2 Secondary assessment

Samenvatting

Een (dreigend) agressieve of gewelddadige patiënt managen is een complexe uitdaging. Diverse factoren spelen een rol: vroege herkenning van een potentieel agressieve patiënt, diagnose en behandeling, interventietechnieken, veiligheid voor patiënt en omgeving, en medicolegale aspecten. Een goede training van het personeel in de omgang met agressieve patiënten is essentieel.

2.1 Agressief gedrag

Een (dreigend) agressieve of gewelddadige patiënt managen is een complexe uitdaging. Diverse factoren spelen een rol: vroege herkenning van een potentieel agressieve patiënt, diagnose en behandeling, interventietechnieken, veiligheid voor patiënt en omgeving, en medicolegale aspecten. Een goede training van het personeel in de omgang met agressieve patiënten is essentieel.

Presentatie

Risicofactoren en voorspellende factoren

• Gewelddadig gedrag in VG (beste predictor).

• Jonge man.

• Middelenmisbruik.

• Gedragingen patiënt: verandering in houding (opstaan, op rand van stoel gaan zitten, leuning vastknijpen), luide of grove spraak, motorische onrust, spanning, boze/geïrriteerde stemming, niet coöperatief.

• Angstig of onveilig gevoel bij hulpverlener.

• Aanwezigheid van een wapen.

Differentiaaldiagnose

Zie vreemd gedrag.

SEH-behandeling

Voorkom dat patiënt zichzelf of anderen beschadigt. Eventuele onderliggende medische aandoeningen moeten behandeld worden. Algemeen: de interventie moet effectief zijn in het verkrijgen van controle, én het minst ingrijpend voor de patiënt. Plaats patiënt in een rustige en veilige omgeving en zorg voor continue observatie.

Interventietechnieken

• Voor juridische aspecten van inperking van bewegingsvrijheid en toedienen van sedatie tegen de wens van de patiënt, zie WGBO.

• Verbale interventie (de-escalatietechniek): empathische verbale interventie is de meest efficiënte manier om een geagiteerde of agressieve patiënt te kalmeren. Benader de patiënt beleefd en respectvol, veroordeel niet en geef duidelijk de grens aan tot waar het gedrag acceptabel is.

• Inperking van de bewegingsvrijheid (fixatie): overweeg fixatie als verbale technieken onvoldoende zijn en er gevaar voor de patiënt of zijn omgeving dreigt. Idealiter wordt er gewerkt met een team van minimaal vier personen en volgens een fixatieprotocol. Continue observatie en monitoring van de gefixeerde patiënt is obligaat.

• Sedatie (tabel 2.1): benzodiazepines zijn eerste keus; bij psychotische patiënt z.n. een antipsychoticum toevoegen (let op mogelijke bijwerkingen, bijv. dystone reactie). Orale medicatie heeft de voorkeur; indien de patiënt niet coöperatief is kan voor parenterale toediening gekozen worden. Mocht een intraveneuze toegangsweg beschikbaar zijn, dan is IV te verkiezen boven IM toediening.

Tabel 2.1.

Medicatie voor sedatie

Medicament	Initiële dosis volwassene *	Toedieningsweg	T1/2	Tmax
benzodiazepines
oxazepam (Seresta ®)	10-50 mg	PO	4-15 uur	2-3 uur
clorazepinezuur (Tranxene ®)	50 mg	IM	2-3 uur
lorazepam (Temesta ®)	1-4 mg	PO/IV/IM	12-16 uur	2 uur PO1-1,5 uur IM
midazolam Dormicum ®)	2,5-10 mg	PO/IV/IM	1,5-2,5 uur	0,5-1,5 uur PO20 min IM2,5 min IV
diazepam (Valium ®)	5-10 mg0,1-0,2 mg/kg	POIV/IM	20-48 uur	0,5-1,5 uur
antipsychotica
haloperidol (Haldol ®)	2-5 mg	PO/IM	12-40 uur	10-20 min IM 2-6 uur PO
droperidol	2,5-5 mg	IV/IM	2 uur	3-10 min

* Bij ouderen initiële dosis halveren.

Opname/ontslag

• Bij agressief gedrag dat verband houdt met een somatische aandoening, moet de aandoening behandeld worden. Hierbij mag aan verzet van de patiënt voorbij worden gegaan als de patiënt (tijdelijk) wilsonbekwaam is, en het niet-behandelen tot een kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt leidt. De patiënt mag ook kortdurend worden vastgehouden/gefixeerd (zie WGBO).

• Bij agressief gedrag dat verband houdt met een geestesstoornis en dat gevaar voor patiënt of diens omgeving oplevert, overweeg IBS (zie BOPZ) en gedwongen psychiatrische opname. Ook hierbij kan de politie worden ingeschakeld.

• Bij agressief gedrag dat geen verband houdt met een somatische stoornis of geestesstoornis en leidt tot een gevaar voor de patiënt of zijn omgeving kan de politie ingeschakeld worden.

2.2 Bewustzijnsdaling kind

Presentatie

Bewustzijnsverandering kan variëren van milde symptomen als prikkelbaarheid en toegenomen slaap tot bewusteloze toestand (GSC < 9). Let specifiek op: hypo/hyperglykemie, altijd z.s.m. bedsideglucosemeting verrichten.

Anamnese

Recent trauma, mogelijkheid intoxicatie, bekende neurologische afwijkingen, bekende epilepsie, bekende andere chronische aandoeningen (DM, nier of hartziekte), recente reizen buitenland en stofwisselingsziekten in de familie.

Algemeen lichamelijk onderzoek

Vitale functies, huidafwijkingen (petechiën, aanwijzingen trauma), schedel (trauma capitis?), KNO-gebied (aanwijzingen schedelbasis fractuur? Otitis media/mastoïditis als bron meningitis?), Nekstijfheid (meningitis, CVA), geur (intoxicaties, metabole aandoeningen), vergrote lever (hartafwijkingen, metabool).

Neurologisch onderzoek

• Nekstijfheid? Gespannen fontanel?

• Oogonderzoek:

  • pupillen en reactiviteit (tabel 2.2);
  • fundusafwijkingen;
  • oftalmoplegie.

• Kinder Glasgow Coma Score.

• Lateralisatie bij (spontane) motoriek en reflexen?

• Tekenen van verhoogde intracerebrale druk (ICP) (tabel 2.3)?

Tabel 2.2.

Mogelijke oorzaken bij pupilafwijkingen kinderen

Pupilgrootte en reactiviteit	Mogelijke oorzaak
klein, reactief	metabool, medullaire laesie
pin point	metabool, opiaat/organofosfaatintoxicatie
middelgroot, lichtstijf	laesie middenhersenen
wijd lichtstijf	hypothermie, ernstige hypoxie, barbituraten, postictaal, anticholinergica
unilateraal, verwijd	inklemming (tentorium), trigeminus laesie, insult, snelgroeiende laesie (ipsilateraal)

Tabel 2.3.

Tekenen van verhoogde ICP kind bij EMV < 9, bij niet postictaal en tevoren gezond kind

Teken	Uitleg
abnormale oculocefale reflexen	onwillekeurige of geen oogbeweging bij hoofd van links naar rechts bewegen (poppenkopfenomeen ). normaal: oog beweegt van hoofdbeweging af
abnormale houding (spontaan of opgewekt door pijnprikkel)	• decorticatie: gebogen armen, gestrekte benen • decerebratie: gestrekte armen en benen
abnormale pupilreflexen	uni- of bilateraal (tabel 2.2)
abnormaal ademhalingspatroon	wisselend van hyperventilatie tot Cheynes-Stokes of apnoe
trias van Cushing	hypertensie, bradycardie en abnormaal ademhalingspatroon (laat teken)

Differentiaaldiagnose

• Hypoxie: ischemisch hersenletsel na respiratoir falen of shock (ernstige astma, dehydratie).

• Convulsies:epilepsie, status epilepticus, koortsstuip, postictaal.

• Metabool: hypoglykemie, diabetes, hypothermie, hypercapnie, nierfalen, leverfalen.

• Infectie: meningitis, encefalitis (inclusief malaria), koortsstuip.

• Trauma: intracraniële bloeding (subduraal, epiduraal, parenchymaal), hersenoedeem. Cave kindermishandeling.

• Vasculair: subarachnoïdale bloeding, arterioveneuze malformatie, trombose.

• Intoxicatie: accidenteel (kleine kinderen) of als tentamen suïcide.

• Hypertensie:hypertensieve encefalopathie, oorzaak meestal nierziekte.

Zie ook tabel 2.4.

Tabel 2.4.

Enkele klinische redenaties n.a.v. bevindingen

Bevindingen	DD
anamnese intoxicatie opiaten, pin point	opiaatintoxicatie
coma in enkele uren ontstaan + prikkelbaarheid, koorts, petechiën	meningitis, sepsis met hypoxisch coma (shock)
coma < 1 uur bij eerder gezond kind	intoxicatie
hyperglykemie	DM
vaag, inconsequent verhaal, hematomen (retinale bloedingen)	KiMi met intracerebrale bloeding
zeer acuut ontstaan, voorafgaande hoofdpijn	CVA
coma + RR↑	hypertensieve encefalopathie, ICP↑
uit malariagebied	cerebrale malaria

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: glucose meten, zo vroeg mogelijk bij de opvang. Op indicatie andere onderzoeken (zie specifieke ziektebeelden) als bloed- en urineonderzoek, kweken, toxicologisch onderzoek.

• LP: bij verdenking meningitis, of SAB. Cave relatieve CI: contra-indicaties. Mag de behandeling van een zieke patiënt met verdenking meningitis niet vertragen.

• CT hersenen: bij verschijnselen van lateralisatie om lokale laesie uit te sluiten.

SEH-behandeling

• AB: geef altijd 15 l/min O₂ via NRM, bij mogelijk trauma immobilisatie van de nek. Overweeg intubatie en beademing bij een EMV < 9.

• CDE: monitor vitale parameters en kinder-EMV à 15 min.

• DEFG: Don’t Ever Forget Glucose.

• H: vroeg hulp (laten) halen: kinderarts, anesthesist, (kinder)intensivist.

Behandel de behandelbare oorzaken of symptomen:

• Hypoglykemie > glucose < 4 mmol/l, geef 5 ml/kg 10% glucose of 10 ml/kg 5% IV.

• ICP ↑ i.o.m. kinderarts/intensivist:

  • intubatie;
  • normocapnie (evt. kortdurende hyperventilatie);
  • goede veneuze afvloed: bed in anti-Trendelenburg 30° en hoofd in de midline (cq neutrale stand), fixatielint tube niet over de v. jugularis laten lopen;
  • mannitol 0,5-1,0 g/kg IV;
  • evt. dexamethason (meningitis, intracranieel proces);

• Convulsies: diazepam rectiole 0,5 mg/kg.

• Meningitis: ceftriaxon 100 mg/kg bolus, max 4 g IV. Neonaat 1^e twee levensweken: 50 mg/kg bolus IV. Bij onbekende verwekker vóór of tijdens eerste gift dexamethason 0,15 mg/kg.

• Intoxicatie.

• Hypertensieve crisis. Eerst ICP ↑ behandelen, dan antihypertensiva (tabel 2.5).

Tabel 2.5.

Dosering antihypertensiva kinderen

Medicament	Dosis	Opmerkingen
labetalol	0,5-1,0 mg/kg/uur	α- en β-blokkerniet bij overvulling
nitroprusside	0,2-1 µg/kg/min	vaatverwijdercave cyanide intox
nifedipine	0,25 mg/kg (bolus)	vaatverwijdercapsule kauwenbolus = moeilijk titreerbaar

Opname/ontslag

Afhankelijk van oorzaak, reactie op behandeling en prognose: regel definitieve opvang of overplaatsing van het kind (PICU).

Cave

Zolang er geen duidelijke oorzaak voor het coma is gevonden, behandelen als meningitis. Overweeg altijd of er sprake is van verhoogde intracraniële druk.

2.3 Bewustzijnsdaling volwassene

Voor een intact bewustzijn is goede functie van de cortex beiderzijds en de hersenstam noodzakelijk. Vermijd termen als suf of niet aanspreekbaar, omdat deze door iedereen anders geïnterpreteerd kunnen worden. Voor een snelle beoordeling kan de AVPU-schaal gebruikt worden, een gestandaardiseerd instrument zoals Glasgow Coma Scale geeft meer informatie. Coma is gedefinieerd als een EMV kleiner dan 8 of P uit de AVPU-schaal.

Presentatie

Heteroanamnese

• Optreden: heteroanamnese, tijdstip, progressie, veranderingen in bewustzijnsniveau, cognitieve achteruitgang.

• Voorafgaande verschijnselen: koorts, trauma, hoofdpijn, suïcidaliteit, lateralisatie.

• Begeleidende verschijnselen: hallucinaties, wanen, dag-nachtritme.

• Voorgeschiedenis, medicatiegebruik/in huis, intoxicaties

Lichamelijk onderzoek

• Vitale functies

• Ademhaling: geur (alcoholintoxicatie, ketoacidose, uremie), patroon (hypo/hyperventilatie, Cheyne-Stokes, apneus)

• Bewustzijn: AVPU of Glasgow Coma Scale.

• Cognitief: oriëntatie in tijd/plaats/persoon, MMSE.

• Neurologisch onderzoek: meningisme, papiloedeem, pupil reacties, oogstand, nystagmus, corneareflex, poppenkop fenomeen (vestibulo-oculaire reflex: intact mesencephalon als ogen fixeren bij draaien hoofd), voetzoolreflexen, lateralisatie, houding, tonus, tremoren, ongewilde bewegingen.

• Huid: intraveneus drugsgebruik, infectie, trauma (Battle’s sign), petechiën.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.6.

DD bewustzijnsdaling

Syndroom	Symptomen	Oorzaken
verhoogde intracraniële druk (ICP)	hoofdpijn, N/V, insulten, hypertensie, hoge polsdruk, bradycardie, papiloedeem.	SAB, SDH, meningitis, RIP, encefalitis, trauma, status epilepticus, postanoxisch, sinus trombose, cerebraal oedeem
herniatie	symptomen afhankelijk van progressie: (mid)wijde lichtstijve pupil, asymmetrische oogstand, hemiparese tot decorticatie tot decerebratie, tekenen verhoogde intracraniële druk	RIP: bloeding, abces, tumor, hydrocephalus. Groot ischemisch CVA, SAB, SDH, meningitis, trauma, status epilepticus, postanoxisch, sinus trombose, cerebraal oedeem
hersenstam probleem	Cheyne-Stokes tot irreguliere ademhaling, asymmetrische oogstand/beweging, nauwe pupillen, quadriparese	encefalitis, bloeding of ischemie pons/mesencephalon
metabool/toxisch	• symmetrische kliniek, behalve bij hypo/hyperglykemie • onwillekeurige bewegingen en tremoren of slappe tonus • afwijkende houding en corneareflexen kunnen voorkomen • delier • specifieke symptomen bij intoxicaties	toxinen (bijv. CO), intoxicaties, geneesmiddelen, nier/leverfalen, elektrolytafwijkingen, hypoxie, hypercapnie, hypo/hyperthermie, hyper/hypoglykemie, Wernicke, hypo/hyperthyreoïdie, Addison
delier	acuut ontstaan, wisselend bewustzijn, onrust, gedragsveranderingen, verminderd concentratievermogen, hallucinaties, wanen en een afwijkend dag-nachtritmealtijd een somatische oorzaak	onttrekking (benzodiazepines, alcohol), infectieus, metabool (glucose, elektrolyten), endocrien, nier- of leverfalen, medicamenteus
psychogeen	Houdt ogen actief gesloten, naar boven wegdraaiende knipperende ogen, hand niet op gelaat laten vallen, reactie op kietelen.	psychosociaal, catatonie
overig	divers	meningo-encefalitis, malaria, tyfus, syphilis, insult, postictaal, shock, hypertensieve crisis, sinus trombose, vasculitis

Aanvullend onderzoek

• Altijd bedside glucose.

• Bloedonderzoek: VBB, glucose, elektrolyten, lever/nierfuncties, bloedgas, stolling.

• Urineonderzoek: sediment.

• ECG.

• Beeldvorming: X-thorax, CT hersenen.

• Op indicatie: overweeg antidotum, medicatie/drugs/alcoholspiegel, ammoniak, lactaat, CO, TSH/FT4, bloedkweken, LP (na CT), EEG, MRI.

SEH-behandeling

• A: Immobiliseer CWK indien (mogelijk) trauma. Zorg voor een goede ademweg, bijvoorbeeld door stabiele zijligging. Overweeg intubatie bij EMV ≤ 8, zeker bij lage saturatie of braken.

• B: Corrigeer hypoxie door middel van zuurstof of intubatie en ventilatie.

• C: Corrigeer hypotensie/shock.

• D: Specifieke behandeling al naar gelang oorzaak.

Tabel 2.7.

Te overwegen behandeling bewustzijnsdaling

Indicatie	Behandeling	Dosis, caveat
hypertensie (MAP > 130)	labetalol	• 5-10 mg bolus IV • in principe niet behandelen, tenzij ernstig en trombolyse-indicatie, of gevaarlijke complicaties (ACS) • alléén in overleg met neuroloog
hyperthermie > 38,5 °C	koelen, paracetamol, antibiotica	• paracetamol 1000 mg PR, PO of IV • cave sepsis of hyperthermiesyndroom
hypothermie < 33 °C	opwarmen	• milde hypothermie is neuroprotectief • ernstige hypothermie is schadelijk.
hypoglykemie	glucose	50 ml 50% IV, herhaal zo nodig
Wernicke, alcoholisme, cachexie	thiamine	bij verdenking encefalopathie 500 mg IV, anders 250 mg IM/IV (cave hypoglykemie, eerst corrigeren)
opiaatintoxicatie	naloxon (Narcan ®)	• 0,4-2,0 mg IV herhalen per 3 minuten, echter cave acute onttrekking, agressie of insult • naloxon heeft kortere t½ dan opiaten, dus terugval, dan evt. pomp starten
benzodiazepine-intoxicatie	flumazenil (Anexate ®)	• 0,2 mg/min, max 3 mg IV • flumazenil heeft kortere t½ dan benzodiazepines, dus terugval • cave: kan bij chronische benzodiazepinegebruiker insult geven
verhoogde intracraniële druk	mannitol	bij verslechtering en wachten op OK 1 g/kg IV in overleg met neuroloog/neurochirurg
(nonconvulsief) insult	benzodiazepine	clonazepam 1 mg IV of diazepam 10 mg rectaal

Opname/ontslag

• Als het bewustzijn volledig hersteld is en de oorzaak bekend of ongevaarlijk, kan patiënt in principe ontslagen worden (bijv. bij psychogeen coma, na correctie hypoglykemie, na uitslapen intoxicatie, na behandeling oorzaak delier, insult bij bekende epilepticus).

• Opname als de bewustzijnsdaling persisteert of de aandoening het nodig maakt, op een bewaakte afdeling.

Cave

• Locked in syndrome: patiënt is volledig bij bewustzijn maar kan niet bewegen of praten. A. basilaris afsluiting met infarcering van pons geeft totale parese met uitzondering van de innervatie van de ogen (knipperen op commando, oogbewegingen in verticale vlak).

• Denk bij ouderen en alcoholabusus met gedragsstoornissen en/of hoofdpijn aan een chronisch subduraal hematoom, trauma vaak al langer geleden of vergeten.

2.4 Buikpijn onderbuik, vrouw

Pijn in de onderbuik kan zijn oorzaak hebben in het abdomen of vanuit het urogenitale apparaat. Bij deze oorzaken staan de gastro-intestinale klachten meestal niet op de voorgrond. Soms presenteren deze casus zich met vagale klachten (misselijkheid, bradycardie, collaps) vanwege heftige pijn.

Presentatie

Anamnese

Koorts, mictieklachten, schouderpijn (diafragma prikkeling door bloed of lucht), vervoerspijn, relatie met cyclus, vaginaal bloedverlies of afscheiding, LMP, zwangerschap, anticonceptie, seksuele anamnese (spreek z.n. patiënte alleen).

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, temperatuur, algemeen buikonderzoek met VT, RT en (indien mogelijk) speculumonderzoek.

Risicofactoren

• SOA: onbeschermd seksueel contact met wisselende partners, nieuwe partner, partner met urethritisklachten of bewezen SOA.

• EUG/PID: eerdere EUG/PID, IUD, tuba OK of ligatie, meerdere partners, adolescentie, recente IUD plaatsing, curettage of partus.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.8.

DD onderbuikspijn

premenopauzaal	zwanger	• EUG • spontane abortus • infarcering leiomyoom • solutio placentae • vroegtijdige weeën
	niet zwanger, cyclusgerelateerd	• Fysiologische dysmenorroe: pijn net vóór begin menses en piek begindagen, therapie NSAID, controle HA • Endometriose: dysmenorroe, menstruele klachten, infertiliteit en dyspareunie. Endometriumcyste kan ruptureren en hevig intra-abdominaal bloedverlies geven. ICC gynaecologie. • Ruptuur corpus luteum: net vóór de menstruatie en kan hevig bloeden. Z.n. consult gynaecologie, anders NSAID en controle HA. • Ovulatiebloeding: plotse midcyclische pijn met soms peritoneale prikkeling. Zelden intra-abdominaal bloedverlies van betekenis. Z.n. consult gynaecologie, anders NSAID en controle HA.
	niet zwanger, niet cyclusgerelateerd	• appendicitis • perforatie hol orgaan • Torsie adnex of bloeding/ruptuur ovariumcyste: plots unilaterale pijn, evt. voorafgegaan door periode van mildere aanvallen van dezelfde pijn. Bij torsie N, V. Buik drukpijnlijk tot peritoneale prikkeling, VT gevoelig. Acuut begin: alleen leukocytose, subacuut verloop: ook CRP/BSE-verhoging. Lastige diagnose. ICC gynaecologie. • Torsie/infarct leiomyomen (vleesbomen): acute koliek pijn en pijnlijke uterus bij VT. Kan ook tijdens zwangerschap. Z.n. consult gynaecologie, anders NSAID en controle HA. • Uterusperforatie: door IUD (spiraaltje) of na curettage, na hysteroscopische of laparoscopische diathermische procedure. Enkele dagen na ingreep progressieve klachten. Peritoneale prikkeling. Soms ectopisch IUD of vrij lucht aantoonbaar op X-BOZ /thorax. Consult gynaecologie. • Urineweginfectie (UWI) Pelvic Inflammatory Disease (PID)
postmenopauzaal	• vasculair: AAA, darmischemie • infectieus: appendicitis, perforatie, abces, diverticulitis • neoplasmata

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, BSE, CRP, zwangerschapstest urine of β HCG serum. Lactaat bij verdenking sepsis of darmischemie. Leverenzymen en nierfuncties op indicatie.

• Beeldvorming:

  • X-thorax staand of X-BOZ liggend/staand: aantonen vrij lucht bij verdenking perforatie hol orgaan.
  • Echo abdomen: bij instabiele patiënten aantonen vrij vocht.
  • Vaginale echo bij verdenking gynaecologisch probleem.

SEH-behandeling

• C: zorg voor goede veneuze toegang (bij shock 2 grote infusen). Shock kan septisch of hypovolemisch zijn. Vullen met bolus 500 ml NaCl 0,9% of Ringers lactaat, herhalen. In geval van instabiele hemorragie bloedtransfusie, bij elke 3 units packed cells 1 unit FFP.

• Patiënt nuchter houden tot diagnose en beleid bekend zijn.

• Pijnstilling: bij heftige pijn morfinepreparaat IV titreren. NSAID’s gecontra-indiceerd bij zwangerschap.

• Zo nodig consult chirurg, gynaecoloog.

Opname/ontslag

Opname bij hemodynamische instabiliteit, chirurgisch ingrijpen noodzakelijk (bijv. torsie), oncontroleerbare pijn. Overweeg ook laagdrempelig ouderen op te nemen met duidelijke buikpijn (nog) zonder duidelijke oorzaak. Bij jonge leeftijd laagdrempeliger zijn met laparoscopie i.v.m. fertiliteit.

Poliklinisch bij stabiele patiënten zonder indicatie voor OK. Zorg voor follow-up. Bij progressie van de klachten herbeoordelen.

2.5 Buikpijn/Peritonitis

Buikpijn wordt niet altijd veroorzaakt door pathologie van de tractus digestivus, cave cardiopulmonale pathologie. Bij elke patiënt met buikpijn is het van belang om peritonitis (ontsteking van het buikvlies) uit te sluiten. Peritonitis is een ernstig ziektebeeld.

Presentatie

Anamnese

Aard, lokalisatie, uitstraling, ernst, tijdsverloop van de pijn. Defecatiepatroon, anorexie, koorts, braken, misselijkheid. Karakter en datum laatste menses, fluorklachten, vaginaal bloedverlies, mictie. Kortademigheid, hoesten, pijn op de borst. Voorgeschiedenis, medicatie.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, hart, longen, abdomen, genitaal, RT/VT. Let specifiek op peritonitis (tabel 2.9), aanwezigheid van (pijnlijke) weerstanden, aanwezigheid pulserende massa, herniae.

Tabel 2.9.

Tekenen van peritonitis

Anamnestisch	Lichamelijk onderzoek
vervoerspijn, troebel peritoneaal dialysevocht	shock, koorts, stille buik, onwillekeurig spierverzet, percussiepijn, loslaatpijn

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.10.

DD buikpijn naar lokalisatie

diffuus		rug
• abdominaal: gastro-enteritis, obstipatie, ileus, pancreatitis, colitis, maligniteit, corpus alienum, perforatie hol orgaan • gegeneraliseerde peritonitis: Spontane Bacteriële Peritonitis (SBP) bij ascites, CAPD-infectie, vrij bloed na trauma, corpus alienum na OK, peritonitis carcinomatosa • vasculair: mesenteriaal trombose, aneurysma aortae • diversen: sikkelcelcrisis, DM, Porfyrie, herpes zoster, spierscheur/hematoom buikwand, intoxicaties (methanol, zware metalen)		• aneurysma aortae • cholelithiasis • pancreatitis • ulcus duodeni (geperforeerd) • urologie: urolithiasis, pyelonefritis
rechterbovenkwadrant	epigastrio	linkerbovenkwadrant
• gal: cholecystitis, cholelithiasis • lever: hepatitis, leverabces, hepatomegalie, perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis) • darm: perforatie duodenum, retrocaecale appendicitis • extra-abdominaal: myocardischemie, pneumonie, longembolie	• maag: ulcuslijden, gastritis, reflux, perforatie • pancreatitis • aneurysma aortae • hernia buikwand/navel • extra-abdominaal: myocardischemie, pericarditis, ketoacidose (alcoholisch of diabetisch)	• maag: ulcuslijden, gastritis, reflux • pancreatitis • milt (ruptuur, infarct, aneurysma, splenomegalie) • urologie: urolithiasis, pyelonefritis • extra-abdominaal: myocardischemie, pneumonie, longembolie
rechter onderkwadrant	suprapubisch	linker onderkwadrant
• darm: appendicitis, IBD, Meckel’s divertikel, diverticulitis • lymfadenitis mesenterica • urolithiasis • buikwandhematoom, psoas abces/hematoom, hernia inguinalis • gynaecologisch • genitaal man	• darm: diverticulitis, IBD (colitis), buikwandhematoom • urologisch: cystitis, urineretentie, blaascarcinoom • gynaecologisch • genitaal man	• darm: diverticulitis, IBD, buikwandhematoom, psoas abces/hematoom, hernia inguinalis • urolithiasis • gynaecologisch • genitaal man

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, kruisbloed, CRP, glucose, elektrolyten, nierfunctie, leverenzymen. Op indicatie: amylase, lipase, ammoniak, lactaat, troponine, bloedgas, stolling, D-dimeer, β-HCG, bloedkweek.

• Urineonderzoek: sediment, zwangerschapstest bij alle vrouwen in vruchtbare leeftijd. Evt. urinekweek en amylase in de urine.

• Beeldvorming: op indicatie echo (vrij lucht, urolithiasis, ileus), X-thorax, X-BOZ, CT. CT-angio bij verdenking mesenteriale trombose.

• ECG altijd bij ouderen, bovenbuikklachten, DM.

• Bij patiënten met koorts en ascites/CAPD: buikvocht voor gramkleuring, leukocytentelling, kweken, evt. ook eiwit, albumine, glucose, LDH, amylase, cytologie. Z.n. ascitespunctie door radioloog/internist.

SEH-behandeling

• ABC: zuurstof, lopend infuus 0,9% NaCl overwegen.

• Niets PO tot diagnose duidelijk of ontslag.

• Adequate pijnstilling: goed getitreerde IV pijnbestrijding met opioïden beïnvloedt het stellen van de diagnose niet.

• Consult chirurg, gynaecoloog, uroloog, internist/gastro-enteroloog op indicatie. Bij tekenen van peritonitis altijd laten mee beoordelen.

• Antibiotica, zie onder desbetreffende diagnose.

Opname/ontslag

Afhankelijk van ernst van de klachten en al dan niet bekend zijn van een diagnose. Patiënten die naar huis gaan moet altijd de mogelijkheid worden geboden om laagdrempelig terug te komen. Herevaluatie na 1 dag eventueel met laboratoriumonderzoek kan soms verhelderend werken.

Cave

Oudere patiënten hebben vaak minder specifieke en mildere symptomen, maar een hoge morbiditeit en mortaliteit bij buikklachten.

2.6 Buikpijn, zwangerschap

Buikpijn in de zwangerschap hoeft niet aan de zwangerschap gerelateerd te zijn. Denk echter altijd aan de mogelijkheid van beginnende weeën. Een abdominaal infectieus proces kan desastreus zijn voor het kind. Presentaties van niet-zwangerschapgerelateerde aandoeningen kunnen aspecifieker zijn (bijv. verplaatsing punctum maximum bij een appendicitis naar de RBB).

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.11.

DD buikklachten in de zwangerschap

	DD	Opmerkingen
gerelateerd aan de zwangerschap	weeënactiviteit	intermitterende pijn (onder)buik en/of rug en/of liezen. Vaginaal bloed of vochtverlies +/-
	• pre-eclampsie • HELLP	pijn bovenbuik (vaak beschreven als bandgevoel) en algehele klachten
	solutio placentae	keiharde uterus +/- vaginaal bloedverlies
	molazwangerschap	pijn onderbuik en vaginaal bloedverlies +/- met blaasjesachtig weefselgrootte uterus groter dan passend bij amenorroeduur
	EUG	pijn onderbuik, mogelijk collaps, vaginaal bloedverlies hoeft niet aanwezig te zijn
	abortus	Onderbuikspijnbloedverlies +/- tot +++
	necrose leiomyoom	buikpijn, lokale pijnlijke palpatie, V +/-, milde temperatuurverhoging +/-.
	torsie, ruptuur of bloeding ovariumcyste	plots pijn onderbuik, soms met vagale symptomen tot hypotensief toe (bradycard!)
	gastro-oesofageale reflux	Vaak op fysiologische basis (relaxatie sfincter). R/antiacida eerst proberen.
niet gerelateerd aan de zwangerschap	UWI (cystitis/pyelonefritis)	kan ook asymptomatisch als toevalsbevinding, altijd behandelen, bijv. amoxicilline 3 dd 500 mg
	appendicitis acuta	• later in de zwangerschap aspecifieker verloop door verplaatsing appendix naar boven en naar posterior • peritoneale prikkeling minder duidelijk • peritonitis kan continu harde uterus veroorzaken
	cholelithiasis/-itis	beeld conform buiten de zwangerschap
	acute pancreatitis	• meestal gerelateerd aan galstenen • bij bovenbuikklachten altijd amylase bepalen
	perforatie hol orgaan	bij verdenking staande X-thorax i.o.m. specialist
	intestinale obstructie	Meestal t.g.v. adhesies na eerdere buik OK. Symptomen worden in begin wel eens als zwangerschapgerelateerd gezien. Palpatoir gevoelige buik en hoge pingels wijst dan richting ileus. X-BOZ i.o.m. specialist.

2.7 Diarree en/of braken, kind

Diarree en/of braken zijn vaak voorkomende klachten bij kinderen. Vaak is de oorzaak een gastro-enteritis, maar deze symptomen kunnen ook secundair aan andere oorzaken zijn. Belangrijk is om de mate van dehydratie te bepalen en de oorzaken op te merken waarvoor een specifieke behandeling noodzakelijk is (zie tabel 2.13 Differentiaaldiagnose).

Tabel 2.13.

DD diarree/braken kind

Oorzaken	Opmerkingen, evt. aanvullend onderzoek/specifiek beleid
gastro-enteritis: • viraal (meest voorkomend) • bacterieel (E-coli, Campylobacter, Shigella) • parasitair (malaria, giardiasis, amoebiasis)	• zie ook SEH-behandeling • alleen bij ernstige dehydratie check voor hyper-/hyponatriëmie • laboratorium bij ziek kind, bloederige diarree, dehydratie: kweek, evt. microscopie ontlasting
systemische infecties: sepsis, meningitis
lokale infecties:• LWI • otitis media • hepatitis A • UWI	overweeg: laboratorium bij ziek kind• urinesediment • X-thorax • serologie
chirurgische afwijkingen:• pylorus stenose • invaginatie • appendicitis • necrotiserende enterocolitis • Hirschsprung	laboratorium, overweeg • X-BOZ • echo abdomen • → ICC chirurgie
metabool: diabetische ketoacidose	laboratorium met bloedgasanalyse
nierziekte: hemolytisch uremisch syndroom	beeld met nierfalen, hemolytische anemie, trombocytopenie, typisch optredend na/aansluitend op gastro-enteritis
post-gastro-enteritissyndroom	bij start gewone dieet na een GE-episode, weer diarree door tijdelijke lactulose-intolerantie

Presentatie

Anamnese

Vraag naar:

• Ontlasting. Wat bedoelen de ouders met ‘diarree’: dunner dan anders? Toegenomen frequentie? Kleur, bloed? Bekijk evt. meegebrachte ontlasting.

• Braken: teruggeven van voeding? Aansluitend op voeding of later? Projectiel braken?

• Eetlustverandering? Vochtintake (specificeer)?

• Tekenen van dehydratie: afnemende mictie (aantal ‘natte luiers’. Let op: soms lijkt waterdunne diarree op een gewone natte luier), zie ook tabel 2.13.

• Andere (lokaliserende) klachten? Koorts, KNO-klachten, buikpijn, hoofdpijn, mictieklachten, hematurie. Ziek geweest voor het ontstaan van diarree/braken? Buitenlandse reizen (subtropen)?

Lichamelijk onderzoek

Bepaal de mate van dehydratie (tabel 2.12). Kijk een kind altijd helemaal na, inclusief KNO-gebied, om andere oorzaken dan een gastro-enteritis op het spoor te komen.

Tabel 2.12.

Klinische beoordeling van dehydratie

Dehydratie %	Mild (3-5%)	Matig (6-10%)	Ernstig (≥ 10%)
gewichtsverlies	< 5%	5-10%	> 10%
algemene indruk bewustzijnsniveau	dorstig, alert, rusteloos	dorstig, rusteloos of sloom, maar prikkelbaar bij aanraken	angstig, suf, somnolent, slap, soms comateuskoud, klam, acrocyanose
ogen	normaal	ingevallen	sterk ingevallen
fontanel	normaal	zacht	ingezonken
slijmvlies	normaal	droog	zeer droog / kloven
tranen	normaal	afgenomen	afwezig
huidturgor	normaal	↓	↓↓
ademhaling	normaal	tachypneu	tachypneu en diep
capillary refill	< 2 seconden	2-3 seconden	> 3 seconden
pulsaties	normaal	versneld	zwak tot afwezig
hartfrequentie	normaal	versneld	tachycardie
urineproductie		↓↓	oligurie/anurie

Aanvullend onderzoek

• Bij verdenking ongecompliceerde gastro-enteritis (geen hoge koorts, geen sepsis, alleen milde dehydratie, geen tekenen van ander onderliggend lijden) heeft aanvullend onderzoek geen zin.

• Gastro-enteritis met matige tot ernstige dehydratie: glucose, Na (hyper- of hyponatriëmie kan optreden), K, creatinine, ureum.

SEH-behandeling gastro-enteritis

• Hoofdzaak is rehydratie (figuur 2.1) en alleen op indicatie aanvullende behandeling, gericht op de oorzaak i.o.m. de kinderarts.

• Antibiotica. Alleen bij ernstig ziek kind en/of bloederige diarree en bij voorkeur o.g.v. microscopie feces (amoebe, Giardia) of kweekuitslag.

• Andere medicatie. Geen anti-emetica of anti-diarreemiddelen (zoals loperamide) geven bij acute diarree.

Figuur 2.1.

Vochtbeleid

Opname/ontslag

Opname

Alle matig tot ernstige gedehydreerde en/of ernstig zieke kinderen. Beleid als hierboven voortzetten.

Ontslag

Milde dehydratie. Schrijf ORS voor. < 2 jaar 500 ml/dag, 2.10 jaar 1000 ml/dag, > 10 jaar 2000 ml/dag. Laat het kind zoveel drinken als het zelf wil. Daarbij is ORS aanbieden heel belangrijk. Bij jonge kinderen veelvuldig aanbieden met een lepel(tje) elke twee minuten, oudere kinderen (> 2 jaar) bekertje. Bij braken: wacht tien minuten, dan in langzamer tempo aanbieden. Bij verslechteren (hogere frequentie diarree, veel overgeven, blijvende dorst, koorts, bloederige diarree, minder alert) contact laten opnemen. Als diarree is gestopt: gewone dieet hervatten. Gewennen met vloeibaar voedsel of weglaten melk is niet nodig.

2.8 Diarree, volwassene

Presentatie

Anamnese

Begin van de klachten, frequentie, consistentie ontlasting, kleur, bloed- of slijmbijmenging. Rauw vlees/kip of schaaldieren gegeten. Misselijkheid, braken, buikpijn, koorts, intake, gewichtsverlies. Recent tropenverblijf, diarreeklachten bij gezinsleden. Gebruik van laxantia of andere medicatie (antibiotica, loperamide). Normale defecatiepatroon. Beroep (zorg, voeding, horeca).

Lichamelijk onderzoek

Vitale parameters. Koorts wijst op infectieuze oorzaak. Aften in mond, gewrichtsklachten, huidafwijkingen bij inflammatoire darmziekten. Verricht rectaal toucher ter uitsluiting fecale impactie, kleur en consistentie ontlasting, bloed of slijm. Tekenen van dehydratie zijn (orthostatische) hypotensie, tachycardie, verlaagde turgor, droge slijmvliezen. Soms diffuus gevoelige buik bij palpatie bij invasieve infectie.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.14.

DD buikpijn, volwassene

infectieus (meest voorkomend)	• viraal: rotavirus, Norwalkvirus • bacterieel: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Staphylococcus aureus, Vibrio cholera, pathogene Escherichia-colistammen, Bacillis cereus, Clostridium perfringens en difficile (pseudomembraneuze colitis bijv. na antibioticagebruik) • protozoa: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, cryptosporidium, (malaria)
inflammatoir	colitis ulcerosa, m. Crohn, ischemische colitis
medicamenteus	laxantia, metformine, colchicine, diverse antibiotica
endocriene	hyperthyreoïdie, Addison, diabetes, hypoparathyreoïdie
overig	malabsorptie bij coeliakie, na darmresectie, lactose-intolerantie, overloopdiarree bij fecale impactie, alcohol, postinfectieuze diarree

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: creatinine, ureum, hematocriet: stijging bij dehydratie. Hypokaliëmie bij ernstige diarree. Leukocytose en verhoogd CRP bij infectieuze gastro-enteritis. Anemie mogelijk bij inflammatoire darmziekten of malabsorptie.

• Feceskweken bij verdenking inflammatoire oorzaak en ernstige diarree. Kweek op Campylobacter en Salmonella. Na verblijf in de tropen tevens op Shigella.

• Microscopisch onderzoek op protozoa bij diarree langer dan 10 dgn (meerdere porties).

• Eventueel virusserologie.

• Overweeg na verblijf in de tropen diagnostiek naar malaria (kan diarree als hoofdklacht geven).

SEH-behandeling

• Let op hygiëne.

• Dehydratie: start intraveneuze rehydratie met NaCl en z.n. 20 mmol/l KCl. Continueren op geleide van elektrolyten, bloeddruk en inschatting vochtverlies bij aanhoudende diarree.

• Infectieuze gastro-enteritis is meestal zelflimiterend. Start antibiotica alleen bij aanhoudende koorts en bloedbijmenging, volgens lokaal protocol bijv. azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 3 dgn. Indien intraveneuze toediening noodzakelijk is erytromycine 4 dd 500 mg met ciprofloxacine 2 dd 400 mg.

• Pseudomembraneuze colitis door Clostridium difficile start metronidazol 3 dd 500 mg of vancomycine 4 dd 125 mg PO gedurende 10 dgn.

Opname/ontslag

• Ontslag bij voldoende mogelijkheid voor orale rehydratie (ORS), dieet aanpassing niet evidence based. Aandacht voor hygiëne en invloed op beroep (z.n. contact bedrijfsarts laten opnemen). Geef alleen symptomatisch loperamide voor max 2 dgn, als er géén koorts is en/of niet verdacht voor infectieuze diarree. Begindosering 4 mg, daarna 2 mg elke 2 uur met een maximum van 16 mg/dag. Tijdelijk stoppen diuretica. Bij chronische diarree of verdenking inflammatoire darmziekten poliklinische doorverwijzing naar gastro-enteroloog voor nader onderzoek.

• Opname bij dehydratie (met name bij kinderen en ouderen) of ernstige ziekte. Dan intraveneuze rehydratie.

Cave

• Denk aan de meldingsplicht van bepaalde infectieziekten.

• Resorptie van andere medicamenten (en anticonceptie) door diarree mogelijk verminderd.

• Hemolytisch uremisch syndroom als potentieel levensbedreigende complicatie bij diarree door enterohemorragische E. Coli. Hierbij nierfunctiestoornissen, trombocytopenie en microangiopathische hemolytische anemie.

2.9 Doofheid

• Geleidingsverlies : gehoorverlies door afwijkingen aan gehoorgang, trommelvlies of middenoor, waaronder de gehoorbeenketen.

• Perceptief verliesperceptief verlies: gehoorverlies door aandoeningen aan slakkenhuis, gehoorzenuw of centraal auditief zenuwstelsel.

Presentatie

Vaak bemerkt de patiënt bij het opstaan dat het gehoor verminderd is of bij telefoneren met het toestel aan het aangedane oor. Soms is er sprake van tinnitus of duizeligheid. Meestal is de aandoening unilateraal.

Anamnese

Duur van de klachten, bijkomende klachten of verschijnselen, trauma, infectie, pre-existent gehoorverlies, medische voorgeschiedenis, medicijngebruik.

Lichamelijk onderzoek

Otoscopie ter beoordeling middenoor, stemvorkproeven van Rinne en Weber (tabel 2.15) ter differentiatie tussen perceptief en geleidingsverlies, en neurologisch onderzoek met speciale aandacht voor hersenzenuwen en cerebellaire afwijkingen.

Tabel 2.15.

Onderscheid gehoorsverlies op basis van stemvorkproeven

	Rinne	Weber
normaal	positief	geen lateralisatie
geleidingsverlies	negatief	lateralisatie naar slechte oor
perceptief verlies	positief	lateralisatie naar goede oor

• Rinne : de trillende stemvork wordt stevig tegen het mastoïd gedrukt tot de patiënt geen trilling meer hoort. De dan nog trillende stemvork wordt vervolgens voor het oor van de patiënt gehouden. Indien de patiënt nu wel weer trillingen hoort, is de Rinne positief.

• Weber : de trillende stemvork wordt midden op de kruin van de patiënt geplaatst en aan de patiënt wordt gevraagd of hij het trillen hoort in het midden van het hoofd, of meer in linker of rechter oor.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.16.

DD plotse doofheid

Geleidingsverlies

Perceptief verlies

• cerumenprop • otitis media met effusie • otitis externa • trommelvliesperforatie • otosclerose • cholesteatoom

• acuut idiopathisch perceptief gehoorverlies (perceptief verlies van 30 dB of meer, in 3 aaneengesloten audiometrische frequenties, zonder aanwijsbare oorzaak) • perilymfatische fistel bijv. na trauma, duiken of blootstelling aan hard geluid • (post)infectieus: OMA, meningitis, encefalitis, herpes zoster, mazelen, bof, hiv, borreliose • toxisch: narcosemiddelen, aminoglycosiden en andere antibiotica, cytostatica, salicylaten, lisdiuretica • M. Ménière • acusticusneurinoom • cerebrovasculair (vertebrobasilaire insufficiëntie, anterior inferior cerebellar artery).

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: alleen op indicatie.

• Verwijzing naar KNO-heelkunde voor audiometrie op korte termijn.

• Bij neurologische verschijnselen CT en/of MRI.

SEH-Behandeling

Geïmpacteerd cerumen kan op de SEH met haakje of zuigcanule verwijderd worden. Ototoxische medicatie dient gestopt te worden. In geval van acuut idiopathisch gehoorverlies valt een behandeling met prednisolon 1 mg/kg/dag gedurende 10 dagen te overwegen indien patiënt zich presenteert binnen 1 week na het ontstaan van het gehoorverlies.

Opname/ontslag

• Patiënten met neurologische uitvalsverschijnselen moeten ter nadere analyse en bewaking worden opgenomen op een neurologieafdeling.

• Overige patiënten kunnen met instructies naar huis. Zorg voor follow-up bij de KNO-heelkunde op korte termijn voor alle patiënten met perceptief gehoorverlies en voor die patiënten met geleidingsverlies bij wie dit niet afdoende behandeld is op de SEH. Patiënten met unilateraal acuut idiopathisch gehoorverlies genezen in 50% van de gevallen spontaan en compleet.

2.10 Duizeligheid

Presentatie

Van essentieel belang bij de beoordeling van de klacht ‘duizeligheid’ is het onderscheid in de volgende symptomen:

• Draaiduizeligheid (= vertigo ): bewegingssensatie. Patiënt heeft de sensatie dat de ruimte om hem heen draait of dat het eigen lichaam draait. De oorzaak hiervoor ligt in het vestibulaire orgaan. Het kan gepaard gaan met vegetatieve verschijnselen.

• Presyncopepresyncope: een licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te gaan vallen. Hierbij ligt de oorzaak buiten het vestibulaire orgaan. Overweeg cardiale oorzaak.

• Disequilibrium: een gevoel van onvastheid ter been bij staan of lopen, ten gevolge van (een combinatie van) visusvermindering, neuropathie, vestibulaire afwijkingen en orthopedische functiestoornissen. Het betreft vaak ouderen.

Lichamelijk onderzoek

Bloeddruk, orthostatische bloeddruk, pols, KNO-gebied, auscultatie van het hart, neurologisch onderzoek.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.17.

DD duizeligheid

cardiovasculaire oorzaken	• aritmieën (tachy- en brady-) • orthostatische hypotensie • hypovolemie of anemie • myocardischemie • structurele hart- of klepziekte • hypoxie • vasovagaal
neurologisch-otologische oorzaken	• perifere vestibulaire oorzaken: benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD), neuritis vestibularis, ziekte van Ménière • centrale vestibulaire oorzaken: CVA, vertebrobasilaire ischemie, brughoektumor, Multiple Sclerose, basilarismigraine (zie ook tabel 2.18)
overige oorzaken	• medicatie/intoxicatie bijv. aminoglycosiden, anticonvulsiva, antihypertensiva, antidiabetica, antipsychotica, sedativa, alcohol • psychische/psychiatrische aandoeningen: hyperventilatie, paniekaanval • schildklierstoornissen

• Benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD)benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD): een aanvalsgewijze draaiduizeligheid die maximaal enkele minuten duurt en veroorzaakt is door beweging van het hoofd.

• Neuritis vestibularisneuritis vestibularis: een enkele dagen aanhoudende, heftige draaiduizeligheid die verergert door bewegen en gepaard gaat met misselijkheid en braken.

• Ziekte van Ménièreziekte van MénièreMénièreziekte van: bij de ziekte van Ménière zijn er episoden van draaiduizeligheid met dikwijls vegetatieve verschijnselen die ten minste 20 minuten aanhouden en vergezeld gaan van oorsuizen en gehoorvermindering beginnend aan één oor.

• Dix-Hallpike manoeuvreDix-Hallpike manoeuvre: patiënt zit met gestrekte benen op de onderzoeksbank, onderzoeker staat aan de rechterzijde. Onderzoeker draait het hoofd van patiënt 45º naar rechts. Terwijl patiënt de ogen steeds open houdt, laat de onderzoeker patiënt met een snelle beweging liggen, zodanig dat het hoofd wat afhangt over de rand van de onderzoeksbank. Gelet wordt op ontstaan, richting en uitdoving van de nystagmus. Als patiënt na enige minuten hersteld is van de vertigo, wordt de proef herhaald, ditmaal met de onderzoeker aan de linkerkant van patiënt en met het hoofd 45º naar links gedraaid.

Tabel 2.18.

Perifere versus centrale vertigo

Symptoom	Perifeer	Centraal
misselijkheid en braken	ernstig	matig
nystagmus
type	horizontaal-rotatoir of rotatoir, nooit verticaal	elke richting mogelijk (kan puur verticaal zijn)
richting	één richting (onafhankelijk van blikrichting)	kan twee richtingen hebben (richting wisselt afhankelijk van blikrichting)
fixeren	Blik fixeren vermindert nystagmus	niet onderdrukt door fixeren
uitdoving	nystagmus vermindert bij herhaald opzij laten kijken	dooft niet uit
loop
balans	licht verminderd	ernstig verminderd, vaak is lopen niet mogelijk
valneiging	in tegenovergestelde richting van de snelle fase van de nystagmus	naar beide kanten
Romberg	valt in tegenovergestelde richting van de snelle fase van de nystagmus	valneiging naar beide kanten
gehoorverlies	vaak	zeldzaam
bijkomende neurologische symptomen	geen	vaak (hersenzenuwen, motorische zwakte, ernstige coördinatiestoornissen, sensibele stoornissen, abnormale reflexen)
nystagmus bij Dix-Hallpike manoeuvre	start rotatoire nystagmus na 1-5 sec vertraging, dooft uit binnen 1 min	nystagmus kan direct of na vertraging beginnen, elk patroon hebben en kan aanhouden

Aanvullend onderzoek

ECG: bij verdenking op cardiale oorzaak

• Consult neurologie en CT of CTA bij verdenking op een centrale vestibulaire oorzaak.

SEH-Behandeling

ABC-benadering voor patiënten met neurologische of cardiovasculaire symptomen.

Bij ischemie, trombolyse en trombocytenaggregatieremmers volgens protocol.

In geval van aritmieën behandelen zoals aangegeven bij ritmestoornissen.

Metoclopramide supp of IV bij misselijkheid en braken.

Opname/ontslag

Opname

Patiënten met een bewezen centraal-vestibulaire aandoening, of een ernstige verdenking daarop, moeten worden opgenomen op een neurologieafdeling.

Ontslag

Patiënten met neuritis vestibularis kunnen met uitleg van de aandoening naar huis, eventueel met een recept voor een anti-emeticum.

Bij BPPD is het van belang aan de patiënt uit te leggen dat hij de vertigo niet dient te vermijden, maar die juist door oefeningen (Epley) moet opwekken om zo snel mogelijk van de klachten af te komen.

Als er verdenking op de ziekte van Ménière bestaat, krijgt patiënt een afspraak mee voor audiometrie en poli KNO.

Er bestaat onvoldoende bewijs voor het nut van betahistine bij de behandeling van draaiduizeligheidsklachten.

In geval van vasovagale of orthostatische klachten wordt aan de patiënt uitgelegd wat hij moet doen om de klachten te voorkomen of te bestrijden (op tijd gaan zitten, afwisselend op hakken en tenen staan, niet abrupt overeind komen etc.).

Als medicatie de meest voor de hand liggende veroorzaker van de klachten is, kan de medicatie zo mogelijk (in overleg met de voorschrijvende arts) gewijzigd, verminderd of gestaakt worden.

2.11 Dyspnoe , respiratory distress

Presentatie

Anamnese

Kortademig, pijn thorax, hoesten, koorts, trauma in anamnese, neurologische afwijkingen zoals spierzwakte, VG met maligniteit of immobilisatie, familieanamnese met DVT of longembolie.

Lichamelijk onderzoek

Cyanose, koorts, gestuwde halsvenen, oedemen, crepitaties, pleurawrijven, verlengd exspirium, doffe of hypertympane percussie, galopritme. Ademfrequentie (zelf tellen wantrouw het cijfer op de monitor) is een belangrijke vitale functie.

Aanwijzingen dreigend respiratoir falen

Geen hele zinnen kunnen spreken, grauwe kleur, cyanose, transpireren, gebruik hulpademhalingsspieren, rechtop moeten zitten, veranderd bewustzijn, uitgeputte indruk. Kliniek is belangrijker dan bloedgaswaarden (PaO₂ verlaagd met/zonder verhoogd PaCO₂).

Differentiaaldiagnose

Zie tabel 2.19. Meest voorkomende oorzaken (75%):

• pulmonaal: astma, COPD, pneumonie;

• cardiovasculair: longembolie, astma cardiale/longoedeem.

Tabel 2.19.

DD n.a.v. bevindingen

	POB	Koorts	CVD	Stridor	Exspirium	Auscultatie	Percussie
astma	-	-	-	(exsp)	↑	-	-
COPD	-	-/(+)	-	-	↑	creps, S3	-
pneumonie	+/-	+/(-)	-	-	-	creps, scherp AG	↓
longembolie	+	+/-	-/(↑)	-	-	creps, S3, gb	↓/nl
longoedeem	+/-	-	↑	exsp	↑/-	creps bdz, S3	-
luchtwegobstructie	-	-	-	insp	-	↓ AG, gb	-
pneumothorax	+/-	-	-/(↑)	-	-	↓ AG, gb	↑
metabool	-	+/-	-	-	-	gb	-

Andere oorzaken:

• luchtwegobstructie (anafylaxie, corpus alienum);

• pulmonaal: pneumo-/hematothorax, fladderthorax, maligniteit, pleurale effusie;

• circulatoir: shock, diepe anemie of CO-intoxicatie;

• neurologisch: CVA, spierzwakte bij bijv. Guillain Barré, dystonie t.g.v. medicatie;

• metabool: acidose bij bijv. ketoacidose of aspirine-intoxicatie;

• endocrien: hyperthyreoïdie, sepsis;

• psychogeen: HVS.

Aanvullend onderzoek

• SpO₂-meting (cave incorrecte metingen bij bijv. CO-intoxicatie, slechte perifere circulatie, onrustige patiënt).

• Bloedonderzoek: glucose, bloedgas, infectie lab, D-dimeer, cardiale enzymen, proNT-BNP.

• ECG: aanwijzingen voor ritmestoornis, ischemie, linkerventrikelhypertrofie, longembolie.

• Beeldvorming:

  • X-thorax: stuwing, pleuravocht, infiltraten, pericardvocht, pneumothorax.
  • Echocardiografie, spiraal CT thorax, V/Q scintigrafie op indicatie.

SEH-behandeling

• A/B: behandel de hypoxemie. Geef óók bij COPD genoeg O₂ om SaO₂ > 90% (of individueel bekende waarde) te krijgen. Indien daarbij problemen (bewustzijnsdaling, hypoventilatie, of geen verbetering van de saturatie) ontstaan, denk aan respiratoir falen en overweeg intubatie en beademing.

• Specifieke behandeling zie bij desbetreffend hoofdstuk.

Cave

Hyperventilatie is een symptoom, geen diagnose. Ook een ‘typische HVS’ bloedgas (pH > 7,45; (hoog) normale PaO₂ en lage PaCO₂) kan een ernstige somatische oorzaak hebben.

2.12 Dysurie

Presentatie

Anamnese

Klassieke symptomen: acute pijnlijke frequente mictie. Vaak riekende of troebele urine, hematurie, of onderbuikspijn. Vraag bij vrouwen ook naar zwangerschap, fluor, vaginaal bloedverlies. Bij mannen pijn perineum, urethrale afscheiding, pijn bij defecatie. Medische VG: recidiverende UWI, verblijfskatheter (gehad), verminderde weerstand (DM, immunosuppressiva), structurele afwijkingen nier en urinewegen.

Lichamelijk onderzoek

Bij stabiele, niet-zieke patiënt met klassieke symptomen is LO op de SEH alleen geïndiceerd bij mannen (inclusief RT). Zoek bij LO naar uitwendige afwijkingen genitalia, abnormale afscheiding urethra/vaginaal, demping/weerstand suprapubisch (blaasretentie) en slagpijn nierloges.

• Cystitiscystitis: dysurie, frequente aandrang, hematurie, troebele urine, onderbuikspijn.

• Urethritisurethritis: wel klachten, maar geen nitriet/hematurie in sediment.

• Pyelonefritispyelonefritis: als cystitis + algemeen ziek, pijn rug, slagpijn nierloges.

• Prostatitisprostatitis: milde mictieklachten, algemeen ziek, pijnlijke prostaat en perineum, pijn bij defecatie, lage rugpijn.

• Urosepsisurosepsis: tekenen van urineweginfectie met sepsis.

Differentiaaldiagnose

• Uitwendige huidlaesies: trauma, infecties bijv. Candida, herpes.

• SOA.

Aanvullend onderzoek

Tabel 2.20.

Aanvullend onderzoek dysurie

Patiëntengroep	Diagnostiek
algemeen ziek, pyelonefritis, sepsis	VBB, CRP, Na, K, creatinine, bloedkweken, echo nieren, IVP
vrouw, anamnestisch cystitis	urinestick/sediment
recidief/zwangere vrouw, man	urinestick/sediment, urinekweek
verdenking SOA	SOA-diagnostiek

Urinesediment : positieve nitriet in urine bewijst een UWI (specifiek) maar negatieve nitriet sluit een UWI niet uit (niet sensitief). In een gewassen urine wijst bacteriurie of hematurie (in combinatie met dysurie) op UWI. Leukocyturie bij een negatieve nitriet wijst op UWI of urethritis.

SEH-behandeling

• Urosepsis :

  • A/B: zuurstof toedienen;
  • C: vochtbolus 500 ml NaCl 0,9%, herhalen. Zo nodig inotropica;
  • snel empirische behandeling: cefuroxim 3 dd 1500 mg IV evt. met gentamicine eenmalig 5 mg/kg IV, bij normale nierfunctie evt. voortzetten 1 dd. Bij slechte nierfunctie ceftazidim 3 dd 1000 mg IV.

• Pyelonefritis :

  • ziek, opname: antibiotica als bij urosepsis;
  • niet ziek, naar huis: amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg PO 14 dagen.

• Cystitis :

  • ongecompliceerd: gezonde ♀, niet zwanger, niet algemeen ziek nitrofurantoïne gereguleerde afgifte 2 dd 100 mg of trimethoprim 1 dd 300 mg 3 dagen;
  • gecompliceerd:
    • bij niet-zieke mannen, meisjes 5-12 jaar en patiënten DM: als bij ongecompliceerd maar dan 7 dagen;
    • bij algemeen ziek en/of verblijfskatheter en/of afwijkingen nier en urinewegen: amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg of c-timoxazol 2 dd 960 mg 10 dagen;
    • bij zwangeren: amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg 7 dagen, bij algemeen ziek zijn 10 dagen.

• Prostatitisprostatitis (acuut = minder dan 3 maanden bestaand):

  • Algemeen ziek, opname: amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1000/200 IV of ciprofloxacine 2 dd 400 mg IV of ceftazidim 3 dd 1000 mg IV eventueel toevoegen gentamicine 1 dd 5 mg/kg;
  • Niet ziek, naar huis: ciprofloxacine 2 dd 500 mg PO of amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg voor 3-4 weken. Bij milde vorm ciprofloxacine 2 dd 500 mg 10 dagen.

Opname/ontslag

• Algemeen zieke patiënt opnemen met ruim infuus en antibiotica IV.

• Indien niet-ziek dan naar huis met antibiotica en advies om veel te drinken, en mictie niet uit te stellen. Vrouwen met frequente recidieven, kinderen onder de 12 jaar en alle mannen verwijzen naar HA/uroloog voor verdere diagnostiek.

2.13 Extremiteitsklachten (niet-traumatisch)

Presentatie

Anamnese

Pijn in rust/beweging, claudicatio intermittens, zwelling, warmte, roodheid, uni- of bilateraal, kracht, tintelingen, sensibiliteit.

Trauma.

Maak onderscheid met klachten van de gewrichten.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies: inspectie, temperatuur, zwelling, kleur (bleek/rood/grauw), fluctuatie, perifere pulsaties, sensibiliteit.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.21.

DD atraumatische extremiteitsklachten

Hoofdsymptoom	Symptoom	Diagnose
zwelling	pijnloos	oedeem	hart/lever/nierfalen
			medicatie
			zwangerschap
			lymfoedeem
	pijnlijk	DVT
pijn	pijn, pijn, pijn!	compartimentsyndroom
	bleekheid	acute perifere arteriële ischemie
	roodheid	fasciitis necroticans
roodheid	pijn	infectie	cellulitis/erysipelas
			paronychia/panaritium
			abces
			osteomyelitis
			fasciitis necroticans
	zwelling	DVT
	pijnloos	diabetische voet

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek: ontstekingsparameters, D-dimeer, INR, albumine op indicatie.

SEH-behandeling

Pijnstilling: zie verschillende ziektebeelden voor specifieke behandeling.

Opname/ontslag

De meeste patiënten kunnen met gerichte behandeling naar huis. Opname indien intraveneuze antibiotica is geïndiceerd. De meeste patiënten met een DVT kunnen thuis behandeld worden.

2.14 Fluor vaginalis

Presentatie

Anamnese

• Kenmerken: jeuk, oppervlakkige pijn, dysurie, begin van de klachten en duur, relatie menses, aspect, kleur en geur van de afscheiding, eerder gehad, eerder behandeld (zelfmedicatie).

• Tekenen opstijgende genitale infectie: buikpijn, bekende SOA, diepe dyspareunie, abnormale bloedingen, dysurie, koorts.

• Voorgeschiedenis: orale anticonceptie, zwangerschap of post partum, recente abortus of OK, recente medicatie (antibiotica, corticosteroïden), immuungecompromitteerd (DM, hiv).

Lichamelijk onderzoek

Let bij LO op koorts, onderbuikspijn, roodheid vulva, aspect vagina, cervix en fluor met speculum. Cave: lichamelijk onderzoek niet noodzakelijk indien laag risico voor SOA en geen tekenen van een opstijgende infectie.

Risicofactoren SOA

< 25 jaar oud, nieuwe partner of > 1 partner afgelopen jaar, onveilig vrijen, partner uit risicogroep, eerder SOA gehad.

Differentiaaldiagnose

• Infectieus (meest voorkomend): bacteriële vaginose, trichomonas infectie (zie ook tabel 2.22), SOA, wormen.

• Corpus alienum (tampon), pessarium, fistels (complicatie na OK in kleine bekken of diverticulitis, m. Crohn).

• Post-menopauzaal: atrofische vaginitis, carcinomen cervix of endometrium.

• Fysiologisch (vruchtbare levensfase).

Tabel 2.22.

Onderscheid tussen de meest voorkomende oorzaken van vaginale fluor n.a.v. bevindingen

Oorzaak	Bacteriële vaginose	Candida	Trichomoniasis
fluor	dun, riekend	dik en korrelig, niet riekend	weinig tot veel, riekend.
geassocieerde symptomen	geen jeuk	jeuk of schrijnen vulva, externe dysurie, oppervlakkige dyspareunie	jeuk vulva, dysurie, lage onderbuikspijn
LO	homogene verspreiding vaginawand en vestibulum, geen vulvitis	geen afwijkingen of vulvitis, fissuren, oedeem, satelliet laesies	vulvitis en vaginitis zeldzaam: fel rode cervix/vagina (aardbei vagina)
vaginale pH	> 4,5	< 4,5	> 4,5
KOH-preparaat	visgeur	(pseudo)hyfen, draden
NaCl 0,9% preparaat	clue cells (vaginaal plaveiselepitheel omgeven door bacteriën)		protozoa met flagellen

Aanvullend onderzoek

• Niet noodzakelijk indien laag risico voor SOA en geen tekenen van een opstijgende infectie.

• Preparaten kunnen in principe op SEH verricht worden: vaginale pH-meting (lakmoes), KOH en fysiologisch zout preparaat. Alleen indien er sprake is van: hoog risico SOA, tekenen opstijgende genitale infectie, zwanger, post partum of post abortus, recidief infectie, eerdere behandeling gefaald of comorbiditeit.

• Kweken: hoog laterale vaginale wand en endocervicaal materiaal voor kweek en/of PCR (Candida, Chlamydia, Gonorroe, Trichomonas) alleen indien met preparaten niet duidelijk een bacteriële vaginose of Candida wordt aangetoond.

• Evt. plakband tape preparaat perianaal voor wormeitjes.

• Evt. urine sediment en glucose voor UWI en DM.

• Geen duidelijke verwekker aantoonbaar: overweeg andere oorzaak, consult dermatologie/gynaecologie of verdere diagnostiek middels kweek/PCR. Nog niet behandelen, advies geen seksueel contact tot uitslag kweken.

SEH-behandeling algemeen

• Corpus alienum en tekenen van sepsis, denk aan Toxisch Shock Syndroom.

• Empirische behandeling zonder uitgebreid lichamelijk en aanvullend onderzoek kan plaatsvinden als er sprake is van laag risico voor SOA en geen tekenen van een opstijgende genitale infectie. Behandel empirisch voor candidiasis of bacteriële vaginose. In alle andere gevallen, doe eerst onderzoek.

SEH-behandeling specifieke ziektebeelden

Bacteriële vaginose

Eenmalig metronidazol 2 g PO. Bij onvoldoende effect 2 dd 500 mg voor 7 dagen. Bij zwangerschap eerste trimester: clindamycine 2 dd 300 mg 7 dagen. Partner waarschuwen niet zinvol.

Candidiasis

Eenmalig clotrimazol 500 mg of 1200 mg miconazol vaginale tablet. Heeft na enkele dagen pas effect. Naar HA bij aanhoudende klachten (> 3 dagen na behandeling) of recidief. Partner ook klachten: miconazolcrème 2% 1-2 dd lokaal aanbrengen.

Trichomonas vaginalis

Eenmalig metronidazol 2 g PO. Bij zwangerschap (eerste trimester) clindamycine 2 dd 300 mg 7 dagen. Trichomonas is een SOA, dus de partner mee behandelen ongeacht aanwezigheid klachten. Bij aangetoonde Trichomonas is de aanwezigheid van een andere SOA waarschijnlijk. Dus verder onderzoek inzetten of verwijzen.

2.15 Gewrichtsklachten (niet-traumatisch)gewrichtsklachtenniet-traumatisch

Gewrichtspijn kan een manifestatie zijn van een gewrichtsaandoening, een periarticulaire aandoening of van een systemische ziekte. Periarticulair is er meestal sprake van ontsteking zoals bursitis of tendinitis. Het belangrijkste ziektebeeld om op de SEH te onderscheiden is septische artritis.

Presentatie

Anamnese

Pijn, stijfheid, zwelling en bewegingsbeperking. Let op tijdsbeloop, aantal aangedane gewrichten, distributie en (a)symmetrie. Extra-articulaire manifestaties (huid, oog, algeheel ziekzijn, koorts) en eventuele recente (luchtweg)infecties zijn belangrijk. Medicatiegebruik en voorgeschiedenis.

Lichamelijk onderzoek

Algemeen lichamelijk onderzoek inclusief evaluatie huid en slijmvliezen en vitale parameters. Gewricht(en): aantal, effusie, roodheid, warmte, stand, pijn bij bewegen (actief/passief), range of motion (ROM).

Differentiaaldiagnose

• Artritis geeft effusie, pijn bij actief en passief bewegen, en soms standsafwijkingen (tabel 2.23) en eventuele recente (luchtweg)infecties.

• Periarticulaire klachten presenteren zich meestal na herhaald klein trauma met lokale pijn, met name bij actieve beweging (tabel 2.24).

• Systeemziekten geven vaak koorts en extra-articulaire symptomen (tabel 2.23).

Tabel 2.23.

DD mono- en polyartritis

Presentatie	Diagnose	Type
monoartritis
kinderleeftijd en ouderen, snelprogressieve pijn en soms koorts met koude rillingen. Voorkeurslokalisatie: knieRF: IV drugsgebruik, DM, recente artroscopie/gewrichtsoperatie, gewrichtsprothese	septische artritis	inflammatoir
> 40 jaar, man, snelprogressieve pijn, tophiRF: medicatie (diuretica, ciclosporine), hypothyreoïdie, hyperparathyreoïdie. Voorkeurslokalisatie: MTI en knie	(pseudo)jicht
tekenbeet, erythema chronicum migrans, migratoire gewrichtsklachten (m.n. knie), neurologische afwijkingen	ziekte van Lyme
veelal oudere vrouw, acute pijn m.n. mediale femurcondyl. Primair of secundair aan steroïdengebruik, SLE, alcoholisme, sikkelcelziekte, niertransplantatie	osteonecrose/avasculaire necrose	non-inflammatoir
meestal > 60 jaar, pijn progressief gedurende de dag, noduli PIP en DIP	osteoartritis
posttraumatisch, coagulopathie (orale antistolling, hemofilie)	haemarthros
koorts en lokale pijn. Risicofactoren: DM, slechte perifere circulatie, sikkelcelziekte, gecompliceerde fractuur of orthopedische OK.	osteomyelitis
gewichtsverlies	maligniteit
polyartritis
Ochtendstijfheid, symmetrisch m.n. MCP en PIP, soms koorts of myalgie. Extra-articulair: pericarditis, myocarditis, pneumonitis, pleurawrijven, mononeuritis multiplex.	reumatoïde artritis (RA)	inflammatoir
1-5 weken na streptokokkeninfectie (roodvonk): acuut reuma of post-streptokokken reactieve arthritis (m.n. kleine gewrichten hand).	acuut reuma
jongvolwassenen, migratoire gewrichtsklachten m.n. bovenste extremiteiten, tendosynoviitis, vesiculopustuleuze laesies	gonokokkenarthritis
> 40 jaar, man, snelprogressieve pijn, tophi.RF: medicatie (diuretica, ciclosporine), hypothyreoïdie, hyperparathyreoïdie. Voorkeurslokalisatie: MTP 1 en knie	(pseudo)jicht
tekenbeet, erythema chronicum migrans, migratoire gewrichtsklachten (m.n. knie), neurologische afwijkingen.	ziekte van Lyme
huidafwijkingen, asymmetrische artralgie/artritis van m.n. hand, pols, knie, pleuritis, pericarditis, nierinsufficiëntie, anemie, leukopenie, neurologische afwijkingen.	systemische lupus erythematodes (SLE)
trias: arthritis, urethritis en conjunctivitis. Jongvolwassenen, ulceraties orale mucosa, plaques voetzolen en handpalmen, artritis onderste extremiteitenreactief na infectie met Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter of Chlamydia.	syndroom van Reiter
pijn zonder rubor/calor/functio laesa. Vaak self-limiting arthritis bij virale aandoeningen.	virale arthritis
vaak jongvolwassenen, ochtendstijfheid, moeheid en algehele malaise, m.n. rug en bekken, langzaam progressief > 3 maanden	spondylitis ankylose (SA)
huidafwijkingen (zilverwitte schilfers op erytheem), putjes in de gelige nagels, artritis	psoriatische artritis (PA)
meestal > 60 jaar, pijn progressief gedurende de dag, noduli PIP en DIP	osteoartritis	non-inflammatoir

Tabel 2.24.

DD periarticulaire klachten

Klachten	Diagnose
• zwelling, roodheid, fluctuatie, evt. koorts en cellulitis • bursitis olecrani, infra-/prepatellaris, subacromialis • door repetitief klein trauma bijv. op ellebogen leunen resp. knieën zitten • kan ook infectieus (stafylokokken), primair of secundair	bursitis • infectieus • aseptisch
• door overbelasting • voorkeurslocaties: bicepspees, achillespees, patellapees, mediale/laterale epicondyl, plantaire fasci • behandeling zie SEH-behandeling (algemeen)	tendinitis
spierzwakte, onvermogen tot heffen arm	rotatorcuffscheur

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB en ontstekingsparameters op indicatie. Soms stolling, ANA’s, bloedkweek.

• Beeldvorming: X-gewricht. CT/MRI/botscan op indicatie.

• Punctie en aspiratie bursa: gram en kweek. Aspireer zoveel mogelijk vocht, dat geeft verlichting van de pijn.

• Gewrichtspunctie: analyse synoviaalvloeistof (tabel 2.25), kristallen, grampreparaat, kweek. Glucose, eiwitgehalte en LDH hebben weinig aanvullende waarde bij bepaling in synoviale vloeistof. Aspireer zoveel mogelijk vocht, dat geeft verlichting van de pijn. Contra-indicaties: aspiratie gewricht bij (verdenking) hemofilie of bij overliggende huidinfectie.

Tabel 2.25.

Evaluatie van synoviaalvloeistof

	Normaal	Non-inflammatoir	Inflammatoir	Septisch
helderheid	transparant	transparant	troebel	troebel
kleur	kleurloos	geel	geel	geel
leukocyten (μl-1)	< 200	< 200-2000	200-50000	> 50000 (LR 7,7 > 100.000 LR 28.0)
polymorfe leukocyten (%)	< 25	< 25	> 50	> 50
kweek	negatief	negatief	negatief	> 50% positief
kristallen	geen	geen	multipele of geen	geen
mogelijke aandoeningen	periarticulair	osteoartritis, trauma, acuut reuma	(pseudo)jicht, SA, reiter, RA, PA, lyme, SLE	non-gonokokken of gonokokken septische artritis

SEH-behandeling (algemeen)

• Pijnstilling met NSAID.

• Rust, belasten op geleide van de pijn.

• Immobilisatie z.n. bij tendinitis. Bij schouderklachten maximaal 1 week.

• Drukverband bij bursitis.

• Koelen (aantal maal per dag).

Consulteer laagdrempelig (orthopedisch) chirurg of reumatoloog, ook voor follow-up. Follow-up van periarticulaire aandoeningen kan ook door de huisarts.

Opname/ontslag

Elke patiënt met (verdenking op) septische artritis dient opgenomen te worden. Overweeg opname voor patiënten met systemische symptomen en/of ernstige pijn.

SEH-behandeling specifieke ziektebeelden

Acuut reuma (zie ook tabel 2.26)

Tabel 2.26.

Jones criteria voor acuut reuma

Aanwijzing recente GAS-infectie + 2 major of 1 major + 2 minor criteria
major criteria	minor criteria
• carditis • polyartritis • chorea • erythema marginatum • subcutane noduli	• arthralgieën • koorts • verhoogde BSE of CRP • verlengde PQ tijd op ECG
Aanwijzingen recente infectie met Groep-A-streptokokken (GAS)
• positieve keelkweek of snelle antigeen test voor Groep-A-streptokokken • verhoogde streptokokken antilichaam titer

• Anamnese: post-infectieus (Streptokokken).

• Aanvullend onderzoek: ECG, echocardiografie, AST, anti-DNAse B, bloedkweken, keelkweken.

• SEH-behandeling: Salicylaten, NSAID’s, corticosteroïden (allen niet bewezen). Bij chorea: depakine of carbamazepine. Belangrijk is voorkómen complicaties door streptokokken faryngitis met antibiotica te behandelen.

Bursitis

• Aanvullend onderzoek: punctie bursa toont pus in geval van (primair of secundair) infectieuze bursitis, als sereus vocht dan aseptische bursitis.

• SEH-behandeling:

  • Infectieus: antibiotica volgens protocol (bijv. flucloxacilline 4 dd 1 g PO), bij abcesvorming dan (ICC chirurgie voor) incisie en drainage. Als zieke of immuungecompromitteerde patiënt dan opname en IV AB.
  • Aseptisch: zie algemene SEH-behandeling.

Gonokokkenartritis

• Aanvullend onderzoek: gewrichtspunctie, kweken bloed/farynx/cervix/urethra/rectum.

• SEH-behandeling: volgens lokaal protocol, bijvoorbeeld ceftriaxon 2 g IV, opname, 48 uur na klinische verbetering zo mogelijk ontslag met ciprofloxacine 2 dd 500 mg PO (totale duur 7-10 dagen).

(Pseudo)jicht

Onderscheid tussen de vormen van kristallopathie op type kristallen, niet van belang op SEH.

• Aanvullend onderzoek: urinezuur niet op SEH (tot 30% normale spiegel op moment van jichtaanval). Bij verdenking septische artritis gewrichtspunctie: kristallen.

• SEH-behandeling: NSAID’s (indomethacine 3 dd 50 mg gedurende 1 week). Evt. colchicine (binnen 24 na start klachten) 1 mg PO oplaaddosis, gevolgd door 0,5 mg elke twee uur tot effect (of maag-darmklachten), maximaal 5 mg/dag. Geen opname.

Rotatorcuffscheur

• Aanvullend onderzoek: echo, (poliklinische) MRI.

• SEH-behandeling: zie algemene behandeling gewrichtsklachten. Full thickness scheur: ICC chirurgie/orthopedie voor indicatie chirurgisch ingrijpen.

Septische artritis

Van de patiënten met septische artritis heeft slechts de helft koorts. (Non-gonokokken) septische artritis is een spoedgeval, aangezien een gewricht binnen enkele uren irreversibel beschadigd kan raken. Sinds vaccinatie tegen Hib wordt deze minder vaak gezien als verwekker van septische artritis bij jonge kinderen. (Zie ook tabel 2.27).

• Aanvullend onderzoek:

  • Bloedonderzoek: BSE > 30 positieve likelyhood ratio (+LR) 1,3; leukocyten > 10 +LR 1,4; CRP > 100 +LR 1,6, bloedkweken (bij kinderen 40% en bij volwassenen 23% positief).
  • Gewrichtspunctie.

• SEH-behandeling: antibiotica volgens lokaal protocol IV 14 dagen, hierna 14 dagen PO (tabel 2.27). Opname. ICC orthopedie voor chirurgische drainage.

Tabel 2.27.

Verwekkers en therapie septische artritis

Patiënt/aandoeningen	Verwekkers	Gram	Antibiotica volgens protocol, bijvoorbeeld
kinderen en volwassenen	onbekend		flucloxacilline 4 dd 1 g + gentamicine 1 dd 4 mg/kg IV
	stafylokokken	pos	flucloxacilline 4 dd 1 g IV
	streptokokken	pos	penicilline G 4 dd 1 milj E IV
	n. gonorrhoeae	neg	ceftriaxon 1 dd 2 g IV
neonaten en zuigelingen (hib-vaccinatiestatus niet bekend of < 6 maanden)	h. influenzae b	neg	ceftriaxon 1 dd 2 g IV
IV-drugsgebruiker	o.a. stafylokokken	pos	flucloxacilline 4 dd 1 g + gentamicine 1 dd 4 mg/kg IV
MRSA als verwekker	vancomycine (ICC infectioloog/microbioloog)
sikkelcelpatiënt	salmonella	neg	ceftriaxon 1 dd 2 g IV
gewrichtsprothese, DM	denk ook aan anaerobe verwekkers		flucloxacilline 4 dd 1 g + gentamicine 1 dd 4 mg/kg + metronidazol 3 dd 500 mg

2.16 Hematurie

Hematurie kan een (toevals)bevinding zijn bij urinesediment (microscopische hematurie) of is op zichzelf de reden om te komen (macroscopische hematurie), met of zonder andere klachten.

Presentatie

Anamnese

Voorgeschiedenis, medicatie, dysurie, buikpijn, koorts, malaise, trauma, rode bieten gegeten, reizen, OK.

Differentiaaldiagnose

• Rode verkleuring urine: vrij Hb, myoglobuline, eten van bieten, porfyrie, rifampicine, cyclofosfamide.

• Algemeen: antistolling, hemofilie, maligne hypertensie, sikkelcelziekte.

• Urinewegen: stenen, infecties (bacterieel, parasitair zoals schistosomiasis), neoplasmata, vaat malformaties, trauma (katheterisatie).

• Auto-immuun of immuungeïnduceerde ziekte: Ig A nefropathie, Henoch-Schonlein, poststreptokokkenglomerulonefritis.

Aanvullend onderzoek

• Urinesediment heeft bij macroscopische hematurie vaak geen zin.

• Bloedonderzoek: bloedgroep en kruisbloed bij hevig bloedverlies. Verder op indicatie: Hb, HbS%, nierfuncties, INR bij antistolling.

• Urinekweek en bloedkweek op indicatie.

• Overweeg echo nieren/IVP bij stenen en mogelijke obstructie.

SEH-behandeling

Bij hevige bloedingen en/of hemodynamische instabiliteit vullen met NaCl 0,9%, z.n. transfusie, zo mogelijk antistolling couperen, 3-lumen spoelkatheter bij hematurie met stolselvorming.

Opname/ontslag

• Opname voor patiënt die instabiel (geweest) is, hevig bloedverlies waarvoor spoelkatheter noodzakelijk is, obstructie urinewegen, zwangeren, nieuwe diagnose glomerulonefritis met complicaties (bijv. nierfunctiestoornis).

• Verwijzing eerste lijn voor pijnloze hematurie < 40 j, uroloog voor > 40 j met risicofactoren maligniteit, internist voor alle patiënten met hematurie en proteïnurie.

2.17 Hemoptoëhemoptoë

Het opgeven van bloed afkomstig uit de tractus respiratorius. Massale hemoptoë is 100 tot 1000 ml per 24 uur.

Presentatie

Bloed of bloederig sputum, dyspnoe en hypoxie. Hypotensie alleen bij massale hemoptoë of t.g.v. onderliggende oorzaak (bijv. massale LE). Richt je op de onderliggende oorzaak: die bepaalt het klinische beeld. Risicofactoren voor longkanker: > 40 jaar, man, roken.

Oorzaken

• Neoplasme: bronchuscarcinoom.

• Infectieus: tuberculose, aspergilloma, pneumonie, bronchitis, longabces.

• Inflammatoir: bronchiëctasie.

• Cardiovasculair: LE, hartfalen, arteriotracheobronchiale fistel bij aneurysma thoracale aorta.

• Systeemziekten: ziekte van Wegener, SLE.

• Hematologisch: trombopenie, erfelijke stollingsziekten, anticoagulantiagebruik.

• Traumatisch: bronchusruptuur, corpus alienum, iatrogeen.

Differentiaaldiagnose

Niet-pulmonale bron van bloedverlies zoals vanuit KNO gebied (epistaxis) of haematemesis.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, kruisbloed, CRP, Na, K, creatinine, ureum, bloedgas, stolling, leverenzymen. Vervolgen Hb.

• Sputumonderzoek. Gram preparaat en Ziehl-Neelsen (tbc). Banale kweek, mycobacteriën (PCR) en schimmels. Cytologie bij verdenking maligniteit/risicofactoren.

• ECG op indicatie (cardiovasculaire oorzaak).

• Beeldvorming:

  • X-thorax (pneumonie, tbc, RIP).
  • CT thorax kan bloedingsfocus laten zien en/of aanwijzingen voor onderliggend lijden.

• Bronchoscopie speelt zowel een rol in de diagnostiek als therapie.

• Angiografie speelt zowel een rol in de diagnostiek als therapie (embolisatie).

SEH-behandeling

Bij aankondiging massale hemoptoë bestel erytrocytenconcentraat, en waarschuw IC en longarts.

Zuurstof, monitoring, IV toegang.

• A: bij bedreigde luchtweg: luchtweg management inclusief overwegen vroege intubatie met grootst mogelijke doorsnede enkellumentube (om evt. bronchoscopie te faciliteren).

• B: positionering controversieel. Als locatie bloeding bekend is, plaats de patiënt met de aangedane long naar beneden. Bij zeer heftig bloedverlies, overweeg Trendelenburg positie voor betere drainage. Meestal is intubatie dan ook geïndiceerd.

• C: vullen, zo nodig transfunderen. Corrigeer stollingsproblemen: overweeg Cofact bij anticoagulantia gebruik (tabel 2.79). Overweeg tranexaminezuur (Cyklokapron ^®) 1 gram langzaam IV. Trombocytenconcentraat bij trombopenie.

• Bronchoscopie met lokale interventie (tamponnade indien focus bekend). Indien bronchoscopie niet mogelijk/afdoende/gelukt: angiografie met embolisatie.

• Z.n. ICC KNO om focus hogere luchtwegen uit te sluiten.

Tabel 2.79.

Bekkenfracturen

Letsel	SEH-behandeling	Plan
HD instabiel bij bekkenletsel	vloeistofresuscitatie, transfusie, sluitlaken/T Pod	• ICC (trauma)chirurg en interventieradioloog • vaak operatieve behandeling, evt. tijdelijk fixateur externe (C-clamp)
geïsoleerde letsels rami superior en/of inferior	pijnbestrijding	mobiliseren o.g.v. klachten, ontslag, poliklinische controle
geïsoleerde # ala os ili
laterale compressieletsels met geringe dislocatie en intacte ligamentaire structuren	pijnbestrijding	• ICC orthopedie/traumachirurgie • vaak conservatief
symfysiolyse < 2,5 cm
andere bekkenletsels	overweeg sluitlaken/T Pod, pijnbestrijding	operatieve behandeling

Opname/ontslag

• De instabiele patiënt wordt opgenomen op de IC.

• Stabiele patiënt met afwijkende X-thorax (ook een maat voor het bloedverlies), geobjectiveerd hevig bloedverlies of gedaald Hb observatie afdeling/MC. De grootste groep kan verder poliklinisch geëvalueerd worden.

2.18 Hoofdpijnhoofdpijn

Hoofdpijn kan secundair zijn aan veel diagnoses, waaronder ernstige en levensbedreigende aandoeningen. Meestal echter is er sprake van primaire hoofdpijn, die vooral pijnstilling behoeft. Op de spoedeisende Hulp is het van belang dit onderscheid te maken. Bij secundaire hoofdpijn is een consult neurologie meestal geïndiceerd.

Presentatie

Anamnese

Besteed bij de anamnese aandacht aan:

• optreden: begin, duur, locatie, eerder, trauma capitis, zwangerschap;

• begeleidende symptomen: aura, braken, neurologische uitval, persoonlijkheidsverandering;

• middelengebruik: pijnstillers (ook zonder recept), cafeïne, zwangerschap;

• familieanamnese (m.n. migraine, SAB).

Lichamelijk onderzoek

Aandacht besteden aan tensie, temperatuur, bewustzijn, nekstijfheid en neurologische uitval.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.28.

DD hoofdpijn

Symptomen	Duur aanval	Diagnose
Drukkende, knellende, meestal tweezijdige hoofdpijn zonder misselijkheid of braken. Meestal geen licht- of geluidsovergevoeligheid, pijn is gering/matig, verergert niet bij inspanning.	minuten-dagen	(spier)spanningshoofdpijn/chronische dagelijkse hoofdpijn, medicatie afhankelijke hoofdpijn
Recidiverende aanvallen van matige tot heftige, meestal eenzijdige, bonzende hoofdpijn met misselijkheid en/of braken, soms een aura, verergert bij lichamelijke activiteit, overgevoeligheid voor licht en geluid. Soms familiair.	4-72 uur	migraine
Aanvalsgewijze, hevig bonzende of stekende, eenzijdige hoofdpijn rondom het oog of temporaal, met bewegingsdrang, ptosis, miosis, tranen.	clusters van veel aanvallen die 15-180 minuten duren, gedurende enkele weken	clusterhoofdpijn
Bij meningitis, arteriitis temporalis, SAB, hersentumor, maligne hypertensie, middelengebruik (pijnstillers, ergotamine, cafeïne), (pre-)eclampsie, sinusitis.	wisselend	secundaire hoofdpijn

Tabel 2.29.

Alarmsymptomen hoofdpijn

Symptomen	Kan passen bij
nieuwe hoofdpijn boven 50 jaar	hersentumor, arteriitis temporalis
hoofdpijn onder de leeftijd van 6 jaar	hersentumor, hydrocephalus
ouderen met pijn temporaal/occipitaal	arteriitis temporalis
zwangerschap en nieuwe hoofdpijn	pre-eclampsie
progressieve hoofdpijn na een ongeval	sub/epiduraal hematoom
heftige hoofdpijn met een zeer hoge bloeddruk	hypertensieve crisis
acuut ontstane, zeer heftige pijn	subarachnoïdale bloeding, meningitis, CVA
hoofdpijn met koorts (en soms gedaald bewustzijn)	meningitis
nekstijfheid en/of neurologische afwijkingen	meningitis, hemorragisch CVA
positieve familieanamnese hersenbloeding	SAB
eerste migraineaanval boven 40 jaar, (ochtend)braken, braken niet gerelateerd aan hoofdpijn, persoonlijkheidsveranderingen en/of achteruitgang schoolprestaties, migraine aura steeds aan dezelfde kant, focale neurologische afwijkingen	hersentumor

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, BSE, CRP, kweek bij verdenking infectie, stollingsstatus bij verdenking intracraniële bloeding of indicatie LP.

• Urine: zwangerschapstest.

• Liquoronderzoek bij verdenking meningitis of SAB (eerst CT ter uitsluiting dreigende inklemming).

• CT: bij verdenking tumor, intracraniële bloeding, CVA of hydrocephalus.

SEH-Behandeling

Wees bij patiënten met neurologische problemen bedacht op ABC-problematiek. Een gedaald bewustzijn kan de ademweg of de ademhaling bedreigen.

• Bij primaire vormen van hoofdpijn in eerste instantie pijnstilling met paracetamol (of NSAID als bloeding uitgesloten is). Bij misselijkheid en braken eventueel metoclopramide 10-20 mg supp of IV.

• Bij clusterhoofdpijn kan 100% zuurstof geprobeerd worden.

• Bij migraine of clusterhoofdpijn die niet reageert op paracetamol of NSAID biedt sumatriptan 20 mg intranasaal of 6 mg SC soms uitkomst. Triptanen zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met coronairlijden, omdat ze coronairspasmen kunnen provoceren.

• Secundaire hoofdpijn: in geval van intracraniële pathologie consult neurologie. Voor behandeling specifieke oorzaken zie desbetreffende hoofdstukken.

Opname/ontslag

• Patiënten met primaire hoofdpijn, hoofdpijn op basis van middelengebruik, en met KNO-klachten kunnen over het algemeen met pijnstilling en adviezen naar huis ontslagen worden. Patiënten met de novo migraine/clusterhoofdpijn poliklinisch consult neurologie.

• Overige patiënten zullen over het algemeen worden opgenomen voor behandeling.

2.19 Huidafwijkingenhuidafwijkingen

Presentatie

Anamnese

Duur, beloop, pijn, jeuk, koorts, algemeen ziekzijn, (recente wijzigingen in) medicatie, tekenbeet, gewrichtspijn, buitenlandbezoek, opname ziekenhuis buitenland, beroep (risico op MRSA), verminderde afweer?

Tabel 2.30.

DD jeuk

Etiologie	Oorzaken
huidaandoeningen	urticaria, eczeem, zonneallergie, herpes simplex, pityriasis rosea, varicella, droge huid
systemisch	nierinsufficiëntie, HD, icterus, endocrien, maligniteit, anemie, zwangerschap, geneesmiddelen, psychisch, uremie, diabetes
parasitair/infectieus	luis, scabies, mycose, insectenbeet

Lichamelijk onderzoek

Algemeen lichamelijk onderzoek met vitale parameters. Inspectie van de hele huid en slijmvliezen. Nikolskyteken = bij wrijven huid naast een laesie schuift stratum corneum los van onderlaag.

Figuur 2.2.

Stroomschema DD Huidafwijkingen

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.31.

DD naar efflorescentie

Laesie	Opmerking	Differentiaaldiagnose
1. vesicobulleus	helder vocht	• varicella • herpes zoster • Stevens Johnson Syndrome • toxische epidermale necrolyse • stafylococcal scalded skin syndrome • pemphigus vulgaris • eczema herpeticum
	pustuleus	• folliculitis • candidiasis • impetigo
	bloederig	• fasciitis necroticans
2. non-erythemateus	meestal niet relevant voor SEH	• melanoom, carcinoom, Mollusca contagiosa, naevus, dermatofibroom, wrat, pityriasis rosea, etc.
3. maculeus	wegdrukbaar	• viraal exantheem • roodvonk • lymeborreliose
	purpura/petechiae	• meningokokkose • Henoch-Schönlein • idiopathische trombocytopene purpura (ITP)
4. (maculo)papuleus		• erythema multiforme • erythema nodosum • Henoch-Schönlein • urticariae • folliculitis/furunkel/furunculose
5. eczemateus		• eczeem • contact dermatitis • impetigo • tinea
6. diffuus erythemateus		• stafylococcal scalded skin syndrome • toxic shock syndrome • necrotiserende fasciitis • gasgangreen • ziekte van Kawasaki • systemische lupus erythematodes • erytrodermie

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, elektrolyten, nier- en leverfuncties. Serologisch onderzoek bij verdenking ziekte van Lyme of secundaire syfilis.

• (Bloed)kweken bij een zieke patiënt met koorts. Bij verdenking op MRSA en indicatie voor antibiotische behandeling kweek huidlaesie, neus- en keelslijmvlies en perineum.

• Overweeg huidbiopt bij meningokokkose, sensitiviteit is 72%.

SEH-behandeling

Stabilisatie vitale functies:

• pijn- en/of jeukbestrijding;

• op indicatie consult dermatoloog of kinderarts;

• zie verder specifiek ziektebeeld.

Opname/ontslag

Opname-indicatie bestaat in principe voor alle patiënten met een ernstige huidaandoening, of die systemisch ziek zijn.

Specifieke ziektebeelden

Eczema herpeticum

Initieel heldere, later pustuleuze vesikels overgaand in crustae. Met koorts en algehele malaise, soms. Oorzaak: herpes-simplexinfectie bij pre-existent constitutioneel eczeem.

• SEH-behandeling: volgens lokaal protocol of valaciclovir 3 dd 1000 mg voor 5 dagen. Bij symptomen ogen (keratitis dendritica): consult oogarts, aciclovir oogzalf 5 dd. Behandel eventuele secundaire bacteriële infecties gericht. Ernstigere gevallen: opname in isolatie aciclovir IV.

Erythema Multiforme (EM)

Typische schietschijflaesies met name op extremiteiten, handpalmen en voetzolen, < 10% TLO, in EM major ook laesies slijmvliezen. Géén loslating epidermis.

• Oorzaken: post-infectieus herpesvirus of M. pneumoniae, of medicatiegerelateerd.

• SEH-behandeling: anti-infectieuze therapie, evt. staken uitlokkende medicatie. Verder symptoombestrijding, geen bewijs voor corticosteroïden. Bij betrokkenheid ogen ICC oogarts. Goede prognose, episode duurt ongeveer 1 maand. Revisie poli dermatologie of huisarts.

Fasciitis necroticans /gasgangreen

Snel progressieve, zeer pijnlijke wekedeleninfectie met oedeem, ecchymosen, (hemorragische) bullae, subcutaan emfyseem (gasgangreen). Soms weinig huidverschijnselen of nare geur (bij anaeroben). Daarbij koorts, ziek, septische shock.

• Aanvullend onderzoek: VBB, chemie, lactaat, CPK/myoglobine, stolling, urinesediment (myoglobine), bloedkweken, oppervlakkige kweken niet erg zinvol, eventueel X-foto, echo; CT: subcutaan gas (niet sensitief, wel specifiek), diep biopt.

• SEH-behandeling: stabilisatie (O₂, z.n. intubatie en beademing, vullen, z.n. inotropica), antibiotica volgens lokaal protocol (bijv. penicilline 6 dd 2 milj EH IV + clindamycine 3 dd 600 mg IV + evt. aminoglycoside 1 dd IV), Spoed ICC chirurgie voor operatieve behandeling. IC-indicatie.

Folliculitis /furunkel /karbunkel /furunculosis

Oppervlakkige pustels en papels met een rode rand en een centrale haar. Korstvorming, abcesvorming (furunkel). Vaak na lokale huidbeschadiging (scheren), infectieus (o.a. Staph. aureus). Furunculosis als gedissemineerd. Karbunkel bij groepje furunkels dicht naast elkaar.

• SEH-behandeling: lokale en handhygiëne, fucidincrème 3 dd dun aanbrengen. Bij abces incisie en drainage. Bij koorts, furunkel neus/bovenlip of furunculosis: flucloxacilline 4 dd 500 mg PO voor 7 dagen.

Henoch Schönlein purpura

Rash begint maculopapuleus, later palpabele purpura benen en billen. Verder koorts, artritis, buikpijn (cave invaginatie). Complicaties: GI-bloedingen, nefritis met hematurie. Voornamelijk kinderen tussen 2-8 jaar na BLWI, ook volwassenen.

• SEH-behandeling: geen evidence voor corticosteroïden, sommige clinici behandelen op geleide van de symptomen met prednison 0,5-1 mg/kg. Prognose goed.

Herpes zoster (gordelroos )

Gegroepeerde hevig pijnlijke blaasjes. Unilaterale dermatomale distributie, m.n. romp, hals, schouder, arm. Complicaties: pneumonie, betrokkenheid hersenzenuwen (n. facialis, n. trigeminus), keratitis. Ouderen, immunogecompromitteerden. Verwekker: Varicella Zoster Virus (VZV).

Behandeling alleen geïndiceerd indien 1 of meer van de volgende symptomen: locatie trigeminusgebied, ernstige pijn, prodromale pijn > 1 week voor ontstaan huidafwijking, herpes zoster oticus of leeftijd > 50 jaar. Therapie volgens lokaal protocol of valaciclovir 5 dd 1000 mg PO voor 7 dagen.

HSV

Besmettelijke pijnlijke gegroepeerde vesikels, branderig gevoel. Slijmvlieslaesies, genitale laesies, cornea laesies, paronychia. Verder koorts, malaise, myalgie, hoofdpijn. Complicatie: encefalitis.

• Aanvullend onderzoek: serologie, PCR, Tzank (= aspiratie vocht uit vesikel, daarna blaardak verwijderen en bodem ulcus afschrapen met steriel mesje).

• SEH-behandeling: effect lokale (over-the-counter) antivirale middelen beperkt, probeer lokaal lidocaïne 5% in zinkoxidesmeersel FNA- of EMLA-crème. Vermijd contact met pasgeborenen, patiënten met gestoorde afweer of atopisch eczeem. Immunogecompromitteerde patiënten: valaciclovir 2 dd 1000 mg PO, indien ernstig ziek aciclovir 3 dd 5-10 mg/kg IV 5-10 dagen. Bij herpes simplex keratitis aciclovir oogzalf 5 dd + tabletten 5 dd 200 mg 5-10 dagen + ICC oogarts.

Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP)

Niet-palpabele purpura. Snel blauwe plekken, epistaxis, tandvleesbloedingen, menorragie. Zelden GI-bloedingen, hematurie of intracraniële bloedingen. Vaak postinfectieus, maar kan chronisch worden (vaak).

• Aanvullend onderzoek: trombopenie, stollingsstudies zijn normaal.

• SEH-behandeling: trombocytentransfusie indien trombocyten < 5-10x10⁹ of indien bloeding. Verder beleid (opname, corticosteroïden, immunoglobulinen) in overleg met hematologie.

Impetigo (krentenbaard )

Pustulaire laesies met honinggele crustae. Bij kinderen vooral rond neus en mond. Soms koorts en diarree. Verwekkers: hemolytische streptokokken (m.n. groep A) en/of S. aureus (met toenemende resistentie tegen Fusidinezuur).

• SEH-behandeling: kinderen thuis houden, goede lokale en handhygiëne, reinigen met zeep en water, korsten verwijderen, Fucidincrème 3 dd dun aanbrengen. In ernstigere gevallen antibiotica volgens protocol (bijv. flucloxacilline 3 dd 500 mg PO voor 7 dagen).

Medicatiereactie (dermatitis medicamentosa )

Geneesmiddelen kunnen nagenoeg elke efflorescentie nabootsen. Een aantal patronen komt het meest voor: maculeus, maculopapuleus exantheem, enantheem, urticaria, angio-oedeem, fixed drug eruption, leukocytoclastische vasculitis.

• SEH-behandeling : staak of vervang het verdachte middel (een reactie kan nog 1-2 maanden aanhouden!). Zo nodig symptomatisch behandelen: cetirizine 1 dd 10 mg PO, triamcinoloncrème 0,1% lokaal.

Pemphigus vulgaris

Blaren mondslijmvlies, hierna gehele lichaam. Niet jeukend, wel pijnlijk na ruptureren. Nikolskyteken positief. Ouderen, positieve familieanamnese.

• SEH-behandeling: prednison 1 mg/kg/dd PO of IV tot remissie. Indien niet te ziek, weinig laesies poliklinische behandeling, anders opname en rehydreren (cave elektrolyten). Episode duurt maanden.

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)

Pijnlijk diffuus erytheem, 2^e dag exfoliatie/grote bullae, Nikolsky-teken positief. Slijmvliezen niet aangedaan. Verder koorts en algehele malaise. Vaker bij kinderen.

• Aanvullend onderzoek: biopt, wondkweken, bloedkweken.

• SEH-behandeling: pijnstilling, antibiotica volgens protocol (bijv. flucloxacilline 3 dd 500 mg PO/IV). Als grote oppervlakten dan opname voor rehydratie.

Stevens Johnson Syndrome /Toxische Epidermale Necrolyse (SJS/TEN)

Atypische pijnlijke schietschijflaesies romp en orofarynx met blaarvorming. SJS < 10%, TEN > 30% TLO. Nikolsky-teken positief. Vaak prodroom met koorts en keelpijn, kans op respiratoire insufficiëntie en hypotensie.

• Oorzaak: medicatiegerelateerd.

• SEH-behandeling: stabiliseren, opname z.n. brandwondencentrum, stop uitlokkende medicatie, pijnstilling, lidocaïnegel bij orale laesies, steroïden omstreden (prednisolon 40-60 mg PO). Consult oogarts. Hoge mortaliteit m.n. TEN.

Tinea

• (Jeukende) dermatomycose van huid, haren of nagels:

  • Tinea capitis: schilferende, grijs-witte of rode laesies met afgebroken haren. Korstvorming, soms infiltraten/abcedering. Vooral bij kinderen.
  • Tinea barbae: ronde, rode, schilferende plekken met losse haarstompjes en pustels baardgebied, soms abcederende infiltraten.
  • Tinea corporis (ringworm): aan gelaat, hals, romp en extremiteiten, centrifugaal uitbreidende scherp begrensde roodheid met schilfering. Aan de randen activiteit en centraal genezing.
  • Tinea pedis: rode, schilferende plekken met blaasjes en pustels voetzool, voetrand, interdigitaal (m.n. 4^e en 5^e teen).

• SEH-behandeling: adviezen (vermijd warmte, vocht en wrijving; katoenen ondergoed of sokken; dagelijks schone kleding, badslippers, huisdier evt. laten behandelen door dierenarts). Medicamenteus beleid: oppervlakkige dermatomycose lokale behandeling met miconazolcrème 1-2 dd 2-6 weken, diepe dermatomycose systemische behandeling terbinafine 1 dd 250 mg 4 weken.

Toxisch Shock Syndroom ([S]TSS)

Hoge koorts, niet-jeukende erytrodermie met vervelling inclusief handpalmen en voetzolen, slijmvliezen aangedaan, ernstige weke-deleninfecties. Ook hypotensie, sepsis, MOF, ARDS. Bij chirurgische wond, lokale huidlaesies, empyeem, infect KNO-gebied, osteomyelitis, tampon. Oorzaak toxines stafylokokken of groep A streptokokken.

• Aanvullend onderzoek: VBB, chemie, lactaat, CPK/myoglobine, stolling, urinesediment (myoglobine), bloedkweken, wondkweken, bloedgas, beeldvorming op indicatie, diep biopt.

• SEH-behandeling: stabilisatie (O₂, z.n. intubatie en beademing, vullen, z.n. inotropica), antibiotica volgens protocol (bijv. flucloxacilline 6 dd 1 g IV + clindamycine 3 dd 600 mg IV), verwijder focus (tampon, neustampon, wonddebridement), eventueel immunoglobulines. ICC intensivist, infectioloog, chirurgie bij wonden/abcessen/osteomyelitis/wekedeleninfecties.

Urticaria (netelroos , galbulten )

Duidelijk begrensde, grillig gevormde verhevenheden, jeukend, rood verkleurd en omgeven door erytheem. Snel ontstaan en snel verdwenen. Cave luchtwegobstructie bij angio-oedeem. Oorzaken: geneesmiddelen, allergie, infectieziekten, hitte, familiaire koude-urticaria, hereditair angio-oedeem. Veelal echter idiopathisch.

• SEH-behandeling:

  • indien A bedreigd: adrenaline 0,3-0,5 mg (= 0,3-0,5 ml 1:1000) IM of 5 mg vernevelen (5 ml 1:1000), clemastine 2 mg IV, ranitidine 50 mg IV, corticosteroïden (zie lokaal protocol).
  • indien bekend met C1-esteraseremmerdeficiëntie acute behandeling angio-oedeem: cetor 1000 EH IV.

Varicellainfectie (waterpokken )

Jeukende blaasjes in allerlei stadia (papel, vesikel, crusta) op de romp en het behaarde hoofd. Daarbij koorts en griepachtig beeld met hoesten. Complicaties: superinfectie, varicella-pneumonie (bij volwassenen). Verwekker: Varicella Zoster Virus (VZV), druppelinfectie.

Behandeling alleen geïndiceerd bij immuungecomprommiteerde patiënten, neonaten of zwangeren. Therapie volgens lokaal protocol of valaciclovir 5 dd 1000 mg PO voor 7 dagen. Verpleging in isolatie.

2.20 Hyperthermie

Hyperthermie is een verhoogde kerntemperatuur (> 38 °C) als gevolg van falende thermoregulatie en niet hetzelfde als koorts. Koorts wordt veroorzaakt door het effect van inflammatoire cytokines op het set point van de lichaamstemperatuur in de hypothalamus. Van ernstige hyperthermie is sprake bij een temperatuur boven de 40 °C. Bij lichaamstemperatuur boven 42 °C kan multiorgaanfalen ontstaan door falende enzymwerking.

Presentatie

Anamnese

Omgevingstemperatuur, inspanning (werk/sport), medicatie (neuroleptica, anti-emetica, lithium, salicylaten, anticholinergica, SSRI, succinylcholine, halothaan, sympathicomimetica), drugs (alcohol, amfetamine, ecstasy, ketamine).

Symptomen: spierkrampen, collaps, hoofdpijn, nausea, braken, transpiratie, malaise, insulten.

Lichamelijk onderzoek

Tachypnoe, crepitaties, tachycardie, hyper/hypotensie, hydratiestatus, bewustzijnsdaling, rigiditeit, haematomen.

Oorzaken ernstige hyperthermie (> 40 °C)

• Zonnesteek (verblijf/inspanning in warme, vochtige omgeving).

• Maligne-neurolepticasyndroom (ontstaat meestal < 14 dagen na start gebruik neuroleptica of anti-emetica).

• Serotoninesyndroom (bij gebruik SSRI, ontstaat meestal < 14 dagen na start of ophoging van dosering, geeft ook hyperreflexie, ataxie, myoklonie en rillen).

• Maligne hyperthermie (ontstaat < 10 uur na gebruik halothaan of succinylcholine, vaak ernstig).

• Maligne catatonie (vaak enkele weken prodrome van psychosen en agitatie).

• Dopamine-onttrekkingssyndroom (bij stoppen gebruik L-dopa in parkinsonisme).

Differentiaaldiagnose

• Intoxicaties.

• Thyreotoxicose.

• Acute porfyrie.

• Neurologisch: status epilepticus (CVA).

• Infecties m.n. sepsis, meningitis, encefalitis, tetanus.

• Onttrekking alcohol, sedativa/hypnotica.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: metabole acidose/respiratoire alkalose, leukocytose, hypo Na/Ca/Mg, hyper Na/K/P, verhoging creat/ureum/CK/transaminases, hypoglykemie, stolling, toxicologie z.n.

• Urineonderzoek: myoglobine, proteïne.

• ECG: ritmestoornissen, geleidingsstoornissen, tekenen ischemie/infarct, aspecifieke ST-T-afwijkingen.

• Beeldvorming:

  • X-thorax: stuwing, ARDS.
  • CT-cerebrum/LP: ter uitsluiting cerebrale pathologie.

SEH-behandeling

• ABC (vermijd zo mogelijk gebruik vasoconstrictoren als adrenaline en hoge dosis dopamine).

• Vullen: met 0,9% NaCl. In geval van hypernatriëmie langzame correctie serumnatrium.

• Continue monitoring kerntemperatuur.

• Snelle koeling tot 39,5 °C: verwijderen kleding, sproeien met lauw water of (handen)alcohol, ventilatoren. Evt. diazepam 5 mg IV om agitatie of rillen (geeft warmteproductie) tegen te gaan. Koude infusen, koeldekens, ijspakkingen in liezen, nek en oksels kunnen daaraan worden toegevoegd.

• Stop uitlokkend medicament.

• Maligne hyperthermie: dantroleen 2 mg/kg IV herhalen tot maximaal 10 mg/kg/24 uur.

Opname/ontslag

• Milde zonnesteek: ontslag naar huis met adviezen: koele omgeving, verwijder kleding, rust, ORS/isotone orale rehydratie.

• Ernstige hyperthermie: opname op intensive care.

2.21 Hypothermie

Hypothermie bestaat bij een kerntemperatuur van minder dan 35 °C. Van ernstige hypothermie wordt gesproken bij een temperatuur onder de 30 °C, matige hypothermie van 30-32 °C en lichte hypothermie van 32-35 °C. Bij een daling van de lichaamstemperatuur daalt de cardiac output en de ventilatiefrequentie, maar ook de O₂-consumptie/CO₂-productie van de weefsels. Voor een deel heft dit elkaar op, zodat er altijd een kans op (restloze) overleving bestaat. Hier geldt dus het adagium: ‘een patiënt is pas echt dood als hij warm (> 32-35 °C) en dood is’. Verminderde orgaanperfusie leidt uiteindelijk tot neurologische symptomen en multiorgaanfalen. Voor een kerntemperatuur van minder dan 23 °C zijn echter geen overlevenden beschreven.

Presentatie

Anamnese

Omgevingstemperatuur, intoxicaties, comorbiditeit, infecties, trauma, medicatie.

Lichamelijk onderzoek

Hypoventilatie, oppervlakkige ademhaling, tachycardie/bradycardie, bewustzijnsdaling, non-reactieve pupillen, afwezige reflexen, rillen, neurologische uitval, aanwijzingen voor trauma.

Oorzaken hypothermie

• Primair: lage omgevingstemperatuur.

• Secundair (falende thermoregulatie): intoxicaties, diabetes mellitus, hypothyreoïdie, sepsis.

Aanvullend onderzoek

• ECG: atrium/ventrikelfibrilleren, Osborne J-golf, QT-verlenging.

• Bloedonderzoek: hoog Hb/Ht, leukopenie, trombopenie, hypo/hyperglykemie, hypo/hyperkaliëmie, nierfunctiestoornissen, hoog amylase, hoog lactaat.

• Bloedgas: metabole alkalose/acidose.

• Evt. Doppler voor bepalen aanwezigheid pulsaties (moeilijk palpabel bij hypothermie).

• Op indicatie X-traumaserie, CT-cerebrum (uitsluiten CVA, trauma als oorzaak of gevolg).

SEH-behandeling

• A: er is weinig evidence voor het optreden van VF door intubatie zelf.

• B: gebruik bij beademing zo mogelijk verwarmde lucht (40-46 °C), cave overventilatie en respiratoire alkalose bij verminderde O₂-behoefte. Monitor met CO₂-meting.

• C: bij ernstige hypothermie resistentie geneesmiddelen en shocks. Bij VF driemaal defibrilleren, als dit niet succesvol is wachten tot de patiënt warmer is dan 30 °C. Medicatie pas toedienen boven 30 °C, en dan met dubbele tussenpozen ter voorkoming toxiciteit. Rewarming shock ontstaat door optreden vasodilatatie bij opwarmen en behoeft voornamelijk vulling.

• Opwarmen: bij milde hypothermie is voorkomen van verdere afkoeling door uittrekken natte kleding en een warme deken voldoende. Bij ernstige hypothermie moeten actieve (warmtedeken/matras) en evt. invasieve methoden (infuusverwarming, spoelen maag/peritoneum/unilateraal pleuraholte, cardiopulmonaire bypass) worden overwogen. Zgn. afterdrop (= aanvankelijk doordalen kerntemperatuur tijdens opwarmen) heeft geen klinische relevantie.

• Zuur-/basecorrectie volgens alfa-statmethode: houdt pH (ongecorrigeerd voor temperatuur) op 7,4.

• Correctie hyperglykemie: onder 32 °C insulineresistentie, let bij insulinetherapie op hypoglykemie door overcorrectie bij opwarmen.

Opname/ontslag

Milde hypothermie wordt opgenomen. Ernstige hypothermie wordt op IC geplaatst.

Cave

• Speciale lage temperatuur thermometer noodzakelijk, gebruik oesophageale of rectale probe.

• Saturatiemeter onbetrouwbaar bij hypothermie.

• Stollingsstoornissen zijn wel aanwezig maar niet in het lab meetbaar, het bloed wordt namelijk opgewarmd tot 37 °C voordat de stollingstests worden verricht.

• Pancreatitis en DIS kunnen complicaties zijn van hypothermie.

2.22 Insult, kind

Convulsies: algemene benadering.

Presentatie

Gegeneraliseerde aanvallen

Bewustzijnsverlies met trekkingen (kunnen subtiel zijn!). Kunnen gepaard gaan met tongbeet en incontinentie voor urine, gevolgd door een post ictale fase. In deze fase verbetert het bewustzijn van coma tot wekbaar, al is de patiënt meestal slaperig.

Status epilepticus

> 30 minuten durende aanval of opeenvolgende aanvallen zonder tussentijds bewustzijnsherstel. Mortaliteit van 4% t.g.v. obstructie van de luchtweg, over medicatie of onderliggende oorzaak.

Anamnese

Specifiek: koortsend ziektebeeld, recent trauma, bekend met epilepsie en medicatie hiervoor? Is een intoxicatie mogelijk?

Lichamelijk onderzoek

Volg de ABCD-systematiek. Specifiek: tijdens convulsie heeft AVPU bepalen weinig zin. Pupilgrootte kan aanwijzing zijn voor een intoxicatie. Tekenen van ICP↑? Nekstijf? Petechiën/purpura? Koorts?

Bedside glucose!

Differentiaaldiagnose

• Epilepsie met eventuele therapieontrouw.

• Infectieus: Meningitis, malaria, koortsstuip (zie later).

• Metabole ontregeling, bijv. hypo- of hyperglykemie.

• Intracraniële pathologie, bijv. tumoren, ICP↑ (hypertensie) of na trauma (epiduraal, SAB, subduraal).

• Intoxicatie, onthoudingsverschijnsel.

• Algehele cerebrale hypoxie t.g.v. circulatoir of respiratoire insufficiëntie.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: glucose. Op indicatie: VBB, CRP, Na, K, Ca, Mg, nierfuncties, leverfuncties, spijtserum. Bloedgas, medicatiespiegels.

• Urineonderzoek: sediment en urinekweek.

• Bloedkweken.

• Op indicatie: LP en CT schedel.

SEH-behandeling

Resuscitatie volgens ABCDE van het ernstig zieke kind.

Behandel daarbij het insult simultaan met ABC, niet uitstellen tot IV/IO toegang verkregen is, zie figuur 2.3.

Figuur 2.3.

Behandeling van convulsies bij insult van een kind

Doseringen anticonvulsieve middelen (alfabetisch)

Diazepam rectiole 0,5 mg/kg (< 6 mnd 2,5 mg, 6 mnd tot 3 jr 5 mg, > 3 jr 10 mg), 0,25 mg/kg IV/IO. Werking 40-60 minuten. Goede rectale absorptie. Cave ademhalingsdepressie.

Fenytoïne oplaaddosis 20 mg/kg in 20 minuten IV. Herhaal dosis 10 mg/kg in 15 minuten. Maximale oplosconcentratie 10 mg/ml. Continu ECG en bloeddruk monitoring. Cave hypotensie, ritmestoornissen. CI: bij chronisch fenytoïnegebruik, wacht op spiegel alvorens extra fenytoïne te geven.

Lorazepam 0,1 mg/kg PO/in wangzak/IV. Idem als midazolam echter herhaaldosis na 10 i.p.v. 5 minuten. Rectaal slechte absorptie.

Midazolam 0,2-0,5 mg/kg rectaal of in wangzak. 0,1 mg/kg als bolus IV/IO. Continu infuus 0,1 mg/kg/uur. Bij onvoldoende effect: geef bolus opnieuw en dan 0,1 mg/kg/uur ophogen. Maximaal 1 mg/kg/uur. Als alternatief voor diazepam in schema, minder ademhalingsdepressie.

Opname/ontslag

• Ontslag bij een typische koortsstuip (zie hierna) of herkenbaar verloop aanval bij bekende epilepsie met goed herstel en zonder verder ziek te zijn.

Opname bij elke andere situatie met

• Vochtintake 50-60% van normale behoefte in 0,45% NaCl en 2,5% glucose.

• Monitor: ECG, pols, bloeddruk, SpO₂, urineproductie. Cave ademhalingsdepressie en hypotensie t.g.v. medicatie.

• Laboratoriumonderzoek (indien nog niet afgenomen); zoek daarbij naar mogelijke oorzaken.

• Standaard EEG aanvragen i.o.m. kinderarts.

Specifiek ziektebeeld

Koortsstuip

Zie tabel 2.32. Een derde van de patiënten krijgt een recidief koortsstuip binnen 2 jaar. Kinderen met meerdere atypische koortsstuipen hebben een hogere kans op het ontwikkelen van epilepsie.

Tabel 2.32.

Koortsstuip

Typische koortsstuip	Atypische koortsstuip
• koortsende ziekte • geen focale neurologische uitval • eenmalig in koortsperiode • voorkeursleeftijd 6 mnd-4 jr	• bij relatief lage temperatuur • focale neurologische uitval • meerdere aanvallen in 1 koortsperiode • < 6 mnd of > 4 jr

• SEH-behandeling

  • Indien langer dan 5 minuten aanhoudend: zie behandeling convulsie (figuur 2.3).
  • Paracetamol niet toepassen of op vaste tijden om wisselingen in temperatuur zoveel mogelijk te voorkomen.
  • Schrijf diazepam rectiole voor om mogelijk recidief te couperen, als deze langer dan 5 minuten duurt.

• Opname/ontslag:

  • Opname: bij aanvallen zonder vlot herstel postictaal, recidief atypische aanvallen.
  • Ontslag: bij eerste aanval (typisch en atypisch) en vlot herstel postictaal. Met anamnese en standaard LO zoeken naar evt. evidente focus voor (bacteriële) infectie en deze z.n. behandelen. Geen verdere analyse noodzakelijk mits er geen focale uitval is. Ook bij meerdere typische aanvallen in principe geen nadere analyse noodzakelijk. Richtlijn voor ouders bij recidief: rectiole geven als aanval > 5 minuten duurt. 112 bellen als 10 minuten na toedienen diazepam de trekkingen niet gestopt zijn.

2.23 Insult, volwassene

• Partieel insult : gedrags, sensore of focale motorische symptomen met evt. verminderd bewustzijn maar zonder bewustzijnsverlies. Kan overgaan in een gegeneraliseerd insult.

• Gegeneraliseerd insultinsultgegeneraliseerd: meestal tonisch klonisch insult (korte tonische fase, waarna trekkingen van armen en benen) met bewustzijnsverlies soms laterale tongbeet en urine-incontinentie).

• Absenceabsence: non-convulsief insult met bewustzijnsverlies, m.n. bij kinderen.

• Status epilepticus : insult langer dan 30 minuten of meerdere insulten zonder tussentijds terugkeer van bewustzijn.

• Postictale fasepostictale fase: een periode van minuten tot uren na een gegeneraliseerd insult met verwardheid, moeheid, hoofdpijn en spierpijn.

Presentatie

Anamnese

Bij de anamnese aandacht besteden aan gebruik van anti-epileptica en therapietrouw, zwangerschap en trauma capitis. Precipiterende factoren: emoties, inspanning, luide muziek, flitslichten, koorts, slaapdeprivatie, alcoholonthouding, stress en toxinen.

Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek aandacht besteden aan nekstijfheid, hoofdletsel (Battle’s sign), focale neurologische symptomen, bij vrouwen onderzoek van de buik (zwanger?)

Differentiaaldiagnose

• Staken anti-epileptische medicatie (cave therapieontrouw).

• Intoxicatie/onttrekking van alcohol, medicatie of drugs.

• Acute metabole stoornissen: hypo- of hyperglykemie, hyper- of hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, hypocalciëmie, uremie.

• Cerebrale schade: trauma, herseninfarct, hersenbloeding, cerebrale infecties, cerebrale hypoxie, hypertensieve encefalopathie, ruimte innemend proces, eerdere chirurgie.

• Overig: eclampsie, koortsconvulsie (kinderen), psychogeen, syncope.

Aanvullend onderzoek

• Patiënt met bekende epilepsie: glucose en evt. therapiecontrole.

• Eerste insult volwassene:

  • Bloedonderzoek: glucose, elektrolyten (incl. calcium en magnesium), creatinine, ureum, leverfuncties. Spijtbuis voor toxicologie.
  • Zwangerschapstest (alle vrouwen in vruchtbare leeftijd).
  • LP (bij verdenking infectie/bloeding).
  • CT-cerebrum (bij focale uitval, persisterend bewustzijnsverlies, verdenking vasculaire/traumatische/infectieuze oorzaak).
  • EEG bij postictaal coma.

SEH-behandeling

A, B: verminderd bewustzijn kan de ademweg of de ademhaling bedreigen. O₂ en zo nodig luchtwegmanoeuvres, postictaal stabiele zijligging. Bij verdenking trauma: CWK immobilisatie.

D:

• Persisterend insult (zie lokaal protocol): midazolam 5-10 mg IV of diazepam 10 mg IV of rectaal (als geen infuus), z.n. 1 maal herhalen.

• Refractair insult: fenytoïne opladen 15-20 mg/kg (langzaam, max 50 mg/min ouderen 30 mg/min, cave hypotensie en ritmestoornissen). Als patiënt al fenytoïne gebruikt, oplaaddosis halveren. Als geen effect ICC anesthesie voor sedatie en verslapping.

• Zwangerschap: 4-6 g magnesiumsulfaat IV, daarna pomp 1-2 g/uur, spoed ICC gynaecologie.

• Alcoholabusus: thiamine 500 mg IM/IV.

• Hypoglykemie: glucose 40% 50 ml IV

• Eerste insult volwassene: ICC neurologie

Opname/ontslag

Patiënten met bekende epilepsie kunnen ontslagen worden zodra het bewustzijn helder is.

Bij patiënten met een eerste insult het vervolg overlaten aan de neuroloog. Patiënten met een status epilepticus of onderliggende afwijkingen zullen meestal worden opgenomen.

Cave

Overgang convulsieve status in non-convulsieve status kan moeilijk te diagnosticeren zijn. EEG dan noodzakelijk.

2.24 Keelpijn

Doorgaans betreft het een milde, self-limiting aandoening. In zeldzame gevallen kan er een levensbedreigende complicatie optreden zoals bedreigde luchtweg of uitgebreide infectie in de hals.

GABHS (Groep A Bètahemolytische Streptokok) is de belangrijkste bacteriële verwekker van faryngitis en tonsillitis. GABHS is de veroorzaker van enkele zeer zeldzame maar ernstige post-streptokokkencomplicaties als acuut reuma en glomerulonefritis.

Presentatie

Anamnese

Duur en beloop van de klachten, koorts, verergering van de pijn, algemeen ziekzijn. Hoesten (past in combinatie met keelpijn meestal bij een milde virale ontsteking). Ernstige slikklachten of problemen met het openen van de mond (kan passen bij peritonsillair infiltraat of abces ). Let erop dat keelpijn bij jonge kinderen zich kan uiten in prikkelbaarheid, nachtelijke onrust en bij zuigelingen in niet (of weinig) drinken.

Lichamelijk onderzoek

Tekenen van (potentieel) bedreigde luchtweg: dysfonie/afonie, trismus, kwijlen, stridor, dyspnoe. Beoordeel verder: temperatuur en overige vitale parameters, trismus, hydratietoestand, lymfklieren hals, exsudaat (beslag, pus) op tonsillen of farynxwand, uvula, huid (ruw roze exantheem kan passen bij roodvonk).

Differentiaaldiagnose

• Faryngitis (viraal/bacterieel).

• Tonsillitis (viraal/bacterieel).

• Peritonsillair infiltraat/abces : verplaatsing van de tonsil naar mediaal en de uvula naar de niet-aangedane zijde.

• Mononucleosis infectiosa (EBV) : exsudaat op beide tonsillen, meestal in combinatie met pijnlijke en fors vergrote klieren in de gehele halsregio.

• Retrofaryngeaal abces .

• Epiglottitis: toxisch ziek, koorts, kwijlen, stridor, voorovergebogen houding, intrekkingen, angst.

• Difterie : koorts, malaise, hoofdpijn, keelpijn, grijs-witte membraan in de keel.

• Ludwig’s angina : ernstige infectie van de mondbodem, vaak geassocieerd met carieus gebit.

• Thyreoïditis: koorts, gezwollen en/of pijnlijke schildklier.

• Maligniteiten.

Aanvullend onderzoek

Laboratoriumonderzoek is niet routinematig geïndiceerd. Bij (verdenking op) een immuunstoornis zoals agranulocytose (bijv. bij gebruik van thyreostatica of cytostatica): bloedbeeld en differentiatie. Bij verdenking op EBV is het inzetten van serologie in de eerste ziekteweek niet zinvol.

SEH-behandeling

A/B: beoordeel of er tekenen zijn van een (potentieel) bedreigde luchtweg. Geef 100% zuurstof en voorkom onnodig prikkelen van de patiënt. Laat de patiënt zelf de meest comfortabele houding kiezen. Doorgaans is dit (half-)zittend. Anticipeer een moeilijke intubatie en consulteer laagdrempelig met spoed een anesthesist en/of KNO-arts. Houd een cricothyroïdotomieset bij de hand.

C: zorg voor intraveneuze toegangsweg en geef ruim NaCl 0,9% aan de toxisch zieke of gedehydreerde patiënt.

ICC KNO bij verdenking op peritonsillair of retrofaryngeaal abces.

Opname/ontslag

Opname

Opname is noodzakelijk bij alle patiënten met een (potentieel) bedreigde ademweg en bij toxisch zieke of ernstig gedehydreerde patiënten.

Ontslag

Als de patiënt niet in een van de bovengenoemde categorieën valt, kan hij naar huis ontslagen worden.

Bij patiënten met een tonsillitis hangt de keus of er antibiotisch behandeld wordt af van de ernst van het klinische beeld (aanwezigheid van koorts, matig tot ernstig ziekzijn, ernst slikklachten) en of er een verhoogd risico op complicaties bestaat (acuut reuma in de voorgeschiedenis, sterk verminderde weerstand). Kies voor een smalspectrumpenicilline zoals feneticilline, voor 7-10 dagen (volwassenen 3 dd 500 mg, kinderen jonger dan 2 jaar 3 dd 62,5 mg, kinderen van 2-10 jaar 3 dd 125 mg). Eventueel ook aan volwassenen met hevige slikklachten de antibiotica in vloeibare vorm voorschrijven!

Bij overgevoeligheid voor penicilline kan azitromycine of erytromycine worden voorgeschreven.

Geef pijnstillingsadviezen, paracetamol eventueel gecombineerd met een NSAID. Wijs patiënt op de mogelijkheid van dispergeerbare tabletten of poeders.

Cave

• Het gebruik van amoxicilline kan bij een EBV-infectie leiden tot een rode vlekkerige huiduitslag.

• Waarschuw patiënten met een EBV-infectie voor het risico op een miltruptuur (geen contactsporten, retour SEH bij buikpijn).

2.25 Koorts en sepsis, kind

Het kind met koorts (T > 38 °C) is een veel voorkomende presentatie op de SEH. Het overgrote deel zal een virale (doorgaans self-limiting) infectie hebben. Doel van de evaluatie op de SEH is om het kleine deel (potentieel levensbedreigende) bacteriële infecties op te sporen en sepsis tijdig te onderkennen.

Presentatie

Eerste beoordeling en resuscitatie volgens ABCDE van het ernstig zieke kind.

Anamnese

Specifiek: duur van het koortsend beeld, beloop, lokaliserende symptomen, (recente?) vaccinaties, recente reizen, al gebruikte medicatie.

Lichamelijk onderzoek

Wees bedacht op sepsis als een infectie waarschijnlijk is en temperatuur > 38,5 °C of < 35 °C en tachycardie (kan afwezig zijn bij hypothermie, let op normaalwaarden naar leeftijd) en minimaal één van de volgende signalen van veranderde orgaanfunctie: veranderde mentale status, hypoxemie. Het kind heeft dan geen ‘onschuldige’ infectie meer tot het tegendeel bewezen is.

Kijk naar lokaliserende symptomen. Kijk een kind altijd helemaal na, inclusief KNO-gebied: datgene wat in het oog springt als symptoom, hoeft niet de focus te zijn! Zo kunnen buikpijn en braken door een otitis media en bovenbuikpijn door een lobaire pneumonie veroorzaakt worden.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.33.

DD naar lokaliserende symptomen bij koorts

Symptoom	Mogelijke infectie
convulsies/verminderd bewustzijnnekstijfheid, fotofobie, hoofdpijn	meningitis/encefalitis
klachten/afwijkingen hoofd/hals gebied	otitis media, tonsillitis, faryngitis, mastoïditis, retrofaryngeaal abces
cyanose/dyspnoestridor	bronchiolitis/pneumonie/pleura-empyeemtracheïtis
bleke, grauwe huid, slechte perifere circulatie	septische shock, hypovolemische shock (gastro-enteritis, er hoeft nog geen diarree te zijn!)
(nieuwe) souffle/pericard wrijven	endocarditis, pericarditis, acuut reuma
icterisch	hepatitis, leverfalen bij sepsis
buikklachten	• appendicitis, cystitis, pyelonefritis, gastro-enteritis • cave KNO focus, pulmonaal
(bloederige) diarree	• gastro-enteritis • bij bloed invasieve gastro-enteritis bijv. salmonella, parasieten
mictieklachten, hematurie	cystitis, pyelonefritis
petechiën/purpura	meningokokkensepsis, dengue
functio laesiae extremiteitrode, gezwollen gewrichten	• osteomyelitis/artritis • acuut reuma (indien migratoire artralgieën, combinatie met souffle hart)

• DD naar lokaliserende symptomen bij koorts, zie tabel 2.34.

• Postvaccinatiekoorts.

• Bij duur > 2 weken: tbc, malaria, tyfus, auto-immuunziekten (Kawasaki, SLE), maligniteit (leukemie).

Tabel 2.34.

Aanvullend onderzoek bij negatieve sepsiscriteria, geen focus

	< 3 maanden	3-12 maanden	12-36 maandenhoog risico**	12-36 maandenlaag risico *
hematologie	+	+	+	-
urine	+	+	+	+
X-thorax	+	overweeg	overweeg	-
bloedkweek	+	overweeg bij opname	overweeg bij opname	-
liquor	+	overweeg	overweeg	-

*Laag risico: niet acuut ziek, drinkt goed, geen chronische ziekte, voorheen gezond.**Hoog risico indien niet aan criteria ‘laag risico’ voldaan wordt.

Aanvullend onderzoek

Bij positieve sepsiscriteria/ziek kind mag diagnostiek geen vertraging opleveren in de behandeling!

• Verdenking sepsis, duidelijke focus: Hb, Ht, leuco, trombo, CRP, glucose, Na, K, creatinine, bilirubine, ASAT, lactaat, bloedkweek (bij voorkeur voor toedienen AB). Op indicatie: urinesediment + kweek, X-thorax, LP.

• Verdenking sepsis zonder duidelijk focus: alle bovenstaande onderzoeken, LP op indicatie (< 3 maanden, geen focus bij urinesed/X-thorax gevonden).

• Geen sepsisverdenking zonder duidelijke focus en < 36 maanden oud: zie tabel 2.34.

• Geen sepsisverdenking zonder duidelijke focus > 36 maanden oud: urinesediment.

• Geen sepsisverdenking en een duidelijke focus: alleen op indicatie.

SEH-behandeling

• Bij kinderen < 1 jaar laagdrempelig kinderarts consulteren.

• Z.n. resuscitatie volgens ABCD van het ernstig zieke kind.

• Bepaal noodzaak antibiotica (figuur 2.4).

Figuur 2.4.

Wel of geen antibiotica bij een kind met koorts

Keuze antibiotica. Volg de (lokale) antibioticarichtlijnen, afgestemd op de (vermoedelijke) focus (tabel 2.35). Vaak is het veroorzakende organisme niet bekend en zal op grond van leeftijd en vermoedelijke focus empirisch worden behandeld. Zie tabel 2.36.

Tabel 2.35.

Mogelijke behandeling bij bekende focus, onbekende verwekker

Focus	Antibioticum
otitis media acuta (OMA)	aanvankelijk geen AB, wel indien: • ernstig ziek kind of risicofactoren voor complicaties* overweeg bij• < 2 jaar en dubbelzijdige OMA • bij eerste presentatie otorroe • na 3 dagen geen verbetering amoxicilline, tweede keus azitromycine bij allergie amoxicilline
keelinfectie	AB bij • algemeen ziek zijn en/of peritonsillair infiltraat en/of abcederende lymfadenitis (7 dagen) • acuut reuma in VG of immuun ↓ (10 dagen) of in gesloten gemeenschap met aangetoonde streptokokkenepidemie feneticilline 7-10 dagen of bij allergie azitromycine 3 dagen
LWI	amoxicilline
UWI**	amoxicilline/clavulaanzuur, tweede keus co-trimoxazol

* risicofactoren: < 6 mnd, anatomische afwijkingen KNO gebied, oor OK in VG, immuunstoornis

** nadere diagnostiek bij ♀ ≤ 4 jaar of 5-12 jaar met pyelonefritis of > 1 UWI, bij ♂ < 12 jaar.

Tabel 2.36.

Mogelijke empirische behandeling met antibiotica naar leeftijd bij onbekende focus

Leeftijd	Antibioticum
alle, bij verdenking anaeroben (tractus digestivus)	overweeg metronidazol toe te voegen aan onderstaande
0-30 dagen	amoxicilline + gentamicine
> 30 dagen	ceftriaxon

Doseringen antibiotica

• Amoxicilline IV < 1 maand: 2 dd 50 mg/kg. Ouder dan 1 maand: 4 dd 25-50 mg/kg. Aanpassen dosering bij nierfunctiestoornissen. PO 7-10 dagen. Mild: > 4 weken oud: 50 mg/kg/dag PO in 3 doses, max per dag 4 g PO. Bij > 10 jaar: 3 dd 375-500 mg/dag PO.

• Amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin ^®) SWAB < 1 week 75/7,5 mg/kgIV in 3 doses. > 1 week 100/10 mg/kg in 4 dosis, max 6000/600 per dag PO. NHG standaard UWI 0-2 jaar 40/5 mg/kg in 3 giften, 2-7 jaar 3 dd 125/31,25 mg, 7-12 jaar 3 dd 250/62,5 mg, > 12 jaar 3 dd 500/125 mg.

• Azitromycine NHG otitis media 1 dd (max 500 mg) 20 mg/kg PO.

• Ceftriaxon (Rocephin ^®) IV > 4 weken oud 1 dd 100 mg/kg. Max 1 dd 4000 mg.

• Co-Trimoxazol (bactrimel/bactrim ^®) NHG standaard UWI 0-12 jaar 2 dd 18 mg/kg, > 12 jaar 2 dd 960 mg PO.

• Feneticilline (Broxil ^®) NHG standaard acute keelpijn < 2 jaar 3 dd 125 mg, 2-10 jaar 3 dd 250 mg, > 10 jaar 3 dd 500 mg PO.

• Gentamicine eenmalige dosis IV in 30 minuten geven. < 1 maand: 4 mg/kg. Bij prematuur eerste week 3,5 mg/kg. 1 mnd- 10 jaar: 7 mg/kg. > 10 jaar 5 mg/kg. Cave toxisch gehoor/nieren.

• Metronidazol ervan uitgaand dat een kind in thuissituatie > 2 kg is. < 1 week: 2d 7,5 mg/kg. 1-4 weken: 8,5 mg/kg. > 1 maand: 3 dd 10 mg/kg en max 4 gr/dag IV.

Opname/ontslag

Opname

• < 1 maand oud: behandelen IV AB.

• Positieve sepsiscriteria: behandelen IV AB.

• Geen sepsis, geen focus maar hoog risico na aanvullend onderzoek (figuur 2.4): observatie, AB overwegen.

• Gastro-enteritis: in principe geen AB, opname bij dehydratie/elektrolytstoornissen.

Ontslag

• > 1 maand oud, geen sepsis, focus bekend → behandelen AB, vervolgen huisarts of op indicatie kinderarts.

• > 1 maand oud, laag risico na aanvullend onderzoek (figuur 2.4) → expectatief, dagelijks controle huisarts bij jonger dan 3 maanden, anders zo nodig. Bij verslechtering retour.

• > 12 maanden, laag risico bij anamnese en LO (tabel 2.35) en normaal urinesediment → expectatief, controle huisarts. Bij verslechtering retour.

2.26 Koorts en sepsis, volwassene

Koorts wordt veroorzaakt door het effect van inflammatoire cytokines op de set point van de lichaamstemperatuur in de hypothalamus. Oorzaken van koorts kunnen infectieus of niet-infectieus (hyperthyreoïdie, systeemziekten, SAB) zijn.

Hyperthermie is het gevolg van een disbalans tussen warmteproductie en afkoelingsmechanismen.

Sepsis, zie tabel 2.37.

Tabel 2.37.

Criteria sepsis

Sepsis = vermoede of bewezen infectie met minimaal twee van de volgende criteria
temperatuur	koorts > 38,3 °C of hypothermie < 36 °C
hart	frequentie > 90 slagen per minuut
ademhaling	ademfrequentie > 20/minuut of PaCO2 < 32 mmHg
glucose	hyperglykemie > 7,7 mmol/l in afwezigheid diabetes
leukocytengetal	leukocytose > 12,0 x 10^9 /l of leukopenie < 4,0 x 10^9/l
differentiatie leukocyten	> 10% immature vormen

Ernstige sepsis , zie tabel 2.38.

Tabel 2.38.

Criteria ernstige sepsis

Ernstige sepsis = sepsis met hypotensie (vóór toediening vochtbolus) en/of lactaat > 4 mmol/l en/of orgaandisfunctie
bewustzijn	verminderd
hemodynamiek	• arteriële hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg of > 40 mmHg daling tov normaal bekende systolische bloeddruk), of • MAP < 70 mmHg
respiratoir	SpO2 < 90% zonder zuurstof, O2-behoefte
renaal	• acute oligurie of • creatinine > 175 mmol/l of > 50% stijging van het basisniveau bij chronisch nierfalen
stolling	• trombocyten < 100 x 10^6 /l, en/of • INR > 1,5, of • aPPT > 60 seconden
lever	• bilirubine > 35 mmol/l, of • ASAT/ALAT > 2 keer de bovenste normaalwaarde
weefselperfusie	• lactaat > 2 mmol/l, • capillary refill > 3 sec • marmering van de huid

Septische shock = ernstige sepsis met hypotensie niet reagerend op vochtbolus kristalloïd 20-40 ml/kg in 30 minuten of equivalent colloïd (gelofusine 500 ml) IV.

Presentatie

Koude rilling, focusgerelateerde symptomen, comorbiditeit (sikkelcelanemie, transplantatie), medicatiegebruik, immuungecompromitteerd (chemotherapie, hiv, maligniteit, alcohol of drugs abusus, hartfalen, DM, langdurig steroïden gebruik), buitenlandse reizen < 1 maand. Community of hospital acquired (verpleeghuis, recent < 30 dagen geleden ontslagen uit ziekenhuis, of > 3 dagen opgenomen in het ziekenhuis) infectie?

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.39.

DD obv focusonderzoek bij koorts

Onderzoek	DD
CAD, centrale/perifere lijn	lijnsepsis
nekstijfheid	meningitis, retrofaryngeaal abces
HH-onderzoek	otitis, mastoïditis, faryngitis, tonsillitis, sinusitis, epiglottitis, mondbodem/retrofaryngeaal/peritonsillair abces
pulmonale klachten	pneumonie, pleuritis
auscultatie hart	pericarditis, endocarditis
icterus	hepatitis, leverfalen bij sepsis
buikpijn	acute buik, pyelonefritis, UWI, diverticulitis, appendicitis, colitis, hepatitis, cholangitis, gastro-enteritis
urogenitale klachten	prostatitis, UWI, pelvic inflammatory disease
huid	viraal exantheem, petechiën (meningitis, dengue), cellulitis/erysipelas, fasciitis necroticans, DVT
gewrichten	septische arthritis, bursitis

Aanvullend onderzoek

Afhankelijk van de mate van ziekzijn en het al of niet aanwezig zijn van een duidelijke focus. Bij een mild beeld met bekende focus is verder onderzoek niet nodig. Bij immuungecompromitteerde patiënten meer onderzoek, want klinisch beeld geeft vaak onderschatting van de ernst. Bij ziek terug uit de (sub)tropen, zie bij koorts.

• Bloedonderzoek: VBB, leuko diff, CRP, glucose, elektrolyten, lever- en nierfuncties, lactaat, bloedgas, stolling.

• Overig: urinesediment, kweken bloed/urine/sputum, X-thorax.

• Op indicatie: LP, punctie bij artritis/bursitis, echo buik of cor (endocarditis), CT.

SEH-behandeling

Ernstige sepsis/septische shock

• A & B: altijd zuurstof geven. Overweeg vroegtijdige intubatie bij persisterende hypotensie of dreigend respiratoir falen.

• C: bij hypotensie kristalloïden 20 ml/kg bolus of in 30 minuten.

• Indien onvoldoende resultaat vullen inotropica overwegen (zie tabel 2.40), start eventueel met bolus fenylefrine 100 μg (1 ml van oplossing 1 mg/10 ml) IV of adrenaline 100 μg (1 ml van 1:10.000 oplossing), z.n. herhalen.

• Refractaire hypotensie en/of lactaat > 4 mmol/l, indicatie voor Early Goal Directed Therapy:

  • vullen bolussen van 1000 ml kristalloïden of 500 ml colloïd over 30 min;
  • inotropica (tabel 2.40): streven CVD 8-12 mmHg, 65 > MAP < 90;
  • antibiotica: elk uur vertraging geeft 12% extra mortaliteit! (tabel 2.41);
  • CAD: streven urineproductie > 0,5 ml/uur;
  • diepe lijn, arterielijn;
  • ICC IC.

Tabel 2.40.

Inotropicadosering bij septische shock

	Middel	Dosering
1e keus	noradrenaline	1-20 mcg/min

Gebruik lokale protocollen voor oplossingen en pompstanden. Vaak gebruikt is: Noradrenaline 6 mg in 50 ml 5% dextrose of 0,9% NaCl en dan op een snelheid van 0,5-10 ml/uur (komt overeen met 1-20 mcg/min). Noradrenaline kan tijdelijk over een perifere lijn toegediend worden, de concentratie moet dan gehalveerd worden (3 mg in 50 ml).

Tabel 2.41.

Mogelijke empirische behandeling met antibiotica bij septische patiënten op de SEH

Verwekker en bron onbekend
geen neutropenie	cefuroxim 3 dd 1500 mg IV + (gentamicine 1 dd 5 mg /kg IV) + metronidazol 3 dd 500 mg IV
neutropeen	ceftazidim 3 dd 2000 mg IV (+ vancomycine 2 dd 1000 mg IV, bij > 100 kg 2 dd 1500 mg IV)
Verwekker onbekend en bron waarschijnlijk
fasciitis necroticans verdenking	penicilline 6 dd 2 milj E + gentamicine 1 dd 5 mg/kg IV + clindamycine 3 dd 600 mg IVgangreen van Fournier: i.p.v. clindamycine, metronidazol 3 dd 500 mg IVstreptokok pyogenes: penicilline en clindamycine IV
gastro-intestinaal	cefuroxim 3 dd 1500 mg IV + metronidazol 3 dd 500 mg IV (+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg IV)
intravasculaire katheter	vancomycine 2 dd 1000 mg IV (bij > 100 kg 2 dd 1500 mg IV)*
inwendige genitalia	co-amoxyclav 4 dd 1000/200 mg IV (+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg IV)
luchtwegen CAP	penicilline 6 dd 1 milj E IV + ciprofloxacine 2 dd 400 mg IV
luchtwegen HAP	co-amoxyclav 4 dd 1000/200 mg IV (+ gentamycine 1 dd 5 mg/kg IV)
urinewegen	cefuroxim 3 dd 1500 mg IV (+ gentamycine 1 dd 5 mg/kg IV)
weke delen, huid, arteriële ulcera, gangreen etc	cefuroxim 3 dd 1500 mg IV + gentamycine 1 dd 5 mg/kg IV + metronidazol 3 dd 500 mg IV

* Antibiotica alleen als lijn niet verwijderd kan worden en/of neutropene patiënt en/of kweken niet afgewacht kunnen worden.

Opname/ontslag

Opname

• Septische shock of lactaat > 4 mmol/l. Opname IC.

• Ernstige sepsis. Afhankelijk van aard van het ziektebeeld en/of reactie op eerste behandeling op SEH, op de gewone afdeling met frequente controles of Medium Care / IC setting.

• Infectie met mogelijk luchtwegprobleem, meningitis, peritonitis of noodzaak chirurgische ingreep of andere ziekenhuis faciliteiten (bijv. zuurstof bij pneumonie met hypoxie, infuus bij pyelonefritis en blijvend braken).

• Kans op snelle verslechtering van mild ziektebeeld. Bijv. immuungecompromitteerde patiënt met beginnende pneumonie. Ouderen (> 65 jaar) met T > 39 ºC.

Ontslag

Geen criteria sepsis:

• Niet-zieke patiënt zonder een potentieel ernstige aandoening: symptomatische behandeling met bijv. paracetamol 3 dd 1000 mg en zo nodig revaluatie.

• Focus bekend of waarschijnlijk: zie desbetreffende hoofdstukken.

2.27 Koorts, post partum

Differentiaaldiagnose

• Endometritis

• Mastitis

• Stuwing mammae

• DVT

• Niet-zwangerschapgerelateerde ziekten (UWI, BLWI)

Endometritis

Derde-vierde dag post partum koorts, riekende lochia, niet goed involuerende uterus. Ernstig beeld bij uitbreiding naar tubae en peritoneum: hoge koorts, buikpijn, pijnlijke uterus, diffuse peritonitis, sepsis.

• Aanvullend onderzoek: bij ernstige infecties afname VBB, BK, urinekweken, sediment en vaginale kweken.

• SEH-behandeling: ergometrine 2 dd 0,3 mg PO. Bij T > 39 ºC antibiotica (amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg of 4 dd 1000/200 mg IV in combinatie met metronidazol 3 dd 500 mg IV).

• Cave fasciitis necroticans: ernstig zieke patiënt, evt. nauwelijks riekende afscheiding. In speculo blauwige verkleuring van de cervix. ABCD-benadering. Penicilline 6 dd 4 milj E IV en clindamycine 3 dd 600 mg of ceftriaxon 2 dd 2 g. Chirurgisch ingrijpen urgent.

Mastitis

Rode pijnlijke mamma.

• SEH-behandeling: start amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125. Kolven van de melk en deze niet aan het kind geven zolang antibioticum wordt gebruikt. Follow-up bij HA.

• Cave: abcesvorming.

2.28 Koorts, tropen

Bij ziekte die ontstaat < 1 maand na (sub)tropische reis, denk dan naast de gebruikelijke (en meest waarschijnlijke) oorzaken ook aan importziekten. Volg het lokale hygiëneprotocol voor eventuele isolatiemaatregelen, ook als er een verdenking bestaat op MRSA bij verblijf in buitenlands ziekenhuis.

Presentatie

Anamnese (specifiek voor reizigers)

• Bezochte regio’s en aard van verblijf.

• Vaccinatie status, profylaxe gebruik en compliantie.

• Begin en verloop koorts (episodes) en/of andere klachten.

• Eten (rauw of niet goed doorgekookt/gebakken, niet gepeld fruit of groente), drinken niet-gebotteld water.

• Insectenbeten.

• Seksueel contact met lokale partner.

• Zieke medereizigers.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, temperatuur. Zoek specifiek naar icterus, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, huidafwijkingen zoals zweer van insectenbeet of petechiën. Relatieve bradycardie is een aanwijzing voor buiktyfus.

Differentiaaldiagnose acute tropische aandoeningen

Tabel 2.42.

DD op basis van incubatietijd koorts

Incubatie < 14 dagen	Incubatie 14 dagen-6 weken	Incubatie > 6 weken
ongedifferentieerd:malaria, buiktyfus, dysenterie, dengue, leptospirosis, rickettsiose, hiv (vroege respons na infectie), trypanosomiasis (rhodesiense, Oost Afrika).	• malaria • buiktyfus • hepatitis A/E • acute schistosomiasis (= Katayamakoorts) • amoebenleverabces • leptospirosis • hiv (vroege respons) • trypanosomiasis (Oost Afrika), virale hemorragische koortsen • Q-koorts (Rickettsiose)	• malaria • tbc • hepatitis B/E • viscerale leishmaniasis • schistosomiasis • amoebenleverabces • rabiës • Afrikaanse trypanosomiasis (rhodesiense) • lymfatische filariasis
bloedingsneiging hemorragische virale koortsen:(dengue, Lassakoorts, gele koorts), malaria, leptospirosis, meningokokken, sepsis.
CZS-symptomen:meningitis (meningokok, andere bacteriën, viraal), encefalitis (bacterieel, viraal), malaria, rickettsiose, buiktyfus, trypanosomiasis (Oost Afrika)
Respiratoire symptomen:griep, streptokokken pneumonie, Legionella, rickettsiose (Q koorts)

Tabel 2.43.

DD op basis van respiratoire symptomen

Bronchospasme	acute schistosomiasis (Katayamakoorts), Löfflersyndroom (allergische reactie op o.a. worminfecties)
Hoesten	malaria, buiktyfus, scrubtyfus, dengue

Tabel 2.44.

DD op basis van gastro-intestinale symptomen

acute buik	geperforeerd darmulcus (bij buiktyfus), toxisch megacolon bij amoebe of dysenterie sikkelcel crises, miltruptuur (bij splenomegalie milt is erg kwetsbaar, trauma vaak mild)
diarree en braken	‘reizigersdiarree’	meestal E. coli, kan leiden tot HUS
	bloederige diarree	Entamoeba histolytica, Shigella, Campylobacter.
	profuse, niet-bloederige diarree	cholera
	niet-bloederige diarree	naast bovenstaande: staph. aureus, Giardia lamblia, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, acute schistosomiasis
icterus	virale hepatitis, cholangitis, leverabces, leptospirose, buiktyfus, malaria, dengue, gele koorts, hemoglobinopathieën
hepatomegalie	malaria, buiktyfus, viscerale leishmaniasis, leptospirose, virale hepatitis, leverabces (amoebe, Echinococcus)
splenomegalie	malaria, leishmaniasis (kala-azar), trypanosomiasis, buiktyfus, brucellosis, rickettsiose (vlektyfus), dengue

Tabel 2.45.

DD op basis van huidafwijkingen

diffuse infecties weke delen	streptokokken (erysipelas, cellulitis)
erythema nodosum	tbc, lepra, schimmels, medicatie (sulfapreparaten)
erythema migrans	ziekte van Lyme
eschar (ulcus met korst)	Trypanosomiasis rhodesiense of rickettsiose, antrax
petechiën en/of ecchymosen.	meningokokkemie, hemorragische koortsen (gele koorts, dengue), rickettsiosen
ulcera	streptokokken, cutane leishmaniasis.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: Hb, leuko, trombo, leuko diff, CRP, glucose, Na, K, creatinine, leverenzymen, LDH.

• Urineonderzoek: sediment.

• Microbiologie: bloedkweken, urinekweek, dikke druppel, sneltesten malaria. Bij buikklachten: feceskweken, onderzoek verse ontlasting op eitjes en amoeben, serologie.

• Beeldvorming: X-thorax.

SEH-behandeling

• ABCDE-benadering

• Overweeg potentieel gevaarlijke aandoeningen: malaria, buiktyfus, dengue en amoebenleverabces.

2.29 Maagklachten

Presentatie

Anamnese

Ernst, frequentie en duur van klachten. Aard van de klachten: zuurbranden, regurgitatie, pijnklachten, een opgeblazen gevoel, misselijkheid of braken. Relatie met tijdstip, voedingsmiddelen of houding. Alarmsymptomen: haematemesis, melaena, passagestoornissen, ongewild gewichtsverlies. Beïnvloedende factoren: alcohol, roken, koffie, vetrijke maaltijden, koolzuurhoudende of zure dranken, stress. Gebruik medicatie: NSAID’s waaronder acetylsalicylzuur, anticoagulantia, corticosteroïden, SSRI’s. Voorgeschiedenis: endoscopie, maagbandje.

Lichamelijk onderzoek

Gericht op het uitsluiten van ernstige pathologie: massa palpabel, pathologische lymfklier supraclaviculair (Virchow’s node). Bij maagperforatie: peritoneale prikkeling, leverdemping opgeheven. Schouderpijn (diafragmaprikkeling). Rectaal toucher (melaena).

Tabel 2.46.

Maagklachten

Klachten	Diagnose
zuurbranden, regurgitatie, pijnklachten, een opgeblazen gevoel, misselijkheid of braken, alcohol, roken, stress, NSAID’s, corticosteroïden.	gastritis, ulcus, oesofagitis, reflux, hernia diafragmatica
leeftijd > 65 jaar, passageklachten, gewichtsverlies, anemie, haematemesis, melaena, Virchow’s klier, VG maagklachten	maligniteit (maag, oesofagus)
peritoneale prikkeling, schouderpijn, ernstig ziek, VG maagklachten	maagperforatie

Differentiaaldiagnose

• ACS

• Galwegproblemen

• Gastro-enteritis

• Aneurysma aorta abdominalis ruptuur

• IBD

Aanvullend onderzoek

Bij typische maagklachten en in afwezigheid van alarmsymptomen is aanvullend onderzoek op de SEH niet noodzakelijk.

• Bloedonderzoek: VBB, elektrolyten, nierfuncties en leverenzymen.

• Beeldvorming: X-thorax/X-BOZ: ter uitsluiten vrij lucht onder diafragma bij verdenking maagperforatie.

SEH-behandeling

• ABC-stabilisatie bij ernstig zieke patiënt.

• Eerste episode maagklachten:

  • Bij milde klachten proefbehandeling antacida zoals algeldraat/magnesiumhydroxide 4 dd 15 ml suspensie.
  • Bij matige klachten proefbehandeling H2R-antagonist (bijv. ranitidine 2 dd 150 mg).

• Bij ernstige, aanhoudende of terugkerende klachten en geen effect op antacida of H2-receptorantogonisten: start protonpompremmer (bijv. omeprazol 40 mg).

• Daarnaast voorlichting over dieet, gewichtsreductie, stoppen met roken en medicatiegebruik.

• Controle huisarts 2 weken.

• Bij alarmsymptomen is (poliklinische, op korte termijn) endoscopie geïndiceerd.

2.30 Misselijkheid en braken

Presentatie

Anamnese

Frequentie, tijdstip, duur en hoeveelheid van het braken. Aspect braaksel (gallig, bloedbraken, fecaal braken). Kwantificeren vochtintake en diurese. Bijkomende symptomatologie: buikpijn, koorts, diarree, maagzuurklachten, eerdere abdominale operatie, thoracale pijn, recent trauma capitis, hoofdpijn, neurologische uitval, virale symptomen, diabetes, zwangerschap, medicatie, alcohol- of drugsgebruik, reizen.

Lichamelijk onderzoek

Pijnlijke buik, abdominale distensie, herniatie buikwand of inguïnaal. Auscultatie van de buik voor hoogklinkende peristaltiek is weinig sensitief maar wel specifiek voor ileus. Spaarzame peristaltiek is aspecifiek niet indicatief voor de ernst van een ziektebeeld. Flankpijn (cave pyelonefritis). Tekenen van dehydratie: (orthostatische) hypotensie, tachycardie, turgor, droge slijmvliezen. Aanwijzingen voorverhoogde intracraniële druk: verlaagd bewustzijn, hypertensie, bradycardie, unilaterale pupildilatatie, meningeale prikkeling, focale neurologische uitval.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.47.

DD misselijkheid en braken

intra-abdominaal	• intestinale obstructie: darmischemie, RIP, ileus, diabetische gastroparese • inflammatoir: gastritis, gastro-enteritis, pancreatitis, cholecystitis, appendicitis, peritonitis, pyelonefritis, hepatitis, diverticulitis • nephrolithiasis, cholelithiasis • maagcarcinoom, maagulcus, gastro-oesofageale reflux
thoracaal	MI met name onderwandinfarct
intracranieel	• verhoogde intracraniële druk: tumor, subduraal hematoom, subarachnoïdale bloeding, intracraniële bloeding, contusie, hydrocephalus • meningo-encefalitis • labyrintitis, ménière • migraine
metabool/endocrien	• uremie • leverinsufficiëntie • bijnierinsufficiëntie, Addisonse crise • metabole acidose of diabetische ketoacidose • elektrolytstoornissen (hypercalciëmie, hyperkaliëmie en hypokaliëmie) • graviditeit
overige	• psychogeen, anorexia nervosa, boulimie • alcohol, drugs • medicamenteus (opiaten, chemotherapie, digoxine)

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, Na, K, Cl, creatinine, ureum. Op indicatie transaminasen, bilirubine, AF, GGT, ASAT, ALAT, amylase of lipase.

• Bloedgas: onderliggende zuur-basestoornis als oorzaak (acidose) of gevolg (metabole alkalose) van braken.

• Urineonderzoek: leukocyturie en evt. cilinders bij pyelonefritis, erytrocyturie bij nephrolithiasis. Zwangerschapstest.

• Op indicatie: X-BOZ (vrij lucht [90% sens] of obstructie [70% sens]), ECG, echo abdomen, CT-cerebrum, lumbaalpunctie.

SEH-behandeling

• C: Intraveneuze rehydratie.

• Anti-emetica (tabel 2.48).

  • Aspecifieke onderliggende oorzaak: domperidon of metoclopramide.
  • Braken bij cytostatica: metoclopramide of ondansetron (vaak hoge dosering nodig).
  • Hyperemesis gravidarum.

• Correctie elektrolytstoornissen. Bij hypokaliëmie KCl intraveneus. Maximale concentratie 40 mmol/l. Maximaal 2-3 mmol/kg per 24 uur.

Tabel 2.48.

Anti-emetica

Anti-emeticum	Wijze	Dosering	Opmerking
metoclopramide (Primperan ®)	IV	10-20 mg, z.n. herhalen	dosering verlagen bij nierfunctiestoorniscave extrapiramidale bijwerkingen
	PO	10 mg, tot 4 dd
	rectaal	10-20 mg, tot 3 dd
domperidon (Motilium ®)	PO	10-20 mg per gift, 3-4 dd (maximaal 80 mg/dag)	cave extrapiramidale bijwerkingen
	rectaal	60 mg (2 dd)
ondansetron (Zofran ®)	IV	4 mg, z.n. herhalen
	PO	4-8 mg, z.n. herhalen

Opname/ontslag

Opname bij noodzaak tot intraveneuze rehydratie, correctie van elektrolytstoornissen, intraveneuze toediening van anti-emetica of behandeling van onderliggende pathologie.

Cave

• Boerhaavesyndroom: perforatie oesofagus bij braken. Meestal mannen van middelbare leeftijd, na alcohol intake en braken, acute hevige pijn thorax met uitstraling naar rug/schouders, koorts, hoesten bij slikken, heesheid en dyspnoe. Diagnose op X-thorax: pneumomediastinum/-thorax, subcutaan emfyseem, pleuravocht, verbreed mediastinum. B/ICC chirurgie.

• Mallory-Weiss-laesie: mucosale laesie maag geeft haematemesis bij braken, meestal benigne. Het bloedbraken ontstaat dan ná een eerste keer braken zonder bloed.

2.31 Neurologische uitval (lokalisatie)neurologische uitvallokalisatie

Bij neurologische symptomen is lokalisatie van de laesie de crux van de differentiaaldiagnose en het in te zetten traject. Het eerste onderscheid dat gemaakt moet worden is dat tussen centraal (de hersenen en het ruggenmerg betreffende) en perifeer (wortel, plexus, bundel, zenuw, spier). De diagnose van centrale problemen kan het beste worden gesteld aan de hand van het belangrijkste symptoom, bij perifere problemen is het belangrijk het niveau van de uitval te bepalen omdat dat de differentiaaldiagnose bepaald.

Stap 1 vaststellen van de klachten

Anamnese

Precieze tijdstip van begin van de klachten, spraak, slikken, visus, gehoor, vertigo, tremor, kracht, sensibiliteit, pijn, koorts, bewustzijnsverlies, slaap- en waakritme, hallucinaties.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, temperatuur, meningeale prikkeling, cognitieve functies, hersenzenuwen, nystagmus, kracht, tonus, cerebellaire functies, sensibiliteit, reflexen, aanwezigheid pathologische reflexen, fasciculaties, atrofie en evenwicht. Probeer motore, sensibele symptomen en reflexen af te grenzen op een bepaald niveau (figuur 2.5, tabel 2.49). Voor perifere zenuwen zie mononeuropathie.

Figuur 2.5a.

Dermatomen, vooraanzicht

Tabel 2.49.

Bepaling ruggenmergniveau

Niveau	Dermatoom (sensibel)	Myotoom (motorisch)	Reflex
C2	retroarticulair	-	-
C4	acromiale regio	-	-
C5	deltoïdregio	flexie elleboog	bicepspees
C6	duim	extensie pols
C7	middelvinger	extensie elleboog	tricepspees
C8	pink	flexie distale falanx dig III hand	-
T1	binnenzijde bovenarm distaal	abductie pink	-
T4	tepel	-	-
T8	xifoïd	-	buikhuid
T10	navel	-	buikhuid
T12	symphysis pubis	-	buikhuid
L2	voorzijde bovenbeen	flexie heup	kniepees
L3	mediale zijde knie	extensie knie	kniepees
L4	mediale zijde kuit	dorsiflexie enkel	kniepees
L5	Laterale onderbeen, voetdorsum, webspace tussen 1e en 2e teen	extensie hallux	-
S1	laterale voetrand	plantair flexie enkel	achillespees
S3	regio zitbeen	-	-
S4-5	perianale regio	Sfincterspanning	-

Figuur 2.5b.

Dermatomen, achteraanzicht

Stap 2 onderscheid centrale vs perifere neurologische uitval

Tabel 2.50.

Centrale vs perifere neurologische uitval

Symptomen	Centraal	Perifeer
bewustzijnsdaling	mogelijk	geen
corticale symptomen (afasie, apraxie, agnosie)	mogelijk	geen
cerebellaire symptomen (dysartrie, ataxie, intentietremor)	mogelijk	geen
hersenzenuwen aangedaan	mogelijk	mogelijk
tonus	spastisch (slap in acute fase)	slap
reflexen	verhoogd + Babinski	verlaagd/afwezig
spieratrofie	minimaal	duidelijk
fasciculaties	geen	mogelijk
		ga naar stap 3

Stap 3 onderscheid perifere syndromen

Tabel 2.51.

Onderscheid perifere syndromen

Systemen	Radiculair	Neuropathisch	Neuromusculaire overgang	Myopathie
motorisch (parese, atrofie)	+	distaal	proximaal	proximaal
sensibel (hyp/paresthesie)	+	+	-	-
autonoom (orthostase, maag/darm/blaasdisfunctie)	alleen bij conus/cauda	+/-	+/-	+/-
reflexen	↓	↓	↔	↔/↓
overig	pijn		soms diplopie, dysartrie, dysfagie, pupilafwijkingen	soms ↑BSE, ↑CPK
DD	radiculair syndroom	mononeuropathie, perifere facialisparese, Guillain Barré, polyneuropathie, Lyme, porfyrie, neurapraxie, traumatisch	myasthenia gravis, botulisme, toxisch	polymyositis, dermatomyositis

2.32 Obstipatie

Volgens de Rome-III-criteria is er pas sprake van obstipatie wanneer langdurig ten minste twee van de volgende symptomen aanwezig zijn bij een significant deel van de defecaties:

• persen

• harde ontlasting, keutels

• gevoel niet alles kwijt te raken

• gevoel van anorectale verstopping

• noodzaak van manuele manipulatie (bijv. ondersteuning bekkenbodem, manuele evacuatie)

• minder dan 3 x per week ontlasting

Presentatie

Anamnese

Duur klachten, defecatiepatroon, consistentie ontlasting, rectaal bloedverlies, misselijkheid, braken, buikpijn, voedingspatroon, vochtintake, reeds gebruikte maatregelen, voorgeschiedenis, medicatiegebruik.

Lichamelijk onderzoek

Gericht op het uitsluiten van een organische oorzaak.

• Littekens van abdominale OK’s, herniae en palpabele massa.

• Rectaal toucher: hemorroïden, fissuren, sfincterspanning, palpabele afwijkingen, consistentie ontlasting en rectaal bloedverlies.

• In speculo (vaginaal): ontstaat rectocele bij laten persen.

Differentiaaldiagnose

• Metabool/endocrien: o.a. diabetes mellitus, hypothyreoïdie, hypokaliëmie, hypercalciëmie.

• Medicamenteus: o.a. opiaten, anticholinergica, calciumblokkers, ijzer.

• Neurologisch: o.a. M. Parkinson, multiple sclerose, ruggenmerglaesies.

• Tractus digestivus: o.a. carcinoom, volvulus, strictuur, fissura ani, hemorroïden, rectocele.

Aanvullend onderzoek

Er is geen bewijs voor het nut van routinematig onderzoek op de SEH voor het aantonen of uitsluiten van een onderliggende oorzaak. Vaak uitgevoerd:

• X-BOZ of echo abdomen: alleen ter uitsluiting obstructieve oorzaak.

• Bloedonderzoek: screenend bij vermoeden op onderliggende oorzaak zoals anemie, DM, hypothyreoïdie of een mogelijke elektrolytstoornis.

SEH-behandeling

Algemene adviezen zijn de hoekstenen van behandeling:

• Lichaamsbeweging, maar niet direct na maaltijd.

• Vocht minimaal 1,5 liter per dag (thee en koffie niet meerekenen).

• Dieet: vezels (groenten, citrusvruchten, granen, bruin brood) en fruit (fructose).

Medicamenteuze behandeling: er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van laxantia en de keuze wordt dan ook hoofdzakelijk bepaald door het bijwerkingenprofiel en de toepasbaarheid (tabel 2.52). Over het algemeen moet bij acute obstipatie eerst het rectum en evt. het sigmoïd geledigd worden m.b.v. een klysma, voordat laxantia worden toegepast. Contra-indicaties medicamenteuze behandeling zijn ileus, darmobstructie, acute buik en peritonitis.

Tabel 2.52.

Middelen bij obstipatie

Stap	Middel	Dosering	Opmerkingen
lediging rectum en hoger gelegen darm(klysma’s)	natriumlaurylsulfoacetaat (Microlax ®)	1 dd 5 ml PR	mild, lokale irritatie
	bisacodyl (Dulcolax ®) supp	1 dd 10 mg PR	lokale irritatie
	natriumdocusaat/sorbitol (Klyx ®)	1-3 dd 120 ml PR	lokale irritatie
	natriumfosfaat (Colex klysma ®)	1-3 dd 133 ml PR	lokale irritatie. niet bij nierfunctie- of elektrolytstoornissen
kortdurende therapie bij acute klachten (contactlaxantia)	bisacodyl (Bisacodyl ®, Dulcolax®) PO	5-10 mg PO (an)	veel drinken. buikkrampen
	sennosiden (Xpraep ®, Prunacolon®)	10-15 ml PO	buikpijn
therapie bij chronische klachten (osmotische laxantia)	lactulose (Lactulose ®, Duphalac ®, Legendal®)	1-2 dd 15-30 ml PO	flatulentie, buikklachten
	magnesiumoxide, magnesiumsulfaat	2-5 g PO 10-30 g PO	mg-intoxicatieniet bij ernstig nierfalen
	macrogol (Movicolon ®, Forlax ®)	1-2 dd 1 PO	buikpijn, niet bij IBD
therapie bij IBS (vezels/bulkvormers)	psyllium (Metamucil ®, Volcolon ®)	1-3 dd 1 PO	veel drinken, opgeblazen gevoel

Opname/ontslag

Opname over het algemeen alleen bij een onderliggende oorzaak die acuut medisch ingrijpen behoeft (bijv. ileus, volvulus), zelden kan laxatie niet thuis plaatsvinden. Bij chronische klachten voor verdere behandeling terugverwijzen naar de huisarts. Indien er sprake is van verdenking maligniteit dan is urgente poliklinische analyse geïndiceerd.

Cave

• Denk aan perforatie bij patiënten die klysma’s hebben gebruikt.

• Faecale impactie kan overloop diarree, megacolon of perforatie tot gevolg hebben.

2.33 Oogklachten

Presentatie

Anamnese

Visus (normaliter, recente verandering, verloop van de uitval), pijn (hoofdpijn, pijn bij oogbewegingen), diplopie, fotofobie (suggestief voor inflammatie voorste oogsegment), jeuk, afscheiding, tranen, medicatie. Bril-/contactlenzen. Voorgeschiedenis: eerdere oogklachten, operaties/laserbehandeling, systeemziekten, IBD en Bechterew.

Lichamelijk onderzoek

Zo nodig eerst pijnstilling met oxybuprocaïne of tetracaïne oogdruppels.

• uitwendige inspectie

  • gelaat (zwelling, ptosis, en-/exophthalmos)
  • oogleden (eversie; zoek naar corpus alienum)
  • conjunctiva/sclera (roodheid, secreet)

• visus (m.b.v. stenopeïsche opening als patiënt geen bril/contactlenzen bij zich heeft)

• gezichtsvelden

• oogbewegingen (diplopie?)

• pupillen (grootte, vorm, directe en indirecte lichtreacties, RAPD = Relatief Afferent Pupil Defect)

• cornea (zonder & met fluoresceïne + kobaltblauw licht)

• voorste oogkamer (bloed, pus, cellen), iris, lens (helderheid, luxatie)

• onderzoek van het achterste segment (glasvocht, retina, papil) en oogdrukmeting op indicatie door oogarts.

Differentiaaldiagnose

Bepaal het symptoom dat op de voorgrond staat:

• roodheid zie tabel 2.54;

• pijn zie tabel 2.53;

• zwelling zie tabel 2.55;

• trauma oog tabel 2.57;

• visusstoornis: onderscheid

  • unilateraal (zie tabel 2.56);
  • bilateraal, oorzaak op neurologisch (ischemie, tumor cerebri), psychiatrisch (conversie) of internistisch (hyperglykemie, methanol of medicamenteus) gebied.

Tabel 2.54.

DD Rood oog

	Conjunctivitis	Episcleritis	Scleritis	Acuut glaucoom	Iridocyclitis	Keratitis
hyperemie	diffuus/perifeer	fokaal	fokaal/diffuus	diffuus/centraal	diffuus/centraal	diffuus
afscheiding	+	-	-	-	-/minimaal	+
pupil	g.b.	g.b.	g.b./+ (indien tevens uveïtis)	enigszins verwijd, ↓ LR	miosis, ↓ LR	g.b./+ (indien uveïtis)
pijn	-	±	+/++	+/++	+	+/++
visus	g.b.	g.b.	g.b./↓	↓↓	↓/↓↓	↓/↓↓
cornea	helder	helder	soms perifere opaciteit	troebel	± troebel	troebel

Tabel 2.53.

DD Pijn in het oog

Begeleidend symptoom	Onderscheid	Diagnose (zie beschrijvingen)
roodheid	roodheid op de voorgrond	zie tabel 2.55.
	anamnese	corpus alienum
	infiltraat cornea	cornea ulcus
	posttrauma/OK	endoftalmitis
	(minimaal) trauma	cornea-erosie
visusstoornissen (meestal)	proptosis, pijn bij bewegen oog	orbitale cellulitis
	hoofdpijn	migraine, clusterhoofdpijn, sinus cavernosus trombose, arteriitis temporalis.

Tabel 2.55.

DD Zwelling

Locatie	Begeleidende symptomen	Diagnose
alleen conjunctiva	nauwelijks/geen roodheid	chemose
oogleden	roodheid	blefaritis
	geen roodheid, evt. crepitaties	oedeem of emfyseem (bij fractuur van bot tussen orbita en sinus)
	ecchymose	haematoom
nasale ooghoek	roodheid	dacryocystitis
lateraal bovenste ooglid	koorts, leukocytose	dacryoadenitis
lokaal ooglid	pijnlijk, op ooglidrand	hordeolum
	pijnloos, in ooglid	Chalazion

Tabel 2.57.

Oculair trauma

Presentatie	Diagnose	SEH-behandeling
• pijn, visusverlies • gevaar: corneatroebeling/-perforatie, ooglidverkleving	etsing door loog/kalk/zuur	• pijnstilling, minimaal 20 min • spoelen met NaCl 0,9% (liefst met Morgan-lens of met spoelbadje/fles) • spoed ICC oogarts
hyphaema, dislocatie van de ooglens, visusdaling	contusio bulbi	spoed ICC oogarts
• vervormde pupil (irisprolaps), ondiepe VOK, zichtbaar gat • Seideltest: stip de plaats waar je de perforatie vermoedt aan met een in NaCl 0,9% gedoopte fluoresceïnestrip, kijk met spleetlamp (kobaltblauw licht) of kleurstof de oogbol in lekt	perforatio bulbi	• pijnstilling, afdekken met oogschild, patiënt mag onder geen beding in oog wrijven • spoed ICC oogarts

Tabel 2.56.

DD Acute pijnloze unilaterale visusstoornissen

Begeleidende symptomen	Diagnose	Beleid
acute visusdaling, VG HT, HVZ	acute vaatafsluiting	Spoed ICC oogarts (soms ter uitsluiting andere pathologie). ICC neuroloog bij neurologische diagnose.
met doorvallend licht een donkere retinareflex i.t.t. de rode reflex aan het andere oog	glasvochtbloeding
lichtflitsen, acute mouches volantes; VG hoge myopie (bijziendheid); meestal ouderen	ablatio retinae
unilaterale subacute (uren-dagen) visusdaling. RAPD; meestal vrouw 18-45 jaar	neuritis optica
seconden tot minuten durende visusdaling met spontaan herstel	amaurosis fugax (TIA oogarterie)
uitval bestaat uit centraal scotoom + lichtflitsen, waarna al dan niet hoofdpijn ontstaat	migraine ophtalmique
pijnlijk gezwollen arteria temporalis, masseter claudicatio, koorts, myalgia, leeftijd > 55 jaar; verhoogde CRP en BSE	arteriitis temporalis

SEH-behandeling

• Pijnstilling.

• Spoed ICC oogarts geïndiceerd bij:

  • Unilaterale visusdaling.
  • Verdenking cornea-ulcus, keratitis dendritica, iridocyclitis, endoftalmitis, glaucoom, scleritis, cellulitis orbitae.
  • Trauma oog.

Specifieke oogaandoeningen

Acuut (nauw-kamerhoek) glaucoom

Unilaterale (hoofd)pijn, erger bij licht naar donker, wazige visus, halo’s zien.

• Lichamelijk onderzoek: troebele/doffe cornea, rode conjunctivae, ondiepe voorste oogkamer.

• SEH-behandeling: spoed ICC oogarts. Kan binnen enkele uren opticusatrofie en verlies van visus geven.

Blefaritis

Diffuse ontsteking ooglidrand.

• Anamnese: jeuk en droge ogen.

• Lichamelijk onderzoek: roodheid, schilfers in wimperaanplant.

• SEH-behandeling: ooglidrand 6 dd reinigen met wattenstokje + babyshampoo in water.

Chemosis

Lokale histamineafgifte, al dan niet bij bekende allergie.

• Lichamelijk onderzoek: kleurloze/lichtroze oedemateuze conjunctivae.

• SEH-behandeling: antihistaminica oogdruppels, eventueel in combinatie met tabletten.

Conjunctivitis

• Geen/weinig afscheiding, jeuk, verkoudheid. Virale conjunctivitis . Spontane genezing < 2 weken. B: spoelen met water, besmetting anderen voorkomen.

• Purulente afscheiding, ‘dichtgeplakt oog’ ’s ochtends. Bacteriële conjunctivitis . Spontane genezing < 2 weken. B: volg lokaal protocol bijv. fusidinezuur 1% 1 druppel 4 tot 6 dd lokaal voor 7 dagen.

• Hevige purulente afscheiding en evt. combinatie met SOA (gonorrhoea) kan duiden op gonokokkenconjunctivitis . Overleg oogarts. Kan perforatie geven.

• Chemosis, rhinitis, papillen in conjunctivaalzak. Allergische conjunctivitis . B: anti-histamine oogdruppels (bijv. levocabastine 2-4 dd 1 druppel)

Cornea-erosie

Door gering direct trauma of uitdroging.

• Lichamelijk onderzoek: fluoresceïne geeft verkleuring letsel.

• SEH-behandeling: AB oogdruppels (3 dagen), revisie oogarts indien dan niet genezen. Orale pijnstilling (geen pijnstillende oogdruppels!). Oog afplakken is obsoleet.

• Cave: als bij fluoresceïne dendrieten zichtbaar zijn dan keratitis dendritica (herpesvirusinfect). B: Spoed ICC oogarts. Kan littekenvorming cornea geven.

Cornea ulcus

Infectie diepere lagen van de cornea door trauma (lenzen) of uitdroging (facialisparese).

• Anamnese: pijn, visusstoornis.

• Lichamelijk onderzoek: roodheid, troebel infiltraat cornea ± hypopyon.

• SEH-behandeling: Spoed ICC oogarts. Kan visusstoornis door permanente corneabeschadiging geven.

Corpus alienum

• Verwijder metaal (+ roestring) met een frees of guts (omgebogen punt van een injectienaald). Verwijs (geen spoed) naar oogarts bij

  • c.a. dat niet verwijderd kan worden;
  • centraal gelokaliseerd omvangrijk c.a;
  • roestrest, na 24 uur verweken d.m.v. chlooramfenicol oogzalfverband.

• Onder het bovenste ooglid kan een klein corpus alienum zitten dat verticale cornea-erosies geeft. Verwijdering na eversie van het bovenooglid met behulp van een wattenstaafje geeft meestal direct verlichting. Behandel verder als cornea-erosie.

Dacryocystitis

Infectie bij verstopping traanbuis.

• Lichamelijk onderzoek

Roodheid en zwelling nasale ooghoek.

• Aanvullend onderzoek

Kweek eventuele afscheiding.

• SEH-behandeling

Amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 625 mg PO voor 14 dagen. Follow-up oogarts.

Dacryoadenitis

Ontsteking traanklier. Meestal viraal.

• Lichamelijk onderzoek: roodheid, chemosis, koorts, leukocytose.

• Aanvullend onderzoek: VBB, kweek afscheiding.

• SEH-behandeling: expectatief, follow-up oogarts.

Endoftalmitis

Intraoculaire (stafylokokken) infectie, vaak een week na oogoperatie/trauma.

• Anamnese: hevige unilaterale pijn, visusdaling. VG immuungecompromitteerd.

• Lichamelijk onderzoek: zwelling oogleden, cornea oedeem, cellen voorste oogkamer, roodheid, hypopion, afscheiding, koorts.

• SEH-behandeling: Spoed ICC oogarts, antibiotica IV i.o.m. oogarts.

Episcleritis

Fotofobie, milde pijn.

• Lichamelijk onderzoek: focale, niet-verschuifbare roodheid. In tegenstelling tot scleritis verbleekt de roodheid na een druppel fenylefrine.

• SEH-behandeling: Spontaan herstel < 3 weken, zo nodig NSAID. Verwijzing poli oogarts/internist bij recidief.

Hordeolum (‘strontje ’)

Pijnlijk ontstoken kliertje ooglid(rand) door stafylokok.

• SEH-behandeling: warme kompressen, herstelt spontaan, geen antibiotica.

Iridocyclitis (iritis , uveïtis anterior )

Ontsteking iris en corpus ciliare door trauma, systeemziekte of idiopathisch.

• Anamnese: pijn (spontaan en bij consensuele lichtreactie), visusdaling, fotofobie.

• Lichamelijk onderzoek: diepe roodheid rondom iris, miosis, cellen voorste oogkamer. Na verdovende oogdruppel zakt de pijn niet.

• SEH-behandeling: Spoed ICC oogarts. Kan leiden tot irisverkleving of glaucoom.

Keratitis foto-electrica

Hevige pijn/rood, zandgevoel, fotofobie. Symptomen soms pas 8-12 uur na UV-blootstelling (zonnebank, lassen).

• Lichamelijk onderzoek: (fluoresceïne) keratitis punctata in horizontale band over cornea.

• SEH-behandeling: NSAID/opiaat, 4 dd 1 druppel cyclopentolaat 1% PO. Spontaan herstel < 24 uur.

Orbitale cellulitis A

Pijnlijke oogbewegingen, visusdaling, malaise.

• Lichamelijk onderzoek: rubor/calor/tumor, koorts, RAPD, proptosis.

• SEH-behandeling: Spoed ICC oogarts. Kan beschadiging nervus opticus geven. Antibiotica volgens protocol (bijv. amoxicilline/clavulaanzuur 4-6 dd 1200 mg IV).

Scleritis

Ontsteking sclera o.b.v. idiopathisch/infectie/auto-immuun-/bindweefselziekte.

• Anamnese: hevige pijn met name ‘s nachts, roodheid, visusstoornis.

• Lichamelijk onderzoek: de vaten verbleken niet na een druppel fenylefrine, zoals bij episcleritis.

• SEH-behandeling: pijnstilling, Spoed ICC oogarts.

Subconjunctivale bloeding (hyposphagma )

Na drukverhogend moment (hoesten/persen/braken) of spontaan, m.n. bij antistolling.

• Lichamelijk onderzoek: lakrode, verschuifbare verkleuring onder conjunctiva.

• SEH-behandeling: geruststelling, spontaan herstel < 2-3 weken.

2.34 Oorpijn

Presentatie

Bij otitis media betreft het doorgaans kinderen. Otitis externa wordt frequent gezien bij irritatie van de gehoorgang, bijvoorbeeld door zwemmen, oorpeuteren, dragen van gehoorapparaat of oordoppen. Ook na trauma kan oorpijn optreden.

Anamnese

• Begin, duur en beloop van de klachten, vocht uit het oor, jeuk of gehoorsverlies. Klachten van bovensteluchtweginfectie.

• Klachten: koorts, braken, diarree, slecht drinken, hangerig.

• Eerdere episodes van oorontsteking, KNO-operaties in de voorgeschiedenis (perforatie, trommelvliesbuisjes).

Lichamelijk onderzoek

• Inspectie uitwendig oor: oorschelp, littekens achter het oor (middenoorchirurgie in VG), pijn bij tractie aan de oorschelp of bij druk op de tragus.

• Inspectie inwendig oor: gehoorgang: zwelling, schilfering, roodheid, otorroe, vesikels, erosies. Aspect van het trommelvlies: intact, kleur, vaatinjectie. Stand van het trommelvlies: bomberend, ingetrokken, normaal, lichtreflex. In geval van trauma: bloed/liquor in de gehoorgang, hematotympanum (blauw doorschemerend trommelvlies).

• Verschijnselen die op een complicatie (mastoïditis, meningitis) kunnen wijzen: ernstig algemeen ziekzijn, afstaan van het oor, drukpijnlijk mastoïd, nekstijfheid, verminderd bewustzijn.

• Oriënterend gehooronderzoek: stemvorkonderzoek (proeven van Rinne en Weber).

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.58.

DD oorpijn

	Uitwendig oor	Gehoorgang/trommelvlies	Gehoor
OMA	gb	rood, bomberend trommelvlies, soms perforatie met otorroe, kan bloederig zijn	verminderd, Weber gb Rinne afwijkend
myringitis	gb	vesikels op het rode trommelvlies	verminderd, Weber gb Rinne afwijkend
otitis externa	drukpijn tragus	zwelling, rood, otorroe. trommelvlies gb	gb tenzij veel otorrhoe
trommelvliesperforatie	gb	perforatie	verminderd, Weber gb Rinne afwijkend
herpes zoster oticus	gb	vesikels gehoorgang	kan aangedaan zijn

SEH-behandeling

OMA

Self-limiting ziekte, 90% binnen drie dagen forse vermindering van de klachten. Geef pijnstillingsadvies en decongestieve neusdruppels.

Antibiotica geïndiceerd bij:

• kinderen jonger dan 6 maanden

• afwijkend beloop – meer dan 3 dagen klachten en/of ziekzijn (alle leeftijden)

Antibiotica sterk overwegen bij:

• kinderen jonger dan 2 jaar met een recidief binnen 12 maanden of dubbelzijdige OMA

• patiënten met het syndroom van Down, palatoschisis of gecompromitteerd immuunsysteem

• een pas ontstaan loopoor of bij persisteren van een loopoor > 1 week

Antibioticum van keus is amoxicilline 30 mg/kg/dag in 3 giften gedurende 1 week. Bij overgevoeligheid voor amoxicilline kan gekozen worden voor azitromycine 10 mg/kg/dag in 1 gift gedurende 3 dagen, of co-trimoxazol 36 mg/kg/dag in 2 giften gedurende 5-7 dagen.

ICC KNO-arts bij verdenking op mastoïditis of bij uitblijven van verbetering 24-48 uur na het starten van antibiotica.

Myringitis

Geruststelling en pijnstillingsadviezen. Het betreft doorgaans een virale verwekker. Het beeld geneest spontaan.

Otitis externa

Geef zure oordruppels met 1% hydrocortison of zure oordruppels met triamcinolonacetonid 0,1% FNA 3 dd 3 druppels in het aangedane oor. Is er (verdenking op) een trommelvliesperforatie, kies dan voor aluminiumacetotartraat oordruppels 1,2%, 3 dd 3 druppels.

Bij maligne otitis externa (koorts, algemeen ziekzijn en pijn, zwelling of roodheid van de oorschelp of weke delen rond het oor): geef druppels zoals hierboven beschreven, pijnstillingsadvies en flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende 1 week.

Trommelvliesperforatie

Expectatief, meestal treedt er spontane genezing op. Consulteer KNO-arts bij perforaties > 1/3 van het trommelvlies.

Herpes zoster oticus

Zie perifere facialisparese.

Opname/ontslag

Indicaties tot opname zijn (verdenking op) meningitis of mastoïditis, maligne otitis externa bij ouderen of immunogecompromitteerden, ernstig (schedel)trauma.

2.35 Penisproblemen

Balanopostitis

• Klachten: glans penis, erytheem, schilfers. Suggestief voor Candida: rode spikkels, ragaden, jeuk. Bacterieel: klachten uitbreidend naar penisschacht.

• Aanvullend onderzoek: KOH-preparaat, kweek.

• SEH-behandeling: regelmatig wassen, daarna droog houden. Lokale behandeling miconazolcrème 2% 1-2 dd. Bacterieel: breed spectrum cefalosporine.

• Cave: recidiverende balanopostitis kan wijzen op DM.

Paraphimosis (Spaanse kraag)

Ronde zwelling van de voorhuid, die niet over de glans is getrokken (bijv. na inbrengen CAD). Zwelling ligt rondom de basis van de glans. Als langer bestaand, dan cave decubitusplekken. Mictie in principe ongestoord.

• SEH-behandeling

  Lokale applicatie lidocaïnegel of circulair blok met lidocaïne aan basis van de penis (figuur 2.6). Gaas circulair rondom de zwelling en stevig vastpakken om het oedeem weg te drukken (5 minuten). Meestal kun je daarna de voorhuid reponeren: plaats duimen op de glans en duw door de ring van de voorhuid naar binnen, door tegendruk van de vingers wordt de ring over de glans heen getrokken (figuur 2.7). Als dit niet lukt overweeg dan een ‘dorsal slit’ = een snede in de lengterichting dorsaal (= buikzijde) over de gezwollen voorhuid vanaf net proximaal van de zwelling. Hierdoor ontstaat dan de benodigde ruimte. Voorhuid reponeren en huiddefect eventueel dwars sluiten (figuur 2.8). Controleer voorhuid op decubitus.

Figuur 2.6.

Penis: basisblokanesthesie

Plaats huidkwaddels op de aangegeven zwarte punten. Van daaruit veld anesthesie aanleggen, waarbij de horizontale lijn zo dichtbij mogelijk bij de basis van de penis wordt gelegd. Naar: Reichman, Simon Emergency Procedures McGrawhill.

Figuur 2.7.

Reponeren voorhuid bij paraphimosis

Figuur 2.8.

Reponeren voorhuid bij paraphimosis met dorsale incisie

A. incisie op plaats stippellijn.

B. de voorhuid zal open gaan staan in ruitvorm.

C. na reductie van de voorhuid kan de incisie gesloten worden.

Penistraumapenistrauma

Trauma frenulum . Kan ontstaan bij seksueel contact.

• SEH-behandeling: lokale druk voor 10 minuten. Indien de patiënt nog steeds bloedt dan ICC urologie. Anders: expectatief, 10 dagen geen seksuele activiteit.

Fractured penis.fractured penis Bij trauma van een penis in erectie. Afwijkende stand en zwelling met hematoom.

• SEH-behandeling: ICC urologie: operatie-indicatie.

Entrapment penisentrapment penis. Afknellende (meestal zelf aangebrachte) voorwerpen. Cave penile hair-tourniquet syndrome bij kleine kinderen.

• SEH-behandeling: verwijderen corpus alienum. Bij gebrek aan materiaal op de SEH hiervoor, denk evt. aan de brandweer. Bij tourniquetsyndroom verder onderzoek naar bloedvoorziening penis en doorgankelijkheid urethra noodzakelijk (ICC urologie).

Ritstrauma.

• SEH-behandeling: gebruik lidocaïne 1% om de huid lokaal te verdoven (zo nodig penisblok figuur 2.6 en/of procedurele sedatie en analgesie (PSA)). Met royale applicatie van minerale olie glijdt de huid soms bijna vanzelf uit de rits. Als dat niet werkt, knip dan eerst het kledingstuk weg van de rits, om daarna met een chirurgische kniptang de verbinding tussen de binnen en buitenzijde van het sluitertje door te knippen (figuur 2.9). Het sluitertje valt dan uit elkaar en de rits kan geopend worden. Als de verbinding niet te knippen is en de huid zit vast in de tanden van de rits, knip door het stoffen gedeelte de rits los van de kleding en knip daarna in de stof tussen de tanden (figuur 2.9). Als dit niet werkt: ICC urologie.

Figuur 2.9.

Urogenitaal verhelpen van ritstrauma.

A en B Knip met een tang (bijv. knabbeltang) het sluitertje door, daar waar het van buitenste naar binnenste deel overgaat.C Losknippen rits van kleding (lange stippellijnen), daarna tussen de tanden (pijltjes).

Priapisme

(Ischemisch, low flow). Pijnlijke blijvende erectie +/- mictieproblemen. Meest voorkomende oorzaken: sikkelcelcrisis, leukemie, iatrogeen (lokale injecties i.v.m. impotentie).

• SEH-behandeling:

  • Terbutaline (Bricanyl ^® 0,5 mg/ml) 0,25-0,5 mg sc IM deltoideus gebied.
  • Bij > 6 uur bestaand of geen effect terbutaline: drainage door aanprikken van 1 van de corpora cavernosa. Lokale anesthesie aan de basis van de schacht (figuur 2.6). Plaats vleugelnaald t.h.v. basis of midschacht loodrecht op de huid op 10 en/of 2 uur. Prik zo het corpus aan door te richten naar het centrum. Bloed laten afvloeien of (langzaam) aspireren. Evt. met irrigatie: kleine hoeveelheden NaCl 0,9% via naaldje inspuiten en weer af laten vloeien. Bij onvoldoende effect: fenylefrine injecties in het corpus cavernosum 1 ml (0,25 mg = 250 μg) per keer. Evt. na 10 minuten herhalen tot effect (maximaal 1000 μg).
  • ICC urologie.
  • Behandel onderliggende oorzaak (sikkelcelcrisis)

• Cave:

  • Licht de patiënt in over het optreden van erectieproblemen na een episode van priapisme.
  • Bij (vaak voorkomende) recidieven snel melden.

2.36 Pijnbestrijding

Veel aandoeningen op de SEH gaan gepaard met pijn. Bij alle acute pijn en als de patiënt behoefte eraan heeft, moet pijnstilling worden gegeven. De SEH-verpleegkundige kan dit zelfstandig volgens ziekenhuisprotocol starten. Het effect van de pijnstilling wordt met een pijnscore (VAS, NRS of descriptieve beoordelingsschaal) gemeten en vervolgd. De pijnstilling wordt op geleide hiervan getitreerd.

Pijnstilling bij acute pijn kan gegeven worden volgens tabel 2.59. Bij milde pijn wordt er gestart met de niet-opioïden, paracetamol en de NSAID’s in stappen 1-3. Bij ernstige pijn kan direct met de opioïden in stap 4 worden begonnen. Opioïden bij voorkeur intraveneus tot het gewenste effect te titreren. Lichte opioïden (tramadol) hebben op de SEH weinig toegevoegde waarde. Orale of transdermale opioïden zijn effectief als ontslagmedicatie wanneer paracetamol of NSAID’s onvoldoende zijn, bijvoorbeeld voor rib-, clavicula- of humerusfracturen.

Tabel 2.59.

Analgetica

Stap	Medicatie	Startdosering en toedieningsvorm	Onderhoudsdosering
1	paracetamol	1000 mg PO, rectaal of intraveneus	1000 mg 4 dd PO of rectaal
2	diclofenac	50-100 mg PO, 50-100 mg rectaal, 75 mg IM of IV	(25-)50 mg 3 dd PO; max 150 mg/24 uur
	ibuprofen	400-600 mg PO of rectaal	3-4 dd PO/rectaal, maximaal 1200-1600 mg/24uur
	naproxen	250-500 mg PO of rectaal	2 dd PO of rectaal, maximaal 600 mg/24uur
3	paracetamol in combinatie met NSAID	zie hierboven	zie hiervoor
4	morfine	oplaaddosis 0,1 mg/kg IV, daarna à 10 minuten met halve dosering tot gewenst effect. Ouderen en hypovolemische patiënten laag starten (bijv 2,5 mg IV) s.c. 0,1-0,2 mg/kg.	eventueel PCA (Patiënt Controlled Analgesia)
	fentanyl	1,0 microgram/kg IV per gift à 2-3 minuten herhalen tot gewenst effect. Ouderen en hypovolemische patiënten halve dosering starten.	n.v.t.
	fentanyl transdermaal	pleister ‘12 mcg/uur’	elke 3 dagen verwisselen, combineren met lactulose
	morfine retard	2 dd 10-20 mg PO, z.n. ophogen naar 30 mg 2 dd	combineren met lactulose
	tramadol	50-100 mg PO	50-100 mg maximaal elke 4 uur (maximum 400 mg per dag)

Evalueer het effect na 30-60 minuten na oraal, rectaal of subcutaan toegediende analgesie, en na 5-10 minuten na intraveneuze toediening van morfine en na 2-3 minuten na fentanyltoediening.

Aandachtspunten basismedicatie

Paracetamol

Voorzichtigheid is geboden bij ernstige leverfunctiestoornissen.

NSAID’s

De ulcerogene werking wordt versterkt door alcohol, corticosteroïden en SSRI’s indien NSAID langer dan 2 weken wordt gebruikt. Verhoogde kans op oudere leeftijd (> 60 jaar).

Contra-indicaties:

• bekende overgevoeligheid;

• eerdere maagbloeding of actief ulcus pepticum;

• eerder optreden van astma-aanval, urticaria of angio-oedeem na gebruik NSAID of acetylsalicylzuur;

• nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min);

• ernstig hartfalen;

• zwangerschap.

Relatieve contra-indicaties:

• gebruik van orale antistolling (acenocoumarol, fenprocoumon);

• gebruik van ACE- of RAAS-remmer;

• nierfunctiestoornissen;

• gebruik van lithium, methotrexaat (verhoogt spiegels).

Protonpompremmers

Pantoprazol of esomeprazol (20-40 mg) wordt als profylaxe bij NSAID gebruik voorgeschreven indien de patiënt aan 1 of meerdere van de volgende criteria voldoet:

• leeftijd > 60 jaar;

• ulcus pepticum, maagbloeding of –perforatie in voorgeschiedenis;

• gebruik van corticosteroïden;

• stollingsstoornissen;

• colitis ulcerosa, M. Crohn;

• cerebro-, cardio-, of ernstige vasculaire aandoeningen;

• diabetes, hartfalen, ernstige reumatische arthritis.

Opioïden

Contra-indicaties:

• ademhalingsdepressie, ernstig obstructief longlijden, cyanose;

• hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, coma, convulsieve aandoeningen (relatief);

• ileus (relatief).

Let op:

• opiaatgeïnduceerde misselijkheid: gezien de lage incidentie in spoedpatiënten met pijn wordt preventief gebruik van anti-emetica ontraden;

• subcutaan toegediende opioïden resorberen nauwelijks bij slechte perifere circulatie;

• er is geen maximumdosering voor opioïden (m.u.v. tramadol);

• opioïden hebben een sederend effect en geven ademhalingsdepressie bij overdosering. Antidotum: naloxon.

Specifieke patiëntgroepen

Zwangeren

Bij acute pijn tijdens zwangerschap gaat de voorkeur uit naar paracetamol. Paracetamol passeert de placenta, echter kortdurend gebruik tijdens de zwangerschap is relatief veilig. NSAID’s geven in eerste en begin tweede trimester een verhoogd risico op miskramen, hartafwijkingen en gastroschisis. Geef daarom alleen bij absolute noodzaak en dan slechts in lage doseringen. In 3de trimester gecontra-indiceerd vanwege mogelijke voortijdige sluiting van de ductus arteriosus Botalli, pulmonale hypertensie en bloedstollingsstoornis bij de foetus.

Ouderen

Gezien verhoogde kans op maag-darmstoornissen terughoudendheid met NSAID’s. Opioïden verhogen kans op delier en ademhalingsdepressie, bewaking van ademhaling noodzakelijk.

Kinderen

Paracetamol: 20 mg/kg/dosis of 90 mg/kg/dag verdeeld over 4 doses (max 4 g/dag).

Diclofenac: 3 mg/kg/dag in 2-3 dosis (max 150 mg/dag). (Niet bij astma, GI bloedverlies, leverfalen of nierfalen)

Ibuprofen: 20-30 mg/kg/dag PO in 3-4 dosis.

Fentanyl: 0,001 mg/kg/bolus IV (= 1 microgram/kg/bolus) evt. na 5-10 min 1x herhalen, onderhoudsinfusie 1-4 microgram/kg/uur.

Morfine: 0,1-0,2 mg/kg/bolus IV, rectaal à 2-4 uur.

Esketamine (Ketanest ^® ): 0,25 mg/kg in 2 min IV, IM, z.n. na 10 min in ½ dosering herhalen.

Cave

• Er is geen evidence voor het achterhouden van opioïden bij ongedifferentieerde buikpijn.

• Ibuprofen remt mogelijk de werking van acetylsalicylzuur.

• Bij een NPO-beleid bestaat er geen contra-indicatie tot geven van orale pijnmedicatie.

• Bij braken of overige gastro-intestinale problematiek onbetrouwbare opname orale analgetica.

2.37 Rectoanale pijn pijn, rectoanale

Presentatie

Anamnese

Anale/rectale pijn, pijn bij zitten/defecatie, rectaal bloedverlies, obstipatie, purulente afscheiding, gewichtsverlies, verandering defecatiepatroon

Voorgeschiedenis

IBD, bestraling, SOA, hiv, tbc, Morbus Hodgkin en immuunsuppressie.

Lichamelijk onderzoek

Vitale parameters, buikonderzoek, inspectie anale gebied, RT.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.60.

DD rectoanale pijn

Presentatie	Diagnose
Continue hevige perianale pijn, soms zwelling in de buurt van de anus, erger bij zitten en vóór defecatie. Soms koorts of malaise. Sommige abcessen zijn alleen bij RT palpabel of zelfs helemaal niet.	perianaal abces
Chronisch drainerende laesie, pijn bij defecatie, pruritus. Na eerder perianaal abces. Bij RT bloed/pus.	perianale fistel
Pijnlijke zwelling in de bilnaad. Pijn niet afhankelijk van defecatie. Vaak (maar niet altijd) fors behaarde mannen.	sinus pilonidalis
Hevige pijn bij defecatie, helderrood bloed op toiletpapier na afvegen. RT zeer pijnlijk, anusspasme. VG pruritus, obstipatie.	fissura ani
Pijnlijke zwelling in/bij anus VG hemorroïden (soiling, helderrood bloed op toiletpapier of ontlasting, pruritus, obstipatie).	getromboseerd hemorroïd

Specifieke diagnoses

Fissura ani

Oppervlakkig scheurtje in het anoderm, meestal in de posterieure midline. Soms skin tag erbij. Geassocieerd met harde ontlasting.

• Aanvullend onderzoek: niet noodzakelijk.

• SEH-behandeling: warme zitbaden, zacht houden/maken feces, pijnstilling: lidocaïne-vaselinecrème 3% 2 dd en vóór elke defecatie. Bij chronische fissuur overwegen:

  • Isosorbidedinitraat (ISDN)-crème 1% 4-6 dd gedurende 6 weken. Met name pijnstillend, gering effect op genezing. Bijwerking: hoofdpijn.
  • Crème met Diltiazem 2% 4-6 dd gedurende 6 weken: minder bijwerkingen dan ISDN; nog onvoldoende gegevens bekend over genezend vermogen.

Getromboseerd hemorroïd

Hemorroïd = dilatatie van venen in de veneuze plexus of perianale randvene. Ze kunnen spontaan of bij persen prolaberen. Een extern getromboseerd hemorroïd schemert blauwpaars door, voelt vast aan en is acuut hevig pijnlijk.

• Aanvullend onderzoek: is meestal niet noodzakelijk op de SEH.

• SEH-behandeling: excideer stolsel bij getromboseerd hemorroïd:

  • Overweeg PSA.
  • Patiënt in zijligging, evt. hulp van derde bij expositie van de anus.
  • Lokale (fieldblock) verdoving met lidocaïne waarna (ruim!) epileptoïde excisie van de huid boven het doorschemerend stolsel.
  • Verwijder de stolsels, laat de wond open.
  • Zitbadjes na defecatie, laxantia (bijv. lactulose) om brijige consistentie ontlasting te krijgen.
  • Controle poli chirurgie 2 dagen.
  • Overweeg verwijzing gastro-enteroloog bij rectaal bloedverlies en risicofactoren voor colorectaal carcinoom (lft > 50, positieve familieanamnese < 70 jaar, veranderd defecatiepatroon, bloed vermengd met ontlasting, afwijkingen bij RT).

Perianaal abces /fistel

Obstructie van een anale klier leidt tot abcedering (zie figuur 2.10). Kan zowel oppervlakkig als diep liggen/uitbreiden. Als een perianaal abces ontlast naar de huid (spontaan of iatrogeen) kan een fistelgang blijven bestaan.

Figuur 2.10.

Abcedering/obstructie anale klier

1 Perianaal abces; 2 Ischiorectaal abces; 3 Intersfincterisch abces; 4 Pelvirectaal abces; 5 Submucaosaal abces

• Aanvullend onderzoek:

  • Laboratoriumonderzoek alleen noodzakelijk bij verdenking bacteriëmie/sepsis. Op indicatie tests op chlamydia, hiv en tbc.
  • Echografie/CT-bekken bij onduidelijkheid over diagnose of uitgebreidheid.

• SEH-behandeling:

  • Systemische tekenen van infectie/sepsis: vullen, antibiotica volgens protocol (bijv. cefuroxim 3 dd 750 mg + metronidazol 3 dd 500 mg + evt. gentamicine 1 dd 3-5 mg/kg).
  • Klein en oppervlakkig abces kan evt. op de SEH geïncideerd en gedraineerd worden (evt. PSA). Pijnstilling, zacht houden/maken feces. Poliklinische wondcontrole na 1-2 dagen.
  • Zeer laagdrempelig consult chirurgie voor incisie en drainage van een abces op de operatiekamer.
  • Als geen systemische infectie antibiotica alleen in speciale omstandigheden: bijv. hartklepprothese (SBE-profylaxe), immuunsuppressie, uitgebreide cellulitis of diabetes.
  • Rustige fistel: expectatief, verwijzing naar polikliniek heelkunde voor verdere analyse.

• Cave: overleg/verwijzing gastro-enteroloog bij verdenking Inflammatory Bowel Disease.

Sinus pilonidalis

Ontstekingsproces in de bilspleet ten gevolge van ingegroeide haren, vaak leidend tot een abces.

• Aanvullend onderzoek: niet noodzakelijk. Bij twijfel over abcesvorming overweeg punctie of echografie ter uitsluiting/bevestiging.

• SEH-behandeling: als abces (fluctuatie) dan incisie en drainage. Onrustige sinus pilonidalis, maar geen abces: herbeoordeling na 1-2 dagen voor herbeoordeling mogelijk abcesvorming. In de tussentijd warme zitbaden/douchen.

2.38 Ritmestoornissen

Voor de acute behandeling is voornamelijk het onderscheid tussen bradycardie en tachycardie, en regelmatig of onregelmatig belangrijk. Voor een diagnose van het desbetreffende ritme met de daarbij behorende etiologie zie het herkennen van ritmestoornissen.

Bradycardie

Hartfrequentie < 60/min.

• Presentatie: palpitaties, licht gevoel in het hoofd, pijn op de borst, dyspnoe, zweten, duizeligheid en syncope. Tekenen van instabiliteit: bewustzijnsverandering, hypotensie (SBP < 90 mmHg), tekenen van hartfalen, ventriculaire aritmie. Vraag naar gebruik medicatie (o.a. bètablokkers, calciumantagonisten, digoxine) en sportgewoontes.

• Aanvullend onderzoek:

  • ECG
  • Laboratorium alleen op indicatie: elektrolyten incl. Ca en Mg, schildklierfuncties
  • X-thorax alleen op indicatie

• SEH-behandeling

• Opname/ontslag: over het algemeen zullen klachtenvrije, ABCD-stabiele patiënten met een bradycardie op basis van te hoge dosering bètablokkers naar huis ontslagen worden na bijstelling van de medicatie. Overige patiënten hebben een opname-indicatie met minimaal ritmebewaking. Patiënten met tekenen van cardiale ischemie als oorzaak van de ritmestoornis moeten als ACS worden behandeld.

Figuur 2.11.

SEH-beleid bradycardie

Tachycardie

Hartfrequentie > 100/min.

Supraventriculaire tachycardie (SVT): ectopisch hartritme ontstaan boven de bundel van HIS.

Ventriculaire tachycardie (VT): hartritme met origine onder de AV-knoop, QRS > 120msec.

• Presentatie: palpitaties, licht gevoel in het hoofd, pijn op de borst, dyspnoe, zweten, duizeligheid en syncope. Tekenen van instabiliteit: bewustzijnsverandering, POB, hypotensie (SBP < 90 mmHg), tekenen van hartfalen.

• Aanvullend onderzoek

  • ECG: als type tachycardie niet te bepalen is, behandel als VT.
  • Lab alleen op indicatie: elektrolyten incl calcium en magnesium, schildklierfuncties.
  • X-thorax alleen op indicatie.

• SEH-behandeling

• Opname/ontslag: over het algemeen kunnen ABCD-stabiele patiënten bij wie een SVT gecoupeerd is na een korte periode van observatie naar huis ontslagen worden. Overige patiënten hebben een opname-indicatie met minimaal ritmebewaking. Patiënten met tekenen van cardiale ischemie als oorzaak van de ritmestoornis moeten als ACS behandeld worden.

Figuur 2.12.

SEH-behandeling tachycardie

2.39 Rugklachtenrugklachten

De meeste patiënten met (lage) rugpijn hebben pijn door musculoskeletale oorzaken. Belangrijk is om het onderscheid met maligniteit, infectie of referred pain te maken en om neurologische uitval te signaleren.

Presentatie

Anamnese

Aard, duur, lokalisatie en uitstraling van de pijn. Ontstaan, trauma, gewichtsverlies. Neurologische symptomen: sensibiliteitsuitval, krachtsverlies, incontinentie.

Oorzaken

Gebruik corticosteroïden/immunosuppressiva, DM, maligniteit, IV druggebruik, recente bacteriële infectie of osteoporose.

Lichamelijk onderzoek

Algemeen onderzoek inclusief vitale parameters en lymfeklieren, inspectie rug, blaasretentie. Op indicatie (verdenking maligniteit) onderzoek mammae of prostaat. Neurologisch: kracht, reflexen, sensibele niveaubepaling (tabel 2.55), perianale anesthesie, rectaal toucher ter beoordeling sfinctertonus. Lasègue sensitief maar niet specifiek, gekruiste Lasègue 90% specifiek maar niet sensitief voor radiculaire prikkeling.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.61.

DD rugklachten

Presentatie	Diagnose
trauma, lokale drukpijn midline, VG: chronisch steroïdengebruik	• wervelfractuur • spondylolysis/spondylolisthesis
koorts, IV drugs, immuungecompromitteerd	infectie (abces/osteomyelitis/spondylodiscitis)
leeftijd > 50 jaar, VG: maligniteit, gewichtsverlies	tumor (metastase of multipel myeloom)
bilaterale pijn benen, parese benen, incontinentie, blaasretentie, perianale (‘rijbroek’) anesthesie, verlies sfinctertonus, leeftijd > 50 jaar, VG: maligniteit, gewichtsverlies	caudasyndroom
parese, verminderde reflexen, sensibel niveau	myelumcompressie
pijn langs posterior/lateraal aspect been tot onder de knie, erger bij hoesten/niezen/persenLasègue, beoordeling L5 en S1	hernia nuclei pulposi (HNP, radiculaire prikkeling)
	aspecifieke (lage) rugpijn:• myogeen • artrose • lumbago
buikklachten, dysurie, hematurie	referred pain:• AAA/dissectie • cholecystitis • pancreatitis • GI ulcera • urolithiasis • pyelonefritis

Aanvullend onderzoek

Voor aspecifieke rugklachten hoeft geen aanvullend onderzoek verricht te worden.

• Laboratorium: verdenking infectie leukocyten, BSE; verdenking maligniteit BSE, LDH, PSA; verdenking viscerale oorzaak infectieparameters, leverfuncties, bilirubine, amylase, sediment, echo abdomen.

• X-WK en evt. CT is geïndiceerd bij:

  • verdenking infectie;
  • leeftijd > 70 jaar;
  • ernstige of progressieve neurologische uitval;
  • VG: maligniteit, trauma of osteoporose.

• X-thorax bij verdenking aortadissectie heeft een erg lage sensitiviteit, bij verdenking is een CT geïndiceerd.

• MRI bij verdenking myelumcompressie (ICC neuroloog/neurochirurg).

SEH-behandeling

Tabel 2.62.

SEH-behandeling rugklachten

Diagnose	Consult	Behandeling
aspecifieke rugpijn, HNP zonder parese	prognose goed, meestal beter in 2-6 weken, z.n. controle huisarts	In beweging blijven, pijnstilling (paracetamol, NSAID’s of tramadol), z.n. benzodiazepine (diazepam 3-4 dd 2 mg PO). Manuele therapie of acupunctuur mogelijk positief effect. Warmte/koude applicatie, massage of yoga zijn niet evidence based. Fysiotherapie en specifieke oefeningen niet in het acute stadium.
fractuur/spondylolysis/spondylolisthesis	ICC orthopedie
HNP met parese, caudasyndroom of verdenking tumor/infectie	ICC neuroloog/neurochirurg	Ruggenmergcompressie door maligniteit: corticosteroïden (dexamethason 10-100 mg). Vaak is radiotherapie geïndiceerd.
		Spinale infecties: start intraveneuze antibiotica volgens lokaal protocol (bijv. flucloxacilline 6 dd 1000-2000 mg + aminoglycoside 1 dd 3-5 mg/kg IV).

Opname/ontslag

Ontslag: aspecifieke rugpijn, HNP zonder parese. Controle huisarts 2-3 weken. HNP met lichte parese poliklinische follow-up neurologie. Wervelfracturen poliklinische follow-up orthopedie. Retour bij koorts, (progressieve) parese, incontinentie.

Opname-indicatie voor patiënten met ruggenmergcompressie, infecties.

Cave

Bij een kind met rugklachten dient altijd aanvullend onderzoek te worden gedaan i.o.m. kinderarts/orthopeed.

2.40 Scrotum, pijn, zwelling

Differentiaaldiagnose

• Epididymitis/orchitis (tabel 2.63).

• Torsio testis (tabel 2.63)/appendix testis.

• (Beklemde) liesbreuk.

• Infectie huid of subcutis (abcessen, gangreen van Fournier).

• Haematocele/hydrokèle.

• Testistumor.

• Idiopathisch scrotaal oedeem.

Tabel 2.63.

DD torsio testis, epididymitis/orchitis

Torsio testis	Epididymitis/orchitis
acute hevige pijn	acuut of langzaam progressief
eerdere episodes	elevatie scrotum verlicht
geen mictieklachten	mictieklachten
cremasterreflex unilateraal afwezig	hyperemie op echo/Doppler
verminderde flow bij echo/Doppler

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: leuko, CRP.

• Urineonderzoek: sediment.

• Echografie: bij verdenking beklemde liesbreuk, torsio testis.

SEH-behandeling

Wacht niet op uitslagen als de kliniek duidelijk wijst op een urgent probleem als Fournier, torsio of beklemde liesbreuk. Overweeg pijnstilling (fentanyl 1 mcg/kg IV) en geef een waaknaald.

Acute epididymitis en orchitisorchitis

• Presentatie: per acuut (cave torsie) of gradueel begin pijnklachten, koorts, dysurie en zwelling van scrotum. Pijn verlicht door elevatie van het scrotum. VG: SOA, scopie of katheter, UWI, prostatisme klachten. Zie ook tabel 2.64.

Tabel 2.64.

Etiologie acute epididymitis en orchitis

< 35 jaar, seksueel actief	SOA (gonorrhoea, chlamydia), viraal (bof)
> 35 jaar	Obstructief urologisch probleem met cystitis (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas), na urologische manipulatie bijv. katheter
Cave	Schimmels (cryptococcus bij bijv. hiv geïnfecteerden), parasitair, medicatie (amiodaron)

• Aanvullend onderzoek:

  • Bloedonderzoek: leuko, CRP.
  • Urineonderzoek: sediment, bacteriurie/pyurie, leukocytose.
  • Microbiologie: grampreparaat urine, urinekweek, urethrale smear/PCR voor gonokokken en chlamydia.
  • Echografie z.n. gericht op andere oorzaken.

• SEH-behandeling:

  • Ondersteunende maatregelen: bedrust, analgetica, suspensoir.
  • Antibiotica: man < 35 jaar: start empirische behandeling voor gonokokken en chlamydia: doxycycline 2 dd 100 mg 10 dagen en ceftriaxon 250 mg IM eenmalig. Vermoeden darmflora/UWI of man > 35 jaar: ofloxacine 2 dd 200-400 mg 10 dagen en ceftriaxon 250 mg IM eenmalig.
  • Follow-up voor veranderen antibiotica op geleide van de uitslagen.
  • Informeren seksuele partners vanaf 6 weken vóór het begin van de klachten.

Torsio (appendix) testistorsio (appendix) testis

Bij een volledige afsluiting van de arteriële bloedaanvoer is de testis binnen 2 uur irreversibel beschadigd. Meestal is de afsluiting echter niet volledig. Repositie < 4 uur na begin klachten geeft bijna 100% genezing, repositie 4-24 uur geeft 50% behoud testis. Ondanks behoud toch schade in de vorm van minder volume en kwaliteit sperma.

• Presentatie: plots ontstaan van hevige scrotale of abdominale pijn (in 25% niet-acuut of matige pijn), vaak al eerdere episodes (intermitterende torsio). Geen mictieklachten. Soms vagale reactie op pijn: misselijk en braken. LO: Soms koorts (15%), testis kan hoog en dwars liggen en gezwollen zijn, cremaster reflex afwezig, oedeem scrotum. Torsio van de testiculaire appendix/hydatide van Morgagni is in het beginstadium goed te onderscheiden door de zeer lokale klachten en doorschemering van een kleine blauwige zwelling.

• Aanvullend onderzoek:

  • Urinesediment normaal.
  • Echo/Doppler: verminderde flow, sensitiviteit matig (82%). Cave normale flow bij incomplete torsie.
  • Scintigrafie: getordeerde zijde komt niet of minder op. Bij inflammatie zal dit juist meer zijn tov de niet aangedane zijde. Cave hyperemie bij spontane detorsie.

• SEH-behandeling:

  • Pijnstilling.
  • (Snelle) chirurgische exploratie is de eerste keuze als de diagnose torsio testis vermoed wordt.
  • Manuele detorsie: handmatig terugdraaien van de testis (links met klok mee, rechts tegen klok in. Als ‘boek openen’) onder sedatie en IV pijnstilling kan een optie zijn als exploratie op OK op zich laat wachten. Als de pijn verdwenen is en goede flow zichtbaar met Doppler, kan orchidopexie electief gepland worden.
  • Torsio appendix testis: als diagnose zeker is dan pijnstilling en expectatief beleid.

• Opname/ontslag: opname bij OK-indicatie. Ontslag voor zekere torsio appendix testis.

2.41 Shock, kind

Eerste beoordeling en resuscitatie volgens ABCDE van het ernstig zieke kind. Zoek naar tekenen die wijzen op een bedreigde circulatie (figuur 10.1007/978-90-313-8417-4_1#Fig6), waarbij hypotensie een preterminaal teken is.

AMPLE en anamnese gericht op onderliggende oorzaken.

Top-teenonderzoek: andere factoren die wijzen op een onderliggende oorzaak.

Zie ook tabel 2.65, 2.66.

Tabel 2.65.

Normaalwaarden vitale parameters

Leeftijd in jaren	Ademfrequentie/min	Polsfrequentie/min	Bloeddruk systolisch
< 1	30-40	110-160	70-90
1-2	25-35	100-150	80-95
2-5	25-30	95-140	80-100
5-12	20-25	80-120	90-110
> 12	15-20	60-100	100-120

Tabel 2.66.

Oorzaken shock (vet gedrukt zie ook verder in deze paragraaf) en behandelingsrichting

Oorzaak		Behandelingsrichting
hypovolemisch	bloedverlies (trauma)	vullen, evt. bloed, stoppen bloeding
	gastro-enteritis	vulling
	invaginatie	vulling, chirurgie
	volvulus	vulling, chirurgie
	brandwonden	vulling
	peritonitis	vulling, chirurgie
distributief	sepsis	vulling, antibiotica, z.n. focuscontrole met chirurgie, z.n. inotropie
	anafylaxie	adrenaline
	vasodilaterende medicatie	stoppen medicatie, inotropie
	dwarslaesie	vullen, vasopressor
cardiogeen	ritmestoornissen	ritmemedicatie/elektracardioversie
	cardiomyopathie	inotropie, diureticum
	hartfalen	inotropie, diureticum, evt. chirurgie
	kleplijden	inotropie, diuretica, chirurgie
	myocardcontusie	inotropie, nauwlettend vochtbeleid, evt. cardiochirurgie (structureel letsel)
	myocardinfarct	inotropie, interventie i.o.m. cardioloog
obstructief	spanningspneumothorax	decompressie
	hematopneumothorax	thoraxdrain
	harttamponnade	pericardpunctie
	longembolie	overweeg trombolyse
dissociatief	ernstige anemie (hemolyse, sikkelcelcrisis, malaria)	bloedtransfusie, behandel onderliggende oorzaak
	CO-intoxicatie	hoge flow zuurstof
	methemoglobinemie	methyleen blauw 1 mg/kg IV, evt. (wissel) bloedtransfusie

Meest voorkomende oorzaken

Gastro-enteritis/diarree, sepsis, spanningspneumothorax en hematopneumothorax.

SEH-behandeling

• Vochtbolus, behalve als hartfalen als hoofdoorzaak herkend is. NaCl 0,9% of Ringers lactaat 20 ml/kg/bolus. Beoordeel het effect en z.n. herhalen bolus.

• Bij trauma beheerst vullen op geleide van bewustzijn. Overvulling kan de bloeding verergeren. Niet streven naar normale systolische waarden!

• Bij non-trauma overweeg intubatie en beademing bij > 40-60 ml/kg ter voorkoming/bestrijding van longoedeem.

• Overweeg het starten van inotropie na 40 ml/kg (zie tabel). Start alvast op een perifeer infuus. Breng later ook een centrale lijn in, na intubatie. Streef CVD 4-10 cm.

• Monitor vitale parameters continu.

Specifieke ziektebeelden

Bradycardiebradycardie

< 60 /min met tekenen van slechte perfusie.

• SEH-behandeling: hartmassage, overweeg vochtbolus. Adrenaline bolus, daarna continu IV. Overweeg pacing. Evt. bij vagale prikkeling atropine. Bradycardie met slechte perfusie is bij kinderen vaak een preterminaal teken en een voorbode van asystolie. Denk aan de 4 H’s en 4 T’s om de behandelbare oorzaken te herkennen.

Breed complex SVT

Zeer zeldzaam bij kinderen. Onderscheid met VT moeilijk. Adenosine kan differentiëren.

Ritmestoornissen met shock

Indien geen pulsaties voelbaar, dan zie algoritmen.

Indien ritmestoornissen en hemodynamisch stabiel: AMPLE, maak ECG en consulteer meteen de kinderarts.

Voor doseringen genoemde middelen zie tabel 2.68 en 2.69.

Tabel 2.68.

Inotropie: eigenschappen inotropica

	Inotroop	Chronotroop	Vasoconstrictie	Vasodilatatie
epinefrine (adrenaline)	+++	++	++	+
dopamine	++	++	++	0
dobutamine	+++	++	0	++
noradrenaline	+	0	+++	0

Tabel 2.69.

Inotropie: doseringen bij shock^*

	Indicatie	Dosering	Opmerkingen
epinefrine (adrenaline)	inotropie	0,05-2,0 µg/kg/min IV	Kan als overbrugging tot ander middel dienen.1 mg in 10 ml = 1:10.000 oplossing
	anafylaxie	10 µg/kg im	10 µg = 0,1 ml 1:10.000 oplossing1 mg in 1 ml = 1:1000 oplossing1 ml 1:1000 + 9 ml NaCl = 10 ml1:10.000 oplossing
dopamine	inotropie	2-10 µg/kg/min IV	effect afhankelijk van dosering
	vasopressie	10-20 µg/kg/min IV
dobutamine	inotropie	2,5-20 µg/kg/min IV	bij relatieve hypovolemie → hypotensie
noradrenaline	vasopressor	0,05- 2,0 µg/kg/min	vaak combinatie met inotropicum

* Bij reanimaties zie reanimatie, kind.

Plaats huidkwaddels op de aangegeven zwarte punten. Van daaruit veld anesthesie aanleggen, waarbij de horizontale lijn zo dichtbij mogelijk bij de basis van de penis wordt gelegd. Naar: Reichman, Simon Emergency Procedures McGrawhill.

A. incisie op plaats stippellijn.

B. de voorhuid zal open gaan staan in ruitvorm.

C. na reductie van de voorhuid kan de incisie gesloten worden.

A en B Knip met een tang (bijv. knabbeltang) het sluitertje door, daar waar het van buitenste naar binnenste deel overgaat.C Losknippen rits van kleding (lange stippellijnen), daarna tussen de tanden (pijltjes).

1 Perianaal abces; 2 Ischiorectaal abces; 3 Intersfincterisch abces; 4 Pelvirectaal abces; 5 Submucaosaal abces

Sepsis met shock +/- hypotensie

Meest voorkomende oorzaken als er geen andere duidelijke diagnose voor het circulatoire probleem is: trauma, anafylaxie of intoxicatie. Zie ook bij koorts, kind.

• SEH-behandeling:

  • Naast algemene behandeling geef vochtbolus (20 ml/kg) in 5 minuten en controleer het effect zoals normalisatie van hartfrequentie, correctie van hypotensie (indien aanwezig!), normalisatie van bewustzijn.
  • Indien onvoldoende resultaat na 2de vochtbolus:
    • start inotropie en/of vasopressie (tabel 2.69): voorkeur dopamine, start op perifeer infuus (of botnaald) zolang CVL niet voor handen is en luchtweg gezekerd;
    • intubatie en beademing;
    • Overleg over de verdere behandeling en overplaatsing met de regionale PICU (pediatrische intensive care unit).
  • Continueer de vochtbolussen (ook na het starten van inotropie/vasopressie).
  • Streef in het eerste uur naar normalisatie van de hartfrequentie, correctie van eventuele hypotensie, normalisatie van het bewustzijn en daling van het lactaat. Indien voor handen, streef naar CVD tussen 4 en 10.
  • Bij onvoldoende resultaat van continue vochtbolussen en cardiotonica, geef hydrocortison (relatieve bijnierinsufficiëntie): 1 mg/kg IV.
  • Neem bloedkweken af en start antibiotica. Ceftriaxon 100 mg/kg/dag 1 dd max 4 g IV per dag. Neonaat eerste twee levensweken: 50 mg/kg/dag 1 dd.
  • Het is bij oncologische patiënten goed om te starten met ceftriaxon, overleg daarna met de kinderarts/oncoloog over eventuele aanpassingen aan de antibiotica en denk aan een stressdosering corticosteroïden indien het kind het voorafgaande half jaar met steroïden is behandeld.

SVT

Smal complex. Vaak > 220/min zuigelingen, oudere kinderen lager. Differentieer sinustachycardie van SVT (tabel 2.67).

Tabel 2.67.

Differentiatie sinustachycardie en SVT

	Sinustachycardie	SVT
frequentie	meestal < 200/min	zuigelingen > 220/min
frequentie constant	variabel (stimulus, ademhaling	constant
P toppen II, III, aVF	positief	negatief
begin/einde	geleidelijk	abrupt
onderliggende oorzaak	altijd (angst, infectie, shock)	kan spontaan optreden

• SEH-behandeling:

  • Moribund: ECV gesynchroniseerd 0,5-1 J/kg, z.n. herhalen ECV met 2 J/kg en overweeg antiarrhythmica.
  • Niet moribund: adenosine, z.n. herhalen. Indien niet succesvol overwegen ECV onder sedatie of antiarrhythmica in overleg.

Torsade de Pointes

Brede polymorfe complexen. Secundair aan congenitaal verlengd QT syndroom, verlengd QT door medicatie/intoxicatie.

• SEH-behandeling: MgSO₄ IV.

VT met shock

Voor VT zonder output zie VF-protocol (figuur 10.1007/978-90-313-8417-4_1#Fig13). Vaker secundair optredend itt SVT. Regulair, brede complexen.

• Differentiaaldiagnose: aangeboren hartafwijkingen/ hart OK, intoxicaties, nierinsufficiëntie met hyperkaliëmie, elektrolytstoornissen (Mg 2+, Ca 2+), lang QT syndroom.

• SEH-behandeling: ECV gesynchroniseerd 0,5-1 J/kg. Z.n. met sedatie. Indien apparaat QRS complex niet herkent en dus niet ontlaadt, dan asynchroon met 0,5-2 J/kg. Antiarrhythmica alleen in overleg. Bij voorkeur bij (verdenking ) intoxicatie geen medicatie maar ECV.

Doseringen antiarrhythmica

Adenosine 100 µg/kg snelle bolus IV, gevolgd door snelle flush. Z.n. herhalen met 250 µg/kg. Cave hypotensie, tachycardieversnelling, pijn op de borst.

Amiodaron 5 mg/kg IV in 30 minuten. Bij recidiverende atriale tachycardieën.

Digoxine dosering alleen in overleg.

Flecaïnide 2 mg/kg IV in 20 minuten. Bij WPW syndroom. Niet bij bètablokkers.

Verapamil (Isoptin ^®) dosis in overleg. CI < 1 jaar en β blokkers

Propranolol 50 µg/kg langzaam IV. Kan asystolie geven. Pacingmogelijkheden klaar zetten. CI samen met verapamil.

2.42 Shock, volwassene

• Hypotensie: SBD < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg of daling van de SBD > 40 mmHg.

• Shock : onbalans van O₂-aanvoer t.o.v. het O₂-gebruik in de weefsels. Verminderde weefselperfusie leidt tot cellulaire hypoxie en ontsporing van de biochemische processen op cel- en systemisch niveau. Deze effecten zijn aanvankelijk reversibel mits snel herkend en adequaat behandeld.

Tabel 2.70.

Stadia van shock

gecompenseerde shock	• asymptomatisch in de tevoren gezonde patiënt • tachycardie, bleke huid, verkleining polsdruk
shock	hypotensie, bleke/klamme huid (soms hyperemisch en warm), transpiratie, onrust/verwardheid, oligurie, acidose
eind orgaanfalen	nierfalen, leverfalen, hartfalen, coma

Presentatie

Anamnese

Varieert met de oorzaak en het stadium van shock. Vraag naar: trauma, dyspnoe, hoesten, koorts, braken/diarree, buikpijn, nekpijn, huiduitslag, jeuk, bloedverlies, pijn op de borst, palpitaties, dysurie, urineproductie, medicatie, voorgeschiedenis, allergieën. Ook risicofactoren veneuze trombo-embolie.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, capillaire refill, CVD, turgor, crepitaties, huidskleur en -temperatuur, bewustzijnsniveau, orthostase.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.71.

Type en mogelijke oorzaken shock

Symptomen	Type shock	Oorzaken
bloed/vochtverlies, verlaagde huidturgor, droge slijmvliezen, orthostase.	hypovolemisch	bloedverlies• trauma • gastro-intestinale bloeding • AAA/dissectie • EUG vochtverlies • brandwonden • braken/diarree • pancreatitis
dyspnoe, POB, refill > 2 sec.	cardiogeen	• AMI • hartfalen • myocarddepressie bij sepsis/na ischemie/trauma • ritmestoornissen • klepvitia • hartruptuur
verhoogde CVD, refill > 2 sec.	obstructief	• longembolie • spannings(hemato)pneumothorax • harttamponnade
hyperemie, refill < 2 sec, petechiën, soms koorts en andere tekenen van infectie.	distributief	• sepsis/SIRS • intoxicatie • anafylactische/allergische reactie) • Addison crise • neurogene shock
	dissociatief	• ernstige anemie • CO-intoxicatie • methemoglobinemie

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, elektrolyten, nierfunctie, leverfunctie, glucose, amylase, cardiale enzymen, lactaat, bloedgas, INR, PTT. Bloedkweken bij koorts of hypothermie. Kruisbloed en stolbloed.

• Toxicologie op indicatie.

• Urineonderzoek: sediment, zwangerschapstest (bij vrouwen 10-55 jaar). Urinekweek op indicatie.

• CAD: meten urineoutput (oligurie als < 30 ml/uur).

• ECG: ritme, ischemie, tekenen van hypothermie/longembolie/elektrolytstoornissen.

  • Beeldvorming: X-thorax (infiltraat, pneumothorax, dissectie, cardiomegalie, stuwing).
  • Echo op de SEH kan snel uitsluitsel geven over vrij vocht in de buik, AAA, intra-uteriene graviditeit, of harttamponnade.
  • CT abdomen/thorax/cerebrum op indicatie bij gestabiliseerde patiënt.

• LP op indicatie.

SEH-behandeling algemeen

• Zuurstof 15 l NRM.

• Zie ABCDE-schema.

• Vloeistofbolus bij ongedifferentieerde shock geïndiceerd: 10-20 ml/kg 0,9% NaCl of Ringers lactaat. Beoordeel effect, z.n. herhalen. Geen vloeistofbolus bij ritmestoornis of hartfalen als oorzaak shock. Vocht zo mogelijk warm toedienen.

• Vasoactieve medicatie geeft positieve inotropie en/of vasoconstrictie, zie tabel 2.72. Overweeg vasoactieve medicatie pas na vulling (40 ml/kg).

• Voorkom hypothermie.

Tabel 2.72.

Advies keuze vasoactieve medicatie

Oorzaak shock	Middel	Alternatief
Hypovolemie	Geen vasoactieve medicatie gebruiken maar vullen
anafylaxie	adrenaline • bolus 0,1 mg IV (1 ml 1:10.000 oplossing) • pomp 0,02 ug/kg/min	noradrenaline 0,1-1 ug/kg/min
cardiogeen	• SBP < 80 noradrenaline 0,1-1 ug/kg/min • SBP > 80 dobutamine 2-20 ug/kg/min
Obstructief	Dobutamine 5 ug/kg/min	noradrenaline 0,1-1 ug/kg/min
Neurogeen	noradrenaline 0,1-1 ug/kg/min
SIRS/sepsis	noradrenaline 0,1-1 ug/kg/min	dobutamine 5 ug/kg/min
Intoxicatie	noradrenaline 0,1-1 ug/kg/min

Opname

Na hemodynamische instabiliteit is opname op een bewaakte afdeling geïndiceerd, afhankelijk van de diagnose op IC of CCU.

2.43 Stridor, kindstridorkind

Teken van partiële bovensteluchtwegobstructie. Vanwege de nauwe bovenste luchtweg kan vooral bij kleine kinderen een obstructie ernstig verlopen en snel progressief zijn. Bij een totale obstructie is er geen luchtverplaatsing en dus ook geen hoesten of stridor hoorbaar.

Etiologie

Viraal, bacterieel, congenitaal (laryngomalacie), trauma, tumor, allergisch, corpus alienum.

Specifieke ziektebeelden

Anafylaxieanafylaxie

Zie allergische reactie kind.

Bacteriële tracheïtisbacteriële tracheïtis

Bacteriële of pseudomembraneuze kroep. Zeldzaam.

• Presentatie: ophoesten van pus, stridor lijkt op kroep met blafhoest. Met (soms ernstig) ziek zijn en hoge koorts. Géén slikproblemen.

• SEH-behandeling:

  • AB: Zuurstof. > 80% heeft intubatie nodig. Intubatie bij voorkeur onder gecontroleerde omstandigheden door anesthesist op OK.
  • Antibiotica: flucloxacilline 4 dd 25 mg/kg (max 2 g/dosis) IV plus cefotaxime 4 dd 50 mg/kg (max 2 g/dosis) IV.

• Opname/ontslag: Opname of overplaatsing naar (P)ICU.

Corpus alienumcorpus alienum

• Presentatie: vaak < 3 jaar, plots begin, niet ziek, geen koorts. Soms stridor en wheezing.

• Aanvullend onderzoek: evt. X-thorax (zowel in- en expiratiestand, ventielwerking kan hiermee zichtbaar worden)/ laterale hals foto kan een corpus alienum laten zien.

• SEH-behandeling:

  • Bij totale obstructie en bewustzijnsverlies: zie verstikkingsalgoritme.
  • Bij bewustzijn: laten zitten, ICC KNO arts/anesthesist voor verwijderen met scoop na inhalatie-inductie.

Epiglottitisepiglottitis

Bacterieel infect, sinds Haemophilus influenzae B-vaccinatie zeldzaam, maar komt nog steeds voor, ook bij gevaccineerde kinderen.

• Presentatie: snel progressieve, zachte stridor, kwijlen (kan slijm niet wegslikken), hoest niet, voorkeurshouding is rechtop zittend, ernstig ziek kind, hoge koorts > 39 °C.

• SEH-behandeling:

  • Bij bewustzijnsverlies/totale obstructie zie algoritme luchtwegobstructie/BLS/ALS. Bij absolute noodsituatie:
    probeer met maskerballon met positieve druk iets in de longen te krijgen. Zo niet, probeer intubatie met kleine tube (bijv. maat 2,5), bij mislukken:
    naaldconiotomie.
  • Laat direct HULP halen : kinderarts en anesthesist/intensivist en indien nodig chirurg/kno-arts (diegene die noodtracheotomie bij kind kan doen).
  • Stress niet verhogen: laten zitten, alleen O₂ toedienen indien niet bedreigend.
  • Luchtwegmanagement door anesthesist, set voor chirurgische ademweg bij de hand.
  • Antibiotica: amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 25-50 mg/kg IV of (2de keus) cefotaxim 4 dd 50-100 mg/kg (max 2 g/dosis).

Pertussis (kinkhoest )

Bacterieel. Vaccinatie en/of doormaken infectie geeft géén levenslange immuniteit.

• Presentatie: bij verkoudheidsklachten > 2 weken diagnose overwegen. Typisch: lange hoestaanvallen met cyanose, hierbij erg benauwd waarna een gierende inspiratoire stridor. Soms met kokhalzen en braken. Atypisch beloop: vaak bij gevaccineerde kinderen. Complicaties (6% gemiddeld en 24% bij < 6 maanden): apneu, pneumonie, gewichtsverlies door slecht eten en braken, ook insulten en overlijden komt voor, met name bij jonge zuigelingen. Door drukverhoging: pneumothorax, epistaxis, subconjunctivale bloedingen, subduraal hematoom, rectum prolaps, urine incontinentie en zelfs spontane ribfracturen.

• Aanvullend onderzoek: bevestigen diagnose met PCR of kweek op Bordetella. Indien bevestigd, dan melden in het kader van Infectiewet aan GGD arts/infectioloog.

• (SEH)-behandeling: antibiotica, azitromycine 1 dd 10 mg/kg voor 3 dagen.

• Opname/ontslag: opname vaak noodzakelijk bij zuigelingen. Bij slecht voeden, hypoxie, bradycardie tijdens hoestaanval, ouders zien het niet zitten.

• Cave: isolatie.

Pseudokroep

Laryngitis subglottica . Viraal infect. Meest voorkomend.

• Presentatie: leeftijd 6 mnd tot 5 jaar (2-3 jaar). Niet ziek, soms alleen verkouden, vroeg in de nacht huilend wakker, benauwd, inademen gaat moeilijk en met een gierend geluid (stridor). Luide blafhoest (zeehond), soms hees. De temperatuur is normaal of < 38,5°.

• Differentiaaldiagnose: bij hoge koorts of septisch kind, overweeg alternatieve diagnose zoals bacteriële tracheïtis of epiglottitis . Bij niet gevaccineerd kind en endemisch gebied overweeg difterie.

• SEH-behandeling

Tabel 2.73.

SEH-behandeling pseudokroep

	Mild	Matig	Ernstig/levensbedreigend
symptomen	stridor alleen bij stress/huilen	stridor in rust, tachypnoe, milde intrekkingen, mogelijk iets verminderd ademgeruis, kan praten, saturatie is > 92%	stridor, tachypnoe, intercostale/subcostale/sternale intrekkingen, onrustig, verminderd ademgeruis, praten niet mogelijk/cyanose, zweten, EMV verlaagd
O2	niet	niet	NRM-streefsaturatie > 95%
vernevelen	niet*	Budesonide **	Budesonide z.n. à 30-60 minEpinefrine (adrenaline) alleen ter overbrugging tot intubatie
medicatie	dexamethason PO eenmalig	dexamethason ** PO, IM of IV (minst invasief)	Dexamethason IV
opname/ontslag	naar huis, goede hydratie, kan volgende avond opnieuw optreden, retour bij stridor in rust	naar huis als stridor in rust weg is en blijft na 2 uur observatie, verder zie mild	z.n. intubatie (1-3%), (anesthesist) en beademing

* Eenmalig vernevelen met Budesonide kan ook effectief zijn i.p.v. dexamethason PO** Kies budesonide of dexamethason, niet beide geven

Plaats huidkwaddels op de aangegeven zwarte punten. Van daaruit veld anesthesie aanleggen, waarbij de horizontale lijn zo dichtbij mogelijk bij de basis van de penis wordt gelegd. Naar: Reichman, Simon Emergency Procedures McGrawhill.

A. incisie op plaats stippellijn.

B. de voorhuid zal open gaan staan in ruitvorm.

C. na reductie van de voorhuid kan de incisie gesloten worden.

A en B Knip met een tang (bijv. knabbeltang) het sluitertje door, daar waar het van buitenste naar binnenste deel overgaat.C Losknippen rits van kleding (lange stippellijnen), daarna tussen de tanden (pijltjes).

1 Perianaal abces; 2 Ischiorectaal abces; 3 Intersfincterisch abces; 4 Pelvirectaal abces; 5 Submucaosaal abces

• Dosering medicatie pseudokroep:

  • Budesonide 2 mg per keer vernevelen.
  • Epinefrine (adrenaline) 5 mg per verneveling, ongeacht gewicht. Bij oplossing 1:1000 1 ml = 1 mg.
  • Dexamethason eenmalig 0,6 mg/kg, maximaal 10 mg PO. Smaakt vies, eventueel IV oplossing aanlengen met siroop.

Retrofaryngeaal of peritonsillair abces

• Presentatie: vooral 2-4 jaar. Zichtbaar in de mond, uvuladeviatie door eenzijdige zwelling. Pijn, torticollis, veranderde spraak en trismus.

• Aanvullend onderzoek: soms op laterale CWK gericht op weke delen te zien.

• SEH-behandeling: ICC KNO-arts. Drainage, empirisch antibiotica.

2.44 Thoracale pijn

Onderscheid tussen de verschillende oorzaken van thoracale pijn is niet gemakkelijk. Anamnese is weinig sensitief omdat de afferente innervatie van de thoracale organen overlapt. Ook zijn er verschillen in de presentatie op basis van geslacht en leeftijd. Anamnese is wel specifiek. De focus op de spoedeisende hulp moet vooral liggen op het uitsluiten van ernstige oorzaken.

Presentatie

Anamnese

Richt zich op begin van de klachten, karakter/lokalisatie/uitstraling van de pijn, begeleidende symptomen en factoren van invloed, gebruik van cocaïne.

Lichamelijk onderzoek

Richt zich op het hart (galopritme, souffles, pericardwrijven) en de longen (crepitaties, pleurawrijven, rhonchi, verminderd ademgeruis). Besteed ook aandacht aan de huid, CVD, drukpijnlijkheid van de borstkas en kuiten/enkels. Bij verdenking aortadissectie neurologisch onderzoek. Zie ook tabel 2.74.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.74.

Diagnose thoracale klachten op basis van presentatie

Symptomen	Risicofactoren	Diagnose
• uitstraling naar arm(en) of schouder(s) verhoogt de kans op ACS 2-7 maal • scherpe, positie-afhankelijke of drukpijn verlaagt de kans iets	• cardiale voorgeschiedenis verhoogt de kans op ACS met 5-8 maal • DM en familieanamnese verhogen de kans alleen voor mannen	ACS
• acute hevige scheurende/scherpe pijn in thorax • soms neurologische uitval • ST-T-afwijkingen op ECG mogelijk	man, > 60 jaar, hypertensie, lues, Marfan/Ehlers Danlos, VG inflammatoire aandoeningen, atherosclerose, dissectie/aneurysma	aortadissectie
• dyspnoe, tachycardie en pijn, vastzittend aan de ademhaling • soms haemoptysis, licht verhoogde temperatuur, verhoogde CVD of klachten passend bij een DVT • thoracale drukpijn verlaagt de kans iets	immobilisatie, recente operatie, roken, orale anticonceptiva, actieve maligniteit, zwanger of recent bevallen, VG of FA DVT/longembolie	longembolie
• pijn bij slikken, pijn tussen de schouderbladen, koorts, haematemesis, shock • pleuravocht op X-thorax	braken, gastroduodenoscopie, ingestie corpus alienum	oesofagusruptuur
• dyspnoe, pijn bij ademhalen, tachypnoe, verminderd ademgeruis en hypertympanie • soms verhoogde CVD.	COPD, asthma, roken, man, lang en slank postuur	(spannings)pneumothorax
• pijn die erger wordt bij liggen en beter bij (voorover) zitten, koorts, pericardwrijven en tachycardie • soms tamponnade • ECG: ST elevaties alle afleidingen		pericarditis

Overige differentiaaldiagnose

• Acute chest syndrome (sikkelcelziekte)

• Pneumonie

• Galsteenlijden

• Myocarditis

• Gastro-oesofageale reflux/ulcera

• Borstkaswandsyndromen

• Herpes zoster

• Paniekaanvallen/HVS

Aanvullend onderzoek

• Bloeddruk links vs rechts: een verschil van > 20 mmHg kan wijzen op een aortadissectie, afwezig zijn van een verschil sluit een dissectie niet uit.

• ECG, bij persisterende klachten herhalen. ECG-afwijkingen vaak weinig sensitief maar wel specifiek.

• Bloedonderzoek: bij verdenking cardiale of pulmonale afwijkingen. D-dimeer alleen zinvol als er geen hoog risico (Wells-criteria) is op longembolie. Hartenzymen zijn wel specifiek, maar kunnen hartspiercelnecrose alleen uitsluiten als de klachten langer dan 4-6 uur bestaan.

• Beeldvorming:

  • X-thorax: bij verdenking pulmonale afwijkingen, aortadissectie, oesofagusruptuur.
  • Echo cor: bij verdenking tamponnade.
  • CT-thorax: bij verdenking aorta dissectie, longembolie, oesofagusruptuur.

SEH-behandeling

Symptomatisch behandelen (zuurstof, pijnstilling), verdere therapie en advies opname/ontslag bij desbetreffende hoofdstukken.

2.45 Trauma aangezicht

Presentatie

Anamnese

Pijn, visus, diplopie, epistaxis, neusobstructie, scheefstand neus, malocclusie gebit.

Lichamelijk onderzoek

Asymmetrie gelaat (van craniaal af op aangezicht kijkend), rhinorrhoea, oogbewegingen, sensibiliteit wang (n. infraorbitalis), palpatie orbitarand/zygoma/neusdorsum, neusseptum haematoom, intraorale inspectie en palpatie.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.75.

Diagnose aangezichtsletsel naar presentatie

Presentatie	DD
supraorbitale zwelling	sinus frontalis fractuur
liquorrhoea	os ethmoidalis fractuur
enophthalmus, uitval n. infraorbitalis, diplopie, blikparese naar boven (door entrapment van m. rectus inf.), epistaxis, subcutaan emfyseem oogleden, subconjunctivale bloeding, pupillen niet op gelijk niveau	orbitafractuur (cave blow-out fractuur)
zwelling neusdorsum, scheefstand neus, fractuur palpabel neusdorsum, epistaxis, septumhematoom	neusfractuur
asymmetrie gelaat, drukpijn/fractuur palpabel zygoma	zygomafractuur
malocclusie gebit, maxilla mobiel, gelaat ‘verlengd’, potentieel bedreigde A	maxillafractuur (LeFort, figuur 2.13)
malocclusie gebit +/-, gelaat asymmetrisch +/-, hematoom sublinguaal, tongspateltest + potentieel bedreigde A	mandibulafractuur
onvermogen mond te sluiten, geen hematoom, kwijlen	luxatie mandibula.

Aanvullend onderzoek

• Evaluatie rhinorrhoea: test op glucose (urinestick: laag in neusslijm, hoog in liquor), haloteken is onbetrouwbaar.

• X-orbita en X-zygoma op indicatie.

• X-OPT: bij verdenking fractuur kaakkopjes en mandibula.

• CT-scan is de gouden standaard bij fracturen van het aangezicht. Let ook op een eventueel aanwezig retrobulbair hematoom.

• X-thorax als tanden missen.

• Cave: geïsoleerde neusfractuur is geen indicatie voor beeldvormend onderzoek.

Figuur 2.13.

Classificatie van aangezichtsfracturen volgens LeFort

SEH-behandeling

• AB: geef 15 l O₂ middels NRM. Houd rekening met een bedreigde luchtweg. Intubatie kan zeer moeilijk tot onmogelijk zijn, roep laagdrempelig hulp. Zo nodig cricothyreotomie.

• Cave CWK-letsel, immobiliseer zo nodig. Bij bilaterale mandibulafractuur: gebruik jaw thrust of chin lift om de ademweg vrij te houden.

• Snuitverbod: orbitafractuur, neusfractuur, maxillafractuur, sinusfractuur.

• Antibiotica: volg lokaal protocol (bijv. amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg) bij open fracturen of fracturen vlakbij het gebit. Bij gesloten fracturen van orbitabodem en maxilla lijken antibiotica niet noodzakelijk (geen evidence).

Zie ook tabel 2.76.

Tabel 2.76.

SEH-behandeling trauma aangezicht

Diagnose	Behandeling
neusfracturen	repositie en/of revisie poli KNO < 7 dagen met pasfoto
septumhematoom	incisie, drainage, neustamponnade en revisie poli KNO 2 dagen of Spoed ICC KNO
mandibulaluxatie	repositie op SEH
tandluxatie	repositie op SEH, dan Spoed ICC tandarts
• tandluxatie in combinatie met ossaal letsel maxilla/mandibula • orbitafractuur met diplopie of bedreigde visus • zygomafractuur en problemen met mondopening • LeFort-fracturen • open fracturen mandibula	Spoed ICC kaakchirurgie
zygomafractuur zonder verdere problemen	poliklinische follow-up kaakchirurg
os ethmoidalis fractuur	spoed ICC neurologie/neurochirurgie
oculaire complicaties: • letsel van de ooglidrand of nasale 1/3 deel van het ooglid • afwijkende oogstand/ oogbewegingen • visusdaling • perforatio bulbi • hyphaema	spoed ICC oogheelkunde
trommelvliesperforatie	poliklinische follow-up KNO

Cave

Bij een instabiel maxillofaciaal letsel kan de luchtweg door rugligging bedreigd worden, een zittende houding (met stabilisatie van de CWK) is dan geïndiceerd.

2.46 Trauma abdomen

Adjuncts na primary assessment bij abdominaal trauma

Altijd:

• Echo abdomen (zie tabel 2.77).

• Urinesediment.

• Bloedonderzoek: Hb/Ht, bloedgroep, leverfuncties, amylase.

• Op indicatie: bij penetrerend letsel X-BOZ met markers. Cave: kleine bekken geheel zichtbaar CAD, X-bekken, CT-A abdomen.

Tabel 2.77.

Beleid n.a.v. echo/CT bij stomp buiktrauma

Hemodynamiek	Echografie (FAST)	Beleid
instabiel	vrij vocht aanwezig	ICC (trauma)chirurgie/interventieradiologie: spoedlaparotomie, angiografie, embolisatie
	geen vrij vocht	zoek andere oorzaken HD instabiliteit bijv. retroperitoneum, overweeg CT-A
stabiel	vrij vocht/orgaanletsel	ICC (trauma)chirurgie, CT-A
	geen afwijkingen	CT-A op indicatie

Indicaties spoedlaparotomie bij abdominaal trauma

• Verdenking intra-abdominale verbloeding.

• Persisterende transfusiebehoefte niet verklaard door focus elders (cave retroperitoneum).

• Schotwond met transabdominaal traject.

• Steekwond met eventratie van de buikinhoud.

• Tekenen peritonitis (bij stomp en penetrerend trauma).

• Vrij lucht X-thorax, X-BOZ, echo of CT-scan.

• Verdenking diafragmaruptuur.

• Penetrerend letsel met bloed uit maag, rectum (absoluut) of tractus urogenitalis (relatief).

Voor presentatie, DD en SEH-behandeling zie tabel 2.78.

Tabel 2.78.

Presentatie, DD- en SEH-behandeling

Presentatie	DD	SEH-beleid	Plan
buikpijn links, pijn linker schouder, rib# laag links	miltletsel, diafragmaletsel	• tensiecontrole, vulling z.n. • echo abdomen, indien stabiel genoeg: direct CT-A	• opname ter observatie • vaak conservatief
buikpijn rechts, rib# laag rechts, gestoorde leverfuncties	leverletsel	• tensiecontrole, vulling z.n. • echo abdomen, indien stabiel genoeg: direct CT-A.	• opname-indicatie • vaak conservatief, overweeg embolisatie
seat belt sign, pijn buik (midden), verhoogd amylase	• duodenumletsel, pancreasletsel • cave fracturen TLWK thv L1-L2	CT-A met oraal contrast	• duodenumletsel altijd operatief • pancreasletsel vaak conservatief
acceleratie-deceleratiemechanisme, direct trauma flanken	nierletsel, niervaatletsel	urinesediment (hematurie). CT-A	• ICC (trauma)chirurgie, urologie • vaak conservatief
penetrerend buiktrauma	• darm/milt/lever/pancreas/nier/diafragmaletsel • cave vasculair letsel	X-BOZ met markers, CT-A	Ip operatief tenzij: HD stabiel, extraperitoneaal traject, alert zonder peritoneale prikkeling, geen intoxicatie (dan observatie)
laag energetisch stomp buiktrauma zonder (rib of andere) #, geen peritoneale prikkeling, echo gb, geen microscopische hematurie		pijnstilling.	• ontslag • overweeg telefonische follow-up < 24 uur

2.47 Trauma bekken/urogenitaal

Bedenk dat het bekken als een ring is en een # zich dus vaak op twee plekken in deze ring bevindt.

Het traumamechanisme is van groot belang bij het voorspellen van het bekkenletsel:

• Laterale compressie: ramus pubicus, sacrum, os ilium. Intrinsiek stabiele bekkenring.

• Anteroposterieure compressie: symfysiolyse, SI-gewricht. Kan volledig instabiele bekkenring geven.

• Vertical/AP shear: symfysiolyse, SI gewricht, hemipelvis verplaatst naar craniaal, posterieur en extern geroteerd. Kan volledig instabiele bekkenring geven.

Adjuncts na primary assessment bij bekken-/urogenitaal trauma

Altijd:

• X-bekken (in- en outletopnamen).

• Urinesediment (weinig sensitief en specifiek, interpreteren in licht klinisch beeld).

• Bloedonderzoek: Hb/Ht, bloedgroep.

• Bij aangetoonde fractuur bijna altijd CT-abdomen (tenzij laag energetisch letsel bij oudere met osteoporose).

NB: echo kan nierletsel en blaasletsel niet uitsluiten.

Pas na onderzoek genitalia/peritoneum/RT (uitsluiten urethraletsel) evt. CAD plaatsen.

Zie ook tabel 2.79 en 2.80.

Tabel 2.80.

Hematurie en/of urogenitaal letsel

Presentatie	DD	SEH-behandeling	Plan
microscopische hematurie, HD stabiel, geen klachten en geen groot trauma	laaggradig nierletsel	expectatief	poliklinische controle met sediment
macroscopische hematurie, HD stabiel	nierletsel, ureteretsel	ICC urologie of (trauma)chirurg, CT-A	in overleg
hematurie met HD instabiliteit	nierletsel	ICC (trauma)chirurg, urologie, evt. interventieradioloog	radiologische interventie of OK
bekken # met macroscopische hematurie	blaasletsel	ICC (trauma)chirurg, urologie, cystografie, CT-A	• intraperitoneaal: OK • extraperitoneaal: conservatief (CAD)
bekken #, bloed meatus urethrae, perineaal/scrotaal hematoom, hooggelegen prostaat bij RT	urethraletsel	• (CAD gecontra-indiceerd) • retrograad urethrogram • ICC urologie, (trauma)chirurgie	SP katether, OK

Cave

Aanwezigheid van nierletsel is een aanwijzing voor andere significante pathologie.

2.48 Trauma hals

Halsletsels worden ingedeeld naar mechanisme in stomp, penetrerend of strangulerend. Luchtwegobstructie en ernstige bloedingen zijn de direct levensbedreigende aandoeningen bij halsletsel.

Presentatie

Anamnese

Precieze toedracht, dyspnoe, krachtsverlies.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, stridor, heesheid, subcutaan emfyseem, dysfagie, hersenzenuwen.

Zie ook figuur 2.14.

Figuur 2.14.

Indeling halszones

Zone I: tussen clavicula en cricoïdZone II: tussen cricoïd en kaakhoek mandibulaZone III: boven kaakhoek

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.81.

DD halsletsel

Presentatie	DD
stridor, hemoptoë, luchtlekkage uit halswond, heesheid, palpabele fractuur arynxskelet, subcutaan emfyseem	• laryngotracheaal letsel • larynxfractuur
shock, bloeding, expanderende zwelling, hematoom, souffle carotiden, neurologische symptomen (ataxie, vertigo, nystagmus, dysartrie, diplopie)	vaatletsel (a. carotis, a. vertebralis, v. jugularis)
neurologische uitval arm	plexus brachialis laesie
heesheid, uitval hersenzenuw, hemiparese, quadriplegie	• letsel hersenzenuw • N laryngeus recurrens • ruggenmergletsel
dysfagie, luchtlekkage uit wond, bloed uit maagsonde, mediastinaal emfyseem, initieel vaak asymptomatisch	oesofagusletsel

Aanvullend onderzoek

• X-CWK (bij verdenking CWK letsel en/of corpus alienum), bij penetrerend letsel met markering

• X-thorax (bij verdenking pneumo- of hemothorax)

• (CT) angiografie (bij verdenking vaatletsel)

• Laryngo-/broncho- en/of oesofagoscopie bij verdenking letsel luchtweg of oesofagus.

SEH-behandeling

• AB: zuurstof 15 l NRM. Vroegtijdig definitieve luchtweg liefst door anesthesioloog. Z.n. naaldconiotomie, cricothyreotomie of tracheotomie. Bij vaatletsel hals echter risico op niet te stelpen bloeding.

• C: hypotensie t.g.v. bloedverlies: start met bolus 20 ml/kg verwarmd NaCl 0,9%. Z.n. herhalen, daarna packed cells 2 EH geven. Zsm chirurgische exploratie op OK. Overweeg neurogene shock bij ruggenmergletsel.

• Penetrerend letsel: corpus alienum in situ laten, steriel afdekken wond.

• Consulten: vroegtijdige consultatie van een anesthesioloog en/of chirurg is essentieel. Halsletsel vereist vaak chirurgische exploratie. Bij heesheid/stridor ICC KNO. Bij verdenking hersenzenuwletsel ICC neurologie. Bij noodzaak endo- of bronchoscopie resp. MDL of longarts.

Cave

Een uitbreidend hematoom in de hals kan de luchtweg snel bedreigen.

Ernstig inwendig letsel kan optreden ook al is het letsel aan de buitenkant nauwelijks zichtbaar.

Wees bedacht op geassocieerd ruggenmergletsel.

2.49 Trauma hoofd (trauma capitis )

Voorkom secundaire cerebrale schade door de vitale functies en glucose goed te stabiliseren. Cerebrale perfusie (CPP) = gemiddelde arteriële druk (MAP) - intracraniële druk (ICP).

Presentatie

Anamnese

Precieze toedracht, bewustzijnsverlies en duur ervan, posttraumatische amnesie en duur ervan, anterograde amnesie, braken, gebruik antistolling, VG hemofilie, alcoholisme.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, EMV, pupillen, onderzoek schedel en oor (mastoïd en otoscopie), liquorrhoea, neurologisch onderzoek, fundoscopie.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.82.

DD bij trauma capitis

Presentatie	DD
EMV 13-15 met bewustzijnsverlies < 15 minuten en posttraumatische amnesie < 60 minuten	licht schedel-hersenletsel, kans intracraniële complicaties 1-3%
verslechterende EMV, wijde lichtstijve pupil(len), decorticatiehouding, Trias van Cushing (hypertensie, bradycardie, onregelmatige ademhaling)	verhoogde intracraniële druk (ICP)
brilhematoom, Battle’s sign, hematotympanon/bloed gehoorgang, liquorroe (halo teken), vertigo, uitval nVII, gehoorklachten.	schedelbasisfractuur
lucide interval (20%), bewustzijnsstoornis, ernstige hoofdpijn, braken, convulsies, verhoogde ICP	epiduraal hematoom
bewustzijnsstoornissen, hoofdpijn, verhoogde ICP, focale neurologische afwijkingen, hemofilie, coagulopathie, ouderen en alcoholisten	subduraal hematoom, acuut of chronisch
hoofdpijn, fotofobie, meningeale prikkeling.	traumatische subarachnoïdale bloeding
convulsies	traumatisch insult
bewusteloze patiënt, verhoogde ICP	diffuse axonal injury (DAI)

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: op indicatie stollingsparameters.

• Beeldvorming: CT-cerebrum (beoordeling) op indicatie (tabel 2.83).

Tabel 2.83.

Indicaties CT-cerebrum bij trauma capitis

Patiënt ≥ 6 jaar: indicatie CT-cerebrum als 1 major criterium of 2 minor criteria
Major criteria	Minor criteria
• voetganger/fietser vs voertuig • uit voertuig geslingerd • braken • posttraumatische amnesie > 4 uur of bij aankomst SEH • klinische tekenen schedelfractuur • EMV-score < 15 • 2 punten daling EMV 1 uur na aankomst • anticoagulantiagebruik • posttraumatisch insult • focale neurologische uitval	• val van (elke) hoogte • persisterende anterograde amnesie • posttraumatische amnesie 2-4 uur • uitwendig letsel hoofd (ex aangezicht) zonder # • bewustzijnsverlies • 1 punt daling EMV 1 uur na aankomst • leeftijd > 40 jaar
Patiënt 2-5 jaar
CT-cerebrum	CT-scan of opname ter observatie
• EMV < 15 • klinische tekenen schedelfractuur • focale neurologische uitval	• bewustzijnsverlies • hoofdpijn • braken • val van > 1 meter • afwijkend gedrag
Patiënt < 2 jaar
CT-cerebrum	CT-scan of opname ter observatie
• EMV < 15 • focale neurologische uitval • klinische tekenen schedelfractuur • schedelhematoom • volle fontanel • insult • afwijkend gedrag • braken > 5 maal of > 6 uur	• braken < 5 maal • bewustzijnsverlies (hersteld) • val van > 1 meter • suf/geprikkeld (hersteld) • val op harde ondergrond • geen ooggetuige • onduidelijke toedracht

SEH-behandeling

AB: bestrijd hypoxie. Zuurstof toedienen, bij EMV ≤ 8 intubatie en beademing geïndiceerd. Dan normoventilatie en normocapnie (PCO₂ 34-36 mmHg) van essentieel belang.

C: streef naar een MAP van minimaal 65 mmHg of systolische bloeddruk > 90 mmHg. Z.n. vullen, overweeg inotropica (tabel 2.69).

D: bij tekenen verhoogde ICP:

• hoofdeinde 30º omhoog;

• overweeg mannitol 1 g/kg IV in afwachting van neurochirurgisch ingrijpen;

• voorkom hypotensie.

E: voorkom hypothermie, glucosecontrole en behandeling.

Couperen antistolling:

• bij bloeding op CT-cerebrum antistolling couperen met cofact en vitamine K tot INR ≤ 1.5;

• bij normale CT-cerebrum en doorgeschoten INR vitamine K geven en antistolling onderbreken tot juiste waarde bereikt;

• bij normale CT-cerebrum en goed ingestelde INR geen actie m.b.t. antistolling.

Opname/ontslag

Opname

Indicaties voor opname in het kader van licht schedel-hersenletsel zijn:

• EMV < 15;

• nieuwe klinisch significante afwijkingen op CT-cerebrum;

• focale neurologische uitval;

• andere letsels waarvoor opname geïndiceerd is;

• CT-cerebrum wel geïndiceerd maar om logistieke/andere reden nog niet verricht;

• Intoxicatie;

• verdenking kindermishandeling.

Patiënten met kleine intracerebrale hematomen zonder midline shift en een EMV van 13-15 kunnen in het eigen ziekenhuis ter observatie worden opgenomen. Overige letsels moeten worden overlegd met een neurochirurg, bij voorkeur met inzage CT-beelden.

Ontslag

Ontslag in het kader van licht schedel-hersenletsel als EMV 15, geen neurologische afwijkingen, CT normaal/CT niet geïndiceerd (tabel 10.1007/978-90-313-8417-4_1#Tab5). Wekadvies is obsoleet voor volwassenen, voor kinderen onder 6 jaar is wekadvies wel geïndiceerd. Vaak klachten van hoofdpijn, vermoeidheid en concentratieproblemen na ontslag, echter gunstige prognose. Informatie heeft gunstig effect op prognose.

Cave

Denk altijd aan mogelijk geassocieerd CWK-letsel.

2.50 Trauma ruggenmerg (acute dwarslaesie )

Meestal wordt een acute dwarslaesie veroorzaakt door hoogenergetisch, stomp letsel (bijv. duik in ondiep water). Zelden komt ruggenmergletsel door penetrerend trauma voor (steek- of schotverwonding in de buurt van de wervelkolom).

Neurogene shock

Door letsel sympathicus systemische vasodilatatie met hypotensie en warme extremiteiten met normale kleur. Komt voornamelijk voor bij letsel boven T6. Hemodynamisch probleem.

SCIWORA

Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormalities: ruggenmergletsel zonder aanwezigheid van fractuur of luxatie. Komt voornamelijk voor bij kinderen, zelden bij ouderen met pre-existente vernauwing wervelkanaal.

Spinal shock

Eerste fase van hypotonie en areflexie na ruggenmergtrauma, waardoor de definitieve schade niet te beoordelen is. Neurologisch probleem.

Presentatie

Motorische en/of sensibele uitval bij trauma is alleen te beoordelen indien patiënt bij bewustzijn is. Bij lichamelijk onderzoek niveau van de dwarslaesie vaststellen: het laagste dermatoom met normale sensibele functie (tabel 2.49). Let op, er kan links-rechtsverschil zijn. Cave vitale functies: hypotensie en/of bradycardie door uitval van sympathische activiteit bij neurogene shock. Zie tabel 2.84.

Tabel 2.84.

Trauma ruggenmerg

Syndroom	Motorisch	Sensibel	Opmerkingen
incomplete dwarslaesie	willekeurige contractie anale sfincter mogelijk	(enig) anaal gevoel (S4-5) of bij rectaal toucher met druk op de rectumwand.
complete dwarslaesie	paraplegie	uitval onder niveau letsel
central cord syndrome (figuur 2.15)	paralyse armen > benen	variabel	hyperextensieletsel, redelijke prognose
anterior cord syndrome (figuur 2.16)	tetraplegie of paraplegie	verlies van pijn- en temperatuurszin onder het niveau van het letsel. Proprioceptie en vibratiezin zijn gespaard.	letsel a. spinalis anterior, slechte prognose
syndroom van Brown-Séquard (figuur 2.17)	ipsilateraal uitval motoriek	Contralateraal verlies van pijn- en temperatuurszin 1-2 niveaus onder het niveau van het letsel. Ipsilateraal verlies proprioceptie.	hemisectieletsel, redelijk-goede prognose
conussyndroom (Th11-L1)	parese hamstrings en voetbuigers	uitval rijbroekgebied	stoornissen blaas- en rectumfunctie
cauda-equinasyndroom (L1-L2)	soms zwakte beenspieren	perianale sensibiliteitsstoornissen	late en milde sfincterstoornissen

Figuur 2.15.

Central cord syndrome

Figuur 2.16.

Anterior cord syndrome

Figuur 2.17.

Syndroom van Brown Séquard

Aanvullend onderzoek

• CT-WK: bij evident ruggenmergletsel geen conventionele opnames.

• MRI-WK: overwegen i.o.m. orthopedie/neurochirurgie bij neurologische symptomen zonder verklarende ossale afwijkingen op CT (SCIWORA, ligamentair letsel).

SEH-behandeling

• A: O₂ toedienen. Bij intubatie cave manuele in-line stabilisatie CWK en BURP-manoeuvre.

• B: hoge dwarslaesies (C3) kunnen uitval van de ademhalingsspieren veroorzaken. Ondersteuning met masker en ballon, overweeg vroege preventieve intubatie en ventilatie.

• C: shock bij een traumapatiënt is een hemorragische shock totdat het tegendeel bewezen is, en moet in eerste instantie behandeld worden door te vullen met kristalloïd 20 ml/kg IV. Zijn in- en uitwendige bloedingen uitgesloten, dan kan neurogene shock en het toedienen van vasoactieve medicatie worden overwogen, streef naar MAP > 65 mmHg of systolische bloeddruk > 90 mmHg.

• D: goede verslaglegging neurologische status, vroegtijdig ICC neuroloog.

• Geef katheter bij ruggenmergletsel (monitoring output, retentieblaas).

• Vraag vroegtijdig de neuroloog, neurochirurg of orthopedisch chirurg in consult.

Cave

• Bij traumapatiënten met verlaagd bewustzijn is een ruggenmergletsel niet uit te sluiten op de kliniek.

• Er is onvoldoende evidence om corticosteroïden toe te dienen bij traumatisch ruggenmergletsel.

• Als de neurologische uitval meer past bij centraal probleem (hemiparese), overweeg dan dissectie carotiden. Kan vertraagd optreden tot enkele dagen na het trauma.

• Prognose in acute stadium moeilijk te bepalen, betrouwbaarder na 72 uur, laat mededelingen over prognose over aan de neuroloog.

2.51 Trauma thorax

Adjuncts na primary assessment bij thoraxtrauma

Altijd:

• X-thorax: pneumothorax, hematothorax, subcutaan/mediastinaal emfyseem, ribfracturen en aanwijzingen aortaruptuur. Bij penetrerend letsel markers aanbrengen.

• Overweeg echo thorax (cortamponnade, pneumothorax, haematothorax).

• ECG voor oorzaak of gevolg trauma (myocardcontusie: tachycardie, ritmestoornissen, RBBB, pathologische Q’s, STT-afwijkingen).

• Bloedonderzoek: Hb/Ht, bloedgroep.

Op indicatie: X-sternum, CT-thorax. Als de onderste thoraxhelft betrokken is, dan is beeldvorming (echo, CT) van het abdomen over het algemeen geïndiceerd. Op indicatie: sediment (hematurie), bloedonderzoek (leverfuncties, troponine), bloedgas. Bij intubatie: CO₂-monitor en maagsonde.

Indicaties spoedthoracotomie bij thoraxtrauma

• Absoluut: circulatiestilstand na penetrerend thoraxletsel en in ziekenhuis nog signs of life (pupilreacties, spontane AH, carotispulsaties/meetbare BD, spontane beweging extremiteiten, georganiseerde ECG-activiteit). Kans op overleven in ervaren handen 5-10%.

• Relatief:

  • Stomp thoraxletsel met circulatiestilstand tijdens opvang op shockroom. Prognose in ervaren handen < 1%.
  • Thoraxletsel met persisterende hypotensie (SBD < 70 mmHg) en drainproductie > 1500 ml of tekenen cortamponnade, overweeg direct OK of overplaatsing traumacentrum.

• Contra-indicaties: niet chirurgisch ingrijpen indien er geen elektrische activiteit is.

Presentatie, DD en SEH-behandeling

Tabel 2.85.

Hemodynamische instabiliteit

Kenmerken	DD	SEH-beleid	Plan
circulatiestilstand		direct ALS	ICC (trauma/thorax) chirurg voor spoedthoracotomie
dyspnoe, uitgezette halsvenen, tracheadeviatie, zuigende wond	open pneumothorax	driezijdig afplakken	thoraxdrainageICC (trauma)chirurg voor sluiten defect op OK
dyspnoe, uitgezette halsvenen, tracheadeviatie	spanningspneumothorax	direct naaldthoracocentese	thoraxdrainage
zachte cortonen, uitgezette halsvenen, pulsus paradoxus	harttamponnade	pericardiocentese	ICC cardiologie/(trauma/thorax)chirurgie
verdenking aortaletsel op X-th, verschil BD linker- en rechterarm	aortaletsel	overweeg CT-A thorax	ICC (vaat)chirurgie/interventieradioloog

Tabel 2.86.

Eenzijdig afwezig ademgeruis, dyspnoe, thoracale pijn

Kenmerken	DD	SEH-beleid	Plan
hypotympane percussie	hematothorax	thoraxdrainage na X-thorax (cave diafragmaruptuur links)	ICC (trauma/thorax)chirurgie: OK als > 1500 ml bloed of > 200 ml/uur gedurende 4 uur
hypertympane percussie	pneumothorax	thoraxdrainage na X-thorax	• ICC (trauma)chirurg • conservatief: < 2 cm randpneu of ventrale pneu tenzij intubatie • wel opname.
emfyseem (subcutaan en/of mediastinaal), grof inwerkend geweld, grote pneumothorax	trachea- of bronchusruptuur	• thoraxdrainage z.n. bilateraal • overweeg CT-thorax	ICC longarts (bronchoscopie), ICC (trauma/thorax)chirurgie

Tabel 2.87.

Lokale drukpijn, pijn bij inspiratie

Kenmerken	DD	SEH-beleid	Opname/ontslag
lage saturatie, longcontusie op X-thorax	respiratoire insufficiëntie	intubatie en beademing	opname IC
multipele anterieure rib#, sternum#, seatbelt sign thorax, bilaterale longcontusies, ECG-afwijkingen, verhoging troponine	myocardcontusie	ritmemonitoring, CK MB, troponine, ICC cardiologie (echo cor)	opname met ritmebewaking
twee of meer ribfracturen op twee of meer plaatsen	fladderthorax	saturatiebewaking, bloedgas, pijnbestrijding, herhalen X-thorax (longcontusie?).	opname MC/IC z.n. intubatie en beademing
• ouder dan 55 jr • veel pijn • RF: antistolling, longemfyseem	relatieve opname-indicatie	pijnstilling, saturatiebewaking	opname verpleegafdeling met saturatiemonitor
ribfracturen zonder bovenstaande criteria	ribfractuur	pijnstilling	ontslag

2.52 Trauma wervelkolom

Stabiele wervelfractuur = geen risico op ruggenmergletsel, ook niet bij bewegen.

Instabiele wervelfractuur = risico op ruggenmergletsel, hetzij direct bij het trauma, of later door beweging. Dit risico wordt verkleind door goede immobilisatie tijdens vervoer en onderzoek. Adequate immobilisatie wervelkolom: patiënt op de wervelplank met spin, nekkraag en head blocks. Zo nodig alsnog op de SEH aanleggen (dan liefst Traumatras ^®). Bij noodzaak tot immobilisatie bij een zeer onrustige/non-coöperatieve patiënt eerst mogelijke oorzaken (pijn, hypoxie, hypotensie) uitsluiten/behandelen. Als sedatie overwogen wordt, gebruik dan kortwerkende middelen zoals ketamine of midazolam na snelle neurologische evaluatie van de patiënt.

Tabel 2.88.

Welke patiënten hebben een verdenking op wervelletsel?

	Verdenking bij
traumamechanisme	Comateuze patiënt waarbij trauma niet uitgesloten is
	Iedere multitraumapatiënt
	Letsel boven het niveau van de clavicula (CWK-letsel)
kliniek	Focale neurologische uitval
	Pijn/drukpijn wervelkolom
	Epileptisch insult bij trauma capitis

Bij een aangetoonde # in de wervelkolom is er 10% kans op een tweede #. Wees ook oplettend bij:

• significant trauma capitis/aangezicht (20% kans op cervicaal letsel);

• scapula#, seatbelt sign (geassocieerd met TLWK-letsel);

• val van hoogte met letsel voet/enkel (kans op letsel LWK).

Presentatie

Anamnese

Vraag naar pijn (lokaal, uitstralend), neurologische uitval, paresthesieën.

Lichamelijk onderzoek

Vitale parameters, neurologisch onderzoek, aanwijzingen voor ruggenmergletsel: parese, verminderde sensibiliteit, hypotone areflexie, spierfasciculaties, priapisme, verminderde sfinctertonus/ perianale sensibiliteit. Lichamelijk onderzoek nek en rug (bij normaal bewustzijn):

• Cervicale wervelkolom: tijdens manuele in line stabilisatie inspectie en palpatie van de nek. Let op wonden, haematomen en midline drukpijn, test axiale compressiepijn. Als niet afwijkend, dan actieve rotatie 45° testen. Als wel afwijkend immobilisatie met harde nekkraag en head blocks in stand houden.

• Thoracolumbale wervelkolom: Als de nek nog niet vrijgegeven is: harde nekkraag in situ laten, zorg voor geleiding van het hoofd door een derde assistent tijdens de log roll. Tijdens log roll inspectie en test lokale drukpijn in de midline. In principe wordt tijdens de log roll de wervelplank gewisseld voor een matras met sleephandvatten. Bij mogelijkheid # WK en verminderd bewustzijn of misselijkheid/braken moet de immobilisatie in stand gehouden worden. Gebruik dan liefst een gepolsterde wervelplank (bijv. Traumatras^®). Bij nog niet vrijgegeven CWK immobilisatie met harde nekkraag en head blocks (matje kan losgemaakt worden van de wervelplank).

Zie ook figuur 2.18 en kader 2.1, 2.2.

Figuur 2.18.

Vrijgeven wervelkolom

Kader 2.1 Klinische beslisregels CWK

Deze twee beslisregels zijn deels overlappend en halen een sensitiviteit van 100%. De Canadian C-spine Rule is iets specifieker (45% vs 13%), maar de NEXUS-criteria zijn ook voor ouderen te gebruiken en gemakkelijker te onthouden.

NEXUS-regel (ook bij ouderen)

Beeldvorming CWK niet noodzakelijk indien:

• geen drukpijn over midline CWK, en

• geen tekenen van intoxicatie (alcohol), en

• geen verlaagd bewustzijn, en

• geen focale neurologische verschijnselen, en

• geen pijnlijk afleidend letsel^*.

Canadian C-spine Rule

Beeldvorming CWK niet noodzakelijk indien:

• geen verlaagd bewustzijn, en

• geen aanwijzingen hoog risico (leeftijd > 65 jaar, paresthesieën in extremiteiten, gevaarlijk mechanisme^**), en

• wel aanwijzingen laag risico (zitten in SEH, nog gelopen, nekklachten later ontstaan, geen midline pijn, laag energetisch van achter aangereden), en

• patiënt kan nek actief 45° naar links en rechts draaien

^* Pijnlijk afleidend letsel wordt gedefinieerd als bijv. fractuur lange pijpbeenderen.

^** Gevaarlijk mechanisme wordt gedefinieerd als bijv. val van > 1 m of 5 traptreden, axiale belasting zoals bij duiken, auto-ongeluk bij > 100 km/h, over de kop geslagen, ejectie.

Kader 2.2 Klinische beslisregel TLWK sensitiviteit 100%, negatief voorspellende waarde 100%

Regel van Holmes

Beeldvorming TLWK niet noodzakelijk indien:

• geen verlaagd bewustzijn, en

• geen klachten van de thoracolumbale wervelkolom, en

• geen midline drukpijn van de thoracolumbale wervelkolom, en

• geen afwijkend perifeer neurologisch onderzoek, en

• geen pijnlijk afleidend letsel^*

^* Pijnlijk afleidend letsel wordt gedefinieerd als bijv. fractuur lange pijpbeenderen.

Aanvullend onderzoek

Conventionele opnames vs. CT: sensitiviteit van X-CWKs is 50% en specificiteit 97% t.o.v. CT. Bij patiënten met een verhoogd risico (klinische beslisregel) op CWK-letsel is CT kosten- en tijdeffectief. Conventionele röntgen geeft echter een minder hoge stralingsbelasting dan CT. Volgens de evidence is CT-WK de gouden standaard voor beeldvorming bij verdenking wervelletsel, en kunnen op conventionele opnames klinisch relevante letsels gemist worden. Echter in Nederland protocollair toch vaak conventionele opnames.

• X-WK: volgens lokaal protocol. Bij indicatie CT-cerebrum (tabel 2.83) of andere CT geen X-CWK maken. Bij indicatie voor CT-thorax en/of abdomen geen conventionele opnamen maken.

• CT-WK: volgens lokaal protocol. In ieder geval bij evident ruggenmergletsel, verminderd bewustzijn, ouderen, andere CT geïndiceerd, niet goed te beoordelen conventionele opnames of persisteren hoge verdenking met negatieve X. I.o.m. traumatoloog of orthopeed bij bewezen # op X-WK.

SEH-behandeling

• A/B: O₂. Bij intubatie cave manuele in-line stabilisatie CWK en BURP-manoeuvre. Cave ademdepressie bij hoge dwarslaesie (C3).

• C: shock bij een traumapatiënt is een hemorragische shock totdat het tegendeel bewezen is en moet in eerste instantie worden behandeld door te vullen met kristalloïd 20 ml/kg IV verwarmd. Zijn in- en uitwendige bloedingen uitgesloten, dan neurogene shock en het toedienen van vasoactieve medicatie overwegen, streef naar MAP > 65 mmHg of systolische bloeddruk > 90 mmHg.

• D: goede verslaglegging neurologische status, z.n. ICC neuroloog.

• Als er een traumatisch fractuur van de WK is gevonden, overweeg dan beeldvorming van de gehele WK, gezien de kans op multipele fracturen.

• ICC (trauma)chirurg, orthopedie en/of neurochirurg voor wervelfractuur, en neuroloog/neurochirurg voor ruggenmergletsel (naar lokale afspraken).

Opname/ontslag

Voor verdere behandeling overleg met orthopedie/neurochirurgie:

Stabiele fractuur: hierbij is het ruggenmerg niet in gevaar. Conservatieve behandeling (eventueel brace of gipskorset), pijnstilling en mobiliseren o.g.v. de pijn, evt. na periode van bedrust. In principe een poliklinische behandeling; er kan echter een sociale opname-indicatie zijn.

Instabiele fractuur: risico op ruggenmergletsel. Opname geïndiceerd. Immobilisatie door externe fixatie (bijv. halotractie) of OK.

Cave

• Geen MRI of flexie/extensie-opnamen in de acute evaluatie van een patiënt zonder neurologische uitval en met een normale CT.

• Als de patiënt op de plaats van een inzakkings# géén klachten aangeeft, is het een oud letsel.

• Bij LWK-fractuur cave nierletsel.

2.53 Trauma bij zwangeren

In principe wordt bij zwangeren het normale schema voor de opvang van een multitraumapatiënt gevolgd. Houdt daarbij rekening met de fysiologische veranderingen die de herkenning van shock bemoeilijken. Distress van de foetus is een van de tekenen van shock bij de moeder. De Doppler is te gebruiken voor beoordeling cortonen van de foetus. Bij voorkeur moet naast een traumateam een gynaecoloog aanwezig zijn bij de opvang, en afhankelijk van de ernst van het trauma en de zwangerschapsduur een kinderarts stand by. Prioriteit is de behandeling van de moeder; dit geeft voor het kind ook de beste kans op overleving. Bij de zwangere vrouw mag de noodzakelijke röntgendiagnostiek niet achterwege gelaten worden.

Voor specifieke letsels zie tabel 2.89.

Tabel 2.89.

Specifieke letsels bij trauma in de zwangerschap

Presentatie	Aandoening	Beleid
reanimatiesetting bij fundus ≥ navelhoogte (24 weken).		perimortem sectio caesarea binnen 5 minuten om moeder (en mogelijk kind) te redden
hypotensie bij plat liggen	vena cava compressie	linkerzijligging of manueel uterus naar links verplaatsen, sluit andere oorzaken shock uit
vaginaal bloedverlies, buikpijn (kan na minimaal stomp buiktrauma)	abruptio placentae	• echo abdomen • ICC gynaecologie
• buikpijn, afwezige cortonen, foetale contour goed palpabel • meestal hoog-energetisch trauma	uterusruptuur	• ICC gynaecologie • operatieve behandeling
krampende buikpijn	vroegtijdige contracties	• echo abdomen • ICC gynaecologie
abdominaal trauma bij Rh-negatieve moeder	foeto-maternale bloeding	• Kleihauer-Betke-test • anti-D-immunoglobuline (300 µg) bij zwangerschap > 4 weken

2.54 Vaginaal bloedverlies buiten de zwangerschap

Presentatie

A: kleur/stolsels/hoeveelheid (in maandverbanden/tampons), trauma, buikpijn, bloedingen/hematomen elders, zwangerschap, antistolling, voorgeschiedenis. LO inclusief gynaecologisch onderzoek met speculum en VT/RT voor bimanueel onderzoek. Lokalisatie van het bloedverlies: vaginaal, cervicaal, urethraal, rectaal. Voor oorzaken zie tabel 2.90.

Tabel 2.90.

Oorzaken vaginaal bloedverlies

Kans op ernstig beloop	Mild beloop
hevige menorragie bij comorbiditeit (pre-existente anemie, cardiaal belast)	• anovulatoire bloeding (endocrien, psychogeen, tumoren) • zijn irregulier in hoeveelheid en timing
bloeding uit gynaecologische maligniteiten of vasculaire malformaties	• ovulatoire menstruele afwijkingen (DD infecties, spiraaltje, maligniteiten en benigne tumoren, myomen, endometriosis, hormonaal) • laat een cyclisch verloop zien, maar is afwijkend in cyclusduur, lengte en/of hoeveelheid
nabloeding na gynaecologische ingreep	slijmvlies- of huidafwijkingen (lichen sclerosis, atrofische vaginitis)
stollingsstoornis (primair, DIS, ITP)	infecties intern en extern genitaal
trauma vaginaal en/of cervicaal	vreemd lichaam (bijv. pessarium)

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB. Stollingsonderzoek op indicatie: D-dimeren, PT of INR, bloedingstijd, aPTT, fibrineafbraakproducten.

• Urineonderzoek: sediment en β hCG.

• Kweken bij verdenking vaginale infectie: hoog lateraal vaginaal en endocervicaal op gonococcus en chlamydia trachomatis.

• Echografie: abdominaal voor vrij vocht, vaginale echo voor beoordeling inwendige genitalia, vrij vocht, intra-uteriene zwangerschap.

SEH-behandeling

• Bij aankondiging instabiele patiënt erytrocytenconcentraat bestellen. Waarschuw gynaecoloog.

• Hypotensie o.b.v. hemorragische shock: vullen, z.n. transfunderen (bloedtransfusies).

• Cave tevens septische shock. Bij een ernstige sepsis snel antibiotica starten. Empirisch bij infectie waarschijnlijk uitgaande van de inwendige genitalia: augmentin 1000/200 IV en gentamicine 5 mg/kg IV. Bij verdenking Toxic Staph Syndrome: toevoegen clindamycine 600 mg IV.

• Bij traumatisch bloedverlies of maligniteit: vaginaal tamponneren scheelt bloedverlies en geeft tijdwinst om dingen te regelen.

Specifieke behandelingen

• Stollingsproblemen (primair of door anticoagulantia of DIS). Overweeg : Cofact, trombocyten, FFP. Alleen overwegen bij levensbedreigende bloeding en als het de inspectie en behandeling op OK door gynaecoloog niet vertraagt.

• Hecht kleine laceraties na trauma.

• Verwijderen corpus alienum.

• Bij hevige menorragieën: tranexaminezuur 3-4 dd 1000-1500 mg PO.

ICC gynaecologie/obstetrie voor verdere diagnostiek/therapie.

Opname/ontslag

Opname voor alle instabiele patiënten, en patiënten die (mogelijk) OK nodig hebben voor laparotomie. Opname stabiele patiënten bij ernstige anemie (+/- comorbiditeit) of ruim bloedverlies dat niet onder controle is.

Ontslag voor andere patiënten. Poliklinisch vervolg en/of eerstelijns terugverwijzing. Bij anemie o.b.v. chronisch vaginaal bloedverlies een ijzerpreparaat starten.

2.55 Vaginaal bloedverlies in de zwangerschap

Presentatie

A en LO incl. gynaecologisch onderzoek met speculum en VT/RT voor bimanueel onderzoek (Let op: bij gravida > 20 weken ofwel fundus ≥ navelhoogte, dan geen vaginaal onderzoek tot ligging van de placenta bekend is) concentreren zich op de beantwoording van de volgende vragen:

• Is er sprake van heftige bloeding/hemodynamische instabiliteit?

• Hoeveelheid (in ‘maandverbanden’), helderrood/donkerrood met stolsels of juist niet meer met stolsels, tekenen van shock? Peritoneale prikkeling (aanwijzing voor bloed in de buik), afwijkende bevindingen uterus gezien de termijn (bijv. continue contractie bij solutio of geen duidelijke fundus palpabel of ‘vrije foetale delen’ bij uterusruptuur)?

• Bloedverlies vaginaal of vanuit andere structuren?

Differentiaaldiagnose

DD hevig rectale/urologische bloeding, bloeding via vagina door fisteling of trauma. Zie ook tabel 2.91.

Tabel 2.91.

DD vaginaal bloedverlies in de zwangerschap

Termijn	DD
< 20 weken AD	EUG, abortus, septische abortus, mola, bloedverlies niet aan zwangerschap gerelateerd
> 20 weken AD	mola, placenta problemen, uterusruptuur, (dreigende) partus, bloedverlies niet aan zwangerschap gerelateerd
direct postpartum	fluxus, stollingsstoornissen, wekedelenletsel

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: Hb, leuko, trombo, kruisbloed, leverenzymen, LDH, serum β hCG. Stollingsonderzoek bij verdenking DIS of coagulopathie: D-dimeren, INR of PT, aPTT, bloedingstijd, fibrineafbraakproducten. Specifiek bij zwangeren evt. Rh-factor indien niet bekend, Kleihauer-Betke-test (aantonen foetale cellen in maternaal bloed).

• Urineonderzoek: sediment en β hCG.

• Kweken bij verdenking infectie: hoog lateraal vaginaal en endocervicaal op gonococcus en chlamydia trachomatis.

• Beeldvorming:

  • Echografie: abdominaal voor vrij vocht en beoordeling zwangerschappen/plaats placenta > 10 weken.
  • Vaginale echo voor de rest ter beoordeling inwendige genitalia, vrij vocht, beoordeling zwangerschap intra of extra uterien.

Placentaproblemen

• Placenta praevia: als de placenta (deels) over het ostium van de uterus ligt kan dat heftig bloedverlies geven. Vaginaal bevallen is niet mogelijk. Symptomen kunnen zijn: pijnloze (recidiverende) bloedingen spontaan of bij weeënactiviteit. Diagnose op echografie.

• Solutio placentae : loslating van de placenta, spontaan of na buiktrauma. Symptomen zijn: plots pijnlijke continu keiharde uterus +/- vaginaal bloedverlies. Dit kan hevig zijn met hemodynamische instabiliteit en soms DIS. Het CTG laat fetal distress zien. Echografie is onvoldoende sensitief, diagnose op kliniek.

• Uterusruptuur : ontstaat tijdens partus. Bij dreigende ruptuur vooral suprapubisch veel pijn, óók tussen de weeën door. Klassiek: zichtbare overgang van het dunne onderste uterussegment naar het dikkere wandgedeelte van de uterus. Symptomen uterusruptuur: foetale nood, plotseling afname weeën, uterus niet goed palpabel, foetale delen heel goed voelbaar, peritoneale prikkeling. Vaak hemodynamisch instabiel. Risicofactoren: eerdere sectio of hormonale weeënstimulatie.

• Vasa praevia : afwijkend liggend foetaal vat van de navelstreng in de vliezen. Foetaal bloedverlies bij het (kunstmatig) breken van de vliezen. Direct verbloedingsgevaar voor het kind.

SEH-behandeling

• C: Behandeling van hemodynamische instabiliteit zoals bij hemorragische shock en bloeding onder controle proberen te krijgen. Cave (tevens) septische shock. Bij zwangeren gaat het belang van de moeder altijd voor het kind.

• ICC gynaecologie (spoed OK?).

• Stollingsproblemen (primair of door anticoagulantia of DIS): overweeg Cofact, FFP en/of trombocyten.

• Postpartum cervix- of vaginaal letsel: indien à vue op cervixlaceratie korentang of kromme klem plaatsen. Evt. tamponneren met een gynaecologische tampon.

• Postpartumbloeding vanuit uterus: oxytocine 5 E IV. Blaas katheteriseren. Bij slappe uterus: massage, misprostol 800 mcgr rectaal of bolus 5 E oxytocine dan continu infuus 50-100 mE/min.

• Evt. bimanuele compressie uterus of aortacompressie in afwachting effect of inzetten andere maatregelen.

• Eventueel sulproston (Nalador ^®) 100 µg/uur IV. Cave cardiale ischemie bij ernstige anemie.

2.56 Vreemd gedrag

Acute gedragsveranderingen kunnen een manifestatie zijn van een scala aan somatische of psychiatrische aandoeningen. Regelmatig vraagt een psychiater om een patiënt ‘somatisch vrij te geven’. De arts op de SEH heeft dan de opdracht om een somatische aandoening als oorzaak van het vreemde gedrag uit te sluiten voordat een patiënt in een psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrische afdeling wordt opgenomen. Psychiatrische symptomen bij een somatische aandoening zijn waarschijnlijker als: patiënt > 40 jaar, desoriëntatie, veranderd bewustzijn, abnormale vitale parameters, plots begin, visuele hallucinaties, blanco psychiatrische VG, middelenmisbruik.

Presentatie

Bewustzijnsdaling, desoriëntatie, verwardheid, geheugenstoornis, derealisatie (gevoel hebben dat omgeving niet echt is), dwangvoorstellingen, hallucinaties (dingen waarnemen die er niet zijn, zowel visueel, auditief als tactiel), wanen (oncorrigeerbare foutieve overtuigingen), stemmingsverandering van depressief tot eufoor, angst of paniek, agressie, enz.

Anamnese

Algemene en psychiatrische anamnese inclusief VG, medicatiegebruik en alcohol/drugs.

Lichamelijk onderzoek

Algemeen, inclusief neurologisch onderzoek met Minimal Mental State Examination (MMSE) voor cognitieve beoordeling, vitale parameters, aanwijzingen toxidroom.

Psychiatrisch onderzoek

Bewustzijn, aandacht, oriëntatie geheugen, oordeels- en kritiekvermogen, ziekte-inzicht en besef, waarneming en denken (vorm en inhoud), stemming.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.92.

DD vreemd gedrag

Psychiatrisch	Somatisch
• schizofrenie • persoonlijkheidsstoornis (antisociaal en borderline) • stemmingsstoornis (manie, depressie) • paniekstoornis	• metabole/endocriene stoornis (hypoglykemie, hypoxie, hypothermie of hyperthermie, schildklieraandoening) • elektrolytstoornis • CZ-aandoening (infectie, trauma, epilepsie, CVA, delier, dementie) • intoxicatie of onthouding (alcohol, drugs) • medicatie (bijwerking of toxiciteit) • sepsis

Delier

• Symptomen: fluctuerend beloop van symptomen, waaronder stoornissen in het bewustzijn (wisselend bewustzijn), aandachts- en concentratiestoornissen, cognitieve stoornissen, agitatie, motorische onrust (plukgedrag). Er is altijd een onderliggende somatische oorzaak, deze moet opgespoord en behandeld worden.

• Etiologie delier:

  • hypoxemie/hypercapnie;
  • hypoglykemie/hyperglykemie;
  • dehydratie;
  • elektrolytstoornis (Na, Ca, Mg, P);
  • infectie/sepsis (pneumonie, UWI);
  • alcohol- of drugsintoxicatie of -onthouding;
  • medicatie;
  • vitaminedeficiëntie (Wernicke);
  • CZS (CVA, subduraal hematoom, meningitis, encefalitis);
  • endocriene stoornis (schildklier, bijnier);
  • cardiale aandoening (myocardinfarct, ritmestoornis, hartfalen);
  • hyperthermie/hypothermie;
  • hypertensieve crisis.

Dementie

Syndroom met achteruitgang van cognitieve functies bij intact bewustzijn. Symptomen: tekortkomingen in het korte- en langetermijngeheugen, stoornissen in abstract denken, oordeels- en kritiekstoornissen, stoornis hogere corticale functies.

Paniekstoornis

Een paniekaanval is een begrensde periode van intense angst of onbehagen, waarbij tenminste vier van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen tien minuten een maximum bereiken.

• Symptomen:

  • Cardiaal: pijn of een onaangenaam gevoel op de borst, hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie.
  • Pulmonaal: ademnood of verstikking, naar adem snakken (hyperventilatie).
  • Abdominaal: misselijkheid of buikklachten.
  • Algemeen: opvliegers of koude rillingen, transpireren, trillen of beven.
  • Zenuwstelsel: paresthesieën (verdoofd gevoel of tintelende sensaties), duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte.
  • Psychiatrisch: angst de zelfbeheersing te verliezen, gek te worden of dood te gaan. Derealisatie of depersonalisatie.

PM. Angst kan ook voorkomen als gegeneraliseerde angststoornis, posttraumatische stressstoornis (PTSS), bij een somatische aandoening, door middelengebruik of bij depressie, een psychotische of persoonlijkheidsstoornis.

• Aanvullend onderzoek

Laboratorium: VBB, glucose, elektrolyten, NF, tox screening, op indicatie: bloedgas, ethanolspiegel, schildklierfunctie, liquor, bloedkweek, ECG, CT cerebrum, urinesediment.

• SEH-behandeling

Stabiliseer patiënt, sluit levensbedreigende aandoeningen uit, herken en behandel somatische aandoening. Vaak niet mogelijk (en noodzakelijk) om op de SEH tot een psychiatrische diagnose te komen.

Voorkom dat patiënt zichzelf of anderen beschadigt. Onderliggende medische aandoeningen moeten behandeld worden. Consultatie met een psychiater of opname in (psychiatrisch) ziekenhuis dan wel ontslag hangt af van onderliggende aandoening. Een combinatie van medicamenteuze (antidepressiva) en psychotherapie is het meest succesvol voor een paniekstoornis. Kortdurend kunnen benzodiazepines in de spoedeisende hulpverlening gebruikt worden.

Persoonlijkheidsstoornis (o.a. antisociale en borderline)

Gedragingen die schadelijk (kunnen) zijn voor de patiënt en/of zijn omgeving.

Antisociale persoonlijkheid: onverantwoordelijk en antisociaal gedrag, vaak agressief en impulsief.

Borderline persoonlijkheid: gekenmerkt door voortdurende instabiliteit in stemming, relaties en zelfbeeld.

Psychose

De patiënt is het normale contact met de – door zijn omgeving ervaren – werkelijkheid kwijt.

• Symptomen: wanen, hallucinaties, denkstoornis of negatieve symptomen als apathie en afvlakking.

• Etiologie: o.a. schizofrenie, psychotische stoornis door een somatische aandoening of middelengebruik.

Stemmingsstoornis

Depressie: depressieve stemming, interesseverlies, gewichtsverlies of -toename, insomnia of hypersomnia, psychomotore agitatie of remming, gevoelens van schuld of waardeloosheid, concentratiezwakte, besluiteloosheid, gedachten aan de dood.

Manie: uitgelaten, eufore of geprikkelde stemming, overdreven gevoel van eigenwaarde, verminderde slaapbehoefte, breedsprakig, gedachtevlucht, verhoogd afleidbaar.

2.57 Vulvovaginale klachten

Pijn (niet-traumatisch)

• Presentatie: A, pijn bij seksueel contact, dysurie. Andere bijkomende klachten zoals o.a. onderbuikspijn, vaginale afscheiding of bloed, algehele malaise, gewrichtspijnen. Kan secundair zijn aan problemen van hogerop gelegen structuren zoals cervicitis. Let bij LO op ulcera pijnlijk/niet pijnlijk en aspect ervan, aanwezigheid vaginale afscheiding en aspect, roodheid, zwellingen in de lies.

• Differentiaaldiagnose: SOA’s, reactieve vulvitis bij bacteriële vaginose, plaveiselcelcarcinoom (m.n. ouderen). Overweeg: Behçetsyndroom (arthritis, iritis en genitale ulcera), tbc, M. Crohn.

• Aanvullend onderzoek: urinesediment, SOA-diagnostiek. Verdere diagnostiek en behandeling zie desbetreffende hoofdstukken.

(Pijnlijke) zwelling vulva

• Differentiaaldiagnose: cyste of abces klier van Bartholin (zwelling lateraal in vulva), geïnfecteerde atheroom cyste, carbunkel van de urethra (rode zwelling bij meatus). Overweeg: varicosis, steenpuist, ulcera, uterusprolaps of poliep, hernia inguinalis.

• Aanvullend onderzoek: op indicatie inzetten SOA-diagnostiek.

• SEH-behandeling: bij een abces of geïnfecteerde atheroomcyste kan (evt. onder sedatie en pijnstilling) drainage op de SEH verricht worden, laagdrempelig op OK. Alle andere gevallen: ICC gynaecologie.

• Cave: infectie van Bartholincyste kan door N. Gonorroe. Co-infectie andere SOA mogelijk.

Pruritus vulvae

• Differentiaaldiagnose: huidafwijking (o.a. lichen planus/lichen sclerosus, eczeem), infectieus (candida, SOA zoals schaamluis, wormen), urine-incontinentie, wratten (o.a. SOA’s), allergieën. Overweeg: onderliggend DM bij ouderen, algehele jeuk (icterus, vitamine gebrek), carcinoom.

• Aanvullend onderzoek: urine voor glucose. Bij verdenking SOA screening inzetten.

• SEH-behandeling: z.n. consult dermatologie. Evt. kortdurend lokaal steroïd (bijv. betamethason 1% crème) of promethazine 25-50 mg per 24 uur PO. Advies: geen nylon, geen zeep, droog houden, geen maandverband of inlegkruisjes.

2.58 Wegraking

Kortdurend (max 1 min) bewustzijnsverlies met verlies van spiertonus, met spontaan en volledig herstel. Ook wel collaps (= val zonder evidente externe oorzaak) of syncope (= wegraking die berust op tijdelijke cerebrale hypoperfusie) genoemd. Maak onderscheid met insulten, in het algemeen bestaat hierbij een postictale periode, dus verminderd bewustzijn/verwardheid na de wegraking. Wegraking is een veel voorkomende klacht met veel mogelijke oorzaken gelegen in verschillende orgaansystemen en de oorzaak kan niet altijd op de SEH worden achterhaald. Het is belangrijk dat patiënten met risico op ernstige etiologie (met name cardiaal) geïdentificeerd worden. Bijna 50% van de oorzaken van wegrakingen kan worden gediagnosticeerd op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.

Presentatie

Anamnese

Aandacht besteden aan:

• Kortdurend bewustzijnsverlies met verlies van tonus en spontaan volledig herstel.

• Wel/niet aan voelen komen.

• Houding: liggend, zittend, staan.

• Stressoren: pijn, angst, toiletbezoek/aandrang, opstaan/lang staan, menigte.

• Omstandigheden: inspanning, scheren, draaien nek, strakke stropdas.

• Begeleidende symptomen: POB, palpitaties, dyspnoe, trekkingen, verwardheid, incontinentie, aan/afwezigheid peracute hoofdpijn, licht in het hoofd.

• Voorgeschiedenis, familie anamnese (acute hartdood) en medicatie (bètablokker, antiaritmica, QT-verlenging).

Lichamelijk onderzoek

Aandacht besteden aan:

• Bloeddruk en polsfrequentie, meting orthostatische hypotensie.

• Cardiaal: souffle, verhoogde CVD.

• Pulmonaal: crepitaties.

• Neurologisch onderzoek: verwardheid, nystagmus, dysartrie, focale uitval.

• Tongbeet: lateraal of mediaal.

Zie ook kader 2.3.

Kader 2.3 San Francisco Syncope Rule

Verhoogd risico op ernstig event binnen 7 dagen (98% sensitief en 56% specifiek):

• ECG-afwijkingen (bradycardie < 40/min, sinus pauzes, tweede-/derdegraads blok, (S)VT, acute ischemie, wisselend LBTB/RBTB, bifasciculair block, pre-excitatie, verlengd QT, Brugada).

• Dyspnoe.

• VG: hartfalen.

• SBP < 90 mmHg.

• Hematocriet < 30%.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2.93.

DD wegraking

Presentatie, overige symptomen.	Etiologie
tijdens inspanning, niet aan voelen komen, cardiale souffle, verhoogde CVD, afwijkend ECG	cardiaal obstructief: AoS of HOCM
niet aan voelen komen, zittend/liggend, palpitaties, dyspnoe, afwijkend ECG, familieanamnese plotse hartdood	ritmestoornis: brady- of tachyaritmie
pijn ademhaling, dyspnoe, sinustachycardie, saturatiedaling, tachypnoe, afwijkend ECG	longembolie
scheurende pijn thorax/rug/buik, hypo- of hypertensie, tensieverschil links-rechts, tachycardie, verbreed mediastinum.	aortadissectie
tachycardie, hypotensie, buikpijn	shock, AAAA
trekkingen, postictale verwardheid, incontinentie, laterale tongbeet	insult
peracuut ernstige hoofdpijn, recent trauma capitis	cerebrale bloeding
uitval hersenzenuwen, ataxie en dysfagie	TIA vertebrobasilaire systeem
hypo/hyperglykemie	metabool
staan (langdurig of na inspanning), aan voelen komen; medicatie, wel aan voelen komen. Kan ook trekkingen, incontinentie, bradycardie en hypotensie geven. VG autonome neuropathie, parkinson	orthostase
stressoren, wel aan voelen komen, langdurig staan, postprandiaal, na inspanningVG eerder flauw gevallenkan ook trekkingen, incontinentie, bradycardie en hypotensie geven	neurocardiogeen
scheren, draaien nek, strakke stropdas	sinuscarotisovergevoeligheidsyndroom
ogen actief gesloten, naar boven wegdraaiende, dichtgeknepen ogen, hand niet op gelaat laten vallen, reactie op kietelen	psychogeen

• ECG (altijd): ritme- of geleidingsstoornis, ventriculaire hypertrofie, QTc, tekenen (eerdere) ischemie, tekenen longembolie, veranderingen t.o.v. eerder ECG.

• Laboratoriumonderzoek: anemie, hypoglykemie, hypo- of hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie, cardiale ischemie, infectie.

• β-HCG in urine: intra- of extra-uteriene graviditeit.

• Thoraxfoto: verdenking hartfalen, aortadissectie.

• CT-scan bij verdenking neurologische oorzaak, aortadissectie, longembolie of intra-abdominale pathologie.

• Echocardiografie: bij structurele hartafwijkingen, ischemie of slechte LVF na anamnese of lichamelijk onderzoek.

• Hartkatheterisatie: bij verdenking ischemie, bij ECG-afwijkingen of veranderingen.

SEH-behandeling

ABCDE-stabilisatie.

Opname/ontslag

• Hoogrisicopatiënt: opnemen voor 24 uur ritmebewaking en verdere analyse.

• Laagrisicopatiënt (< 45 jaar zonder risicofactoren of aanwijzingen voor hoog risico op ernstige oorzaak): ontslag en z.n. evaluatie huisarts.

2.59 Wheezing, kind

10-15% van de kinderen < 1 jaar en tot 25% van de kinderen < 5 jaar bezoekt de huisarts met piepende ademhaling (wheezing). Wordt veroorzaakt door vernauwing van de luchtwegen, meestal alleen expiratoir hoorbaar. Bij bronchiolitis en astma, maar ook bronchiale hyperreactiviteit bij een viraal BLWI. Onderscheid acuut (corpus alienum), geleidelijk (tumor), intermitterend (astma), continu (vaker congenitaal, corpus alienum, tumor).

Specifieke ziektebeelden

Astma

Bijna altijd > 1 jaar. Predisponerend: atopische constitutie, familie anamnese astma of allergie. Uitgelokt door: viraal infect, inspanning, seizoen, rook, allergenen.

• Presentatie

  • Episodes met wheezing, soms hoesten als enige symptoom.’s Nachts hoesten en piepen is een teken van ernstig astma. Diagnose < 2 jaar is moeilijk, overweeg ook DD. Ook grotere kinderen (6-12 jaar) kunnen benauwdheid slecht aangeven en presenteren zich dan ook vaak laat met een ernstige astma-exacerbatie die moeilijk te herkennen is. Er is dan sprake van een zogenaamde silent chest: door de zeer ernstige bronchusobstructie is er nauwelijks nog air entry en wordt er ook geen expiratoir piepen meer gehoord.
  • Snelheid van ontstaan (uren, dagen, weken)? Al therapie gegeven? Effect ervan? Beloop eerdere aanvallen? Risicofactoren levensbedreigend astma: recente IV-behandeling, opname IC.

• Differentiaaldiagnose: corpus alienum, bronchiolitis, pseudokroep, epiglottitis.

• SEH-behandeling: beoordeel ABCDE en bepaal de ernst van de aanval.

  • AB: Overweeg intubatie bij: dreigende uitputting, PaCO₂ > 8,5 Kpa (65 mmHg) en PaO₂ < 8 Kpa (60 mmHg). Inductie met Ketamine. Zie ook tabel 2.94.

Tabel 2.94.

SEH-behandeling astma

	Mild	Ernstig	Levensbedreigend
symptomen	• eind expiratoir piepen. Kan hele zinnen spreken • geen/milde intercostale intrekkingen • saturatie > 95% in lucht	• expiratoir piepen • kan zin niet afmaken binnen 1 ademteug • intrekken inter- en subcostaal • pols > 130 (2-5 j) > 120 (> 5j) • tachypnoe > 50/min (2-5 j) > 30/min (> 5 j)	• in- en expiratoir piepen. Verminderd ademgeruis tot stille thorax (laat teken) • afgenomen ademarbeid (uitputting) • verminderd bewustzijn • cyanose (laat teken) • SaO2 < 85% in lucht
O2	• niet nodig	• streef SaO2> 94%	• NRM, streef SaO2> 94% z.n. intubatie
vernevelen	• salbutamol + ipratropium	• salbutamol + ipratropium à 30 min	• salbutamol continu
medicatie		• prednisolon IV/PO	• prednisolon IV • na 30-60 min zonder effect vernevelen overwegen • MgSO4 IV • salbutamol IV
opname/ ontslag	• ontslag bij goede respons • Salbutamol puffs à 3-4 uur en afbouwschema tot à 8 uur • overweeg corticosteroïden	• bij goede respons zie mild plus prednisolon 1 mg/kg/dag verdeeld over 1-3 dosis max 40 mg/dag voor 5 dagen • overig: opname	• opname afdeling of (P)ICU • ECG-monitor, controle K+ elke 12 uur bij continu/IV salbutamol • bij pH < 7,15 overweeg NaBic

• Cave: bij achteruitgang denk aan pneumothorax, mediastinaal emfyseem, atelectase vorming

Doseringen

• Ipratropium vernevelen 0,25 mg bij < 4 jaar, 0,5 mg > 4 jaar.

• MgSO4 Iv 25 mg/kg (= 0,25 ml/kg van 10%) IV. Maximaal 2 g in 10 minuten. Cave vermindering (ademhalings)spierkracht.

• Natriumcarbonaat alleen in overleg met kinderarts(intensivist) 1 mmol/kg in 30 minuten. 4,2% = 0,5 mmol/ml IV.

• Prednisolon 2 mg/kg/dag verdeeld in 3 giften 3-5 dagen PO/IV. Maximaal 80 mg/dag.

• Salbutamol:

  • vernevelen met O₂ 2,5 mg bij < 4 jaar bij mild/ernstig, bij levensbedreigend als bij > 4 jaar: 5 mg.
  • 0,2 µg/kg/min IV. Ophogen 0,1 µg/kg/min op geleide van kliniek, pols en ABG. Maximaal 2 µg/kg/min. Cave hypokaliëmie.

Bronchiolitisbronchiolitis

Bijna altijd < 1 jaar, > 90% door RS-virus. Bij 9-24 maanden lijkt presentatie soms op astma.

• Presentatie: tachypnoe en dyspnoe, scherpe droge hoest, hyperinflatie thorax, intrekkingen, fijne eind expiratoire crepitaties, expiratoir > inspiratoir wheezing, +/- hypoxie, +/- irreguliere/herhaalde apnoes. Koorts kan > 38,5 °C zijn.Risicofactoren ernstiger verloop: < 6 weken, (ex)prematuren, chronisch longlijden, hartprobleem en immuundeficiëntie.Zuigelingen < 3 maanden en ex-prematuren kunnen ernstige apnoes hebben bij overigens weinig luchtwegklachten, laagdrempelig opname voor bewaking.

• Aanvullend onderzoek: op indicatie: nasofaryngeaal aspiraat, X-thorax, bloedbeeld, elektrolyten, bloedkweken.

• SEH-behandeling

Tabel 2.95.

SEH-behandeling bronchiolitis

	Milde bronchiolitis	Matige of ernstige bronchiolitis
symptomen	• drinkt normaal • weinig of geen dyspnoe • SaO2> 95% zonder O2 • koorts meestal < 38,5oC	• drinken moeilijk • dyspnoe, tachypneu • apneu • intrekkingen, neusvleugelen, kreunen • SaO2 verlaagd • koorts > 38,5oC in 50% van de kinderen
O2	• niet geïndiceerd	• NRM, streef saturatie > 94% • zonodig intubatie en beademing
vernevelen	• niet	• proefbehandeling salbutamol * bij > 6 mnd en bronchospasme • bij effect z.n. herhalen
overig	let op goede hydratie	• hydratie zonodig IV, let op urineproductie • corticosteroïden alleen bij verdenking astma
opname/ontslag	• thuis, indien goede hydratie, instrueerbare ouders en bereikbaar ziekenhuis • laagdrempelig opname bij zuigeling < 3 maanden en ex-prematuren (tot 3 maanden na a terme datum) i.v.m. apneus	• opname, monitoring • bij noodzaak tot intubatie: PICU

* alleen nuttig bij positieve familie anamnese astma of eerdere episode bronchiale hyperreactiviteit.

Plaats huidkwaddels op de aangegeven zwarte punten. Van daaruit veld anesthesie aanleggen, waarbij de horizontale lijn zo dichtbij mogelijk bij de basis van de penis wordt gelegd. Naar: Reichman, Simon Emergency Procedures McGrawhill.

A. incisie op plaats stippellijn.

B. de voorhuid zal open gaan staan in ruitvorm.

C. na reductie van de voorhuid kan de incisie gesloten worden.

A en B Knip met een tang (bijv. knabbeltang) het sluitertje door, daar waar het van buitenste naar binnenste deel overgaat.C Losknippen rits van kleding (lange stippellijnen), daarna tussen de tanden (pijltjes).

1 Perianaal abces; 2 Ischiorectaal abces; 3 Intersfincterisch abces; 4 Pelvirectaal abces; 5 Submucaosaal abces

Zone I: tussen clavicula en cricoïdZone II: tussen cricoïd en kaakhoek mandibulaZone III: boven kaakhoek

Doseringen

• Salbutamol vernevelen 2,5 mg bij < 4 jaar, 5 mg > 4 jaar.

• Prednisolon 2 mg/kg/dag PO verdeeld in 3 doses voor 3-5 dagen.

2.60 Zwangerschap algemeen

Door fysiologische veranderingen in de zwangerschap zal een aantal bevindingen anders zijn dan bij niet zwangeren:

• Cardiovasculair: cardiac output ↑ en perifere vasculaire weerstand omlaag → lichte daling bloeddruk (met name diastolisch). Vaak systolische ejectie geruisen (maximaal hoorbaar op apex). Totaal circulerend volume ↑ met relatief meer vocht zodat Hb licht ↓.

• Pulmonaal: verhoging tidal volume. De PaCO₂ is lager om de foetale CO₂ uitwisseling te bevorderen → gevoel van kortademigheid. Door verhoging intra-abdominale druk meer behoefte aan PEEP bij invasieve beademing.

• Gastro-intestinaal: motiliteit darmen ↓ → obstipatie.

• Urogenitaal: met toename omvang uterus, frequentie mictie↑.

• Huid: hyperpigmentatie, palmair erytheem, spider naevi, striae.

• Bloedonderzoek: fibrinogeen ↑, WBC ↑,trombo’s ↑, fibrinogeen↑, Alb ↓, AF tot 450, Bic ↓, creat ↓, urinezuur ↓, ureum ↓. CRP verandert niet.

G_xP_yAb_z

Gravidagravida: alle zwangerschappen (ongeacht aantal levende kinderen).

Pariteit : alle bevallingen na 16 weken amenorroe (ongeacht aantal levende kinderen).

Abortus : alle verloren zwangerschappen vóór 16 weken. Onderscheid spontaan van provocatus.

Amenorroeduur (AD) in weken plus aantal dagen. Bijv. 38+3 weken. Schatting m.b.v. fundushoogte:

• symfyse = 12 weken AD;

• halverwege navel = 16 weken AD;

• navelhoogte = 24 weken AD;

• xifoïd = 36 weken AD.

SEH-behandeling

De ABCDE-benadering blijft hetzelfde, aandachtspunten hierbij:

• De conditie van de moeder gaat altijd vóór die van het kind: zonder een stabiele moeder geen levend kind. Bij reanimatie overweeg bij AD > 24 weken perimortem spoedsectio tijdens de reanimatie. Dit kan voor de moeder levensreddend zijn (en soms voor het kind).

• Bij defibrillatie is er geen gevaar voor de foetus.

• Plat liggende zwangere > 24 weken AD verplegen in ‘left lateral decubitus’ positie = iets naar links gekanteld door bij de re flank iets onder de rug te stoppen. Hierdoor kan uterus niet de vena cava inferior obstrueren.

• Laat bij de ernstig zieke zwangere geen belangrijke X of CT achterwege. Foto’s van extremiteiten, thorax, hoofd en nek geven geen risico voor de foetus.

• Insult bij zwangere: eclampsie?

De zwangerenkaart bevat veel informatie die bij beslissingen van belang kan zijn.

Cave

• Trombo-embolische processen komen vaker voor tijdens en vlak na de zwangerschap.

• Vruchtwaterembolie is een levensbedreigende aandoening. Presentatie: collaps, insult, hypotensie en DIS. Zeldzaam, hoge mortaliteit.

• Check altijd of je bepaalde medicatie (pijnstilling, antibiotica etc.) mag geven in de zwangerschap.