Le cardiologue et l’infection à Ebola virus

L’épidémie d’infection à virus Ebola qui s’est propagée en Afrique de l’Ouest au cours de l’année 2014 reste tout aussi inquiétante qu’incomprise, voire sous-estimée par la plupart d’entre nous. Ses implications tant en termes épidémiologiques que thérapeutiques nous sont cependant relativement connues, compte-tenu de la vitesse de l’information délivrée par les médias, mais à cette information, à laquelle sont attachés nombre de messages à visée médiatique voire parfois politique, doit s’associer pour nous une perception plus personnelle, constituée à partir des publications médicales déjà disponibles.

Virologie

Le virus Ebola appartient à la famille des Filoviridiae qui comprend trois variétés, les virus de Marburg, les Cuevavirus, et les virus Ebola. A la différence des deux premières variétés qui ne comprennent qu’une espèce, les Ebola virus en comprennent cinq, le Zaïre Ebola virus (EBOV), le virus du Soudan (SUDV), le virus de la forêt Taï, TAFV (1 seul cas humain rapporté, en Côte-d’Ivoire en 1990), le virus Ebola Bundibugyo (BDBV) et le virus Ebola Reston. Tous se manifestent par une fièvre hémorragique et une mortalité élevée, qui atteint 90 % pour EBOV, 50 % pour SUDV et 25 % pour BDBV [1, 2]. La source d’infection serait les chauves-souris fructivores, la contamination se faisant en zone de forêt par les déjections, éventuellement avec un hôte intermédiaire (abeille, porc dans le cas du virus Reston). Le virus n’est cependant pas isolé à partir des chauves-souris qui ont des marqueurs sérologiques de contact préalable. La transmission interhumaine a lieu par les liquides biologiques, mais en principe pas par l’air.

La souche du virus de l’épidémie ouest-africaine actuelle a été identifiée à partir des 20 premiers cas (région de Guéckédou, Guinée Conakry) en avril 2014 comme un virus Ebola EBOV, différente cependant des virus ayant causé les infections humaines limitées observées auparavant en République démocratique du Congo (RDC, ex-Zaïre). Les études des séquences génomiques des premiers malades de Guinée montrent que le virus commun a été introduit dans la population en décembre 2013 et s’y est répandu plus rapidement que lors d’aucun autre épisode antérieur [3]. Un cas d’infection EBOV est survenu récemment en RDC, mais le séquençage du virus montre qu’il ne s’agit pas de celui responsable de l’épidémie d’Afrique de l’Ouest.

Evolution de l’épidémie

Le rapport de l’OMS publié en septembre 2014 fait état de 4 507 cas dont 2 296 décès dans les 5 pays concernés, Guinée, Liberia, Sierra Leone, Nigeria, auxquels se sont ajoutés plus récemment le Sénégal et le Mali [4]. Les prévisions sur la croissance de l’épidémie ont été envisagées en fonction de ces données, établies en date du 14 septembre. La dynamique de transmission se mesure en faisant appel à des coefficients. Le coefficient R₀ (basic reproduction number) correspond au nombre moyen de cas secondaires causés par un sujet infecté typique tout au long de son infection dans une population susceptible et sans intervention médico-sanitaire. Dans une population à susceptibilité réduite (par des épidémies antérieures, ex. grippe), dans laquelle des mesures sanitaires, des traitements ou des vaccinations ont été entrepris, on utilise un coefficient R, correspondant au nombre de reproduction effectif [5]. Sur la période initiale de croissance de l’épidémie d’infection au virus Ebola (jusqu’au 14 septembre), le R₀ est de 1,71 en Guinée, 1,83 au Liberia et 2,02 au Sierra Leone, avec des R correspondants qui ne sont guère inférieurs (tableau 1 ) [4].

Tableau 1.

Dynamique de transmission de l’épidémie : projections et cas confirmés.

	R0	R	Temps de doublement (j)	Extrapolation au 2 novembre 2014
Guinée	1,71	1,81	15,7	5 740
Liberia	1,83	1,51	23,6	9 890
Sierra Leone	2,02	1,38	30,2	5 000
Total cas estimé au 2 novembre par projection				20 000
Nombre de cas confirmés
– au 5 novembre 2014				13 042
– au 20 novembre				15 145

Au 20 novembre 2014, si l’évolution des cas confirmés se situe en-deçà des prévisions de croissance établies mi-septembre par l’OMS lors du bilan à 9 mois avec par ailleurs une mortalité moindre (4 818 décès pour 13 042 cas confirmés), on ne peut pas considérer que l’épidémie est en voie de contrôle ou d’éradication [4].

Un échec sanitaire : causes et conséquences

L’échec sanitaire qui a conduit à la situation actuelle n’est pas lié à une souche plus virulente que celles des micro-épidémies observées auparavant en Afrique centrale (Congo). La durée de la maladie, la mortalité, les symptômes, la transmission sont identiques. Ce qui diffère dans la situation actuelle, ce sont les carences des systèmes de santé pris au dépourvu, le manque d’infrastructures hospitalières et sanitaires, la mobilité des populations atteintes, en particulier la dissémination en milieu urbain, les situations politiques instables (conflits armés, insécurité, instabilité et faiblesse institutionnelles), et la lenteur de la réaction internationale. Chaque cas survenu au Congo a entraîné une réponse sanitaire en quelques jours. Ici, plusieurs mois se sont écoulés avant que l’alarme lancée par Médecins sans Frontières soit écoutée, soit 5 mois et 1 000 décès [6]. Ce retard a d’une part les conséquences actuelles, mais aussi celles que l’on peut craindre d’une épidémie non contrôlée. Qu’adviendra-t-il de la course de vitesse entre le développement d’un vaccin et/ou d’un traitement et la progression de la transmission ? Jusqu’à présent, nous avons eu, comme indiquent les éditorialistes des journaux médicaux, une certaine chance dans les maladies émergentes auxquelles nous avons été confrontés (H5N1, H1N1, coronavirus MERS-CoV), mais ce n’est plus le cas avec l’épidémie actuelle [6], [7], [8], [9], [10], [11].

Manifestations cliniques

Les signes cliniques au début de la maladie (brutal le plus souvent, 3 à 12 jours après l’exposition) comprennent fièvre (> 90 %), frissons - sueurs, fatigue, qui apparaissent dans les 5 premiers jours, suivis de diarrhée (80–90 %), nausées et vomissements (70–80 %), douleurs abdominales (60–70 %), céphalées (50–60 %), dysphagie, douleurs buccales, anorexie, arthralgies (50 %), rash cutané (20 %). Les signes hémorragiques, inconstants dans leur expression, suivent par l’injection conjonctivale, des pétéchies-ecchymoses, saignement aux points de ponction veineuse, gingivorragies, hématémèse ou méléna (10–20 %). La gravité est plus liée à la défaillance multiviscérale, responsable avec le choc de la mortalité (évolution de J6 à J16), qu’aux hémorragies elles-mêmes. Les malades dont l’évolution est favorable s’améliorent entre le 6^e et le 11^e jour.

Du point de vue biologique (précautions de prélèvement et de laboratoire haute sécurité), on observe une leucopénie, avec diminution des lymphocytes, élévation des polynucléaires, thrombopénie entre 50 000 et 100 000/mm³, élévation des transaminases importante (> 1 000), amylase élevée, signes biologiques de coagulation intravasculaire disséminée, CIVD (facteurs de coagulation et fibrinogène effondrés). Le choc et la défaillance multiviscérale sont associés à une intense sécrétion de cytokines. Le diagnostic est confirmé par un test ELISA, IgM ELISA et une PCR, positifs quelques jours après le début de la maladie, une sérologie classique ensuite [9, 11].

Traitement

La Food and drug administration (FDA) indique que le seul traitement approuvé est symptomatique, corrigeant l’hypovolémie, les désordres hydro-électrolytiques, le choc, l’anémie, l’hypoxémie, la défaillance multiviscérale et la CIVD, les surinfections bactériennes [11].

Du point de vue des traitements antiviraux spécifiques, plusieurs approches sont en cours d’évaluation. La première constituée d’une association de 3 anticorps monoclonaux dirigés contre 3 épitopes glycoprotéiques d’enveloppe du virus élaborés à partir de plantes, est intitulée ZMapp. Le ZMapp a été administré avec succès de la 24^e à la 48^e heure de l’infection chez le singe rhésus chez lequel l’infection Ebola est constamment fatale en l’absence de traitement [12]. Il a aussi été donné à deux humanitaires américains contaminés en Afrique, qui se sont améliorés sous traitement [13].

D’autres traitements sont envisagés. Le TkM-Ebola est constitué de petites séquences d’ARN interférant avec la polymérase L de l’ARN du virus Ebola. Sa sécurité d’emploi chez l’homme est incertaine, en raison de la production de cytokines qu’il entraîne. Deux molécules antivirales agissent en interférant avec l’ARN. L’AVI-7537 cible la synthèse de la protéine VP34 et s’est montré efficace chez le singe infecté [14]. Le BCX4430 est un analogue de l’adénosine qui s’est montré efficace chez le singe infecté par le virus de Marburg [15].

Trois vaccins sont en phase I de développement, l’un chez Johnson et Johnson, l’autre élaboré par le NIH est développé par Glaxo Smith Kline, le troisième a été mis au point par l’administration de la santé publique au Canada. Les objectifs de la phase I sont de définir si chacun de ces vaccins déclenche une réponse immunitaire. Une phase II débute en Afrique, ciblant les personnes les plus exposées au risque [16].

Conclusion

Rien ne permet d’affirmer ou d’espérer que nous viendrons à bout facilement de l’épidémie actuelle. Si l’inflexion de la courbe de transmission observée actuellement traduit la réaction sanitaire mise en place, la disponibilité rapide d’un traitement spécifique et d’un vaccin efficace reste indispensable pour enrayer le drame actuel.

Conflits d’intérêt

l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêt en relation avec cet article.

Check-list en cas de suspicion (d’après les recommandations de l’InVS et l’AP-HP).

Quand ?  – malade fébrile (> 38°C)  – de retour de zone épidémique (< 21 jours)

Malade :  – isoler dans une pièce fermée  – masque chirurgical  – (pyjama à usage unique si hôpital)

Médecin / soignant :  – masque FFP2  – lunettes de sécurité couvrant largement les yeux  – double paire de gants en nitrile à manchette  – casaque longue imperméable à manches longues (type bloc)  – cagoule  – sur-bottes imperméables NB : l’équipement doit être imperméable (contamination par liquides biologiques)

Matériel à anticiper :  – prévoir quelle chambre ou pièce d’isolement  – équiper la pièce d’un thermomètre, d’un téléphone (SAMU)  – équiper la pièce de masque, gants, lunettes, casaque, bottes, cuvettes…  – … selon items 2 et 3, ainsi que sacs et/ou fût à déchets DASRI.

Que faire ?  – appeler SAMU (tél. 15) (classer le cas avec ARS et InVS ensuite)  – évaluer les accompagnants (isoler, masque chirurgical)  – les liquides biologiques (vomissements, urines, etc…) ne doivent pas être déversés dans les toilettes (bassin ou cuvette si possible). Si vomissements, diarrhée ou saignement  – ne pas se toucher le visage ou les cheveux