3 Ziektebeelden

Samenvatting

Patiënten kunnen zich melden met de zorg dat ze een besmettelijke aandoening opgelopen hebben na een ‘prikaccident’ of onveilig seksueel contact. Denk echter ook aan de mogelijkheid tot overdracht van een infectieziekte na bijvoorbeeld trauma of een bijtwond.

3.1 Accidenten met risico op overdracht van hiv , hepatitis-B , hepatitis-Chepatitis-C

Patiënten kunnen zich melden met de zorg dat ze een besmettelijke aandoening opgelopen hebben na een ‘prikaccident’ of onveilig seksueel contact . Denk echter ook aan de mogelijkheid tot overdracht van een infectieziekte na bijvoorbeeld trauma of een bijtwond.

Doorloop het stappenplan en raadpleeg het lokale ziekenhuisprotocol of de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten (LCI/Cib/RIVM 2007).

Stappenplan

Stap 0: onmiddellijke actie

Laat na het accident de prik-, snij- of bijtwond goed doorbloeden en laat de verwonde de wond met water of fysiologisch zout uitspoelen. Vervolgens moet de wond gedesinfecteerd worden met een huiddesinfectans: alcohol 70% of chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%.

Bij spataccidenten op de huid of slijmvliezen (oog, mond) het oppervlak direct en grondig spoelen met fysiologisch zout of eventueel water.

Stap 1: beoordeling van de aard van het accident

• Anamnese: aard van het incident.

• Onderzoek: inspecteer de verwonding. Beoordeel het risico op virusoverdracht (tabel 3.1).

Risico	Incident	Actie
geen	• spatten op een intacte huid • oppervlakkige huidverwonding zonder zichtbaar bloed • vaginale of anale penetratie indien gebruik intact condoom	geen actie nodig (het stappenplan hoeft niet verder doorlopen te worden)
laag	• spatten bloed op een niet-intacte huid (bijv. actief eczeem) • infectieuze vloeistof anders dan bloed op slijmvlies • verwonding door SC gebruikte injectienaald • verwonding van een IM injectienaald zonder zichtbaar bloed van de bron • verwonding door cutaan gebruikte hechtnaald zonder zichtbaar bloed van de bron • bijtaccident, risico voor gebetene (speeksel dader in wond)	alleen maatregelen tegen HBV nodig (verwaarloosbaar risico voor hepatitis C en hiv, laag risico voor hepatitis B)
hoog	• intensief bloedcontact bij open wonden (steekpartij, snijwonden) • bloed of met bloed besmette vloeistof op slijmvliezen • verwonding door anders dan cutaan gebruikte hechtnaald • verwonding door elke hechtnaald met zichtbaar bloed van de bron • verwonding door naald of lancet gebruikt voor vingerprik • verwonding door gebruikte infuusnaald • verwonding door IM injectienaald met zichtbaar bloed van de bron • bijtaccident tijdens vechtpartijen, risico voor gebetene (speeksel en bloed dader in wond) en dader (bloed gebetene op slijmvlies dader) • vaginale of anale penetratie met vinger, tong, penis indien niet bedekt met een intact condoom	maatregelen nodig tegen HBV, HCV en hiv (laag risico voor hepatitis C en hiv, hoog risico voor hepatitis B).

Stap 2: Beoordeling hepatitis-B-immuunstatus verwonde

• Gevaccineerd èn titer anti-HBs ooit > 10 IE / l: beschermd. Geen verdere actie nodig.

• Hepatitis B doorgemaakt (anti HBc positief): geen verdere actie nodig.

• Onvolledig gevaccineerd of non-responder: brononderzoek en eventueel maatregelen (zie stap 4.)

Indien verdere actie nodig is:consulteer volgens lokaal protocol bedrijfsarts of -verpleegkundige, of internist (infectioloog).

Stap 3: Achterhalen van de serostatus van de bron

• Brononderzoek naar HBV, HBC en hiv bij een hoogrisico-incident en HBV bij een laag risico. Overleg altijd als de bron niet beschikbaar is of weigert mee te werken met bedrijfsverpleegkundige of internist (infectioloog) (zie kader 3.1).

• HbsAg: cito, binnen 24 uur; Anti hiv: cito, liefst binnen 2 uur; Anti-HCV (indien positief ook HCV-RNA): niet cito.

Kader 3.1 Hoogrisicogroepen bron

• Hemodialysepatiënten (Hepatitis B en C)

• Hemofiliepatiënten (Hepatitis B en C)

• Ontvangers van bloedproducten (Hepatitis B)

• Personen afkomstig uit niet westerse landen (Hepatitis B, hiv)

• Personen afkomstig uit Egypte (Hepatitis C)

• Gehandicapten in instituten (Hepatitis B)

• IV-drugsgebruikers (Hepatitis B en hiv)

• Mannen die seks hebben met mannen (Hepatitis B en hiv)

• Prostituees (Hepatitis B en hiv)

Stap 4: Maatregelen bij hepatitis B

Afhankelijk van het brononderzoek en het risico profylactisch immunoglobulinen en vaccinatie toedienen. Dit moet binnen 24 uur gebeuren.

Stap 5: Maatregelen bij hepatitis C

Geen profylaxe mogelijk. Afhankelijk van titers bij het slachtoffer na 1 en 3 maanden eventuele behandeling inzetten.

Stap 6: Maatregelen bij hiv

• Hoogrisicoaccident en een bewezen positieve bron (of een bron met een hoog risico op seropositiviteit): PEP (Post Expositie Profylaxe) wordt geadviseerd. PEP moet zo spoedig mogelijk gestart worden, liefst binnen twee uur na het accident.

• Hoogrisicoaccident en een bron met laag risico op seropositiviteit: geen indicatie voor PEP. Bij de verwonde drie en zes maanden na het accident anti-hiv bepalen.

Stap 7: Afname nulserum bij verwonde

Neem direct na het accident een nulserum af indien er bij de verwonde virologische nacontrole plaatsvindt (om te bepalen of verwonde reeds voor het accident geïnfecteerd was met HBV, HCV of hiv).

Stap 8: Vervolg

Geef voorlichting en advies ter preventie en organiseer zo nodig een vervolg afspraak.

3.2 Acuut coronair syndroom (ACS )

ACS omvat de diagnoses instabiele angina pectoris en acuut myocardinfarct (STEMI en NSTEMI). Hoe eerder de diagnose ‘acuut hartinfarct’ (AMI) bekend is, hoe sneller een adequate behandeling kan worden ingezet. Daarom bestaat er in veel regio’s de afspraak tussen de prehospitale zorg en de cardiale-interventiecentra dat patiënten met tekenen van een acuut infarct op het ECG direct naar de katheterisatiekamer gaan voor een dotterprocedure.

• Acuut myocardinfarct (AMI ) : cardiale ischemie met verhoogde biochemische markers ten gevolge van necrose van het myocard.

  • STEMI : ST-segment Elevation Myocardial Infarction . Tekenen van acuut myocard infarct (ST-segmentelevatie) of nieuw linker bundeltakblok op ECG.
  • NSTEMI : Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction . Positieve cardiale enzymen in combinatie met normaal ECG of aspecifieke veranderingen.

• Instabiele angina pectoris instabiele angina pectoris (IAPIAP): recent (opnieuw) ontstane AP, progressieve AP (in frequentie en/of duur en/of intensiteit), AP in rust. Er is geen sprake van verhoogde biochemische markers.

• Stabiele angina pectoris stabiele angina pectoris (APAP): pijn op de borst (POB) geprovoceerd door bijv. inspanning, kou, emotie of maaltijd. De klachten verdwijnen binnen enkele minuten na het staken van de inspanning en/of na inname van nitroglycerine sublinguaal.

Anamnese

Diagnose (figuur 3.1) hangt voor een relatief groot deel af van een goede anamnese. Typische klachten: substernale drukkende pijn op de borst, soms met uitstraling naar armen, schouders, rug of kaken. Geassocieerde symptomen: dyspnoe, moeheid, zweten, misselijkheid en braken (‘vegetatieve verschijnselen’). Klachten kunnen worden uitgelokt door inspanning, kou, eten of stress. Tijdsduur en tijdstip van ontstaan (T=0) van de klachten. Bij IAP vaak ook klachten in rust. Atypische presentatie m.n. bij vrouwen, ouderen en diabetici. Herkent patiënt klachten van eerder, bijv. bij AMI in de voorgeschiedenis. Reactie van de klachten op NTG heeft geen voorspellende waarde voor de aanwezigheid van cardiale ischemie.

Lichamelijk onderzoek

Vaak niet afwijkend, soms symptomen van complicaties (hypotensie, tachycardie, S3 of S4 of souffle, crepitaties). Aanwezigheid van drukpijn op de thorax heeft geen voorspellende waarde voor de aanwezigheid van cardiale ischemie.

Cardiale risicofactoren

DM, hypercholesterolemie, hypertensie, roken, familie anamnese positief bij eerstegraads familielid < 55 jaar, postmenopauzale vrouwen, mannen ouder dan 55 jaar. Voorspellende waarde van deze factoren bij een individuele patiënt met klachten van POB is niet aangetoond. DM en familieanamnese verhogen wel de kans op cardiale ischemie, maar alleen bij mannen.

Risicostratificatie

Bij verdenking ACS zonder ST-elevatie is risicostratificatie zinvol om in te schatten of het risico laag, intermediair of hoog is. Veel gebruikt is een gemodificeerde TIMI-score. Gebruik het lokale protocol.

Aanvullend onderzoek

• ECG: Klinisch significante ST-segmentelevatie: > 1 mm (0,1mV) in minstens twee anatomisch aangrenzende afleidingen, of 2 mm (0,2 mV) in twee aangrenzende precordiale afleidingen, of nieuw of veranderd LBTB. Herhaal ECG à 10 minuten indien het ECG niet afwijkend is en blijvende hoge verdenking op ACS bestaat. Op indicatie: rechts-ECG bij onderwand ischemie, V7-9 bij posterior ischemie.

• Bloedonderzoek: VBB, elektrolyten, nier- en leverfuncties, CKMB, stolling, troponine I of T pas na ongeveer 6 uur positief.

• Beeldvorming: X-thorax op indicatie (verdenking acute decompensatio cordis, thoracale aortadissectie).

SEH-behandeling

Behandeling bij STEMI is gericht op zo snel mogelijke reperfusie middels PCI door interventiecardioloog. De streeftijd tot interventie is 30 minuten.

Criteria acute PCI:

• < 12 uur na begin of acute verergering van continue pijn

• transmurale ischemie op ECG: ST-elevatie (nieuw/veranderd) LBTB.

Algemeen:

• Zuurstoftherapie.

• Acetylsalicylzuur (ASA) oplaaddosis 300 mg PO of 500 mg IV geven totdat ACS is uitgesloten. Contra-indicaties: ASA-allergie.

• Bij pijn: start nitraten (SL of IV). Contra-indicaties: SBD < 90 mmHg, uitgebreid OWI/RV infarct.

• Pijnstilling: morfine/fentanyl IV; z.n. anti-emetica.

Bij STEMI aangevuld met:

• Clopidogrel (Plavix^®) 600 mg PO oplaaddosis.

• Heparine 5000 EH IV.

• GIIb/IIIa-receptorantagonist (bijv. Abciximab) bij leeftijd < 75 jaar voor PCI.

• Bij persisterende hypertensie of hartfrequentie > 90: bètablokker (metoprolol 5-15 mg IV). Contra-indicatie: OWI.

Bij NSTEMI/IAP aangevuld met:

• Clopidogrel (Plavix ^®) 600 mg PO oplaaddosis

• Enoxaparine (Clexane ^®) SC: < 50 kg 0,4 ml; 50-70 kg 0,6 ml; 70-100 kg 0,8 ml; > 100 kg 1,0 ml.

• Bètablokker IV of PO (zie onder opname).

Complicaties

Symptomen	Oorzaak	Behandeling
dyspnoe met evt. hypotensie	falende pompfunctie bij groot infarct of RV-infarct	• acuut hartfalen of cardiogene shock • bij RV-infarct: vullen!
dyspnoe, hypotensie, palpitaties, ECG-afwijkingen	(ventriculaire) aritmie	ritmestoornissen
nieuwe souffle, dyspnoe, hypotensie	ventrikelseptumruptuur, papillairespierruptuur bij onderwand infarct	cardiogene shock, cardiochirurgie
acute pijn na infarct, ↑CVD, tamponnade, hypotensie, circulatiestilstand (PEA)	vrijewandruptuur	antistolling couperen, pericardpunctie, cardiochirurgie

Opname (CCU/EHH)

• Alle patienten met STEMI (na PCI) en NSTEMI/IAP worden op CCU/hartbewaking opgenomen.

• Continueer met onderhoudsdosering: Ascal 1 dd 100 mg en Clopidogrel 1 dd 75 mg.

• Continueer Enoxaparine (Clexane ^®) SC: < 50 kg 2 dd 0,4 ml; 50-70 kg 2 dd 0,6 ml; 70-100 kg 2 dd 0,8 ml; > 100 kg 2 dd 1,0 ml.

• Start betablokker PO: metoprolol (Selokeen ^®) 2 dd 25 mg of 1 dd 50 mg. Contra-indicaties: bradycardie, hypotensie, tweede- of derdegraads AV-blok, hartfalen, ernstig astma/COPD, ischemie door cocaïnegebruik.

• Start statine: simvastatine 1 dd 40 mg of lipitor 1 dd 40 mg PO.

• Coronairangiografie of inspanningsECG op indicatie.

Ontslag

Als het ECG tijdens POB normaal is en er zes uur na begin van de klachten geen enzymverhoging is en inspanningsECG (fietsergometrie) normaal, kan de patiënt naar huis ontslagen worden. Eventueel poliklinische follow-up bij cardioloog.

3.3 Addison (acute bijnierschorsinsufficiëntie )

Primaire bijnierschorsinsufficiëntie is een tekort aan aldosteron en cortisolafgifte door de bijnierschors (bij chronisch steroïdengebruik of de ziekte van Addison). Secundaire of tertiaire bijnierschors insufficiëntie (op het niveau van de hypofyse of hypothalamus) geeft alleen een tekort aan cortisol omdat aldosteron voornamelijk door het RAAS-systeem gereguleerd wordt. Acute ontregeling kan leiden tot een Addisonse crise = shock o.b.v. bijnierschorsinsufficiëntie.

Presentatie

Primaire bijnierschorsinsufficiëntie geeft hypotensie (door hypovolemie), ritmestoornissen (door hyperkaliëmie), bewustzijnsverandering, syncope, lethargie, buikpijn, misselijkheid, braken, hyperpigmentatie (gebruinde huid, handpalmen en slijmvliezen) en hypoglykemie.

Secundaire en tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie geven alleen hypoglykemie.

Differentiaaldiagnose

• Diabetische ketoacidose.

• Andere oorzaken van shock (cardiogeen, septisch, hypovolemisch).

Oorzaken Addisonse crise

• Acuut stoppen steroïden bij chronisch gebruik.

• Stress (infectie, trauma, OK) bij M. Addison of chronisch steroïdengebruik.

• Bijnierschorsbloeding (bij meningokokkemie of heparinegebruik).

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, CRP, glucose (↓), Na(↓), K(↑) en nierfunctie, z.n. bloedkweken.

• Overweeg urinesediment en urinekweek.

• ECG bij hyperkaliëmie.

• Beeldvorming op indicatie: X-thorax.

• Overweeg ACTH-stimulatietest.

SEH-behandeling

• C: Vullen. Initieel 1-2 liter NaCl 0,9%. Voeg zo nodig glucose toe. Indien niet reagerend op vulling: inotropica.

• Steroïden: 100 mg hydrocortison IV (elke 6 uur)

• Correctie van de hyponatriëmie en hyperkaliëmie.

• ICC internist en intensivist.

Opname/ontslag

Alle patiënten met een Addisonse crise moeten op een IC worden opgenomen.

Cave

Bij koorts, trauma, chirurgische ingreep en andere vormen van stress moet een patiënt met M. Addison of chronisch steroïdengebruik een hogere dosis corticosteroïden innemen dan normaal (zgn. stressschema).

3.4 Allergische reactie kind

Zie allergische reactie volwassene voor definities allergische reactie, anafylaxie en anafylactische shock

Presentatie

Beschouw alle reacties die zich niet beperken tot de huid als ernstig.

Risicofactoren op een ernstig verloop: voorgaande ernstige reacties, steeds heftiger reacties in de anamnese, astma in VG, behandeling met β blokkers. Zie ook tabel 3.3.

Ernst	Klachten	Bevindingen
mild	• brandend gevoel mond • jeuk van lippen, mond, keel • warm gevoel • misselijk • buikpijn	• urticaria • angio-oedeem • conjunctivitis
matig	• hoesten/piepen • dunne ontlasting • zweten • onrust	• bronchospasme • tachycardie • bleekheid
ernstig	• ademhalingsproblemen • collaps • braken • incontinent voor ontlasting	• ernstig bronchospasme • larynxoedeem • shock • respiratoir falen • hartstilstand

Risicofactoren op een ernstig verloop

Voorgaande ernstige reacties, steeds heftiger reacties in de anamnese, astma in VG, behandeling met bètablokkers.

SEH-behandeling

Evalueer ABCDE en behandel volgens het schema in tabel 3.4.

A	systemische reactie (meer dan huidreactie alleen)	• zuurstof 12-15L NRM.
A	stridor	• epinefrine IM én vernevelen. • overweeg intubatie of chirurgische luchtweg en beademing (verwacht moeilijke intubatie → ICC anesthesie en/of KNO)
B	wheezing	• salbutamol vernevelen, astmaprotocol • epinefrine IM indien nog niet gegeven
C	shock	• vochtbolus 20 ml/kg NaCl 0,9% IV/IO, z.n. herhalen • epinefrine IM indien eerder gegeven en/of onvoldoende effect • epinefrine IV continu, indien IM meerdere keren gegeven is
ABC	bij één of meer van bovengenoemde klachten	• antihistaminicum (cetirizine of Clemastine) • corticosteroïd (hydrocortison)*
E	urticaria en/of periorbitaal oedeem	• antihistaminicum (cetirizine of Clemastine) • uitgebreide urticaria: toevoegen corticosteroïd

* Overweeg ook bij eerdere systemische reactie op blootstelling aan allergeen.

Medicatie

Antihistaminica

Laat effect. Werking niet bewezen. Z.n. eerste keer dubbele dosis.

• Etirizine 2-5 jaar 2,5 mg, 6-12 jaar 5 mg, > 12 jaar 10 mg/dosis PO.

• Clemastine (Tavegil ^®) max 2 dd 25-50 µg/kg IV

Corticosteroïden

Laat effect. Mogelijk voorkomen relapssymptomen.

• Hydrocortison eenmalig 4 mg/kg IV

• Epinefrine (adrenaline) potent antihistaminicum, inotroop, vasoconstrictie, bronchodilatatie. Indicatie: alle reacties die zich niet beperken tot de huid. 0,5 mg/kg, maximaal 5 mg vernevelen, 10 µg/kg IM. Gebruik 1 mg in 1 ml oplossing en een 1 ml spuit. Verdunningen geven snel te groot volume om IM te geven. Herhaal z.n. al na minuten bij onvoldoende effect 0,1-5,0 µg/kg/min IV. Overweeg na herhalen IM. Start met 0,1 en verdubbel z.n. tot max 5 µg/kg/min.

• Salbutamol 1:1000 2,5 mg < 4 jaar, 5 mg > 4 jaar vernevelen. Z.n. à 10 min herhalen.

Opname/ontslag

Opname

• Bij noodzaak intubatie, shock, gebruik epinefrine IV.

• Onvoldoende resultaat na eerste behandelingen (afhankelijk van resterende klachten).

Ontslag

• Minimaal 4 uur observatie na toediening van epinefrine.

• Allergologisch onderzoek (voedsel)allergenen.

• Overweeg epipen bij ernstige reactie, dan ook follow-up bij kinderarts/allergoloog.

3.5 Allergische reactie volwassene

• Allergische reactie: symptomen veroorzaakt door de reactie van het immuunsysteem op lichaamsvreemde stoffen of allergenen. Allergenen komen via inhalatie, ingestie, huidcontact of injectie het lichaam binnen. Het kan gaan om insectensteken, voedsel (noten, zeevruchten), medicamenten (antibiotica, NSAID’s, ACE-remmers, contrastmiddel), hitte/koude of latex.

• Anafylaxieanafylaxie: ernstige allergische reactie met systemische (niet-lokale) symptomen.

• Anafylactische shock : anafylactische reactie met hypotensie/shock.

Presentatie

Zie ook tabel 3.5. Varieert van lokale huidreacties tot levensbedreigende anafylactische reactie met respiratoire insufficiëntie of cardiovasculaire collaps. Symptomen ontstaan vaak snel (binnen 60 minuten) na expositie.

huid	erytheem, warm, jeuk, urticaria, angio-oedeem
oraal	jeuk, tintelingen, angio-oedeem, metaalsmaak
kno	jeuk, neusobstructie, rhinorrhoea, niesen, dysfagie, dysfonie, stridor
respiratoir	dyspnoe, benauwd gevoel, hoesten, piepen, respiratoire insufficiëntie
gastro-intestinaal	misselijkheid, braken, buikkrampen, diarree
cardiovasculair	duizeligheid, collaps, POB, tachycardie, palpitaties, hypotensie
neurologisch	angst, hoofdpijn, insult, verwardheid, verlaagd bewustzijn
ogen	jeuk, erytheem en oedeem, tranen

(Hetero)anamnese

Duur van de klachten, interval met expositie, mogelijke allergenen, familieanamnese. VG: medicatiegebruik, bekende allergieen en eventuele ernstige reacties, astma, atopie.

Lichamelijk onderzoek

Stridor, saturatie, ademfrequentie, piepend ex-/inspirium, bloeddruk, polsfrequentie, temperatuur, huidafwijkingen, afwijkingen slijmvliezen mond-/keelgebied.

Differentiaaldiagnose

• Acuut angio-oedeem ‘Quincke ’, niet-allergische zwelling van de slijmvliezen. Oorzaken van angio-oedeem zijn doorgaans dezelfde als van urticaria (gerelateerd als reactie op medicatie [ACE-remmers], fysische prikkels of erfelijk op basis van C1-esteraseremmerdeficiëntie).

• Astma-aanval.

• Epiglottitis.

• Longembolie.

• Andere oorzaken van shock.

Aanvullend onderzoek

Alleen nodig op indicatie (uitsluiting andere aandoeningen).

SEH-behandeling

• Wees bedacht op een probleem met de luchtweg.

• Zuurstof 15 L met NRM.

• Stop expositie verdacht antigeen (bijv. infuus met antibiotica).

• Laat patiënt liggen.

• Iv toegang, infuus NaCl 0,9% bolus 1000-2000 ml, herhalen.

• Medicamenteuze therapie (tabel 3.6).

Kliniek	Therapie
alleen urticaria en/of periorbitaal oedeem	antihistaminicum IV of PO (bijv. clemastine)
milde systemische reactie: • lichte tensiedaling, SBD > 90 mmHg • gevoel van zwelling luchtwegen • dyspnoe	• adrenaline IM z.n. à 5 min herhalen (2x) • antihistaminicum IV (bijv. clemastine) • H2-receptorantagonist IV (bijv. ranitidine) • corticosteroïden* IV (bijv. hydrocortison)
ernstige systemische reactie:• shock (SBP < 90 mmHg), tachycardie en verlegde capillary refill • cyanose, stridor, piepen	• adrenaline IM, als resistent dan adrenaline IV, herhalen na 2 min • inotropica continu (bijv. adrenaline) • cave resistentie adrenaline bij bètablokkergebruik: glucagon IV • antihistaminicum IV (bijv. clemastine) • H2-receptorantagonist IV overwegen (bijv. ranitidine) • corticosteroïden* IV (bijv. hydrocortison)
stridor	als bij ernstige systemische reactie plus• adrenaline vernevelen), herhalen à 10 min • voorbereiding voor intubatie en beademing, e.v.t. chirurgische luchtweg • ICC KNO/anesthesie
wheezing	als ernstige systemische reactie plus• salbutamol vernevelen, herhalen/continu (cave hypokaliëmie) • bij gebruik bètablokkers ipratropium bromide vernevelen

*ter voorkoming langdurige of bifasische reactie

Dosering medicatie

• Adrenaline 0,3-0,5 mg (= 0,3-0,5 ml 1:1000) IM, 0,01 mg (= 1 ml 1:100.000) IV of continu met perfusor: 1 ug/min, vernevelen 5 mg = 5 ml 1:1000 per keer

• Clemastine 2 mg, PO 1 mg IV

• Glucagon 1-2 mg IV in 5 minuten

• Hydrocortison 100 mg IV

• Ipratropium bromide (Atrovent ^®) vernevelen 0,5 mg per keer

• Ranitidine 50 mg IV

• Salbutamol vernevelen 5 mg per keer

Opname/ontslag

• Anafylactische shock: opname, minimaal observatie na stabilisatie gedurende 1 dag.

• Anafylaxie, snelle respons op medicatie: observatie tenminste 2 uur en bij voorkeur 8 uur. Ontslag:

  • Controleafspraak bij een allergoloog voor verdere evaluatie.
  • Recept prednison 1 dd 30 mg, clemastine 2 dd 1 mg en evt. ranitidine 2 dd 150 mg gedurende 2 dagen.
  • Recept epipen (adrenaline) met instructies.

• Allergische reactie, geen anafylaxie: minimaal 1 uur observatie. Indien geen progressie dan ontslag. Recept antihistaminicum (bijv. cetirizine 1 dd 10 mg voor 5 dagen).

Cave

Bifasische reactie (3-20% van de patiënten): opnieuw symptomen, gewoonlijk 4-8 uur na initiële expositie en behandeling. Milder beloop.

3.6 Anticonceptiepil vergeten en de morning-afterpil

Vergeten anticonceptiepil Morning-afterpil

• Indien binnen 72 uur na coïtus (liefst binnen 12 uur) eenmalig levonorgestrel 1,5 mg.

• Bij geen pilgebruik en indien coïtus rond ovulatieperiode (6 dagen ervoor tot 4 dagen erna) kan i.p.v. levonorgestrel, plaatsing van een koperhoudend spiraal binnen 1 week na coïtus overwogen worden.

3.7 Amoebiasis /amoebenleverabces

Parasitaire enteritis veroorzaakt door de protozo Entamoeba histolytica, extra-intestinale manifestatie (leverabces) kan maanden na primaire infectie of terugkeer uit tropen voorkomen.

Periode	Aantal	Adviezen
alle	1	Pil alsnog innemen, geen aanvullende maatregelen.
week 1	2 of meer	Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken.Indien coïtus gehad: morningafterpil/spiraal, anders aanvullende anticonceptie tot de pil 7 dagen genomen is.
week 2	2 of 3	Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken.Geen extra maatregelen
week 2	4 of meer	Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken.Aanvullende anticonceptie tot de pil 7 dagen genomen is.
week 3	2 of meer	Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken en zonder pauze doorgaan met volgende strip of pauze van 7 dagen vanaf eerst vergeten pil.

Presentatie

• Amoebe-enteritis : meestal asymptomatisch, soms (bloederige of niet-bloederige) diarree. Zelden fulminante colitis.

• Leverabces : hoge koorts, N, V, anorexie, pijn RBB, algemeen ziek zijn. Meest voorkomende complicatie is peritonitis bij doorbraak abces. Pulmonale klachten door diafragmaprikkeling met reactieve atelectase rechts basaal en soms hoogstand rechter diafragma.

Aanvullend onderzoek

• Enteritis:

  • verse fecesmicroscopie op amoeben (cave: geen onderscheid pathogene/niet-pathogene entamoeben);
  • ELISA, amoebenserologie.

• Leverabces:

  • Bloedonderzoek: leuko (↑ zonder eosinofilie of links verschuiving), Hb (mild↓), BSE (sterk ↑), AF(↑). Serologie voor amoeben.
  • Beeldvorming:
    • X-thorax: hoogstand rechter diafragmakoepel.
    • Echografie of CT-abdomen.
    • Puncteren alleen bij twijfel diagnose en/of groot abces met dreigende doorbraak.

SEH-behandeling

• Metronidazol 3 dd 750 mg 5 dagen, voor abces 10 dagen, daarna clioquinol 3 dd 250 mg 10 dagen.

• Naar klinisch beeld besluiten tot ICC chirurgie (peritonitis) en/of opname.

3.8 Anemie

Reductie van de zuurstoftransportcapaciteit van het bloed door verlaging van het erytrocytenvolume en het hemoglobinegehalte. Milde anemie Hb 6,0-7,5 mmol/l. Ernstige anemie Hb < 5,0 mmol/l. Zwangeren hebben een lagere waarde i.v.m. fysiologische verdunning; men spreekt dan van anemie bij Hb < 7,0 mmol/l. Als toevalsbevinding kan het wijzen op een ernstige onderliggende aandoening.

Presentatie

Anamnese

Symptomen van laag Hb:

• Palpitaties, tachycardie, bleekheid van handpalmen en de slijmvliezen, zwakheid, hoofdpijn, duizeligheid, orthostase, syncope, vermoeidheid, dyspnoe d’effort, oorsuizen, decompensatio cordis. Bij extreem laag Hb: verminderd bewustzijn.

• Aanwijzingen voor de onderliggende oorzaak (tabel 3.8):

  • mogelijke (chronisch) actieve bloeding: hematemese, melena of rectaal bloedverlies, vaginaal bloedverlies, grote hematomen, buikpijn of rugpijn (AAA);
  • bij ouderen: GI-klachten, wijzend op -itis of maligniteit (verminderde eetlust, gewichtsverlies, maagklachten, veranderd defecatiepatroon, hematemese, melena, rectaal bloedverlies);
  • erfelijke bloedafwijkingen (thalassemie, sikkelcelziekte);
  • chronische ziekten (RA, endocarditis, osteomyelitis, maligniteit);
  • deficiënt voedingspatroon (veganisme, alcoholmisbruik);
  • medicatiegebruik (NSAID’s, sintromitis).

Reticulocyten	Ferritine	MCV < 80 fl	MCV normaal	MCV > 100 fl
< 2%	laag	ijzergebreksanemie: • GI-infectie • GI-maligniteit • GI-ulcus • menorragie • maligniteit UW • voedingsdeficiëntie	• beenmergfalen (infectie/maligniteit) • nierinsufficiëntie • andere aanmaakstoornis	• foliumzuurtekort • vit-B12-tekort • MDS • alcohol • medicamenteus • hypothyreoïdie • leverfunctiestoornissen
	normaal/hoog	• chronische ziekte • sideroblastische anemie
	hoog	hemoglobinopathie
> 2%	hoog		hemolyse (LDH↑, Haptoglobulineobuline↓, bilirubine↑):• auto-immuun: microangiopathie: HUS, TTP, vasculitis, maligne hypertensie, DIS, maligniteit, HELLP • erfelijke/verworven afwijkingen RBC: thalassemie, sikkelcel, G6PD-deficiëntie • traumatisch: kunsthartkleppen, na grote inspanning (‘mars-hemoglobinurie’) • infectiegerelateerd: malaria, H. influenzae, clostridium, CMV, hiv, virale infecties • toxisch (o.a. lood, arsenicum, insectensteken) • medicamenteus (o.a. nitraten, sulfonamiden, antimalariamiddelen, lidocaïne)

Lichamelijk onderzoek

Gerelateerd aan de anemie:

• hyperdynamische circulatie (tachycardie, ejectie souffle, vergroot hart), tekenen van decompensatio cordis (basale crepitaties, dyspnoe, vergrote lever). Verminderd bewustzijn (teken van hypoxemie). NB Bleke conjunctiva zijn weinig sensitief voor bepalen anemie.

Gerelateerd aan de onderliggende oorzaak:

• icterus, splenomegalie (hemolyse);

• petechiën (beenmergfalen met trombopenie);

• vergrote lymfklieren (-itis, maligniteit);

• melena of rectaal bloedverlies, vaginaal bloedverlies.

Differentiaaldiagnose

Zie tabel 3.8.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, MCV, reticulocyten, BSE, CRP, K, creatinine, bilirubine, LDH, ferritine, evt. INR. Op indicatie (meestal op SEH ingezet voor verdere poliklinische analyse): haptoglobuline, Coombs direct/indirect, foliumzuur, Vit B12. Perifeer bloeduitstrijkje voor morfologie, reticulocyten, fragmentocyten.

• Urine voor hemoglobinurie, urobilinogeen.

• ECG (sinustachycardie, aritmieën, LVH, ischemie bij ernstige anemie)

• Beeldvorming: X-thorax (tekenen van LVH, dec cordis, RIP.

• Op indicatie: gastroscopie, colo- of sigmoïdoscopie, CT. Hb-elektroforese (thalassemie), beenmergpunctie.

SEH-behandeling

• B: zuurstof bij ernstige en/of symptomatische anemie (POB, dec cordis, ischemie op ECG), bij astma cardiale.

• C: Bij actief bloedende patiënt met hypotensie zie hemorragische shock en/of stollingsstoornissen. Actie om bloeding te stelpen (bijv. gastroscopie bij maagbloeding). Als geen actieve bloedingen en geen hypotensie: bloedtransfusie afhankelijk van kliniek, comorbiditeit en ernst anemie (tabel 3.9). Indien bloedtransfusie: neem tevoren op indicatie lab af voor verder onderzoek naar oorzaak anemie.

Hb	Bij stabiele patiënten overweeg transfusie indien:
< 6 mmol/l(Ht 0.30)	• ASA IV • septische/toxische patiënt • comorbiditeit: ernstig longlijden, symptomatisch CVA, cardiac cripple
< 5 mmol/l(Ht 0.25)	• ASA II en III • acuut bloedverlies uit 1 locus bij gezonde personen > 60 jaar • acuut bloedverlies uit meerdere loci bij gezonde personen < 60 jaar (trauma) • patiënt < 60 jaar vóór OK met bloedverlies > 500 ml • koorts
< 4 mmol/l(Ht 0.20)	• ASA I • acuut bloedverlies uit 1 locus bij gezonde personen < 60 jaar • chronische asymptomatische anemie

Opname/ontslag

• Opname bij noodzaak bloedtransfusie en/of direct verdere diagnostiek of behandeling, bijv. sikkelcelcrisis en HUS/TTP.

• Poliklinisch vervolg (huisarts of internist) in andere gevallen.

Cave

HUS/TTP zijn hematologische urgenties! Denk eraan bij de combinatie van een hemolytische anemie, trombopenie en acuut nierfalen. Bloedingen (purpura, GI, CZS met neurologische uitval) en CZS symptomen (insulten, wisselend bewustzijn) kunnen op de voorgrond staan.

3.9 Aneurysma aorta abdominalis (AAA ) – ruptuur

Lokale verwijding van de aorta met een diameter > 3 cm. Het risico op ruptuur neemt toe met de diameter (indien > 5 cm) en de snelheid van expansie van het aneurysma.

Presentatie

Anamnese

Acute, hevige, constante pijn in buik/rug/flanken/liezen. Syncope of onwelwording met vegetatieve symptomen zoals transpireren, misselijkheid en braken. Risicofactoren en voorgeschiedenis (bekende AAA).

Lichamelijk onderzoek

Klassieke symptomen in < 50%: hypotensie, tachycardie, zweten, perifere cyanose, shock. Pulserende massa palpabel boven de navel. Soms abdominale souffle, Cullen’s sign (ecchymose navelstreek), Grey-Turner sign (ecchymose in de flank) of hematoom in de liesstreek (retroperitoneaal hematoom). Voel naar pulsaties in de aa. femoralis.

Risicofactoren

Leeftijd > 60 jaar, man, positieve familieanamnese, atherosclerose, roken, hypertensie, hyperlipidemie, diabetes, Marfan, Ehlers-Danlos.

Differentiaaldiagnose

• Symptomatisch niet-geruptureerd aneurysma, aortadissectie .

• Urolithiasis , pyelonefritis .

• Pancreatitis .

• Myocardinfarct , met name onderwandinfarct.

• Diverticulitis , mesenteriale ischemie , gastro-enteritis , maagklachten , maagperforatie .

• Galstenen , cholecystitis , ductuscholedochusstenen , cholangitis .

Aanvullend onderzoek

• Beeldvorming:

  • Echo abdomen: eerste keus bij een hemodynamisch instabiele patiënt. Echo is snel en sensitief voor het aantonen van een aneurysma, echter minder voor het aantonen van een ruptuur.
  • CT abdomen toont aneurysma, ruptuur, anatomische details (supra-/infrarenaal), en eventueel de differentiaaldiagnose. Eerste keus bij een hemodynamisch stabiele patiënt.

• Bloedonderzoek: VBB, CRP, creatinine, ureum, bilirubine, AF, GGT, ASAT, ALAT, LDH, amylase/lipase, troponine, CK, CKMB, kruis- en stolbloed.

• Urineonderzoek: sediment op erytrocyturie (nierstenen); op indicatie amylase/lipase.

• ECG: ter uitsluiting myocardischemie.

SEH-behandeling

• AB: geef zuurstof 15 via NRM.

• C: 2 infusen, vochttoediening met kristalloïden op geleide van systolische RR > 85 mmHg, en bewustzijn van patiënt (permissieve hypotensie ).

• 2 EH ongekruist bloed bestellen, nog 4 laten kruisen. Overweeg FFP.

• Direct ICC (vaat)chirurgie.

Opname/ontslag

Opname

• Geruptureerd aneurysma: direct operatief ingrijpen i.o.m. patiënt en familie. Mortaliteit 40-50% bij de conventionele open operatie. Endovasculaire stentplaatsing lijkt gunstiger, maar kan niet bij iedereen (minimaal CT nodig, anatomie aneurysma moet gunstig zijn).

• Symptomatisch aneurysma zonder ruptuur: opname in overleg met (vaat)chirurg.

Ontslag

• Niet-symptomatisch aneurysma (toevalsbevinding) poliklinische controles (vaat)chirurgie en eventueel electieve ingreep.

3.10 Appendicitis

De plaats van de pijn is afhankelijk van de ligging van de appendix en kan zorgen voor een niet-klassiek beeld. Zesentwintig procent ligt retrocaecaal met daardoor pijn in de flank; circa 4% geeft pijn aan in het rechter bovenkwadrant. Complicaties: appendiculair infiltraat/abces, perforatie.

Presentatie

Anamnese

Duur klachten, beloop, migratie pijn. Koorts, misselijkheid, braken, dunnere defecatie, verminderde eetlust, voorgeschiedenis, medicatiegebruik, allergieën.

Lichamelijk Onderzoek

Vitale parameters, temperatuur meestal subfebriel. Pijnlijke percussie lokaal, hypersensitiviteit huid lokaal. Drukpijn McBurney , teken van Rovsing (pijn ROQ bij palpatie LOQ), loslaatpijn, psoasteken (toename pijn bij heffen rechterbeen), obturatorteken (toename pijn bij passieve flexie en endorotatie heup), défense musculaire. Palpabele pijnlijke massa kan wijzen op appendiculair infiltraat. Rectaal toucher en vaginaal toucher alleen op indicatie.

Differentiaaldiagnose

• Gastro-intestinale oorzaken: o.a. gastro-enteritis, lymfadenitis mesenterica, obstipatie, diverticulitis.

• Gynaecologische oorzaken: EUG, PID, torsio ovariae, ovulatiebloeding, bloeding corpus luteum, bloeding endometriosecyste.

• Urologische oorzaken: nephrolithiasis, cystitis, torsio testis.

• Overige oorzaken: pneumonie, sikkelcelcrise, diabetische ketoacidose.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, BSE, CRP. Overig op indicatie (differentiaal diagnostisch).

• Urineonderzoek: sediment, zwangerschapstest.

• Beeldvorming:

  • Echo abdomen is vooral goed om appendicitis aan te tonen bij hoge verdenking en mogelijk ook om appendicitis uit te sluiten bij lage verdenking.
  • CT abdomen is waardevol bij obesitas, ouderen, vrouwen in de vruchtbare leeftijd en comorbiditeit (bijv. immuunsuppressie, DM). Eventueel met contrast om andere pathologie aan te tonen.

Positief	Negatief
Pijn ROB, migrerende pijn (umbilicaal naar ROB), actief/passief spierverzet, loslaatpijn, leukocytose, CRP > 10 mg/l, echo bevestigd.	Geen pijn ROB, eerder dezelfde klachten gehad, leukocyten normaal, CRP < 10 mg/l, echo negatief.

SEH-behandeling

• Pijnstilling.

• Anti-emetica z.n.

• ICC chirurgie.

• Antibiotica: preoperatief eenmalig antibiotica (bijv. amoxicilline-clavulaanzuur 1200 mg IV), ook bij ongecompliceerde appendicitis acuta.

Opname/ontslag

• Opname bij bevestigde appendicitis (of zeer waarschijnlijk) voor OK, appendiculair infiltraat voor antibiotica en appendiculair abces, waarvoor zo mogelijk percutane drainage.

• Ontslag mogelijk als patiënt niet ziek en appendicitis acuta niet aangetoond. Zo nodig de volgende dag herbeoordelen.

3.11 Arteriële vaatafsluiting (acute perifere ischemie )

Presentatie

5 P’s: pain, pallor, pulselessness, paresthesia and paralysis. Koude, bleke en pijnlijke extremiteit, (meestal been). Vaak claudicatieklachten in voorgeschiedenis. Zoek niet palpabele pulsaties met Doppler, bepaal capillary refill. Snel handelen bij parese en/of sensibele stoornissen om amputatie te voorkomen.

Etiologie

40% acute arteriële trombose, 40% embolie (uit het hart), overig traumatisch.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, stolling. Vaak met CRP, glucose, Na, K, creatinine, ureum, AF, ALAT uitgebreid voor inschatting preoperatief (nierfunctie, andere onderliggende pathologie).

• Beeldvorming:

  • echo-duplex
  • angiografie
  • CTA (cave nierfunctie)
  • MRA.

• Vaatfunctie onderzoeken: enkel-armindex.

• ECG (atriumfibrilleren?).

SEH-behandeling

Adequate pijnstilling, rehydratie, start heparine IV. Spoed ICC (vaat)chirurg voor revascularisatie (chirurgisch of interventieradiologisch) of trombolyse.

3.12 Astma-aanval volwassene

Presentatie

Anamnese

Piepende ademhaling, benauwdheid, kortademigheid en/of hoesten.

Lichamelijk onderzoek

Tachypnoe, tachycardie, verlengd exspirium, piepen. Zelfs bij een levensbedreigende aanval kunnen er weinig symptomen zijn. Tekenen van (dreigende) respiratoire insufficiëntie : cyanose, gedaald bewustzijn, uitgeputte indruk, hypotensie, bradycardie, gebruik hulpademhalingsspieren en silent chest (geen ademgeruis of bijgeluiden te horen).

Differentiaaldiagnose

• Mechanisch: bovenste luchtwegobstructie (bijv. corpus alienum, bronchiaal carcinoom met obstructie, pneumothorax, inhalatietrauma.

• Cardiovasculair: longoedeem, longembolie.

• Pulmonaal: exacerbatie COPD, pneumonie, bronchitis.

• Systemisch: anafylaxie.

Aanvullend onderzoek

• Peakflowmeting (PEF): Alleen van belang indien er geen tekenen zijn van ernstige of levensbedreigende aanval. Laat diep inademen en zo snel en krachtig mogelijk uitblazen in de Peak Flow Meter. Zet de verkregen waarde in het diagram of zet deze af tegen de (recente) persoonlijk beste waarde van de patiënt (figuur 3.2).

• Bloedonderzoek: VBB, Na, K, creatinine, ureum, en bloedgas bij ernstige en levensbedreigende aanvallen of geen respons na eerste behandeling. Andere bepalingen op indicatie. Ernstig: PaCO₂ > 35 mmHg, PaO₂ < 60 mmHg zonder zuurstof, pH < 7,40. Afname theofyllinespiegel bij oraal theofyllinegebruik.

• X-thorax: op indicatie (differentiaaldiagnostisch), bij levensbedreigende aanval of ernstige aanval die niet reageert op therapie.

Ernst aanval

De ernst van de aanval bepaalt de behandelingsstrategie en wordt vastgesteld o.b.v. (PEF), SpO₂ en het klinische beeld:

• Levensbedreigend : PEF < 33% of ≥ 1 van de levensbedreigende symptomen:

  • SpO₂ < 92%;
  • silent chest;
  • slechte ademhalingsinspanning;
  • andere tekenen dreigende respiratoire insufficiëntie.

• Ernstig: PEF < 50%, ademhalingsfrequentie ≥ 25/min, pols ≥ 110/min, kan geen hele zinnen spreken met één ademteug.

• Matig: PEF 50-75% zonder tekenen van ernstige aanval.

• Mild: PEF > 75% zonder tekenen van ernstige aanval.

Risicofactoren ernstig verloop astma aanval

• Ernstige symptomen ondanks eerste (zelf)medicatie.

• Eerdere bijna fatale aanval (IC opname met evt. beademing).

• Recente aanval < 1 maand vooral als corticosteroïden zijn gegeven.

• Onvoorspelbare astma met snelle verslechtering of zeer variabele PEF.

• Sociaal zwak (drugs, alcohol, psychiatrische ziekten, therapieontrouw, ontkenning).

SEH-behandeling

• AB: zuurstof 15l NRM, overweeg intubatie. Er is geen plaats voor non-invasieve ventilatie bij astma.

• C: corrigeer eventuele vocht/elektrolyten stoornis (let op hypokaliëmie) bij ernstige aanval.

• ICC longarts/IC.

• O.b.v. de ernst verdere stappen, zie tabel 3.11.

	Eerste stap	Tweede stap: overweeg:
levensbedreigend	• overweeg intubatie! • vernevelen salbutamol/ipratropium, herhalen à 15 min • corticosteroïden IV	• salbutamol IV • magnesium • aminofylline
ernstig en matig ernstig	• vernevelen salbutamol/ipratropium, herhalen à 30 min • corticosteroïden IV	• salbutamol IV • magnesium • aminofylline
mild	• vernevelen salbutamol/ipratropium, herhalen a 30 min • corticosteroïden PO

Dosering medicatie

• Aminofylline oplaaddosis 5 mg/kg IV in 20 min, daarna 500 μg/kg/uur

• Corticosteroïden bijv. hydrocortison 100 mg, prednisolon 60 mg of dexamethason 10 mg, IV, prednison 30-60 mg PO

• Ipratropiumbromide 0,5 mg vernevelen

• Magnesiumsulfaat 1,2-2 gram IV in 20 min

• Salbutamol 5 mg vernevelen, oplaaddosis 250 μg daarna 5 mg/uur IV.

Opname/ontslag

Afdeling	Indicaties	Actie
IC	• intubatie/beademing • persisterende ernstige aanval • PEF < 50% na 1 uur behandeling SEH • persisterende slechte ABG
afdeling	• PEF < 70% na 1 uur behandeling SEH • SpO2 < 92% zonder zuurstof • hoogrisicopatiënt	• monitor SpO2, K, bloedgas, evt. glucose • SpO2 > 92% houden
naar huis	• PEF > 70% na behandeling SEH • SpO2 > 92% zonder zuurstof • klachtenvrij	• β-mimetica-inhalator • prednison 30-60 mg PO • controle na 2 dagen

3.13 Atriumfibrilleren

Atriumfibrilleren = multifocale atriale depolarisaties zonder effectieve atriale contractie (atrial kick), met onregelmatige ventriculaire contracties. Kan hemodynamische instabiliteit veroorzaken (beleid zie tachycardie).

Presentatie

Anamnese

Spitst zich toe op tekenen van instabiliteit (POB, dyspnoe, collapsneiging), oorzaken (zie tabel 3.13), duur van de klachten ( < 48 uur), gebruik orale antistolling en laatste maaltijd.

cardiaal	pericarditis, ischemie, klepvitia, cardiomyopathie
pulmonaal	COPD, longembolie, pneumonie
overig	hypertensie, hyperthyreoïdie, elektrolytstoornissen, acute alcohol intoxicatie (holiday heart), idiopathisch

Lichamelijk onderzoek

Bloeddruk, pols, bewustzijn, temperatuur, ademfrequentie, CVD, cardiale souffles, pericardwrijven, crepitaties, piepend verlengd exspirium, verminderd ademgeruis.

Aanvullend onderzoek

• ECG: volstrekt irregulaire smal complex tachycardie zonder normale P-toppen. Indien tevens bundeltakblok onderscheid met torsade de pointes op basis van regulariteit en wisselende uitslagen van het QRS-complex, en WPW uitsluiten op regelmatigheid en variabele QRS-breedte. Indien onduidelijk behandel als breedcomplex tachycardie.

• Bloedonderzoek: Na, K, schildklierfuncties, INR bij anticoagulantiagebruik. Op indicatie: VBB, CRP, creatinine, ureum, troponine.

• Beeldvorming: op indicatie X-thorax (vergroot hart, decompensatie), echo cor (structurele afwijkingen zoals vergroot linker atrium, kleplijden. Inschatten LVF).

SEH-behandeling

Bij (dreigend) instabiele patiënt: monitoring, zuurstof en intraveneuze toegangsweg.

Indien hemodynamisch instabiel: gesynchroniseerde elektrische cardioversie, start 120 J.

Rhythm vs rate control

Keuze individueel bepaald: rhythm control waarschijnlijk beter voor jongere patiënten met symptomatisch niet-chronisch atriumfibrilleren. Bij asymptomatische oudere patiënten met hypertensie is rate control een gelijkwaardige optie.

Rhythm control

Op SEH alleen mogelijk als klachten < 48 uur of INR > 2.5 gedurende ten minste 3 weken.

• Elektrische cardioversie: gesynchroniseerde cardioversie 120-150 J onder procedurele sedatie, zo nodig 1 maal herhalen.

• Chemische cardioversie: amiodarone 300 mg in 30-60 min IV, eventueel gevolgd door 900 mg in 24 uur. Daarna 4 uur gemonitorde observatie nodig. Andere keus: flecaïnide (Tambocor ^®)150 mg IV bij patiënten < 55 jaar zonder structurele hartafwijkingen. Afhankelijk van ervaring arts en lokale protocol.

Rate control

Keuze middel afhankelijk van hartfunctie.

• Normale LVF: bètablokker (metoprolol 2 dd 50-100 mg) of calciumkanaalblokker (verapamil begindosering 80 mg drie à viermaal per dag).

• LVF < 40% of hartfalen: digoxine. Langzaam opladen: 0,25-0,75 mg/dag PO gedurende 1 week, daarna onderhoudsdosis 0,0625-0,5 mg/dag. Snel opladen: bolus 0,50 mg IV daarna 0,25 mg a 4 uur (2 maal). Na 24 uur overgaan op onderhoudsdosis.

Let op: bij risicofactoren voor CVA (hartfalen, leeftijd > 75 jaar, DM, hypertensie) of eerder CVA/TIA in principe ook starten orale antistolling. Bij risico bloedingen evt. carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg PO.

Opname/ontslag

Afhankelijk van toestand van de patiënt en comorbiditeit. In principe kan een stabiele patiënt na een geslaagde cardioversie of afgesproken rate control naar huis. I.o.m. cardioloog evt. plannen voor uitgestelde cardioversie. Follow-up van ingestelde therapie via cardioloog of huisarts.

3.14 Bijna-verdrinking

Bijna-verdrinking door hypoxemie na aspiratie van water (zoet of zout water maakt geen verschil) of vanwege laryngospasme. Problemen zijn non-cardiogeen longoedeem en ARDS, cerebraal oedeem en verhoogde intracraniële druk, zuur-basestoornissen, elektrolytstoornissen, en aritmie (m.n. bradycardie en atriumfibrillatie, VT bij verlengd QT-interval. Voorspellers voor een negatieve outcome: submersie > 10 min, tijd tot BLS > 10 min, reanimatie > 25 min, kerntemperatuur < 33 °C, GCS < 5, leeftijd < 3 jaar, arteriële pH < 7.1, watertemperatuur > 10 °C.

Presentatie

Anamnese

Dyspnoe, nekklachten, intoxicaties.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, temperatuur, bewustzijn.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: elektrolyten, CK, nierfunctie, z.n. toxicologie.

• Bloedgas: hypoxemie, (gemengde) acidose.

• ECG: ritme, verlengd QT-interval.

• Beeldvorming: X-thorax. Weinig sensitief, alleen zinvol bij respiratoire klachten.

SEH-behandeling

• A: Cave CWK.

• B: Zuurstof (FiO₂ 1,0) noodzakelijk, zo nodig intubatie. Bij mechanische ventilatie vaak hoge beademingsdrukken vanwege verlies surfactant. Bronchoconstrictie behandelen met salbutamolverneveling. Corticosteroïden of profylactisch antibiotica zijn niet standaard geïndiceerd.

• C: Reanimatie pas stoppen bij kerntemperatuur > 32-35 °C. Hypotensie en dehydratie kan bestaan op basis van koudediurese. Bij hypervolemie vanwege resorptie van aspiratie zijn diuretica soms geïndiceerd.

• Insulten behandelen met fenytoïne.

• Opwarmen: zie hypothermie.

Opname/ontslag

Symptomatische patiënten opnemen, z.n. op care afdeling. Asymptomatische patiënten zonder afwijkingen in lab, X-thorax of ECG kunnen na 8 uur observatie veilig ontslagen worden.

Cave

• Trauma capitis/CWK.

• Primaire cardiale aritmie als oorzaak bijna-verdrinking.

3.15 Brandwonden

De indeling in graden is vervangen voor een indeling met meer klinische relevantie (tabel 3.14). In acute stadium is onderscheid soms moeilijk te maken, opnieuw beoordelen na 24-72 uur is daarom noodzakelijk.

Diepte	Karakteristiek
oppervlakkig (graad 1)	Pijnlijke wegdrukbare roodheid. Geneest < 1 week zonder littekens.
superficial partial thickness (graad 2 oppervlakkig)	Pijnlijke wegdrukbare roodheid met blaren. Geneest < 3 weken, meestal zonder littekens.
deep partial thickness (graad 2 diep)	Niet-wegdrukbare roodheid of witte plek die pijnlijk is bij lokale druk. Vaak met blaren. Genezing > 3 weken, meestal met littekenvorming.
full thickness (graad 3)	Witte tot grijze of zwarte plek zonder lokale pijn/sensibiliteit. Huid voelt droog en inelastisch aan. Geen spontane genezing, chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Uitgebreide littekenvorming en contracturen.

Schatting van de uitgebreidheid gebeurt aan de hand van het diagram van Lund en Browder (figuur 3.3). Alleen brandwonden van partial thickness (graad 2) of dieper worden gescoord. Voor kleinere brandwonden wordt als uitgangspunt de hand (palm + vingers) van de patiënt genomen, deze staat voor ongeveer 1% van het lichaamsoppervlak.

	0 jaar	1 jaar	5 jaar	10 jaar	15 jaar	volwassene
A = ½ hoofd	9½	8 ½	6½	5½	4½	3½
B = ½ dij	2¾	3¼	4	4¼	4½	4¾
C = ½ been	2½	2½	2¾	3	3¼	3½

Risicofactoren voor mortaliteit zijn leeftijd (> 60 jaar), uitgebreidheid (> 40%) en aanwezigheid van inhalatietrauma. Aanwezigheid van al deze factoren voorspellen een mortaliteit van 90%.

Oorzaken

Expositie aan UV, vuur, hete olie, heet water, stoom, chemische stoffen, elektriciteit.

Presentatie

Anamnese

AMPLE, dyspnoe, pijn, rookinhalatie, veroorzakende chemische stof, ampèrage en voltage elektriciteit.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, aanwijzingen voor inhalatietrauma/rooktoxiciteit. Lokaal: onderzoek naar diepte, uitgebreidheid en lokalisatie van de laesie(s). Let op distale doorbloeding, met name bij circulaire verbranding extremiteiten. Let ook op verbranding van de oogharen (verdenking cornealaesie).

SEH-behandeling

• AB: zuurstof 15 L/min NRM bij rook en/of afgesloten ruimte, overweeg preventieve intubatie bij verdenking inhalatietrauma.

• C: infusietherapie is geïndiceerd bij alle grotere verbrandingen.

  • Hoeveelheid volwassenen: 2-4 ml/kg/% NaCl 0,9% of Ringer’s lactaat, waarvan de helft in de eerste 8 uur sinds verbranding en de rest daarna in 16 uur.
  • Bij kinderen daarbovenop onderhoudsdosering glucose 5% toevoegen: zuigeling 150 ml/kg, gewicht < 10 kg 100 ml/kg, 10-20 kg 95-75 ml/kg, 20-40 kg 75-50 ml/kg.
  • Titreren op urine-output: volwassene 0,5 ml/kg/uur, kind 1 ml/kg/uur.

• Koelen met lauw water (evt. Burnshield^®) binnen 1 uur na verbranding, gedurende minimaal 10 min. Grote oppervlakken niet te lang koelen vanwege risico op onderkoeling. Bij chemische verbranding: zorg dat spoelwater niet over intacte huid loopt. Verbranding met natrium/lithium metaal: niet nat maken, stukken metaal verwijderen, wond bedekken met olie. Zonodig contact RIVM.

• Pijnstilling: bij verbrandingen zijn opiaten of ketamine vaak geïndiceerd.

• Tetanusprofylaxe geïndiceerd.

• Circulaire full thickness brandwonden rond thorax of extremiteit kunnen respectievelijk ventilatie of distale perfusie in gevaar brengen, ICC chirurg voor evt. escharotomie (incisie van de verbrande huid tot in het subcutane vet).

• Wondbehandeling: debridement kapotte blaren (intacte blaren: geen evidence voor of tegen debridement), verder volgens tabel 3.15.

Diepte	Beleid
oppervlakkig	Ip geen verband, z.n. vette gazen, vaseline of aloe vera (geen evidence).
superficial partial thickness	Vette gazen met evt. lokale antibiotica (bactroban). Alternatief (zonder AB zalf) voor relatief natte wonden: hydrocolloïdverband, bij relatief droge wonden: transparante wondfolie. Beide laten zitten tot wond genezen is, tenzij excessieve vochtvorming.
deep partial/full thickness	Vette gazen met lokale antibiotica (bactroban).

Opname/ontslag

Zorg voor adequate pijnstilling.

Oppervlakkige brandwonden hoeven niet verder behandeld te worden.

Kleinere partial thickness brandwonden kunnen poliklinisch behandeld en verder gerevalueerd worden. Eerste controle na 2-3 dagen.

Overleg met of overplaatsing naar brandwondencentrum: zie kader 3.2.

Kader 3.2 Overleg/overplaatsing brandwonden centrum

• Brandwonden > 10% van het lichaamsoppervlak volwassenen of > 5% bij kinderen.

• Full thickness brandwonden > 5% van het lichaamsoppervlak.

• Brandwonden over functionele gebieden (gelaat, handen, genitalia, gewrichten).

• Circulaire brandwonden aan hals, thorax en ledematen.

• Brandwonden gecombineerd met een inhalatietrauma of ander begeleidend letsel.

• Brandwonden t.g.v. elektriciteit of chemische stoffen.

• Brandwonden bij kinderen < 6 jaar en ouderen > 60 jaar.

Cave

• Waterstoffluoride

• CO-intoxicatie

• Mishandeling

3.16 Cellulitis /erysipelas

	Erysipelas	Cellulitis
presentatie	• pijnlijke rode rash, verheven, scherp begrensd • ernstige infectie: gelaat, hoge koorts, bullosa, immuungecomp.	diffuus erytheem, gevoelig, warm, gezwollen met regionale lymfadenopathie
verwekker	streptokokken	stafylokokken
SEH-behandeling	feneticilline PO	flucloxacilline PO
opname	bij ernstige infectie penicilline IV	bij ernstige infectie flucloxacilline IV

Dosering medicatie

• feneticilline 3-4 dd 500 mg PO voor 10 dagen

• flucloxacilline 4 dd 500 mg PO voor 10 dagen.

• bij ernstige infectie penicilline G 4-6 dd 1 milj EH IV

• bij ernstige infectie flucloxacilline 6 dd 1000 mg IV

3.17 Cerebrovasculair accident (CVA )

• CVA: focale neurologische uitval ten gevolge van een vasculaire stoornis in de hersenen. In 80% ischemisch t.g.v. trombose, embolie of systemische hypoperfusie. Bloedig in 20%.

• Intracerebrale bloedingintracerebrale bloeding: bloedig CVA met bloeding in het hersenparenchym.

• Subarachnoïdale bloeding (SABSAB (subarachnoïdale bloeding)): Bloeding in subarachnoïdale ruimte. Wordt niet altijd onder CVA gerekend.

• TIATIA (Transient Ischaemic Attack) (Transient Ischaemic AttackTransient Ischaemic Attack (TIA)): kortdurend neurologisch functieverlies ten gevolge van een vasculaire stoornis, restloze genezing binnen 24 uur. Typische duur < 20 min. Geeft verhoogd risico op CVA.

Presentatie

De klinische verschijnselen worden bepaald door de plaats van de laesie (zie tabel 3.17). Onderscheid tussen een bloedig en ischemisch infarct is alleen met beeldvorming zeker te stellen.

Motorisch	Sensibel	Overig	Bloedvat
contralateraal been > arm/gelaat		gedragsstoornissen, verwardheid, urine-incontinentie mogelijk	a. cerebri anterior (ACA)
contralateraal arm/gelaat > been	contralateraal arm/gelaat	homonieme hemianopsie, afasie, dysfasie indien dominante hemisfeer, neglect	a. cerebri media (ACM)
	zelden sensibel hemibeeld	homonieme hemianopsie, visuele hallucinaties, corticale blindheid, geheugenverlies, ipsilaterale uitval NIII	a. cerebri posterior (ACP)
		• cerebellair: coördinatiestoornissen, dysartrie en vertigo • hersenstam: coma, diplopie, slikstoornis, dysartrie, vertigo, uitval hersenzenuwen	a. vertebrobasila
		geleidelijk ACM-syndroom met of zonder kenmerken van ACA-syndroom (indien insufficiënte collaterale voorziening)	a. carotis interna
puur motore hemiparese (arm > been)			lacunair infarct (pons/capsula interna)
	puur hemisensore uitval		lacunair infarct (thalamus)
parese van een been		met homolaterale ataxie	lacunair infarct (pons of capsula interna)
		clumsy hand met dysartrie	lacunair infarct (midpons)

Anamnese

Precieze tijdstip van ontstaan, verbetering klachten/uitval? Trauma capitis en gebruik van antistolling.

Snelle bewustzijnsdaling en braken wijzen meer op een bloeding. Intracerebrale bloeding: geleidelijke progressie van symptomen over minuten tot uren. SAB: vaak abrupt begin met heftige hoofdpijn.

VG: atriumfibrilleren, trauma, operatie, myocardinfarct, bloedingen, zwangerschap.

Risicofactoren

Hypertensie, hypercholesterolemie, atherosclerose carotiden, atriumfibrilleren, adipositas, structurele hartafwijkingen, DM, roken, ouderen, familieanamnese.

Lichamelijk onderzoek

• Vitale kenmerken. Denk bij hypotensie aan een onderliggende primaire oorzaak van het neurologisch beeld.

• Klinische tekenen hypoglykemie (zweterig/klam).

• Aanwijzingen trauma capitis (Battle’s sign)

• Mate en ernst van de uitval. Zie ook tabel 3.17.

Differentiaaldiagnose

• Zenuwstelsel: insult of postictale paralyse, hypertensieve encefalopathie, hypoxie t.g.v. ernstige hypotensie, hersentumor/abces, meningitis/encefalitis, Bells’ parese, migraine, demyeliniserende ziekten.

• Toxische of metabole ontregeling (o.a. hypoglykemie).

• Psychogeen/conversie.

Aanvullend onderzoek

• Bedside glucose.

• Bloedonderzoek: VBB, CRP, glucose, GGT, AF, ASAT ALAT, LDH, INR, aPTT, PT. Op indicatie toxicologie/alcoholspiegels, troponine.

• Beeldvorming:

  • CT-cerebrum (met spoed bij mogelijke trombolyse, verlaagd bewustzijn of antistolling).
  • ECG. Let op atriumfibrilleren als emboliebron.

SEH-behandeling

• Stabiliseer patiënt volgens ABCDE-methode.

• ICC neuroloog en op indicatie neurochirurg.

• Overig beleid op basis van diagnose (ischemisch/hemorragisch) (zie tabel 3.18).

• Voor contra-indicatie trombolyse zie kader 3.3.

Ischemisch CVA
Overweeg veneuze trombolyse bij:	• ischemisch CVA • geen afwijkingen op CT of < 1/3 stroomgebied a cerebri media • < 4,5 uur, geen twijfel over duur • bed op stroke unit of MC/IC • voor- en nadelen zijn met patiënt en/of familie besproken • geen contra-indicaties (tabel 3.21)
Overweeg intra-arteriële trombolyse bij:	• klachten tussen 4,5 en 6 uur • angiografie toont occlusie van a. cerebri media • op blanco CT geen aanwijzingen voor een groot infarct of bloeding
Indien patiënt niet in aanmerking komt voor (intra-arteriële) trombolyse:	• dipyridamol (Persantin retard ®) eerste week 1 dd 200 mg, dan 2 dd 200 mg • carbasalaatcalcium 100 mg 1 dd (opladen met 300 mg indien patiënt nog geen ascal gebruikt) • orale antistolling i.p.v. ascal bij: (paroxismaal) atriumfibrilleren, reumatisch mitraliskleplijden, kunstklep, aneurysma cordis, myocardinfarct (< 6 weken geleden), congestieve cardiomyopathie, mitralisklepprolaps, significante mitralisinsufficiëntie of dissectie van een cervicaal of intracraniële arterie. Bij een TIA direct starten, bij matig tot ernstige uitval pas na 1-2 weken starten in overleg met neuroloog.
Hemorragisch CVA
Indien patiënt anticoagulantia gebruikt:	• bij levensbedreigende bloedingen cofact toedienen (zie tabel 10.1007/978-90-313-8417-4_2#Tab80). • antistolling couperen met vitamine K 10 mg SC of IV • antistolling en carbasalaatcalcium of andere trombocytenaggregatieremmer staken
Consult neurochirurg bij mogelijke indicatie voor invasief ingrijpen:	• intracerebraal haematoom passend bij aneurysma • primair intraventriculaire bloeding en bewustzijnsdaling • lobair haematoom bij pt < 60 jaar en bewustzijnsdaling of EMV < 11 • cerebellair haematoom met EMV 7-10
Hypertensie in de acute fase van de beroerte niet behandelden tenzij:	• sterk verhoogde waarden (> 220 systolisch of > 125 diastolisch of MAP > 130) • er sprake is van een ACS, hartfalen, aortadissectie of hypertensieve encefalopathie • patiënt in aanmerking komt voor trombolyse (advies systolisch < 185 mmHg)
	Indien in overleg met neuroloog wel indicatie tot verlaging tensie. Streefwaarde tensie: maximale verlaging 25%.
Bij tekenen van inklemming (achteruitgang in GCS, dalend bewustzijn, pupilverschil):	• patiënt in anti-Trendelenburg leggen (30 graden elevatie hoofd) • indien direct daarna OK: overweeg mannitol 20% 1 g/kg IV, i.o.m. neurochirurg (cave nierfalen en elektrolytstoornissen). Er is geen wetenschappelijk bewijs voor een gunstig effect van hyperventilatie, corticosteroïden, hypertoon zout of barbituraten bij patiënten met verhoogde ICP na een CVA.

Kader 3.3 Contra-indicaties trombolyse

Neurologisch

1. Geringe en/of geïsoleerde neurologische uitval (patiënt is ADL-zelfstandig).

2. Snelle verbetering van de neurologische uitval.

3. Andere oorzaak klachten op CT-scan.

Presentatie

1. Epileptisch insult bij het ontstaan van het herseninfarct (uitval waarschijnlijk postictaal).

2. Precieze tijdstip start klachten onbekend.

3. Actieve bloeding of acuut trauma (fractuur).

4. Leeftijd < 18 jaar.

5. Bloeddruk die ondanks behandeling boven de 185 mmHg systolisch of 110 mmHg diastolisch blijft.

6. Trombocytenaantal van < 90x109/ml.

7. Plasma glucose < 2.7 of > 22.

Voorgeschiedenis

1. Bekende stollingsstoornis.

2. Niet-afdrukbare locatie arteriële punctie < 1 week.

3. Grote operatieve ingreep in de voorgaande 14 dagen.

4. Bloeding in het maag-darmkanaal of de urinewegen in de voorgaande 14 dagen.

5. Beroerte (geen TIA) in de voorgaande 6 weken.

6. Ernstig trauma capitis in de voorgaande 2 maanden.

7. Myocardinfarct in voorgaande 3 maanden.

8. Voorgeschiedenis van een intracraniële bloeding.

Medicatie

1. Huidig gebruik van orale anticoagulantia en/of een INR > 1.5.

2. Gebruik van (LMW) heparine in de voorgaande 48 uur en hierdoor een verlengde aPTT.

3.18 Compartimentsyndroom

Als de druk in een compartiment hoger wordt dan de perfusiedruk ontstaat ischemie. Uiteindelijk leidt dat tot necrose van spier- en zenuwweefsel en dus een bedreigde extremiteit.

Oorzaken

Fracturen (frequent tibia#), penetrerend trauma (vaatletsel), verbranding, crushletsel, soms onduidelijk oorzaak (sporten, post-insult, liggen op extremiteit). Irreversibele schade ontstaat na enkele uren (2-6) inadequate perfusie.

Presentatie

Pijn in een extremiteit, heviger dan op grond van het mechanisme/LO verwacht mag worden. Vaak brandend karakter. Zowel in rust als bij alle actieve/passieve beweging en rek op spieren. Later ook paresthesieën. Gebruik van antistolling is een risicofactor. Pas in laat stadium sensibele of motorische uitval. Perifere pulsaties vrijwel altijd normaal en differentiëren dus niet.

Differentiaaldiagnose

• Infecties weke delen (cellulitis, erysipelas, necrotiserende fasciitis)

• DVT

• perifeer vaatlijden

Aanvullend onderzoek

• Laboratoriumonderzoek ter uitsluiting andere diagnoses: VBB, CPK, urinemyoglobuline.

• Drukmeting m.b.v. tonometer. DBP-compartimentsdruk = delta-p (moet < 30 mmHg) indien beschikbaar op de SEH is nuttig, zeker bij patiënten bij wie het lichamelijk onderzoek niet goed mogelijk is (coma, geïntubeerde patiënt, intoxicatie/niet-cöoperatief).

• Beeldvorming: (X-foto) en echo-duplex ter uitsluiting andere diagnoses.

SEH-behandeling

• Zuurstof, IV vocht.

• Aangedane lichaamsdeel niet eleveren.

• ICC chirurgie voor indicatie fasciotomie of andere behandeling.

3.19 COPD exacerbatie

Chronische grotendeels irreversibele lagere luchtwegobstructie, meestal veroorzaakt door roken. Patiënten kunnen chronisch hypoxisch zijn met evt. hypercapnie. GOLD-stadia geven de ernst aan van I tot IV. Een exacerbatie is een acute verergering van de respiratoire symptomen die erger zijn dan de normale dagelijkse variatie in klachten.

Presentatie

Toegenomen kortademigheid, meer hoesten en/of toegenomen sputum productie of veranderd aspect. Verder piepende ademhaling, beklemmend gevoel op de borst, algehele malaise, verminderde inspanningstolerantie, verwardheid, en cyanose. Koorts, palpitaties, toename nycturie, orthopnoe, pijn op de borst of bij de ademhaling, of oedemen. Vraag naast deze zaken naar thuissituatie, zuurstofgebruik thuis en (toegenomen) medicatiegebruik.

Lichamelijk onderzoek

Tachypnoe, dyspnoe, cyanose, hulpademhalingsspieren en trommelstokvingers. Aanwijzingen voor hypercapnie (sufheid, rode gelaatskleur, bouncing pulses, tremoren) of hartfalen.

Differentiaaldiagnose

• Astma-aanval

• BLWI/pneumonie

• Pulmonaal oedeem: cardiogeen of niet (bijv. ARDS)

• Pleuravocht

• Pneumothorax

• Bronchuscarcinoom

• Atriumfibrillatie

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, CRP, glucose, Na, K, creatinine, bloedgas, op indicatie theofyllinespiegel.

• Microbiologie: BK bij koorts, sputumkweek met eventueel grampreparaat.

• ECG: P-pulmonale, aritmie, acute ischemie.

• Beeldvorming: X-thorax: infiltraat, pneumothorax, longoedeem? Hyperinflatie, bullae?

SEH-behandeling

ABCDE-benadering.

• Zuurstof: hypoxie moet adequaat bestreden worden, streef naar SpO₂ > 90-93% liefst zonder ontstaan of verergering hypercapnie. Geef 10-15 l O₂ met een NRM, daarna afbouwen met Venturimasker op geleide van de SpO₂ (zie zuurstoftherapie). Controleer na 30-60 minuten bij stabiele FiO₂ de PaCO₂.

• Salbutamol 5 mg +/- ipratropium 0,5 mg (Combivent^® 2,5 ml). Vernevel met perslucht waaraan extra zuurstof is toegevoegd. Bij ernstige hypoxie dan met zuurstof.

• Non Invasieve Beademing bij (dreigende) hypercapnie verlaagt de ademarbeid.

• Corticosteroïden. Oraal prednisolon 1 dd 30 mg PO 7-14 dagen (geen afbouw nodig bij gebruik < 3 weken), 1 dd 50-100 mg IV.

• Antibiotica bij infiltraat, toegenomen of purulent sputum. Overweeg bij verhoogd CRP. In principe oraal, als ernstig ziek dan IV. Richten op S. Pneumoniae en H. Influenzae:

  • amoxicilline 3 dd 500 mg PO, 4 dd 1000 mg IV;
  • amoxylline/clavulaanzuur (Augmentin ^®) 3 dd 500/125 mg PO, 4 dd 1000/200 mg IV) of tweede generatie cefalosporine (Cefuroxim ^® 1500 mg 3 dd IV);
  • tweede generatie cefalosporine bijv. Cefuroxim ^®dd 750 mg IV.

• Aminofylline alleen overwegen indien onvoldoende reactie op vernevelen. Oplaaddosis (niet bij thuis al theofylline) 5 mg/kg in 20 minuten IV. Daarna 0,5 mg/kg/uur perfusor IV. Controleer spiegel na 24 uur.

• Ademhalingstimulantia. Vroeger vooral toegepast bij hypercapnie. Doxapram IV perfusor (bijwerkingen: tachycardie, agitatie, verwardheid, hallucinaties). Begindosering 1,5 mg/min. Z.n. elk half uur verhogen met 0,5 mg/min, max 3 mg/min.

Opname/ontslag

Opname

Opname geïndiceerd als niet voldoende reagerend op vernevelen, zuurstof afhankelijk (indien thuis geen O₂). Overweeg opname indien alleenstaand of lage draagkracht thuisomgeving, slechte of verslechterende algehele conditie, slechte inspanningstolerantie of bedlegerig, cyanose, verergerende oedemen, veranderd bewustzijn, thuistherapie zuurstof, acute verwardheid, snel ontstaan exacerbatie, significante comorbiditeit (cardiaal, IDDM).

Ontslag

Overweeg ontslag indien bovenstaande factoren niet aanwezig zijn.

3.20 Corpus alienum hoofd-halsgebied

Presentatie

Doorgaans betreft het kinderen. Vaak is waargenomen dat het kind iets in neus of oor deed, of vertelt het kind het zelf. Het gevoel kan bestaan iets in neus, oor of keel te hebben of er zijn (vooral bij persisterende corpora aliena) verschijnselen van otorroe, de hik, hoesten, hoofdpijn, niezen, enkelzijdige mucopurulente rinorroe, keelpijn, braken of kwijlen.

Aanvullend onderzoek

• Beeldvorming:

  • Keel: wekedelenopname van de hals is niet routinematig geïndiceerd.
  • Luchtwegen: X-thorax in 2 richtingen (optioneel in- en expiratie X-thorax) bij vermoeden op een corpus alienum in de luchtwegen. Een munt zal zich in de trachea over het algemeen in het sagittale vlak oriënteren en in de oesofagus in het coronale vlak.

SEH-behandeling

In het algemeen geldt voor corpora aliena in het KNO-gebied: zorg ervoor dat het juiste instrumentarium klaarligt en dat patiënt goed gepositioneerd en geïnstrueerd is. Overweeg kinderen te immobiliseren door ze met de armen langs het lichaam in een deken te wikkelen. Doe een of twee pogingen tot verwijderen, is dit niet succesvol, dan ICC KNO-arts.

Oor

Het verwijderen van een corpus alienum uit het mediale 2/3 gedeelte van de gehoorgang is moeilijker dan uit het laterale deel, de kans op complicaties (bloeding, trommelvliesperforatie) is ook groter. Harde, ronde voorwerpen (kralen) zijn moeilijk te verwijderen. Overweeg sedatie.

Tips:

• Gebruik een KNO-microscoop in plaats van een otoscoop.

• Pincet of alligator forceps voor goed vast te pakken materialen.

• Harde, ronde voorwerpen: gebogen haakje of zuigkatheter.

• Uitspuiten is gecontra-indiceerd bij organisch materiaal (kan uitzetten) en knoopbatterijen (cave alkalinenecrose).

• Waterstofperoxide 3% voor verwijderen van secondelijm. Gebruiken op lichaamstemperatuur, 10 minuten in oor laten, daarna onder zicht wegzuigen. Eventueel herhalen. Niet gebruiken bij (verdenking op) trommelvliesperforatie.

• Aceton voor verwijderen van kauwgum. Paar druppels in het oor, 5 minuten laten inwerken, daarna met pincet of forceps kauwgom verwijderen. Naspoelen met water! Niet gebruiken bij (verdenking op) trommelvliesperforatie.

• Lidocaïnespoeling voor verwijderen van levende insecten. Niet gebruiken bij (verdenking op) trommelvliesperforatie.

Neus

Sedatie is gecontra-indiceerd in verband met het risico op aspiratie.

Tips:

• Lokale anesthesie met enkele druppels lidocaïne 1% in combinatie met xylometazoline neusdruppels of –spray in het desbetreffende neusgat.

• ‘Blaaskus’: laat de ouder de mond van het kind goed bedekken met de eigen mond en een korte snelle stoot lucht in de mond van het kind blazen, terwijl het niet-aangedane neusgat wordt dichtgehouden met een duim. Het corpus alienum wordt eruit geblazen of komt meer vooraan in het neusgat te liggen, waar het vervolgens met een van de andere technieken eenvoudig verwijderd kan worden.

• Pincet of alligatorforceps voor goed vast te pakken materialen.

• Foley-katheter: gebruik 5 of 6 French. Controleer ballon. Goed lubriceren (liefst met lidocaïne 2% gel) en voorzichtig voorbij het corpus alienum schuiven. Ballon opblazen met 2-3 ml lucht en voorzichtig terugtrekken. Deze techniek kan ook worden gebruikt als het corpus alienum diep zit of niet goed te visualiseren is.

• Harde, ronde voorwerpen: zuigkatheter of gebogen haak.

Keel

• ABCD-benadering.

• Spoed ICC KNO-arts en/of anesthesist bij stridor of kwijlen.

• Als er geen alarmsymptomen zijn probeer het corpus alienum te verwijderen of laat patiënt iets eten, bijvoorbeeld ontbijtkoek, met als doel het corpus alienum uit de keel weg te krijgen. Meestal betreft het visgraten of botjes. De keel kan verdoofd worden met lidocaïnespray.

Corpora aliena in de keel zijn notoir lastig te verwijderen!

Luchtwegen

Corpora aliena in trachea of bronchi dienen zo spoedig mogelijk scopisch verwijderd te worden gezien het risico op luchtwegobstructie. Consult KNO- of longarts.

Opname/ontslag

Opname

Opname is alleen nodig bij patiënten met bedreigde ademweg bij een corpus alienum in keel of luchtwegen, of bij veel oedeem na het verwijderen daarvan.

Ontslag

• Patiënten bij wie het corpus alienum verwijderd is, kunnen naar huis ontslagen worden.

• Indien de poging tot verwijderen niet succesvol was, moet verwezen worden naar een KNO-arts. Als er geen obstructie van de farynx of risico op aspiratie is en het niet gaat om een scherp voorwerp in de keel of een knoopbatterij kan dit bij presentatie buiten kantooruren gerust wachten tot de eerstvolgende werkdag.

3.21 Corpus alienum lage tractus digestivus

Een corpus alienum in het rectum is meestal vrijwillig ingebracht ter seksueel genot, maar soms ook om een voorwerp te verbergen (wapens, drugsbolletjes bij body packers). In enkele gevallen gaat het om dingen die zijn doorgeslikt en uiteindelijk laag in de tractus digestivus vast komen te zitten. Meestal zorgt het corpus alienum niet voor ernstige/levensbedreigende klachten. Wees bedacht op het risico van laceratie of perforatie van de darmwand en op intoxicatie ten gevolge van een gescheurde ‘drugscocon’.

Presentatie

Anamnese

Presentatie soms alleen met klachten van buikpijn, obstipatie of rectoanale pijn. Denk eraan: veel patiënten komen uit gêne pas laat en durven niet te zeggen wat er precies aan de hand is. Soms staat een intoxicatiebeeld op de voorgrond.

Vraag naar soort voorwerp, hoe lang in situ, wat zelf geprobeerd, bloedverlies, buikklachten, obstipatie, misselijkheid, braken, koorts. Toedracht van het gebeuren: geweld/mishandeling geeft een grotere kans op ernstig letsel.

Voorgeschiedenis (m.n. buikoperaties), medicatiegebruik (o.a. antistolling).

Lichamelijk onderzoek

Vitale parameters (tekenen van infectie, sepsis of bloeding). Algemeen onderzoek abdomen: zoek naar tekenen van ileus en peritonitis. Een groot of hooggelegen object kan soms worden gevoeld. Rectaal toucher: pas uitvoeren indien duidelijk is dat het geen potentieel gevaarlijk voorwerp is, voor zowel patiënt als arts. Bloedverlies per anum, melaena, laceratie, corpus alienum palpabel?

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: alleen op indicatie (peritonitis, ileus of hevig bloedverlies).

• Beeldvorming:

  • X-BOZ: meestal is een corpus alienum zichtbaar. De grootte, ligging en het aantal objecten kan zo makkelijk zichtbaar worden gemaakt.
  • Bij verdenking perforatie: staande X-thorax dan wel echo of CT abdomen.

SEH-behandeling

• ABCD-opvang, resuscitatie indien noodzakelijk.

• ICC chirurg of gastro-enteroloog.

• Indien er geen tekenen van peritonitis zijn en het object bij inspectie zichtbaar is (evt. met druk op het abdomen) kan op de SEH verwijderd worden: mits geen drugscocon, niet scherp, onbreekbaar en niet-afbrokkelend.

  • Voldoende relaxatie van de patiënt is hierbij van grootste belang : z.n. pijnstilling en/of sedatie.
  • Maak (indien mogelijk) gebruik van een proctoscoop en adequate belichting ter visualisatie.
  • Steensnedeligging geeft extra neerwaartse druk, wat extractie kan vergemakkelijken.
  • Vasalvamethode: object mogelijk beter zichtbaar en makkelijker te verwijderen.
  • Handige hulpmiddelen kunnen zijn:
    • a
      forceps, kocher, korentang om object beet te pakken;
    • b
      foley-katheter langs het object kan een zuigende kracht opheffen;
    • c
      opblazen van een ballonkatheter in een hol voorwerp of een gynaecologische vacuümpomp op object om trekkracht te verkrijgen.

• Objecten palpabel bij abdominaal onderzoek kunnen door palpatie mogelijk in het rectum geduwd worden, waardoor het object zichtbaar wordt en op de SEH verwijderd kan worden.

• Na verwijderen van het object opnieuw rectaal onderzoek uitvoeren i.v.m. mogelijke bloeding, laceratie of achtergebleven corpus alienum.

Opname/ontslag

Opname

Opname is geïndiceerd bij:

• tekenen van ileus of perforatie;

• bloedverlies of duidelijke laceratie ten gevolge van object dan wel extractie;

• object niet te visualiseren of te verwijderen op SEH;

• scherp object of object dat kan breken en daardoor gevaar vormt voor patiënt dan wel arts;

• ‘Bodypacker’ (cave mogelijke intoxicatie).

Ontslag

Als het object zonder complicaties op de SEH verwijderd is, kan de patiënt naar huis worden ontslagen met het dringende advies retour te komen bij anale pijn, buikpijn, koorts of hevig bloedverlies.

3.22 Decompensatio cordis, kind

Presentatie

Dyspnoe, tachypnoe, cyanose en/of shock.

Lichamelijk onderzoek

Crepiteren (longoedeem), tachycardie, toegenomen CVD, galopritme, vergrote lever en eventueel een hartgeruis. Een luchtweginfectie (bronchiolitis!) kan de uitlokkende factor zijn.

Differentiaaldiagnose

Bronchiolitis. Differentiatie met hartfalen: hyperinflatie, wheezing, geen vergrote lever of andere tekenen van hartfalen.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, glucose, Na, K, Ca, ureum, arterieel bloedgas.

• Microbiologie: screening op infectie met bloedkweek.

• ECG 12 afleidingen.

• Beeldvorming: X-thorax.

SEH-behandeling

Bij tekenen van shock, behandel als cardiogene shock.

Specifieke ziektebeelden met hartfalen

Ductusafhankelijke hartafwijkingen

• Presentatie: in de eerste levensdagen tot weken bij het sluiten van de ductus Botalli. Symptomen zijn afhankelijk van welk deel van de circulatie dan in de problemen komt. In geval van:

  • de lichaamscirculatie: ernstige shock, nauwelijks output, bleek, ernstige metabole acidose met respiratoire compensatie (dus tachypneu);
  • de longcirculatie: tachypnoe, ernstige cyanose die niet tot nauwelijks reageert op zuurstof, maar wel goede output.

• Differentiaaldiagnose: onder andere: pulmonaal/tricuspidalis atresie, hypoplastisch LV-syndroom.

• SEH-behandeling:

  • A&B: O₂ 15 l/min.
  • Alprostadil (Prostin ^®) 0,05 µg/kg/min IV. Alprostadil zorgt ervoor dat de ductus Botalli weer open gaat en is derhalve de therapie voor ductusafhankelijke hartafwijkingen. Het werkt snel en heeft nauwelijks bijwerkingen. Apneus kunnen optreden en gezien het feit dat er ook overplaatsing naar een centrum moet plaats vinden wordt er vaak geïntubeerd voor transport.
  • Intubatie en beademing.

• Opname/ontslag: overplaatsing naar gespecialiseerd (pediatrisch cardiochirurgisch) centrum.

Niet-ductusafhankelijke hartafwijkingen

• Links-rechts shuntlinks-rechts shunt.

  • Lichamelijk onderzoek: Tachypnoe en dyspnoe, crepiteren (bij zuigelingen zelden), vaak hartgeruis hoorbaar, vergrote lever, dystroof. Goed effect op O₂ toediening.
  • Beeldvorming: X-thorax (groot hart, overvulling).
  • Differentiaaldiagnose: VSD, AVSD, PDA, truncus arteriosus.

• Myocarditismyocarditis of cardiomyopathiecardiomyopathie. Voornaamste oorzaak hartfalen bij oudere kinderen. Kan op elke leeftijd voorkomen.

  • Anamnese: vaak al langer bestaande klachten van vermoeidheid, inspanningsintolerantie, buikpijn en hoesten.
  • Lichamelijk onderzoek: sinustachycardie, tekenen hartfalen.
  • SEH-behandeling: A&B O₂ 15 L/min, streef naar SpO₂ > 94%. Furosemide bolus 1 mg/kg IV en daarna 1-2 mg/kg/dag in 1-4 dd. Bij geen diurese na 2 uur, herhaal bolus.

3.23 Decompensatio cordis , volwassene/astma cardiale

Hartfalen ontstaat door onvermogen van de linker en/of rechter ventrikel om te vullen (diastolisch) of uit te pompen (systolisch). Vaak mengbeeld. Bij linksfalen staan moeheid en dyspnoe voorop, bij rechtsfalen oedeem en nycturie. Het beeld kent een spectrum van matige dyspnoe tot fulminante decompensatio cordis (‘astma cardiale’). Onderscheid wordt gemaakt op basis van de bedreiging van de vitale functies: ernstige dyspnoe, lage saturaties, tachycardie en perifere vasoconstrictie wijzen op fulminante decompensatio cordis.

Presentatie

Anamnese

Zwakte, moeheid, hoesten, (nachtelijke) dyspnoe, orthopnoe, dyspnoe d’effort, gewichtstoename, nycturie.

Lichamelijk onderzoek

• Tachypnoe, crepitaties, sinustachycardie, verhoogde CVD, perifere vasoconstrictie, verwardheid, perifeer oedeem, ascites, hepatomegalie, transpireren, angst.

• Let op symptomen van de oorzaak van de exacerbatie van het hartfalen (tabel 3.19).

algemeen	hypertensie, myocarditis, thyreotoxicosis, ernstige anemie, sepsis
cardiaal	ischemie/infarct, aritmie, klepvitia, cardiomyopathie, congenitale afwijkingen
medicatie/dieet	hoge zout/waterbelasting, glucocorticoïden, NSAID’s, vasodilatatoren, therapieontrouw

Differentiaaldiagnose

links hartfalen	exacerbatie COPD, astma, pneumonie, bronchitis, constrictieve pericarditis, harttamponnade, klepziekte, coarctatio aorta
rechts hartfalen	longembolie, nefrotisch syndroom, levercirrose

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, CRP, Na, K, creatinine, ureum. Op indicatie: BSE, glucose, ASAT, ALAT, LDH, CK, CKMB, troponine, bloedgas en NT-proBNP.

• ECG: ischemie, ritmestoornis, tekenen longembolie?

• Beeldvorming: X-thorax, echocardiografie ter analyse van de oorzaak.

SEH-behandeling

• (Half)zittende houding.

• Zuurstof.

• Dreigende respiratoire insufficiëntie: non-invasieve beademing (CPAP/BiPAP, bij onvoldoende effect intubatie en beademing.

• Vasodilatatoren belangrijkste behandeling bij acute decompensatio cordis. NTG IV afhankelijk van ernst en SBD (> 100 mmHg), bij hypotensie dopamine 2-5 μg/kg/min.

• Furosemide (dosis afhankelijk van ernst) 40-160 mg of burinex 1-4 mg IV indien vochtoverschot oorzaak van decompensatio cordis.

• Tevens therapie gericht op de oorzaak van decompensatio cordis.

Overweeg chirurgische behandeling bij: ruptuur van de vrije wand, papillairespierruptuur, ventrikelseptumdefect na myocardinfarct, acute decompensatie bij pre-existentie of acute klepafwijkingen, kunstklepfalen of -trombosering, aortadissectie.

Opname/ontslag

Opname

• Ritmestoornissen, cardiale ischemie, verlaagde saturatie en zuurstofbehoefte zijn opname-indicaties.

• Ernstige decompensatio cordis wordt op de CCU opgenomen, bij (dreigende) respiratoire insufficiëntie is IC opname geïndiceerd.

Ontslag

Hemodynamisch en respiratoir stabiele patiënten zonder ischemie of ritmestoornis die goed reageren op behandeling op SEH en door de huisarts of cardioloog teruggezien kunnen worden, kunnen naar huis ontslagen worden. Ontsla met aangepaste dosis diureticum en ace inhibitor indien mogelijk.

Cave

Morfine geeft toename van mortaliteit en van noodzaak tot beademing.

3.24 Dengue (knokkelkoorts )

Virusinfectie overgebracht door muggen in de (sub)tropen. Vooral in Zuid-Azië met deel van Australië, Zuid-Amerika en Caribische eilanden, maar komt ook in Afrika voor.

Presentatie

Klassieke dengue

Griepachtig beeld, koorts met zware hoofdpijn en hevige spierpijnen en gewrichtspijnen. Ook milde KNO, oog, GI en respiratoire symptomen. Soms petechiae of purpura.

Dengue hemorragische koorts (DHK)

Aanvankelijk als klassieke vorm, na 4-7 dagen hemorragische symptomen, veranderd bewustzijn, hypothermie, pleuravocht en/of ascites en soms shock.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: Hb, Ht (> 20% bij DHK), leuko ↓ (lymfopenie), trombo ( < 100 bij DHK), glucose, Na (hyponatriëmie), leverenzymen en LDH (milde tot middelmatig ↑), proteïne (↓ bij DHK). Bij verdenking ernstige vorm: aPTT, PT, bloedgas (metabole acidose).

• Microbiologie: bloedkweken, dikke druppel voor DD malaria. PCR en/of serologie specifiek voor dengue mogelijk i.o.m. microbioloog.

• Beeldvorming: op indicatie X-thorax (pleuravocht). Echografie abdomen (ascites).

• Tourniquettest: 5 minuten bloeddrukband tussen systolische en diastolische waarde. Positief als > 20 petechiën op onderarm in 2,5 bij 2,5 cm. Hoge sensitiviteit op dengue in vroeg stadium (vóór het ontstaan van de trombopenie).

SEH-behandeling

• C: vullen met NaCl 0,9% of Ringers lactaat op geleide van kliniek.

• Algemeen: ondersteunende therapie. Vermijd aspirine/NSAIDs en IM medicatie vanwege stollingsproblemen.

Opname/ontslag

Dengue hemorragische koorts (DHK)

Opname. Bij normaal Ht en geen tekenen van dehydratie: reguliere afdeling, elke dag Ht en trombocyten controle. Voldoende (orale) vochtintake garanderen.

Overweeg IC/MC bij Ht stijging > 20%, monitoring Ht elke 3-4 uur.

Klassieke dengue (knokkel) koorts

Opname niet perse noodzakelijk. Paracetamol, orale vloeistoffen. Dagelijks Ht en trombocyten controle.

3.25 Diabetes mellitus (DM )

Diabetes Mellitus kent een hyperglykemische en hypoglykemische ontregeling.

Hyperglykemische ontregeling

De hyperglykemische ontregeling wordt ingedeeld in de ketoacidotische ontregeling (DKA) en de hyperosmolaire ontregeling (HONK). Tegenwoordig komen mengvormen steeds vaker voor. Er is vaak een oorzaak aan te wijzen (non-compliantie antidiabetica, veranderd eet- of inspanningspatroon, infectie, CVA, myocardinfarct, braken/diarree, alcohol, verandering medicatie (corticosteroïden, thiazide)).

Presentatie

Klachten zijn vaak aspecifiek of met symptomen van de veroorzaker van de ontregeling (infectie, myocardinfarct) i.c.m. polyurie en polydipsie. Zie verder tabel 3.21

DKA	HONK
met name DM Type I	met name DM Type 2
buikpijn, Kussmaulse ademhaling en acetongeur
dehydratie	ernstige dehydratie (vaak meer dan 10 liter)
• glucose > 14mmol/l • pH < 7.25 • Bic < 15mmol/l • ketonurie	• glucose > 30 mmol/l • pH > 7.30 • Bic > 15mmol/l • serumosmolariteit > 320 mOsm/kg H2O

Aanvullend onderzoek

• Bedside glucose.

• Bloedonderzoek: glucose, Na, K, Cl, creatinine, lactaat, bloedgas (eventueel veneus).

• Urineonderzoek: sediment.

• Onderzoek gericht op de veroorzaker van de ontregeling (ECG, X-thorax, CRP, leuko, troponine, bloedkweken).

SEH-behandeling

Controle glucose en elektrolyten ieder uur, bloedgas iedere 4 uur. Zie ook tabel 3.22.

vullen	Start intraveneuze vochttoediening voordat de laboratoriumwaardes bekend zijn. • hypotensie: snel NaCl 0,9% tot systolische bloeddruk > 80 • dehydratie zonder shock: NaCl 0,9% 1e uur 1000 ml, 2e en 3e uur 500 ml/uur, 4e tot 7e uur 250 ml/uur, daarna 3 l/24 uur.
hyponatriëmie	• gecorrigeerde [Na+] = Gemeten [Na+] + [glucose]/ 3,5 • indien gecorrigeerd plasma Na > 142 mmol/l dan overgaan op vullen met NaCl 0,45%, zelfde infusiesnelheid
hyperglykemie	• HONK: bolus 0,1-0,15 IE/kg actrapid IV • DKA/mengcasus: evt. bolus actrapid 0,1 IE/kg, continue toediening 0,1-0,15 IE/kg/uur IV, aanpassen op geleide van het bloedonderzoek • Als plasmaglucose < 14mmol/l vervang NaCl door glucose 5% of glucose/zwak zout, zelfde infusiesnelheid. De insulinetoediening aanpassen om een plasmaglucose te handhaven tussen 12-15 mmol/l.
kaliumsuppletie	• K < 3,3 mmol/l: insulinetoediening uitstellen, geef 40 mmol KCl per uur tot kalium > 3,5 mmol/l. • K 3,5-5,5 mmol/l: 20-30 mmol KCl/liter infusievloeistof toevoegen, handhaaf het kalium tussen 4 en 5 mmol/l. • K > 5.5 mmol/l: geen kaliumsuppletie.
bicarbonaat	DKA als pH < 7,0: per liter vocht 50-100 mmol NaHCO3 8,4% toevoegen.

Opname/ontslag

• Alle patiënten met DKA of HONK worden opgenomen. Overweeg IC-opname.

• Patiënten met een hyperglykemie zonder DKA of HONK, kunnen meestal met aanpassing van medicatie en controle afspraak i.o.m. internist, naar huis.

Cave

• Hersenoedeem bij te snelle vochttoediening.

• Dehydratie en hyperosmolariteit verhogen de kans op trombo-embolische processen. Denk aan profylactisch LMWH.

• Risico op ontstaan van hypokaliëmie bij corrigeren van de hyperglykemie doordat glucose samen met kalium de cel in gaat.

Presentatie

Bewustzijnsverandering (van agressie tot coma), focale neurologische uitval, epileptische trekkingen, zweten, palpitaties, hypotensie.

Oorzaken

• Intoxicatie (insuline of orale antidiabetica)

• Alcoholgebruik

• Vasten, soms onbedoeld bij algemeen ziek zijn zonder aanpassing van medicatie.

• Grote lichamelijke inspanning

• Bijnierschorsinsufficiëntie

Aanvullend onderzoek

Bedside glucose

SEH-behandeling

• 50 ml glucose 50% IV, herhaal zo nodig. Geef patiënt eten zodra orale intake mogelijk is.

• Glucagon 1 mg IV/IM heeft alleen zin als er een glycogeenvoorraad is (dus niet zinvol bij cachexie, bijnierschorsinsufficiëntie of hypoglykemie o.b.v. alcoholgebruik) en werkt pas na 5-10 minuten, wordt soms prehospitaal gebruikt.

Opname/ontslag

Opname

Opname is geïndiceerd indien er een intoxicatie (onbewust of met opzet) is van orale antidiabetica of langwerkende insulines. Deze hebben een lange halfwaardetijd, waardoor een gecorrigeerde hypoglykemie makkelijk weer terug kan zakken naar een hypoglykemie.

Ontslag

Patiënten bij wie de oorzaak voor de hypoglykemie bekend is, kunnen na herstel en observatie naar huis.

Cave

De type-I-diabetespatiënt heeft insuline nodig om niet te verzuren; dus altijd insuline geven eventueel i.c.m. glucose 5% infuus bij een NPO-dieet.

3.26 Diverticulitis

Diverticulose : de aanwezigheid van divertikels in de darmwand.

Diverticulitis : ontsteking van divertikels. Hogere kans op ernstiger beloop bij immuungecompromitteerde patiënten, oudere leeftijd en comorbiditeit. Complicaties: perforatie, ileus, abcesvorming of sepsis. Recidiverende diverticulitis kan leiden tot obstructie (ten gevolge van stricturen) en fistelvorming.

Presentatie

Anamnese

Lokalisatie pijn meestal in linkeronderkwadrant, continue krampende pijn, duur klachten, beloop (acute verergering kan op perforatie wijzen). Eetlustvermindering, misselijkheid, braken, veranderd defecatiepatroon, pollakisurie. Pneumaturie of recidiverende cystitis kan duiden op fisteling naar de blaas. Bij (piekende) koorts aan abces denken. Voorgeschiedenis (m.n. eerder episodes van diverticulitis, diverticulose, buikoperaties, immuungecompromitteerdheid), medicatiegebruik.

Lichamelijk onderzoek

Vitale parameters. Bij ongecompliceerde diverticulitis is de patiënt, ondanks eventuele koorts, matig ziek. Drukpijn in het abdomen met mogelijk tekenen van peritonitis, of ileus. Bij forse diverticulitis of abces is soms een massa palpabel. Rectaal toucher, vaginaal toucher op indicatie. Let bij recidief diverticulitis op de aanwezigheid van eventuele fisteluitgangen.

Differentiaal diagnose

Andere oorzaken buikpijn (buikpijn en buikpijn onderbuik, vrouw).

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: leukocytose met linksverschuiving (in 20-40% echter niet aanwezig), verhoogd CRP. Elektrolytstoornissen bij braken of diarree.

• Urineonderzoek: bij verdenking op een fistel kan urine worden onderzocht op vezels, leukocyten en erytrocyten. Zwangerschapstest bij vrouwen in vruchtbare leeftijd.

• Microbiologie: bloedkweken bij koorts.

• Beeldvormend onderzoek:

  • X-BOZ: bij verdenking ileus of perforatie, staand of in linkerzijligging;
  • echo abdomen: als diagnosticum meestal als eerste verricht, maar inferieur aan CT.

• CT abdomen (liefst met oraal contrast) bij verdenking complicaties.

SEH-behandeling

• C: Bij (verdenking) gecompliceerde diverticulitis NaCl 0,9% IV. Bij sepsis zie koorts, tropen.

• Zo nodig pijnstilling.

• Bij gecompliceerde diverticulitis of opname-indicaties ICC chirurgie/interne.

Opname/ontslag

Opname

Ongecompliceerde diverticulitis met comorbiditeit, systemische tekenen van infectie, niet reagerend op poliklinische behandeling, immuungecompromitteerdheid of onvermogen tot orale intake.

Conservatief beleid:

• Bedrust, helder vloeibaar dieet en/of IV vocht.

• Pijnstilling.

• Correctie eventuele elektrolytstoornissen.

• Evt. antibiotica IV volgens lokaal protocol (bijv. ciprofloxacine 3 dd 400 mg met metronidazol 3 dd 500 mg).

• Laxantia z.n.

Gecompliceerde diverticulitis met naast conservatief beleid:

• Abces > 5cm: percutane drainage en observatie.

• Operatie-indicaties: tekenen van peritonitis, niet percutaan te benaderen abces, fecaal materiaal in abces, sepsis, obstructie of fisteling.

Ontslag

Mogelijk bij ongecompliceerde diverticulitis en matig ziek, goede mantelzorg, orale intake mogelijk, geen belangrijke comorbiditeit.

• Rust.

• Intake: helder vloeibaar, als het beter gaat in de loop van 1 week uitbreiden.

• Bij obstipatie laxeren.

• Pijnstilling zo nodig.

• Geen duidelijk bewijs voor het effect van antibiotica; evt. oraal antibiotica volgens lokaal protocol (bijv. ciprofloxacine 2 dd 500 mg en metronidazol 3 dd 500 mg).

Revisie bij hoge koorts, toenemende pijn of ernstiger ziek. Poliklinische controle chirurgie/interne na 2-3 dagen.

3.27 DVT

Diep veneuze trombose (DVT) en longembolie zijn uitingen van één ziektebeeld: veneuze trombo-embolieën (VTE). Longembolie komt voor bij de helft van de onbehandelde DVT’s, dus altijd naar pulmonale symptomen vragen. Risicofactoren zie tabel 3.23.

Klinische karakteristieken	Score
maligniteit ( < 6 maanden geleden)	1
recente immobilisatie > 3 dagen en/of OK in voorgaande 4 weken	1
paralyse, parese of recent gipsverband aan het been	1
lokale gevoeligheid of pijn in het gebied van diep veneuze systeem	1
gehele been gezwollen	1
zwelling kuit > 3 cm t.o.v. asymptomatisch been (10 cm onder tuberositas tibiae)	1
pitting oedeem meer uitgesproken in symptomatisch been	1
collaterale superficiale venen (geen varices)	1
alternatieve diagnose tenminste even waarschijnlijk als DVT	-2
score < 2: DVT onwaarschijnlijk. score ≥ 2: DVT waarschijnlijk.

Differentiaaldiagnose

• Cellulitis/erysipelas.

• Ruptuur Bakerse cyste . Synoviale cyste in knieholte (lateraal). Als de cyste ruptureert ontstaat een pijnlijke zwelling hoog in de kuit.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: D-dimeren alleen geïndiceerd bij een laag risico (< 2) op DVT volgens de Wells-score. Bij normale D-dimeren en een Wells-score < 2 is een DVT praktisch gezien uitgesloten (NPV 99%) en is verdere diagnostiek niet nodig. Bij een positieve D-dimeer: echo-Doppler.

• Beeldvorming: echo Doppler venen bij Wells-score ≥ 2 en bij positieve D-dimeer. Evt. (geruptureerde) Bakerse cyste kan aangetoond worden.

SEH-behandeling

Antistolling

• LMWH: dosis en duur zie antistolling doseren. Bij klaring < 30 ml/min ongefractioneerde heparine op geleide van APTT. Prikinstructie voor de patiënt of toediening regelen. LMWH wordt gestopt indien orale antistolling goed is ingesteld (gemiddeld 5-7 dagen).

• Orale antistolling: Fenprocoumon (Marcoumar^®). Dosis en duur zie antistolling doseren. Aanmelden trombosedienst.

• Bijzondere situaties m.b.t. keuze antistolling:

  • Maligniteit: LMWH veiliger en effectiever dan orale antistolling bij een actieve maligniteit. Duur behandeling minimaal 6 maanden.
  • Zwangerschap/kraamperiode: LMWH op basis van totale gewicht (frequent aanpassen), eenmalige controle trombocytenaantal na 7-9 dagen (i.v.m. mogelijk HIT), overweeg controle anti-Xa-spiegels 2 maal per maand. Duur behandeling 6 maanden, minimaal hele zwangerschap tot 6 weken postpartum. Postpartum (ook bij borstvoeding) kan gestart worden met orale antistolling.

Compressietherapie

Start zo snel mogelijk met compressietherapie middels elastische kousen klasse 3. Als er oedeem is dan eerst zwachtelen of Tubigrip en na 1 week kousen aan laten meten.

Opname/ontslag

Een DVT kan thuis behandeld worden. Bedrust leidt niet tot verkleining van het risico op longembolie t.o.v. mobiliseren. Bij nierfalen, longembolie of sociale indicatie is opname in principe geïndiceerd.

3.28 Elektrolytstoornissen

Hypernatriëmie

Natrium > 145 mmol/l.

Presentatie

Meeste symptomen ontstaan door onderliggende oorzaak:

• hypovolemische hypernatriëmie: tachycardie, orthostase, droge mucosae, oligurie;

• hypervolemische hypernatriëmie: pulmonaal en perifeer oedeem;

• bij hypernatriëmie > 160 mmol/l: hoofdpijn, trillen, irritatie, ataxie, verwardheid, delier, insulten, coma, hyperreflexie, chorea, spasticiteit, spierzwakte, anorexie, tachypnoe, misselijkheid/braken.

Etiologie

Zie tabel 3.24.

	Pathofysiologie	Oorzaak
hypovolemisch	verlies van water groter dan natriumverlies waardoor laag totaal lichaamsnatrium	renaal verlies: intrinsieke nierziekte, postobstructie polyurie, diuretica, osmotisch
		extrarenaal verlies: brandwonden, extreem transpireren, braken, diarree
isovolemisch	waterverlies zonder natriumverlies, waardoor normaal totaal lichaamsnatrium	• centrale diabetes insipidus (hoofdtrauma, tumor, infectie, CVA, aneurysma) • nefrogene diabetes insipidus (congenitaal, medicatie, obstructieve uropathie, tubulo-interstitiële ziekte, hypercalciëmie, hypokaliëmie)
hypervolemisch	meer natriumtoename dan watertoename, waardoor hoog totaal lichaamsnatrium	iatrogene oorzaken (toediening NaBic, NaCl, hypertone dialyse), syndroom van Cushing, bijnierhyperplasie, primair aldosteronisme

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, Na, K, creatinine, ureum, serumosmolaliteit.

• Urineonderzoek: urine-/serumosmolaliteit, urine natrium, soortelijk gewicht.

SEH-behandeling

• ABCD

• 0,9% NaCl IV bij ernstige hypotensie.

• Behandeling bij hypernatriëmie > 152 mmol/L:

  • Acute of symptomatische hypernatriëmie: snelle correctie 1 à 2 mmol/l/uur
  • Chronische of asymptomatische hypernatriëmie: langzame correctie; 8 mmol/l/24 uur

• Bereken de hoeveelheid water die nodig is om tekort aan te vullen:

  0,6 × (lean body weight) × ((plasma Na / 140)-1)

• Rehydreer bij voorkeur via enterale route, alternatief: glucose 5%/NaCl 0,45% of NaCl 0,9% IV.

• Stel indien mogelijk causale therapie in (bijv. DDAVP-toediening bij diabetes insipidus).

• Monitor urineproductie, elektrolyten en osmolaliteit. Zie ook tabel 3.25.

hypovolemisch	• Vervang berekend watertekort in 48 uur met glucose 5%/NaCl 0,45%. • Bij ernstige hypovolemie: bolus NaCl 0,9% 1 l/uur.
isovolemisch	• Start H2O PO of infuus glucose 5%. • Nefrogene D.I. vereist soms dialyse. • Centrale D.I. z.n. behandelen met Vasopressine (DDAVP).
hypervolemisch	• Dien furosemide toe en start tegelijk infuus glucose 5%. • Overweeg hemodialyse bij ernstige overvulling en slechte nierfunctie.

Opname

• Natrium > 150 mmol/l is opname-indicatie.

• IC-opname bij natrium > 160 mmol/l.

Cave

Het ontstaan van hersenoedeem bij te snelle correctie van het natrium, met name bij langer bestaande hypernatriëmie.

Hyponatriëmie

Natrium < 130 mmol/l.

Presentatie

Chronische hyponatriëmie verloopt vaak asymptomatisch.

Acute hyponatriëmie kan een scala aan symptomen geven (tabel 3.26).

Na > 120 mmol/l	Na 110-120 mmol/l	Na < 110mmol/l
hoofdpijn, N, V, zwakte, anorexie, spierkramp, rabdomyolyse	hallucinaties, vreemd gedrag, incontinentie, hyperventilatie, afwijkend gangspoor, verminderd bewustzijn	inklemming, bradycardie, hypertensie, veranderde temperatuur regulatie, pupildilatatie, insulten, coma

Etiologie

Zie tabel 3.27.

	Pathofysiologie	Oorzaak
pseudohyponatriëmie (laag serumnatrium, maar normale serum osmolariteit)	verplaatsing van natrium naar intracellulair bij verhoogde serum concentratie lipiden of eiwitten	multipel myeloomhyperlipidemie
hyponatriëmie met normale osmolariteit en hypervolemie	inadequate retentie van water	decompensatio cordis, cirrose, nierfalen, nefrotisch syndroom
hyponatriëmie met normale osmolariteit en euvolemie	toegenomen lichaamswater, zonder oedeem	Hypothyreoïdie, stress, SIADH. Ziekten die SIADH veroorzaken, water intoxicatie, afwijkingen in mineralocorticoïden.
hyponatriëmie met normale osmolariteit en hypovolemie	tekort in totaal lichaamswater en tekort in natrium	Gastro-intestinaal verlies, zweten, brandwonden, cystic fibrosis, diuretica. Medicatie die ADH stimuleert (barbituraten, opiaten, carbamazepine), of de gevoeligheid voor ADH, (NSAID’s), of dorst (ecstasy, haloperidol, fluoxetine).
hyponatriëmie met hyperosmolariteit	t.g.v. andere substanties die de osmolariteit verhogen	hyperglykemie

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: Na, K, Cl, glucose, creatinine, ureum, HCO₃, serumosmolariteit.

• Urineonderzoek: osmolaliteit en natrium.

SEH-behandeling

• ABCD.

• NaCl 0,9% bij hypotensie tot normotensie is bereikt.

• Behandel evt. insulten.

• Beleid t.a.v. correctie hyponatriëmie hangt af van ernst en duur van ontstaan en onderliggende etiologie.

• Het natriumtekort berekenen: Na tekort = 0,6 (gewicht in Kg) (140-Na).

• Keuze infuus vloeistof: isotoon (0,9% NaCl, bevat 154 mmol/l Na) en soms is hypertoon (1,3% of 3% NaCl) nodig.

• Gebruik correctieformules om de stijging van het Na in het serum te schatten n.a.v. het gekozen infuus.

  • Adrogué-Madias: voorspelde stijging serum Na = ( [Na+K concentratie per liter gekozen infuusvloeistof] – gemeten plasma Na) / totaal lichaamswater [= 0,6 x gewicht in kg] +1). Benodigde hoeveelheid infuus = gewenst serum Na/voorspelde serum Na

Symptomatische chronische hyponatriëmie

• Milde symptomen: pNa laten stijgen met 8 mmol/l/dag tot pNa > 120 mmol, dan langzamer door middel van waterbeperking.

• Bij insulten en ernstige symptomen: pNa laten stijgen met 1-2 mmol/l/uur totdat de insult activiteit is verdwenen, meestal na 3-4 uur als pNa met 5 mmol/l is gestegen. Hierna verder met 8 mmol/l/dag, maar niet meer dan 12 mmol/l in eerste 24 uur.

Symptomatische acute hyponatriëmie

• Bij ernstige symptomen snelle initiële correctie met 1-2 mmol/l/uur totdat de symptomen verdwenen zijn.

• Dan langzamer (8mmol/l/dag). Het infuus stoppen als de totale stijging 20 mmol/l is of eerder als de pNa de waarde van 125-130 mmol/l heeft bereikt.

Asymptomatische hyponatriëmie

Waterbeperking.

Infuusvloeistof

Initiële keuze is NaCl 0,9% (bevat 154 mmol/l Na).

Het natriumtekort is te berekenen: Na tekort = 0,6 (gewicht in Kg) (140-Na). Eventueel de infuusvloeistof aanpassen naar hypertoon zout of NaCl 0,45%.

Opname/ontslag

• Opname indicaties: Na < 120 mmol/l en asymptomatische hyponatriëmie met comorbiditeit.

• Frequente controle Na, bij ernstige hyponatriëmie of gebruik hypertone vloeistoffen in ieder geval elke 3 uur.

• Bij ontslag adviezen t.a.v. vochtbeperking.

Cave

Corrigeer het Na langzaam bij langer bestaande hyponatriëmie in verband met de kans op centrale pontiene myelinolyse.

Hyperkaliëmie

Kalium > 5,5mmol/l.

Kaliumverdeling: extracellulair 2%, intracellulair 98%, wordt beïnvloed door zuur-base-evenwicht, insuline, mineralocorticoïden, catecholamines, osmolariteit en medicatie. Bij acidose stijgt serum K 0,2-1,7 mmol/l voor iedere 0,1 punt daling in arteriële pH.

Presentatie

Spierzwakte tot paralyse, dyspnoe door respiratoire spierzwakte, aritmieën: pijn op de borst, palpitaties of syncope.

Etiologie

• Nierinsufficiëntie.

• Weefselafbraak (rabdomyolyse, tumor lysis, hemolyse).

• Metabole acidose (bijv. bij ontregelde DM).

• Endocriene afwijkingen (ziekte van Addison).

• Dieet (bijv. tomatensap).

• Medicatie (kaliumsuppletie, ACE-remmers, ATII-blokkers, kaliumsparende diuretica, NSAID’s, bètablokkers, trimethoprim, depolariserende spierverslappers (succinylcholine))

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, Na, K, Ca²⁺, glucose, creatinine, ureum, CK, bloedgas op indicatie.

• Urineonderzoek: K en Na in urine.

• Beoordeel ECG op afwijkingen (zie tabel 3.28) en correleer deze veranderingen met de ernst van de hyperkaliëmie.

K	5,0-6,5	6,5-8,0	8,0
ECG	• spitse T-toppen • verkorting van het QTc-interval	• PR-verlenging • vlakke P-toppen • verbreding van QRS-complex	• intraventriculair blok • bundeltakblok • sinusgolfcomplexen

SEH-behandeling

Afhankelijk van de ernst van de hyperkaliëmie.

Met ECG-afwijkingen

1. Stabiliseren hartspiermembraan: 10 ml calciumgluconaat of calciumlevulaat 10% langzaam IV in 3-5 minuten, evt. na 5 minuten herhalen (werkingsduur 30-60 minuten).

2. Verlagen plasmakalium (door K naar intracellulair te verschuiven):

   • geef 10-20 EH insuline in 50 ml glucose 50% IV in 30 minuten (daling plasma kalium van 1 mmol/l in 1 uur, werkingsduur 4-6 uur);
   • bij ernstige acidose en hyponatriëmie: 50 mmol 8,4% NaHCO3 IV in 5 minuten;
   • salbutamol 10 mg vernevelen, werkingsduur 2 uur, niet effectief in 40% van de dialysepatiënten en patiënten met bètablokkers of digoxine.

3. Overschot aan kalium verwijderen door:

   • NaCl 0,9% infuus, gecombineerd met furosemide 1 mg/kg IV;
   • ionenwisselaar bv natriumpolystyreensulfaat (Resonium A ^®) 15-30 gram, PO of klysma (werking na 2-4 uur);
   • hemodialyse bij patiënten met nierinsufficiëntie of kalium > 7 en andere middelen niet succesvol.

4. Aanvankelijk ieder half uur K-controle (tot symptoomvrij).

5. Behandelen van onderliggende oorzaak.

Zonder ECG-afwijkingen

• Milde symptomen: evt. insuline/glucose-infuus (zie hierboven).

• Overschot aan K verwijderen door ionenwisselaars.

• K-beperkt dieet.

• Behandelen onderliggende oorzaak.

• Controle K. Frequentie afhankelijk van ernst en onderliggende oorzaak.

Opname

Kalium > 5.5 mmol/l en/of bij symptomen of ECG-afwijkingen (monitor) (zie tabel 3.28).

Cave

Pseudohyperkaliëmie bij traumatische venapunctie of bij extreme trombocytose of leukocytose.

Geen calciumgluconaat bij digoxinetoxiciteit, dit verergert de toxiciteit.

Hypokaliëmie

Kalium < 3.5 mmol/l

Presentatie

Spierzwakte tot paralyse, spierkramp, paresthesieën, algehele malaise, obstipatie, dysritmieën.

Etiologie

• Gastro-intestinaal verlies: diarree, braken, ileostomie.

• Renaal verlies: renale tubulaire afwijkingen, diabetes insipidus, dialyse.

• Endocriene afwijkingen: syndroom van Cushing, hyperaldosteronisme.

• Metabole alkalose.

• Hypomagnesiëmie.

• Verminderde intake: minimale inname 10-25 mmol/dag.

• Medicatie: thiazide en lis-diuretica, laxantia, steroïden, adrenaline, isoprenaline, cocaïne, amfetaminen.

• Osmotische diurese: mannitol, hyperglykemie.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: leuko, glucose, Na, Ca, Mg, creatinine, ureum, bloedgas.

• Urineonderzoek: Na, K, Cl.

• ECG: beoordeel op vlakke T-golven, U-golf, ST-segment elevatie, aritmieën.

SEH-behandeling

• ABCD.

• Ritmebewaking.

• Behandel onderliggende oorzaak.

• Corrigeer eventuele hypomagnesiëmie en hypovolemie.

• Wijze en snelheid van suppleren is verder afhankelijk van de ernst van de hypokaliëmie.

Paralyse en/of ECG-veranderingen

• KCl 1,0 gram (13,4 mmol) in 50 ml NaCl 0,9% in 10 minuten IV (bij voorkeur centrale lijn), onder ECG-monitoring.

• Gift herhalen tot verschijnselen verdwijnen.

• Dan behandeling continueren met KCl max 20 mmol/uur IV:

  • totdat CVL is ingebracht 20 mmol KCl in 500 ml NaCl over perifere lijn;
  • 20 mmol KCl IV geeft stijging van 0,25 mmol/l serum K.

Symptomatisch zonder paralyse of ECG-veranderingen

Behandeling met KCL oraal (15-30 ml KCL-drank per uur = 13,4-26,8 mmol per uur).

Asymptomatisch

Behandel onderliggende oorzaak, suppleren met kalium PO (Slow K^®).

Opname

Opname bij kalium < 2,7 mmol/l, symptomen en/of ECG-afwijkingen.

Hypercalciëmie

Ca²⁺ > 2,7 mmol/l. Calcium moet gecorrigeerd worden voor albumine: gecorrigeerd calcium = Ca gemeten mmol/l + (0,25 mmol/l per 10 g/l albuminetekort).

Presentatie

Algehele malaise, polyurie, dehydratie, polydipsie, anorexie, misselijkheid, braken, obstipatie, buikpijn, hyperreflexie, spierzwakte, verwardheid, sufheid, coma, hypotensie, aritmieën, hartstilstand. Ernstige verschijnselen ontstaan bij een totaal gecorrigeerd calcium boven 3,0 mmol/l.

Etiologie

Primaire en tertiaire hyperparathyreoïdie, hyperthyreoïdie, bijnierschorsinsufficiëntie, maligniteiten, sarcoïdose, tuberculose, medicatie (lithium, thiazide diuretica, calciumpreparaten, vitamine D).

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfaat, creatinine, albumine, alkalische fosfatase, bloedgas.

• Urineonderzoek: starten 24 uurs urine verzameling, evt. portie urine voor Na, Ca, fosfaat, creatinine.

• ECG: beoordeel op: kort QT-interval, verlengd QRS-interval, vlakke T-golven, AV-block.

• Op indicatie beeldvorming, aanvullend bloed- en urineonderzoek voor onderliggende oorzaken.

SEH-behandeling

Serum Ca mmol/l	Behandeling
2,7-3,00 en symptomatisch	Rehydratie PO of NaCl 0,9% IV afhankelijk van de klachten. APD eenmalig IV.
3,00-4,00 ongeacht symptomen	Rehydratie IV, APD eenmalig IV.
> 4,00 = levensbedreigend ongeacht symptomen!	Rehydratie IV, APD eenmalig IV, evt. calcitonine. Overweeg dialyse m.n. bij beperkte diurese.

Doseringen

• Rehydratie . PO : 3 l/24. IV NaCl 0,9% 1 l/ 2-4 uur, daarna 3-4 l/24 uur (evt. weer PO)

• APD. Eénmalig 60-90 mg in 500 l NaCl 0,9% IV in 4 uur laten inlopen. Aanpassen bij verminderde nierfunctie. Effect na 48-72 uur.

• Calcitonine. 5-10 IE/kg/dag in 500 ml NaCl IV, als langzaam infuus (> 6 uur) geven.

Aanvullende maatregelen

• Evt suppletie van K (ca 80 mmol/24 uur) en Mg (ca 8 mmol/24 uur).

• Soms corticosteroïden, afhankelijk van oorzaken (i.o.m. internist): prednison 1 dd 60-80 mg of dexamethason 1 dd 8 mg.

• Causale therapie van onderliggende oorzaak.

Opname

• Calcium > 3,1 mmol/l of bij symptomen van hypercalciëmie.

• Indien Ca > 3,5 overweeg intensieve bewaking, m.n. bij verkort QT-interval.

• Controle Ca serum na 24 uur.

Hypocalciëmie

Ca2+ < 2,1 mmol/l. Calcium moet gecorrigeerd worden voor albumine: gecorrigeerd calcium = ca gemeten mmol/l + 0,25 mmol/l per 10 g/L albuminetekort.

Presentatie

Moeheid, depressie, psychotisch gedrag, paresthesieën, tetanie, carpopedale spasmen, symptoom van Chvostek en Trousseau, hyperreflexie, laryngospasmen, bronchospasme, buikkramp, mictiedrang, convulsies, ritmestoornissen, hypotensie, cardiaal arrest.

Ernstige verschijnselen kunnen worden verwacht bij totaal gecorrigeerd calcium < 1,8 mmol/l. Symptomen kunnen worden versterkt door hypomagnesiëmie en hyperkaliëmie.

Etiologie

Hyperparathyreoïdie, hypomagnesiëmie, hyperfosfatemie, chronische nierinsufficiëntie, malabsorptie, acute pancreatitis, rabdomyolyse, tumor lysis, toxic shock syndroom, medicatie (lisdiuretica, cisplatina, aminoglycosiden, calciumkanaalblokkers).

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfaat, creatinine, albumine, amylase, lipase, CK, bloedgas.

• Beoordeel ECG op verlengd QT-interval, T-golfinversie, ritmestoornissen.

SEH-behandeling

Afhankelijk van de ernst:

Ernstige hypocalciëmie (< 1,8 mmol/l) en levensbedreigende symptomen

• Bij tetanie, laryngospasmen, insulten: 10 ml Ca-gluconaat of Ca-glubionaat, IV in 3-5 minuten, eventueel herhalen na 10 minuten (niet sneller i.v.m. aritmieën).

• Cave effect van bolus neemt na enkele uren af: evt. continu infuus 10-20 mmol/24 uur.

• Controle serum Ca elke 4 uur.

Symptomatisch maar niet levensbedreigend

• 1-2 ampullen (van 10 ml) 10 ml Ca-gluconaat of Ca-glubionaat in 500 ml glucose 5% over 3-4 uur, z.n. vervolgen met continu infuus 10-20 mmol/24 uur.

• Controle serum Ca elke 4 uur.

Asymptomatisch

• Calcium PO, bijv. Ca-carbonaat (Calci Chew ^®). Start 1000-1200 mg.

• Bij rabdomyolyse en acute necrotiserende pancreatitis afwachtend zijn met suppleren.

• Correctie magnesiumdeficiëntie (plasma-Mg < 0,75 mmol/l) met: 1-5 gram 10% MgSO₄ in 24 uur.

• Hoge plasmafosfaatconcentratie met orale fosfaatbinders, bv calciumcarbonaat.

Opname

Opname bij Calcium < 1,8 mmol/l of symptomatische hypocalciëmie.

Cave

Bij een acidose die gecorrigeerd moet worden en hypocalciëmie, eerst calcium suppleren dan pas de acidose corrigeren ter voorkoming van tetanie.

3.29 Elektriciteitsongevallen

Elektriciteit kan schade aanrichten d.m.v. direct effect, vrijkomende warmte en mechanisch effect (spiercontracties). De schade van elektriciteit is vooral afhankelijk van stroom (mA), pad door het lichaam en tijdsduur van expositie, en in mindere mate van spanning (V), weerstand (R) en type stroom (gelijk- of wisselstroom) of frequentie. Weefsels met een hoge weerstand (droge huid, bot, vet) vertonen meer schade. Wisselstroom (AC) geeft continue spiercontractie waardoor langere expositie en meer schade. Blikseminslag en expositie aan voltages boven de 1000 V zijn vaak fataal. Oorzaken zijn professioneel/huishoudelijk netwerk, en bliksem en elektrische wapens (stun gun, Taser™).

Presentatie

Anamnese

Pijn, dyspnoe, tijdsduur, stroom, spanning, type stroom (AC of DC), kleur urine.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, bewustzijn, autonome disfunctie, pupilafwijkingen, perifere zenuwschade, in- en uittredewonden (vaak klein en op behaarde hoofd en/of voetzolen), brandwonden, Lichtenbergfiguur (varenvormige spontaan genezende huidafwijkingen), necrose diepe structuren.

Let op secondaire schade zoals fracturen, darmperforatie, nierfalen, trommelvliesperforatie, oog- en visusafwijkingen, rabdomyolyse, compartimentsyndroom.

Aanvullend onderzoek

• Monitoring: ritme, tensie en saturatie.

• ECG: aritmie (inclusief asystolie en VF), geleidingsstoornissen.

Bij verdenking ernstige schade (afwijkingen bij LO, mogelijk pad door het lichaam, wisselstroom, hoge voltages/ampèrages):

• Bloedonderzoek: elektrolyten (K i.v.m. weefselschade!), cardiale enzymen, CK, nierfuncties, bloedgas.

• Urineonderzoek: sediment, myoglobinurie.

• Beeldvorming:

  • X-extremiteiten en wervelkolom: fracturen, osteonecrose.
  • CT-cerebrum bij bewustzijnsdaling of focale uitval.

SEH-behandeling

• ABC (cave CWK).

• Bij ernstig letsel is agressief vullen nodig (bij myoglobinurie urineoutput 100 ml/uur nastreven).

• Pijnstilling.

• Behandeling brandwonden inclusief z.n. escharotomie.

Opname/ontslag

Opname

• Bij neurologische symptomen, ritmestoornissen, afwijkend ECG, of hypoxemie is opname op een IC geïndiceerd.

• Bij uitgebreide weefselschade opname op chirurgische/brandwonden afdeling i.v.m. mogelijke noodzaak chirurgisch ingrijpen.

Ontslag

Als er geen sprake is van diepe necrose, neurologische symptomen, afwijkend ECG of ritmestoornissen. Als er geen initiële aritmieën zijn opgetreden is er geen risico op optreden uitgestelde aritmie.

Cave

• Onzichtbare schade aan de diepe weefsels vaak veel groter dan aanvankelijk vermoed wordt.

• Myocardcontusie.

• Rabdomyolyse.

• Compartimentsyndroom.

3.30 Epistaxis (neusbloeding )

Oorzaken van neusbloeding zijn verhoogde bloedingsneiging, hypertensie, trauma, allergische of infectieuze rhinitis, of idiopathisch. Neusbloeding is vaak gerelateerd aan anticoagulantiagebruik. Meestal is een neusbloeding onschuldig, maar het kan met name bij patiënten met een verhoogde bloedingsneiging levensbedreigend zijn.

Presentatie

Anamnese

Anticoagulantiagebruik, hemorragische diathese, trauma of neuspeuteren, schatting van de hoeveelheid bloedverlies.

Lichamelijk onderzoek

Bloeddruk, pols, zorgvuldige inspectie van de neusholte met voorhoofdslamp en neusspeculum (bloedingsfocus is het meest frequent de locus Kiesselbachi anterieur op het septum).

Aanvullend onderzoek

Alleen op indicatie stollingsstatus en/of Hb.

SEH-behandeling

• A/B: Laat zo mogelijk patiënt in ‘leeshouding’ zitten om te voorkomen dat bloed de larynx inloopt.

• C: Leg bij patiënten met (dreigende) shock een infuus aan en neem bloed af (Hb, kruisbloed, evt. stollingsstatus). Bij hemodynamische instabiliteit vroegtijdig ICC KNO-arts in verband met spoed-OK of posterieure neustamponnade. Coupeer zo nodig antistolling.

• Voor het stelpen van de bloeding:

  • laat patiënt de stolsels uitsnuiten;
  • spray lidocaïne en xylometazoline of een lokaal anestheticum met adrenaline in de neus;
  • laat patiënt de neus krachtig dichtknijpen met duim en wijsvinger ter plaatse van de neusvleugels, gedurende 15 minuten, laat hem voorover zitten en eventueel in de mond sijpelend bloed uitspugen.

• Evalueer na 15 minuten. Indien de bloeding gestelpt is, de neus inspecteren en eventueel het bloedingsfocus cauteriseren (elektrisch of met zilvernitraat). Cauteriseer alleen indien het bloedingsfocus duidelijk is. Op de gok een groot gebied cauteriseren kan de bloedvoorziening van het neusseptum in gevaar brengen. Cauteriseer om dezelfde reden ook nooit aan beide kanten van het septum.

• Als de bloeding persisteert:

  • laat patiënt opnieuw de stolsels uitsnuiten;
  • spray lokaal anestheticum met adrenaline in beide neusgaten;
  • smeer een Merocel^®-tampon ruim in met lubricans (bijv. KY-gel) en plaats de tampon in het bloedende neusgat. Horizontaal inbrengen, richten op de oorlel. Overweeg om een Merocel^®-tampon aan de andere zijde te plaatsen. De tampons opspuiten met tranexaminezuur (cyklokapron) of xylometazoline. Plak de koordjes vast op de wang van patiënt en plaats een snorverband tegen doorlekken. Waarschuw patiënt dat lekvocht bloederig kan zijn;
  • laat bij verdenking op aangezichts- of schedelbasisfracturen het tamponneren over aan de KNO-arts.

• Als de bloeding ondanks tamponneren persisteert, betreft het waarschijnlijk een posterieure bloeding. Vraag dan de KNO-arts in consult voor ballontamponnade.

Opname/ontslag

Opname

• Opname-indicaties zijn transfusiebehoefte, ernstige stollingsstoornis, hemodynamische instabiliteit of indien er twijfel bestaat of een ernstige neusbloeding wel definitief gestelpt is.

• Overweeg opname wanneer beide neusgaten getamponneerd zijn.

Ontslag

• Overige patiënten kunnen met instructies wat te doen bij recidiefbloeding naar huis ontslagen worden.

• Algemeen advies: niet snuiten, persen, heet douchen/eten/drinken.

• Als patiënt met Merocel^®-tampons naar huis gaat, moet hij na 24-48 uur herbeoordeeld worden op de poli KNO voor verwijderen van de tampons en eventuele cauterisatie.

• Adviseer patiënten die gecauteriseerd zijn de nares vet te houden met bijvoorbeeld vaseline om zo de vorming van harde korstjes en hierdoor ontstane neiging tot peuteren te voorkomen.

3.31 Extra Uteriene Graviditeit (EUG)

Elke zwangerschapsvrucht die zich buiten de uterus genesteld heeft: tuba (96%) waarvan 13% in de overgang van uterus naar tuba (vaak vroege presentatie en ruptuur), 3% op ovarium of 1% peritoneum (kan laat presenteren, zelf als serotiniteit en intacte intra-abdominale zwangerschap).

Presentatie

Het klinische beeld kan variëren van onderbuiksklachten die niet te onderscheiden zijn van bijv. PID tot een fatale intra-abdominale bloeding. Symptomen zijn afhankelijk van lokalisatie en wel of niet geruptureerd zijn van de EUG. Een EUG presenteert zich vaak rond een AD van 8 weken.

Risicofactoren

Eerdere PID, EUG, operaties in pelvis of aan tuba, infertiliteit, roken, IVF.

Typische presentatie

Peracute (uni)laterale pijn +/- vaginaal bloedverlies (weinig). Rond de 10% presenteert zich met collaps(neiging) als uiting hemodynamische instabiliteit. Schouderpijn. Indien aanwezig wijst dit op significant bloedverlies. Peritoneale prikkeling. +/- hemodynamische instabiliteit.

Atypische presentatie

Chronisch verloop met episodes van onderbuikspijn, +/- (weinig) irregulier vaginaal bloedverlies, wat kan lijken op menstruatiebloed, gastro-intestinale symptomen (V, Diarree, pijn bij defecatie), mictieklachten of pijn bij defecatie (door bloed in kleine bekken), schouderpijn door prikkeling diafragma.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, onderzoek van abdomen (pijn 95% kan mild tot peritoneale prikkeling) inclusief VT/RT (vaginaal bloedverlies, pijnlijk adnex, zwelling unilateraal palpabel bij 50%, slingerpijn bij 50%).

Differentiaaldiagnose

Dreigende abortus (meestal meer bloedverlies), ruptuur corpus luteum (peritoneale prikkeling, geen hemodynamische problemen), PID, trofoblastafwijkingen (mola zwangerschap/choriocarcinoom. Uterus kan groter zijn dan amenorroeduur doet vermoeden).

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: Hb, Ht, leuko, trombo, CRP, bloedgroep- en Rh-bepaling, z.n. Packed Cells.

• Urineonderzoek: sediment voor β hCG.

• Beeldvorming: transvaginale echo. Evt. abdominale echo bij HD instabiliteit voor bevestiging abdominaal vocht (bloed).

• Serum β hCG, als geen intra-uteriene graviditeit wordt gezien met positieve zwangerschapstest.

SEH-behandeling en opname/ontslag

ABCDE benadering.

Hemodynamisch instabiele patiënt

• A&B. Zuurstof 100%, airway management.

• C: 2 grote IV toegangen. Behandeling van hemodynamische instabiliteit zoals bij hemorragische shock. Urinekatheter inbrengen voor monitoring mictie.

• ICC gynaecoloog voor operatief ingrijpen.

• Opname.

Hemodynamisch stabiele patiënt met verdenking EUG.

• C: zorg voor IV toegang. Waakinfuus NaCl 0,9%.

• ICC gynaecoloog voor echo en verder beleid. Afhankelijk van kliniek (geen significant bloedverlies) en hoogte serum β hCG kan tot medicamenteuze, niet operatieve behandeling gekozen worden.

Cave

Iedere fertiele vrouw met buikpijn +/- vaginaal bloedverlies en een positieve zwangerschapstest, heeft een EUG tot dat het tegendeel bewezen is.

Bij resusnegatieve patiënte ICC gynaecoloog voor evt. anti-D-toediening.

3.32 Galweglijden en galstenen en cholecystitis

• Cholelithiasis : Aanwezigheid van stenen in de galblaas, prevalentie bij vrouwen 9-15%, mannen 5-7%. Vaak asymptomatisch. Bij obstructie van de ductus cysticus ontstaan koliekpijnen.

• Cholecystitis : ontsteking van de galblaaswand, meestal ten gevolge van galstenen.

• Choledocholithiasis : aanwezigheid van stenen in de ductus choledochus die de galafvloed obstrueren, met koliekpijnen als gevolg.

• Cholangitis : ontsteking (meestal bacterieel) van de galwegen bij obstructie o.b.v. stenen, stricturen post-ERCP of bij maligniteit.

Presentatie

Anamnese

Koliekachtige pijn in het rechter bovenkwadrant van het abdomen of epigastrio, soms gerefereerde pijn naar de rechter schouder. Duur koliekpijn van 30 min tot 6 uur. Soms ontstaan klachten 1-3 uur na vet eten. Verder misselijkheid, braken, koorts, en anorexie. VG en medicatiegebruik.

Risicofactoren

Vrouw, oestrogeengebruik, zwanger, overgewicht, snelle vermagering, hemolyse, DM, positieve familieanamnese, hiv/aids.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies. Pijn bij palpatie van het rechter bovenkwadrant (negatieve LR 0,4). Murphy’s sign (pijn/stoppen van inspiratie bij diepe palpatie in het rechter bovenkwadrant): positieve LR 2.8.

Differentiaaldiagnose

• Pancreatitis (als primair beeld en complicatie van choledocholithiasis)

• Ulcuslijden/perforatie

• Abdominaal aneurysma

• Urolithiasis

• Hepatitis

• Ileus

• Longaandoeningen (infiltraat rechterlongkwab, pleuritis)

• Myocardinfarct

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, CRP, GGT, AF, ASAT ALAT, LDH, inclusief bilirubine (geconjugeerd en ongeconjugeerd), ter differentiaaldiagnostiek en beoordeling pancreasprikkeling amylase en calcium. Na, K, creatinine, ureum. Bij (verdenking) sepsis aPTT, PT en lactaat.

• Urineonderzoek: sediment (urolithiasis) en evt. amylase (pancreasprikkeling).

• Microbiologie: bij koorts bloedkweken.

• ECG: ter uitsluiting myocardischemie.

• Beeldvorming:

  • Echo abdomen: cholelithiasis, zichtbare galstenen sensitiviteit 98%; cholecystitis: verdikte galblaaswand, echografisch Murphy’s sign, double wall sign, oedeem, sensitiviteit 88%, specificiteit 80%. Gedilateerde galwegen bij ductuscholedochussteen. Kan cholangitis niet uitsluiten.
  • CT abdomen: galstenen zijn slecht zichtbaar op CT, gedilateerde en ontstoken galwegen zijn wel goed zichtbaar, evenals complicaties, geassocieerde of andere pathologie.

Diagnose	Anamnese	LO	Lab	Beeldvorming
cholelithiasis (symptomatisch)	koliekpijn RBB/epigastrio	diffuse pijn RBB	geen afwijkingen	echo (niet acuut)
cholecystitis	koliekpijn + continue pijn RBB	koorts, peritoneale prikkeling, Murphy’s sign +	leukocytose in 60%, soms verhoging AF en transaminases	echo
ductuscholedochusstenen	koliekpijn RBB/epigastrio. Soms ontkleurde ontlasting en donkere urine	diffuse pijn RBB, soms icterus	cholestatische labafwijkingen: AF↑↑ bili↑↑, evt. ASAT↑, ALAT↑	echoCT
cholangitis	koliekpijn + continue pijn RBB. Soms ontkleurde ontlasting en donkere urine	koorts, sepsis, icterus, verwardheid	leukocytose/-penie, cholestatische labafwijkingen	CTERCP

SEH-behandeling

• Pijnstilling.

• Anti-emetica zo nodig.

• Antibiotica bij DM of immuunsuppressie. Pre-OK-profylaxe bij ongecompliceerde cholecystitis niet evidence based, wel frequent gegeven. Keuze volgens lokaal protocol en patiënteigenschappen (bijv. amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1200 mg IV + evt. aminoglycoside 1 dd 3-5 mg/kg IV).

• Zo nodig ICC chirurgie of MDL (zie tabel 3.31).

• Er is geen evidence voor het gebruik van het parasympathicolyticum butylscopolamine (Buscopan^®).

Diagnose	Opname	Vervolgbeleid	Opmerkingen
asymptomatische cholelithiasis	nee	geen behandeling nodig	goede uitleg
symptomatische cholelithiasis	nee, tenzij inadequate pijnstilling of intake	plannen electieve cholecystectomie	retour bij inadequate pijnstilling of koorts
cholecystitis	meestal	< 72 uur of sepsis of perforatie dan acute cholecystectomie	ICC chirurgie
		> 72 uur eerst laten afkoelen dan OK, evt. antibiotica, evt. drain
ductus choledochusstenen	ja	• diagnostische en therapeutische ERCP met sfincterotomie • bij stollingsstoornissen of perforatie MRCP, dan geen interventie mogelijk	ICC MDL
cholangitis	ja, z.n. IC	antibiotica, bij ernstig zieke patiënten evt. spoeddecompressie percutaan of via ERCP	ICC MDL

Cave

Na cholecystectomie nog ductuscholedochusstenen en spasme sfincter van Oddi mogelijk.

3.33 Geïnfecteerd diabetisch ulcus

Presentatie

Meestal chronisch ulcus met roodheid en pus, uitbreiding dient te worden vastgesteld. Kan fulminant verlopen.

Lichamelijk onderzoek

Vitale parameters, teken de roodheid af met huidstift (evt. datum/tijd erbij)

Differentiaaldiagnose

Compartimentsyndroom, necrotiserende fasciitis, osteomyelitis, sepsis, ontregelde diabetes secundair aan infect.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, CRP, glucose. Op indicatie aanvullende bepalingen.

• Microbiologie: wondkweek.

• Beeldvorming: X-foto (osteomyelitis).

SEH-behandeling

1. Chirurgisch debridement: ICC chirurgie voor debridement en z.n. amputatie.

2. Antibiotica volgens lokaal protocol, bijv.:

   • oppervlakkig ulcus: flucloxacilline 4 dd 500-1000 mg voor 10 dagen;
   • diep ulcus: ciprofloxacine 2 dd 500-750 mg PO + clindamycine 3 dd 600-1200 mg IV voor 14 dagen;
   • ernstige systemische verschijnselen: ceftazidim 4 dd 1000 mg IV + clindamycine 3 dd 600 IV voor 14 dagen (aanpassen aan kweek).

3.34 Guillain-Barré (syndroom van)

Acute polyneuropathie met uitval van meerdere perifere zenuwen met motorische, sensibele of autonome verschijnselen, vaak na een respiratoire of gastro-intestinale infectie.

Presentatie

Snel ontstane (dagen-weken) symmetrische zwakte van proximale spieren met areflexie, de benen zijn meer aangedaan dan de armen. Areflexie, autonome disfunctie met hypertensie, orthostatische hypotensie, ileus, aritmieën, urineretentie. Soms eerste presentatie met milde sensibele symptomen volgens handschoen-/sokpatroon. Bij ernstige vorm zwakte van de ademhalingsspieren en musculatuur aangestuurd door hersenzenuwen: slikklachten, dysartrie, zwakte aangezichtsspieren, diplopie. Beoordeel expliciet de airway en ventilatie (bewustzijn, slikklachten, uitsteken tong, dysartrie, saturatie, ademhalingsfrequentie, paradoxale ademhaling, oppervlakkige ademhaling).

Differentiaaldiagnose

• Vasculitis.

• Neurologisch: acute pijnlijke diabetische polyneuropathie, myasthenia gravis, Lyme.

• Metabole ontregeling, infecties, immunologische processen, intoxicaties.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: Na, K, glucose, bloedgas op indicatie (hypercapnie bij uitputting).

• Op indicatie serologie: Lyme, EBV, CMV, Campylobacter, Mycoplasma.

• LP: verhoogd eiwit bij normaal of weinig verhoogd celgetal.

• Op indicatie: CT/MRI om ruggemerg-/wortelcompressie uit te sluiten.

SEH-behandeling

• A/B: zuurstof, bij (dreigende) respiratoire insufficiëntie intubatie en beademen. Positie patiënt 45° anti-Trendelenburg (hoofd omhoog).

• C: Bij hypotensie vullen, aanpassen positie naar Trendelenburg (hoofd naar beneden). Voorzichtig met inotropica vanwege verhoogde gevoeligheid en het hoge risico op hypertensieve crisis, evt. dopamine i.o.m. intensivist.

• C: Bradycardie: 0,5 mg atropine, ICC cardiologie i.v.m. een tijdelijke pacemaker.

• ICC neurologie voor therapie (iv immunoglobulinen of plasmaferese).

• ICC intensive care bij instabiele patiënt.

Opname/ontslag

• ICU opname bij bedreigde ademweg, respiratoire symptomen, ritmestoornissen of autonome disfunctie.

• Milde vorm opname normale afdeling met frequente controles vitale functies.

3.35 Hernia abdominalishernia abdominalis

Inhoud van de buikholte stulpt uit door een zwakke plek in de buikwand.

Indeling naar lokatie (zie tabel 3.32) en gradatie (tabel tabel 3.33).

	Lokatie
hernia inguinalis(liesbreuk)	inguïnaal (craniaal van het ligament van Poupart); meest voorkomend
hernia femoralis	femoraal (caudaal van het ligament van Poupart)
hernia umbilicalis(navelbreuk)	umbilicaal
hernia cicatricialis(littekenbreuk)	buikwand breuk door fasciedefect na abdominale chirurgie

Gradatie	Betekenis
asymptomatisch	geen pijnklachten of ongemak
reponeerbaar	inhoud breuk terug te brengen in de buikholte
irreponibel(incarceratie)	inhoud breuk niet terug te brengen in de buikholte, maar zonder complicaties
beklemd(strangulatie)	inhoud breuk niet terug te brengen in de buikholte, gecompliceerd door ileus en/of gecomprimeerde vascularisatie van de darm

Presentatie

Anamnese

Zwelling, ongemak, pijn, toename klachten bij drukverhogende momenten, duur klachten, reponeerbaarheid. Tekenen van incarceratie/strangulatie: misselijkheid, braken, obstipatie, ziek zijn, koorts. Voorgeschiedenis (o.a. operaties, COPD), beroep/hobby’s.

Lichamelijk onderzoek

Vitale parameters, abdominaal onderzoek.

Onderzoek de hernia in staande en liggende positie, met en zonder de Valsalva manoeuvre:

• Tekenen van beklemming: pijn die blijft bestaan na reponeren, tekenen van obstructie/ileus, erytheem, koorts en toxische verschijnselen.

• Reponeerbaarheid: bij irreponibele breuken is de zwelling meestal gevoelig t.g.v. oedeem en ontsteking.

Differentiaaldiagnose

Lymfadenopathie, hydrocele, torsio testis, testiscarcinoom, retractiele testis, epididymitis, tromboflebitis, aneurysma arteria femoralis, varix vena saphena magna, hidradenitis.

Aanvullend onderzoek

Vaststellen van een hernia is een klinische diagnose, diagnostiek is over het algemeen niet nodig.

• Bloedonderzoek: bij strangulatie kan leukocytose met linksverschuiving en stijging CRP gezien worden. Na, K, creatinine, ureum geven een indicatie van de hydratietoestand bij patiënten met misselijkheid en braken.

• Beeldvorming:

  • X-thorax bij verdenking perforatie.
  • Echografie heeft lage sensitiviteit en specificiteit.

SEH-behandeling

• A/B: zuurstof 15 l NRM.

• C: vullen met NaCl 0,9%.

• Adequate pijnstilling.

• Reponeren hernia (zie kader 3.4). Alleen indien er geen tekenen van beklemming zijn, i.v.m. perforatie/sepsis. Indien repositie niet lukt ICC chirurgie. Laat de patiënt ondertussen in Trendelenburg liggen met een koud kompres op de breukzak. Een nieuwe repositiepoging wordt zo gemakkelijker en soms wordt door reductie van de zwelling spontane repositie bereikt.

• Correctie elektrolyten z.n.

• Neus-maagsonde bij braken/ileus.

• Preoperatief antibiotica volgens lokaal protocol bij verdenking op perforatie of necrose. Bijvoorbeeld cefazoline 1 g IV + metronidazol 500 mg IV.

• ICC chirurgie bij irreponibele of beklemde breuk.

Kader 3.4 Reponeren van een hernia inguinalis

• Plaats de patiënt in Trendelenburg met een koud kompres op de breukzak.

• Ipsilaterale been in flexie/exorotatie (kikkerhouding) of leg een kussen onder de knie.

• Overweeg procedurele sedatie en analgesie.

• Leg twee vingers om de basis van de hernia ter plaatse van de breukpoort. Geef compressie aan de zijkanten van de breuk en op de top (alleen druk op de top kan strangulatie geven).

Opname/ontslag

Opname

• Gereponeerde symptomatische breuk: opname ter observatie in verband mogelijke complicaties (toch strangulatie/perforatie) en plannen voor breukcorrectie op zeer korte termijn.

• Beklemde of irreponibele hernia: opname voor spoedoperatie.

Ontslag

(Asymptomatische) hernia inguinalis controle polikliniek chirurgie. Vermijd activiteiten die de intra-abdominale druk verhogen. Uitleg van complicaties en wanneer met spoed retour. In overleg met de chirurg kan bij ouderen met een kleine, asymptomatische breuk met een wijde breukpoort een afwachtend beleid gerechtvaardigd zijn.

Cave

Persisterende pijn na reponeren van de breuk is suspect voor perforatie/strangulatie.

3.36 Hik (singultus )

Differentiaaldiagnose

paroxismale benigne hik < 48 uur	• mechanisch (maagdistensie, koolzuurhoudende dranken, plots temperatuursverschil in maag-darmkanaal) • toxisch (alcohol, tabak, drugs) • psychogeen (stress, conversie) • idiopathisch
chronische hik > 48 uur	• aandoeningen centrale zenuwstelsel (vasculair, infecties, structureel) • metabool (hyponatriëmie, hypocalciëmie, uremie, DM) • toxisch (alcohol, drugs), medicamenteus (methyldopa, steroïden, diazepam) • structureel (postoperatief, proces nek/mediastinum, PM) • psychogeen (stress, conversie) • idiopathisch

SEH-behandeling

Chronische hik

Handelen en behandelen afhankelijk van onderliggende oorzaak (zie desbetreffende hoofdstukken). Bij reeds bekende onbehandelbare pathologie eventueel symptomatische medicamenteuze behandeling (niet evidencebased):

• Chloorpromazine (fenothiazineantipsychoticum) als enige geregistreerd voor hik. Beste werking bij langzame IV toediening: 20-50 mg in 500-1000 ml over enkele uren; cave hypotensie, sufheid en slaperigheid. In Nederland slechts zetpil verkrijgbaar 50-150 mg 3-4 maal per dag op geleide klachten.

• Spierrelaxans baclofen geeft een subjectieve vermindering van de krachtigheid van de hik. Initiële dosis 3 dd 5 mg oraal.

• Metoclopramide (10 mg IV, 4 dd 10-20 mg PO).

• Haldol 3 dd 1-4 mg PO.

Paroxismale hik

Zelflimiterend, geen behandeling noodzakelijk. Eventuele maatregelen berusten op het tijdelijk onderbreken van de ademhaling, zoals de adem inhouden, laten schrikken of de valsalvamanoeuvre. Daarnaast prikkeling van nasofarynx of uvula met tongspatel, aan de tong trekken, ijswater gorgelen/drinken, suiker doorslikken of aan ammonia/ether ruiken.

3.37 Hiv /aids

Hiv is een RNA-retrovirus dat vooral de CD4-T-helpercellen aantast. Bij progressie van de ziekte (met dalend CD4-celgetal) neemt de cellulaire afweer af en ontstaan opportunistische infecties en niet-infectieuze complicaties. Een opportunistische infectie of afwijking kan de eerste presentatie van hiv-infectie zijn. De asymptomatische periode kan tot tien jaar duren. Hiv IgG zijn na 2-12 weken na de primaire infectie aantoonbaar. Behandeling met antiretrovirale middelen vindt plaats in specifieke centra. Laagdrempelig overleg met de eigen behandelaar of het eigen centrum van de patiënt is gewenst.

Presentatie

Klachten zijn afhankelijk van het stadium van de ziekte en CD4-getal. Breng in kaart welke hiv-specifieke medicatie (antivirale therapie, profylaxe hiv gerelateerde ziekten) de patiënt gebruikt, eventueel laatste bekende CD4-getal en hiv viral load.

Differentiaaldiagnose

• Opportunistische aandoeningen. Zie tabel 3.35 t/m 3.37 (DD naar symptomen).

Diagnose	Presentatie	Aanvullend onderzoek	SEH-behandeling
Diarree +/- buikpijn en koorts
colonpathogeen: CMV, Salmonella, Giardia, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile	bloederige diarree	X-BOZ (toxisch megacolon?), feceskweek (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Clostridium) en microscopie (cryptokokken en microsporidiumkleuring, cysten, parasieten, eitjes)	• behandeling alleen naar bevinding • symptomatisch met loperamide bij diarree zonder algeheel ziek zijn of koorts
dunnedarminfect met bijv. cryptosporidiosis	profuus waterige diarree
Slikklachten
• Candida oraal/oesofageaal • idiopathische afteuze ulcera • HSV oesofagitis • CMV oesofagitis		verder onderzoek (endoscopie) alleen indien empirische antischimmeltherapie faalt	empirisch voor Candida: fluconazol, start 1 dd 400 mg, daarna 1 dd 200 mg oraal
Buikpijn
• pancreatitis t.g.v. antivirale therapie • hiv gollangiopathie • Intra-abdominale lymfadenopathie secundair aan Mycobacterium Avium Complex (MAC) of lymfomen		• uitgebreid lab met leverenzymen/amylase • beeldvorming: echo, CT

Diagnose	Presentatie	CD4 × 10 6	X-thorax
bacteriële pneumonie	• meestal vrij acuut, productieve hoest, soms pleurale pijn • LO kan normaal zijn tot tekenen van consolidatie, crepitaties, pleurawrijven	< 500	infiltraat niet altijd zichtbaar
tbc	chronische hoest, nachtzweten, hemoptoë, koorts, gewichtsverlies	200-500	cavitair beeld
	atypisch beeld met gedissemineerde ziekte	< 200
pneumocystis CP (jiroveci) carinii pneumonie (PCP)	• droge hoest met vaak nauwelijks afwijkingen bij auscultatie van de longen • mild beeld tot zeer ernstige hypoxie waarvoor intubatie en beademing nodig is • onwaarschijnlijk als co-trimoxazol als profylaxe wordt gebruikt	< 200	diffuse bilaterale interstitiële afwijkingen, soms infiltraten of caviteiten
cryptococcuspneumonie	hoesten, koorts	< 100	soms infiltraten
CMV-pneumonie	droge hoest, dyspnoe, koorts	< 100	diffuse interstitiële afwijkingen
Aspergillus	• hoesten, koorts • invasief of secundair bij caviteit o.b.v. tbc	< 100	caviteiten, infiltraten

• Bijwerkingen medicatie (voor hiv en/of comorbiditeit). Cave: eerst uitsluiten opportunistische infecties en tumoren.

• Niet-hiv gerelateerde ziekten.

SEH-benadering algemeen

• ABCDE-opvang.

• Bedenk dat sepsis bij hiv-infectie hemodynamische instabiliteit kan geven zonder koorts.

• Een hiv-positieve patiënt is vaak zieker dan dat hij lijkt.

• Bij IV drugsgebruikers vaak co-infectie met Hepatitis B en/of C.

Opname/ontslag

Beslissing tot opname laten afhangen van de ernst van het probleem met specifiek aandacht voor:

1. koorts eci en/of;

2. nieuwe neurologische klachten en/of;

3. hypoxie SaO₂ < 70 mmHg zonder zuurstof en/of;

4. systemische achteruitgang bij bijv. heftige diarree en/of;

5. verdenking op PCP, tbc, CMV retinitis, herpes zoster ophthalmicus en/of;

6. sociale indicatie.

SEH-benadering: specifiek naar symptomen

N.a.v. symptomen moeten specifieke opportunistische afwijkingen overwogen worden, waarbij vaak het actuele CD4-getal een belangrijke discriminator is.

De besproken symptomen/syndroom zijn: acuut retroviraal syndroom (griepachtig beeld bij nog niet bekende hiv-besmetting), gastro-intestinale, neurologische en respiratoire symptomen, en koorts (zonder andere symptomen).

Acuut retroviraal syndroom

• Presentatie: kan ontstaat 2-4 weken na besmetting. Hiv-besmetting vaak nog onbekend. Aspecifiek, griepachtig beeld met koorts, algehele malaise, keelpijn, ulcera mond, spierpijn, diarree, erythemateuze maculopapuleuze uitslag en lymfadenopathie. Self limiting. Soms blijven lymfeklieren vergroot (Persisterende Algemene Lymfopathie, PAL). Soms gecompliceerd met: Guillain-Barré, encefalitis, of aseptische meningitis.

• Beleid/aanvullend onderzoek: naast basaal onderzoek indien verdenking op hiv, anti-hiv-IgG en viral load (hiv RNA). Counseling is hierbij verplicht. Verwijs hiervoor.

Koorts zonder focus

Bij CD4 > 200 × 10⁶/l zijn de opportunistische infecties zeldzaam en is de benadering hetzelfde als bij niet-hiv-geïnfecteerde patiënten.

• Differentiaaldiagnose bij CD4-getal > 200 × 10⁶/l:

  • gedissemineerde infecties (tbc, histoplasmosis, salmonella, bij < 50 × 10⁶/l: MAC, CMV);
  • focale infecties met niet-focale presentatie (PCP, tbc, bij < 100 × 10⁶/l: cryptokokken);
  • bacteriële infecties (sinusitis, pneumonie, primaire bacteriëmie bij langdurig intraveneus katheter/infuus of neutropenie);
  • niet-hiv-gerelateerde infecties (endocarditis, secundaire syphilis);
  • niet-infectieuze koorts (non Hodgkin lymfoom, drug fever).

• Aanvullend onderzoek:

  • Microbiologie: bloedkweek (ook Mycobacteriën bij CD4 < 50 × 10⁶/l), serum cryptocokkenantigeen-8, urine sed en kweek, overweeg fecesonderzoek, sputumkweek.
  • Beeldvorming: X-thorax, echo abdomen of CT op indicatie.
  • Overig: beenmerg of lever biopsie op indicatie.

• SEH-behandeling en opname/ontslag:

  • bij neutrofielen < 0,5 × 10⁹/l empirisch behandelen voor Pseudomonas (ceftazidime +/- aminoglycoside of vancomycine). Opname;
  • in andere gevallen naar bevindingen en klinische toestand
  • Mycobacterium Avium Complex alleen behandelen alleen na isolatie en resistentiepatroon organisme.

Neurologische symptomen

• Presentatie:

  • Neuropsychiatrische (psychose, verminderde cognitie, depressie, manisch gedrag, neuropathieën) en visuele klachten kunnen gerelateerd zijn aan de hiv-infectie. Hetzij als direct gevolg van het hiv-virus, hetzij ten gevolge van opportunistische infecties en aandoeningen (lymfomen) (zie tabel 3.36).
  • Belangrijkste vraag bij focale symptomen: is er een verdenking op toxoplasmose?

Diagnose	Presentatie	CD4 × 106	Opmerkingen
Focale neurologische afwijkingen, insulten en veranderd bewustzijn
progressieve multifocale leuko-encefalopathie	afname cognitie of focale symptomen	< 200	viraal infect
cerebrale toxoplasmose	• vaak koorts en hoofdpijn • afhankelijk van lokalisatie: hemiparese, gezichtsveld uitval, cerebellaire symptomen (ataxie), veranderde persoonlijkheid	< 100	indien serologie toxoplasmose neg dan is toxoplasmose onwaarschijnlijk
Cryptococcus meningitis	focale symptomen, geen meningisme	< 100
Primair cerebraal lymfoom	idem bij toxoplasmose	< 50	klinisch niet van Toxoplasmose te differentiëren
Hoofdpijn, koorts, nekstijfheid
tbc-meningitis	soms acuut beeld, vaak sluipend begin	< 200
Cryptococcus neoformans meningitis	soms focale uitvalsverschijnselen, vaak geen meningisme of veranderd bewustzijn.	< 100	meest voorkomend
virale meningitis (hiv, CMV, HSV)	na enkele dagen hoofdpijn en koorts progressieve neurologische klachten zoals onrust, bewustzijnsdaling, soms ook focale symptomen en insulten	< 100
syphilis meningitis	• hoofdpijn vaak chronisch • hersenzenuwuitval en CVA-beeld t.g.v. vasculitisbeeld zijn mogelijk		Alleen bij bewezen eerdere infectie (serum VDRL of RPR positief).

• Aanvullend onderzoek

  • Bloedonderzoek: VBB, BSE, CRP, glucose, Na, K, creatinine, ureum, bilirubine, GGT, AF, ASAT, ALAT, LDH, stollingsparameters op indicatie (LP).
  • LP : bij een hiv-patiënt met focale verschijnselen nooit LP zonder CT ter uitsluiting verhoogde ICP. LP niet geïndiceerd als tot proefbehandeling voor toxoplasmose wordt besloten n.a.v. CT hersenen. Meestal geen afwijkingen chemie/cellen: normaal glucose, iets verhoogd eiwit, lymfocyten en monocyten. CSF voor: cito Gram en kweek (AFB smear en kweek/PCR bij verdenking TB), evt. India-inktkleuring voor Cryptococcus, cryptokokkenantigeen, cytologie. VDRL of RPR liquor alleen als serum serologie voor syphilis positief is.
  • Microbiologie: serologie toxoplasmose, cryptokokkenantigeen. Virusserologie en viruskweken bij verdenking virale encefalitis. Ook keelwat, urine, feces.
  • Beeldvorming: CT-cerebrum met contrast: ruimte innemend proces (toxoplasmose: typische ringvormige afwijkingen, scherp begrensd met lichte rand), verhoogde intracraniële druk, andere niet-hiv-gerelateerde afwijkingen zoals subdurale bloeding, CVA? Evt. MRI-cerebrum bij geen RIP of geen verklaring klachten n.a.v. CT.

• SEH-behandeling

  • Verdenking toxoplasmose (RIP op CT): pyrimethamine oplaaddosis 100 mg IV daarna 1 dd 50 mg met sulfadiazine 4 dd 1 gr PO en folinezuur 1 dd 15 mg PO, duur 4-6 weken. Opname.
  • Verdenking tbc: empirisch behandelen ICC microbioloog/infectioloog (medicatie zie tuberculose)
  • Cryptococcus, ernstig ziek: start amfociterine B IV 0,7 mg/kg en PO flucytosine 4 dd 25 mg/kg IV, duur 2 weken. Cave insulten. Opname. Niet ernstig ziek: fluconazol start 1 dd 800 mg dan 1 dd 400 mg, 10 weken. In overleg ontslag. Geen isolatie.
  • Verdenking virale encefalitis en geen duidelijke aanwijzing voor andere verwekker of afwijking, altijd voor HSV behandelen. Aciclovir 3 dd 10 mg/kg IV, duur 10 dagen.

Respiratoire symptomen

• Aanvullend onderzoek o.b.v. CD4-getal (× 106/l):

  • CD4 > 200: benaderen zoals bij Community Acquired Pneumonie. Extra: altijd sputum kweek en smear op zuurvaste bacteriën (Ziehl-Nielsen = Z.N.) +/- PCR op tbc.
  • CD4 < 200: SpO₂ of bloedgas, X-thorax, sputumkweek, bloedkweek, cito Gram sputum, Z.N./auraminekleuring en kweek/PCR voor TB. Bij verdenking PCP, ICC microbioloog : induced sputum voor diagnostiek.
  • CD4 < 100: toevoegen aan bovenstaande serum CMV, Aspergillus en cryptokokken antigeen-8, urinekweek, overwegen CT thorax.

• SEH-behandeling en opname/ontslag

  • Als er geen aanwijzingen voor significante infectie zijn: geen behandeling, zorg wel voor follow-up.
  • PCP (verdenking): empirisch behandelen co-trimoxazol 3 dd 1920 mg PO of IV. Bij overgevoeligheid overleg microbioloog/eigen behandelaar. Bij ernstige hypoxie (PaO₂ < 70 mmHg zonder O₂) prednisolon 2 dd 40 mg PO. Opname.
  • Bacteriële pneumonie:
    • mild beeld: amoxicilline 3 dd 500 mg +/- clavulaanzuur 3 dd 125 mg PO, of macrolide bijv. claritromycine 2 dd 500 mg 6-14 dagen. Ontslag met follow-up;
    • ernstig beeld: penicilline 4 dd 1 milj E per dag IV +/- ciprofloxacine 2 dd 400 mg IV of 2 dd 500 mg oraal. Opname.
  • tbc (verdenking): opname, isolatie, empirisch behandelen.
  • Cryptococcus, Aspergillus, CMV: behandeling i.o.m. longarts/eigen behandelaar. Opname.

3.38 Huiselijk geweld

Huiselijk geweld wordt door iemand uit de huiselijke- of familiekring van het slachtoffer gepleegd. Hieronder vallen lichamelijke en seksuele geweldpleging, belaging en bedreiging, en beschadiging van goederen in en om het huis. Kinderen uit een gezin waar huiselijk geweld is, vallen onder het kindermishandelingsprotocol, ongeacht of zij getuigen zijn geweest of niet. Er is immers sprake van een onveilige thuissituatie.

Procedure op SEH

Zie figuur 3.4.

• Adviseer aangifte bij de politie.

• Indien patiënt kinderen heeft: melding aan het AMK bespreken en uitvoeren.

• Mogelijkheden Advies Steunpunt Huiselijk Geweld (ASHG) bespreken. Deze centra geven laagdrempelig advies, informatie en hulp bij huiselijk geweld. Zij zetten eventuele verdere hulp in gang via een brede keten van hulpinstellingen. Tel 0900 0443322. www.huiselijkgeweld.nl.

3.39 Hyperemesis gravidarum

Extreme misselijkheid en braken, zonder significante buikpijn of onderliggende oorzaken < 20 wkn amenorroe. Ernstige vorm: ketonurie, tekenen van dehydratie (verminderde mictie, lage RR), elektrolytstoornissen (hypokaliëmie, hyponatriëmie).

Differentiaaldiagnose

• Hepatitis

• Hersentumor of andere neurologische ziekten

• GI: ileus, gastro-enteritis

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: elektrolyten, creatinine, leverenzymen.

• Sediment: ketonen.

SEH-behandeling

• C: infuus NaCl of Ringers, waarbij ook 5% glucose is toegevoegd.

• Anti-emetica (bijv. metoclopramide 10 mg IV of 3 dd 10 PO of promethazine 25 mg IV of 2-3 dd 25 mg). Suppletie kalium, vitamines (B1, C), foliumzuur.

Opname/ontslag

Opname-indicatie: ernstige hyperemesis, gewichtsverlies > 10% gewicht vóór de zwangerschap.

3.40 Hypertensie (maligne) /hypertensieve crisis

Hypertensieve crisis

Een acuut ontstane, sterk verhoogde bloeddruk, vaak met acute hypertensieve orgaanschade. Hierbij is de systolische bloeddruk hoger dan 220 mmHg en/of de diastolische bloeddruk hoger dan 120 mmHg. De snelheid van de bloeddrukstijging is schadelijker dan de absolute waarde van de tensie. De orgaanschade (nierfalen, encefalopathie, CVA, aortadissectie, acute decompensatio cordis, myocardischemie, (pre-)eclampsie) bepaalt of er besloten moet worden tot onmiddellijke bloeddrukdaling of dat de bloeddruk geleidelijk naar beneden gebracht mag worden.

Maligne hypertensie

Naast de hypertensie zijn er bilaterale bloedingen en exsudaten i.c.m. fundus graad III of papiloedeem met fundus graad IV.

Presentatie

Vaak asymptomatisch. Maligne hypertensie of hypertensieve crisis: visusdaling, hoofdpijn, pijn rechter bovenbuik, neurologische verschijnselen.

Etiologie

• Primair (essentieel): 95%.

• Secundair (renaal, cardiovasculair, endocrien, medicatie, zwangerschap).

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, Na, Ka, creatinine, cardiale markers.

• ECG.

• Beeldvorming:

  • X-thorax.
  • CT-cerebrum bij neurologische verschijnselen of ernstige hoofdpijn.

SEH-behandeling

• ABCD.

• Overweeg mogelijkheid van aortadissectie, myocardinfarct, decompensatio cordis, CVA en (pre-)eclampsie en handel hiernaar.

• Bloeddruk verlagen: zie onder antihypertensiva.

• ICC internist en zo nodig intensivist.

• ICC oogarts < 24 uur ter beoordeling fundus.

Antihypertensiva

• Indien snelle bloeddrukdaling noodzakelijk is om verdere orgaanschade te voorkomen, behandel dan intraveneus (zie tabel 3.38, 3.39).

• Is de behandeling urgent en is het daarbij wenselijk de bloeddruk binnen enkele uren te verlagen, behandel dan oraal (zie hierna).

Indicatie	Eerste keuze	Alternatief	Opmerking
hypertensieveencefalopathie	labetalol	nitroprusside,nicardipine
aortadissectie	nitroprusside + esmolol	labetalol
feochromocytoom-/cocaïne-intoxicatie	fentolamine	labetalol,nitroprusside	vermijd monotherapie bètablokker
linkerventrikelfalen	nitroglycerine	nitroprusside
myocardischemie	nitroglycerine	nitroprusside,esmolol
postoperatievehypertensie	nitroprusside, nitroglycerine	ketanserine,nicardipine	post CABG: nitroglycerine
(pre-)eclampsie	ketanserine	labetalol,nifedipine (oraal)	enalaprilaat en nitroprusside gecontra-indiceerd
intracerebrale bloeding/ischemisch CVA	labetalol	nitroprusside, nicardipine	alleen als: SBD > 220 of DBP > 125

Geneesmiddel	Bolus	Onderhoud
labetalol (Trandate ®)	50 mg in 1 min (bij zwangerschap 20 mg), herhaal elke 5 min tot een max van 200 mg	onderhoudsdosering 2 mg/min
nitroprusside		0,5-3 mcg/kg/min
nicardipine		3-15 mg/uur
esmolol (Brevibloc ®)	500 mcg/kg in 1 minuut, waarna 50 mcg/kg/min in 4 min, herhaal elke 5 minuten, waarbij de onderhoudsdosis steeds 50 mcg wordt opgehoogd tot een maximum van 200 mcg/kg/min
fentolamine (Regitine ®)	2-5 mg, z.n. herhalen
nitroglycerine		20 mcg/min, ophogen tot max 200 mcg/min
ketanserine (Ketensin ®)	5 mg, elke 5 min, herhalen tot max 30 mg	2-6 mg/uur (continu infuus moet voorafgegaan worden door een 10 mg bolus). Bij pre-eclampsie 4-12 mg/uur
nicardipine		5 mg/uur, elke 5 min, verhogen met 2.5 mg tot max 15 mg/uur

Orale antihypertensiva voor urgente bloeddrukdaling

• Start met captopril 12,5 mg PO.

• Indien na 1 uur geen effect: captopril 25 mg PO

• Indien na nog 1 uur geen effect captopril 50 mg PO.

• Indien dan na nog 1 uur geen effect: labetalol 200 mg.

• Indien 2 uur later geen effect, labetalol 400 mg PO.

• Indien na wederom 2 uur nog geen effect, nifedipine retard (Adalat ^®) 20 mg.

• Indien na 3 uur nog steeds geen effect, overgaan op IV-medicatie (tabel 3.38 en 3.39).

3.41 Hypertensie in de zwangerschap

Presentatie

‘Niet lekker’, hoofdpijn, buikpijn of bandgevoel epigastrio, insult. Diagnose bij zwangere > 20 weken AD en met pre-existent normale bloeddruk. (Pre-)eclampsie ook mogelijk bij vrouwen met pre-existente hypertensie. Kan optreden tot 2 weken post partum. Zie tabel 3.40.

zwangerschapshypertensie	• BD > 140/90 mmHg bij 2 metingen, of • stijging > 20 mmHg systolisch en/of • > 10 mmHg diastolisch t.o.v. eerste gemeten waarde in de zwangerschap
ernstige hypertensie	> 170/110 mmHg of MAP ≥ 125mmHg
pre-eclampsie	hypertensie plus • proteïnurie (> 300 mg/24 uur) en/of • verhoogd creatinine of oligurie; • pijn rechts boven in de buik of in epigastrio, bandgevoel bovenbuik; • convulsies (eclampsie); • ernstige hoofdpijn; • visusstoornis; • hyperreflexie. laboratorium: trombocytopenie, intravasale stolling, hemolyse, verhoogde transaminases
matige pre-eclampsie	diastolische bloeddruk < 110 mmHg zonder klachten/afwijkingen
ernstige pre-eclampsie	diastolische bloeddruk > 110 mmHg en/of bovenstaande klachten/afwijkingen. Soms ontbreekt de proteïnurie nog.
eclampsie	pre-eclampsie gecompliceerd met insulten
HELLP-syndroom	hemolyse, Elevated Liverenzymes, Low Platelets.

Differentiaaldiagnose

• Heftige pijn RBB

  • Leverhematoom (vaker post dan ante partum).
  • Acute leververvetting = snel ontstaan van leverfalen met misselijkheid, buikpijn, icterus, matig verhoogde transaminasen, hypoglykemie, afwijkende stolling door een aanmaakstoornis en DIS, verhoogd ammoniak, nierinsufficiëntie en encefalopathie.

• Blijvende bewustzijnsdaling na insult

  • Denk aan bloedig CVA, SAB.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, Na, K, creatinine, bilirubine, GGT, AF, ASAT, ALAT, LDH, aPPT, PTT. Eventueel uitbreiden naar haptoglobuline, fragmentocyten.

• Urineonderzoek: urinestick voor eiwit.

• T.a.v. controle zwangerschap: cor-tonen met doppler. CTG. Echo.

SEH-behandeling

Eclampsie

• A/B: 100% zuurstof, airway management.

• C: IV toegang, 500 ml NaCl 0,9%.

• Magnesiumsulfaat (MgSO₄) oplaaddosis 4 g IV in 20 minuten, dan 1 g per uur. Bij recidief insult ondanks MgSO₄, geef maximaal 2x extra MgSO₄ 2 g in 5 minuten IV. Als MgSO₄ niet voorhanden is, geef diazepam 10 mg IV.

• ICC gynaecologie en IC, opname.

• Monitor ademhaling, bewustzijn en reflexen, urineproductie.

Ernstige pre-eclampsie

• ABCDE-opvang.

• Medicatie gericht op preventie eclampsie: MgSO₄ en/of antihypertensiva IV/PO i.o.m. gynaecologie. Gelijktijdig starten MgSO₄ en antihypertensiva IV kan hypotensie in de hand werken.

• Overweeg bewaakte overplaatsing naar de VK of bewaakte afdeling.

Pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie

I.o.m. gynaecoloog: behandeling hypertensie met IV medicatie indien > 170/110 mmHg met of zonder klachten/proteïnurie.

Verder beleid i.o.m. gynaecoloog (opname of poliklinisch).

Stollingsstoornissen

Trombocytentransfusie (bij < 50), FFP of stollingsfactoren (bij verlengd aPTT) alleen geïndiceerd indien sectio overwogen wordt of bloeding postpartum.

Cave

Intoxicatie MgSO₄: oplopende intoxicatie geeft verdwijnen KPR, vervolgens ademhalingsdepressie en uiteindelijk ernstige cardiale ritmestoornissen. Geef calciumgluconaat 1 g in 5 minuten IV.

3.42 Ileus /darmobstructie

Ileus kan mechanisch of paralytisch zijn. Het onderscheid is belangrijk voor de behandeling. Indien een ileus niet tijdig wordt herkend, zal ischemie, necrose en perforatie ontstaan met sepsis en hoge mortaliteit.

Presentatie

Zie ook tabel 3.41.

Type	Kliniek	Oorzaken
mechanische ileus	hevig krampende aanvalsgewijze buikpijn, hoogklinkende peristaltiek, borborygmi	postoperatieve adhesies, IBD, (beklemde) hernia, tumor (darm maar ook gynaecologisch), post-bestraling, corpus alienum
		volvulus, diverticulitis
paralytische ileus	vage, diffuse buikpijn, zeer spaarzame of afwezige peristaltiek	sepsis, post-(buik)chirurgie, peritonitis, intra-abdominaal abces/haematoom, pancreatitis, hypothyreoïdie, medicatie (bijv. opiaten, anticholinergica, tricyclische antidepressiva), metabool (bijv. hypokaliëmie, hypercalciëmie)
complicaties (ischemie, necrose, perforatie)	koorts, tachycardie, peritoneale prikkeling, knik in het beloop, spaarzame of afwezige peristaltiek	langer bestaande ileus

Anamnese

Buikpijn, verminderde eetlust, misselijkheid, braken (gal of fecaal), bolle buik. Vaak (maar niet altijd) obstipatie. Bij lage obstructie staat obstipatie, bij hoge obstructie braken op de voorgrond. (Overloop)diarree. Aanwijzingen voor gastro-intestinale maligniteit. Voorgeschiedenis, medicatie.

Lichamelijk onderzoek

Vitale parameters, temperatuur. Abdomen: distensie, afwezige of hoogklinkende peristaltiek, hypertympanie, drukpijn, tekenen van peritonitis, palpabele massa, herniae. RT: leeg of geïmpacteerde feces, bloed, palpabele massa. VT: bloed, palpabele massa.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, Na,(elektrolytstoornissen), creatinine, ureum, CRP, lactaat, bloedgas, LDH. Leverchemie, amylase, kruis en stol op indicatie.

• Urineonderzoek: sediment.

• Beeldvorming:

  • X-BOZ (staand of linker zijligging), X-thorax (zittend of staand): uitgezette darmlissen (dunne darm of colon), vloeistofspiegels, intramurale lucht bij ischemie, vrije lucht als teken van perforatie; (spiegels op zich zijn geen bewijs voor een ileus, bij een gastro-enteritis ook te zien op een X-BOZ).
  • Echo abdomen: sensitiever en specifieker voor ileus dan röntgenfoto’s.
  • CT abdomen (indien mogelijk met IV/rectaal contrast): meest sensitief en specifiek onderzoek ter bevestiging van ileus met lokalisatie van de obstructie en mogelijke oorzaak. Altijd bij gecompliceerde ileus.

SEH-behandeling

• AB: zuurstof bij een zieke patiënt.

• C: 0,9% NaCl IV. Bij ileus bijna altijd forse dehydratie door verlies in derde ruimte en braken.

• Pijnstilling.

• Niets PO, maagsonde bij braken, anti-emetica.

• Correctie elektrolytstoornissen, geef bij maaghevel ook KCl suppletie in infuus.

• Urinekatheter ter monitoring urineoutput, vochtbalans.

• Bij mechanische obstructie vroeg ICC chirurg.

Opname/ontslag

Alle patiënten met een ileus worden opgenomen. Stop medicatie die de motiliteit van de darm vermindert. Etiologie en presentatie ileus.

• Bij een paralytische ileus: start met conservatief beleid.

• Bij een mechanische ileus is meestal operatief ingrijpen noodzakelijk.

• Preoperatief breed-spectrumantibiotica volgens lokaal protocol (bijv. cefazoline 1 g + metronidazol 500 mg IV).

• Volvulus: eerst deflatie proberen door colon inloop of coloscopie.

3.43 Inhalatietrauma

Expositie aan steekvlam, rook, stoom, chemische gassen.

Inhalatietrauma

Inhalatie van een steekvlam of stoom kan leiden tot verbranding en oedeem van farynx en larynx, in zeldzame gevallen ook de lagere luchtwegen. Inhalatietrauma kan leiden tot verlies van de vrije ademweg en een moeilijke intubatie.

Rookinhalatie

Kan ontstaan bij branden in een afgesloten ruimte zoals huis of auto. Inhalatie van toxische stoffen in rook kan leiden tot lokale schade aan de lagere luchtwegen met ontsteking, oedeem, bronchoconstrictie en slechte gaswisseling. Systemische effecten van rook, m.n. koolmonoxide (CO) en cyanide, zijn gebaseerd op verminderde beschikbaarheid en benutting van O₂. Systemische symptomen zijn vaak aspecifiek en ontstaan pas na uren-dagen. Er zijn ook langetermijneffecten beschreven, met name neurologisch.

Presentatie

Anamnese

Locatie, AMPLE, dyspnoe, pijn, rookinhalatie, hoofdpijn, misselijkheid, braken.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, bewustzijn, heesheid, stridor, hoest, verbranding van neusharen, erytheem/oedeem orofarynx, aanwezigheid roet, piepende ademhaling, crepitaties, insulten, ritmestoornissen.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: glucose, CK, nierfuncties, leverfuncties, toxicologie (cyanide, maar evt. ook alcohol/drugs), myoglobinurie en lactaat (cyanide-intoxicatie geeft acidose met verhoogde aniongap en lactaat).

• ABG: acidose, hypoxemie, COHb.

• X-thorax: weinig zinvol voor uitsluiten inhalatietrauma. Bij respiratoire problemen geïndiceerd.

• Laryngoscopie/bronchoscopie.

SEH-behandeling

• A: roep tijdig hulp, intubeer liever te vroeg dan te laat en sta klaar om zo nodig een spoedcricothyreotomie te doen. Succinylcholine niet gecontra-indiceerd < 3 dagen na verbranding.

• B: start met hoge FiO₂. Salbutamol vernevelen bij bronchospasme. Mechanische ventilatie met PEEP of FiO₂ van 1,0 kan noodzakelijk zijn bij respectievelijk lokale of systemische rooktoxiciteit. Bij circulaire full thickness verbranding van de torso kan compliantie verslechteren waardoor de ventilatie beperkt wordt en is escharotomie langs voorste axillairlijn en ter hoogte van xifoïd geïndiceerd.

• C: infusietherapie is geïndiceerd bij alle grotere verbrandingen.

• Cyanide- en/of CO-intoxicatie.

Opname/ontslag

• Brandwonden gecombineerd met een inhalatietrauma zijn reden om overleg/overplaatsing naar een brandwondencentrum te overwegen.

• Stabiele patiënten zonder grote brandwonden en zonder rookinhalatie of inhalatietrauma kunnen met adequate pijnstilling op de gewone afdeling verpleegd worden, anders op een Care afdeling.

3.44 Intoxicaties

Intentionele intoxicaties: opzettelijke intoxicaties, bijv. tentamen suicidii. Met name bij 18-65-jarigen.

Accidentele blootstellingen: bij jonge kinderen of bij de patiënt die per ongeluk de verkeerde dosis inneemt, een vergissing in het voorschrijven, bereiden of toedienen van medicijnen.

• Verantwoordelijke producten (aflopend percentage): geneesmiddelen (bijna 70%), huishoudmiddelen, drank en genotmiddelen, bestrijdingsmiddelen en desinfectantia gevolgd door planten en paddenstoelen.

• Vaak is er sprake van een intoxicatie met meerdere middelen. In slechts 33% blijkt de door de patiënt aangegeven ingenomen medicatie overeen te komen met symptomen en/of toxicologisch onderzoek.

Presentatie

Anamnese/heteroanamnese

Mensen uit omgeving of ambulancepersoneel geven vaak waardevolle informatie. Vraag naar: welk(e) middel(en), mogelijk tijdstip (misschien meerdere?) van inname, chronische thuismedicatie (ook van mede bewoners), recente verandering in thuismedicatie, omstandigheden? Apotheker kan informatie geven over voorgeschreven medicatie.

Lichamelijk onderzoek

ABCD-benadering. Symptomen kunnen mild (misselijkheid, braken) tot levensbedreigend zijn.

Symptomen en combinaties van symptomen (toxidromen) kunnen aanwijzingen geven om welk(e) middel(en) het gaat. Zie tabel 3.42 en 3.43. Let erop dat bij inname van meerdere middelen tegelijk mengbeelden ontstaan.

	ƒAH	pols	RR	Pupil	Insulten	T
alcohol	↓↑	↓			+	↓
amfetamine	↑	↑	↑	groot	+	↑
anticholinesterase		↓		groot
anticholinergica	↑	↑	↑	groot		↑
antidepressiva (tca)	↓	↑	↑	groot	+
antidepressiva (serotoninesyndroom)	↑	↑	↑		+
antidepressiva (lithium)					+
antidiabetica (orale)						↓
antihistaminica		↑		groot		↑
antihypertensiva		↓	↓
bètablokker		↓	↓		+
cafeïne	↑	↑	↑		+
calciumblokker		↓	↓
cannabis	↓			groot
carbamazepine				groot	+
cocaïne	↑	↑	↑	groot	+	↑
CO-intoxicatie	↑					↓
digoxine		↓
ethyleenglycol	↑	↑	↓		+
ecstasy	↑	↑	↑	groot	+	↑
fenothiazines (o.a. promethazine)	↓	↑	↓	klein	+	↑↓
fenytoïne			↓		↑
heroïne	↓	↓	↓			↓
insuline						↓
ijzer	↑	↑	↓		+
methanol	↑	↑	↓
neuroleptica						↑
nicotine	↑	↑	↓		+
opiaten	↓	↓	↓	klein		↓
organofosfaten				klein	+
salicylaten	↑					↑
sedativa	↓		↓	klein		↓
sympathicomimetica		↑	↑	groot	+	↑
theofylline	↑	↑
thyroxine	↑	↑	↑		+

Toxidroom	Symptomen	Middel
cholinerg	diarree, miosis, brady- of tachycardie, braken, speekselvloed, bronchiale secretie, diarree, tranen, incontinentie, convulsies, coma, bronchoconstrictie, fasciculaties en spierzwakte	• insecticiden • zenuwgas • sommige paddenstoelen • fysostigmine • cholinesteraseremmers (parasympathicomimetica) bij alzheimer
anticholinerg	hyperthermie, tachycardie, hypertensie, droge rode huid, delier, hallucinaties, urineretentie, mydriasis, aritmieën, convulsies, agitatie, hallucinaties	• antihistaminica • atropine • anticholinerge antiparkinsonmiddelen • antipsychotica • antidepressiva
sympathicomimetisch	tachycardie, hypertensie, hyperthermie, mydriasis, convulsies, hyperreflexie, verwardheid, aritmieën, hyperalert, geagiteerd, hallucinaties, paranoia, transpireren	• cocaïne • amfetamines • cafeïne • theofylline
opiaat en sedatief-hypnotisch	miosis, bradypneu, bradycardie, hypotensie, coma, hypothermie, hyporeflexie, spuitplekken	• opiaten • barbituraten • benzodiazepines • alcohol
onttrekking	tachycardie, hypertensie, mydriase, diarree, krampen, hallucinaties, insulten	• benzodiazepines • alcohol
serotonerg	verwardheid, agitatie, coma, tremor, hypertensie, fasciculaties, extrapiramidale symptomen, tachypneu, hyperreflexie, tachycardie, hyperthermie	• SSRI • XTC • MAO-remmers
tricyclische antidepressiva	verwardheid, agitatie, coma, mydriasis, hyperthermie, tachycardie, hypertensie, later hypotensie en bradypneu, insulten, myoclonus, hartritme- en geleidingstoornissen	• amitriptyline • nortriptyline • imipramine • clomipramine
hallucinogeen	agitatie	• LSD
dissociatief	agitatie, hyperthermie, rabdomyolyse	• PCP • ketamine

Aanvullend onderzoek

Indicaties zie onder specifieke toxinen. Verwachte labafwijkingen zie tabel 3.44.

• Bloedonderzoek: Hb, Ht, leuko, glucose, Na, K, Cl, creatinine, ureum, HCO₃, leverenzymen, CPK, bloedgas, serum osmolaliteit, bereken aniongap (↑ als (Na – [Cl + Bic] > 12). Evt. lactaat, Ca²⁺, Mg²⁺.

• Toxicologische screening op indicatie:

  • urine: sediment, ketonen, zwangerschapstest, kwalitatieve screening van cocaïne, opiaten, methadon, amfetamines, XTC, benzodiazepines en cannabis;
  • bloed: paracetamol, salicylaten en ethanol. Op indicatie gerichte screening naar, of spiegelbepaling van een bepaald middel: ICC apotheker. Standaard alcoholscreening bepaalt alleen ethanolspiegel. Denk zo nodig aan aanvullend onderzoek naar andere alcoholen.

• ECG: op indicatie.

• Beeldvorming: X-thorax, X-BOZ of CT-cerebrum op indicatie.

Differentiaaldiagnose

Labafwijking	DD
aniongap ↑	(toxische) alcohol, metformine, tolueen, aminoglycosiden, cyanide, CO, isoniazide, ijzer, toxines die insulten geven, salicylaten of paraldehyde
osmolaliteit ↑	(toxische) alcohol
metabole acidose	salicylaten, paracetamol, (toxische) alcohol, TCA
hypoglykemie	diabetesmedicatie, alcohol, paracetamol, salicylaten
hypokaliëmie	salicylaten, salbutamol, theofylline
hyperkaliëmie	digoxine

SEH-behandeling

Bij (verdenking) matige of ernstige intoxicatie zijn de basisprincipes:

• Stap 1 (figuur 3.5): ABC interventies en antidotum gericht op een levensbedreigende situatie.

• Stap 2 (figuur 3.6): benadering stabiele of gestabiliseerde patiënt is gericht op:

  • symptomatische behandeling;
  • antidotum overwegen (zie specifieke intoxicaties);
  • verminderen absorptie: overwegen maagspoelen, actieve kool 1 gr/kg PO/via neus-maagsonde (i.c.m. laxans);
  • versnelde eliminatie: laxans (NaSO₄ > 12 jaar: 30 gr < 12 jaar: 1 gr/ levensjaar, of MgSO₄ 300 ml 100 mg/ml), overwegen alkaliseren urine en/of dialyse;
  • bij tentamen suicidii: nazorg.

Informatie over de te verwachten complicaties, de ernst van de intoxicatie, de behandelingsadviezen en het opnameadvies is te krijgen bij:

• eigen ziekenhuisapotheker;

• Nationaal Vergiftigingen Centrum (RIVM 030-2748888);

• www.vergiftigingen.org (website van het RIVM);

• www.toxicologie.org met monografieën over specifieke intoxicaties.

Het is van belang om het tijdstip van innemen, het gewicht en de leeftijd van de patiënt en de totale hoeveelheid per ingenomen toxine te weten.

Opname/ontslag

Specifieke intoxicaties en onttrekkingsbeelden (alfabetisch)

Alcohol – ethanolintoxicatie

Alcoholintoxicatie is een diagnose per exclusionem.

Presentatie

• Veranderd of verlaagd bewustzijn, hypoglykemie, ademhalingsdepressie.

• Let op aanwijzingen voor ander letsel, zoals trauma capitis of nekletsel.

• Wees bedacht op Wernicke-encefalopathie bij 2 of meer van:

  • dieetdeficiëntie, ondervoeding;
  • oogbewegingsstoornissen (dubbelzien door oogspierparese, nystagmus);
  • cerebellaire disfunctie (o.a. ataxie);
  • cognitieve stoornis of kortetermijngeheugen ↓.

Aanvullend onderzoek

• Laboratorium (specifiek): bedside glucose, Ca²⁺, Mg²⁺, ethanolspiegel, bloedgas (metabole acidose, differentiatie met toxische alcoholen).

• Beeldvorming:

  • X-CWK op indicatie.
  • CT-cerebrum bij geen verbetering GCS na observatie, neurologische controles niet mogelijk en/of verdenking trauma capitis.

SEH-behandeling

Zie basale opvang (figuur 3.5) met de volgende aandachtspunten:

• Patiënt is onder invloed van alcohol en heeft niet zelden ook andere pathologie.

• Veranderd/verlaagd bewustzijn. DD andere middelen (opiaten?), hypoglykemie:

  • Hypoglykemie: glucose 40% 50 ml IV en thiamine 100 mg IV.
  • Ademhalingsfrequentie < 12 én kleine pupillen en/of aanwijzingen recent opiaat gebruik: naloxon IV.

• Bij verdenking trauma capitis of nekletsel:

  • Immobiliseer CWK en onderzoek als patiënt weer helder is.

• Behandeling bij risico op Wernicke: thiamine 250 mg IM/IV (niet oraal). Bij diagnose Wernicke hogere dosis thiamine: tot 3 dd 500 mg.

Alcohol – alcoholische ketoacidose

Ontstaat door een verminderde koolhydraatintake, het uitputten van glycogeenvoorraden, een verminderde insulineproductie en lipolyse.

Presentatie

Anorexie, misselijkheid, braken en diffuse abdominale pijn, dehydratie, tachycardie en orthostatische hypotensie, geur van ketonen en eventueel een kussmaul-ademhaling om de metabole acidose te compenseren.

SEH-behandeling

Volumerepletie en glucose d.m.v. een glucose-zwakzoutinfuus.

Alcohol – combinatie disulfiram en alcohol

Disulfiram (Antabus ^®) wordt gebruikt om de kans op terugval te verminderen bij de patiënt die alcoholafhankelijk was.

Presentatie

Bij lage dosis alcohol: misselijkheid, braken, pijn in de buik, hoofdpijn, flushing, duizeligheid, transpireren en palpitaties.

Bij een grote dosis alcohol: hypotensie, ritmestoornissen, respiratoire depressie en insulten. Symptomen kunnen nog optreden 1-2 weken na de laatste dosis disulfiram.

SEH-behandeling

Rehydratie, anti-emetica en cardiale monitoring.

Alcohol – onttrekkingssyndroom

Ontstaat 6-24 uur na een verminderde alcoholintake, kan 2-7 dagen duren. Onttrekkingsinsulten ontstaan 12 à 24 uur na de laatste alcoholintake.

Presentatie

Agitatie, slaapproblemen, hyperactiviteit, transpireren, misselijkheid, braken, koorts, hallucinaties, bloeddrukverhoging, tachycardie, hallucinaties en insulten. Een ernstige vorm van onttrekking is delirium tremens .

Aanvullend onderzoek

Beeldvorming: CT-cerebrum bij eerste onttrekkingsinsult.

SEH-behandeling

• Matig tot ernstig syndroom: lorazepam 2-5 mg IV of diazepam 0,1-0,2 mg/kg elke 20 minuten totdat symptomen onder controle zijn.

• Mild syndroom: lorazepam 1 mg PO of diazepam 10-20 mg PO elke 2 uur indien nodig, op geleide van de alcohol withdrawal scale.

Alcohol – toxisch alcohol: ethyleenglycol (antivries)

Veroorzaakt schade door toxische afbraakproducten.

Presentatie

Veranderd bewustzijn, misselijkheid, braken, bloedbraken, nierfalen, metabole acidose met meestal hoge aniongap.

SEH-behandeling

• Ethanol: bolus 10 ml/kg van 10% ethanoloplossing waarna continue 1,5 ml/kg/u en tijdens dialyse 3 ml/kg/u.

• Fomepizol (4-MP): bolus 15 mg/kg IV over 30 min. Daarna 10 mg/kg elke 12 uur over 30 min.

• Thiamine 250 mg IM/IV, pyridoxine 1 dd 100 mg PO.

• ICC nefroloog voor dialysemogelijkheden bij nierfalen, optische neuritis en het persisteren van de acidose.

Alcohol – toxisch alcohol: isopropanolol (spiritus)

Veroorzaakt schade door toxische afbraakproducten.

Presentatie

Verminderd bewustzijn, lethargie, hoofdpijn, ataxie, misselijkheid, braken, buikpijn, tachycardie en bij ernstige intoxicatie hypotensie. Urine : ketonurie. Geen metabole acidose.

SEH-behandeling

• O₂, hydratie, en observatie, herbeoordeling klinisch beeld.

• ICC nefroloog voor dialyse mogelijkheden bij nierfalen, optische neuritis en het persisteren van de acidose.

Alcohol – toxisch alcohol: methanol

Veroorzaakt schade door de toxische afbraakproducten.

Presentatie

Malaise, hoofdpijn, braken, abdominale pijn, duizeligheid, verwardheid, visusstoornissen en metabole acidose.

SEH-behandeling

• Ethanol: bolus 10 ml/kg van 10% ethanoloplossing waarna continue 1,5 ml/kg/uur en tijdens dialyse 3 ml/kg/uur.

• Fomepizol (4-MP): bolus 15 mg/kg IV over 30 min. Daarna 10 mg/kg elke 12 uur over 30 min.

• Foliumzuur 5 mg PO.

• ICC nefroloog voor dialyse mogelijkheden bij nierfalen, optische neuritis, persisteren acidose.

Presentatie

Hyperthermie, tachycardie, hypertensie, droge rode huid, delier, hallucinaties, urineretentie, mydriasis, aritmieën, convulsies, agitatie, hallucinaties

SEH-behandeling

Fysostigmine bolus 0,5-2,0 mg langzaam IV over 3-5 min.

Benzodiazepines

Toxische dosis: toxische effecten zijn in het algemeen gering, zeker in afwezigheid van andere toxische stoffen of pathologie.

T max: 0,5 tot 3 uur (midazolam en diazepam PO < 1½ uur, oxazepam 3 uur).

Presentatie

• Lichte intoxicatie: slaperigheid en verwardheid.

• Matige tot ernstige intoxicatie: ataxie, lethargie, hypotonie, nystagmus, hypotensie, tachycardie.

• Zelden bradycardie, ademhalingsdepressie en coma.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5.

• Ernstige intoxicaties: maagspoelen < 1 uur na inname. Geactiveerde kool (herhaal) en laxans.

• Bij lichte en matige intoxicatie observatie tot 4 uur na inname op SEH, waarna beoordeling somatisch vrij of opname.

  • Flumazenil 0,2 mg IV in 15 seconden, daarna 0,1 mg elke minuut tot totale dosis van 2 mg. Alleen geven bij levensbedreigende situaties, niet reagerend op andere interventies. Contra-indicatie flumazenil: mengintoxicaties (met bijv. TCA’s), chronisch gebruik van benzodiazepine (ivm onbehandelbare insulten). Alternatief is ondersteunende behandeling met intubatie en ventilatie.

Presentatie

Verwardheid, focale uitval, insulten en coma, intestinale ileus en ischemie, verhoogde transaminases, acuut nierfalen, metabole acidose. Door cardiotoxiciteit: QTc-verlenging, bradydysritmieën en moeizaam te corrigeren hypotensie. Verlengd QTc: verhoogde kans op het ontwikkelen van torsades de pointes, ventrikeltachycardie en VF.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvulling:

• Glucagon: 5-10 mg IV (opgelost in glucose 5%) in 1 min, gevolgd door 2,5-7,5 mg IV per uur over pomp gedurende 4-12 uur. Kinderen 50-150 mcg/kg tot maximale volwassen dosis.

• Calciumchloride 1 gr langzaam centraal IV (= 1 ampul 10 ml 10%). Z.n. herhalen tot 3 gr. Kinderen 20 mg/ kg tot maximaal 1 gr.

• Hypotensie: alternatief voor noradrenaline is fosfodi-esterase-inhibitors (milrinon 50 mcg/kg bolus in 2 min, waarna 0,25-0,75 mcg/kg/min). IC-opname voor invasieve hemodynamische monitoring.

• Totale darmlavage bij ingestie van slow-releasetabletten.

• Hemodialyse overwegen bij wateroplosbare bètablokkers (bijv. atenolol).

Specifieke aanvulling calciumkanaalblokkers:

• Insuline en glucose: bolus 10-20 EH insuline IV + 25-50 gr glucose IV. Daarna insuline 0,1 EH/kg/u continue infusie + glucose 1 gr/kg/u waarna titreren tot euglykemie

Cocaïne

Toxische dosis: vanaf 200 mg.

T max en effectduur: afhankelijk van route tussen de 15 min (roken) en uren (oraal).

Presentatie

• Cardiovasculair: POB, myocardischemie/infarct, hypertensie, ritmestoornissen (bradycardie, SVT, blok, VT, VF, asystolie, torsades de pointes), cardiomyopathie, aortadissectie.

• Pulmonaal: longoedeem, exacerbatie astma.

• CZS: euforie, mydriasis, agitatie, agressie, psychose, delier, paranoïde, insulten. Na piekeffect, downfase met depressie en soms neiging tot t.s.

• Maag/darm: ileus (obstructie door bollen), perforatie, ischemie.

• Overig: hyperthermie, cardiotoxisch.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek specifiek: troponine, CK, CKMB en ECG. Bij onduidelijkheid oorzaak symptomen: urine kwalitatief. Bij ernstig beeld spiegelbepaling in serum.

• Urineonderzoek: bij onduidelijkheid oorzaak symptomen: urine kwalitatief.

• ECG.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvullingen:

• Acuut longoedeem: intuberen en ventileren.

• Sympaticusstimulatiepreventie: patiënt in rustige omgeving, diazepam 5-10 mg IV

• Agitatie: diazepam 5-10 mg IV.

• Psychose: haloperidol 5-10 mg i.m. (0,1 -0,2 mg/kg IM)

• Hyperthermie: verkoelende therapie, dantroleen. Indien geen reactie: anesthesie met verslapping en beademing.

• Rabdomyolyse: hydreren en urine alkaliniseren met natriumbicarbonaat.

• Body packers : bij ileus chirurgische interventie, geen minerale oliën, geen endoscopie

Cyanide

Expositie aan rook die vrijkomt bij verbranding van kunststoffen en nitroprusside infuus. Geeft verminderde benutting van O₂ in de cellen.

Presentatie

Snel (< 60 min): apneu/ademdepressie, bewustzijnsdaling/coma, tachycardie/bradycardie, ritmestoornissen (door cardiotoxiciteit), convulsies, hoofdpijn, misselijkheid, braken, krachtsverlies.

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek: glucose, Na, K, Cl, creatinine, ureum, CK, leverchemie en lactaat (verhoogd). Bloedgas (metabole acidose met verhoogd aniongap).

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5. Specifieke aanvullingen:

• Intubatie en mechanische ventilatie met FiO₂ van 1,0 kan noodzakelijk zijn.

• Bij lichte symptomen 50 ml natriumthiosulfaat 25% IV in 10-20 min.

• Bij ernstige symptomen hydroxycobalamine 5 g (of 70 mg/kg, zo nodig herhalen) in 100 ml NaCl 0,9% IV en 50 ml natriumthiosulfaat 25% IV in 10-20 min of commercieel verkrijgbare Cyanokit ^®. Tweede keuze bij ernstige symptomen: 3,25 mg/kg 4-DMAP IV en 50 ml natriumthiosulfaat 25% IV in 10-20 min. Daarna titreren op 20-25% methemoglobineconcentratie. Bij overdosering (methemoglobinemie > 40%) methyleenblauw 1-2 mg/kg IV toedienen.

• Stabiele patiënten met lichte symptomen: op de gewone afdeling. Patiënten met ernstige symptomen: IC.

Digoxine

Oorzaken van digoxine-intoxicatie zijn: TS, chronische overdosering of bij gebruik van een normale dosis in combinatie met sommige antibiotica (macroliden), calciumantagonisten of een verslechterende nierfunctie.

Kinetiek, T max: topspiegel serum: na 2-3 uur. Daarna verspreiding intracardiaal met T maximale werking na 6 uur.

Presentatie

Gastro-intestinale klachten, bewustzijnsverandering, visusstoornissen (geel en groen zien). Door cardiotoxiciteit frequente PVC’s, tachycardie, AV-blokkades, QTc ↓ aflopend ST-segment (= snor Salvador Dali).

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek specifiek: K (K↑ door uitstroom van intra-cellulair kalium). Digoxinespiegel: afname is zinvol 6 uur na inname. Hoogte van de spiegel is niet specifiek of sensitief, maar hoe hoger de spiegel hoe groter de kans op toxiciteit.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5. Specifieke aanvulling:

• Ernstige K↑. Frequente K-controle.

• Corrigeer magnesium bij hypomagnesiëmie. Bij Mg↓ is digoxine bij lagere dosis toxisch.

• Digoxine-specifieke Fab (Digibind ^®) vaak alleen regionaal op voorraad.

  • Indicaties: ventriculaire aritmieën, geen reactie op therapie bij bradycardieën, hyperkaliëmie > 5,5 mmol/l.
  • Empirische dosis voor een acute intoxicatie = 10 ampullen (1 ampul= 0,5 mg), bij chronische toxiciteit 3-6 ampullen, kinderen 1-2 ampullen.Precieze hoeveelheid = digoxine-concentratie serum (ng/ml) × lichaamsgewicht/100 (mmol/l = 0,8x ng/ml).

• Geen catecholaminen bij digoxine-intoxicatie. Bij refractaire RR↓: overweeg intra-aortale ballonpomp.

• Aritmie: eerst medicamenteus, alleen in nood ECV (laag voltage starten) of pacen.

Drugs

Zie tabel 3.45 voor een overzicht van middelen, categorieën en behandeling.

Drugsgroep	Klinische presentatie	Behandeling
CZS-stimulerend (cocaïne, amfetamineanalogen)	agitatie	benzodiazepines
	hyperthermie	externe koeling, benzodiazepines
	rabdomyolyse	hydratie IV en sedatie
	POB enmyocardischemie	NTG, benzodiazepines, fentolamine
	insulten	benzodiazepines, overweeg NaHCO3 bij cocaïne
	aritmieën	ALS-protocol, geen bètablokkers, overweeg NaHCO3 bij cocaïne
CSZ-depressiva (GHB, opiaten)	respiratoire depressie	ondersteuning ademhaling, naloxon.
	verminderd bewustzijn	naloxon, observatie op SEH
hallucinogenen (LSD)	agitatie	benzodiazepines
dissociatieve stoffen(PCP, ketamine)	agitatie	benzodiazepines
	hyperthermie	externe koeling, benzodiazepines
	rabdomyolyse	hydratie IV en sedatie

Zie voor XTC, cocaïne en GHB (gamma-hydroxybutyraat) separate alinea’s.

GHB (gammahydroxybutyraat )

• Toxische dosis:

  • 40-70 mg/kg: misselijkheid, duizeligheid, convulsies, hypothermie, algehele anesthesie (bewusteloosheid) gedurende 1-2 uur.
  • > 70 mg/kg: cardiac output ↓, respiratoire depressie, insulten en/of coma.

• T max: na 20-60 min.

Presentatie

Bij EMV-score 3-8: bradypneu, bradycardie (36%), hypotensie (10%).

• Bij wakkere patiënten: verwardheid, agitatie, agressie, misselijkheid, braken, ataxie, nystagmus, amnesie.

• Patiënten herstellen meestal volledig binnen 6 uur na presentatie en het herstel hangt samen met de ernst van de EMV-score (EMV 9-13: herstel na 2 uur, EMV = 3-5: herstel na 3 uur).

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek specifiek: spiegel (afgenomen bij binnenkomst): alleen indien anamnese negatief en indien na 6 uur observatie nog geen klinische verbetering.

• Urineonderzoek: spiegel (idem als bij bloedspiegel), pH (afbraakproduct GHB maakt urinezuur)

• ECG (eerste graads blok, AF, RBTB, ventriculaire ectopie).

• CT-scan indien bij gebruik GHB het coma langer dan 4 uur aanhoudt.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvullingen:

• Intubatie overwegen bij EMV < 7. Echter bekend is dat patiënten met een GHB-intoxicatie en lage EMV goed herstellen zonder intubatie. Stabiele zijligging is dan een veilige houding.

• Indien stabiele patiënt waarbij symptomen verdwenen zijn: ontslag na 6 uur observatie.

Heparine

SEH-Behandeling

Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvullingen: protaminesulfaat, 1 mg neutraliseert 90-115 EH heparine. Start met 1 mg/min tot totale dosis 200 mg in 2 uur.

IJzer

Niet absorberend aan actieve kool. Radio-opaque.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvulling: Deferoxamine 15 mg/kg/uur IV totdat urine normaal kleurt of patiënt klinisch herstelt.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvulling: Pyridoxine (vit B6): 1 g voor elke g ingestie INH, empirisch 5 g IV over 10 min bij onbekende hoeveelheid (50 mg/ml injectievloeistof).

Koolmonoxide (CO )

Expositie ontstaat meestal in een afgesloten ruimte door middel van rookinhalatie, problemen met verwarming, geiser of gasfornuis. Binding van CO aan Hb leidt tot verminderde afgifte en benutting van O₂.

Bewustzijnsdaling, insulten, hartritmestoornissen, longoedeem, zelden kersenrode lippen/huid, hoofdpijn, misselijkheid, braken, POB, insult. Cardiotoxisch. Saturatiemeter niet betrouwbaar (vals hoog) in aanwezigheid COHb.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek:, glucose Na, K. Bloedgas: COHb > 3% (niet-roker) of > 15% (roker).

• Beeldvorming: CT-cerebrum z.n. ter uitsluiting andere oorzaken gedaald bewustzijn.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvullingen:

• Mechanische ventilatie met FiO₂ van 1,0 kan noodzakelijk zijn.

• Langdurig hoge FiO₂ noodzakelijk (7-8 uur bij 12-15 l O₂ met non-rebreather mask), tot COHb acceptabel. O₂ versnelt CO-eliminatie.

• Hyperbare zuurstoftherapie kan de behandelingsduur significant bekorten (2½ uur bij 100% O₂) maar is controversieel, echter ook geen bijwerkingen. Indicaties: COHb > 25%, coma, ernstige acidose, myocardischemie, zwangeren.

• Milde intoxicatie kan na behandeling naar huis. Ernstige intoxicatie moet worden opgenomen vanwege langdurige therapie.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvulling: methyleenblauw 1-2 mg/kg IV over 5 min. Z.n. 1x herhalen na 30-60 min.

NSAID’s

Toxische dosis: > 10x de therapeutische dosis bij volwassenen, > 5x de therapeutische dosis bij kinderen. Er is geen vastgestelde letale dosis.

T max: verschilt per NSAID; voor diclofenac, ibuprofen en naproxen: < 2-3 uur.

Presentatie

• Milde intoxicaties: misselijkheid, braken (bloed), diarree (bloed), pijn in de maagstreek en voorbijgaande nierfunctievermindering.

• Matige intoxicaties: voorbijgaande veranderingen in leverfuncties, metabole acidose, opwinding, verwardheid, desoriëntatie, duizeligheid, hoofdpijn, oorsuizen, nystagmus.

• Ernstige intoxicaties: convulsies (zelden), hypoprotrombinemie, hypo- of hypertensie, nierfalen, abnormale ademhaling variërend van hyperventilatie tot diepgaande ademhalingsdepressie, slaperigheid overgaand in coma.

• Bij chronische intoxicaties kunnen nierfunctiestoornissen optreden.

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek specifiek: protrombine. Bereken aniongap (hoog). Spiegelbepaling van specifiek type NSAID. Controle nierfunctie en leverenzymen na drie dagen in verband met late schadelijke effecten.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvullingen:

• Protonpompremmer (bijv. pantoprazol 2 dd 40 mg IV)

• Overweeg hemodialyse en hemoperfusie bij oligurie, nierfunctiestoornissen en ernstige elektrolytafwijkingen.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5. Specifieke aanvullingen:

• Atropine: 0,5 mg, herhalen tot maximum 3 mg.

• Pralidoxim: 1-2 gr IV in 5-10 min, daarna 500 mg/u gedurende 24 uur.

Prsentatie

Bewustzijnsdaling, ademdepressie.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5. Specifieke aanvulling:

Naloxon IV: bij chronische gebruiker beginnen met 0,2 mg, vervolgens titreren met 0,1 mg per minuut. Bij niet-chronische gebruiker 0,4 mg en iedere 2-3 min dit herhalen (tot maximaal 10 mg indien sterke opiaatverdenking zonder respons).

Paracetamol

Toxische dosis: vanaf eenmalige dosis van 70 mg/kg. Matig ernstige leverschade bij > 140 mg/kg, ernstige leverschade bij > 200 mg/kg. Chronisch gebruik van 3-4 g/dag kan ernstige leverschade veroorzaken.

T max: 0,5-2 uur

Presentatie

De eerste uren geen symptomen. Dit is wel de ‘gouden’ periode waarin bij een ernstige intoxicatie de behandeling gestart moet worden.

• Enkele uren tot 1-2 dagen na inname: met name gastro-intestinale symptomen (braken, misselijk, anorexie, buikpijn).

• 1-4 dagen: klinisch manifeste leverschade, fulminante leverinsufficiëntie.

• 5-7 dagen: eventuele ontwikkeling van voorbijgaande nierinsufficiëntie, metabole acidose.

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek specifiek: protrombinetijd, leverchemie (ASAT-stijging na 24 uur). Paracetamolbloedspiegel 4 uur na inname. Herhalen 4-8 uur na eerste spiegel.

SEH-behandeling

• Maagspoelen binnen 1-2 uur na inname.

• Eenmalig geactiveerde kool en laxans tot 4-6 uur na inname.

• Acetylcysteïne: bolus 150 mg/kg lichaamsgewicht in 200 ml langzaam IV in 15 minuten; daarna vervolgen met 50 mg/kg in 500 ml continu IV over 8 uur. Indien nodig een- tot driemaal herhalen. Direct beginnen met acetylcysteïne bij vermoeden op paracetamolintoxicatie met een dosis > 100 mg/kg. Bij chronische inname of meerdere tijdstippen van inname, beleid bepalen ICC apotheker/toxicoloog. De tweede spiegel afnemen 4-8 uur na de eerste spiegel.

  • Indien de spiegel 4 uur na (eenmalige) dosis inname < 150 mg/l is: acetylcysteïne kan gestopt worden.
  • Indien deze > 150 mg/l is, dan voor ten minste 24 uur de therapie voortzetten en pas stoppen als de spiegel < 10 mg/l is.

• Hemodialyse is controversieel en heeft alleen effect in de eerste 4 uur. Overwegen bij spiegels > 1000 mg/l, bij comateuze patiënt en bij acidose in overleg met nefroloog.

• Bij acidose (pH < 6.9): NaHCO₃ toedienen.

Salicylaten

Toxische dosis: vanaf 100-150 mg/kg en vanaf plasmaconcentraties > 400-500 mg/l. Chronische intoxicatie al bij lagere spiegels toxiciteit. Bij fatale onbehandelde intoxicaties zijn spiegels van 700-900 mg/l gemeten.

T max: 60-120 minuten na inname bij preparaten met normale afgifte en langer bij slow release. Enterohepatische kringloop.

Presentatie

• Milde intoxicatie < 150 mg/kg : Branderige mond, keel en maag, tachypneu, lethargie, misselijkheid en braken, tinnitus en duizeligheid.

• Matige tot ernstige intoxicatie 150-300 mg/kg. Tevens tachypneu, hyperpyrexie, zweten, coördinatiestoornissen, rusteloosheid en ecchymoses.

• Ernstige intoxicatie > 300 mg/kg: tevens desoriëntatie, acuut nierfalen, oligurie en uremie, cyanose, longoedeem, hypoglykemie, convulsies en coma.

• Bij chronische intoxicatie kunnen stollingsstoornissen, nierfunctiestoornissen en gehoorverlies optreden.

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek specifiek: aniongap (= verhoogd), Ca ²⁺ en K kunnen verlaagd zijn. Bepaal de salicylaatspiegel ( > 400-500 mg/l is toxisch).

SEH-behandeling

Zie figuur 3.6. Specifieke aanvullingen:

• Correctie van pH, vocht en elektrolyten. Corrigeer met bicarbonaat tot pH > 7,4. (Urine pH 7,5- 8,5)

Bij ernstige hypocalciëmie: calciumgluconaat of calciumchloride.

• Hemodialyse bij spiegel > 750 mg/l en bij nierfalen. Indien hemodialyse niet mogelijk is, dan iedere 4 uur actieve kool en laxans.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.6. Specifieke aanvullingen:

• Octreotide 50-100 mcg SC of IV, daarna 50 mcg elke 12 uur totdat euglykemie bereikt is waarbij geen glucosesuppletie meer nodig is.

• Glucose: 50 ml glucose 40%, na 10 min glucose controle. Z.n. 50 ml glucose 40% herhalen.

Tricyclische antidepressiva

Toxische dosis: vanaf 4 mg/kg. Ernstige vanaf 7 mg/kg.

T max: 6 uur. Absorptie is vertraagd bij overdosering.

Presentatie

• Centrale effecten:

  • vroeg: stimulatie CZS; opwinding, verwardheid, delier, hallucinaties, hyperthermie, hyperreflexie, convulsies;
  • later: depressie CZS; slaperigheid, areflexie, hypothermie, ademhalingsdepressie, coma. Cardiotoxisch.

• Anticholinerg.

• Cardiovasculair: ritme- en geleidingsstoornissen (VT/VF, QRS/QT-geleidingsvertragingen), cardiogene shock. Rabdomyolyse. Non-cardiogeen longoedeem/ARDS.

• Gastro-intestinaal: acute darmischemie, obstructie of perforatie.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek specifiek, bij onduidelijkheid t.a.v inname TCA’s: kwalitatief onderzoek serum. Indien duidelijk welk middel: kwantitatief onderzoek serum.

• ECG.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvullingen:

• ECG-monitoring niet langer noodzakelijk als er geen QRS-afwijkingen in de eerste 6 uur na inname zijn.

• Maagspoelen is zinvol tot twee uur na inname.

• Darmlavage tot drie uur of langer na inname bij slow-releasepreparaten, mits intacte darmperistaltiek.

• Alkaliniseren met NaHCO₃ 1-2 mmol/kg titreren tot versmalling QRS of pH art 7,5-7,55 en urine > 7.5. Start met 50 ml 8,4% Na HCO₃ IV in 5 min. Zo nodig herhalen afhankelijk van lichaamsgewicht en effect op art pH. Daarna 2000 ml/ 24u van 1,4% NHCO₃ tot aan herstel ECG.

• Indicatie antiaritmicum bij tachyaritmie: lidocaïne 50 mg IV, indien nodig na elke 5 min herhalen tot totale dosis van 3 mg/kg.

• Indicatie inotropie: voorkeur voor noradrenaline boven dopamine.

XTC

Toxische dosis: verwacht vanaf 1,5 mg/kg. Variabel en afhankelijk van frequentie van gebruik.

T max: na orale ingestie snelle absorptie.

Presentatie

• CZS: agitatie/agressie, hallucinaties, psychose, hyperactiviteit, motorische onrust, tremoren, myoklonieën, hypertonie, mydriasis, insulten.

• Cardiovasculair: tachyaritmieën, angina pectoris, hypertensie, hyperthermie en laat ernstige hypotensie en cardiovasculaire insufficiëntie.

• Overig: tachypneu, blauwe lippen en nagels, acuut lever- en nierfalen, rabdomyolyse, lactaatacidose, uitdroging, hypokaliëmie, hyponatriëmie (in combinatie met veel water drinken kan dit leiden tot hersenoedeem); bij ernstige overdosering longoedeem, diffuse intravasale stolling.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek specifiek: bij ernstig beeld spiegelbepaling in serum.

• ECG.

• Urineonderzoek: bij onduidelijkheid oorzaak symptomen: urine kwalitatief. Bij ernstig beeld spiegelbepaling in serum.

SEH-behandeling

Zie figuur 3.5 en 3.6. Aanvullend:

• Agitatie: diazepam 5-10 mg IV.

• Psychose: haldoperidol 5-10 mg i.m. (0,1-0,2 mg/kg i.m.)

• Dehydratie: vullen met NaCl 0,9% of glucose/zout.

• Hyperthermie: verkoelende therapie en dantroleen 1 mg/kg IV. Herhalen tot max 10 mg/kg. Indien geen reactie: anesthesie met verslapping en beademing.

• Bij zeer ernstige intoxicatie: methysergide (5-HT1a-blokker) 2-4 mg PO.

Waterstoffluoridezuur

HF is een zuur dat frequent gebruikt wordt, bijv. in gevelreinigers en roetverwijderaars. Penetreert zeer diep in het weefsel, geeft chemische verbranding en soms systemisch toxisch effect. De snelheid van het ontstaan van symptomen is afhankelijk van de concentratie. Ernst ook afhankelijk van BSA (kan lethaal verlopen vanaf 2,5%) en aanwezigheid labafwijkingen, ritmestoornissen en ECG-afwijkingen (QT-verlenging, hyperkaliëmie).

Presentatie

Lokale pijn, soms roodheid/blaren. Systemische symptomen van hypocalciëmie en/of hyperkaliëmie, of inhalatietrauma.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: K, Ca, Mg.

• ECG en monitoring bij significante concentraties/BSA.

• Beeldvorming: X-extremiteiten bij digitale expositie voor uitsluiten ossaal letsel (zeer diepe penetratie). X-thorax bij inhalatietrauma.

SEH-behandeling

Zie tabel 3.46. Cave eigen veiligheid (handschoenen en bril).

	Specifiek advies
Systemische effecten	• Behandel hypocalciëmie. • Behandel hyperkaliëmie. • Behandel hypomagnesiëmie.
Huid	• Decontaminatie met water. • Z.s.m. calciumgluconaat als gel 3% aanbrengen voor 2-3 dgn. (Evt. zelf maken 2,5 ml calciumgluconaat 10% met 7,5 ml wateroplosbare gel bijv. KY gel). • Als pijn aanhoudt ondank 30 min gel: overweeg injectie calciumgluconaat 5% t.p.v. brandwond: 0,5 ml/cm2. Andere opties (bijv. voor vingers) zijn intra-arteriële of lokale IV toediening. • ICC (hand)chirurg/brandwondencentrum.
Ogen	• Decontaminatie met water of NaCl 5 min. • Spoelen met 1% calciumgluconaatoplossing (1 ml calciumgluconaat 10% met 9 ml NaCl 0,9%). • Pijnstilling. • Spoed ICC oogarts.
Inhalatie	• O2 15 l NRM. • Vernevelen 2,5% calciumgluconaatoplossing (2,5 ml calciumgluconaat 10% met 7,5 ml NaCl 0,9%). • ICC IC.
Ingestie	• Overweeg maaglavage met 20 mmol Ca2+ in 1 l NaCl 0,9%. • ICC gastro-enteroloog.

3.45 Kaakluxatie

Anterieure dislocatie van de mandibula, uni- of bilateraal, kan optreden na lachen, een grote hap nemen, insulten, trauma, tandheelkundige behandeling, gapen, braken of orale seks. Variaties in de anatomie van het temporomandibulaire gewricht, integriteit van het gewrichtskapsel en spiertonus predisponeren tot de aandoening. Kan chronisch recidiveren.

Presentatie

Patiënten met een anterieure dislocatie van het temporomandibulaire gewricht kunnen de mond niet sluiten. Zij hebben pijn anterieur van één of beide oren. Er is een zichtbare en palpabele preauriculaire delle. Spreken gaat moeizaam. Bij unilaterale dislocatie is de kin gedevieerd naar de andere zijde.

Differentiaaldiagnose

• Posterieure, laterale en superieure dislocatie, meestal geassocieerd met trauma en fracturen van mandibula en/of schedelbasis

• Mandibulafractuur

• Traumatisch haemarthros van het temporomandibulaire gewricht

Anamnese

Hoe is het ontstaan?

Lichamelijk onderzoek

Inspectie van het temporomandibulaire gewricht: is er een delle? Uni- of bilateraal? Deviatie van de kin?

Bij twijfel over de diagnose, met name over de aanwezigheid van fracturen, kunnen röntgenopnamen (bij voorkeur een X-OPT) uitkomst bieden.

SEH-behandeling

Repositie

• Zorg voor adequate lokale anesthesie of sedatie voor repositie. Verdoving van het temporomandibulaire gewricht met 2 ml lidocaïne 2%. Breng hiervoor de naald in in het centrum van de delle en richt deze omhoog en naar voren, tot contact wordt gemaakt met de onderkant van de fossa glenoidalis.

• Repositie: draag handschoenen en omwikkel de duimen met gazen ter voorkoming van bijttrauma of snijden aan scherpe kiesoppervlakken. Zet patiënt rechtop op de brancard of een stoel, waarbij het hoofd stevig tegen muur of brancard steunt. Breng beide duimen in de mond van de patiënt, over de kiezen van de onderkaak, met de toppen van de duimen zo ver mogelijk over de achterste molaren. De overige vingers rusten aan de buitenzijde over de mandibula. Zorg dat de onderkaak van de patiënt net zo hoog of lager is dan de onderarmen van de behandelaar bij 90º flexie in de ellebogen. Duw met beide duimen eerst de achterste molaren naar caudaal en begeleid daarna evt. de onderkaak naar posterior.

• Bij bilaterale dislocaties kan het eenvoudiger zijn de temporomandibulaire gewrichten een voor een te reponeren.

• Als repositie niet slaagt, ICC kaakchirurg.

• Bij recidive: na repositie ‘paasei’ verband voor 24 uur, vloeibaar voedsel middels rietje.

Ontslag

Patiënt kan na succesvolle repositie van de SEH ontslagen worden met inachtneming van het volgende:

• instructie de mond niet te wijd te openen en gedurende 3 weken de kin te steunen bij gapen, verder een zacht dieet voor enige dagen;

• adequate pijnstilling (NSAID, eventueel in combinatie met paracetamol);

• bij recidiverende luxaties moet follow-up bij de kaakchirurg worden afgesproken t.b.v. een eventueel operatief ingrijpen.

3.46 Kiespijn en kaakabces

Patiënten met een carieus gebit, of patiënten kort na een tandheelkundige of kaakchirurgische behandeling kunnen zich presenteren met klachten van pijn, zwelling, slikklachten of koorts.

Presentatie

Ademweg vrij? Trismus? Zwelling roodheid en/of fluctuatie? Temperatuur.

Zorgvuldige inspectie met licht en spatel. Is er sprake van cariës? Zwelling of roodheid van tandvlees of farynxbogen? Draineert er pus? Is de mondbodem soepel?

SEH-behandeling

• ABC: ernstige zwelling, trismus of uitbreiding van een abces naar mondbodem of de diepe weke delen van de hals kunnen de ademweg bedreigen. ICC kaakchirurg en anaesthesist.

• Soms is het voor een goede inspectie en eerste pijnverlichting nuttig om een tandblok (supraperiostale anesthesie) te plaatsen.

• Gebruik hiervoor bij voorkeur een metalen spuit met duimring en carpules lidocaïne, articaïne, prilocaïne, mepivacaïne met of zonder adrenaline. Is dit niet aanwezig, dan kan een plastic wegwerpspuit met opzetnaald gebruikt worden, met bijvoorbeeld lidocaïne 2%. Draag er dan wel zorg voor dat de naald niet losraakt van de spuit. Afhankelijk van het gebruikte middel geeft het tandblok 30 minuten tot enige uren anesthesie. Adrenaline in de oplossing verlengt de werkingsduur enigszins. Een carpule bevat 1,8 cc. Dat is ruim voldoende voor het plaatsen van een tandblok.

  • Techniek: eventueel voorverdoven met lidocaïnespray of gel op de injectieplaats. Trek met de niet-injecterende hand de lip van de patiënt weg. Plaats de naald in de mucobuccale plooi, ter hoogte van de wortelpunt van het gebitselement dat anesthesie moet krijgen. De naald moet 3-4 mm naar binnen. Indien de naad het bot raakt, iets terugtrekken om injectie onder het periost te voorkomen. Aspireren. Anestheticum injecteren. Na lokale anesthesie kan het abces geïncideerd worden, evt. stomp spreiden met klein klemmetje.

Opname/ontslag

Opname

Bij verdenking op bedreigde luchtweg of infectie in de diepe weke delen van de hals, waarschuw anesthesioloog en kaakchirurg.

Ontslag

Patiënt kan van de SEH ontslagen worden als de volgende maatregelen getroffen zijn:

• ICC tandarts of kaakchirurg.

• Pijnstilling.

• Bij koorts of abces en overweeg bij forse zwelling/roodheid recept amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 625 mg gedurende 1 week.

3.47 Kindermishandeling

Kindermishandeling is elke vorm van geweldpleging of verwaarlozing op fysiek, psychisch of seksueel gebied door toedoen of nalaten van personen met wie het kind in een afhankelijkheidsrelatie staat, waardoor schade voor het kind ontstaat of in de toekomst zou kunnen ontstaan.

Inleiding

Ook als het kind niet direct patiënt is moet je bedacht zijn op kindermishandeling, bijvoorbeeld als een van de ouders een tentamen suicidii heeft gedaan of als het kind getuige is van huiselijk geweld. Het SPUTOVAMO-formulier helpt bij het signaleren van kindermishandeling en zou daarom bij elk kind met letsel moeten worden gebruikt. De communicatie met de ouders is een van de belangrijkste aspecten. Spreek uit dat je je zorgen maakt over het kind en wees vooral niet beschuldigend. Kindermishandeling komt bijna altijd voort uit onmacht. Vaak zijn er onderliggende sociale, psychische of financiële problemen die een en ander luxeren. Ouders zijn niet gebaat bij beschuldiging maar moeten geholpen worden. In verband met de vele moeilijke aspecten is zorgvuldige statusvoering zeer belangrijk.

Juridische aspecten

Artsen hebben een beroepsgeheim ten opzichte van hun patiënten. De Wet op de jeugdzorg geeft artsen in geval van een vermoeden op kindermishandeling echter meldrecht. Dit betekent dat artsen het recht hebben om een vermoeden van kindermishandeling bij het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling (AMK) te melden zonder dat zij daarvoor toestemming nodig hebben van ouders of kind. Toestemming vragen heeft echter altijd wel de voorkeur. De ‘meldcode kindermishandeling’ van de KNMG geeft als advies ‘Spreek, tenzij’ (in plaats van ‘Zwijg, tenzij’). Zie de folder ‘Meldcode en Stappenplan’ van de KNMG (www.KNMG.artsennet.nl).

Procedure op SEH

Volg het lokale protocol omdat de AMK’s in Nederland nog geen uniforme aanpak hebben. In de meeste gevallen betekent dit overleg met de kinderarts bij (vermoeden op) kindermishandeling.

• Ernstige gevallen: kind opnemen via de kinderarts en het AMK bellen. Wordt het kind niet opgenomen, maar kan het ook niet terug naar huis, bel het AMK. Dit komt dan het kind en de situatie beoordelen en regelt de zaak verder.

• Minder ernstige gevallen: overleg met de kinderarts of het AMK gebeld moet worden. Meestal doet de kinderarts dat, eventueel in een later stadium.

• TS-poging ouder/getuige huiselijk geweld: bij opname ouder melding bij het AMK. Als er geen adequate opvang van de kinderen bij familie/vrienden mogelijk is, bellen met het AMK. Als ouder niet opgenomen wordt, dan manier van melden aan het AMK i.o.m. de psychiater.

Melding

Melden van (vermoeden op) kindermishandeling aan het (AMK) kan telefonisch (spoedgevallen, 0900 1231230). Voor meer informatie en vragen is het AMK (www.amk-nederland.nl) of de artseninfolijn van de KNMG (030 2823322) bereikbaar. Het streven is om de ouders altijd te vertellen dat het kind is aangemeld en waarom (‘standaard procedure van het ziekenhuis’). In bedreigende situaties kan dit achterwege gelaten worden, de reden hiervoor vermelden bij de aanmelding. In de status de melding en betrokkenen noteren.

3.48 Leverfunctiesstoornissen

• Icterus: gele verkleuring van huid en slijmvliezen door hyperbilirubinemie (> 2 x normaalwaarde). DD hemochromatose, hoge intake bètacaroteen.

• Leverfalen: falende synthese van stollingsfactoren en eiwitten. Complicaties zijn oesofagus varices, ascites, hepatorenaal syndroom, encefalopathie met hersenoedeem, spontane bacteriële peritonitis en multiorgaanfalen.

Presentatie

Anamnese

Malaise, koorts, spierpijn, geelzucht, donkere urine, ontkleurde ontlasting, jeuk, pijn rechts boven in buik, hemorragische diathese. Verder: alcoholabusus, reizen, IV-drugsgebruik, transfusies, prikaccidenten, seksuele praktijken. Medicatie, voorgeschiedenis, vaccinatie hepatitis A/B.

Lichamelijk onderzoek

Icterus, ascites, hepatomegalie, splenomegalie, verwardheid, palmair erytheem, spider naevi, caput medusae, gynaecomastie, testiculaire atrofie.

Differentiaaldiagnose

Zie tabel 3.47.

ASAT/ALAT	AF/GGT	Bilirubine	LDH	Divers	Symptomen	Diagnose
-	-	hoog ongec	-	-	positieve familieanamnese, recidiverend	aangeboren (bijv. syndroom van Gilbert)
hoog	hoog AF	hoog ongec	-	-	hepatomegalie, dyspnoe, perifeer oedeem, cardiale voorgeschiedenis	hartfalen
-	-	hoog ongec	hoog	Hb laagT laag	Hb-pathie, bloedtransfusie, splenomegalie	hemolyse
hoogalat > asat	hoog GGT	gecon hoog	hoog		koorts, malaise, IV drugsgebruik, promiscuïteit, reizen	infectieus (sepsis, virale hepatitis, leptospirosis, mononucleosis)
max x 10asat : alat > 2	hoog GGT	gecon hoog	hoog		alcoholabusus, verwardheid, zwakte, ascites, braken	alcoholisch
hoog	hoog GGT	gecon hoog	hoog		paracetamol, isoniazide, methyldopa, fenytoïne	toxisch
hoog	hoog AF	gecon hoog	-	geen urobili in urine	icterus, cholestase, koliekpijn rechts boven in de buik	cholelithiasis, maligniteit, strictuur

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, CRP, glucose, Na, K, creatinine, bilirubine (ongeconjugeerd/geconjugeerd), AF, GGT, ASAT, ALAT, albumine, ammoniak (arterieel), lactaat, TSH, PTT. Op indicatie amylase/lipase, toxicologiescreening (paracetamol), virusserologie (HepA/B/C, hiv).

• Urineonderzoek: bilirubine, urobilinogeen.

• Beeldvorming:

  • CT-cerebrum: bij gedaald bewustzijn: DD intracerebrale bloeding.
  • Echo abdomen bij cholestase: obstructie?

SEH-behandeling

• A: cave bedreigde luchtweg bij gedaald bewustzijn.

• B: 15 l O₂ NRM, bij gedaald bewustzijn met neurologische uitval intubatie en beademing overwegen.

• C: vullen bij hypotensie, bij verhoogde ICP streefwaarde MAP > 60. Zo nodig vasopressie.

• D: bij encefalopathie hoofd 30° elevatie, voorkom overvulling, overweeg mannitol 20% (0,5-1 mg/kg).

• ICC: MDL, IC: bij ernstig leverfalen, neurologie: bij gedaald bewustzijn ter evaluatie andere oorzaken, en indicatiestelling ICP-meting (bij neurologische uitval en EMV < 14) om cerebrale perfusiedruk te handhaven.

• Paracetamolintoxicatie (ook verdenking) behandelen met acetylcysteïne.

Behandeling complicaties:

• Hoog ammoniak: lactuloseklysma’s.

• Stollingsstoornissen alleen FFP bij bloedingen of operatieve ingreep, niet profylactisch.

• Hypoglykemie corrigeren (eerst thiamine 250 mg ter voorkoming acute Wernicke-encefalopathie) 50 ml glucose 50%, herhaal zo nodig.

• Elektrolytstoornissen corrigeren.

• Oesofagusvarices.

• Nierinsufficiëntie: cave overvulling, overweeg nierfunctievervangende therapie.

• Infecties: in 80% ernstig leverfalen ook bacteriële infectie, overweeg cefotaxim 4 dd 1 g IV plus flucloxacilline 3 dd 500 mg IV na afname kweken.

Opname/ontslag

• IC: bij leverfalen met tekenen van (multi)orgaanfalen (nieren, stolling, bewustzijn, respiratoir of circulatoir insufficiënt).

• Afdeling: leverfunctiestoornissen en synthesestoornissen zonder ernstig leverfalen.

• Poliklinische evaluatie (Interne/MDL): milde leverfunctiestoornissen zonder synthesestoornissen.

• Asymptomatische milde (max x 5) toevalsbevinding: controle huisarts.

Cave

• Hepatitis A, B en C meldingsplichtig.

• Bij ernstig leverfalen vroegtijdig contact met transplantatiecentra in Rotterdam, Groningen of Leiden.

• Hoogte ammoniakspiegel heeft geen goede relatie met mate encefalopathie.

3.49 Longembolie

Longembolie (LE) en diepe veneuze trombose zijn uitingen van één ziektebeeld: veneuze trombo-embolieën (VTE) . LE komt voor bij 50% van de onbehandelde proximale DVT’s.

Presentatie

Varieert van lichte (recidiverende) dyspnoe, het klassieke beeld van plotse dyspnoe met hemoptoë en pleurale pijn tot een massale embolie met collaps/voorbijgaande hypotensie en diepe hypoxie of polsloze elektrische activiteit (PEA).

Meest voorkomende symptomen: hypoxemie, tachypnoe, tachycardie, hemoptoë, transpiratie, verhoogde temperatuur, tekenen van DVT, crepitaties en pleurawrijven.

Cave atypische presentatie: syncope, POB zonder pleurale prikkeling of dyspnoe met angst (imponerend als HVS). Soms is een VTE een eerste uiting van een maligniteit dus screenend onderzoek (gewichtsverlies, veranderd defecatiepatroon, afwijkingen mammae) is geïndiceerd.

Risicofactoren

Actieve maligniteit, oestrogenen, RIP pelvis, verworven of erfelijke trombofilie (verhoogde stolbaarheid), immobiliteit > 48 uur t.g.v. trauma, grote operaties, paralyse, lange reizen (veneuze stase), intraveneuze katheters, direct trauma aan venen (OK, vasculitis) of eerdere DVT, roken (m.n. in combinatie met een andere risicofactor) en zwangerschap of kraamperiode.

Differentiaaldiagnose

• Pulmonaal: pneumothorax, pneumonie met pleurale prikkeling.

• Cardiaal: ischemisch, hartfalen of pericardeffusie/tamponnade.

• Overig: dissectie, HVS.

Aanvullend onderzoek

1. Uitsluiten LE:

   • Bepaling D-dimeren alleen zinvol als Wells-regel (tabel 3.48) ≤ 4. Bij Wells-regel ≤ 4 en negatieve D-dimeren longembolie veilig uitgesloten. Positieve D-dimeren niet diagnostisch, verdere diagnostiek noodzakelijk.

2. Alternatieve diagnose:

   • Bloedonderzoek: VBB, CRP, creatinine (i.v.m. CT), troponine, CKMB. Bloedgas (hypoxie, hypocapnie, verhoogde Aa-gradiënt). Spijtserum voor lupus anticoagulans en anticardiolipine antistoffen (van belang voor duur van de behandeling met orale anticoagulantia).
   • Beeldvorming: X-thorax, bij LE vaak normaal, maar atelectase of infiltratief beeld kan o.a. duiden op een pneumonie of longembolie. Cave RIP.
   • ECG passend bij LE (overbelasting rechter ventrikel): P pulmonale, (S1)Q3T3, RBTB, rechter as, neg T V1-4. Ook sinustachycardie, nieuw AF. Alternatieve diagnose: cardiale ischemie.

3. Aantonen LE, beeldvorming:

   • Spiraal CT thorax: aantonen trombus in de longvenen en evt. dilatatie rechter ventrikel. Geeft tevens informatie alternatieve diagnoses (infiltraat, tamponnade, dissectie of decompensatie).
   • Als CT gecontra-indiceerd of niet mogelijk: ventilatie-perfusiescan (als normaal dan klinisch relevante LE uitgesloten), duplex echografie benen (als DVT aangetoond dan LE zeer aannemelijk), echo cor (overbelasting rechter ventrikel als aanwijzing massale LE) of pulmonalis angiografie (zelden toegepast).

Bevindingen	Score
klinische verschijnselen DVT	+ 3,0
geen alternatieve diagnose waarschijnlijker dan LE	+ 3,0
pols > 100/min	+ 1,5
immobilisatie of OK afgelopen 4 weken	+ 1,5
DVT/LE in VG	+ 1,5
hemoptoë	+ 1,0
actieve maligniteit (behandeld afgelopen 6 maanden of palliatief)	+ 1,0
Bij totaalscore van ≤ 4 is LE onwaarschijnlijk, bij > 4 is LE waarschijnlijk.

Zwangerschap/kraamperiode (zie tabel 3.48)

In de zwangerschap en kraamperiode (4-6 weken postpartum) kunnen de Wells-regel en D-dimeren niet worden gebruikt.

Zie figuur 3.7 voor de te volgen strategie in de zwangerschap. In de (vroege) zwangerschap moeten de stralingsrisico’s voor de foetus meegewogen worden. Spiraal CT thorax met een loodschort over de buik geeft minder stralingsbelasting voor de foetus dan een ventilatiescan.

In de kraamperiode kan verder de normale strategie worden gevolgd.

SEH-behandeling

• A: zuurstof.

• C, hypotensie: vulling kan paradoxaal effect geven, dus start met kleine vochtbolus (150-250 ml) en beoordeel het effect. Als er geen paradoxale hypotensie optreedt, dan vullen op geleide bloeddruk. Zo nodig inotropie. ICC IC.

• Antistolling: bij sterke verdenking LE kan LMWH gestart worden vóór de diagnostiek rond is. Bij bekend nierfalen ongefractioneerde heparine IV overwegen. Doseringen en duur antistolling zie antistolling doseren.

• Trombolyse bij massale longembolie met hemodynamische instabiliteit (SBP < 100 mmHg met evt. tekenen van orgaanperfusiestoornissen). Bijv. rt-PA IV 10 mg bolus, daarna 90 mg in 2 uur, in combinatie met ongefractioneerde heparine. Lokale toediening in de longvenen wordt afgeraden. ICC IC.

• Chirurgische of kathetertrombectomie is een procedure met een hoge mortaliteit, alleen overwegen bij een massale longembolie met hemodynamische consequenties (inclusief PEA) en falen van of contra-indicaties voor trombolyse. ICC (thorax)chirurgie.

Maligniteit

LMWH veiliger en effectiever dan orale antistolling bij een actieve maligniteit. Duur behandeling minimaal 6 maanden.

Zwangerschap/kraamperiode

LMWH op basis van totale gewicht (frequent aanpassen), eenmalige controle trombocytenaantal na 7-9 dagen (uitsluiten Heparine Induced Trombocytopenie [HIT]), overweeg controle anti-Xa-spiegels 2 maal per maand. Duur behandeling 6 maanden, minimaal hele zwangerschap tot 6 weken postpartum. Postpartum (ook bij borstvoeding) kan gestart worden met orale antistolling. Voor trombolyse bestaat een relatieve contra-indicatie.

Opname/ontslag

• Opname: veiligheid van de thuisbehandeling van LE is nog niet aangetoond.

• IC of MC voor de ernstige LE.

• Gewone afdeling voor de niet ernstige LE. Evt. voor de niet-zuurstofafhankelijke LE kortdurend. Strikte bedrust is niet nodig.

3.50 Luxatie gebit

Extrusie

Het desbetreffende gebitselement is gedeeltelijk uit het alveolaire bot geforceerd, in de richting van de kroon.

Intrusie

Het desbetreffende gebitselement is in het alveolaire bot geforceerd, in de richting van de wortel. Crushletsel of fractuur van de wortel kan hierbij optreden.

Laterale luxatie

Verplaatsing van het gebitselement in sagittale of coronale richting. Vaak geassocieerd met letsel van het alveolaire bot.

Avulsie

Het desbetreffende gebitselement is geheel verdwenen uit het alveolaire bot.

Presentatie

Lichamelijk onderzoek

Zorgvuldige inspectie met licht en spatel. Betreft het melkgebit of blijvend gebit? Ontbreken er gebitselementen? Staan er gebitselementen los? Zijn er hematomen en/of laceraties van het tandvlees? Is er sprake van tandfractuur, en ligt de pulpa daarbij bloot (vaatje zichtbaar in centrum tand)?

Indien een of meerdere gebitselementen ontbreken, moet ernaar gezocht worden. Is er sprake van intrusie, is het element ingeslikt of geaspireerd of ligt het ergens begraven in de orale mucosa?

Aanvullend onderzoek

Beeldvorming op indicatie: X-OPT, X-aangezicht en X-thorax (fractuur, lokalisatie ontbrekend gebitselement).

SEH-behandeling

• A/B: losstaande gebitselementen vormen een risico op aspiratie.

• Tandavulsie: re-implantatie van permanente gebitselementen valt of staat met de conditie van het periodontale ligament (de bekleding van de tandwortel). Re-implanteer geen melktanden in verband met het risico op beschadiging van de aanleg van het permanente gebit.

• Het gebitselement moet zo spoedig mogelijk in een geschikt transportmedium geplaatst worden (bijv. fysiologisch zout of verse melk). Vermijd elke aanraking van de wortel om beschadiging van het ligament te voorkomen. Het gebitselement moet zo snel mogelijk en voorzichtig teruggeplaatst worden na reinigen van de holte met NaCl en smalle zuigkatheter, tenzij de alveolaire holte erg beschadigd is. Uitdroging en tijd tot re-implantatie zijn de belangrijkste prognostische factoren voor een cosmetisch acceptabel resultaat. Leg zo mogelijk een tijdelijke spalk aan voor het gere-implanteerde gebitselement. Hier zijn verschillende producten voor, bijvoorbeeld Kemdent Simplex Rapid powder & liquid ^®.

• ICC tandarts of kaakchirurg voor het spalken van losstaande of gere-implanteerde gebitselementen bij aanwezigheid ossaal letsel.

Ontslag

Patiënt kan van de SEH ontslagen worden indien de volgende maatregelen getroffen zijn:

• pijnstilling;

• zo nodig tetanusimmunisatie;

• advies zacht dieet en uitleg over mogelijk verkleuren of alsnog verliezen van het desbetreffende gebitselement.

Cave

Combinatie met ander aangezichtsletsel.

3.51 Malaria

Infectie met parasiet, overgebracht door muggen in de (sub)tropen. Meestal in Afrika, maar ook in Midden- en Zuid-Amerika, Zuidoost-Azië en Oceanië. Vier typen waarvan Plasmodium falciparum het meest voorkomt onder reizigers, mortaliteit > 20% bij een fulminant beloop. Incubatietijd falciparum 7-14 dagen, andere typen 12-40 dagen tot meer dan een jaar.

Presentatie

Anamnese

Vraag naar profylaxegebruik (cave resistentie, niet-correcte inname of dosering). Start van symptomen (hoe lang na aankomst of vertrek vanuit endemisch gebied). Griepachtig beeld: algehele malaise, hoest, diarree, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, misselijkheid en braken, uren durende aanvallen van koorts met koude rillingen en hevig transpireren. Bij de benigne vormen vaak een typisch cyclisch verloop van koortspieken in 48 (P. ovale of vivax) of 72 uur (P. malariae).

Lichamelijk onderzoek

Hepato(spleno)megalie en gevoelige buik. Bij huiduitslag en/of lymfadenopathie ip geen malaria, denk eerst aan andere oorzaken.

Klinische aanwijzingen voor een ernstige infectie met P. falciparum:

• Respiratoir: dyspnoe, Kussmaul-ademhaling (metabole acidose), pulmonaal oedeem, respiratoir falen.

• Circulatoir: shock.

• Neurologisch (cerebrale malaria): focale symptomen, veranderd bewustzijn of insulten.. Cave tevens hypoglykemie secundair aan (ernstige falciparum)infectie!

• Huid: bleek (ernstige anemie), icterisch, bloedingsneigingen (t.g.v. DIS, trombopenie)

• Urine: rode verkleuring/donker (t.g.v. hemoglobinurie bij hemolyse), anurie of oligurie (t.g.v. acute nierinsufficiëntie.

Differentiaaldiagnose

• Aandoeningen met koorts na tropenbezoek.

• Niet-tropen-gerelateerde aandoeningen: zie specifieke hoofdstukken naar gelang de symptomen.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB (anemie, normaal of neutropenie, trombopenie), glucose (↓ ernstige falciparum/kininegebruik), Na, K, ureum en creatinine (↑ bij acute nierinsufficiëntie), leverenzymen en bilirubine (↑ LDH en bilirubine bij hemolyse), lactaat, bloedgas (metabole acidose), stolling.

• LP: bij cerebrale symptomen ter uitsluiting meningitis.

• Beeldvorming:

  • X-thorax: pulmonaal oedeem?
  • CT ter uitsluiting cerebrale afwijkingen bij cerebrale symptomen.

Aantonen malaria

• Malariasneltest : < 20 min falciparum aan te tonen. Definitieve diagnose echter door microscopie.

• Dikke druppel malariadikke druppel voor parasieten (malaria, trypanosomiasis). Bij negatief resultaat (vaak bij cerebrale malaria) tot 3x doen. Morfologie (uitstrijkje, Giemsa-kleuring) geeft de differentiatie tussen typen. Bij falciparumverdenking vraag naar parasitemiepercentage:

  • niet ernstig < 2%, geen schizonten (volwassen vorm, normaal niet in perifere bloed);
  • matig ernstig 2-5%, geen schizonten;
  • ernstig < 5% met schizonten of > 5% of elke parasitemie met symptomen wijzend op ernstige vorm falciparum.

SEH-behandeling

ABCDE-benadering.

P. Falciparum

• Ernstige infectie: kinine hydrochloride IV. Oplaaddosis 20 mg/kg in 4 uur (max 1800 mg), dan 30 mg/kg/24 uur (max 1800 mg). Indien < 24 uur tevoren mefloquine of kininegebruik, geen oplaaddosis.

• Matig ernstige infectie: kinine hydrochloride IV, geen oplaaddosis 30 mg/kg/24 uur (max 1800 mg). Of artemotil 2,4 mg/kg IM per bovenbeen, dan 1,6 mg/kg IM afwisselend L en R bovenbeen na 6-24-48-72 uur.

• Niet ernstig:

  • Sub-Sahara Afrika, Zuidoost-Azië en Zuid-Amerika: oraal atovaquon + proguanil (combinatietablet) 1 dd 4 tabletten PO 3 dagen. Niet bij zwangerschap.
  • Midden-Amerika/Cariben, Noord-Afrika, Midden-Oosten: chloroquine 3 dagen: dag 1: 10 mg/kg, dag 2 idem, dag 3: 5 mg/kg PO.

Cave hypoglykemie door kinine. Geef glucose in het basisinfuus (glucose zout of 5% glucose) en stimuleer orale intake. Bij ernstige nier- en leverfunctiestoornissen, na dag 1 de dosis halveren.

P. Vivax/ovale

Chloroquine 10 mg/kg 1 dd PO 2 dagen, dan 1 dag 5 mg/kg PO. Gevolgd door primaquine 1 dd 15 mg PO 14 dagen (Zuidoost-Azië 1 dd 22,5 mg PO 21 dagen). Contra-indicaties primaquine Glu-6-P-deficiëntie, zwangerschap.

P. Malariae

Idem, zonder nabehandeling primaquine.

Opname/ontslag

• Ernstige vorm falciparum: overweeg IC-opname, ook als er (nog) geen indicatie voor lijkt te bestaan.

• Mildere vormen op verpleegafdeling. Frequente glucosecontrole. Parasitemie vervolgen.

• Niet-ernstige P. falciparum en benigne vormen: poliklinisch. Vervolgen parasitemie bij falciparum.

Cave

• De immigrant vanuit een endemisch gebied die op vakantie gaat naar land van oorsprong kan zijn immuniteit verloren hebben en ernstige malaria ontwikkelen.

• De niet-reiziger die met importgoederen te maken heeft (haven, vliegvelden) kan malaria ontwikkelen.

3.52 Meningitis /Encefalitis

Ernstiger beloop bij neonaten, kinderen, immuungecompromitteerde patiënten (hiv/aids).

Presentatie

Bacterieel

• Oudere kinderen/volwassenen: hoofdpijn, pijn in nek of rug, koorts, fotofobie, N, V. Soms sluipend begin met luchtwegklachten, koorts, algehele malaise.

• Zuigelingen: luierpijn, bolle gespannen fontanel. Soms onverklaarde symptomen als slecht drinken, suf of geprikkeldheid.

Viraal

Vaak mild, griepachtig beeld wat niet als meningo-encefalitis wordt onderkend. Zelden ernstig beloop: koorts, convulsies, coma, parese. Vraag naar actuele virale infecten (bof, gastro-enteritis, exanthemen, herpetische afwijkingen).

Herpes simplex encefalitis

Vaak begin met hoofdpijn, myalgie, koorts, misselijkheid, evt. nekstijfheid.

Convulsies met initieel unilaterale en focale trekkingen, intermitterend van gezicht, arm en been. Na 24-28 generaliserend. Bij oudere kinderen en volwassenen gedragstoornissen, reuk- en geurhallucinaties, hemianopsie, amnesie, woordvindstoornissen mogelijk.

Tbc-meningitis

Soms acuut beeld als bacteriële meningitis (bijv. kinderen van immigranten). Meestal chronischer beloop: sluipend begin met koorts, gedragsveranderingen, apathie. Daarna neurologische uitval (bijv. strabisme, ptosis), tekenen van meningeale prikkeling, braken, convulsies, paresen en/of coma. Vraag naar tbc (patiënt zelf of familie/gezinslid).

Lichamelijk onderzoek

Soms shock, helder tot verminderd bewustzijn, convulsies. Koorts of hypothermie, petechiën/purpura (cave meningokokkensepsis), artritis, tekenen van meningeale prikkeling (zie tabel 3.49). Zoek naar lokale infectiefocus waaruit meningitis kan ontstaan (bijv. otitis media) en aandoeningen die meningisme kunnen geven (zie differentiaaldiagnose).

Test	Uitvoering	Sensitiviteit	Specificiteit
Nekstijfheid	Passieve flexie nek (kin op borst). Niet bij zuigelingen.	30-100%	68%
Brudzinski	Spontane flexie heup bij passieve flexie nek.	5%	95%
Kernig	Onvermogen knie te strekken bij flexie heup	5%	95%
Driepootfenomeen	Alleen rechtop kunnen zitten als beide armen achter de rug op het bed steunen.	-	-
Luierpijn	Het kind huilt ‘anders dan anders’ bij optillen beentjes in liggende houding, als voor verschonen luier.	-	-

Tekenen van verhoogde ICP: kinderen zie bewustzijnsdaling kind (o.a. bolle fontanel bij zuigelingen). Volwassenen zie bewustzijnsdaling volwassene.

Differentiaaldiagnose

• Andere oorzaken verminderd bewustzijn en convulsies: intoxicaties, CVA/SAB, koortsende ziekten.

• Meningisme (= meningeale prikkeling maar geen meningitis) t.g.v. SAB, ernstige overige infecties (pneumonie, pyelonefritis, tyfus), retrofaryngeaal abces. Met name bij kinderen kan een alternatieve diagnose gevonden worden bij meningeale prikkeling.

Aanvullend onderzoek.

NB: bij sterke verdenking meningitis (bacterieel, herpes simplex encefalitis) simultaan behandeling starten.

• Bloedonderzoek: bedside glucose bij verminderd bewustzijn. Hb, Ht, leuko, trombo, CRP, glucose, Na, K, creatinine, bilirubine, ASAT, lactaat, bloedkweek (vóór toedienen AB, 80% positief). Op indicatie: bloedgas, urinesediment + kweek.

• Lumbaalpunctie: liquor op biochemie, cellen en grampreparaat (50% sensitief), kweek. Zie tabel 3.50 voor interpretatie uitslagen. Op indicatie PCR tuberculose, z.n. kleuring, kweek op TB, virale kweek/PCR op herpes simplex, kweek tbc.

• Beeldvorming:

  • X-thorax: op indicatie bijv. vermoeden lobaire pneumonie of tbc-meningitis (50% heeft zichtbaar primaire haard of miliair beeld).
  • CT-cerebrum: op indicatie: bij verdenking ICP ↑ (vóór LP), CVA, SAB. Bij herpes simplex soms focale temporale afwijkingen.

• Mantoux inzetten bij verdenking tbc-meningitis.

	Normaal	Bacterieel	Viraal	tbc	SAB
openingsdruk (mmH2O)	5-20 cmH2O	↑	gb	gb - ↑	gb
cellen (/μl)	< 4	1000-10000(> 60% PMN*)	< 1000(vooral lymfocyten)	< 1000(lymfocyten, monocyten, PMN)	Ery’s
gram	gb	bacteriën	gb	gb	gb
totaal eiwit (g/l)	0,2-0,6	↑↑	gb ↑	↑↑	gb
glucose (mmol/l)liquor/bloed	> 0,5	↓↓	gb	↓↓	gb
lactaat (mmol/l)	-	↑↑	gb	↑	gb
bilirubine	-	gb	gb	gb	aanwezig na 12 uur

* PMN : polymorfnucleaire neutrofielen

SEH-behandeling

Algemeen:

• A&B: zuurstof 15 l/min NRM, z.n. ondersteunen ademhaling, overweeg intubatie bij comateuze patiënten en/of septische shock.

• C: bij shock bolus NaCl 0,9% 20 ml/kg in 30 minuten IV. Zie ook septische shock (shock, kind en shock, volwassene).

• D: glucosebolus bij hypoglykemie. Behandel evt. convulsies (shock, kind en shock, volwassene).

• Z.n. behandelen ICP ↑ zie shock, kind, shock, volwassene.

• Vóór of tijdens de eerste gift antibiotica dexamethason 0,15 mg/kg IV, maximaal 10 mg, vervolgens 4 dd IV.

• Antibiotica of antivirale middelen volgens tabel 3.51.

Bacterieel: primair
< 1 maand		amoxicilline IV + cefotaxim IV
1 mnd - 50/60 jaar	Risicofactoren* -	ceftriaxon of cefotaxim IV monotherapie
	risicofactoren* +	amoxicilline IV + ceftriaxon of cefotaxim IV
> 50/60 jaar		amoxicilline IV + ceftriaxon of cefotaxim IV
Bacterieel: secundair
bij KNO-infectie		zoals onder primair benoemd
na chirurgische ingrepen of trauma		flucloxacilline IV + ceftazidim IV
Shunt		vancomycine IV + ceftriaxon of cefotaxim IV
Viraal
virale meningo-encefalitis		symptomatisch
Herpes simplex encefalitis		aciclovir 3 dd10 mg/kg in 1 uur IV

* Risicofactoren: overmatig alcoholgebruik, hiv-infectie, liquorlekkage, recent schedeltrauma, immuundeficiëntie, DM.

Dosering medicatie

• Amoxicilline. 4 dd 50 mg/kg. Bij uitgerekende dosering > 2000 mg per gift, aantal giften uitbreiden tot maximaal 6 dd 2000 mg IV. Aanpassen bij nierfunctiestoornissen.

• Cefotaxim (Claforan ^®). < 1 maand oud 2 dd 5 mg, > 1 maand 4 dd 37,5 mg /kg. Maximaal 4-6 dd 2000 mg. Aanpassen bij nierfunctiestoornissen.

• Ceftriaxon (Rocephin ^®). > 4 weken 1 dd 100 mg/kg. Max 1 dd 4000 mg. Bij < 4 weken niet gebruiken, cefotaxim als alternatief.

• Ceftazidim (Fortum ^®). < 1 week 2 dd 50 mg/kg. > 1 week 3 dd 50 mg/kg. Maximaal 6 dd 1000 mg.

• Flucloxacilline (Floxapen ^®). < 1 week 3 dd 25 mg /kg. > 1 week 4 dd 25 mg/kg. Maximaal 6 dd 2000 mg.

• Vancomycine. < 1 week 2 dd 10 mg/kg, 1-4 weken 3 dd 10 mg/kg, > 4 weken 3 dd 13,5 mg/kg. Maximaal 2 dd 1000 mg.

Opname/ontslag

• Opname, afhankelijk van klinisch beeld afdeling of bewaakte afdeling of IC.

• Druppelisolatiemaatregelen zolang de verwekker nog niet bekend is (eenpersoonskamer, masker bij contact, handdesinfectie, desinfectie materialen).

• Bij meningokokkenmeningitis/sepsis, overweeg chemoprofylaxe bij gezinsleden.

Cave

Een vrijwel normale liquor sluit de diagnose bacteriële meningitis niet uit.

3.53 Mesenteriale ischemie

Acute mesenteriale ischemie wordt veroorzaakt door vermindering van de intestinale bloeddoorstroming ten gevolge van stenosering, occlusie, vasospasme en/of hypoperfusie van de mesenteriale vaten (arterieel of veneus).

In verband met een catastrofaal beloop (darminfarct, necrose, sepsis en dood) is snelle diagnostiek en behandeling van groot belang.

Presentatie

Anamnese

(Per-)acuut ontstane (meestal periumbilicale) buikpijn die buiten proportie is vergeleken met bevindingen bij lichamelijk onderzoek; misselijkheid, braken, diarree, bloed bij ontlasting.

Voorgeschiedenis, medicatie.

Lichamelijk onderzoek

• Vitale parameters (tekenen van shock/sepsis?)

• Vaak worden er geen afwijkingen bij onderzoek van het abdomen gevonden; soms is er een bollere buik.

• Bij progressieve ischemie en transmurale darminfarcering zal uiteindelijk afwezige peristaltiek met tekenen van peritonitis ontstaan.

Etiologie

De meest frequente oorzaken van acute mesenteriale ischemie zijn:

1. Arteriële emboliearteriële embolie (50%): de arteria mesenterica superior (AMS) is het meest aangedaan.

2. Arteriële trombosearteriële trombose (15-25%): meestal voorafgegaan door chronische mesenteriale ischemie ten gevolge van vorderende atherosclerose, maar kan ook voorkomen door trauma of infectie.

3. Veneuze tromboseveneuze trombose (5%): afwijkingen hemostase (bijv. trombocytose, Factor V Leiden), portale hypertensie, maligniteit, abdominale infectie of stomp abdominaal trauma.

4. Non-occlusieve ischemie (20-30%): in situaties van verminderde hemodynamiek (bijv. myocardinfarct, hartfalen, aritmie, sepsis, bloedverlies, dialyse) kan vasoconstrictie van de mesenteriale vaten optreden. Mesenteriale vasoconstrictie/hypoperfusie kan ook veroorzaakt worden door medicatie (bijv. digoxine, alfa-adrenerge agonist, diuretica) of drugs (bijv. cocaïne).

5. Extravasculair : hernia, volvulus, intussusceptie, streng.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: leukocytose met linksverschuiving, bloedgas (metabole acidose), verhoging lactaat/hematocriet/amylase/fosfaat/CK/LDH/D-dimeer.

• ECG: tekenen van myocardinfarct, atriumfibrilleren of andere ritmestoornis?

• Beeldvorming:

  • Angiografie is de gouden standaard voor het aantonen van mesenteriaaltrombose. Tijdens angiografie kan revascularisatie middels lokale trombolyse, vasodilatatie, stenting, embolectomie of angioplastiek getracht worden.
  • X-BOZ: ileus met distensie van de darm, verdikte darmwand, pneumatosis intestinalis.
  • Echo Doppler: stenose truncus coeliacus, a. mesenterica superior.
  • CTA-abdomen: focale of segmentale darmwandverdikking, pneumatosis intestinalis met lucht in de v. porta. Contrastuitsparing mesenteriale vaatvoorziening, lever/miltinfarct.

SEH-behandeling

Doel is een zo snel mogelijk herstel van de intestinale bloedvoorziening.

• O₂, monitoring, intraveneuze toegang.

• Resuscitatie indien hemodynamisch instabiel. Vermijd (indien mogelijk) vasoconstrictieve medicatie en digoxine. Indien inotropica noodzakelijk liefst dobutamine of lage dosis dopamine.

• Corrigeren ritmestoornis (indien mogelijk).

• Breedspectrumantibiotica: bijv. cefuroxim 3 dd 750 mg + metronidazol 3 dd 750 mg + evt. gentamicine 5 mg/kg (aanpassen aan nierfunctie).

• Pijnstilling.

• Maagsonde, niets PO.

• Urinekatheter ter monitoring output.

• Vroegtijdig ICC chirurg, zo nodig ook intensivist.

• Spoedlaparotomie mag bij verdenking op perforatie dan wel gangreen geen vertraging oplopen door diagnostiek.

• Anticoagulantia (tenzij actieve bloeding) om verdere trombosering te voorkomen pas na operatie.

• Systemische trombolyse is te overwegen indien angiografie mogelijk binnen 8 uur na ontstaan van de klachten en er geen tekenen zijn van necrose of contra-indicaties.

Opname

Alle patiënten met verdenking mesenteriale ischemie worden opgenomen.

3.54 Mononeuropathie

Presentatie

Zie tabel 3.52.

Zenuw	Locatie	Oorzaken	Motore uitval	Sensibele uitval	DD
n. facialis	os petrosum	fractuur, infectie, tumor	mimiek	geen	zie perifere facialisparese
n. medianus	carpale tunnel	beklemming (carpaal tunnel syndroom), wonden t.h.v. pols, elleboogfractuur	m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis	dig 1-3	C6-7 radiculopathie
n. ulnaris	elleboog (cubitale tunnel)	externe compressie (leunen ellebogen, bedlegerige patiënten), elleboogfractuur of -dislocatie	flexoren dig 4-5, vingerabductoren	dig 4-5	motorneuronziekten, T1-laesie
n. radialis	humerus	externe compressie (saturday night palsy), humerusfractuur	Vinger- en polsextensoren, zwakte van m. brachioradialis	dorsale zijde hand	C7 radiculopathie
n. axillaris	humeruskop	schouderdislocatie, compressie (gips), humeruskopfractuur	m. deltoideus	laterale schouder
n. cutaneus femoris lateralis	ligamentum inguinale	obesitas, zwangerschap, chirurgie	geen	laterale bovenbeen	L2 radiculopathie
n. peroneus communis	fibulakopje	externe compressie (met benen over elkaar zitten), fibulakopfractuur, compressie door (onderbeens) gipsverband	voet dorsoflexoren en eversoren, teen extensie (klapvoet)	laterale kuit, dorsum van de voet	L5 radiculopathie, proximale n. ischiadicus laesie, motorneuronziekten
n. femoralis		psoas-hematoom, iatrogeen letsel, (a. femoralis punctie), bekkenfractuur	heupflexoren, knie extensie	voorkant bovenbeen, mediale kuit	L3-4 radiculopathie, diabetische amyotrofie
n. ischiadicus	bekken, bil, dijbeen	trauma, compressie, tumor, injectie	hamstrings		L5-S1 radiculopathie
n. tibialis	tarsale tunnel	fractuur/dislocatie talus, calcaneus/mediale malleolus	intrinsieke voetspieren	voetzool

Oorzaken

• Extern trauma:

  • penetrerend trauma;
  • langdurige externe compressie (coma, gipsverband);
  • herhaald minimaal trauma (tractie, injectie, kou, bestraling).

• Interne compressie:

  • carpaletunnelsyndroom;
  • tumoren;
  • vasculaire malformaties.

• Intrinsieke aandoening:

  • infarcering t.g.v. vasculitis of atherosclerose;
  • infectie (HSV, EBV, Lyme);
  • auto-immuun aandoeningen (RA, SLE, Sarcoïdose);
  • DM.

SEH-behandeling

• Penetrerend letsel: chirurgische exploratie en herstel kan geïndiceerd zijn, ICC (neuro)chirurg of plastisch chirurg.

• Identificeerbare externe compressie: conservatief beleid, stop compressie, poliklinische follow-up.

• Vermoeden van interne compressie of spontaan ontstaan: ICC neurologie, indien geen motorische uitval: poliklinisch ICC neurologie.

3.55 Morbus Crohn , colitis ulcerosa en toxisch megacolontoxisch megacolon

Morbus Crohn (MC) en colitis ulcerosa (CU) zijn de voornaamste beelden van de zogenoemde Inflammatory Bowel Diseases (IBD) . MC en CU vertonen grote overlap wat symptomen en complicaties betreft.

Toxisch megacolon is een ernstige complicatie van IBD en heeft soms een andere oorzaak zoals colitis of loperamidegebruik. De spiertonus gaat verloren met dilatatie van het colon (> 6 cm) en hoge kans op perforatie en peritonitis. Vroege herkenning, behandeling en timing van chirurgische interventie is van levensbelang: mortaliteit 40-50% bij perforatie, zonder perforatie < 4%.

Presentatie

Anamnese

Buikpijn, anorexie, N/V, diarree (frequentie, bloed of slijm erbij), medicatiegebruik, extra-intestinale symptomen (uveïtis, huidafwijkingen, artritis, cholangitis, hepatitis).

Lichamelijk onderzoek

Weinig specifiek, maar essentieel om de ernst en aanwezigheid van complicaties in te schatten.

• Vitale parameters: tekenen van dehydratie, shock, koorts, ernstige infectie? Toxisch megacolon: tachycardie > 120/min, hoge koorts, dehydratie, hypotensie.

• Abdomen: bolle buik, diffuse of lokale drukpijn met evt. palpabele weerstand (MC), tekenen van peritonitis. Toxisch megacolon: stille, opgezette en diffuus drukgevoelige buik +/- tekenen van peritonitis.

• RT: zoek naar skintag, fistel of abces (MC). Palpabele afwijkingen, bloed/slijm aan handschoen.

• Extra-intestinale verschijnselen (rode ogen, artritis, erythema nodosum).

Differentiaaldiagnose

Infectieuze colitis, appendicitis, pseudomembraneuze colitis, ischemische colitis, bestralingscolitis, colitis t.g.v. 5-ASA-preparaten (zie onder SEH-behandeling) of antibiotica (hemorragische colitis bij benzylpenicilline).

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VVB, BSE, CRP, Na, K, creatinine, ureum, albumine (voedingsstatus), op indicatie stollingsonderzoek en kruisbloed.

• Fecesonderzoek op Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridiumtoxinen (bij recent antibioticagebruik) en parasieten (Giardia, Entamoeba histolytica).

• Beeldvorming: alleen noodzakelijk bij zieke patiënten met afwijkende bloeduitslagen en onduidelijke pathologie of verdenking complicaties:

  • X-BOZ (staand of linkerzijligging): ileus, vrij lucht, megacolon.
  • Echo abdomen: darmwandverdikking van > 3 mm, oedeem, abces, ileus, megacolon. Mild verlopende colitis kan bij echografie makkelijk worden gemist.
  • CT-abdomen: darmwandverdikking, oedeem of abces, fistels, obstructie, megacolon.

SEH-behandeling

• A/B: O₂ bij zieke patiënten.

• C: z.n. rehydratie en herstel elektrolyten. Cave ernstige anemie: bepaling bloedgroep/rhesus, transfusie.

• Obstructie/verdenking perforatie, peritonitis / megacolon / (verdenking) abces: ICC chirurgie en MDL. Niets per os, maag hevel.

• ICC gastro-enteroloog met betrekking tot verder (medicamenteus) beleid. Gebruikte medicamenten zijn 5-ASA-preparaten (bijv. mesalazine [Salofalk ^®]), glucocorticoïden, immunosuppressiva (bijv. azathioprine [Imuran ^®]), chemotherapeutica (bijv. methotrexaat), TNF α blokkerende middelen (bijv. infliximab).

• Antibiotica overwegen bij:

  • perianale infectie (MC): metronidazol 3 dd 500 mg of ciprofloxacine 2 dd 500 mg;
  • toxisch megacolon: bijv. cefuroxim 3 dd 750 mg IV, metronidazol 3 dd 750 mg IV en gentamicine 1 dd 5 mg/kg IV (cave nierfunctie);
  • perforatie: bijv. cefuroxim 3 dd 750 mg IV, metronidazol 3 dd 500 mg IV, evt. gentamicine 1 dd 5 mg/kg IV (cave nierfunctie).

Opname/ontslag

Opname

Noodzakelijk indien:

• dehydratie en elektrolytstoornissen waarvoor intraveneuze correctie nodig;

• ernstige anemie waarvoor transfusie nodig;

• (verdenking) obstructie, toxisch megacolon, perforatie, te draineren abces;

• exacerbatie IBD, niet reagerend op reeds eerdere medicatieverandering of ernstig beloop.

Ontslag

• Mogelijk voor niet-zieke patiënten, al dan niet met aangepaste medicatie. Adviezen bij ontslag: veel vocht (evt. ORS), licht verteerbaar dieet, retour bij progressieve ziekte of persisterende klachten.

• Bij (verdenking) IBD follow-up op de polikliniek gastro-enterologie met colonoscopie (vooralsnog de gouden standaard voor de diagnose, mogelijk neemt MRI dit in de nabije toekomst over).

3.56 Nierfalen, acuut (ANF )

In dagen tot weken afname van de (soms al chronisch verminderde) nierfunctie met stijging van creatinine, vermindering creatinineklaring en stijging ureum. ANF kan met of zonder anurie (urineproductie < 100 ml/24 uur) of oligurie (urineproductie < 400 ml/24 uur) voorkomen.

Presentatie

Door de verschillende onderliggende oorzaken (zie tabel 3.53) is het klinische beeld is divers, bijvoorbeeld:

prerenaal (60%)	afname van de renale bloedflow bij een structureel intacte nier door: • verminderd effectief circulerend volume door dehydratie (intake↓, diarree, diuretica) of redistributie (cirrose, pancreatitis, brandwonden, sepsis, darmobstructie, intoxicaties); • hartfalen (forward failure); • ontregeling autoregulatie van de doorbloeding van de nier (NSAID’s en ACE-remmers)
renaal (20%)	afwijking van het nierweefsel zelf 1 acute tubulusnecrose (ATN) : • ischemisch bij langdurige hypotensie (zelden: trombotische of embolische occlusie nierarteriën, vaatwanddissecties nierarteriën of aorta); • toxisch t.g.v. medicatie (aminoglycosiden, cytostatica), röntgencontrast; • rabdomyolyse (neerslaan myoglobuline) t.g.v. trauma of non-traumatisch bijv. bij coma, status epilepticus, zonnesteek, alcoholintoxicatie, drugs, K↓, fosfaat↓. 2 acute interstitiële nefritis (AIN)
(< 10%)	1 acute glomerulonefritis (AGN) : primair, onderdeel van systeemziekte (bijv. vasculitis) of HUS/TTP
postrenaal (10%)	afvloedbelemmering van de urine door: • supravesicale obstructie: stenen, papilnecrose (analgetica, nefropathie, alcoholabusus, DM), stolsel, vesico-ureterale reflux, ureterstrictuur, AAA, retroperitoneale AAA of peritoneale afwijkingen (gynaecologische of andere tumoren) waardoor ureter(en) worden afgekneld, uretertumoren; • intravesicale obstructie: afwijkingen penis (stricturen of stenoses), prostaathypertrofie/carcinoom, cervixcarcinoom, neurogene blaas.

• prerenaal: verwardheid, dehydratie, oligurie of anurie passend bij hypovolemie;

• renaal: bijv. glomerulonefritis met hypertensie, hematurie, gegeneraliseerd oedeem;

• postrenaal: pijn in de flank, hematurie, tumor in onderbuik (bijv. volle blaas!).

Daarnaast (afhankelijk van de ernst en duur) de symptomen van het nierfalen zelf:

overvulling (longoedeem, perifere oedemen), hypertensie, neurologische symptomen (veranderde mentale status), N, V, anemie (normocytair, chronisch t.g.v. EPO↓), bot- en gewrichtsproblemen (chronisch), jeuk, metabole acidose met Kussmaulse ademhaling, hyperkaliëmie en andere elektrolytenafwijkingen (zowel verhoogd als verlaagd), uremisch syndroom (zie verder), verminderde afweer.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Richten op mogelijke oorzaak en mogelijke complicaties van ANF.

• Voorgeschiedenis: langer bestaande hypertensie, systeemziekten, urologische problemen, hartfalen, nefrotoxische medicatie of opzettelijke intoxicaties, bekend met chronische nierfunctievermindering?

• Shock, infecties, spierletsel.

• Hypertensie, anemisch?

• Volumestatus: ondervulling (hypotensie, tachycardie, verlaagde huidturgor, droge slijmvliezen, koude acra) of overvulling (verhoogde CVD, perifeer oedeem, crepitaties over de longen)?

• Uremisch syndroom aanwezig? Kijk naar pericardiale problemen (pericardwrijven, tekenen van tamponnade), ileus, asterixis (reflexmatige tremor bij dorsiflexie van de handen), hikken, misselijkheid en braken. Mentale verandering, psychose, myoklonieën, insulten.

• Tekenen van obstructie urinewegen? Pijn flank(en), blaasdemping onderbuik. Doe VT/RT.

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek:

• Creat (↑), ureum (↑).

• Elektrolyten: Na, K, Ca, Mg, Cl (voor aniongapbepaling), fosfaat, bicarbonaat.

• Screenend voor oorzaken dan wel gevolgen ANF: Hb, MCV (normochrome, normocytaire anemie door EPO↓; kan relatief al vroeg ontstaan), CRP, leukose met differentiatie (↑ bij infectie, eosinofilie bij acute interstitiële nefritis), glucose (uitsluiten hypoglykemie), ASAT, CK (rabdomyolyse), albumine (↓ bij nefrotisch syndroom).

• Bloedgas (metabole acidose).

Op indicatie:

• Troponine (myocardischemie).

• BSE (vasculitis en endocarditis).

• Trombocyten, D-dimeer, Fibrine, perifeer rood bloedbeeld (fragmentocyten), myoglobuline, haptoglobuline (DIS, microangiopathieën, rabdomyolyse).

Creatinineklaring berekenen

Berekende creatinineklaring is een maat voor de nierfunctie.

♂ CL_cr = [(140-leeftijd) × gewicht] / 72 × [creat]_serum

♀ CL_cr = ♂ CL_cr × 0,85

• Urine: proteïnurie en hematurie, sediment op cellen, cilinders en bacteriën. Na, fractie Na, osmolaliteit voor differentiatie prerenaal en postrenaal nierfalen (zie tabel 3.54). Stolsels wijzen altijd op postrenale oorzaak. Cave: diuretica beïnvloeden Na, Creat.

Bepaling	Prerenaal	Renaal
urine + sediment	geen afwijkingen	afwijkingen
urine [Na] mmol/l	< 20	> 40
fractionele Na-excretie	< 1	> 1*
soortelijk gewicht urine	> 1.020	< 1.010
osmolariteit urine	> 600	< 300
ureum/creatinine	++/+ (> 20:1)	++/++ (=10:1)

Opmerking: postrenaal zal acuut prerenale afwijkingen geven, daarna het renale beeld.* Fractionele Na-excretie kan < 1 zijn bij myoglobinurie, contrast ATN, hepatorenaal syndroom, NSAID- en captoprilgebruik. Vals positieve uitslag > 1 bij diureticagebruik.

	ATN	Rabdomyolyse (ATN)	AIN	AGN	Postrenaal
inspectie		rood tot bruin			soms troebel, macr hematurie
eiwit	- of +		+ maar vaak -*)	++ tot +++	- of spoor
hemastix	+/-	pos	Vaak ++	+	+/-
ery’s	+/-	geen	Vaak ++	+++ dysmorf +/-	+/-
leuko’s			++	+/-	+/-
bacteriën			- of + bij pyelonefritis		+/-
cilinders	+/-	geen	leuko ++ soms met eo’s, geen ery’s	ery ++leuko soms	geen
tubulusepitheel	+/-	geen	+/-	+/-	geen

* Bij AIN door NSAID’s wel proteïnurie mogelijk.

• Microbiologie: bloedkweken, urinekweek.

• ECG: kijk naar tekenen hyperkaliëmie of andere elektrolytstoornissen, pericarditis, aritmieën (Afib is geassocieerd met nierarterie-embolieën), myocardischemie, LVH.

• Beeldvorming:

  • X-thorax: overvulling? Tekenen van pulmonaal-renale syndromen (Wegeners: vasculitis met o.a. long- en nierhaarden)?
  • Echo: nieren/blaas: uitgezette urinewegen, hydronefrose? Structurele afwijkingen (parenchym) nieren? Mononier? Grootte nieren (< 10 cm duidt op insufficiënte werking), verschil li en re?

SEH-behandeling

Van meest urgent naar minder urgent:

1. Ernstige hyperkaliëmie (> 7 mmol/l of ECG-afwijkingen passend bij hyperkaliëmie).

2. Direct dialyse nodig? Indien:

   • pulmonaal oedeem (niet reagerend op medicatie. ICC nefroloog bij nog spontane diurese kan hoge dosering furosemide IV gegeven worden);
   • uremisch syndroom met pericarditis of harttamponnade (NB: het is een klinische diagnose en niet gerelateerd aan het serumureum);
   • ernstige metabole acidose (pH < 7,10 of HCO3 serum < 12 mmol/l).

3. Behandel evt. maligne hypertensie en (verdenking op) sepsis.

4. Behandel oorzaken prerenale ANF. Ondervulling: NaCl-bolussen van 500-1000 ml per keer in 30 minuten. Bij voorkeur op geleide van een CVD-meting bij mogelijk hartfalen als onderliggende oorzaak. Indien inotropica of vasopressoren nodig zijn, ICC IC. Breng urinekatheter in voor diuresemonitoring en mogelijk opheffen obstructie. Cave: post-obstructiediurese met kans op ondervulling en K↓. Z.n. ICC uroloog voor nefrostomie bij hogere obstructie en stuwing nier met koorts of mononier. Geen laaggedoseerde dopamine als renale venodilatator geven.

5. Stop nefrotoxische medicamenten. Pas z.n. dosering aan van medicatie die moet worden doorgegeven. Elektrolytstoornissen zijn, anders dan hyperkaliëmie, meestal mild of asymptomatisch en behoeven geen directe behandeling.

6. Als een euvolemische status is bereikt, dan vochtbeperking. Intake 500 ml + meetbare verliezen 1:1 aanvullen. I.o.m. nefroloog verdere behandeling en diagnostiek specifieke oorzaken van ANF.

Opname/ontslag

In principe opname voor alle ANF c.q. acuut of chronisch nierlijden.

Specifieke situaties

Rabdomyolyse

Rabdomyolyse is afbraak van spierweefsel. Hierbij komt myoglobine in de urine terecht.

• Presentatie: spierpijn, stijfheid, zwakte, malaise, subfebriele/lichte koorts, evt. donkere urine. Oligurie of anurie bij optreden ANF.

• Aanvullend onderzoek:

  • Bloedonderzoek: CK ↑ (> 5x bovenste normaalwaarde) t.o.v. creatinine. Myoglobulinurie (cave: kan tot 6 uur na ontstaan negatief zijn ondanks rabdomyolyse). K↑, tekenen van ANF. Vroeg: Ca↓, ureum ↑, fosfaat↑, laat: Ca↑, fosfaat ↓, DIS.
  • ECG indien elektrolytstoornissen.

• SEH-behandeling:

  • Rehydreer met NaCl 0,9% (geen lactaat of K bevattende vloeistoffen geven). Bolus 1 tot 2L daarna onderhoud minimaal 2,5 ml/kg/uur met als doel urineproductie > 2 mL/kg/uur.
  • Urineoutput verhogen het liefst met veel vochtintake. E.v.t. furosemide of mannitol 20% ICC internist.
  • Telemetrie vanwege de vaak voorkomende elektrolytstoornissen (K, Ca).
  • Afwijkende K, Ca, fosfaat.
  • Vochtbalans, z.n. katheter voor urineproductie.
  • Streef naar pH urine > 6,5 door HCO3 IV i.o.m. internist/nefroloog (nierfunctie protectie, kan hypoCa verergeren).
  • Vervolgen urine pH, veneuze pH, elektrolyten, CPK, Ca, fosfaat, ureum, creat.

Protectieve maatregelen bij jodiumhoudende röntgencontrast

Indicatie: patiënten met nierfalen of nefrotoxische medicatie (o.a. metformine).

Maatregelen: hydratie 12-26 ml/kg 0,9% NaCl in 4 tot 6 uur voor en dezelfde hoeveelheid na het onderzoek in 4-6 uur. Indien geen tijd: NaHCO₃ 3 ml/kg/uur. Start 1 uur voor tot 6 uur na het onderzoek. Tegelijkertijd ook de hydratie starten.

NB: er bestaat geen evidence om acetylcysteïne profylactisch te geven.

3.57 Nierstenen , urolithiasis

Presentatie

Anamnese

Eenzijdige pijn in de flank of onderbuik, uitstraling naar lies, bewegingsdrang. Bij pijn, misselijkheid, braken. Soms macroscopische hematurie. VG: eerder nierstenen, positieve familieanamnese.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, temperatuur. Tekenen van gecompliceerde aanval, slagpijn nierloges wijst daar vaak op (zie kader 3.5). Bij peritoneale prikkeling zoek naar alternatieve diagnose.

Kader 3.5 Tekenen gecompliceerde niersteenkolieken

• Tekenen van infectie (koorts, dysurie, tekenen van sepsis)

• Dubbelzijdige klachten

• Langdurige aanval met oncontroleerbare pijn ondanks medicatie

• Aangetoonde obstructie/hydronephrosis

• VG mononier, nierinsufficiëntie

Differentiaaldiagnose

• Urologisch: pyelonefritis, nierinfarct, carcinoom urinewegen, prostatitis, ureterstenose.

• Gynaecologisch: PID, torsie ovarium, EUG.

• Abdominaal: appendicitis, pancreatitis, diverticulitis, obstructieve ileus, aorta aneurysma of dissectie.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: leuko, CRP, Ca, creatinine, ureum.

• Urineonderzoek, sediment: hematurie (afwezig in 14-26%), infectie.

• Beeldvorming:

  • X-BOZ liggend: aantonen steen in urologisch traject. Sensitiviteit 59%, specificiteit 77%.
  • Echo abdomen: diagnose steen en aanwezigheid hydronefrose. Ook differentiaaldiagnostisch. Sensitiviteit 93%, specificiteit 95%. In ieder geval bij nierfunctiestoornissen en refractaire pijn.
  • CT zonder contrast: voor de (differentiaal)diagnose beter dan echo.

SEH-behandeling

• Bij hypotensie, tachycardie en/of verminderd bewustzijn: cave urosepsis. ABC stabiliseren.

• Pijnstilling en z.n. anti-emetica: NSAID’s zijn qua analgetische werking bij een niersteenkoliek gelijkwaardig aan opioïden, gecombineerd is het analgetisch effect nog beter.

• Medicamenteuze ondersteuning lozen van de steen: poliklinisch: tamsulosine 1 dd 0,4 mg. In NL is Buscopan ^® 20 mg IV gebruikelijk indien opname bij refractaire pijn, niet evidence-based.

• Antibiotica bij infectie volgens lokaal protocol bijv. ciprofloxacine 2 dd 500 mg PO.

• Geforceerde hydratie is niet bewezen zinvol. Wél dat dehydratie behandeld/voorkomen moet worden.

  • Bij gecompliceerde urolithiasis (zie kader 3.5) ICC uroloog.

Opname/ontslag

• Opname bij gecompliceerde aanval. Voortzetten medicatie, z.n. antibiotica.

• Ontslag bij ongecompliceerde aanval:

  • medicatie: diclofenac supp 1 dd 100 mg plus 50 mg PO, tamsulosine 1 dd 0,4 mg PO (tot koliekaanvallen over zijn). Z.n. antibiotica, z.n. domperidon 2 dd 60 mg;
  • instructie om urine te zeven, steen meenemen op policontrole urologie (5-7 dagen);
  • nadruk op normale hydratie, geen hyperhydratie;
  • retour indien aanval niet te couperen met medicatie, koorts, tekenen UWI;
  • controle 1 week: poli urologie bij recidiverende urolithiasis, huisarts bij eerste aanval.

Cave

Bij een aanvankelijk gemiste AAA is ‘niersteenkoliek’ de meest vermelde werkdiagnose.

3.58 Osteomyelitis

Infectie van botweefsel. Verwekker is meestal S. aureus, maar denk aan andere verwekkers bij dieren-, of mensenbeten, immunogecompromitteerde patiënten of diabetische ulcera.

Presentatie

Roodheid, pijn, zwelling.

Aanvullend onderzoek

X-foto’s initieel normaal, pas na ongeveer 6 weken zichtbaar. Definitieve diagnose op botscan, CT of MRI.

SEH-behandeling

Antibiotica volgens protocol (bijv. flucloxacilline 6 dd 1000 mg IV 4-6 weken + gentamicine 1 dd IV 1 week), eventueel chirurgische behandeling (ook voor verkrijgen materiaal om te kweken). Opname geïndiceerd.

3.59 Pancreatitis

Acute pancreatitis is een acute ontsteking van het pancreas en in wisselende mate van de omringende weefsels. Oorzaak is in 70% galstenen of alcoholgebruik, verder geneesmiddelen, trauma, vasculitis of post-ERCP. Ongeveer 80% verloopt mild, terwijl 20% een ernstig beloop kent met een hoge mortaliteit ten gevolge van necrose, abcesvorming, infectie, sepsis en multiorgaanfalen.

Presentatie

Anamnese

Meestal snel progressieve hevige pijn in epigastrio en linker bovenkwadrant (klassiek bandvormige uitstraling naar de rug, verlichting bij voorover zitten), misselijkheid en braken. Gebruik van alcohol/medicatie; voorgeschiedenis (galstenen).

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, drukpijn epigastrio +/- peritoneale prikkeling, evt. opgezette buik, (paralytische) ileus. Ecchymose van de flanken (Grey-Turner’s sign ) of rondom navel (Cullen’s sign ) zijn late tekenen van een ernstige necrotiserende hemorragische pancreatitis.

Aanvullend onderzoek

• Bevestigen diagnose: maximale waarden van amylase en lipase 20 uur na begin klachten, na 3 dagen meestal weer normaal. Cave: de ernst van pancreatitis is niet afhankelijk van de hoogte van amylase/lipase.

  • serumamylase of -lipase > 3 × normaalwaarde (vanaf 6-12 uur na begin klachten);
  • urineamylase hoog bij pancreatitis, normaal bij macroamylasemie;
  • bij twijfel over de diagnose is een CT met contrast geïndiceerd, maar kan vals negatief zijn binnen de eerste 72 uur van de klachten.

• Achterhalen oorzaak:

  • echo abdomen: cholelithiasis, choledocholithiasis. Evt. andere oorzaak buikpijn;
  • leverfuncties en bilirubine i.v.m. cholestase;
  • triglyceriden, hypercalciëmie, magnesium, cholesterol;

Ernstige pancreatitis

SBP < 90 mmHg, PaO2 < 60 mmHg, creatinine > 100, lokale complicaties, CRP > 150, Ht verhoogd, elektrolytstoornissen, hypocalciëmie, hyperglykemie, infiltraten of pleuravocht op X-thorax.

SEH-behandeling

• A/B: 15 l O₂ bij zieke patiënt.

• C: zo nodig vullen op geleide van hartfrequentie en bloeddruk, daarna 35 ml/kg NaCl 0,9% op geleide Ht en urineproductie (> 30 ml/u).

• Pijnstilling met morfine.

• Corrigeer evt. elektrolytstoornissen, hyperglykemie.

• Niets PO, maagsonde bij ileus of aanhoudend braken.

• Maagzuurremmer: ter preventie van stressulcus en gunstig effect op metabole alkalose.

• Profylactisch toedienen van antibiotica bij ernstige pancreatitis is onvoldoende onderbouwd. Het vermindert de kans op infectie van pancreasnecrose niet. Overweeg profylactisch antibiotica bij ernstige pancreatitis of pre-ERCP bijv. cefuroxim 3 dd 750 mg IV.

• Consulten:

  • ernstige pancreatitis: ICC IC;
  • choledocholithiasis, cholangitis, ernstige biliaire pancreatitis: ICC MDL voor ERCP;
  • acute pancreasbloeding, geïnfecteerde necrose, pancreasabces: ICC chirurgie voor OK.

Opname/ontslag

• Milde pancreatitis zonder systemische complicaties of galweglijden, met goede reactie op pijnstilling en voldoende orale vochtintake: overweeg poliklinische behandeling. Zorg voor helder vloeibaar dieet, adequate pijnstilling en pantozol 1 dd 40 mg. Controle na 24 uur.

• Matige pancreatitis: opname reguliere afdeling.

• Ernstige pancreatitis: opname bewaakte afdeling, bijv. IC.

Cave

Patiënten zijn vaak veel zieker dan ze op het eerste oog lijken.

3.60 Paronychia /panaritium

	Paronychia	Panaritium
presentatie	• rode en gezwollen nagelwal, eerst eenzijdig, later uitbreidend langs de nagelriem • cave panaritium, osteomyelitis	• zwelling, roodheid en pijn aan volaire zijde van vinger (pulpa) • cave diepe/uitgebreide infectie (peespanaritium), osteomyelitis
Verwekker	S. aureus	S. aureus
SEH-behandeling	chirurgische drainage: incisie tussen nagelriem en nagel, in coronair vlak	• chirurgische drainage van simpel distaal panaritium: longitudinale incisie midline, niet door distale huidplooi + flucloxacilline 4 dd 500 mg PO • bij verdenking peespanaritium : ICC chirurgie/plastische chirurgie
opname	• niet geïndiceerd • poliklinische controle na 2 dagen	bij ernstige infectie opname en exploratie op OK en flucloxacilline 6 dd 1000 mg IV

3.61 Partus en premature weeënactiviteit

• Premature partus = vóór 37 weken AD.

• A terme = 37 tot 42 weken AD.

• Serotien > 42 weken AD.

• In partu: regelmatige pijnlijke contracties van de uterus en ontsluiting > 3 cm. Vaak ‘tekenen’ (verlies van slijm en bloed). Vliezen kunnen gebroken zijn.

Presentatie

Hoe vroeger in de zwangerschap hoe atypischer de presentatie. Vage pijn in de onderbuik en/of vaginaal bloed/slijm of ongecontroleerd vochtverlies.

SEH-onderzoek en behandeling

• Laagdrempelig ICC gynaecoloog. Geen VT doen. Wel inspectie vulva of er iets te zien is

• Bij AD > 26 weken en veel vruchtwaterverlies en/of uitgezakte navelstreng, laat patiënte op bed in Trendelenburg liggen. Verricht doptone: alleen bij foetale nood (foetale hartslag < 100/min) doe VT (steriele handschoenen) en duw het voorliggend deel omhoog. Alternatief voor opduwen van het hoofd is retrograde blaasvulling met 500 cc. Overleg vóór transport naar VK of naar OK te gaan.

Cave

Het aantonen van een cystitis of vaginale infectie sluit weeënactiviteit niet uit.

Vrouw in partu op de SEH

• Pols, bloeddruk, palpeer abdomen. Luister naar foetale tonen met Doppler (normaal 120-160/min). Inspecteer perineum.

• Indien geen foetale of maternale nood en hoofdje staat niet, verwijs naar VK.

• Bij uitgezakte navelstreng zie hierboven onder premature weeënactiviteit.

Partus op de SEH (algemeen en hoofdligging)

Voorbereiding

• Zet klaar: droge (liefst warme) doeken, warmtelamp, minimaal twee kochers en (episiotomie)schaar. Ampul oxytocine (10E), ergometrine. Navelklem. Steriele handschoenen. Steriele gazen 10 × 10 of 10 × 20. Zuigertje.

• Laat de gynaecoloog/VK waarschuwen.

• Ben je rechtshandig, ga aan rechterzijde moeder staan, anders aan linkerzijde.

Begeleiding partus

• Hoofd staat (stuitligging, zie verderop). Laten zuchten, niet persen. Hoofd langzaam geboren laten worden.

• Bij foetale nood (frequentie < 100/min) episiotomie verrichten.

• Hoofd geboren. Voel naar navelstreng om de nek. Schuif z.n. over het hoofd af. Bij te strak om de nek, dan meteen afnavelen: 2 kochers plaatsen en daartussen doorknippen. Mondje uitvegen, niet uitzuigen. Persen, spildraai afwachten.

• Geboorte voorste schouder. Pak hoofd bipariëtaal vast. Naar beneden duwen, niet trekken. Als de schouder niet komt (schouderdystocie ) met de normale handgrepen, zie kader 3.6.

• Geboorte achterste schouder (figuur 3.8). Gedoseerd laten persen. Hoofd naar symfyse toe bewegen. Met de pinken het kind in de oksels aanhaken en het kind naar de buik van de moeder toe extraheren.

Kader 3.6 Schouderdystocie

• Zuig neus en mond kind uit.

• Flecteer de benen van de moeder zo ver mogelijk. Z.n. omgekeerde bedpan onder de billen of dwarsbed maken (of: dwars op het bed).

• Katheteriseer eenmalig.

• Als het kan: overweeg ruime episiotomie.

• Door assisterende loodrechte druk net boven de symfyse naar beneden toe (geen fundusexpressie).

• Als niks werkt: dan moeder op handen en knieën in bed.

Zorg voor het kind

• Droge, warme doeken om het kind, zuig z.n. uit (niet standaard).

• Apgarscore (tabel 3.57) na 1 en na 5 minuten bepalen. Zie ook kader 3.7.

• Afnavelen door plaatsing 2 kochers op navelstreng en ertussen door (laten) knippen.

Criterium	0	1	2
hartfrequentie	afwezig	< 100/minuut	> 100/minuut
ademhaling	afwezig	niet frequent, onregelmatig	goed doorhuilend
spiertonus	slap	matig	goed
reactie op prikkels (voetzool of neus/keel)	geen	enige beweging	huilen
kleur	blauw of bleek	lichaam roze, extr blauw	geheel roze

Kader 3.7 Acties n.a.v. Apgarscore

• 7-10: droog af en observeer;

• 4-6 met hartactie 80-100: uitzuigen, afdrogen, prikkels toedienen. Geen snelle verbetering dan beadem masker & ballon. Geen verbetering hartactie < 100 dan intubatie + beademen (specialist);

• 0-3 hartactie < 80: intuberen (specialist, indien niet aanwezig, masker & ballon). Indien geen verbetering na 1 minuut dan hartmassage en medicatie endotracheaal, zorg voor IV toegang.

Nageboortetijdperk

• Placenta. Actief leiden van nageboorte tijdperk door oxytocine 5 U IM, Geef de tijd om spontaan geboren te laten worden.

• Zorg voor de moeder. Contoleer op rupturen, bloedverlies.

Partus op de SEH specifiek : stuitligging

Probeer de partus uit te stellen, zodat ervaren personen de partus doen.

Naast de algemene maatregelen en zorg voor kind en moeder zijn van belang:

Voorbereiding

Positie van de moeder: op dwarsbed of als het niet mogelijk is: dwars op het bed.

Begeleiding partus

• Blijf zo lang mogelijk van het kind af. Laat de uitdrijving spontaan vorderen.

• Stuit staat. Meconium zal zichtbaar zijn. Bij primipara: verdoven voor episiotomie. Bij foetale nood: episiotomie zetten om het kind zo snel mogelijk geboren te laten worden. Anders niet doen: de uitdrijving mag vertraagd worden om tijd te winnen.

• Stuit en/of voetjes worden geboren. Laat de beentjes vrij hangen, raak het kind niet aan. Wacht tot de scapulae zichtbaar zijn. Dan stagneert de uitdrijving meestal en moet er vervolgd worden met 1 van de volgende handgrepen:

  • Handgreep van Bracht (figuur 3.9) Pak de stuit vast en draai hem ‘om de symfyse heen’. Niet trekken, want daardoor slaat het kind de armpjes naar boven en mislukt de handgreep. Een helper duwt op de buik, boven de symfyse, het hoofdje naar beneden. Hierdoor wordt de rest geboren. Leg het kind op de buik van de moeder.
  • Partiële stuitextractie (figuur 3.10). Als Bracht mislukt, pak de beentjes of het bekken vast en draai een schouder naar boven. Haak met een vinger in de elleboogsplooi en schuif zo het armpje langs het gezicht af. Draai het bekken tegengesteld om de andere schouder boven te krijgen en herhaal.
  • Handgreep van de Snoo (figuur 3.11). Als armpjes geboren zijn: laat het kind op je niet-dominante arm rijden en laat boven de symfyse expressie geven op het hoofdje.

3.62 Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Een lastig (en vaak gemist) ziektebeeld met als complicaties: tubo-ovarieel abces, infertiliteit door adhesies en verhoogde kans op EUG. PID is een opstijgende infectie vanuit de vagina en cervix naar endometrium, tubae en aangrenzende structuren. In 60% veroorzaakt door seksueel overdraagbare verwekkers zoals chlamydia en gonorroe (soms subklinisch) en anaeroben. Daarnaast na plaatsen spiraaltje, curettage of partus.

Presentatie

Vaak subacuut beeld met uni- of bilaterale pijnklachten, en soms vaginale afscheiding en misselijkheid en braken. Beeld kan mild zijn met alleen onderbuiksklachten tot een ernstige infectie met hoge koorts en peritonitis. Als enkele dagen na het ontstaan van de onderbuiksklachten pijn in de RBB optreedt, kan dat op Fitz Hugh-Curtis-syndroom wijzen: perihepatitis bij chlamydia en/of gonorroe. Soms zijn daarbij crepitaties te horen over de lever. Bij VT opstootpijn en slingerpijn.

Differentiaaldiagnose

Zie DD (buikpijn onderbuik, vrouw).

Criteria voor de diagnose PID

• (sub)acute onderbuikspijn en

• bij VT opdruk- of slingerpijn en

• pijnlijke of gezwollen adnexen en

• T > 38 ºC of BSE ≥ 15 mm en

• geen aanwijzingen voor andere oorzaak.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, leuko diff, BSE, CRP. Op indicatie uitgebreider onderzoek als ook aan alternatieve diagnoses wordt gedacht.

• Urineonderzoek: sediment met zwangerschapstest.

• Microbiologie: hoge vaginale en endocervicale uitstrijk voor banale kweek en PCR op chlamydia en gonorroe bij PID of verdenking SOA.

• Beeldvorming: vaginale echo.

SEH-behandeling

• ABCDE-benadering:

  • bij sepsis vullen met bolus 500 ml NaCl 0,9% of Ringers lactaat, herhalen en z.n. inotropica.

• Verwijder IUD indien aanwezig en laat het IUD kweken.

• Antibiotica:

  • Bij ernstig zieke patiënt: start snel antibiotica IV volgens lokaal protocol (bijv. ofloxacine 2 dd 400 mg en metronidazol 3 dd 500 mg). Wees bedacht op sepsis vanuit andere organen. Overweeg dan toevoeging gentamicine 1 dd 5 mg/kg IV.
  • Bij mild beeld: start pas na afname kweken. Bijv. ofloxacine 2 dd 400 mg PO en metronidazol 2 dd 500 mg PO voor 14 dagen.
  • Bij partner met pussende urethrale afscheiding of bewezen gonorroe: cefotaxim 1 g IM eenmalig, gevolgd door doxycycline 2 dd 100 mg PO en metronidazol 2 dd 500 mg PO voor 14 dagen. Anders afwachten uitslagen aanvullend onderzoek.

Opname/ontslag

• Opname bij verdenking tubo-ovarieel abces , klinisch erg ziek, chirurgische DD niet uit te sluiten, zwanger, falen eerder ingezette medicatie, immuungecompromitteerd, verwachte lage therapietrouw.

• Poliklinisch: zorg voor herbeoordeling na 2 dagen bij HA of gynaecoloog als er met antibiotica gestart is. Anders al na 1 dag herbeoordelen. Bij toename klachten of zieker worden: eerder contact laten opnemen.

• Indien er sprake is van een SOA: partner mee behandelen en GGD-opsporing.

3.63 Pericarditis en harttamponnade

De oorzaken van acute pericarditis zijn infectieus (m.n. viraal, tbc), auto-immuun, uremisch, post-cardiochirurgisch of metastatisch. In het beloop van de ziekte kan pericardvocht ontstaan en toenemen, wat tot haemodynamische effecten en tamponnade kan leiden.

Presentatie

Anamnese

Precordiale/retrosternale scherpe pijn, soms met uitstraling naar schouders of vastzittend aan de ademhaling. Pijn wordt beter bij voorover zitten. Aanwijzingen voor tamponnade: dyspnoe, angst, moeheid of sufheid.

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, verhoogde temperatuur/koorts, pericardwrijven (best hoorbaar bij voorover leunen). Tekenen van tamponnade: tachypnoe, cyanose, hypotensie, tachycardie, verhoogde CVD, zachte cortonen.

Differentiaaldiagnose

Aortadissectie, acuut coronair syndroom, spanningspneumothorax en pancreatitis.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, leuko diff, BSE, CRP, creatinine, ureum, ASAT, ALAT, LDH, amylase/lipase, CK, CKMB, troponine, TSH/FT4. Bloedkweek bij koorts (ANA, RF, hiv en Mantoux kunnen indien geïndiceerd op de SEH ingezet worden).

• Urineonderzoek: sediment, amylase.

• ECG kan ST elevaties in alle afleidingen laten zien, met ST depressie in aVR en V1, ook PR depressies mogelijk. Bij tamponnade wisselende voltages van de complexen.

• Beeldvorming:

  • X-thorax: tentvormige hartcontour laten bij forse hoeveelheid pericardvocht. Let op verbreding mediastinum als teken van aortoadissectie en op tekenen van pneumothorax.
  • Echo cor: pericardvocht of tamponnade (compressie rechter ventrikel, swinging heart).

SEH-behandeling

• A/B: zuurstof toedienen.

• C:

  • bij hypotensie vullen met NaCl 0,9%;
  • bij tamponnade pericardpunctie overwegen, bij verwijderen kleine hoeveelheid vocht groot haemodynamisch effect mogelijk. ICC cardiologie.

• Anti-inflammatoire therapie met NSAID bij idiopathische/virale etiologie.

• Bij vermoeden immuungemedieerde/tuberculeuze/uremische/maligne pericarditis ICC interne geneeskunde.

Opname/ontslag

Ontslag

Ongecompliceerde idiopathische/virale pericarditis zonder verhoogde cardiale enzymen. Poliklinische controle cardioloog.

Opname

Bij zieke patiënten, verhoogde cardiale enzymen of significante pericardeffusie is opname geïndiceerd.

3.64 Perifere facialisparese

Presentatie

Anamnese

In korte tijd (dagen) ontstane zwakte van een gelaatshelft, moeite met articuleren, eenzijdig kwijlen, moeite voedsel aan één kant in de mond te houden, droog oog, verlies van smaak voorste 2/3 deel van de tong, soms hyperacusis. Voorafgaande periauriculaire pijn, recente virusinfectie, tekenbeet, erythema migrans, risicofactoren voor hiv of syphilis. VG: tumoren hoofd-halsgebied, DM, hypertensie.

Lichamelijk onderzoek

Aandacht besteden aan meningeale prikkeling, conjunctivitis, oogsluiting, de hersenzenuwen, otoscopie en inspectie van het oor, stemvorkproeven, inspectie van mond en keel en palpatie van de parotis, andere neurologische uitvalsverschijnselen. Belangrijk is de oogsluiting te beoordelen. Zie ook tabel 3.58 en 3.59.

	Centrale uitval	Perifere uitval
fronsen wenkbrauw, sluiten oog	intact	verminderd/afwezig
uitval andere hersenzenuwen	evt. hersenstam	ip niet
sensibiliteitsstoornissen/krachtsverlies ledematen	evt. cerebraal	niet
verandering smaak, droog oog/mond	-	soms
gehoorgang en trommelvlies	-	OMA, vesiculae
lymfomen hals en nek	-	bij infectie, tumor

Symptomen	Verdacht voor
geleidelijk ontstaan (weken), langzaam progressief	tumor
hevige (peri)auriculaire pijn	herpes zoster oticus, maligne otitis externa, OMA, tumor
vesiculae in/rondom oor of in de mond	herpes zoster oticus
hoofdpijn, meningisme, parese, coördinatiestoornis, spraak/slikstoornissen	centrale pathologie (CVA, tumor, metastasen), Guillain-Barré

Oorzaken

• Bell’s palsy (idiopathische perifere facialisparese).

• Infectieus: Ramsay-Hunt-syndroom (herpes zoster oticus : vesiculae in gehoorgang/trommelvlies/palatum), ziekte van Lyme, hiv/aids, syphilis.

• Vasculair: DM, hypertensie.

• RIP: parotis tumor, cholesteatoom.

• Fractuur os petrosum (schedelbasis).

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: alleen bij verdenking Lyme, hiv of syfilis (serologie).

• Beeldvorming: CT of MRI ICC neuroloog of KNO arts bij atypisch beeld, verdenking centrale oorzaak of schedelbasisfractuur.

SEH-behandeling

• ICC KNO als er sprake is van traumatische oorzaak, infectie of andere afwijkingen in het oor.

• ICC neurologie bij centrale uitval n. facialis, of als er meer uitval is dan alleen de nervus facialis.

• Bescherm altijd het oog: overdag hypromellose oogdruppels en oculentum simplex ’s nachts, bij onvolledige oogsluiting horlogeglaspleister ’s nachts (leg uit dat het de bedoeling is dat deze beslaat!).

• Idiopathische facialisparese (Bell’s palsy): medicamenteuze behandeling binnen 72 uur na ontstaan en als oog onvolledig sluit: prednison 2 dd 25 mg voor 10 dagen. Overweeg ook valaciclovir 2 dd 500 mg voor 5 dagen. Follow-up bij huisarts of neuroloog. Prognose: in 85% volledig herstel in weken tot maanden, bij de resterende 15-25% meestal wel verbetering. Pas na 9 maanden kan de eindtoestand worden beoordeeld.

• Ramsay-Huntsyndroom (herpes zoster oticus): valciclovir 2 dd 500 mg voor 10 dagen. Follow-up KNO.

Opname/ontslag

Opname is niet nodig als er geen sprake is van ernstig algemeen ziekzijn of intracerebrale pathologie. Zorg voor follow-up bij neuroloog en/of KNO-arts, of in lichte gevallen bij de huisarts. Instrueer patiënt duidelijk m.b.t. het innemen van eventuele medicatie en de verzorging van het oog.

3.65 Pneumonie kind

Presentatie

Anamnese

Koorts, hoesten, dyspnoe en tachypnoe, +/- ophoesten purulent sputum. Sloom. Soms presentatie met buikpijn.

Lichamelijk onderzoek

Rhonchi en/of crepitaties, vaak geen klassieke tekenen (gedempte percussie, verminderd ademgeruis, bronchiaal ademen). Pleurale effusie (pleuravocht of empyeem ) kan optreden als complicatie bij bacteriële pneumonie. In het begin is geen onderscheid tussen viraal en bacterieel te maken.

Ernstig beloop: toxisch uiterlijk, shock, uitputting, apneu, onregelmatige ademhaling, cyanose, saturatie < 92% ondanks O₂, tekenen dehydratie.

Differentiaaldiagnose

Ademhalingsproblemen met koorts:

• epiglottitis en bacteriële tracheïtis: hoge koorts, ziek kind. Stridor;

• pseudokroep;

• retrofaryngeaal of peritonsillair abces;

• bronchiolitis (wheezing kind);

• astma aanval bij BLWI als uitlokkende factor (wheezing kind);

• hartfalen uitgelokt door BLWI/bronchiolitis.

Aanvullend onderzoek

• Beeldvorming: X-thorax (consolidatie, pleuravocht).

• Op indicatie: leuko, CRP, bloedkweken, virale kweken/serologie, evt. pleuravochtpunctie.

SEH-behandeling

• A&B: geef O₂ bij saturatie < 93%, beademing kan noodzakelijk zijn.

• Antibiotica, zie tabel 3.60.

Ernst beeld	Leeftijd	Antibiotica
mild	> 2 maanden	amoxicilline 7-10 dagen
	> 5 jaar	amoxicilline 7-10 dagen, of macrolide (azitromycine of claritromycine) 3 dagen bij verdenking atypische verwekker
ernstig	< 2 maanden	amoxicilline + ceftriaxon IV
	> 2 maanden	amoxicilline of cefuroxim IV
	> 5 jaar	amoxicilline of cefuroxim IV, overweeg toevoegen azitromycine of claritromycine bij verdenking atypische verwekker

Doseringen antibiotica

• Amoxicilline

  • > 2 maanden: 50 mg/kg/dag in 3 doses, max per dag 4 g PO.
  • > 10 jaar: 3 dd 375-500 mg/dag PO.
  • < 1 maand: 2 dd 50 mg/kg IV.
  • > 1 maand: 4 dd 25-50 mg/kg IV.

  Aanpassen dosering bij nierfunctiestoornissen.

• Azitromycine 1 dd 10 mg/kg PO, maximaal 500 mg/dag.

• Ceftriaxon > 1 maand 1 dd 100 mg/kg IV. Max 1 dd 4000 mg.

• Cefuroxim

  • < 1 week 3 dd 25 mg/kg IV.
  • 1-4 weken 3 dd 35 mg/kg IV.
  • > 4 weken 3 dd 50 mg/kg IV, max 6 g per dag.

• Claritromycine 2 dd 7,5 mg/kg PO met max 2 dd 500 mg.

Opname/ontslag

Bij oudere kinderen veelal thuis. Bij ernstig beloop opname.

3.66 Pneumonie volwassene

Beschrijvingen als ‘typische’ of ‘atypische pneumonie’ zijn verlaten. Community acquired pneumonia (CAP) : pneumonie ontstaan buiten het zieken- of verpleeghuis (tot 72 uur na ziekenhuisopname).

Hospital acquired pneumonia : ontstaan > 72 uur na opname in zieken- of verpleeghuis.

Presentatie

De presentatie is wisselend van matig ziek tot septisch en/of respiratoir insufficiënt.

Anamnese

• Koorts, tachypnoe, pleurale pijn, hoesten met of zonder (veranderde) sputumproductie, hemoptoë.

• Aspecifieke symptomen: vermoeidheid, spierpijn, buikpijn, anorexie, hoofdpijn of verwardheid.

• Vraag naar aanwijzingen die kunnen differentiëren naar specifieke verwekkers (tabel 3.61).

• Vraag naar reeds gebruikte medicatie (antibiotica).

Anamnestische aanwijzing	Mogelijke specifieke verwekker
ontstaan buiten het zieken- of verpleeghuis (CAP)	Streptococcus pneumoniae (meest aangetoond), verder H. influenza en S. aureus (fulminant beeld na griep), viraal
aspecifieke klachten op voorgrond	Mycoplasma pneumoniae (jong volwassenen) of Legionella (zieker).
immuungecompromitteerde patiënten	tbc of PCP (hypoxemie vaak erger dan X-thoraxbeeld doet vermoeden)
recent verblijf buitenland en/of Legionella-epidemie en/of falen eerder voorgeschreven bètalactamantibioticum	Legionella -infectie
contact schapen of vee, griepachtig beeld, droge hoest, thoracale pijn, +/-hepatitis	Q-koorts (Coxiella burnetii) acute vorm
ook waterpokken	Varicellapneumonie

Lichamelijk onderzoek

Gelokaliseerde of verspreide crepitaties, gelokaliseerde gedempte percussie, verscherpt ademgeruis, pleurawrijven of aanwijzingen voor pleurale effusie (pleuravocht of empyeem), hypoxie.

Differentiaaldiagnose

Pulmonaal oedeem, longinfarct, vasculitis (PAN, SLE, Wegener), aspergillose, allergische alveolitis, bronchus of alveolair carcinoom, acute pancreatitis, subfrenisch abces.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, CRP, glucose, bloedgas bij SpO₂ < 95% zonder zuurstof, nier en leverenzymen, albumine.

• Microbiologie: bloedkweek, sputumkweek. Op indicatie: legionellasneltest urine bij risicofactoren Legionella en/of PSI klasse ≥ IV, serologie voor Q-koorts.

• Beeldvorming: X-thorax: zoek nieuwe uni- of bilaterale pulmonale afwijking (obligaat voor definitieve diagnose pneumonie). Kijk naar pleuravocht. Wees bedacht op (het ontbreken van) andere pathologie. Q-koorts geeft vaak nauwelijks afwijkingen.

Pneumonia Severity Index (PSI)

PSI bij CAP geeft een indruk van de ernst van de pneumonie. Op basis hiervan wordt verder beleid (antibiotica/opname) bepaald. Cave: onderschatting bij jonge patiënten. Klinische blik belangrijker dan score in beslissing hoe en waar te behandelen.

Voor het bepalen van PSI zie figuur 3.12.

SEH-behandeling

• Zuurstof op geleide van de SpO₂. Streef naar saturatie > 90%. Zo nodig (onvoldoende reactie op zuurstof, uitputting, hypercapnie in bloedgas) intubatie en beademing.

• Behandel dehydratie en/of hypotensie met vulling. Cave sepsis.

• Antibiotica op geleide (waarschijnlijke) verwekker of PSI-score bij CAP (zie tabel 3.62). Volg het lokale protocol. Voor opname patiënten: streef naar eerste gift binnen 2 uur na aankomst op SEH. Optimale duur van een antibiotische behandeling is onduidelijk, gebruikelijk is minimaal 7 dagen bij ambulante behandeling en verwijzing naar de eerste lijn.

• Bij pleuravocht ICC longarts evt. pleurapunctie en -drainage ter opsporing empyeem . Bacteriën aantoonbaar in pleuravocht en/of pH < 7,0 of pH > 7,2 en/of LDH > 2000 IU/L zijn redenen voor drainage empyeem en aanpassing antibiotica.

Indicatie	Antibiotica
CAP, onbekende verwekker
Milde pneumonie (PSI I en II)	amoxicilline PO of doxycycline PO
Matig ernstige pneumonie (PSI III en IV)	amoxicilline IV of penicilline IV
Ernstige pneumonie (PSI V)	moxifloxacine IV of penicilline IV+ ciprofloxacine of ceftriaxon IV + erytromycine IV
Penicillineallergie	• ambulant: claritromycine PO of azitromycine PO voor 3 dagen • opname: cefuroxim, ceftriaxon of cefotaxim IV.
Specifieke situaties, (mogelijk) bekende verwekkers
Legionella	als bij PSI V
Mycoplasma	doxycycline
Staph Aureus (non-MRSA)	flucloxacilline IV/PO of amoxicilline-clavulaanzuur IV/PO
Q-koorts (acute vorm)	doxycycline PO/IV of ciprofloxacine PO/IV 14 dagen
Varicellapneumonie	aciclovir IV (cave nierfunctie)
Aspiratiepneumonie	amoxicilline-clavulaanzuur IV evt. + gentamicine IV
Hospital acquired pneumonia	ceftriaxon IV evt. + gentamicine IV

Doseringen medicatie

• Aciclovir 3 dd 5-10 mg/kg IV (cave nierfunctie).

• Amoxicilline 3 dd 500 mg PO. 4 dd 1000 mg IV.

• Amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin ^®) 4 dd 1000/200 mg IV. 4 dd 625 mg PO.

• Azitromycine 1 dd 500 mg PO.

• Cefotaxim 4 dd 1000 mg IV.

• Ceftriaxon 1 dd 2000 mg IV.

• Cefuroxim 3 dd 750 mg IV.

• Ciprofloxacine 2 dd 400 mg IV. 2 dd 500 mg PO.

• Claritromycine 2 dd 500 mg PO.

• Doxycycline start 200 mg, daarna 1 dd 100 mg PO, bij Mycoplasma evt. IV geven. Q koorts: 2 dd 100 mg PO/IV.

• Erytromycine 4 dd 1000 mg IV.

• Flucloxacilline 4 dd 1000 mg IV. 4 dd 500 mg PO.

• Gentamicine 1 dd 3-5 mg/kg IV.

• Moxifloxacine 1 dd 400 mg IV.

• Penicilline 6 dd 1 milj E IV.

Opname/ontslag

• In het algemeen kunnen matig zieke, stabiele patiënten zonder zuurstofbehoefte thuis behandeld worden, met na 48 uur follow-up door de huisarts.

• Bij CAP geeft de PSI-klasse een indicatie voor opname of niet (zie tabel 3.63). Na 48 uur follow-up.

Totaalscore	PSI-klasse	Mortaliteit (%)	Waar behandelen
0	I	0,1	poliklinisch
≤ 70	II	0,6	poliklinisch
71-90	III	2,8	(poli)klinisch?
91-130	IV	8,2	klinisch
> 130	V	29,2	klinisch/IC

Cave

• Legionella en tuberculose zijn meldingsplichtige ziekten.

• X-thorax loopt achter op kliniek

3.67 Pneumothorax

Pneumothorax

Lucht in pleuraruimte waardoor gedeeltelijke of gehele collaps van de long.

Spanningspneumothorax

Druk in de pleuraruimte wordt te groot waardoor respiratoire en hemodynamische problemen. Klinische verdenking spanningspneumothorax: eerst decompressie (naaldthoracocentese) vóór X-foto’s of ander aanvullend onderzoek!

Presentatie

Anamnese

• Plots optredende pleurale pijn met (enige) kortademigheid en soms hoest. De mate van klachten is niet voorspellend voor de mate van de longcollaps.

• Vraag naar evt. oorzakelijke factoren (zie kader 3.8).

Kader 3.8 Oorzaken pneumothorax

• Spontane pneumothorax :

  • primair (PSP) bij gezonde mensen (jonge, lange magere rokers) zonder andere longziekten.
  • secundair (SSP) aan een longziekte zoals COPD, astma, cystic fibrosis, bronchuscarcinoom, infectie (pneumonie, tbc, PCP), oesofagus ruptuur, bindweefselziekten (bijv. Marfansyndroom).

• Traumatisch: ten gevolge van stomp of scherp trauma.

• Iatrogeen: na plaatsing centrale lijn of pleurapunctie.

Lichamelijk onderzoek

Verminderde thoracale excursie, verminderd ademgeruis en hypertympanie aangedane zijde. Tachypnoe en/of tachycardie in minderheid van de gevallen. Cave spanningspneumothorax bij onrust, hevige dyspnoe, hypoxemie, hypotensie en verhoogde CVD.

Differentiaaldiagnose

Musculoskeletale klachten (bijv. costochondritis), myocardinfarct of ischemie, longembolie, pericarditis, pleuritis, pneumonie.

Aanvullend onderzoek

• Beeldvorming:

  • X-thorax (staand inspiratoir). Soms pneumothorax moeilijk zichtbaar, expiratoire X-thorax kan zichtbaarheid pneumothorax verbeteren. Bij ventrale ligging moeilijk zichtbaar, kijk naar zeer diepe laterale sinuspleurae (deep sulcus sign), hyperlucentie van bovenste kwadrant van het abdomen of een naar caudaal verplaatst diafragma.
  • CT-thorax bij liggende (met name trauma) patiënten, mogelijk onderliggende pathologie of subcutaan emfyseem waardoor X-thorax niet goed te beoordelen is.
  • Echografie 100% sensitief. Het afwezig zijn van gliding sign (kometenstaart) is suggestief voor pneumothorax. Geeft geen informatie over de grootte.

• Bloedonderzoek alleen op indicatie, gericht op onderliggend lijden.

SEH-behandeling

• Verdenking spanningspneumothorax: eerst decompressie (naaldthoracocentese) vóór X-foto’s of ander aanvullend onderzoek!

• Zuurstof.

• Verder beleid afhankelijk van klachten/symptomen, primair vs secundair en grootte pneumothorax.

• PSP:

  • minimale symptomen, < 2 cm: expectatief;
  • minimale symptomen, > 2 cm: drainage middels aspiratie met pleuracentese;
  • indien niet succesvol dan thoraxdrain;
  • symptomatisch (dyspnoe, verminderde inspanningstolerantie) ongeacht grootte altijd behandelen.

• SSP:

  • asymptomatisch en < 1 cm: expectatief;
  • geen dyspnoe en < 50 jaar en < 2 cm: aspiratie met pleuracentese;
  • indien geen succes dan thoraxdrain;
  • symptomatisch en/of > 50 jaar en/of > 2 cm: thoraxdrain.

• Traumatische/iatrogene pneumothorax:

  • minimale symptomen, < 2 cm rand- of ventrale pneumothorax: conservatief;
  • bij intubatie, symptomen of > 2 cm: thoraxdrain.

Opname/ontslag

• PSP: ontslag en na 24 uur herbeoordelen bij expectatief beleid of minimale symptomen en succesvolle aspiratie. Opname bij thoraxdrain.

• SSP, trauma, iatrogeen: altijd opname, ook bij expectatief beleid of succesvolle aspiratie.

• Bij opname denk aan: zuurstof 10L/min (versnelt mogelijk de luchtresorptie). Controle X-thorax volgende dag.

Cave

Kleine pneumothorax met duidelijke dyspnoe kan een teken zijn van een zich ontwikkelende spanningspneumothorax.

3.68 SAB (subarachnoïdale bloeding )

Bloeding in subarachnoïdale ruimte, meestal veroorzaakt door een ruptuur van een aneurysma of soms een AVM. Kan ook bij trauma optreden. Complicaties: recidief bloeding vanuit aneurysma, secundaire ischaemische schade door vaatspasmen, (later) hydrocephalus.

Presentatie

Anamnese

Vaak abrupt begin met heftige hoofdpijn (ergste ooit), soms met collaps +/- trekkingen. Daarna frequent verward. Fotofobie, misselijk, braken. Uitvalsverschijnselen staan minder op de voorgrond, maar kunnen voorkomen. Hoofdpijn wordt vaker in occipitale regio en nek aangegeven.

Risicofactoren: eerstegraads familieleden met SAB/aneurysma. Polycysteuze nierziekte.

Lichamelijk onderzoek

Vitale tekenen. EMV en oriëntatie. Patiënten kunnen volstrekt helder tot diep comateus zijn. Fotofobie +/-. Nekstijfheid kan voorkomen door meningeale prikkeling door het bloed. Neurologisch onderzoek: focale uitval kan voorkomen, soms door de lokale druk van een aneurysma (hersenzenuwuitval). In 50% geen afwijkend LO.

Differentiaaldiagnose

Bloedig CVA, meningitis, andere vormen van hoofdpijn.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: bedside glucosemeting. VBB, aPTT, PT, INR op indicatie. Ureum, creatinine.

• Beeldvorming:

  • CT-cerebrum. Sens 93% als CT < 24 uur na begin van de klachten wordt verricht.
  • X-thorax: kan neurogeen pulmonaal oedeem laten zien.

• LP (zie lumbaalpunctie): voor aanwezigheid bilirubine (afbraakproduct hemoglobine). Minimaal na 12 uur na begin klachten verrichten, eerder kan valse negatieve uitslagen geven. Indicatie:

  • > 24 uur na begin van de klachten en CT negatief;
  • < 24 uur na begin van de klachten met een sterk suggestieve anamnese en negatieve CT.

• ECG: pseudo-ischemische afwijkingen mogelijk (diepe symmetrische negatieve T-toppen over meeste afleidingen)

SEH behandeling

• ABCDE-benadering en z.n. resuscitatie.

• A&B: zuurstof. Bij EMV < 8 in principe indicatie voor intubatie en beademing.

• C: hypertensie.

• Pijnstilling.

• Ca-blokker ter voorkoming spasme cerebrale vaten. Bijv. nimodipine 4 dd 60 mg PO of 1 mg/uur IV.

• Overweer mannitol IV pre-operatief bij tekenen ICP↑ (bewustzijnsdaling kind, volwassene).

• ICC neurochirurgie voor interventieradiologie (coiling van aneurysmata) of operatief ingrijpen (clippen).

Opname/ontslag

Opname voor alle bewezen SAB en (nog) niet bewezen SAB (negatieve CT) maar suggestieve anamnese.

3.69 Schildklierstoornissen

Thyreotoxische crise (thyroid storm)

Een zeldzaam, levensbedreigend syndroom, gekarakteriseerd door ernstige symptomen van thyreotoxicose , geprovoceerd door infectie, trauma, operatie, psychose, bevalling, hartinfarct, andere acute medische problemen, radioactief jodium, hoge dosis jodiumhoudend röntgencontrast, stoppen van thyreostatica, schildkliertrauma, recent begonnen behandeling met amiodaron.

Myxoedeemcoma

Een ernstige, levensbedreigende hypothyreoïdie (vaak bij voorheen onbehandelde ouderen of therapieontrouwe patiënten), geprovoceerd door hypothermie, infecties (bijv. pneumonie), hartinfarct of hartfalen, CVA, ademhalingsdepressie door bijv. medicatie, trauma of gastro-intestinaal bloedverlies.

Thyreoïditis

Ontsteking van de schildklier. Dit kan verschillende oorzaken hebben: fysisch (palpatie, bestraling), micro-organismen en auto-immuniteit.

Presentatie

• Thyreotoxicose: het snel warm hebben, gejaagd gevoel, tachycardie, tremoren, darmklachten (diarree), ontregelde menstruele cyclus, atriumfibrilleren, gewichtsverlies.

• Thyreotoxische crise: koorts, tachycardie, gastro-intestinale disfunctie (misselijkheid, braken, diarree en in ernstige gevallen geelzucht) en disfunctie van het centrale zenuwstelsel (angst, apathie, coma).

• Thyreoïditis: pijn in de schildklierregio, moeheid, malaise, spier- en gewrichtspijn. Bij lichamelijk onderzoek is er doorgaans een struma palpabel, vrijwel altijd is palpatie van de schildklier pijnlijk.

• Hypothyreoïdie: koude-intolerantie, obstipatie, droge huid, bradycardie, heesheid en verminderd cognitief functioneren.

• Myxoedeemcoma: verminderd bewustzijn gepaard gaande met respiratoire insufficiëntie en hypothermie.

Differentiaaldiagnose

• Thyreotoxicose

  • Ziekte van Graves.
  • Nodulaire schildklieraandoeningen (toxisch multinodulair struma, toxisch adenoom).
  • Thyreoïditis (vroege fase).
  • Jodiumgeïnduceerde thyreotoxicose.

• Hypothyreoïdie

  • Thyreoïditis (late fase).
  • Iatrogeen (na thyreoïdectomie of radioactief jodium).
  • Congenitaal.
  • Medicatie (amiodaron, lithium).
  • Jodiumdeficiëntie.

Aanvullend onderzoek

• Zorgvuldige anamnese (schildklierproblemen in de VG? Medicatiegebruik? Therapietrouw?).

• Bloeddruk, pols, temperatuur, ademfrequentie en zuurstofsaturatie.

• Volledig lichamelijk onderzoek inclusief palpatie van de schildklier.

• ECG (Tachycardie? Atriumfibrilleren?).

• Bloedonderzoek: glucose, Ca, TSH/FT4, bij verdenking op infectie tevens VBB, BSE en CRP.

• Beeldvorming van de schildklier (echo, scintigrafie) is op de SEH niet nuttig.

SEH-behandeling

ABC-benadering.

• Thyreotoxische crise

  1. Remming van de synthese van T4 en T3. Propylthiouracil 6 dd 200-250 mg (PO, per sonde of rectaal).
  2. Remming van de afgifte van T4 en T3. Jodide, niet eerder dan 1 uur na start behandeling met propylthiouracil (solutio lugoli fortior 3 dd 10-15 druppels of intraveneus natriumjodide of kaliumjodide 2 dd 0,5-1 gram).
  3. Blokkade van de perifere omzetting van T4 naar T3. Glucocorticoïden: 200-300 mg hydrocortison IV als aanvangsdosering, gevolgd door 3 dd 100 mg IV.
  4. Remming van de effecten van T4 en T3 op de weefsels. Propranolol oplaaddosis 0,5-1 mg IV in 10 min, tijdens bewaking van het hartritme, en daarna 1-3 mg in 10-15 minuten, iedere paar uur totdat orale therapie met propranolol (60-80 mg iedere 4-6 uur) voldoende werkzaam is.

In extreme gevallen kan hemodialyse, plasmaferese, hemoperfusie of spoedthyroïdectomie worden overwogen.

Zoek naar en behandel uitlokkende ziekte.

• Myxoedeemcoma

  • thyroxine (T4) bolus 300-500 µg langzaam IV, gevolgd door 1 dd 50-100 µg

of

• trijodothyronine (T3) 10-20 µg IV, gevolgd door 10 µg iedere 4 uur gedurende de eerste 24 uur, waarna 4 dd 10 µg

of

• thyroxine 200 µg IV + trijodothyronine 10 µg IV, gevolgd door thyroxine 1 dd 100 µg + trijodothyronine 2 dd 10 µg totdat patiënt orale medicatie tot zich kan nemen

Zoek naar en behandel uitlokkende ziekte.

Opname/ontslag

Opname

Patiënten met een thyreotoxische crise of een myxoedeemcoma moeten worden opgenomen op een Medium of Intensive Care afdeling.

Ontslag

Niet-zieke patiënten met milde klachten kunnen naar huis worden ontslagen met de toepasselijke medicamenteuze behandeling:

• Hypothyreoïdie : levothyroxine startdosering 25 microgram/dag, dosis iedere twee weken met 25 microgram verhogen tot 75 microgram, waarna op geleide van TSH verder wordt getitreerd.

• Thyreotoxicose : thiamazol (Strumazol ^®) 1 dd 30 mg, afhankelijk van de klachten in combinatie met propranolol 40-120 mg/dag. Pas als het vrij T4 genormaliseerd is, kan gestart worden met levothyroxine 1,6 μg/kg lichaamsgewicht/dag.

• Thyreoïditis : NSAID’s. Bij onvoldoende pijnstilling na 3-4 dagen start prednisolon 40 mg/dag. Steroïden moeten binnen 48 uur tot aanzienlijke klachtenvermindering lijden. Na 4 dagen kan de prednison worden verlaagd naar 30 mg en vervolgens wekelijks met 5 mg worden gereduceerd. Antibiotica bij bacteriële thyreoïditis. De thyreotoxicose kan symptomatisch worden behandeld met propranolol 40-120 mg per dag gedurende 4 tot 6 weken.

Naast medicamenteuze behandeling moet (Strumazol ^®) follow-up bij internist of huisarts binnen 2-4 weken worden afgesproken.

Cave

Thiamazol kan agranulocytose veroorzaken. Patiënten die thiamazol (gaan) gebruiken, moeten duidelijk instructie krijgen om bij koorts contact met hun arts op te nemen.

3.70 Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA )

Meest voorkomende specifieke ziekten zijn: chlamydia (ChT), gonorroe (NG), herpes genitalis (HSV), trichomoniasis (TV), genitale wratten (GW), syfilis (S), hepatitis B (HepB), hiv, pediculosis pubis (schaamluis) en scabies (schurft). Zeldzaam: lymfogranuloma venereum (LGV). Afwijkingen kunnen ook op andere plaatsen dan de genitalia (bijv. rectum, mond) voorkomen.

Presentatie

Tijdsverloop tussen ontstaan klachten en onveilig/besmet contact is met name van belang bij risico op HepB en hiv. Algemene klachten als malaise, buikpijn, koorts, oogklachten, gewrichtsklachten.

Lichamelijk onderzoek

Bij LO let op koorts, onderzoek buik, lymfeklieren in de liezen, onderzoek genitaal.

Risicofactoren SOA

Anaal/oraal contact, prostituee, IV-drugsgebruiker, eerder SOA gehad, onveilig vrijen, homo/biseksuele contacten, > 1 partner afgelopen jaar, partner uit endemisch gebied, partner uit risicogroep.

Differentiaaldiagnose

Symptomen	Infectieus	Anders
urethrale klachten, dysurie, leukocyturie	ChT, NG, non-NG urethritis	trauma, carcinoom, (chemische) irritatie
vaginale klachten	Candida, bacteriële vaginose, TV, NG
ulcera/andere huidafwijkingen	HSV (pijnlijke blaasjes), S (niet pijnlijk), LVG (zelden) chancroïd (zelden), scabies, irritatie door NG of Candida	carcinoom, trauma, Behçet
lymfeklierzwelling liezen +/- ulcera	LGV	reactief bij proctitis/anale problematiek
genitale/anale wratten	condylomata acuminata (cave ChT co-infectie bij < 23 jaar oud)
balanitis/pijnlijk scrotum	NG, ChT, Candida
onderbuikspijn	cervicitis/salpingitis door NG, ChT
niet-genitale klachten en algemeen ziek zijn	hiv (primair griepachtig syndroom), HepB (buikklachten, grieperig, icterus), ChT (artritis), NG (arthritis, sepsis, endocarditis, meningitis)	Behçet (artritis, iritis, genitale ulcera)

Aanvullend onderzoek

• Urinesediment: indien geen afscheiding maar wel dysurie.

• Afname materiaal urine of afscheiding voor PCR (NG, ChT, LGV, TV, S, HVS).

• Directe microscopie (schaamluis), donkerveld microscopie (S).

• Kweek (Candida, TV, HVS).

Serologie TTPA (S, eerste screeningstest), anti-HBc, hiv sneltest.

• Voor aanvullend onderzoek bij fluor klachten zie fluor vaginalis.

SEH-behandeling

Indien de diagnose duidelijk is, start behandeling op SEH. Voor behandeling vaginale klachten zie vulvovaginale klachten. Anders bij voorkeur diagnostiek verrichten en voor uitslagen en behandeling verwijzen naar HA, dermatoloog, gynaecoloog of SOA poli. Verwijzing SOA poli of HA voor follow-up en/of verdere diagnostiek. Bij verdenking SOA adviseren tot onthouding van (onbeschermd) seksueel contact, tot afsluiten diagnostiek en evt. behandeling.

• Herpes genitalis . Valaciclovir 2 dd 500 mg PO 5-10 dagen voor eerste infectie, bij recidief en veel klachten 3-5 dagen. Start met behandeling op klinisch beeld.

• Pediculosis pubis . Permetrinecrème 5% eenmalig, na 10 minuten afwassen, na 1 week herhalen. Partner waarschuwen en z.n. behandelen.

• Scabies . Permetrinecrème 5% eenmalig 8-12 uur op de huid laten. Partner waarschuwen, huisgenoten mee behandelen en hygiënische maatregelen thuis.

• Candida balanitis . Miconazolcrème 2% 1-2 dd lokaal aanbrengen.

• Trichomoniasis .

Cave

• Als er < 72 uur onveilig contact is geweest met bekende of mogelijke hiv en/of HepB besmette partner denk aan mogelijkheid Post Expositie Profylaxe (PEP).

• Bij SOA vaak asymptomatische co-infecties. Zet onderzoek in op meerdere verwekkers.

3.71 Sikkelcelcrise

Sikkelcelziekte is een erfelijke hemoglobinopathie die voorkomt bij mensen uit tropische streken. Het ontstaan van sikkelcellen leidt tot pijnlijke vaso-occlusieve crises, met orgaanschade als gevolg. Er zijn in Nederland ongeveer 500 patiënten met sikkelcelziekte. Sickle Cell Trait is de heterozygote vorm en leidt meestal niet tot pijnlijke crises.

Presentatie

Verreweg de meeste patiënten zijn op de hoogte van hun ziekte. Uitlokkende factoren: infecties, zware lichamelijke inspanning, verblijf op grote hoogte, dehydratie, expositie aan koude, psychische stress, alcohol of spontaan. Er bestaat een aantal syndromen:

• Vaso-occlusieve crise : kan vanaf een leeftijd van 6 maanden en wordt gekenmerkt door recidiverende episoden van hevige pijn.

• Acute Chest Syndrome : Acute longziekte door vaatobstructie in de longen, combinatie van nieuw infiltraat, thoracale pijn, koorts en hypoxie.

• Acute sequestratie : acute anemie met hypovolemie en splenomegalie, bij kinderen.

• Hyperhemolytische of aplastische crisis : pijn, vermoeidheid, (toegenomen) icterus.

• Neurologische symptomen : CVA, zowel bloedig als onbloedig.

• Urogenitale symptomen : priapisme, hematurie, nefrotisch syndroom.

Anamnese

De anamnese richt zich op uitlokkende factoren en de aanwezigheid van symptomen die op anemie, acute chest syndrome of neurologische afwijkingen wijzen. Belangrijk is ook de reactie op pijnstilling, met pijnscore voor en na inname. Vraag ook naar pneumokokkenvaccinatie i.v.m. functioneel asplenisme.

Lichamelijk onderzoek

• Vitale functies, EMV, pupillen en temperatuur. Icterus, miltgrootte, zwelling van gewrichten of ledematen, lateralisatie.

• Aanwijzingen voor infectie: longgeluiden, meningisme, huid-/wekedeleninfecties.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: op indicatie en afhankelijk van presentatie. Hb daling van 2 punten is aanwijzing voor crisis. Leukocytose > 20 en linksverschuiving zijn aanwijzingen voor infectie. Reticulocyten normaal bij sequestratie, verhoogd bij hyperhemolyse en verlaagd bij aplasie. Verhoogd LDH en bilirubine wijzen op hemolyse. Lactaat. Bloedgas bij pulmonale symptomen.

• Urineonderzoek: sediment bij dysurie of koorts eci.

• Microbiologie: kweken bij verdenking infectie.

• Beeldvorming:

  • X-thorax: bij afwijkende longauscultatie of koorts eci.
  • Echo/CT-abdomen: bij acute buik.

SEH-behandeling

• AB: zuurstofsuppletie: altijd, ook bij normale saturatie.

• C: hyperhydratie is omstreden: de voorkeur wordt gegeven aan orale hydratie. IV hydratie dient gereserveerd te worden voor patiënten met een pijnlijke crise die tekenen van volumedepletie vertonen (maximaal 3L/24 uur).

• Pijnstilling (onderschat de pijn van de patiënt niet): opioïden met lange halfwaardetijd, bijvoorbeeld morfine IV. Geen pethidine i.v.m. risico insulten.

• Transfusie: terughoudendheid met bloedtransfusie i.v.m. het risico op ijzerstapeling en allo-immunisatie. Uiteraard wel transfunderen bij een ernstige symptomatische anemie (Hb < 3.0), neurologische complicaties m.n. bij kinderen, sepsis en acute chest syndrome met hypoxie.

• Laagdrempelig antibiotica bij infecties i.v.m. functioneel asplenisme. Evt. vaccinatie met pneumovac.

Opname/ontslag

Opname

Is in principe geïndiceerd bij:

• hevige, niet goed te bestrijden pijn;

• persisterende tachycardie of hypotensie, hypoxie of acidose, koorts, sepsis of ernstige infectie, langdurig priapisme, nieuwe neurologische afwijkingen, acute buik;

• aplastische of hyperhemolytische crise;

• afwijkende X-thorax;

• zwangerschap;

• hepatisch syndroom of cholecystitis.

Ontslag

Niet-zieke patiënten kunnen naar huis worden ontslagen met instructies en analgesie. Daarnaast dienen zij voor een ruime orale vochtintake te zorgen. Zorg ook voor follow-up bij een hematoloog.

3.72 Sociale indicatie voor opname

Als er na onderzoek op de SEH geen reden blijkt te zijn om een patiënt voor een medische behandeling in het ziekenhuis op te nemen, maar de patiënt om bepaalde redenen niet naar huis kan (bijv. door onvoldoende zorg thuis) kan de patiënt toch worden opgenomen met als reden van opname ‘sociale indicatie’.

Procedure op SEH

Op de SEH wordt een aanvraag gedaan voor spoedopname in een verpleeghuis, dit kan zeven dagen per week, 24 uur per dag. Wordt deze aanvraag niet direct vanaf de SEH gedaan, dan is de kans op een langdurig verblijf in het ziekenhuis groot. Op de SEH wordt een indicatieformulier ingevuld en gefaxt naar het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg), een regionaal zorgkantoor (waarmee het desbetreffende ziekenhuis afspraken heeft) en naar het transferpunt van het eigen ziekenhuis. Overdag kan de transferverpleegkundige van het ziekenhuis om hulp gevraagd worden. Na het indienen van de aanvraag wordt de patiënt in het ziekenhuis opgenomen en zo spoedig mogelijk overgeplaatst naar het verpleeghuis dat als eerste plaats heeft voor de patiënt.

3.73 Spontane abortus

• Miskraam : verlies van de zwangerschapsvrucht < 16 weken amenorroe. Meestal als oorzaak chromosomale afwijkingen (niet levensvatbaar) van de vrucht. Zie ook tabel 3.65.

• Dreigende abortus : wel klachten, maar vrucht hoeft niet verloren te gaan.

• Abortus imminens : verlies van de vrucht niet meer te voorkomen (in 50% van de dreigende abortus).

• Incomplete abortus : restant van weefsel (placenta en/of vrucht) blijft achter in uterus i.t.t. complete abortus.

• Septic Abortion : infectie optredende na spontane (evt. incomplete) abortus of abortus provocatus (al dan niet illegaal). Infectiebeeld staat meer op de voorgrond.

• Missed abortion : levenloze vrucht die zich na 16 weken amenorroeduur nog in utero bevindt.

	Vrucht gezien	Pijn onderbuik	Vaginaal bloedverlies	T↑	Ostium cervix open	Slingerpijn
dreigende abortus	-	+/-	+/-	-	-	-
abortus imminens	+/-	+ tot +++	+ tot +++	-	+	-
incomplete abortus	+/-	+/- tot +++	+ tot ++	-	+	-
complete abortus	+/-	- of al ↓	↓	-	- of ↓	-
septic abortion	+/-	++ (meer diffuus)	+ riekend	+	+/-	+

Presentatie

Anamnese

Aard van de pijn (krampend of diffuus). Vaginaal bloedverlies. Riekend? Pijn als bloedverlies kunnen variëren van mild tot zeer heftig. Collapsneiging? Zwangerschap bekend of mogelijk? Weefsel afgekomen (soms worden stolsels voor de vrucht aangezien)? Koude rilling of koorts?

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies, onderzoek abdomen (aanwijzingen peritoneale prikkeling?) met VT/RT (slingerpijn, ostium).

Heftige pijn en bloedverlies, hypotensie en bradycardie wijst op het vastzitten van de weefsels in het ostium: cervical shock.

Differentiaaldiagnose

• EUG

• Andere oorzaken acute onderbuikspijn

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek op indicatie: Hb, Ht, leuko, CRP, bloedgroep en rhesus (indien niet bekend). Serum β hCG bij verdenking EUG.

• Urineonderzoek: evt. zwangerschapstest als zwangerschap niet zeker is.

• Beeldvorming: transvaginale echografie voor aantonen intra-uteriene (meerling?) graviditeit, foetale hartactie.

SEH-behandeling

• ABCDE benadering.

• Hemodynamisch instabiele patiënte:

  • A&B: zuurstof 100%. Airway management.
  • C: behandeling van hemodynamische instabiliteit zoals bij hemorragische shock. 2 grote IV toegangen.
  • Contact gynaecoloog vóór transport, eventueel rechtstreeks naar OK voor curettage.
  • Is in het ostium een prop palpabel, dan kan het verwijderen hiervan in speculo met een korentang de bloeding (en pijn) acuut verminderen. Overweeg daarna oxytocine 5 E mg IV of misoprostol 800 µg rectaal.

• Hemodynamisch stabiele patiënte:

  • C: eventueel IV toegang met waakinfuus.
  • ICC gynaecoloog voor diagnostiek en verder beleid.

Cave

• Bij Rh-ve-patiënte overleg gynaecoloog voor evt. anti-D-toediening .

• Een missed abortion kan zich presenteren met vaginaal bloedverlies en een negatieve zwangerschapstest.

3.74 Stollingsstoornissen : verhoogde bloedingsneiging

Presentatie

Persisterende bloedingen bij wonden, spontane bloedingen (epistaxis, tandvlees, rectaal, hematurie, haemarthros), bij gering trauma optredende haematomen, petechiën en purpura.

Differentiaaldiagnose

	Tekort aan (functionele) trombocyten	Tekort aan (functionele) stollingsfactoren
disfunctie	medicatiegebruik • trombocytenaggregatieremmers • NSAID’s	• cumarinederivaten • vitamine-K-tekort
verminderde aanmaak	beenmergdepressie • cytostatica • radiotherapie • leukemie	synthesestoornis in de lever: • hepatitis • alcohol abusus • cirrose hereditaire stollingsfactordeficiëntie: • hemofilie • Von Willebrand
verhoogde afbraak	• ITP • splenomegalie
verbruik	• diffuse intravasale stolling (DIC) • heparin-induced thrombopenia (HIT) • massaal bloedverlies	massaal bloedverlies

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek: VBB, AF, GGT, ASAT, ALAT, LDH, INR, aPTT, PT, fibrinogeen.

SEH-behandeling

• AB: zuurstof.

• C: bij hemodynamische instabiliteit IV/IO toegang en vulling, z.n. bloedtransfusie. Monitor bloeddruk en pols.

• Bloeding stelpen: afdrukken, hooghouden, drukverband, neusbloeding tamponneren, gastroscopie.

• Medicamenteuze oplossingen (tabel 3.67).

Probleem	Middel	Indicaties/opmerkingen
trombocytopenie/-pathie	trombocytenconcentraat (TC)	Bij acute bloedingen indien trombocytengetal < 100 x 109, streef naar trombocytengetal > 50 x 109. Het nut van TC bij bloedingen door plaatjesaggregatieremmers is nooit aangetoond.
	desmopressine IV	mogelijk werkzaam bij trombocytopathie op basis van gebruik van plaatjesaggregatieremmers
	tranexaminezuur IV	ook nuttig in geval van diffuse oozing of gastro-intestinaal bloedverlies
cumarinegebruik of vitamine-K-deficiëntie	vitamine K PO of IV	duurt enkele uren voordat het effect heeft
	Fresh Frozen Plasma (FFP) 2-4 eenheden	werkt snel
	4-factorenconcentraat (CoFact ® )	ernstige bloeding bij cumarinegebruik of vitamine-K-deficiëntie met INR ≥ 1,7
verbruikscoagulopathie	Fresh Frozen Plasma (FFP)	bij massaal bloedverlies 1 FFP per 4 units erytrocytenconcentraat (PC).
erfelijke stollingsaandoeningen	desmopressine IV	bewezen effectief bij patiënten met de ziekte van Von Willebrand type I
	typespecifiek stollingsfactorconcentraat	factor-VIII-concentraat voor patiënten met hemofilie A of een verworven factor-VIII-deficiëntie, factor-IX-concentraat voor patiënten met hemofilie B

Doseringen medicatie stollingsafwijkingen (zie tabel 3.67)

• Desmopressine 0,3μg/kg in 50 ml nacl 0,9% in 30 minuten IV

• Tranexaminezuur 1 g IV, zonodig elke 4-6 uur herhalen

• Vitamine K 10-20 mg PO of IV

• Fresh Frozen Plasma (FFP) 2-4 eenheden

• 4-factorenconcentraat (cofact ^® ) zie tabel 3.68

• Desmopressine 0,3μg/kg in 50 ml nacl 0,9% in 30 minuten IV

Uitgangs INR	Gewicht
	50 kg	70 kg	90 kg
2,8	20-30 ml	20-40 ml	30-50 ml
3,3	30-30 ml	30-40 ml	30-50 ml
4,2	30-40 ml	40-50 ml	40-60 ml
5,9	40-50 ml	40-60 ml	50-70 ml
7,5	40-50 ml	50-60 ml	50-70 ml

Streef INR < 2,1 (acute levensbedreigende bloedingen, endoscopie, kiesextractie): gebruik lage dosis.Streef INR < 1,5 (ernstige bloedingen als CVA en chirurgische ingrepen): gebruik hoge dosis.

Opname/ontslag

Bij hemodynamische instabiliteit, forse Hb-daling, ernstig algemeen ziekzijn (leverlijden, maligniteit) is opname geïndiceerd.

Overweeg bij mild bloedverlies met duidelijke oorzaak (bijv. doorgeschoten antistolling) ontslag.

3.75 Stralingsongevallen

Radioactieve stoffen kunnen schade veroorzaken door middel van besmetting (als de bron zelf op of in de patiënt terecht komt) en bestraling (als de patiënt bestraald is door een externe bron met gamma/röntgenstraling of bètadeeltjes). Bij besmetting bestaat er gevaar voor de hulpverleners, bij bestraling in principe niet (tenzij de bron nog in de buurt is). Meer informatie en dosiscalculators op http://remm.nlm.gov.

Presentatie

Deze patiënten worden vaak al aangekondigd als radioactieve besmetting, bijvoorbeeld na een ongeluk op een laboratorium. De klachten zijn met name acute verbranding van huid en slijmvliezen, op langere termijn kunnen verschijnselen van radioactieve bestraling (zie hierna) ontstaan.

Veiligheid

Vervoerders en vervoersmiddel mogen niet weg totdat besmetting is uitgesloten. SEH-personeel: OK-pak + muts + masker + OK-jas + dubbele handschoenen (onderste getapet aan jas, buitenste wisselen na elk mogelijk besmet contact) + plastic zakken om schoenen (getapet aan broek). Ontvangstruimte: afzetten, zoveel mogelijk leegruimen, brancard en vloer met dubbele laag waterdicht materiaal bekleden, afvaltonnen in de buurt. Patiënt: vervoeren naar ontvangstruimte in waterdicht materiaal, na stabilisatie ontkleden, dan bovenste laken verwijderen. Afval in dubbele plastic zak bewaren. Zie ook lokaal rampenplan.

Diagnose

Met behulp van een stralingsmeter (zgn. Geigerteller) is over het hele lichaam op een afstand van 1 cm de sterkte van de straling te meten (vraag hulp aan afdeling nucleaire geneeskunde). Besmetting bestaat als er > 2× de achtergrondstraling gemeten wordt. Lokaliseer de besmette locaties en noteer de waardes op een tekening.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB (met name lymfocyten belangrijk bij bepaling dosis en effect).

• Urineonderzoek: sediment.

• Met vochtige gaasjes neus/mond/oren/wonden afnemen. Apart verpakken en bewaren ter analyse.

SEH-behandeling

• Eigen veiligheid hulpverlener staat voorop.

• ABC-stabilisatie gaat vóór het meten van straling en decontaminatie. Overweeg maagspoelen binnen 1 uur na ingestie.

• Decontaminatie: ontkleden verwijdert 90% besmetting. Gebruik lange (chirurgische) instrumenten waar mogelijk i.v.m. eigen veiligheid.Volgorde van decontaminatie:

  1. corpora aliena (bijv. granaatscherven) verwijderen;
  2. open wonden irrigeren;
  3. neus/mond/oren spoelen;
  4. lokale huidbesmettingtotale lichaam (douche).

Gebruik lauwwarm water/NaCl en milde zeep, niet schrobben. Meet straling na decontaminatie en herhaal zonodig de procedure tot < 2× de achtergrondstraling. Zorg (zo mogelijk) voor veilige afvoer van spoelwater.

Opname/ontslag

Na succesvolle decontaminatie is ontslag met follow-up van leuko- en lymfocyten vaak mogelijk. NB: er kunnen natuurlijk klachten ontstaan op grond van de bestraling (zie hierna). Bij een interne besmetting (ingestie/inhalatie/intrusie) zijn opname, ondersteunende maatregelen en soms cytokines/groeifactoren of isotoopspecifieke therapie geïndiceerd. Bij interne besmetting vier dagen lang 24-uursurine en -feces verzamelen.

Presentatie

De ernst en het begin van de symptomen is afhankelijk van de dosis en bestralingsduur. Prodroom (< 48 uur) bestaat uit gastro-intestinale symptomen (als dosis > 0,75 Gy), bij hoge expositie (> 2 Gy) ook koorts en dyspnoe. Na een symptoomvrije periode (uren-weken) kunnen symptomen in de volgende systemen ontstaan:

• huid: epidermolyse;

• hematopoëtisch (> 1 Gy): verlaging erytrocyten/leukocyten/lymfocyten/trombocyten, immunodeficiëntie;

• gastro-intestinaal (> 6 Gy): misselijk/braken, diarree, elektrolytstoornissen;

• zenuwstelsel (> 20 Gy): misselijk/braken, gedaald bewustzijn, hypotensie, hyperthermie.

Diagnose

Bepaal de dosis klinisch of met behulp van een dosiscalculator op internet, bijvoorbeeld op http://remm.nlm.gov.

SEH-behandeling

ABC-stabilisatie. Ondersteunende maatregelen.

Opname/ontslag

Bij dosis < 2 Gy is ontslag met follow-up van leuko- en lymfocyten vaak mogelijk. Bij hogere dosis zijn opname, ondersteunende maatregelen en soms behandeling met cytokines/groeifactoren geïndiceerd.

3.76 Suïcidaliteit

Presentatie

Anamnese

Vraag naar suïcidale gedachten, plan en risicofactoren.

Klachten geassocieerd met suïcide: uitzichtloosheid, anhedonie, insomnia, angst, verminderd concentratievermogen, agitatie, paniekaanvallen.

Risicofactoren (tentamen) suicidii

• Psychiatrische aandoeningen, zoals vitale depressie, bipolaire stoornis, middelenmisbruik (alcohol), schizofrenie, angststoornis (paniekstoornis), persoonlijkheidsstoornis (borderline), posttraumatischestressstoornis, delier, en impulsief, agressief en antisociaal gedrag bij adolescenten. Psychotische kenmerken verhogen het risico onafhankelijk van de diagnose.

• Psychologische factoren: uitzichtloze situaties, impulsief gedrag.

• Voorgeschiedenis: eerdere suïcidepoging, suïcide in familie.

• Epidemiologische factoren: leeftijd (risico op suïcide neemt toe met de leeftijd, maar jongvolwassenen doen vaker een poging), geslacht (vrouwen pogen 4× vaker dan mannen, maar mannen plegen 3× vaker suïcide), alleenstaand, werkeloos, recente life events.

• Onderliggende somatische aandoening (o.a. intoxicatie, DM, schildklieraandoening, maligniteit).

Risico-inschatting

Er is geen betrouwbaar instrument om te voorspellen welke patiënt zich opnieuw zal (pogen te) suïcideren. ‘Non-suïcide afspraak’ is een afspraak waarbij de patiënt aan de behandelaar belooft dat hij zichzelf niets zal aandoen. Er is geen evidence dat deze afspraken effectief zijn.

SEH-behandeling

Patiëntveiligheid heeft de hoogste prioriteit. Laat de patiënt niet alleen, zorg voor een veilige omgeving (geen gevaarlijke voorwerpen in kamer) en draag zorg voor toezicht tijdens eventueel transport naar een psychiatrisch ziekenhuis (bij voorkeur per ambulance).

Beoordeel somatische toestand en handel hier zo nodig naar.

Verwijzing/ontslag

Vraag voor elke patiënt die een suïcidepoging heeft gedaan of die suïcidegedachten heeft een spoedeisend psychiatrisch consult aan. Een patiënt hoeft niet in te stemmen met een consult; zie hiervoor WGBO. Mocht een patiënt de afdeling willen verlaten, dan is tegenhouden tegen de wil van de patiënt toegestaan als de hulpverlener dit in het belang van de patiënt acht (zie WGBO).

3.77 Tetanus

Tetanus komt wereldwijd voor na verwondingen. Clostridium tetani is een grampositieve anaerobe bacterie, waarvan het toxine lokale of systemische verschijnselen geeft. Tetanus komt met name voor bij neonaten (navelstrenginfectie), maar ook na incubatie van dagen-jaren (meestal 3-21 dagen) bij gedaalde immuniteit (trauma, necrose, geneesmiddelen, drugs, andere infecties). In Nederland komen 1-5 gevallen per jaar voor.

Presentatie

Anamnese

Hoofdpijn, stijve kaken, dysfagie, progressieve pijnlijke spasmen spieren (o.a. rug, gelaat, larynx) bij aanspannen of uitwendige prikkels. Vraag altijd naar medicatiegebruik (tardieve dyskinesie bij neuroleptica gebruik?).

Lichamelijk onderzoek

Koorts, hypertensie, tachycardie, grimas (risus sardonicus), hyperreflexie, hypertonie, stridor en laryngospasme. Fracturen kunnen optreden bij hevige spierspasmen.

Bij neonaten < 1 maand: huilen, grimassen, zuigproblemen, strekkrampen.

Differentiaaldiagnose

• Hypocalciëmie, hypomagnesiëmie

• Kaakluxatie

• Hyperventilatie

• Meningo-encefalitis

• Peritonsillair abces, dentogene abcessen

• Neurologisch (SAB, hemorragisch CVA)

• Medicamenteuze dystonie (neuroleptica, anti-emetica, antidepressiva)

• Psychogeen

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: elektrolyten, infectieparameters. Serologie of wondkweken niet bijdragend.

• Tongspateltest: wanneer je de farynxachterwand prikkelt met een tongspatel zal de patiënt met tetanus reflexmatig op de tongspatel bijten (94% sensitief, 100% specifiek).

SEH-behandeling

• ABCDE-benadering. Overweeg laagdrempelige intubatie m.b.v. rapid sequence inductie i.v.m. risico ernstige laryngospasme bij laryngoscopie.

• Tetanus immuunglobuline (TIG) IM 3000-5000 IE (evt. ook rond de wond of intrathecaal).

• Benzodiazepines preventief en bij spasmen: 2-10 mg PO of IV z.n. Cave ademhaling.

• Soms antibiotica (penicilline G 4 dd 6 milj EH IV, metronidazol 2 dd 1 g IV) bij actuele wondinfectie, maar niet evidence based.

• Prikkelarme omgeving (gedempt licht, geen lawaai, weinig aanraking).

Opname/ontslag

• Opname (meestal IC) geïndiceerd.

• Verdere behandeling:

  • chirurgisch debridement van de wond/abces (als aanwezig), enkele uren na toediening immuunglobulines;
  • spierrelaxantia: baclofen, dantroleen, neuromusculaire blokkers.

• Meldingsplichtige ziekte.

Cave

Het doormaken van een tetanusinfectie geeft geen immuniteit. Na herstel moet de patiënt alsnog volledig gevaccineerd worden.

3.78 Thoracale aorta, problemen van de thoracale aorta

Aortadissectie

Intimascheur van de aorta gevolgd door splijting van de aortawand in de lengterichting van het vat. Hierdoor ontstaat een vals en een waar lumen. Varianten van aortadissectie zijn: intimascheur zonder hematoom, intramuraal hematoom, penetrerend atherosclerotisch ulcer. Zie kader 3.9.

Kader 3.9 Stanfordclassificatie (aortadissectie)

Type-A-dissectie: aorta ascendens betrokken bij dissectie.

Type-B-dissectie: dissectie van alleen de aorta descendens.

Thoracaal aneurysma

Gelokaliseerde verwijding van de aorta tot meer dan 50% van de normale diameter, van zowel intima, media als adventitia. Meestal asymptomatisch tot ruptuur.

Presentatie

• Acuut ontstane heftige scheurende pijn in thorax (meestal aorta ascendens), rug of abdomen (meestal aorta descendens).

• Syncope.

• Hypertensie.

• Hypotensie (bloeding, oortamponnade, acute AoI).

• Nieuwe cardiale souffle.

• Tekenen van hartfalen.

Voor overige symptomen zie tabel 3.69.

	Dissectie	Aneurysma
POB	afsluiting van de ostia van de coronairvaten	embolie coronaria
neurologische uitval	afsluiting a. carotis of spinale arteriën	cerebrale embolus, compressie of embolie spinale arteriën
tensieverschil armen	afsluiting a. subclavia
buikpijn	afsluiting a. mesenterica	compressie of embolie mesenteriaal arterie
acute nierinsufficiëntie	afsluiting aa. renales	compressie of embolie aa. renales
heesheid		compressie n. laryngeus recurrens/vagus
paralyse van hemidiafragma (hoogstand)		compressie van de n. phrenicus
dyspnoe	acute AoI	bronchuscompressie, acute AoI

Risicofactoren

Leeftijd > 60 jaar, hypertensie, atherosclerose, bindweefselziekten (Marfan of Ehlers-Danlos), bicuspide aortaklep en coarctatio aortae, inflammatoire aandoeningen, reuscel arteriitis (arteriitis temporalis), mannelijk geslacht, lues.

Differentiaaldiagnose

• Cardiaal: myocardinfarct/-ischemie, pericarditis.

• Pulmonaal: pneumothorax, longembolie, pneumonie.

• Gastro-intestinaal: oesofagusruptuur, maagklachten, pancreatitis, cholecystitis.

• Overig: nefro-/urolithiasis, musculoskeletaal, herpes zoster.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB, hartenzymen, lever- en nierfuncties, stolling, kruisbloed, D-dimeer.

• ECG, X-thorax, TEE indien geïntubeerde instabiele patiënt, anders CT met contrast of MRA.

SEH-behandeling

Bij vooraankondiging reeds (thorax)chirurg waarschuwen.

• A/B: 15 liter zuurstof via non-rebreathingmasker. Indien hemodynamisch instabiel intubatie en ventilatie.

• C: 2 grote infuusnaalden.

  • Hypertensie: bloeddruk verlagen tot systolisch 100-120 mmHg met labetalol IV (continu infuus 0,5-2 mg/min). Alternatief: verapamil of diltiazem.
  • Hypotensie: evalueer de oorzaak van de hypotensie vóór vocht wordt toegediend: bloedverlies (vullen), tamponnade (pericarditis) of hartfalen? Inotropica hier zo veel mogelijk vermijden.

• Pijnstilling: morfine IV.

Definitief beleid

• Aortadissectie type A of type B met perfusiestoornis van een vitaal orgaan: chirurgie.

• Aorta dissectie type B: medicamenteus, observatie IC/CCU.

• Thoracaal aneurysma met symptomen of een diameter van > 60 mm: chirurgie.

• Thoracaal aneurysma asymptomatisch: medicamenteus, observatie IC.

3.79 Tractusdigestivusbloedingen

• Haematemesis : bloedbraken.

• Melaena : zwarte teerachtig ontlasting met een karakteristieke geur als gevolg van bijmenging van bloed met maagzuur en ontlasting.

Presentatie

Anamnese

Haematemesis, rectaal bloedverlies , melaena, hoeveelheid bloedverlies.

• Inschatting ernst: syncope, licht in het hoofd, verwardheid, dyspnoe, POB.

• Risicofactoren: leverpathologie, alcoholabusus, DM, decompensatio cordis, roken, coronairlijden.

• Achterhalen onderliggende pathologie: maagklachten, hevig braken, gebruik NSAID’s, orale anticoagulantia, ascal, alcohol, eerdere tractusdigestivusbloedingen, diverticulose, gewichtsverlies, stollingsstoornissen.

hoge bloeding (proximaal van lig v Treitz: oesofagus, maag, duodenum)	bloedbraken (vers of coffee ground), melaena, ureum verhoogd (relatief t.o.v. creatinine)
lage bloeding (distaal van lig v Treitz: jejunum, ileum, colon, rectosigmoïd)	helderrood of donker bloed per rectum

Lichamelijk onderzoek

Vitale parameters, orthostase, klam, bleek.

Abdomen: palpabele afwijkingen, stigmata van leverlijden.

RT ter bevestiging bloed per anum/melaena, uitsluiten zichtbare oorzaken van rectaal bloedverlies zoals fissuur/aambeien of palpabele afwijkingen rectum.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: Hb/Ht (z.n. herhalen), trombo, Na, K, creatinine, ureum, leverfuncties, PT/INR, APTT. Bloedgroep en evt. kruisbloed.

• ECG: indien geïndiceerd bij cardiale klachten, leeftijd > 60 jaar of cardiaal belaste VG.

• Endoscopie: zowel diagnostisch als therapeutisch. Bij hemodynamische instabiliteit of actief bloedverlies spoedscopie, anders binnen 24 uur. Bij coloscopie darmvoorbereiding noodzakelijk.

Laag risico	Hoog risico
Kliniek
• kleine hoeveelheid haematemesis/meerdere episodes melaena op dag • SBP > 100, pols < 100, geen orthostase • leeftijd < 60 jaar • geen ernstige comorbiditeit (o.a. leverafwijkingen) • geen anticoagulantia • Hb > 8.0	• (near)syncope als presenterende klacht, gedaald bewustzijn • VG ulcuslijden, DM, dec cordis, roken, alcohol • SBP < 100, tachycardie • leeftijd > 60 jaar • medicatie: steroïden, anticoagulantia • laag Hb, hoog ureum, verlengde PT
Endoscopie
• geen varices/aanwijzingen portale hypertensie • geen aanwijzingen recente bloeding • oppervlakkig, vlak ulcus zonder pigmentatie • Mallory-Weiss laesie aantoonbaar • geen laesie zichtbaar	• bloed in de maag • aanwijzingen voor recente bloeding (trombus) of actieve bloeding

SEH-behandeling

• ABC: zuurstof. Aanvankelijk hypotensie behandelen met intraveneus NaCl 0,9%. Als refractaire hypotensie of cardiale ischemie dan ongekruiste O neg erytrocytentransfusie. Tijdig (na 4 units PC) starten met FFP’s, zeker bij alcoholici. Elk uur controle Hb, Ht, trombo’s en stolling. Streven Ht > 30% en trombo’s > 60 x 10⁹/L.

• Bij hoge bloeding vermoedelijk uit ulcus: bolus 80 mg protonpompremmer (bijv. omeprazol of pantoprazol) IV, gevolgd door 10 mg/uur IV.

• Bij varicesbloeding door portale hypertensie: octreotide 50 μg als bolus, daarna 25-50 μg/uur IV.

• Couperen coagulopathie: INR> 1,5 of trombopenie < 100 × 10⁹.

• ICC MDL-arts voor (spoed)endoscopie, TIPSS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt) of evt. Sengstaken-Blakemoreballon.

• Bij lage tractusdigestivusbloedingen, en darmvoorbereiding niet mogelijk, overweeg ICC radiologie voor angiografie en embolisatie.

• ICC chirurg bij actieve bloeding met hemodynamische instabiliteit en als endoscopie faalt of niet mogelijk is.

Opname/ontslag

Opname

Opname bij hoogrisicopatiënten, op IC bij hemodynamische instabiliteit, persisterende bloeding of cardiale ischemie. Opname op afdeling als bloedverlies gestopt, SBD > 100 mmHg, normaal bewustzijn, VG (AP, decompensatio cordis, DM, alcoholabusus, leverlijden).

Ontslag

Naar huis bij laag risico: jonge gezonde patiënt, stabiele vitale functies, bloedverlies lijkt gestopt, geen melaena, geen anemie, evt. rectale fissuur/hemorroïden. Scopie binnen 24 uur.

Cave

Ferrofumaraat kleurt ontlasting zwart, kan op melaena doen lijken.

3.80 Transfusiereacties

Bij het optreden van een transfusiereactie controleer altijd of dit product voor deze patiënt was. Indien transfusie wordt afgebroken, bloedproduct compleet met infuussysteem retour naar bloedbank. Sluit een nieuw infuussysteem aan met NaCl 0,9%. Elke transfusiereactie moet worden gemeld aan de bloedbank. Onderstaande reacties treden op tijdens transfusie of binnen 24 uur erna.

Presentatie

Symptoom	DD
koorts of temperatuur < 36 ºC	• cave sepsis • allergische transfusiereactie • TRALI (transfusion related lung injury) • acute hemolytische transfusiereactie • passagère transfusiereactie • bacteriële contaminatie
dyspnoe	• cave overvulling • allergische transfusiereactie • TRALI • acute hemolytische transfusiereactie
hypotensie	• cave sepsis • metabole veranderingen • allergische transfusiereactie • TRALI • acute hemolytische transfusiereactie

Diagnose

Symptomen	Diagnose
jeuk/urticariae, verhoging (< 2 ºC stijging), koude rilling	milde reactie
misselijkheid/braken, buikpijn, hyperreflexie, spierzwakte, gedaald bewustzijn, hypotensie en aritmieën	Metabole veranderingen: bij grote hoeveelheden en pre-existente metabole problemen of shock kan acidose/alkalose ontstaan met hypo/hyper kaliëmie/calciëmie. Cave gezonde jonge kinderen.
stridor, dyspnoe, wheezing, tachycardie, hypotensie, verhoging/koorts, jeuk/urticariae	allergische transfusiereactie
cyanose, dyspnoe, hypotensie, shock, koorts, koude rillingen	TRALI (Transfusion Related Lung Injury)

Aanvullend onderzoek

• Herhaling kruis/stol, bloedkweken.

• Bloedonderzoek: Hb, Ht, trombo, Na, K, Ca, Mg, bilirubine, LDH, PTT, aPTT, haptoglobuline. Op indicatie HLA-Ab, IgA en anti IgA, Bloedgas.

• Urineonderzoek: sediment: Hb, urobilinogeen.

• ECG.

• Beeldvorming: X-thorax bij dyspnoe of mogelijkheid sepsis.

SEH-behandeling

Klinisch beeld	Transfusie continueren?	Actie
onderkoeling	continueren, met bloedverwarmer	monitoren temperatuur
milde reactie	continueren, eventueel langzamere infusie	• antihistaminicum (bijv. clemastine 2 mg IV) • evt. corticosteroïd, (bijv. hydrocortison 100 mg IV)
verdenking bacteriële besmetting	stop	AB (tegen gram + en – bijv. amoxicilline 4 dd 1 g + gentamicine 3-5 mg/kg IV eenmalig)
metabole ontregeling	continueren afhankelijk van klinisch beeld	• ritme en ECG monitoren • hyperkaliëmie • hypokaliëmie • hypocalciëmie
allergische reactie	stop	• adrenaline 0,3-0,5 mg (= 0,3-0,5 ml 1:1000) IM z.n. à 5 min herhalen • antihistaminicum (bijv. clemastine 2 mg IV) • corticosteroïd (bijv. hydrocortison 100 mg IV), ICC hematologie
AHTR	stop	• urineproductie stimuleren (vullen, mannitol 20% 100 ml in 5 minuten, z.n. furosemide 80 mg IV), ICC hematologie
TRALI	stop	• intensieve ondersteuning, z.n. beademing ICC hematologie

Opname/ontslag

Alle patiënten met een reactie op een transfusie anders dan lichte onderkoeling moeten geobserveerd worden. AHTR en TRALI zijn indicaties voor IC-opname.

3.81 Trauma, extremiteiten

Dit hoofdstuk geeft een korte beschrijving van de meest voorkomende letsels van steun- en bewegingsapparaat en de behandeling ervan. Volg verder de lokale protocollen. Voor wondbehandeling zie wonden.

Presentatie

Anamnese

Traumamechanisme (aanwijzing voor te verwachten letsel), tijdstip trauma, oorzaak trauma (ongeluk, wegraking), precieze locatie pijn, bij hand/polsletsel: dominante hand, beroep, hobby’s.

Lichamelijk onderzoek

• Neurovasculaire status: perifere pulsaties, huidskleur, capillaire refill, motoriek en sensibiliteit. Bij afwezige pulsaties als vervolg van (verdenking) fractuur/luxatie direct (grove) alignment herstellen en immobiliseren.

• Compartimentsyndroom.

• Bedreiging en integriteit van de huid (open fracturen zie tabel 3.75).

• Aard en uitgebreidheid van verwondingen: snij-, kneuswond, deglovement, peesletsel, open gewricht.

• Verder: abnormale stand, onbeweeglijkheid, asdrukpijn, compressiepijn, drukpijn, pijn bij actief/passief bewegen.

Type	Definitie
Graad 1	Prikgat van binnen naar buiten < 1 cm met geen of minimale contaminatie. Stabiele fractuur.
Graad 2	Wond < 5 cm met beperkt wekedelenletsel. Beperkte contaminatie. Overleg over OK indicatie.
Graad 3	Wond > 5 cm of met wekedelenschade/crushletsel. Ernstige contaminatie. OK indicatie.

Aanvullend onderzoek

Algemene richtlijnen m.b.t. conventioneel beeldvormend onderzoek:

• AP en lateraal. Op indicatie extra opnames, bijv. driekwart. Schachtfracturen: hele bot + aangrenzende gewrichten.

• Na elke repositie: controlefoto’s in gips (zie tabel 3.76).

• Een aanvullende CT-scan kan geïndiceerd zijn (ICC chirurg/orthopeed) bij fracturen van:

  • wervel;
  • bekkenring en acetabulum;
  • tibiaplateau, pylon tibiale;
  • calcaneus, luxatie/fractuur voetwortel;
  • subcapitale humerus;
  • complex pols- en handwortelletsel.

Ottawa knee rulesOttawa knee rules	Ottawa ankle rulesOttawa ankle rules	Ottawa foot rulesOttawa foot rules
indicaties X-foto knie	indicatie X-foto enkel	indicatie X-foto voet
patiënt ouder dan 55 jaar, of	pijn in het enkelgebied, en	pijn in het voorvoetgebied, en
gevoelig ter plaatse van fibulakopje, of	drukpijn bot dorsale zijde distale 6 cm mediale malleolus, of	drukpijn basis metatarsale 5, of
onvermogen flexie knie tot 90º, of	drukpijn bot dorsale zijde distale 6 cm laterale malleolus, of	drukpijn os naviculare aan mediale zijde, of
patella drukpijnlijk, of	onvermogen 4 stapjes te zetten direct na trauma en op SEH	onvermogen 4 stapjes zetten direct na trauma en op SEH
onvermogen 4 stapjes te zetten direct na trauma en op SEH

Bij twijfel over aanwezigheid van perifere pulsaties kan doppleronderzoek uitsluitsel geven.

SEH-behandeling

• Bij bedreigde extremiteit (afwezige pulsaties, bleke/koude huid, verlengde capillaire refill) direct (vóór aanvullend onderzoek) de grove alignment herstellen en immobiliseren. ICC (trauma)chirurgie/orthopedie geïndiceerd.

• Tromboseprofylaxe: Bij onbelaste gipsverbanden van de onderste extremiteit altijd tromboseprofylaxe bij patiënten ouder dan 18 jaar.

• Indicaties antibiotica: bij open # direct volgens lokaal protocol bijv. cefazoline 1 g IV of flucloxacilline 1 g IV. Overweeg toevoegen gentamycine bij graad III open fracturen i.v.m. gram negatieve bacteriën. Geen antibiotica bij open fracturen distale falanx.

• Denk ook aan tetanusvaccinatie.

• Open fractuur is indicatie ICC (trauma)chirurgie/orthopedie.

• Conservatieve vs operatieve behandeling is onder andere afhankelijk van (zie ook tabel 3.77):

  • mate van angulatie, dislocatie, verplaatsing, verkorting, aanwezigheid rotatieafwijking;
  • mate van instabiliteit;
  • integriteit gewrichtsoppervlak (kans artrose op langere termijn);
  • luxaties en dislocaties waarbij gesloten repositie niet is gelukt of geen optie is;
  • wekedelenletsel, neurovasculair letsel, open fractuur;
  • beroep, leeftijd, activiteiten, dominante hand.

• Repositie. Geïndiceerd bij luxatie of niet-acceptabele stand van een fractuur (afhankelijk van leeftijd, dominante hand, activiteiten, kans artrose). Bij twijfel overleg met chirurgie/orthopedie. Methode afhankelijk van type letsel, leeftijd, risico op complicaties en gewoonte/ervaring. Gebruik altijd adequate pijnstilling, zo nodig IV of PSA. Immobilisatie met gips. Controlefoto en controle sensibiliteit en vascularisatie. Eerste poliklinische controle na 5-7 dagen (bij twijfelachtige stabiliteit eerder) met controlefoto.

Letsel	Conservatief beleid	OK-indicatie
AC-luxatie (X-foto dd laterale claviculafractuur)	mitella/sling	overwegen bij dislocatie > gewrichtsoppervlak (Tossy 3)
claviculafractuur	mitella/sling 1-3 weken, activiteiten na 1 week uitbreiden	• bedreigde huid • # laterale ¼ • verkorting > 2 cm
schouderluxatie (anterieur, posterieur, erecta)	• repositie, dan sling/mitella • bij habituele luxatie is verwijzing orthopedie geïndiceerd	mislukte repositie is indicatie voor gesloten repositie onder narcose
subcapitale humerusfractuur	• vaak conservatief (uithangen) • sling/collar & cuff	• bij ernstige dislocatie/instabiliteit • ook afhankelijk werk/hobby’s/leeftijd
humerusschachtfractuur (cave n. radialis: dropping hand)	• meestal conservatief (uithangen) • gipsspalk om bovenarm (U-slab) met sling/collar & cuff	• vaatletsel • open fractuur • forse dislocatie (relatieve indicatie)
supracondylaire humerusfractuur (cave uitval nn. medianus/ulnaris/radialis)	• komt weinig voor bij de volwassene • als niet-gedislokeerd, bovenarmgips	• meestal • zeker bij intra-articulair of dislocatie.
radiuskopfractuur (X-radiuskop)	dislocatie < 2 mm: drukverband 1 week, mitella	• dislocatie > 2 mm en > 1/3 gewrichtsoppervlak • communitief
antebrachiifractuur (kind tabel 3.79)	• angulatie < 10° en dislocatie < 50% schachtbreedte: bovenarmgips, proximale # in supinatiestand, distale # in pronatiestand, ertussen in midstand • altijd controle X in gips	• angulatie > 10° • dislocatie > 50% schachtbreedte • gecompliceerde #
distale-radiusfractuur	• zonder dislocatie of eenvoudige dislocatie met inacceptabele stand of verkorting (kader 3.10): repositie • onderarmgips • evt. vitamine C volgens protocol	• intra-articulaire # met dislocatie • instabiele dislocatie • inadequate repositie (kader 3.10)
scafoïdfractuur/luxatie (X-scafoïdserie), denk aan perilunaire luxatie	zonder dislocatie of bij verdenking #, zonder radiologische afwijkingen toch immobilisatie en controle (z.n. herhalen/andere beeldvorming vlg lokaal protocol): scafoïdgips	dislocatie > 1 mm bij proximale 2/3 deel os scafoïd
luxatie carpalia , vaak gemist op SEH (zie figuur 3.15, 3.16)	• CC sign normaal • Gilula’s Lines vloeiend • SL ruimte < 3 mm	• op X > 3 mm SL ruimte • periulnaire luxatie • luxatie carpalia
Bennett/Rolandofractuur (basis MC I)	• anatomische stand • dislocatie < 2 mm, z.n. 1 repositiepoging (tractie en abductie). onderarmgips met hele duim erin, duim in abductie en compressie op CMC	dislocatie > 2 mm.
skiduim/Wackeldaumen Wackeldaumen, laxiteit collat. banden MCP I(X-dig 1: avulsie fractuur?)	distorsie met minimale instabiliteit. Scafoïdspalk.	bij grove instabiliteit (evt. te testen onder Oberst-anesthesie)
metacarpale fractuur (cave rotatie vingers)	dwarse, solitaire #: repositie z.n. envelopspalk.	• rotatie • verkorting • angulatie (behalve distale MC 5#) • multipele MC#
vingerfractuur	zonder dislocatie: intrinsic plus gips (20-90-0-0).	• dislocatie • communitief
vingerdistorsie (cave volaireplaatletsel )	buddy tape 1 week.	instabiliteit volaire plaat
Mallet vinger	• tendinogeen • ossaal zonder dislocatie malletspalk, niet afdoen	• OK bij open Mallet • dislocatie • botfragment > 1/3 gewrichtsopp.
luxatie phalanx (MCP/DIP/PIP)	• kleine/niet gedislokeerde # • stabiel na repositie Intrinsic plus gips (20-90-0-0).	• instabiel • open luxatie • avulsiefragment > 1/3 gewrichtsopp
extensorpeesletsel (zie figuur 10.1007/978-90-313-8417-4_6#Fig62)	zone 1, 2, 4 en 6 indien bekwaam zelf hechten op SEH	andere zones ICC (plastische) chirurgie
flexorpeesletsel	nooit	ICC (plastische) chirurgie
topletsel vinger	• open fractuur distale falanx geen indicatie antibiotica • bedekking weke delen met vet verband is meestal afdoende.	• bij uitstekend bot dat niet bedekt kan worden met weke delen • ernstige beschadiging nagelbed/nagelwortel • ICC (plastische) chirurgie

Kader 3.10 Indicaties repositie pols

X-pols AP zie figuur 3.13

• aRadiusverkorting maximaal 8 mm, liever 0 mm (evt. X van andere zijde ter vergelijking).
• bHoek tussen het dwarse gewrichtsoppervlak en de lengterichting van de radius = 15°-25°.

X-pols Lateraal: zie figuur 3.14

• aHoek radiair gewrichtsoppervlak met lengterichting radius (normaal 15° naar volair): acceptabel van 20° naar volair tot 10° naar dorsaal.
• bIntra-articulaire dislocatie: < 1 mm uit niveau.

Bij een oudere patiënt moeten deze criteria soms ruimer gesteld worden, afhankelijk van de vitaliteit van de patiënt.

Letsel	Conservatief	Operatief
heupfractuur (collum# of pertrochantere #)	• zelden, bij stabiele inclavatie (Garden I) • bij immobiele patiënt in slechte conditie	vrijwel altijd
femurfractuur (z.n. angiografie)	• distaal: zelden conservatief, bij minimale dislocatie en hoogrisicopatiënt • schachtfractuur: nooit	• distaal: vrijwel altijd • schachtfractuur: altijd
patellafractuur (X-patella)	intacte strekfunctie (bij verticale #): gipskoker	• dislocatie • afwijkende strekfunctie
patellaluxatie	repositie in strekstand: gipskoker	alleen bij recidiverende luxaties is een stabiliserende ingreep te overwegen
kniedistorsie (acute hydrop s: X-knie)	• drukverband • bij hydrops poli < 1 week	nooit
tibiaplateaufractuur (CT-indicatie)	niet-gedislokeerde fractuur: gipskoker	bij dislocatie intra-articulair vrijwel altijd operatief
tibiaschachtfractuur /crurisfractuur	• dwarse # • geringe dislocatie • stabiel na repositie (dwarse #): bovenbeengips	• dislocatie • instabiel na repositie (bijv. schuine #) • open fractuur • (dreigend) compartimentsyndroom
enkelfractuur , cave fibulakopje# (figuur 3.17, 3.18)	• Weber A • Weber B/C met geringe dislocatie < 2 mm en zonder verbreding enkelvork • tertiusfragment < 1/3 gewrichtsopp: onderbeengips	• Weber B/C met dislocatie > 2 mm • malleolus medialis# • Maisonneuve # • tertius# > 1/3 gewrichtsopp. • verbreding enkelvork
enkeldistorsie	zwelling: drukverband. verdenking ligamentair letsel: onbelast, co 1 week	zelden
achillespeesruptuur (echo partiële vs totale ruptuur)	partiële ruptuur: gips in spitsvoetstand	• afhankelijk lokaal protocol • OK geeft minder kans op re-ruptuur
calcaneusfractuur (CT-scan)	• extra-articulair • zonder dislocatie • onderbeengips	• ernstig comminutief • intra-articulair • dislocatie
talusfractuur (CT-scan)	zonder dislocatie: onderbeengips	met dislocatie meestal operatief
Lisfrancluxatie/fractuur (figuur 3.19). evt. CT-scan	bij minimale dislocatie altijd ICC chirurgie/orthopedie: onderbeengips	operatief bij dislocatie
metatarsale fractuur (cave Lisfranc#/luxatie)	zonder dislocatie: onderbeengips	• dislocatie > 2 mm • multipele fracturen • gedislokeerde avulsie# basis MT V
teenfracturen (X alleen hallux of refractaire standafwijking)	• falangen dig II t/m V: dakpanpleister, stevig schoeisel, pijnstilling • distale falanx hallux: gipsschoen	gedislokeerde intra-articulaire proximale falanx # hallux, met name t.h.v. het MTP 1.

Letsel	Conservatief	Operatief
claviculafractuur	• geen X noodzakelijk • pijnstilling, sling 2-3 weken
proximale humerusfractuur	• max. angulatie: - jonger dan 5 jr < 70° - 5-12 jr 40-70° - ouder dan 12 jr < 40° • malrotatie afwezig • pijnstilling en sling	• dislocatie/angulatie • ICC (kinder)chirurgie/orthopedie
supracondylaire fractuur elleboog . Cave: vaatletsel, letsel nn medianus, ulnaris, radialis	zonder dislocatie: bovenarmgips 90º	• dislocatie • verdenking letsel a. brachialis • ICC (kinder)chirurgie/orthopedie
radiushalsfractuur	• < 30 º angulatie bij < 10 jaar • drukverband en mitella	• > 30 º angulatie • dislocatie > ½ schachtbreedte
• zondagsarmpje (= subluxatie radiuskopje) • meestal kind < 5 jaar	• geen X noodzakelijk • geen immobilisatie • repositie: arm 90 º flexie in elleboog, dan proneren en z.n. supineren. Voelt repositieklik. 10 min wachten voor beoordeling effect, als nog last: overweeg X-arm.
antebrachiifractuur	• acceptatie angulatie afhankelijk van leeftijd • max. angulatie: - jonger dan 7 jr ≤ 30° - 7 tot 10 jr ≤ 15° - ouder dan 10 jr ≤ 10° • repositie, bovenarmgips, co X in gips	• angulatie na repositie > max. • dislocatie > 50% schachtbreedte • gecompliceerde #.
distale radiusfractuur	• acceptatie angulatie afhankelijk van leeftijd • max. angulatie: - jonger dan 7 jr ≤ 20° - 7 tot 10 jr ≤ 15° - ouder dan 10 jr ≤ 10° • repositie, onderarmgips, co X in gips.	• zelden • ernstige dislocatie • angulatie > 20° ondanks repositie
distale radius epifysiolyse, kind	minimale dislocatie (vaak SH 1-2): gipsspalk	bij dislocatie
femurfractuur	tot 3-4 jaar: opname voor Bryanttractie	vanaf 4 jaar
proximale tibia-epifysiolyse	minimale dislocatie (vaak SH 1-2) (cave bij geringe dislocatie vaak periostinterpositie, waarvoor open repositie nodig is): gipsspalk	bij dislocatie
tibiaschachtfractuur /crurisfractuur	meestal conservatief mogelijk: bovenbeengips	• dislocatie • instabiel na repositie (bijv. schuine #)
distale tibia epifysiolyse (CT-scan bij triplane fractuur)	• minimale dislocatie (vaak SH 1-2): gipsspalk • bij een gedeeltelijk gesloten groeischijf cave triplane #: metafysair fragment (als bij SH 2), X door epifysairschijf en daarna door de epifyse verlopend tot in het enkelgewricht (als bij SH 3)	• SH 2: bij dislocatie meestal periostinterpositie waarvoor open repositie • SH 3 • triplane fractuur vaak operatief
enkeldistorsie (X-enkel)	bij veel klachten zonder radiologische afwijkingen cave SH 1 epifysiolyse waarvoor een gipsspalk
spaakverwonding (altijd X maken)	weke delen behandeling, wondtoilet z.n., gipsimmobilisatie ongeacht aanwezigheid #

Cave

• Handletsel kan invaliderend zijn en is frequent reden voor klachtenprocedures. Uitgebreid lichamelijk onderzoek, laagdrempelig overleg en gedetailleerde documentatie is nodig. Zie ook handletselkaart en -formulier NVSHA.

• Bij pijn heviger dan verwacht: verdenking compartimentsyndroom.

• Bij landing op voeten van val van hoogte: kijk behalve naar calcaneusfracturen naar knieën, heupen en met name wervelkolom.

• Cave pathologische fractuur en osteoporose.

Extremiteitletsel kinderen

Bij fracturen op de kinderleeftijd altijd bedacht zijn op kindermishandeling.

Specifieke fracturen op de kinderleeftijd zijn:

• Torusfractuur: geringe knikstand bot met vouw en periost beiderzijds intact.

• Greenstickfractuur: geringe knikstand bot met eenzijdige laesie periost.

• Groeischijffracturen (epifysair): indeling volgens Salter-Harrisclassificatie (figuur 3.20). Anatomische repositie is nodig voor optimale groei en minimale groeiafwijkingen.

3.82 Tuberculose (tbc )

Risicogroepen in Europa: immigranten, ouderen, mensen die leven onder armoedige omstandigheden (bijv. daklozen), immuungecompromitteerden (door medicatie, hiv of bijv. alcoholabusus), ondervoede mensen. Bij ‘open tbc’ is de M. tuberculosis aantoonbaar in het sputum. Alleen deze vorm is besmettelijk (tot 2 weken na de start van de behandeling). Verdenking open tbc bij hoesten, pulmonale afwijkingen op X-thorax en verdenking tbc.

Presentatie

Primaire infectie

Vaak zonder symptomen. Soms koorts, moe, transpireren, eetlust vermindering, hoesten, sputum, erythema nodosum.

Post-primaire infectie (reactivatie)

Meestal subacuut beeld met malaise, gewichtsverlies, nachtzweten en symptomen afhankelijk van de aangedane organen.

Pulmonale tbc (85%)

• Hoest en/of pneumonie, niet reagerend op antibiotica.

• Pleurale prikkeling en/of effusie, hemoptoë.

• Lichamelijk onderzoek: soms crepitaties, rhonchi (bovenvelden zijn suggestief voor TB).

Miliaire tbc

• Hematogene verspreiding naar diverse organen.

• Ontwikkeling binnen 1-2 weken koorts, gewichtsverlies, malaise, kortademigheid.

• X-thorax: fijn verspreide afwijkingen.

• Verder: meningitis, osteomyelitis wervelkolom, pericarditis, huidabcessen.

Andere vormen

Tbc meningitis, osteomyelitis wervelkolom, pericarditis, ascites , huidabcessen (zonder typische inflammatoire symptomen, zogenoemde ‘koude abcessen’)

Differentiaaldiagnose

• Aspergillus of andere verwekker in een oude tbc-caviteit, die de actieve infectie veroorzaakt.

• Community Acquired Pneumonia.

• Pneumocystis carinii pneumonie.

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: op indicatie en gericht op uitsluiten andere ziekebeelden. Bij bewezen tbc: hiv-test.

• Beeldvorming: X-thorax

  • Actief primaire tbc: infiltraten, geen specifieke locatie. Vergrote lymfeklieren hilus of mediastinum met/zonder infiltraten. Laesies kunnen verkalken.
  • Reactivatie tbc: typerend in bovenste longvelden infiltraten. Evt. holtevorming, calcificaties, atelectase, effusie.
  • Miliaire tbc: fijne noduli verspreid over alle longvelden.
  • Hiv met tbc geeft vaak atypische beelden.

• Mantoux test /tuberculine

  • Plaatsen intradermale tuberculine. Geeft na 48-72 uur duidelijkheid over latente oude (positieve test zonder tekenen actieve tbc) of actieve tbc.
  • Cave: vals negatieve uitslag bij hiv en gedissemineerde tbc. Een eerdere BCG-vaccinatie bemoeilijkt de interpretatie.

• Microbiologie:

  • Ziehl Neelsen-kleuring.
  • Aantonen zuurvaste bacterie (Acid Fast Bacteria, AFB) in sputum of andere materialen (ascitesvocht, lymfeklierbiopt etc). Bij hiv vaak negatieve smears.
  • Sputumkweek op tuberkelbacteriën.
  • PCR voor tuberculose kan met diverse materialen en heeft hoge sensitiviteit. Geen routine, gebruikt indien Z.N. negatief is en er toch (bijv. n.a.v. Mantoux) sterke verdenking tbc is.

SEH-behandeling

Bij verdenking open tbc: neem plaatselijke hygiëne richtlijnen in acht met betrekking op isolatie en verdere maatregelen (contactlijst etc.). In ieder geval isolatiekamer en gebruik van mondkapje voor patiënt en medisch personeel.

Start behandeling in overleg met longarts of microbioloog:

• Niet ziek, weinig risico op resistente vorm: quadruple therapie

  • isoniazide 1 dd 5 mg/kg (max 300 mg);
  • rifampicine 1 dd 10 mg/kg (max 600 mg);
  • pyrazinamide 1 dd 30 mg/kg (max 2 gram);
  • ethambutol 1 dd 15-25 mg/kg).

• Ziek en/of risico op resistentie (recidief; zelf uit, of besmet door anderen, uit Afrika, Azië, Zuid-Amerika, Oost Europa, grote steden VS, mogelijk contactresistente vorm). Overleg over aanpassen medicatieschema.

  Toevoegen pyridoxine 1 dd 20 mg in ieder geval bij alcoholisten, zwangere vrouwen/borstvoeding, ondervoede patiënten, epilepsie, diabetici, nierfunctiestoornissen, ouderen en hiv-geïnfecteerden.

Opname/ontslag

• Opname met isolatiemaatregelen bij verdenking open tbc. Raadpleeg lokale hygiëne protocol.

• Bewezen, niet besmettelijke tbc kan poliklinisch behandeld worden indien follow-up betrouwbaar is.

• Meldingsplichtige ziekte.

Cave

Tbc als eerste presentatie hiv-infectie.

3.83 Tyfus (buiktyfus , enteric typhoid/paratyphoid fever )

Salmonella typhi/paratyphi infectie.Komt wereldwijd voor behalve USA/Canada, Australië, West Europa. Hoogste risico is verblijf India/Zuidoost-Azië. Vaccinatie is niet erg effectief.

Presentatie

Koorts, koude rillingen, anorexie, braken, diarree, buikpijn, hepato(spleno)megalie , malaise, spier- en gewrichtspijn en lichtrode huiduitslag thorax. Zelden ileus of icterus. Cave dehydratie. Relatieve bradycardie (= minder dan 15 slagen/min stijging van de pols per 1 ºC stijging temperatuur).

Complicaties bij > 2 weken ziek: GI-bloeding, darmperforatie, tyfusencefalopathie .

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: VBB (leukopenie, aneosinofilie, trombopenie), CRP, glucose, Na, K, leverenzymen (milde stijging). Bij ernstige ziekte: lactaat en bloedgas.

• Microbiologie: bloedkweken, feces (herhalen i.v.m. irreguliere uitscheiding, in tweede week na infectie), dikke druppel (DD malaria).

• X-thorax: voor complicaties zoals vrij lucht onder diafragma bij perforatie darm, en DD pneumonie, TB.

SEH behandeling

• ABCDE-benadering.

• Algemeen: let op handhygiëne en beperkt contact met van tyfus verdachte patiënten.

Ernstig zieke patiënt

• Zie ook sepsis.

• Antibiotica: empirisch ceftriaxon 60 mg/kg/dag IV/IM 7-14 dagen.

• Correctie elektrolytstoornissen.

Zieke patiënt

• Hydratie, z.n. correctie elektrolyten, analgesie, rust.

• Normaal dieet behalve bij ileus of opgezette buik.

• Antibiotica: ciprofloxacine 2 dd 400 mg IV of 2 dd 500 mg PO 14 dagen. Cave resistentie vanuit India/Nepal.

Matig zieke patiënt

• Rust, ORS z.n.

• Antibiotica: ciprofloxacine 2 dd 500 mg PO 14 dagen.

Opname/ontslag

• Afhankelijk van mate van ziek zijn opname dan wel poliklinisch vervolgen.

• Meldingsplichtige ziekte.

3.84 Urineretentie

Presentatie

Acute urineretentie

Plots onvermogen om te plassen, met aandrang, toenemende buikpijn en onrust. Bij ouderen kan een veranderd bewustzijn of onrust het enige symptoom zijn. Vraag en zoek naar mogelijk onderliggend lijden (kader 3.11).

Kader 3.11 Oorzaken acute urineretentie

• Obstructief: BPH, prostaatcarcinoom, urethrastrictuur, phimosis, prostatitis, bloedstolsel, urethrasteen, volle rectale ampul, urethritis.

• Neurogeen: MS, cauda-equinasyndroom.

• Overig: trauma urethra, medicatie (antihistaminica, anticholinergica, antihypertensiva, tricyclische antidepressiva), hevige anale/genitale pijn.

Chronische urineretentie

Meestal pijnloze retentie, kan zich presenteren als recidiverende UWI, recent ontstane incontinentie voor urine (overloop blaas), veranderd bewustzijn of onrust bij ouderen en patiënten met een verlaagd bewustzijn. Bij LO is behalve palpatie/percussie van de blaas ook screening voor caudasyndroom en RT belangrijk.

Differentiaaldiagnose

(Pre)renale anurie/oligurie

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek (op indicatie): VBB, CRP, Na, K, creatinine, ureum. PSA bij mannen.

• Urineonderzoek: sediment.

• Microbiologie: op indicatie aanvullende kweken op SOA, bij afwijkend sediment urinekweek.

• Beeldvorming: bij twijfel over blaasdistensie doe bladderscan/-echo. Overweeg echografie blaas en nieren/IVP.

SEH-behandeling

Decompressie middels CAD via urethra of suprapubisch. Meet de retentie en laat de katheter in situ en open (geen stopje) om recidief retentie door blaasatonie te voorkomen.

Opname/ontslag

ICC uroloog: afhankelijk van bijkomende infectie, comorbiditeit (of verdenking erop) en nierfunctie zal het traject klinisch of poliklinisch lopen.

Cave

Bij decompressie van chronische retentie kan hematurie en post-obstructieve diurese optreden met grote volumeshifts en elektrolytstoornissen. Observeer 1-2 uur op SEH.

3.85 Verslaving /drugs gebruik

Naar hoofdeffect zijn de middelen in drie groepen te verdelen: verdovende, stimulerende en waarnemingsveranderende middelen. Wees bedacht op ‘drugszoekers’: patiënten die de SEH bezoeken om opiaten toegediend te krijgen. Soms echter worden patiënten onterecht aangezien voor drugszoekers (bijvoorbeeld patiënten met sikkelcelcrisis). Er bestaat geen risico op verslaving bij het toedienen van opiaten of benzodiazepinen in de acute situatie. Het risico op verslaving bij het voorschrijven van opiaten, anxiolytica en slaapmedicatie is zeer gering als het om een beperkte tijdsduur gaat.

• Narcotica (verdovende middelen): opiaten, alcohol, GHB, barbituraten, benzodiazepinen en andere kalmerende middelen.

• Stimulerende middelen: cafeïne, nicotine, amfetaminen, cocaïne, XTC.

• Hallucinogenen (waarnemingsveranderende middelen): cannabis, tripmiddelen (LSD, paddo’s).

Verslaving is een toestand waarin een persoon geestelijk of lichamelijk van een stof afhankelijk is, zodanig dat hij niet zonder deze stof kan; er kunnen ernstige onthoudingsverschijnselen ontstaan als de stof niet gebruikt wordt en daarnaast treedt tolerantie op: hetzelfde effect wordt niet meer of slechts bij een steeds hogere dosis bereikt.

Presentatie

Anamnese

Algemene en psychiatrische anamnese inclusief VG, sociale anamnese, medicatiegebruik en alcohol/drugs.

Lichamelijk onderzoek

Algemeen, vitale parameters, aanwijzingen toxidroom.

Psychische verschijnselen

• Achtervolgingswaanzin: alcohol, cocaïne XTC, amfetamine, tripmiddelen, cannabis.

• Angst: alle middelen behalve opiaten.

• Agressiviteit: alcohol, cocaïne, amfetamine, tripmiddelen.

• Desoriëntatie: cannabis.

• Gestoorde zintuiglijke waarneming: tripmiddelen, XTC, amfetamine, cannabis.

• Hallucinaties: alcohol, XTC, amfetamine, tripmiddelen.

• Lachkick: cannabis.

• Onrust/opwinding: alcohol, cocaïne, XTC, amfetamine, tripmiddelen, cannabis, opiaten.

• Paniek: cannabis, tripmiddelen, XTC, amfetaminen, cocaïne.

• Verwardheid: tripmiddelen, cannabis.

• Wanen: alcohol, cocaïne, tripmiddelen, amfetamine.

• Woordenvloed: amfetamine, cocaïne.

Lichamelijke verschijnselen

• Ademhalingsdepressie: alcohol, opiaten, kalmerende middelen, tripmiddelen, amfetamine.

• Beven/trillen: alcoholonthouding, cocaïne, XTC, amfetamine.

• Bewustzijnsdaling: alcohol, kalmerende middelen, opiaten.

• Braken: opiaten, XTC, tripmiddelen, cannabis.

• Convulsies: alcohol, cocaïne, XTC, tripmiddelen, kalmerende middelen.

• Hypotensie: kalmerende middelen, opiaten, XTC.

• Hypertensie: XTC, alcohol, cocaïne, amfetamine.

• Hypothermie: alcohol.

• Hyperthermie: XTC, amfetamine, cocaïne.

• Onzekere gang: alcohol, kalmerende middelen, opiaten, cannabis, tripmiddelen.

• Bradycardie: opiaten, kalmerende middelen, cannabis.

• Tachycardie: alcohol, cocaïne, XTC, amfetamine, tripmiddelen.

• Miosis: opiaten.

• Mydriasis: alcohol, XTC, amfetamine, cocaïne, tripmiddelen.

• Motorische onrust: alcohol, cocaïne, amfetamine, XTC, tripmiddelen, cannabis.

• Transpireren: tripmiddelen, alcohol, cocaïne, XTC, amfetamine.

Aanvullend onderzoek

Op indicatie laboratoriumonderzoek (toxscreening), ECG en eventueel nader aanvullend onderzoek.

SEH-behandeling

Behandel de somatische en zo nodig geestelijke verschijnselen van intoxicatie of onthouding. Zie intoxicaties voor behandeling van specifieke intoxicaties en onthoudingen.

Verslavingszorg

Patiënten kunnen verwezen worden naar CAD (Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs), voor acute interventies kan de psychiatrische 24-uursdienst geconsulteerd worden.

3.86 Wonden

Presentatie

Anamnese

Tijd, mechanisme, AMPLE, tetanusvaccinatie.

Lichamelijk onderzoek

Locatie, distale functie/vasculaire/neurologische status (hand: tweepuntsdiscriminatie), schade aan dieperliggende structuren (hand: in houding waarin wond optrad, z.n. exploratie), tekenen van infectie.

Wondbehandeling op SEH

Hemostase

Lokale druk, bloeddrukband proximaal (20 mmHg boven BD, max 30-60 min), slaugje (max. 20-30 min), adrenaline, vaten nooit blind afbinden of cauteriseren i.v.m. zenuwletsel.

Verkleinen infectierisico

• Irrigatie: onduidelijke benefit, groot volume/hoge druk (30 cc spuit met naald 19G), NaCl/kraanwater.

• Desinfectie huid rond de wond: geen evidence voor.

• Haren: geen evidence voor verwijderen, als toch noodzakelijk dan knippen en niet scheren.

• Debridement: avitaal weefsel verwijderen, daarbij rekening houden met huidlijnen.

• Profylactisch antibiotica mogelijk geïndiceerd bij:

  • patiëntgebonden risicofactoren: hoge leeftijd, DM, nierfalen, onder-/overvoeding, crushletsel, splenectomie, klepvitia, asplenie, inwendige prothese, immuungecompromitteerd;
  • wondgebonden risicofactoren: clenched fist injury, kattenbeet, mensenbeet, politiehond, prikgaatjes, slagersmes, crushletsel, peesletsel, grote orale laesies, open gewricht/fractuur, corpus alienum.
    Keuze volgens ziekenhuisprotocol, bijvoorbeeld amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 5 dagen, evt. 1^e dosis IV vóór manipulatie.

Tetanusprofylaxe

Profylaxe volgens ziekenhuisprotocol, ook bij bijt- en brandwonden en oogletsel. Zie tabel 3.80.

Vaccinatie/immuun status	Actie
vaccinatie/booster < 10 jaar geleden	beschermd, geen actie
onvolledig gevaccineerde volwassenen	TIG en toxoïd aanvullen
immuunincompetent (ongeacht vaccinatiestatus)	TIG en 3 maal toxoïd (0, 1, 6 maanden)
vaccinatie/booster > 10 jaar geleden	• man geboren < 1936 of vrouw geboren < 1950: TIG + toxoïd • anders: toxoïd
bekend nooit gevaccineerd	TIG en 3 maal toxoïd (0, 1, 6 maanden)
Kinderen (in NL vaccinatieschema)
jonger dan 4 maanden	TIG en contact consultatiebureau
ouder dan 4 maanden	beschermd, geen actie
revaccinatie (4 en 9 jaar) gemist	gemiste revaccinaties aanvullen

Herstel verhoudingen d.m.v. hechten of plakken

Niet altijd nodig (bijv. wondjes hand < 2 cm) of wenselijk (i.v.m. infectierisico). Geeft wel hogere patiënttevredenheid, snellere wondgenezing en beter cosmetisch resultaat. Geen evidence voor gebruik pet/masker/steriele handschoenen.

Tijd

Geen evidence voor de traditionele ‘Friedrichse periode’ van 6 uur. Beleid moet individueel bepaald worden afhankelijk van patiëntfactoren, locatie en contaminatie van de wond. Zie tabel 3.81.

	Hoofd/gelaat	Torso/extremiteiten	Handen/voeten
schone wond	sluiten < 24 uur	sluiten < 19 uur	sluiten < 12 uur
gecontamineerde wond (bijv. straatvuil)	sluiten < 19 uur	sluiten < 12 uur	• sluiten < 8 uur (evt. uitgesteld sluiten) • controle
vieze wond (bijv. bijtwond, slagersmes)	• sluiten < 12 uur (evt. uitgesteld sluiten) • controle poli/HA	• sluiten < 8 uur (evt. uitgesteld sluiten) • controle poli/HA	• secondaire genezing • profylactisch AB • controle poli/HA

Doorverwijzen

Neurovasculair letsel, (buig)peesletsel, open gewricht/fractuur, handinfecties, kraakbeenletsel (oor/neus), hogedrukinjectiewonden (bijv. verfspuiters), fors weefselverlies, penetrerende steekwonden, wonden door de ooglidrand, wonden mediale deel oogleden, verdenking compartimentsyndroom.

Specifieke wonden

Corpora aliena

Verdenking aanwezigheid op anamnese, LO en gevoel patiënt. Evt. diagnostiek: metaal en glas (ook niet-loodhoudend) vaak zichtbaar op röntgenfoto, hout en plastic op echo. In principe direct verwijderen, tenzij moeilijk te verwijderen inert materiaal (kan altijd in tweede instantie). Organisch materiaal erg reactief dus wel altijd (laten) verwijderen.

Lip

Hechten in lagen, eerst m. orbicularis ori, dan mucosa, dan huid. Met de eerste hechting van de huid altijd de continuïteit van het lippenrood minutieus herstellen, want kleine afwijkingen zijn cosmetisch storend. Cave stukjes tand in de wond.

Tong

• Let op ander aangezichtsletsel, CWK en corpora aliena.

• Overweeg hechten bij: wonden > 1 cm tot in/door de spierlaag, diepe laterale laceraties, anterieure splijting, persisterend bloedverlies.

• Hechten in lagen: eerst m. lingualis, dan mucosa bdz. Hechtmateriaal: chromium catgut en vicryl 3-0/4-0. Houd rekening met forse zwelling (los hechten).

• Zacht dieet, ijs eten tegen zwelling, indicatie profylactisch antibiotica onduidelijk.

Bijtwond en (dieren, mensen)

Geen contra-indicatie voor hechten, tenzij in de hand. Profylactisch antibiotica niet standaard, alleen geïndiceerd bij handen, prikgaatjes, risicofactoren patiënt.

Risicofactoren rabiës: niet-uitgelokte beet van hond/vos/vleermuis, ziek dier, ontwikkelingslanden. Neem contact op met GGD of RIVM.

Nagel(bed)

• Gesloten pijnlijk subunguaal hematoom met/zonder onderliggende fractuur kan getrepaneerd worden, rol profylactisch antibiotica onduidelijk.

• Open laceratie van nagelbed/nagelmatrix moet zorgvuldig hersteld worden, i.v.m. nageldeformiteit. Z.n. nagel verwijderen, schoonmaken en terugplaatsen als splint.

Opname/ontslag

Overweeg opname bij steekwonden, hoge druk injectiewonden, wondinfectie met systemische verschijnselen, behandeling op OK noodzakelijk.

Wondzorg bij ontslag SEH

• Wonden genezen het best in een iets vochtig milieu, daarom is een occlusief verband met behulp van bijv. een Tegaderm ^® ideaal.

• Droog houden: hechtingen/agraves 24-48 uur, pleisters en lijm liever niet nat laten worden (laten los), hechtingen mogen nat worden (ook in de eerste 24 uur, levert geen verhoogd infectierisico).

• Verwijderen hechtingen/agraves: gelaat 3-5 dagen, rug/gewrichten/handen 10-12 dagen, rest 7 dagen. Lijm en pleisters laten vanzelf los (evt. vaseline gebruiken bij losweken).

• Retour bij ontstekingsverschijnselen, hevige pijn.

Cave

Compartimentsyndroom bij crushletsel, occult vasculair letsel, hoge druk injectie wonden.

Wondinfectie. Behandeling: drainage, evt. kweek, evt. therapeutisch antibiotica (wondinfectie = menginfect).