Abstract
La neumonía nosocomial representa una de las complicaciones infecciosas más frecuentes en los pacientes ingresados en los hospitales, asociando una elevada morbilidad y mortalidad. El tratamiento de estos enfermos se establece de forma empírica, debe ser lo más precoz posible para mejorar su pronóstico clínico y además en la mayoría de los casos no se obtiene una documentación microbiológica sobre la etiología de los mismos, por lo que queda bien establecida la necesidad de contar con protocolos de actuación claros y dirigidos a todos los profesionales médicos que se encargan de la atención de estos pacientes.
Palabras Clave: Neumonía nosocomial, Neumonía asociada a ventilación mecánica
Abstract
Nosocomial pneumonia is one of the most common infections in hospitalized patients and is associated with high morbidity and mortality. The treatment for these patients is established empirically and should be administered as soon as possible to improve their clinical prognosis. In most cases, microbiological documentation of the pneumonia's etiology is not achieved. There is therefore a well-established need for clear action protocols directed to all medical professionals who are in charge of caring for these patients.
Keywords: Nosocomial pneumonia, Ventilator associated pneumonia
Concepto
El término de neumonía nosocomial o intrahospitalaria (NN) es distinto del de neumonía nosohusial o asociada a los cuidados sanitarios y, de hecho, es en la actualidad fuente de controversia la valoración etiológica y de tratamiento empírico en este segundo grupo de enfermos. Nos centraremos por tanto en este protocolo en el análisis de la NN sensu stricto, entendiendo como tal la que comienza después de 48 horas de ingreso hospitalario o dentro de las 2 semanas posteriores al alta. Dentro de estas debemos distinguir además los procesos asociados a ventilación mecánica invasiva de aquellos que ocurren en pacientes no ventilados.
Etiología según la temporalidad
Otro concepto importante a la hora de valorar el tratamiento empírico de los pacientes con NN es el de la temporalidad respecto al ingreso; así en los casos de NN precoz (primera semana del ingreso) la causa son bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe (neumococo, Haemophilus influenzae), mientras que los casos tardíos tienen en su etiología patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso y que incluyen bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus (con resistencia a meticilina en pacientes con ingresos prolongados, exposición previa a antibióticos o tasas de S. aureus resistente a meticilina altas en el entorno).
Neumonía asociada a ventilación mecánica
Este último aforismo es aún de mayor importancia en el caso de los pacientes sometidos a ventilación mecánica, en los que la etiología incluye S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Escherichia coli, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. y en menor medida Stenotrophomonas spp., ya que probablemente en los pacientes no sometidos a ventilación mecánica con NN, aún siendo esta tardía, la flora orofaríngea comunitaria persista más tiempo y la relevancia de neumococo y H. influenzae sea mayor, apareciendo P. aeruginosa y S. aureus en enfermos con patología estructural del pulmón, ingreso prolongado y sobre todo tratamiento antibiótico previo de amplio espectro. Además la colonización de las aguas de la mayoría de los hospitales por Legionella spp. hace necesario tenerlo en cuenta a la hora de decidir un tratamiento empírico en un paciente con NN. Y finalmente debe considerarse Aspergillus spp. como posible agente etiológico en pacientes inmunodeprimidos (neutropénicos o trasplantados) y en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada, sometidos a múltiples regímenes antibióticos y tratamiento prolongado o repetido con esteroides sistémicos; en este caso el tratamiento recomendado es con voriconazol 6 mg/kg/12 horas el primer día seguidos de 4 mg/kg/12 horas por vía intravenosa o 400 mg/12 horas el primer día seguidos de 200-300 mg/12 horas por vía oral.
Criterios de selección del tratamiento antibiótico empírico
Las decisiones terapéuticas en estos enfermos vendrán también matizadas por la gravedad del cuadro en su presentación y, en este sentido, se recomienda valorar los criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (tabla 1 ). En la tabla 2 se resumen los criterios de riesgo para la infección neumónica por anaerobios, P. aeruginosa y S. aureus resistente a meticilina. En la tabla 3 se recogen los antibióticos más utilizados, dosis y vía de administración. En la figura 1 se esquematiza en forma de algoritmo la actuación clínica ante una NN.
Tabla 1.
Criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos: algún criterio mayor o 3 o más criterios menores
| Criterios menores |
| Frecuencia respiratoria ≥ 30/minutos |
| Hipotermia (temperatura < 36 °C) |
| Hipotensión que requiera fluidoterapia intensa |
| Alteración del nivel de conciencia |
| Infiltrados multilobares |
| Oliguria < 20 ml/h |
| PaO2/FiO2 < 250 |
| Leucopenia (< 4.000 cel/mm3) |
| Trombocitopenia (< 100.000 cel/mm3) |
| Criterios mayores |
| Necesidad de ventilación mecánica |
| Shock séptico que precise vasopresores |
Tabla 2.
Factores de riesgo para neumonía por anaerobios, Pseudomonas y Staphylococcus aureus resitente a meticilina.
| Factores de riesgo para sospechar etiología por bacterias anaerobias |
| Imagen de radiografía de absceso, cavitación o necrosis y/o se acompaña de |
| expectoración maloliente |
| Periodontitis |
| Aspiración previa |
| Enfermedad neurológica |
| Disminución del nivel de conciencia |
| Factores de riesgo para infección porPseudomonas aeruginosao bacilos gramnegativos resistentes |
| Bronquiectasias |
| Fibrosis quística |
| Bronquitis crónica moderada o grave que ha recibido ≥ 4 cursos de tratamiento |
| antibiótico en el último año |
| Corticoterapia (> 20 mg de prednisona) durante 1 mes |
| Antibioticoterapia durante ≥ 7 días en el curso del mes previo al desarrollo de la |
| neumonía |
| Sida y CD4 < 50/mm3 |
| Factores de riesgo para infección porStaphylococcus aureusmeticilin resistente (SAMR) |
| Colonización previa conocida |
| Estancia prolongada en la UCI |
| Ventilación mecánica invasiva |
| Pacientes en hemodiálisis |
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
Tabla 3.
Dosis y vía de administración de algunos antibióticos con indicación en neumonías en pacientes con función renal conservada.
| Antibiótico | Dosis | Vía |
|---|---|---|
| Amoxicilina/clavulánico | 875-125 mg/8 horas 2.000-125 mg/12 horas | v.o. |
| Amoxicilina/clavulánico | 1-0,1 g/6 horas | i.v. |
| Azitromicina | 500 mg/24 horas | v.o (3d) |
| Aztreonam | 1 g/6 horas | i.v. |
| Aztreonam-lisina | 75 mg/8 horas | Nebulizador |
| Cefditoren | 400 mg/12 horas | v.o |
| Cefepima | 1-2 g/8 horas | i.v. |
| Ceftazidima | 1 g/6 horas | i.v. |
| Ceftriaxona | 1-2 g/24 horas | i.v. |
| Ciprofloxacino | 500-750 mg/12 horas | v.o. |
| Ciprofloxacino | 400 mg/8-12 horas | i.v. |
| Clindamicina | 300 mg/8 horas | v.o. |
| Clindamicina | 600 mg/6 horas | i.v. |
| Colistina | 2-3 MU/8 horas (dosis inicial de carga 6-9 MU iv en pacientes críticos) | i.v |
| Colistina | 2 MU/8 horas o 3 MU/12 horas | Nebulizador |
| Ertapenem | 1-2 g/24 horas | i.v. |
| Imipenem | 500 mg/6-8 horas | i.v. |
| Levofloxacino | 500 mg/12 horas* | v.o / i.v. |
| Linezolid | 600 mg /8-12 horas | v.o / i.v. |
| Meropenem | 1 g/8 horas | i.v. |
| Moxifloxacino | 400 mg/24 horas | v.o. |
| Piperacilina/Tazobactam | 4 – 0,5 g/ 6 horas | i.v. |
| Tigeciclina | 50 mg/12 horas (100 de carga) | i.v. |
| Tobramicina | 6 mg/kg/24 horas | i.v. |
| Tobramicina | 100 mg/8 horas | Nebulizador |
i.v.: intravenosa; v.o.: vía oral.
Fig. 1.
Actitud ante paciente con diagnóstico clinico-radiológico de neumonía nosocomial.
1En todos los pacientes con sospecha de neumonía realizar radiografía de tórax, bioquímica con reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y procalcitonina), hemograma y pulsioximetría y/o gasometría arterial basal.
2Se recomienda realizar un estudio de virus de la gripe en los meses invernales y ampliar el estudio a vías respiratorias superiores (VRS), citomegalovirus, adenovirus, parainfluenza 1-2-3 y 4, rinovirus, enterovirus y coronavirus en pacientes inmunodeprimidos (trasplantados y neutropénicos). En pacientes que precisen ventilación mecánica se remitirán muestras de secreciones respiratorias tomadas con catéter telescopado o lavado broncoalveolar.
3Ver tabla 1.
4La duración del tratamiento antibiótico debe oscilar entre 10-14 días.
5Añadir clindamicina 600 mg/6 h intravenosos en caso de sospecha de broncoaspiración o sustituir ceftriaxona por amoxicilina-clavulánico.
6Ver tabla 2.
AB: antibiótico; BGN: bacilo gramnegativo; iv: intravenoso; SAMR: S. aureus resistente a la meticilina; vo: vía oral.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada
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