Viriasis respiratorias

Introducción

Las neumonías virales son causa frecuente de infección respiratoria en la primera infancia. No obstante, en los últimos años —con el desarrollo de mejores sistemas de detección viral como la RT-PCR (reverse-transcription polymerase chain reaction)— se está tomando conciencia de su verdadera importancia en los adultos, fundamentalmente en los mayores de 60 años. En los pacientes ancianos se produce una serie de deficiencias en los sistemas inmunes de defensa frente a las infecciones respiratorias, reflejadas en la tabla 45-1 , que condicionan este aumento de prevalencia.

Tabla 45-1.

Factores asociados a la edad que contribuyen a la adquisición de infecciones respiratorias graves

Factores respiratorios

Disminución en la fuerza de los músculos respiratorios

Disminución en la producción de moco

Disminución en la distensibilidad pulmonar

Disminución de los niveles de elastina y colágeno en los ductus alveolares alveolares

Función inmune

Inmunidad celular Descenso en el número de células T nativas Aumento de las células T memoria Descenso en la proliferación de células T Desequilibrio en la respuesta entre los linfocitos TH1/TH2 Incremento en el nivel de los mediadores inflamatorios

Inmunidad humoral Disminución en la respuesta de las células B a los antígenos nuevos Incremento de los auto-anticuerpos

Inmunidad innata Descenso de las células NK citotóxicas Descenso de las células NK respondedoras a la IL-2 Incremento en los niveles de TNF, IL-1, IL-6 e IL-8

IL, interleucina; NK, natural killer; TNF, tumor necrosis factor.

Modificado de Falsey y Walsh, 2006.

Su verdadera incidencia no está bien establecida. Así, en diferentes series varía entre el 1% y el 23%, cálculo que está influido por los sistemas empleados para su diagnóstico y por la edad de los integrantes de las series analizadas. En un trabajo recientemente publicado, basado en una población adulta de nuestro medio sobre la que se aplicaron sistemas de RT-PCR, hasta en un 13% de los casos se estableció una causa viral exclusiva y en un 10% adicional pudo fijarse un origen mixto, viral y bacteriano. Se ha referido una incidencia aún mayor en pacientes provenientes de asilos y residencias.

Los virus más comúnmente implicados son el Influenzavirus A H3N2 y el virus respiratorio sincitial (VRS), sin olvidar la relativa importancia de otros, tales como Parainfluenzavirus, Rhinovirus, Coronavirus y Metapneumovirus humano (hMPV). En la tabla 45-2 se resumen las principales características de los virus respiratorios más comunes y en la tabla 45-3 se señalan, de forma comparativa, las principales características clínicas de la infección por Influenzavirus y VRS.

Tabla 45-2.

Principales características de los virus respiratorios más comunes

Virus	Estación	Periodicidad	Período de incubación	Principal medio de transmisión
Influenzavirus	Invierno	Anual	1–2 días	Pequeñas partículas en aerosol
Virus respiratorio sincitial	Finales del otoño hasta principio de la primavera	Anual	2–8 días	Gotas gruesas y fómites
	Finales del invierno
Metapneumovirus humano	Finales del invierno	Cada 2 años	5–6 días	Gotas gruesas y fómitesa
Parainfluenzavirus	Desde otoño a primavera	Cada 2–3 años	2–8 días	Gotas gruesas y fómites
Coronavirus	Invierno	Cada 2–3 años	1–3 días	Gotas gruesas y fómitesa
Rhinovirus	Todo el año	Anual	8 horas a 2 días	Fómites
	Otoño

^aModo presuntivo de transmisión.

Modificado de Falsey y Walsh, 2006.

Tabla 45-3.

Características clínicas comparativas de la infección por Influenzavirus y el virus respiratorio sincitial (VRS)

Síntomas	Influenza	VRS
Fiebre	++++	+
Mialgias	+++	+
Congestión nasal	+	+++
Sibilancias	++	++++
Producción de esputo	++	+++
Síntomas gastrointestinales	+++	–

Los símbolos + denotan la probabilidad de que se produzca ese síntoma y el símbolo – señala su ausencia.

Modificado de Falsey y Walsh, 2006.

Epidemiología y características clínicas

Influenzavirus

Los virus gripales se incluyen en la familia Orthomyxoviridae, que en la actualidad agrupa cinco géneros. Todos ellos son virus con ácido ribonucleico (RNA) monocatenario provistos de una membrana de envoltura. Los virus gripales A y B (Influenzavirus A y B) constituyen los géneros más importantes. Los viriones poseen una forma esférica o filamentosa y en su interior albergan un nucleocápside, que contiene ocho fragmentos de ARN monocatenario, una nucleoproteína y el complejo ARN-polimerasa. En el exterior de este nucleocápside, y por debajo de la membrana de envoltura, se sitúa la proteína matriz (M1), que confiere estabilidad a la partícula vírica, y la proteína M2. En la parte más externa se sitúa la membrana de envoltura, que procede de la membrana citoplasmática de la célula huésped y es de naturaleza lipídica. En ella se asientan glucoproteínas de origen vírico, dispuestas a modo de proyecciones, denominadas hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). El componente glucoproteico más importante es la HA, que constituye en torno al 25% de las proteínas víricas. Entre sus funciones biológicas cabe destacar que es responsable tanto de la fijación del virus a los receptores mucoproteicos de las células del epitelio respiratorio (que contienen ácido N-acetilneuramínico), como de la fusión entre la envoltura vírica y la membrana celular.

La NA representa alrededor del 5% de las proteínas totales del virión. Su actividad funcional se caracteriza por ser una N-acetil-neuramino-hidrolasa (sialidasa), que provoca la liberación del ácido N-acetilneuramínico, que es un constituyente de todas las mucinas. Por ello colabora con la HA en los procesos de fusión y penetración celular, así como en la liberación de nuevos viriones, la difusión de los mismos y la apoptosis celular.

Variaciones antigénicas

Los virus gripales poseen dos clases de antígenos. En primer término, en el centro del virión se encuentran los denominados antígenos «internos», que son la nucleoproteína y la proteína M1, ambos específicos de tipo. En segundo lugar, y situados externamente, están los antígenos «superficiales», que son la HA y la NA, ambos específicos de subtipo. Los diferentes subtipos se denominan con la letra inicial H o N seguida de un número arábigo convencional.

La marcada capacidad de estos virus para sufrir variaciones en sus antígenos les otorga una especial trascendencia desde el punto de vista epidemiológico, fundamentalmente cuando estas variaciones afectan a los antígenos superficiales. En este sentido se pueden establecer dos grandes tipos de variaciones. Las variaciones menores o deslizamientos antigénicos (antigenic drift), que afectan sobre todo a la HA, suponen la aparición de una nueva cepa o variante frente a la cual la población sólo tiene una inmunidad parcial por exposiciones anteriores a las cepas originarias. Los casos de gripe que se presentan en las estaciones frías y en primavera, en forma esporádica o en brotes epidémicos más o menos extensos, están producidos por estas variantes menores.

Las variaciones mayores o sustituciones antigénicas (antigenic shift) implican el cambio total del antígeno HA, del antígeno NA o de ambos. Suponen la aparición de un subtipo diferente del difundido hasta entonces en la población, frente al cual ésta carece de experiencia inmunológica previa. Las pandemias gripales ocurren generalmente como consecuencia de la aparición de un nuevo subtipo del virus gripal A por una variación mayor.

Los virus gripales se clasifican por sus antígenos profundos, fundamentalmente la nucleoproteína, en dos tipos antigénicos, A y B. El tipo A se subdivide en subtipos por sus antígenos superficiales (H y N) y cada subtipo incluye un número limitado de variantes definidas por los antígenos superficiales. La denominación de los virus aislados se establece consignando las características que se citan en la tabla 45-4 .

Tabla 45-4.

Características sobre las que se asienta la denominación de los virus gripales

Tipo antigénico: A o B

Origen geográfico

Número de la cepa en el laboratorio de origen

Año de aislamiento

Fórmula de sus antígenos superficiales

Subtipo H y subtipo N

El protagonismo que ha alcanzado el virus de la gripe A del subtipo H5N1 se remonta a finales de 1997, fecha en la que tuvo lugar en Hong Kong un brote de gripe aviar ocasionado por este agente que afectó a millones de aves y al menos a 18 personas. Con posterioridad se han documentado, entre otros, episodios por el virus gripal A aviar con afectación de seres humanos en China del subtipo H9N2, en Holanda por el H7N7 en 2003, y en Canadá en 2004 por el H7N3. El vínculo existente entre los virus gripales humanos y los animales se ha visto confirmado por el brote del subtipo H5N1 en Asia, que en la actualidad ha afectado a más de 300 personas, la mitad de las cuales ha fallecido. Más recientemente, por el subtipo H1N1, relacionado primero con el ganado porcino en México y que produjo una pandemia mundial en 2009.

Existen tres razones por las cuales los virus de la gripe A persisten en la naturaleza: a) la existencia de un amplio reservorio aviar; b) los fenómenos de variabilidad genética, y c) la posibilidad de «salto» a otras especies. La variabilidad genética en los virus gripales implica a sus antígenos y a otras propiedades biológicas, como la virulencia o el espectro de hospedadores que es capaz de infectar. Dicha variabilidad puede afectar a las 10 proteínas codificadas por sus ocho genes, de las cuales las más importantes son las de los genes 4 (HA) y 6 (NA), por codificar antígenos superficiales relacionados con la protección y la afinidad por receptores celulares (HA) y la capacidad de difusión (NA). En el «salto» de especie de un virus de la gripe A animal a los seres humanos son importantes los receptores de las células diana. Los virus de linajes humanos muestran afinidad por receptores de tipo Neu,α2,6, mientras que los de linajes aviares lo hacen por receptores Neu,α2,3, que tienen una localización anatómica distinta. En los seres humanos con receptores preferentemente de tipo Neu,α2,6 también existen algunos de tipo aviar (Neu,α2,3), que se encuentran localizados en las vías respiratorias más distales. Ello explica la posibilidad de que, en ambientes con elevadas concentraciones de virus, estos puedan llegar a las partes más distales del aparato respiratorio e infectar a hospedadores con receptores predominantes distintos.

Manifestaciones clínicas

La gripe se transmite de modo altamente eficiente a través de pequeñas partículas en aerosol, originadas por la tos y los estornudos de las personas infectadas tras un período de incubación de 2 a 3 días. Este hecho facilita el comienzo explosivo del brote en las instituciones cerradas. Desde 1977 los virus circulantes son los A H3N2 y A H1N1, además de los B. Las epidemias de A H3N2 son causa de gran morbilidad en la población anciana, ya que estas personas pueden ser relativamente resistentes a infecciones por A H1N1, dada su frecuente exposición previa a 1957.

La gripe clásica se caracteriza por un comienzo brusco de fiebre, mialgias y dolor de cabeza, sobre todo en los adultos jóvenes. Entre la población mayor, este cuadro típico es menosfrecuente. En ocasiones sólo aparece fiebre y alteración del estado mental. Los síntomas gastrointestinales, las mialgias y la fiebre ayudan a distinguirla clínicamente de la infección por el VRS, tal y como se refleja en la tabla 45-3.

El impacto de la gripe en las personas de edad avanzada es más intenso si se padecen enfermedades crónicas. Hasta el 63% de las hospitalizaciones y el 85% de las defunciones relacionadas con la gripe se producen en individuos mayores de 65 años de edad, un grupo que constituye alrededor del 10% de la población.

La descripción clásica de Louria, basada en la pandemia de gripe de 1957–1958, sobre las complicaciones de la gripe por afectación de las vías aéreas inferiores, definía cuatro síndromes: 1) infección viral sin neumonía radiológica; 2) infección viral seguida de neumonía bacteriana; 3) neumonía viral difusa rápidamente progresiva, y 4) neumonía bacteriana y vírica concomitante. La neumonía vírica pura es poco frecuente, probablemente debido a la existencia de exposiciones previas al virus y a las altas tasas de vacunación. Se ha descrito que en las personas ancianas con alta cobertura de vacunación se desarrolla una gripe en alrededor del 2% al 6% de los casos durante los episodios anuales, de las cuales sólo sufren una neumonía el 5%. De los pacientes ingresados con una gripe, tan sólo el 30% presenta infiltrados radiológicos, el mismo porcentaje de enfermos que se complica con una insuficiencia cardíaca congestiva. La infección conjunta con bacterias se identifica en alrededor del 10% de los pacientes hospitalizados.

Virus respiratorio sincitial

El virus respiratorio sincitial (VRS) es un virus perteneciente al género Pneumovirus de la familia Paramyxoviridae. La morfología de los viriones del VRS es común a esta familia. Son esféricos, filamentosos o pleomórficos, con una envoltura procedente de la membrana plasmática de la célula infectada, en la que pueden distinguirse unas espículas correspondientes a glucoproteínas de membrana. El genoma consta de una única molécula de ARN monocatenario de polaridad negativa, que se asocia con proteínas de origen vírico para constituir la nucleocápside.

El VRS es la principal causa de enfermedad respiratoria del tracto inferior en los niños de corta edad, siendo el responsable del 42% a 45% de las hospitalizaciones por esta causa en los menores de 2 años. En las primoinfecciones, el riesgo de bronquiolitis o neumonía es elevado. En general se acepta que los grupos de riesgo relacionados con infecciones del tracto respiratorio inferior por VRS son los siguientes: 1) niños menores de 6 meses, particularmente aquellos que nacen durante la primera parte de la estación de infección por el VRS y aquellos que acuden a guarderías; 2) lactantes y niños con una enfermedad pulmonar previa, del tipo de la displasia broncopulmonar; 3) niños nacidos antes de la trigésimoquinta semana de gestación; 4) lactantes y niños con enfermedades cardíacas congénitas; 5) pacientes inmunodeprimidos; 6) pacientes de cualquier edad con un asma significativa; 7) sujetos que viven en una altitud superior a los 2.500 m; 8) ancianos institucionalizados, y 9) pacientes ancianos con una enfermedad pulmonar crónica o con enfermedades debilitantes crónicas.

A pesar de que el virus no sufre cambios antigénicos mayores periódicamente, la inmunidad es incompleta. El VRS constituye la segunda causa más frecuente de neumonía viral en personas adultas. Los índices de neumonía publicados varían entre el 5% y el 55% de los infectados, con una mortalidad descrita que oscila entre el 0% y el 53%. En estudios prospectivos monitorizados, la infección por VRS se detecta en alrededor del 3%–7% de las personas sanas y en el 4%–10% de los adultos en riesgo, con una tasa de neumonía entre el 2% y el 7% de las personas infectadas. Esta infección puede constituir un problema entre personas ancianas que viven en comunidades cerradas.

Las manifestaciones clínicas de la neumonía son difíciles de distinguir de otras neumonías víricas o bacterianas. Los síntomas predominantes son disnea y tos. La infección típica consistiría en un comienzo con congestión nasal que progresivamente desarrolla disnea. A diferencia de la gripe, la infección por VRS suele asociarse más frecuentemente a rinorrea, producción de esputo y disnea (tabla 45-3). En casos de neumonía, la radiografía de tórax típica muestra infiltrados parcheados bilaterales, bien definidos, que sin embargo pueden confluir.

Parainfluenzavirus

Actualmente se conocen cinco tipos de Parainfluenzavirus (PIV) diferentes, encuadrados en los géneros Respirovirus y Rubulavirus, ambos de la familia Paramyxoviridae, que comparten las características morfológicas anteriormente descritas. Sin embargo, como ocurre con el virus de la gripe, son capaces de reconocer el ácido siálico de algunas células epiteliales.

El espectro de cuadros respiratorios en los que están implicados los Parainfluenzavirus es muy similar al descrito a propósito del VRS, aunque el número de pacientes que requieren hospitalización es mucho menor. Pueden causar laringitis, bronquitis y neumonía en los lactantes. En la población anciana se han descrito neumonías y casos fatales de bronquiolitis.

Estos virus también se han identificado como agentes precursores de casos de infección invasiva por neumococos. Los síntomas clínicos característicos son comunes a otras infecciones víricas: fiebre, rinorrea, tos y dolor faríngeo.

En general se acepta que el PIV 1 es el agente principal de la laringitis (crup) en los niños; el PIV 2 se asocia también con crup, aunque la enfermedad es generalmente más leve; el PIV 3 se asocia con neumonía y bronquiolitis, mimetizando la infección por el VRS; y el PIV 4 (en sus diferentes variantes) sólo causa cuadros leves de infección en el tracto respiratorio superior en los adultos y los niños.

Coronavirus y Rhinovirus

Coronavirus (familia Coronaviridae, género Coronavirus) son un grupo de virus envueltos, redondeados o pleomórficos. La envoltura presenta unas espículas características, que constituyen uno de los elementos distintivos de la morfología del virión. Efectivamente, cuando se observan a través del microscopio electrónico aparecen con aspecto de corona y de ahí su nombre. El genoma completo es el de mayor tamaño de los virus ARN conocidos (30.000 nucleótidos). El interés por el Coronavirus se intensificó en el año 2002 por la aparición en China del síndrome respiratorio agudo grave epidémico (SARS por sus siglas inglesas), del que se demostró su correspondencia con un nuevo Coronavirus: SARS-Co V. Mediante técnicas de RT-PCR, Coronavirus se identifica en el 17% de las personas ancianas con infecciones respiratorias.

La alta incidencia de la infección por Rhinovirus está relacionada con la existencia de un gran número de serotipos, ya que se considera que este género está compuesto por más de 100 serotipos diferentes. Es el agente más frecuente responsable del catarro común. También se han referido casos esporádicos de neumonía en los lactantes y en los pacientes inmunodeprimidos.

Metapneumovirus humano

En el año 2001 se descubrió un nuevo virus respiratorio en muestras nasofaríngeas de niños que padecían una infección respiratoria aguda. Se incluyó en el orden Mononegaviral, familia Paramyxoviridae, subfamilia Pneumoviridae y género Metapneumovirus. Se denominó metapneumovirus humano (hMPV) y fue el primer miembro de este género capaz de producir una infección en el ser humano. La especie tipo del género es el Metapneumovirus aviar, conocido como el virus de la rinotraqueítis del pavo o Pneumovirus aviar C, agente etiológico de la infección respiratoria del tracto superior en los pavos y otras aves. Las características morfológicas del virión coinciden con las descritas para los Paramyxovirus.

Originariamente se aisló en Holanda a partir de muestras respiratorias de 28 niños menores de 5 años de edad y sin relación epidemiológica. En general se asocia con cuadros de infección respiratoria aguda en niños, ancianos y pacientes inmunodeprimidos. Los casos se presentan de forma estacional, entre noviembre y mayo, en países de clima templado. En general los niños afectados presentan un cuadro similar al descrito para el VRS.

En los adultos se ha descrito una gravedad mayor en los pacientes con una enfermedad cardiopulmonar previa. Se han encontrado casos de neumonía en un gran número de individuos procedentes de residencias. Entre los pacientes hospitalizados, hasta en el 25% de los casos se aprecian infiltrados radiológicos.

Es controvertido el papel del hMPV en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En algunas series limitadas se ha identificado este virus en dichos pacientes. Más importante parece ser su papel en las personas inmunodeprimidas, aunque los estudios realizados hasta la fecha son escasos.

Diagnóstico

El cultivo sigue siendo el patrón de oro para el diagnóstico de las viriasis respiratorias y es una técnica disponible en muchos laboratorios. Sin embargo, para obtener resultados óptimos se requiere una adecuada recogida y un correcto procesamiento de la muestra. El cultivo es apropiado para el diagnóstico de la infección por Influenzavirus, que requiere 2–3 días para su detección. Los PIV y Rhinovirus también se pueden detectar por cultivo usando técnicas estándar. Para el hMPV y Coronavirus se necesitan requerimientos especiales. El VRS no se puede identificar por cultivo, ya que es típicamente lábil.

Los tests de detección rápida de antígenos están comercializados para los Influenzavirus A y B y para el VRS. Permiten obtener resultados inmediatos. Para el caso de los Influenzavirus en los adultos, estos test muestran una sensibilidad del 50% a 60%, con una especificidad superior al 90%. Se ha establecido la posibilidad diagnóstica por estos test para el VRS en los niños, pero no para los adultos.

Las técnicas de RT-PCR son muy sensibles y específicas para la identificación de los virus respiratorios comunes, permitiendo un diagnóstico rápido y eficaz. Desde hace pocos años se dispone de pruebas múltiples (Hexaplex, Prodes), que proporcionan el diagnóstico de la infección para la mayoría de los virus respiratorios comunes.

Con la excepción del SARS-Co V, la infección en el adulto por los virus respiratorios representa reinfección. Esto significa que las técnicas serológicas, basadas en los títulos de inmunoglobulina G (IgG), no permiten el diagnóstico de la infección aguda. Se necesita esperar al período de convalecencia para determinar elevaciones iguales o superiores a cuatro veces el título inicial. Las pruebas basadas en los niveles de IgM no suelen ser de utilidad clínica.

La tabla 45-5 presenta un resumen de las pruebas más comunes para el diagnóstico de la infección por Influenzavirus.

Tabla 45-5.

Diagnóstico de la infección por Influenzavirus

Procedimiento	Tipos de virus de la influenza detectados	Muestras	Tiempo para obtener resultados	Disponibilidad de resultados inmediatos
Cultivo viral	A y B	Frotis nasofaríngeo, lavado nasal, lavado broncoalveolar, aspirado nasal, esputo	5–10 díasa	No
Inmunofluorescencia DFA	A y B	Frotis nasofaríngeo, lavado nasal, lavado broncoalveolar, aspirado nasal, esputo	2 – 4 horas	No
Anticuerpos teñidos
RT-PCR	A y B	Frotis nasofaríngeo, lavado nasal, lavado broncoalveolar, aspirado nasal, esputo	1 – 2 días	No
Serología	A y B	Muestras de suero pareadasb	>2 semanas	No
Inmunoensayo enzimático (EIA)	A y B	Frotis nasofaríngeo, lavado nasal, lavado broncoalveolar	2 horas No	No
Test diagnóstico rápido	A	Frotis nasofaríngeo, lavado y aspirado nasal	<30 minutos	Sí
Directigen Fluc (Becton-Dickinson)
Directigen Flu A + Bc,d	A y B	Frotis nasofaríngeo, lavado y aspirado nasal	<30 minutos	Sí
Directigen EZ A + Bc,d	A y B	Frotis nasofaríngeo, lavado y aspirado nasal	<30 minutos	Sí
FLU OIAc,d	A y Be	Frotis nasofaríngeo, lavado y aspirado nasal	<30 minutos	Sí
FLU OIA/Bc,d	A y B	Frotis nasofaríngeo, lavado y aspirado nasal	<30 minutos	Sí
XPECT Flu A&Bc,d	A y B	Frotis nasofaríngeo, lavado y aspirado nasal	<30 minutos	Sí
NOW Influenza A Y Bc,d	A y B	Lavado nasal, aspirado nasofaríngeo	<30 minutos	Sí
QuickVue Influenza testf	A y Be	Frotis nasofaríngeo, lavado y aspirado nasal	<30 minutos	Sí
QuickVue Influenza A + B testf	A y Bd	Frotis nasofaríngeo, lavado y aspirado nasal	<30 minutos	Sí
SAS Influenza A testc	A	Lavado nasal, aspirado nasofaríngeo	<30 minutos	Sí
SAS Influenza B test	B	Lavado nasal, aspirado nasofaríngeo		Sí
ZstatFluf	A y Be	Frotis faríngeo	<30 minutos	Sí

RT-PCR, reverse-transcription polymerase chain reaction.

^aSi se dispone de la técnica Shell vial culture, los tiempos pueden reducirse a 2 días

^bSe requiere para el diagnóstico una elevación superior a 4 veces los títulos de la fase aguda frente a los de la convalescencia; los de la fase aguda han de tomarse en la primera semana de presentarse los síntomas, mientras que los de la convalescencia se toman a las 2 a 4 semanas

^cTest moderadamente complejo; necesita una certificación específica para el laboratorio.

^dDistingue entre la infección por el virus de la influenza A y B.

^eNo distingue entre la infección por el virus de la influenza A y B.

^fRequiere una alta certificación.

Modificado de www.uptodate.com

Tratamiento

El diagnóstico puramente clínico no es posible en los casos de neumonía viral. En la infección por el virus de la gripe se puede necesitar un diagnóstico de certeza para establecer, en enfermos seleccionados, un tratamiento o un control de la infección en asilos o residencias. El esquema representado en la figura 45-1 puede ser de ayuda a la hora de establecer las pautas a seguir.

Figura 45-1.

Diagnóstico y tratamiento de la neumonía viral en las personas ancianas. ±, con o sin; +, positivo; –, negativo; RT-PCR, reserve-transcription polymerase chain reaction; VRS, virus respiratorio sincitial. Modificado de Falsey y Walsh, 2006.

Existen cuatro fármacos antivirales aprobados para el tratamiento de la infección por Influenzavirus (tabla 45-6 ); amantadina y rimantadina son activos frente a Influenzavirus A, mientras que zanamivir y oseltamivir son activos frente a Influenzavirus A y B. Estos agentes muestran una efectividad del 70% al 90% en la profilaxis y también reducen la gravedad de la infección, la duración de los síntomas y la excreción del virus, siempre y cuando se administren en las primeras 48 horas tras el comienzo de los síntomas en la gripe no complicada. Los efectos adversos para el sistema nervioso central restringen el empleo de la amantadina en la población adulta anciana. Por otra parte, las resistencias a la amantadina y a la rimantadina se desarrollan precozmente.

Tabla 45-6.

Algunas características de los fármacos antivirales existentes para el tratamiento de la gripe

Antiviral	Actividad	Vía de administración	Dosificación (5 días)	Efectos adversos
Amantadina	Influenzavirus A	Oral	100 mg/díaa	Sistema nervioso central y tracto gastrointestinal
Rimantadina	Influenzavirus A	Oral	100 mg/día	Leves en el sistema nervioso central y efectos gastrointestinales
Zanamivir	Influenzavirus A y B	Inhalada	2 inhalaciones dos veces/día	Broncoespasmo
Oseltamivir	Influenzavirus A y B	Oral	75 mg dos veces/día	Leves efectos gastrointestinales

^aSe requiere un ajuste según la función renal.

Modificado de Falsey y Walsh, 2006.

Tanto el zanamivir como el oseltamivir tienen escasos efectos secundarios, si bien en los pacientes con una EPOC o un asma el uso del zanamivir puede estar limitado por su capacidad de producir broncoespasmo. Se acepta, a falta de estudios controlados que los confirmen o indiquen lo contrario, que es razonable la administración de agentes antivirales en los enfermos ancianos hospitalizados con una neumonía causada por el virus de la gripe.

El tratamiento de la neumonía por el VRS en las personas de edad avanzada se basa en medidas de soporte. Se ha probado la administración de ribavirina en aerosol, así como la inmunoglobulina VRS-específica en los niños, pero no existen estudios disponibles en los ancianos. Puede, no obstante, considerarse el uso de la ribavirina en aerosol en los individuos inmunodeprimidos.

Al igual que con el VRS, para el hMPV se han iniciado estudios para producir anticuerpos monoclonales y policlonales que puedan neutralizar al virus al ser administrados en los enfermos con una infección activa. Asímismo, se está tratando de producir vacunas con virus atenuados. También se han descrito casos esporádicos tratados con ribavirina. No existen tratamientos aprobados para su uso en las infecciones por Coronavirus o Rhinovirus. En la tabla 45-7 se resumen las estrategias para prevenir la infección por Influenzavirus A (H5N1) en los seres humanos en un contexto no pandémico.

Tabla 45-7.

Estrategias para prevenir la infección por Influenzavirus A (H5N1) en los seres humanos en un contexto no pandémico

Precauciones de aislamiento en las residencias y asilos Los pacientes se atienden con una combinación de precauciones estándar, aislamiento de contactos y aislamiento aéreo. Los pacientes deben permanecer aislados en una habitación con presión negativa, si ésta está disponible, o en una habitación individual con la puerta cerrada. Si no se dispone de habitaciones individuales, los pacientes han de situarse en una habitación múltiple, especialmente designada a ese fin. Las camas deben estar físicamente separadas al menos por una distancia de un metro, preferiblemente con barreras físicas. Para los trabajadores sanitarios son recomendables las mascarillas de alta eficacia, los guantes protectores, las gafas de protección o los dispositivos de protección facial ligados a mascarillas. Cuando sea posible debe limitarse el número de trabajadores sanitarios en contacto directo con el paciente y ha de restringirse el acceso a los pacientes. Si es posible los trabajadores sanitarios no deben mantener contacto posterior con otros enfermos. Las visitas han de limitarse al mínimo y han de proveerse de material de protección y de instrucciones precisas.

Exposición de los trabajadores de la salud Los que se encarguen de los pacientes infectados deben tomarse la temperatura dos veces al día y comunicar cualquier acontecimiento febril. Si el trabajador no se encuentra bien, por cualquier razón, no debe participar en el cuidado directo del paciente. Los trabajadores sanitarios y los contactos del paciente con fiebre (temperatura > 38° C) han de someterse a los test diagnósticos adecuados. Si la causa no se identifica, debe tratarse inmediatamente con oseltamivir en la asunción de existir una infección por Influenzavirus. Los sanitarios con una posible exposición a aerosoles infectados, secreciones u otros fluidos corporales o excreciones debidas a un lapso en las técnicas de asepsia han de considerarse para una quimioprofilaxis postexposición con oseltamivir, sugiriéndose una dosis de 75 mg una vez al día durante 7–10 días. Los trabajadores sanitarios que realicen procedimientos con gran riesgo de exposición (p. ej., procedimientos generadores de aerosoles) deben considerar la necesidad de una profilaxis preexposición.

Precauciones en los contactos en el domicilio y los contactos estrechos Los contactos domiciliarios deben cumplir una apropiada higiene de las manos, no deben compartir utensilios, deben evitar contactos cara a cara con los pacientes probados o sospechosos y deben considerar el uso de máscaras y dispositivos de protección ocular. Los contactos que comparten utensilios o espacio (contactos caseros, familia extensa, contactos hospitalarios o de residencias, servicios militares) con un paciente que es un caso probado o sospechoso de infección por Influenzavirus aviar A (H5N1) deben tomarse su temperatura dos veces al día y vigilar la aparición de posibles síntomas durante 7 días después de la exposición. En las personas citadas se sugiere, si es posible, una quimioprofilaxis tras la exposición con oseltamivir en las dosis indicadas para los adultos (75 mg una vez al día durante 7–10 días). Los contactos familiares o estrechos deben recibir un tratamiento antiviral empírico y realizarse un test diagnóstico si presentan fiebre, tos, disnea, diarrea u otros síntomas sistémicos.

Precauciones para los viajeros Los viajeros hacia áreas con posibilidad de sufrir una gripe aviar deben inmunizarse, si es posible, con una vacuna humana trivalente, preferiblemente al menos 2 semanas antes del viaje. Los viajeros deben evitar cualquier contacto directo con las aves de corral, incluyendo los pollos, los patos, los gansos, etc. Asimismo, deben evitar granjas y no entrar en contacto con superficies contaminadas con heces o secreciones de estos animales. Los viajeros deben reducir su exposición al máximo mediante una correcta higiene de las manos, con lavados frecuentes o el uso de geles de alcohol y no ingerir huevos no correctamente cocinados o comidas con aves de corral. El lavado de las manos es sumamente importante cuando se manipulan partes de las aves de corral para cocinarlas. Los viajeros han de tomar la precaución de consultar a un agente de salud si comienzan con fiebre y síntomas respiratorios dentro de los 10 días posteriores al regreso de un área afecta.

Modificado de www.uptodate.com.