Mise au point : évolution des indications de la coloscopie chez l’enfant en 2012

Résumé

Les indications de l’iléo-coloscopie chez l’enfant ont été définies en 2002 par le Groupe francophone d’hépatologie gastroentérologie et nutrition. Ces recommandations sont mises à jour sous l’éclairage des nouvelles données et avancées technologiques de la dernière décennie. L’iléo-coloscopie reste essentiellement indiquée devant les hémorragies digestives (méléna ou rectorragies, anémie) et les suspicions de maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI). Elle est désormais indiquée pour contrôler l’évolution des MICI, notamment pour contrôler la cicatrisation muqueuse sous traitement et l’absence de récidive postopératoire. Les indications d’iléo-coloscopie itérative sont surtout représentées par les polyposes génétiques avec des recommandations validées pour la polypose adénomateuse familiale. Les contre-indications n’ont pas été modifiées.

1. Introduction

Les indications de l’iléo-coloscopie chez l’enfant ont été définies en 2002 par le Groupe francophone d’hépatologie gastroentérologie et nutrition pédiatriques (GFHGNP) [1]. Certaines indications justifient des examens itératifs alors que d’autres limitent l’exploration au recto-sigmoïde. Par ailleurs, les non-indications (examens inutiles au diagnostic) ou les contre-indications (examens dangereux) avaient été définies. L’objectif de ce travail est de rappeler ces recommandations en faisant une mise à jour sous l’éclairage des nouvelles données et avancées technologiques de cette dernière décennie (tableau I) .

Tableau I.

Indications et contre-indications de l’iléo-coloscopie chez l’enfant.

Indications de l’iléo-coloscopie

Anémie ferriprive inexpliquée (après enquête alimentaire et bilan de malabsorption puis  FOGD avec biopsies gastriques et duodénales)a

Hémorragies basses en l’absence de lésions gastroduodénales, diarrhée glairo-sanglantea

Rectorragies en l’absence de lésions ano-périnéales « banales »a

Suspicion de MICI (maladie de Crohn, RCH, colite chronique indéterminée)

Symptômes digestifs (notamment douleurs, diarrhée chronique)

Symptômes extradigestifs

Lésions ano-périnéales suspectes

Ralentissement de la croissance

Contrôle évolutif d’une maladie de Crohn ou d’une RCH (mucosal healing)a

Contrôle postopératoire d’une maladie de Crohna

Images radiologiques anormales (sténose)

Suspicion de GVH digestive après greffe de moelle

Diarrhée chez l’immunodéprimé

Colite allergique

Diarrhée grave rebelle (entéropathie auto-immune, dysplasie épithéliale, etc.) et granulomatose septique

Indications de l’iléo-coloscopie itérative

Polyposesa

Lésions dysplasiques (au cours des MICI, en particulier suivi de RCH)a

Rejet ou complication après transplantation intestinale

Indications de l’iléo-coloscopie thérapeutique

Polypectomies et mucosectomies

Dilatation de sténoses (Crohn notamment)

Traitement des lésions hémorragiques (angiomes, angiodysplasie)

Réduction de volvulus du sigmoïde

Extraction de corps étrangers

Non-indications de l’iléo-coloscopie

Diarrhée aiguë

Hémorragies intestinales expliquées par une lésion gastroduodénale

Syndrome du côlon irritable

Constipation

Encoprésie

Contre-indications de l’iléo-coloscopie

Entérocolite ulcéro-nécrosante et maladie hémorragique du nouveau-né

Colite fulminante

Mega-côlon toxique

Perforation digestive

Résection intestinale récente (< 7 j)

Occlusion intestinale (sauf volvulus du sigmoïde)

MICI : maladie inflammatoire chronique intestinale ; RCH : rectocolite ulcéro-hémorragique ; FOGD : fibroscopie œso-gastroduodénale ; GVH : greffon contre l’hôte.

^aModifications par rapport aux recommandations de 2002 [1].

2. Indications de l’iléo-coloscopie

L’anémie ferriprive est le plus souvent une anémie par carence d’apport, plus rarement une anémie secondaire à une malabsorption. L’étude de Fantino et Gourmet, réalisée en 2005, portant sur une enquête de consommation alimentaire des nourrissons trouvait un apport moyen en fer inférieur aux recommandations entre les âges de 18 et 36 mois [2]. La carence d’apport est aussi prédominante à l’adolescence, en particulier chez les filles [3]. La malabsorption est également une cause fréquente d’anémie ferriprive. Elle était présente dans 89 % des formes précoces « typiques » et 68 % des formes plus tardives « atypiques » de maladie cœliaque dans l’étude de Kuloglu et al. [4]. La réalisation d’une iléo-coloscopie pour recherche de saignement chronique chez l’enfant et l’adolescent ne se conçoit donc qu’après avoir évalué l’apport alimentaire en fer et éliminé par le dosage des marqueurs sériques spécifiques une éventuelle maladie cœliaque. Dans cette indication, il est recommandé que la coloscopie soit réalisée après une endoscopie œso-gastroduodénale comportant des biopsies gastriques (avec recherche d’Helicobacter pylori) et duodénales multiples et étagées afin de rechercher une atrophie villositaire ; les 2 examens peuvent être réalisées successivement dans le même temps anesthésique.

Les trois indications suivantes : hémorragie intestinale inexpliquée, rectorragies en l’absence de lésions ano-périnéales et diarrhée glairo-sanglante de cause inconnue peuvent être abordées ensemble dans un même groupe d’hémorragies digestives basses. L’étude de Mouterde et al. [5] a bien souligné la diversité des causes selon l’âge concerné. La restriction « en l’absence de lésions ano-périnéales » apportée en cas de rectorragies mérite d’être précisée. Les lésions anales chez l’enfant sont essentiellement les fissures anales, les anites (en particulier streptococciques ou dans le cadre d’une oxyurose), ou plus rarement les ulcérations thermométriques. La fissure anale est banale chez le nourrisson et le jeune enfant constipé, mais toute fissure non médiane doit faire suspecter chez l’enfant d’âge scolaire et l’adolescent des sévices ou, plus fréquemment, une maladie de Crohn (MC). La coloscopie peut donc être justifiée dans ce contexte.

Les indications de coloscopie totale sont exceptionnelles chez le nourrisson et encore plus chez le nouveau-né, en revanche, un examen proctologique et une recto-sigmoïdoscopie sont peu invasifs et peuvent être réalisés sans anesthésie avec du matériel et un environnement adaptés. Parmi les causes d’hémorragies digestives basses chez le nouveau-né, l’entérocolite ulcéro-nécrosante et la maladie hémorragique (par carence en vitamine K) sont 2 situations où la coloscopie même partielle est formellement contre-indiquée du fait du risque de perforation ou de majoration de l’hémorragie.

Les colites néonatales peuvent aussi être à l’origine d’hémorragies digestives. Elles sont le plus souvent d’origine infectieuse (notamment virales : rotavirus, coronavirus, cytomégalovirus [CMV], astrovirus ; plus rarement bactériennes) ou secondaires à une allergie aux protéines de lait de vache (APLV). Dans ce cas, l’exclusion des protéines de lait de vache peut être proposée comme test thérapeutique sans endoscopie. En cas de doute, la réalisation d’une recto-sigmoïdoscopie, peu invasive, et pouvant être réalisée sous monoxyde d’azote, peut être contributive, en particulier par la réalisation de biopsies. La présence d’un infiltrat à éosinophiles est un argument (non pathognomonique) en faveur d’une origine allergique. Une telle démarche peut être justifiée si une APLV est suspectée chez un enfant allaité avant de décider d’une exclusion alimentaire chez la mère [6]. Dans une enquête de pratique réalisée aux États-Unis, Xanthacos et al. ont rapporté que seulement 8,2 % des gastro-entérologues pédiatres interrogés réalisaient ce geste avant de prescrire un régime d’exclusion pour APLV mais que 40,8 % faisaient une recto-sigmoïdoscopie si les signes persistaient à trois semaines d’évolution [7]. Chez le nourrisson et le jeune enfant, les hémorragies digestives basses (méléna, rectorragies) sont habituellement aiguës, rarement isolées dans l’invagination intestinale aigüe (dont le diagnostic est aisé en échographie) ou le saignement d’un diverticule de Meckel. Pour une recherche de diverticule de Meckel, la sensibilité de la scintigraphie est médiocre en dehors de la phase hémorragique mais l’échographie semble de plus en plus performante [8]. Le purpura rhumatoïde peut entraîner un saignement digestif dont la cause peut être incertaine s’il survient avant les signes cutanés et articulaires. Lorsque le diagnostic est connu, l’endoscopie basse a peu de place, l’échographie permettant un bilan lésionnel non invasif [9]. Les rectorragies isolées sont, chez le jeune enfant, le principal symptôme révélateur de polype juvénile : 66 fois sur 76 cas dans l’étude de Lee et al. [10]. La coloscopie diagnostique est alors souvent limitée dans un premier temps au recto-sigmoïde, ne nécessitant, ni préparation colique par voie haute, ni anesthésie générale (AG). Le plus fréquemment il s’agit d’un polype recto-sigmoïdien. La question qui se discute est la nécessité de compléter l’examen par une coloscopie sous AG en cas de découverte de polype [10] et pour réaliser la polypectomie. Cette attitude est préférée en France. Dans tous les cas, les polypes réséqués doivent être récupérés pour examen anatomo-pathologique permettant de différencier les polypes juvéniles de polypes révélateurs de polypose (adénome, hamartome) [10].

L’évaluation d’une première poussée de maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) pose la question de la nature des signes révélateurs de MICI. Ils sont de 3 ordres : symptômes digestifs et extradigestifs et retentissement sur la croissance [11]. La diarrhée et les rectorragies sont les signes révélateurs les plus fréquents dans la recto-colite hémorragique (RCH), alors que les douleurs abdominales et la diarrhée prédominent dans la MC [11]. Rasquin et al. ont rappelé les signes d’alerte suspects d’organicité devant des douleurs abdominales récurrentes pour les différencier des troubles fonctionnels intestinaux [12]. La simple analyse de la courbe de croissance indépendamment du caractère insidieux de la maladie peut suffire à évoquer la MC. Kanof et al. ont rapporté un ralentissement de la vitesse de croissance avant le diagnostic dans 88 % des cas [13]. Avant la réalisation d’un bilan endoscopique, l’échographie peut authentifier un épaississement pariétal suspect de MICI, surtout dans la MC [14], parallèlement à la recherche d’un syndrome inflammatoire, à un dosage de la calprotectine fécale, à une recherche d’anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae et d’anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles. En 2002, il avait été recommandé de ne pas réaliser d’iléo-coloscopie de contrôle pour les MICI ayant répondu au traitement. Au cours des dernières années la notion de cicatrisation muqueuse (mucosal healing) est apparue comme étant un facteur pronostique important y compris après un traitement chirurgical [15], [16]. Cette notion a fait évoluer les indications de l’endoscopie dans le suivi de ces patients car la simple évaluation de l’état clinique par un score d’activité (Score de Harvey Bradshaw et Pediatric Crohn Disease Activity Index [PCDAI]) ne permet pas de savoir si la cicatrisation muqueuse a été obtenue. Le contrôle de l’évolutivité de la maladie peut reposer sur le dosage de la calprotectine fécale, le suivi en entéro-imagerie par résonance magnétique (IRM), et surtout le contrôle endoscopique de la cicatrisation muqueuse. Le contrôle postopératoire dans la MC après résection (notamment iléo-cæcale, fréquente chez l’enfant) est clairement recommandé dans les consensus de prise en charge [17].

3. Indications de l’iléo-coloscopie itérative

Elles sont essentiellement représentées par la surveillance des polyposes du fait du risque accru de cancer colique. La polypose adénomateuse familiale (PAF) peut se révéler par des signes digestifs (découverte d’un polype adénomateux après rectorragies, justifiant l’analyse histologique de tout polype réséqué), extradigestifs (lésions rétiniennes, hépatoblastome) ou dans le cadre d’une enquête familiale. Les recommandations internationales de prise en charge des PAF sont désormais clairement édictées et concernent les enfants [18]. L’examen peut se limiter dans cette indication à l’exploration du recto-sigmoïde dans la phase initiale de la surveillance. Elle doit être proposée à partir de l’âge de 10 à 12 ans, avec réalisation d’une coloscopie complète annuelle dès lors que les polypes sont apparus [18]. Il existe une corrélation génotype/phénotype : les mutations au niveau du codon 1309 donnent une polypose dans sa forme profuse en termes d’âge d’apparition (en moyenne 10 années plus tôt) et de nombre des adénomes (plus de 1000). La forme atténuée, d’apparition plus tardive (30–40 ans), est plutôt associée à une mutation siégeant soit dans la partie 5’ jusqu’au codon 168 ou 3’ jusqu’au codon 1580 du gène. La surveillance peut ne commencer qu’après 20 ans dans ces formes [18]. Munck et al. ont rapporté les résultats de la surveillance dans une cohorte française [19]. Chez 70 patients (47 familles et 4 cas de novo) la première coloscopie avait été réalisée à un âge moyen de 9,7 ans (7,6–12,4) ; une colectomie avait été réalisée chez 18 garçons à un âge moyen de 13,5 ans (10,9–14,7) et de 12 ans (9,4–14) chez 24 filles. Il faut souligner le net bénéfice qu’apporte le dépistage familial puis cette surveillance endoscopique dans la prévention du cancer. Dans le registre des polyposes de Manchester, incluant 353 cas, la survie comparée est passé de 57,8 à 70,4 ans après mise en place du dépistage et l’incidence du cancer à diminué de 43,5 à 3,8 % grâce au screening familial [20]. Le dépistage concerne les descendants des patients atteints de PAF ce qui souligne l’importance de la collaboration entre gastro-entérologues d’adultes et pédiatres.

La polypose de Peutz-Jeghers pose des problèmes un peu différents, les recommandations le concernant étant moins clairement validées. Une coloscopie tous les 2 à 3 ans est souvent proposée vers 8 à 10 ans ou plus tôt en cas de symptôme. La difficulté tient plus à la surveillance des polypes de l’intestin grêle et leur risque d’invagination, avec une place encore mal précisée de la vidéocapsule endoscopique et de l’entéroscopie [21], [22]. Dans la polypose juvénile, encore plus rare, les recommandations sont également mal établies (Examen tous les 2 à 3 ans à partir de 15 ans ou plus tôt en cas de symptôme).

4. Les « non-indications » de l’iléo-coloscopie

Elles sont inchangées par rapport à 2002 : diarrhée aiguë, hémorragies intestinales expliquées par une lésion gastro-duodénale, syndrome du côlon irritable, constipation ou encoprésie.

5. Conclusion

L’iléo-coloscopie est devenue un examen plus disponible chez l’enfant et ses indications sont mieux définies. Elle reste essentiellement indiquée devant les hémorragies digestives (méléna ou rectorragies, anémie), les MICI et les polyposes génétiques. La réalisation d’une iléo-coloscopie fait désormais partie intégrante d’une stratégie non seulement diagnostique mais également thérapeutique, en particulier pour adapter les décisions thérapeutiques dans les MICI, et pour le suivi longitudinal des polyposes génétiques.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.