Aandoeningen van de luchtwegen

Samenvatting

Luchtwegaandoeningen vormen een van de meest frequente oorzaken van morbiditeit bij kinderen. Alleen al luchtweginfecties maken meer dan de helft uit van alle ziekteperioden bij kinderen en zijn verantwoordelijk voor ongeveer eenderde van alle schoolverzuim.

Luchtwegaandoeningen vormen een van de meest frequente oorzaken van morbiditeit bij kinderen. Alleen al luchtweginfecties maken meer dan de helft uit van alle ziekteperioden bij kinderen en zijn verantwoordelijk voor ongeveer eenderde van alle schoolverzuim. Daarnaast heeft ongeveer 10% van alle kinderen verschijnselen van astma, een aandoening die het meest voorkomt op basisschoolleeftijd. Hoewel de diagnose astma bij het merendeel van deze kinderen uiteindelijk wordt gesteld, is er een belangrijke mate van onderdiagnostiek en onderbehandeling, leidend tot onnodige morbiditeit en mogelijk een minder goede prognose. Naast deze twee zeer belangrijke luchtwegaandoeningen bestaat een groot aantal zeldzamere longziekten. Het herkennen hiervan is vaak problematisch, omdat de symptomen aspecifiek kunnen zijn en patiënten niet opvallen te midden van de grote groep kinderen met gelijksoortige symptomen op basis van onschuldige pathologie. Gedegen kennis van de differentiële diagnostiek van longaandoeningen bij kinderen is daarom van groot belang.

Veelvoorkomende symptomen die kunnen duiden op longpathologie zijn:

• kortademigheid;

• bemoeilijkte in- of uitademing;

• hoesten;

• pijn op de borst.

Kortademigheid, in de zin van een abnormaal snelle ademhaling, berust meestal op de volgende twee pathofysiologische mechanismen: een reactie op zuurstofgebrek, bijvoorbeeld secundair aan astma, en een reactie op abnormaal stug longweefsel, bijvoorbeeld ten gevolge van pneumonie, longoedeem of longfibrose. Zeldzamere oorzaken van kortademigheid zijn hyperventilatie, al dan niet op basis van een metabole stoornis, afwijkingen van de thorax- en diafragmafunctie, en bij jonge kinderen belemmering van de neuspassage. Bij koorts neemt eveneens de ademfrequentie toe, ook zonder longpathologie. De normale ademfrequentie neemt af met de leeftijd: 30-40/min. bij de pasgeborene, 25-30/min. op de leeftijd van 1 jaar, 20-25/min. bij kleuters en 10-20/min. bij oudere kinderen.

Een bemoeilijkte in- of uitademing berust bij kinderen in de regel op luchtwegvernauwing. Als deze belemmerde ademhaling uitwendig hoorbaar is, spreekt men van stridor. Inspiratoire belemmering ontstaat ten gevolge van obstructie van de extrathoracale luchtweg, zoals bij laryngitis subglottica, epiglottitis of laryngomalacie; expiratoire belemmering berust op obstructie van de intrathoracale luchtwegen, zoals bij astma, een corpus alienum in de bronchiaalboom of bronchiolitis. Bij een ernstige obstructie is meestal zowel het in- als exspirium verlengd.

Hoesten is het gevolg van prikkeling van autonome zenuwen in de luchtwegwand. Deze komen vooral voor in de pharynx, larynx en grote luchtwegen. Belangrijke oorzaken van hoest zijn luchtweginfecties, waarbij zenuwuiteinden ten gevolge van epitheelschade gemakkelijker prikkelbaar zijn, astma, waarbij eveneens epitheelschade bestaat en ontstekingsstoffen hoestreceptoren kunnen stimuleren, aspiratie van zure maaginhoud, en een corpus alienum in de luchtweg. Ook als reactie op expositie aan prikkelende stoffen, met name sigarettenrook, kan hoest optreden.

Pijn op de borst kan duiden op een ontstekingsproces van de pleurabladen, zoals vaak wordt gezien bij pneumonie. Zeldzamer is pijn ten gevolge van een pneumothorax. Verder is pijn op de borst een symptoom van extrapulmonale aandoeningen, zoals processen in de bovenbuik, oesofagitis of cardiale ischemie. In de praktijk blijkt pijn op de borst bij kinderen niet vaak te duiden op pathologie; vaak betreft het onschuldige pijn ten gevolge van forceren van de thoraxwand na hoesten of een onschuldig trauma. In dit hoofdstuk worden de meest voorkomende luchtweg- en longaandoeningen bij kinderen behandeld. Hierbij wordt uitvoerig aandacht besteed aan astma en luchtweginfecties, en wordt een aantal zeldzamere ziektebeelden beknopt besproken, zoals cystische fibrose, congenitale afwijkingen, aspiratie en bronchopulmonale dysplasie. De mogelijkheden van longfunctieonderzoek bij kinderen worden aangegeven, met de belangrijkste toepassingen.

Ontwikkeling van de ademhalingsorganen

Bij het ongeboren kind is de long, in tegenstelling tot de meeste andere organen, niet operationeel in zijn voornaamste functie: de gaswisseling. De geboorte betekent niet alleen een drastische verandering van omgeving en functioneren, maar ook een begin van een snelle ontwikkeling van de luchtwegen en het longparenchym. Voor een beschrijving van de respiratoire en circulatoire aanpassingsprocessen die neonataal optreden verwijzen wij naar hoofdstuk 8.

De aanleg van longblaasjes (alveoli) begint in de tweede helft van de zwangerschap. In de 40e week zijn er tussen de 17 en 71 miljoen alveoli aanwezig. Om te kunnen voldoen aan de zuurstofbehoefte die het snelgroeiende lichaam heeft, moet in de eerste weken na de geboorte het aantal alveoli sterk toenemen. De sterkste toeneming van het aantal alveoli vindt plaats in de eerste vijf tot acht levensjaren. Daarna is er vooral een toename in de grootte van de alveoli, tot na de puberteit. Na de adolescentie zijn er zo’n 200-600 miljoen alveoli aanwezig en is het gewicht van de longen toegenomen van 60 gram bij de geboorte tot circa 750 gram, en het volume van 250 milliliter tot circa 6000 milliliter. De luchthoudendheid is dus sterk vergroot. Parallel hieraan is de elastische kracht waarmee het longparenchym aan de luchtwegwand trekt toegenomen. Het aantal alveoli ligt dan vast en bij de verdere groei nemen alleen de dimensies toe.

Longfunctieonderzoek bij kinderen in de dagelijkse praktijk

Op de kinderleeftijd komen vooral obstructieve luchtwegaandoeningen voor. Met behulp van longfunctieonderzoek kunnen de aard en de ernst van de bronchusobstructie bepaald worden.

De piekstroom is een vrij ongevoelige maat voor luchtwegobstructie. De waarde wordt vergeleken met de beste recente waarde van de patiënt.

Spirometrie (eensecondewaarde) is gevoeliger, en de eensecondewaarde neemt af bij obstructie. Longfunctieonderzoek is meestal mogelijk vanaf 6 jaar.

Piekstroommeting en spirometrie

Tijdens een maximale geforceerde uitademing wordt in de eerste 0,1 seconde de piekstroom (peak expiratory flow; pef) bereikt. Deze piekstroom is afhankelijk van de luchtwegweerstand en van de geleverde kracht. De maximale stroom tijdens geforceerde uitademing na de piekstroom wordt vrijwel alleen beperkt door de luchtwegweerstand, en is inspannings-onafhankelijk. De hoogste waarde van 3-5 pef-manoeuvres wordt genoteerd. De resultaten kan men relateren aan lengte of leeftijd en geslacht, maar gezien de zeer grote spreiding van de referentiewaarden is het individuele maximum onder optimale omstandigheden de beste referentie (figuur 16-1). Piekstroommeters zijn relatief goedkoop, kinderen vinden het gebruik ervan een uitdaging en de resultaten zijn redelijk reproduceerbaar. De meting is uitvoerbaar vanaf het zesde levensjaar, en is met name bruikbaar voor het vaststellen van variatie in bronchusobstructie binnen en tussen dagen.

Vrijwel alle longfunctiediagnostiek bij obstructieve longaandoeningen kan met behulp van spirometrie worden verricht. Voor het bepalen van bronchusobstructie zijn fev₁ (forced expiratory volume in 1 second; expiratoire eensecondewaarde) en Vc (vitale capaciteit) van belang. De fev; is het maximale volume lucht dat in 1 sec kan worden uitgeblazen, nadat eerst zo diep mogelijk is ingeademd. De vc is het volume dat, na zo diep mogelijk inademen, maximaal kan worden uitgeademd. Bij gezonde kinderen bedraagt de fev; circa 85% van de vc. In geval van obstructie daalt de fev₁. De vc neemt af door achterblijven van lucht in afgesloten longgedeelten. Alle spirometrieresultaten moet men correleren aan lengte en geslacht; van groot belang is het gebruik van de juiste kinderreferentiewaarden. De spirometer is eenvoudig in gebruik en relatief goedkoop. Het voordeel ten opzichte van de piekstroommeting is dat het onderzoek meer gegevens oplevert, de reproduceerbaarheid groter is en een curve voor documentatie verkregen wordt, waarmee bovendien de kwaliteit van de meting achteraf is te beoordelen. Als nadelen gelden dat de meting meer tijd kost en meer deskundigheid vergt. Spirometrie is doorgaans uitvoerbaar vanaf het zesde à zevende levensjaar.

Toepassing en interpretatie

Longfunctieonderzoek wordt meestal gebruikt om de aanwezigheid en ernst van de bronchusobstructie en de reversibiliteit (de verbetering na toediening van bronchusverwijdende middelen) vast te stellen. Basale waarden moeten bepaald worden in een klinisch optimale fase.

Een toegenomen bronchiale prikkelbaarheid is te objectiveren door een grote dagvariatie van de pef (meer dan 20%, doorgaans uitgedrukt als verschil van avond- en ochtendwaarde als percentage van het gemiddelde van beide waarden), een daling van PEF of FEV₁ bij inhalatie van geringe doses van een prikkelende stof (histamine of methacholine), en een daling van pep of PEV; enkele minuten na inspanning. Optimaliseren van de behandeling is met bovenstaande longfunctiegegevens mogelijk. Een hoge PEP-variabiliteit kan, in relatie met klinische verschijnselen en medicatiebehoefte, een extra indicatie vormen voor medicamenteuze onderhoudsbehandeling. Preventie van inspanningsastma is aantoonbaar. Bepaling van de mate van bronchiale prikkelbaarheid levert doorgaans geen belangrijke bijdrage aan de diagnose en behandeling; meting hiervan gebeurt vooral in het kader van wetenschappelijk onderzoek en soms wanneer twijfel bestaat aan de diagnose.

Astma

Definitie

Astma is een luchtwegaandoening waarbij in het luchtwegslijmvlies een chronische ontstekingsreactie bestaat. Deze leidt tot verschijnselen van wisselende luchtwegvernauwing en een toegenomen reactie (hyperreactiviteit) op prikkels, zoals lichamelijke inspanning, verkoudheden, koude, mist, scherpe luchtjes en allergenen. Astma is grotendeels erfelijk en wordt bepaald door een aantal verschillende genen. Ook omgevingsfactoren zijn van belang bij het tot uiting komen van de ziekte.

Epidemiologie

Astma heeft in Nederland bij kinderen en volwassenen een hoge prevalentie. De prevalentie van astma bij schoolkinderen bedraagt ongeveer 10%.

Bij astma bestaat een chronische, niet-infectieuze ontsteking van het luchtwegslijmvlies. Dit leidt tot abnormale gevoeligheid voor prikkels, bronchiale hyperreactiviteit. Erfelijke en omgevingsfactoren zijn hierbij van belang.

Pathofysiologie

De pathofysiologie van astma is het gevolg van een chronische ontsteking in de luchtwegwand. Deze berust niet op infectie. Ontsteking leidt tot luchtwegvernauwing door samentrekken van het gladde spierweefsel in de bronchuswand, slijmvlieszwelling en slijmproductie.

Allerlei prikkels in de ingeademde lucht, alsmede (virale) infecties, stimuleren bij astma zenuwen in het bronchiale slijmvlies. Deze produceren signalen die uiteindelijk leiden tot vrijmaking van stoffen die spiersamentrekking, vaatverwijding en slijmproductie veroorzaken.

Bij een allergische reactie, bij infecties en bij beschadiging van het bronchusslijmvlies komen diverse ontstekingsstoffen vrij, zoals histamine en leukotriënen (ontstekingsmediatoren). Ook deze veroorzaken samentrekking van de bronchiale spier en slijmproductie, en vergroten de doorlaatbaarheid van het uitgebreide bloedvatnet in het luchtwegslijmvlies. Hierdoor ontstaat zwelling van het slijmvlies door oedeem, en vermindert de snelheid van het slijmtransport door trilhaartjes. Bovendien worden agressieve zuurstofmoleculen geproduceerd en worden ontstekingscellen aangetrokken, waardoor toename van ontsteking ontstaat. Deze ontsteking kan een vicieuze cirkel veroorzaken, die vaak geruime tijd (tot maandenlang) blijft bestaan wanneer niet medicamenteus wordt ingegrepen.

Pathogenetische factoren

Genetische factoren

Astma, neusverstopping en eczeem als uitingen van het atopisch syndroom komen vaak in families voor. Over de wijze van overerving bestaat nog geen zekerheid. Recent werd aangetoond dat sommige genen die verantwoordelijk zijn voor allergie en bronchiale hyperreactiviteit naast elkaar gelokaliseerd zijn op chromosoom 5. Dit zou gemeenschappelijke overerving van allergie en astma kunnen verklaren. Uit genetisch onderzoek bij tweelingen bleek overigens dat de invloed van de erfelijke component beperkt is en dat ook omgevingsinvloeden een rol spelen.

Bronchiale hyperreactiviteit (bhr)

Deze wordt gedefinieerd als het versterkt reageren van de luchtwegen op prikkels die bij gezonde personen geen reactie geven. Dit kan beschouwd worden als een fenomeen dat berust op ontregeling van mechanismen die de bronchiale diameter bepalen. Bij vrijwel alle patiënten met astma bestaat bhr, ook in een fase zonder symptomen. Deze correleert met het ontstekingsproces in de bronchuswand, dat ook in asymptomatische perioden aantoonbaar is. bhr en luchtwegdoorgankelijkheid zijn onderhevig aan een 24-uursritme en zijn het meest uitgesproken tussen 1 en 4 uur ‘s nachts. De mate van bhr bepaalt voor een deel de ernst van de klachten. Naarmate de hyperreactiviteit groter is, zullen exogene factoren gemakkelijker bronchusobstructie en klachten kunnen veroorzaken.

Nachtelijke klachten staan bij astma vaak op de voorgrond. Deze berusten deels op een 24-uursritme van luchtwegdoorgankelijkheid en bhr, en reflecteren de ernst van het astma.

Bronchiale hyperreactiviteit is een abnormale gevoeligheid van de luchtwegen voor prikkels zoals inspanning, koude, virusinfecties en scherpe geuren.

Overgevoeligheid voor allergenen; andere uitwendige factoren

Om een zo gericht mogelijke behandeling te kunnen instellen is het van belang bij de individuele patiënt na te gaan welke uitwendige factoren een rol spelen bij het provoceren van verschijnselen. Onder allergie verstaan wij een grotendeels erfelijk bepaalde schadelijke immunologische reactie waarbij antistoffen van de IgE-klasse worden gevormd na contact met kleine concentraties van op zich onschuldige stoffen, die bij gezonden geen effect hebben. Bij patiënten die overgevoelig zijn voor bepaalde allergenen bevindt zich op de celmembraan van onder meer mestcellen IgE dat gericht is tegen de betreffende allergenen. De reactie van allergeen met IgE heeft vrijkomen van mediatoren tot gevolg. De belangrijkste uitingsvormen van deze reacties zijn astma, eczeem, rhinitis en conjunctivitis, ook wel aangeduid als het atopisch syndroom.

Er zijn verschillende methoden om aan te tonen dat IgE-vorming in het lichaam heeft plaatsgevonden. De meest toegepaste is de huidtest. Daarnaast kunnen IgE-antilichamen kwalitatief en kwantitatief in serum worden gemeten. Dit gebeurt met een radio-allergo-sorbent-test ( RAST ), of door middel van een enzymmethode ( ELISA ). Het is niet mogelijk op eenvoudige wijze te meten hoeveel IgE zich in het longweefsel bevindt. Aangenomen wordt dat het gehalte aan circulerende IgE-antistoffen een maat is voor de hoeveelheid IgE in de longen. De aanwezigheid van tegen een bepaald allergeen gericht IgE in het serum of in de huid hoeft echter niet te betekenen dat inhalatie van dit allergeen inderdaad bronchusobstructie tot gevolg heeft. Deze treedt vooral op indien de BHR is toegenomen. Of een kind met bronchusobstructie reageert op het inademen van een allergeen kan worden nagegaan door middel van provocatieonderzoek, waarbij allergeen via een aërosol wordt ingeademd. Dergelijke provocaties zijn voor de patiënt zeer belastend, en vinden vooral plaats in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Drie reactievormen kunnen worden onderscheiden:

• een directe reactie die tijdens of direct na beëindiging van de expositie optreedt, na ongeveer 5-15 minuten maximaal is en daarna geleidelijk afneemt;

• een late reactie, waarbij pas 6-12 uur na de expositie een bronchusvernauwing optreedt;

• een combinatie van een directe en een late reactie.

De directe reactie berust voornamelijk op het vrijkomen van mediatoren en de daaropvolgende contractie van het bronchiale spierweefsel en slijmvliesoedeem. De late reactie is het gevolg van het op gang komen van een ontsteking met infiltratie van de luchtwegmucosa door onder andere eosinofiele granulocyten.

Kinderen met astma zijn of worden meestal allergisch.

Allergie wordt bewezen met bloedonderzoek of huidtests.

Bij de meeste kinderen jonger dan 3-4 jaar zijn inhalatieallergenen (bijvoorbeeld uit huisstof, schimmels, pollen of dierlijke huidschilfers) van beperkte betekenis als oorzaak van symptomen van astma. Met het ouder worden neemt hun betekenis toe, en na de leeftijd van circa zeven jaar zijn allergenen, naast virusinfecties, de belangrijkste uitlokkende factoren bij astma.

De rol van overgevoeligheid voor voedingsmiddelen bij astma blijft, vele onderzoekingen ten spijt, controversieel. Het aantal kinderen bij wie een astmatische reactie door voedingsmiddelen wordt geprovoceerd, lijkt gering te zijn. Koemelkallergie heeft als oorzaak van astma en eczeem altijd veel aandacht gehad. Sommige onderzoekers menen dat de ontwikkeling van atopie voor een deel kan worden voorkomen door het vermijden van contact met allergeen in de eerste zes levensmaanden en het geven van borstvoeding. De mogelijke invloed van de aard van de melkvoeding in de eerste levensmaanden op de prevalentie van respiratoire verschijnselen in de eerste levensjaren vormt nog steeds onderwerp van discussie.

Controverse

Allergie is multifactorieel bepaald. Eén van de factoren die een rol spelen is voeding op de zuigelingenleeftijd. Andere bekende risicofactoren zijn expositie aan inhalatieallergenen, met name huisstofmijt, de toestand van de woonomgeving, onder meer vochtigheid, ventilatie en schimmelsporen in het huis, en rookgewoonten van de ouders. Momenteel bestaat de indruk dat voeding een betrekkelijk geringe invloed heeft op het ontstaan van atopie: primaire preventieonderzoeken toonden aan dat het effect van allergeenvermijding met de voeding in het eerste levensjaar op termijn géén of een marginaal effect heeft. Respiratoire infecties zijn vooral bij jonge kinderen van belang als provocerende factoren voor een astmatische reactie of langdurig hoesten. Vooral virussen spelen een rol. De voornaamste zijn het rhinovirus, het respiratory syncytial virus (RS-virus), het parainfluenzavirus, het influenzavirus, het coronavirus en het adenovirus.

Bij een aantal astmatische kinderen veroorzaakt hyperventilatie (spontaan, bij hardlopen en tegen de wind in fietsen) of diep inademen (bij lachen) bronchusobstructie die aanzienlijk kan zijn. Deze klachten moeten serieus worden genomen, omdat ze een ernstige vermindering van de lichamelijke validiteit kunnen veroorzaken. Bij de reactie op inspanning verandert de samenstelling van het laagje vloeistof op het slijmvlies van de luchtwegen als gevolg van verdamping van vocht door de hyperventilatie. Afkoeling is eveneens van betekenis. De mate van verdamping en afkoeling is afhankelijk van het temperatuurverschil tussen de ingeademde lucht en het lichaam; bij koud weer zijn inspanningsklachten daarom meestal meer uitgesproken dan wanneer het warm is. De sterkte van inspanningsobstructie en de mate van bhr zijn gecorreleerd.

Slecht gebouwde, onvoldoende geventileerde en dus vochtige woningen bevorderen het optreden van hoesten en kortademigheid. Een van de verklaringen is dat in vochtige woningen meer huisstof- en schimmelallergenen voorkomen dan in droge. In ons klimaat spelen vooral de weertypen met een hoge vochtigheidsgraad een rol, waarbij snelle afkoeling van de slijmvliezen optreedt: regen, mist, wind. Dat inhalatie van mist bronchusobstructie kan veroorzaken is bij volwassenen en kinderen aangetoond onder gestandaardiseerde omstandigheden. Recente gegevens duiden op een belangrijk effect van luchtverontreiniging – in het bijzonder met roetdeeltjes uit vrachtverkeer – op symptomen en longfunctie van kinderen. Pieken in ozon en andere luchtverontreiniging kunnen volgens sommige onderzoekers aanleiding geven tot toename van respiratoire verschijnselen; anderen kunnen dit niet bevestigen. Sigarettenrook (passief roken) kan binnenshuis grote invloed hebben op respiratoire symptomen van kinderen.

Psychische factoren spelen soms een belangrijke rol bij astma. Exacerbaties worden echter niet uitsluitend door psychische factoren geprovoceerd. Kinderen met astma of hun ouders hebben geen specifieke persoonlijkheidsstructuur. Astma kan echter op verschillende manieren betrokken raken bij de interacties tussen het kind en zijn omgeving.

Bij astma kunnen de volgende factoren klachten uitlokken: allergenen, virusinfecties, inspanning, emotie, en aspecifieke prikkels, zoals rook, koude, scherpe luchtjes.

Klinische verschijnselen

Zuigelingen vertonen vaak een zagende, brommende ademhaling en soms hoesten, maar zijn meestal niet erg kortademig. Ongeveer eenderde van deze zuigelingen heeft tevens eczeem en een groot gedeelte is regelmatig neusverkouden. Pneumonie komt niet veel voor. Van alle zuigelingen met deze verschijnselen ontwikkelt slechts een minderheid op latere leeftijd astma. Een positieve anamnese van astma en allergie bij moeder en/of vader en de aanwezigheid van atopisch eczeem maken de kans groter dat chronische luchtwegsymptomen bij een zuigeling op astma berusten.

Ook op de kleuterleeftijd staan hoesten en zagen op de voorgrond. De kinderen hebben vaak vooral nachtelijke hoestbuien. Met het ouder worden verandert de verschijningsvorm bij veel kinderen van voornamelijk hoesten, zagen en brommen in voornamelijk perioden met piepen op de borst ten gevolge van obstructie. Vaak zijn in de intervallen tussen de klachtenperioden geen symptomen of afwijkingen bij fysisch en longfunctieonderzoek aanwezig. Bij sommigen blijven echter symptomen tijdens deze intervalperioden bestaan, zoals ‘s nachts hoesten, of hoesten en kortademigheid na inspanning.

Diagnostiek van bronchusobstructie

Bronchusobstructie kan worden vastgesteld door middel van longfunctieonderzoek. Bij astma is de sterkte van de obstructie vaak wisselend. De obstructie vermindert na toediening van bronchusverwijdende medicamenten. De volgende bevindingen zijn typisch voor astma:

• een normale totale longcapaciteit ( TLC , de totale hoeveelheid lucht die na maximaal inademen in de longen aanwezig is) met een (wat) verminderde vitale capaciteit ( VC ) en toegenomen residuaal volume ( RV , het volume dat in de long achterblijft na maximaal uitademen);

• de dynamische volumes, eensecondewaarde en piekstroom zijn verminderd;

• de alveolaire ventilatie is ongelijkmatig.

Geringe afwijkingen resulteren in nauwelijks waarneembare stoornissen in de bloedgassen; bij ernstiger obstructie vermindert de arteriële zuurstofspanning en bij een zeer ernstige diffuse obstructie neemt de arteriële koolzuurspanning toe.

Differentiële diagnose:

• aangeboren hartafwijkingen met een links-rechtsshunt (zie ook hoofdstuk 17): de meest voorkomende zijn het ventrikelseptumdefect ( VSD ), het atriumseptumdefect ( ASD ) en de persisterende open ductus Botalli. Doordat een gedeelte van het bloed uit de linker harthelft in de a. pulmonalis terechtkomt, treedt een vergroting van de longcirculatie op. De kans op longinfecties neemt hierbij toe. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de in diameter toegenomen takken van de a. pulmonalis op bronchi drukken en plaatselijke obstructies veroorzaken. Het bijna steeds aanwezige hartgeruis maakt het niet moeilijk een aangeboren hartafwijking te onderkennen;

• cystische fibrose (zie verder);

• corpus alienum (zie verder);

• externe obstructie: door klierpakketten (tuberculose, maligniteit) of andere op de luchtwegen drukkende structuren (vaten, tumoren);

• aspiratie van voedsel: slikstoornissen en gastro-oesofageale reflux kunnen astma-achtige verschijnselen en longontsteking veroorzaken;

• hyperventilatie, bijvoorbeeld ten gevolge van psychische spanningen, diabetische ketoacidose, acidose ten gevolge van gastro-enteritis en dehydratie kunnen bij oppervlakkige beschouwing lijken op een beginnende aanval van astma.

Hoe jonger het kind, hoe groter de kans dat chronische luchtwegsymptomen niet het gevolg zijn van astma. Bij zuigelingen moeten andere oorzaken worden onderzocht, en is astma een waarschijnlijkheidsdiagnose-bij-uitsluiting.

Behandeling

Men moet bij kinderen met astma of bronchitis niet uitsluitend de symptomen behandelen, maar zich ook beraden op de wijze waarop de klachten in de toekomst zo goed mogelijk kunnen worden voorkomen. Naast medicamenteuze behandeling kunnen aanpassing van de woonomgeving, met name de slaapkamer, en school-, sport- en beroepskeuze van belang zijn. Zowel roken van de ouders (passief roken) als van het kind met astma zijn uiteraard schadelijk.

Een patiënt met astma kan niet worden genezen, maar wel kan door een adequate behandeling een aanzienlijke verbetering worden bereikt. Behalve voor het directe welbevinden lijkt het voor het beloop op langere termijn van groot belang de symptomen zo goed mogelijk te onderdrukken. Het behandelingsplan moet met de ouders en zo mogelijk met het kind worden besproken (tabel 16-1 en 16-2).

Medicamenten voor astma: bronchusverwijders	Voorbeelden	Werking
ß2-sympaticomimetica	Salbutamol (kortwerkend) Terbutaline (kortwerkend) Salmeterol (langwerkend) Formoterol (langwerkend)	Ontspant luchtwegspier
Anticholinergica	Ipratropium	Ontspant luchtwegspier Remt slijmproductie
Inhalatiecorticosteroïden	Budesonide Beclomethason Fluticason	Remt ontsteking
Leukotriëne remmers	Montelukast	Blokkeert effect leukotriënen, geeft enige luchtwegverwijding, mogelijk zwak ontstekingsremmend

Inhalatiehulpmiddel	Eigenschappen
Spuitbusje, dosisaërosol	Moeilijke techniek, meestal ongeschikt voor kinderen
Spuitbusje met voorzetkamer	Geschikt voor jonge kinderen; met een kapje geschikt voor zuigelingen
Poedersystemen	Voor oudere kinderen (> 7 jaar), effect afhankelijk van inademsnelheid
Vernevelaars	Onhandig en tijdrovend. Zinvol wanneer alle andere hulpmiddelen tekortschieten

Medicamenteuze behandeling

Bij de medicamenteuze behandeling kan onderscheid worden gemaakt in:

• profylactische therapie, dat wil zeggen medicatie vlak vóór een prikkel waarvan bekend is dat deze klachten zal geven, bijvoorbeeld inspanning (sporten) of bezoek aan een omgeving met veel allergenen;

• behandeling van symptomen en acute verergering hiervan;

• onderhoudsbehandeling.

Bij de behandeling van astma verdient inhalatietherapie sterk de voorkeur. Met een lage dosis kan snel een maximaal effect worden bereikt, er is weinig kans op bijwerkingen en aanpassen van de dosis is gemakkelijk. Er bestaan tegenwoordig de volgende hulpmiddelen waardoor het mogelijk is op elke leeftijd medicatie per inhalatie toe te dienen. Gedetailleerde richtlijnen voor toediening van inhalatietherapie is verkrijgbaar via het Nederlands Astma Fonds.

Bij de behandeling van astma wordt het medicament bij voorkeur gegeven per inhalatie. Spuitbusjes gecombineerd met een voorzetkamer, of poedersystemen, hebben hierbij de voorkeur.

Dosisaërosol (spuitbusje).

Dit levert een wolkje aërosol dat precies op tijd met langzaam diep inademen moet worden geïnhaleerd. Hiervoor is een goede hand-longcoördinatie vereist, die de meeste kinderen (en volwassenen) niet hebben. Het geeft matige longdepositie en hoge monddepositie. Het is niet geschikt voor jonge kinderen, maar eventueel bruikbaar bij oudere kinderen met een goede inhalatietechniek, en dan vooral voor bronchusverwijders. De zogenoemde autohaler is een spuitbusje dat het medicijn afvuurt zodra er aan het mondstuk wordt gezogen. Hierdoor is de hand-longcoördinatie niet meer noodzakelijk. Wel moet uiteraard nog diep worden geïnhaleerd. Een nieuwe ontwikkeling vormen de cfk-vrije dosis-aërosolen. Met sommige van deze aërosolen wordt een belangrijk hogere longdepositie mogelijk door een kleinere deeltjesgrootte; gegevens hierover bij kinderen zijn nog schaars.

Dosisaërosol met voorzetkamer.

Een voorzetkamer is een reservoir waarin het medicijnwolkje uit de dosisaërosol kan worden opgevangen totdat het is ingeademd. Het medicament wordt in de voorzetkamer gespoten, van waaruit het met enkele diepe inademingen of 5-10 rustige ademhalingen kan worden geïnhaleerd. Dit hulpmiddel geeft een goede longdepositie en coördinatie is geen vereiste. Zeer geschikt voor kleuters. Eventueel kan in plaats van een mondstuk een kapje worden gebruikt; dan is het systeem ook toepasbaar bij zuigelingen. Vanwege de lage monddepositie is het ook heel geschikt voor inhalatiesteroïden. Van groot belang is het onderhoud. Aanbevolen is eenmaal per week reinigen met sop, niet afspoelen, goed laten opdrogen; dit om het optreden van statische lading, die de werking belemmert, te voorkomen. Statische elektrische lading ontstaat op kunststof oppervlakken wanneer er over wordt gewreven, en deze lading trekt de aërosoldruppeltjes aan, zodat veel medicament aan de wand van de kunststof voorzetkamer gaat zitten.

Poedersystemen (verouderd) als multidosis-inhalator (oudere systemen gebruikten wel capsules, deze zijn inmiddels obsoleet).

Poedersystemen leveren een dosis medicament af wanneer hard genoeg wordt gezogen aan het mondstuk. Vooral systemen met een nauw inhalatiekanaal zijn goed bruikbaar bij kinderen, en zijn meestal de eerste keus bij kinderen ouder dan circa acht jaar. De inademsnelheid bepaalt de longdepositie, zodat bij benauwdheid het inhaleren soms problemen oplevert.

Vernevelaars.

Deze bestaan uit een elektrische compressor en een venturisysteem (jetvernevelaars) of uit een ultrasoontrillend kristal dat de aërosol produceert (ultrasonore vernevelaars). Beide typen zijn bruikbaar bij astma. Kostbaar, tijdrovend in gebruik, periodiek onderhoud is noodzakelijk. Geschikt als andere systemen tekortschieten, met name bij zuigelingen, en tijdens exacerbaties. Medicamenten moeten bij voorkeur in ampulvorm worden voorgeschreven om contaminatie te voorkomen.

De volgende fouten dragen vaak bij tot toeneming van de klachten:

• het ongeregeld geven of vergeten van dagelijkse medicatie (slechte therapietrouw);

• het onjuist selecteren en/of toepassen van inhalatiehulpmiddelen, zodat het medicijn niet voldoende in de luchtwegen komt;

• het voorschrijven van te lage doseringen medicatie aan jonge kinderen;

• het niet onmiddellijk geven van de voorgeschreven medicatie wanneer het kind begint te hoesten of te piepen;

• het voortijdig staken van onderhoudsmedicatie met inhalatiecorticosteroïd.

Bronchusverwijdende medicamenten

ß₂-sympaticomimetica geven luchtwegverwijding. Ze werken in op de luchtwegspier. Bijwerkingen kunnen zijn: hartkloppingen en tremoren, vooral na orale toediening en hoge doseringen per inhalatie. Zij voorkomen de directe, maar niet de late reactie na allergeeninhalatie, en verminderen het optreden van astma na inspanning of andere prikkels. Het effect bij zuigelingen is vaak gering, enerzijds door een lage depositie in de luchtwegen, anderzijds doordat de symptomen op deze leeftijd vaak niet het gevolg zijn van spiercontractie. Het effect is binnen twintig minuten na inhalatie maximaal.

De indicaties voor kortwerkende ß₂-sympaticomimetica zijn:

• behandeling van acuut astma;

• preventie van astma ten gevolge van inspanning of contact met allergenen; de medicatie moet dan worden toegediend vlak voor de te verwachten provocatie of expositie.

Elke astmapatiënt moet beschikken over een kortwerkende luchtwegverwijder (ß₂-sympaticomimeticum).

Bij frequente klachten wordt bovendien een inhalatiecorticosteroïd voorgeschreven dat dagelijks moet worden geïnhaleerd. Deze behandeling wordt doorgaans langdurig voortgezet.

Bij de behandeling van astma nemen de langwerkende ß₂-sympaticomimetica een aparte plaats in. Deze medicamenten (salmeterol en formoterol) geven meer dan 12 uur bronchusverwijding, en worden tweemaal daags gedoseerd als onderhoudsmedicatie. Deze behandeling komt in aanmerking voor kinderen die al inhalatiecorticosteroïden krijgen, en desondanks klachten houden. Gebruik van langwerkende luchtwegverwijders gedurende meerdere maanden leidt tot enige afname van het beschermende effect. Indicatie voor toepassing van langwerkende ß₂-sympaticomimetica is:

• Behandeling van instabiel astma waarbij inhalatiecorticosteroïden in de gebruikelijke dosering onvoldoende effect hebben. Het langwerkend ß₂-sympaticomimeticum wordt dan altijd in combinatie met inhalatiecorticosteroïden toegepast.

Langwerkende luchtwegverwijders worden toegepast in combinatie met inhalatiecorticosteroïden, wanneer deze laatste in gebruikelijke dosis onvoldoende effect hebben.

Anticholinergica.

De bronchusverwijdende werking van anticholinergica is bij kinderen doorgaans minder dan die van ß₂-sympaticomimetica. Naast bronchusverwijding geven anticholinergica ook remming van de slijmsecretie. De werking treedt iets minder snel op dan die van een ß₂-sympaticomimeticum. Soms heeft een anticholinergicum bij zuigelingen een beter effect dan een ß₂-sympaticomimeticum. Bij behandeling van astma-aanvallen versterken sympaticomimetica en anticholinergica elkaars effect. Ipratropiumbromide (Atrovent®) is als dosisaërosol, poederinhalatie en verneveloplossing beschikbaar. Het wordt soms aan jonge kinderen toegediend via een vernevelaar, veelal in combinatie met een ß₂-sympaticomimeticum en eventueel een inhalatiecorticosteroïd. Incidenteel wordt het ook gebruikt bij oudere kinderen met astma, vooral als er bijwerkingen zijn van sympaticomimetica.

Corticosteroïden.

Corticosteroïden verminderen de ontstekingsreactie in de luchtwegen. De verschillende inhalatiecorticosteroïden (beclometason, fluticason, budesonide) zijn bij vergelijkbare dosering waarschijnlijk gelijkwaardig. Na een aantal weken behandeling met inhalatiecorticosteroïden kan de BHR afnemen en vermindert de bronchusobstructie. Er is een vermindering van inspanningsastma en nachtelijk astma en de tolerantie voor inhalatieallergenen neemt toe. Bij gebruik van corticosteroïden per inhalatie treedt sporadisch heesheid en/of schimmelinfectie (spruw) van het mondslijmvlies op. Dit kan worden voorkomen door een goede inhalatietechniek, gebruik van een voorzetkamer en door na inhaleren de mond te spoelen. Eenmaal ontstaan, kan spruw worden behandeld met lokale medicatie (bijvoorbeeld nystatinesuspensie). Het effect op bhr neemt geleidelijk toe in de loop van maanden tot zelfs jaren van continue behandeling. Na staken van de behandeling ontstaat echter vaak binnen enkele weken weer een toename van de bhr. De indicatie is een onderhoudsbehandeling bij patiënten met continue verschijnselen van matig of ernstig astma. Een effect van inhalatiecorticosteroïden bij acute astma-aanvallen is niet aangetoond. Orale of parenterale toediening van corticosteroïden is alleen geïndiceerd bij een astma-aanval of, zeer zelden, bij onvoldoende controle van het astma bij hoge doses inhalatiecorticosteroïden. In dit laatste geval wordt een zo laag mogelijke systemische dosis gegeven en wordt, gelet op de bijwerkingen, gestreefd naar een toediening om de dag.

Inhalatiecorticosteroïden beïnvloeden de luchtwegprikkelbaarheid. Dit effect treedt geleidelijk op en kan maanden- tot jarenlang toenemen.

Dilemma

Heeft vroegtijdig starten en langdurig continueren van inhalatiecorticosteroïden voordelen boven de huidige toepassing?

Of astma bij gepredisponeerde kinderen voorkomen kan worden met inhalatiesteroïden en of de kans op recidief op latere leeftijd kan worden verminderd is onderwerp van speculatie. Evenmin is bekend wat de langetermijneffecten zijn op de longontwikkeling en de botstofwisseling. Een ongunstig effect op de te bereiken eindlengte lijkt onwaarschijnlijk. Er zijn goede theoretische argumenten, maar het bewijs ontbreekt. Wij weten niet zeker op welk moment steroïdbehandeling moet beginnen en wanneer deze gestopt kan worden.

Indien zij langdurig oraal worden toegediend, hebben corticosteroïden een aantal ernstige bijwerkingen, waaronder groeiremming, bijnieratrofie en osteoporose. Deze bijwerkingen worden niet gezien bij normale doses van de inhalatiecorticosteroïden. Er zijn aanwijzingen dat in zeldzame gevallen klinisch relevante systemische effecten van inhalatiesteroïden kunnen optreden bij hiervoor kennelijk overgevoelige kinderen. Om deze reden is met name het vervolgen van de lengtegroei geïndiceerd tijdens onderhoudstherapie. Met zeer gevoelige methoden kunnen systemische effecten ook bij lage doses worden aangetoond, waaronder onderdrukking van de cortisolproductie door de bijnier, en beïnvloeding van het botmetabolisme. Deze zijn echter gering en in de praktijk niet belangrijk.

De bijwerkingen van inhalatiecorticosteroïden betreffen vooral lokale effecten (spruw, heesheid). Deze kunnen met mondspoelen na inhalatie, en door aanleren van een goede inhalatietechniek, worden voorkomen. Systemische effecten zijn zelden aantoonbaar, en meestal niet relevant.

Leukotriëneremmers.

Sinds kort vormen de leukotriëneremmers een nieuwe groep astmamiddelen. Deze stoffen worden oraal ingenomen en blokkeren het effect van een belangrijke groep ontstekingsmediatoren, de leukotriënen. De effecten zijn bij astma doorgaans beperkt, en bestaan uit enige luchtwegverwijding en geringe onderdrukking van het ontstekingsproces. Ze lijken vooral nuttig bij speciale vormen van astma waarbij tevens overgevoeligheid voor aspirine bestaat, en dat komt vooral voor bij volwassenen. Bij dit type astma worden benauwdheidsklachten uitgelokt door innemen van aspirine en verwante geneesmiddelen (nsaid’s, waaronder ook bijvoorbeeld indomethacine en Brufen® vallen). Deze medicamenten leiden hier tot overproductie van leukotriënen ten gevolge van een, waarschijnlijk genetisch bepaalde, stofwisselingsstoornis.

Overige maatregelen

Eliminatie, sanering en hyposensibilisatie zijn andere maatregelen die kunnen worden toegepast bij de behandeling van astma. Primair dienen maatregelen genomen te worden die eraan bijdragen het contact met het allergeen zo gering mogelijk te maken (saneringsmaatregelen). Begonnen wordt met de aanpassing van de slaapkamer van het kind, waarbij vooral gunstige effecten zijn aangetoond van huisstofmijtallergeendichte matrashoezen bij gesensibiliseerde kinderen. Ook dient de vloerbedekking in de slaapkamer van het kind glad te zijn (zeil, parket) en moeten grote aantallen pluche speelgoedbeesten in open kasten of in het ledikantje worden vermeden. Indien dit onvoldoende effect heeft kan sanering worden overwogen voor de rest van het huis. Huisdieren dienen zoveel mogelijk vermeden te worden. De ouders moeten niet in huis of elders (auto) in de nabijheid van het kind roken.

Self-management

Onder self-management verstaan wij educatie van de patiënt en diens ouders, zodat afspraken gemaakt kunnen worden over te nemen therapeutische stappen op basis van zelf geregistreerde symptomen of piekstroomwaarden. De patiënt en diens ouders beschikken daarbij over de nodige kennis, eventueel scoringssystemen en apparatuur, met name een piekstroommeter. Zij kennen de signalen van dreigende ontregeling of exacerbatie. Over het nut van self-management wordt wisselend gedacht. Voor een succesvol self-managementprogramma dient flink geïnvesteerd te worden in goede begeleiding. Dit is tot op heden vooral mogelijk gebleken in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Of selfmanagement ook zinvol is voor zeer jonge kinderen is niet goed bekend.

Controverse

Bij kinderen met een verhoogd risico op allergie, maar nog zonder aantoonbare sensibilisatie voor huisstofmijtallergeen, is het aannemelijk dat sanering van de slaapkamer zinvol is. Er zijn echter onvoldoende harde gegevens of dit werkelijk de moeite waard is. Daarnaast is het niet rationeel om uitgebreide saneringsmaatregelen te treffen indien de ouders blijven roken en de huisdieren geen andere eigenaar vinden.

Mijtallergeendichte matrashoezen worden door ziektekostenverzekeraars uitsluitend vergoed indien huisstofmijtallergie is aangetoond. Of preventieve toepassing van deze hoezen zin heeft, dus voordat huisstofallergie aantoonbaar is, is niet bekend.

Controverse

Bij kinderen wordt hyposensibilisatie, mede gelet op de vele betere en minder belastende therapeutische mogelijkheden, niet of nauwelijks toegepast. Dat herhaalde (s.c.) toediening van goed gekarakteriseerde allergeenextracten het immuunapparaat beïnvloedt, en ook een therapeutisch effect kan hebben, staat echter wel vast. Er is verschil van mening over de voordelen van deze therapievorm, die voornamelijk in het kader van wetenschappelijk onderzoek bij kinderen wordt toegepast.

Psychische en sociale factoren

Wanneer psychosociale factoren een duidelijk ongunstige invloed hebben, kan men proberen deze te verminderen. Een gedetailleerde bespreking hiervan valt echter buiten het bestek van dit boek. Niet zelden hebben ouders en leerkrachten advies nodig over de wijze waarop zij het kind op de beste manier kunnen opvangen en begeleiden. Bij dit advies moeten de aard en de ernst van de klachten in beschouwing worden genomen. Soms kunnen kinderen worden begeleid in kleuterdagverblijven of in ‘openluchtscholen’, waar speciale aandacht aan medicatie en luchtwegsymptomen kan worden geschonken. Vermeden moet worden dat het kind te veel schoolverzuim heeft en achter raakt bij leeftijdsgenoten. Veel leerkrachten zijn geneigd een kind met astma als een buitenbeentje te beschouwen, waarbij de gezondheid op de eerste en de intellectuele ontwikkeling op de tweede plaats komt. Het kind is daarmee echter niet gediend. Voor sommige ernstige patiënten komt een uithuisplaatsing in een van de Nederlandse astmacentra in aanmerking (zelden geïndiceerd).

Stappen in de behandeling van astma

In beginsel is de behandeling van astma bij jonge en oudere kinderen niet verschillend: de voorkeur gaat uit naar inhalatietherapie. Bij de behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen licht, matig en ernstig astma.

Licht astma kan als volgt worden gedefinieerd:

• exacerbaties minder dan 1 keer per maand;

• klachtenvrije intervallen tussen exacerbaties;

• incidenteel ß₂-sympaticomimetica nodig (minder dan 2-3 keer per week).

Van matig astma is sprake bij:

• exacerbaties 1 keer per week tot 1 keer per maand;

• klachten op de meeste dagen;

• behoefte aan ß₂-sympaticomimetica op de meeste dagen;

• stabilisatie van klachten met lage doses inhalatiecorticosteroïden.

Een kind heeft ernstig astma bij:

• exacerbaties meer dan 1 keer per week;

• dagelijks symptomen in wisselende mate;

• onvoldoende reactie op continu gebruik van een gebruikelijke dosis inhalatiecorticosteroïden.

Soms wordt bij deze indeling wel gekeken naar piekstroomschommelingen binnen de dag; deze kunnen echter ook bij ernstig astma meevallen en geven geen betrouwbaar criterium.

Hiernaast wordt ook een kleine groep kinderen onderscheiden die ernstige, soms levensbedreigende aanvallen heeft in een lage frequentie met lange klachtenvrije intervallen.

Bij kinderen met licht astma wordt begonnen met alleen zo nodig een luchtwegverwijder bij symptomen. Bij matig tot ernstig astma wordt gestart met dagelijkse toediening van een inhalatiecorticosteroïd. Hierbij wordt altijd ook β₂-sympaticomimeticum voorgeschreven om bij klachten te geven. Bij onvoldoende effect, hetgeen na circa drie maanden kan worden beoordeeld, kan een langwerkend β₂-sympaticomimeticum worden bijgegeven of de dosis inhalatiesteroïden worden verhoogd.

Een uiterste stap is onderhoudstherapie met systemische steroïden, of opname in een astmacentrum (in principe bij oudere kinderen of opname van ouder en kind).

Casus

Alex van vier jaar oud komt op het spreekuur wegens een voortdurend brommende en piepende ademhaling. Er zijn perioden met heftige benauwdheid en piepen op de borst. Traplopen is dan te vermoeiend voor hem. Hij gebruikt nu geen medicijnen, maar heeft al zeker vijftien antibioticumkuren achter de rug. Deze helpen maar matig. Voor allergie heeft moeder geen aanwijzingen. Zij rookt al sinds vele jaren minstens 25 sigaretten per dag en had dit ook tijdens de zwangerschap gedaan. Zelf had zij nooit astma of bronchitis. Alex is een zeer actief kind met een hoorbare zagende ademhaling en kortademigheid bij inspanning, die al in de spreekkamer te merken is. Hij klemt een zuigfles tussen zijn ernstig carieuze voortanden. Bij longauscultatie zijn veel voortgeleide slijmgeruisen hoorbaar, en hij wil niet diep zuchten. Bij laboratoriumonderzoek werden geen bijzonderheden gevonden: een normaal IgE-gehalte, een negatieve rast, een normaal bloedbeeld zonder eosinofilie, en een normale zweettest (eosinofiele cellen in het bloed duiden op het bestaan van allergische ontstekingsprocessen; een normale zweettest sluit cystische fibrose uit). De waarschijnlijkheidsdiagnose is niet-allergisch astma, waarbij blootstelling aan sigarettenrook de belangrijkste uitlokkende factor lijkt en virale infecties mogelijk de exacerbaties verklaren.

Therapie met het inhalatiecorticosteroïd budesonide 2 dd 200 μg via een grote voorzetkamer en zo nodig inhalatie van de luchtwegverwijder terbutaline is technisch geen probleem, maar geeft de eerste maanden weinig verbetering; de terbutaline neemt hij zeker twee of drie keer per dag; de budesonide wordt meestal vergeten. Dat heeft ook geen merkbaar effect, vindt moeder. Uiteindelijk wordt Alex op een openluchtschool geplaatst. Hier is de nodige aandacht voor de medicatie. Herhaaldelijk is met moeder gesproken over stoppen met roken. Wanneer zij hier eindelijk wat vooruitgang in boekt (zij rookt niet meer in huis) gaat het snel beter met Alex. Hij is nog wel eens benauwd maar er zijn nu ook langdurige perioden waarin hij ‘schoon’ is. De medicatie wordt voorlopig gehandhaafd. Op het spreekuur ruiken moeder en kind telkens sterk naar sigarettenrook.

Behandeling van een astma-aanval

Een astma-aanval kan omschreven worden als een periode met ernstige klachten van bronchusobstructie die niet goed reageren op behandeling met hoge doses van de gebruikelijke medicatie, meestal ß₂-sympaticomimetica. Bij het inschatten van de ernst van een astma-aanval vragen we naar de heftigheid, maar ook de duur van de symptomen en de reactie op therapie tot dan toe. Gelet moet worden op het bewustzijn, de kleur, het al of niet neusvleugelen, het gebruik van hulpademhalingsspieren en de longgeluiden. Onrust, een verminderd bewustzijn, zweten, cyanose, tachycardie, een verminderd of bij auscultatie onregelmatig ademgeruis met een sterk verlengd expirium zijn tekenen van een dreigende respiratoire insufficiëntie.

Poliklinische behandeling

Begonnen wordt met toediening van een ß₂-sympaticomimeticum in combinatie met ipratropiumbromide per inhalatie via een vernevelaar, of eventueel met een dosisaërosol en een voorzetkamer (in dat geval geven we zes- tot tienmaal één puff, binnen enkele minuten). De verneveling kan na een halfuur herhaald worden, en gebeurt met zuurstof in plaats van perslucht. Daarnaast krijgt de patiënt predniso(lo)n i.v., i.m. of p.o. Indien het astma binnen enkele uren onvoldoende verbetert, is klinische behandeling geïndiceerd. Objectiveren van de ernst van de astma-aanval door transcutane meting van de O₂-saturatie is daarbij aangewezen.

De eerste maatregel bij acuut ernstig astma is toediening van een luchtwegverwijder in hoge dosis, per vernevelaar of met spuitbusje en voorzetkamer. Tevens moet zo nodig zuurstof worden gegeven. Vervolgens wordt een systemisch corticosteroïd gegeven, waarvan de werking pas na enkele uren merkbaar is. Antibiotica zijn niet effectief.

Klinische behandeling

Begonnen wordt met verneveling van een ß₂-sympaticomimeticum in combinatie met ipratropiumbromide; afhankelijk van de ernst van de aanval wordt dit in het begin elke 2-4 uur herhaald. Daarna wordt overgegaan op een frequentie van 4-8 maal per 24 uur. Tevens wordt met prednisolon (doorgaans i.v.) begonnen. Indien de O₂-saturatie minder dan 90-92% is, wordt zuurstof toegediend. Begonnen wordt met 0,5 l/min; het verdient de voorkeur continu de O₂-saturatie via een pulsoximeter te meten. Met deze maatregelen zal het vrijwel altijd lukken een astma-aanval te couperen. Prednison wordt gedurende 5-7 dagen toegediend, zonder dosisvermindering. Bij gunstig resultaat wordt het daarna gestaakt.

Indien onvoldoende verbetering optreedt, kan additioneel een ß₂-sympaticomimeticum per infuus worden overwogen. Dit vereist echter continue bewaking en zal in de praktijk vaak op een afdeling voor intensieve zorg gebeuren. Bij ernstige benauwdheid dient uiteraard deze behandeling niet achterwege te blijven als overplaatsing nog niet is geëffectueerd. De hydratie moet op peil worden gehouden. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd, ook niet bij koorts. In uitzonderingsgevallen moet worden beademd. Bij een stijgende PCO₂, een lage O₂-saturatie, een lage pH en vooral bij dreigende uitputting moet het op korte termijn mogelijk zijn te beademen; de beslissing hierover wordt genomen op klinische argumenten (uitputting).

Verband tussen astma en copd bij volwassenen en bij kinderen

Bij veel kinderen met astma blijven de symptomen tijdens de basisschoolleeftijd bestaan. Uit prospectief onderzoek blijkt dat luchtwegklachten vóór de leeftijd van twee jaar correleren met luchtwegklachten op jongvolwassen leeftijd. Het grootste gedeelte van de kinderen met astma heeft op jongvolwassen leeftijd nog, of opnieuw symptomen; bijna de helft van de patiënten met astma die tijdens de puberteit in remissie komen (‘over hun astma heengroeien’) krijgt later opnieuw symptomen van astma, in de regel vóór de leeftijd van 30 jaar. Een relatie tussen astma bij kinderen en copd (chronisch obstructief longlijden, verzamelterm voor emfyseem en chronische bronchitis) bij ouderen is niet aangetoond. copd is vooral sterk gerelateerd aan roken en komt op de kinderleeftijd vrijwel niet voor. Hoewel de prognose van astma op de kinderleeftijd ten aanzien van het verloop op volwassen leeftijd over het algemeen gunstig is bij kinderen met geringe verschijnselen en bij kinderen bij wie de symptomen verdwijnen in de loop van de schoolperiode, blijft het moeilijk om voor de individuele patiënt een voorspelling te geven over het verloop op langere termijn. Daarom moeten alle kinderen met astma geacht worden een verhoogd risico te hebben voor astma op volwassen leeftijd. Men moet proberen dit risico zoveel mogelijk te verkleinen door:

• snelle medicamenteuze behandeling bij symptomen; bij frequente symptomen continue behandeling;

• het vermijden van prikkels waarvan is gebleken dat ze verschijnselen veroorzaken, met uitzondering van lichamelijke inspanning;

• verbeteren van ongunstige sociale en psychologische omstandigheden;

• voorkomen dat met roken wordt begonnen, door persoonlijke adviezen en algemene gezondheidsvoorlichting (ook de ouders moeten niet roken);

• adviezen met betrekking tot leefgewoonten en beroepskeuze (zie de brochures van het Nederlands Astma Fonds);

• vaccinatie tegen influenza, kinkhoest en mazelen.

Luchtweginfecties

Definitie

Onderscheid kan worden gemaakt in infecties van de bovenste luchtwegen (neus-keelholte en larynx) en de onderste luchtwegen (trachea, bronchi en bronchioli), longparenchym en de pleuraholte. Vaak bestaat gelijktijdige infectie van de bovenste en onderste luchtwegen. De verwekkers van bovenste- en ondersteluchtweginfecties kunnen overeenkomen, maar zijn doorgaans verschillend. Dit betekent dat micro-organismen die uit de neus-keelholte kunnen worden geïsoleerd geen informatie verschaffen over verwekkers van gelijktijdig bestaande infecties van de onderste luchtwegen.

Epidemiologie en weerstand

Van alle infecties op de kinderleeftijd komen die van de luchtwegen het meest voor. Onderzoeken die betrekking hebben op grote patiëntengroepen en zich uitstrekken over verschillende jaren, geven aan dat luchtweginfecties circa 60% van het totale aantal ziekten bij kinderen uitmaken. Onderzoekingen uit de vs geven voor basisschoolkinderen getallen van meer dan 30% voor acute luchtweginfecties als oorzaak van schoolverzuim. Bij de acute luchtweginfecties gaat het meestal om rhinitis, sinusitis, adenoïditis, otitis, tonsillitis en pharyngitis. Vaak zijn deze luchtweginfecties, hoewel niet ernstig van aard, een bron van voortdurend kwakkelen, slecht eten, slecht slapen en zorg voor de ouders. De meeste kinderen verliezen hun ‘vatbaarheid’ in de loop van de basisschooljaren. De oorzaak daarvan is niet volledig duidelijk, maar het geleidelijk toenemen van de cellulaire immuniteit lijkt hierbij, naast volledige ontwikkeling van de humorale immuniteit (IgG, IgA, IgM), een belangrijke factor te zijn. Predisponerende factoren voor (recidiverende) luchtweginfecties zijn met name een laag geboortegewicht, rokende ouders, oudere kinderen in het gezin, obesitas en verblijf in crèches.

De afweermechanismen van de luchtwegen tegen virale en bacteriële infecties worden onder andere gevormd door:

• filtratie en verwarming van de ingeademde lucht via de neus. Deeltjes groter dan 10 μ worden in de neus weggevangen, deeltjes tussen de 2 en 10 μ slaan neer op de mucosa van de trachea en bronchiën, deeltjes kleiner dan 2 μ komen distaal van de bronchioli terminales en in de alveoli terecht, waar geen trilhaar is. Dit mechanisme kan verstoord zijn door bijvoorbeeld een groot adenoïd of door beïnvloeding van de filtratiefunctie van de neus door sterke expositie aan rook en beschadiging van het slijmvlies door virale infecties;

• de trilhaarbeweging en de daarmee gepaard gaande mechanische afvoer van deeltjes (mucociliair transport), ook hoesten levert hieraan een belangrijke bijdrage;

• bacteriedodende factoren in mucus, onder andere het enzym lysozym en het eiwit lactoferrine;

• de aanwezigheid van specifieke antilichamen tegen virussen in het bronchiale slijm (voornamelijk uit de IgA-groep);

• fagocytose door alveolaire macrofagen en ontstekingscellen;

• afvoer via de lymfebanen.

Indien er zo veel micro-organismen zijn dat deze niet-specifieke afweer tekortschiet, ontstaat er een ontstekingsreactie die tot doel heeft de verspreiding van micro-organismen zoveel mogelijk te beperken.

Verwekkers

De voornaamste groepen verwekkers zijn respiratoire virussen, bacteriën en Mycoplasma pneumoniae. Regelmatig komen gecombineerde infecties voor van virussen en bacteriën. Het door het virus beschadigde oppervlakte-epitheel kan daarbij de porte d’entrée voor bacteriën vormen. Voor de behandeling is het van belang te kunnen onderscheiden tussen virale en bacteriële infecties. Dit is, wanneer geen sputumonderzoek mogelijk is, in de praktijk moeilijk.

Het is vaak niet mogelijk dit op basis van hematologische bevindingen ( BSE , leukocytenaantal en -differentiatie) te doen. Een hulpmiddel hierbij kan zijn onderzoek naar de aanwezigheid van viraal of bacterieel DNA of RNA (erfelijk materiaal) in het luchtwegsecreet, wat momenteel voor injecties met een aantal virussen en bacteriën kan worden toegepast.

Virale infecties en Mycoplasma pneumoniae

Virale luchtweginfecties en met name de gewone verkoudheid kunnen veroorzaakt worden door meer dan 100 verschillende soorten virussen. Jonge kinderen reageren op een virale infectie anders dan oudere kinderen. Zij vertonen vaker aandoeningen van de onderste luchtwegen, met een heftiger ziektebeloop. Infecties met het rs-virus, het para-influenzavirus en het adenovirus komen voornamelijk bij kinderen onder de tien jaar voor. Rhinovirus- en influenzavirusinfecties zijn niet aan leeftijd gebonden. Bij schoolkinderen komen mycoplasma-infecties vaak voor. Vooral in het eerste levensjaar worden veel respiratoire infecties veroorzaakt door het rs-virus en andere respiratoire virussen. De klinische presentatie kan variëren van verkoudheid (snotneus), laryngitis subglottica tot ernstige pneumonitis of bronchiolitis met tekenen van respiratoire insufficiëntie.

Belangrijke verwekkers van luchtweginfecties bij kinderen zijn virussen, Mycoplasma pneumoniae, pneumokokken en Haemophilus influenzae.

Bacteriële infecties

Deze zijn meestal secundair aan een virale infectie, maar kunnen ook primair bij tevoren gezonde kinderen ontstaan. Frequente of langdurende infecties van de bovenste luchtwegen ontstaan soms door een ‘verminderde lokale afweer’ van de slijmvliezen, maar zijn meestal het gevolg van een obstructie door een vergroot, soms chronisch ontstoken adenoïd of gezwollen slijmvlies zoals bij astma. Wanneer een virale luchtweginfectie wordt gecompliceerd door een bacteriële component kan behandeling met antibiotica geïndiceerd zijn.

De voornaamste bacteriële verwekkers bij bovensteluchtweginfecties zijn pneumokokken, Haemophilus influenzae en streptokokken. Meestal wordt slechts één micro-organisme gekweekt. Bij chronische ontsteking is overwegend een mengflora aanwezig, waarbij naast pneumokokken en Haemophilus influenzae vaak stafylokokken of Gram-negatieve micro-organismen gevonden worden. Van al deze bacteriën is de ß-hemolytische streptokok gevreesd, omdat deze acuut reuma of acute nefritis tot gevolg kan hebben. Deze complicaties treden overigens in Nederland nog maar sporadisch op.

Bacteriële infecties van de lagere luchtwegen komen behalve bij patiënten met een verminderde lokale afweer of bij patiënten met een stoornis in de humorale of cellulaire immuniteit frequent voor bij kinderen met astma, bij patiënten met anatomische afwijkingen van de luchtwegen (cystische fibrose, bronchiëctasieën, longsekwestratie), bij obstructie (corpus alienum, vergrote klieren door tuberculose, tumor) en bij kinderen met een verstoord slikmechanisme (spierdystrofie, tetraplegia spastica, gastro-oesofageale reflux). De belangrijkste verwekkers van pneumonieën bij kinderen zijn Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae en Mycoplasma. Bij zuigelingen kunnen pneumonieën veroorzaakt worden door onder andere streptokokken van groep A, Chlamydia trachomatis en E. coli.

Klinisch beeld

Infecties van de bovenste luchtwegen

Algemene symptomen

Of een infectie een ontstekingsreactie veroorzaakt is, behalve van de lokale en algemene afweer, afhankelijk van de aard en de dosis van het infectieuze agens. Normaal herbergt elk gezond individu potentieel pathogene bacteriën in de neus-keelholte. Slechts wanneer deze in aantal sterk toenemen en bijvoorbeeld als gevolg van een virusinfectie een goede porte d’entrée vinden, zullen ziekteverschijnselen optreden. Infecties van de bovenste luchtwegen beginnen meestal met een neusverkoudheid of rhinitis en breiden zich vaak uit naar keel- en neusamandelen, het middenoor, de neusbijholten of de lagere luchtwegen. Soms manifesteert de ontsteking zich in één speciaal gebied, bijvoorbeeld het middenoor of de tonsillen. In dit geval moet men echter bedenken dat de ontsteking bijna steeds uitgebreider is dan men op het eerste gezicht, afgaande op het klachtenpatroon, zou vermoeden.

Infecties van de bovenste luchtwegen gaan vaak gepaard met algemene symptomen zoals hangerigheid, hoofdpijn, koorts, verminderde eetlust en een enkele keer ook met braken, buikpijn en diarree. Deze symptomen zijn bij zuigelingen en jonge kleuters meestal heftiger dan bij oudere kinderen. Bij jonge kinderen kan een febriele of koortsconvulsie soms het eerste verschijnsel zijn van een luchtweginfectie met snel oplopende lichaamstemperatuur.

Bij jonge kinderen geven luchtweginfecties vaak aspecifieke klachten als buikpijn of hangerigheid. Pneumonie wordt vaak voorafgegaan door verkoudheid.

Rhinitis, adenoïditis

Rhinitis is de meest voorkomende luchtweginfectie. Wanneer de afvloed purulent van aspect is, kan een bacteriële component aanwezig zijn. Bij sterk prikkelbare slijmvliezen (bijvoorbeeld hooikoorts) bestaat er rhinitis met helder slijm. Door de prikkeling van het neusslijmvlies niest de patiënt veel en vaak en heeft hij een jeukende neus. Het neussecreet bevat veel eosinofiele cellen. Vaak is geen oorzaak voor een dergelijke chronische rhinitis te vinden.

Adenoïditis komt vooral bij jonge kinderen voor. De diagnose kan soms worden gesteld wanneer men een spatel tegen de achterste pharynxwand duwt: bij de ‘kokhals’- bewegingen van de patiënt ziet men pus langs de achterste pharynxwand lopen. Een adenoïditis kan via obstructie van de tuba Eustachii een otitis media veroorzaken. Een vergroot adenoïd kan zichtbaar worden gemaakt op een dwarse röntgenfoto van de hals.

Tonsillitis, pharyngitis

Deze aandoeningen behoren naast rhinitis tot de meest voorkomende infecties van de bovenste luchtwegen. Meestal is een virale infectie de oorzaak. De lokale ontstekingsverschijnselen veroorzaken pijn en in het geval van pharyngitis ook heesheid en slikklachten. Deze verschijnselen zijn bij jonge kinderen niet altijd aanwezig. De lokale lymfeklieren (hals, submandibulair) zijn meestal gezwollen. Ook bij systeemaandoeningen (bijvoorbeeld pancytopenie, leukemie) of bij m. Pfeiffer kan een tonsillitis bestaan.

Otitis media

Deze ontstaat door een opstijgende infectie via de tuba Eustachii vanuit de neus en treedt vaak op; er worden percentages genoemd van 15 tot 60% van de kinderen die de huisartsenpraktijk bezoeken. De tuba wordt vaak door het adenoïd afgesloten. Stase van ontstekingsexsudaat veroorzaakt uitpuilen van het trommelvlies (bomberen) en pijn. Zuigelingen grijpen vaak naar de oren. Bij oudere kinderen valt doofheid op. Uitwendig zijn meestal geen afwijkingen zichtbaar. Wanneer de ontsteking naar buiten doorbreekt in combinatie met perforatie van het trommelvlies, ontstaat een ‘loopoor’.

Bij een recidiverende of chronische otitis media zijn soms trommelvliesperforaties aanwezig die moeilijk sluiten na genezing van de ontsteking. Wanneer een ontsteking optreedt zonder bacteriële infectie ontstaat de ‘sereuze’ otitis media, waarbij zich serieus vocht in het middenoor ophoopt. Dit kan de beweeglijkheid van de gehoorbeentjesketen belemmeren en daardoor geleidingsdoofheid veroorzaken. Uitbreiding van een ontstekingsproces uit het midden-oor naar het mastoïd veroorzaakt een mastoïditis. Deze kan doorbreken en een meningitis veroorzaken Een mastoïditis behoeft niet altijd met veel ziekteverschijnselen gepaard te gaan, maar kan sluipend verlopen, vooral wanneer de eraan ten grondslag liggende otitis inadequaat wordt behandeld.

Sinusitis maxillaris, ethmoidalis, frontalis

De slijmvliezen van de paranasale sinus, die anatomisch overeenkomst vertonen met die van de onderste luchtwegen, participeren waarschijnlijk bij elke infectie van de bovenste luchtwegen. Bij een ernstige acute sinusitis zijn de exsudaatvorming in combinatie met een afvloedbelemmering en drukverhoging de oorzaak van lokale verschijnselen, zoals oedeem van het neusslijmvlies en soms van de huid. Deze verschijnselen zijn vrij zeldzaam. Wel bestaat bij een sinusitis vaak hoofdpijn. De meeste patiënten met een sinusitis hebben echter niet-specifieke verschijnselen, zoals neusverkoudheid, hangerigheid, soms subfebriele temperatuur.

In zeldzame gevallen kan de ontsteking zich vanuit de sinus maxillaris uitbreiden naar de sinus ethmoidalis en van daaruit doorbreken in de orbita. Op de zuigelingenleeftijd komt een sinusitis ethmoidalis sporadisch voor. Bij oudere kinderen, bij wie de sinus frontalis is aangelegd, kan deze eveneens ontstoken raken. Sinusitis kan een sepsis, een veneuze trombose bij de hersenen, gekenmerkt door koorts, meningeale prikkeling, exophthalmus, oedeem en roodheid van oogleden en conjunctivae, en soms uitval van hersenzenuwen, of via de sinus frontalis een meningitis of een hersenabces veroorzaken. Deze complicaties zijn zeldzaam en worden daardoor vaak laat onderkend. Bij een chronische sinusitis maxillaris staan de algemene symptomen meestal meer op de voorgrond dan de lokale.

Wanneer een goede afvloed van ontstekingsexsudaat kan plaatsvinden, geneest de ontsteking vaak zonder verdere maatregelen. Bij infecties van de bovenste luchtwegen zal daarom vaak neusspoeling met fysiologisch zout, al dan niet in combinatie met een korte periode (4 tot 5 dagen) xylometazolineneusdruppels worden gegeven. Deze druppels verminderen de zwelling van het slijmvlies in de neus en bevorderen daardoor niet alleen de drainage ter plaatse, maar ook die uit de neusbijholten en het middenoor. Toediening als spray heeft de voorkeur. Bij toepassing van druppels is het van belang de patiënt na het toedienen op de zij te laten liggen, zodat de druppels niet direct naar de keel lopen. Behandeling met decongestiva langer dan 7-10 dagen is ongewenst, de klachten worden daardoor weer erger met meer verstopping, verhoogde prikkelbaarheid en een branderig gevoel in de neus wanneer geen spray wordt genomen. Bij een acute bacteriële otitis media is behandeling met antibiotica in het algemeen afdoende. Alleen bij ernstige pijn door verhoogde druk in het middenoor is paracentese van het trommelvlies nodig. Bij een chronische sinusitis kan operatief een permanente drainage worden gemaakt.

Meestal genezen bovensteluchtweginfecties zonder antibiotica. Bij de indicatiestelling voor chirurgische ingrepen (adenotomie, tonsillectomie) is men terughoudend.

Afhankelijk van de mate en de ernst van de ontsteking zijn antibiotica geïndiceerd; deze hoeven dus lang niet altijd bij infecties in de bovenste luchtwegen te worden gegeven. Over het algemeen kan het klinisch beeld (temperatuur, mate van ziek zijn, eventueel aspect van de neusuitvloed) het beste als leidraad worden gebruikt. Men moet zich echter realiseren dat ook een uitsluitend virale infectie hevige ziekteverschijnselen kan veroorzaken. Wanneer geen bacteriologisch onderzoek is verricht, of wanneer het resultaat daarvan nog niet bekend is, zal een middel worden gekozen dat werkzaam is op de meest in aanmerking komende veroorzakende bacteriën. Daar antibiotica slecht in pus (sinusitis, mastoïditis) doordringen, is het noodzakelijk hoog te doseren en voldoende lang te behandelen (over het algemeen ten minste een week). Wanneer de ontstekingsverschijnselen tijdens behandeling met antibiotica onvoldoende verbeteren, is drainage noodzakelijk. Een keelontsteking door β-hemolytische streptokokken moet gedurende 7-10 dagen met penicilline worden behandeld.

Wanneer adenoïd en tonsillen chronisch ontstoken zijn, is het soms geïndiceerd deze te verwijderen. Men moet terughoudend zijn met een tonsillectomie, want de ring van Waldeyer is een ‘lokaal afweerstation’. De belangrijkste indicatie voor tonsillectomie is een chronische of frequent recidiverende tonsillitis die niet geneest na adequate behandeling, mechanische belemmering van slikken en ademhalen door tonsilhypertrofie, of recidiverende ondersteluchtweginfecties die in verband kunnen worden gebracht met chronische ontsteking van de bovenste luchtwegen.

Dilemma

Bij een chronische verkoudheid en slecht eten heerst bij veel ouders de opvatting dat adenotomie eventueel in combinatie met tonsillectomie de problemen zal oplossen. Vaak worden bij deze kinderen een groot adenoïd en grote tonsillen gevonden. Deze bevindingen rechtvaardigen echter niet een operatieve ingreep. De klachten verdwijnen meestal rond de leeftijd van vier tot vijf jaar, wanneer het volume van het lymfoïde weefsel in het gebied van de ring van Waldeyer sterk afneemt.

Retrofaryngeaal abces

Dit komt een enkele maal voor, vooral bij zuigelingen en jonge kleuters. De symptomen zijn koorts, ademhalings- en slikmoeilijkheden. Het kind ligt met het hoofd achterover gebogen, hetgeen kan imponeren als nekstijfheid bij meningitis. Bij onderzoek kan zwelling in de hals en een promineren van de achterste pharynxwand worden gevonden. De behandeling bestaat uit antibiotica. De dosering moet hoog zijn in verband met de moeilijke bereikbaarheid van het abces. De noodzaak tot incisie is afhankelijk van de uitgebreidheid en mate van verweking van het abces.

Acute epiglottitis; laryngitis subglottica (pseudokroep)

Voor een bespreking van acute epiglottitis en laryngitis subglottica, zie hoofdstuk 25.

Infecties van de lagere luchtwegen

Infecties van de lagere luchtwegen worden bij kinderen, evenals bij volwassenen, behalve door virussen voornamelijk veroorzaakt door pneumokokken en/of H. influenzae. Wanneer anatomische afwijkingen bestaan, worden vaak andere micro-organismen gevonden, zoals Staphylococcus aureus, maar ook Gram-negatieve bacteriën, zoals Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae of Enterobacter. Dit is ook het geval bij patiënten die meer dan één of twee dagen geïntubeerd zijn. Zeldzamere verwekkers zijn Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci en Legionella pneumophila.

Bronchitis

Bronchitis bij kinderen treedt meestal acuut op, met een piekincidentie tijdens het tweede levensjaar (6-7%), waarna de frequentie geleidelijk afneemt tot circa 2% tijdens de puberteit. Bronchitis komt het vaakst voor in de herfst en de winter en iets vaker bij jongens dan bij meisjes. De belangrijkste verwekkers zijn het para-influenzavirus en het RS-virus, maar het kan ook door H. influenzae worden veroorzaakt. De belangrijkste klachten zijn verkoudheid en hoesten, in eerste instantie droog, maar geleidelijk productief. Oudere kinderen kunnen soms purulent sputum produceren. Bij jonge kinderen leidt het inslikken van het taaie sputum soms tot braken. Vaak zijn er tijdens bronchitis ook klachten van pharyngitis en/of rhinitis. Of kortademigheid optreedt, hangt af van de mate van obstructie van de luchtwegen. Bij auscultatie zijn tijdens de in- en expiratie grove crepitaties en soms ook piepende rhonchi hoorbaar. De rhonchi verplaatsen zich of verdwijnen na hoesten. Chronische c.q. recidiverende bronchitis moet doen denken aan cystische fibrose, ciliadysfunctie, immuundeficiënties, anatomische afwijkingen van de luchtwegen en chronische irritatie van de luchtwegen door onder meer gastrooesofageale reflux of passief roken.

Op de thoraxfoto zijn meestal geen afwijkingen te zien, of versterkte bronchiale tekening, passend bij peribronchitis. Wanneer een longsegment door een taaie slijmprop wordt afgesloten, kan een atelectase ontstaan. Deze geeft een typische meestal driehoekige schaduw op het röntgenbeeld (figuur 16-3). Atelectasen van de middenkwab (en lingula) komen het vaakst voor. Antibiotica zijn geïndiceerd wanneer er aanwijzingen voor een bacteriële infectie bestaan.

Acute bronchiolitis

Bronchiolitis treedt vaak in het najaar en het begin van de winter op en is een ontsteking waarbij voornamelijk de perifere luchtwegen zijn aangedaan. De veroorzaker is meestal het respiratoir syncytieel (rs-)virus, maar ook andere virussen kunnen een rol spelen. rs-virus veroorzaakt epidemieën van luchtweginfecties gedurende de laatste maanden van het jaar, en infecteert de meeste kinderen gedurende de eerste levensjaren, doorgaans met goedaardig beloop. Besmetting treedt vooral op via aanraking, minder via inademen van druppeltjes, en kan met goed handen wassen worden voorkomen. Het virus veroorzaakt een bovensteluchtweginfectie waarbij rhinitis op de voorgrond staat. Bij een klein percentage breidt de infectie zich uit in de lagere luchtwegen. Geleidelijk kunnen hoest en kortademigheid optreden. Obstructie door slijmvlieszwelling en slijm op het niveau van de perifere luchtwegen veroorzaakt een sterke vermindering van de ventilatie. Ten gevolge van ventielstenosen treedt overvulling met lucht op. Onvoldoende gaswisseling met hypoxemie en hypercapnie zijn het gevolg. De aandoening komt voornamelijk in het eerste levensjaar voor en treedt meestal op in aansluiting aan een infectie van de bovenste luchtwegen. Ernstige kortademigheid beheerst het beeld. De patiënt is onrustig en hoest weinig. Soms bestaat cyanose; supraclaviculaire en inter- en subcostale intrekkingen treden op. Het ademgeruis is verzwakt; verspreid over beide longen zijn tijdens de in- en expiratie veel fijne crepitaties hoorbaar. Een enkele maal bestaat decompensatio cordis. Het klinische syndroom bronchiolitis heeft kenmerken gemeenschappelijk met astma. De leeftijd waarop de klachten zich voordoen is echter voor astma-aanvallen ongewoon. Als richtlijn kan worden gesteld dat een eerste dyspnoe-aanval bij een voorheen gezonde zuigeling berust op virale bronchiolitis, en niet op astma. Wel kan bij bronchiolitis een bronchusverwijdend medicament worden gegeven; bij de meeste patiënten heeft dit een beperkt effect, soms een nadelig effect. Dit kan gebeuren doordat de luchtwegverwijdende medicijnen het luchtwegspierweefsel verslappen. Omdat de luchtwegspier ook stevigheid geeft aan de luchtweg kan bij verslapping van de spier de luchtweg gemakkelijker worden samengedrukt tijdens de uitademing en dit kan soms merkbaar zijn als een toename van de benauwdheid. Observatie van dit effect zal bepalend zijn voor het continueren van de therapie. Antibiotica en corticosteroïden hebben geen effect.

Effectieve actieve immunisatie tegen rsv is nog niet mogelijk. Wel bestaat sinds enige jaren de mogelijkheid om monoklonale antistoffen (op kunstmatige wijze gemaakte antistoffen specifiek tegen het rsv) toe te dienen die enigszins beschermen tegen het optreden van ernstig verlopende rsv-infecties. Wanneer kinderen met een verhoogd risico dit preparaat preventief krijgen ingespoten, vermindert het risico van ziekenhuisopname wegens rsv-infecties mogelijk met ongeveer de helft. De kosten zijn aanzienlijk, zodat deze preventieve maatregel vooralsnog alleen wordt aanbevolen voor kinderen met verhoogd risico op grond van vroeggeboorte, leeftijd, en het bestaan van bronchopulmonale dysplasie. Indicaties voor opname in het ziekenhuis zijn slecht drinken, verergering van kortademigheid en intrekkingen, toenemende ademhalingsfrequentie en grauwe kleur. Bij preterme neonaten en kinderen met een hartgebrek of preëxistente longafwijking zoals bronchopulmonale dysplasie is het beloop van bronchiolitis vaker ernstig. Deze kinderen moeten klinisch worden behandeld. Bronchiolitis gedurende het eerste levensjaar wordt vaak gevolgd door een periode van herhaalde benauwdheid bij elke luchtweginfectie. Dit lijkt op astma, maar verdwijnt in de regel in de eerste levensjaren geleidelijk. Kinderen die na bronchiolitis astma-achtige klachten ontwikkelen, zijn hiertoe gepredisponeerd door in aanleg wat kleine luchtwegen.

Bronchiolitis is een virusinfectie van de kleine luchtwegen. Deze komt vooral voor bij zuigelingen, en kan ernstig verlopen bij kinderen met hartafwijkingen, prematuriteit of bronchopulmonale dysplasie. De verwekker is meestal het RS-virus.

Pneumonie

Pathofysiologisch bestaat bij pneumonie een ontsteking van het longparenchym, met als gevolg het ontstaan van eiwitrijk ontstekingsvocht of exsudaat, ophoping van ontstekingscellen, het zogenoemde infiltraat, kans op abcesvorming (necrose) en pleuritis (figuur 16-4). De overgang van bronchitis naar pneumonie is geleidelijk. Infiltratieve afwijkingen rond de bronchi heten bronchopneumonieën; bij uitgebreidere ontstekingen ontstaan lobaire pneumonieën. De verschijnselen zijn afhankelijk van de veroorzaker en de uitgebreidheid.

Bij percussie kan een demping bestaan. Het ademhalingsgeruis bij auscultatie is verzwakt; soms is verscherpt ademgeruis, of ‘bronchiaal ademen’ hoorbaar. Boven het infiltraat zijn fijne crepitaties tijdens de inademing hoorbaar; daarnaast zijn in aangrenzende longdelen vaak grove crepitaties bij in- en uitademing te horen. Verdere symptomen zijn hoesten, soms opgeven van sputum, voorts kortademigheid en bij uitgebreide pneumonie cyanose. Röntgenologisch manifesteert het ontstekingsinfiltraat zich als een schaduw. Bij kinderen verdienen de volgende vormen speciale aandacht.

• Aspiratiepneumonie. Dit kan ontstaan door aspiratie van voedsel bij braken, door verslikken of slikstoornissen bij cerebraal beschadigde patiënten of bij convulsies, bij verdrinking, bij sondevoeding en bij aspiratie van een stukje speelgoed, pinda enzovoort. Indien een bacteriële infectie bestaat, moeten antibiotica gericht op zowel aërobe als anaërobe micro-organismen worden gegeven. Bij luchtweg- infecties ten gevolge van aspiratie zijn vaak penicillinegevoelige anaërobe bacteriën in het spel.

• Pneumonieën door virussen en andere niet-bacteriële micro-organismen. De meest voorkomende pneumonieën bij kinderen zijn die welke veroorzaakt worden door Mycoplasma pneumoniae, adenovirus en para-influenzavirus. Adenoviruspneumonieën kunnen ernstige blijvende longbeschadiging veroorzaken. Mycoplasma-infecties komen vooral voor bij kinderen vanaf de basisschoolleeftijd en zijn gevoelig voor macroliden (bijvoorbeeld claritromycine) en tetracyclinen.

• Pneumonie bij mazelen en kinkhoest. Omdat vrijwel alle zuigelingen in Nederland worden ingeënt tegen mazelen en kinkhoest, komen deze kinderziekten nog maar weinig voor. Zij kunnen een ernstige longontsteking veroorzaken, met als restverschijnsel vorming van littekenweefsel, dat kan leiden tot bronchusdeformaties. Lichte vormen van kinkhoest (diagnostiek: stijging van de tot de IgA-klasse behorende antilichamen) worden de laatste tijd vrij regelmatig gezien bij gevaccineerde kinderen, omdat de gebruikte vaccins niet bij alle kinderen tot een optimale immunisatie leiden. De oorzaak is gelegen in wijzigingen in de circulerende bacteriestammen. B. pertussis is voor een aantal antibiotica matig gevoelig (zie ook hoofdstuk 15). Bij een mazelenpneumonie kan alleen de secundaire bacteriële infectie met antibiotica worden behandeld.

• Legionellapneumonie. Longontsteking door L. pneumophila is bij kinderen zeer zeldzaam. De symptomen zijn dezelfde als die bij volwassenen; naast hoest, koorts en kortademigheid komen neurologische symptomen (verwardheid, sufheid) voor.

Speciale vormen van pneumonie bij kinderen betreffen aspiratiepneumonie, en pneumonie door virussen, mycoplasma, chlamydia en legionella. Kinkhoest is toenemend frequent en kan maandenlange hoestepisoden veroorzaken, ook bij gevaccineerde kinderen.

Pleuritis

Soms treedt bij een pneumonie pleuritis op: vochtophoping tussen de pleurabladen. Pleuritis kan eenen dubbelzijdig zijn. Bij virale infecties, tuberculose, longembolie, maligne aandoeningen, aandoeningen in de buik die het diafragma prikkelen en auto-immuunziekten is het vocht meestal eiwitrijk (exsudaat). Andere oorzaken van vochtophoping in de pleuraholte zijn decompensatio cordis, vena-cavasuperiorsyndroom en hypoalbuminemie. Hierbij bevat het vocht minder eiwit (transsudaat). Bij bacteriële infecties is de pleuritis nogal eens purulent: empyeem.

Pleuravocht wordt vaak gezien bij pneumonie. Als het vocht purulent (empyeem) is komt drainage in aanmerking.

Vochtophoping in de thorax kan ook optreden bij nefrotisch syndroom, longoedeem, decompensatio cordis, ontstekingsprocessen in de buik, acuut reuma en auto-immuunziekten.

Aandoeningen die gepaard gaan met recidiverende of chronische ontstekingen van de (onderste) luchtwegen en het longweefsel

Cystische fibrose

Voor een bespreking van cystische fibrose zie verder in dit hoofdstuk.

Stoornissen in de afvoer van slijm

Deze treden op bij:

• stenose door aangeboren afwijkingen van de luchtwegen, zoals tracheomalacie, of externe druk door cysten of klieren, corpora aliena of overvulling van het pulmonale vaatbed bij aangeboren hartafwijkingen met een links-rechtsshunt;

• verwijding en verbindweefseling van de luchtwegen (bronchiëctasieën) ten gevolge van ernstige recidiverende of chronische ontstekingen;

• (zelden) congenitale aandoeningen;

• afwijkingen in de beweeglijkheid van de cilia: aanlegstoornissen in de bouw van de trilharen (cilia) veroorzaken stoornissen in de beweeglijkheid hiervan (primaire ciliaire dyskinesie, pcd). Deze erfelijke aandoening geeft aanleiding tot slijmretentie in de luchtwegen met chronische bacteriële infectie. Ook treden vaak rhinitis, sinusitis en otitis op. Uiteindelijk ontstaan bronchiëctasieën. Veel patiënten hebben een situs inversus, waarbij de thorax- en buikorganen in spiegelbeeld liggen. Bij pcd wordt infertiliteit gezien, omdat ook bij het transport van zaad- en eicellen trilhaarfunctie nodig is. Recidiverende ontstekingen kunnen overigens ook secundair afwijkingen van de structuur en de functie van de cilia veroorzaken.

Tuberculose

Voor een bespreking van tuberculose bij kinderen zie verder in dit hoofdstuk.

Verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids)

Bij kinderen met aids komen opportunistische longinfecties voor, waarbij ongebruikelijke verwekkers worden aangetroffen. Broncho-alveolaire lavage ( BAL ) door middel van flexibele bronchoscopie is hierbij een belangrijk diagnostisch hulpmiddel, waarmee in veel gevallen de veroorzakende micro-organismen kunnen worden aangetoond.

Behandeling van luchtweginfecties bij kinderen

Het is niet altijd mogelijk om vast te stellen in hoeverre luchtwegklachten veroorzaakt worden door een infectie of door andere factoren. Vooral bij kinderen met een astmatische aanleg is dit moeilijk. Sputumonderzoek is vaak niet mogelijk en soms kunnen luchtweginfecties langdurige verschijnselen veroorzaken zonder acuut ziek-zijn of temperatuurverhoging.

Kort samengevat dienen de volgende overwegingen te worden betrokken bij de beslissing op welke wijze een patiënt met respiratoire verschijnselen moet worden behandeld:

• Bestaat er wel of geen infectie?

• Is de infectie viraal of bacterieel? Niet elke bacteriële infectie hoeft met antibiotica te worden behandeld. De indicatie hangt af van de ernst van het klinische beeld, het te verwachten natuurlijke beloop op grond van ervaringen die bij eenzelfde patiënt zijn opgedaan en de kans op complicaties.

• Vooral bij patiënten met recidiverende infecties moet rekening worden gehouden met een risico op het ontstaan van bronchieciasieën.

Bacteriële infecties

In principe is een groot aantal antibiotica beschikbaar voor de behandeling van bacteriële luchtweginfecties. Indien geen bacteriologisch onderzoek is verricht, is het niet goed te bepalen of bij een luchtweginfectie kan worden volstaan met een smalspectrumantibioticum – dat niet werkzaam is bij de regelmatig voorkomende H. influenzae – of dat behandeling met een breedspectrumantibioticum noodzakelijk is. In de praktijk betekent behandeling met antibiotica bij luchtweginfecties meestal dat een middel met een breed spectrum wordt toegediend. Bij patiënten met recidiverende infecties van de bovenste of onderste luchtwegen speelt H. influenzae zo vaak een rol, dat bij hen behandeling met een op deze bacterie gericht antibioticum vanaf het begin van de therapie de voorkeur verdient. Langdurige of continue behandeling met antibiotica is zelden geïndiceerd. Een dergelijke therapie kan op klinische gronden noodzakelijk zijn bij patiënten met ernstige anatomische afwijkingen, cystische fibrose of stoornissen van de afweer.

Bij de behandeling van een pneumonie moeten de volgende punten in aanmerking worden genomen. Hoewel bacteriële pneumonieën het meest frequent worden veroorzaakt door pneumokokken, moet men rekening houden met de mogelijkheid van andere veroorzakers. De meest voorkomende zijn H. influenzae (vooral bij zuigelingen en patiënten met recidiverende luchtweginfecties), S. aureus (vooral bij jonge zuigelingen, patiënten met cystische fibrose, patiënten met stafylokokkeninfecties van de huid of in de nabije familie, en tijdens influenza-epidemieën) en M. pneumoniae. Bij jonge zuigelingen moet ook worden gedacht aan C. trachomatis. Klinisch en röntgenologisch is het meestal niet mogelijk tussen de verschillende verwekkers te differentiëren. Bacteriologisch en eventueel virologisch onderzoek zijn daarom in principe gewenst. Zij zijn noodzakelijk indien de ontstekingsverschijnselen niet verbeteren binnen 2-3 × 24 uur na een behandeling waarmee is begonnen op grond van de meest waarschijnlijke verwekkers. Een neus- of keelkweek heeft hier geen zin, omdat deze geen informatie geven over de micro-organismen die zich in de long bevinden. Betrouwbare sputumkweken zijn bij kinderen moeilijk te verkrijgen. Mycoplasma pneumoniae, een frequente verwekker van pneumonie, moet op een speciaal medium worden gekweekt. Klinisch is een mycoplasmapneumonie niet goed te onderscheiden van bacteriële pneumonie. Behandeling kan het beste gebeuren met een macrolide, zoals claritromycine.

Bij pneumonie is antibiotische therapie geïndiceerd. Een breedspectrumantibioticum, gericht op waarschijnlijke verwekkers (Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae, pneumokok) heeft de voorkeur. Zo mogelijk moet sputum worden gekweekt.

Pneumonieën die tijdens verblijf in een ziekenhuis ontstaan, kunnen worden veroorzaakt door penicilline-ongevoelige stafylokokken of Gram-negatieve bacteriën, zoals Pseudomonas aeruginosa of Klebsiella pneumoniae. Bij kinderen met immuunstoornissen en bij kinderen die met immunosuppressiva worden behandeld, moet men bedacht zijn op moeilijk te diagnosticeren en te behandelen verwekkers, waaronder bepaalde virussen, schimmels en gisten (met name Pneumocystis carinii).

Het verdient aanbeveling een pneumonie, ook wanneer verdenking bestaat op een virale etiologie, altijd met antibiotica te behandelen, om de kans op anatomische beschadiging zo gering mogelijk te maken.

Bij de behandeling van empyeem is inbrengen van een thoraxdrain gevolgd door drainage en eventueel spoelen in een vroeg stadium aangewezen; bij uitstel kan de pus in de thoraxholte ‘organiseren’, waarbij schotten van fibrine ontstaan die drainage onmogelijk maken. In dergelijke gevallen komt, indien de ziekteverschijnselen hiertoe aanleiding geven, chirurgische drainage met schoonmaken van de pleuraholte in aanmerking.

Tuberculose

In een groot aantal ontwikkelingslanden komt tuberculose nog endemisch voor. Het aantal volwassenen en kinderen met tuberculose is in de westerse landen door verbetering van de levensstandaard, de gezondheidstoestand en de tuberculostatica de laatste decennia sterk afgenomen. Hierdoor dreigt in deze landen veel kennis over tuberculose verloren te gaan. Per jaar worden in Nederland nog altijd tientallen kinderen besmet met tuberculose en wereldwijd sterven jaarlijks circa drie miljoen mensen, zowel volwassenen als een hoog percentage kinderen, aan tuberculose. Mogelijk zal de komende jaren in Nederland het aantal besmettingen met tuberculose groter worden door een toename van het aantal met hiv besmette kinderen en kinderen afkomstig uit endemische gebieden. Het is daarom belangrijk bij kinderen met aanhoudend hoesten, malaise of koorts rekening te houden met de mogelijkheid van besmetting met de tuberkelbacterie. Tuberculose is voornamelijk een druppelinfectie. De primaire infectie van de luchtwegen volgt op inhalatie van druppeltjes die enkele levende tuberkelbacillen bevatten. Als bij microscopisch onderzoek van sputum tuberkelbacillen worden gevonden (zuurvaste staafjes), spreekt men van open tuberculose. Hierbij bestaat gevaar voor besmetting. Jonge kinderen (< 6 jaar) met primotuberculose zijn meestal niet besmettelijk.

Tuberculose komt in Nederland weer vaker voor bij immigranten uit endemische gebieden. De besmetting verloopt via inademen van besmette druppeltjes.

Klinisch beeld

Na besmetting kan een cellulaire immunologische respons optreden. De tuberculinehuidreactie wordt positief. Soms wordt bij een niet ziek kind op de thoraxfoto in het hilusgebied of in het longparenchym een kalkhaard (= verkalkte lymfeklier) gevonden. De tuberculinereactie is dan positief, maar er zijn geen ziekteverschijnselen. Er is dan waarschijnlijk sprake van een inactieve vorm van tuberculose. In die situaties is nauwkeurige controle gedurende enkele jaren vereist.

Hiluskliertuberculose

De meest voorkomende uitingsvorm na primaire infectie is hiluskliertuberculose. Het kind is meestal weinig ziek. Soms is er wisselend koorts, soms een droge hoest. De thoraxfoto toont meestal een kleine parenchymhaard en in de regel een eenzijdige vergroting van de regionale lymfeklieren. De voorkeursplaats is het hilusgebied, soms paratracheaal. Er is dan sprake van een ‘primair complex’: een perifere haard en regionale lymfeklierontsteking. Bij hiluskliertuberculose bestaat er kans op bronchusafsluiting door uitbreiding van het ontstekingsproces naar de bronchuswand of door doorbraak van een klier, waardoor granulatieweefsel en necrotisch materiaal uit de klier (‘kaas’) afsluiting veroorzaken. Het gevolg kan atelectase zijn.

Uitgaande van de hiluskliertuberculose kan het proces zich op verschillende wijzen ontwikkelen. Bij lokalisatie van de ontsteking dicht bij de pleura kan tuberculeuze pleuritis ontstaan. Via hematogene uitzaaiing kan miliaire tuberculose of tuberculeuze meningitis ontstaan. Een tragere en in de regel pas na maanden optredende complicatie is uitzaaiing naar andere organen, zoals gewrichten, botten, nieren en bijnieren.

Van een typisch klinisch beeld is bij tuberculose geen sprake. Het kind hoest vaak. Voorts bestaat ook in wisselende mate malaise, koorts en slechte eetlust.

De verschijnselen van tuberculose zijn vaak aspecifiek: hoesten, malaise, koorts, afvallen. In de long vormt zich het ‘primaire complex’: een ontstekingshaardje in het longparenchym met een vergrote lymfeklier in de longhilus aan diezelfde kant.

Miliaire tuberculose

Door hematogene uitzaaiing vanuit een primaire haard ontstaan talloze kleine haarden verspreid in de longen en andere organen (figuur 16-5 ). Het kind wordt in korte tijd ernstig ziek. De symptomen zijn hoge koorts, een snelle ademhaling en boven beide longen soms verspreid crepitaties. Het beeld op de thoraxfoto is karakteristiek: de talloze kleine witte vlekjes doen aan een sneeuwstorm denken.

Meningitis tuberculosa

Dit is een vroege complicatie van primaire tuberculose die vooral bij jonge kinderen optreedt. Er is een infectie van de meningen vanuit een tuberculeuze haard in cerebro. De afwijkingen zijn vooral gelokaliseerd basaal rond de hersenstam, met kans op uitval van hersenzenuwen. In het begin is het ziektebeeld sluipend. Tuberculeuze meningitis voert onbehandeld binnen enkele weken tot de dood. De symptomen zijn lusteloosheid, anorexie, koorts, sufheid, hoofdpijn en braken. Er is matige nekstijfheid. Wanneer behandeling uitblijft is het beloop progressief, met toenemende sufheid. Soms bestaan ook symptomen van encefalitis, zoals verwardheid, tremoren, spraakstoornissen en bewegingsafwijkingen.

Diagnostiek

Voor de tuberculinereactie wordt 0,1 ml ppd (purified protein derivative) intracutaan toegediend op de strekzijde van de linkeronderarm; 0,1 ml bevat 1 te (tuberculine-eenheid). Bewaren bij 2-10 °C in het donker is nodig. De houdbaarheid is drie maanden. De ppd wordt na 72 uur afgelezen. De induratie wordt uitgedrukt in millimeters. Negatief is 0-4 mm, dubieus is 5-9 mm en positief is 10 mm of meer. Een foutnegatieve reactie kan optreden in de incubatieperiode (3-8 weken), bij een slechte conditie van het kind, koorts, leukocytose, blootstelling aan ultraviolet licht, zinkdeficiëntie, psoriasis, uremie, pernicieuze anemie, een zeer ernstig verlopende tuberculose, gedurende steroïdmedicatie en kort na mazelen, rubella, waterpokken, influenza, bof en bij aids. Ook een technisch onjuist uitgevoerde test (te diepe injectie) kan een foutnegatieve uitkomst geven. Een foutpositieve reactie kan optreden bij verontreiniging van de vloeistof, of door infectie bij de uitvoering. De uitslag kan positief zijn na bcg-inenting, en bij infectie door atypische mycobacteriën.

De diagnose tuberculose wordt bevestigd met een intracutane huidtest met ppd. Een induratie van 10 mm of meer diameter is positief. De test is onbetrouwbaar als ppd te diep in de huid wordt ingespoten.

Sputum wordt onder de microscoop onderzocht op zuurvaste staafjes (tuberkelbacillen) en gekweekt. Ook is dna-onderzoek mogelijk.

Nuchtere maaginhoud bevat ingeslikt sputum en wordt eveneens onderzocht, met name als er geen sputumproductie is.

Op de thoraxfoto zijn de karakteristieke afwijkingen te zien: soms een kleine perifere haard, verder vergrote regionale lymfeklieren in het hilusgebied of paratracheaal. Er is kans op een obstructie-infiltraat of atelectase. Een enkele keer is hoge-resolutie-computertomografie nuttig voor nadere precisering van de afwijkingen. Cavernen (holtes) komen bij kinderen weinig voor.

Voor bacteriologisch onderzoek van sputum, nuchtere maaginhoud of ander materiaal wordt een kleurpreparaat volgens Ziehl-Neelsen (carbolfuchsine) gemaakt; tuberkelbacteriën zijn waarneembaar als fijne rode staafjes. Kweken worden verricht op een speciale voedingsbodem en duren meerdere weken. Door middel van dna-onderzoek kan in enkele dagen nadere typering van de Mycobacteriumstam worden gedaan.

Recentelijk zijn gevoelige tests ontwikkeld voor snelle detectie van tuberkelbacillen. De meest belovende lijkt de polymerase-kettingreactie (PCR). Deze test kan onder meer worden verricht in sputum, maaginhoud, witte bloedcellen, liquor, bronchiale lavagevloeistof, pleuravocht en urine. Foutpositieve uitslagen ten gevolge van contaminatie komen veel voor, hetgeen het nut van de test vooralsnog beperkt. Uitslag van deze test kan binnen 48 uur worden verkregen en is specifiek voor M. tuberculosis. Met andere technieken kunnen de gevoeligheid voor tuberculostatica en overeenkomsten tussen stammen worden onderzocht.

Vaccinatie en medicamenteuze behandeling

bcg-vaccinatie

Dit is een inenting met levendverzwakte Mycobacterium bovis. Er wordt 0,1 ml vaccin intracutaan in de bovenarm gespoten; bij jonge zuigelingen 0,05 ml in elk van beide bovenarmen.

De houdbaarheid van het vaccin is maximaal vijf dagen. De effectiviteit van BCG voor preventie van tuberculose is beperkt. In Nederland wordt BCG -vaccinatie verricht bij kinderen die naar gebieden gaan waar veel tuberculose heerst, zoals het thuisland van buitenlandse werknemers of een ontwikkelingsland. Het geeft met name protectie tegen tuberculeuze meningitis en gedissemineerde of miliaire tuberculose, veel minder tegen longtuberculose. Mogelijke complicaties zijn regionale lymfeklierzwelling in de oksel en lokale abcesvorming. Een enkele keer ontstaat een haard op afstand.

Tuberculose wordt gewoonlijk behandeld met ten minste drie antibiotica: inh, rifampicine (beide gedurende zes maanden) en pyrazinamide (twee maanden).

Medicamenteuze behandeling

De meest gebruikte antituberculosemiddelen zijn: isoniazide (inh), rifampicine, pyrazinamide, ethambutol en soms amikacine. inh en rifampicine worden zes maanden gegeven, pyrazinamide twee maanden.

Kinderen met een recente tuberculineomslag (positief worden van de PPD zonder afwijkingen op de thoraxfoto, klinische of laboratoriumaanwijzingen van tuberculose) worden gedurende zes maanden profylactisch behandeld met eenmaaldaagse toediening van isoniazide; bij een mogelijk resistente stam wordt hieraan eenmaal daags rifampicine toegevoegd.

Casus

Een meisje van twee jaar van Nederlandse ouders komt de laatste paar maanden regelmatig bij de huisarts in verband met hoesten. Ze heeft hiervoor een aantal antibioticumkuren voorgeschreven gekregen. Ze houdt echter temperatuurverhoging, met pieken tot 39 °C en de ouders vertellen dat ze ‘s nachts veel zweet. De eetlust is geleidelijk minder geworden en ze is ook afgevallen. De arts besluit een thoraxfoto te laten maken en de radioloog belt op dat de hilusklieren sterk vergroot zijn en hij vraagt of in de familie tuberculose voorkomt. Ze wordt doorverwezen naar de kinderarts die een positieve ppd vindt van 15 mm en in de nuchtere maaginhoud worden zuurvaste staafjes gevonden. De kweek is uiteindelijk positief voor M. tuberculosis met een goed gevoeligheidspatroon. Ze wordt behandeld volgens schema. De temperatuur daalt snel, evenals de verhoogde bezinking. Contactonderzoek leverde op dat vader een open tuberculose had en dat in het dorp nog twintig mensen besmet waren. Moeder kreeg inh-profylaxe in verband met een positieve ppd zonder verdere afwijkingen.

Infectie door atypische mycobacteriën

Er zijn niet-tuberculeuze mycobacteriën waarvan sommige op tbc gelijkende ontstekingsverschijnselen kunnen veroorzaken, vaak in de vorm van lymfadenitis in de hals, soms lymfadenitis elders. Een enkele keer is de lokalisatie intrathoracaal, als bij hilaire klierontsteking of zelfs miliaire tuberculose. Het verloop is chronisch. De meest voorkomende infecties zijn die door M. avium en M. scrophulaceum. Op dezelfde wijze als bij humane tuberculose kunnen specifieke huidtests worden verricht; de humane ppd is vaak ook positief. De behandeling bestaat zo nodig uit operatieve verwijdering van de klieren. Als dat niet mogelijk is, worden soms antituberculosemiddelen gegeven. Aangezien M. avium resistent is tegen de gebruikelijke tuberculostatica worden afhankelijk van het resistentiepatroon hogere doseringen en andere medicijnen gegeven.

Bij kinderen met immunologische afwijkingen en kinderen in slechte voedingstoestand is de kans op ziekteverschijnselen door infectie met atypische mycobacteriën toegenomen. Dit geldt met name voor patiënten met aids. Systemische atypische mycobacterie-infecties zijn vaak lastig of niet te behandelen en kunnen fataal verlopen.

Cystische fibrose

Cystische fibrose (cf; oude namen: pancreasfibrose, mucoviscidose) is een autosomaal-recessief erfelijke ziekte die in Nederland bij omstreeks 1:3500 pasgeborenen voorkomt. Ongeveer 1 op de 30 Nederlanders is drager van één CF-mutatie. Dit betekent dat de kans ongeveer 1 op 900 is dat twee partners beiden drager zullen zijn; de kans op een aangedaan kind is dan vervolgens 1:4. Bij een geboortecijfer van circa 150.000 betekent dit ongeveer 40 tot 50 nieuwe ziektegevallen per jaar in Nederland.

Bij CF bestaat een defect van het chloride-kanaalsysteem van epitheliale celmembranen. In 1989 identificeerden de Canadees Chui en de Amerikaan Collins het CF-gen op de lange arm van chromosoom 7. De belangrijkste mutatie die bij circa 75% van de CF-genen voorkomt, bestaat uit deletie van één fenylalaninecodering op positie 508 van het gen. Inmiddels zijn meer dan 1000 verschillende (merendeels zeldzame) mutaties in het CF-gen ontdekt. Het CF-gen codeert voor het CF-transmembraanconductantie-regulatoreiwit (CFTR). Dit eiwit functioneert als chloridekanaal, en is ten gevolge van de mutatie onvoldoende werkzaam. Er is een beperkt chloridetransport en, hieraan gekoppeld, watertransport over de epitheliale apicale membraan. Hierdoor komt te weinig water in het luchtwegslijm, dat hierdoor abnormaal taai of viskeus wordt. Ook zijn er abnormaal viskeuze secreten in exocriene klieren, zoals spijsverteringsklieren in de pancreas en de lever. Het secreet in de luchtwegen bevat een hoge concentratie aan zout, waardoor bacteriën niet of onvoldoende worden opgeruimd. Het abnormaal taaie secreet verstopt luchtwegen en klieren en geeft zo aanleiding tot chronische ontstekingsreacties en infectie. Hierbij komen er veel ontstekingscellen in de luchtweg. Wanneer deze kapotgaan, komt DNA vrij. Dit DNA maakt het luchtwegslijm nog veel viskeuzer, omdat DNA bestaat uit heel lange, draderige moleculen. Door de chronische ontsteking ontstaat uiteindelijk weefseldestructie met cystevorming (figuur 16-6). De ziekte wordt dan ook gekenmerkt door een vaak ernstige voedselverteringsstoornis en luchtweginfecties. Fanconi (1936) en Andersen (1938) waren de eersten die het ziektebeeld bij jonge kinderen hebben herkend. Samengevat zijn de ziekteverschijnselen bij cf vooral het gevolg van de productie van taai secreet door exocriene klieren, waardoor klierafvoergangen en kleine luchtwegen verstopt raken. In 1947 werd tijdens een hittegolf in New York ontdekt dat de patiëntjes ernstige elektrolytstoornissen kregen door een sterk verhoogde zoutuitscheiding (NaCl) in het zweet. Sindsdien is de diagnostiek vooral gebaseerd op het aantonen van deze verhoogde zoutuitscheiding (zweettest).

De relatie tussen fenotype en genotype is momenteel onderwerp van onderzoek. Het staat wel vast dat ook andere factoren, bijvoorbeeld de aanwezigheid van alternatieve chloridekanalen, de expressie van het ziektebeeld in sterke mate bepalen. Zo kunnen patiënten met dezelfde cf-mutatie een zeer uiteenlopend klinisch beloop vertonen. Heterozygote dragers, zoals ouders en andere kinderen in een cf-gezin, onderscheiden zich meestal niet van gezonde individuen.

Pathologische anatomie

In de prenatale periode bestaan al afwijkingen in het pancreas: verbindweefseling en vervetting met cysteus verwijde klierbuizen. De eilandjes van Langerhans blijven lang intact. De darmwand vertoont weinig karakteristieke afwijkingen: wijde, deels verstopte slijmkliertjes en overvulde slijmbekercellen. In de lever kan verstopping van galgangen optreden met verspreide fibrose en op den duur levercirrose, soms met portale hypertensie. De afvoergangen van de speekselklieren zijn vaak verwijd. De zweetklieren hebben in de regel een normaal microscopisch aspect. Bij de geboorte lijken de longen normaal te zijn. Ophoping van slijm leidt tot obstructie, ontsteking en, vaak al op jonge leeftijd, bronchiëctasieën. Bij jongens is het vas deferens vrijwel altijd onontwikkeld. Er is daardoor onvruchtbaarheid. Bij meisjes en jonge vrouwen zijn de slijmkliertjes in de cervix uteri uitgezet, en is de vruchtbaarheid verminderd.

Cystische fibrose is autosomaal recessief erfelijk en wordt veroorzaakt door mutaties in een gen dat codeert voor chloorkanalen in epitheelcellen. Het afwijkend chloorkanaal veroorzaakt taai slijm in de luchtwegen, en ook afwijkingen in andere klierproducten (gal, zweet, pancreassap).

Klinisch beeld

Meestal zijn er al vanaf de zuigelingenleeftijd symptomen. Een late diagnose kan het gevolg zijn van lichte ziekteverschijnselen, maar ook – omdat het een betrekkelijk zeldzame ziekte betreft – van late herkenning. Bij ongeveer 5-10% van de patiënten ontstaat na de geboorte een meconiumileus (een ileus door buitengewoon taai meconium, karakteristiek ter hoogte van het distale ileum; hierbij bestaat dikwijls een microcolon doordat in de darm distaal van de obstructie onvoldoende passage heeft plaatsgevonden). Mogelijk speelt reeds voor de geboorte een tekort aan (muco)proteolytische enzymen uit de pancreas een rol. Vaker dan bij andere kinderen treedt darmatresie of -volvulus (‘knoop in de darm’) op.

Verschijnselen die aan cf moeten doen denken, zijn abnormaal frequente en/of ernstige, chronische luchtweginfecties, gecombineerd met dystrofie ten gevolge van malabsorptie.

Bij 5-10% van de pasgeborenen met cf komt darmafsluiting voor (meconiumileus).

Het hoge zoutverlies met het zweet kan op de zuigelingenleeftijd tot ernstige daling van het natrium- en chloorgehalte van bloed en weefselvocht leiden. Braken en sufheid zijn het gevolg. Na de geboorte blijven sommige kinderen lang icterisch, waarschijnlijk door stuwing als gevolg van ingedikte gal.

Er is een tekort aan spijsverteringsenzymen, vooral lipase. Slechte eiwitvertering veroorzaakt een negatieve stikstofbalans. De malabsorptie heeft tot gevolg dat de ontlasting stinkend en volumineusbrijig is, en veel vet bevat. Vaak is een opgezette buik het gevolg. Het valt op dat de ontlasting moeilijk uit de luier of het potje is weg te spoelen. Het kind neemt onvoldoende in gewicht toe.

Bij de meeste patiënten treden reeds op jonge leeftijd longafwijkingen op. Zonder erg ziek te zijn hebben veel zuigelingen een lichte tachypnoe en is de thorax wat bol. Ze hoesten regelmatig. In andere gevallen ontstaat een bronchiolitisachtig ziektebeeld dat moeilijk herstelt. Veel kinderen geven al op jonge leeftijd dagelijks purulent sputum op. De thorax wordt vatvormig en er ontstaan trommelstokvingers en -tenen. Uiteindelijk treedt reeds in rust ernstige kortademigheid op en ten slotte respiratoire insufficiëntie.

Bij auscultatie zijn door de ontsteking grove crepitaties hoorbaar. Hoewel de afwijkingen diffuus zijn kunnen bepaalde longgedeelten erg zijn aangetast en andere gebieden relatief lang gespaard blijven. CF-patiënten hebben tevens een chronische sinusitis. Er kunnen neuspoliepen optreden die na verwijdering meestal recidiveren. Het heftige hoesten bevordert het ontstaan van lies- en navelbreuken. Slechte voedselvertering werkt rectumprolaps in de hand.

De mediane overleving van cf-patiënten is de laatste decennia sterk toegenomen. In Nederland bedroeg die enkele jaren geleden circa 30 jaar, en aangenomen wordt dat de prognose van de huidige jonge patiënten nog belangrijk beter is. Door de geleidelijk verbeterende prognose worden nu veel late gevolgen van cf gezien: pneumothorax en haemoptoe (bloed ophoesten) door voortschrijdende parenchym- en bronchuswandbeschadiging. Cor pulmonale (overbelasting van het hart met rechter ventrikelhypertrofie ten gevolge van een abnormaal hoge longvaatweerstand) treedt op bij verergerende respiratoire insufficiëntie, ten gevolge van chronisch zuurstofgebrek. Grotere kinderen kunnen bij slechte voedselvertering obstipatie en buikpijnaanvallen vertonen; dit wordt het distale intestinale obstructiesyndroom (dios) genoemd, of meconiumileusequivalent, omdat het enigszins doet denken aan meconiumileus bij de pasgeborene. Levercirrose leidt soms tot portale hypertensie met vergrote milt en kans op slokdarmbloeding door varices. Miltvergroting bij een kind met cf is vaak het eerste teken van portale hypertensie. Soms ontstaat bij fibrosering van het pancreas diabetes mellitus.

De puberteit treedt laat in. In vergelijking met gezonde leeftijdsgenoten zijn CF-patiënten vaak klein en tenger. Mannen zijn in de regel onvruchtbaar. Vrouwelijke CF-patiënten kunnen wel degelijk zwanger raken. Hierbij moet bedacht worden dat bij de verteringsstoornis orale anticonceptie onvoldoende effectief kan zijn. In de regel vormen deze zwangerschappen een zware belasting, die nogal eens leidt tot verslechtering van de klinische toestand. De kans op een baby met CF is klein indien de partner geen CF heeft. In deze situatie zal dragerschapsonderzoek zinvol zijn, waarmee de aanwezigheid van de meest voorkomende, maar niet alle CF-mutaties bij de gezonde partner kan worden nagegaan. Zekerheid is ook hiermee dus niet te verkrijgen. Ook bij partners bij wie in de familie CF voorkomt is onderzoek naar dragerschap mogelijk. Prenatale diagnostiek kan in een vroeg stadium van de zwangerschap aantonen of de foetus CF heeft, waarna zwangerschapsonderbreking kan volgen.

Diagnostiek

De zweetproef volgens Gibson-Cook is meestal doorslaggevend. Hierbij wordt het medicament pilocarpine op een plekje huid van beide onderarmen aangebracht. Door middel van zwakstroomelektrodes wordt de pilocarpine in de huid gebracht, waar het de zweetklieren stimuleert. Vervolgens wordt het zweet ter plaatse op een gaasje opgevangen gedurende ongeveer 1 uur. Hiertoe wordt een gaasje op de huid vastgeplakt met afsluitende pleister. Na afloop van de test wordt de hoeveelheid zweet in het gaasje gewogen, en gemeten hoeveel chloride erin aanwezig is. Ook wordt wel gekeken naar het gehalte natrium en kalium. De zweettest dient in een centrum te worden verricht waar veel ervaring bestaat met de test. Op een hoge uitzondering na hebben de patiënten een te hoge Na+- en Cl^–-uitscheiding in hun zweet.

Sinds de ontdekking van het CF-gen is directe diagnostiek van CF-mutaties in leukocyten veelal mogelijk. De meeste CF-genen bij patiënten (circa 75%) tonen één mutatie (delta-F508), maar bij de overige zijn inmiddels al meer dan 1000 andere mutaties gevonden, en dit aantal neemt nog steeds toe. Met DNA-diagnostiek kan daardoor cf wel bewezen, maar nog niet altijd uitgesloten worden, omdat niet alle mutaties herkenbaar zijn. DNA-diagnostiek komt in aanmerking bij sterke klinische verdenking, ook indien de zweettest niet bewijzend is, en kan worden toegepast bij genetische advisering of prenatale diagnostiek.

De diagnose cf wordt gesteld bij chronische luchtweginfecties en dystrofie, aan de hand van een zweettest. Een hoog zoutgehalte in het zweet is typisch voor cf. Mutatieanalyse van dna bevestigt de diagnose.

Dilemma

Recent zijn de inzichten in de diagnose cf door de beschikbaarheid van DNA-diagnostiek veranderd. Er zijn ziektebeelden geïdentificeerd waarbij mutaties in het CF-gen gepaard gaan aan een ander fenotype, bijvoorbeeld congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens bij overigens gezonde mannen; er zijn patiënten met twee cf-mutaties die wel klinische verschijnselen hebben maar een normale zweettest. Er zijn patiënten met weliswaar homozygotie voor de klassieke CF-mutatie, maar met een grotendeels intact chloridetransport, vermoedelijk via alternatieve kanalen, en een vrijwel normaal fenotype. Dit kan worden bevestigd met elektrofysiologisch onderzoek van een rectumzuigbiopt, waarbij niet alleen de abnormale chloridekanaalfunctie, maar ook de compenserende mechanismen in beeld kunnen worden gebracht.

Het is zeer de vraag of wij alle personen met twee mutaties in het CF-gen het inmiddels verouderde etiket ‘cf’ moeten geven; deze term was immers van toepassing op patiënten met het typische klinische beeld en de bekende matige prognose, maar is nooit geassocieerd geweest met de veel mildere fenotypen die soms geen aantoonbare longpathologie hebben en een normale vertering. Voor dergelijke ‘patiënten’ kan de diagnose cf ten onrechte een zeer zware belasting zijn, met grote persoonlijke en maatschappelijke gevolgen. Aanpassing van onze terminologie is onontkoombaar.

De ontlasting bevat vaak al op jonge leeftijd een te hoog vetgehalte. De verteringsstoornis is het beste te beoordelen aan de hand van een vetbalans. Bij een normale vertering wordt meer dan 95% van het toegediende vet geresorbeerd. cf-patiënten hebben vaak resorptiecoëfficiënten die onder de 75% liggen. Dystrofie is dan ook een belangrijke reden om aan cf te denken.

De recidiverende longinfecties veroorzaken geleidelijk duidelijker wordende afwijkingen op de thoraxfoto: hiluskliervergroting, verdikte bronchuswanden (tramlijnfenomeen), cysteuze en bulleuze structuren, infiltraten en atelectasen. Het typische CF -beeld is gemakkelijk herkenbaar (figuur 16-7 ).

Uit sputum, dat zelfs jonge cf-patiëntjes al regelmatig opgeven, worden aanvankelijk vaak Haemophilus influenzae gekweekt. Ook ontstaat reeds op jonge leeftijd vaak infectie met nauwelijks te verdrijven stafylokokken. Bij de meeste cf-patiënten ontstaat als ze wat ouder zijn kolonisatie met Pseudomonas aeruginosa. Soms wordt infectie met Burkholderia cepacia gezien. Deze bacterie is zeer resistent tegen antibiotica, en geeft soms een snelle verslechtering van de longfunctie.

Luchtweginfecties bij cf worden meestal veroorzaakt door stafylokokken, Haemophilus influenzae en pseudomonas.

Behandeling

De luchtweginfecties moeten al in een vroeg stadium intensief en consequent behandeld worden, met op grond van het resistentiepatroon gekozen antibiotica. Op den duur lukt het niet meer de bacteriën te verdrijven en wordt volstaan met antibiotische behandeling van exacerbaties, terwijl sommige patiënten met ernstige afwijkingen een onderhoudsbehandeling met antibiotica krijgen.

Fysiotherapie, zoals houdingsdrainage met geforceerde expiratiemanoeuvres en een optimale hoesttechniek, die oudere patiënten zelf kunnen uitvoeren, zijn een goede ondersteuning van de expectoratie. De fysiotherapie wordt vaak voorafgegaan door inhalatie het mucolyticum DN-ase. Dit heeft een gunstig effect op de longfunctie, en kan progressie verminderen. De werking van DN-ase berust op het enzymatisch afbreken van de lange DNA-moleculen die zorgen voor de taaiheid van het slijm.

Het tekort aan spijsverteringsenzymen wordt gecompenseerd door toediening van pancreasenzymen. Veel patiënten zijn op de zuigelingenleeftijd goed te helpen met pancreatinepoeder of -granulaat. Toediening in de vorm van granula met maagzuurresistente coating heeft sterk de voorkeur. Deze therapie dient bij alle voedsel te worden ingenomen. Bovendien worden vetoplosbare vitaminen gesuppleerd. Het dieet moet calorierijk zijn (120-150% van de aanbevolen normale inname aan kcal), waarvan circa 40% in de vorm van vet, verrijkt met meervoudig onverzadigde vetzuren. Het hoge energieverbruik van de patiënten maakt dit nodig. Een goede voedingstoestand versterkt de afweer tegen infecties. Soms wordt een tijdlang nachtelijke sondevoeding gegeven als het kind niet voldoende kan eten. Indien dit onvoldoende effect heeft en de patiënt katabool blijft, kan voeding via een maagfistel worden gegeven.

De behandeling van luchtweginfectie bij CF gebeurt met hoge dosis antibiotica, die langdurig worden toegediend, en met fysiotherapie. De spijsverteringsstoornis wordt behandeld met suppletie van pancreasenzympreparaten (met name lipase) en vitaminen.

De beste behandelingsresultaten worden gemeld door centra waar een groot aantal patiënten wordt behandeld en begeleid. Goede regionale samenwerking tussen behandelende specialisten, vooral de kinderartsen, maar ook de longartsen in perifere klinieken en academische centra is nodig. Dit houdt tevens multidisciplinaire samenwerking in met fysiotherapeuten, diëtisten en maatschappelijk werkers. Onderwerpen die daarbij aan bod komen betreffen naast medische problemen ook zaken als school, werk, wonen, relaties, erfelijkheidsvoorlichting en levensverwachting. Door de verbeterde prognose bereiken veel CF-patiënten de volwassen leeftijd. Overdracht van de behandeling aan een centrum waar ervaring bestaat met volwassen CF-patiënten zal daarom meestal geïndiceerd zijn. De longarts wordt dan doorgaans hoofdbehandelaar.

Prognose

Tot in de jaren zestig van de twintigste eeuw stierf het grootste deel van de kinderen met cf op jonge leeftijd. De meesten werden niet ouder dan 5-10 jaar. Beter inzicht in de verschillende aspecten van de ziekte heeft een meer adequate behandeling mogelijk gemaakt. Vooral de toegenomen keuze aan antibiotica was belangrijk. Thans is op de leeftijd van 30 jaar meer dan de helft van de patiënten nog in leven, in een vaak redelijke conditie. De verwachting is dat patiënten die tegenwoordig gediagnosticeerd worden een nog betere prognose hebben.

Bij duizenden cf-patiënten is met redelijk resultaat longtransplantatie verricht. Het gaat dan om dubbelzijdige longtransplantatie. Beschikbaarheid van geschikte donoren is een belangrijk knelpunt.

De prognose van cf-patiënten is sterk verbeterd. Vrijwel alle patiënten worden volwassen, en de mediane overleving bedraagt inmiddels meer dan 30 jaar.

Screenen en antenatale diagnostiek

Het is mogelijk pasgeborenen op cf te screenen. Hiervoor kan bloedonderzoek worden gedaan naar immuunreactief trypsine, dat verhoogd is ten gevolge van pancreasaantasting. Valsnegatieve en positieve uitslagen komen voor, zodat altijd nader onderzoek nodig is.

De identificatie van het CF-gen heeft geleid tot verbetering van de antenatale diagnostiek door DNA -onderzoek van vruchtwatercellen of chorionvlokken, waardoor vroeg in de zwangerschap zekerheid kan worden verkregen over de vraag of een embryo al of niet CF heeft. Verder kunnen heterozygote dragers worden opgespoord. Dit is belangrijk voor familieleden en hun partners. DNA-onderzoek is ook van betekenis voor diagnostische twijfelgevallen. Ten slotte moet hier de pre-implantatiediagnostiek worden vermeld, een nieuwe ontwikkeling waarbij na invitrofertilisatie het embryo voorafgaande aan implantatie wordt onderzocht op CF-mutaties.

Acute en chronische zeldzame longaandoeningen bij kinderen

Zeldzame acute en chronische longaandoeningen kunnen lang onopgemerkt blijven. Vaak verraden ze zich echter door afwijkingen in het ademhalingspatroon, zoals tachypnoe, frequent optredende luchtweginfecties of sluipend ontstaan van hypoxemie.

Vochtophoping in de thorax

Bij vochtophoping in de thorax dient onderscheid gemaakt te worden in transsudaat, exsudaat, pus, chylus en bloed.

Een voorbeeld van transsudaat is pleuravocht bij een nefrotisch syndroom. Hierbij kan door een laag albuminegehalte in het bloed vocht uittreden vanuit de capillairen in de pleura, en zo zorgen voor ophoping van vocht in de pleuraholte.

De belangrijkste oorzaak van exsudaat is longinfectie met pleuritis; daarbij is er een abnormale doorlaatbaarheid van de ontstoken bloedvaatjes in de pleura, van waaruit bloedplasma lekt in de pleuraholte. Dit wordt ook wel parapneumonische effusie genoemd.

Pus in de pleuraholte ontstaat in de regel door uitbreiding van een infectie van longweefsel (zie ook pneumonie). Kenmerkend is de aanwezigheid van eiwitrijk vocht met veel ontstekingscellen en bacteriën.

Chylus kan gevonden worden bij afwijkingen van de lymfecirculatie, en wordt wel gezien als postoperatieve complicatie wanneer de ductus thoracicus (een groot lymfevat dorsaal gelegen in de linker pleuraholte, dat lymfevocht uit de buik afvoert naar het veneuze systeem bij het hart) is beschadigd. Ook zijn er aangeboren afwijkingen van de lymfevaten waarbij chylus aanwezig is in de pleuraholte.

Bloed wordt bijvoorbeeld gevonden na een trauma of iatrogeen na inbrengen van een katheter in de v. subclavia.

De klinische verschijnselen zijn gerelateerd aan de hoeveelheid vocht en het onderliggende lijden. In de regel is sprake van dyspnoe. Afhankelijk van de hoeveelheid vocht en het ziektebeeld zal een punctie of een thoraxdrainage worden gedaan, waarbij de samenstelling van het vocht moet worden onderzocht. Het vocht dient zowel anaëroob als aëroob gekweekt te worden. Bij empyeem wordt altijd een drain achtergelaten. Empyeem bevat veel eiwit en fibrine, hetgeen vaak lange tijd fibrineuze verdikking van de pleurae en fibrineschotten kan veroorzaken.

Voor de behandeling van empyeem wordt ook verwezen naar ‘pleuritis’ (zie verder in dit hoofdstuk).

Pneumothorax

Een pneumothorax is een ophoping van lucht in de pleuraholte door een defect in de thoraxwand of door een ruptuur van alveoli. Spontane pneumothorax bij kinderen is zeldzaam en wordt gevonden bij ongeveer één procent van de pasgeborenen, mogelijk direct volgend op de eerste ademhaling. Sporadisch kan pneumothorax bij kinderen van elke leeftijd optreden. Andere oorzaken van pneumothorax zijn: diagnostische en therapeutische procedures, zoals longbiopsie, resuscitatie en beademing met hoge drukken, irds, aspiratie, astma-aanval, cystische fibrose, tuberculose, pneumonie, bronchiolitis, maligniteit en trauma. Het mechanisme van de pneumothorax hierbij berust op ventielstenose van een luchtwegtakje, waarachter het longweefsel zich opblaast en kan knappen.

Bij een acute pneumothorax staan een stekende pijn in de borst en kortademigheid op de voorgrond. Van een spanningspneumothorax spreken we wanneer de lucht onder spanning in de pleuraholte aanwezig is, en zo de thoraxhelft als het ware opblaast als een ballon. Dit geeft verplaatsing van hart en mediastinum, en afknikken van de grote bloedvaten waardoor de patiënt acuut in shock kan raken. Wanneer er geen spanningspneumothorax bestaat, kan worden afgewacht. Kinderen dienen wel ter observatie te worden opgenomen. Bij een spanningspneumothorax dient direct thoraxdrainage te geschieden.

Een pneumothorax geeft pijn op de borst en kortademigheid. Een spanningspneumothorax moet direct gedraineerd worden.

Idiopathische pulmonale hemosiderose

Het klinische beeld wordt bepaald door massale bloedingen in de alveoli, waardoor in korte tijd ernstige anemie optreedt. Kenmerkend is aanvalsgewijze tachypnoe met bleekheid, soms koorts. De oorzaak is niet bekend. Mogelijk is er sprake van een auto-immuunziekte. De prognose is wisselend. Soms is er een heftig en fataal beloop, soms dooft de ziekte na jaren uit. Het verloop met herhaalde verergeringen kan leiden tot diffuse longfibrose. Daarnaast zijn er ook patiënten bekend bij wie vrijwel restloze genezing optreedt.

Congenitale afwijkingen

Zie hiervoor ook hoofdstuk 26.

Thoraxwand en diafragma

De trechterborst (pectus excavatum), waarbij het onderste deel van het sternum naar dorsaal is verplaatst, geeft geen of nauwelijks symptomen; een enkele keer wordt om cosmetische redenen geopereerd; operatieve correctie geeft geen functieverbetering van de longen. Een trechterborst kan soms ontstaan secundair aan chronische ernstige kortademigheid op de zuigelingenleeftijd.

De kippenborst (pectus carinatum) is meestal niet aangeboren, maar ontstaat geleidelijk bij kinderen met ernstige astma of andere longaandoeningen met obstructie, zoals bronchopulmonale dysplasie (bpd). Het sternum promineert hierbij. Op de aanhechtingsplaats van het diafragma zijn de ribben naar binnen getrokken.

Een trechterborst of kippenborst kan het gevolg zijn van chronische kortademigheid, of familiair voorkomen. Het doel van operatieve behandeling is vooral cosmetisch.

Afwijkingen aan de wervelkolom, zoals kyfoscoliose en multipele wervelmisvormingen, gaan nogal eens gepaard met ribafwijkingen en kunnen beduidende longfunctiestoornissen veroorzaken, tot zelfs respiratoire insufficiëntie.

Grote defecten in het diafragma gaan gepaard met longhypoplasie en veroorzaken bij de geboorte al ernstige ademhalingsmoeilijkheden. Na de operatie volgt nog een moeilijke periode, waarbij de long geruime tijd nodig heeft om geleidelijk de thoraxholte op te vullen en doorgaans slechts zeer beperkt functioneert. Ook contralateraal bestaat vaak longhypoplasie. Een kleinere hernia diaphragmatica kan jarenlang onopgemerkt blijven.

Ontbreken van spierweefsel in het diafragma kan aanleiding zijn tot hoogstand (eventratie) van het diafragma, met als gevolg dyspnoe en recidiverende luchtweginfecties. Beschadiging van de middenrifzenuw na stuitbevalling of tangverlossing kan resulteren in een beeld dat klinisch niet is te onderscheiden van eventratie. De behandeling bestaat uit operatief straktrekken van het diafragma.

Bij een grote hernia diaphragmatica bestaat doorgaans longhypoplasie. Deze is bepalend voor de ademhalingsproblematiek, en wordt niet beter door sluiten van het diafragmadefect.

Luchtwegen en longen

Congenitale afwijkingen in de longen zijn zeldzaam. Eenzijdige aplasie en hypoplasie kunnen vooral in de periode na de geboorte oorzaak zijn van bemoeilijkt ademhalen. Van tracheomalacie spreken wij indien de luchtpijp een abnormaal slap kraakbeenskelet heeft en daardoor gemakkelijk kan samenvallen. Het ontbreken van voldoende stevig kraakbeen in de wand van de luchtpijp geeft luchtwegvernauwing en een karakteristieke scheurende hoest. Vooral tijdens luchtweginfecties kan dit leiden tot heftige en langdurige benauwdheid en hoest. Tracheomalacie is congenitaal, of verworven na langdurige intubatie. Tracheastenose kan het gevolg zijn van een vaatring, bijvoorbeeld door een dubbele aortaboog. Deze leidt tot hoorbaar belemmerde ademhaling, vooral inspiratoir (stridor). Een oesophagotracheale fistel, een abnormale buisvormige verbinding tussen oesophagus en trachea, met als gevolg aspiratie en infectie, gaat meestal samen met oesophagusatresie, maar kan ook geïsoleerd voorkomen. Bij een ruime fistel kan zich veel lucht in de maag en darmen ophopen. Soms geven hart- en vaatafwijkingen door kaliber- of positieverandering van de luchtweg aanleiding tot atelectase of hyperinflatie. Afwijkingen met volumebelasting als gevolg van een links-rechtsshunt, zoals bij atrium- en ventrikelseptumdefect, gaan gepaard met luchtweginfecties.

Bronchogene cyste, tumoren en sekwester

Cysten ontstaan als congenitale misvorming van perifeer bronchiaal weefsel. Tumoren zijn zeer zeldzaam bij kinderen. Een longsekwester is een cysteus deel van het longweefsel met een eigen systeemarterie, vaak ontspringend uit de abdominale aorta. Ze geven soms jarenlang geen symptomen, maar verraden hun aanwezigheid ook vaak door het steeds weer optreden van infectie op dezelfde plaats. Resectie is dan nodig.

Lobair emfyseem

Kortademigheid bij jonge zuigelingen kan veroorzaakt worden door een geleidelijk verergerende hyperinflatie van een longkwab. Meestal betreft het een bovenkwab. Doordat de rest van de long en soms ook het hart, het mediastinum en de long aan de andere kant worden verdrongen, ontstaat dyspnoe. De oorzaak is een ventielstenose in een bronchus door een lokale afwijking, zoals een bronchomalacie (abnormaal gemakkelijk samenvallen van de bronchus ten gevolge van onvoldoende kraakbeen in de wand) of een slijmvliesplooi. In de regel is resectie van de cysteuze longkwab nodig.

Longbeschadiging door aspiratie en inhalatie

Aspiratie van een vreemd voorwerp

Geaspireerde pinda’s of andere corpora aliena geven vaak plotselinge hevige benauwdheid met hoesten, stridor en soms cyanose. Spoedbronchoscopie is nodig. Als een corpus alienum (figuur 16-8) niet is opgemerkt, ontstaat soms lokaal een atelectase (bij volledige afsluiting van een bronchus) of hyperinflatie (bij partiële afsluiting met ventielwerking). Dit gaat vaak gepaard met ontstekingsverschijnselen. Pinda’s bevatten etherische oliën, die chemische ontsteking in de hand werken. Bij een kind dat schijnbaar zonder oorzaak langdurig blijft hoesten, moet aan aspiratie worden gedacht.

Casus

Een jongen van drie jaar heeft al een aantal weken last van hoesten en perioden met koorts. De klachten zijn spontaan begonnen, zonder voorafgaande verkoudheid. Voorheen heeft hij geen hoestklachten gehad. Een paar dagen na het begin van de klachten is hij bij de huisarts geweest. Deze vond tekenen van een infectie van de middenkwab met lokaal verminderd ademgeruis en ronchi. Tijdens behandeling met antibiotica knapte hij goed op, maar na het staken kwamen de klachten weer snel terug. In verband met het recidiverende karakter van de klachten werden meerdere antibioticakuren gegeven en uiteindelijk werd een röntgenfoto van de thorax gemaakt (figuur 16-8). Bij navragen bleek hij bij zijn vader te zijn geweest toen deze aan het stoelmatten was en – zoals het een timmerman betaamt – de roestvrijstalen spijkertjes in de mond hield. Hij heeft hetzelfde gedaan en zich toen verslikt. Met bronchoscopie werd het spijkertje verwijderd.

Pinda’s en plastic voorwerpen kunnen op een thoraxfoto niet gezien worden. In die situaties is het raadzaam om een foto te maken zowel bij in- als bij expiratie. Door het ventielmechanisme van het corpus alienum zal bij uitademing het diafragma aan de zijde van het corpus alienum niet verplaatsen, terwijl dit aan de gezonde zijde wel wordt waargenomen (fenomeen van Holzknecht-Jacobsen).

Bij verdenking op een corpus alienum in de luchtweg moet bronchoscopie gebeuren. Een thoraxfoto kan hierbij normaal zijn.

Bij kinderen met neurologische afwijkingen is het verslikken vaak chronisch, waardoor hardnekkig hoesten en recidiverende aspiratiepneumonieën kunnen optreden. Zuigelingen die zich verslikken, hebben vaak afwijkingen in de bovenkwabben omdat zij in liggende houding aspireren; bij grotere kinderen is de rechter onder- en middenkwab door positie en diameter van de bronchi een predilectieplaats.

Vloeistoffen

In veel huishoudens is petroleum, thinner, wasbenzine of lampolie voorhanden. Dorstige of nieuwsgierige kleuters drinken er soms in een onbewaakt ogenblik van. Aspiratie en inademen van de damp kunnen leiden tot een aanvankelijk chemische pneumonie. Maagspoelen heeft geen zin en kan de kans op aspiratie zelfs verhogen. Secundaire pneumonie kan door middel van antibiotica worden voorkomen. Primaire preventie door goed wegbergen en veiligheidssluitingen op de flessen zijn belangrijk. Etsende en zure vloeistoffen geven vooral laesies van mond, keel en slokdarm en kunnen stricturen van de slokdarm veroorzaken.

Tabaksrook

De schadelijke invloed van tabaksrook op de luchtwegen van kinderen is reeds tientallen jaren bekend. De belangrijkste afwijking die optreedt, is een niet-microbiële ontsteking in de perifere luchtwegen. Zuigelingen en peuters die passief meeroken, hebben meer last van hoesten, piepen en kortademigheid dan kinderen die niet aan sigarettenrook worden blootgesteld. Ook grotere kinderen hebben meer last van hoesten; de groei van hun longfunctie blijft in geringe maar meetbare mate achter bij die van niet- passief-rokende leeftijdsgenoten. Kinderen met aanleg voor astma hebben meer last van hun luchtwegen als ze aan sigarettenrook worden blootgesteld. Passief roken is een van de risicofactoren voor het optreden van bronchiolitis.

De schadelijke invloed van tabaksrook tijdens de zwangerschap blijkt onder andere uit het geboortegewicht van kinderen van rokende zwangeren. Het ligt gemiddeld 200 gram onder dat van pasgeborenen van niet-rokende moeders. De voornaamste boosdoener is dan waarschijnlijk het koolmonoxide, dat zich gemakkelijk aan het foetale hemoglobine hecht. Ook is gevonden dat de groei van longen en luchtwegen prenataal wordt belemmerd.

Blootstelling van het kind aan sigarettenrook tijdens en na de zwangerschap heeft veel schadelijke effecten. Het vergroot onder meer de kans op longziekten sterk. De schadelijke invloed van passief roken beperkt zich niet tot de kinderleeftijd.

In Nederland rookt 21% van de twaalf- tot vijftienjarige kinderen. In gezinnen waar gerookt wordt, is de kans dat de kinderen gaan roken driemaal zo groot als in niet-rokende gezinnen. Ons land onderscheidt zich wat roken betreft ongunstig van de vs, Australië, Groot-Brittannië, België en Scandinavië. In 65% van de gezinnen met schoolgaande kinderen wordt gerookt. Driekwart van de leerlingen wordt op school met een rokende leraar geconfronteerd en in 1983 rookte nog meer dan de helft van de huisartsen. De artsen hebben een duidelijke preventieve en voorlichtende taak bij gezinnen waar gerookt wordt en zullen bij herhaling ouders erop moeten wijzen dat dit niet alleen voor hen, maar ook voor de kinderen schadelijk is.

Rook en vuur, koolmonoxide

Kinderen die aan brand blootgesteld zijn geweest, lopen gevaar van slijmvliesbeschadiging door de hitte en door het inhalen van roetdeeltjes en vergiftigingsverschijnselen door koolmonoxide. Er is soms huid- en slijmvliesverbranding te zien en tevens stridor, dyspnoe en intrekkingen. Een kind dat aan vuur en rook was blootgesteld, moet gedurende 24 uur nauwkeurig geobserveerd worden. Bij toenemende stridor door larynxoedeem moet intubatie worden verricht met zo nodig beademing.

Koolmonoxide-(CO-)vergiftiging treedt op na inhalatie van koolmonoxide, een reuk- en kleurloos gas dat kan vrijkomen bij slecht functionerende verwarmingstoestellen of geisers. CO heeft een grote affiniteit voor hemoglobine, en verdringt zuurstof. Patiënten tonen verwardheid en bewustzijnsverlaging tot coma. De huid is roze. Meting van arteriële Po ₂ of zuurstof- saturatie geeft misleidende waarden. De diagnose berust op aantonen van HbCO in het bloed.

De behandeling is altijd klinisch en bestaat uit (zo nodig hyperbare) zuurstoftoediening en ondersteunende maatregelen.

Bronchopulmonale dysplasie

Voor een bespreking van deze aandoening wordt verwezen naar hoofdstuk 8.