10 Acute bovenbuikpijn

Samenvatting

Op de afdeling spoedeisende hulp wordt ’s nachts een 53-jarige vrouw binnengebracht met pijn in de bovenbuik, die acuut is ontstaan na de maaltijd. De huisarts heeft de patiënte met spoed ingestuurd. Zij is bekend met symptomatisch galsteenlijden (recidiverende kolieken) en staat op de opnamelijst voor een laparoscopische cholecystectomie.

Op de afdeling spoedeisende hulp wordt ’s nachts een 53-jarige vrouw binnengebracht met pijn in de bovenbuik, die acuut is ontstaan na de maaltijd. De huisarts heeft de patiënte met spoed ingestuurd. Zij is bekend met symptomatisch galsteenlijden (recidiverende kolieken) en staat op de opnamelijst voor een laparoscopische cholecystectomie.

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese

De patiënte klaagt over een hevige, continue pijn in de bovenbuik, die via de flanken uitstraalt naar de rug. De pijn is heviger en houdt langer aan dan de koliekpijnen die ze kent. Ze vertelt tevens dat het vervoer per auto naar het ziekenhuis pijnlijk was, vooral wanneer de auto over een verkeersdrempel reed (vervoerspijn). Ze heeft een normaal defecatiepatroon en de feces hebben een normale kleur en consistentie. De laatste drie dagen heeft ze geen ontlasting gehad. Ze heeft geen mictieklachten, maar heeft sinds het begin van haar pijnklachten geen mictie meer gehad. Behalve galsteenkolieken is de patiënte altijd gezond geweest, ze gebruikt geen medicijnen, rookt twintig sigaretten per dag en gebruikt ‘sociaal’ alcohol.

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Lichamelijk onderzoek

U ziet een zieke, adipeuze vrouw (gewicht 85 kg, lengte 1,67 m) die pijn heeft. Pols: 120 slagen per minuut RA, RR 95/70, temperatuur 38,5 °C, ademfrequentie 24 maal per minuut. Over de longen is links basaal verminderd ademgeruis aanwezig. Onderzoek van hoofd, hals en extremiteiten levert geen bijzonderheden op.

Inspectie: oppervlakkige ademhaling, een opgezette buik, geen littekens of verkleuringen of abnormale vaattekening. Auscultatie: zeer spaarzame peristaltiek. Er is een duidelijke percussiepijn over de gehele buik. In verband met de pijn is de lever moeilijk te percuteren en het is onduidelijk of er leverdemping is. Er is druk– en loslaatpijn over de gehele bovenbuik. De onderbuik is goed palpabel en bevat geen abnormale weerstanden. Bij het rectaal toucher is de ampul leeg; verder zijn geen afwijkingen palpabel.

Probleemlijst

Actuele problemen:

• acute bovenbuikpijn met peritoneale prikkeling en tekenen van een septische shock;

• galstenen;

• verminderd ademgeruis links basaal.

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose

Acute bovenbuikpijn – Differentiële diagnose

• acute pancreatitis (met cholangitis)

• cholecystitis

• perforatie van maag of darm of appendix

• extra-abdominale aandoeningen

  • (basale) bronchopneumonie
  • myocardinfarct
  • ziekte van Bornholm (pleurodynie, Coxsackie-B-virus)
  • pleuritis
  • mediastinitis (slokdarmperforatie)
  • longembolie

• mesenteriale trombose

Beschouwing differentiële diagnose

Zonder nog de juiste diagnose te kennen is het duidelijk dat deze patiënte ernstig ziek is met verschijnselen van bovenbuikperitonitis (vervoerspijn, percussiepijn, druk– en loslaatpijn) en shock (RR 95/70, pols 120/min). Waarschijnlijk bestaat er een septische of toxische shock (temperatuur 38,5°C in combinatie met peritonitis).

Resuscitatie met vocht

De patiënte krijgt een infuus met kristalloïden (bijv. NaCl 0,9% of Ringer-lactaat) en/of colloïden (bijv. HAES 6% of Gelofusine) en wordt, afhankelijk van de klinische toestand, bewaakt met behulp van meting van de centraal-veneuze druk of (beter) wiggedrukmeting in de a. pulmonalis. Resuscitatie met vocht verbetert de cardiac output en de orgaanperfusie, waardoor vroeg orgaanfalen kan worden tegengegaan (table 10.1). Met kristalloïde en vooral met colloïde vloeistoffen kan men beter dan met bloedproducten de cardiac output verbeteren. Het verschillende effect dat kristalloïden en colloïden op de verhoging van de cardiac output hebben, kan worden verklaard door de verschillen in volumedistributie. Colloïden worden gekarakteriseerd door de aanwezigheid van substanties met een hoog moleculair gewicht, waardoor vocht in de circulatie wordt vastgehouden. Kristalloïden bestaan uit een elektrolytenoplossing zonder hoogmoleculaire substanties en zullen dan ook gelijkelijk worden verdeeld over de extracellulaire ruimte. Aangezien plasma slechts 20% van de extracellulaire ruimte inneemt, zal 20% van een kristalloïde vloeistof in de systemische circulatie blijven, terwijl de overige 80% worden toegevoegd aan de interstitiële ruimte.

– CVD	12–15 mmHg
– wiggedruk	10–12 mmHg
– cardiac index	> 3 l/min/m2 *
– zuurstofopname (VO2)	> 100 ml/min/m2
– lactaat	< 4 mmol/l
– base-excess	– 3- + 3 mmol/l

* Cardiac index = cardiac output (l/min) × lichaamsoppervlak (lengte × gewicht × constante).

Bij een septische shock bestaat de volumeresuscitatie standaard uit snelle toediening van 1,5–2 liter kristalloïde vloeistof. Bij onvoldoende effect worden colloïden toegevoegd.

Acute pancreatitis – Symptomen

• hevige pijn in de bovenbuik, doortrekkend naar de rug

• vervoerspijn

• koorts

Acute pancreatitis – Lichamelijk onderzoek

• opgezette buik

• percussiepijn bovenbuik

• druk– en loslaatpijn bovenbuik

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek

Laboratoriumonderzoek. Allereerst wordt bloed afgenomen om de ernst van de ziekte vast te stellen en de keuze van verdere diagnostiek en behandeling te bepalen (zie table 10.2).

chemie
– natrium	145 mmol/l	– ASAT	40 U/l
– kalium	4,1 mmol/l	– ALAT	35 U/l
– calcium	1,98 mmol/l	– alkalische fosfatase	350 U/l ↑
– fosfaat	1,20 mmol/l	– gamma-GT	190 U/l ↑
– chloride	98 mmol/l	– amylase	435 U/l ↑
– ureum	15 mmol/l ↑	– albumine	35 g/l
– creatinine	153μmol/l ↑	– lactaat	5,0 mmol/l ↑
– bilirubine totaal	40 μmol/l ↑	– LDH	410 U/l ↑
– glucose	15 mmol/l ↑
hematologie
– BSE	35 mm/uur
– Ht	55% ↑
– leukocyten	16,2 × 109/l
arterieel bloedgas
– pH	7,20 ↓
– pCO2	6,1 kPa
– pO2	9,0 kPa ↓
– O2-saturatie	95%
– base-excess	– 4 mmol/l ↓
– bicarbonaat (act.)	22 mmol/l

↑↓ = verhoogd of verlaagd ten opzichte van de max. of min. referentiewaarde in het AMC.

De serumamylasespiegels (en/of van lipase) zijn vaak verhoogd bij acute pancreatitis. Het amylasegehalte kan echter ook verlaagd zijn bij ernstige acute pancreatitis. In dat geval is er waarschijnlijk een fase van hoge amylasewaarden in het bloed aan voorafgegaan, mede gezien het feit dat amylase binnen 48 uur uit het bloed wordt geklaard. De hoogte van de serumspiegels van amylase speelt geen rol bij de bepaling van de ernst van pancreatitis. Verhoogde amylasewaarden zijn zeker niet specifiek voor pancreatitis; het amylasegehalte kan ook verhoogd zijn bij andere oorzaken van peritonitis, zoals een perforatie van maag, duodenum, darm of appendix. Bij het vermoeden van pancreatitis met obstructie door een galsteen worden de leverfuncties in het bloed bepaald om (de ernst van) de begeleidende galwegobstructie en cholangitis vast te stellen. In geval van (verdenking op) alcoholabusus kan ook schade aan het leverparenchym worden bepaald.

Bij cholecystitis is het laboratoriumonderzoek weinig specifiek; leukocytose wijst op ontsteking, en een hoge BSE geeft aanwijzingen voor het bestaan van een infiltraat. Gestoorde leverfuncties wijzen op obstructie van de ductus choledochus als gevolg van galwegstenen. Dan kan er sprake zijn van cholangitis, hoewel een lichte galwegobstructie het gevolg kan zijn van obstructie door het ontstekingsinfiltraat.

Perforatie van maag of darm, evenals mesenteriale trombose geeft veelal een ontstekingsbeeld in het bloed met leukocytose en soms tekenen van orgaanfalen (als reactie op een fulminante ontsteking). Bij een arteriële mesenteriale trombose vindt men vaak een metabole acidose, hetgeen zich uit in een verlaagde base-exces (BE), een verlaagde pH, en een verhoogd serumlactaat.

X-thorax (staande opname). Een staande X-thorax kan aanwijzingen geven voor de aan- of afwezigheid van vrij lucht onder het diafragma, longinfiltratie of eventueel vocht in de pleuraholte. Bij een ernstige acute pancreatitis kan behoudens pleuravocht ook het beeld van ARDS (adult respiratory-distress syndrome) voorkomen.

Bij deze patiënte is er geen vrij lucht onder het diafragma zichtbaar en is er dus geen duidelijke aanwijzing voor perforatie van maag of darm. Overigens wordt slechts bij 60% van de patiënten met een maagperforatie vrij lucht gezien op de X-thorax of X-BOZ. figuur 10.1 is een voorbeeld van vrij lucht onder het diafragma. Bij onze patiënte werd vooral links een grote hoeveelheid pleuravocht gevonden (figuur 10.2). Bij haar zijn geen aanwijzingen gevonden voor bronchopneumonie of slokdarmperforatie. Deze laatstgenoemde aandoening kan worden gediagnosticeerd indien een pneumomediastinum aanwezig is (zoals te zien is op de thoraxfoto van een andere patiënt; zie figuur 10.3).

X-BOZ (liggende opname). Een liggende buikoverzichtsfoto geeft een goede indruk van de verdeling en van het kaliber van de darmlissen. Abnormale luchtverdeling, vloeistofspiegels zoals bij een ileus, en distentie van de dunne darm of van het colon zijn veelal goed herkenbaar. Projectie van dubbelcontouren van darmlissen kan een aanwijzing zijn voor vrije lucht intra-abdominaal. Ook lucht in galwegen (aërobilie) of een vervaagde psoaslijn kan richting geven aan de diagnose. Op een X-BOZ kan bij pancreatitis een zogeheten ‘sentinel loop’ (schildwachtlis of uitgezette, met lucht gevulde darmlis in de buurt van het pancreas) aanwezig zijn. Meestal ontstaat een dergelijk radiologisch beeld door een paralytische ileus van het duodenum, van het colon transversum of van een dunnedarmlis.

Bij onze patiënte werd een enkele uitgezette dunnedarmlis in de midden– en linkerbovenbuik gezien.

Echo abdomen. Echografie heeft een zeer hoge gevoeligheid voor stenen in de galblaas (bij deze patiënte waren al eerder galstenen aangetoond). De gevoeligheid voor stenen in de ductus choledochus is veel lager. Met echografie kunnen uitgezette galwegen, vocht rond en verdikking van het pancreas worden aangetoond. Het echografisch beeld van het pancreas kan bij acute pancreatitis echter volledig normaal zijn.

Echografie is het onderzoek van keuze bij verdenking op cholecystitis. Een vergrote galblaas, met stenen, met een verdikte wand, met omgevend vocht, die bij druk met de echokop pijnlijk is, is typerend voor een acute cholecystitis. Soms kan echografie ook een subtiele hoeveelheid lucht tussen de lever en het diafragma aantonen. Echografie is echter niet geïndiceerd als de aanof afwezigheid van vrije lucht de enige vraagstelling is.

Bij onze patiënte werd het volgende gevonden: cholecystolithiasis, een galblaas waarvan de wand niet verdikt was, een licht verwijde ductus choledochus, geen verwijde intrahepatische galwegen, een geringe hoeveelheid vocht caudaal van de milt, terwijl het pancreas geen duidelijke afwijkingen liet zien.

ECG. Bij deze patiënte was het ECG normaal, behoudens een sinustachycardie. Er waren geen aanwijzingen voor een myocardinfarct.

CT-abdomen. De CT-scan moet worden vervaardigd met gebruikmaking van intravasculair contrast (contrast-enhanced CT-scan). Een dergelijke CT-scan kan worden gebruikt voor het stellen van de diagnose pancreatitis, maar is nog belangrijker voor de stadiëring van de ernst en uitgebreidheid van acute pancreatitis (Balthazar, 1989).

Bij de evaluatie van patiënten met een ernstige acute pancreatitis is CT-onderzoek met contrasttoediening van belang. Met behulp van dit onderzoek kunnen necrose en ontsteking worden onderscheiden. Aangezien de normale microcirculatie van het pancreas bij een ernstige acute pancreatitis verstoord is, wordt in necrotische delen van het pancreas geen contrastaankleuring gezien. Necrose van het pancreasparenchym is per definitie een uiting van ernstige acute pancreatitis.

Lokale complicaties (pancreasabces en pancreaspseudo-cyste) kunnen eveneens worden aangetoond en ook de toegankelijkheid voor chirurgische, endoscopische of radiologisch geleide invasieve therapie kan worden vastgesteld. MRI heeft geen meerwaarde in de evaluatie van ernstige acute pancreatitis. In combinatie met het klinische beeld geeft de CT-scan een aanwijzing voor de prognose en het beloop (eventueel genezing van acute pancreatitis; Balthazar, 1989). Echter, bij patiënten zonder klinische tekenen van een ernstige acute pancreatitis en een Glasgow-score van ≤ 2, dat wil zeggen zonder tekenen van extrapancreatisch orgaanfalen, behoeft geen CT-abdomen te worden uitgevoerd.

Bij onze patiënte werd twee dagen na opname een spiraal-CT-scan vervaardigd. Op deze scan is geen necrose van het pancreas zichtbaar. Wel zijn er vochtcollecties rond het pancreas zichtbaar (figuur 10.4).

MRI (magnetic resonance imaging), en meer in het bijzonder afbeelding in de vorm van een MRCP (magnetic resonance cholangio-pancreatography), heeft voor de stadiëring van acute pancreatitis ongeveer dezelfde waarde als CT-scanning (Lecesne e.a., 1999). Voor de diagnostiek ten behoeve van de differentiële diagnose is het verrichten van MRCP niet nodig.

V/Q-scan. Bij klinische verdenking op een longembolie zou een ventilatie-perfusiescan (V/Q-scan) gemaakt kunnen worden. Bij deze patiënte is een dergelijk onderzoek niet geïndiceerd.

Acute bovenbuikpijn – Aanvullende diagnostiek

• laboratoriumonderzoek

• X-thorax (staande opname)

• X-BOZ (liggende opname)

• echo abdomen

• ECG

• CT-abdomen (met intravasculair contrast)

• MRI

Diagnose en overwegingen op grond van klinisch beeld en aanvullende diagnostiek

De meest waarschijnlijke diagnose bij deze patiënte is acute galsteenpancreatitis, ook wel biliaire pancreatitis genoemd. Cholangitis (zonder pancreatitis) is niet waarschijnlijk, omdat een dergelijke ontsteking niet gepaard gaat met peritonitisverschijnselen (table 10.3). Het klinische beeld van acute bovenbuikpijn met peritonitis en de algehele ziekteverschijnselen in combinatie met een verhoogd amylasegehalte, cholecystolithiasis en verwijde galwegen, zoals bij het aanvullend onderzoek werd gevonden, leiden tot de diagnose acute biliaire pancreatitis. De CT-scan is pas later vervaardigd en is niet in de overweging meegenomen.

symptomen	cholecysto-lithiasis	acute cholecystitis	cholangitis (door cholelithiasis)	acute pancreatitis
koliek	+	-	+	-
lokale peritonitis	-	+	-	-
algehele peritonitis	-	-	-	+
icterus	-	-	+	±
koorts	-	+	+	-

In deze casus wijst de combinatie van icterus met koorts, cholestase die blijkt uit het bloedonderzoek, en de verwijde galwegen bij echo-onderzoek op het bestaan van cholangitis. De diagnose acute cholecystitis kan gesteld worden op het klinische beeld van pijn, soms met kolieken en lokale druk– en loslaatpijn onder de rechter ribbenboog, in combinatie met een bijpassend echobeeld. Onze patiënte heeft bij presentatie pijn van een ander karakter en met een andere lokalisatie en geen echobeeld van cholecystitis.

Op grond van uitsluitend het klinische beeld zou de patiënte een maagperforatie kunnen hebben, ook zonder voorgaande maagklachten en zonder NSAID-gebruik. Een opgeheven leverdemping, typisch voor de diagnose, werd in deze casus niet gediagnosticeerd, maar uitgebreid buikonderzoek was bij deze patiënte moeilijk. De typerende ‘plankharde buik’ werd bij haar niet gezien. Ook was op de buikoverzichtsfoto geen vrij lucht zichtbaar, hetgeen perforatie van een darmstructuur minder waarschijnlijk maakt.

Acute pancreatitis is een relatief weinig voorkomende acute buikaandoening die verantwoordelijk is voor 3% van de presentaties op de SEH wegens ‘acute buikpijn’. De pathogenese is niet geheel duidelijk, maar in ongeveer 80% van de gevallen bestaat verband tussen acute pancreatitis en galstenen of alcoholgebruik. Galstenen die via de ductus choledochus de sfincter van Oddi passeren, zijn mogelijk verantwoordelijk voor een verhoogde druk en reflux van duodenuminhoud in de ductus pancreaticus, waardoor necrose en ontsteking van het pancreasparenchym ontstaan. Galstenen die de sfincter van Oddi passeren, kunnen ook aanleiding geven tot een (voorbijgaande) galwegobstructie met icterus, of zelfs tot cholangitis.

Bij 10 tot 15% van de patiënten met symptomatisch galsteenlijden treedt acute cholecystitis op. Een galsteen obstrueert de ductus cysticus en kan aanleiding geven tot hydrops van de galblaas. De galkleurstoffen worden geresorbeerd en door de wand van de galblaas wordt slijm afgescheiden (witte gal). De grootte van de galblaas neemt toe. Wanneer de gal bacteriën bevat of secundair geinfecteerd raakt, ontstaat een acute ontsteking van de galblaaswand. Het ontstekingsproces breidt zich uiteindelijk uit naar de omgeving en er ontstaat een infiltraat. De pijn staat op de voorgrond en wordt aanvankelijk bepaald door de dysfunctie van de galblaas; soms komen voortdurend koliekpijnen voor. Na enkele dagen staan de symptomen van een lokale peritonitis op de voorgrond. Er is lokale druk– en loslaatpijn en défense musculaire en er zijn algemene ontstekingsverschijnselen. Soms (5%) perforeert de galblaas en ontstaat een meer uitgebreide peritonitis. De behandeling van acute cholecystitis bestaat uit (laparoscopische) cholecystectomie, die tot een week na het begin van de symptomen nog kan plaatsvinden.

Een acute maagperforatie is een ernstige complicatie van een maagulcus (meestal een prepylorisch ulcus ventriculi of ulcus duodeni) op basis van een H. pylori-infectie of bij NSAID-gebruik. De aandoening wordt gekenmerkt door een plotseling optreden van zeer scherpe buikpijn, gevolgd door een gegeneraliseerde peritonitis als gevolg van de chemische prikkeling van het peritoneum. De buik is aanvankelijk ingevallen en ‘plankhard’; er is een zeer sterke défense musculaire. Er zijn ernstige algemene ziekteverschijnselen. Hoewel enige uren na het acute moment de klinische conditie kan verbeteren, is actie geboden. De behandeling van keuze is laparotomie of laparoscopie met overhechten van de perforatie, hoewel er in geselecteerde gevallen in sommige centra plaats is voor conservatieve behandeling (neus-maagsonde met afzuigen van de maaginhoud). Terwijl het aantal electieve chirurgische ingrepen voor het maagulcus praktisch tot nul is gereduceerd, blijft het aantal ingrepen wegens maagperforatie constant. Na de ingreep wordt medicamenteuze maagzuurremming en, indien noodzakelijk, behandeling van de H. pylori-infectie ingesteld.

Beschouwing aanvullende diagnostiek

Voor de bepaling van de ernst van een acute pancreatitis en om te beslissen welke aanvullende verrichtingen moeten worden uitgevoerd, bestaan verschillende mogelijkheden (Blamey e.a., 1984; UK Guidelines for the management of acute pancreatitis, 1998; Soeters en Jansen, 1999).

Bepaling van de Glasgow-prognostische criteria (ook wel Imrie-criteria genoemd; zie table 10.4). Bij de initiële klinische inschatting van de ernst van een aanval van acute pancreatitis is de aanwezigheid van een of meer tekenen van extrapancreatisch orgaanfalen een belangrijke indicator. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van de Glasgow-score. Deze parameters worden bepaald in de eerste 48 uur na opname. Elk van de acht parameters kan maximaal 1 punt scoren. Een score van meer dan 2 punten voorspelt een ernstige acute pancreatitis.

parameter	afkapwaarde
– leeftijd	> 55
– art. pO2	< 8 kPa (of < 60 mmHg)
– albumine	< 32 g/l
– calcium (ongecorrigeerd)	< 2 mmol/l
– leukocyten	> 15 × 109/l
– LDH	> 600 E/l
– glucose (niet bij DM)	> 10 mmol/l
– ureum (na infusie)	> 16 mmol/l

* Bij de Glasgow-criteria maakt men gebruik van de SI-eenheden (Système International), zoals ook in Nederland gebruikelijk is, dit in tegenstelling tot de Ranson-criteria, waar geen gebruik wordt gemaakt van SI-eenheden.

Bij onze patiënte bedraagt de Glasgow-score 3 punten op basis van de calcium– en glucose-uitslagen en het leukocytengetal. De score geeft niet meer dan een indicatie van het mogelijke beloop van de pancreatitis, maar heeft weinig of geen implicaties voor de behandeling. Op grond van het klinische beeld, de aanvullende diagnostiek en de bepaling van de Glasgow-prognostische criteria luidt de diagnose: ernstige biliaire pancreatitis.

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE-II-)score. Een andere, goed gevalideerde methode om de ernst van acute pancreatitis en het beloop ervan te voorspellen is de APACHE-II-score. De APACHE-II-score is gebaseerd op twaalf fysiologische parameters, leeftijd en comorbiditeit door orgaansysteeminsufficiëntie of een gecompromitteerd immuunsysteem. Bij deze patiënte bedraagt de APACHE-II-score 12 punten. Een score > 7 punten voorspelt een ernstige pancreatitis. Echter, hoewel de APACHE-II-score vergeleken met de Glasgow-score de ernst van de pancreatitis bij het begin van de klachten nauwkeuriger kan inschatten, ontwikkelt slechts 40% van de patiënten met een APACHE-II-score > 7 daadwerkelijk een ernstige vorm van pancreatitis.

Momenteel is er geen scoringssysteem voorhanden met een voldoende voorspellende waarde om richting te geven aan de behandeling van acute pancreatitis. Het is belangrijk te beseffen dat de betrouwbaarheid van de APACHE-II-score ten aanzien van de voorspelling van de ernst van acute pancreatitis vergelijkbaar is met de klinische blik.

Ook de bepaling van C-reactief proteïne (CRP), elastase, trypsinogeen activatiepeptide (TAP) of interleukine-6 biedt geen duidelijk voordeel boven de gebruikelijke scoringssystemen. Wel is door gebruik van scoringssystemen als de Glasgow– en APACHE-II-score, door stratificatie van de ernst van de ziekte, interinstitutionele vergelijking van gegevens mogelijk.

Behandeling van acute biliaire pancreatitis

Bij onze patiënte werd de dag na opname een ERCP met sfincterotomie uitgevoerd waarbij galmodder en kleine steentjes werden verwijderd. Acute endoscopische sfincterotomie, binnen 72 uur na de eerste symptomen, is de behandeling van keuze bij acute galsteenpancreatitis in combinatie met choledocholithiasis en cholangitis. Bij acute pancreatitis zonder obstructieve icterus kan men waarschijnlijk afwachten. De meeste galstenen die een episode van acute pancreatitis initiëren, passeren spontaan de papil van Vater en komen in het duodenum terecht. De cholangitis-component is herkenbaar aan de klinische en biochemische stuwingsparameters. In een van de onlangs uitgevoerde gerandomiseerde onderzoeken bleken patiënten met acute pancreatitis en een bilirubine < 90 μmol/l geen voordeel te hebben van vroege ERCP met sfincterotomie (Fölsch e.a., 1997).

Patiënten die een ERCP met sfincterotomie vanwege een choledochussteen hebben ondergaan, hebben een aanzienlijke kans op het ontwikkelen van galblaascomplicaties tijdens de follow-up. Tevens is er een kleine kans op recidiverende acute pancreatitis. Het verdient dan ook de voorkeur na herstel van de acute pancreatitis een (laparoscopische) cholecystectomie uit te voeren. In table 10.5 wordt de effectiviteit van de verschillende behandelingen van acute pancreatitis beschreven.

therapie	effectiviteit bij ernstige acute pancreatitis	effectiviteit bij milde acute pancreatitis
maagsonde	–	–
H2-receptorblokkers	–	–
atropine	–	–
glucagon	–	–
somatostatine	–	–
calcitonine	–	–
protease-inhibitoren (aprotinine, gabexaat)	+/–/–	–
ERCP + sfincterotomie	+/+/–	+/–/–
antibiotica	+/–/–	–

– = niet effectief in alle klinische vergelijkende onderzoeken.

+/–/–= effectief in de minderheid van klinische vergelijkende onderzoeken.

+/+/–= effectief in de meerderheid van klinisch vergelijkende onderzoeken.

Acute biliaire pancreatitis – Behandeling

• ERCP met sfincterotomie

• cholecystectomie op termijn

ondersteunende behandeling:

• intraveneuze infusie, shockbestrijding en bewaking van de vitale functies

• niets per os en eventueel een maagsonde

• respiratoire ondersteuning (zo nodig met mechanische ventilatie)

• pijnstilling (NB: morfine kan spasme van de papil van vater veroorzaken)

• correctie van metabole stoornissen (hypocalciëmie, hypofosfatemie, hyperglykemie)

• voeding (bij voorkeur enterale voeding voorbij de maag, bijv. via een naso-jejunale sonde; anders parenterale voeding)

• antibiotica

Antibiotica: profylaxe of behandeling

De rol van antibiotica in het management van acute pancreatitis is controversieel. Op grond van de resultaten van enkele onderzoeken, waarbij sommige antibiotica een reductie in mortaliteit lieten zien, wordt tegenwoordig aanbevolen antibiotica toe te passen bij patiënten met een acute necrotiserende pancreatitis. Het gaat hierbij om een min of meer profylactische toepassing – gebaseerd op de grote kans op secundaire bacteriële infectie van de pancreasnecrose – met een antibioticum waarvan bekend is dat het voldoende penetratie geeft in het pancreasweefsel. Voorbeelden hiervan zijn imipenem/cilastatine (Tienam), cefuroxim (Zinacef) en ceftazidim (Fortum). Overige antibiotische behandeling zal plaatsvinden op geleide van kweekresultaten.

Algemene beschouwing acute pancreatitis

In 75% van de gevallen is acute pancreatitis geen ernstige ziekte, die zonder restverschijnselen kan genezen. Meestal betreft het de interstitiële/oedemateuze vorm die zich beperkt tot de alvleesklier. Bij ernstige vormen van pancreatitis, ook wel necrotiserende pancreatitis genoemd, zijn ook omgevende structuren en organen aangetast en kunnen tevens organen op afstand worden aangetast door vrijkomende ontstekingsmediatoren, hetgeen kan leiden tot multi-orgaanfalen (MOF). De mortaliteit van ernstige pancreatitis is hoog, ondanks agressieve en adequate therapie. Wanneer een patiënt de acute aanval overleeft, dreigt secundaire infectie van de pancreasnecrose met kans op bacteriëmie en sepsis. De georganiseerde, dikwijls geïnfecteerde, necrose kan leiden tot vorming van pseudo-cysten in en nabij de alvleesklier.

De karakteristieken van interstitiële en necrotiserende acute pancreatitis zijn weergegeven in table 10.6.

interstitiële pancreatitis	necrotiserende pancreatitis
– diffuus gezwollen	– onregelmatig vervormd
– geen necrose	– necrose van en rondom het pancreas
– CT-abdomen kan normaal zijn	– CT-abdomen bijna nooit normaal
– homogene contrastverdeling op dynamisch CT-abdomen*	– heterogeen verdelingspatroon op dynamisch CT-abdomen*
– zelden secundaire infectie	– frequent secundaire infectie
– zelden pseudo-cysten	– frequent pseudo-cysten
– zelden multi-orgaanfalen	– frequent multi-orgaanfalen
– lage mortaliteit < 2%	– hoge mortaliteit > 15%

* Dynamische CT-scan met intraveneus contrast, waardoor onderscheid tussen goed gevasculariseerde (vitale) en slecht gevasculariseerde (necrotische) delen van het pancreas mogelijk is.

Oorzaken van acute pancreatitis

• galstenen (ca. 45%);

• alcoholabusus (ca. 35%);

• post-ERCP;

• infectieziekten (Mycoplasma, mazelen, Coxsackie B, HIV, ascariasis);

• hyperlipidemie;

• postoperatief;

• posttraumatisch (stomp buiktrauma);

• aangeboren afwijking (pancreas divisum);

• hyperparathyreoïdie (door hypercalciëmie);

• medicamenteus (azathioprine, 6-mercaptopurine, asparaginase, pentamidine, didanosine, en mogelijk tetracycline, oestrogenen, sulfasalazine);

• periampullaire tumoren (pancreaskopcarcinoom, distaal cholangiocarcinoom);

• penetrerend ulcus duodeni;

• overige (scleroserende cholangitis, choledochuscyste, vasculitis);

• erfelijke vorm van acute pancreatitis;

• idiopathisch (ca. 10%).

Pathofysiologie van acute biliaire pancreatitis

Acute biliaire pancreatitis kan ontstaan als gevolg van bilio-pancreatische reflux bij obstructie van de exocriene secretie van het pancreas (galstenen, gal-sludge of hypertoniciteit van de papil van Vater). De intra-acinaire activatie van trypsine is één van de initiële gebeurtenissen na obstructie van de ductus pancreaticus door een steen. De intracellulair vrijkomende trypsine activeert een reeks van systemen, waaronder cytokinen, complementfactoren, kinine-kallikreïne, en fosfolipase A₂.

Tijdens een acute pancreatitis is de microcirculatie van het pancreas verminderd, met capillaire stase van bloed door sludging van erytrocyten, vrijkomen van zuurstofradicalen en acinaire enzymen, hetgeen gepaard gaat met vasculaire beschadiging. De toegenomen capillaire permeabiliteit resulteert in een verlies van vocht naar het interstitium. De combinatie van interstitieel oedeem, capillaire stase, weefselanoxie en metabole acidose leidt tot een zichzelf versterkende spiraal van gebeurtenissen, die uiteindelijk kan eindigen in pancreasnecrose en multi-orgaanfalen (Steinberg en Tenner, 1994).

De symptomen die in table 10.7 zijn genoemd, zijn meestal niet gelijktijdig aanwezig en bij milde acute pancreatitis komen behoudens buikpijn soms weinig andere symptomen voor. Bij toenemende ernst van de pancreatitis kunnen de tekenen van orgaanfalen zich in het verdere beloop ontwikkelen. Bij hemorragische necrotiserende pancreatitis kunnen soms ecchymosen van de buikhuid ontstaan, dat wil zeggen huidverkleuringen door onderhuidse bloedingen bij een hemorragische diathese. Het symptoom van Grey-Turner verwijst naar een ecchymose in de flanken, terwijl een ecchymose rond de navel bekend staat als het symptoom van Cullen.

– buikpijn (bovenbuik)	– icterus
– misselijkheid	– pleuravocht
– braken	– respiratoire insufficiëntie
– paralytische ileus	– nierinsufficiëntie
– opgezette buik	– hypovolemie
– koorts	– cardiale insufficiëntie
– tachypneu	– symptoom van Grey-Turner
– tachycardie	– symptoom van Cullen

Complicaties bij acute pancreatitis

Pancreasnecrose, hetgeen zich uit als diffuse of focale gebieden van niet-vitaal pancreasparenchym. Gangreneus, necrotisch weefsel kan omgeven zijn door kleine hoeveelheden ontstekingsexsudaat of pus. Typerend is de associatie met vetnecrose, vaak begeleid door acute vochtcollecties. Een afgekapselde ontsteking ontstaat pas na zeven tot tien dagen. Pancreasnecrose raakt in 40 tot 60% van de gevallen secundair geïnfecteerd, veelal met Gram-negatieve darmbacteriën, en is geassocieerd met een hogere mortaliteit. Hierbij is chirurgische drainage noodzakelijk. Een pancreasabces is een goed omschreven collectie van pus, meestal in de nabijheid van het pancreas. Het bevat weinig tot geen necrotisch weefsel en is vaak geloketteerd en omgeven door een dikke wand. Een pancreasabces ontstaat meestal ten minste vier weken na de acute aanval.

Een acute pseudo-cyste is een collectie van helder, vloeibaar pancreassap, rijk aan enzymen en omsloten door een uitgerijpte wand van fibreus weefsel of granulatieweefsel. De cyste bevat soms kleine hoeveelheden necrotisch débris en ontstaat ten minste vier weken na de acute aanval. Een pseudo-cyste kan in verbinding staan met een afgesloten ductus pancreaticus. In geval van infectie dient de afwijking als een pancreasabces te worden beschouwd. Drainage van een pseudo-cyste kan percutaan, endoscopisch (transgastrisch), of chirurgisch plaatsvinden.

Pancreasfistels worden veroorzaakt door een onderbreking in de ductus pancreaticus en kunnen een verbinding hebben met colon, dunne darm, galwegen, peritoneale holte, pleuraholte of huid. Veelal sluiten deze fistels zich na lange tijd spontaan als de ontsteking geheel tot rust gekomen is. Bij persisterende fistels is soms chirurgisch ingrijpen noodzakelijk.

Infectie van pancreasnecrose

Bacteriële infectie van de pancreasnecrose kan via de volgende wegen ontstaan:

• ascenderende infectie vanuit het duodenum via de papil van Vater en ductus pancreaticus;

• hematogeen via de circulatie;

• vanuit de v. portae en vanuit de lever via het galwegsysteem;

• migratie van bacteriën of bacteriële bestanddelen vanuit de darm naar de lymfebanen; een mechanisme dat bacteriële translocatie wordt genoemd.

Mortaliteit

Ernstige acute pancreatitis heeft een mortaliteit van ongeveer 30%, die in 2 fases uiteenvalt. Vroege mortaliteit treedt op in de eerste twee weken na het begin van de pancreatitis en is veelal het gevolg van multi-orgaanfalen tijdens het acute stadium van de ziekte. Late mortaliteit wordt vooral veroorzaakt door de lokale en systemische gevolgen van een secundaire bacteriële infectie. Bij patiënten zonder secundaire infectie is de mortaliteit ongeveer 10%. Bij interstitiële, oedemateuze pancreatitis is de mortaliteit laag.