Introducción
La faringoamigdalitis (FA) se define como un proceso inflamatorio de la faringe y las amigdalas palatinas generalmente de causa infecciosa y presentación aguda. Dentro de ellas, las más frecuentes son las inespecíficas, que pueden ser eritematosas o rojas, de etiología casi siempre vírica (80%), o supurativas con exudados amigdalares o blancas, generalmente de origen bacteriano. Las FA específicas son manifestaciones locales de enfermedades sistémicas y mucho menos comunes. Es una de las enfermedades más frecuentes tanto en niños como en adultos jóvenes, con casi un 10% de consultas médicas, y constituye un importante problema sanitario por el gran número de personas afectas anualmente, económico por el alto coste del tratamiento antibiótico frecuentemente innecesario y social por el absentismo escolar y laboral que supone.
Etiología
La mayoría de las FA agudas (70-80%) son de causa viral, curso benigno y resolución espontánea en 3-4 días. Son las causas bacterianas, y en concreto el estreptococo beta hemolítico del grupo A (EGA) o S. pyogenes, las que mayores consecuencias clínicas pueden presentar (complicaciones supuradas como el absceso periamigdalino o no supuradas como la fiebre reumática o la glomerulonefritis) y son responsables del 10-20% de las FA (tabla 1 ).
Tabla 1.
Etiología de la faringoamigdalitis aguda
| Virus 80% | Bacterias 10-20% | Otros |
|---|---|---|
| Rinovirus | Streptococcus A | Mycoplasma neumoniae |
| Coronavirus | Streptococcus G | M. hominis |
| Adenovirus | Streptococcus C | Chlamydiophila pneumoniae |
| Enterovirus | Anaerobios | Hongos |
| Parainfluenza | Neisseria gonorrhoeae | |
| Influenza A-B | Corynebacterium diphteriae y ulcerans | |
| Coxackie A | ||
| VHS tipo 1 y 2 | Yersinia enterocolitica | |
| VIH | Arcanobacterium haemolyticum | |
| CMV | Treponema pallidum | |
| VEB | Francisella tularensis |
CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VHS: virus del herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Diagnóstico
El principal objetivo en el diagnóstico de la FA es reconocer las que son de origen bacteriano, y en concreto por S. pyogenes, para iniciar el tratamiento antibiótico solo en estos pacientes y no en el resto. El diagnóstico se puede establecer en base a criterios clínicos, epidemiológicos, microbiológicos o analíticos. Los datos clínicos y epidemiológicos no son específicos del agente causal, solo orientan para realizar un diagnóstico de sospecha y por ello, en muchas ocasiones, debemos apoyarnos en las pruebas microbiológicas y serológicas para su confirmación.
Diagnóstico clínico
La FA asociada al resfriado común se caracteriza por febrícula, dolor, picor e irritación faríngea que suele ser leve y sin odinofagia. Es frecuente la aparición de tos, síntomas nasales como descarga postnasal y rinorrea sin fiebre alta ni mialgias. Típicamente no hay exudados faríngeos ni adenopatías dolorosas, y la mejoría de los síntomas se produce en 3-4 días sin tratamiento (solo sintomático). La FA por influenza presenta, además, dolor de garganta, tos, ronquera, fiebre alta, mialgias o cefalea. Aunque puede haber eritema y edema de la mucosa faríngea, no son intensos y la adenopatía cervical dolorosa y los exudados faríngeos no forman parte del cuadro clínico de la faringitis por gripe. Es importante el antecedente epidemiológico de epidemia de gripe y la estacionalidad. La FA por adenovirus (faringoconjuntival) suele ser más grave que la asociada al resfriado común. Es típica del verano y los síntomas característicos son malestar, mialgia, cefalea, sensación de frío y vértigo y fiebre de 38,5° C durante 5-6 días. El edema, eritema y los exudados faringoamigdalares son intensos y muy prominentes, similares a la faringitis estreptocócica. Un rasgo que ayuda a diferenciarlas es la existencia de conjuntivitis, presente en el 25% de los casos. Otras FA específicas virales menos comunes son la FA herpética aguda, que puede presentarse como una faringitis. Los cuadros graves se parecen mucho a la faringitis por estreptococo, incluso con adenopatía cervical dolorosa y fiebre alta, pero aparecen vesículas y úlceras poco profundas del paladar que ayudan al diagnóstico diferencial, sobre todo con la herpangina, causada por Coxackie A y ECHO, y que se distingue por la presencia de vesículas pequeñas de 1-2 mm de diámetro en paladar blando, úvula y los pilares amigdalinos, que se rompen para convertirse en úlceras blancas pequeñas. Desaparecen espontáneamente en 4-5 días. Es un cuadro típico de los niños, en verano, que suele ser muy doloroso y puede llegar a la disfagia y la anorexia, con fiebre elevada. Las lesiones son menos numerosas y menos restringidas al paladar que el herpes. La afectación faríngea se asocia en el 85% de los casos de mononucleosis infecciosa (MNI) causada por el virus de Epstein-Barr (VEB), con adenopatías laterocervicales anteriores muy prominentes, fiebre elevada y exudados blanquecinos amigdalares importantes, esplenomegalia (en casi 50% de los casos) y exantema variable (5%), acompañado de linfocitosis y linfocitos atípicos que ayudan a su diagnóstico. El síndrome de la MNI se asocia también con citomegalovirus (CMV), pero las manifestaciones faríngeas son leves y la exploración apenas resulta positiva. El síndrome antirretroviral agudo (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH[) a menudo se presenta como un cuadro mononucleosico similar al del VEB, por lo que hay que estar atento al antecedente epidemiológico.
Dentro de las causas bacterianas, la más relevante es la producida por S. pyogenes. De gravedad variable, puede dar un cuadro leve casi desapercibido, o una enfermedad grave con fiebre alta, exudados faríngeos/amigdalares, cefalea, mialgias, dolor abdominal y escalofríos en ausencia de tos o síntomas nasales. Se trata de una infección supurativa bacteriana aguda y, por lo tanto, es típico encontrar leucocitosis, desviación izquierda y reactantes de fase aguda altos (tabla 2 ).
Tabla 2.
Características diferenciales de la faringoamigdalitis viral y por estreptococo
| Causa | Viral | Estreptococica (EGA) |
|---|---|---|
| Edad | Todas 5 | 15 años |
| Estación | Todas | Invierno-primavera |
| Comienzo | Gradual | Súbito |
| Fiebre | Moderada o leve | Alta > 38,5° |
| Odinofagia | No o es leve | Intensa |
| Exudados | Ausente o escaso | Abundante y amarillento |
| Adenopatía dolorosa | Sí, leve, latero o retrocervical | Sí, intenso dolor en ángulo mandibular anterior |
| Petequias en paladar | No | Sí |
| Cefalea | No Sí, | especialmente en niños |
| Dolor abdominal | No | Sí |
| Náuseas y vómitos | No | Sí |
| Diarrea | Sí | No |
| Tos | Sí | No |
| Síntomas nasales | Sí | No |
| Conjuntivitis | Sí | No |
| Exantema | Sí, variado | Sí, escarlatiniforme |
| Leucocitosis | Leve | De leve a severa |
| Neutrofilia | En < 40% | > 60% |
| Linfocitos atípicos | Sí en la MNI | No |
| VSG | Leve elevación | Muy elevada |
| ASLO | No | Sí, tras 2-3 semanas |
EGA: estreptococo beta hemolítico del grupo A; MNI: mononucleosis infecciosa; VSG: velocidad de sedimentación globular
Los estreptococos del grupo C y G tienen una clínica similar al grupo A. Suelen reconocerse en el marco de un brote epidémico por ingestión de alimentos: la ensalada de huevo, de pollo o la leche se han reconocido como vehículos. No se han relacionado con el desarrollo de fiebre reumática (FR) y el tratamiento tiene como único objetivo reducir la sintomatología.
Además de las FA víricas, el diagnóstico diferencial se debe realizar con cuatro entidades:
-
1.
La angina de Vincent o gingivitis ulcerativa necrosante aguda o boca de trinchera. Es una infección mixta anaerobia y por espiroquetas del borde de las encias producida en pacientes con mala higiene bucal y caracterizada por halitosis, encías inflamadas y dolorosas, ulceraciones en los surcos gingivales que no asocia faringitis.
-
2.
La angina de Ludwig, una celulitis aguda de origen dental que se extiende a los espacios submaxilar y sublingual y no asocia faringitis.
-
3.
La enfermedad de Lemierre (por Fusobacterium necrophorum). Comienza por la faringe con amigdalitis supurativa y se extiende como una septicemia con trombosis de la vena yugular que puede producir émbolos sépticos pulmonares, abscesos y empiema. Puede haber dolor, edema e inflamación del triángulo cervical anterior.
-
4.
Absceso periamigdalino, una complicación de la infección producida por S. pyogenes, en la que se asocian anaerobios de la cavidad oral. Se distingue por edema de úvula, desplazamiento medial de la amígdala, voz en patata caliente y fiebre muy elevada con dolor faríngeo grave, pudiendo existir incluso disfagia.
Dentro de los agentes bacterianos específicos no frecuentes encontramos la FA gonocócica, que suele ser asintomática, pero en ocasiones se asocian a cuadros de faringitis leve. En ocasiones la colonización de la faringe por el gonococo se asocia a enfermedad diseminada.
La difteria es una enfermedad muy rara hoy en día, en la que, de manera gradual, aparece una faringitis leve con febrícula, sin fiebre alta, membranas de color grisáceo adheridas a la mucosa faríngea y amigdalar y que produce hemorragia si se intenta separar. La faringitis causada por Corynebacterium ulcerans es muy rara en los seres humanos y se asocia al consumo de leche cruda.
El Arcanobacterium haemolyticum produce una infección aguda similar a la estreptocócica, típica de niños, adultos jóvenes y adolescentes, que parece ir en aumento en los estudios recientes. Se caracteriza por fiebre alta, adenopatía cervical dolorosa y exantema maculopapular difuso, pruriginoso en ocasiones, en el tronco y las extremidades. Yersinia enterocolitica produce cuadros de dolor de garganta, fiebre alta y adenopatía dolorosa en relación con la ingesta de alimentos o bebidas contaminados, asociado o no a dolor abdominal o diarrea. La FA clamidófila o por Mycoplasmas afecta sobre todo a adultos jovenes previamente sanos y se acompaña de una clínica con bronquitis aguda o incluso neumonía.
Incluso los clínicos más experimentados tendrán dificultades para predecir qué pacientes tendrán un cultivo faríngeo positivo para EGA basándose solo en la clínica del paciente. Por ello, se han intentado consensuar diferentes reglas de decisión basadas en síntomas y signos clínicos. Los criterios clínicos Centor (presencia de exudados amigdalares, adenopatía cervical dolorosa, fiebre y ausencia de tos) son los más usados y aceptados. En conjunto, la sensibilidad y especificidad de esta regla de predicción es del 75% comparada con el cultivo de exudado faríngeo. Si detectamos 2 o más síntomas deberemos solicitar una prueba microbiológica para estudiar EGA.
Diagnóstico microbiológico
Las pruebas de laboratorio más utilizadas son los test rápidos de detección antigénica realizados en exudado faríngeo. Consisten en la detección del carbohidrato del estreptococo del grupo A directamente en el exudado faríngeo obtenido con torunda, seguido de un análisis por ELISA, aglutinación por látex o coaglutinación. El resultado está disponible en 30-60 minutos con una especificidad del 95-98% (alta probabilidad de tener una infección estreptocócica cuando la prueba es positiva) pero una sensibilidad inaceptablemente baja en la práctica clínica habitual (50-80%). Un resultado negativo no excluye la infección y obliga a realizar un cultivo faríngeo. Esta prueba no detecta infecciones por estreptococos diferentes al grupo A, y no discrimina entre estado de portador o infección activa. Su positividad permite un diagnóstico rápido, en la misma visita medica inicial, y un tratamiento precoz.
El cultivo del frotis faríngeo en agar constituye el patrón de diagnóstico definitivo de la FA estreptocócica. Su principal inconveniente es que tarda 24-48 horas, lo que puede retrasar el inicio del tratamiento antibiótico y la resolución de la enfermedad. Es preciso asegurar que la técnica de obtención del exudado es adecuada, recogiendo la muestra de ambas amigdalas y faringe posterior y evitando contaminaciones con la flora oral saprofita. Con una técnica adecuda, su sensibilidad es del 90% y su especificidad cercana al 95-99%. Sin embargo, un cultivo positivo no diferencia entre estado de portador crónico del estreptococo del grupo A (que padece una faringitis viral actualmente) de una infección verdadera por la bacteria.
El estudio serológico consiste en la demostración de un ascenso de los títulos anticuerpos estreptocócicos como la estreptolisina (ASLO), la antideoxyribonucleasa B o la hialuronidasa, entre otros. Aunque de vital importancia en el diagnóstico de la fiebre reumática aguda, no ayudan al manejo de la FA por estreptococo porque el tratamiento debe iniciarse antes de las 2-3 semanas que tardan los títulos en cuadruplicar su valor. La serología es útil para el diagnóstico definitivo de la MNI por CMV, VEB o el propio VIH.
Tratamiento
Como ya hemos comentado, la mayoría (80%) de las FA son de etiología viral, autolimitadas, con resolución de los síntomas en pocos días, e incluso las estreptocócicas se resuelven solas en 3-4 días, por lo que no es necesario empezar un tratamiento inmediato (salvo en pacientes con enfermedad grave). Un retraso de 1-3 días no incrementa las complicaciones graves y apenas demora la resolución de los síntomas.
La FA por S. pyogenes debe recibir tratamiento antibiótico para acortar la duración de los síntomas y las complicaciones supurativas (acortan un día la duración de los síntomas respecto a los no tratados), erradicar la bacteria de la faringe, importante para evitar el contagio que ocurre a las 24 horas del inicio del tratamiento, y para prevenir la FR.
El antibiótico de elección es la penicilina, porque tiene el espectro de acción más estrecho, es más económica y ha probado su eficacia a largo plazo (tabla 3 ). La penicilina G benzatina intramuscular en dosis única fue de elección hace años, pero el importante dolor en la zona de la inyección hizo que se sustituyera por penicilina V oral que demostró igual eficacia sin desarrollo de resitencias. Sin embargo, precisa un tratamiento más prolongado (10 días) y se adminstra 3-4 veces al día, lo que hace difícil finalizar el tratamiento, sobre todo cuando los pacientes notan una gran mejoría de los síntomas tras los primeros 3-4 días de haber iniciado el mismo. La amoxicilina oral administrada cada 8-12 horas resulta una alternativa razonable, cada vez más extendida, e incluso recientemente se ha estudiado la eficacia de una dosis única de amoxicilina de liberación retardada para niños mayores de 12 años y adultos (750-1.000 g diarios). En países con baja prevalencia de FR, un curso corto de 3-6 días de antibiótico oral tiene la misma eficacia que los 10 días de penicilina para tratar la FA por EGA en niños.
Tabla 3.
Antibióticos recomendados en las faringoamigdalitis agudas
| Antibiótico | Adultos | Niños | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Penicilina V oral | 500 mg dos-tres veces al día en adolescentes y adultos durante 10 días | 250 mg (400.000 U) dos-tres veces al día durante 10 días | Es el tratamiento de elección. La penicilina V debe administrarse con el estómago vacío |
| Penicilina benzatina intramuscular | Única dosis 1.200.00 U en niños ≥ 25 kg de peso y adultos | Una sola dosis de 600.000 U intramuscular en niños ≤ 25 kg | Indicado en casos de dudas sobre cumplimiento del tratamiento ora |
| Amoxicilina oral | 50 mg/kg/día en dos dosis diarias durante 10 días. o 750 mg (para cualquier edad) una vez al día, durante 10 días |
Amoxicilina oral 50 mg/kg/día, en dos o tres dosis diarias, durante 10 días |
No es necesario tomar amoxicilina en ayunas. La pauta de una vez al día puede ser útil en los casos de dudas sobre el cumplimiento |
| Eritromicina | Estolato de eritromicina 20-40 mg/kg/día, en 2-4 dosis, durante 10 días, Etilsuccinato 40 mg/kg/día, en 2-4 dosisdurante 10 días | Indicado en casos de alergia a la penicilina | |
| Azitromicina | 500 mg diarios el primer día seguidos de 250mg en una única dosis hasta 5 días. 15 mg/kg/día, en dos dosis 10 días |
10-12 mg/kg/día, en una dosis, durante 3-5 días | Alergia a penicilinas |
| Claritromicina | 15 mg/kg/día, en dos dosis 10 días | 15 mg/kg/día, en dos dosis 10 días | |
| Cefadroxilo oral Cefuroxima axetil Cefpodoxima proxetil |
30 mg/kg/día en dos dosis, durante 10 días 20 mg/kg/día, en dos dosis, durante 5 días 10 mg/kg/día, en dos dosis durante 10 días |
30 mg/kg/día en dos dosis, durante 10 días 20 mg/kg/día, en dos dosis, durante 5 días 10 días 10 mg/kg/día, en dos dosis durante 10 días |
Pueden ser útiles encircunstancias como falta de cumplimiento, alergia no inmediata a penicilina y para tratar algunos casos de faringitis recurrentes |
La eritromicina constituye la alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina. Sin embargo, se usa con precaución debido a las altas tasas de resistencia detectadas en otros países europeos, aunque en España no constituye un problema relevante porque no supera el 3%. La claritromicina y cefuroxima axetilo han demostrado igual eficacia que la penicilina V oral en tratamientos de 5 días, pero tienen un mayor espectro antibacteriano, mayor coste y no han demostrado prevenir la FR aunque su eficacia en erradicar el EGA en la faringe así lo sugiere.
En cualquier caso, con o sin antibiótico, es fundamental aliviar los síntomas del paciente, lo que se consigue con antiinflamatorios y antitérmicos. Se debe educar al paciente en remedios caseros que le pueden ayudar como comer alimentos blandos, hacer gárgaras con agua templada salada o beber líquidos templados. El uso de remedios tradicionales chinos es controvertido y no se recomienda. Los corticoides sistémicos asociados al antibiótico pueden aliviar el dolor faríngeo en pacientes graves, con dolor muy intenso o con exudados severos
Aproximadamente en el 10% de los pacientes que reciben un curso completo de penicilina oral se sigue aislando EGA en la faringe, lo que se podría considerar un fracaso terapéutico. En esos casos, se debe considerar un mal cumplimiento del tratamiento la reinfección por una cepa diferente de estreptococo beta hemolítico del grupo A, o el estado de portador asintomático del estreptococo (que ha padecido una FA viral). En este último caso no está indicado un tratamiento erradicador, ya que estos no son eficaces (salvo en pacientes de riesgo como aquellos con antecedentes personales o familiares de FR), no suponen un riesgo de contagio y no desarrollan FR a largo plazo.
Los cultivos faríngeos de control (2-7 días después) no están indicados de rutina, salvo en casos de persistencia de los síntomas, recurrencia o en los que ya han tenido algún episodio de FR diagnosticada.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la actitud clínica ante una FA aguda.
Fig. 1.
Algoritmo de actuación clínica en la faringoamigdalitis aguda.
*Criterios Centor. Con dos criterios o menos no está indicado ni tratamiento ni pruebas diagnósticas.
**El tratamiento inmediato estaría indicado en pacientes con riesgo de presentar complicaciones, con comorbilidades, afectación importante del estado general, pacientes ancianos con hospitalizaciones en el año anterior, con diabetes mellitus tipo 1 ó 2, historia de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o uso actual de corticoides.
Bibliografía recomendada
- Altamimi S., Khalil A., Khalaiwi K.A., Milner R., Pusic M.V., Al Othman M.A. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1) doi: 10.1002/14651858.CD004872.pub2. CD004872. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- González de Dios J., Ochoa Sangrador C., Álvarez Calatayud G. Manejo racional de la antibioterapia en las infecciones otorrinolaringológicas en la infancia: revisión crítica de las mejores pruebas cientificas. Acta Acta Otorrinolaringol Esp. 2006;57:66–81. doi: 10.1016/s0001-6519(06)78666-6. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- Gerber M.A., Baltimore R.S., Eaton C.B., Gewitz M., Rowley A.H., Shulman S.T. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis. A scientific statement from de American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2009;119:1541–1551. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.191959. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- Hayward G., Thompson M., Heneghan C., Perera R., del Mar C., Glasziou P. Corticosteroids for pain relief in sore throat: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009;339:b2976. doi: 10.1136/bmj.b2976. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- Matas M., Méndez M., Rodrigo C., Ausina V. Diagnosis of streptococcal pharyntides. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26(Suppl13):14–18. doi: 10.1157/13128775. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- Shy Y, Gu R, Liu C, Ni J, Wu T. Chinese medicinal herbs for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. Issue 3. Art no: CD004877, DOI:10.1002/14651858.CD004877.pub2. [DOI] [PubMed]
- Spinks A, Glasziou PP, Del Mar C. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. Issue 4. Art no: CD000023, DOI:10.1002/14651858.CD000023.pub3. [DOI] [PubMed]
- Tan T., Little P., Stokes T., on behalf of the Guidance Development Group Antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care: summary or NICE guidance. BMJ. 2008;337:a437. doi: 10.1136/bmj.a437. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]