Zoonoses et santé au travail

Résumé

Les zoonoses représentent une part importante des maladies infectieuses dans le monde. Elles évoluent dans le temps et l’espace et nécessitent une veille attentive. Les travailleurs sont exposés par le biais d’un contact avec le réservoir animal ou d’un environnement souillé par l’animal. Elles sont souvent sous-diagnostiquées ou peu déclarées malgré un nombre de travailleurs exposés non négligeables. Certains exemples de zoonoses fréquentes ou faisant l’objet de nombreuses interrogations auprès des médecins du travail sont présentés : borréliose de Lyme, fièvre Q, chlamydiose aviaire… Les grands principes de prévention sont rappelés et le rôle du médecin du travail dans l’information des salariés, dans l’évaluation du risque, dans les modalités de la surveillance médicale, dans l’indication des vaccinations –quand elles existent – et dans la veille est souligné.

Les zoonoses : un nombre et une variabilité notables

Les définitions sont multiples mais on gardera ici l’acception simplifiée de maladies transmises de l’animal à l’homme. Elles représentent une part non négligeable des maladies infectieuses : sur 1700 agents pathogènes, on estime qu’environ la moitié a un réservoir animal. Elles sont évolutives dans le temps et l’espace pour des raisons variées. Certaines, du fait d’une prophylaxie sanitaire très rigoureuse, ont disparu ou quasiment de France dans les dix dernières années (rage, brucellose bovine), d’autres sont apparues ou réapparues (infections à virus West Nile dans le Sud-est), d’autres sont de mieux en mieux connues (borréliose de Lyme…), l’engouement pour l’acquisition de nouveaux animaux de compagnie (NAC) conduit à un contact accru avec des animaux. Les situations sont contrastées : leur épidémiologie n’est pas comparable d’un pays ou d’un continent à l’autre même à égalité de latitude (sérogroupes différents de leptospirose au Royaume-Uni et en France, souches de pathogénicité différente de tularémie en Europe et aux États-Unis d’hantavirose entre l’Asie et l’Europe…). Au-delà de ces différences, certaines affections que l’on croyait non zoonotiques le sont devenues, comme l’influenza aviaire à virus hautement pathogène, maladie vétérinaire jusqu’en 1997 et apparition de premiers cas humains à Hong Kong. Enfin certains agents ont la possibilité de réaliser un passage par une phase zoonotique avant de s’adapter à l’homme (coronavirus et apparition du Sras). Parmi les agents pathogènes émergents, on estime que plus de 70 % sont des zoonoses.

Les zoonoses se définissent donc par l’existence d’un réservoir animal (animaux d’élevage, de compagnie ou sauvages). Cet exposé ne concerne que les zoonoses non alimentaires, les autres agents zoonotiques se transmettant par ingestion de produits contaminés touchant essentiellement les consommateurs.

Zoonoses d’origine professionnelle : des données encore insuffisantes

Elles se transmettent chez le travailleur exposé à un animal vivant ou mort ou à un environnement souillé par eux (déjections, produits d’avortement ou de mise-bas…) par des voies variées : contact cutané ou muqueux (leptospirose, pasteurellose après morsure de chat), par voie respiratoire (psittacose), par le contact de mains sales à la bouche ou par des voies multiples (tularémie, brucellose…). D’autres se transmettent par voie indirecte par l’intermédiaire d’un vecteur (borréliose de Lyme (tique), infection à virus West Nile (moustique)). Enfin, comme pour tout risque biologique, certaines populations sont plus fragiles de façon générale (immunodéprimés, femmes enceintes…) ou pour certaines affections spécifiquement (splénectomisés et babésiose, valvulopathes et fièvre Q…).

Leur importance réelle est souvent difficile à quantifier en l’absence d’épidémies ou de cas groupés, elles se résument souvent dans leur première phase à un syndrome pseudogrippal ou restent totalement asymptomatiques. Certaines (15 maladies sur 26) sont à déclaration obligatoire (DO) (brucellose, tularémie, charbon…), des données sont également disponibles auprès des centres nationaux de référence (CNR). Devant cette insuffisance de données, l’institut de veille sanitaire (InVS) a publié une étude de « priorisation » des zoonoses en prenant en compte des critères de santé publique (émergence, potentiel épidémique, gravité, mesures de prévention, contexte international, …) et de santé animale (programmes de contrôle, vaccin animal…).

Souvent zoonoses de loisirs ou professionnelles, le rôle joué par l’activité professionnelle est encore moins connu, car la relation avec l’activité professionnelle peut ne pas être faite, la sous-déclaration de maladie professionnelle est notable pour toutes les affections bénignes guérissant rapidement sans séquelle sous traitement antibiotique (pasteurellose, rouget du porc…). Outre les sources déjà citées, certaines données complémentaires peuvent être obtenues grâce à la réalisation d’enquêtes ou d’études effectuées en milieu professionnel. C’est dans ce cadre que la mutualité sociale agricole a mis en place un réseau de zoosurveillance en agriculture.

Concernant les professions exposées, leur quantification est également imprécise. L’enquête SUMER 2003 ne permet pas d’avoir un chiffre précis : 15 % des travailleurs, soit 2,6 millions de personnes, sont susceptibles d’être exposés à un agent biologique. Si l’on cherche à affiner, on constate que parmi ces travailleurs, 8 % des sujets travaillent au contact des animaux ou de leurs produits et 23 % ont des activités exposantes comme l’assainissement, la manipulation de déchets ou de produits alimentaires.

Parmi les professions exposées, on retrouve naturellement celles directement au contact d’animaux vivants ou morts : bergers, éleveurs, vétérinaires, employés d’abattoirs, équarrisseurs, taxidermistes, personnels de vente d’animaux de compagnie, employés de parcs zoologiques, des fourrières, douaniers lors de la saisie d’importations illégales d’animaux…, mais aussi les professions de la nature en contact potentiel avec les animaux sauvages ou surtout par un environnement souillé par eux : garde chasses, gardes forestiers, travailleurs forestiers, égoutiers, personnels d’entretien des berges, des fossés… ou toute profession amenée à intervenir dans la nature (pose de lignes électriques ou d’antennes, métiers des travaux publics…). Parallèlement, les personnels de laboratoire (microbiologie, vétérinaire…) sont également exposés.

Quelques exemples de zoonoses préoccupantes en santé au travail

Maladies transmises par les tiques

La borréliose de Lyme est une maladie fréquente en France puisqu’on estime la prévalence à environ 5000 cas par an en France et l’incidence moyenne de 9,4 pour 100 000 habitants avec d’importantes variations géographiques. Elle se traduit par une phase primaire caractéristique qui affirme le diagnostic : l’érythème migrant, survenant quelques jours à semaines après la piqûre. À ce stade, « aucun » examen complémentaire n’est nécessaire pour la prescription d’un traitement antibiotique adapté. En l’absence de traitement, survient la phase secondaire avec un tropisme principalement neurologique (neuroborréliose), rhumatologique (arthrite du genou principalement). Les autres atteintes sont dermatologiques, cardiaques ou oculaires. L’hyperlymphocytose dans le LCR, la sérologie positive dans le LCR, ou le sang selon les atteintes affirment le diagnostic et un traitement antibiotique bien conduit entraîne la guérison. Le suivi est clinique. Une phase tertiaire est possible en l’absence de traitement. Souvent invalidante, elle associe des manifestations neurologiques centrales ou périphériques, des arthrites récidivantes ou une acrodermatite chronique atrophiante. Le diagnostic en est difficile plusieurs années après le début de la maladie. La prévention doit éviter ce type d’évolution : port de vêtements couvrants, répulsifs cutanés ou appliqués sur les vêtements, inspection du corps minutieuse au retour de forêt, extraction la plus précoce possible de la tique par une technique mécanique (pince ou tire-tique) sans adjonction de produit chimique. L’antibioprophylaxie après piqûre de tique n’est pas recommandée. Il n’existe pas de vaccination.

À côté de la borréliose de Lyme, d’autres maladies peuvent être transmises par les mêmes tiques (Ixodes ricinus) :

• •encéphalite à tiques, cliniquement rare (moins de 100 cas en 40 ans en Alsace ou en Savoie), pour laquelle il existe une vaccination, mais dont l’indication doit être posée au cas par cas compte tenu de l’incidence de la maladie en France ;
• •ehrlichiose granulocytique humaine ;
• •babésiose, maladie rare, grave chez les sujets splénectomisés ;
• •tularémie, qui comporte bien d’autres voies d’entrée (cutanée, oculaire, digestive, respiratoire) ;
• •…

Fièvre Q

Cette maladie concernant essentiellement des ruminants entraîne surtout des avortements chez les animaux. Elle est sous-diagnostiquée car souvent asymptomatique chez l’homme (environ 200 cas par an). Elle se transmet essentiellement par voie respiratoire. Dans sa phase aiguë, les formes cliniques les plus fréquentes sont une forme fébrile isolée, une hépatite souvent biologique ou une pneumopathie. La gravité de la maladie réside de sa possibilité d’évolution vers une forme chronique pour des populations à risque : femmes enceintes, immunodéprimés, valvulopathes. Pour ces derniers, le risque principal est la survenue d’une endocardite dont la létalité atteint 25 à 60 % en l’absence de traitement. Pour la femme enceinte, le risque est à plusieurs niveaux : sur l’issue de sa grossesse en cours et sur une évolution vers la chronicité avec une réactivation de la maladie lors des grossesses ultérieures. En termes de prévention, les mesures de prophylaxie vétérinaire dans les élevages sont primordiales, ainsi que le nettoyage et la désinfection des locaux, l’élimination des produits d’avortement et de mise-bas avec port de gants et ajout d’appareil de protection respiratoire FFP2 quand la maladie animale est mise en évidence. Dans ce dernier cas, les femmes enceintes ne doivent pas être présentes au contact des animaux et des produits souillés. Pour les populations à risque, notamment valvulopathes dont le poste de travail serait potentiellement exposant, la pratique de sérologies systématiques pourrait être justifiée au contraire du principe général qu’aucune sérologie systématique ne doit être pratiquée en l’absence de signes cliniques.

Chlamydiose aviaire ou psittacose

Longtemps considérée comme une maladie liée aux oiseaux d’agrément, cette affection touche également les professions en contact avec des canards principalement ou des dindes. Recensée sous forme de cas sporadiques ou de petites épidémies, les taches où l’inhalation de poussières contaminées par des fientes est importante sont prédisposantes : ramassage des oiseaux, transport, accrochage et saignée à l’abattoir, gavage… Transmise par voie respiratoire, la psittacose entraîne un syndrome grippal avec fièvre élevée, céphalées et toux, mais la gravité réside dans la survenue d’une pneumopathie qui peut évoluer vers une détresse respiratoire aiguë mortelle en l’absence de traitement antibiotique adapté précoce. L’information, l’hygiène dans les élevages, la ventilation des premiers postes en abattoir, la limitation de la mise en suspension des poussières et des fientes, le port d’appareil de protection respiratoire lors des activités les plus empoussiérantes, sont les principales mesures de prévention à recommander.

Influenza aviaire

Actuellement, si l’on évoque une affection liée aux oiseaux, la première évoquée est toujours « l’influenza aviaire à virus hautement pathogène H5 N1 ». L’épizootie à virus H5N1 HP s’est étendue à partir de l’Asie du Sud-Est depuis 2003. Maladie très contagieuse entre oiseaux avec une mortalité animale très importante, les mesures de lutte sont draconiennes au niveau mondial mais n’ont pas suffi à limiter l’extension de la maladie animale vers l’Europe et l’Afrique.

Les premiers cas humains ont été enregistrés en 2003, à l’occasion de contacts répétés et étroits avec de volailles contaminées, la voie de transmission étant principalement la voie respiratoire. La possibilité de transmission interhumaine a été plusieurs fois évoquée dans des clusters familiaux, mais sans mutation significative du virus. Au 18 mars 2008, 373 cas dont 236 décès ont été enregistrés. Les conséquences en termes de santé au travail ont été de préconiser des mesures de prévention particulièrement précises pour les travailleurs qui pourraient être exposés à des oiseaux contaminés en cas de survenue d’un foyer dans un élevage ou dans la faune sauvage. La crainte principale liée à ce virus est son évolution vers un virus pandémique.

Zoonoses et prévention, rôle du médecin du travail

Les mesures de lutte au niveau vétérinaire : le contrôle des importations, la quarantaine, l’hygiène des élevages, la lutte antivectorielle, les mesures de prophylaxie sanitaire : vaccinations éventuelles des animaux, abattage parfois nécessaire en cas de maladie réputée contagieuse, traitement dans les autres cas …, sont les mesures de base destinées à prévenir à la source la survenue et l’extension des zoonoses. Bien sûr, certaines limites à cette lutte sont présentes : multiplicité des réservoirs, faune sauvage plus difficilement accessible tant au niveau du diagnostic que des mesures d’élimination, portage sain animal fréquent…

D’autres mesures de protection collective : isolement des animaux malades, nettoyage et désinfection des locaux, ventilation des postes exposés en abattoirs, limitation de l’accès aux travailleurs indispensables en cas de maladie animale identifiée, gestion des cadavres d’animaux viennent compléter les mesures précédentes. Puis, au niveau individuel, les mesures d’hygiène quotidiennes, simples à mettre en œuvre, assorties du port d’équipements de protection individuelle adaptés à la voie de transmission de l’agent zoonotique, constituent un troisième rang de mesures de prévention.

Le rôle du médecin du travail apparaît à tous les niveaux de la prévention. Il est essentiel dans l’évaluation du risque qui est souvent individuelle au cas par cas selon le poste de travail et les pratiques professionnelles. Il est primordial dans l’information à apporter aux travailleurs sur la maladie, le mode de transmission, les moyens de protection avec une distanciation par rapport à des peurs parfois injustifiées ou des dénis. Il est fondamental dans la veille et l’amélioration de la connaissance de ces maladies, par le développement d’échanges avec les vétérinaires, avec les médecins traitants, les infectiologues, les CNR, les DDASS…

Sur le plan de la surveillance médicale, l’interrogatoire prend une place prépondérante à la recherche de facteurs de risque ou d’épisodes subcliniques ayant pu passer inaperçus. La prescription de sérologie doit rester l’exception, il est inutile de pratiquer un dépistage en l’absence de signes cliniques.

Quant aux vaccinations, celles disponibles contre les zoonoses ne font partie que des vaccinations recommandées (leptospirose, rage, encéphalite à tiques), dont l’indication est à peser selon l’évaluation du risque au cas par cas.