6 Uitvoering en organisatie van de publieke gezondheidszorg

Samenvatting

Onder publieke gezondheidszorg verstaan wij het bevorderen van de volksgezondheid en van gelijke kansen op gezondheid, door collectieve interventies gericht op gezondheidsbescherming, gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Onder deze Nederlandse variant op de Engelse definitie van public health (zie paragraaf 1.1.2) vallen in ons land verschillende activiteiten en organisaties, waaronder ook grote delen van de jeugdgezondheidszorg en de bedrijfsgezondheidszorg, die respectievelijk in hoofdstuk 7 en 8 worden besproken. In dit hoofdstuk zullen we het begrip publieke gezondheidszorg echter in engere zin opvatten, als benaming voor een aantal gemeentelijke en landelijke organisaties die zich (voornamelijk) met preventie bezighouden.

6.1 Inleiding

Onder publieke gezondheidszorg verstaan wij het bevorderen van de volksgezondheid en van gelijke kansen op gezondheid, door collectieve interventies gericht op gezondheidsbescherming, gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Onder deze Nederlandse variant op de Engelse definitie van public health (zie paragraaf 10.1007/978-90-368-1320-4_1#Sec3) vallen in ons land verschillende activiteiten en organisaties, waaronder ook grote delen van de jeugdgezondheidszorg en de bedrijfsgezondheidszorg, die respectievelijk in hoofdstuk 10.1007/978-90-368-1320-4_7 en 10.1007/978-90-368-1320-4_8 worden besproken. In dit hoofdstuk zullen we het begrip publieke gezondheidszorg echter in engere zin opvatten, als benaming voor een aantal gemeentelijke en landelijke organisaties die zich (voornamelijk) met preventie bezighouden.

Zowel deze publieke gezondheidszorg in engere zin, als de bedrijfs- en jeugdgezondheidszorg ontstonden aan het einde van de negentiende en het begin van de twintigste eeuw. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen werden toen duidelijk zichtbaar, in samenhang met de toenemende verstedelijking en industrialisatie. Dit motiveerde sociaal betrokken artsen tot zorg voor achtergestelde groepen en tot actie om gezondheidsproblemen in die groepen te voorkomen. Deze verbinding tussen zorg voor mensen in achterstandsposities en preventie is nog steeds herkenbaar in de huidige publieke gezondheidszorg.

Afhankelijk van de aard van het gezondheidsprobleem, kan preventie beter op lokaal, nationaal dan wel internationaal niveau plaatsvinden. Bij een pandemie bijvoorbeeld vindt internationale coördinatie plaats door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), terwijl voor de bestrijding van gezondheidsproblemen die zich op nationaal niveau voordoen het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) de belangrijkste partij is. Projecten die gezond gedrag proberen te bevorderen worden daarentegen vaak op lokaal niveau geïnitieerd en uitgevoerd, waarbij gemeenten en hun belangrijkste uitvoeringsorganisatie op dit terrein, de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten oftewel de GGD’en, een erg belangrijke rol spelen. Naast publieke gezondheidszorgtaken hebben gemeenten in toenemende mate overigens ook andere zorgtaken.

De manier waarop de publieke gezondheidszorg is georganiseerd, kan per land sterk verschillen. Dit heeft deels te maken met de politieke opvattingen die in dat land heersen, bijvoorbeeld over hoe ver de rol van de overheid reikt. Maar evenzeer spelen andere factoren een rol, zoals de hoogte van het nationale inkomen (en daarmee samenhangend de mogelijkheid om te investeren in preventie) en de bevolkingsdichtheid (in dunner bevolkte landen ziet men zich vaak genoodzaakt kleinschalige voorzieningen breed te spreiden). In vergelijking tot veel andere Europese landen heeft de lokale overheid in Nederland een relatief belangrijke rol in de publieke gezondheidszorg. Alleen in enkele Scandinavische landen hebben gemeenten ook een taak en verantwoordelijkheid die enigszins vergelijkbaar is met de situatie in Nederland. In de meeste andere landen is de rol van de landelijke overheid groter. Hoewel de uitvoering daar vaak is gedelegeerd aan regionale of lokale instituten en gezondheidsdiensten, heeft de landelijke overheid er grotendeels de touwtjes in handen. Dit betekent enerzijds minder afstemming op de lokale situatie, maar anderzijds ook minder kans op ongerechtvaardigde variatie in zorgaanbod.

Verder hebben veel Europese landen in vergelijking tot Nederland een minder strikte scheiding tussen de curatieve en de preventieve zorg. Belangrijke delen van de publieke gezondheidszorg worden dan bijvoorbeeld aangeboden vanuit (curatieve) gezondheidscentra. Ook in lage-inkomenslanden wordt de publieke gezondheidszorg vaak uitgevoerd vanuit gezondheidscentra of districtsziekenhuizen als onderdeel van wat men noemt de primary healthcare. Het voordeel van een goede verbinding met de curatieve zorg is dat deskundigheid over en weer gemakkelijker kan worden gedeeld; het nadeel is dat een uniforme uitvoering van preventieprogramma’s lastiger is te realiseren.

Dit hoofdstuk bespreekt de gemeentelijke zorgtaken in hun onderlinge samenhang (paragraaf 6.2) om vervolgens nader in te gaan op de publieke gezondheidszorgtaken van de gemeenten (voornamelijk uitgevoerd door GGD- en; paragraaf 6.3). Ook komen kort de landelijke organisaties voor publieke gezondheidszorg aan de orde, waaronder het RIVM (paragraaf 6.4). Internationale organisaties op het terrein van de publieke gezondheidszorg zijn besproken in hoofdstuk 10.1007/978-90-368-1320-4_2.

6.2 De zorgtaken van de gemeenten

De publieke gezondheidszorg is de oudste taak van de gemeenten op het terrein van de zorg. De grote steden, met hun specifieke gezondheidsproblematiek, stelden reeds aan het einde van de negentiende (Amsterdam) en het begin van de twintigste eeuw (Rotterdam, Den Haag en Utrecht) gezondheidsdiensten in. Het duurde tot het einde van de jaren tachtig van de vorige eeuw voordat er vrijwel in het gehele land een dekkend netwerk van deze diensten bestond. De in 2008 vastgestelde Wet publieke gezondheid (Wpg) vormt het wettelijk kader voor deze gezondheidsdiensten, met een sterk accent op preventie. De Wpg stelt de gemeenten verantwoordelijk voor de totstandkoming en continuïteit van de publieke gezondheidszorg, voor de geneeskundige hulp bij ongevallen en rampen en voor de samenhang tussen preventieve en curatieve zorg. Hiertoe dienen de gemeenten een GGD in stand te houden. De taken van de GGD worden beschreven in paragraaf 6.3.

Recente ontwikkelingen

Daarnaast hebben de gemeenten ook nog andere zorgtaken, en die zijn sinds 2015 nog aanzienlijk uitgebreid. Een aantal taken op het gebied van de zorg en ondersteuning die voorheen onder de verantwoordelijkheid vielen van de Rijksoverheid en de provincies, is in dat jaar overgeheveld naar de gemeenten. Het idee hierachter is dat zorg en ondersteuning zo dicht mogelijk bij burgers georganiseerd moeten worden. Gemeenten staan dicht bij de burger, zo is de gedachte, en kunnen hierdoor meer ondersteuning op maat bieden waarbij ook de omgeving van de burgers wordt betrokken. Dit moet leiden tot zowel betere kwaliteit van de zorg als ook tot kostenbesparing in de zorg. Met deze doelen hebben gemeenten sinds 1 januari 2015 de verantwoordelijkheid voor drie terreinen van zorg gekregen:

• ■ jeugdzorg;

• ■ werk en inkomen;

• ■ ondersteuning van langdurig zieken en ouderen.

Deze drie omvangrijke operaties hadden als gemeenschappelijk uitgangspunt de overgang van een ‘verzorgingsmaatschappij’ naar een ‘participatiemaatschappij’. De overheid wil bevorderen dat burgers meer gaan participeren in de samenleving, meer eigen verantwoordelijkheid nemen, en meer gebruikmaken van de eigen mogelijkheden, zoals de eigen sociale netwerken. De overheid komt pas te hulp als het echt niet anders kan. En omdat de gemeenten nu de zeggenschap hebben gekregen over zo’n enorm breed terrein, is het ook beter mogelijk om op dat lokale niveau een integraal, goed afgestemd zorgaanbod te doen waar dat nodig is. De gedachte is dat mensen dan minder professionele zorg nodig hebben en met name minder dure zorg zoals opname in een ziekenhuis of een verpleeghuis, en dat mensen dus zo lang mogelijk veilig en zelfstandig, eventueel met enige zorg, in de eigen omgeving kunnen blijven wonen. Dat vinden de meeste mensen prettiger en voor de overheid bespaart het kosten. Bovendien hangen ‘participatie’ en ‘gezondheid’ nauw met elkaar samen (zie kader 6.1), en is het ook om die reden goed om de zorg voor beide bij eenzelfde orgaan, in casu de gemeente, neer te leggen. Een grote nadruk op preventie en de gemeentelijke rol op dat gebied sluiten hier in principe goed bij aan. Bij het samenstellen van dit boek (najaar 2015) was het nog te vroeg om vast te stellen of al deze verwachtingen ook zullen uitkomen.

Wetgeving

Deze enorme veranderingen gingen bepaald niet vanzelf. Er was nieuwe wetgeving voor nodig, waaronder de Participatiewet (die zich richt op de onderwerpen werk en inkomen), de Jeugdwet en de Wet passend onderwijs (de laatste twee richten zich op de zorg voor de jeugd). Daarnaast is, zoals in hoofdstuk 10.1007/978-90-368-1320-4_10 in meer detail wordt beschreven, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) vervangen door de Wet langdurige zorg (Wlz). De Wlz is er voor alle mensen die langdurig op intensieve zorg zijn aangewezen.

De ondersteuning van kinderen tot 18 jaar is overgeheveld naar de Jeugdwet. De gemeente is daarmee verantwoordelijk voor de ondersteuning, hulp en zorg aan jeugdigen en ouders bij opgroei- en opvoedproblemen, psychische problemen en stoornissen. Ook zijn gemeenten sinds 2015 verantwoordelijk voor de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering, en de advisering bij en verwerking van meldingen betreffende huiselijk geweld en kindermishandeling. Gemeenten hebben daarbij een jeugdhulpplicht, die waarborgt dat jeugdigen de hulp ontvangen die zij nodig hebben. Met deze taakuitbreiding van de gemeenten wordt ook een betere aansluiting nagestreefd van al deze vormen van zorg voor de jeugd aan een taak die reeds vanouds bij de gemeenten lag, namelijk de jeugdgezondheidszorg. Deze taak, die vaak is ondergebracht bij de GGD, wordt besproken in hoofdstuk 10.1007/978-90-368-1320-4_7.

De ondersteuning voor volwassenen is ondergebracht bij de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). De gemeente is daarmee verantwoordelijk voor de ondersteuning van volwassenen die hulp nodig hebben omdat ze zich sociaal niet goed kunnen redden, psychische problemen hebben, of een lichamelijke of verstandelijke beperking. De gemeente beslist bijvoorbeeld over de noodzaak van dagopvang van een dementerende oudere om de familie en mantelzorgers tijdelijk te ontlasten of de aanpassing van een woning van iemand die in een rolstoel terecht is gekomen. De uitvoering van deze taken verschilt per gemeente. In veel gemeenten zijn zogeheten ‘sociale wijkteams’ actief die vooral gericht zijn op het tijdig signaleren van mogelijke problemen bij burgers. In de wijkteams zijn veelal professionals werkzaam vanuit de maatschappelijke dienstverlening en de eerstelijnsgezondheidszorg. Het ‘keukentafelgesprek’ vormt een belangrijk onderdeel. De gemeente gaat hierbij in gesprek met individuele burgers die zorg vragen, om te bepalen wat zij zelf nog kunnen doen en welke ondersteuning zij vanuit de gemeente nodig hebben.

De GGD wordt vaak ingeschakeld door de gemeenten voor sociaal-medische indicatie en advies bij de uitvoering van allerlei wetten en regelingen. Voorbeelden zijn de indicatiestelling voor bijzondere bijstand (verstrekking van extra voorzieningen voor mensen die een bijstandsuitkering ontvangen) en regelingen op het gebied van mobiliteit en huisvesting, zoals invalidenparkeerkaarten, gemarkeerde parkeerplaatsen, medische huisvestingsurgentie en woningaanpassing.

Samenhang tussen bevordering van gezondheid en participatie

Deze voorbeelden laten zien hoe groot de samenhang is tussen de nieuwe gemeentelijke zorgtaken, die vooral gericht zijn op het leveren van ondersteuning op allerlei levensgebieden, en de al langer bestaande activiteiten van de GGD, die de uitvoerder is van de publieke gezondheidszorg op gemeentelijk niveau. Die samenhang komt ook op andere gebieden tot uitdrukking. Zo verzamelt de GGD periodiek gezondheidsinformatie van (kwetsbare) burgers. Hiermee wordt inzicht verkregen in de aard en omvang van mogelijke risicogroepen op het gebied van gezondheid en zelfredzaamheid binnen de gemeente, waarmee prioriteiten kunnen worden bepaald voor zowel preventieve interventies als ondersteuningsprogramma’s. Ook kunnen de preventieve programma’s van de GGD helpen burgers actief en gezond te houden, zodat burgers kunnen blijven participeren in de samenleving en anderen kunnen ondersteunen. Ten slotte heeft de GGD al sinds langere tijd een ‘vangnetfunctie’, waarbij mensen in crisissituaties, zoals dak- en thuislozen, worden ondersteund, en die verwantschap vertoont met de nieuwe ondersteuningstaken.

Kader 6.1 Wederkerige relatie tussen gezondheid en participatie

Invloed gezondheid op participatie

• ■ Een minder goede gezondheid is belemmerend voor arbeidsparticipatie.

• ■ Een minder goede gezondheid is voor jongeren niet zozeer belemmerend voor onderwijsparticipatie, maar meer voor de kansen op werk daarna.

• ■ Jongeren met gedragsproblemen, emotionele problemen en middelenmisbruik hebben een verhoogde kans om niet naar (een reguliere) school te gaan.

• ■ Voor ouderen helpt een goede gezondheid om aan het werk te blijven, maar dit is geen garantie om aan het werk te komen.

• ■ Werkenden met gezondheidsproblemen lopen een groter risico uit het arbeidsproces te verdwijnen. Klachten aan het bewegingsapparaat zijn de belangrijkste oorzaak van langdurig verzuim bij mannen. Bij vrouwen zijn psychische aandoeningen de belangrijkste oorzaak voor langdurig verzuim.

Invloed participatie op gezondheid

• ■ Onderwijsparticipatie waarbij verzuim en voortijdig schoolverlaten minimaal is, leidt tot een hoger opleidingsniveau en hiermee tot een hogere sociaaleconomische positie. Dit leidt tot betere kansen in de rest van het leven, inclusief betere kansen op gezondheid.

• ■ Arbeid en mogelijk ook vrijwilligerswerk hebben positieve effecten op gezondheid, behalve bij blootstelling aan ongunstige arbeidsomstandigheden.

• ■ Het geven van informele zorg (mantelzorg) kan leiden tot ongunstige effecten op de gezondheid. Dit geldt vooral voor mantelzorgers die intensieve of complexe zorg bieden of die zorgen voor iemand met gedragsproblemen.

• ■ Sociale steun die kan voortvloeien uit de sociale contacten en maatschappelijk actief zijn, heeft een positief effect op gezondheid, maar ook op de kennis en de vaardigheden die men opdoet als gevolg van participatie.

Bron: www.loketgezondleven.nl.

6.3 De publieke gezondheidszorgtaken van de gemeenten

Voor hun taken op het gebied van de publieke gezondheidszorg moeten de gemeenten een GGD in stand houden. De afkorting GGD staat in beginsel voor ‘gemeentelijke gezondheidsdienst’. Vrijwel overal in Nederland hebben meerdere gemeenten gezamenlijk een GGD. Daarom wordt vaak de naam ‘gemeenschappelijke gezondheidsdienst’ gebruikt. Na vele fusies is het aantal GGD’en sterk gedaald, tot 25 in 2015. Een van de redenen voor deze fusies was dat er overeenstemming moet zijn tussen de GGD-regio en de zogeheten veiligheidsregio. Dit is vooral van belang voor de hulpverlening bij ongevallen en rampen. Krachtens de Wet veiligheidsregio’s werken brandweer, politie en de (door de GGD te leveren) geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen samen binnen één veiligheidsregio. De actuele situatie is te vinden op de website van het ministerie van Binnenlandse Zaken. Het bestuur van een GGD bestaat uit vertegenwoordigers van de deelnemende gemeenten, meestal leden van de colleges van burgemeester en wethouders (B en W).

De grote steden hebben verhoudingsgewijs meer gezondheidsproblemen die tot het aandachtsgebied van de GGD behoren. Geslachtsziekten, drugs- en alcoholverslaving en thuis- en dakloosheid (bij psychiatrische patiënten en verslaafden) komen hier relatief veel voor. Ook zijn in de grote stad bevolkingsgroepen die met relatief veel gezondheidsproblemen kampen oververtegenwoordigd, zoals groepen met een lagere sociaaleconomische positie en groepen van allochtone herkomst.

De Wet publieke gezondheid (Wpg) schrijft de gemeenten voor om in elk geval te zorgen voor:

• ■ het verwerven van, op epidemiologische analyse gebaseerd, inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking;

• ■ het elke vier jaar op landelijk uniforme wijze verzamelen en analyseren van gegevens over deze gezondheidssituatie en op basis daarvan opstellen van een gemeentelijke nota volksgezondheid;

• ■ het bewaken van gezondheidsaspecten van bestuurlijke beslissingen;

• ■ het bijdragen tot de opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s;

• ■ het bevorderen van medisch-milieukundige zorg;

• ■ het bevorderen van technische hygiënezorg;

• ■ het bevorderen van psychosociale hulp bij rampen;

• ■ het geven van prenatale voorlichting aan aanstaande ouders.

Voorts draagt de Wpg de gemeenten op om de jeugdgezondheidszorg, de ouderengezondheidszorg en de algemene infectieziektebestrijding uit te voeren. Onder deze laatste taak vallen ten minste de tuberculose- en soa-bestrijding. Deze taken van de

Kader 6.2 Kerntaken van de public health

Internationaal kunnen vrijwel overal de volgende kerntaken van publieke gezondheidszorg worden onderscheiden:

• ■ monitoren en rapporteren van gezondheid of determinanten van gezondheid en het signaleren van ontwikkelingen daarin;

• ■ opsporen en preventie van ziekten of gezondheidsrisico’s;

• ■ gezondheidsbevordering door populatie- of omgevingsgerichte interventies;

• ■ gezondheidsbescherming;

• ■ geneeskundige hulpverlening bij en preventie van rampen;

• ■ integraal gezondheidsbeleid, dat wil zeggen een beleid dat erop is gericht dat op allerlei beleidsterreinen ook naar gezondheidswinst wordt gestreefd;

• ■ onderzoek naar en innovatie van de publieke gezondheidszorg;

• ■ kwaliteitsborging.

Nederlandse GGD’en vertonen veel overeenkomst met de taken die internationaal als kerntaken van de public health worden gezien (zie kader 6.2).

Niet altijd voert de gemeente (of de GGD) al deze taken zelf uit. De Wpg stelt de gemeente wel verplicht om ervoor te zorgen dat ze worden uitgevoerd. Maar taken zoals prenatale voorlichting en ook de ouderenzorg worden vaak door andere zorgaanbieders verzorgd.

Daarnaast draagt de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo, zie paragraaf 10.1007/978-90-368-1320-4_10#Sec7) de gemeenten op om zorg te dragen voor de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). Hiermee wordt gedoeld op de zorg (zowel preventief als curatief) voor de geestelijke gezondheid van kwetsbare personen en risicogroepen, zoals daken thuislozen en harddrugsverslaafden.

Overigens kent het publiek de GGD van oudsher vaak het best van de ambulancezorg. Inderdaad behoort deze in sommige regio’s nog steeds tot de taken van de GGD, zij het dat de GGD meestal niet de enige aanbieder is. Voor de hulpverlening bij grote ongevallen en rampen is in de Wet veiligheidsregio’s geregeld dat er in elk van de 25 veiligheidsregio’s een Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR) moet zijn en dat deze onder leiding staat van de directeur publieke gezondheid, oftewel de directeur van de GGD van die regio. Binnen de rampenbestrijding spreekt men van de rode (brandweer), de blauwe (politie) en de witte kolom (de geneeskundige hulpverlening). De directeur publieke gezondheid geeft tijdens een ramp leiding aan de witte kolom en is verantwoordelijk voor de voorbereiding, uitvoering en nazorg van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Hieronder valt ook de in de Wpg genoemde psychosociale hulp bij rampen. Door veel GGD’en worden ten slotte ook forensische taken uitgevoerd (zie thema D).

6.3.1 Epidemiologie en beleidsadvisering

De gemeenten kunnen eigen accenten aanbrengen in hun zorgtaken, afhankelijk van lokale behoeften. Deze behoeften worden voor een belangrijk deel zichtbaar door de eerste taak die genoemd wordt in de Wpg: het verwerven van inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking. Deze epidemiologische taak wordt op uiteenlopende wijze vormgegeven. Voorbeelden zijn het raadplegen van bestaande registraties en statistieken, het uitvoeren van onderzoek naar een specifiek gezondheidsprobleem bij een bepaalde subgroep binnen de bevolking (zie kader 6.3 voor een voorbeeld) en het in de breedte verkennen van de gezondheidssituatie via een enquête onder de algemene bevolking. De GGD’en in Nederland dienen ten minste eenmaal per vier jaar op een landelijk gelijkvormige wijze gegevens te verzamelen en te analyseren, zodat onderlinge vergelijking en spiegeling aan de landelijke situatie mogelijk zijn.

De aldus verzamelde informatie moet de grondslag zijn voor de vierjaarlijkse gemeentelijke nota volksgezondheid. Hiermee wordt beoogd dat gemeenten een actief gezondheidsbeleid voeren. De landelijke overheid stimuleert dit bovendien door regelmatig een nationale preventienota uit te brengen, die mede richtinggevend is voor de gemeentelijke nota’s volksgezondheid. Overigens kiezen gemeenten er steeds vaker voor om de wettelijk verplichte nota volksgezondheid te integreren in een veel breder beleidsplan, waarin ook de voornemens worden beschreven ten aanzien van de andere gemeentelijke zorgtaken (zie paragraaf 6.2).

Kader 6.3 Diabetes bij Hindostanen

Aan het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw werd de GGD Den Haag benaderd door enkele artsen. Zij vertelden dat ze opvallend vaak Hindostaanse diabetespatiënten op het spreekuur zagen. Hindostanen, mensen van wie de voorouders afkomstig zijn van het Indiase subcontinent (Hindostan), waren in de jaren ervoor in vrij groten getale in Den Haag komen wonen, vooral vanuit Suriname.

De GGD vond in de sterftestatistieken van het CBS inderdaad een verhoogde diabetessterfte in Den Haag. Voorts liet literatuuronderzoek zien dat het in het Verenigd Koninkrijk, waar sinds de onafhankelijkheid van India (1947) ook grote aantallen Hindostanen zijn gaan wonen, al enkele jaren bekend was dat diabetes en ook hart- en vaatziekten bij deze groep zeer veelvuldig voorkwamen. Hierop besloot de GGD een enquête uit te voeren onder Haagse Hindostanen. De resultaten gaven aanleiding tot enige commotie in Den Haag: de prevalentie van zelfgerapporteerde diabetes bleek op te lopen van circa 6,5% in de leeftijdsgroep 30-49 jaar tot ruim 37% in de leeftijdsgroep van 60 jaar en ouder.

Deze resultaten waren voor Thuiszorg Den Haag reden de zorg voor Hindostaanse diabetespatiënten te verbeteren, vooral door het ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal voor deze groep. Zo kwam er bijvoorbeeld informatiemateriaal over gezonde voeding dat echt uitging van de Hindostaanse keuken. De thuiszorg en de GGD Den Haag organiseerden workshops voor zorgverleners waarin Hindostaanse voedingsdeskundigen hun competentie op dit terrein bevorderden.

Voor de preventieve zorg ontwikkelde de GGD een voorlichtingsprogramma, inclusief een Hindostaans gesproken video. Dit programma werd door zogeheten voorlichters in eigen taal en cultuur (VETC’ers) in groepsvoorlichtingen ingezet. Helaas bereikte dit slechts weinigen – en dan vooral oudere Hindostanen, van wie een groot deel al diabetes had. Om een ruimere doelgroep te bereiken maakte de GGD gebruik van massamedia (Hindostaanse radio- en televisie-uitzendingen) en werd de gemeenschap benaderd op plaatsen waar drukbezochte activiteiten plaatsvonden, zoals bij populaire Hindostaanse toneelvoorstellingen en op het jaarlijkse driedaagse Milanfestival, populair onder Hindostanen, in het Haagse Zuiderpark. Tijdens deze festivals gaven VETC’ers voorlichting aan alle geïnteresseerde bezoekers. Ook kregen de bezoekers de mogelijkheid hun bloed te laten onderzoeken op een eventueel verhoogd glucosegehalte; ze konden zelfs een volledig cardiovasculair risicoprofiel laten bepalen. Hier werd massaal gebruik van gemaakt.

Op verzoek van de GGD vlocht een populaire Hindostaanse toneelschrijfster in een van haar voorstellingen uitgebreide scènes in waarin voorlichting werd gegeven over uiteenlopende aspecten (zoals een gezonde leefstijl), maar ook over de noodzaak voor diabetespatiënten hun ziekte zeer serieus te nemen en adviezen over medicatie en leefstijl strikt te volgen.

De activiteiten van de GGD leidden tot een vergroting van de kennis onder Hindostanen over het grote diabetesprobleem van deze bevolkingsgroep. De ontwikkelingen in Den Haag staan niet op zichzelf. Het verhoogde risico van diabetes bij verschillende allochtone bevolkingsgroepen wordt inmiddels algemeen onderkend. Het onderwerp heeft een plaats gekregen in de huisartsenrichtlijn over diabetes, die ook aangeeft hoe preventie en zorg dienen te worden aangepast voor de allochtone bevolking.

Eén bijzonder aspect betreft de afkappunten van de body mass index waarboven gesproken moet worden van overgewicht respectievelijk obesitas. Deze liggen voor volwassenen in de autochtone bevolking op 25 en 30, maar moeten voor Hindostanen worden bijgesteld naar 23 en 27,5 (of wellicht zelfs nog lager). Dit heeft natuurlijk ook betekenis voor de normaalwaarden bij kinderen. Een jeugdarts van de GGD Den Haag ontwikkelde daarom aangepaste groeidiagrammen voor Hindostaanse 0- tot 18-jarigen voor de advisering ten aanzien van groei en ontwikkeling.

Een andere taak van de GGD is de advisering aan het gemeentebestuur over gemeentelijke ontwerpbesluiten die gevolgen kunnen hebben voor de volksgezondheid. Het gemeentebestuur is verplicht bij dergelijke besluiten het advies van de GGD in te winnen. De stedelijke inrichting kan wijken toegankelijker maken of ze juist in een isolement dringen en kan gevolgen hebben voor de veiligheid en milieubelasting (bijvoorbeeld lawaai of fijnstof). Een politieverordening tegen overlast door drugsgebruikers kan de communicatie met deze groep over aidspreventie bemoeilijken. Het onderwijs kan ruimte creëren voor gezondheidsbevordering of deze juist belemmeren. Dit zijn slechts enkele voorbeelden van situaties waarbij het gemeentelijk beleid gevolgen kan hebben voor de volksgezondheid. Het is de taak van de GGD die mogelijke gevolgen te analyseren en hierover te adviseren.

6.3.2 Bijdragen aan preventieprogramma’s

Bij het leveren van een bijdrage aan preventieprogramma’s kan men denken aan de verschillende vormen van primaire en secundaire preventie die in de hoofdstukken 10.1007/978-90-368-1320-4_4 en 10.1007/978-90-368-1320-4_5 zijn besproken. De GGD voert programma’s voor primaire preventie in veel gevallen zelf uit, bijvoorbeeld in de vorm van gezondheidsvoorlichting, of bevordert dat anderen (‘intermediairs’, zoals leerkrachten en zorgaanbieders) voorlichting geven over bijvoorbeeld gezond gedrag. Kader 6.2 bevat een voorbeeld hiervan. Er zijn vele andere voorbeelden te noemen.

Zo hebben meerdere GGD’en tandheelkundig preventief medewerkers in dienst (vaak mondhygiënistes), die als taak hebben de mondgezondheid te bevorderen. Via brieven aan ouders en/of via de scholen voor primair en voortgezet onderwijs stimuleren zij tandartsbezoek door kinderen, sporen zij slechte gebitssituaties op, stimuleren zij fluoride spoelen en tanden poetsen en geven voorlichting over tanderosie. Naast deze op het individu gerichte voorlichtingsactiviteiten wordt ook aandacht besteed aan de omgeving, zoals bijvoorbeeld het traktatiebeleid op scholen. Voor de tandheelkundig preventief medewerkers zijn voorts de ouderen een belangrijke doelgroep, die benaderd wordt via uiteenlopende kanalen als de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg, verzorgingshuizen, buurthuizen, enzovoort.

Vaak werken GGD’en dus samen met andere organisaties om een zo goed mogelijk resultaat te bereiken. Zo kan een GGD samenwerken met verpleeg- en verzorgingshuizen als het gaat om een hitteplan, waarmee wordt beoogd te voorkomen dat ouderen ernstige nadelige gevolgen ondervinden van zeer warm weer. Of met ‘Veilig Thuis’, het advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling als het gaat om de preventie van (of interventie bij) kindermishandeling, ouderenmishandeling en andere vormen van huiselijk geweld.

Bij jongeren zijn enkele andere belangrijke thema’s waar de GGD’en zich op richten (over)gewicht, genotmiddelengebruik (tabak, alcohol en drugs) en seksualiteit. Bij deze thema’s wordt samengewerkt met lokale en landelijke organisaties die zich speciaal op een dergelijk thema richten. Bij het programma ‘Jongeren Op Gezond Gewicht’ (JOGG) (zie paragraaf 10.1007/978-90-368-1320-4_4#Sec26) wordt samengewerkt met veel partijen, waaronder de levensmiddelenbranche die erop wordt aangesproken ook haar verantwoordelijkheid te nemen in de strijd tegen de toenemende obesitas. Door deze samenwerking wordt het mogelijk om tevens de omgeving van de jongeren zodanig te beïnvloeden dat gezond gedrag gemakkelijker wordt gemaakt; bijvoorbeeld door een minder prominente manier van aanbieden van snoep in winkels.

Bij het programma ‘De gezonde school en genotmiddelen’ werken de GGD’en samen met het Trimbos-instituut (zie tabel 6.2). Binnen dit programma wordt geprobeerd om het gebruik van alcohol, tabak en drugs door scholieren te verminderen, bijvoorbeeld door het maken van afspraken over de minimumleeftijd waar beneden geen alcohol wordt gebruikt.

Organisatie	Doelstelling of missie
VeiligheidNL www.veiligheid.nl	Verbetering van de veiligheid van de leefomgeving van de Nederlandse bevolking en daarmee het terugdringen van de omvang en ernst van letsels.
Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) www.nisb.nl	Zet zich in voor een vitale samenleving door aanzet tot sport en bewegen om participatie, leefbaarheid en gezondheid te bevorderen.
Pharos, expertisecentrum gezondheidsverschillen www.pharos.nl	Inzet van expertise en kennis om gezondheidsverschillen terug te dringen en de kwaliteit, effectiviteit en toegankelijkheid van de (gezondheids)zorg voor laagopgeleiden en migranten te verbeteren en preventie en zelfmanagement bij deze groepen te versterken.
Rutgers WPF (World Population Foundation) www.rutgerswpf.nl	Onder het credo ‘my life, my choice, my body’ werkt Rutgers WPF aan een wereld waarin iedereen seksualiteit kan beleven op een vrijwillige, prettige en veilige manier.
Soa Aids Nederland www.soaaids.nl	Tegengaan van de verspreiding van hiv en andere soa’s, het bevorderen van de kwaliteit en effectiviteit van de hiv- en soa-bestrijding en het ondersteunen van mensen met hiv of andere soa’s.
Trimbos-instituut www.trimbos.nl	Onderzoek naar geestelijke gezondheid, mentale veerkracht en verslaving. Het zet zich met kennis en innovatie actief in voor het verbeteren van de geestelijke gezondheid in Nederland en daarbuiten.
Voedingscentrum www.voedingscentrum.nl	Bevorderen van gezonde en meer duurzame voeding bij consumenten en stimulering van het bedrijfsleven tot een meer verantwoord voedselaanbod. Uitgangspunt daarbij is om ‘de gezonde keuze de gemakkelijke keuze’ te laten zijn.

Bij verschillende programma’s werken GGD’en samen met organisaties als Soa Aids Nederland en Rutgers WPF (zie tabel 6.2) om de seksuele gezondheid van de jeugd te bevorderen. De programma’s bieden positieve boodschappen en hebben dan ook namen zoals ‘Week van de lentekriebels’, ‘Lang leve de liefde’ of ‘Maand van de liefde’. Meestal worden de activiteiten geconcentreerd in een bepaalde periode, bijvoorbeeld rondom 14 februari (Valentijnsdag). Het doel is om jongeren te laten nadenken over hun eigen gevoelens met betrekking tot seksualiteit, voor te lichten over onderwerpen als veilig vrijen, voorbehoedsmiddelen, soa’s, ongewenst of grensoverschrijdend seksueel gedrag, ongewenste zwangerschap, homoseksualiteit, relaties, enzovoort.

Zoals uit de meeste voorbeelden blijkt is de gezondheidsbevorderende taak van de GGD vaak ingebed in een veel bredere aanpak. GGD’en bepleiten dan ook vaak een ‘integraal beleid’ waarbij ook andere partijen op hun verantwoordelijkheid worden aangesproken. En waarbij wet- en regelgeving soms een cruciale rol speelt, zoals het verbod om alcohol en tabak aan minderjarigen te verkopen en het rookverbod in openbare ruimten; maar ook bijvoorbeeld overheidsbeleid met betrekking tot de inrichting van de openbare ruimte zodat deze meer uitnodigt tot lichamelijke activiteit.

Aan deze voorbeelden kan men weer zien dat gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming vaak hand in hand gaan (zie paragraaf 10.1007/978-90-368-1320-4_4#Sec4).

De GGD speelt soms ook zelf een belangrijke rol op het gebied van gezondheidsbescherming, zoals bij het bevorderen van technische hygiënezorg. Deze taak omvat allereerst het bijhouden van een lijst met instellingen waar, vanwege de aard van de doelgroep en de omstandigheden waaronder de activiteiten worden verricht, een verhoogd risico bestaat van verspreiding van pathogene micro-organismen. Voorbeelden daarvan zijn zwembaden, sauna’s, tatoeëerinrichtingen, sportcomplexen, verzorgingshuizen en peuterspeelzalen. Ook adviseert de GGD deze instellingen over mogelijkheden op het gebied van de bouw, inrichting en organisatie van activiteiten om risico’s te verkleinen. De GGD dient ongewenste situaties te signaleren, beantwoordt vragen uit de bevolking en geeft voorlichting.

6.3.3 Medische milieukunde

De medisch-milieukundige taak van de GGD heeft betrekking op het buitenmilieu (bodem-, lucht- of waterverontreiniging), maar ook op het binnenmilieu, vooral in huizen, scholen en kinderdagverblijven. Vaak zal het gaan om de mogelijke aanwezigheid van toxische stoffen; bekende voorbeelden zijn asbest, dioxinen, pcb’s en bestrijdingsmiddelen. Echter, de leefkwaliteit kan ook op andere wijze worden verstoord: stank, geluidshinder en (de angst voor) elektromagnetische straling van zendmasten.

GGD’en dienen situaties te signaleren waarbij inwoners van het werkgebied van de GGD (kunnen) worden blootgesteld aan schadelijke milieufactoren. Zo nodig voert de GGD onderzoek uit om de grootte van het desbetreffende risico vast te stellen. De signalering van ongewenste situaties kan leiden tot adviezen aan bijvoorbeeld een gemeente, bewoners of de leiding van een school of kinderdagverblijf.

Ook adviseren GGD’en gemeenten bij hun beleid op het gebied van het milieu, de ruimtelijke ordening en het vervoer en kunnen ze gemeentelijke beleidsplannen toetsen op mogelijke gezondheidsrisico’s. Een voorbeeld van de uitvoering van zo’n medisch-milieukundige adviestaak wordt beschreven in kader 6.4.

Kader 6.4 Luchtkwaliteit en wegverkeer op de A10

Luchtverontreiniging was en is nog steeds een belangrijk gezondheidsprobleem in Nederland; met name op plekken met druk verkeer, zoals de Randstad. De Amsterdamse ring (de A10) en omgeving is een van de meest verontreinigde plekken in Nederland. Maatregelen om de lucht schoner te maken hebben juist hier een groot effect.

Auto’s zijn in de loop der jaren veel schoner geworden. De luchtkwaliteit is daardoor verbeterd. Een deel van die verbetering is echter tenietgedaan door de groei van het aantal autokilometers. Voor een substantiële verbetering zijn dus ook andere maatregelen nodig. Het beperken van de maximumsnelheid is zo’n maatregel, ook al laat deze casus zien dat dit in de praktijk niet onomstreden is.

De minister van Infrastructuur en Milieu kwam in 2011 met een plan om de maximumsnelheid op de rijkswegen te verhogen. Onderdeel van dit plan was om de bestaande maximumsnelheid van 80 km/u op de snelwegen die door stedelijk gebied lopen, te verhogen naar 100 km/u. Direct nadat ze dit plan naar buiten bracht, stuitte ze op weerstand. Tegenstanders wezen met name op de verslechtering van de verkeersveiligheid en daarnaast op de toename van lawaai en luchtverontreiniging.

Over dat laatste ontstond een controverse. Het ministerie beweerde namelijk dat het verhogen van de maximumsnelheid van 80 naar 100 km/u niet tot een toename van luchtverontreiniging leidt. De redenering hierachter was dat een hogere snelheid gepaard gaat met een betere doorstroming. In de file staan is voor de luchtkwaliteit veel slechter dan iets sneller rijden. En daarnaast zou, ook zonder de file in de vergelijking te betrekken, het effect van een hogere snelheid beperkt zijn.

Het ministerie baseerde zich bij het trekken van bovenstaande conclusies op modelberekeningen van het RIVM. Echter, een aantal jaren voordat de controverse ontstond, had de GGD Amsterdam onderzoek gedaan naar de effecten van de snelheidsverlaging die in november 2005 op onder andere de A10-West was ingevoerd, juist om de luchtverontreiniging te beperken. De GGD Amsterdam kon dit onderzoek doen, omdat ze beschikt over een meetstation langs de A10-West waar al jarenlang de luchtkwaliteit uitgebreid en geavanceerd wordt gemeten. Het onderzoek bood daarmee ook de gelegenheid om de modelberekeningen te toetsen aan feitelijke meetgegevens. Dit in 2008 gepubliceerde onderzoek had als uitkomst dat de snelheidsverlaging de luchtkwaliteit substantieel verbeterde. De verbetering was bovendien veel groter dan toenmalige modellen voorspelden.

In de strijd die ontstond tussen aan de ene kant het ministerie en aan de andere kant de gemeente Amsterdam (waarvan de GGD Amsterdam deel uitmaakt) en andere partijen (bijvoorbeeld Milieudefensie), was de redenering van de gemeente dat het negatieve effect van de geplande snelheidsverhoging op de A10-West op de luchtkwaliteit even groot zou zijn als het positieve effect van de snelheidsverlaging zoals vastgesteld in 2008. De minister bleek echter onvermurwbaar. Op 1 juli 2012 verhoogde ze de snelheid op de A10-West (en andere snelwegen langs steden) van 80 naar 100 km/u.

Amsterdam en andere partijen maakten hier bezwaar tegen. Na een hoorzitting op 3 oktober 2012, verklaarde de minister de bezwaren ongegrond. Dat was reden voor Amsterdam en andere partijen om naar de rechter te stappen. De rechter bepaalde op 17 januari 2014 de beroepen gegrond, vernietigde het besluit van de minister om de snelheid te verhogen en droeg de minister op binnen zes weken een nieuwe beslissing te nemen. De minister liet het niet op een nieuwe rechtszaak aankomen. Op de A10-West en ook op de A13 bij Rotterdam bracht ze de maximumsnelheid vanaf 29 maart 2014 weer terug naar 80 km/u. Ook op enkele andere plaatsen is de verhoging van de maximumsnelheid inmiddels weer geheel of gedeeltelijk teruggedraaid.

De strijd rond de snelheidsverhoging op de A10-West leert ons dat meetresultaten en deskundigheid bij de GGD een essentiële rol kunnen spelen bij beslissingen met groot effect op de gezondheid.

Bronnen: Dijkema e.a. (2008), Dijkema e.a. (2014).

Een bijzondere adviestaak heeft betrekking op risico’s in het geval van (dreiging van) rampen of andere ernstige milieu-incidenten. Deze adviestaak wordt uitgevoerd in nauwe samenwerking met andere instanties, met name de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR, zie de inleiding van paragraaf 6.3).

GGD’en worden geregeld benaderd door ongeruste inwoners van hun werkgebied. Grosso modo kunnen daarbij twee typen situaties aan de orde zijn.

• ■ Bewoners (of soms zorgverleners) denken dat er een ongewoon hoog aantal ziekte- of sterfgevallen is en vragen zich af of iets in het milieu daarvan de oorzaak is.

• ■ Bewoners denken, al dan niet terecht, dat er een milieuprobleem is en maken zich zorgen over de mogelijke gevolgen voor hun gezondheid.

Bij het eerste type gaat het dus om een veronderstelde verhoging van de morbiditeit en/of mortaliteit en het vermoeden van een gemeenschappelijke, in het milieu gelegen oorzaak. De medisch milieukundige spreekt in zo’n geval van een ziektecluster. De werkwijze zal altijd bestaan uit een tweesporenbeleid, waarbij het eerste spoor gericht is op de ziektegevallen (‘gezondheidsspoor’) en het tweede spoor op een mogelijke milieufactor (‘milieuspoor’). Bij het gezondheidsspoor zijn vragen aan de orde als: Is het aantal ziekte- of sterfgevallen inderdaad hoger dan op grond van toevalsfluctuatie mag worden verwacht, mede gelet op demografische kenmerken van de populatie waarbinnen de ziekte- of sterfgevallen zich voordoen? Is er een plausibel etiologisch verband tussen de ziektegevallen? Bij het milieuspoor gaat het om vragen als: Is de door de betrokken bewoners genoemde milieufactor inderdaad een potentiële bedreiging voor de gezondheid? Kan er ook nog een andere mogelijke (milieu)factor in het spel zijn? Zijn er reële mogelijkheden dat mensen daadwerkelijk zijn blootgesteld aan deze risicofactor? Als een gemeenschappelijke etiologie van de ziekte- of sterfgevallen denkbaar is, past dan de als ‘verdacht’ aangewezen milieufactor daarbij?

In het tweede type situatie wenden bewoners zich tot de GGD in verband met de veronderstelde aanwezigheid van een vorm van milieuvervuiling, zoals een vermoeden van een ongezonde concentratie van fijnstof in de buitenlucht bijvoorbeeld, of een ander verondersteld gezondheidsrisico zoals zendmasten; zonder dat er daarbij sprake is van een (al bewezen) ongewoon hoog aantal ziekte- of sterfgevallen. Bewoners willen voorkomen dat ze ziek worden en vragen de GGD om hulp of advies. In deze situatie dient het eerder beschreven milieuspoor te worden bewandeld. Indien het risico reëel is, leidt dit tot een advies van de GGD aan de betrokken gemeente. Is er geen reëel risico, dan geeft de GGD voorlichting aan de ongeruste bewoners.

6.3.4 Infectieziektebestrijding

In paragraaf 10.1007/978-90-368-1320-4_4#Sec32 is reeds ingegaan op de preventie van infectieziekten en de methoden die daarbij worden gebruikt. Volgens de Wpg ligt de verantwoordelijkheid voor de bestrijding van infectieziekten in de bevolking bij de burgemeester van een gemeente. De GGD is daarbij de adviserende en uitvoerende dienst. In het geval van uitbraken of epidemieën met mogelijk landelijke of wereldwijde implicaties komt de regie van de bestrijding in handen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Deze zogenoemde opschaling van de regie is vooral ingegeven door de uitbraken van SARS en de vogelgriep, waarbij dit door de complexiteit en omvang van de problematiek noodzakelijk bleek. De adviserende en uitvoerende dienst op landelijk niveau is het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM. De competentieafbakening tussen de minister en de burgemeester is scherp gedefinieerd. In het geval van een uitbraak van een ziekte uit de A-groep (tabel 6.1) en in het geval van aanbevelingen aan Nederland door de WHO, valt de regie van de bestrijding automatisch toe aan de minister. In alle overige gevallen (B1/2- en C-ziekten) bepaalt de burgemeester het beleid. Wel kan iedere burgemeester bij een zich uitbreidend probleem de minister het verzoek voorleggen de regie over de bestrijding over te nemen.

Groep	Ziekte	Meldingsplicht	Mogelijke wettelijke maatregelen
A	MERS-coronavirus, polio, pokken, SARS, virale hemorragische koorts	onverwijlde melding na constatering door een arts aan de GGD	gedwongen opname tot isolatie of thuisisolatie, gedwongen onderzoek, gedwongen quarantaine (inclusief medisch toezicht), verbod van beroepsuitoefening
B1	difterie, humane infectie veroorzaakt door een dierlijk influenzavirus, rabiës, pest, tuberculose	binnen 24 uur na constatering door een arts of bij een gegrond vermoeden als de patiënt onwillig is aan een onderzoek deel te nemen	gedwongen opname tot isolatie of thuisisolatie, gedwongen onderzoek, verbod van beroepsuitoefening
B2	buiktyfus, cholera, hepatitis A, B en C (recent opgelopen), kinkhoest, mazelen, paratyfus, rubella, shigellose, shigatoxineproducerende E. coli (STEC)/enterohemorragische E. coli-infectie (EHEC), invasieve groep A-streptokokkeninfectie, voedselinfectie voor zover vastgesteld bij 2 of meer patiënten met een onderlinge relatie wijzend op voedsel als bron	binnen 24 uur na constatering door een arts of bij een gegrond vermoeden als de patiënt onwillig is aan een onderzoek deel te nemen	verbod van beroepsuitoefening
C	antrax, bof, botulisme, brucellose, chikungunya*, Creutzfeldt-Jakob (klassiek), Creutzfeldt-Jakob (variant), dengue*, gele koorts, invasieve Haemophilus influenzae type b-infectie, hantavirusinfectie, legionellose, leptospirose, listeriose, malaria, meningokokkenziekte, MRSA-infectie (clusters buiten het ziekenhuis), invasieve pneumokokkenziekte bij kinderen t/m 5 jaar, psittacose, Q-koorts, tetanus, trichinose, West-Nijlvirusinfectie	binnen 24 uur na constatering door een arts of bij een gegrond vermoeden als de patiënt onwillig is aan een onderzoek deel te nemen	dwingende maatregelen kunnen niet opgelegd worden, maar melding en persoonsgegevens zijn nodig om de inzet van vrijwillige of te adviseren maatregelen rondom de patiënt of anderen in de gemeenschap mogelijk te maken

* Alleen meldingsplichtig in Caribisch Nederland: Bonaire, St. Eustatius, Saba

Aangifte van infectieziekten

Aangifteplichtige ziekten moeten worden gemeld bij de plaatselijke GGD. De ziekten en de groepen waarin deze zijn ingedeeld, staan in tabel 6.1. Als een arts een ziekte uit groep A vermoedt of vaststelt, moet dit zo snel mogelijk worden gemeld. Ziekten uit groep B moeten bij vaststelling binnen 24 uur worden gemeld. Voor het vaststellen is het niet verplicht de verwekker aan te tonen. Als een arts een ziekte uit groep B vermoedt bij iemand die weigert zich te laten onderzoeken en er een ernstig risico voor de volksgezondheid ontstaat, moet dit binnen 24 uur worden gemeld. Naast deze verplichte melding door de arts moet ook het hoofd van het laboratorium een melding doen bij het vaststellen van een verwekker van een meldingsplichtige ziekte.

Naast deze ziekten moet het hoofd van een instelling waar kwetsbare groepen mensen verblijven (verzorgingshuis, kinderopvang, enzovoort), er melding van maken wanneer zich een ongewoon aantal patiënten voordoet met klachten waarbij een infectieziekte wordt vermoed. Dit geldt in elk geval voor diarree, geelzucht, huiduitslag of ernstige ziekten. In instellingen waarin deze groepen voor een of meer dagdelen per etmaal verblijven of samenkomen, is het mogelijk een ongewoon aantal zieken vroegtijdig op te merken. Door daarvan bericht te geven aan de GGD kan deze in een vroeg stadium onderzoeken om welke ziekte het gaat en de ernst van de situatie beoordelen. Door het treffen van maatregelen op het gebied van hygiëne, door brononderzoek of door het aanbieden van vaccinaties kunnen de gevolgen worden beperkt.

De GGD geeft de meldingen die binnenkomen officieel door aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. In de praktijk heeft de Inspectie deze taak gedelegeerd aan het Centrum Infectieziektebestrijding. Sinds enkele jaren wordt dit geanonimiseerd gedaan via internet.

De GGD onderneemt onmiddellijk actie als daar aanleiding toe is, ook indien een ziekte wordt gemeld waarvoor geen aangifteplicht is. Bij het vermoeden van een epidemie zal de GGD proberen zowel de ‘bron’ als de ‘contacten’ op te sporen (zie paragraaf 10.1007/978-90-368-1320-4_4#Sec32). De GGD kan extra hygiënische maatregelen adviseren en/of actieve of passieve immunisatie van contacten van de zieke persoon. Bij een aantal infectieziekten kan de GGD adviseren dat besmettelijke personen tijdelijk thuisblijven van werk, school of het kinderdagverblijf.

Bij onrust onder de bevolking naar aanleiding van een (veronderstelde) epidemie geeft de GGD voorlichting en beantwoordt vragen vanuit de bevolking. Vooral ziekten waarvan het grote publiek de indruk heeft dat ze onvoorspelbaar zijn maar potentieel zeer gevaarlijk (zoals de vogelgriep), leiden vaak tot grote ongerustheid. Maatregelen die de GGD neemt, zijn sterk afhankelijk van de aard van de ziekte en de specifieke omstandigheden waarin deze optreedt. De maatregelen zijn gebaseerd op de LCI-richtlijnen (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding).

Resistentie van micro-organismen tegen meerdere groepen antibiotica komt steeds meer voor. Het gevolg is dat er moet worden uitgeweken naar reservemiddelen waartegen ook in toenemende mate resistentie dreigt te ontstaan. Micro-organismen die resistent zijn tegen de eerstekeuzeantibiotica of tegen meerdere groepen antibiotica worden bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) genoemd. Verspreiding van BRMO vormt een bedreiging voor zorginstellingen. Meticillineresistente Staphylococcus aureus-infecties (MRSA), als die als clusters voorkomen buiten het ziekenhuis, worden apart genoemd als meldingsplichtig onder groep C. Daarnaast gelden volgens de LCI-richtlijn voor BRMO (Enterobacteriaceae, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium)algemene voorzorgsmaatregelen op het gebied van handhygiëne, kleding en persoonlijke beschermingsmiddelen. Alleen als zorgmedewerkers in de extramurale setting direct contact hebben met uitscheidingsproducten van carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae- (CPE) positieve of verdachte personen, worden aanvullende maatregelen geadviseerd. Huisgenoten en familieleden hoeven geen maatregelen te nemen.

Bij de bestrijding van infectieziekten zijn niet alleen de GGD en het ministerie van VWS betrokken. Bij infectieziekten met een bron onder dieren, de zogenoemde zoönosen, spelen ook landbouwinstanties en veterinaire instanties een rol, zoals het ministerie van Economische Zaken.

Het is niet vanzelfsprekend dat alle instanties hetzelfde volksgezondheidsbelang nastreven. Het economische belang speelt ook zeker mee. Deze belangen kunnen met elkaar in conflict zijn, leidend tot gebrekkige communicatie en onvoldoende daadkracht van de overheid. Kader 6.5 over de Q-koortsepidemie in Nederland geeft een voorbeeld van hoe conflicterende belangen en visies kunnen leiden tot een vertraagde of zelfs mislukte bestrijding van een infectieziekte.

Kader 6.5 Q-koorts in Nederland

Q-koorts is een acute ziekte die veroorzaakt wordt door de bacterie Coxiella burnetii. Q-koorts geeft meestal een griepachtig ziektebeeld bij mensen, maar ernstige complicaties komen geregeld voor, zoals longontsteking (pneumonie) en een ontsteking van de hartkleppen (endocarditis) die chronisch kan worden. De bacterie is aangetoond in meer dan honderd verschillende zoogdieren, vogels en insecten. Ze houdt heel goed stand in het milieu, waar ze in ingedroogde vorm meer dan een jaar kan overleven. Q-koorts is een zoönose, wat betekent dat de transmissie plaatsvindt van dier op mens. De meeste dieren hebben geen symptomen, maar in kleine herkauwers (schapen en geiten) veroorzaakt Q-koorts abortus, een verminderde eetlust en ontsteking van de baarmoeder.

In 2007 werd melding gemaakt van een Q-koortsepidemie in Nederland. Het aantal patiënten steeg van 193 in 2007 via 973 in 2008 naar 2180 in 2009, zie de figuur. Dankzij de inmiddels getroffen maatregelen daalde het aantal in 2010 tot 498 patiënten, wat nog altijd 25 keer zo veel is als vóór 2007. De uitbraak begon in Noord-Brabant en verspreidde zich daarna naar het zuiden van Limburg en naar een aantal noordelijk gelegen provincies, met name Utrecht. De incidentie van Q-koorts bij de mens viel samen met geïnfecteerde melkgeitenbedrijven.

Na aanvankelijke aarzelingen en touwtrekkerij tussen het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het toenmalige ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) en diverse andere instanties en belangenverenigingen, werden uiteindelijk drastische bestrijdingsmaatregelen afgekondigd. GGD-artsen in Noord-Brabant speelden een belangrijke rol bij het onder de publieke aandacht brengen van het probleem en bij het doorbreken van de patstelling tussen de diverse partijen. De maatregelen hadden als doel Q-koortsvrije bedrijven vrij te houden en eradicatie uit te voeren van besmette bedrijven. Er werden tienduizenden geiten geruimd. Verder werden alle houders van melkgeiten en schapen met meer dan vijftig dieren ertoe verplicht hun melktanks regelmatig te laten controleren op de aanwezigheid van de Coxiella-bacterie. Ten slotte werd de verplichting opgelegd alle melkgeiten en schapen in bedrijven met een openbare functie te vaccineren.

Hoe kon het gebeuren dat deze Q-koortsepidemie in Nederland zo uit de hand liep? Op deze vraag wierp zich een speciale evaluatiecommissie. Het rapport van deze commissie verscheen in het najaar van 2010. Voor het debacle vond de commissie veel verklaringen.

• ■ De gezondheidsdiensten zagen de urgentie niet, mede door onvoldoende kennis van de ziekte.

• ■ Er was gebrek aan communicatie tussen de ministeries van Landbouw (LNV) en Volksgezondheid (VWS).

• ■ Landbouw wilde ‘hard bewijs’ voor een oorzakelijk verband tussen de uitbraak bij geitenhouderijen en Q-koorts bij mensen vanwege mogelijke juridische gevolgen.

• ■ Het lokaliseren van besmette bedrijven werd lang tegengehouden omwille van privacyargumenten.

• ■ Er was onvoldoende centrale regie en de communicatie was gebrekkig.

• ■ Het bedrijfsleven werd niet aangesproken op de eigen verantwoordelijkheid.

Deze Q-koortsgeschiedenis leert ons dat tegengestelde belangen en visies over de aard en ernst van het probleem tot een vertraagde of zelfs mislukte bestrijding van een infectieziekte kunnen leiden.

Seksueel overdraagbare aandoeningen

Binnen de infectieziektebestrijding nemen de seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s), waaronder hiv/aids, een bijzondere plaats in. Deze aandoeningen zijn niet aangifteplichtig. Hoewel de beginselen van de bestrijding niet anders zijn dan die bij andere infectieziekten, spelen privacyaspecten hier een grotere rol. Het beleid op het gebied van soa en hiv richt zich vooral op het voorkómen dat de aandoeningen zich binnen de Nederlandse bevolking verspreiden. Om transmissie te voorkomen, gaat er vooral aandacht uit naar de opsporing en preventie in specifieke risicogroepen en moet er adequate behandeling geboden worden. Soa-zorg wordt zowel landelijk als lokaal door de huisarts, medisch specialisten (bijvoorbeeld dermatologen) en de Centra Seksuele Gezondheid (CSG) bij de GGD’en uitgevoerd. Naast aandacht voor opsporing en behandeling van soa onder risicogroepen hebben GGD’en ook een rol in voorlichting, aan met name jongeren, over de risico’s van het oplopen en verspreiden van deze ziekten. Opsporing van contacten is bij deze ziekten van groot belang, omdat dan mogelijk geïnfecteerde partners kunnen worden gewaarschuwd. Programma’s voor partnerwaarschuwing worden daarom door de overheid bevorderd. In de komende jaren is er specifieke aandacht voor enkele doelgroepen met een hoog risico. Het betreft jongeren, MSM (mannen die seks hebben met mannen), etnische minderheden en mensen met hiv.

Om vroegopsporing van een hiv-infectie bij hoogrisicogroepen te bevorderen zijn speciale hiv-tests ontwikkeld. Zo kunnen MSM gebruikmaken van een online hiv-test. Zij kunnen via internet een aanvraagformulier invullen om te bepalen of ze hiervoor in aanmerking komen. Afname van bloed, urine of kweekjes vindt plaats in een laboratorium in de eigen buurt. De uitslag ontvangt men online. Bij een positieve uitslag volgt behandeling bij een Centrum Seksuele Gezondheid. Andere tests om vroegopsporing bij hoogrisicogroepen te bevorderen zijn de sneltest (waarmee binnen één uur is vast te stellen dat iemand hiv-negatief is), de test op locatie en de zelftest. Omdat een zelftest moeilijk foutloos is uit te voeren en counseling ontbreekt, wordt in voorlichtingsboodschappen sterk benadrukt dat het laten uitvoeren van een hiv-test door een professional meerwaarde heeft en dat er in Nederland voldoende mogelijkheden zijn om dit gratis en anoniem te laten doen.

Tuberculose

Anders dan bij de meeste infectieziekten, heeft de GGD bij de tuberculosebestrijding ook een curatieve taak, namelijk de behandeling van deze patiënten. Specifiek voor de tuberculosebestrijding is dat groepen met een verhoogd risico van besmetting systematisch worden gescreend, zoals immigranten, zeevarenden, drugsverslaafden, gedetineerden en dak- en thuislozen. GGD’en voeren op regionaal niveau de regie over de bestrijding van tuberculose. Nederland is daartoe in regio’s verdeeld, waarbij de afdelingen tuberculosebestrijding van GGD’en binnen één regio nauw samenwerken. Een van de GGD’en binnen een regio vervult de taken als backoffice, dat wil zeggen dat de tuberculoseafdeling van deze GGD een coördinerende functie binnen de regio vervult. Elke regio heeft voor de tuberculosebestrijding een team van artsen, sociaal-verpleegkundigen en medisch-technisch medewerkers. Zij zorgen voor de diagnostiek van mensen met klachten, behandeling en begeleiding van tuberculosepatiënten, BCG-vaccinatie, bron- en contactonderzoek, screening van risicogroepen, outbreak management, preventie van transmissie in instellingen, en de diagnostiek en behandeling van latente tuberculose-infecties.

Patiënten met een open longtuberculose zijn besmettelijk. Indien deze diagnose wordt gesteld, vindt onderzoek plaats onder de contacten van deze ‘indexpatiënt’. Alle personen bij wie tijdens dit ‘ringonderzoek’ een besmetting wordt gevonden, worden zo nodig behandeld. Indien een van de contacten besmettelijk blijkt, wordt de kring uitgebreid tot de contacten van deze patiënt (‘tweede ring’). Indien er aanwijzingen zijn dat de indexpatiënt nog niet lang geleden besmet is, wordt gericht naar de bron van deze besmetting gezocht.

Ten slotte verzorgen veel GGD’en een spreekuur voor reizigersadvisering. Hier kunnen mensen die (verre) reizen gaan maken zich laten adviseren over hygiënische maatregelen en de aanbevolen of verplichte vaccinaties krijgen (www.lcr.nl).

6.3.5 OGGZ en bemoeizorg

De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) stelt de gemeente verantwoordelijk voor de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). Deze taak kan de gemeente onderbrengen bij de GGD, maar ze kan hiervoor ook andere instanties contracteren. Van oudsher had de GGD, zeker in de grote steden, een belangrijke taak op het gebied van de OGGZ, onder tot de verbeelding sprekende namen als ‘de rijdende psychiater’, de ‘crisisdienst’ of ‘de afdeling geestelijke hygiëne’. Deze GGD-functionarissen verzorgden onder meer de indicatiestelling voor een acute psychiatrische opname, wat nu tot de verantwoordelijkheid van de ggz-instellingen behoort.

De GGD biedt zorg aan mensen die onvoldoende in staat zijn voor zichzelf te zorgen. Aangezien dit vaak ongevraagde zorg is, spreekt men wel van ‘bemoeizorg’. Dat gebeurt vaak onder de term ‘vangnet zorg en advies’. Dit betreft overigens niet alleen geestelijke, maar evenzeer somatische zorg, waaronder spreekuren voor uitgeprocedeerde asielzoekers, dak- en thuislozen, huiskamerprojecten voor (straat)prostituees, spuitomruilprojecten voor heroïneverslaafden en projecten ter stimulering van condoomgebruik door prostituees en prostituanten. Bemoeizorg wordt voorts geboden aan mensen die weliswaar niet verslaafd of dakloos zijn, maar reden tot zorg geven, zoals chronische psychiatrische patiënten en mensen die zichzelf en/of hun woning verwaarlozen en laten vervuilen (‘hygiënische probleemsituaties’).

In de zorg voor dak- en thuislozen werken GGD’en nauw samen met aanbieders van slaapvoorzieningen voor deze groep, zoals het Leger des Heils. Deze voorzieningen worden aangeduid met de term ‘maatschappelijke opvang’. Hiernaast bestaan er aparte verblijfsvoorzieningen voor vrouwen. Deze zogeheten vrouwenopvang is voor vrouwen aan wie wegens huiselijk geweld tijdelijk maar wel snel onderdak moet worden geboden.

6.4 Landelijke organisaties in de publieke gezondheidszorg

Waar determinanten van ziekten zich niet lenen voor een aanpak op gemeentelijk niveau, of wanneer aanvullend aan het gemeentelijke niveau een gemeenteoverstijgende aanpak nodig is, zijn binnen de publieke gezondheidszorg landelijke organisaties noodzakelijk. Een voorbeeld van de eerste situatie zijn de hiervoor genoemde infectieziekten uit de A-groep. Bestrijding van tabaksgebruik is een goed voorbeeld van waar landelijke (bijvoorbeeld accijns op tabak) en lokale activiteiten (bijvoorbeeld stoppen-met-rokenpoli) elkaar versterken.

Het ministerie van VWS is bestuurlijk verantwoordelijk voor preventie in Nederland. Voor onderdelen van het preventiebeleid spelen ook andere ministeries een belangrijke rol. Dit geldt bijvoorbeeld voor de verkeersveiligheid (ministerie van Infrastructuur en Milieu) of de voedselveiligheid (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit van het ministerie van Economische Zaken). De coördinatie van bepaalde collectieve preventietaken heeft de landelijke overheid neergelegd bij het RIVM. Het instituut heeft hiervoor meerdere centra, onder andere het Centrum Infectieziektebestrijding, het Centrum Gezondheid en Maatschappij, het Centrum Gezondheidsbescherming en het Centrum Voeding, Preventie en Zorg. Het RIVM doet wetenschappelijk onderzoek ten behoeve van het overheidsbeleid en het toezicht op het gebied van de volksgezondheid, het milieu en de natuur. Het RIVM verzamelt, evalueert, integreert en verspreidt kennis over de volksgezondheid, factoren die hierop van invloed zijn en de gevolgen voor het zorgsysteem. Deze informatie brengt het RIVM naar buiten in onder meer de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen en de website Volksgezondheidenzorg.info die onder meer een geografisch beeld geeft van de zorg en gezondheid in Nederland.

De uitvoering van de preventieve gezondheidszorg wordt ondersteund door een scala aan organisaties. Ten eerste zijn er organisaties die de inhoud van het werk ondersteunen. In Nederland spelen de zogenoemde gezondheidsbevorderende instituten (GBI’s) een belangrijke rol in de landelijk georganiseerde gezondheidsbevordering. Er zijn zeven GBI’s (tabel 6.2) die subsidie van de Rijksoverheid ontvangen. De doelstellingen van de GBI’s zijn niet beperkt tot gezondheidsbevordering alleen. Zo richt Soa Aids Nederland zich ook op de zorg en belangenbehartiging van patiënten en heeft het Voedingscentrum ook een rol in de gezondheidsbescherming. Het Centrum Gezond Leven (Loketgezondleven.nl) van het RIVM heeft als doel samen met de GBI’s een samenhangende en effectieve lokale gezondheidsbevordering te versterken. Naast de GBI’s zijn er ook kenniscentra, zoals het Nederlands Jeugdinstituut (www.nji.nl).

Ten tweede zijn er organisaties die nieuwe kennis ontwikkelen en verzamelen om de preventieve gezondheidszorg te verbeteren. Voorbeelden daarvan zijn UMC’s die onderzoek doen naar de ontwikkeling van nieuwe preventiemethoden en de effectiviteit van preventie. Naast UMC’s richten ook verschillende grote buitenuniversitaire instituten zich op het ontwikkelen van nieuwe kennis voor en over preventie. Voorbeelden daarvan zijn TNO, dat een grote afdeling heeft die gericht is op de preventie van gezondheidsproblemen en op de evaluatie van de toegepaste programma’s, en het Trimbos-instituut.

Daarnaast zijn er organisaties die de belangen behartigen van instellingen en professionals binnen de publieke gezondheidszorg. Ten eerste betreft dit koepelorganisaties van instellingen die actief zijn in dit veld. Zo behartigt GGD Nederland de belangen van alle GGD’en (www.ggd.nl). GGD Nederland onderhoudt daartoe contact met het ministerie van VWS, organiseert platforms waarbij professionals kennis uitwisselen, enzovoort. Daarnaast zijn er beroepsorganisaties van professionals. Vrijwel elke groep professionals van enige omvang binnen de publieke gezondheidszorg heeft een eigen beroepsvereniging. Deze behartigt belangen en bevordert de kwaliteit van zorg, onder andere door het maken van landelijke richtlijnen en protocollen en andere middelen ter ondersteuning van de beroepspraktijk.

Als laatste moeten hier worden genoemd de Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid, vaak afgekort tot AWPG. Dit zijn samenwerkingsverbanden waarin ten minste een of meer GGD’en en een of meer universitaire instituten participeren. Vaak nemen ook andere partijen deel, zoals hogescholen en landelijke kennisinstituten. Het doel van deze AWPG’en is enerzijds het bevorderen van het evidence-based werken door GGD’en en anderzijds het bevorderen van wetenschappelijk onderzoek dat direct belang heeft voor de praktijk van de publieke gezondheid. Vrijwel alle GGD’en in Nederland zijn betrokken bij een of meer AWPG’en. De AWPG’en houden zich met allerlei thema’s bezig; zie hiervoor www.awpg.nl.