Risico’s, melden en controles

Inleiding

Waar mensen werken worden fouten gemaakt. Ze raken door routine soms hun alertheid kwijt of hebben door tijdgebrek de nodige hygiënische maatregelen overgeslagen. Ook krijgen veel zorgverleners een slecht voorbeeld van collega’s: handen worden slecht gewassen en slecht gedroogd, zo blijkt uit diverse onderzoeken.

Het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam kan zeker negentien schadeclaims tegemoet zien van ex-patiënten en nabestaanden die compensatie eisen voor hun leed door de bacterie-uitbraak afgelopen jaar. De Inspectie voor de Gezondheidszorg concludeerde woensdag dat leiding en personeel van het ziekenhuis ernstig hebben gefaald.

Volkskrant.nl, 03-11-2011

Waar mensen werken, worden fouten gemaakt. Ze raken door routine soms hun alertheid kwijt of hebben door tijdgebrek de nodige hygiënische maatregelen overgeslagen. Ook krijgen veel zorgverleners een slecht voorbeeld van collega’s: handen worden slecht gewassen en slecht gedroogd, zo blijkt uit diverse onderzoeken.

Er bestaan verwijtbare fouten, maar ook ongelukken door de omstandigheden. Infecties zijn dus niet altijd te voorkomen, maar het aantal daalt duidelijk door het zorgvuldig opvolgen van richtlijnen. Zo wordt veel ziektelast en sterfte voorkomen.

Als zich ernstige infecties voordoen met gevaar voor de volksgezondheid, moet de overheid dit weten. De overheid kan dan de nodige maatregelen treffen om verdere verspreiding van infecties te voorkomen. Bovendien controleert de overheid op verschillende manieren of zorgverleners zich aan de normen houden. Daarnaast moeten incidenten (zoals prikaccidenten) in de eigen organisatie gemeld worden.

Deze paragraaf gaat over de risico’s (en met name prikaccidenten), het melden van infecties en incidenten en de verschillende manieren waarop de overheid de risico’s volgt en de veiligheid bewaakt.

Wat is een prikaccident?

In de zorg kunnen zorgverleners te maken krijgen met prik-, snij-, bijt- en/of spatincidenten. De verzamelnaam voor deze incidenten is prikincidenten of prikaccidenten . Omdat de gevolgen ingrijpend kunnen zijn, is het erg belangrijk dat de zorgverlener direct na het incident (bij voorkeur binnen twee uur) beoordeeld wordt door een deskundige arts. De arts kan beslissen of een behandeling tegen besmetting met hiv, hepatitis C of hepatitis B noodzakelijk is.

Bij het prikken aan een naald of snijden aan een mes die voor een cliënt zijn gebruikt, bestaat het risico om besmet te raken en zo een via bloed overdraagbare aandoening op te lopen.

Verschillende accidenten

Bij een prik- of snijaccident komt bloed of een andere lichaamsvloeistof van de ene persoon via een scherp voorwerp, bijvoorbeeld een injectienaald of een (chirurgisch) mes, in het lichaam van een ander.

Bij een spataccident gaat het om bloed dat op slijmvliezen of niet-intacte huid (wondje of kwetsbare huid) terechtkomt. Bij een bijtaccident komt bloed uit mondslijmvlies of speeksel in een open wond.

Via prik-, bijt-, snij- en spataccidenten kunnen het hepatitis A-virus (HAV), hepatitis B-virus (HBV), hepatitis C-virus (HCV) en humaan immunodeficiëntie virus (hiv) worden overgedragen. Deze infecties kunnen een risico vormen voor de zorgverlener als hij ermee besmet wordt.

In 2011 zijn er 120 prikaccidenten bij PrikPunt geregistreerd, waarvan 10 met een hoog risico; dat wil zeggen dat het risico van besmetten met een bloedoverdraagbare aandoening hoog was. In driekwart van de gevallen werd het incident als vermijdbaar aangemerkt, dat wil zeggen dat het door zorgvuldiger te werken voorkomen had kunnen worden.

In iedere organisatie moet een protocol aanwezig zijn over wat te doen na prikken, snijden of spatten van bloed.

Hoe ernstig is een prikaccident?

Of een prikaccident (hier gebruikt als verzamelnaam voor alle bovengenoemde accidenten) tot infectie leidt, is afhankelijk van:

• of er daadwerkelijk bloed of een andere lichaamsvloeistof is overgedragen en zo ja, hoeveel;

• of het bloed of de lichaamsdeeltjes virusdeeltjes bevat;

• of het slachtoffer al beschermd is door vaccinatie of een doorgemaakte infectie.

Na het accident wordt door een arts een inschatting gemaakt van het risico op infectie. Afhankelijk van het risico worden al dan niet maatregelen geadviseerd om het slachtoffer tegen infectie te beschermen, dit wordt postexpositieprofylaxe genoemd, of er vindt in een later stadium controle plaats of er een infectie is opgetreden.

Vorige week heb ik me geprikt aan een naald bij een nieuwe cliënt!

Hij is hiv-besmet en dat was bekend bij iedereen. Omdat hij net in het weekend in zorg gekomen was, was er nog geen naaldencontainer . Mijn collega heeft de naald los in een bakje gelegd. Toen ik na het weekend kwam met een naaldencontainer en de naald daarin wilde doen, heb ik me geprikt. Ik ben enorm geschrokken en heb in de auto direct mijn leidinggevende gebeld. Het hele circus moet nu in werking. Ik moest meteen naar een internist, er moest bloed geprikt en ik moest medicijnen gaan slikken. Het zijn rotpillen, ik ben er misselijk van. Ik ben me kapot geschrokken en doe geen oog meer dicht: wat als ik echt besmet ben?’

Een verpleegkundige uit de thuiszorg

Wat zijn oorzaken van prikaccidenten?

Om te weten hoe je een prikaccident kunt voorkomen, is het nuttig om zicht te hebben op de belangrijkste oorzaken van een prik-, bijt-, snij- of spataccident. Dit zijn ze:

• voorbereiden van injecteren (veelal gebruikte naalden die nog in de spuit- of prikpen zaten);

• opruimen na injecteren (verwijderen van naaldjes uit pennen en het weggooien ervan in naaldencontainers )

• terugplaatsen van het dopje (hoes) op de naald na het injecteren (recappen );

• bijtende cliënten door bijvoorbeeld agressie of ongecontroleerde bewegingen en/of schrikreacties;

• spataccidenten door voornamelijk spugen; ook bij een spuitende bloeding zoals in de verloskunde of na een ongeval, waarbij een groot bloedvat is geraakt;

• krab- en snijaccidenten door agressie/automutilatie;

• stress, vermoeidheid, zenuwen van de medewerkers;

• acute omstandigheden (iemand helpen in levensgevaar).

(Bron: PrikPunt: Rapportage over 2011).

Hoe kun je een prikaccident voorkomen?

Een van de meest voorkomende oorzaken van een prikaccident is het zogenoemde recappen , de naaldhoes weer op de naald plaatsen. In de richtlijnen zal daarom ook altijd staan dat je dit niet moet doen, maar de naald direct in een naaldencontainer moet deponeren. Als er geen naaldcontainer aanwezig is (dat kan in de thuiszorg een enkele keer voorkomen bij de start van de zorg voor een nieuwe cliënt), moet je een alternatief bedenken. Een afgesloten jampot met een duidelijk etiket daarop kan een redelijke tijdelijke oplossing zijn.

Wat kun je doen om te voorkomen dat er een prik-, snij-, bijt- en/of spatincident plaatsvindt?

• Werk zorgvuldig en geconcentreerd.

• Gebruik veilige materialen en werk volgens de geldende richtlijnen en protocollen.

• Laat je vaccineren tegen het hepatitis B-virus.

Deze maatregelen neem je niet alleen voor jezelf, maar ook voor collega’s en mantelzorgers, zodat zij ook veilig kunnen werken. De impact van een prikaccident is groot, zowel bij degene die zich prikt (onder controle moeten gaan, gebruik van medicatie, voor langere periode onzekerheid, in behandeling moeten), als bij de persoon die onzorgvuldig gehandeld heeft. Denk maar aan de schaamte en het schuldgevoel.

Zorg er daarom voor dat je jezelf niet prikt, maar voorkom ook dat anderen zich prikken door onzorgvuldig handelen van jou.

Wat moet je doen bij een prikaccident?

Als werker in de zorg word je geacht op de hoogte te zijn van wat de risico’s zijn en maatregelen te nemen om deze risico’s te verminderen.

Wat moet je doen als zich onverhoopt toch een incident voordoet?

Direct na een prik-, snij- of bijtincident moet je de wond goed laten doorbloeden en desinfecteren met jodiumtinctuur 1% of met alcohol 70%.

Bij een spatincident moet je de huid of slijmvliezen direct spoelen met water of fysiologisch zout.

Vervolgens:

• melden volgens protocol van de organisatie;

• het meldingsformulier invullen voor prik-, snij-, bijt- en spataccidenten en de brongegevens verzamelen, voor zover deze bekend zijn;

• de (GGD- of bedrijfs)arts bezoeken; deze maakt een risicoanalyse en stelt een behandelplan op;

• de behandeling helemaal afmaken;

Veel organisaties zijn aangesloten bij Prikpunt (zie figuur 6.1). Prikpunt is 24 uur per dag, 7 dagen per week direct bereikbaar.

PrikPunt

PrikPunt is het landelijke 24-uurs meld- en adviespunt van VaccinatieZorg voor prikaccidenten (in samenwerking met 365/KeurCompany). Iedereen kan gebruikmaken van PrikPunt. Als je bent aangesloten bij PrikPunt, kunt je tegen een voordelig tarief gebruikmaken van eerste hulp bij prikaccidenten.

Wat en hoe moet je melden bij de GGD?

In de Wet Publieke Gezondheid (2008) is opgenomen bij welke infectieziekten er verplicht melding gemaakt moet worden. Zie figuur 6.2 waarin een deel van folder Melden van infectieziekten van het RIVM is afgebeeld. Ook de snelheid waarmee gemeld moet worden staat hierin aangegeven (direct of binnen 24 uur).

Deze melding is nodig zodat de overheid zo snel mogelijk de juiste maatregelen kan nemen. Hierbij kun je denken aan:

• de bron- of contactopsporing;

• vaccinatie en/of antibioticaprofylaxe ;

• voorlichting aan zorgverleners en/of mensen die een risico lopen op besmetting;

• het instellen van hygiënemaatregelen of een beroepsverbod;

• het weren van besmettelijke leerlingen van scholen of kinderdagverblijven;

• in uiterste geval isolatie van besmettelijke patiënten of quarantaine van contacten.

Artsen, hoofden van laboratoria en hoofden van instellingen zijn verantwoordelijk voor de meldingsplicht . Elke verantwoordelijke moet apart melden, vanuit het idee dat er beter dubbel gemeld kan worden dan niet of te laat. Dit gebeurt telefonisch, waarna de medewerker van de GGD direct instructie geeft over hoe te handelen. Daarna volgt overleg over verdere maatregelen. De organisatie is verplicht de maatregelen strikt uit te voeren.

De melding moet naar de GGD in het eigen werkgebied. Het gaat dan om de gegevens van de patiënt die ziek is geworden (naam, geboortedatum, verblijfsgegevens en indien mogelijk telefoonnummer).

Overige belangrijke gegevens zijn:

• de ziekteverschijnselen;

• het ziekteverloop;

• de wijze van diagnosestelling;

• de vermoedelijke bron;

• of de patiënt werkzaam is in de voedselbereiding of gezondheidszorg.

Let op

Niet melden is strafbaar. Het medisch beroepsgeheim geldt niet voor de meldingsplicht aan de GGD.

Of een ziekte gemeld moet worden, hangt af van de volgende criteria (overgenomen van RIVM Melden van infectieziekten, 2011, zie figuur 6.2).

• Er is een open bron waartegen de omgeving zich niet of moeilijk kan beschermen.

• De infectieziekte heeft mogelijk internationale consequenties en moet worden gemeld aan de WHO.

• De melding is onmisbaar voor preventie en bestrijding en kan niet op andere wijze verkregen worden.

• De gegevens zijn van belang om afgeleide risico’s voor een bredere groep op tijd te signaleren (zoals vaccinfalen in het Rijksvaccinatieprogramma ).

Het RIVM publiceert op haar website actuele gegevens over gemelde infectieziekten. Ook op de websites van de GGD staat vermeld welke infectieziekten gemeld moeten worden.

De infectieziekten waarvoor meldingsplicht bestaat, zijn ingedeeld in A, B1, B2 en C. Deze indeling is gebaseerd op de mate waarin dwingende maatregelen kunnen worden opgelegd. Zie tabel 6.1.

Groep	Infectieziekten	Mogelijke wettelijke maatregelen
A	Pokken Polio Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)	Gedwongen opname tot isolatie of thuisisolatie, gedwongen onderzoek, gedwongen quarantaine (inclusief medisch toezicht), verbod van beroepsuitoefening
B1	Humane infectie met aviair influenzavirus Difterie Pest Rabiës Tuberculose Virale hemorragische koorts	Gedwongen opname tot isolatie of thuisisolatie, gedwongen onderzoek, verbod van beroepsuitoefening
B2	Buiktyfus (typhoid fever) Cholera Hepatitis A, B en C (recent opgelopen) Kinkhoest Mazelen Paratyfus Rubella Shigatoxineproducerende Escherichia coli/ enterohemorragische Escherichia coliinfectie Shigellose Invasieve groep A-streptokokkeninfectie Voedselinfectie voor zover vastgesteld bij 2 of meer patiënten met een onderlinge relatie wijzend op voedsel als bron	Verbod van beroepsuitoefening
C	Antrax (miltvuur) Bof Botulisme Brucellose Ziekte van Creutzfeldt-Jakob (klassieke en variantvorm) Gele koorts Invasieve Haemophilus influenzae type b-infectie Hantavirusinfectie Legionellose Leptospirose Listeriose Malaria Meningokokkenziekte MRSA-infectie (clusters buiten het ziekenhuis) Invasieve pneumokokkenziekte bij kinderen t/m 5 jaar Psittacose Q-koorts Tetanus Trichinose West-Nilevirusinfectie	Dwingende maatregelen kunnen niet opgelegd worden. Maar melding en persoonsgegevens zijn nodig om de inzet van vrijwillige/te adviseren maatregelen rondom de patiënt of anderen in de gemeenschap mogelijk te maken

Wat en hoe moet je melden in de eigen organisatie?

Bij uitbraak van een infectieziekte in de eigen organisatie (of dit nu een zorginstelling of kinderdagverblijf is) moeten er verschillende procedures doorlopen worden.

GGD

Als eerste is het van belang dat de medewerker de infectieziekte meldt bij de leidinggevende. Deze is immers verantwoordelijk voor het melden bij de GGD en het in gang zetten van maatregelen om verdere besmetting te voorkomen. In de tandartsenpraktijk of huisartsenpraktijk moet er gemeld worden door de betreffende arts.

MIC, MIP, VIM

Elke zorgorganisatie moet zelf registreren of er zich incidenten voordoen in de zorgverlening. Een prikaccident en de uitbraak van een meldingsplichtige infectieziekte zijn voorbeelden van incidenten die intern gemeld moeten worden. Dit gebeurt via een vastgestelde procedure. In elke zorgsector heeft deze meldingsprocedure een andere benaming: MIC-melding (Melding Incidenten Cliëntenzorg ), MIP-melding (Melding Incidenten Patiëntenzorg ) of VIM-melding (Veilig Incidenten Melden ).

Een medewerker moet in deze melding alle relevante gegevens inclusief de gehele toedracht vermelden. Deze meldingen dienen geanalyseerd te worden en gebruikt voor verbeteracties. Bovendien moeten zij inzichtelijk zijn voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

RI&E

Elke werkgever is verplicht zijn medewerkers zoveel mogelijk te beschermen tegen arbeidsrisico’s. In het kader van de arbo is het daarom verplicht een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E ) te doen. Prikaccidenten en zelf besmet worden met een infectieziekte zijn reële arbeidsrisico ’s. Deze risico’s moeten vooraf in kaart gebracht worden en vervolgens moeten er maatregelen genomen worden om het aantal incidenten zo laag mogelijk te houden.

Digitale Arbocatalogus VVT

Voor werkgevers en werknemers in de verpleeg- en verzorgingshuiszorg, thuiszorg, jeugdgezondheid- en kraamzorg is er een digitale catalogus waarin een overzicht gegeven wordt van de belangrijkste arbeidsrisico’s, met daarbij gezonde en veilige oplossingen. In deze catalogus wordt per infectieziekte aangegeven hoe een medewerker zich het best kan beschermen. Diverse zorginstellingen delen zo op deze website hun kennis. Ze publiceren hun vragenlijsten, draaiboeken en protocollen, zodat andere zorgverleners hiermee hun voordeel kunnen doen.

Kinderopvang

In de uitgave Gezondheidsrisico’s in een kindercentrum of peuterspeelzaal (0-4-jarigen) (juni 2013) van het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid staat beschreven hoe in de kinderopvang gehandeld moet worden bij het uitbreken van een infectieziekte, richting ouders en GGD. Ook de bescherming van medewerkers wordt daarin beschreven.

De GGD neemt met toestemming van de ouders contact op met de behandelend arts en bepaalt vervolgens of maatregelen nodig zijn. Als de andere ouders geïnformeerd moeten worden, zorgt de GGD voor een informatiebrief. De brief wordt verspreid door het kindercentrum.

Beleid bij besmettelijke ziekten in de kinderopvang.

1. Ouders melden besmettelijke ziekten van hun kind bij de leiding.

2. De leiding overlegt zo nodig met de GGD, afdeling infectieziektebestrijding. De GGD vraagt, met toestemming van de ouders, eventueel informatie op bij de huisarts.

3. De GGD adviseert maatregelen afhankelijk van de ziekte:

   • ziek kind niet toelaten vanwege risico voor overige kinderen, dit wordt ‘weren’ genoemd;
   • ziek kind laten behandelen om verspreiding van de ziekte tegen te gaan;
   • ouders van andere kinderen informeren over de ziekte, zodat zij alert kunnen zijn op verschijnselen;
   • overige kinderen uit voorzorg medicijnen voor te schrijven of te laten vaccineren.

Vaak zijn er geen bijzondere maatregelen noodzakelijk.

(Bron: LCGV, 2013.)

Ziekenhuishygiënist

Een ziekenhuishygiënist of een deskundige infectiepreventie heeft in veel gevallen vergaande bevoegdheden om gegevens over infecties te verzamelen en maatregelen te nemen om verdere verspreiding van infecties te voorkomen, met name in probleemsituaties (zeldzame, veelvoorkomende of risicovolle infecties). Deze functionaris heeft ook contacten met de bedrijfsgezondheidsdienst, keuringsdiensten, GGD, WIP, RIVM, Inspectie Gezondheidszorg en TNO.

Specifieke maatregelen die genomen moet worden bij de uitbraak van een infectie staan vermeld in H. 10.1007/978-90-368-0423-3_4 (Wat te doen bij?) en H. 10.1007/978-90-368-0423-3_7 (Specifieke aandachtspunten in de sectoren).

Controle op de kwaliteit

Zorginstellingen

Elke zorginstelling moet voldoen aan hygiënerichtlijnen, gebaseerd op de landelijke richtlijnen. De inspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg controleert periodiek de zorginstellingen op verantwoorde zorg, waarbij de hygiënerichtlijnen een specifiek aandachtpunt zijn. Ook kan de inspecteur onverwacht controles uitvoeren.

Elke organisatie met meer dan 25 medewerkers moet een risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E) maken. Nadat de RI&E is opgesteld, dient deze te worden getoetst door een gecertificeerde arbodienst /deskundige. De inspecteur SZW (Sociale Zaken en Werkgelegenheid) controleert op de werkomstandigheden in het bedrijf. Maar hij controleert ook of er een RI&E met bijbehorend plan van aanpak aanwezig is.

De Keuringsdienst van Waren controleert het naleven van de hygiënerichtlijnen in de voedingsverzorging.

Veel organisaties voeren jaarlijks interne audits uit om de eigen kwaliteitsrichtlijnen scherp te houden.

Deze audits dienen tevens als voorbereiding op de inspecties van de overheid.

Kinderopvang

Het team Inspectie en Hygiëne van de GGD voert inspecties uit binnen kinderopvangcentra, peuterspeelzalen, gastouderbureaus en gastouders. Een periodieke evaluatie (interne audit) van de voedingsverzorging is wenselijk. Deze interne audit kan worden uitgevoerd door een leidinggevende of kwaliteitsmanager . Door de interne audit houdt het management zicht op de kwaliteit van de voedingsverzorging en kunnen mogelijke verbeterpunten worden opgespoord.