Impact des maladies mentales préexistantes sur l’évolution et la survie chez les brûlés : étude cas-témoins

Abstract

Psychiatric disorders in burn victims are well known and studied, but few articles treat the impact of pre-existing psychiatric pathologies on the evolution of burns. The aim of our study is to compare the evolution in terms of complications, length of stay and survival between patients with and without pre-existing mental disorders. This is a bi-centric case-control study (N = 92), conducted at the Plastic Surgery Department of Rabat University Hospital, and the Plastic Surgery Department of the Tangier-Morocco Regional Hospital, between January 2012 and February 2018. Characteristics of the patients were collected and two groups of patients were identified and compared (n = 67): a preexisting mental disorder group (n = 22) and a control group (n = 45). TBSA (total body surface area) burned and 2nd and 3rd degree burned TBSA were significantly greater in the group with a history of mental disorders compared to the control group (p = 0.012, p <0.001, p = 0.014). Mean length of stay before discharge was greater (p = 0.005). Finally, mortality in the group with pre-existing mental illness was 31.8% versus 6.7% in the control group (p = 0.011). Patients with pre-existing mental disorders seem to present worse burns and need more time to recover from them, resulting in higher morbidity and mortality and a higher cost of care. The systematic screening of burned patients in search of a psychiatric diagnosis and early management of these disorders could improve the prognosis and quality of life of these patients.

Introduction

Au Maroc, la dernière enquête nationale sur la prévalence des troubles mentaux et des toxicomanies a été réalisée en 2007. Elle a révélé que 48,9 % de la population à l’étude présentait au moins un des 25 troubles investigués, mineurs ou majeurs.¹ Dans le cadre des mouvements protestataires du « printemps arabe », le pays a connu, à l’instar de plusieurs pays d’Afrique du nord et du moyen orient, une vague de tentative d’immolation par le feu, avec une issue fatale dans la majorité des cas. L’évolution à la phase aiguë des patients victimes de brûlure est infl uencée par plusieurs facteurs. Ainsi le pronostic dépendra non seulement du mécanisme, de la surface, de la profondeur et de la localisation des brûlures, mais aussi des caractéristiques propres aux patients, qu’elles soient d’ordre physiologique (âges extrêmes) ou pathologique (tares comme le diabète, les défi cits immunitaires…). Il existe peu de données relatives à l’évolution et au pronostic des patients brûlés avec des pathologies mentales préexistantes.^2-4 Le but de ce travail est d’évaluer si la présence d’une pathologie psychiatrique chez le brûlé infl uence l’évolution de la brûlure à la phase aiguë en termes de durée de séjour, de complications et de mortalité.

Materials and methods

Type d’étude : étude cas-témoin bicentrique portant sur 92 patients admis dans les services de chirurgie plastiques du CHU Ibn Sina de Rabat et de chirurgie plastique de l’hôpital régional de Tanger entre janvier 2012 et Février 2018. Cette étude rétrospective comparait l’évolution en terme de mortalité et de morbidité, chez les patients brûlés avec et sans antécédents psychiatriques.

Critères d’inclusion : âge>18 ans, patients admis à la phase aiguë et suivis jusqu’à la sortie du service.

Critères d’exclusion : patients perdus de vue, patients avec comorbidités sérieuses pouvant infl uencer le pronostic vital (diabète déséquilibré, insuffi sance rénale, cardiopathie sévère), donnée manquantes.

Collecte des données : nous avons réalisé des fi ches de recueil à la suite de données de trois patients, utilisées rétrospectivement. Elles ont ensuite été utilisées prospectivement, à l’admission. Les données recueillies étaient l’âge des patients, le sexe, les antécédents médicaux et chirurgicaux, le mécanisme de la brûlure, la présence ou l’absence d’une pathologie psychiatrique au moment de l’admission, la surface cutanée totale brûlée, celle brûlée aux 2^ème et 3^ème degré, la durée de l’hospitalisation et la survenue de complications locales (syndrome de loges, infections localisées, perte partielle de la greffe …) ou générales (sepsis, détresse respiratoire, troubles circulatoires). Les patient ayant des antécédents psychiatriques sans symptôme à l’admission ont été versés dans le groupe MM. Pour le diagnostic des pathologies psychiatriques, l’instrument de dépistage, standardisé et validé qui a été retenu est le MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) DSM- IV, qui est le même outil que celui utilisé dans l’enquête nationale sur la prévalence des maladies mentales au Maroc. Ce test a été retenu car il est rapide et simple, dure en moyenne 18 minutes et peut être conduit par un praticien non psychiatre, après une courte formation. À chaque fois que le test était positif, un psychiatre a été sollicité pour confi rmer le diagnostic et débuter la prise en charge.

Défi nition des bras : trente patients étant susceptibles d’entrer dans le groupe MM, nous avions choisi de les comparer à 60 patients T. Après le traitement initial des dossiers, 25 patients ont été exclus pour divers motifs (Fig. 1), l’analyse a porté sur 67 patients, dont 22 MM et 45 T.

Fig. 1.

Critères de jugement : le critère d’évaluation principal était la survenue de décès. Les critères secondaires étaient la durée de l’hospitalisation et la survenue de complications locales ou générales.

Analyse statistique : l’analyse statistique a été faite par le logiciel SPSS version 13.0 (IBM®). Les résultats des variables normales (selon le test de Kolmogorov-Smirnov) étaient représentés en moyenne et écart type, ceux des variables non normalement distribuées en médiane et quartiles. Les données qualitatives ont été exprimées en effectifs et pourcentages. Les comparaisons entre les groupes ont été réalisées, pour les variables qualitatives, en utilisant le test de χ^² ou le test exact de Fisher selon les critères d’application de chacun. Les variables quantitatives ont été explorées par le test T de Student ou le test Mann et Whitney. La valeur p inférieure ou égale à 0,05 a été considérée comme statistiquement signifi cative.

Results

Les brûlures étaient thermiques chez tous les patients. Il s’agissait d’accidents dans 61 cas: accidents domestiques par fl ammes (n=21), ou ébouillantement (n=34), accidents de travail (n=5) et accidents de la voie publique (n=1). Un patient a été victime d’une tentative d’homicide par aspersion d’huile bouillante. Cinq patients se sont immolés par le feu.

Diagnostic de la pathologie psychiatrique : Sur les 22 patients inclus dans cette étude, 8 étaient connus porteurs de pathologies psychiatriques, les autres patients ont été diagnostiqués à l’admission ou au cours de l’hospitalisation. Les pathologies retrouvées étaient: dépression (n=12), toxicomanie isolée (n=5), schizophrénie (n=4), trouble bipolaire (n=1). A noter que 2 patients schizophrènes et 5 dépressifs étaient également toxicomanes.

Données démographiques, caractéristiques des brûlures et leur évolution (Tableau I) : L’âge moyen des patients de la série était de 32 ans, avec une nette prédominance masculine chez les patients porteurs de pathologies psychiatriques. La comparaison avec le groupe T était très proche de la significativité (p = 0,052). La surface cutanée brûlée totale, celles brûlée au 2^ème et 3^ème degré étaient significativement plus importante dans le groupe MM que dans le groupe T (p=0,012 ; p<0,001 ; p=0,014). La durée moyenne d’hospitalisation était significativement plus importante chez MM que chez T (18 vs 5 jours ; p=0,005). Les complications d’ordre général semblaient plus fréquentes chez MM, sans que cette différence soit statistiquement significative. Pour la mortalité la différence a été statistiquement significative (p=0,011) avec 31,8% de mortalité chez MM VS 6,7% chez T.

Tableau I. Comparaison entre les caractéristiques et l’évolution des brûlures chez la population étudiée (entre le groupe avec pathologies psychiatriques et le groupe témoin).

Discussion

En 2007, une enquête nationale a révélé que la prévalence des maladies mentales dans la population adulte marocaine est d’environ 49%. Dans notre série, 22 patients sur 67 (33%) avaient des troubles psychiatriques, dominés par la dépression. Il s’agissait d’adultes jeunes avec une prédominance masculine chez les patients porteurs de pathologies psychiatriques. La différence est toutefois, de peu, non significative. Un groupe plus large permettrait peut être de la confirmer. La surface cutanée brûlée totale ainsi que celles brûlées aux 2^ème et 3^ème degré étaient plus importantes chez MM ce groupe. La durée moyenne d’hospitalisation était également plus importante chez MM, probablement en rapport avec la survenue plus fréquente de complications, et à la difficulté de les placer secondairement dans des structures d’accueil adéquates. Enfin le nombre de décès déplorés à la phase aiguë était nettement plus important chez les patients diagnostiqués de pathologies psychiatriques, avec une mortalité de 31,8% contre 6,7% dans le groupe témoin. Dans la littérature, plusieurs articles documentent les manifestations psychiatriques qui apparaissent ou s’aggravent après les brûlures, mais peu de travaux s’intéressent à l’évolution des patients victimes de brûlures ayant des troubles mentaux préexistant à leur hospitalisation.^5-10 Des études récentes montrent que la prévalence des troubles mentaux préexistants dépasse 50% chez les patients admis pour brûlures au stade aigu.^8,10,11 La présence de ces troubles mentaux pourrait être responsable de ces brûlures, l’exemple type étant la tentative de suicide par immolation par le feu chez les dépressifs, bipolaires, ou encore après des bouffées délirantes chez les psychotiques ou les patients sous l’emprise de stupéfiants. Ces patients manquent souvent de motivation (cas des dépressifs) ou de lucidité, ce qui les empêche d’adhérer correctement aux protocoles thérapeutiques. Ils seraient ainsi plus sujets aux complications et aux retard de cicatrisation (l’usage d’accélérant a été rapporté dans les tentatives de suicide, expliquant ainsi la profondeur et l’étendue des lésions). Les professionnels de la santé pourraient ne pas leurs accorder l’attention nécessaire, par manque de formation, ou par méfiance devant des patients parfois agités et agressifs. Ces patients manquent aussi de soutien familial, et seraient parfois livrés à eux même à leur sortie.² Dans notre étude, les patients avec des pathologies psychiatriques préexistantes avaient une plus grande surface corporelle brûlée au 3^ème degré, au 2^ème degré et aussi une plus grande surface cutanée brûlée totale par rapport au groupe témoin. Ces éléments sont reconnus comme facteurs de risque d’une plus grande mortalité et morbidité. ^3,12-14 Dans une autre étude, la surface cutanée brûlée totale a été identifié comme le meilleur facteur prédictif d’un séjour hospitalier prolongé, ayant comme conséquence une morbidité et un coût de soins plus importants.¹⁵ Dans notre étude, les patients avec des troubles mentaux étaient souvent tabagiques, alcooliques ou étaient des usagers de substances illicites (cannabis, drogues dures) ; ces facteurs sont reconnus comme facteurs de risque de prolongation du séjour et de survenue de complications. Il a été préalablement démontré que la consommation d’alcool était un facteur de risque significatif de la mortalité pendant l’hospitalisation.¹⁶ La maladie mentale elle-même a été identifiée comme facteur de risque psycho- social de brûlure, au même titre que la consommation de drogues ou d’alcool.¹⁷ Tabagisme et toxicomanie sont fréquents dans la population psychiatrique. Il semble même que les patients avec des troubles psychotiques sévères ont plus de risque d’être des tabagiques, des alcooliques, de grands consommateurs de cannabis, ou de drogues dures, par rapport au reste de la population.18 Ceci montre l’importance d’une évaluation systématiques des patients brûlés dès l’admission, quelque soit leur statut psychiatrique, à la recherche de ces facteurs de risque, qui influencent la durée d’hospitalisation et l’évolution des brûlures.² Concernant notre étude, le tabagisme et la consommation d’alcool pourraient représenter un biais de confusion, puisqu’ils ne sont pas considérés comme des formes de toxicomanie. Dans notre étude, les patients avec des pathologies psychiatriques préexistantes avaient plus de complications graves que les autres patients. Plus alarmant encore, ces patients avaient un taux de moralité cinq fois plus élevé. Le séjour hospitalier était plus long chez ces patients, du fait de la gravité des lésions, et aussi à cause des difficultés à les placer dans les services psychiatriques (par manque de place) ou au sein de leur foyer, auprès de leur famille. Ces résultats montrent qu’il s’agit d’une population particulièrement vulnérable, d’où l’intérêt d’une reconnaissance précoce du diagnostic psychiatrique dès l’admission, pour instaurer une prise en charge plus adéquate et leur accorder une attention particulière. Dans notre série, plus de la moitié des patients avec pathologie psychiatrique préexistante avaient une dépression, qui est aussi le trouble psychiatrique le plus fréquemment observé après une brûlure.¹⁹ Par rapport aux témoins, les patients brûlés auraient un taux significativement plus élevé de dépression antérieure à la brûlure.²⁰ En outre, l’existence d’une dépression au moment de la brûlure semble être associée à plus de détresse psycho- sociale 10 ans après l’ événement.²¹ La dépression, la toxicomanie et la schizophrénie étaient les pathologies psychiatriques les plus fréquentes au moment de l’admission. Psychose et dépression ont été associées à des difficultés de prise en charge des brûlés, conduisant à un coût de soins plus élevé.²² Il a été rapporté que la schizophrénie avait un impact négatif sur la cicatrisation dans les brûlures graves.²³ La gestion précoce de ces troubles psychiatriques chez les patients brûlés peut réduire le coût de la prise en charge et influencer positivement le processus de guérison. Des recherches précédentes ont montré qu’il existe des moyens prometteurs pour le traitement de nouvelles affections psychiatriques développées à la suite des brûlures.² Le soutien par les pairs en milieu hospitalier et les interventions cognitivo-comportementales sont des exemples de ces moyens.²⁴ Le fait d’orienter les interventions pharmacologiques et comportementales vers le traitement des affections psychiatriques existantes, en plus des nouvelles affections psychiatriques développées après la brûlure, peut également contribuer à la réadaptation psycho- sociale.² Une autre étude a démontré que, pendant l’hospitalisation pour brûlure, seuls la moitié des brûlés, à la fois avec ou sans antécédents psychiatriques, bénéficiaient des consultations et des soins psychiatriques.²⁵ Une prise en charge multidisciplinaire, incluant suivi psychiatrique et social, peut être un élément déterminant dans le processus de guérison des patients brûlés. La recherche de trouble psychiatrique doit être systématique et permettra d’envisager un soutien supplémentaire à la fois pendant le séjour à l’hôpital et à la sortie du patient. Une grande partie des recherches actuelles porte sur le développement de maladies mentales après une brûlure, y compris le stress post-traumatique et les troubles de l’adaptation.^9,26 Notre étude démontre l’intérêt de rechercher systématiquement des troubles psychiatriques préexistants chez les patients brûlés, ce dès l’admission, car ces patients font plus de complications, séjournent plus longtemps à l’hôpital et surtout ont une mortalité plus importante. Notre étude présente plusieurs limites: il s’agit d’une étude rétrospective avec un biais de sélection inhérent à l’usage d’un échantillon hospitalier. Pour avoir suffisamment de cas et pouvoir réaliser une analyse statistique valable, les données ont été recueillies dans deux centres différents. Malgré les similitudes ethniques et socioculturelles des patients des 2 centres, et même avec des protocoles de prise en charge, des moyens techniques et humains similaires (des membres du staff ont travaillé dans les deux centres), l’étude aurait eu plus de valeur si elle avait été conduite dans le même centre. Les pathologies psychiatriques ont été probablement sousdiagnostiquées : il n’y avait pas d’évaluation systématique des malades, le diagnostic était retenu pour les patients qui rapportaient (eux même ou leurs familles) qu’ils étaient suivis en psychiatrie, ou chez les patients avec des signes évidents de pathologies psychiatriques (tentative de suicide, hallucination, agitation anormale..). Certains patients ont dû être intubés à l’admission et sont décédés avant que leur statut mental n’ait pu être établi. Enfin, la sévérité de la maladie psychiatrique ainsi que l’observance des traitements avant l’incident n’ont pas pu être vérifiées pour tous les patients. Pour éviter ces biais, il serait judicieux de compléter l’étude séparément dans les deux centres pour pouvoir comparer les résultats. Ou, mieux encore, mener des études prospectives de cohortes dans les deux centres, avec recherche systématique à l’admission des patients avec pathologies psychiatriques.