Le médecin du travail en milieu hospitalier face aux risques biologiques émergents, hors pandémie grippale

L’Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail (OSHA EU) définit un risque biologique émergent comme un risque à la fois nouveau et en augmentation [1]. Cela se rencontre si l’agent biologique est d’apparition récente ou s’il s’est adapté à l’homme, si les voies de contamination ont changé ou si l’évolution des connaissances scientifiques ou de la perception sociale rend inacceptable une situation déjà ancienne.

Une récente étude de l’OSHA EU, menée selon une méthode Delphi avec l’avis de 188 experts de 24 pays européens, a identifié, par ordre décroissant, sept principaux risques émergents [1].

Le premier concerne les risques professionnels liés à une nouvelle pandémie. Les épisodes récents de Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS), avec une atteinte forte des soignants, les cas d’infection à virus influenza A/H7N7 de personnels d’élevage de volailles et de vétérinaires [2], les préoccupations actuelles autour du virus influenza aviaire H5N1 ou les cas réguliers, réels ou suspectés, de fièvres virales hémorragiques montrent la réalité de cette thématique. Les deux principales catégories professionnelles

L’OSHA EU définit un risque biologique les plus concernées par ces risques émergents sont les personnes en contact avec les animaux, la plupart de ces risques étant des zoonoses, et les personnels de soins, qui prennent en charge les patients atteints. Les zoonoses étant traitées ailleurs dans cette session, nous nous intéresserons spécifiquement aux risques en milieu hospitalier et au rôle du médecin du travail dans ce contexte.

Le deuxième risque concerne l’émergence des agents biologiques résistants aux agents anti-microbiens, qui est devenue, pour certains germes, un nouveau problème de santé publique. Ces germes ne sont, en général, pas plus transmissibles que les souches non résistantes, mais génèrent des infections plus complexes à prendre en charge. Les deux principaux exemples sont les staphylocoques résistants à la méthicilline et les mycobactéries multirésistantes.

Le troisième élément concerne les limites actuelles de l’évaluation des risques biologiques en pratique et, en particulier, celles de l’évaluation des expositions. L’évaluation réelle, autre que purement qualitative, des risques biologiques n’en est encore qu’à ses balbutiements. L’absence de standardisation des méthodes de prélèvement des germes, les difficultés de leur identification, en particulier par les méthodes bactériologiques conventionnelles, et l’absence de connaissance des relations doses réponse pour la quasi-totalité des agents biologiques en sont les principales causes. Cela se manifeste notamment par la quasi-inexistence de valeurs limites d’exposition pour les agents biologiques.

Le quatrième concerne le manque d’information et de formation des salariés vis-à-vis des risques biologiques.

Les autres risques émergents identifiés par l’OSHA EU sont les endotoxines, l’exposition aux moisissures dans l’air intérieur et les risques professionnels liés au traitement des déchets. Ils concernent, toutefois, moins le milieu hospitalier.

Face à ces risques émergents, les médecins du travail ont un double rôle de vigilance et d’action.

La vigilance doit s’exercer sur l’état de santé de la population des soignants et sur les données de la littérature. L’apparition chez les soignants de pathologies inhabituelles ou l’augmentation du nombre de cas d’une pathologie considérée habituellement comme rare sont des éléments qui peuvent alerter sur l’émergence d’un risque. Cela survient, toutefois, trop tardivement.

Le suivi des données de la littérature concernant ces nouveaux risques, en particulier concernant leur pathogénicité pour l’homme et leur potentiel de transmission interhumaine, doit permettre aux médecins du travail d’anticiper et d’agir pour prévenir le risque. La réaction face au virus du sida dans les années 1980 fut, à ce titre, démonstrative. La connaissance de la transmission par le sang fit évoluer les mesures de protection prises par les soignants, avec le port de gants, l’apparition de dispositifs de collecte des déchets piquants, puis de matériel de sécurité. Ce suivi des données de la littérature constitue en soi un élément d’évaluation du risque, l’article R231-62 du Code du travail précisant ainsi que « cette évaluation tient compte de toutes les informations disponibles, notamment de celles relatives aux infections susceptibles d’être contractées du fait de l’activité professionnelle par les travailleurs et de celles concernant les effets allergisants et toxiques pouvant résulter de l’exposition aux agents biologiques ».

Les actions devant être menées par les médecins du travail concernent l’évaluation et la gestion des risques qui doivent être entreprises par le médecin du travail et les membres de l’équipe de santé au travail. Ces actions sont par nature complexes, d’autant plus que l’on s’adresse à des risques futurs ou non encore bien définis.

Toutefois, les modes de contamination potentiels des soignants sont limités et déjà connus, pour les agents biologiques conventionnels ou non conventionnels. Le respect des mesures de précaution valables pour la grande majorité de ces germes doit donc permettre, au moins partiellement, de gérer ces risques émergents. Le lavage des mains permet de limiter les infections digestives mais également les infections transmises par voie respiratoire [3]. Obtenir des soignants qu’ils portent un masque lorsqu’ils sont en contact avec un patient qui tousse permet de limiter les risques de contamination par la coqueluche ou la grippe, mais également d’autres germes transmissibles par voie respiratoire. Il a ainsi été montré que les mesures mises en place à l’occasion de l’épidémie de SARS à Hong-Kong en 2003, associant, notamment, la limitation des contacts sociaux, le port de masque par la population, le lavage des mains, l’utilisation d’un mouchoir pour tousser ou éternuer, avait entraîné une diminution des virus transmissibles par voie respiratoire en général [4].

De la même façon, la prévention des accidents exposant au sang permet de réduire le risque de contamination par le VIH, qui fut un risque émergent, mais également des germes à dissémination hématogène. Enfin, la prévention de la transmission de la tuberculose est également de nature à réduire le risque de contamination par une mycobactérie multi résistante.

L’obtention du respect de ces mesures, standards, n’est actuellement pas complète et nécessite un effort de formation et d’information des professionnels de santé de la part des services de santé au travail.

De même, bien que la vaccination ne protège que contre des risques connus et, souvent, déjà anciens, le taux de couverture des soignants n’est actuellement pas parfait pour les vaccins obligatoires ou conseillés. Bien que des actions dans ce domaine ne soient pas de nature, stricto sensu, à agir sur les risques émergents, elles peuvent limiter globalement les risques pour les soignants, voire, comme dans le cas des virus influenza aviaires, limiter le risque d’apparition d’un nouveau virus recombinant.

L’ensemble de ces mesures peut permettre de limiter, mais pas de supprimer, les risques biologiques émergents. Les services de santé au travail des personnels de soins doivent donc se préparer à ces risques, participer à l’élaboration des plans d’urgence et d’accueil massif de victimes pour les hôpitaux et inclure dans ces plans les concepts de protection des soignants et les moyens nécessaires pour y faire face.