Précautions standard – Précautions complémentaires

→ C3, capacités 2 et 4, critères d'évaluation 1, 2 et 3 (voir annexe, page XI).

→ C4, capacités 2, 4, 8 et 12, critère d'évaluation 1 et 5 (voir annexe, page XI).

→ C7, capacités 1, 2, 3, 4 et 7, critère d'évaluation 1, 2, 3, 4 et 5 (voir annexe, page XI).

Définition

Les précautions « standard » (PS) sont décrites dans la circulaire DGS/DH n° 98/240 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors de soins dans les établissements de santé.

Ces précautions doivent être appliquées pour tout patient, quel que soit son statut infectieux, afin d'assurer une protection systématique de tous les patients et des personnels vis-à-vis des risques infectieux. Elles s'appliquent à tout patient pour éviter la transmission croisée, pour éviter une infection associée aux soins (IAS) et une infection associée à l'environnement (IAE). Les précautions « standard » sont la base de la lutte contre les transmissions croisée, elles comportent sept items :

• •hygiène des mains ;
• •tenue professionnelle et protection individuelle (surblouse, masque, tablier, lunettes) ;
• •utilisation des gants ;
• •gestion de l'environnement ;
• •gestion du matériel ;
• •prévention des accidents avec exposition au sang (AES) ;
• •transport des prélèvements biologiques, gestion du linge et des déchets. Ces précautions « standard » seront complétées si besoin par des précautions « complémentaires » contact/air/gouttelettes ou protecteur en fonction de l'état infectieux du patient.
• • Précautions complémentaires contact = éviter le contact direct avec la plaie contaminée du patient, le matériel utilisé ou les liquides biologiques, urines, selles et le transport des germes à l'extérieur de la chambre.
• •Précautions complémentaires air/goutelettes = éviter d'inhaler les gouttelettes ou les Flugges en suspension expirées par le patient.
• •Isolement protecteur pour le patient ( Fiche 84, Isolement d'un patient immunodéprimé) = Le but est de mettre une barrière aux germes à l'entrée dans la chambre.

Ces mesures visent à éviter la transmission d'un germe pathogène (ou résistant à l'antibiothérapie) d'un patient vers un autre, via, en général, les mains du soignant ou la tenue professionnelle (pour protéger les autres patients non contaminés d'un germe multirésistant).

Le patient est alors, dans la mesure du possible, installé en chambre seule. La chambre isolée est indispensable en cas de risque de transmission permanente par contamination ou contagion (temps d'incubation de la pathologie) ou en cas d'attente des résultats bactériologiques.

Les déplacements y sont limités (soignants, patients, visiteurs). Les précautions standards sont à prendre dans tous les cas (risques de projections ou de contact contaminant), des précautions particulières sont prévues selon les cas.

Législation - responsabilité

Art. R. 4311-5. – Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :

• –1°. soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement.

Circulaire DGS/DH n° 98-249 du 20 avril 1998, relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.

Comité technique national des infections nosocomiales – Société française d'hygiène hospitalière. Isolement septique. Guide des bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux. Paris : ministère de l'Emploi et de la Solidarité, 1998.

• • Surveiller et prévenir les infections associées aux soins, SFHH 09/2010.
• •Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact, SFHH avril 2009.
• •Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : air ou goutellette, SFHH 2013.
• •Circulaire DSG/DH N° 98/249 du 20/04/1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.

Indications

Les mesures à mettre en place viennent en complément des PS (avec une place à privilégier pour l'hygiène des mains par friction hydro-alcoolique). Ces précautions complémentaires (PC) associées aux PS chez un patient porteur de micro-organisme émergent à haut potentiel de transmission croisée (SARM, entérobactérie productrice d'une beta lactamase à spectre étendu E BLSE).

Exemples :

• •suspicion ou présence de germes à l'origine d'une épidémie (méningite, tuberculose…) ;
• •colonisation à germes multirésistants : staphylocoque doré ; staphylocoque coagulase négative ; streptocoques ; entérocoques ; Pseudomonas aeruginosa ; Acinetobacter baumanii ; Stenotrophomonas maltophilia ; Clostridium difficile ; microcoques ; bacille de Koch, coqueluche ;
• •colonisation à virus : rotavirus ; Virus Respiratoire Syncytial (VRS) ; grippe ; Coronavirus ; Virus parainfluenzæ ; adénovirus ; rougeole ; varicelle, rubéole.

Prérequis indispensables

• •Connaissance du mode de transmission du germe, des risques de contamination, de protection et de mesures adaptées.
• •Connaissances en infectiologie et en hygiène hospitalière.
• •Connaissance de l'utilisation et des modes d'action des antiseptiques et désinfectants.

Réalisation technique du geste et Matériel.

La réalisation technique et le matériel nécessaire à chacune de ces précautions « standard » et de ces précautions « complémentaires » sont protocolisés dans chaque structure par les équipes opérationnelles d'hygiène (EOH). Il convient de s'informer de ces pratiques pour la mise en œuvre tenant compte du contexte.

Règles d'hygiène pour tous :

• •toilette corporelle quotidienne ;
• •cheveux propres, courts ou attachés ;
• •mains et poignets libres de tout bijou ;
• •ongles courts et sans vernis.

Hygiène des mains : •Friction hydroalcoolique •Lavage simple des mains	•Utiliser en priorité une solution hydroalcoolique (SHA). •Se laver impérativement les mains dans les situations suivantes : –si les mains sont visiblement sales et/ou souillées après un contact avec des produits biologiques, –à la prise et en fin de service, –avant et après tout contact avec un patient et/ou son environnement immédiat, –entre deux patients/entre deux activités.
Port de gants	•Si risque d'exposition à un liquide biologique. •Si le soignant a une plaie sur les mains : –faire une friction hydro-alcoolique avant et après le port de gants, –changer les gants entre 2 patients, entre 2 soins chez un même patient, entre 2 activités, –éliminer les gants au plus près du soin.
Tenue Professionnelle-Protection individuelle (Surblouse, masque, tablier, lunette)	•Tenue professionnelle en adéquation avec son poste de travail. •Tablier ou/et surblouse à usage unique : pour tous les patients. •Tablier à UU pour les soins de nursing. •Patients BMR/BHRe : port de tablier à UU pour les soins de contact et surblouse si soins enveloppants. •Patients Clostridium difficile : Toxine positive : port de surblouse à manches longues. •Infections cutanées, gastro-entérites virales : port de surblouse à manches longues. •Si les soins entraînent un risque de projection de liquide biologique. •Masque respiratoire à usage unique. •Lunettes de protection.
Conduite à tenir lors d'un contact avec du sang ou des liquides biologiques-Prévention des accidents d'exposition au sang (AES)	•Ne jamais recapuchonner les aiguilles. •Élimination immédiate après utilisation dans un collecteur au plus près du soin. •Respecter les limites de remplissage du collecteur, indiquer la date d'ouverture et éliminer toutes les 48 heures.
Gestion des surfaces-Environnement	•Bionettoyage quotidien ou pluriquotidien avec un détergent désinfectant des points critiques. •Bionettoyage à l'eau de Javel pour le clostridium difficile après un nettoyage au détergent désinfectant neutre et un rinçage à l'eau claire.
Gestion du matériel souillé réutilisable	•Prise en charge immédiate à la fin du soinDésinfection et stérilisation des dispositifs médicaux (respect des recommandations : prévention de la transmission ATNC). •Vérifier que le matériel a subi un procédé entretien (stérilisation ou désinfection) approprié avant d'être réutilisé.
Transport des prélèvements biologiques, du linge et des déchets	•Transport des prélèvements biologiques : en double ensachage. •Circuit de linge : respect de la marche en avant RABC (ensachage à part). •Circuit des déchets : tri de déchets en fonction des risques (double ensachage à part).

Ces précautions seront associées par la mise en œuvre de précautions complémentaires dès que le statut infectieux d'un patient a été établi ou si l'on suspecte un portage. Il pourra alors s'agir de précautions complémentaires Contact, de précautions complémentaires Gouttelette ou de précautions complémentaires Air.

Il est préférable d'établir un ordre dans les soins, de commencer par les patients non infectés puis terminer avec les patients nécessitant des précautions complémentaires. Il est important de limiter le nombre d'intervenants auprès d'un patient à risque.

Éviter le plus possible les allées et venues, le transit du matériel, le nombre de personnes différentes intervenant auprès du patient ou entrant dans la chambre.

En cas de transfert du patient vers un autre service de soins ou en consultation à l'extérieur, les précautions particulières devront être maintenues. En cas de précaution complémentaire à type d'isolement respiratoire, le patient porte un masque (isolement de type « G », masque chirurgical, isolement de type « A », masque canard, Type FFP2). En cas de précaution complémentaire à type de contact, Les autres soignants sont évidemment prévenus des consignes. Le matériel utilisé auprès du patient doit être décontaminé (en fonction du germe en cause et de sa virulence). Une FHA sera renforcée.

Renforcement de l'hygiène des mains par la friction hydro-alcoolique

Précautions	Germes : liste non exhaustive	Mise en œuvre
Précautions complémentaires contact = PCC	Bactérie multirésistante BMR SARM; E-BLSE	•Chambre individuelle + signalétique •Regroupement des soins + matériel dédié
		•Tablier ou sur blouse pour les soins enveloppants •Transmission de l'information
Précaution Complémentaire AIR = PCA	Tuberculose Rougeole Virus respiratoire émergent	•Chambre individuelle + signalétique •Regroupement des soins + matériel dédié •Port de masque FFP2 à l'entrée dans la chambre •Porte fermée
Précaution Complémentaire Gouttelette = PCG	Grippe saisonnière VRS, coqueluche, rubéole	•Chambre individuelle + signalétique •Regroupement des soins + matériel dédié •Port de masque chirurgical soignant et visiteur à l'entrée dans la chambre •Masque pour le patient s'il sort de sa chambre

Les mesures prises lors de précautions complémentaires sont levées sur prescription médicale au vu des résultats des prélèvements bactériologiques ou de l'expiration du délai de la contagion.

Complications et risques

Le non-respect de ces règles est pourvoyeur de risque de transmissions croisées.

Il est essentiel de comprendre que l'empêchement de l'apparition d'une infection croisée dépend du respect des mesures préventives par tous les acteurs. Une seule personne peut par ses mains propager un germe d'un patient à un autre (nettoyage d'un bassin, injection sous-cutanée, visite médicale…). Chacun doit prouver par son geste qu'il est solidaire des mesures prises, même si celles-ci lui paraissent inutiles et exagérées. Une déficience dans la cohésion de l'équipe peut amener quelqu'un (fatigue, surcharge de travail, non suivi du protocole par certains) à réaliser un soin à fort risque contaminant sans prendre les précautions d'usage (ce qui peut être réellement dangereux).

Auto-évaluation

De la procédure de soin

Les critères d'évaluation sont généralement intégrés dans les checks list associées à cet effet dans chaque procédure Précautions « standard » et Précautions « complémentaires ».

• •La prise en compte de mesures de précautions complémentaires lié à un patient à risque infectieux élevé doit être motivée par des renseignements formels, au vu du surcroît de travail.
• •
  Indicateurs de surveillance :

  • –
    du respect du protocole,
  • –
    de la faisabilité des mesures.

Du résultat ou des objectifs à atteindre

L'absence de contamination croisée d'un patient à un autre.