Evaluación de la diarrea aguda

Definición

La diarrea se define como la eliminación de heces con un peso superior a 200 g por día o como la eliminación de tres o más deposiciones de heces acuosas en un período de 24 horas. Cuando la diarrea está presente durante menos de dos a cuatro semanas es aguda.

Son numerosas las causas de la diarrea aguda, y la infección es la más común (cuadro 2.1 ).

Cuadro 2.1. Causas de diarrea aguda.

• Agentes infecciosos

  • Bacterias
  • Parásitos
  • Virus
• Medicaciones

  • Antiácidos
  • Antiarrítmicos
  • Antibióticos
  • Antineoplásicos
  • Colinérgicos
  • Fármacos antiinflamatorios no esteroides
  • Hipotensores
  • Inhibidores de la bomba de protones
  • Laxantes
  • Procinéticos
  • Prostaglandinas
  • Suplementos de magnesio
  • Suplementos de potasio
  • Teofilina
• Causas alimentarias

  • Alimentos que contengan

    • Manitol
    • Sorbitol
    • Xilitol

• Impactación fecal

• Inflamación pélvica

• Isquemia intestinal

Tipos de diarrea

La mayor parte de los patógenos que causan diarrea infecciosa aguda figuran en la tabla 2.1 . Se debe prestar una especial consideración a ciertos grupos de pacientes para ayudar a identificar los diagnósticos probables y para estructurar el tratamiento de la enfermedad (figura 2.1 ). Estos grupos comprenden personas mayores de 65 años de edad, viajeros, individuos inmunodeprimidos y casos de enterocolitis asociada con el empleo de antibióticos, colitis hemorrágica y diarrea en brotes. La inmunodeficiencia puede ser debida al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), esteroides, quimioterapia u otros fármacos inmunosupresores. Además, se deben adoptar precauciones en los pacientes que tengan enfermedades de base tales como diabetes, hipertensión, cardiopatía, neumopatía crónica, insuficiencia renal crónica y cirrosis porque la diarrea puede hacer más difícil el tratamiento de la enfermedad primaria.

Tabla 2.1.

Organismos que causan diarrea aguda

Bacterias	Virus	Parásitos
Shigella dysenteriae	Rotavirus	Giardia lamblia
Salmonella	Virus similares al agente de Norwalk	Entamoeba histolytica
Campylobacter jejuni	Adenovirus entéricos	Cryptosporidium
Escherichia coli	Astrovirus	Cyclospora
Yersinia enterocolitica	Coronavirus	Isospora belli*
Staphylococcus aureus	Herpes simple	Microsporidia*
Bacillus cereus	Citomegalovirus*	Strongyloides
Vibrio spp.	Virus pequeños redondos	Trichinella spiralis
Listeria monocytogenes	Virus de la inmunodeficiencia humana	Balantidium coli
Treponema pallidum y otros Spirillum spp.		Esquistosomiasis (aguda)
Neisseria gonorrhoeae
Aeromonas hydrophila
Plesiomonas shigelloides
Clostridium difficile
Clostridium perfringens
Mycobacterium avium intracellulare*
Chlamydia

^*Microorganismos que causan diarrea en pacientes inmunodeprimidos.

Figura 2.1.

Algoritmo de tratamiento.

Los mecanismos fisiopatológicos que causan diarrea son cuatro:

• •Diarrea osmótica.
• •Diarrea exudativa.
• •Diarrea secretora.
• •Tránsito intestinal acelerado.

La mayoría de los casos de diarrea aguda son el resultado de más de un mecanismo.

La diarrea osmótica es el resultado de la presencia de un agente osmóticamente activo en la luz intestinal que no puede ser absorbido y que arrastra líquido a la luz intestinal. Este fenómeno puede deberse a la presencia de medicaciones tales como laxantes que contienen hidróxido, fosfato o sulfato de magnesio, o antiácidos que contienen magnesio, colchicina, colestiramina, neomicina, lactulosa y ácido paraaminosalicílico. Las enfermedades que dan lugar a malabsorción pueden producir también un gran número de partículas osmóticamente activas en el tracto gastrointestinal. Éstas son variadas y comprenden entidades tales como deficiencias en disacaridasa, malabsorción de fructosa, abetalipoproteinemia, linfangiectasia congénita, fibrosis quística, deficiencia en disacaridasa postenteritis, insuficiencia pancreática exocrina, sobrecrecimiento bacteriano, esprue celíaca, tirotoxicosis, insuficiencia suprarrenal, diarrea por sales biliares, e infecciones causadas por rotavirus, Giardia y Coccidia.

La diarrea exudativa o inflamatoria suele ser el resultado de una infección. Otras causas comprenden la enfermedad injerto contra huésped, alergia alimentaria, esprue celíaca, gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y colitis linfocítica y colágena.

La diarrea secretora se produce como resultado de una estimulación mucosa de secreción activa del ion cloro. Los organismos causales endógenos incluyen toxinas bacterianas tales como las de Escherichia coli y Vibrio cholerae. Otros factores causales comprenden tumores productores de hormonas como el vipoma y gastrinoma, mastocitosis, y laxantes endógenos tales como ácidos biliares y ácidos grasos de cadena larga.

Evaluación

Anamnesis

Varios elementos de la anamnesis del paciente pueden con frecuencia ayudar a sugerir posibles diagnósticos de la larga lista de causas de diarrea. Unas deposiciones con sangre oculta pueden sugerir una diarrea inflamatoria y de localización colónica. El tenesmo es indicativo de una causa inflamatoria con afectación anorrectal. Unas deposiciones voluminosas y acuosas son sugestivas de trastornos del intestino delgado. La diarrea secretora persiste a pesar del ayuno, y se produce noche y día, en contraste con la diarrea osmótica. La presencia de moco en las heces puede indicar un síndrome de intestino irritable. Si los vómitos eclipsan los síntomas diarreicos, se deberá considerar la «intoxicación alimentaria» por bacterias toxigénicas o virus. Se debe preguntar a los pacientes sobre sus antecedentes en cuanto a viajes, especialmente a países en desarrollo, y sobre sus antecedentes alimentarios. Se debe obtener una información detallada sobre el empleo de medicaciones. Otras causas comunes son los antiácidos magnesiados, antibióticos (durante las ocho semanas previas), laxantes, digoxina, propranolol, colchicina y agentes quimioterápicos frente al cáncer. Si un paciente hospitalizado o recientemente hospitalizado presenta diarrea, se deberá considerar con firmeza la posibilidad de Clostridium difficile. Los antecedentes sociales deben incluir la profesión (trabajar en una guardería puede aumentar el riesgo de diarrea por rotavirus, los granjeros pueden tener un mayor riesgo de infección por Salmonella y Campylobacter) y anamnesis sexual. Los receptores de una relación sexual anal se hallan en riesgo de proctitis, debido a herpes simple, Chlamydia, Treponema pallidum y Neisseria gonorrhoeae. En la tabla 2.2 se aporta información sobre la ruta de infección de muchos patógenos.

Tabla 2.2.

Vía por la que ciertos patógenos infectan a los humanos

Vehículo	Patógeno
Agua	Vibrio cholerae, agente de Norwalk, Giardia, Cryptosporidium
Alimentos
Aves de corral	Salmonella, Campylobacter, Shigella
Carne de vaca, zumo de frutas sin pasteurizar	Escherichia coli enterohemorrágica
Pescado, marisco, sushi crudo	Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus, Salmonella spp., hepatitis A y B
Queso, leche	Listeria spp.
Huevos	Salmonella spp.
Alimentos que contienen mayonesa y pasteles de crema	Intoxicaciones alimentarias por estafilococos y clostridios
Arroz frito	Bacillus cereus
Frambuesas frescas	Cyclospora
Verduras o frutas enlatadas	Clostridium botulinum
Animal a persona (mascotas y ganado)	Salmonella, Campylobacter, Brucella, Cryptosporidium, Giardia spp., todas las bacterias, virus y parásitos del intestino
Persona a persona (fecal-oral)	Rotavirus, astrovirus, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium, Giardia, Clostridium difficile
Guarderías	Clostridium difficile
Hospitales, antibióticos o quimioterapia	Clostridium difficile
Centros de cuidados para crónicos	Giardia y Cryptosporidium spp.
Piscinas	Escherichia coli spp., Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis, Aeromonas spp., rotavirus
Viajes al extranjero

Además de una anamnesis que revise la duración, frecuencia y características de las deposiciones, es muy importante determinar la gravedad de la enfermedad. Los marcadores de la gravedad de la enfermedad comprenden una diarrea acuosa profusa con deshidratación, eliminación de muchas deposiciones de poco volumen que contienen sangre y moco, temperatura de 38,5 °C o superior, eliminación de más de seis deposiciones no formadas durante 24 horas o una enfermedad que haya durado más de 48 horas, dolor abdominal intenso en un paciente mayor de 50 años de edad, y diarrea en un paciente de edad avanzada (más de 70 años de edad) o individuos inmunodeprimidos. Los pacientes con cualquiera de estos síntomas requieren una evaluación concienzuda. Las indicaciones para la hospitalización incluyen: signos de pérdida de volumen (hipotensión ortostática, turgencia cutánea aguda deficiente y aumento de la densidad urinaria y plasmática), sangrado rectal activo, fiebre con una masa abdominal dolorosa a la palpación, y diarrea con considerable pérdida de peso.

Exploración física

La exploración física puede proporcionar una información importante sobre la gravedad de la diarrea y en ocasiones la aporta en cuanto al diagnóstico diferencial. En la exploración cutánea: unas manchas de color rosa pueden sugerir Salmonella typhi (fiebre tifoidea), una masa abdominal dolorosa a la palpación puede ser indicativa de un absceso y de una fístula rectal, o un absceso perirrectal puede sugerir la enfermedad de Crohn.

Pruebas diagnósticas

La mayoría de las enfermedades diarreicas se curan de modo espontáneo y tienen una intensidad de leve a moderada. Requieren una mínima evaluación. Sin embargo, los pacientes con enfermedad grave han de ser sometidos a estudio para hacer un diagnóstico definitivo. Se deben obtener muestras de heces de forma sistemática para remitirlas al laboratorio y, en general, para identificar Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia y Aeromonas (tabla 2.3 ). Algunos laboratorios requieren una notificación previa en el caso de desear una identificación de Yersinia y Aeromonas. Se comprobará si las heces tienen sangre no macroscópica. En pacientes con heces diarreicas el clínico debe considerar el envío de éstas para cultivo en busca de Escherichia coli O157 o de la verotoxina asociada. El rendimiento del envío de muestras en busca de huevos y parásitos es, en general, muy pequeño y tal evaluación debe iniciarse sólo en ciertas situaciones específicas, como por ejemplo en pacientes con antecedentes de viaje a un país con escasos recursos, acampada, inmunosupresión avanzada, exposición a niños en guarderías, brote comunitario de origen hídrico o diarrea por lo demás no diagnosticada. Si se sospecha Entamoeba histolytica y la muestra de heces es negativa, se realizará una investigación serológica, una prueba de hemaglutinación indirecta a E. histolytica. No obstante, la sensibilidad de esta prueba es variable y es más probable que sea positiva en la colitis amebiana que la diarrea normal. En el caso de pacientes que hayan tomado antibióticos durante las ocho semanas previas a la diarrea o que tengan diarrea adquirida en el hospital se remitirá una muestra para ensayo de la toxina A de Clostridium difficile. Una única prueba tiene una sensibilidad de, aproximadamente, el 85%, de modo que tal vez se deban remitir varias muestras en días sucesivos. Si el ensayo de toxina A es repetidamente negativo y la infección por C. difficile sigue siendo el diagnóstico de sospecha, se deberá remitir una muestra de heces para investigación de toxina B. Si la anamnesis sugiere proctitis, se deberán remitir torundas rectales en busca de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y herpes simple.

Tabla 2.3.

Organismos clasificados por la forma de manifestación de la diarrea: no inflamatoria o inflamatoria

Diarrea no inflamatoria (acuosa)	Diarrea inflamatoria (sanguinolenta)
Virus	Virus
Rotavirus	Citomegalovirus1
Calicivirus
Adenovirus entéricos (tipos 40, 41)	Bacterias
Hepatitis A, hepatitis B	Shigella spp.1
	Escherichia coli enteroinvasiva2
Bacterias	Escherichia coli enterohemorrágica
Clostridium perfringens	Plesiomonas shigelloides1
Bacillus cereus	Clostridium difficile1
Staphylococcus aureus	Campylobacter jejuni1, 2
Aeromonas spp.	Vibrio parahaemolyticus
Escherichia coli enteropatogénica	Salmonella typhi, Salmonella no typhi
Escherichia coli enterotoxigénica	Yersinia enterocolitica1
Vibrio cholerae3	Trichinella spiralis
Listeria monocytogenes	Spirillum spp.
Plesiomonas sp.
	Parásitos
Parásito	Balantidium coli
Giardia	Entamoeba histolytica2
Cryptosporidium	Schistosoma
Microsporidia
Isospora belli
Cyclospora

¹Puede causar diarrea acuosa o sanguinolenta.

²Generalmente causa diarrea sanguinolenta que inicialmente puede manifestarse como acuosa.

³Se debe considerar en los países en desarrollo.

Un método para diferenciar entre la diarrea secretora y la diarrea osmótica es obtener una determinación de electrólitos en heces y calcular la diferencia osmótica. La suma de sodio y de fosfato en heces multiplicada por dos, restada de 290 mOsm/kg (290-2 [Na + K]) es igual a la diferencia osmótica en heces. Si ésta es mayor de 125 mOsm/kg, es probable que la diarrea sea osmótica. Si la diferencia osmótica es inferior a 50 mOsm/kg, es probable que la diarrea sea secretora. Otro método para caracterizar mejor la diarrea osmótica es efectuar un clinitest. Se mezcla un comprimido de clinitest en las heces que se han diluido con agua y se detecta la presencia de glucosa. Una prueba positiva en combinación con un pH fecal inferior a 5,5 sugiere intolerancia a los hidratos de carbono.

La sigmoidoscopia es beneficiosa cuando la diarrea es intensa y persistente, y las investigaciones de heces en busca de patógenos no son diagnósticas. En pacientes infectados por el VIH que manifiestan diarrea y un recuento celular bajo de CD4+, se hallan indicadas la endoscopia y la colonoscopia si son negativas las investigaciones iniciales de las heces. La colonoscopia o la sigmoidoscopia pueden estar también indicadas si se sospecha colitis isquémica. En tales situaciones se debe efectuar la exploración sin evacuación previa del contenido intestinal. Unas placas lenticulares amarillas en el colon son indicativas de colitis seudomembranosa. Las úlceras colónicas suelen estar presentes en pacientes con enfermedad de Crohn, proctitis por radiación, shigellosis o amebiasis. Las fístulas anorrectales, fisuras anales profundas y abscesos perirrectales son signos indicativos de enfermedad de Crohn, tuberculosis y enfermedades de transmisión sexual. Se deben obtener biopsias de un área anormal y en pacientes infectados por el VIH se obtendrán biopsias aleatorias en busca de inclusiones por el citomegalovirus (CMV), incluso de mucosa con aspecto normal.

Otra prueba de laboratorio que puede ser de utilidad es un hemograma completo con fórmula diferencial en busca de eosinofilia. Ésta puede ser indicativa de gastroenteritis eosinofílica. La hipocalcemia o anemia puede indicar malabsorción. La hipercalcemia asociada con síndrome de Zollinger-Ellison puede sugerir el síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo 1.

Consideraciones especiales

Diarrea aguda en los ancianos

Hay un impacto considerable por enfermedades diarreicas en las personas de edad avanzada (mayores de 65 años de edad), con un 51% de muertes provocadas por la diarrea en ancianos mayores de 75 años de edad, desde 1979 a 1987. Es probable que enfermedades concomitantes asociadas con el proceso de envejecimiento, más que la propia edad, aumenten el riesgo de enfermedad diarreica. En pacientes de este grupo de edad se debe considerar la colitis isquémica, así como una neoplasia que ocasione una lesión con obstrucción parcial del tubo intestinal, dismotilidad con impactación, malabsorción, uremia y diabetes. Si el paciente reside en una residencia de ancianos o tiene una diarrea nosocomial se deberá considerar la posibilidad de Clostridium difficile. Los pacientes de más edad tienen también una mayor probabilidad de estar expuestos a Clostridium perfringens y a Escherichia coli toxigénica.

Diarrea adquirida en el hospital

La causa más común de diarrea aguda en los pacientes hospitalizados es la infección por Clostridium difficile. Otras causas infecciosas son infrecuentes, pero se debe considerar la ingestión de elixires que contengan sorbitol o manitol (el paracetamol y la teofilina pueden contener estos productos), el efecto secundario de una medicación, o alimentaciones enterales por sonda.

Diarrea del viajero

Los individuos que viajen de países desarrollados a países subdesarrollados se hallan en riesgo de adquirir la diarrea del viajero. Ete riesgo es del 40% cuando se viaja desde EE.UU. a la mayor parte de los países de Sudamérica, Haití, República Dominicana, África y Sudeste Asiático. Áreas de riesgo intermedio, del 10 al 15%, de adquisición de diarrea comprenden los países de la cuenca norte del Mediterráneo, Oriente Próximo, China y Rusia. Las regiones con riesgo bajo son EE.UU., Canadá, Europa occidental, Japón, Sudáfrica, Australia y Nueva Zelanda. La principal causa de diarrea en el mundo es la Escherichia coli enterotoxigénica y es la causa más común de diarrea del viajero. Este organismo produce enfermedad al adherirse a la mucosa intestinal y generar toxinas. Otros patógenos frecuentes son Campylobacter, relativamente común en los países del norte de África, E. coli enteroagregativa; Salmonella spp.; Shigella spp.; rotavirus; agente de Norwalk; Giardia; Cryptosporidium, y Cyclospora. Otros parásitos son causas infrecuentes de diarrea del viajero. Debe observarse que durante los meses invernales en EE.UU. más del 75% de los productos frescos están importados de países en desarrollo y que pueden ser el origen de brotes en este país.

Para reducir el riesgo de infección, las recomendaciones sobre alimentación para los viajeros que vayan a los países en vías de desarrollo son: consumir alimentos cocinados previamente calentados al vapor, bebidas calientes, bebidas carbonatadas enlatadas sin hielo, alimentos secos como pan, alimentos ácidos como frutos cítricos, y alimentos con un alto contenido en azúcar como jarabes y jaleas. Debe administrarse profilaxis antimicrobiana a los pacientes con sida, cirugía gástrica previa y personas que tomen un inhibidor de la bomba de protones. Generalmente no se hallan indicados para otros viajeros. El planteamiento sugerido es que el viajero lleve una dosis de tratamiento antibiótico y que inicie el tratamiento nada más dé comienzo la enfermedad. Esta estrategia es efectiva en las primeras 24 horas y disminuye el consumo excesivo de antibióticos con el riesgo asociado de resistencia a éstos. Los antimicrobianos recomendados para la profilaxis y tratamiento se mencionan en la sección de tratamiento.

Escherichia coli enterohemorrágica

En pacientes con diarrea sanguinolenta, se debe considerar Escherichia coli enterohemorrágica como causa posible, especialmente en el marco de un brote. Esto es particularmente importante debido a la asociación de E. coli enterohemorrágica con el síndrome hemolítico urémico, que afecta principalmente a niños de edad comprendida, entre 5 y 10 años. El síndrome consta de insuficiencia renal, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia. Los síntomas del síndrome hemolítico urémico se dan en, aproximadamente, el 15% de los casos después de una infección por E. coli enterohemorrágica y es típico que den comienzo de 5 a 10 días después del inicio de la diarrea.

Varios estudios sugieren que el tratamiento con antibióticos de E. coli enterohemorrágica aumenta el riesgo de desarrollo del síndrome hemolítico urémico. Por consiguiente, no se deben administrar antibióticos si se sospecha E. coli enterohemorrágica. Se ha observado que otros bacilos gramnegativos pueden adquirir la capacidad de fabricar verotoxina y de producir un síndrome idéntico.

Escherichia coli diarreogénica (no hemorrágica)

Además de Escherichia coli enterotoxigénica y de E. coli enterohemorrágica, esta bacteria puede causar enfermedad gastrointestinal por otros numerosos mecanismos, ninguno identificable empleando las pruebas de laboratorio habituales. Si se sospecha uno de estos tipos de E. coli, se recomienda la consulta con un experto. Hay otros cinco tipos de E. coli que producen diarrea acuosa:

• • E. coli enteropatogénica.
• • E. coli enteroinvasiva.
• • E. coli enteroagregativa.
• • E. coli hemolítica asociada a diarrea.
• • E. coli con toxina distensora citoletal.

E. coli enteropatogénica causa una importante diarrea infantil, puede producir diarrea al adherirse a la mucosa intestinal y luego causar destrucción localizada de ésta. E. coli enteroagregativa es una causa significativa de diarrea en los países en vías de desarrollo y en los viajeros que van a países endémicos. El nombre enteroagregativa se basa en el hecho de que la bacteria da un aspecto de ladrillos apilados adheridos a la mucosa intestinal. Las propiedades patogénicas de E. coli enteroagregativa no son todavía bien conocidas. El mecanismo patológico de E. coli asociada a diarrea también se desconoce, pero se cree que toxinas bacterianas, α-hemolisina, y factor citotóxico necrosante 1, contribuyen a causar la diarrea. Por último, la clase de E. coli que posiblemente puede causar diarrea es E. coli productora de la toxina distensora citoletal que causa distensión y desintegración de las células.

Brote diarreico

Si se produce una diarrea aguda en dos o más individuos a partir de la misma exposición, se considera que es un brote, en cuyo caso debe ser notificada a las autoridades sanitarias de la zona. Es importante la identificación del patógeno del brote para contener la diseminación e instaurar el tratamiento apropiado.

Pacientes inmunodeprimidos

Un paciente puede estar inmunodeprimido si tiene cualquiera de las siguientes afecciones: infección por el VIH, enfermedades autoinmunitarias, hemopatía maligna, enfermedad injerto contra huésped aguda, o empleo de corticosteroides o de otro tratamiento inmunosupresor. Dado que estos pacientes se hallan más propensos a septicemia, se debe comenzar con prontitud el tratamiento antibiótico. Además de los patógenos habituales, se considerarán Cryptosporidium, Isospora belli, Cyclospora, Microsporum, Mycobacterium avium-intracellulare, citomegalovirus, adenovirus y virus herpes simple.

Tratamiento

Expansión de volumen

La expansión de volumen es el primer paso en el tratamiento de los pacientes con diarrea aguda. Si un paciente no se halla hipovolémico, se le aconsejará que continúe bebiendo grandes cantidades de líquido. En caso de haber signos de hipovolemia leve, se empleará tratamiento de rehidratación oral. Hay varias fórmulas de tratamiento de rehidratación oral que comprenden la fórmula de la Organización Mundial de la Salud, Pedialyte, Rehydralyte, Rice-Lyte y Resol. En caso de no disponer de fórmulas ya preparadas, se puede preparar una fórmula casera. En un vaso se añade 250 ml de zumo de elección, media cucharadita de jarabe de cereal o miel, y una pizca de sal. En otro vaso se añade 250 ml de agua embotellada y un cuarto de cucharadita de bicarbonato sódico. Ambos vasos han de beberse alternando hasta que haya remitido la sed. Otra fórmula es media taza de cereal de arroz de bebé seco precocinado combinado con dos tazas de agua embotellada y un cuarto de cucharadita de sal. Para mantener la energía y las pérdidas acuosas durante un ataque agudo de diarrea es de utilidad consumir una dieta que contenga almidones hervidos, como patatas, tallarines, arroz, trigo y avena con sal adicional. También son de utilidad las galletas o tostadas, plátanos, yogur, sopa y verduras hervidas. Se debe eliminar de la dieta la leche y otros productos que contengan lactosa, ya que puede producirse intolerancia a la lactosa durante la gastroenteritis infecciosa que puede agravar la diarrea.

Si un paciente se halla intensamente hipovolémico o los vómitos constituyen una parte importante del curso clínico y no puede mantenerse una hidratación adecuada por vía oral, se deberá administrar líquidos por vía intravenosa.

Agentes antidiarreicos

La mayor parte de los casos de diarrea infecciosa aguda se resuelven por sí mismos y el tratamiento debe ser, principalmente, de soporte. El tratamiento puede ayudar a reducir la pérdida de volumen y la duración de los síntomas clínicos. Hay varios tipos de agentes antidiarreicos que comprenden agentes que combaten la motilidad intestinal, anticolinérgicos, absorbentes, probióticos y fármacos antisecretores.

Los agentes que influyen sobre la motilidad prescritos más comúnmente son la loperamida y el difenoxilato. Otras medicaciones prescritas menos comúnmente incluyen codeína y tintura de opio. Estos agentes no deben ser prescritos en caso de fiebre alta y diarrea sanguinolenta porque pueden favorecer la invasión tisular por el microorganismo y enlentecer la motilidad intestinal.

El subsalicilato de bismuto, dioctahedral smectita, attapulgita (silicato de aluminio anhidro) son absorbentes. El subsalicilato de bismuto es también un agente antisecretor. Los absorbentes tienen la ventaja de absorber toxinas, de mejorar la consistencia de las heces y de reducir la frecuencia de las deposiciones. No se deben combinar con antimicrobianos ya que pueden disminuir la eficacia al absorber los antibióticos. Se ha demostrado que el subsalicilato de bismuto es efectivo en la prevención de la diarrea del viajero si se administra como profiláctico. Un efecto secundario común pero inconstante del bismuto es el ennegrecimiento de las heces y, en ocasiones, también de la lengua.

Los probióticos como Lactobacillus acidophilus y Saccharomyces boulardii pueden reducir el curso de la diarrea aguda al aumentar la acidez de las heces e inhibir el crecimiento de enteropatógenos.

En los casos de diarrea rebelde al tratamiento puede ser de utilidad el empleo de octreótido, agente antisecretor, aunque se suele reservar para la diarrea crónica rebelde al tratamiento. Por regla general, los anticolinérgicos como atropina, hiosciamina y diciclomina no son tan útiles para disminuir la diarrea, pero pueden ser de utilidad para reducir los retortijones abdominales. El difenoxilato, agente dirigido a reducir la motilidad intestinal, se prepara comúnmente con atropina, como lomotil, para reducir la diarrea y los retortijones.

Antibióticos

La mayoría de los casos de diarrea infecciosa aguda se curan de forma espontánea y el tratamiento es principalmente de soporte. En estas situaciones los antibióticos tienen, a lo sumo, un beneficio limitado y pueden dar lugar a complicaciones. En la tabla 2.4 figuran las indicaciones y los antibióticos de preferencia frente a los patógenos comunes. Se debe comprobar la sensibilidad a los antimicrobianos cuando se identifique un enteropatógeno para asegurarse de un tratamiento efectivo y de un espectro limitado.

Tabla 2.4.

Regímenes de tratamiento antibiótico preferidos según los tipos específicos de diarrea infecciosa

Patógeno/enfermedad	Antibiótico de elección	Agentes alternativos
Diarrea del viajero	Ciprofloxacino 500 mg p.o. dos veces/día × 3 días	Otras quinolonas, trimetoprim sulfametoxazol
Amebiasis	Metronidazol 750 mg p.o. tres veces/día × 10 días, seguido de yodoquinol 650 mg p.o. tres veces/día × 20 días o paromomicina 500 mg p.o. tres veces/día × 7 días	Tetraciclina 500 mg p.o. cuatro veces/día × 14 días y dehidroemetina 0,5-0,75 mg/kg i.m. dos veces/día × 5 días
Aeromonas	Ciprofloxacino 500 mg p.o. dos veces/día u otra fluoroquinolona1	Trimetoprim sulfametoxazol, cefalosporina de tercera generación, cloranfenicol, tetraciclina
Campylobacter	Eritromicina 250-500 mg p.o. cuatro veces/día × 7 días	Quinolona × 5 días
Clostridium difficile	Metronidazol 500 mg p.o. tres veces/día × 10-14 días	Vancomicina 125 mg p.o. cuatro veces/día × 10-14 días
Cryptosporidia2	Sin tratamiento efectivo demostrado	Se ha empleado paromomicina 500 mg tres veces/día
Cyclospora	Trimetoprim sulfametoxazol 1 comprimido de doble concentración p.o. dos veces/día × 7 días
Escherichia coli enterotoxigénica, enteropatógena, enteroinvasiva	Ciprofloxacino 500 mg p.o. dos veces/día × 3 días u otra fluoroquinolona3	Trimetoprim sulfametoxazol 160/800 mg p.o. dos veces/día × 3 días
Escherichia coli enteroagregativa	Ciprofloxacino 500 mg p.o. dos veces/día × 3 días u otra fluoroquinolona
Escherichia coli enterohemorrágica	No se debe administrar antibióticos ya que pueden predisponer al síndrome hemolítico urémico
Giardia	Metronidazol 250 mg p.o. tres veces/día × 5 días
Isospora	Trimetoprim sulfametoxazol 1 comprimido de doble concentración p.o. cuatro veces/día × 10 días; luego dos veces/día × 3 semanas	Pirimetamina más ácido folínico
Microsporum	Albendazol 200-400 mg p.o. dos veces/día × 3 meses4	Fumagilina5
Plesiomonas	Ciprofloxacino 500 mg p.o. dos veces/día × 3 días6	Trimetoprim sulfametoxazol 160-800 mg p.o. dos veces/día × 3 días7
Salmonella no tifoidea8 tifoidea	Ciprofloxacino 500 mg p.o. dos veces/día × 5-7 días u otra flouroquinolona9	Trimetoprim sulfametoxazol 160-800 mg p.o. dos veces/día × 5-7 días
	Ciprofloxacino 500 mg dos veces/día × 10 días o cefalosporina de tercera generación	Azitromicina 500 mg cuatro veces/día × 6 días
Shigella	Ciprofloxacino 500 mg p.o. dos veces/día × 5 días u otra fluoroquinolona	Trimetoprim sulfametoxazol o ampicilina Ceftriaxona 1 g i.v. dos veces/día × 5-7 días10
Vibrio spp. cholerae O1 cholerae O13911	Tetraciclina 500 mg p.o. cuatro veces/día × 3 días	Doxiciclina 300 mg p.o. × 1 dosis, trimetoprim sulfametoxazol 160-800 mg dos veces/día × 3 días, o fluoroquinolona × 3 días
Vibrio no cholerae O139	Generalmente no se requieren antibióticos.	Doxiciclina 300 mg p.o. × 1 dosis, fluoroquinolona × 3 días
	Tetraciclina 500 mg p.o. cuatro veces/día × 3 días
Yersinia	Generalmente no se requieren antibióticos	Doxiciclina y aminoglucósido o trimetoprim sulfametoxazol
	Ciprofloxacino 500 mg p.o. dos veces/día × 3 días u otra fluoroquinolona

¹Generalmente no se necesitan antibióticos a menos que el paciente esté inmunodeprimido.

²La infección puede resolverse espontáneamente en pacientes inmunocompetentes y en pacientes con VIH y con un recuento de CD4 superior a 150 células/mm³.

³Se requieren antibióticos si el paciente se halla grave, está inmunodeprimido, proclive a la septicemia, diabético descontrolado o en la diarrea del viajero.

⁴No efectivo frente a todas las especies.

⁵La fumagilina no se halla aprobada para su empleo en EE.UU., pero puede obtenerse de los Centers for Disease Control and Prevention.

⁶Generalmente no se necesitan antibióticos a menos que el paciente se encuentre inmunodeprimido o grave.

⁷Se debe comprobar la sensibilidad bacteriana a los antibióticos.

⁸Si la enfermedad es leve, no está indicado el tratamiento antimicrobiano. Si el paciente se halla inmunodeprimido o tiene más de 50 años, los antibióticos sí están indicados.

⁹Generalmente no se requieren antibióticos a menos que el paciente esté grave, tenga menos de 6 meses de edad o más de 65 años de edad, esté inmunodeprimido, sea diabético no controlado o tenga afecciones proclives a la septicemia.

¹⁰Empleado en casos de septicemia.

¹¹Vibrio cholerae O139 no es sensible al trimetoprim-sulfametoxazol.

Los viajeros que se desplacen a destinos de alto riesgo deben llevar consigo una dosis de tratamiento de un antibiótico para prevenir la gastroenteritis. Los antibióticos recomendados comprenden ciprofloxacino, 500 mg dos veces al día durante tres días, subsalicilato de bismuto, 524 mg con cada comida y antes de acostarse durante cinco días, o trimetoprim sulfametoxazol, un comprimido de doble concentración dos veces al día durante tres días.