Akute Bronchitis

Abstract

Acute bronchitis is one of the most frequent diagnoses made by family doctors and occurs in circa 5% of adults per year, cumulating during winter and autumn. Diagnosis is made purely clinically. Predominant symptoms are cough, fever, headache and pain in the limbs as well as general malaise. It can be concluded that the underlying cause is usually a viral infection. Antibiotic therapy as a routine treatment is currently not recommended as it shortens the course of the disease only marginally. Treatment is purely symptomatical, with no evidence of the usefulness of mycolytic or antitussive agents. Patients who suffer from obstruction may benefit from beta-mimetics. If symptoms last longer than three weeks, other diseases should be taken into consideration. The main differential diagnosis is pneumonia. It should be taken into account that patients show an increased prevalence for developing chronic bronchitis or bronchial asthma.

1. Einleitung

1.1. ICD-10

• •J20.0 akute Bronchitis durch Mykoplasmen
• •J20.1 akute Bronchitis durch Haemophilus influenzae
• •J20.2 akute Bronchitis durch Streptokokken
• •J20.3 akute Bronchitis durch Coxsackie-Viren
• •J20.4 akute Bronchitis durch Parainfluenzaviren
• •J20.5 akute Bronchitis durch RS-Viren
• •J20.6 akute Bronchitis durch Rhinoviren
• •J20.7 akute Bronchitis durch ECHO-Viren
• •J20.8 akute Bronchitis durch Influenza-/Parainfluenzaviren
• •J 20.9 akute Bronchitis nicht näher bezeichnet

1.2. Definition

Eine klare Definition fehlt, was die Unterscheidung zwischen den Entitäten „common cold“ oder akute Exazerbation einer chronisch obstruktiven Bronchitis (COB) schwierig bzw. sogar unmöglich machen kann. Im Allgemeinen bezeichnet man die akute Bronchitis als Entzündung des Bronchialbaumes, die mit akutem (d.h. < 3 Wochen anhaltenden) Husten mit oder ohne Auswurf einhergeht. Meist finden sich zudem Symptome einer Infektion der oberen Atemwege, Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen und ein allgemeines Krankheitsgefühl.

Häufig geht sie auch mit einer Tracheitis im Sinn einer Tracheobronchitis einher.

2. Ätiologie und Risikofaktoren

Der verbreiteten Annahme, dass eine akute Bronchitis in aller Regel, d.h. in mehr als 90% der Fälle virusinduziert ist, stehen vergleichsweise wenige Daten zur Erregerdiagnostik gegenüber, so dass diese ätiologische Zuordnung eher eine indirekte Ableitung darstellt.

Exemplarisch sei hier die Studie von Macfarlane et al. (2001) erwähnt; hier gelang bei 55% der Untersuchten ein Erregernachweis. Es fanden sich in 26% der Fälle Bakterien (Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis), in 24% „atypische Erreger“ (Mycoplasma bzw. Chlamydia pneumoniae) und nur in 19% Viren (Influenza A/B, Corona-, Rhino-, Adeno- und RSV-Viren). Andere Arbeiten wiesen bei unterschiedlichem Design ein Virus als infektiöses Agens in 37–62% der Fälle nach.

Einen weiteren Hinweis auf die überwiegend virale Genese liefern die Untersuchungen zur Wirksamkeit von Antibiotika. Ein kürzlich publizierter Vergleich der Effektivität von Azithromycin und Vitamin C bestätigt erneut den fehlenden Beleg für die Wirksamkeit einer routinemäßigen antibiotischen Therapie der akuten Bronchitis mit Antibiotika.

Letztlich bleiben also 50–70% der Fälle nicht sicher geklärt, neu entdeckte Viren wie das Coronavirus und das humane Metapneumovirus sind sicher zum Teil relevant, aber auch ein Einfluss der Inhalation von Feinstaub, Schwermetallen, Rauch etc. ist denkbar.

3. Epidemiologie

Die akute Bronchitis ist eine der häufigsten Erkrankungen, die eine Arztkonsultation nach sich zieht; laut einer Datenerhebung aus dem Jahr 2005 war sie der dritthäufigste Grund für eine Arbeitsunfähigkeit. Sie tritt jährlich bei 5% der Erwachsenen auf.

Es besteht in Analogie zu anderen Infektionserkrankungen der oberen und unteren Luftwege ein deutlicher Anstieg der Neuerkrankungen in den Herbst- und Wintermonaten mit einer bis zu siebenfach höheren Häufigkeit als im Sommer.

4. Klinik

Die Übertragung des auslösenden Agens erfolgt aerogen; 1–6 Tage nach der Inokulation kommt es zu einer entzündlichen Reaktion der Bronchialschleimhaut. Der Husten ist meist zunächst nicht produktiv, da die Schwellung der Schleimhäute durch Hyperämie der Dyskrinie und Hyperkrinie vorausgeht. Der denn entstehende Auswurf ist bei virusbedingten Infektionen meist klar bis gräulich, bei bakterieller Infektion bzw. Superinfektion gelblich-grün.

Eine beweisende Symptomkonstellation für die akute Bronchitis ist nicht existent. Zusammengefasst können folgende Symptome bei Infektionen der unteren Atemwege vorliegen:

• •Allgemeines Krankheitsgefühl (Malaise)
• •Fieber oder Hypothermie
• •Husten
• •Auswurf
• •Dyspnoe
• •„Grippale Symptome“ im Sinn von Myalgien, Arthralgien und Cephalgien.

Der Vorhersagewert liegt allein oder auch in Kombination unter 50% und ist zusammenfassend nicht ausreichend.

5. Diagnostik

Die Diagnostik ist zunächst rein klinisch und setzt sich im Wesentlichen aus Anamnese und dem Auskultationsbefund zusammen. Wenn der Husten länger als 3 Wochen persistiert, sollte die Arbeitsdiagnose überdacht und ggf. weitere Schritte eingeleitet werden.

Es stehen diagnostische Schnelltests für einige Erreger zur Verfügung, deren Einsatz in der Routinediagnostik nicht empfohlen wird und nicht kosteneffizient ist.

Die Bestimmung des Procalcitoninwerts erwies sich in einigen Studien zur Entscheidungsfindung hinsichtlich einer antibiotischen Behandlung sinnvoll und unterscheidet sicher zwischen einem bakteriellen bzw. einem Infekt anderer Ätiologie.

6. Differenzialdiagnosen

Wichtige Differenzialdiagnosen sind Infekte der oberen Luftwege („common cold“), Influenza und die Pneumonie, von der eine akute Bronchitis ohne Röntgenbild nicht definitiv zu unterscheiden ist.

Eine Pneumonie ist unwahrscheinlich, wenn folgende klinische Kriterien vorliegen:

• •Herzfrequenz < 100/min
• •Atemfrequenz < 24/min
• •Sublingual gemessene Temperatur < 38 °C
• •Kein pathologischer Auskultationsbefund (Rasselgeräusche, Bronchophonie, Stimmfremitus)

Eine Ausnahme bildet hier die Gruppe der über 75 Jahre alten Patienten, in der sich eine Pneumonie oft ohne die typischen klinischen Zeichen manifestiert.

Immer zu berücksichtigen ist auch die Manifestation eines Asthma bronchiale. Eine Untersuchung konnte zeigen, dass bei rund einem Drittel aller Patienten, die aufgrund eines über 2 bis 4 Wochen anhaltenden Hustens unter der Arbeitsdiagnose „akute Bronchitis“ behandelt bzw. diagnostiziert wurden, ein neu aufgetretenes Asthma die Ursache darstellte. Zudem konnte gezeigt werden, dass Patienten mit akuter Bronchitis eine auf das 6,5-fache erhöhte Prävalenz von Asthma bronchiale in der Vorgeschichte und ein auf das 9-fache erhöhte Risiko hatten, in der Folge die Diagnose Asthma gestellt zu bekommen. Allerdings sollte berücksichtigt werden, dass spirometrisch gemessen 60% der Patienten mit akuter Bronchitis Messewerte zeigten, die einer moderaten Obstruktion entsprachen.

Außerdem kommen – seltener – folgende Erkrankungen in Betracht:

• •Keuchhusten
• •Herzinsuffizienz
• •berufliche Exposition gegenüber toxischen oder allergenen Substanzen
• •Lungenkarzinome
• •Schluckstörungen mit Aspiration
• •gastroösophagealer Reflux.

7. Therapie

• •Eine generelle antibiotische Therapie der unkomplizierten akuten Bronchitis kann nicht empfohlen werden. Die meisten Studien, in denen die Wirksamkeit von Antibiotika untersucht wurde, zeigen lediglich eine klinisch meist nicht relevante Verkürzung der Krankheitsdauer.

  Dennoch erhalten bis zu 80% der Patienten mit dieser Diagnose zurzeit eine derartige Therapie. Nach ACCP-Richtlinien (2006) wird empfohlen, die Entscheidung individuell mit dem Patienten zu besprechen, da der Praxisalltag zeigt, dass viele eine antibiotische Behandlung wünschen.

  Die allgemein verbreitete Meinung, dass der Zeitdruck in der Praxis das Verordnungsverhalten beeinflusst, konnte in einer Studie mit 4000 Patienten nicht bestätigt werden; die Konsultationen, die zur Verordnung führten, dauerten im Schnitt 14,2 Minuten, diejenigen, die ohne eine solche blieben 15,2 min.

• • Beta-Agonisten wurden hinsichtlich Ihrer Wirksamkeit untersucht und werden derzeit außer bei Patienten mit obstruktiver Ventilationsstörung nicht empfohlen.
• •Für Antitussiva und Mukolytika liegen keine randomisierten und plazebokontrollierten Untersuchungen vor, eine gewisse Symptomlinderung ist möglich.
• • NSAR reduzierten den Schweregrad der Symptome (auch des Hustens) in einer Studie an Freiwilligen, die mit Rhinoviren exponiert wurden.
• •Antitussiva sind im Hinblick auf die Pathophysiologie kontraproduktiv, da das kontaminierte Sputum im Sinn der mukoziliären Clearance abgehustet werden sollte.
• •In einer Multicenterstudie wurde die Behandlung mit Myrtol standardisiert im Vergleich mit Cefuroxim und Ambroxol sowie Placebo untersucht; dabei zeigte sich für diese Substanz nach einer Woche Therapie die beste Ansprechrate von allen vier Gruppen (Parameter Husten, Auswurf, Befindlichkeit).

7.1. Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Eine Reihe von Maßnahmen zeigt bei Patienten subjektiv eine Wirkung im Sinne einer Symptomlinderung. Bei der hohen Spontanheilungsrate ist ein Wirkungsnachweis allerdings schwer zu führen.

• •Kühle, feuchte und frische Luft wird meist als lindernd empfunden, die Empfindlichkeit gegenüber Schadstoffen ist erhöht (z.B. Zigarettenrauch).
• •Da oft auch eine Pharyngitis vorliegt, werden flüssige und weiche Nahrungsmittel als angenehm empfunden.
• •Kaltwasseranwendungen (Kneipp-Güsse) an Arm, Bein und Oberkörper werden als angenehm und krankheitsverkürzend bewertet.
• •Maßvolle Bewegung (z.B. Spaziergänge von 30–60 min Dauer) führt zu einer geringen Bronchodilatation und einer besseren Hustenclearance.

8. Monitoring und Nachsorge

In Anbetracht der hohen Spontanheilungsrate sind ein regelmäßiges Monitoring bzw. eine Nachsorge nicht notwendig. Auf eine Beschwerdepersistenz sollte allerdings geachtet werden, um die Entwicklung eines Asthma bronchiale bzw. einer chronischen Bronchitis nicht zu übersehen. Gegebenenfalls ist auch die Spirometrie kontrollbedürftig.

9. Komplikationen und Sekundärkrankheiten

Neben dem bereits erwähnten Zusammenhang mit dem Krankheitsbild Asthma bronchiale besteht auch ein solcher mit der Entwicklung einer COPD. Daten hierzu zeigen bei einer 1–3 Jahre dauernden Nachuntersuchung an 119 Personen, dass inzwischen 19% an einer chronischen Bronchitis litten.

Die wichtigste Komplikation ist eine bakterielle Superinfektion bzw. Koinfektion, die sich durch ausbleibende Besserung manifestieren kann.

10. Prognose

In der Regel halten die Symptome nicht länger als 10 Tage an, die Prognose ist sehr gut.

Die lt. STIKO empfohlenen Schutzimpfungen gegen Grippe und Pertussis reduzieren die Gefahr, zu erkranken.