Epidemiologie und Prävention von nosokomialen Infektionen

Zusammenfassung

Eine nosokomiale Infektion (griechisch: nosokomeíon = Krankenhaus) ist laut Infektionsschutzgesetz definiert als eine „Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand“.

Bei länger hospitalisierten Kindern bestehen häufig Grundkrankheiten, die invasive diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfordern. Dies und die Exposition gegenüber einer Vielzahl potenziell pathogener Mikroorganismen bei evtl. noch unreifem Immunsystem bestimmen das Risiko, eine nosokomiale Infektion zu erwerben. Mit unterschiedlichen Altersgruppen sind unterschiedliche Übertragungswege bzw. klinische Manifestationen von Infektionskrankheiten verbunden. Die Inzidenz von Atemwegsinfektionen, Gastroenteritiden sowie Meningitiden ist im Säuglingsalter höher als bei älteren Kindern.

Definition und Bedeutung

Eine nosokomiale Infektion (griechisch: nosokomeíon = Krankenhaus) ist laut Infektionsschutzgesetz definiert als eine „Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand“.

Bei länger hospitalisierten Kindern bestehen häufig Grundkrankheiten, die invasive diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfordern. Dies und die Exposition gegenüber einer Vielzahl potenziell pathogener Mikroorganismen bei evtl. noch unreifem Immunsystem bestimmen das Risiko, eine nosokomiale Infektion zu erwerben. Mit unterschiedlichen Altersgruppen sind unterschiedliche Übertragungswege bzw. klinische Manifestationen von Infektionskrankheiten verbunden. Die Inzidenz von Atemwegsinfektionen, Gastroenteritiden sowie Meningitiden ist im Säuglingsalter höher als bei älteren Kindern.

Aufgrund ihrer altersentsprechenden Verhaltensweisen sind Kleinkinder besonders häufig Erregern ausgesetzt, die sie ihrerseits durch engen Kontakt auf andere übertragen können. Durch den notwendigerweise engen Kontakt mit den Kindern werden die Hände oder die Kleidung von Betreuungspersonen leicht mit Sekreten kontaminiert. Die „Inkontinenz“ der kleinen Kinder erleichtert die Übertragung darmpathogener Erreger oder von Zytomegalieviren, die im Urin ausgeschieden werden. Auf dem Boden krabbelnde Kleinkinder können in größerem Maße mit kontaminierten Flächen in Berührung kommen als Erwachsene. Besonders gefährdet sind im Bereich der Pädiatrie Früh- und Risikogeborene, pädiatrische Intensivpatienten, Patienten mit chronischen Erkrankungen, wie der zystischen Fibrose oder Dialysepflicht, sowie pädiatrische Patienten mit onkologisch-hämatologischen Krankheiten. Dabei können auch fakultativ pathogene Mikroorganismen zu einer Infektion führen.

Außerdem kommt es im Krankenhaus durch die häufig erforderliche Antibiotikatherapie zu einer Selektion von Keimen mit problematischem Resistenzspektrum, was die Therapie nosokomialer Infektionen erschwert und das Infektionsrisiko durch Übertragungen dieser Keime erhöht.

Um Infektionen durch Übertragungen von Krankheitserregern über das Personal oder andere Patienten bzw. auch über die patienteneigene Flora zu vermeiden, ist es essenziell, die möglichen und wahrscheinlichen Übertragungswege von Krankheitserregern zu kennen und geeignete Maßnahmen zu treffen, um eine Übertragung zu vermeiden. Besonders zu betonen ist, dass die größte Bedeutung zur Infektionsprävention im Krankenhaus die Händehygiene hat.

Übertragungswege

Man unterscheidet bei der Übertragung von Krankheitserregern den direkten vom indirekten Übertragungsweg. Dabei kommt die direkte Übertragung seltener vor:

• Die direkte Übertragung geschieht z. B. durch respiratorische Tröpfchen oder direkte Kontaktübertragung mit der infizierten Person.

• Die indirekte Übertragung findet in erster Linie über die kontaminierten Hände des Personals oder weiterer Kontaktpersonen statt. Indirekt können Infektionen jedoch auch über kontaminierte Instrumente, Wasser, Blut und Blutprodukte, Luft, Lebensmittel oder tierische Vektoren (z. B. Insekten) und Ähnlichem übertragen werden. Die Infektionsübertragung durch die Luft (aerogen) ist demgegenüber außer bei der offenen Lungentuberkulose von nachgeordneter Bedeutung. Dies gilt weitgehend auch für Varizellen und Virusinfektionen des Respirationstrakts.

Von einer vertikalen Übertragung spricht man bei der prä-, peri- oder postnatalen Übertragung von Krankheitserregern von der Mutter auf das Kind (z. B. bei Toxoplasmose, Syphilis, Röteln oder Varizellen-Erkrankung der Mutter).

Übertragung von Patient zu Patient

Hier sind Standardhygienemaßnahmen entscheidend. Schon durch die strikte Einhaltung der grundsätzlich bei allen Patienten anzuwendenden Standardhygienemaßnahmen lassen sich nicht nur Übertragungen von mit Blut oder Körperflüssigkeiten assoziierten Infektionen, sondern auch Kontakt- und die meisten Tröpfcheninfektionen verhüten .

Spezielle Situationen

In besonderen Situationen sind weitergehende Hygienemaßnahmen einzuhalten, denn bei bestimmten Patientengruppen sind auch ohne gravierende Hygienefehler Infektionsübertragungen möglich: So sind bei pädiatrisch-onkologischen Patienten Hepatitis-B-Virus-Übertragungen (HBV) durch Schleimhautkontakt mit Gegenständen beschrieben, die mit dem Speichel infizierter Kinder kontaminiert waren. HBV-Infektionen unter zytostatischer Chemotherapie führen in einem sehr hohen Prozentsatz zu einer persistierenden Virämie mit extrem hohen Viruskonzentrationen. Bei diesen Patienten kann die Infektion lange Zeit weder histologisch noch klinisch oder serologisch nachgewiesen werden, da häufig erst die Immunantwort zur diagnoseweisenden Leberzellschädigung führt. Unter Chemotherapie treten vielfach Schleimhautschädigungen mit Blutungen auf. Kleine Kinder nehmen ihr Spielzeug immer in den Mund. Dadurch entsteht für nichtinfizierte Kontaktkinder auf der Station ein erhöhtes Infektionsrisiko. Ebenso können in Ausbruchssituationen mit Erregerstämmen von besonderem epidemischem Potenzial, z. B. manche ESBL-bildenden Enterobakterien (MRGN = multiresistente gramnegative Erreger), weitergehende Screening- und Isolierungsmaßnahmen notwendig werden. Eingreifendere und für Patienten und Personal belastendere Hygienemaßnahmen müssen jedoch immer rational über plausible Infektionswege begründbar sein.

Naturgemäß besteht in Wartezonen des Krankenhauses ein besonderes Infektionsrisiko, vor allem zu Zeiten epidemisch auftretender viraler Atemwegsinfektionen. Dies kann im Idealfall durch ein sofortiges Screening aller Patienten auf respiratorische Symptome und Exantheme und deren räumliche Trennung von den anderen Wartenden verringert werden.

Übertragung von Personal auf Patienten

Varizellen, virale Atemwegsinfektionen, infektiöse Durchfallerkrankungen (z. B. Noro- oder Rotaviren), Masern und ähnliche Erkrankungen können durch Personal von extern oder innerhalb des Krankenhauses erworben und direkt oder indirekt auf die Patienten übertragen werden. Besonders Frühgeborene und immunsupprimierte Kinder sind gefährdet. Ein Risiko besteht auch bei chirurgisch tätigem Personal (vor allem Operateure) mit infektiöser Hepatitis-B- oder -C- oder HIV-Erkrankung, das z. B. bei Nadelstich- oder Schnittverletzungen während der Operation Erreger auf den Patienten übertragen kann.

Übertragung von Patienten auf Personal

Personal kann durch Kontakt mit infektiösen Patienten bei Nichtbeachten der erforderlichen Schutzmaßnahmen bzw. bei unerkannt infektiösen Patienten ebenfalls erkranken. Ein hohes Risiko besteht bei kontagiösen Erkrankungen, wie viralen Atemwegsinfektionen (z. B. Influenza), viralen Durchfallerkrankungen (z. B. Noroviren) oder den sog. Kinderkrankheiten, wie Masern, Mumps, Röteln, Varizellen und Pertussis, soweit noch keine Immunität besteht. Bei unzureichenden Standardhygienemaßnahmen (mangelnde Händehygiene, künstliche Fingernägel etc.) steigt das Risiko einer Übertragung von multiresistenten Erregern, z. B. methicillinresistentem Staphylococcus aureus (MRSA) oder ESBL-bildenden Enterobakterien (MRGN) zwischen Patient und Personal drastisch an.

Nadelstichverletzungen sind trotz „safety-devices“ immer noch eine Ursache für parenteralen Blutkontakt. Dabei besteht grundsätzlich das Risiko der Übertragung einer Infektion vor allem mit HBV, HCV oder HIV. Das Transmissionsrisiko hängt zum einen von der Viruskonzentration im Blut des Patienten ab, die z. B. bei HBsAg-Trägern, die zusätzlich HBeAg-positiv sind, sehr hoch sein kann. Zum anderen spielt die inokulierte Blutmenge eine Rolle, die wiederum von der Größe der Kanüle und ihrer Eindringtiefe (Hohlnadel versus chirurgische Nadel) abhängt. Beim Tragen von Handschuhen wird ein Teil des Bluts abgestreift und das Infektionsrisiko dadurch verringert.

Nach einer Nadelstich- oder Schnittverletzung müssen sofort die erforderlichen Maßnahmen eingeleitet werden (vor allem gründliche Desinfektion der verletzten Haut, Einschaltung des Betriebsärztlichen Diensts zur weiteren Diagnostik und evt. Einleitung einer Postexpositionsprophylaxe).

Übertragung durch Kontakt

Viele Infektionen, wie z. B. Masern, Varizellen, Mumps und Röteln werden gerne als „fliegende Infektionen“ bezeichnet, weil sie hochkontagiös sind. Die Übertragung erfolgt jedoch auch bei diesen Krankheiten überwiegend als Kontaktinfektion: Das infektiöse respiratorische Sekret (bei Windpocken zusätzlich das Bläschensekret) kommt dabei in direkten Kontakt z. B. mit Mund, Nase oder Konjunktiven oder wird indirekt über Flächen oder Gegenstände übertragen, die mit erregerhaltigem Sekret kontaminiert sind.

Übertragung durch respiratorische Tröpfchen

Von der „echten“ aerogenen Übertragung, die mit dem Luftstrom auch über mehrere Meter erfolgen kann, muss die Tröpfchenübertragung unterschieden werden. Respiratorische Tröpfchen (>5 μm) werden beim Husten, Niesen und Sprechen freigesetzt und sedimentieren schneller als Tröpfchenkerne (Aerosole aus flüssigen und/oder festen Teilchen (Mikropartikeln) mit einem Durchmesser <5 µm). Sie haben eine Reichweite von 1 bis höchstens 2 m. Sie gelangen nicht in die unteren Atemwege, sondern auf die oropharyngeale Schleimhaut und die Konjunktiven.

Einige Infektionserreger werden überwiegend durch Tröpfchen übertragen, z. B. Bordatella pertusssis, Rötelnviren, Influenzaviren, Adenoviren, Rhinoviren, Mycoplasma pneumoniae, SARS-Viren, A-Streptokokken und Meningokokken. Diese Erreger können jedoch alle auch durch Kontakt mit der Mund-/Nasenschleimhaut oder der Bindehaut übertragen werden.

Aerogene Übertragung

Damit eine Infektionsübertragung über die Luft über eine größere Distanz zustande kommt, müssen die Erreger in Form eines Aerosols vorliegen und längere Zeit in der Luft überleben können. Dies trifft z. B. für die Erreger der Tuberkulose zu, die durch ihre lipidhaltige Zellwand vor Austrocknung geschützt sind. Dagegen müssen bei Virusinfektionen, die fast ausschließlich Kontaktinfektionen sind (z. B. Windpocken, Masern), besondere Bedingungen für eine aerogene Übertragung gegeben sein – beispielsweise eine inadäquate Luftführung durch die Klimaanlage. Die typischen Infektionen des Kindesalters sind deswegen hochkontagiös, weil ihre Erreger sehr virulent sind und bei fast jeder empfänglichen Person zur Infektion führen und nicht, weil sie aerogen übertragen werden. Das sog. „Auslüften“ nach Kontakt mit einem an Windpocken erkrankten Kind ist daher unwirksam.

Parenterale Übertragung

Parenterale Übertragung bedeutet, dass Erreger unter Umgehung des Verdauungstrakts in den Wirt gelangen. Vor allem über Blut können bei parenteralem Kontakt verschiedene Erreger übertragen werden, von denen vor allem Hepatitisviren (HBV, HCV) und HIV eine Rolle spielen. Hierunter fallen z. B. Nadelstichverletzungen (Übertragung von Patienten auf Personal, seltener auch umgekehrt). Auch Haut- und Schleimhautkontakte mit infiziertem Blut sind mit einem Infektionsrisiko verbunden, das jedoch um ca. 2–3 Zehnerpotenzen geringer ist als nach Hautverletzungen mit Kanülen oder anderen spitzen und scharfen Gegenständen. Dennoch müssen entsprechende Schutzmaßnahmen (Handschuhe) getroffen werden, wenn mit Blutkontakt an Haut oder Schleimhäuten gerechnet werden muss.

Fäkal-orale Übertragung

Viele bakterielle Gastroenteritiserreger (z. B. Salmonellen, Campylobacter, Shigellen), aber auch Viren, z. B. das Hepatitis-A- und -E-Virus, Rota- und Noroviren, sowie Parasiten werden nach Aufnahme und der Entwicklung einer Infektion mit dem Stuhl ausgeschieden. Hier spielt im Gegensatz zur parenteralen Übertragung die orale Aufnahme der Erreger die entscheidende Rolle. Infizieren kann man sich einerseits direkt über die Hände bei schlechter Toilettenhygiene des Trägers, bei Diarrhöen oder Inkontinenz des Patienten durch Streuung in die Umgebung oder auch beim Windelwechsel. Eine andere Möglichkeit ist die Übertragung über einen Vektor, z. B. die Nahrung, oder über das Trinkwasser in Ländern mit niedrigem Hygienestandard.

Standardhygienemaßnahmen

Grundlagen

Standardhygienemaßnahmen werden bei allen Patienten unabhängig von ihrem Kolonisations- oder Infektionsstatus (diagnoseunabhängig) durchgeführt, um eine Übertragung von Infektionserregern auf den Patienten und das Personal zu verhindern und das Risiko einer nosokomialen Weiterverbreitung von Krankheitserregern zu minimieren.

Hierzu gehören vor allem die hygienische Händedesinfektion und der situationsgerechte Einsatz von speziellen Barrieremaßnahmen sowie die sichere Injektions- und Infusionstechnik. Konsequent angewendet schützen sie auch vor Übertragung bei unerkannt mit multiresistenten Erregern besiedelten Patienten.

Die wichtigsten Standardhygienemaßnahmen werden im Folgenden beschrieben und finden sich in der ▶ Übersicht und im Reinigungs- und Desinfektionsplan (Tab. 91.1).

Was?		Wann?	Womit?	Wie?
Händereinigung		Beim Betreten bzw. Verlassen des Arbeitsbereiches, nach Verschmutzung	Flüssigseife aus Spender	Hände waschen, mit Einmalhandtuch abtrocknen
Händedesinfektion	Hygienische	Z. B. vor Patientenkontakt, vor Verbandwechsel, Injektionen, Blutabnahmen, Blasen-/Venen-Katheterlegen, nach Kontamination (bei grober Verschmutzung vorher Hände waschen), nach Ausziehen der Handschuhe	Alkoholisches Händedesinfektionsmittel	Ausreichende Menge entnehmen, damit die Hände vollständig benetzt sind, verreiben, bis Hände trocken sind (30 s)
	Chirurgische	Vor operativen Eingriffen	Alkoholisches Händedesinfektionsmittel	Bei Betreten der OP-Abteilung Hände waschen (Nägel und Nagelfalze nur bei Verschmutzung bürsten) Vor dem Eingriff: Händedesinfektionsmittel während 3 min portionsweise auf Händen und Unterarmen verreiben
Hautdesinfektion		Siehe Standardhygiene „Punktionen“	Alkoholisches Hautdesinfektionsmittel oder ggf. Octenidin (Neonatologie)	Sprühen → wischen → sprühen → wischen Dauer: 30 s
		Vor Punktionen, bei Verbandwechsel usw. Vor Anlage von intravasalen Kathetern Vor invasiven Eingriffen mit besonderer Infektionsgefährdung (z. B. Gelenkpunktionen, Lumbalpunktionen)	Alkoholische Hautdesinfektionsmittel (vorzugsweise octenidinhaltig wegen der remanenten Wirkung)	Mit sterilen Tupfern mehrmals auftragen und verreiben Dauer: 1 min
Schleimhautdesinfektion		Z. B. vor Blasenkatheterlegen	Octenidin Säuglinge: Octenidin 0,1% oder ggf. 0,5 % wässrige Chlorhexidinlösung	Unverdünnt auftragen Dauer: 60 s
Nabelpflege		Täglich	Octenidin 0,1 % oder 0,5 % wässrige Chlorhexidinlösung	Mit sterilem Tupfer Nabel und Nabelstumpf abwischen. Eintrocknen lassen.
Instrumente		Nach Gebrauch In Instrumentenreiniger	Im Reinigungs- u. Desinfektionsautomaten oder	Verpacken, autoklavieren
			Einlegen, reinigen, abspülen, trocknen, verpacken, autoklavieren
Thermometer		Nach Gebrauch in Schutzhülle	Mit z. B. alkoholischem Desinfektionsmittel	Abwischen
		Ohne Schutzhülle	Instrumentendesinfektionsmittel	Einlegen nach Herstellerangaben
Blutdruckmanschette		Nach Kontamination	Mit alkoholischem Desinfektionsmittel oder im Reinigungs- u. Desinfektionsautomaten	Abwischen, trocknen
Stethoskop		Nach Patientenkontakt	Mit Alkohol	Abwischen
Mundpflegetablett	Tablett/Becher	1-mal täglich	Im Reinigungs- u. Desinfektionsautomaten oder mit Alkohol	Auswischen
	Klemme	Nach jedem Gebrauch	Mit Alkohol	Abwischen
		1-mal täglich	In Reinigungs- u. Desinfektionsautomaten
	Becher mit Gebrauchslösung	Nach jedem Gebrauch	Mit Alkohol	Abwischen
			In Reinigungs- u. Desinfektionsautomaten
	Milchpumpenzubehör, Schläuche	Täglich	In Reinigungs- u. Desinfektionsautomaten	Alternativ: Einwegmaterial
	Sauger, Schnuller	Nach jedem Gebrauch	In Reinigungs- u. Desinfektionsautomaten	Alternativ: Einwegmaterial
Sauerstoffanfeuchter, Wasserbehälter	Einwegsysteme	Wechsel gemäß Herstellerangaben
	Mehrwegsysteme	Alle 48 h	In Reinigungs- und Desinfektionsautomaten oder autoklavieren Steriles Aqua dest. in den Behälter füllen
	Verbindungsschlauch	Patientenbezogen oder bei Kontamination	In Reinigungs- und Desinfektionsautomaten (Flowmeter und Gasverteiler mit Alkohol abwischen)	Alternativ: Einwegmaterial
	Maske, Nasenbrille	Einwegmaterial
Geräte, Mobiliar		1-mal täglich	Umweltverträglicher Reiniger	Abwischen
		Nach Kontamination	Flächendesinfektionsmittel	Wischdesinfizieren
Haarbürsten		Nach jedem Patienten	Im Reinigungs- u. Desinfektionsautomaten oder mit umweltverträglichem Reiniger und Desinfektionsmittel	Reinigen, desinfizieren
Inkubatoren Bei Patientenwechsel		Täglich	Flächendesinfektionsmittel	Außen abwischen, vor allem die Handöffnungen
		Desinfektionsmittel (vorzugsweise Sauerstoffabspalter, Herstellerangaben beachten)	nach Herstellerangaben
Flaschenwärmer		Täglich	Alkoholisches Flächendesinfektionsmittel	Innen und außen wischdesinfizieren
Wickeltische		Nach Benutzung	Alkoholisches Flächendesinfektionsmittel	Abwischen
Spielsachen		Nach Kontakt mit einem infektiösen Patienten Nach sichtbarer Kontamination Mit alkoholischem Flächendesinfektionsmittel	In Reinigungs- u. Desinfektionsautomaten, Waschmaschine, Geschirrspülmaschine (65 °C) oder	Aufbereiten
			Abwischen
Absauggefäße, einschließlich Verschlussdeckel und Verbindungsschläuche		1-mal täglich oder bei Patientenwechsel	In Reinigungs- und Desinfektionsautomat	Aufbereiten
Waschbecken		1-mal täglich	Mit umweltverträglichem Reiniger	Reinigen
Wasserstrahlregler (bevorzugt Lamellenstrahlregler)		Je nach Bereich (und Wasserhärte) monatlich bis vierteljährlich	In Reinigungs- und Desinfektionsautomat oder Spülmaschine	Reinigen (entkalken)
Waschschüsseln, Badewannen, Duschen		Nach Benutzung	Umweltfreundlicher Reiniger	Abwischen, trocknen
		Nach Benutzung durch infektiöse Patienten, Patienten mit Hauterkrankungen etc.	Flächendesinfektionsmittel	Nach der Einwirkzeit mit Wasser nachspülen, trocknen
Nagelbürsten		Nach Gebrauch	In Reinigungs- und Desinfektionsautomat
Steckbecken, Urinflaschen		Nach Gebrauch	Steckbeckenspülautomat
Fußboden		1-mal täglich	Umweltverträglicher Reiniger	Hausübliches Reinigungssystem
		Nach Kontamination sofort	Flächendesinfektionsmittel	Wischen
Abfall, bei dem Verletzungsgefahr besteht, z. B. Skalpelle, Kanülen		Direkt nach Gebrauch (bei Kanülen kein „recapping“)	Entsorgung in leergewordene, durchstichsichere und fest verschließbare Kunststoffbehälter	–

Nach Kontamination mit potenziell infektiösem Material, z. B. Blut, Sekrete etc. immer sofort gezielte Desinfektion.

Beim Umgang mit Desinfektionsmitteln immer mit Haushaltshandschuhen arbeiten (Allergisierungspotenzial).

Ansetzen der Desinfektionsmittellösung nur in kaltem Wasser (Vermeidung schleimhautreizender Dämpfe).

Anwendungskonzentrationen beachten.

Einwirkzeiten von Instrumentendesinfektionsmitteln einhalten.

Instrumentendesinfektionsmittel: Standzeiten nach Herstellerangaben. (Wenn Desinfektionsmittel mit Reiniger angesetzt wird, täglich wechseln.) Auf Viruzidie achten.

Zur Flächendesinfektion nicht sprühen, sondern wischen.

Nach Wischdesinfektion Benutzung der Flächen, sobald wieder trocken.

Flächendesinfektionsmittellösung nicht durch Wiedereintauchen von Wischtüchern kontaminieren.

Haltbarkeit einer unbenutzten dosierten Flächendesinfektionsmittellösung in einem verschlossenen Behälter nach Herstellerangaben

Standardhygienemaßnahmen

• Händehygiene (vor allem Händedesinfektion mit alkoholischem Mittel)

• Gebrauch persönlicher Schutzausrüstung (PSA)

• Korrekte Handhabung und Aufbereitung von (kontaminierten) Pflegeutensilien/Medizinprodukten

• Korrekte Reinigung/Desinfektion der Patientenumgebung

• Schutz des Personals vor durch Blut übertragbaren Infektionskrankheiten

• Korrektes Verhalten bei Husten, Niesen, Schnäuzen und Toilettenbenutzung

• Sichere Injektions- und Infusionstechniken

• Einzelunterbringung von Patienten, die ihre Umgebung kontaminieren („Streupotenzial“ z. B. bei Husten oder Diarrhö) unabhängig vom Erregernachweis

Händedesinfektion und Händewaschen

Die Händehygiene spielt bei der Prävention nosokomialer Infektionen eine entscheidende Rolle, weil die Hände des medizinischen Personals der wichtigste Vektor bei der Infektionsübertragung sind. Das Ziel einer hygienischen Händedesinfektion ist die Elimination der transienten Flora, während die zusätzliche Reduktion der residenten Flora (Synonym: Standortflora) durch die chirurgische Händedesinfektion nur vor invasiven Eingriffen erforderlich ist. Beim Händewaschen mit Seife ohne Antiseptikazusatz erreicht man eine Keimreduktion um ca. 2 log₁₀ Stufen, beim Waschen mit antiseptischer Seife beträgt sie 2–3 log₁₀ und bei der Desinfektion mit 70%igem Isopropyl-Alkohol 3–4 log₁₀ Stufen.

Zu beachten ist bei der Händedesinfektion, dass genügend Händedesinfektionsmittel verwendet wird (Faustregel ca. 3 ml bzw. eine gefüllte Hohlhand) und alle Hautareale (Fingerspitzen, Daumen, Fingerzwischenräume und die Querfalten der Handfläche) sicher miteinbezogen werden. Die Einreibezeit muss 30 s betragen. Es darf kein Schmuck an Händen und Unterarmen (z. B. Ringe, Armbänder, Armbanduhren) getragen werden, außerdem kein Nagellack und keine Kunstfingernägel, da sonst die Händehygiene erfahrungsgemäß nicht gründlich genug durchgeführt wird und Keimreservoire verbleiben können.

Von der WHO wurde das Konzept der „5 Momente der Händehygiene“ aufgestellt (http://www.who.int/gpsc/5may/background/5moments/en/). Danach sollten zwischen Patientenkontakten grundsätzlich die Hände desinfiziert werden. Auch bei aufeinander folgenden Tätigkeiten an demselben Patienten kann eine Händedesinfektion erforderlich sein, wenn an einer Körperstelle (z. B. Blasenkatheter) eine Kontamination stattgefunden haben kann und daran anschließend eine andere Körperstelle versorgt wird (z. B. Venenkatheter).

Das Waschen der Hände reicht in der Regel aus:

• bei Beginn bzw. Ende der Arbeit,

• nach Benutzung der Toilette,

• vor dem Essen bzw. vor dem Verteilen von Essen,

• nach dem Putzen der Nase sowie nach Husten oder Niesen mit Hand vor Mund und Nase.

Die Händedesinfektion ist in den folgenden Situationen erforderlich (Abb. 91.1):

• vor Tätigkeiten mit Kontaminationsgefahr, z. B. Bereitstellung von Infusionen, Herstellung von Mischinfusionen, Aufziehen von Medikamenten,

• vor und nach infektionsgefährdenden Tätigkeiten, z. B. Absaugen, Verbandswechsel, Manipulationen am Venen-/ Blasenkatheter, Tracheostoma, Infusionsbesteck (auch zwischen verschiedenen Tätigkeiten bei demselben Patienten),

• vor invasiven Maßnahmen, auch wenn dabei Handschuhe (ob steril oder unsteril) getragen werden, z. B. Anlage von Venen- oder Blasenkatheter, Punktionen, Endoskopie, Angiografie,

• nach Kontakt mit Blut, Exkreten, Sekreten,

• vor Kontakt mit abwehrgeschwächten Patienten,

• nach Kontakt mit infizierten/kolonisierten Patienten,

• nach Kontakt mit (potenziell) kontaminierten Gegenständen, z. B. Entleeren von Wasserfalle, Absauggefäß, Urinbeutel,

• nach dem Ausziehen von Einmalhandschuhen.

Grundsätzlich ist eine Händedesinfektion dem Händewaschen aufgrund der höheren Keimreduktion und der besseren Hautverträglichkeit vorzuziehen. Bei Verschmutzung der Hände müssen diese aber vor der Desinfektion gewaschen werden. Aus Gründen des Hautschutzes sollte die Kombination von Händewaschen und Händedesinfektion auf diese Situationen beschränkt bleiben. Auf eine gute Hautpflege sollte geachtet werden, um Hautirritationen vorzubeugen. Diese können auch durch allergische Reaktionen auf in vielen Händedesinfektionsmitteln vorkommende Parfüm- oder Farbstoffe bedingt sein. Daher sollten konsequent farb- und parfümstofffreie Händedesinfektionsmittel verwendet werden.

Persönliche Schutzausrüstung (PSA)

Handschuhe

Einmalhandschuhe sollten bei möglichem Kontakt mit Blut oder anderen potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten (Amnion-, Perikard-, Peritoneal-, Pleuraflüssigkeit, Liquor und jede mit Blut vermengte Körperflüssigkeit) getragen werden. Das Gleiche gilt für Kontakt mit Schleimhäuten und nicht intakter Haut bei allen Patienten, ferner für den Umgang mit Gegenständen oder die Berührung von Oberflächen, die mit Blut oder potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten kontaminiert worden sind, sowie für Gefäßpunktionen und invasive Eingriffe. Bei Eingriffen in sterile Körperhöhlen müssen sterile Handschuhe getragen werden, ansonsten sind keimarme Handschuhe ausreichend. Handschuhe sollten nicht an der Hand desinfiziert, sondern bei Notwendigkeit gewechselt werden. Nach dem Ausziehen der Handschuhe sollten die Hände desinfiziert werden, da die Einweghandschuhe möglicherweise undicht geworden sind bzw. es beim Ausziehen zu einer Kontamination der Hände gekommen sein kann.

Schürze

Schutzkittel/Schürzen werden getragen, wenn eine Kontamination der Arbeitskleidung sowie der Haut des Personals mit Blut und Körperflüssigkeiten zu erwarten ist oder auch als Nässe-Schutz. Deshalb sind sie nur dann erforderlich, wenn die Bereichskleidung oder die eigene Haut durch direkten Kontakt mit potentiell infektiösem Material kontaminiert werden kann. Sie werden außerdem im Rahmen der zusätzlichen Barrieremaßnahmen bei der Kontaktisolierung eingesetzt. Vor Verlassen der Patientenumgebung muss die Schutzkleidung abgelegt werden und es muss eine Händedesinfektion durchgeführt werden. Schutzkleidung sollte nicht wieder verwendet werden.

Schutzmaske, Augen- und Gesichtsschutz

Masken und Augen- oder Gesichtsschutz sollten getragen werden, um eine Exposition der Mundschleimhaut, der Nase und der Augen bei Eingriffen zu verhindern, bei denen Blut- oder Sekretspritzer entstehen können (z. B. beim Endoskopieren oder trachealen Absaugen). Ein chirurgischer Mund-Nasen-Schutz dient auch dem Schutz vor Tröpfcheninfektionen. Nur bei wenigen Infektionskrankheiten wie bei Tuberkulose, SARS-Coronavirus-Infektion oder hämorrhagischem Fieber muss eine höherwertige Schutzmaske (FFP2 bzw. FFP3) getragen werden. Umgekehrt dient ein (chirurgischer) Mund-Nasen-Schutz auch dem Schutz des immunsupprimierten Kindes bei der Umkehrisolierung.

Prävention von Stichverletzungen

Durch entsprechende Sorgfalt sollen Verletzungen durch Kanülen, Skalpelle und andere scharfe Instrumente oder Gegenstände bei invasiven Eingriffen oder bei Reinigung oder Entsorgung verhindert werden. Um Nadelstichverletzungen zu vermeiden, darf man Kanülen niemals in die Kappe zurückstecken, von Hand umbiegen oder gar abbrechen. Nach dem Gebrauch sollten Spritzen und Kanülen, Skalpelle sowie andere scharfe Gegenstände in durchstichfesten Containern zur Entsorgung gegeben werden. Sicherheitskanülen, die das Risiko einer Nadelstichverletzung reduzieren, müssen so konsequent wie möglich verwendet werden [Arbeitsschutzanforderung Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe 250 (TRBA 250)].

Punktionen und Injektionen

Unmittelbar vor einer Punktion wird eine Hautantiseptik mit einem geeigneten Präparat unter Beachtung der vom Hersteller angegebenen Einwirkzeiten als Sprüh- oder Wischdesinfektion (je nach Art der Punktion) durchgeführt. Die Auswahl des zur Wischdesinfektion verwendeten Tupfers (keimarm oder steril) richtet sich nach der Art der Punktion und der damit verbundenen Risikoabschätzung (Tab. 91.2). Punktionen in der Umgebung von Hautinfektionen oder Hautschäden sollten vermieden werden. Wird eine Punktion unter Zuhilfenahme von Ultraschall durchgeführt, muss darauf geachtet werden, dass geeignete sterile Hüllen/Abdeckungen für den Ultraschallkopf verwendet werden. Zur Verbesserung der Schallqualität wird steriles Ultraschallgel oder (materialverträgliches) Hautdesinfektionsmittel empfohlen.

Punktionsart	Tupferart	Abdeckung	Schutzkleidung Durchführende Person	Regeleinwirkzeit bei alkoholischem Hautdesinfektionsmittel*
i.c.-Injektion	Keimarme	Nicht erforderlich	Nein	15 s
s.c.-Injektion durch med. Personal	Keimarme	Nicht erforderlich	Nein
Lanzettenblutentnahme	Keimarme	Nicht erforderlich	Keimarme Handschuhe
Blutabnahme	Keimarme	Nicht erforderlich	Keimarme Handschuhe
i.v.-Injektion (peripher)	Keimarme	Nicht erforderlich	Keimarme Handschuhe
i.m.-Injektion (z. B. Schutzimpfung)	Keimarme	Nicht erforderlich	Nein
Akupunktur	Keimarme	Nicht erforderlich	Nein
s.c.-Punktion mit nachfolgender Dauerapplikation	Sterile	Nicht erforderlich	Keimarme Handschuhe	30 s
i.m.-Injektion (Risikopatient, Injektion von Corticoiden oder gewebstoxischen Substanzen)	Sterile	Nicht erforderlich	Keimarme Handschuhe
Shunt-Punktion zur Dialyse (autologer Shunt)	Sterile	Nicht erforderlich	Keimarme Handschuhe
Punktion einer Portkammer	Sterile	Nicht erforderlich	Sterile Handschuhe
Lumbalpunktion (diagnostisch)	Sterile	Steriles Abdeck- oder Lochtuch	Sterile Handschuhe Mund-Nasen-Schutz
Punktion eines Ommaya- oder Rickham-Reservoirs	Sterile	Nicht erforderlich	Sterile Handschuhe Mund-Nasen-Schutz bei Punktion mit Spritzenwechsel
Blasenpunktion (diagnostisch)	Sterile	Nicht erforderlich	Sterile Handschuhe
Pleurapunktion, Aszitespunktion (diagnostisch)	Sterile	Nicht erforderlich	Sterile Handschuhe Mund-Nasen-Schutz
Beckenkammpunktion	Sterile	Steriles Abdeck- oder Lochtuch	Sterile Handschuhe	60 s
Organpunktion (z. B. Niere, Leber, Lymphknoten, Milz, Schilddrüse)	Sterile	Steriles Abdeck- oder Lochtuch	Sterile Handschuhe
Anlage einer suprapubischen Ableitung	Sterile	Steriles Abdeck- oder Lochtuch	Sterile Handschuhe Mund-Nasen-Schutz
Spinalanästhesie (Single shot), intrathekale Medikamentenapplikation	Sterile	Steriles Abdeck- oder Lochtuch	Sterile Handschuhe Mund-Nasen-Schutz
Gelenkpunktion (diagnostisch	Sterile	Steriles Abdeck- oder Lochtuch	Sterile Handschuhe Mund-Nasen-Schutz bei Punktion mit Spritzenwechsel
Anlage einer Bülau-Drainage, eines Pleuracath, einer Monaldi-Drainage	Sterile	Steriles Abdeck- oder Lochtuch	Mund-Nasen-Schutz OP-Haube steriler langärmeliger Kittel sterile Handschuhe	60 s
Periduralanästhesie/Spinalanästhesie mit Katheteranlage, Anlage eines Periduralkatheters zur Schmerztherapie	Sterile	Steriles Abdeck- oder Lochtuch	Mund-Nasen-Schutz OP-Haube steriler langärmeliger Kittel sterile Handschuhe
Perkutane endoskopische Gastrostomie-Anlage (PEG)	Sterile	Steriles Abdeck- oder Lochtuch	Mund-Nasen-Schutz OP-Haube steriler langärmeliger Kittel sterile Handschuhe

*Herstellerangaben beachten; zur speziellen Hautantiseptik bei Neu- und Frühgeborenen siehe Kapitel „Neonatologische Intensivstation“

Spezielle Hygienemaßnahmen

Sie sind dann notwendig, wenn Infektionen und/oder Kolonisationen diagnostiziert oder auch vermutet werden, bei denen ein Übertragungsrisiko trotz der Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen besteht. Die ▶ Übersicht unten listet die betreffenden Erreger auf.

Maßnahmen gegen Kontaktübertragungen

Kontaktübertragungen

Die den Standardhygienemaßnahmen entsprechenden Empfehlungen werden durch folgende zusätzliche Maßnahmen erweitert:

• Unterbringung im Einzelzimmer mit eigener Toilette

• Handschuhe: Tragen von Handschuhen bei möglichem Kontakt mit infektiösem Material (oder ggf. schon bei Betreten des Patientenzimmers, z. B. bei C. difficile).

• Schutzkittel: Tragen eines Schutzkittels bei Möglichkeit der Kontamination der Bereichs- oder Dienstkleidung (oder ggf. schon bei Betreten des Patientenzimmers).

• Mund-Nasen-Schutz, Augenschutz: Tragen eines MNS und Augenschutz wenn mit dem Verspritzen von potentiell infektiösem Material gerechnet werden muss (z. B. Erbrechen) oder bei Betreten des Patientenzimmers.

Angehörige und Besucher sollten auf das Übertragungsrisiko hingewiesen und in die korrekte Nutzung der Schutzausrüstung und die Händedesinfektion eingeführt werden.

Geräte werden durchgängig patientenbezogen eingesetzt oder zwischen der Anwendung bei verschiedenen Patienten aufbereitet.

Wäsche, die nicht massiv mit infektiösem Material (z. B. Stuhl) kontaminiert ist, wird im Zimmer im normalen Wäschesack gesammelt. Lediglich massiv mit infektiösem Material kontaminierte Wäsche wird im Zimmer separat in einen geschlossenen Wäschesack gegeben und bei Gefahr der Durchfeuchtung mit einem zusätzlichen Plastiksack in die Wäscherei transportiert, wo sie entsprechend der Unfallverhütungsvorschriften (UVV) als sog. infektiöse Wäsche separat gewaschen wird.

Abfall, der massiv mit infektiösem Material kontaminiert ist, wird getrennt gesammelt und als sog. infektiöser Müll (AS 18 01 03) entsorgt.

Ein etwaiger Transport erfolgt unter Beibehaltung der Barrieremaßnahmen nach Information der Zieleinrichtung.

Patientennahe, insbesondere häufig berührte Flächen werden täglich im Rahmen der laufenden sowie bei Entlassung oder Verlegung als Schlussdesinfektion unter Einbeziehung des Fußbodens wischdesinfiziert. Bei bestimmten Erregern z. B. bei Clostridien und Noroviren sind dazu so genannte Sauerstoffabspalter vorzuziehen.

Wann sind eine Kontaktisolierung im Einzelzimmer und spezielle Barrieremaßnahmen indiziert (nach CDC)?

• Abszess mit unkontrollierter Drainage und Streupotenzial

• Clostridium difficile-Infektion (bis 2 Tage nach Sistieren des Durchfalles)

• Diphtherie (kutan), bis 2 Kulturen im Abstand von 24 h negativ

• Enteroviren (Coxsackie A und B, Echoviren) bei inkontinenten Patienten und in Ausbruchssituationen

• Furunkulose mit CA-MRSA

• Rotavirus-Enteritis

• Norovirus-Enteritis

• Hepatitis A (bei inkontinenten Patienten)

• Herpes neonatorum, bis Läsionen verkrustet

• Herpes simplex (schwere Hautaffektionen, disseminiert), bis Läsionen verkrustet

• Herpes Zoster (generalisiert), bis Läsionen verkrustet

• Humanes Metapneumovirus

• Impetigo contagiosa (bis 24 h nach Beginn einer effektiven Therapie)

• Kongenitale Röteln (bis zum 1. Lebensjahr bei stationärer Aufnahme)

• Keratokonjunktivitis epidemica

• Krätze (Scabies), bis 24 h nach Durchführung einer effektiven Therapie

• Läuse, bis 24 h nach Durchführung einer effektiven Therapie

• MRE (MRSA, VRE, GISA, multiresistente gramnegative Erreger): Je nach Streupotenzial

• Parainfluenzavirus

• Pneumonie mit Burkholderia cepacia: Bei Mukoviszidose immer und ansonsten nach Streupotenzial

• Staphylococcal scalded skin syndrome

• Poliomyelitis

• RSV

• TB, extrapulmonal mit Sekretion

• Windpocken, bis Läsionen verkrustet (gleichzeitig auch aerogene Übertragung möglich)

Maßnahmen gegen Übertragungen durch respiratorische Tröpfchen

Bei Infektionen, die über Tröpfchen übertragen werden, muss für die Dauer der Infektiosität eine respiratorische Isolierung erfolgen (▶ Übersicht). Eine Ansteckung über eine Distanz von mehr als 2 m ist sehr unwahrscheinlich. Das Kind sollte in einem Einzelzimmer untergebracht werden. Mehrere Patienten mit demselben Infektionserreger können kohortiert werden.

Das Personal sollte bei nahem Patientenkontakt (<2 m) einen chirurgischen Mund-Nasen-Schutz tragen. Außerhalb des Zimmers sollten die Kinder, wenn sie alt genug sind, ebenfalls eine (chirurgische) Maske tragen. Zusätzlich sollten Handschuhe und evtl. auch ein Schutzkittel getragen werden, wenn Kontakt mit infektiösem Material (in der Regel Atemwegssekrete) möglich ist. Bei Infektionen, bei denen eine antibiotische Therapie möglich ist, kann die Isolierung in der Regel nach 24 h wieder aufgehoben werden. Bei Erkrankungen wie Windpocken oder Masern sollte grundsätzlich immunes Personal eingesetzt werden.

Infektionskrankheiten, die typischerweise durch Tröpfcheninfektion, aber auch durch indirekten Kontakt übertragen werden (Auswahl):

• Mumps, bis 9 Tage nach Symptombeginn

• Röteln, bis 7 Tage nach Auftreten des Exanthems

• Pertussis (Keuchhusten), bis 5 Tage nach Therapiebeginn

• Meningokokken, bis 24 h nach Therapiebeginn

• Influenza, bis 5 Tage nach Symptombeginn

• Noroviren bei schwallartigem Erbrechen, bis 2 Tage nach Symptomende

• Pneumonie durch Adenoviren, Mycoplasmen, Haemophilus influenzae Tyb b (bis 24 h nach Therapiebeginn)

• Epiglottitis durch Haemophilus influenzae Tyb b, bis 24 h nach Therapiebeginn

• Diphtherie (pharyngeal), bis 2 Kulturen im Abstand von 24 h negativ

• Lungenpest, bis 48 h nach Therapiebeginn

• Virales hämorrhagisches Fieber (z. B. Lassa, Ebola, Marburg, Krim-Kongo-Fieber)

Maßnahmen gegen aerogene Übertragungen/Maßnahmen bei offener Lungentuberkulose

Zu den im strengen Sinne aerogen übertragbaren Infektionen gehört in erster Linie die offene Lungentuberkulose. Varizellen- und Influenza-Infektionen können unter bestimmten Voraussetzungen (z. B. generalisierte Erkrankung) auch einmal aerogen übertragen werden, trotzdem sind hier die Maßnahmen gegen die Übertragung durch Tröpfchen ausreichend. Kinder mit offener Lungentuberkulose sind im Gegensatz zu Erwachsenen weniger infektiös, da die Erregeranzahl, die ausgeschieden wird, in der Regel gering ist. Dennoch sollten die gleichen Isolierungsmaßnahmen wie bei Erwachsenen durchgeführt werden. Das Kind sollte in einem Einzelzimmer mit raumlufttechnischer Anlage (6‒12 Luftwechsel/h) und negativem Druck im Vergleich zu den angrenzenden Räumen untergebracht werden. Die Abluft muss entweder nach außen abgeführt oder bei Umluftbetrieb durch einen Schwebstofffilter geführt werden, wobei die Tür geschlossen bleiben muss. Ist keine raumlufttechnische Anlage vorhanden, sollte eine häufige Fensterlüftung erfolgen. Dabei muss darauf geachtet werden, dass sich keine Personen in der Lüftungszone befinden.

Das Personal muss bei Betreten des Zimmers eine partikelfiltrierende Halbmaske der Filterstufe FFP2 anlegen. Bei Verlassen des Zimmers sollte den Kindern eine gut sitzende (chirurgische) Maske angelegt werden.

Besonderheiten bei multiresistenten Erregern

Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA)

MRSA besitzen im Vergleich zu methicillinsensiblen S. aureus (MSSA) zwar eine ähnliche Virulenz, sind aber schwieriger behandelbar und führen abhängig vom jeweiligen Stamm häufiger zu Infektionen bei Intensivpatienten; sog. CA-MRSA (=Community Acquired MRSA) dagegen verursachen Infektionen auch bei sonst gesunden Kindern.

Bei Kindern liegt der MRSA-Anteil bei Staphylococcus aureus erfahrungsgemäß deutlich niedriger als der bei Erwachsenen beschriebene Anteil von 10–15 %. Betroffen sind vor allem chronisch kranke Kinder mit längeren Krankenhausaufenthalten und häufigen Antibiotikatherapien (z. B. Patienten mit Zystischer Fibrose).

Hauptreservoir von S. aureus (MRSA und MSSA) ist der Nasen-Rachen-Raum. Die Übertragung erfolgt hauptsächlich über die Hände. Da auch bei einem MRSA-Screening ein Teil der besiedelten Patienten unerkannt bleibt, müssen bei allen Patienten, unabhängig vom Infektionsstatus, die Regeln der Standardhygiene beachtet werden. Diese sind grundsätzlich geeignet, Übertragungen von MRSA wie auch MSSA zu verhindern. Schutzkittel oder Plastikschürzen müssen nicht routinemäßig wegen des MRSA-Nachweises angelegt werden, sondern bei Tätigkeiten, bei denen mit Kontamination der Arbeitskleidung mit potentiell infektiösem Patientenmaterial (auch Hautschuppen) zu rechnen ist: z. B. beim Bettenmachen, Umlagern, Waschen oder während der Physiotherapie. Die Auswahl langärmeliger Schutzkittel versus Plastikschürze ist dabei abhängig vom erwarteten Ausmaß der Kontamination und einer evtl. zu erwartenden Durchfeuchtung. Ein Mund-Nasen-Schutz ist beim endotrachealen Absaugen (wenn Erreger im Tracheal- oder Bronchialsekret nachweisbar ist ggf. auch Schutzbrille), beim Verbandswechsel bei ausgedehnter Wundinfektion bzw. immer bei Gefahr des Verspritzens von infektiösem Material erforderlich.

Einzelzimmer versus Kontaktisolierung

Eine Unterbringung im Einzelzimmer erleichtert die konsequente Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen und wird allgemein empfohlen. Zwingend erforderlich ist die Kontaktisolierung im Einzelzimmer mit Barrierepflege (s. oben) bei Patienten mit hohem „Streupotenzial“, z. B. bei ausgedehnter Hautbesiedlung bei generalisierter Psoriasis, großflächiger Wundinfektion oder starker Wundsekretion und bei Nachweis von CA-MRSA (bei Kindern auch wegen der anzunehmenden unkontrollierten Kontaktaufnahme mit Nachbarpatienten). Medizinisch indizierte Transporte und diagnostische Maßnahmen können jedoch unter Einhaltung der Kontaktschutzmaßnahmen (Barrieremaßnahmen und Flächendesinfektionsmaßnahmen der Hautkontaktflächen) durchgeführt werden. Besucher benötigen Schutzkittel nur dann, wenn sie aktiv in die Pflege mit eingebunden werden oder ein hohes Kontaminationsrisiko der Kleidung besteht. Die Händedesinfektion vor Verlassen des Zimmers sollte durch das Pflegepersonal erklärt werden.

Die über die Standardhygienemaßnahmen hinausgehenden Hygienemaßnahmen (Einzelzimmer, zusätzliche Desinfektionsmaßnahmen) können nur aufgehoben werden, wenn oben genannte klinische Konstellationen mit erhöhtem „Streupotenzial“ nicht mehr gegeben sind. Es ist gängige Praxis, darüber hinaus 3 negative Abstrichserien im Abstand von jeweils 24 h vorauszusetzen, die frühestens am 3. Tag nach Beendigung einer Dekolonisierungsbehandlung begonnen wurden. Dabei kann aus einem negativen Ergebnis nur auf eine aktuelle MRSA-Suppression mit Reduktion des Übertragungsrisikos geschlossen werden. Diese wird im weiteren Verlauf mit wöchentlichen Abstrichen dokumentiert. Zur Dokumentation einer dauerhaften Dekolonisierung sind längere Nachbeobachtungen erforderlich. Werden Abstrichuntersuchungen zum Ausschluss von Übertragungen bei Mitpatienten vorgenommen, muss bei negativen Ergebnissen berücksichtigt werden, dass eine Besiedlung erst später mikrobiologisch nachweisbar werden kann. Positive Ergebnisse können neben dem Hinweis auf eine Übertragung auch eine vorbestehende, bislang unerkannte Besiedlung widerspiegeln.

Regelhaft auf MRSA sollten u. a. alle Patienten untersucht werden, bei denen schon einmal ein MRSA bekannt war bzw. bei denen ein Familienmitglied betroffen ist. Dialysepflichtige Patienten können hinsichtlich der Rate an Infektionskomplikationen von einer Dekolonisierung direkt profitieren. Bei bekannt hoher MRSA-Rate ist es auch sinnvoll, Kinder mit chronischen Wunden oder nach Intensivstationsaufenthalt zu screenen (s. auch: Mitteilung der KRINKO und des RKI: Kommentar zu den „Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen“ Hinweise zu Risikopopulationen für die Kolonisation mit MRSA [Epi Bull 42, 2008]).

Zusätzlich zu den Hygienemaßnahmen, die eine Weiterverbreitung des Erregers auf andere Patienten verhindern sollen, wird eine Dekolonisierung des an der Haut oder Schleimhaut besiedelten Patienten angestrebt. Zur Sanierung einer nasalen MRSA-Besiedlung ist die Anwendung von Mupirocin-Nasensalbe für die Dauer von 5 Tagen Standard. Alternativ können Präparate mit antiseptischen Wirkstoffen (z. B. Octenidin) angewendet werden. Bei einer MRSA-Besiedlung am Körper (z. B. positiver Leistenabstrich) kann eine Ganzkörperwaschung mit antiseptischen Substanzen (z. B. octenidinhaltige Waschlotion, Polyhexanid) parallel zur Dekontaminationsbehandlung der Nase erfolgen, wenn es der Hautzustand des Patienten zulässt. Bei einer Rachenbesiedlung erhöht eine antiseptische Rachenspülung (z. B. mit Chlorhexidin oder Octenidin) die Effektivität. Die Wirksamkeit einer Ganzkörperwaschung zur Dekolonisierung von MRSA-Trägern ist jedoch unsicher und deshalb nicht generell zu empfehlen. Wichtig ist, parallel zu einer Dekolonisierungsbehandlung die Bettwäsche und Kleidung des Patienten häufig (alle 1–2 Tage) zu wechseln und Gebrauchsgegenstände des Patienten täglich zu desinfizieren (z. B. Zahnbürste).

Community-acquired MRSA

Seit einigen Jahren werden weltweit auch MRSA bei Personen nachgewiesen, bei denen keine für nosokomiale MRSA typischen Risikofaktoren wie Krankenhausaufenthalte, Antibiotikatherapien oder schwere Grunderkrankungen vorliegen. Diese sog. community-aquired MRSA (c-MRSA, auch: CA-MRSA) verursachen typischerweise invasive Haut- und Weichteilinfektionen (Furunkulosen, Abszesse bis hin zur nekrotisierenden Fasziitis) oder auch nekrotisierende Pneumonien. Es wurden bereits mehrere Ausbrüche mit c-MRSA in den USA, aber auch in Europa, vor allem bei Personen jüngeren Alters, die auf engem Raum zusammenleben (Gefängnisinsassen, Fußballmannschaft, Hausgemeinschaft), beschrieben. C-MRSA weisen häufig außer einer Oxacillin-Resistenz nur wenige andere Resistenzen auf. Die in Deutschland, der Schweiz und Frankreich isolierten Stämme sind außerdem typischerweise resistent gegen Fusidinsäure. Es ist denkbar, dass c-MRSA in die Krankenhäuser hineingetragen werden und dort Ausbrüche verursachen. Die erforderlichen Hygienemaßnahmen sind die gleichen wie bei den herkömmlichen MRSA. Aufgrund der höheren Virulenz (u. a. Produktion des Toxins Panton-Valentine-Leukozidin, das eine Porenbildung im Makrophagen bewirkt) sollte auch bei gesunden Personen bei bloßer Besiedlung mit c-MRSA der Versuch einer Dekolonisierung unternommen werden.

Maßnahmen bei Infektion bzw. Kolonisation mit vancomycinresistenten Enterokokken

Auch wenn der Anteil an vancomycinresistenten Enterokokken (VRE) in Deutschland noch vergleichsweise gering ist, muss mit einem Anstieg insbesondere in sensiblen Bereichen wie hämatologisch-onkologischen oder Dialysestationen gerechnet werden. Zur Häufigkeit von VRE-Infektionen bei Kindern in Deutschland fehlen bislang Daten. Das Erregerreservoir von VRE ist der Magendarmtrakt des Patienten. Die meisten mit VRE an anderer Stelle infizierten Patienten weisen auch eine Kolonisierung des Darms auf. Die Übertragung erfolgt hauptsächlich mit den Händen; VRE überleben über 30 min an den Händen von freiwilligen Versuchspersonen. Darüber hinaus konnten VRE aus der Patientenumgebung (Monitore, Türen, Bettwäsche, Bettgestelle, Nachttische, Blutdruckmanschetten) isoliert werden. Dies gilt besonders für Räume, in denen Patienten mit Diarrhö gepflegt werden.

Eine der wichtigsten Maßnahmen zur Verhinderung der Ausbreitung von VRE ist der überlegte Einsatz von Cephalosporinen der 3. Generation wie auch von Vancomycin. Insbesondere der Einsatz von Glykopeptiden zur Prophylaxe der nosokomialen neonatalen Sepsis sollte nur unter sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abschätzung unter mikrobiologischer Surveillance erwogen werden.

Die Übertragung von VRE sollte in der Pädiatrie durch Isolierungsmaßnahmen analog derer bei MRSA verhindert werden. Durch die Unterbringung von VRE-positiven Patienten in Einzelzimmern bzw. durch Kohortenisolierung und durch Tragen und nachfolgendes Wechseln von Handschuhen und Kitteln konnten Ausbruchsituationen bei Erwachsenen beendet werden.

Die Kolonisation mit VRE kann langfristig persistieren. Daher erbringen wiederholte Abstrichuntersuchungen während des Krankenhausaufenthalts keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn.

ESBL-bildende Bakterien und andere multiresistente gramnegative Erreger – MRGN

Diverse „Extended-Spectrum“-β-Laktamasen (ESBL) vermitteln bei Klebsiella spp., E. coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp. und anderen gramnegativen Enterobakterien Resistenzen gegenüber β-Laktam-Antibiotika. Besonders problematisch sind das Auftreten zusätzlicher plasmidgebundener Resistenzgene gegenüber Carbapenemen und Chinolonen und die Weitergabe der resistenzvermittelnden Plasmide auf verschiedene Enterobakterien .

Nach RKI werden multiresistente gramnegative Erreger aufgrund der Resistenzeigenschaften gegenüber mehreren Antibiotikaklassen wie in Tab. 91.3 dargestellt eingeteilt. Bei Kindern führen bereits Resistenzen gegenüber 2 Antibiotikaklassen auch bei erhaltener Wirksamkeit von Fluorochinolonen zur Einstufung in die Kategorie 2MRGN „NeoPäd”. Diese Erreger sollten hinsichtlich der Risikobewertung und Maßnahmen wie 3MRGN behandelt werden (Tab. 91.3).

Antibiotikagruppe	Leitsubstanz	Enterobacteriaceae		Pseudomonas aeruginosa		Acinetobacter spp.
		3MRGN1	4MRGN2	3MRGN1	4MRGN2	3MRGN1	4MRGN2
Acylureidopenicilline	Piperacillin	R	R	Nur eine der 4 Antibiotikagruppen wirksam (sensibel)	R	R	R
Cephalosporine der 3./4. Generation	Cefotaxim und/oder Ceftazidim	R	R		R	R	R
Carbapeneme	Imipenem und/oder Meropenem	S	R		R	S	R
Fluorchinolone	Ciprofloxacin	R	R		R	R	R

R = resistent oder intermediär sensibel, S = sensibel

¹ 3MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen)

² 4MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen)

Multiresistente und anderweitig problematische Erreger auf neonatologischen Intensivstationen

Insbesondere ESBL-bildende Klebsiella pneumoniae und E. coli-Stämme verursachen endemische nosokomiale Besiedlungen/Infektionen und u. a. auf neonatologischen Intensivstationen auch monoklonale Ausbruchssituationen. Sie sind seltener in der Umgebung des Patienten nachweisbar als dies beispielsweise bei MRSA, VRE und C. difficile der Fall ist, auch ist die Umweltpersistenz geringer ausgeprägt (wichtige Ausnahme: Acinetobacter baumannii). Das häufigste Erregerreservoir stellt der Gastrointestinaltrakt besiedelter Patienten dar. Die Übertragung erfolgt meist über die Hände. Daraus ergibt sich die konsequente Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen (Abschn. 91.3.2) als wichtigstes Präventionskonzept. Darüber hinaus gehende Isolierungsmaßnahmen werden weitgehend nach den im Abschnitt „MRSA“ beschriebenen Kriterien vorgenommen. Eine Übersicht zeigt Tab. 91.4.

Erreger	Einzelzimmer	Kohortierung	Schutzkittel und Einmalhandschuhe	Mund-Nasen-Schutz
MRSA	ja	ja	ja	ja
2 MRGN NeoPäd	nein	ja	ja	nein*
3 und 4 MRGN#	ja	ja	ja	ja
VRE	ja	ja	ja	nein
P. aeruginosa S. marcescens (ohne MRGN-Eigenschaften)	nein	ja	ja	nein*

* Nur bei Tätigkeiten mit erhöhtem Risiko, z. B. beim Absaugen das Nasopharynx, bei beatmeten Kindern, die offen abgesaugt werden.

# Bei Patienten, die mit 4MRGN besiedelt oder infiziert sind, soll das Pflegepersonal in angemessener Zahl so zugeordnet werden, dass es nicht gleichzeitig andere Patienten betreut, die nicht mit solchen Erregern kolonisiert oder infiziert sind.

Durch ein regelmäßiges Befundscreening auf auffällige Resistenzen, aber auch unabhängig davon auf auffällige Erreger, soll sichergestellt werden, dass der behandelnde Kliniker auch bei kurzfristig auftretenden Häufungen entweder informiert wird bzw. diese selbst erkennen kann. Dazu kann ein regelmäßiger, strukturierter Informationsaustausch zwischen behandelndem Kliniker, Krankenhaushygieniker und Mikrobiologen dienen, z B. in Form einer infektiologischen Visite (▶ Übersicht).

Wichtige Punkte für die Krankenhaushygiene

• Micro-Cluster von Kolonisationen mit krankenhaushygienisch bedeutsamen Erregern werden durch intensivierte Screening-Programme vermehrt zur Kenntnis genommen. Die Beurteilung über Notwendigkeit und Umfang von über die Standard-Hygienemaßnahmen hinausgehenden Barrieremaßnahmen muss individualisiert erfolgen.

• Bei einem ungünstigen Pflegeschlüssel steigt die Rate an nosokomialen Infektionen erheblich an.

• Übertragungen erfolgen vorwiegend über die Hände des Personals.

• Zur Begrenzung der Weiterverbreitung ist ein intelligenter Antibiotika-Einsatz von noch größerer Bedeutung als bei MRSA und VRE.

• Krankenhaushygienisch problematisch, d. h. leichter übertragbar, sind Serratia marcescens, P. aeruginosa und Klebsiellen unabhängig vom Grad der Resistenz.

• Besiedlung Frühgeborener auf neonatologischen Intensivstationen erfolgt nach wenigen Tagen mit stationsspezifischer Flora:

  • Hauptreservoir der Keime sind Langzeit-Patienten.
  • Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen gastrointestinaler Kolonisation von Frühgeborenen mit gramnegativen Erregern und späteren Blutkulturisolaten einer Late-onset-Sepsis insbesondere bei E. cloacae, K. pneumoniae und S. marcescens.

Transport infektiöser Patienten

Wird ein Transport infektiöser Patienten notwendig, so muss für Schutzmaßnahmen gesorgt werden, z. B. einen undurchlässigen Verband oder für einen Mundschutz bei Patienten mit offener Lungentuberkulose, um die Übertragung auf andere Patienten, Personal oder Besucher und die Kontamination der Umgebung zu verhindern.

Personal, das den Patienten vorübergehend diagnostisch oder therapeutisch betreuen soll, muss über die erforderlichen Maßnahmen zur Reduktion des Übertragungsrisikos informiert werden und besonders auch die Händedesinfektion sorgfältig durchführen.

Infektionen des Personals

Medizinisches Personal mit exsudativen Läsionen oder nässender Dermatitis sollte alle direkten Patientenkontakte vermeiden, bis die Hautläsionen wieder abgeheilt sind. Das Vorgehen im Einzelfall sollte zusammen mit dem Betriebsarzt festgelegt werden. Auf die speziellen Maßnahmen bei Varizellen-Infektion des Personals wird unter Abschn. 91.6.4, Abschn. Varizella-Zoster-Virus eingegangen, andere Infektionen werden in den entsprechenden Kapiteln behandelt.

Desinfektion und Reinigung

Art der Desinfektionsmittel

Tab. 91.1 gibt einen Überblick über die in der Pädiatrie durchzuführenden Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen.

Obwohl der Grundsatz gilt, thermische Desinfektionsverfahren nach Möglichkeit den chemischen vorzuziehen, gibt es auch in der Pädiatrie weiterhin Indikationen für den Einsatz chemischer Desinfektionsmittel für Geräte und Gegenstände, die nicht mit thermischen Methoden desinfiziert werden können. Aldehydische Mittel werden aufgrund ihres irritativ-toxischen Potenzials kontrovers beurteilt und sollten nur noch eingesetzt werden, wenn es keine gleichwertige Alternative gibt (Technische Regel für Gefahrstoffe [TRGS] 540). Prinzipiell aber müssen chemische Desinfektionsmaßnahmen wegen ihres toxischen Potenzials gegenüber Patienten, Personal, aber auch der Umwelt auf ein notwendiges Minimum reduziert werden. Vollautomatische thermische Desinfektionsverfahren sind sowohl hinsichtlich ihrer Desinfektionssicherheit als auch ihrer Reinigungsleistung und ferner ihrer Standardisierbarkeit wo immer möglich vorzuziehen.

Besonderheiten

Spielsachen

Eine routinemäßige Desinfektion von Spielzeug ist nicht erforderlich (Ausnahmen: pädiatrische Onkologie, CF-Patienten). Es sollte jedoch vorzugsweise abwaschbares Spielzeug verwendet werden, das mit einem umweltverträglichen Reinigungsmittel oder maschinell gereinigt werden kann. Unmittelbar nach offenkundiger Kontamination mit potenziell infektiösem Material, z. B. Blut, werden Spielsachen nach Reinigung und Trocknung mit alkoholischem Flächendesinfektionsmittel abgewischt, sofern sie nicht maschinell waschbar sind. Plüsch- und Kuscheltiere sollten jedoch grundsätzlich bei 60 °C in der Waschmaschine waschbar sein, falls sie wegen einer Kontamination oder z. B. nach Kontakt mit einem infektiösen Kind aufbereitet werden müssen.

Bettwäsche, Kinderkleidung

Wäsche (Strampler, Bettwäsche) wird als Krankenhauswäsche oder in kleinem Umfang im pädiatrischen Bereich gewaschen. Generell sind die üblichen Waschverfahren mit hausüblichen Waschmitteln bei 60 °C anzuwenden, zusätzliche Desinfektionsmittel sind dann in der Regel nicht notwendig. Auch das Autoklavieren bringt keine zusätzliche Sicherheit.

Anforderungen an die Raumlufttechnik

Für die Stationen der pädiatrischen Abteilung mit reifen Neugeborenen und Kinder gelten grundsätzlich die gleichen Anforderungen an die Raumluft wie in den anderen Abteilungen einer Klinik. In der Regel werden die Patientenzimmer wie die der Erwachsenenabteilungen –sofern Sie mechanisch belüftet werden – nach Raumklasse 2 (DIN 1946-4:2008) belüftet.

Stationen für neonatologische Intensivpatienten mit einem Geburtsgewicht < 1500 g erfordern voll klimatisierte Intensivbehandlungszimmer. Die Raumtemperatur sollte max. 26° C und die Luftfeuchte mindestens 45 % betragen, ohne zusätzliche Fensterbelüftung (Kategorie IB). Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut empfiehlt die Luftauslässe der Inkubatoren mit HEPA-Filtern auszustatten, damit sie nicht zum Ausgangspunkt einer nosokomialen Übertragung werden (Kategorie IB).

Bau-, Umbau- und Renovierungsmaßnahmen mit Abriss-, Schleif- und/oder Erdarbeiten in der Umgebung der Neonatologischen Intensivpflegestation (NIPS) können zu einem massiven Eintrag von Aspergillussporen führen und eine Infektionsgefahr für Frühgeborene darstellen. Die Bauleitung ist daher zu verpflichten, vorsorglich sowohl das Hygienefachpersonal sowie die Abteilungs- und Stationsleitung über die geplanten Maßnahmen frühzeitig zu informieren. Obgleich von Seiten der KRINKO für die NIPS eine generelle Empfehlung zur HEPA-Filtrierung der Zuluft nicht ausgesprochen wird, wird während der Zeit der Baumaßnahmen zur Prävention des Eintrags von Aspergillensporen eine Abschirmung durch HEPA-Filtrierung der Zuluft empfohlen. Hierzu kann auch der Einsatz mobiler HEPA-Filter erwogen werden (Kategorie II).

Infektionen des Respirationstrakts

Virusinfektionen des Respirationstrakts

Zu diesen Infektionen 10.1007/978-3-642-41866-2_101.

Viren verursachen ca. 10 % aller nosokomialen Atemwegsinfektionen . Am häufigsten kommen RS-, Parainfluenza-, Adeno-, Rhino- und Influenzaviren vor. Diese Infektionen stehen zeitlich mit dem Auftreten des jeweiligen Virus in der Bevölkerung in Zusammenhang. Daher schwankt auch die Inzidenz der nosokomial erworbenen Krankheiten saisonal. Praktisch alle Patienten, Besucher und auch das Personal unterliegen einem Infektionsrisiko oder können eine Infektionsquelle darstellen.

Viren des Respirationstrakts können von Mensch zu Mensch durch Tröpfcheninfektion oder durch kontaminierte Hände übertragen werden. Entgegen der Konvention sollte man die Kinder daher dazu anhalten, sich beim Husten und Niesen abzuwenden und auf den Boden bzw. in den Ellenbogen zu niesen.

Virale Atemwegsinfektionen weisen hinsichtlich der Infektionsprävention Besonderheiten auf: In der Erkältungszeit sind viele Menschen in der Bevölkerung infiziert, so dass nicht nur Patienten, sondern auch Besucher und Personal Erreger zum Teil asymptomatisch ins Krankenhaus tragen. Eine zuverlässige und schnelle Virusdiagnostik ist oft nicht verfügbar. Daher gelten für alle Patienten mit Symptomen viraler Atemwegsinfektionen die Schutzmaßnahmen gegen Übertragungen durch respiratorische Tröpfchen (Abschn. 91.4.2). Wenn aufgrund von Platzproblemen eine Einzelzimmerunterbringung nicht möglich ist, sollte auf einen möglichst weiten Abstand der Betten geachtet werden und bei möglicher Kontamination besonderer Wert auf die korrekte Händedesinfektion und den Gebrauch von Handschuhen gelegt werden. Personal und Besucher müssen auf Infektionen orientierend „gescreent“ werden. In einer Ausbruchssituation sollten elektive Aufnahmen von Risikopatienten nach Möglichkeit verschoben werden. Eine Barriere-Pflege am Bett (Schutzkittel) ist nur bei zu erwartender Kontamination der Kleidung sinnvoll. Bei Influenza-Infektionen sollte ebenfalls eine Einzelzimmerunterbringung erfolgen.

Häufige Erreger

Influenzaviren

Influenzaviren können auf glatten Oberflächen bis zu 2 Tagen überleben und sind auf unbelebten Flächen noch einige Zeit infektiös. Typischerweise scheidet ein nicht unerheblicher Teil der Patienten asymptomatisch oder oligosymptomatisch Influenzaviren aus. Nosokomiale Ausbrüche werden meist durch unterschiedliche Virusstämme verursacht, wobei oft ein Stamm dominiert. Alle Mitarbeiter in der Pädiatrie sollten sich unbedingt jährlich gegen Influenza impfen lassen, sowohl zum Eigenschutz als auch um eine Übertragung auf die betreuten Patienten zu vermeiden.

Respiratorysyncytialvirus (RSV)

Außerhalb des Körpers kann man RS-Viren noch nach 0,5 bis zu 7 h nachweisen. In den ersten Lebensjahren erkranken ca. 40 % der mit RS-Viren exponierten Kinder. Die Übertragung erfolgt entweder direkt bei engem Kontakt durch Tröpfcheninfektion oder indirekt über die Hände des Personals oder durch Kontakt mit Oberflächen, die mit respiratorischem Sekret kontaminiert wurden. Die Schleimhäute der Nase und der Augen sind die hauptsächlichen Eintrittspforten. Das Personal kann sich selbst infizieren, wenn es sich mit den Händen ins Gesicht oder in die Augen fasst.

Parainfluenza

Meist wechseln sich verschiedene Serotypen bei Ausbrüchen im Herbst und Winter jeden Jahres ab. Während diesen Ausbruchsperioden sind dann andere respiratorische Viren in der Bevölkerung wesentlich seltener nachzuweisen. Die Übertragung erfolgt durch respiratorische Tröpfchen oder direkten Kontakt.

Adenoviren

Adenoviren sind als unbehüllte DNA-Viren gegenüber Umgebungsfaktoren und Desinfektionsmaßnahmen besonders stabil und tolerieren Temperaturen zwischen 4 und 36 °C sowie einen weiten pH-Bereich. Der Übertragungsweg ist vor allem bei jüngeren Kindern fäkal-oral, kann aber auch über Tröpfchen erfolgen. Die Kontagiosität ist hoch: Bei 46–67 % aller Kontakte im Haushalt oder Kindergarten kommt es zu einer Infektion.

Rhinoviren

Rhinoviren sind unbehüllte RNA-Viren, die ebenfalls langsamer durch Alkohole zu inaktivieren sind als behüllte Viren. Sie können auf Oberflächen bis zu 3 h infektiös bleiben. Die Übertragung erfolgt überwiegend über die Hände, aber auch über respiratorische Tröpfchen. Das Virus wird hauptsächlich über Nasensekret für etwa 2–3 Wochen ausgeschieden.

Bakterielle Infektionen des oberen Respirationstrakts

A-Streptokokken

A-Streptokokken sind die häufigsten bakteriellen Erreger der ambulant erworbenen Pharyngitis. Wichtig sind die frühzeitige Diagnose und die konsequente antibiotische Behandlung, auch zur Vermeidung von immunologisch vermittelten Spätkomplikationen. Der Patient ist 24 h nach Beginn einer effektiven Antibiotikatherapie nicht mehr infektiös. Asymptomatische Kontaktpersonen sollten nur während einer Epidemie untersucht oder behandelt werden (10.1007/978-3-642-41866-2_94).

Diphtherie

Patienten mit pharyngealer Diphtherie müssen isoliert werden, bis 3 aufeinander folgende Abstriche von Nase und Rachen negativ sind. Patienten mit Hautdiphtherie sollten kontaktisoliert werden, bis drei Hautkulturen negativ sind. Bei Kontaktpersonen müssen unabhängig vom Impfstatus Abstriche entnommen und eine antibiotische Prophylaxe durchgeführt werden (10.1007/978-3-642-41866-2_95).

Pertussis

Keuchhusten betrifft nicht nur Kinder und Säuglinge sondern auch Erwachsene, spätestens 10 Jahre nach der letzten Pertussis-Impfung (oder auch Infektion). Insbesondere erkrankte Erwachsene, häufig mit atypischer klinischer Symptomatik, stellen wiederum eine wichtige Erregerquelle für gefährdete sehr junge Säuglinge dar, die altersbedingt noch keinen wirksamen Impfschutz besitzen. Dokumentierte Ausbruchssituationen legen eine konsequente Immunisierung aller Mitarbeiter in Pädiatrie und Neonatologie nahe. Die STIKO empfiehlt jedem Erwachsenen, der innerhalb der letzten 10 Jahre keine Pertussis-Impfung erhalten hat, die einmalige Auffrischung mit einem dTap-Impfstoff (10.1007/978-3-642-41866-2_10), Bei Aufnahme eines Kindes wegen Keuchhustens sollte eine antibiotische Therapie begonnen werden (10.1007/978-3-642-41866-2_97). Dadurch wird zwar der Verlauf der Krankheit nur gemildert (abhängig vom Zeitpunkt der Gabe), der Patient verliert jedoch seine Infektiosität. Während der ersten 5 Tage ist eine respiratorische Isolierung erforderlich. Zur Postexpositionsprophylaxe bei Erwachsenen und Kindern werden die neueren Makrolide (Azithromycin) eingesetzt, Erythromycin ist schlechter verträglich und wurde bei Säuglingen mit hypertropher Pylorusstenose in Verbindung gebracht.

Offene Lungentuberkulose

Kinder mit Tuberkulose der Lunge sind deutlich weniger kontagiös als erwachsene Patienten. Sie entwickeln meist geschlossene, verkäsende Läsionen und keine Kavernen, die Anschluss an das Bronchialsystem finden. Letzteres ist eine Voraussetzung für die Ausscheidung von Tuberkelerregern (offene Lungentuberkulose). Fast immer muss man daher die Infektionsquelle bei älteren Familienangehörigen suchen. Trotz der geringeren Kontagiosität werden im Krankenhaus die gleichen Isolierungsmaßnahmen empfohlen wie bei Erwachsenen (Einzelzimmer, Masken der Filterstufe FFP2 beim Betreten des Raumes). Umgekehrt sind Kinder, insbesondere Säuglinge, besonders infektionsanfällig. Nach möglicher Exposition muss daher nach entsprechender Diagnostik eine praeemptive Therapie ins Auge gefasst werden (10.1007/978-3-642-41866-2_99).

Sinusitis

Der wichtigste pathogenetische Faktor ist eine nasale Abflussbehinderung. Dementsprechend sind nasotracheale Tuben und Magensonden hauptsächliche Risikofaktoren für eine nosokomiale Sinusitis. Bis zu 40 % der über einen nasalen Tubus beatmeten erwachsenen Patienten entwickeln eine einseitige Sinusitis. Zur Prävention trägt eine sorgfältige Mundhygiene bei intubierten Patienten bei. Ein Tubus sollte analog zu den Empfehlungen zur Pneumonieprophylaxe so früh wie möglich entfernt werden.

Pneumonie

Nosokomiale Pneumonien haben einen Anteil von 15–20 % an der Gesamtzahl nosokomialer Infektionen bei Säuglingen und Kleinkindern. Obwohl einige dieser Infektionen über eine hämatogene Aussaat zustande kommen, spielen in den meisten Fällen Mikroaspirationen der endogenen bakteriellen Flora aus dem Oropharynx und seltener aus dem Magen unter künstlicher Beatmung die wichtigste pathogenetische Rolle. In den ersten 4 Tagen nach Intubation verändert sich diese Flora und weist dann die typischen Hospitalkeime auf (s. unten). Wichtigste Risikofaktoren einer Pneumonie sind die maschinelle Beatmung mit endotrachealer Intubation und die Therapie mit Breitspektrumantibiotika, die zu einer Selektion multiresistenter Erreger führen kann. Medikamente, die zu einer Erhöhung des Magensaft-pH-Werts führen (insbesondere Protonenpumpenhemmer und H₂-Rezeptoren-Blocker), erhöhen das Risiko einer beatmungsassoziierten Pneumonie, weil sich im Magensaft ab einem pH von ca. 4,0 grampositive und gramnegative Keime vermehren können.

Häufige Erreger nosokomialer bakterieller Pneumonien sind: Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, E.  und Klebsiella pneumoniae.

Bei der Prävention der nosokomialen Pneumonie ist die strikte Beachtung der Standardhygiene entscheidend. Patienten mit multiresistenten Erregern sollten isoliert werden (gemäß Streupotenzial). Medikamentenvernebler dürfen nur mit sterilen Flüssigkeiten gefüllt werden. Beim Entleeren von Wasserfallen müssen Handschuhe getragen werden. Endotracheales Absaugen muss unter aseptischen Bedingungen erfolgen.

Weitere nosokomiale Infektionen

Gefäßkatheterassoziierte Infektionen

Ein großer Teil der stationären Patienten erhält eine Infusionstherapie, und intravasale Katheter stellen einen Risikofaktor für die nosokomiale Sepsis dar. Die Hautflora an der Einstichstelle ist das Haupterregerreservoir für die Kolonisierung des intravasalen Katheters. Koagulasenegative Staphylokokken sind daher vor S. aureus die häufigsten Erreger von katheterassoziierten Infektionen. Es kommen jedoch auch gramnegative Stäbchen und Enterokokken vor. Bei gramnegativen Stäbchen muss auch an kontaminierte Infusionslösungen gedacht werden. Das Risiko einer Katheterinfektion ist außer von der Liegedauer des Katheters vor allem auch von der Schwere der Grundkrankheit abhängig.

Zur Prävention von venenkatheterassoziierten Septikämien ist eine korrekte Hautdesinfektion vor Anlage des Katheters mit einer Mindesteinwirkzeit von 1 min unerlässlich. Zum Legen des zentralen Venenkatheters sollten ein Mundschutz, ein steriler Kittel und sterile Handschuhe, sowie eine Haube, getragen werden. Die Haut um die Einstichstelle sollte mit einem großen sterilen Tuch abgedeckt werden. Die Infusionssysteme sollten nicht häufiger als alle 72 h (CDC 96 h) gewechselt werden. Parenterale Ernährungslösungen sollten innerhalb von 24 h, reine Lipidlösungen innerhalb von 12 h infundiert werden. Hier müssen auch die Infusionssysteme nach dieser Zeit gewechselt werden. Blut und Blutkomponenten müssen laut Transfusionsgesetz möglichst über einen gesonderten Gefäßzugang innerhalb von 6 h transfundiert werden.

Bei peripheren Venenkathetern gibt es ebenso wie bei den zentralen Venenkathetern kein festes Wechselintervall. Vielmehr sollte eine regelmäßige Kontrolle der Katheter erfolgen und der Katheter bei Zeichen einer Phlebitis entfernt werden.

Wenn ein intravasaler Langzeitzugang (d. h. >30 Tage) benötigt wird, sollte man bei Kindern unter 4 Jahren einen vollständig implantierbaren Katheter (Port) einsetzen. Bei Kindern über 4 Jahren können sowohl Ports als auch teilweise implantierte Katheter (z. B. Hickman, Broviac) benutzt werden.

Auch für Nabelgefäßkatheter bei Neugeborenen wird kein routinemäßiger Wechsel nach einem bestimmten Zeitpunkt empfohlen. Grundsätzlich gilt für alle Katheter, dass sie so kurz wie möglich liegen sollten. Bei eindeutigen Zeichen einer Omphalitis muss der Katheter entfernt werden, die hygienischen Rahmenbedingungen sollten denen bei Anlage von zentralen Venenkathetern entsprechen. Ein Verband ist nicht unbedingt notwendig, da sonst die Einführtiefe schlechter beurteilt werden kann und die Gefahr der Entwicklung einer „feuchten Kammer“ besteht.

Infektionen des Gastrointestinaltrakts

Bei nosokomialen Ausbrüchen gastrointestinaler Infektionen sind Viren die vorherrschenden Erreger. Außer Rotaviren findet man auch Adenoviren, Astroviren und vor allem Noroviren. Diese Erreger werden überwiegend fäkal-oral übertragen.

Rotaviren

Rotaviren werden darüber hinaus auch respiratorisch durch Ausscheidung des Erregers über Sekrete der Atemwege übertragen. Auch bei Einhaltung korrekter Hygienemaßnahmen sind nosokomiale Übertragungen in Zeiten erhöhter Prävalenz von Infektionen mit Rotaviren in der Bevölkerung oft nicht zu verhindern. Dies liegt daran, dass Kinder, die wegen anderer Krankheiten aufgenommen wurden, vom Personal unerkannt Viren ausscheiden können. Ausreichende Isolierungsmaßnahmen sind oft nicht durchführbar, da die Virusausscheidung schon in der Inkubationszeit von 1‒3 Tagen beginnt und bis zu 8 Tage, je nach Immunstatus, in Einzelfällen bis zu 30 Tage anhalten kann. Eine große Rolle bei der Übertragung spielen kontaminierte Flächen oder Gegenstände bzw. die Hände des Personals. Rotaviren können für mehrere Stunden auf Flächen überleben.

Noroviren

Noroviren können außer über den fäkal-oralen Weg auch beim Erbrechen durch virushaltige Aerosole übertragen werden. Durch das typischerweise plötzlich auftretende Erbrechen kann der Erreger sich über die Aerosolbildung oft über mehrere Meter ausbreiten. Beim Umgang mit Erkrankten wird deshalb das Tragen eines Mundschutzes empfohlen. Die Infektiosität ist sehr hoch, schon 10‒100 Viruspartikel sind, wie auch bei den Rotaviren, ausreichend, um eine Infektion hervorzurufen. Die Ansteckungsfähigkeit kann schon vor dem Auftreten erster Symptome bestehen und der Erreger ist noch mindestens 2 Tage nach Sistieren der Symptome, teilweise auch noch über mehrere Wochen (Cave: Immunsupprimierte) im Stuhl nachweisbar.

Nach durchgemachter Infektion hält die Immunität nicht sehr lange an und ist außerdem nur gegen einen Genotyp gerichtet. Eine Infektion mit einem anderen Genotyp ist möglich. Typischerweise sind bei Ausbrüchen mit Noroviren in Kliniken nicht nur die Patienten, sondern auch Personal betroffen. Bei der Auswahl von Präparaten zur Händedesinfektion sollte auf eine Attestierung einer Noroviruswirksamkeit geachtet werden. Zusätzlich können Handschuhe die Kontamination der Hände in Grenzen halten. Die Flächendesinfektion muss je nach Präparat u. U. mit erhöhten Konzentrationen erfolgen (s. Herstellerangaben), da Noroviren relativ desinfektionsmittelresistent sind.

Nahrungsmittelassoziierte Infektionen

Bei solchen nosokomialen Infektionen findet man in der Regel ein anderes Erregerspektrum: Am häufigsten sind Bakterien wie Salmonellen, Campylobacter, darmpathogene E. coli (z. B. enterohämorrhagische E. coli, EHEC) und S. aureus dafür verantwortlich, seltener Parasiten oder Viren. Hier muss nach einer gemeinsamen (Risiko)-Lebensmittelquelle geforscht werden.

Die wichtigste krankenhaushygienische Maßnahme ist wiederum die Händedesinfektion. Durch die Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen können die meisten gastrointestinalen Infektionsübertragungen verhindert werden. Die Benutzung von Handschuhen bei Kontakt mit Stuhl bzw. der Genitalregion (Windelwechsel, Fiebermessen, Hautpflege) ist selbstverständlich. Über die Standardhygienemaßnahmen hinausgehende Maßnahmen wie Kittelpflege sind bei möglicher Kontamination der Kleidung mit Stuhl erforderlich. Asymptomatische Patienten, die im gleichen Zimmer wie die an Durchfall erkrankten Patienten untergebracht sind, sollten wie diese behandelt werden. Bei Bedarf benötigen die Patienten eine eigene Toilette. Patienten, die an Noroviren bzw. Rotaviren erkrankt sind, sollten nach Möglichkeit in einem Einzelzimmer untergebracht werden bzw. können mit am gleichen (!) Erreger Erkrankten zusammen in einer Kohorte isoliert werden. Auch bei bakteriellen Durchfallerkrankungen, z. B. Shigellose, Typhus oder Parathyphus, bei der eine geringe Anzahl an Erregern eine Infektion hervorrufen kann, sollte eine Einzelzimmerunterbringung erfolgen.

Da eine Durchfallerkrankung auch durch Personal übertragen werden kann, müssen Mitarbeiter mit Durchfallkrankheiten bis zur Gesundung von der Patientenversorgung ausgeschlossen werden.

Harnwegsinfektionen

Auf pädiatrischen Intensivstationen treten in deutschen Kliniken, die an KISS teilnehmen, durchschnittlich 1‒2 Harnwegsinfektionen/1000 Blasenkathetertage auf. In einem Drittel der Fälle findet man bei diesen Patienten neurologische Erkrankungen, gefolgt von renalen und onkologischen Grundkrankheiten. Frühgeborene sind ebenfalls gefährdet. 50 % der Kinder mit einer nosokomialen Harnwegsinfektion haben einen Blasenkatheter.

Infektionen der Haut und der Weichteile

Hautinfektionen verursachen etwa 10 % der nosokomialen Infektionen, am häufigsten sind sie auf Neugeborenenintensivstationen. Sie können sich als Infektionen der Eintrittsstelle von intravasalen Kathetern, Impetigo, Soor, Phlegmone oder nekrotisierende Fasziitis manifestieren.

ZNS-Infektionen

Das Erregerspektrum der nosokomialen Meningitis unterscheidet sich von dem der ambulant erworbenen: Der häufigste Erreger bei Kindern über 3 Monaten ist S. aureus, sehr viel seltener finden sich Enterokokken und gramnegative Stäbchen. Bei der Staphylokokken-Meningitis ist meist ein chirurgischer Eingriff oder ein Trauma vorangegangen.

Die Übertragung von Meningokokken und H. influenzae erfolgt über respiratorische Tröpfchen und kann auch im Krankenhaus stattfinden.

Bei Kindern mit Meningitis durch Neisseria meningitidis (Meningokokken), Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) oder H. influenzae muss in den ersten 24 h nach Beginn einer antibiotischen Behandlung eine respiratorische Isolierung (Abschn. 91.4.2) erfolgen. Bei jedem Kontakt mit potenziell infektiösen Sekreten (z. B. Speichel) müssen die Hände desinfiziert werden. Bei pflegerischem Kontakt ist ein Mundschutz erforderlich. Diese hygienischen Maßnahmen gelten nicht für Meningitiden aufgrund von Pilzen oder Mycobacterium tuberculosis. Bei der viralen Meningitis kann der Stuhl infektiös sein, so dass bei möglicher Kontamination der Kleidung Schutzkittel erforderlich sind.

Varizella-Zoster-Virus

Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) ist in den frischen Hautläsionen der Windpocken in hohen Konzentrationen nachweisbar, in respiratorischem Sekret seltener. Selten kommt es auch zu Übertragungen vor Aufschießen der ersten Pusteln. Auch aerogene Übertragungen durch Tröpfchen sind möglich, jedoch in der Regel nur unter besonderen Umständen (Abschn. 91.2.7). Die Infektion mit Windpocken kann für Neugeborene nicht immuner Mütter und immunsupprimierte Patienten lebensbedrohlich sein (10.1007/978-3-642-41866-2_100).

Nur Mitarbeiter mit ausreichenden Antikörpertitern gegen VZV (Impfung oder sicher durchgemachte Infektion) dürfen bei der Betreuung von VZV-infizierten Patienten eingesetzt werden. Bei fraglicher Windpockenanamnese und gleichzeitigem Fehlen eines Impfschutzes sollten Antikörpertiter bestimmt und bei Bedarf geimpft werden. Nach einer mutmaßlichen Exposition sollte auch geimpftes Personal getestet werden. Stellt man 5–6 Tage nach der Exposition keine Antikörperantwort fest, sollte die betreffende Person vom 10. Tag nach der ersten Exposition bis zum 21. Tag nach der letzten Exposition nicht in der direkten Patientenversorgung tätig sein. Personal mit Windpocken sollte erst nach Eintrocknung und Inkrustierung aller Läsionen wieder Patienten versorgen. In Hochrisikobereichen sollte auch niemand mit einem floriden Herpes zoster arbeiten, es sei denn, die Läsionen sind eingetrocknet und inkrustiert. Bei der Arbeit in anderen Bereichen müssen die Herpes-zoster-Läsionen gut abgedeckt sein, nach Kontakt mit den Läsionen müssen die Hände desinfiziert werden.

Bei Patienten mit Windpocken oder disseminiertem Herpes zoster sowie bei immunsupprimierten Patienten mit lokalisiertem Zoster ist eine Isolierung nötig, um eine Übertragung durch direkten Kontakt wie auch eine aerogene Übertragung zu verhindern. Personen ohne ausreichende Antikörpertiter sollten das Zimmer nicht betreten. Neugeborene von Müttern mit floriden Windpocken müssen von der Mutter getrennt und isoliert werden.

Nosokomiale Infektionen bei Neugeborenen

Fortschritte in der Neugeborenen-Intensivmedizin haben das Überleben von immer kleineren und auch kränkeren Kindern ermöglicht. Invasive Maßnahmen aller Art führen aber zu einem erhöhten nosokomialen Infektionsrisiko. Für den deutschsprachigen Raum sind die 2007 veröffentlichten ausführlichen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zur Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g von besonderer Bedeutung. Der in einigen Zentren berichtete zunehmende Nachweis von multiresistenten Erregern bei neonatologischen Patienten ist eine große Herausforderung, zumal hier unter intensivmedizinischen Bedingungen auch den Eltern eine aktive Rolle bei der Betreuung der kleinen Patienten zukommt. Wichtig ist, dass für alle Beteiligten verständliche, klare Hygieneregeln aufgestellt werden ohne dabei prophylaktisch einschneidende Isolierungsmaßnahmen in der Routine verbindlich zu machen .

Definition

Infektionen ab einem 72-h-Intervall nach der Geburt werden als nosokomial angesehen, es sei denn, eine Infektion vor diesem Zeitpunkt ist eindeutig nosokomial bedingt bzw. eine später auftretende Infektion ist sicher als transplazentare Übertragung anzusehen. Ob der Erreger aus dem endogenen Reservoir der Mutter (intrapartale Infektion) oder aus einem exogenen Reservoir im Krankenhaus (postpartale Infektion) stammt, ist für die Feststellung einer nosokomialen Infektion nicht relevant.

Die häufigsten Krankenhausinfektionen bei Kindern auf neonatologischen Intensivstationen sind ebenso wie bei Erwachsenen Infektionen des Respirationstrakts, gefolgt von Harnwegsinfektionen und Sepsis.

In Deutschland werden im Rahmen des bundesweiten Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) im Modul NEO-KISS nosokomiale Septikämien, Pneumonien und die nekrotisierende Enterokolitis (NEC) auf pädiatrischen Intensivstationen bei Kindern mit einem Geburtsgewicht von 500–1499 g erfasst. Bezüglich Device-assoziierter Infektionsraten zeigt Abb. 91.2 Daten aus dem deutschen Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (NEO-KISS 2007–2011).

Ätiopathogenese

Erregerspektrum

Die Erreger nosokomialer Infektionen stammen sehr häufig aus der endogenen Flora des Patienten, können aber auch von anderen Patienten, von Besuchern, vom Personal oder seltener aus der Umgebung übertragen werden.

Bei venenkatheterassoziierten Septikämien werden am häufigsten koagulasenegative Staphylokokken, gefolgt von Enterokokken und S. aureus isoliert. Nosokomiale Pneumonien werden am häufigsten durch Pseudomonas aeruginosa verursacht. Häufigste Erreger von Harnwegsinfektionen sind E. coli, Enterokokken, Enterobacter und Pseudomonas spp. Ein Fünftel der postoperativen Infektionen im Operationsgebiet werden durch S. aureus verursacht.

Rota-, Noro- und Adenoviren sind die häufigsten Erreger gastrointestinaler Infektionen bei Kindern, die zu einer Hospitalisierung führen. In den letzten Jahren traten auch immer wieder Gastroenteritisausbrüche in Kliniken auf, die auf Noroviren zurückzuführen waren. Bei Infektionen des Respirationstrakts, mit denen Kinder ins Krankenhaus aufgenommen werden, dominieren Respiratory-Syncytial- (RS)-Viren, gefolgt von Parainfluenzaviren.

In Ausbruchssituationen wurden zudem u. a. ESBL-bildende Klebsiella pneumoniae, ESBL-bildende E. coli, Serratien und MRSA beschrieben.

Risikofaktoren

 Jede invasive Maßnahme, die die natürliche Infektionsbarriere durchbricht, erhöht das Infektionsrisiko beim Neugeborenen in noch stärkerem Maße als beim Erwachsenen. Schon Kopfhautelektroden können Eintrittspforten für Erreger aus dem mütterlichen Genitaltrakt sein. Unreife und/oder kranke Neugeborene müssen häufig über eine Sonde ernährt werden. Daraus kann eine Kolonisation des oberen Gastrointestinaltrakts mit Mikroorganismen aus der Umgebung resultieren. Wenn Muttermilch oder Flüssignahrung über mehrere Stunden bei Raumtemperatur infundiert werden, bekommen Mikroorganismen die Möglichkeit, sich im Schlauch oder im Reservoir zu vermehren. Mit zunehmender Kolonisation der Nahrung steigt das Risiko einer Sepsis oder einer nekrotisierenden Enterokolitis (NEC). Bei Bolusgabe über die Nahrungssonde ist das Bakterienwachstum am geringsten. Prolongierte Antibiotikagaben führen ebenfalls zu einem erhöhten Risiko für eine NEC. Auf intravasale Katheter wird unter Abschn. 91.6.4, Absatz „Katheterassoziierte Infektionen“ eingegangen.

Kolonisation

Die erste Exposition des Kindes gegenüber der mütterlichen Flora erfolgt normalerweise nach dem Blasensprung und während der Passage durch den Geburtskanal. Nach Kaiserschnittentbindung verzögert sich die mikrobielle Kolonisation. Postnatal werden Mikroorganismen auch von anderen Familienangehörigen, Krankenhauspersonal und aus der unbelebten Umgebung übertragen. Bei gesunden Neugeborenen dominieren grampositive Bakterien im Pharynx und koagulasenegative Staphylokokken im Nabelbereich. Anaerobier und E. coli besiedeln primär den Darm. Die Kolonisation eines Kindes auf einer Intensivstation verläuft unterschiedlich und wird beim Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika zum Teil massiv verändert. Klebsiellen, Enterobacter und Citrobacter-Spezies kommen häufig im Stuhl oder am Nabel vor. Koagulasenegative Staphylokokken besiedeln Haut und Schleimhäute von Frühgeborenen. Sie können aus der Umgebung der Intensivstation, vor allem von den Händen der Ärzte und des Pflegepersonals, stammen und daher multiple Antibiotikaresistenzen aufweisen. Pädiatrische Patienten erwerben wie Erwachsene Infektionen im Zusammenhang mit intravasalen Kathetern vorwiegend aus dem Reservoir ihrer Hautflora.

Es konnte gezeigt werden, dass Infektionsraten bei Personalmangel und bei Überbelegung der Station ansteigen. Dies ist nicht weiter verwunderlich, wenn man bedenkt, dass unter starkem Arbeits- und Zeitdruck eine konsequente Händedesinfektion und andere Hygienemaßnahmen leicht vernachlässigt werden.

Mikrobiologische Diagnostik

Die simultane Abnahme von Blutkulturen zentral und peripher hilft bei der Diagnose von Katheterinfektionen. Ausreichende Volumina (>0,5 ml) erhöhen die Sensitivität. Ein mikrobiologisches Screening (z. B. wöchentliche Rachen- und Analabstriche) trägt auch zur Erkennung und Beurteilung von Ausbruchssituationen bei.

Über ein Personalscreening bei Häufung multiresistenter Erreger sollte in Absprache mit der Krankenhaushygiene entschieden werden. Klinische Isolate mit Multiresistenz sollten bei Ausbruchsverdacht für eine ggf. spätere molekularbiologische Typisierung vom Labor asserviert werden.

Die Kenntnis einer Schleimhautbesiedlung mit MRSA, ESBL-Bildnern oder VRE ist auch für eine empirische Initialtherapie von Bedeutung. Routinemäßige Hautabstriche (Axilla, Leiste, Ohrkanal) sind dagegen für das Management bei Risikokonstellation für die Early-onset-Sepsis bei Neugeborenen in ihrem Wert umstritten.

Therapie

Antibiotika-Einsatz

Bei Indikation müssen Antibiotika unverzüglich, jedoch idealerweise immer erst nach Abnahme von mikrobiologischem Material gegeben werden. Biomarker wie CRP, Procalcitonin und Interleukine unterstützen die Indikationsstellung. Verlängerte perioperative Prophylaxen (>24 h) verursachen Resistenzen ohne zusätzlichen Benefit. Ein redundantes anaerobes Wirkspektrum (z. B. Piperacillin/Tazobactam + Metronidazol) sollte vermieden werden. Antibiotikaverbrauch und die abteilungsspezifische Resistenzsituation sollten jährlich beurteilt und zur Anpassung der empirischen Therapievorgaben verwendet werden.

Prävention

Spezielle Hygienemaßnahmen in der neonatologischen Intensivpflege

 Spezielle Aspekte zu multiresistenten Erregern werden in Tab. 91.4 und Abschn. 91.4.4 genannt.

Die Hygienemaßnahmen beim Umgang mit z. B. intravasalen Kathetern oder zur Pneumonieprävention unterscheiden sich nicht relevant von denen bei älteren Kindern. Deshalb sollen hier nur die auf neonatologischen Intensivstationen erforderlichen speziellen Hygienemaßnahmen besprochen werden. Direkt erreichbare Händedesinfektionsmittelspender müssen in jedem Zimmer verfügbar sein. Die Bedeutung der Händehygiene zur Infektionskontrolle steht an erster Stelle.

Die Isolierungsmaßnahmen müssen für die spezielle Situation neonatologischer Intensivstationen modifiziert werden. Bei Infektionen, bei denen eine aerogene Übertragung nicht angenommen wird, kann ein Isolierungsbereich durch Vorhänge oder eine andere Unterteilung markiert werden. Bei Inkubatoren muss man immer damit rechnen, dass die Außenflächen und vor allem die Fensteröffnungen mit den Mikroorganismen des Kindes kontaminiert sind. Man sollte daher eine gedachte Isolationsgrenze außerhalb des Inkubators ziehen.

Haut- und Nabelpflege

Weil die Kolonisierung Neugeborener am Nabel beginnt und erst von dort der übrige Körper besiedelt wird, kommt der Nabelpflege eine besondere Bedeutung zu. Sofern der Nabelstumpf nicht verunreinigt ist, oder als Zugang für intravaskuläre Katheter genutzt wird, ist eine Antiseptik nicht erforderlich. Der Nabelstumpf wird nicht als Wunde angesehen, stellt aber eine potenzielle Eintrittspforte für Sekundärinfektionen dar. Bei lokalen Entzündungszeichen ist daher ein Antiseptikum (z. B. Octenidin, ggf. auch Chlorhexidin) indiziert. Auf keinen Fall sollten quecksilberhaltige Antiseptika verwendet werden, weil sie toxikologisch und allergologisch bedenklich und zudem antimikrobiell nicht ausreichend wirksam sind. Auch alkoholhaltige Präparate sollten nur mit Vorsicht angewendet werden, weil sie die Haut reizen bzw. resorbiert werden können. Bei schmierig belegtem Nabelschnurstumpf sollte ein Abstrich mikrobiologisch untersucht werden. Sobald der Nabelschnurstumpf trocken und reizlos aussieht, ist eine besondere Behandlung nicht mehr erforderlich.

Die Haut des Neugeborenen sollte möglichst wenig durch Austrocknung, irritierende Substanzen oder mechanische Belastung traumatisiert werden.

Zur Hautdesinfektion vor dem Katheterlegen eignen sich für Früh- und Neugeborene sowie junge Säuglinge am besten alkoholische Desinfektionsmittel, da PVP-Jod-Präparate wegen der Gefahr einer Hypothyreose erst bei Kindern verwendet werden sollten, die älter als 6 Monate sind. Zur Schleimhautdesinfektion, z. B. vor dem Legen eines Blasenkatheters, kann auch bei Säuglingen <6 Monate z. B. Octenidin als Schleimhautantiseptikum eingesetzt werden. Ebenso sollten, wie bereits oben bei der Nabeldesinfektion erwähnt, quecksilberhaltige Antiseptika, wie auch quarternäre Ammoniumverbindungen, z. B. Benzalkoniumchlorid, wegen eines nicht ausreichenden Wirkspektrums und der Toxizität bzw. Allergisierungsgefahr nicht mehr verwendet werden.

Prävention von Augeninfektionen mit Gonokokken oder Chlamydia trachomatis

Bei guter Schwangerenvorsorge wird eine generelle Gonokokken-Prophylaxe nicht mehr empfohlen. Wichtig sind die rechtzeitige Diagnostik am Auge (PCR auf Gonokokken) sowie die Erkennung der Chlamydien-Zervizitis schon während der Schwangerschaft.

Nosokomiale Konjunktivitis

Die Augen werden dabei am häufigsten mit gramnegativen Erregern aus respiratorischen Sekreten infiziert. Daher muss man vermeiden, dass beim endotrachealen oder pharyngealen Absaugen Sekret in die Augen gelangt.

Ernährung

In der modernen Neonatologie wird die Ernährung mit Muttermilch für sehr wichtig gehalten. Wenn Mütter ihre Milch abpumpen, müssen sie klare schriftliche Anweisungen bekommen, was sie beim Abpumpen und bei der Aufbewahrung der abgepumpten Milch zu berücksichtigen haben. Folgende Hinweise müssen beim Abpumpen von Muttermilch beachtet werden:

• Hände gründlich mit Wasser und Seife waschen und mit sauberem Handtuch abtrocknen

• Brustwarzen mit einem frischen Waschlappen oder mit Mullkompressen und Wasser reinigen, danach abtrocknen

• Unmittelbar vor dem Abpumpen Hände desinfizieren; dazu ausreichende Menge des Händedesinfektionsmittels in eine Hohlhand der trockenen Hände geben (die Hände müssen damit vollständig benetzt werden können) und auf der gesamten Haut der Hände verreiben, bis sie wieder trocken sind (kein Wasser zugeben)

• Zum Auffangen der Milch nur saubere (desinfizierte) Gefäße verwenden

• Darauf achten, dass das Auffanggefäß beim Abpumpen gerade gehalten wird, damit keine Milch durch den Schlauch zur Pumpe fließen kann

• Der Transport der abgepumpten Milch sollte schnell in einer Kühltasche erfolgen, bis dahin sollte die Milch im Kühlschrank bei 4‒6 °C aufbewahrt werden

• Zuhause alle Teile, die mit Milch in Kontakt kommen, d. h. Auffanggefäß, Brustglocke, Saugschlauch und Milchflasche, nach jedem Gebrauch gründlich in heißem Wasser mit Spülmittel reinigen, anschließend in einen Topf mit frischem Wasser legen und 3 min lang auskochen. Alternativ können die Gerätschaften nach der Reinigung in einem Vaporisator desinfiziert werden. Danach mit frischem Geschirrhandtuch abtrocknen und staubfrei aufbewahren, z. B. in sauberes, trockenes Geschirrhandtuch einschlagen. In der Klinik sollte grundsätzlich eine maschinell-thermische Aufbereitung erfolgen

• Als Einlagen nur spezielle Stilleinlagen oder bei 60 °C gewaschene und anschließend gebügelte Tücher (z. B. große Taschentücher) verwenden

Routinemäßige Keimzahlbestimmungen in der Muttermilch werden nicht generell empfohlen, aber häufig zu Beginn oder einmal wöchentlich durchgeführt. Problematisch ist dann die Interpretation der Befunde, weil es keine allgemein akzeptierten und wissenschaftlich fundierten Grenzwerte gibt. Jede Klinik muss daher entscheiden, welche Keimzahlen noch toleriert werden. Gramnegative Keime sollten in der abgepumpten Muttermilch nicht bzw. nur in sehr geringen Keimzahlen vorkommen. Die folgenden Angaben sind Richtwerte, die für das Universitätsklinikum Freiburg festgelegt wurden. Danach gelten als Keimzahlgrenzen in der Muttermilch für Risikokinder (KBE: kolonienbildende Einheit):

• pro ml keine gramnegativen Bakterien,

• pro ml max. je 100 KBE S. aureus und Enterokokken (je nach Risiko: kein Nachweis),

• pro ml max. 150 KBE aerobe Sporenbildner,

• Gesamtkeimzahl max. 10⁴KBE/ml.

Steht keine oder nicht genügend Muttermilch für die Ernährung des Neugeborenen zur Verfügung, kann entweder industriell hergestellte sterile Flüssignahrung oder Milchpulver verwendet werden. Pulvernahrung muss in der Milchküche des Krankenhauses unter einwandfreien hygienischen Bedingungen zubereitet werden, damit es nicht zu einer exogenen Kontamination kommt. Der dafür erforderliche hygienische Standard ist bei den heute in den Krankenhäusern industrialisierter Länder zur Verfügung stehenden Aufbereitungsmethoden für Milchflaschen, Sauger und Zubehör mit Reinigungs- und Desinfektionsautomaten gut zu erreichen. Probleme kann allerdings die Pulvernahrung selbst bereiten, weil sie meist nicht steril ist. In der Regel enthält Pulvernahrung nur sehr geringe Keimzahlen aerober Sporenbildner. Ist sie jedoch mit pathogenen Erregern, z. B. Enterobacteriaceae auch nur in sehr geringer Keimzahl kontaminiert, kann dies zu einem Infektionsproblem für die Kinder werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Nahrung nach der Zubereitung mehrere Stunden bei Zimmertemperatur aufbewahrt wird. Die ursprünglich niedrige Keimzahl kann dann sprunghaft ansteigen. In den USA wurde in den letzten Jahren immer wieder über Enterobacter-sakazakii-Infektionen berichtet, die auf kontaminierte Pulvernahrung zurückgeführt wurden.

Anwärmen von Milchflaschen

Eine schnelle und hygienisch sichere Erwärmung von Milchflaschen ist wichtig und kann auf verschiedene Weise geschehen. Das Anwärmen im Wasserbad ist obsolet, da das Wasser ein potenzielles Erregerreservoir darstellt.

Das Anwärmen mit Heißluft ist zeitaufwendig, jedoch hygienisch unproblematisch. Die Zeit bis zur Erwärmung der Milchflaschen in einem elektrischen Flaschenwärmgerät ist mit ca. 30 min lang – diese Geräte laufen daher meist im 24-h-Dauerbetrieb, und die Energiekosten sind somit im Gegensatz zum Heißluftgerät erheblich erhöht. Aus hygienischer Sicht ist es von Bedeutung, wenn sich Geräte nicht gut reinigen lassen, weil z. B. der Heizblock nicht herausgenommen werden kann.

Das Anwärmen von Milchflaschen im Mikrowellenherd ist schnell und hygienisch einwandfrei. Die Zeit bis zum Erreichen der gewünschten Milchtemperatur ist sehr kurz (ca. 45 s), aber die Flasche selbst kann noch kalt sein. Außerdem muss man bedenken, dass die Milch durch die Mikrowelle nicht gleichmäßig erwärmt wird, so dass „heiße Inseln“ vorkommen können. Man muss also die Flaschen nach der Entnahme aus dem Gerät gut durchschütteln und die Milchtemperatur (z. B. mit einem Tropfen am Handgelenk) überprüfen.

Besucher

Eltern sollten sich vor Betreten der Intensivstation die Hände und ggf. auch die Unterarme gründlich waschen, gut abtrocknen und anschließend desinfizieren. Sie können dann in ihrer Privatkleidung auf die Station zu ihrem Kind gehen. Einen Schutzkittel müssen sie nur dann überziehen, wenn sie ihr Kind auf den Arm nehmen wollen. Handelt es sich aber um ein Kind, das im Inkubator bleiben muss, bekommen die Eltern in der Regel keinen Kittel, sondern können mit ihren zuvor gesäuberten und desinfizierten Händen und Unterarmen durch die Öffnungen des Inkubators direkten Kontakt mit dem Kind aufnehmen. Man muss den Eltern erklären, dass sie außer mit dem eigenen Kind keinen direkten Kontakt mit anderen Mitpatienten haben dürfen.

Wenn die Eltern z. B. eine respiratorische Infektion haben und den dringenden Wunsch äußern, ihr Kind zu besuchen, bevor die Infektion ausgeheilt ist, muss man ihnen die potenzielle Infektionsgefahr für ihr Kind und die besondere Bedeutung der Händehygiene und das Tragen des Mund-Nasen-Schutzes erklären. Liegt das Kind im Inkubator und darf nicht herausgenommen werden, sind außer der gründlichen Händedesinfektion und Mund-Nasen-Schutz keine weiteren Maßnahmen erforderlich. Man muss die Eltern auch darauf hinweisen, dass sie auf der Station möglichst wenig berühren sollen und sich nach jedem Niesen oder Naseputzen die Hände waschen bzw. desinfizieren müssen. Kann das Kind jedoch auf den Arm genommen werden, sollten Eltern mit Erkältungen eine Maske anlegen, um das Kind vor dem Kontakt mit respiratorischem Sekret zu schützen. Eltern mit eitrigen Infektionen der Haut sollten die Intensivstation nicht betreten. Nur in Ausnahmefällen und bei sehr kleinen Infektionsherden, z. B. an den Händen, kann man zuverlässigen Eltern erlauben, die Intensivstation zu betreten, indem man sie beispielsweise über den gut schließenden Verband Einmalhandschuhe anziehen lässt. Eltern mit Herpes labialis müssen darauf hingewiesen werden, dass sie mit ihrem Kind nicht schmusen dürfen. Außerdem müssen auch sie einen Mundschutz tragen, wenn sie das Kind auf dem Arm halten wollen.

Auch Geschwister können zu Besuchen auf Intensivstationen mitgenommen werden, im Gegensatz zu ihren Eltern allerdings mit der Einschränkung, dass sie keine Infektionen haben dürfen. Um dies sicher abzuklären, müssen die Eltern vom zuständigen Stationsarzt oder einer Pflegekraft nach Krankheitssymptomen, die auf eine Infektion hinweisen können, gefragt werden. Darüber hinaus ist es wichtig zu klären, ob ein Kontakt mit einem an einer typischen infektiösen Kinderkrankheit erkrankten Kind stattgefunden hat und ob deshalb mit einer Infektiosität des Geschwisterkindes gerechnet werden muss. Ein Beispiel wäre der Kontakt mit Windpocken, wenn noch keine Immunität besteht. Außerdem muss sichergestellt sein, dass die Eltern gut auf das Geschwisterkind aufpassen und es in ihrer Nähe behalten. Auch dem Geschwisterkind müssen vor und nach dem Kontakt mit dem kranken Kind die Hände ggf. gewaschen und immer desinfiziert werden.

Schutzkittel

Das Tragen von Schutzkitteln in der Routinepflege Neugeborener ist eine traditionelle Maßnahme, deren Effektivität auch auf Intensivstationen nicht belegt ist. Schutzkittel, die über der normalen Arbeitskleidung, also auf einer Intensivstation über der Bereichskleidung, getragen werden, sollten deshalb nur bei direktem Kontakt mit dem Kind verwendet werden. Dies gilt auch für Neugeborene mit Infektionen, bei denen ein zusätzlicher Schutzkittel nur dann einen Sinn hat, wenn es bei direktem Kontakt mit dem infizierten Kind zu einer Kontamination der Arbeitskleidung des Personals kommen kann. Beispielsweise konnte gezeigt werden, dass durch das Tragen von Schutzkitteln (und von Handschuhen) bei direktem Kontakt mit den Kindern die Häufigkeit nosokomialer RSV-Infektionen erheblich reduziert wurde. Das routinemäßige Anziehen eines Schutzkittels beim Betreten oder Verlassen der Intensivstation hat weder einen Einfluss auf das hygienische Verhalten des Personals noch auf die Krankenhausinfektionsrate.

Bettwäsche, Kinderkleidung, Windeln

Weder Bettwäsche noch Kinderkleidung stellt bei üblichen desinfizierenden Waschverfahren ein Infektionsrisiko für pädiatrische Intensivpatienten dar, weil man in der Regel nur Keime der Hautflora in sehr geringer Keimzahl nachweisen kann. Deshalb ist es nicht erforderlich, die Wäsche zu sterilisieren.

Infektionsprophylaxe in Gemeinschaftseinrichtungen

Vorbemerkungen

Kinder in Gemeinschaftseinrichtungen, besonders Kleinkinder, haben ein höheres Infektionsrisiko als Kinder, die zu Hause betreut werden. In Bezug auf die Infektionskontrolle unterscheiden sich Gemeinschaftseinrichtungen von Krankenhäusern, in einigen Punkten gibt es jedoch Gemeinsamkeiten:

• Je jünger die Kinder sind, desto infektionsanfälliger sind sie. Sie sind bei einfachen Aktivitäten wie Essen und Trinken oder bei der persönlichen Hygiene auf Hilfe durch die Betreuungspersonen angewiesen, die Infektionen von Kind zu Kind übertragen können und ihrerseits selbst einem Infektionsrisiko ausgesetzt sind.

• Kinder neigen dazu, ihre Umgebung mit den Händen oder dem Mund zu erkunden. Dadurch entstehen vielfältige Verbreitungsmöglichkeiten von Körperflüssigkeiten wie Speichel, Nasensekret, Fäzes und Urin. Daher spielt die unbelebte Umgebung als Reservoir von Krankheitserregern eine größere Rolle. So konnten z. B. Rotaviren oder Zytomegalie-Viren bei Umgebungsuntersuchungen in Kindertagesstätten nachgewiesen werden.

Ausschluss und Wiederzulassung erkrankter Kinder

Eines der schwierigsten Probleme in Kindergärten und Kindertagesstätten ist die Festlegung geeigneter Kriterien für den krankheitsbedingten Ausschluss eines Kindes. Neben dem Schutz der noch gesunden Kinder muss auch berücksichtigt werden, dass oft ein Elternteil der ausgeschlossenen Kinder nicht arbeiten gehen kann und dadurch nicht unerhebliche Kosten entstehen, die die Allgemeinheit zu tragen hat. Die folgende Übersicht ist den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts entnommen und soll Hilfestellung für den Ausschluss erkrankter bzw. infizierter Kinder und deren Wiederzulassung geben.

Dabei ist berücksichtigt, dass bei Kindern leichte Verläufe häufig sind und dass Infektionen oft schon vor dem Auftreten von Symptomen übertragen werden. Viele Kinder müssen daher nicht ausgeschlossen werden, wenn sie leichtgradige Infektionen des Respirations- oder des Gastrointestinaltrakts haben. Kinder mit schwerer Symptomatik hingegen sollten nach Hause geschickt werden.

Empfehlungen für die Wiederzulassung in Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen

(nach den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts und dem jeweilig aktuellen RKI Ratgeber für Ärzte: Empfehlungen, Erkrankungen nach § 34 IfSG, Auswahl)

• Diphtherie: Ärztliche Bescheinigung notwendig, in der bestätigt wird, dass in drei Abstrichen keine toxinbildenden Diphtheriebakterien mehr nachgewiesen wurden. Der erste Abstrich ist frühestens 24 h nach Absetzen der antibiotischen Therapie zu entnehmen.

• Enterohämorrhagische E. coli (EHEC): Nach klinischer Genesung und dem Vorliegen von 3 aufeinanderfolgenden negativen Stuhlbefunden im Abstand von 1–2 Tagen. Ein schriftliches Attest ist erforderlich.

• Gastroenteritiden, bakteriell (Salmonellen, Campylobacter, Yersinia enterocolitica) oder viral (Rota-, Adeno- oder Noroviren): Nach Abklingen des Durchfalls (geformter Stuhl) bzw. des Erbrechens (vor allem bei Noroviren). Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich.

• Haemophilus-influenzae-Typ-b-Meningitis: Nach antibiotischer Therapie und nach Abklingen der klinischen Symptome. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich.

• Impetigo contagiosa (ansteckende Borkenflechte): 24 h nach Beginn einer Antibiotikabehandlung, ansonsten nach klinischer Abheilung der befallenen Hautareale. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich.

• Lungentuberkulose, offene: Bei initialem Nachweis von säurefesten Stäbchen sind mikroskopisch negative Befunde in 3 aufeinanderfolgenden Proben von Sputum, Bronchialsekret oder Magensaft erforderlich. Bestanden initial Fieber oder Husten, so ist eine 2 Wochen anhaltende Entfieberung oder Abklingen des Hustens abzuwarten. Nach einer lege artis durchgeführten antituberkulösen Kombinationstherapie von 3 Wochen Dauer können Gemeinschaftseinrichtungen wieder besucht werden, wenn die oben genannten Kriterien erfüllt sind. Ein schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich.

• Masern: Frühestens 5 Tage nach Exanthemausbruch, nach Abklingen der klinischen Symptome. Ein ärztliches Attest ist nicht erforderlich.

• Meningokokken-Infektion: 24 h nach Beginn einer antibiotischen Therapie nach Abklingen der klinischen Symptome nach ärztlichem Ermessen. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich.

• Pertussis (Keuchhusten): Frühestens 5 Tage nach Behandlungsbeginn mit Makrolid, ohne Antbiotikatherapie bis 3 Wochen nach Erkrankungsbeginn. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich.

• Parotitis epidemica (Mumps): Nach Ablingen der klinischen Symptome, frühestens 9 Tage nach Auftreten der Parotisschwellung.

• Pediculosis capitis (Kopflausbefall): Direkt nach der ersten von 2 erforderlichen Behandlungen mit z. B. Permethrin, Pyrethrum, Allethrin. Als Nachweis zur Wiederzulassung reicht im Einvernehmen mit dem Gesundheitsamt eine Bestätigung der Eltern aus, dass eine sachgemäße Behandlung durchgeführt wurde. Falls die Weiterverbreitung von Kopfläusen in einer Gemeinschaftseinrichtung zu einem Problem wird, kann die Einrichtung jedoch ein ärztliches Attest zur Bestätigung der Lausfreiheit einfordern.

• Scabies (Krätze): Nach Behandlung und klinischer Abheilung der befallenen Hautareale. Ein schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich.

• Scharlach oder sonstige Streptococcus-pyogenes-Infektionen: 24 h nach Beginn einer wirksamen antibiotischen Behandlung und nach Abklingen der Krankheitssymptome, ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich.

• Shigellose: ▶ Typhus abdominalis

• Typhus abdominalis/Parathyphus: Nach klinischer Gesundung und 3 aufeinanderfolgenden negativen Stuhlproben im Abstand von 1‒2 Tagen. Die erste Stuhlprobe sollte frühestens 24 h nach Ende einer Antibiotikatherapie erfolgen. Ein schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich.

• Varizellen (Windpocken): Bei unkompliziertem Verlauf ist ein Ausschluss für eine Woche aus der Gemeinschaftseinrichtung in der Regel ausreichend. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich.

• Virushepatitis A oder E: 2 Wochen nach Auftreten der ersten Symptome bzw. 1 Woche nach Auftreten des Ikterus. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich.

Anmerkungen: a§ 34 Abs. 1 Satz 3 des IfSG bestimmt, dass Kinder, die das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und an infektiöser Gastroenteritis erkrankt oder dessen verdächtig sind, die Gemeinschaftseinrichtungen nicht besuchen dürfen, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Erkrankung nicht mehr zu befürchten ist.

Personal

Jede Betreuungsperson in Einrichtungen der Pädiatrie, in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und Kinderheimen sollte vor Aufnahme ihrer Tätigkeit betriebsärztlich untersucht werden. Dabei sollte der Impfstatus erhoben werden. Gegen folgende Krankheiten sollte Immunität bestehen, entweder durch Impfung oder infolge durchgemachter Infektion: Tetanus, Diphtherie, Masern, Mumps, Röteln, Poliomyelitis (generelle Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission [STIKO]). Zusätzlich werden nach den aktuellen Empfehlungen der STIKO folgende Impfungen für Personal in Kindertagesstätten, Kinderheimen, Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter, in Kinderheimen etc. empfohlen: Hepatitis A, Hepatitis B, Pertussis und Varizellen. Auch eine jährliche Impfung gegen Influenza ist dringend zu empfehlen. Mit weiblichen Betreuungspersonen sollte das Risiko einer Infektion mit CMV, Parvovirus B19, Röteln und Varizellen im Falle einer Schwangerschaft besprochen werden.

Einzelne Infektionen

Infektionen des oberen Respirationstrakts

Kinder mit geringen Symptomen einer viralen Infektion des oberen Respirationstraktes wie Rhinitis, Husten, Pharyngitis oder Otitis media können in der Gemeinschaftseinrichtung weiter betreut werden. Ein Ausschluss dieser Kinder hat wahrscheinlich keinen wesentlichen Einfluss auf die Inzidenz dieser Krankheiten. Diese kann durch häufiges Händewaschen der Kinder verringert werden. Ein Ausschluss sollte jedoch dann erfolgen, wenn ein spezifischer Erreger nachgewiesen wird, der eine Isolierung nahelegt (z. B. A-Streptokokken, s. oben), oder das Kind in seinem Befinden derart eingeschränkt ist, dass es an den üblichen Aktivitäten nicht mehr teilnehmen kann.

Haemophilus influenzae

Übertragungen von H. influenzae Typ b sind zwischen ungeimpften Kindern leicht möglich (10.1007/978-3-642-41866-2_97). Jüngere Kinder sind empfänglicher in Bezug auf Ansteckung und Schwere des Verlaufs als ältere. Infektionsquelle kann auch ein asymptomatischer Träger sein. Bei Auftreten von invasiven Infektionen wie Epiglottitis, Meningitis oder Pneumonie muss der Impfstatus aller exponierten Kinder erhoben werden. Nichtimmunisierte Kinder sollten geimpft werden. Die Impfung reduziert nicht nur zum Teil schwerwiegende Erkrankungen, sondern verhindert auch Übertragungen durch asymptomatische Träger. In einer Ausbruchssituation, d. h. bei Auftreten von 2 oder mehr invasiven Erkrankungen, ist eine Postexpositionsprophylaxe angezeigt. Auch bei einem einzelnen Fall in einem Kindergarten, in dem sich unzureichend geimpfte Kinder befinden, ist eine Postexpositionsprophylaxe mit Rifampicin für exponierte (ungeimpfte) Kinder und deren (ungeimpfte) Betreuer zu erwägen. Dies gilt insbesondere dann, wenn auch Kinder unter 2 Jahren dort betreut werden. Wenn jedoch der Kontakt zum Indexpatienten mehr als 7 Tage zurückliegt, ist eine Chemoprophylaxe nicht mehr sinnvoll.

Meningokokken-Infektionen

Bei Auftreten einer Meningokokken-Infektion (10.1007/978-3-642-41866-2_96) sollten alle engen Kontaktpersonen eine Prophylaxe mit Ciprofloxacin (Erwachsene), Rifampicin oder Ceftriaxon (Schwangere, Kinder) erhalten. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Cephalosporine oder Penicilline obwohl therapeutisch/prophylaktisch gut wirksam seltener zu einer sicheren dauerhaften Dekolonisierung im Nasen-Rachen-Raum führen als z. B. Rifampicin.

Zu Impfstoffen 10.1007/978-3-642-41866-2_10 und 10.1007/978-3-642-41866-2_96.

Gastroenteritis

Ausführliche Erläuterungen zur Gastroenteritis finden sich unter Abschn. 91.6.4 sowie in 10.1007/978-3-642-41866-2_97 und 10.1007/978-3-642-41866-2_101.

Hepatitis A

Gemeinschaftseinrichtungen stellen eine mögliche Quelle für die Ausbreitung von Hepatitis A (10.1007/978-3-642-41866-2_138) dar. Symptomatische Krankheiten fallen in der Regel nicht bei den meist asymptomatischen Kindern, sondern bei ihren erwachsenen Kontaktpersonen auf. Ikterische Kinder sollten, wie oben bei der Diarrhö beschrieben, behandelt werden. Bei Krankheitsverdacht sollte eine IgM-Antikörpertestung erfolgen. Dies gilt auch für Personal und Haushaltskontakte.

Kontaktpersonen sind über Übertragungswege, Symptome und präventive Maßnahmen zu informieren. Eine Isolierung von Kontaktpersonen ist bei bestehendem Impfschutz oder nach früher durchgemachter Erkrankung nicht erforderlich. Nach einer postexpositionellen Schutzimpfung, die so früh wie möglich durchgeführt werden sollte, ist mit einem Impfschutz 1‒2 Wochen nach Impfung zu rechnen. Ansonsten sind Kontaktpersonen 4 Wochen nach dem letzten Kontakt zu einer infektiösen Person vom Besuch von Schulen und anderen Gemeinschaftseinrichtungen auszuschließen, sofern nicht die strikte Einhaltung von hygienischen Maßnahmen zur Verhütung einer Übertragung gewährleistet ist.

Bis 2 Wochen nach Auftreten der ersten Symptome bzw. eine Woche nach Auftreten des Ikterus erfolgt sind, sollten Kinder und Erwachsene mit akuter Hepatitis A vom Besuch einer Gemeinschaftseinrichtung ausgeschlossen werden. Eine Riegelungsimpfung ist je nach Situation zu erwägen.

Hepatitis B

Mit Hepatitis-B-Virus (HBV) chronisch infizierte Kinder (10.1007/978-3-642-41866-2_138) können in den Kindergarten aufgenommen werden, wenn sie keine Verhaltensauffälligkeiten zeigen und keine zusätzlichen Krankheiten haben, die das Übertragungsrisiko erhöhen könnten. Dazu gehören z. B. Dermatitis, Gerinnungsstörungen oder Hautläsionen, die nicht vollständig bedeckbar sind. Die Betreuungsperson sollte über den Trägerstatus des Kindes informiert sein, wobei die Vertraulichkeit dieser Information gegenüber allen, die sie nicht zur Wahrung der Gesundheit des betreffenden Kindes oder anderer benötigen, gewahrt bleiben muss. Sollte ein ungeimpftes Kind oder eine Betreuungsperson von einem chronisch infizierten Kind gebissen werden oder anderweitig einem Infektionsrisiko ausgesetzt gewesen sein, muss umgehend die Notwendigkeit einer Postexpositionsprophylaxe überprüft werden. Da auch bislang undiagnostizierte HBV-Infizierte in den Kindergarten aufgenommen werden, müssen alle Betreuungspersonen bezüglich Hygienemaßnahmen zur Verhütung der Exposition mit Blut oder Körperflüssigkeiten geschult werden. Die Hepatitis-B-Impfung der Säuglinge, Kinder und Jugendlichen gehört zu den empfohlenen Impfungen der STIKO (10.1007/978-3-642-41866-2_10).

Hepatitis C

Das Gleiche wie bei HBV (s. oben) gilt auch für Hepatitis-C-Virus-Träger unter den Beschäftigten oder den Kindern einer Einrichtung. Eine Ausnahme stellen Kinder mit ungewöhnlich aggressivem Verhalten (Beißen, Kratzen), einer Blutungsneigung oder einer generalisierten Dermatitis dar. In diesen Fällen muss die Entscheidung über die Zulassung zu einer Gemeinschaftseinrichtung durch das Gesundheitsamt individuell getroffen werden. Ein Ausschluss von Kontaktpersonen ist nicht erforderlich. Generell muss vermieden werden, dass Blut von HCV-Infizierten, z. B. bei Verletzungen von Haut oder Schleimhäuten, in die Blutbahn oder das Gewebe einer anderen Person gelangt.

HIV

Auch hier gilt das oben bei HBV und HCV Gesagte (10.1007/978-3-642-41866-2_75). Kein Infektionsrisiko stellen Körperkontakte im alltäglichen sozialen Miteinander, die gemeinsame Benutzung von Geschirr, Besteck u. ä. sowie die gemeinsame Benutzung sanitärer Einrichtungen dar. HIV wird nicht über Speichel, Tränenflüssigkeit, Tröpfcheninfektion, durch Insektenstiche oder über Nahrungsmittel oder Trinkwasser übertragen ebenso wenig durch Kontamination von intakter Haut mit virushaltiger Körper-Flüssigkeit. Auf der anderen Seite muss das infizierte Kind entsprechend seiner aktuellen Immunkompetenz (CD4-Status) selbst vor Infektionen geschützt werden. Dabei spielen nicht nur Vorsichtsmaßnahmen bei manifesten Infekten sondern auch die korrekte Durchimpfung der anderen Kinder eine Rolle.

Parvovirus B 19

Die Infektion mit Parvovirus B19 (▶ Kap. 100.9) verläuft bei ca. 20 % der Infizierten asymptomatisch. Das Erythema infectiosum, die häufigste Manifestation, tritt hauptsächlich bei Kindern auf. Der Ausschluss infizierter Personen von Gemeinschaftseinrichtungen ist weitgehend wirkungslos, da das Virus bei Auftreten des Exanthems bereits kaum noch im respiratorischen Sekret nachweisbar ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass während eines Ausbruchs mit Parvovirus B 19 bei einer schwangeren Betreuungsperson eine Schädigung des Föten eintritt, liegt unter 1 %. Ein grundsätzlicher Ausschluss Schwangerer von der Arbeit im Kindergarten wegen des Risikos dieser Infektion ist daher nicht sinnvoll.