Samenvatting
Aan het eind van dit hoofdstuk weet je:
welke verschillende ziekteverwekkers infectieziekten kunnen veroorzaken;
welke geneesmiddelen worden gebruikt bij de behandeling van infectieziekten;
welk gevolg onoordeelkundig gebruik van deze geneesmiddelen kan hebben;
welke gebruiksadviezen je moet geven bij de verschillende middelen tegen infectieziekten.
De mens wordt belaagd door talloze micro-organismen. Sommige daarvan kunnen een infectieziekte veroorzaken. Op een infectie volgt een ontstekingsreactie die het lichaam helpt om de infectie te bestrijden, maar soms is die ontstekingsreactie onvoldoende. In dat geval zijn er geneesmiddelen nodig om de infectie te behandelen. In dit hoofdstuk gaan we nader in op de veroorzakers van infectieziekten, zoals bacteriën, schimmels, virussen, protozoa en wormen, luizen en mijten. Voor elke ziekteverwekker zullen we geneesmiddelen bespreken die bij de behandeling kunnen worden gebruikt.
Bacteriën
groei exponentieel
Bacteriën zijn eencellige organismen met een celwand. Zij vermenigvuldigen zich via een delingsproces. De groei kan in gunstige omstandigheden buitengewoon snel gaan, namelijk exponentieel: 1-2-4-8-16-32-… Gelukkig wordt deze groei begrensd door de hoeveelheid beschikbare voedingsstoffen en het ontstaan van afvalproducten. Ook de aan- of afwezigheid van zuurstof speelt een belangrijke rol.
altijd aanwezig
Bacteriën zijn in het algemeen nuttig, want zonder bacteriën zou de wereld binnen korte tijd onleefbaar zijn. In en op de mens zijn altijd en voortdurend bacteriën aanwezig, bijvoorbeeld in de mond, in de darmen, in de vagina en op de huid. Deze bacteriën zijn buiten het lichaam en in normale omstandigheden niet ziekteverwekkend. Ze zijn dat wel als ze in het bloed of in andere organen terechtkomen (bijvoorbeeld na een operatie). In weefsels, bloed en urine zijn onder normale omstandigheden geen bacteriën aanwezig.
ziekteverwekkend
Sommige soorten bacteriën zijn voor de mens schadelijk. We noemen ze ziekteverwekkend ( pathogeen). Bacteriën kunnen op twee manieren schadelijk zijn voor hun gastheer: ze onttrekken voedingsstoffen aan hun gastheer en ze produceren afvalstoffen. Deze afvalstoffen zijn soms giftig (toxinen) en kunnen koorts en koude rillingen veroorzaken. We noemen die koortsverwekkende afvalstoffen pyrogenen.
Groepsindeling bacteriën
microscopisch
kleuring
Er zijn drie groepen bacteriën. De groepsindeling berust op de vorm van de bacteriën (zichtbaar onder de microscoop), namelijk kokken (bolvormig), bacillen (staafvormig) en spirocheten (spiraalvormig). Deze hoofdgroepen zijn weer onderverdeeld in subgroepen, waarvan de bekendste zijn: stafylokokken, streptokokken, pneumokokken, gonokokken, colibacillen, tyfusbacillen, difteriebacillen en tuberkelbacillen.
Bacteriën zijn onder de microscoop zichtbaar te maken. Als hulpmiddel hierbij wordt een kleurstof gebruikt. Een van de pioniers op dit gebied was de bioloog Gram. Hij gebruikte een kleurstof van bepaalde samenstelling en naar hem noemen we micro-organismen die de kleurstof in de celwand opnemen en micro-organismen die de kleurstof niet opnemen . Dit onderscheid is voor de arts van belang bij de keuze van het geneesmiddel. Sommige antibacteriële middelen werken juist bij grampositieve bacteriën en niet bij gramnegatieve of andersom.
Antibacteriële middelen
antibiotica
Antibacteriële middelen ( antibiotica) zijn werkzaam tegen infectieziekten die veroorzaakt worden door bacteriën. Ze worden ook toegepast ter voorkoming (preventie) van infecties (bijvoorbeeld na grote operaties). Antibacteriële middelen hebben een dodende of groeiremmende werking op bacteriën. Antibacteriële middelen zijn bijna altijd stoffen die gemaakt worden door andere organismen, meestal schimmels. Deze stoffen worden verder chemisch bewerkt, zodat beter werkzame middelen worden geproduceerd.
Bij zeer ernstige infecties worden antibacteriële middelen voornamelijk parenteraal toegediend, bij minder ernstige infecties en in de huisartspraktijk vooral oraal. Bij infecties van de huid, oren of ogen kan een antibacterieel middel ook lokaal worden toegepast. Een aantal antibacteriële middelen kan alleen parenteraal worden toegediend, omdat het maagsap ze onwerkzaam maakt. Deze middelen worden vooral gebruikt in het ziekenhuis.
Werkingsmechanisme
Antibacteriële middelen kunnen naar hun werkingsmechanisme ingedeeld worden in bacteriedodende ( bactericide) en bacteriegroeiremmende ( bacteriostatische) middelen.
Werkingsgebied
breedspectrum
We onderscheiden antibacteriële middelen die tegen een beperkt aantal soorten bacteriën werkzaam zijn ( smalspectrum) en middelen die tegen veel soorten bacteriën werkzaam zijn ( breedspectrum). Soms zijn antibacteriële middelen vooral werkzaam tegen grampositieve bacteriën of tegen gramnegatieve bacteriën.
Gevoeligheidsbepalingen
werkzaamheid
Voorafgaand aan de behandeling van een infectieziekte moet vaststaan dat de bacterie gevoelig is voor het antibacteriële middel dat wordt toegediend en dat het middel de ontstekingshaard of het zieke orgaan kan bereiken. De vaststelling gebeurt in vitro (zie fig. 20.1). De bacterie wordt op een ideale voedingsbodem gelegd, waardoor een snelle groei optreedt ( kweek). Vanuit die kweek wordt de bacterie onder gelijke omstandigheden bij verschillende antibacteriële middelen gebracht. Na enige tijd is duidelijk welk middel de bacteriegroei het meest heeft geremd. Daarna kan ook nog bepaald worden welke concentratie van het middel in het bloed of andere lichaamsvloeistoffen noodzakelijk is om de groei te remmen of te stoppen.
In de (huis)artspraktijk zal niet zo vaak een kweek gemaakt worden. Meestal wordt ‘blind’ begonnen met een antibiotische therapie op basis van de ziekteverschijnselen. Pas als dat niet helpt, wordt in de huisartspraktijk een kweek gemaakt.
Resistentie
van nature of ontstaan
De keuze van een antibacterieel middel moet zorgvuldig gebeuren. Door een bacteriekweek kan bepaald worden of een bacterie gevoelig is of niet (zie fig. 20.1). Als een bacterie ongevoelig is voor een antibacterieel middel, is die bacterie er resistent voor. Nu kan het zijn dat een bacterie van het begin af aan al ongevoelig is voor een bepaald middel (natuurlijke resistentie), maar het kan ook zijn dat de bacterie na verloop van tijd ongevoelig wordt (verworven resistentie). De bacterie is dan als het ware gewend geraakt aan het antibacteriële middel. Dat kan gebeuren als het middel te laag is gedoseerd of als het geneesmiddel niet lang genoeg wordt gebruikt (de kuur wordt niet afgemaakt). Belangrijk is dan ook voldoende hoog te doseren en de kuur af te maken, zodat alle bacteriën worden vernietigd. Als een bacterie ongevoelig is voor een bepaald antibacterieel middel, is die bacterie dat meestal ook voor alle andere middelen uit dezelfde antibacteriële groep. We noemen dat verschijnsel kruisresistentie.
kruisresistentie
Bijwerkingen
De veelgebruikte antibiotica hebben weinig ernstige bijwerkingen. De meeste bijwerkingen die in de apotheek worden gemeld zijn:
overgevoeligheid
Overgevoeligheid. Niemand is van nature overgevoelig voor een antibacterieel middel, maar je kunt er wel overgevoelig voor worden. Dit verschijnsel heet sensibilisatie en kan al ontstaan als iemand in aanraking is gekomen met een kleine hoeveelheid van een antibacterieel middel. Daarom verbiedt de overheid de aanwezigheid van zelfs sporen van een antibacterieel middel in voedingsmiddelen (bijvoorbeeld melk). Sensibilisatie kan optreden na zowel oraal als parenteraal gebruik, maar vooral bij lokaal gebruik bestaat een grote kans op sensibilisatie. Daarom wordt het uitwendig gebruik van antibacteriële middelen die ook inwendig kunnen worden gebruikt sterk afgeraden. Als iemand overgevoelig is voor een antibacterieel middel, is hij dat meestal voor alle antibacteriële middelen uit die groep. We noemen dat verschijnsel kruisovergevoeligheid.
Diarree. Antibacteriële middelen met een breed werkingsspectrum maken geen onderscheid tussen de voor de mens onschadelijke en zelfs nuttige bacteriën en de ziekmakende bacteriën. Breedspectrumantibiotica kunnen de nuttige darmbacteriën aantasten, waardoor diarree kan ontstaan. Daarnaast kunnen er in het lichaam micro-organismen aanwezig zijn die ongevoelig zijn voor de werking van het breedspectrumantibioticum, waardoor het natuurlijk evenwicht in het lichaam wordt verstoord. Deze ongevoelige micro-organismen (bijvoorbeeld schimmels of gisten) kunnen gaan groeien omdat de normale concurrentie wegvalt, zodat onbedoeld een schimmelinfectie ontstaat. We noemen dit een superinfectie.
Gebruiksinstructies antibacteriële middelen
juist innemen
Bij het gebruik van antibacteriële middelen is het juist innemen van het middel heel belangrijk. De apothekersassistent die het geneesmiddel aflevert heeft hierbij een belangrijke rol, omdat het gebruik dan nogmaals mondeling benadrukt kan worden. Naast informatie over de wijze van gebruik, moet de patiënt ook geïnformeerd worden over het gebruik op de eerste dag van de kuur en de wijze van inname. Per middel en per situatie verschillen het gebruiksadvies en de mogelijke bijwerkingen. Daarom volgen hierna algemene richtlijnen.
Kuur afmaken
Antibacteriële middelen moeten, nadat de klachten verdwenen zijn, nog drie tot vijf dagen worden gebruikt. We noemen dit een kuur. Chronisch gebruik van antibacteriële middelen komt soms voor bij mensen met een verhoogd infectierisico (bijvoorbeeld bij bepaalde luchtweginfecties). Een kuur moet geheel worden afgemaakt, ook al voelt iemand zich na twee tot drie dagen stukken beter. De reden daarvoor is dat een antibacterieel middel eerst de ‘zwakste’ bacteriën aanpakt en daarna pas de ‘sterkste’. Nu kan iemand zich al een stuk beter voelen wanneer er een aantal bacteriën verdwenen is. Als op dat moment gestopt wordt, blijven alleen de sterkste bacteriën over. Die gaan zich opnieuw vermenigvuldigen, waardoor de infectie in ernstiger vorm kan terugkomen. Daarom moet in voldoende overmaat geneesmiddel worden toegediend om alle bacteriën uit te schakelen. Uiterst belangrijk is dus de kuur afmaken en voldoende hoog doseren. Kinderdoseringen moeten altijd worden nagerekend – vooral of de dosering niet te laag is!
Resistentie
Een nog belangrijkere andere reden om de kuur af te maken, is het gevaar van het optreden van resistentie. Als voortijdig wordt gestopt, blijven alleen die bacteriën over die het best weerstand konden bieden aan het antibioticum. Deze bacteriën gaan zich weer vermenigvuldigen met als gevolg resistentie. In ziekenhuizen is het resistentieprobleem een direct probleem, aangezien de hoeveelheid bruikbare antibiotica als gevolg van de resistentie sterk is verminderd (zie kader).
Geschiedenis en toekomst van antibiotica
De sulfonamiden waren de eerste antibacteriële middelen. Ze werden in 1935 per toeval ontdekt tijdens het onderzoek naar kleurstoffen. Tot die tijd was de medische wetenschap vrijwel machteloos tegen aandoeningen als longontsteking en keelontstekingen: het kon goed aflopen, maar dat was vaak ook niet het geval.
In de tijd van de ontdekking van sulfonamiden waren er veel bacteriestammen gevoelig, maar door verkeerde toepassing (te kortdurend gebruik, te lage dosering en verkeerde indicatie) is bij de meeste micro-organismen resistentie opgetreden. Deze resistentie is een kruisresistentie en geldt dus voor alle sulfonamiden.
De sulfonamiden waren dus eerst zeer waardevol, maar zijn nu voor de medische toepassing vrijwel verloren is gegaan. Dit speelt helaas niet alleen bij de sulfonamiden. Op dit ogenblik dreigt er door een te grote en te weinig zorgvuldige toepassing van antibiotica op grote schaal resistentie te ontstaan. Tot nu toe was het mogelijk om die resistentieontwikkeling vóór te blijven door het ontwikkelen van steeds weer nieuwe antibiotica. Zo kwamen er de cefalosporines en de fluorchinolonen. Maar helaas blijken er ook voor deze nieuwe antibiotica alweer resistente bacteriestammen te zijn. Het is in de praktijk kennelijk onmogelijk om paal en perk te stellen aan het frequent en onjuist toepassen van antibiotica. In sommige landen wordt ruimhartig omgesprongen met breedspectrumantibiotica voor toepassingen waarvoor ook andere middelen kunnen worden ingezet.
Regelmatig wordt er melding gemaakt van infecties met de beruchte meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA). Deze bacteriestam is voor gezonde mensen onschuldig, maar voor verzwakte mensen dodelijk en op dit ogenblik bijna niet meer te behandelen. In Nederland komt deze bacterie sporadisch voor in de ziekenhuizen, in het buitenland echter veel vaker. Als patiënten vanuit een buitenlands ziekenhuis naar Nederland komen voor verdere behandeling, worden ze eerst in quarantaine geplaatst. De artsen willen eerst zeker weten dat de patiënt geen MRSA-bacterie bij zich draagt.
Ook bij de bestrijding van de seksueel overdraagbare aandoening (geslachtsziekte) gonorroe (‘druiper’) doet zich het probleem van de resistente gonokokken voor. Ook dat probleem is ontstaan door verkeerde toepassing van antibiotica.
Als het gebruik van antibiotica in de ziekenhuizen en in de diergeneeskunde niet aan banden wordt gelegd, zal het probleem van de resistentie van bacteriën zich in toenemende mate voordoen. Het is dan nog maar de vraag of er op tijd nieuwe antibiotica beschikbaar zullen zijn.
Goede bloedspiegel
tijdstip inname
Het is belangrijk dat een antibacterieel middel regelmatig over de dag wordt ingenomen, bijvoorbeeld om de acht uur bij een voorschrift van drie keer per dag innemen. Dat betekent om 8.00, 15.00 en 23.00 uur en dus niet bij de maaltijden om 8.00, 12.00 en 18.00 uur. Besteed extra aandacht aan de innametijd als je een antibioticum in de middag aflevert. Bespreek met de patiënt wanneer hij het antibioticum moet innemen en hoe vaak hij de eerste dag een tablet of capsule moet innemen. Sommige antibacteriële middelen moeten op de lege maag worden ingenomen, omdat ze anders aangetast worden door het maagzuur of complexe verbindingen vormen met het voedsel. In beide gevallen wordt de werkzaamheid van het middel minder.Op stickers met gebruiksaanwijzingen staat soms ‘innemen een half uur vóór of twee uur na de maaltijd’. Deze tekst geeft nogal eens aanleiding tot misverstanden. Sommige mensen vatten de tekst zeer letterlijk op. Wanneer zij zijn vergeten het middel exact twee uur na de maaltijd in te nemen, slaan zij het middel maar helemaal over; zij zijn bang voor ongewenste gevolgen. Benadruk dat bij vergeten alsnog innemen van het geneesmiddel belangrijker is dan te wachten tot het volgende juiste moment.
Herkomst en indeling van antibacteriële middelen
chemische groepen
Antibacteriële middelen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld. Een gebruikelijke indeling is de indeling in chemische groepen. Daarnaast is er een indeling naar toepassings- of indicatiegebieden. Omdat je bij de medicatiebewaking vooral te maken krijgt met de chemische groepen, behandelen we die hier. Onderscheiden worden de penicillines en daarmee verwante cefalosporines, macroliden, tetracyclines, chinolonen en aminoglycosiden. In dit basiswerk wordt alleen ingegaan op de meest gebruikte groepen: penicillines, tetracyclines, macroliden en chinolonen.
Penicillines
bactericide
overgevoeligheid
Penicillines hebben een bactericide werking. Er zijn penicillines met een smal spectrum en penicillines met een breed spectrum. Penicillines hebben nauwelijks bijwerkingen, maar (allergische) huidreacties komen weleens voor. Veel mensen denken dat ze dan overgevoelig zijn voor penicilline. Dat hoeft niet zo te zijn. Toch is het verstandig om deze melding in de computer op te nemen, zodat er bij een volgend voorschrift voor een penicilline een waarschuwing verschijnt. Verder komt bij hoge doseringen penicilline nogal eens diarree voor. Het is goed om mensen hiervoor te waarschuwen, omdat ze anders misschien schrikken of stoppen met de medicatie. Meestal is dat laatste niet nodig; de diarree verdwijnt na afloop van de kuur meestal onmiddellijk.
Preparaten
Veel voorgeschreven oraal te gebruiken smalspectrumpenicillines zijn feneticilline en fenoxymethylpenicilline. Het meest voorgeschreven antibacteriële middel met een minder smal spectrum is amoxicilline. Er is een preparaat waarbij amoxicilline gecombineerd wordt met clavulaanzuur en daarmee werkzaam is tegen een groter aantal bacteriën, waardoor het spectrum nog breder wordt. Dit combinatiepreparaat is als generiek preparaat en onder een merknaam in de handel. Flucloxacilline is een smalspectrumpenicilline en wordt toegepast bij infecties door stafylokokken. Deze bacteriën veroorzaken huidinfecties en steenpuisten.
Tetracyclines
zonlicht
Tetracyclines behoren tot de bacteriostatische antibacteriële middelen met een breed spectrum. Als bijwerkingen treden maag-darmstoornissen (misselijkheid en diarree) en overgevoeligheid voor zonlicht nog weleens op. Voor het veelgebruikte doxycycline betekent dat, dat patiënten geadviseerd moet worden om tijdens de kuur en veertien dagen daarna niet onder de zonnebank of in de felle zon te gaan liggen.
Preparaten
Tot de groep van tetracyclines behoren tetracycline, doxycycline en minocycline.
Macroliden
interacties
De geneesmiddelen uit deze groep remmen de aanmaak van een bacterieel eiwit. Zij werken dus bacteriostatisch. Het werkingsspectrum is vergelijkbaar met dat van smalspectrumpenicilline. Macroliden hebben een voordeel boven penicilline, omdat ze nog tegen groepen bacteriën werken die resistent geworden zijn voor penicilline. Ook kunnen ze worden gebruikt bij overgevoeligheid voor penicilline. Bovendien zijn sommige vertegenwoordigers uit deze groep werkzaam tegen de maagbacterie Helicobacter pylori, die medeverantwoordelijk is voor het ontstaan van een maagzweer. Macroliden worden veelvuldig voorgeschreven bij luchtwegaandoeningen en bij geslachtsziekten. Het voordeel ervan is een lage toedieningsfrequentie (eenmaal daags in plaats van drie- tot viermaal daags) en een korte behandelingsduur (één tot drie dagen in plaats van een week tot tien dagen). Wel dient bij gebruik van macroliden goed gelet te worden op de overige medicatie van de patiënt. Er zijn verschillende veelvoorkomende interactiesmet onder andere erytromycine en claritromycine bekend. Een ander nadeel van de macroliden is dat ze veel duurder zijn dan penicilline.
Preparaten
De meest voorgeschreven middelen zijn erytromycine, azitromycine, claritromycine en roxitromycine.
Chinolonen
Chinolonen zijn breedspectrumantibiotica en werken bacteriedodend.
Preparaten
Ciprofloxacine is een oraal toegepast middel uit deze groep en wordt veel gebruikt bij wondinfecties en gecompliceerde urineweginfecties.
Lokaal toegepaste antibacteriële middelen
Er zijn antibacteriële middelen die in verband met hun bijwerkingen bijna uitsluitend lokaal worden toegepast. Ze komen uit verschillende groepen. Dit zijn bij een ooglidinfectie chlooramfenicol en bij een infectie van de huid mupirocine en fusidinezuur. Fusidinezuur wordt in een ander preparaat ook toegepast bij ooginfecties.
Toepassingsgebieden van antibiotica
We behandelen hier de urinewegtherapeutica en de middelen bij tuberculose.
Urineweginfectie
Een toepassingsgebied voor antibiotica waarmee je in de apotheek vaak in aanraking komt, zijn de middelen die gebruikt worden bij een nier- of blaasontsteking. De nieren, de urineleiders en de blaas zijn uiterst belangrijke organen bij de uitscheiding van afvalstoffen en de regeling van de vochthuishouding in het lichaam. Onbehandelde infecties aan de urinewegen kunnen leiden tot infecties aan de nieren (nierbekkenontsteking) en dat is een ernstige aandoening.
darmbacterie
soorten infecties
recidiverend
Een urineweginfectie wordt in 80 % van de gevallen veroorzaakt door een normale darmbacterie ( ). Dat betekent dat de darm de besmettingsbron is. De bacterie komt vanuit de anus via de bilnaad naar de uitgang van de urinebuis. Gewoonlijk zijn de urinewegen tegen deze bacteriële druk bestand, maar door een gestoorde afweer of anatomische afwijkingen (nier- of blaasstenen, onvolledige blaaslediging, vergrote prostaat) kan de bacterie en daarmee de infectie een kans krijgen. Er is sprake van een ongecompliceerde urineweginfectie (cystitis) als de klacht beperkt blijft tot ‘pijn bij het plassen’. Bij een gecompliceerde urineweginfectie is er sprake van algemeen ziek zijn, meestal pijn bij het plassen, pijn in de rug en koorts. Meestal is het nierweefsel aangedaan en is er sprake van een nierbekkenontsteking of een ontsteking aan de prostaat. Bij herhaald optredende urineweginfecties moet nagegaan worden wat daarvan de oorzaak is. Vrouwen hebben sneller last van een blaasontsteking dan mannen, omdat de urineweg van de vrouw aanzienlijk korter is dan die van de man. Urineweginfecties worden het meeste gezien bij seksueel actieve, jonge vrouwen, bij oudere mensen (bejaarden) en bij patiënten met een stoornis in het afweersysteem. Andere factoren die een rol spelen bij het ontstaan en de behandeling zijn suikerziekte en zwangerschap.
Om een blaasontsteking te voorkomen zijn de volgende maatregelen aan te bevelen:
ledigen
- Regelmatig de blaas ledigen, omdat de plas lang ophouden, onvolledig leegplassen of een te geringe hoeveelheid urine de infectie kan bevorderen.hygiëne
Goede hygiëne na de geslachtsgemeenschap, omdat er een duidelijk verband bestaat tussen geslachtsgemeenschap en urineweginfectie. Er wordt weleens gesteld dat elke seksueel actieve vrouw eenmaal in haar leven een blaasontsteking zal krijgen. Het advies is: plassen na de gemeenschap.
Goede ontlastingshygiëne, omdat na de ontlasting grote hoeveelheden ziekteverwekkende bacteriën rondom de anus en de bilnaad aanwezig zijn. Een verkeerde manier van schoonmaken van de anus kan een grote hoeveelheid bacteriën bij de uitgang van de urinewegen en de geslachtsorganen doen ontstaan. Het schoonmaken van de bilnaad na de ontlasting moet van de anus naar de rug toe gebeuren en niet andersom.
reinigingsmethode
dosering
Zoals bij elke infectie moet ook bij een urineweginfectie voldoende hoog gedoseerd worden met een middel dat tegen bacteriën werkzaam is. Er mag dus niet worden ondergedoseerd!
vijf- of zevendaagse kuur
voor de nacht
Ongecompliceerde urineweginfectie (blaasontsteking veroorzaakt door bacteriën); behandeling met stoffen die voornamelijk via de nieren worden uitgescheiden, waardoor er hoge concentraties in de urine en dus in de blaas voorkomen. Een eenmalige, ongecompliceerde urineweginfectie wordt bij vrouwen volgens de NHG-standaard behandeld met een vijfdaagse kuur en bij risicogroepen met een zevendaagse kuur met een antibacterieel middel. Naast het gebruik van geneesmiddelen moet iemand met een blaasontsteking veel drinken. Het doorspoelen van de nieren en de blaas is daarbij belangrijk. Een eenmaal daagse dosering moet voor de nacht worden ingenomen, omdat de verblijftijd in de blaas dan het langst is. Als er regelmatig (meer dan driemaal per jaar) een herinfectie optreedt, wordt soms een langdurige behandeling (circa zes maanden) ingesteld. De dosering bij een onderhoudsdosering is lager dan bij een kuurbehandeling.
Gecompliceerde urineweginfecties, gepaard gaand met nierbekkenontsteking en ontstekingen aan de prostaat, kunnen niet met middelen worden behandeld die alleen in de blaas actief zijn. Er is een hoge concentratie in het bloed en de weefsels nodig. Bij deze infecties wordt gebruikgemaakt van de hiervoor genoemde antibiotica. De behandelingsduur van een gecompliceerde urineweginfectie is tien tot veertien dagen.
Preparaten
De ongecompliceerde urineweginfectie wordt behandeld met nitrofurantoïne of met trimethoprim. Ter preventie van steeds weer terugkerende blaasontstekingen wordt gebruikgemaakt van lage doseringen nitrofurantoïne of Co-Trimoxazol. Dit is een combinatiepreparaat van trimethoprim en een sulfonamideverbinding. Co-Trimoxazol mag niet gebruikt worden door patiënten die antistollingsmiddelen (cumarinen) gebruiken. Fosfomycine kan ook worden gebruikt bij acute ongecompliceerde urineweginfecties.
De gecompliceerde urineweginfectie wordt behandeld met ciprofloxacine of penicillines als amoxicilline in combinatie met clavulaanzuur. Daarnaast wordt gebruikgemaakt van Co-Trimoxazol. Norfloxacine heeft geen plaats meer in de behandeling, omdat voor een gecompliceerde urineweginfectie de werkzaamheid onvoldoende is en er helaas hoge resistentiepercentages zijn opgetreden.
Geneesmiddelen bij tuberculose
bacteriële infectie
uitbraak
Tuberculose of tbc is een chronisch verlopende infectieziekte die veroorzaakt wordt door de tuberkelbacil (Mycobacterium tuberculosis). Tuberculose is vooral bekend geworden door de aantasting van de longen, maar komt in meer vormen voor (bijvoorbeeld infectie van de huid). Besmetting vindt vrijwel altijd plaats via de luchtwegen door geïnfecteerde druppels die met name tijdens het hoesten verspreid worden door patiënten met een open vorm van longtuberculose (‘vliegende tering’). Tegenwoordig komt tuberculose (tbc) in Nederland bijna niet meer voor. Af en toe is er een uitbraak als iemand die tuberculose blijkt te hebben met veel mensen in contact is geweest. Ook door de komst van mensen uit gebieden waar tbc nog wel heel vaak voorkomt, zien we de ziekte wel weer in het nieuws. Meestal wordt dan een grote actie opgezet om iedereen die mogelijk besmet is op te sporen en te behandelen. Tuberculose komt ook nog weleens voor als complicatie bij de ziekte aids.
multiresistentie
Ouderen hebben, omdat tuberculose vroeger veel voorkwam, vaak antilichamen. Jongeren hebben die antilichamen niet kunnen opbouwen, omdat zij nooit in contact zijn geweest met een tbc-patiënt. Niet iedereen die besmet is, wordt ziek, maar die kans bestaat wel en daarom is oplettendheid geboden.
Een probleem is het ontstaan van multiresistente tuberkelbacillen. Als bij onderzoek blijkt dat iemand die in nauw contact is geweest met een longtuberculosepatiënt mogelijk besmet is, wordt een preventieve therapie met geneesmiddelen ingesteld. Deze preventieve therapie kan zes tot twaalf maanden duren. De tbc-bacterie is vaak resistent tegen de gebruikelijke middelen, daarom wordt veelal een combinatiebehandeling met meerdere antibacteriële middelen ingezet.
Preparaten
Tuberculosemiddelen zijn stoffen die de tuberkelbacil in de groei kunnen remmen. Ze worden daarom tuberculostatica genoemd. Bij de meestal langdurige behandeling met tuberculostatica worden de middelen gecombineerd gebruikt om resistentievorming te voorkomen. De meest gebruikte tuberculostatica zijn isoniazide en rifampicine. Isoniazide wordt ook preventief gebruikt en bijna altijd gecombineerd met pyridoxine, een vitamine uit de B-groep.
Profylactisch gebruik van antibacteriële middelen
resistentiegevaar
Antibacteriële middelen moeten zeer gericht worden toegepast. In verband met het gevaar van resistentie moeten deze middelen zeer terughoudend worden voorgeschreven. In principe komen ze dan ook niet in aanmerking voor profylactisch gebruik. Alleen als er een ernstig risico van infecties bestaat of in die situaties dat een infectie een ernstig risico voor de patiënt met zich meebrengt, kan een antibacterieel middel worden toegepast om te voorkomen dat de patiënt ziek wordt.
profylaxe
Preoperatieve profylaxe
Bij operaties die een groot infectierisico met zich meebrengen, worden in principe altijd van tevoren antibacteriële middelen toegepast. Voorbeelden van dergelijke operaties zijn: grote operaties in de buikholte, zoals het verwijderen van de baarmoeder, en grote operaties aan maag of darmen.
Wondroosprofylaxe
Wondroos ( erysipelas) is een infectie met een gevaarlijke bacterie (streptokokken). Sommige mensen zijn er zeer gevoelig voor. De oorzaak is meestal een slechte doorbloeding of chronische ontsteking van een orgaan of lichaamsdeel. Aangezien een uitbraak van een infectie behoorlijk belastend is, wordt soms gekozen voor een profylactische behandeling door een maandelijkse toediening met penicilline.
Endocarditisprofylaxe
Endocarditis is een ontsteking van de binnenkant van het hart, meestal door een bacteriële infectie. Vooral mensen met een hartafwijking hebben een grote kans op deze infectie. Onbehandeld eindigt deze ziekte vrijwel altijd met de dood. Met een behandeling sterft nog steeds een groot aantal patiënten. Het is dus zaak een dergelijke infectie te voorkomen. Risicopatiënten zijn mensen:
met een aangeboren hartafwijking;
met hartklepgebreken of met kunstkleppen;
die eerder een endocarditis hebben gehad.
Bij al deze patiënten moeten bij (operatieve) ingrepen in de mondholte en/of kaakholte en bij ingrepen of onderzoek in het buikgebied antibacteriële middelen worden toegepast. Bij dergelijke ingrepen bestaat het gevaar dat bacteriën in de bloedbaan terechtkomen en dan in het hart een infectie veroorzaken. Bij niet-risicopatiënten zal de afweer die bacteriën snel opruimen, bij risicopatiënten kan daar niet op gewacht worden. Vandaar dat enige tijd (een dag tot een aantal uren) voor de behandeling begonnen wordt met antibacteriële middelen.
Een veelgebruikte endocarditisprofylaxe bij volwassenen is het innemen van amoxicilline 3 gram in één dosis, één uur voor de ingreep. Als amoxicilline niet wordt verdragen, kan worden uitgeweken naar een eenmalige inname van clindamycine 600 mg. Afhankelijk van de ingreep kan daarmee tot enkele dagen na de ingreep worden doorgegaan.
Desinfectantia en conserveermiddelen
werkingsgebied verschillend
inwerkingstijd belangrijk
Een manier om infecties te voorkomen is de omgeving vrijmaken van bacteriën. Hiervoor zijn ontsmettingsmiddelen ( desinfectantia) geschikt. Ze hebben een andere toepassing dan de overige in deze paragraaf genoemde middelen. Alle andere middelen gebruik je ter bestrijding of ter voorkoming van een infectie. Desinfectantia en conserveermiddelen gebruik je ter voorkoming van een infectie en alleen tegen schadelijke micro-organismen buiten het lichaam. Hoewel dit onderdeel opgenomen is in een paragraaf over bacteriën, werken de meeste desinfectantia en conserveermiddelen ook tegen schimmels en in beperkte mate tegen virussen. Deze beide micro-organismen komen in de volgende paragrafen aan de orde. Het verminderen van het aantal micro-organismen tot een aanvaardbare hoeveelheid wordt desinfecteren genoemd. Bij steriliseren wordt het aantal micro-organismen tot nul gereduceerd. Een desinfectans wordt ook weleens een antisepticum genoemd. Het gaat dan om stoffen die gebruikt worden bij het ontsmetten van de huid of de slijmvliezen.
De werkzaamheid van de verschillende desinfectantia tegen micro-organismen is verschillend. Het afsterven van de te vernietigen micro-organismen is onder andere afhankelijk van de inwerkingstijd, de aard en de concentratie van het desinfectans. Vooral de factor tijd is bij desinfecteren en steriliseren zeer belangrijk: een te korte inwerkingstijd maakt dat niet alle micro-organismen worden vernietigd.
Conserveermiddelen worden gebruikt om vermenigvuldiging van micro-organismen in (waterige) vloeistoffen tegen te gaan. De bedoeling is een oplossing steriel te houden (bijvoorbeeld oogdruppels) of bederf tegen te gaan (bijvoorbeeld van dranken). Conserveermiddelen kunnen een overgevoeligheidsreactie geven. Daarom is naamsvermelding op de verpakking belangrijk.
Preparaten
De in FNA-preparaten gebruikte conserveermiddelen zijn benzalkoniumchloride, vaak in combinatie met natriumedetaat en fenylmercuriboraat en -nitraat. Deze conserveermiddelen worden gebruikt in oogdruppels. Sorbinezuur wordt vooral toegepast voor de conservering van crèmes. Methylparahydroxybenzoaat wordt gebruikt in dranken.
Desinfectantia zijn:
Alcohol 70 %; wordt meestal gebruikt in gedenatureerde vorm en is sterk bacterie- en schimmeldodend. Voor een goede desinfectie is een inwerkingstijd van twee minuten voldoende.
Jodiumpreparaten, waaronder het bekende povidonjood; zijn ook werkzaam tegen virussen. De toepassing op grote oppervlakken van een beschadigde huid moet worden vermeden, omdat jodium in het bloed kan worden opgenomen. Vooral bij patiënten met een schildklieraandoening kan dat problemen opleveren.
Chloorhexidine; kent een uitgebreide toepassing en is werkzaam tegen bacteriën. Chloorhexidine wordt soms gecombineerd met alcohol 70 %, maar het is niet zeker dat de werkzaamheid van het chloorhexidine daardoor groter wordt.
Zilversulfadiazine; een preparaat dat bestaat uit een complex van zilver en sulfadiazine. Op de wond ontleedt het in zilver, dat een sterke bactericide werking heeft, en sulfadiazine, dat deze werking enigszins ondersteunt. Het wordt gebruikt ter voorkoming en behandeling van infecties bij tweede- en derdegraads brandwonden en andere wonden met een groot infectierisico. Gebruik bij eerstegraads brandwonden heeft geen zin.
Chloorverbindingen; zijn zeer breed werkzaam en werken tegen bijna alle micro-organismen. Ze worden vooral gebruikt bij desinfectie van levenloos materiaal, onder andere in toiletten. Het natriumhypochloriet wordt bij doorligwonden toegepast in combinatie met paraffine (natriumhypochlorietsmeersel).
Schimmels
hardnekkig
Schimmels, ook wel fungi genoemd, zijn net als bacteriën eenvoudige micro-organismen. Schimmelaandoeningen komen vooral voor op de huid, de haren, de nagels, in de vagina en in de darmen. Een andere naam voor een schimmelinfectie is mycose. Antimycotica zijn stoffen die gebruikt worden bij infecties door schimmels. Mycosen zijn in het algemeen bijzonder hardnekkig, waardoor een langdurige behandeling nodig kan zijn.
Zwemmerseczeem is een veelvoorkomende schimmelinfectie van de voetzolen. Het ontstaat gemakkelijk als de beschadigde huid niet goed drooggemaakt wordt na het zwemmen of na het nemen van een douche of bad.
Antimycotica
dodend of remmend
eencellig en meercellig
De antimycotica worden net als antibacteriële middelen ingedeeld in schimmeldodende ( fungicide) stoffen en schimmelgroeiremmende ( fungistatische) stoffen. De meeste middelen worden lokaal toegepast. Schimmelinfecties kunnen nogal hardnekkig zijn, waardoor een lokale therapie niet voldoende helpt. In zo’n geval, en bij schimmelinfecties in het lichaam, komt een orale behandeling met tabletten of een drank in aanmerking. Bij de werking van antimycotica wordt onderscheid gemaakt tussen de werkzaamheid tegen eencellige schimmels ( gisten) en de werkzaamheid tegen meercellige schimmels ( dermatofyten).
langdurig doorgaan
Nadat de huidinfectie over is, moet nog zeven tot veertien dagen worden doorgesmeerd om alle schimmelsporen te vernietigen, anders ontstaat snel een nieuwe infectie. Bij een schimmelinfectie van de handnagels moet de therapie minimaal drie maanden worden voortgezet; bij een schimmelinfectie van de teennagels maximaal zes maanden.
Preparaten
Nystatine is alleen werkzaam tegen gisten (Candida albicans). De toepassing is daarom beperkt tot een schimmelinfectie van de slijmvliezen in de mondholte en bij luieruitslag.
Clotrimazol, miconazol en terbinafine worden toegepast bij schimmelinfecties op de huid en de nagels. Bij vaginale schimmelinfecties worden clotrimazol en miconazol gebruikt.
Terbinafine, itraconazol, fluconazol en amfotericine B zijn middelen die oraal worden toegepast. De orale middelen worden gebruikt bij schimmelinfecties van onder meer de huid, nagels en de vagina.
Itraconazol, fluconazol en amfotericine B kunnen ook worden gebruikt bij een schimmelinfectie van de keelholte door het gebruik van inhalatiecorticosteroïden (zie H. 10.1007/978-90-368-1198-9_21).
Virussen
gastheer noodzakelijk
Een virus wordt omschreven als een biologische eenheid zonder celstructuur die een infectie kan veroorzaken. Het is in feite een eiwitomhulsel met daarbinnen een organisme. Virussen zijn parasieten. Ze hebben een gastheer nodig om zich te kunnen vermenigvuldigen. De gastheercel wordt door het virus gedwongen het stofwisselingssysteem zo te wijzigen dat er nieuwe virusdeeltjes ontstaan. Deze nieuwe virusdeeltjes dringen dan weer bij andere cellen binnen en de virusinfectie is een feit. Door dit proces wordt de gastheercel gedood, waardoor de patiënt ziek wordt.
afweersysteem
Virusinfecties kunnen alleen door het eigen afweersysteem van de patiënt worden bestreden, door antilichaamvorming en door omsluiting door witte bloedcellen. Doordat virussen zo ingrijpen in de celstofwisseling, kan de cel een ander delingsproces ontwikkelen. Daarom wordt er een verband gelegd tussen virusinfecties en bepaalde vormen van kwaadaardige celgroei (kanker).
Virusinfecties
Algemeen voorkomende virusinfecties
verkoudheid
Infecties door virussen komen zeer veel voor, omdat er veel verschillende virussoorten zijn. De meest voorkomende virusinfectie is verkoudheid. Ongeveer tachtig procent van alle verkoudheden (met koorts, loopneus, keelpijn, hoesten) wordt door een virus veroorzaakt. In de andere gevallen wordt verkoudheid veroorzaakt door een bacterie. Andere veelvoorkomende virusinfecties zijn influenza (griep), mazelen, rodehond, bof, kinderverlamming en herpes (koortslip, gordelroos).
vaccin
Virusinfecties worden overgedragen door contact- of druppelbesmetting (bijvoorbeeld niezen, speeksel) en er is tot nu toe nauwelijks iets tegen te doen. Vaccinatie kan een aantal virusinfecties voorkomen. Gebruik van een condoom bij seksueel verkeer voorkomt aids. Virusziekten waarvoor een vaccin beschikbaar is, zijn onder andere kinderverlamming, bof, mazelen, rodehond, influenza en hepatitis B (zie H. 10.1007/978-90-368-1198-9_19). Er zijn echter veel meer virussen waartegen geen vaccin bestaat, zoals de herpesinfecties (waterpokken, gordelroos, ‘koortslip’), aids en de ziekte van Pfeiffer.
Behandeling virusinfectie
Geneesmiddelen die werkzaam zijn bij een virusinfectie worden virustatica genoemd. Het probleem is dat virussen wat hun bestanddelen betreft, lijken op de dragers van het erfelijk materiaal in de celkern van de mens. Wordt het virus aangepakt, dan bestaat het risico dat ook gezonde cellen worden vernietigd. Antivirale middelen hebben daarom nogal wat bijwerkingen. De aandoening aids (zie hierna) heeft het onderzoek naar virusinfectiebestrijding in een stroomversnelling gebracht. De huidige aanpak bij een virusinfectie is:
virustatica
Stimuleren van de eigen afweer (immunostimulantia) door interferon (zie ook H. 10.1007/978-90-368-1198-9_31), een lichaamseigen stof die in het lichaam de functie heeft de afweer tegen infecties te ondersteunen. De afgeleiden van interferon zijn een geheel nieuwe en uiterst kostbare groep middelen. Om deze middelen te mogen gebruiken voor rekening van de ziektekostenverzekeraar is voorafgaand aan de toepassing toestemming nodig.
Preparaten
Bij infecties met het herpessimplexvirus en/of varicellazostervirus wordt gebruikgemaakt van aciclovir. Het kan zowel oraal, parenteraal als lokaal worden toegepast. In verband met de bijwerkingen wordt het oraal en parenteraal alleen gebruikt bij zeer ernstig verlopende virusinfecties. Lokaal wordt aciclovir toegepast bij herpesinfecties van huid en slijmvliezen (bijvoorbeeld gordelroos, ooginfecties en herpes genitalis (een virusinfectie aan de geslachtsdelen)). Een koortslip wordt weliswaar ook veroorzaakt door een herpesinfectie, maar aciclovir blijkt bij een uitbraak van de infectie al niet meer effectief te zijn.
Famciclovir wordt uitsluitend oraal toegepast.
Bij influenza worden oseltamivir en zanamivir toegepast.
Aids
hiv-infectie
Aids wordt veroorzaakt door het humaan immunodeficiëntievirus (hiv). Het virus breekt de cellen af die de afweer van het lichaam tegen ziekte regelen. Hiv werd pas in 1983 geïsoleerd. Iemand die geïnfecteerd is met hiv wordt seropositief genoemd, maar heeft (nog) geen aids. Pas als de afbraak van de afweercellen in een bepaald stadium is gekomen, ontstaat aids. Aids ( ) uit zich als een ernstige stoornis in het afweersysteem, waardoor een patiënt extreem gevoelig is voor infecties en kwaadaardige aandoeningen. Vroeger overleden bijna alle aidspatiënten aan de gevolgen van een kwaadaardige aandoening of aan een infectie. Met name tuberculose is een gevreesde complicatie bij aids.
contactbesmetting
bloedtransfusie
Hiv wordt overgebracht door een contactbesmetting met bloed of tijdens seksueel verkeer (sperma). Overdracht via speeksel (bijtwonden, mond-op-mondbeademing) is nauwelijks mogelijk. Overdracht via serviesgoed (kopjes, bestek) is helemaal niet mogelijk. Via bloedtransfusies met besmet bloed zijn in het verleden wel mensen aidspatiënt geworden. Tegenwoordig is deze besmetting niet meer mogelijk, omdat donorbloed gecontroleerd wordt op de aanwezigheid van hiv-antistoffen. Als die aanwezig zijn (seropositief), kan daaruit worden afgeleid dat de donor in contact is geweest met het virus.
In Nederland zijn er anno 2013 ongeveer 22.000 mensen met een geregistreerde hiv-infectie. Geschat wordt dat er wel meer mensen besmet zijn met hiv. Er zijn dus mensen drager van het virus zonder dat ze dit weten. In het verleden kwam in Nederland aids voornamelijk voor bij homoseksuele mannen, bij intraveneuze drugsgebruikers (onder wie heroïneprostituees) en bij hemofiliepatiënten (door een vroegere bloedtransfusie). Nu is dat niet meer het geval, want van de ongeveer 22.000 hivpatiënten die in 2013 met geneesmiddelen behandeld werden, is ongeveer 30 % heteroseksueel. In sommige delen van Afrika komt aids voor in alle bevolkingsgroepen en heeft de ziekte de omvang van een echte epidemie.
vertragen ziekteproces
voorlichting
Aids is niet te genezen, maar door de nieuwe geneesmiddelen is het ziekteproces aanzienlijk te vertragen. Vroeger was aids altijd dodelijk. Door de nieuwe geneesmiddelen is aids een chronische aandoening geworden met een verhoogd overlijdensrisico. In de gebieden waar de medicijnen niet beschikbaar zijn of om andere reden niet verstrekt worden, is het nog steeds een absoluut dodelijke ziekte. Omdat het aantal aidspatiënten aanvankelijk ook in Nederland onrustbarend toenam, zijn er voorlichtingsprogramma’s gemaakt om de verdere verspreiding van het hiv tegen te gaan. De slogan daarbij is: ‘Vrij veilig, gebruik een condoom.’ Het aantal nieuwe hiv-infecties neemt ondanks alle waarschuwingen overigens niet af.
Behandeling aids
groeiremmend
Er is waarschijnlijk geen andere aandoening waarnaar in zo’n korte tijd zo veel onderzoek is gedaan dan aids. Het onderzoek richt zich op het ontwikkelen van antivirale geneesmiddelen. Het gaat daarbij speciaal om geneesmiddelen die in staat zijn de groei of de vermenigvuldiging te remmen van virussen die de cellen van de afweer afbreken. Er zijn op dit moment twee groepen geneesmiddelen beschikbaar. De overeenkomst in hun werking is dat zij in staat zijn invloed uit te oefenen op de celdeling van het hiv.
protocol
combinaties
hiv-centra
De behandeling gebeurt aan de hand van een behandelprotocol dat per land, per regio en per ziekenhuis kan verschillen. De behandeling van aids is voor elke patiënt individueel. Om resistentie van het virus tegen een middel te voorkomen, worden er vaak combinaties van middelen gebruikt. Kenmerk van een therapie tegen aids is de enorme hoeveelheid geneesmiddelen die geslikt moet worden. Er zijn behandelregimes bekend met wel twintig capsules en tabletten per dag, die op verschillende tijdstippen moeten worden ingenomen. Dat geeft problemen met de therapietrouw, ook al zijn de gevolgen van het niet-slikken snel merkbaar. In een studie die 3150 aidspatiënten omvatte, bleek dat 80 % alle geneesmiddelen slikte. Ongeveer 60 % deed dat ook op de juiste tijdstippen en slechts 40 % volgde daarnaast het voorgeschreven dieet. Het streven is om het behandelprotocol zo eenvoudig mogelijk te maken, want therapietrouw is voor iemand die seropositief is letterlijk van levensbelang. De middelen bij aids zijn zeer kostbaar. Om die reden worden ze ook alleen maar vergoed als ze worden voorgeschreven door een specialist van een door de overheid aangewezen hiv-centrum.
Preparaten
De ontwikkeling van anti-aidsmiddelen gaat snel. De groepen die nu beschikbaar zijn, worden onderverdeeld in:
reverse transcriptaseremmers; stoffen die ingrijpen op de ketenbouw van het virus. Er zijn meerdere groepen. Vertegenwoordigers zijn zidovudine en lamivudine, tenofovirdisoproxil en abacavir;
proteaseremmers; stoffen die ingrijpen op de vermenigvuldiging van het virus. Vertegenwoordigers van deze groep zijn ritonavir en indinavir.
Om resistentie van het virus tegen een geneesmiddel te voorkomen worden er, zoals vermeld, vaak combinaties van middelen gebruikt. Om die reden zijn er vaste combinaties onder één merknaam in de handel gebracht. Een van deze combinatiepreparaten is een combinatie van zidovudine en lamivudine. Een andere veelgebruikte combinatie is een combinatie van abacavir, zidovudine en lamivudine.
Protozoa
eencellig
Protozoa zijn eencellige dierlijke organismen. De bekendste door protozoa veroorzaakte ziekten zijn darmziekten die door amoeben worden veroorzaakt en trichomoniasis vaginalis. Antiprotozoïca zijn stoffen die een groeiremmende werking hebben op protozoa.
Amoebicide middelen
importziekten
Een amoebeninfectie wordt bijna altijd veroorzaakt door het eten van besmet voedsel. De amoebensoorten die in Nederland voorkomen zijn zelden voor de mens ziekmakend. Dit geldt niet voor de tropische amoeben. Veel amoebeninfecties zijn importziekten. Een amoebeninfectie gaat altijd gepaard met ernstige diarree. In sommige gevallen kan de amoebe ook door de darmwand heendringen en via het bloed in de lever komen. Daar kan dan een ernstige, soms dodelijke, ontsteking worden veroorzaakt.
Preparaten
Het bekendste middel bij amoebiasis is metronidazol, dat de amoeben zowel in de darm als in het overige weefsel vernietigt. Het middel werkt dus zowel lokaal als systemisch.
Trichomonacide middelen
geslachtsverkeer
Een bekend, ook in Nederland voorkomend, protozoön is de ( zweepdiertje). Dit protozoön kan een ontsteking veroorzaken aan de geslachtsorganen van de vrouw en de man. Een trichomonasinfectie wordt via geslachtsverkeer overgebracht. Meestal heeft de man geen klachten, alleen de vrouw. De man moet ook behandeld worden, omdat hij waarschijnlijk wel besmet is en zo de vrouw opnieuw kan besmetten.
Preparaten
Het bekendste antiprotozoaire middel bij trichomoniasis vaginalis is metronidazol. De stof metronidazol wordt ook in combinatie met het antibioticum doxycycline bij infecties in de mondholte (parodontitis) en vagina toegepast. Metronidazol wordt ook lokaal gebruikt als crème of gel bij huidinfecties die niet veroorzaakt worden door een protozoön, maar door anaerobe bacteriën.
Malariamiddelen
geïnfecteerde mug
Malaria is een tropische ziekte die veroorzaakt wordt door een protozoön. Iemand kan met malaria worden geïnfecteerd na een beet van een parasietdragende mug. Malariamiddelen worden toegepast bij de behandeling van een malaria-aanval. In Nederland worden malariamiddelen voornamelijk gebruikt bij de preventie van malaria bij reizen en verblijf in gebieden waar de ziekte heerst.
resistentie
preventie
Er zijn verschillende soorten malaria. Een verontrustende ontwikkeling is dat in een aantal gevallen de malariaparasiet resistent is geworden voor de middelen die tot nu toe voor preventie werden toegepast. Een belangrijk advies was altijd al: voorkom muggensteken van een halfuur na zonsondergang tot een halfuur vóór zonsopgang, door bedekkende kleding en een klamboe. De malariamug is immers in de nacht actief. Gezien de toegenomen resistentie van de malariaparasiet is dit in sommige gebieden (Thailand) ook nog het enige bruikbare advies geworden om de dodelijke vorm van malaria te voorkomen. In ontwikkelingslanden sterven per jaar ongeveer twee miljoen mensen aan malaria.
gebiedsinformatie
Als er in de Nederlandse apotheek om malariaprofylaxe wordt gevraagd, moet eerst nagegaan worden of in het desbetreffende gebied resistente parasieten aanwezig zijn. De Wereldgezondheidsorganisatie houdt de ontwikkeling van de resistentie in de gaten en bericht daarover. Op basis van de resistentieontwikkeling wordt besloten over de toe te passen profylaxe voor kort- en langdurig verblijf in de tropen. Aan reizigers wordt naast het malaria-advies ook advies gegeven over geelzucht, buiktyfus en andere wellicht noodzakelijke vaccinaties. Er is een Landelijk Centrum voor Reizigersprofylaxe (LCR) waar informatie kan worden ingewonnen.
Preparaten
In sommige gebieden kan worden volstaan met proguanil. In gebieden met malariaresistentie moet proguanil gecombineerd worden met chloroquine. Met deze beide middelen moet worden gestart op de dag van vertrek naar het malariagebied. De combinatie atovaquon/proguanil kan gebruikt worden op de dag van vertrek. Bij mefloquine wordt aanbevolen om drie weken voor vertrek te gaan innemen, waardoor de gebruiker alvast kan wennen aan eventuele bijwerkingen en er bij aankomst in het malariagebied een voldoende hoge bloedspiegel is.
Parasieten
Het gezamenlijk kenmerk van parasieten is dat ze leven ten koste van de gastheer. We behandelen hier drie groepen: wormen, luizen en schurftmijt.
Wormen
levenscyclus
Wormen zijn dierlijke organismen die in de darm van een gastheer leven. Het zijn parasieten, dat wil zeggen: ze leven ten koste van de gastheer. De gastheer kan een hond, paard, koe of varken, maar ook een mens zijn. De levenscyclus van de worm begint als eitje. Uit dat eitje komt een larve, die zich ontpopt als een worm. De worm kan weer eitjes leggen. De verschillende fasen in een levenscyclus spelen zich vaak in verschillende gastheren af. Er is een zelfzorgstandaard Wormen van het WINAp met een uitgebreide toelichting beschikbaar. Deze standaard is te vinden op de KNMP Kennisbank.
De belangrijkste in Nederland voorkomende wormen zijn:
jeuk
hygiëne
Made (Oxyuris of Enterobius): veroorzaker van de meeste worminfecties. Het is een darmparasiet die vooral bij kinderen in de darm voorkomt. Behalve jeuk aan de anus hebben de kinderen vaak geen klachten. De patiënt krabt, met als gevolg herinfectie via de nagels en mogelijke besmetting van anderen. Hygiëne is voor het voorkomen van besmetting het belangrijkst (korte nagels, goed handen wassen na toiletbezoek, vaak ondergoed verschonen). Meestal moet het hele gezin worden behandeld.
Spoelworm (Ascaris): een parasiet van de dunne darm. Bij een spoelworminfectie heeft de patiënt vaak buikklachten.
Lintworm (Taenia): komt in de darm voor en kan tot enkele meters lang worden. Ook een lintworm geeft nauwelijks klachten, maar kan wel leiden tot ernstiger infecties. Besmetting met een lintworm vindt meestal plaats door het eten van rauw besmet vlees.
Anthelminthica
werking in darm
Anthelminthica zijn stoffen die worminfecties in de darm bestrijden. Een worm is voor de mens schadelijk, omdat de worm leeft ten koste van de mens. De worm gebruikt het voor het lichaam bestemde voedsel en geeft zijn stofwisselingsproducten aan de darm af. Anthelminthica moeten dus niet in het bloed worden opgenomen; de maximale werkzaamheid wordt verkregen door een zo hoog mogelijke concentratie in de darm. In dat opzicht zou zelfs van een lokale werking kunnen worden gesproken. In Nederland komen slechts enkele soorten wormen voor, maar door het toegenomen reizigersverkeer (toerisme, allochtonen) neemt het aantal tropische worminfecties ook in Nederland toe.
Preparaten
De made en de spoelworm worden behandeld met mebendazol. De tabletten moeten goed gekauwd worden. Bijwerkingen zijn er niet. Bij infecties met maden wordt vaak het hele gezin behandeld. Kan dat niet in verband met zwangerschap van de moeder of bij jonge kinderen, dan moeten de hygiënische maatregelen streng worden gehanteerd.
Luizen
De luis en de schurftmijt zijn parasieten die op en in de huid leven. Zonder gastheer kunnen ze niet overleven. De hoofdluis (Pediculus capitis) is de meest voorkomende luizensoort bij de mens. Luizen zijn parasieten die van bloed leven. Ze prikken een klein gaatje in de huid, spuiten er een stof in die het stollen van het bloed voorkomt, en zuigen het bloed op.
neten zijn het bewijs
Levende luizen zijn haast niet aantoonbaar. De eitjes (neten) zijn het bewijs dat er sprake is van hoofdluis. Luizen kunnen behalve via direct lichamelijk contact ook via de kleding (mutsen, dassen en dergelijke) worden overgebracht. Als één kind op school last van hoofdluis heeft, kan er binnen korte tijd een ware plaag ontstaan. Goede hygiëne is belangrijk om verdere verspreiding te voorkomen. De klacht is jeuk. De luizen en neten worden aangepakt met lotions met dimeticon. De (dode) neten (eitjes) kunnen worden verwijderd met een speciale kam.
Luizen worden eigenlijk uitsluitend via zelfzorg behandeld. Voor de behandeling van luizen is een folder en een zelfzorgstandaard van de KNMP beschikbaar. Neem met de patiënt (ouders/verzorgers) het gebruiksadvies aan de hand van de bijsluiter goed door. Wijs op de aanvullende maatregelen en geef de zelfzorgfolder Hoofdluis van de KNMP mee.
Preparaten bij hoofdluis
Naast de therapeutische behandeling wordt altijd gestart met twee weken kammen met een luizenkam (stofkam, is meestal bijgevoegd in de verpakking). Bij de behandeling van luizen met permetrine en malathion treed steeds vaker resistentie op. Daarom gaat nu de voorkeur uit naar dimeticon (naast gebruik van de luizenkam). Middelen met malathion zijn geschikt voor het doden van de luizen en neten. Indien niet alle neten gedood zijn, de behandeling na acht of negen dagen herhalen. Nadeel van dit middel is dat het erg giftig is en onaangenaam ruikt. Als men geen antiluizenmiddel wil gebruiken, is gedurende twee weken kammen met een netenkam mogelijk een oplossing. Let op: een luizenkam is niet hetzelfde als een netenkam.
Schurftmijt
jeuk
Schurft (scabiës) is een hevig jeukende huidaandoening die wordt veroorzaakt door de schurftmijt. De besmetting vindt plaats via bed en kleren en nauw lichamelijk contact. De vrouwelijke mijten graven gangetjes in de bovenste huidlaag en leggen daarin hun eitjes, die zich via het larvestadium ontwikkelen tot de volwassen mijten. De besmetting met schurft treft meestal het hele gezin. Hoewel de schurftmijt de beste kansen krijgt om zich te ontwikkelen in slechte hygiënische omstandigheden, mag men niet concluderen dat iemand die schurft heeft het wel niet zo nauw zal nemen met de hygiëne. In de tropen komt schurft vaker voor.
contactbehandeling
Een behandeling met alleen scabicide middelen is niet voldoende om de besmetting te bestrijden. Alle kleding en beddengoed moeten worden gereinigd. Bovendien moet het hele gezin worden behandeld. De behandeling wordt voorafgegaan door goed wassen met lauw water en zeep en goed afdrogen.
Preparaten bij scabicide middelen
Het preparaat van eerste keuze is permetrine.
Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer
Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp-interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen.
Antibacteriële middelen
De belangrijkste contra-indicatie van alle antibacteriële middelen is overgevoeligheid. Als er eenmaal overgevoeligheid geconstateerd is, moet die in het apotheeksysteem bij de patiëntgegevens worden ingevoerd. De patiënt mag eenzelfde geneesmiddel niet nogmaals afgeleverd krijgen.
Penicillines
diarree
Overgevoeligheid voor penicilline komt nog weleens voor. De frequentie wordt geschat op 1–10 % van de mensen. Als iemand die overgevoelig is een penicilline parenteraal krijgt toegediend, kan een dodelijke overgevoeligheidsreactie ontstaan. Bij orale toediening kan een astma-aanval worden uitgelokt. Het is daarom buitengewoon belangrijk om bij iemand die een overgevoeligheid voor een penicilline meldt, nauwkeurig na te vragen wat er aan de hand is. Sommige mensen zeggen dat ze overgevoelig zijn, terwijl zij alleen de bijwerking diarree gekregen hebben. Dat is natuurlijk wel lastig, maar het is geen overgevoeligheid. Bij een huiduitslag kan er wel sprake zijn van een grote kans op echte overgevoeligheid.
Tussen de verschillende soorten penicillines bestaat kruisovergevoeligheid. Er bestaat verder een interactie tussen penicilline en de antistollingsmiddelen.
Verder is er nog een opmerking bij gebruik van orale anticonceptiva tijdens een penicillinekuur. Jarenlang werd deze combinatie gezien als een belangrijke interactie en adviseerden we de patiënt om tijdens de kuur tot twee weken na afloop van de kuur aanvullende maatregelen te treffen om niet zwanger te worden. Deze interactie is geschrapt, aangezien de anticonceptieve werking van de pil niet wordt verminderd door het antibioticum. Wél moeten we de patiënt erop wijzen dat penicillines diarree kunnen veroorzaken. Juist deze diarree kan ervoor zorgen dat de anticonceptiepil minder goed werkt. Ook kan de bacteriële infectie tot gevolg hebben dat de patiënt moet braken. Ook dit kan leiden tot een verminderde betrouwbaarheid van de anticonceptiepil.
Tetracyclines
tandverkleuring
Zwangerschap is een contra-indicatie vanwege de ongewenste werking op het ongeboren kind (tandverkleuring, verminderde skeletgroei). Vanwege die (blijvende) tandverkleuring mogen kinderen onder de acht jaar en vrouwen die borstvoeding geven geen tetracyclines gebruiken. Overgevoeligheid voor tetracycline komt niet vaak voor, maar als die voorkomt, is er kruisovergevoeligheid voor de gehele groep. Er is een interactie (verminderde opname) tussen de tetracyclines en geneesmiddelen met aluminium-, magnesium-, calcium- of bismutverbindingen, zoals antacida, kalktabletten en melkproducten.
Tetracyclines kunnen net als de breedspectrumpenicillines braken of diarree veroorzaken, waardoor er mogelijk een probleem kan ontstaan met de betrouwbaarheid van orale anticonceptiva.
zonlicht
Als iemand tetracyclines gebruikt, moet geadviseerd worden om niet in fel zonlicht te verblijven of onder de zonnebank te gaan. Tetracyclines maken de huid extra gevoelig voor zonlicht, waardoor huidreacties kunnen ontstaan (sneller verbranden). Dit effect kan tot twee weken na gebruik van het middel aanhouden.
Overige antibacteriële middelen
De macroliden (onder andere claritromycine) kennen talrijke interacties, waarbij er kans is op hartritmestoornissen. Daarnaast mag Co-Trimoxazol niet gebruikt worden in combinatie met cumarinen. De bloedingskans is dan ernstig verhoogd.
Verder mogen Co-Trimoxazol en trimethoprim niet gecombineerd worden met methotrexaat, dat gebruikt wordt bij psoriasis of reumatische artritis. In dat geval moet de arts een ander antibacterieel middel kiezen.
Antimycotica
Antimycotica kennen nauwelijks interacties, maar wel één die regelmatig voor kan komen en die ernstige consequenties kan hebben: miconazol geeft met cumarinederivaten (acenocoumarol en fenprocoumon) een interactie waardoor de stollingstijd van het bloed wordt verlengd. Daardoor kunnen levensbedreigende bloedingen ontstaan. Deze interactie bestond al langer voor oraal en vaginaal gebruik van miconazol, maar sinds enkele jaren mag miconazol ook bij toepassing op de huid niet meer samen met acenocoumarol of fenprocoumon worden gebruikt. Een alternatief voor toepassing op de huid is ketoconazol of clotrimazol. Het gebruik van antistollingsmiddelen is daarmee een absolute contra-indicatie voor het gebruik van alle vormen van miconazol.
Afleverinformatie
In het algemeen is het belangrijk dat een patiënt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen.
In alle gevallen moet met de patiënt overlegd worden wanneer hij met de behandeling begint en hoeveel diezelfde dag nog ingenomen kan/moet worden. Die informatie begint door bij het afleveren de gebruiksinstructie mondeling te herhalen. Daarnaast moet bij specifieke groepen extra informatie worden gegeven, bijvoorbeeld dat intensief zonlicht en tetracyclines niet goed samengaan.
Bij breedspectrumantibiotica moet de patiënt gewezen worden op de kans op diarree. Dan schrikt men daar niet zo van en zal men niet zo snel ongewenst de behandeling stoppen.
veertien dagen doorgaan
Vertel bij antimycotica dat nadat een huidinfectie over is, er nog zeven tot veertien dagen moet worden doorgesmeerd om alle schimmelsporen te vernietigen. Anders ontstaat snel een nieuwe infectie. In de bijsluiter wordt aanbevolen itraconazol in te nemen met Coca Cola®, omdat koolzuurhoudende dranken de opname bevorderen. Dit is alleen met Coca Cola® getest, maar gaat op voor iedere koolzuurhoudende drank. In het algemeen worden de middelen tegen een infectie niet langdurig voorgeschreven. Een uitzondering daarop zijn de antimycotica die gebruikt worden om een nagelschimmel te bestrijden.
Preparaten
Antibacteriële middelen en overige middelen bij infecties
| farmacotherapeutische groep | stofnaam | merknaam |
|---|---|---|
| antibacteriële middelen | ||
| penicilline | amoxicilline | |
| amoxicilline/clavulaanzuur | Augmentin | |
| benzylpenicilline | Penidural | |
| feneticilline | Broxil | |
| fenoxymethylpenicilline | ||
| flucloxacilline | Floxapen | |
| piperacilline | ||
| tetracycline | demeclocycline | Ledermycin |
| doxycycline | Vibramycin | |
| minocycline | ||
| tetracycline | ||
| macroliden | azitromycine | Zithromax |
| claritromycine | Klacid | |
| erytromycine | Erytrosine, Eryacne, Eryderm, Inderm | |
| roxitromycine | ||
| fluorchinolonen | ciprofloxacine | Ciproxin |
| levofloxacine | Tavanic | |
| moxifloxacine | Avelox | |
| norfloxacine | ||
| ofloxacine | ||
| pipemidinezuur | Pipram | |
| lokaal toegepaste antibacteriële middelen | chlooramfenicol | |
| mupirocine | Bactroban | |
| fusidinezuur | Fucidin, Fucithalmic | |
| urinewegchemotherapeutica | nitrofurantoïne | Furadantine, Furabid |
| trimethoprim | ||
| trimethoprim/sulfamethoxazol (Co-Trimoxazol) | Bactrimel | |
| behandeling gecompliceerde urineweginfectie | amoxicilline/clavulaanzuur | Augmentin |
| Co-Trimoxazol | Bactrimel | |
| norfloxacine | ||
| tuberculosemiddelen | amikacine | |
| cycloserine | ||
| ethambutol | Myambutol | |
| isoniazide | ||
| protionamide | ||
| pyrazinamide | ||
| rifabutine | Mycobutin | |
| rifampicine | Rifadin | |
| streptomycine | ||
| thioacetazon | ||
| desinfectantia | alcohol 70 % | |
| chloorhexidine | ||
| chloorverbindingen | ||
| jodium | ||
| natriumhypochloriet | ||
| natriumhypochlorietsmeersel | ||
| povidonjood | Betadine | |
| zilversulfadiazine | Flammazine | |
| conserveermiddelen | benzalkoniumchloride | |
| natriumedetaat | ||
| fenylmercuriboraat | ||
| fenylmercurinitraat | ||
| methylparahydroxybenzoaat | ||
| methylparabeen | ||
| antimycotica | ||
| benzoëzuur | Whitfield-preparaten | |
| bifonazol | ||
| clotrimazol | Canesten | |
| econazol | ||
| fluconazol | Diflucan | |
| itraconazol | Trisporal | |
| ketoconazol | Nizoral | |
| miconazol | Daktarin, Dermacure, Gyno-Daktarin | |
| nystatine | Nystatine ‘Labaz’ | |
| posaconazol | Noxafil | |
| terbinafine | Lamisil | |
| voriconazol | Vfend | |
| antivirale middelen | aciclovir | Zovirax |
| famciclovir | ||
| oseltamivir | Tamiflu | |
| valaciclovir | Zelitrex | |
| zanamivir | Relenza | |
| aids | abacavir | Ziagen |
| abacavir/zidovudine/lamivudine | Trizivir | |
| didanosine | Videx | |
| efavirenz | Stocrin | |
| fosamprenavir | Telzir | |
| indinavir | Crixivan | |
| lamivudine | Epivir | |
| lopinavir/ritonavir | Kaletra | |
| ritonavir | Norvir | |
| stavudine | Zerit | |
| ritonavir/lopinavir | Kaletra | |
| saquinavir | Invirase | |
| tenofovir | Viread | |
| zidovudine | Retrovir AZT | |
| zidovudine/lamivudine | Combivir | |
| antiprotozoïca | ||
| amoebicide middelen | metronidazol | Flagyl |
| trichomonacide middelen | doxycycline | |
| metronidazol | Flagyl, Rozex | |
| malariamiddelen | atovaquon/proguanil | Malarone |
| mefloquine | Lariam | |
| proguanil | Paludrine | |
| middelen tegen parasieten | ||
| anthelminthica | mebendazol | |
| niclosamide | Yomesan | |
| middelen bij hoofdluis | permetrine | Loxazol |
| dimeticon | XTLuis | |
| malathion | Prioderm | |
| scabicide middelen | permetrine | Loxazol |