Enfermedades infecciosas

Las personas con enfermedades infecciosas son atendidas y diagnosticadas frecuentemente en el Servicio de Urgencias (SU), y las enfermeras normalmente son el primer personal sanitario que estos pacientes se encuentran. El hecho de estar familiarizado con las enfermedades contagiosas, la capacidad de reconocer sus signos y síntomas, y la rápida aplicación de las medidas de aislamiento pueden limitar el contagio de las enfermedades transmisibles. Este capítulo expone las enfermedades infecciosas más comunes, clasificadas según su modo de transmisión. También se aborda la explicación de algunas patologías poco usuales relacionadas con patógenos de nueva aparición o con potenciales epidemias, como el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), monkey pox, y el virus del Oeste del Nilo. Los pacientes con estas enfermedades se presentarán para ser tratados en urgencias con signos y síntomas similares a los de las enfermedades infecciosas comunes, pero pueden suponer una amenaza grave para el hospital y el resto de la comunidad. Las armas biológicas (p. ej., viruela y carbunco) se tratan en el Capítulo 13. Véase la Tabla 31-1 para obtener información sobre los períodos de incubación de las distintas enfermedades.

Tabla 31-1.

Períodos de incubación de enfermedades específicas

Enfermedad	Duración del período de incubación
Botulismo (intoxicación alimentaria)	Menos de 24 horas cuando la comida contiene la toxina
Catarro común	De 1 a 3 días
Diarrea, vírica	De 3 a 5 días
Difteria	De 2 a 6 días
Disentería bacilar (shigella)	De 1 a 7 días; media de 4 días
Encefalitis	De 5 a 15 días, con un rango de 4 a 21 días; varía dependiendo del tipo
Enfermedad de Lyme	De 3 a 33 días; media 1 semana
Escarlatina	De 24 horas a 10 días, pero los primeros signos clínicos aparecen generalmente entre los 2 y los 5 días
Fiebre manchada de las Montañas Rocosas (fiebre por garrapatas)	De 2 a 12 días; puede ser de hasta 14 días; media de 7 días
Fiebre tifoidea	De 10 a 14 días; puede ser tan corto como 7 días hasta llegar a los 21 días
Haemophilus influenza	De 24 a 72 horas
Hepatitis
Infecciosa (virus A)	De 15 a 50 días
Sérica (virus B)	De 2 a 6 meses
Herpes simple (el tipo 1 ocasiona la mayoría de los herpes labiales) (calenturas)	De 2 a 12 días; media de 4 días
Herpes zóster	De 4 a 24 días; media de 4 días
Malaria	Varía con las distintas especies o géneros; desde 12 a 14 días hasta 30 días; algunas cepas de 8 a 10 meses
Meningitis (bacteriana)	De 2 a 7 días
Mononucleosis infecciosa	En niños, menos de 14 días; adultos de 33 a 49 días; media de 4 a 14 días
Neumonía neumocócica (bacteriana)	De 1 a 3 días
Neumonía vírica (neumonía atípica)	Varía ampliamente, dependiendo del virus específico; puede ser desde unos pocos días a una semana o más
Parotiditis (paperas)	De 14 a 28 días
Peste (Yersinia pestis)
Bubónica	De 2 a 6 días
Pulmonar	De 2 a 4 días
Poliomielitis (parálisis infantil)	De 7 a 14 días
Rabia (hidrofobia)	Perros, de 3 a 8 semanas; humanos, de 10 días hasta 2 años con una media de 2 a 6 semanas
Rubéola	De 14 a 21 días, normalmente 18 días después de la exposición
Salmonelosis	De 7 a 72 horas
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida	Más de 3 años
Sífilis	3 semanas (primaria); de 6 a 20 semanas (secundaria); de 3 a 12 meses (latente); más de 4 años (terciaria)
Tétanos	De 3 a 21 días; media de 10 días
Tos ferina	De 5 a 21 días
Tuberculosis	Variable
Varicela	De 14 a 16 días
Viruela	De 7 a 16 días; media de 12 días

Precauciones de aislamiento

Las cinco principales vías de transmisión son contacto, gotículas, transmisión aérea, vehículos comunes (toxoinfección alimentaria o transmisión hídrica) y a través de algún vector. En Estados Unidos, los centros para el control y la prevención de enfermedades han establecido unas precauciones de aislamiento para prevenir la diseminación de la infección en los centros sanitarios. Las medidas de aislamiento se dividen en dos categorías generales: precauciones estándares y precauciones basadas en la transmisión¹.

Precauciones estándares

Las precauciones estándares están diseñadas para reducir el riesgo de transmitir patógenos, independientemente del diagnóstico del paciente o del riesgo potencial de una enfermedad infecciosa. Se aplican a la sangre, la piel no intacta, las membranas mucosas y a todos los líquidos corporales (a excepción del sudor). Antiguamente, a las precauciones estándares se las denominaba «precauciones universales». Las medidas incluyen las siguientes:

• • Lavado de manos: con agua y jabón; frotar bien después de haber tocado una superficie contaminada y tras quitarse los guantes. También se pueden emplear productos de limpieza de manos sin agua.
• • Guantes: para el contacto con cualquier paciente.
• • Trajes: cuando es posible el contacto con líquidos corporales.
• • Mascarillas/gafas/escudo facial: usadas para proteger las membranas mucosas de la exposición a los líquidos corporales en situaciones en que son posibles las salpicaduras u otro tipo de contacto (p. ej., respiración boca a boca, intubación traqueal, aspiración e irrigación de heridas).

Precauciones basadas en la transmisión

Se emplean medidas adicionales para prevenir la diseminación de las enfermedades infecciosas que tienen modos de transmisión específicos. Véase el Cuadro 31-1 para los requisitos de cada categoría.

Cuadro 31-1. Precauciones sanitarias para prevenir enfermedades infecciosas.

Precauciones estándares

• Lavado de manos

• Guantes

• Bata/mascarilla/protección ocular/mascarilla facial: vestir lo que se necesite para prevenir la exposición a través de piel y mucosas

• Cuidado del equipo y ropa de cama del paciente: manejar, limpiar y desecharlos de forma apropiada para evitar la transmisión del patógeno

• Precauciones con superficies afiladas: hay que prevenir los pinchazos con agujas, así como otras heridas penetrantes

Precauciones basadas en el tipo de transmisión

• Emplear las precauciones estándares más las precauciones que se enumeran a continuación

Precauciones aéreas

• Habitación individual para el paciente con un sistema de aire con presiones negativas y la puerta cerrada

• Protección respiratoria para todas las personas en contacto con el paciente (mascarilla respiratoria N-95)

• Limitar el transporte del paciente; ponerle una mascarilla cuando es imprescindible el desplazamiento

Precauciones de gotículas

• Habitación individual

• Llevar mascarilla cuando se esté trabajando a menos de 90 cm del paciente y lo que sea necesario para prevenir la exposición a través de las mucosas

• Limitar el transporte del paciente; ponerle una mascarilla cuando el desplazamiento sea indispensable

Precauciones de contacto

• Habitación individual

• Ponerse guantes antes de entrar en la habitación. Cambiarse los guantes tras cualquier contacto con materiales infectados o con heridas. Quitarse los guantes antes de salir de la habitación

• Llevar bata cuando se entre en la habitación si se piensa que se va a tocar al paciente, a superficies o a elementos infectados

• Llevar bata si el paciente tiene diarrea, incontinencia o heridas con drenajes que no están cubiertos con apósitos. Quitarse la bata antes de abandonar la habitación

• Limitar el transporte del paciente; cuando el desplazamiento sea indispensable tomar las precauciones oportunas para minimizar el riesgo de propagación de la enfermedad

• Limitar todo el equipo a un solo paciente

De Garner JS, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee: Recommendations for isolation precautions in hospitals. En Guideline for isolation precautions in hospitals, Atlanta,1997, Public Health Service, US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention.

Infecciones transmitidas a través de la sangre

Los patógenos que se transmiten por la sangre producen enfermedades que se diseminan de persona a persona a través del contacto directo con sangre infectada u otros líquidos corporales.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), tipo 1 (VIH-1) y tipo 2 (VIH-2), se ha propagado a lo largo de todo el mundo. Ambas variantes del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen las mismas formas de transmisión y las mismas complicaciones asociadas. Sin embargo, difieren en su tasa de progresión de la enfermedad, duración del contagio y distribución geográfica. Actualmente, en Estados Unidos hay pocos casos de VIH-2². El virus afecta al sistema inmunitario, especialmente a la inmunidad de las células T y B. El sida es una enfermedad crónica, progresiva e incurable. Las infecciones oportunistas son la causa habitual de la muerte del enfermo. La investigación para la inmunización contra el virus de la inmunodeficiencia humana está en marcha, pero en la actualidad no hay disponible ninguna vacuna.

Grupos de alto riesgo

• •Adictos a drogas por vía parenteral (ADVP).
• •Personas con actividad sexual sin protección, aquellas con múltiples parejas sexuales y aquellas con actividades homosexuales o bisexuales.
• •Pacientes receptores de transfusiones sanguíneas (se incluyen todos los hemoderivados y factores de coagulación).
• •Pacientes en hemodiálisis.
• •Trabajadores sanitarios.

Transmisión

• •Sangre, semen, secreciones vaginales, leche materna y otros líquidos corporales.
• •Transferencia del virus maternofetal.
• •Compartir agujas.
• •Relación sexual (coito), sexo oral.
• •Tatuajes y piercings corporales realizados con agujas o tinta contaminadas.

Signos y síntomas

• •Infecciones crónicas.
• •Tos.
• •Citomegalovirus diseminado.
• •Herpes zóster diseminado.
• •Encefalopatías.
• •Cansancio, artralgias.
• •Fiebre.
• •Infecciones fúngicas.
• •Cefalea, meningitis aséptica.
• •Complicaciones secundarias, como sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin, linfomas primarios cerebrales, neumonías de repetición, neumonía por Pneumocystis carinii y toxoplasmosis.
• •Tuberculosis.
• •Pérdida de peso inexplicable, diarrea.

Pruebas diagnósticas

• •Existen múltiples tipos de análisis para el VIH, que incluyen sistemas de detección rápida. Hay que derivar a los pacientes analizados para seguimiento y consejo.
• •Hemograma completo, electrolitos, cultivos (de sangre, esputo, heridas, estudios de carga vírica), estudios inmunológicos (CD4).
• •Radiografía de tórax.
• •Otras pruebas en función de los síntomas de presentación del paciente.

Manejo terapéutico

• •Medicamentos antivirales (p. ej., inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos, inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos).
• •Orientación, derivación.
• •Mantenimiento de líquidos, electrolitos y nutrición.
• •Inhibidores de la fusión.
• •Inhibidores de la proteasa.
• •Tratamiento sintomático.
• •Tratamiento de las infecciones oportunistas.

Prevención

• •Evitar comportamientos de alto riesgo, incluyendo tatuajes y piercings corporales.
• •Emplear barreras de protección durante las relaciones sexuales.
• •Asegurar la protección al manipular artículos afilados.
• •Seguir las precauciones estándares.

Recomendaciones al alta

Suministrar información con respecto a lo siguiente:

• •Servicios de asesoramiento.
• •Medidas de prevención del VIH.
• •Grupos de soporte del VIH.
• •Seguimiento médico.
• •Soporte nutricional.

Hepatitis B

La hepatitis B (VHB) es una enfermedad hepática crónica y progresiva, que puede ocasionar cirrosis, cáncer hepático, fallo hepático y muerte. Un pequeño porcentaje de los pacientes se recuperan de esta patología; la mayoría desarrolla una hepatitis crónica.

Transmisión

• •El VHB se transmite a través del contacto con sangre u otros líquidos corporales de una persona infectada (véase el síndrome de inmunodeficiencia adquirida).
• •Transfusiones de sangre.
• •Piercings corporales, tatuajes.
• •Hemodiálisis.
• •Compartir agujas.
• •Sexo sin protección, especialmente cuando es con múltiples parejas.

Signos y síntomas

• •Dolor abdominal.
• •Anorexia, náuseas, vómitos.
• •Cansancio.
• •Ictericia, orina oscura.
• •Dolor articular.
• •Heces de aspecto arcilloso.

Pruebas diagnósticas

• •Panel sérico de hepatitis (mirar tipos A, B, C, D).
• •Hemograma completo y plaquetas.
• •Tiempo de protrombina (ratio normalizado internacional, INR), tiempo de tromboplastina parcial activada.
• •Electrolitos, panel metabólico completo.
• •Enzimas hepáticas, amilasa, lipasa, nivel de amoníaco.

Manejo terapéutico

• •Suministrar líquidos, electrolitos y nutrición.
• •Vigilar procesos hemorrágicos.
• •Administrar medicamentos aprobados: interferón alfa, peginterferón α-2b, adefovir dipivoxil, lamivudina.

Prevención

• •Tener en cuenta las precauciones estándares.
• •Vacunar del VHB. Se administran las vacunas de rutina entre el nacimiento y los 18 años de edad (Figura 31-1, Figura 31-2, Figura 31-3 ).
• •Evitar las conductas de alto riesgo, incluidos los tatuajes y los piercings corporales.

Figura 31-1.

Calendario de vacunación recomendado en adultos, Estados Unidos, 2003-2004 (por edades).

Impreso con permiso de Centers for Disease Control and Prevention.

Figura 31-2.

Vacunaciones recomendadas para adultos con patología médica, Estados Unidos, 2003-2004.

Impreso con permiso de Centers for Disease Control and Prevention.

Figura 31-3.

Calendario de vacunación recomendado en la infancia y adolescencia, en Estados Unidos, 2004.

Impreso con autorización de Centers for Disease Control and Prevention.

Recomendaciones al alta

• •Recibir un seguimiento médico para los cuidados posteriores.
• •No tomar alcohol.
• •No donar órganos, sangre o cualquier otro tejido.
• •No compartir utensilios personales (p. ej., cepillos de dientes y cuchillas de afeitar).
• •Emplear métodos de protección (preservativos) durante las relaciones sexuales.

Hepatitis C

El virus de la hepatitis C (VHC) ataca el hígado y produce progresivamente una patología hepática grave, que acaba en fallo hepático, cáncer y muerte. Los pacientes pueden hallarse asintomáticos durante 20 años y pueden ignorar que padecen esta enfermedad hasta que aparecen signos de fracaso hepático. La infección por hepatitis C es la causa más frecuente de trasplante hepático en Estados Unidos.

Transmisión

• •Compartir agujas (en el pasado o en el presente) supone las dos terceras partes de todos los casos de VHC en Estados Unidos.
• •Lesiones accidentales relacionadas con pinchazos con agujas u otras superficies afiladas.
• •Transfusión sanguínea o trasplante de órgano antes de 1992.
• •Piercing o tatuaje con agujas o tinta contaminadas.
• •Infusión de factores coagulantes antes de 1987 (hemofílicos).
• •Hemodiálisis.
• •Historia de enfermedad hepática.
• •Uso de cocaína intranasal.
• •La transmisión sexual es improbable, a no ser que haya una exposición a sangre.

Signos y síntomas

• •Dolor abdominal.
• •Anorexia, náuseas.
• •Cansancio.
• •Ictericia, orina oscura.
• •Heces de color arcilloso.

Estudios diagnósticos

• •Biopsia hepática.
• •Pruebas hepáticas (descartar tipos A, B, C, D).
• •La reacción en cadena de la polimerasa para el RNA del virus de la hepatitis C se positiviza de 2 a 4 semanas tras la exposición.

Manejo terapéutico

• •Interferón.
• •Ribavirina.

Prevención

• •Tener en cuenta las precauciones estándares.
• •Evitar las conductas de alto riesgo (véase el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y la hepatitis B).

Recomendaciones al alta

• •Las mismas que para el VHB.

Hepatitis D

El virus de la hepatitis D es un virus RNA defectuoso, que precisa de la presencia del VHB para su duplicación y supervivencia. Todos los pacientes que tienen el VHD van a tener también el VHB. La sobreinfección con el VHD en un paciente con VHB incrementa la incidencia de cirrosis. Véase la Tabla 31-2 , en la que se presenta un resumen de los tipos de hepatitis.

Tabla 31-2.

Tipos de hepatitis

Tipo	Transmisión	Alto riesgo de infección	Signos y síntomas	Complicaciones a largo plazo	Tratamiento	Prevención
Hepatitis A	Alimentaria/hídrica Entérica	Familiares/compañeros de piso Contactos sexuales Zonas endémicas Viajeros Contactos homosexuales Consumidores de drogas	Ictericia, dolor abdominal, cansancio, anorexia, náuseas, vómitos, fiebre	No produce una infección crónica; el 15% tienen una recaída clínica en el curso del primer año	Tratamiento sintomático, de apoyo	Vacuna contra VHA: series de dos inyecciones (en mayores de 2 años) Buena higiene personal
Hepatitis B	Hemática	Relaciones sexuales sin protección Múltiples parejas Adictos a drogas por vía i.v. Exposición a pinchazos con agujas o material afilado Transmisión materna durante el parto Personas con VHC o VIH Familiares/compañeros de piso de los sujetos infectados	Ictericia, dolor abdominal, cansancio, anorexia, náuseas, vómitos, coluria, artralgias	Infección crónica El 90% de los lactantes se han infectado al nacer si la madre es VHB-positiva El 30% de los niños se infectan entre el año y los 5 años. El 6% se infectan después de los 5 años de edad La mortalidad en pacientes con una infección crónica es de un 15-25%	Medicación antivírica: adefovir, dipivoxil, interferón alfa, lamivudina Las mujeres embarazadas no pueden tomar estos fármacos Evitar el alcohol	Vacunación contra el VHB en todas las edades: series de 3 inyecciones No consumir drogas por vía i.v. Evitar las relaciones sexuales sin protección Emplear preservativos de látex Evitar tatuarse o ponerse piercings Evitar compartir elementos personales que puedan estar contaminados con sangre Si se está embarazada, hacerse los análisis. Los lactantes de las madres infectadas deben recibir inmunoglobulina contra la hepatitis B en las primeras 12 horas de vida Los individuos positivos para el VHB no deben donar nunca sangre, órganos o tejidos
Hepatitis C	Hemática	Adictos a drogas por vía i.v. Receptores de factores de coagulación antes de 1987 Pacientes en hemodiálisis Receptores de transfusiones de sangre o trasplante de órganos antes de 1992 Hijos de madres infectadas Trabajadores sanitarios Múltiples parejas sexuales/pareja infectada	Puede estar asintomático durante años, luego los síntomas son los mismos que los del VHB		Dar interferón y ribavirina para el tratamiento del VHC crónico Evitar el alcohol	No hay vacuna para el VHC No consumir drogas por vía i.v. No compartir elementos personales que puedan estar contaminados con sangre Vacunarse de VHA y VHB Emplear preservativos de látex Las personas infectadas por el VHC no deben donar sangre, órganos ni tejidos.
Hepatitis D	Hemática	Las mismas que VHB Requiere la coinfección con VHB	Los mismos que VHB		El mismo que para el VHB	Prevenir la infección por el VHB
Hepatitis E	Alimentaria/hídrica Entérica	Las mismas que VHA	Los mismos que VHA Infrecuente en Estados Unidos		El mismo que para el VHA	No hay ninguna vacuna Mantener una buena higiene personal Evitar las zonas endémicas y/o contaminadas

VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

National Center for Infectious Diseases: Viral hepatitis fact sheets, Atlanta, 2004, Centres for Disease Control and Prevention.

Transmisión

• •La misma que para el VHB.
• •La transmisión perinatal es menos frecuente.

Signos y síntomas

• •Los mismos que para el VHB.

Pruebas diagnósticas

• •Las mismas que para el VHB.

Manejo terapéutico

• •El mismo que para el VHB.

Prevención

• •Las mismas medidas preventivas que para el VHB.

Infecciones transmitidas a través del aire

Los patógenos con transmisión aérea se propagan por la exposición a gotículas respiratorias, aerosoles y secreciones. Un cierto número de patógenos bacterianos y virales habituales se diseminan por esta vía.

Epiglotitis

Véase el Capítulo 19.

Influenza (gripe)

Los virus de la influenza son endémicos en todo el mundo. La prevalencia de la enfermedad es máxima en los meses de invierno y de principios de la primavera. Los virus influenza A y B son los que causan la gripe con mayor frecuencia. Los virus de la influenza son patógenos respiratorios; no existe la llamada «gripe intestinal».

Transmisión

• •Se transmite fácilmente de persona a persona a través de pequeñas gotas respiratorias.

Signos y síntomas

• •Comienzo brusco de fiebre alta: de 38 a 40 °C.
• •Anorexia.
• •Conjuntivitis, coriza, faringitis, rinorrea.
• •Tos seca³.
• •Dolor corporal generalizado, mialgias.
• •Cefalea.
• •Malestar, debilidad.

Pruebas diagnósticas

• •El diagnóstico se realiza normalmente por la clínica, basándose en los síntomas de presentación.
• •Está indicado realizar un hemograma completo y unas pruebas metabólicas completas en los pacientes con un deterioro importante.
• •Los frotis o aspirados nasofaríngeos pueden confirmar el diagnóstico.

Manejo terapéutico

• •Hidratación y nutrición adecuadas.
• •Medicaciones antivíricas.
• •Influenza A: amantadina, rimantadina.
• •Influenza A y B: zanamivir, oseltamivir tanto para tratamiento como para profilaxis.

Prevención

• •Emplear las precauciones estándares; usar precauciones para la transmisión por gotículas para el Haemophilus influenzae tipo B.
• •Se recomienda la vacunación antigripal de las personas en riesgo, como individuos inmunodeprimidos, mayores de 50 años, trabajadores sanitarios, personal de centros de atención de enfermos crónicos, mujeres en el segundo o tercer trimestre del embarazo y cualquier persona con una enfermedad crónica.

Recomendaciones al alta

• •Incrementar el aporte hídrico y asegurar una adecuada nutrición y reposo.
• •Tomar medicamentos antivirales según se le prescriba.
• •Administrar paracetamol o ibuprofeno para tratar la fiebre y el dolor.
• •Acudir al médico en caso de que los síntomas persistan o haya deshidratación.

Neumonía

Véase el Capítulo 20.

Tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad respiratoria causada por Mycobacterium tuberculosis. Hasta hace poco tiempo, en los países desarrollados se consideraba a la tuberculosis como una patología del pasado. Sin embargo, en los últimos años la incidencia de la tuberculosis ha aumentado de forma espectacular y, además, han aparecido cepas más resistentes. La enfermedad es endémica entre los pobres, aquellos que viven hacinados (cárceles, refugio de indigentes) y los inmigrantes recientes. Los pacientes ancianos e inmunodeprimidos son los que están especialmente en riesgo de que se active una tuberculosis latente.

La tuberculosis se clasifica en activa (infecciosa) o latente (inactiva). Incluso aunque haya sujetos con pruebas cutáneas positivas, quienes tienen una infección tuberculosa latente se encuentran asintomáticos y no son contagiosos. Los portadores pueden desarrollar la tuberculosis en cualquier momento de la vida si no se elimina la enfermedad con medicación. Los pacientes con una tuberculosis activa requieren un tratamiento farmacológico intenso, así como tomar precauciones respiratorias.

Transmisión

La tuberculosis se transmite a través de gotículas respiratorias. La concentración de microorganismos en el esputo, la intensidad de la tos y su frecuencia, y la extensión de la enfermedad son los factores que determinan la capacidad de infección de un paciente. La tuberculosis es primariamente una enfermedad pulmonar, pero los bacilos pueden propagarse a cualquier lugar del organismo, dando lugar a una infección diseminada. Los tejidos que pueden resultar afectados son el corazón, los ganglios linfáticos, los huesos, los riñones, el tracto urinario, las meninges, los ojos, el sistema gastrointestinal, las glándulas suprarrenales y la piel.

Signos y síntomas

Inicialmente la infección por tuberculosis es normalmente asintomática. En los individuos sanos la enfermedad pasa rápidamente a la fase latente. Los síntomas aparecen cuando la tuberculosis se activa, a veces décadas tras la exposición:

• •Tos que persiste durante más de 2 semanas.
• •Hemoptisis.
• •Sudores nocturnos, fiebre, escalofríos.
• •Pérdida de peso no explicada, debilidad.

Pruebas diagnósticas

• •Estudio del esputo en busca de organismos acidorresistentes, cultivo y antibiograma.
• •Hemograma completo, pruebas metabólicas completas.
• •Radiografías de tórax.
• •En los pacientes gravemente enfermos y en aquellos con enfermedad extrapulmonar se precisa realizar otro tipo de pruebas añadidas.

Manejo terapéutico

• •Tratar sintomáticamente a los pacientes gravemente enfermos.
• •Los regímenes con medicamentos antituberculosos son a largo plazo (por lo menos durante 6 meses) e incluyen múltiples fármacos como isoniacida (INH), rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina.

Prevención

• •Emplear precauciones estándares y las de transmisión aérea.
• •El cumplimiento terapéutico con el régimen farmacológico establecido previene la conversión de la tuberculosis latente a una tuberculosis activa y contagiosa.
• •Enseñar a los pacientes con una tuberculosis activa a manejar sus secreciones respiratorias. Las precauciones específicas incluyen cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo de papel cuando se tose, se estornuda o se ríe.
• •Colocar los artículos contaminados en una bolsa sellada.
• •No ir a trabajar ni a la escuela hasta estar totalmente curado.
• •Evitar el contacto estrecho con otras personas. Dormir en un dormitorio separado de otros miembros familiares.
• •Ventilar la habitación del paciente a diario; las esporas de la tuberculosis pueden vivir durante años en espacios pequeños cerrados con aire estancado.

Recomendaciones al alta

Suministrar información con respecto a los siguientes aspectos:

• •Seguimiento médico.
• •Cumplimiento terapéutico (hay que continuar con todas las medicinas hasta haber completado el régimen prescrito).
• •Nutrición e hidratación.
• •Medidas preventivas.
• •Acudir al médico si aparece fiebre, hemoptisis o reacciones medicamentosas.

Varicela (varicela zóster)

La varicela es una enfermedad muy contagiosa producida por el virus varicela zóster. Antes de que se realizase la vacunación rutinaria, la varicela era una patología infantil muy frecuente. La mayoría de los adultos en Estados Unidos. han desarrollado inmunidad frente a la enfermedad por una exposición durante su infancia. En los niños, la varicela es, generalmente, un proceso leve, aunque pueden aparecer infecciones bacterianas secundarias. Sin embargo, los adultos que contraen esta enfermedad presentan frecuentemente complicaciones graves como la neumonía por varicela. La mortalidad por varicela es 15 veces más frecuente en los adultos que en los niños. Además de la enfermedad inicial, cualquier persona que haya contraído la varicela puede seguir teniendo al virus aletargado en los ganglios nerviosos sensitivos. La reactivación del virus ocasiona herpes zóster (véase «Herpes zóster»).

Transmisión

El virus varicela zóster se propaga normalmente a través de pequeñas gotas respiratorias. También es posible el contagio (aunque mucho más improbable) por el contacto secundario con el virus vivo en las lesiones cutáneas. Los individuos son contagiosos unas 48 horas antes de que aparezca el exantema y continúan siendo infectocontagiosos hasta que todas las lesiones cutáneas se han cubierto con una costra y no se han formado nuevas lesiones³.

Signos y síntomas

• •Fiebre.
• •Cefalea, anorexia.
• •Linfadenopatía.
• •Malestar.
• •Prurito.
• •Exantema vesiculoso purulento que se forma inicialmente en el tronco y la cara y que luego se generaliza.
• •Urticaria.

Pruebas diagnósticas

• •Hemograma completo, pruebas metabólicas.
• •Radiografía de tórax si existe afectación respiratoria.

Manejo terapéutico

• •Aislamiento respiratorio y de contacto.
• •Tratamiento sintomático: reposo, ingesta de líquidos.
• •
  Fármacos:

  • –
    Agentes antivirales: aciclovir, foscarnet (normalmente no son necesarios en los casos no complicados).
  • –
    Antihistamínicos: difenhidramina para disminuir el prurito.
  • –
    Antipiréticos/analgésicos: paracetamol, ibuprofeno.
  • –
    Administrar inmunoglobulina contra la varicela a las pacientes embarazadas. Este medicamento también se puede emplear como profilaxis en mujeres embarazadas no inmunizadas y que han estado expuestas a la varicela.
  • –
    Antibióticos si se produce una infección bacteriana secundaria.

Prevención

• •Seguir las precauciones estándares, aéreas y de contacto.
• •La vacuna de la varicela es de virus vivos. Se recomienda una dosis a todos los niños de los 12 a los 18 meses de edad. (La inmunosupresión es una contraindicación para ser vacunado.)
• •También deben vacunarse los niños y los adultos que no hayan sido vacunados y no la han padecido nunca.

Recomendaciones al alta

Hay que suministrar información con respecto a los siguientes aspectos:

• •Medicaciones.
• •Nutrición, hidratación.
• •Reposo y tratamiento sintomático.
• •Cuidados de la piel: no hay que rascarse las lesiones, ya que puede originarse una infección bacteriana secundaria.
• •Acudir al médico si aparece tos, lesiones rojas/purulentas, vómitos persistentes, fiebre elevada persistente o cuando hay una infección secundaria.

Monkeypox

Es una enfermedad originaria de África producida por el monkeypox. Aunque pertenece a la misma familia que la viruela y la varicela, los síntomas suelen ser generalmente más leves. Este patógeno es, actualmente, raro.

Transmisión

Se transmite por contacto directo con sangre, líquidos corporales o lesiones infectadas de los animales. La propagación de humano a humano sucede a través de gotitas respiratorias y por un contacto estrecho prolongado. Tocar superficies, ropa de cama y prendas de vestir contaminadas también puede diseminar al virus.

Signos y síntomas

• •El período de incubación es de alrededor de 12 días.
• •Cefalea, lumbalgia, mialgias, agotamiento.
• •Fiebre, linfadenopatías.
• •Aparece un exantema papular, habitualmente primero en la cara. Las lesiones progresan y pasan por diversos estados hasta que finalmente se cubren con costras que luego se desprenden.
• •La enfermedad dura entre 2 y 4 semanas.

Pruebas diagnósticas

• •Hemograma completo, pruebas metabólicas.

Manejo terapéutico

• •Paracetamol o ibuprofeno para disminuir la fiebre y los dolores.
• •Hidratación oral o intravenosa.
• •Terapia de apoyo.
• •Tratamiento de las infecciones secundarias.

Prevención

• •Precauciones estándares, aéreas y de contacto.
• •Parece que la vacunación de la viruela proporciona inmunidad para esta enfermedad. Los médicos que tratan a estos pacientes deben ser vacunados contra la viruela. La vacunación postexposición es eficaz hasta 14 días tras el contacto y puede prevenir la enfermedad o disminuir su gravedad⁴.

Recomendaciones al alta

• •Incrementar el aporte hídrico y asegurar una adecuada nutrición y reposo.
• •Emplear paracetamol para tratar la fiebre y los dolores.
• •Suministrar un tratamiento tópico para el exantema.
• •Lavar toda la ropa de cama y de vestir en agua muy caliente; lavarla por separado del resto de la colada.

Sarampión (y rubéola)

Los dos tipos de sarampión son el propio sarampión y la rubéola. Estas enfermedades propias de la infancia han desaparecido en gran medida en los países desarrollados como resultado de campañas de vacunación intensivas. La vacunación es muy eficaz. Sin embargo, ocasionalmente siguen viéndose casos en personas que no se han vacunado, como, por ejemplo, en ancianos, inmigrantes e individuos con objeciones religiosas a la vacunación.

Transmisión

Son enfermedades muy contagiosas que se transmiten a través de las secreciones nasales, bien directamente al otro individuo o a través de pequeñas gotas respiratorias. El período de incubación para el sarampión es de 8 a 12 días; para la rubéola es de 14 a 21 días. Estos virus se pueden transmitir 5 días después de la exposición inicial y hasta 5 días después de la aparición del exantema. Ambos tipos presentan síntomas muy similares. Los fetos expuestos a la rubéola durante el primer trimestre tienen riesgo de padecer alteraciones que incluyen defectos cardíacos, retraso mental, sordera y retraso en el crecimiento.

Signos y síntomas

• •Conjuntivitis, edema palpebral, fotofobia.
• •Tos seca, coriza.
• •Fiebre.
• •Artralgias (en la rubéola).
• •Exantema.
• •Manchas de Koplik. Estas lesiones son diagnósticas de sarampión. Son pequeñas manchas redondas con un centro blancoazulado. Se encuentran en la mucosa bucal, especialmente cerca de los molares. Las manchas de Koplik suelen aparecer 2 días antes que el exantema y desaparecen en las primeras 48 horas tras la aparición del exantema.
• •Malestar, irritabilidad.
• •Linfadenopatías dolorosas a la palpación (rubéola).

Pruebas diagnósticas

• •El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos.
• •Puede haber leucopenia.
• •Se pueden hacer cultivos víricos y detección de anticuerpos, pero normalmente no es práctico, ya que raramente contribuyen al tratamiento del paciente.
• •Puede ser necesario realizar una radiografía de tórax si se sospecha una neumonía.

Manejo terapéutico

• •Antipiréticos para la fiebre.
• •Difenhidramina para el prurito.
• •Terapia de apoyo, hidratación, nutrición.
• •Tratamiento sintomático de los pacientes con oxígeno, líquidos por vía i.v. y analgésicos.

Prevención

• •Seguir las precauciones estándares y aéreas.
• •Véanse las Figura 31-1, Figura 31-2, Figura 31-3.

Recomendaciones al alta

• •Incrementar el aporte hídrico y asegurar una adecuada nutrición, así como reposo.
• •Utilizar antipiréticos para la fiebre.
• •Emplear difenhidramina para el prurito.
• •Acudir al médico si se presentan complicaciones respiratorias, cardíacas o neurológicas.

Parotiditis

El virus de las paperas o de la parotiditis es un paramixovirus que aparece más frecuentemente en los meses de primavera. Este virus produce un aumento de tamaño glandular, principalmente de la glándula parótida. Entre las complicaciones se encuentra la orquitis, en la que los testículos se inflaman y duelen. Entre el 20 y el 50% de los hombres pospuberales con parotiditis desarrollan una orquitis. Otras complicaciones comprenden pancreatitis, meningitis aséptica, ovaritis y afectación del sistema nervioso central.

Transmisión

La transmisión del virus es a través de gotículas respiratorias y de la saliva. Cuando más contagiosos son los pacientes es 1 o 2 días antes de la aparición de las paperas y permanecen siendo infectivos hasta 5 días después del comienzo del aumento de tamaño de la glándula³.

Signos y síntomas

• • Parotiditis: la hinchazón es bilateral en dos tercios de los casos.
• • Fiebre: 37,8 a 39,4 °C.
• • Síntomas inespecíficos de una infección de las vías respiratorias superiores: malestar, anorexia y cefalea.

Pruebas diagnósticas

• •El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. En los casos no complicados, realizar otras pruebas no aporta ninguna información.
• •Se puede aislar el virus de frotis faríngeos, secreciones, líquido cefalorraquídeo u orina.
• •Un análisis de inmunofluorescencia indica la presencia de antígenos víricos en las células orofaríngeas.
• •En casos dudosos se puede realizar un radioinmunoanálisis enzimático (ELISA) para la detección rápida.
• •En los pacientes graves puede encontrarse una leucocitosis con desviación izquierda.
• •En caso de pancreatitis, la amilasa puede estar elevada.

Manejo terapéutico

• •Analgésicos, antipiréticos.
• •Si la orquitis es importante se administran corticoides por vía oral.
• •Para disminuir las molestias emplear hielo o suspensión del escroto.
• •Terapia de apoyo.

Prevención

• •Seguir las precauciones estándares y las de transmisión por gotículas.
• •Véanse las Figura 31-1, Figura 31-2, Figura 31-3.

Recomendaciones al alta

• •Incrementar el aporte hídrico y asegurar la adecuada nutrición, así como el reposo.
• •Solicitar atención médica para las complicaciones como la orquitis.
• •Tomar antipiréticos y analgésicos si es necesario.
• •Mantener el aislamiento respiratorio.

Tos ferina

La tos ferina es una enfermedad respiratoria muy contagiosa causada por el microorganismo gramnegativo Bordetella pertussis. Estas bacterias se unen al aparato respiratorio y liberan unas toxinas que disminuyen la capacidad del paciente de eliminar las secreciones. Esto predispone al paciente a padecer neumonías secundarias. La tos ferina sigue siendo un problema sanitario importante en los países en los que la vacunación no es sistemática. Se han notificado casos ocasionales en individuos no inmunizados.

Transmisión

La Bordetella pertussis se transmite a través de gotas respiratorias o por el contacto aéreo con secreciones respiratorias. En contadas ocasiones se han dado casos de propagación a través de superficies y ropas contaminadas. El período de incubación de la tos ferina es, normalmente, de 7 a 10 días, pero puede ser desde 4 hasta 42 días. Los niños se infectan más frecuentemente que los adultos y tienden a presentar una evolución más grave.

Signos y síntomas

• • Estadio I (estadio catarral): tiene una duración de, aproximadamente, 1 semana, con coriza, estornudos, febrícula y ocasionalmente tos que empeora progresivamente.
• • Estadio II (estadio paroxístico): dura de 1 a 6 semanas. Una o 2 semanas tras el comienzo, la tos empeora. Los pacientes presentan salvas que no remiten de tos convulsiva que terminan con un «alarido» agudo. Puede producirse cianosis durante los episodios de tos. Los accesos de tos suceden con mayor frecuencia por la noche.
• • Estadio III (estadio convaleciente): se produce una recuperación gradual, haciéndose la tos menos frecuente e intensa. Pueden aparecer sobreinfecciones a causa de las secreciones retenidas.

Pruebas diagnósticas

• •En los casos no complicados el diagnóstico se basa en la clínica.
• •Obtener cultivos nasofaríngeos posteriores (no cultivos de orofaringe) para aislar la B. pertussis. Hay que emplear un tampón de Dacron (no de algodón) y colocarlo directamente en el medio de cultivo. Este microorganismo es difícil de aislar. Es más fácil realizar los cultivos en el estadio catarral, antes de la utilización de antibióticos.
• •Se han empleado otras pruebas diagnósticas, pero varían tanto en la disponibilidad como en su fiabilidad.

Manejo terapéutico

• •Aislamiento respiratorio.
• •Administrar oxígeno si es necesario para mantener la saturación.
• •Administración de líquidos intravenosos si el paciente es incapaz de tolerar líquidos por vía oral.
• •Aspiración a demanda para mantener las vías respiratorias limpias.
• •Antibióticos: claritromicina o eritromicina.

Prevención

• •Seguir las precauciones estándares y de transmisión por gotículas.
• •Vacunarse de la tos ferina.
• •Los familiares deben ser tratados con antibióticos independientemente de que estén vacunados o no.

Recomendaciones al alta

• •Los niños menores de 1 año, las personas con una enfermedad grave y los pacientes que presentan complicaciones son normalmente hospitalizados con aislamiento respiratorio.
• •En Estados Unidos, la tos ferina es una enfermedad de declaración obligatoria.

Difteria

La difteria es una infección de las membranas mucosas causada por el patógeno Corynebacterium diphtheriae. Esta bacteria es rara en los países desarrollados porque la mayor parte de la población se ha vacunado en la infancia. Se sigue viendo difteria en inmigrantes no inmunizados, sobre todo en aquellos que viven en condiciones de hacinamiento.

Transmisión

La difteria se propaga a través de gotículas respiratorias. El período de incubación es de 1 a 8 días.

Signos y síntomas

• •Febrícula.
• •Odinofagia.
• •Lesiones membranosas grises y gruesas que recubren las amígdalas y la faringe, pero que se pueden extender hasta la laringe, produciendo obstrucción respiratoria.
• •Las complicaciones incluyen afectación sistémica, como miocarditis y neuritis periférica.

Pruebas diagnósticas

Realizar un frotis faríngeo para cultivo, tinción de Gram y antibiograma.

Manejo terapéutico

• •Dar toxina antidiftérica: la dosis depende de lo extendida que esté la enfermedad.
• •Eritromicina de 20 a 25 mg/kg cada 12 horas durante 7 a 14 días⁵.
• •Quitar las membranas provoca sangrado.

Prevención

• •Precauciones estándares y de transmisión por gotículas.
• •Vacunación contra la difteria.

Recomendaciones al alta

Los pacientes graves requieren ser hospitalizados para controlar la vía aérea y llevar a cabo el tratamiento ventilatorio.

Síndrome respiratorio agudo severo

El síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) se identificó por primera vez en China en el invierno de 2003. El virus del SRAS pertenece a la familia de los coronavirus, similar a la del catarro común. Esta nueva enfermedad se transmitía originariamente de los animales a los humanos. La propagación humana es actualmente directa. El síndrome respiratorio agudo severo es una enfermedad que precisa cuarentena y debe ser notificada a las autoridades sanitarias.

Transmisión

El virus del SRAS se propaga fundamentalmente a través de gotitas respiratorias y por contacto con superficies, pero no se ha descartado la posibilidad de una transmisión respiratoria. También se pueden encontrar virus vivos en la orina y las heces. El período de incubación es de 2 a 10 días.

Signos y síntomas

• •Fiebre: temperatura superior a 38 °C.
• •Signos de enfermedad respiratoria (tos, disnea, respiración fatigosa, hipoxia).
• •En enfermedad grave: signos radiológicos de neumonía, distrés respiratorio grave, fracaso respiratorio.
• •Historia de haber viajado a zonas endémicas o de exposición a individuos que han viajado.

Pruebas diagnósticas

• •Hemograma completo, pruebas metabólicas completas, cultivos (esputo, orina, heces, sangre).
• •Radiografías de tórax.
• •
  Análisis específicos para SRAS.

  • –
    Enzimoinmunoanálisis.
  • –
    Anticuerpos por fluorescencia indirecta.
  • –
    Análisis de la transcripción inversa por medio de la reacción de la polimerasa en cadena (PCR) en suero, heces y secreciones nasales.

Manejo terapéutico

• •Terapia de apoyo, hidratación, nutrición.
• •Soporte respiratorio, si se precisa suministrar oxígeno.
• •Medicación antivírica.

Prevención

• •Precauciones estándares y de transmisión aérea, por gotículas y por contacto.
• •Evitar viajar a zonas de alto riesgo.
• •Evitar la exposición y el contacto con individuos infectados.

Recomendaciones al alta

• •Enfermedad grave: los pacientes requieren hospitalización.
• •Casos leves: hay que aislar a los pacientes en su casa, con todos los miembros de la familia siguiendo las precauciones estándares, aéreas, de gotículas y de contacto.
• •Enseñar a los pacientes las medidas de aislamiento y cuarentena.

Infecciones transmitidas por agua y alimentos

Muchos patógenos se diseminan a través de alimentos y suministros de agua contaminados. Estas infecciones se dan frecuentemente en viajes al extranjero, pero también pueden ocurrir fácilmente en el lugar de residencia debido a una higiene inadecuada y a las malas prácticas de almacenamiento y de preparación de los alimentos.

Hepatitis A

El virus de la hepatitis A (VHA) infecta el hígado. El virus es prevalente en zonas con condiciones higiénicas deficientes o hacinamiento. La hepatitis A es una enfermedad autolimitada que normalmente no ocasiona una patología hepática crónica. La infección por VHA proporciona inmunidad. El período de incubación es de 2 a 6 semanas.

Transmisión

El VHA se propaga a través de la vía fecal-oral por comida, agua u objetos contaminados:

• •
  Individuos de alto riesgo:

  • –
    Familiares en contacto con sujetos infectados.
  • –
    Personas que viven o que viajan a zonas donde el VHA es endémico.

Signos y síntomas

• •Anorexia, náuseas, dolor abdominal, diarrea.
• •Cansancio.
• •Ictericia.
• •Febrícula.

Pruebas diagnósticas

• •Anticuerpos séricos contra el VHA.
• •Cultivos de heces positivos para el virus.

Manejo terapéutico

• •Suministrar tratamiento sintomático.
• •Mantener el equilibrio hidroelectrolítico.

Prevención

• •
  Se recomienda vacunar del VHA a los siguientes individuos:

  • –
    Sujetos de 2 o más años.
  • –
    Personas de alto riesgo.
  • –
    Trabajadores sanitarios.
  • –
    Viajeros a zonas endémicas.
• •La inmunoglobulina previene la infección si se da antes o en las 2 semanas tras la exposición.
• •Lavar las manos, frotándose con agua y jabón después de ir al retrete y antes de comer o de preparar comida.

Recomendaciones al alta

• •Suministrar información con respecto a la transmisión, prevención y tratamiento del VHA.
• •Incrementar el aporte hídrico y asegurar una adecuada nutrición, así como reposo.

Hepatitis E

El virus de la hepatitis E (VHE) es un virus ARN monocatenario, responsable de la mayoría de las hepatitis no-A no-B que se transmiten por vía digestiva. Este microorganismo ocasiona una enfermedad hepática inflamatoria similar a la del VHA. La evolución de la enfermedad es autolimitada. La mayor parte de los pacientes se recupera, aunque la tasa de mortalidad es más elevada en las mujeres embarazadas. No hay evidencia de que produzca una patología crónica.

Transmisión

• •El VHE se excreta por las heces.
• •La propagación es por la vía fecal-oral.
• •El período de incubación es de 15 a 60 días.

Signos y síntomas

• •Dolor abdominal, náuseas, vómitos.
• •Fiebre, malestar.
• •Ictericia, orina oscura, hepatomegalia.
• •Heces de aspecto arcilloso.

Pruebas diagnósticas

• •Las mismas que para la hepatitis A.

Manejo terapéutico

• •El mismo que para la hepatitis A.

Prevención

• •La misma que para la hepatitis A.

Diarrea del viajero

Esta enfermedad genérica está causada por una amplia variedad de microorganismos que incluyen salmonella, Escherichia coli toxigénica, campylobacter, shigella y Giardia. Los individuos de alto riesgo tienen historia de un viaje al extranjero o de inmunosupresión. También tienen un riesgo mayor los sujetos con tratamientos recientes de antibióticos, antiácidos o antiespasmódicos. La diarrea del viajero es incómoda, pero normalmente es autolimitada y simplemente precisa de terapia de apoyo.

Transmisión

• •Cualquier comida o agua contaminadas.
• •La salmonella se transmite frecuentemente por huevos o pollo contaminados.

Signos y síntomas

• •Heces hemorrágicas (shigella, E. coli, salmonella, disentería amebiana).
• •Fiebre (salmonela).
• •Náuseas, vómitos, calambres abdominales, diarrea.

Pruebas diagnósticas

• •Hemocultivos y coprocultivos.
• •Hemograma completo, pruebas metabólicas completas.

Manejo terapéutico

• •Mantener una hidratación adecuada.
• •
  Tratar con antibióticos si el paciente presenta inmunosupresión o una enfermedad grave:

  • –
    Casos leves: ciprofloxacino 750 mg, oral, una dosis.
  • –
    Casos graves: ciprofloxacino 500 mg oralmente dos veces al día durante 3 a 7 días, o azitromicina 1 g, una vez, y posteriormente 500 mg oralmente durante 6 días.
• •Antidiarreicos: loperamida (no administrarla si las heces son hemorrágicas).
• •Si se necesita, emplear antieméticos.

Prevención

• •Seguir las precauciones estándares y de contacto.
• •Evitar tomar comida y bebida que pueda estar contaminada.
• •Lavar bien todas las superficies sobre las que se preparan alimentos, especialmente tras manipular huevos o pollo crudo.
• •Cocinar bien toda la comida.
• •Lavar con agua y jabón las manos y los utensilios de cocina.

Recomendaciones al alta

Hay que instruir al paciente para hacer lo siguiente:

• •Mantener la hidratación.
• •Si es necesario, tomar medicamentos para controlar las náuseas y los vómitos.
• •Acudir al médico si aparece deshidratación o persisten las náuseas, vómitos o diarrea.
• •Programar el seguimiento médico para ver el resultado de los cultivos y revaluación.

Botulismo

Véase el Capítulo 28.

Fiebre tifoidea

La fiebre tifoidea o entérica está causada por el microorganismo Salmonella typhi. Esta enfermedad se contrae por la ingestión de comida, agua o leche contaminadas. En los países desarrollados, la fiebre tifoidea es más común en inmigrantes recién llegados de países subdesarrollados, pero pueden darse también en viajeros. La media del período de incubación es de 10 días⁶.

Transmisión

• •Comida, agua o leche contaminadas.

Signos y síntomas

• •Alteración del nivel de consciencia.
• •Cefalea, malestar, anorexia.
• •Fiebre elevada y escalofríos durante 2 o 3 semanas.
• •Bradicardia relativa (bradicardia en presencia de fiebre).
• •«Manchas rosáceas», máculas eritematosas en la parte superior del abdomen.

Pruebas diagnósticas

• •El diagnóstico se basa generalmente en la anamnesis del paciente y en los hallazgos clínicos.
• •Hemo y coprocultivos.
• •Hemograma completo, pruebas metabólicas, análisis de orina.

Manejo terapéutico

• •Administrar fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino oral 500 mg, dos veces al día durante 10 días).
• •Administrar azitromicina 1 g oralmente y, posteriormente, 500 mg diarios durante 6 días.
• •Si el paciente tiene una enfermedad leve, se puede tratar la fiebre tifoidea de forma ambulatoria.
• •En los casos graves, hay que hospitalizar al paciente.

Prevención

• •Tomar precauciones con la comida y la bebida durante los viajes.
• •Almacenar y preparar la comida en condiciones higiénicas adecuadas.
• •Vacunarse de la fiebre tifoidea antes de emprender el viaje.

Recomendaciones al alta

Hay que instruir al paciente para hacer lo siguiente:

• •Reponer las pérdidas de líquidos con bebidas con electrolitos.
• •Mantener una adecuada nutrición.
• •Tomar los antibióticos según prescripción médica y completar la pauta.
• •Acudir al médico cuando haya deshidratación o persistan la fiebre, las náuseas, los vómitos y la diarrea.
• •Organizar el seguimiento médico para el cuidado continuo y la revaluación.

Infecciones transmitidas por vectores

Las enfermedades transmitidas por vectores se producen por patógenos que se propagan por el contacto con un animal infectado o con un insecto huésped.

Virus del West Nile

El virus del West Nile es un flavivirus transmitido por mosquitos, que se está propagando rápidamente por Estados Unidos. Este microorganismo tiene un período de incubación de 3 a 14 días⁷.

Transmisión

• •Los virus se diseminan generalmente por la picadura de mosquitos infectados.
• •Se han dado casos de transmisión de este virus a través de transfusiones de sangre, trasplante de órgano, lactancia materna y lesiones percutáneas (pinchazos con agujas en trabajadores de laboratorios)⁴.

Signos y síntomas

• •Anorexia, náuseas, vómitos.
• •En casos graves puede desarrollarse una encefalitis o afectación neurológica.
• •Dolor ocular.
• •Linfadenopatía.
• •Malestar, cefalea.
• •Mialgias.
• •Exantema: maculopapular o morbiliforme en cuello, tronco, brazos y piernas.

Pruebas diagnósticas

• •Punción lumbar y cultivo.
• •Detección de anticuerpos IgM en suero y en líquido cefalorraquídeo.
• •Hemograma completo, pruebas metabólicas completas, análisis de orina.

Manejo terapéutico

• •Los casos graves precisan hospitalización.
• •La terapia de soporte incluye hidratación, asistencia respiratoria y prevención y tratamiento de infecciones secundarias.

Prevención

Hay que evitar los mosquitos. Emplear repelentes de insectos que contengan DEET (N,N-dietil-m-toluamida); llevar manga larga, pantalón largo y colores claros. Evitar las actividades en el exterior al amanecer y al anochecer que es cuando los mosquitos tienen una mayor actividad.

Recomendaciones al alta

Acudir al médico cuando persistan la cefalea, los vómitos o la fiebre, o bien cuando empeoren los síntomas.

Fiebre manchada de las Montañas Rocosas

Véase el Capítulo 19.

Rabia

Véase el Capítulo 12.

Infecciones dermatológicas

Sarna

La sarna es una infección dermatológica contagiosa causada por el ácaro Sarcoptes scabiei (arador de la sarna).

Transmisión

La sarna se transmite por contacto directo, estrecho, piel a piel, con una persona, ropa de cama o vestir infectadas.

Signos y síntomas

Los pacientes presentan un exantema rojo, muy pruriginoso, con canales horadados que se ven bajo la piel. La infestación puede producirse en cualquier lugar del cuerpo, pero es más habitual en las zonas interdigitales de manos o pies o en los pliegues sobre las articulaciones. Frecuentemente se ven lesiones de rascado.

Pruebas diagnósticas

• •El diagnóstico se basa normalmente en la clínica, la anamnesis y en las características del exantema.
• •Exploración cutánea en busca de ácaros o de huevos.

Manejo terapéutico

El tratamiento tópico puede ser loción de lindano al 1% o crema de permetrina al 5%. Hay que emplearlo siguiendo las instrucciones dadas.

Prevención

• •Seguir las precauciones estándares y de contacto.
• •Lavar toda la ropa de cama y de vestir en agua muy caliente para prevenir la diseminación del insecto.
• •Evitar el contacto con los individuos infectados.

Recomendaciones al alta

Hay que instruir a los pacientes para que hagan lo siguiente:

• •Establecer las medidas preventivas.
• •
  Tomar la medicación según se haya pautado.

  • –
    Cremas o lociones insecticidas.
  • –
    Antipruriginosos.
• •Evitar el rascado para prevenir la aparición de infecciones secundarias.
• •Acudir al médico cuando haya fiebre, aumente el exantema o existan signos de una infección secundaria.

Dermatofitosis (tiña)

La dermatofitosis (tiña corporal) es una infección micótica superficial, no urgente, de la piel. Hay distintas variedades de tiña (del cuero cabelludo, inguinal, interdigitoplantar o pie de atleta), denominándose cada una en función del área corporal infectada. La tiña corporal se limita generalmente a brazos, piernas y tronco.

Transmisión

La dermatofitosis se transmite por el contacto con una persona o animal infectados. Las mascotas son, frecuentemente, los vectores de este microorganismo³.

Signos y síntomas

• •Lesiones anulares de bordes nítidamente definidos y sobreelevados con un aclaramiento central.

Pruebas diagnósticas

• •El diagnóstico se realiza fundamentalmente por la exploración clínica.
• •Si se examinan al microscopio las muestras cutáneas teñidas con hidróxido potásico, se ven hifas o brotes/yemas micóticos.

Manejo terapéutico

• •Las cremas antifúngicas generalmente erradican la infección.
• •En casos de infestaciones importantes, se pueden emplear antifúngicos sistémicos.

Prevención

• •Seguir las precauciones estándares y de contacto.
• •Tener una correcta higiene de la piel.
• •Limitar el contacto con las mascotas infectadas.

Recomendaciones al alta

Hay que instruir a los pacientes para que realicen lo siguiente:

• •Tener una buena higiene cutánea.
• •Emplear los fármacos tal y como se han prescrito.
• •Tratar a las mascotas.
• •Acudir al médico cuando se vean signos de que la infección progresa o si existe una sobreinfección bacteriana.

Infecciones de ojos, oídos, nariz y garganta

Véase el Capítulo 33.

Infecciones genitourinarias

Véase el Capítulo 30.

Enfermedades infecciosas misceláneas

Herpes zóster

El herpes zóster se produce por la reactivación de los virus varicela zóster latentes (véase «Varicela»). Las lesiones se desarrollan a lo largo de los dermatomos de un nervio, lo que explica su distribución unilateral (las lesiones no sobrepasan la línea media). El zóster puede darse en cualquier momento después de la infección inicial de la varicela y puede recurrir repetidamente a lo largo de la vida.

Transmisión

Las vesículas contienen virus vivos y pueden ser contagiosas para los huéspedes susceptibles o no vacunados.

Signos y síntomas

• •Dolor importante, localizado, unilateral.
• •En las 48 horas siguientes al comienzo del dolor, aparecen las lesiones vesiculosas a lo largo de los dermatomos nerviosos.

Pruebas diagnósticas

• •El diagnóstico del herpes zóster se basa en la clínica.
• •Se pueden obtener cultivos víricos, pero raramente contribuyen ni al diagnóstico ni al tratamiento.

Manejo terapéutico

• •Medicación antivírica.
• •Cubrir las lesiones para minimizar la propagación del virus.
• •Terapia de apoyo y medidas para aumentar la comodidad del paciente.

Prevención

• •Vacunación contra el virus varicela zóster.
• •Tomar las precauciones estándares, aéreas y de contacto en relación con las personas que presentan una varicela activa.

Recomendaciones al alta

• •Asegurar hidratación y reposo.
• •Tomar analgésicos para el dolor.
• •Tomar la medicación antivírica según prescripción facultativa.

Meningitis

La meningitis es una inflamación aguda de las meninges en el cerebro y la médula espinal. Puede ser vírica o bacteriana. Las meningitis víricas (asépticas) suelen ser enfermedades leves y autolimitadas que se resuelven espontáneamente con un tratamiento sintomático básico. La meningitis bacteriana es más grave y puede ocasionar complicaciones importantes si no se trata adecuadamente. Los agentes causales más frecuentes de la meningitis bacteriana son el Streptococcus pneumoniae, H. influenza y Neisseria meningitidis.

Transmisión

• •Meningitis bacteriana: a través de gotículas y secreciones respiratorias.
• •Meningitis vírica: no suele ser contagiosa.

Signos y síntomas

• •Cefalea, fiebre, malestar.
• •Irritabilidad, agitación, en casos graves puede haber alteración del nivel de consciencia.
• •Náuseas, vómitos.
• •Exantema petequial: es característico de la N. meningitidis (meningitis meningocócica).
• •Rigidez de nuca, fotofobia.

Pruebas diagnósticas

• •Punción lumbar: analizar y cultivar el líquido cefalorraquídeo.
• •Hemograma completo, pruebas metabólicas completas.
• •Hemocultivos.

Manejo terapéutico

• •Meningitis vírica: tratamiento de soporte, nutrición, hidratación, reposo, analgésicos, antipiréticos.
• •
  Meningitis bacteriana: terapia antibiótica urgente que cubran los microorganismos sospechosos.

  • –
    Estos pacientes pueden estar extremadamente graves y pueden evolucionar hacia un shock séptico en cuestión de horas desde los síntomas iniciales.
  • –
    Tratar el shock séptico (véase el Capítulo 22).
  • –
    Aislar al paciente.

Prevención

• •Seguir las precauciones estándares y de transmisión por gotículas.
• •Los individuos que han estado en contacto estrecho con pacientes con una meningitis bacteriana deben recibir profilaxis antibiótica.
• •Hay vacunas disponibles contra N. meningitidis y H. influenza (vacuna HiB). Aunque la inmunización contra H. influenza es eficaz, la vacunación contra N. meningitidis sólo confiere inmunidad contra determinados serotipos.

Recomendaciones al alta

• •Meningitis bacteriana: hospitalizar (o trasladar) al paciente a una unidad de cuidados intensivos lo antes posible.
• •
  Vírica:

  • –
    Proporcionar tratamiento de soporte, nutrición, hidratación y reposo.
  • –
    Administrar analgésicos para el dolor.
  • –
    Dar antipiréticos para bajar la fiebre.
  • –
    Acudir al médico si aumenta la fiebre, hay vómitos incoercibles, exantema o empeoran los síntomas.

Mononucleosis

La mononucleosis es una enfermedad autolimitada, levemente contagiosa, causada por el virus de Epstein-Barr, que pertenece a la familia de los virus herpes. La mononucleosis afecta frecuentemente a adolescentes y adultos jóvenes, y normalmente es leve. Las personas ancianas que contraen la enfermedad presentan manifestaciones más graves.

Transmisión

La mononucleosis se transmite a través de la saliva y (menos frecuentemente) por transfusión sanguínea.

Signos y síntomas

• •Cansancio (que puede ser importante).
• •Fiebre.
• •Hepatomegalia, esplenomegalia (puede producirse una rotura esplénica).
• •Odinofagia, linfadenopatías cervicales.

Pruebas diagnósticas

• •Test mono-spot.
• •Hemograma completo.

Manejo terapéutico

• •Tratamiento sintomático: líquidos, analgésicos, antipiréticos.

Prevención

• •Adoptar las precauciones estándares.
• •Evitar el contacto estrecho con los individuos infectados.

Recomendaciones al alta

• •Incrementar el aporte de líquidos y asegurar una nutrición y reposo adecuados.
• •Tomar analgésicos y antipiréticos.
• •Evitar realizar deportes de contacto u otras actividades que puedan producir un traumatismo abdominal (por la hepatomegalia y la esplenomegalia).

Tétanos

Clostridium tetani, que es el microorganismo causante del tétanos, es prevalente en la tierra de todo el mundo. Esta enfermedad se produce en personas que no están inmunizadas y que han tenido una laceración, abrasión, quemadura o pinchazo con exposición a tierra. En la herida, este patógeno anaerobio que produce esporas germina y produce toxinas. Estas toxinas bloquean la liberación de neurotransmisores inhibitorios en las terminales presinápticas, ocasionando una contracción muscular persistente.

Transmisión

La transmisión ocurre cuando tierra contaminada con C. tetani penetra en una herida abierta. El período de incubación oscila de 2 días hasta 3 semanas³. Sin embargo, las esporas pueden estar latentes en el tejido durante años.

Signos y síntomas

• •Disfunción autonómica.
• •Contracción de los músculos faciales (la contracción de los músculos de la espalda resulta en epistótonos).
• •Disfagia.
• •Aumento del tono muscular de la meseta (trismus o «bloqueo de mandíbula»).
• •Dolor y rigidez de cuello, hombros y espalda.
• •Es posible que haya fiebre.
• •Espasmos musculares violentos.

Pruebas diagnósticas

• •El diagnóstico se basa en la anamnesis y en la exploración clínica.
• •Los cultivos de la herida no son fiables.
• •Se pueden obtener los títulos de Clostridium tetani pero generalmente no son útiles.

Manejo terapéutico

• •Suministrar tratamiento de soporte básico y avanzado según esté indicado.
• •Controlar la vía aérea. Hay riesgo de que los pacientes desarrollen un espasmo laríngeo. La intubación traqueal puede ser complicada debido a la rigidez de nuca y al trismus.
• •Administrar líquidos de forma intravenosa.
• •Administrar penicilina G potásica (1,2 millones de unidades i.v. cada 6 horas durante 10 días) para eliminar a las bacterias vivas.
• •Administrar de 3.000 a 6.000 unidades de inmunoglobulina humana antitetánica intramuscularmente para neutralizar las toxinas circulantes. Esta medicación no tiene efecto sobre las toxinas que ya están ligadas al sistema nervioso central.
• •Suministrar diazepam para disminuir los espasmos musculares.
• •Puede ser necesario realizar un bloqueo neuromuscular cuando hay contracciones musculares importantes.
• •Normalmente se realiza un desbridamiento quirúrgico de la herida varias horas tras la administración de la inmunoglobulina antitetánica.
• •Vacunar contra el tétanos y la difteria³.

Prevención

• •Evitar hacerse heridas en zonas contaminadas con tierra. Limpiar las heridas rápida y exhaustivamente. Nunca hay que cerrar las heridas penetrantes.
• •Vacunarse de tétanos/difteria: realizar la inmunización seriada inicial y luego suministrar una dosis de recuerdo cada 10 años.

Recomendaciones al alta

Hospitalizar (o trasladar) al paciente a una unidad de cuidados intensivos.