Pédiatrie

FIÈVRE CHEZ L'ENFANT (1)

La fièvre est définie par une température centrale supérieure ou égale à 38 °C. Il existe différentes méthodes de mesure de la température. La voie rectale reste la méthode de référence. En dépistage, on utilisera plutôt la voie axillaire chez le nourrisson et la voie tympanique chez l'enfant.

Conduite à tenir

Avant 3 mois

Il s'agit le plus souvent d'une infection virale, mais cela doit rester un diagnostic d'élimination et il faut toujours de principe éliminer une infection bactérienne sévère (méningite, septicémie, ostéoarthrite, pneumopathie, pyélonéphrite, etc.) en réalisant un examen clinique complet et un bilan infectieux.

Avant 1 mois

• •Hospitalisation systématique en cas de fièvre (risque d'infection maternofœtale +++).
• •Débuter une triple antibiothérapie : céphalosporine de 3^e génération, céfotaxime (CLAFORAN) : 200 mg/kg/j en 3 inj. IVD ; aminopénicilline, amoxicilline (CLAMOXYL) 200 mg/kg/j en 3 inj. IVDL ; aminoside, nétilmicine (NÉTROMICINE) : 6 mg/kg/j en 1 IVL 30 min. Si l'analyse du LCR est normale, on peut passer à une dose non méningée de 100 mg/kg/j en 3 fois pour les 2 premiers antibiotiques. Réévaluation du bilan infectieux à H24-H48 et adaptation du traitement selon les résultats sanguins et bactériologiques.

Entre 1 et 3 mois

• •Hospitaliser et débuter sans tarder, en cas de mauvaise tolérance, une antibiothérapie (en l'absence d'orientation et en l'absence de méningite) par céphalosporine de 3e génération, ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 50 mg/kg/j en 1 inj. IVD ; aminoside, nétilmicine (NÉTROMICINE) : 6 mg/kg/j en 1 IVL 30 min.
• •Si le nourrisson n'a pas d'antécédent pathologique, un examen clinique rassurant (pas d'infection évidente, comportement normal) et un bilan biologique négatif, il pourra être renvoyé à domicile à condition d'être bien surveillé et d'être systématiquement revu après 24 h avec le résultat des cultures.

Chez le nourrisson > 3 mois et l'enfant

Si la fièvre est mal tolérée

• •Rechercher une infection bactérienne sévère.
• •Hospitalisation + bilan complémentaire :

• –NFS, hémoculture, CRP ± procalcitonine, fibrinogène, ECBU ;
• –bilan adapté au contexte clinique : radio de thorax, PL, goutte épaisse.

Débuter une antibiothérapie par céphalosporine de 3 ^e génération + aminoside (cf. entre 1 et 3 mois).

Si la fièvre est bien tolérée

• •Antibiothérapie adaptée en cas de foyer clinique ou aux examens orientés par le contexte (radio de thorax, ECBU, etc.).
• •En l'absence d'étiologie évidente avec état général conservé, la fièvre est probablement d'origine virale : pas d'antibiothérapie ; l'enfant sera revu 48 ou 72 h plus tard en cas de persistance de la fièvre (la réalisation d'un bilan biologique sera alors systématique).

Le traitement symptomatique de la fièvre a comme seul objectif d'améliorer le confort de l'enfant. Il n'a en effet jamais été prouvé qu'il diminuait l'incidence des complications.

ANTIPYRÉTIQUES (1)

■ Paracétamol

DOLIPRANE
Fièvre, douleur : 60mg/kg/24h en 4 à 6 prises Suspension buvable (2,4 %) = dose poids/prise	12 sach. 100 mg 12 sach. 150 mg 12 sach. 200 mg 12 sach. 300 mg 1 fl. 100 mL 10 supp. 100 mg séc. 10 supp. 150 mg 10 supp. 200 mg 10 supp. 300 mg	1,93 1,93 1,93 1,93 1,87 1,80 1,80 1,80 1,80		65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 %	0,16 0,16 0,16 0,16 1,87 0,18 0,18 0,18 0,18

EFFERALGAN
Idem DOLIPRANE (pédiatrie) Suspension buvable (3 %) = dose poids/prise	12 sach. 250 mg 12 sach. 150 mg 12 sach. 80 mg 1 fl. 90 mL 10 sup. 80 mg 10 sup. 150 mg 10 sup. 300 mg	1,78 1,68 1,60 1,87 1,65 1,76 1,82		65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 %	0,15 0,14 0,13 1,87 0,17 0,18 0,18

DOLKO
Idem DOLIPRANE (pédiatrie)	12 sach. 500 mg 1 fl. 90 mL 10 supp. 80 mg 10 supp. 170 mg	1,74 1,87 1,65 1,76		65 % 65 % 65 % 65 %	0,15 1,87 0,17 0,18

FÉBRECTOL
Idem DOLIPRANE (pédiatrie)	6 supp. 150 mg 6 supp. 300 mg	1,74 1,76		35 % 35 %	0,29 0,29

PARALYOC
Idem DOLIPRANE (pédiatrie)	10 lyoph. 250 mg	1,93		65 %	0,19

PROPRIÉTÉS

Antalgique périphérique et antipyrétique.

Résorption digestive rapide et complète (action per os en 30 min). Liaison faible aux protéines plasmatiques, métabolisme hépatique puis élimination essentiellement urinaire sous forme active (< 5 %) et sous forme de dérivés conjugués inactifs (1/2 vie = 2 h).

INDICATIONS

Traitement symptomatique de la fièvre et des douleurs d'intensité modérée.

CONTRE-INDICATIONS

Insuffisance hépato-cellulaire.

Allergie au paracétamol (exceptionnelle).

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Ne pas dépasser les doses maximales.

Espacer les prises de 8 h minimum en cas d'insuffisance rénale sévère.

EFFETS SECONDAIRES

Réactions allergiques (exceptionnelles) : rash cutané, urticaire.

Thrombopénies (exceptionnelles).

Surdosage (dose > 150 mg/kg en 1 prise) : cytolysehépatique apparaissantdansles 24premières heures avec risque de nécrose irréversiblemassive et mort par encéphalopathie hépatique. Traitement : lavage gastrique précoce (2 premières heures ; inefficace si forme sirop), administration de N-acétylcystéine par voie orale ou en perfusion IV lente, traitement symptomatique. Surveillance de la paracétamolémie et des transaminases.

FIÈVRE CHEZ L'ENFANT (2)

Mesures physiques [1]

• •Découvrir l'enfant, ne pas surchauffer la pièce.
• •Augmenter les apports hydriques.

Le refroidissement externe souvent préconisé ne se justifie qu'en cas d'hyperthermie majeure engageant le pronostic vital, notamment chez un nourrisson déshydraté et surcouvert donc ne pouvant assurer sa thermorégulation. Dans les autres cas il est inutile car il ne modifie pas le point de contrôle hypothalamique de la température corporelle.

Traitements médicamenteux [1]

Les traitements médicamenteux abaissent le point de contrôle hypothalamique de la température corporelle.

Antipyrétique, paracétamol (DOLIPRANE) : 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises per os ou rectales.

Antipyrétique, acétylsalicylate de lysine (ASPÉGIC) : 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises per os.

Antipyrétique, ibuprofène (ADVIL) : 20 à 30 mg/kg/j (dose poids/6 h per os de la suspension buvable).

• •En première intention, utilisation d'une monothérapie (plutôt le paracétamol car moins d'effets secondaires). L'adjonction d'un autre médicament reste possible (ASPÉGICou ADVIL) en alternancesi le paracétamol ne suffit pas. Une bithérapie d'emblée ne se justifie pas. L'aspirine est de moins en moins utilisée dans cette indication du fait du risque de syndrome de Reye décrit avec cette molécule dans certaines viroses de l'enfant, notamment en cas de varicelle ou degrippe au cours desquelles elle est même maintenant contre-indiquée.
• •En cas de troubles digestifs, la voie veineuse est utilisable : antipyrétique, paracétamol (PERFALGAN) : 60 mg/kg/j par voie IV en 4 à 6 injections IVL 15 min (demi-dose chez le nouveau-né de moins de 10 j).

Ne pas utiliser les AINS :

• –avant 3 mois
• –en cas d'atteinte cutanée (varicelle +++) ou des tissus mous car risque de fasciite nécrosante
• –encasderisquehémorragique(gesteinvasif ou intervention chirurgicale potentiels)
• –en cas d'insuffisance hépatique ou rénale
• –en cas d'antécédent d'asthme
• –en cas de diarrhée (risque d'insuffisance rénale)

Critères d'hospitalisation

• •Âge < 1 mois.
• •Troubles hémodynamiques, troubles de conscience, détresse respiratoire.
• •Fièvre mal tolérée (comportement inhabituel).
• •Purpura.
• •Infection bactérienne sévère confirmée.
• •Incapacité de surveillance à domicile.

Complications de la fièvre

• •Convulsions hyperthermiques.
• •Déshydratation aiguë.
• •Rarement, syndrome d'hyperthermie majeure, avec collapsus, atteinte multiviscérale (notamment cérébrale) chez un nourrisson en général surcouvert.

Consensus.

[1] Mise au point sur la prise en charge de la fièvre chez l'enfant, Afssaps, 2005, www.agmed.sante.gouv.fr

ANTIPYRÉTIQUES (2)

■ Acétylsalicylate de lysine

ASPÉGIC
Fièvre, douleurs : 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises Maximum 100 mg/kg/j (sans sodium)	20 sach. N. 100 mg 20 sach. E. 250 mg	2,00 2,08		65 % 65 %	0,10 0,10

PROPRIÉTÉS

Dérivés salicylés ayant un effet antalgique périphérique, antipyrétique, antiagrégant plaquettaire à faibles doses, anti-inflammatoire à fortes doses. Résorption digestive rapide (taux sanguin max. en 2 à 4 h), liaison importante aux protéines plasmatiques. Élimination urinaire (demi-vie 3 à 9 h) accrue par alcalinisation.

INDICATIONS

Traitement symptomatique des états fébriles et douloureux.

Maladies inflammatoires (fortes doses : maximum 100 mg/kg/j).

Antiagrégant plaquettaire à faibles doses.

CONTRE-INDICATIONS

Allergie aux salicylés ou aux autres AINS.

Ulcère gastroduodénal évolutif, gastrite, autres lésions organiques susceptibles de saigner.

Maladies hémorragiques constitutionnelles ou acquises.

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Utiliser avec prudence en cas d'asthme, d'antécédents d'ulcère ou d'hémorragie digestive, en cas d'insuffisance rénale.

Ne pas administrer dans la semaine précédant une chirurgie, même mineure.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Associations contre-indiquées : méthotrexate >15 mg/sem. (potentialisé de façon majeure), anticoagulants oraux (si salicylés forte dose).

Associations déconseillées : antivitamines K, anti-inflammatoires non stéroïdiens, héparine, ticlopidine.

Associations à surveiller : corticoïdes, diurétiques, IEC.

EFFETS SECONDAIRES

Réactions allergiques : choc anaphylactique, œdème de Quincke, asthme, urticaire (réaction croisée possible avec AINS).

Troubles digestifs : gastralgies, ulcérations gastroduodénales, hémorragies digestives patentes ou occultes (hématémèse ou méléna). Hémostase perturbée pendant 4 à 8 j après traitement ; possibilité de saignements.

Surdosage (fréquent chez l'enfant) :

• –modéré : bourdonnements d'oreille, céphalées, vertiges, nausées ;
• –àsévère:fièvre,hyperventilationavecalcalose respiratoire, acidose métabolique, coma, collapsus, insuffisance respiratoire, hypoglycémie.

Traitement: lavage gastrique puis charbon activé, traitement symptomatique, hyperdiurèse alcaline, voire dialyse.

CONVULSIONS FÉBRILES (1)

Elles surviennent entre 6 mois et 5 ans chez 3 à 5 % des enfants. Dans 90 % des cas, la fièvre est d'origine virale, mais une étiologie bactérienne doit toujours être recherchée.

Traitement d'urgence

Si l'enfant convulse encore

Benzodiazépine, diazépam (VALIUM) : 0,5 mg/kg en intrarectal sans dépasser 10 mg, renouvelable 1 fois.

En cas d'échec,cf. État de mal convulsif (épilepsie de l'enfant).

Prise en charge optimale de la fièvre

• •Mesures physiques.
• •Traitement médicamenteux.

Ex. : antipyrétique, paracétamol (EFFERALGAN) : 15 mg/kg/6 h (dose poids x 4/j de la suspension pédiatrique). Certains préconisent la poursuite du traitement antipyrétique systématique pendant 48 h.

Traitement étiologique urgent

En cas de suspicion clinique de méningite, même si la PL est négative au direct, débuter une antibiothérapie par céfotaxime (CLAFORAN) : 300 mg/kg/j en 4 IVDL + vancomycine : 60 mg/kg/j en 4 fois IVL 1 h.

En cas de suspicion d'encéphalite herpétique (troubles persistants de la conscience, crise partielle brachio-faciale, même si PL négative), débuter en urgence antiviral, aciclovir (ZOVIRAX) : 1 500 mg/m²/j en 3 inj. IVL sur 1 h (à poursuivre jusqu'au résultat de la PCR HSV sur le LCR).

En cas de suspicion de neuropaludisme (convulsion fébrile au retour d'une zone d'endémie de paludisme), débuter en urgence quinine base : 8 mg/kg en IVL sur 4 h x 3/j (cf. Paludisme de l'enfant).

Prise en charge

Convulsions fébriles simples

Tous les critères suivants sont présents (90 % des cas). L'évolution est favorable : développement psychomoteur normal, risque d'épilepsie ultérieure très faible (comparable à celui de la population générale) mais risque de récidive (30 % dans l'année).

• •Âge 1 à 5 ans.
• •Pas d'antécédent neurologique.
• •Crise tonico-clonique généralisée.
• •Durée < 15 min.
• •Examen neurologique post-critique normal.
• •Crise unique sur 24 h.

Examens complémentaires

Selon l'examen clinique, on réalisera : NFS, CRP, hémoculture, Rx thorax, ECBU, PL au moindre doute surtout avant 1 an. Hospitalisation non indispensable si l'examen clinique est normal, la biologie rassurante, la PL normale au direct. En pratique, le plus souvent, hospitalisation lors du premier épisode en raison de l'inquiétude des parents.

Traitement au long cours

Aucun, en dehors du traitement antipyrétique bien conduit en cas de fièvre. Si le contexte familial le permet, prescrire aux parents : benzodiazépine, diazépam (VALIUM) 0,5 mg/kg intrarectal (sans dépasser 10 mg) en cas de crise en leur montrant comment procéder. Un traitement de fond ne se discute que si les crises sont très rapprochées, avec une intolérance familiale importante (cf. traitement des convulsions fébriles complexes).

CONVULSIONS FÉBRILES (2)

Convulsions fébriles complexes

L'un de ces critères est présent (4 % des cas) :

• •Âge inférieur à 1 an.
• •Durée > à 15 min.
• •Crise focale.
• •Déficit post-critique.
• •Antécédents neurologiques.
• •Crises répétées sur 24 h.

Bilan

Hospitalisation systématique ; transfert par Smur si convulsions persistantes, troubles de conscience, signes de localisation, ou défaillance respiratoire/hémodynamique.

Selon l'examen clinique, on réalisera : NFS, CRP, RX thorax, ECBU.

Éliminer une méningite et/ou une encéphalite (herpès ++) par : PL, EEG, TDM cérébrale.

Évoquer la possibilité d'une convulsion d'étiologie sans rapport avec la fièvre (cf. Épilepsie de l'enfant).

Risques

• •État de mal fébrile.
• •Épilepsie ultérieure, notamment avant 1 an où existe un risque d'évolution vers une forme sévère d'épilepsie : épilepsie myoclonique sévère du nourrisson ou épilepsie partielle temporale, justifiant l'instauration d'un traitement de fond.

Traitement de fond

Antiépileptique, valproate de sodium (DÉPAKINE) : atteindre en 10 j progressivement 30 mg/kg/j (2 prises per os avant 1 an, 3 prises après 1 an, sauf MICROPAKINE LP : toujours en 2 prises) ; dosage des NFS, plaquettes et transaminases avant traitement + surveillance transaminases et fonction hépatique pendant les premiers mois de traitement ; si convulsions sous DÉPAKINE, doser la dépakinémie pour rechercher un éventuel sous-dosage (taux thérapeutiques 50 à 100 mg/L).

Benzodiazépine, diazépam (VALIUM) intrarectal : 0,5 mg/kg, sans dépasser 10 mg, si convulsion (démonstration à faire aux parents).

Traitement antipyrétique en cas de fièvre.

ÉPILEPSIE DE L'ENFANT ET DU NOURRISSON (1)

Diagnostic différentiel

Ne pas confondre les convulsions du nourrisson avec :

• –les myoclonies du sommeil, physiologiques, s'arrêtant au réveil ;
• –les trémulations qui s'arrêtent lorsqu'on immobilise le segment de membre ;
• –les malaises d'origine vagale ;
• –les spasmes du sanglot ;
• –les dystonies liées au PRIMPÉRAN.

Traitement de la crise et de l'état de mal convulsif

Bilan étiologique

Il est mené parallèlement au traitement, permettant d'instaurer un éventuel traitement étiologique dès que possible. La vérification de la glycémie capillaire est une urgence.

Réanimation symptomatique

• •Liberté des voies aériennes, oxygénothérapie, voire intubation et ventilation assistée.
• •Maintien de la température corporelle.
• •Maintien de l'hémodynamique.

Anticonvulsivants

On parle d'état de mal après 30 min de convulsions ininterrompues ou répétées sans reprise de conscience entre les épisodes, mais l'escalade thérapeutique progressive commencedès ledébut dela crise. L'inefficacité d'un médicament amène à débuter le traitement suivant et ce, jusqu'à cessation des convulsions :

• • Benzodiazépine, diazépam (VALIUM) : 0,5mg/kg intrarectal (sans dépasser 10 mg) renouvelable 1 fois.
• •Remplacer dès que l'enfant est perfusé par benzodiazépine, clonazépam (RIVOTRIL) : 0,05 mg/kg IV sur 2 min, sous surveillance respiratoire (risque d'apnées)
• •Puis (vers M10), renouveler RIVOTRIL : 0,025 mg/kg associé à antiépileptique, phénytoïne (DILANTIN) : dose de charge 15 mg/kg en IVL dans sérum physiologique sur 20 min (10 mg/kg chez le nouveau-né).
• •
  Barbiturique, phénobarbital (GARDÉNAL) : dose de charge en IVL sur 20 min :

  • –
    nouveau-né 20 mg/kg ;
  • –
    nourrisson 15 mg/kg ;
  • –
    enfant 10 mg/kg.
• •Puis (vers M30) renouveler RIVOTRIL : 0,025 mg/kg IVDL et 5 mg/kg sur 5 min de l'antiépileptique choisi précédemment (GARDÉNAL ou DILANTIN).
• •Si le malade convulse toujours (vers M40), il doit être pris en charge en réanimation, et intubé après séquence rapide d'anesthésie par antiépileptique, thiopental (PENTHOTAL) : 3 à 5 mg/kg en IV.

Chez un malade déjà suivi pour épilepsie, le traitement de l'état de mal pourra être mené différemment en fonction des antécédents et des traitements déjà reçus (dosage des médicaments en cours).

Traitement de relais

Au décours, les posologies de relais des médicaments utilisés sont :

• – RIVOTRIL 0,2 à 0,4 mg/kg/j en IV continue ;
• – GARDÉNAL per os ou IV, 48 h après la dose de charge : 5 mg/kg/j (< 20 kg), 3 à 4 mg/kg/j (20 à 30 kg), 2 à 3 mg/kg/j (> 30 kg) ;
• – DILANTIN 5 mg/kg toutes les 6 à 8 h, à adapter aux résultats de dilantinémie (objectif 15 à 20 mg/L, toxique > 25 mg/L). Un relais per os à distance peut être fait par antiépileptiques, phénytoïne (DI-HYDAN) : 3 à 8 mg/kg/j en 2 ou 3 prises, difficile à équilibrer chez l'enfant.

ANTIÉPILEPTIQUES - POSOLOGIES INFANTILES (1)

■ Phénobarbital

GARDÉNAL
Crise convulsive : 10 à 20 mg/kg selon l'âge en IV sur 20 min Relais per os à H48 < 3 ans : 5 mg/kg/j en 2 prises >3ans:3mg/kg/jen1prise	1 fl. de 40 mg 1 fl. de 200 mg 20 cp. 100 mg 30 cp. 50 mg 80 cp. 10 mg	2,81 HOP 2,29 1,61 2,25	II II II II II	65 % 65 % 65 % 65 %	2,81 0,11 0,05 0,03

APAROXAL
Idem GARDÉNAL (pédiatrie)	20 cp. séc. 100 mg	1,74	II	65 %	0,09

■ Phénytoïne

DILANTIN
Crises convulsives : 15 mg/kg en IVL 20 min puis 5 mg/kg/6 h ou /8 h selon la dilantinémie à H2	10 fl. 250 mg/5 mL	HOP	II

DI-HYDAN
3à8mg/kg/jen2prises	60 cp. 100 mg	3,32	II	65 %	0,06

■ Diazépam

VALIUM ROCHE
Crise convulsive : 0,1 mg/kg IVD renouvelable jusqu'à 0,5 mg/kg (risque d'apnée) Per os : 0,5 à 1 mg/kg/j	6 amp. (2 mL = 10 mg) 6 amp. (2 mL = 10 mg) 30 cp. séc. 10 mg 40 cp. séc. 2 mg 40 cp. séc. 5 mg 300 gttes - fl. 20 mL (3 gttes = 1 mg)	3,04 3,04 1,90 1,42 1,49 2,92	I I I I I I	65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 35 %	0,51 0,51 0,06 0,04 0,04 0,01

La pharmacologie est développée dans le chapitre Neurologie.

ÉPILEPSIE DE L'ENFANT ET DU NOURRISSON (2)

Bilan étiologique

Le pronostic dépend de l'étiologie.

Traumatisme crânien	Hémorragie méningée Hémorragie intraparenchymateuse Syndrome de Silverman
Souffrance fœtale aiguë	Lésions anoxo-ischémiques
Processus expansif	Tumeur Abcès
Infection	Méningite Méningo-encéphalite (herpès)
Hypertension artérielle
Troubles métaboliques	Hypoglycémie Hypocalcémie Hypernatrémie (rechercher une thrombose veineuse intracrânienne) Hyponatrémie Maladies métaboliques génétiquement déterminées
Cause vasculaire	Accident vasculaire cérébral Thrombose des sinus veineux
Causes toxiques	Médicamenteuses Monoxyde de carbone Plomb Sevrage morphinique chez le nouveau-né
Secondaires à une anoxie	Corps étranger Strangulation Arrêt cardiorespiratoire
Malformations cérébrales	Rechercher la cause de décompensation (infection, sous- dosage médicamenteux)
Convulsions néonatales bénignes idiopathiques	Entre 24 h et 6 sem. de vie (le plus souvent entre J3 et J7). C'est un diagnostic d'élimination, l'évolution est bénigne, les convulsions durent en moyenne de 3 h à 3 j, le traitement peut être arrêté après 6 sem.
Convulsions fébriles idiopathiques	Infection virale (90 %). Risque d'épilepsie ultérieure très faible.

Bilan diagnostique

Bilan diagnostique devant une épilepsie de l'enfant ou du nourrisson**Ces examens ne sont pas tous indispensables lorsque le contexte étiologique est évident. Ils doivent être effectués au moindre doute.

Clinique : température, TA, glycémie capillaire, PC.

• –Ionogramme sanguin, kaliémie, gaz du sang, glycémie, calcémie, lactates.
• –Recherche de toxiques (sang + urines).
• –NFS plaquettes, CRP.
• –Fond d'œil.
• –Scanner cérébral (l'ETF n'a de valeur que positive car elle explore mal la périphérie du cerveau).
• –PL (avant ou après le scanner selon la clinique).
• –EEG.
• –IRM cérébrale à distance de la crise.
• –Dosage d'antiépileptiques si l'enfant est traité.

ANTIÉPILEPTIQUES - POSOLOGIES INFANTILES (2)

■ Clonazépam

RIVOTRIL
Crise convulsive : charge 0,05 mg/kg IVD puis 0,2 à 0,5 mg/kg/j IV continu Per os (épilepsie, douleurs de désafférentation) : 0,1 mg/kg/j à atteindre progressivement	12 amp. 1 mL = 1 mg 40 cp. quadriséc. 2 mg 500 gttes à 0,25 % (1 gtte = 0,1 mg)	4,71 2,57 2,06	I I I	65 % 65 % 65 %	0,39 0,06 0,01

■ Valproate de sodium

DÉPAKINE
Relais temporaire de la voie orale : bolus 15 mg/kg en 5 min puis relais par perf. continue à un débit de 1 mg/kg/h à adapter pour atteindre un taux sérique autour de 75 mg/mL	4 fl. 400 mg	HOP	II
Per os : épilepsie : 30 mg/kg/j 2 à 3 prises quotidiennes Éviter les cp. avant 6 ans, préférer le sirop ou la suspension buvable	40 cp. 200 mg 40 cp. 500 mg 40 mL (200 mg/mL) 40 c-mes. 200 mg (fl. de 150 mL)	3,86 8,85 6,22 8,58	II II II II	65 % 65 % 65 % 65 %	0,10 0,22 0,16 0,21
DÉPAKINE CHRONO 500 mg idem 2 prises (libération prolongée)	30 cp. séc. 500 mg	13,12	II	65 %	0,44

MICROPAKINE LP
Idem DÉPAKINE (pédiatrie) 2 prises (libération prolongée)	30 sach. à 100 mg 30 sach. à 250 mg 30 sach. à 500 mg	3,94 9,04 17,53	II II II	65 % 65 % 65 %	0,13 0,30 0,58

La pharmacologie est développée dans le chapitre Neurologie.

DOULEUR DE L'ENFANT (1)

Évaluation de la douleur

Évaluer le type de douleur

• •Douleur par excès de nociception.
• •Douleur par défaut d'inhibition : douleur neuropathique.

Évaluer son intensité [1]

• •À l'aide d'échelles d'auto-évaluation comme l'échelle visuelle analogique.
• •À l'aide d'échelles d'hétéro-évaluation chez l'enfant avant 7 ans, adaptées à la situation (douleurs postopératoires, nouveau-né, etc.).
• •Chiffrer la douleur permet d'adapter au mieux le suivi thérapeutique.

Traitement de la douleur [1]

Le but du traitement est de soulager rapidement l'enfant douloureux en attendant l'efficacité du traitement étiologique. Il faut savoir rassurer l'enfant et prendre en charge son anxiété associée.

Modalités

Il existe trois paliers thérapeutiques distincts. La réévaluation régulière de la douleur résiduelle permet, en cas d'efficacité insuffisante, d'augmenter la posologie ou de passer au palier supérieur (toujours après avoir éliminé une éventuelle complication passée inaperçue).

• –palier I : antalgiques périphériques (paracétamol, ac. acétylsalicylique, AINS) ;
• –palier II : antalgiques centraux faibles (codéine, tramadol, nalbuphine) ;
• –palier III : antalgiques centraux forts (morphine).

• •Utilisation de coanalgésiques dans les douleurs neuropathiques.
• •Traitement étiologique lorsqu'il existe une étiologie curable à la douleur.
• •Donner les prises systématiquement (ne pas attendre la récidive de la douleur pour donner la prise suivante d'antalgique).

Médicaments

Antalgiques périphériques

• • Paracétamol : DOLIPRANE (15 mg/kg/6 h per os) ou PERFALGAN (15 mg/kg/6 h en IVL 15 min, demi-dose chez le nouveauné de moins de 10 j).
• • Acide acétylsalicylique(ASPÉGIC): 60mg/kg/j en 4à 6prisesper os (50 mg/kg/j en IV).
• •
  Dans les douleurs à composante inflammatoire, on peut utiliser chez l'enfant : AINS, ibuprofène (ADVIL) :

  • –
    > 3 mois : 20 à 30 mg/kg/j en 3 ou 4 prises per os (dose poids x 4/j de la suspension buvable) ;
  • –
    entre 6 et 12 ans : cp. 100 mg, 1 cp./10 kg de poids x 3 prises per os/j ;
  • –
    après 12 ans : cp. 200 mg, 1 à 2 cp. x3prises/j.

Antalgiques centraux faibles

• • Codéine (après 1 an) : débuter à 2 mg/kg/j de codéine base en 4 à 6 prises per os, avec maximum de 6 mg/kg/j. Sous forme de codéine seule : CODENFAN sirop (après 1 an) ou associée au paracétamol : CODOLIPRANE (après 6 ans), EFFERALGAN CODÉINE (après 3 ans ou > 15 kg).
• • Tramadol (TOPALGIC) : 1 à 2 mg/kg x 3 ou 4 prises/j après 3 ans.
• • Nalbuphine (NUBAIN) : 0,2 mg/kg/6 h en IVL 15 min ou 0,4 mg/kg/6 h en IR.

Consensus.

[1] Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans, Anaes, 2000, www.has-sante.fr

DOULEUR DE L'ENFANT (2)

Antalgiques centraux forts

• •Par exemple, morphine, analgésique central le plus puissant préconisé aux urgences, qui a l'avantage de ne pas avoir de dose plafond ; c'est un stupéfiant (prescription selon la règle des 28 j).
• •
  Dose initiale :

  • –
    per os : 0,5 à 1 mg/kg puis 1 à 3 mg/kg/j en 6 prises ;
  • –
    IV : 0,5 à 1 mg/kg/j (commencer par un bolus de 0,1 mg/kg puis réinjecter 0,025 mg/kg toutes les 10 min jusqu'à régression tolérable de la douleur). Utilisation en IV continue ou avec PCA (continu + bolus ou bolus seuls).
• •Augmenter par paliers de 30 à 50 % toutes les 8 h jusqu'à disparition de la douleur. Possibilité d'effectuer des bolus intraveineux (sur 5 min) correspondant à la dose horaire, avant les soins douloureux ou en cas d'exacerbation.
• •Surveillance : scope, douleur, fréquence respiratoire, conscience. Antidote à proximité ++ (NARCAN).
• •La morphine est utilisée à tout âge mais n'a pas l'AMM avant 6 mois.
• •Si un traitement au long cours est nécessaire, dès que les doses utiles sont bien définies, relais oral par dérivé à longue durée d'action : sulfate de morphine (MOSCONTIN) : donner la dose optimale totale de morphine par jour, répartie en 2 ou parfois 3 prises. Ne pas utiliser cette forme pendant la période d'équilibration.

Effets secondaires

• •Apnées, défaillance respiratoire en cas de surdosage : administrer l'antidote de la morphine, naloxone (NARCAN) : 10 μg/kg en IVL, renouvelable si besoin.
• •Prurit : traiter par anti-histaminique H ₁.
• •Globes vésicaux : nécessitent rarement le sondage.
• •Constipation : traiter par exemple par laxatif, lactulose (DUPHALAC).
• •Nausées, vomissements : antiémétique, métoclopramide (PRIMPÉRAN) IV.

Chacun de ces effets indésirables peut également être traité par des petites doses de naloxone (NARCAN) 0,25 μg/kg/j en IV continu.

Contre-indications

• •Douleur abdominale aiguë inexpliquée.
• •Traumatisme crânien, troubles de conscience.
• •Insuffisance respiratoire, insuffisance hépatocellulaire.
• •Troubles hémodynamiques.

Coanalgésiques

Utiles dans les douleurs neuropathiques :

• –pour les douleurs de fond : amitriptyline (LAROXYL) : 0,3 à 2 mg/kg/j (soit 0,3 à 2 gttes/kg/j per os en 1 à 2 prises ou bien en IV continue) ;
• –pour les fulgurances : clonazépam (RIVOTRIL) : 0,05 à 0,1 mg/kg/j (soit 0,5 à 1 gtte/kg/j per os en 1 à 2 prises ou bien en IV continue).

Prévention de la douleur

EMLA (lidocaïne + prilocaïne) tube de crème ou patch

À appliquer 1 h minimum avant prise de sang, ponction lombaire, injection, etc. Permet une anesthésie superficielle de 4-5 mm profondeur.

Anesthésie locale

XYLOCAÏNE injectable 1% (suture de plaie). XYLOCAÏNE nébuliseur 5% (anesthésie des voies aériennes supérieures, muqueuses buccales, cutanée).

Protoxyde d'azote (KALINOX)

Gaz sédatif et analgésique (vigilance conservée sans réelle anesthésie) avec masque parfumé. Délai d'action d'environ 3 min avec arrêt de l'effet 5 min après l'arrêt de l'inhalation.

Indication : sutures, ponction lombaire, soins de brûlure, aide à la petite chirurgie ambulatoire, etc.

Contre-indication : pneumothorax, traumatisme crânien sévère, hypertension intracrânienne, vomissements en jet, distension gazeuse abdominale.

TROUBLE DÉFICITAIRE DE L'ATTENTION AVEC HYPERACTIVITÉ

Il regroupe une hyperactivité, un déficit attentionnel, une impulsivité ; chez un enfant dont les troubles durent depuis plus de 6 mois et ont commencé avant l'âge de 7 ans.

Diagnostic différentiel

Diverses pathologies peuvent présenter un tableau d'hyperactivité en plus de leurs caractéristiques propres.

Pathologies organiques

Hyperthyroïdie, hypoglycémie, intoxication au plomb, divers troubles neurologiques avec ou sans retard mental.

Pathologies psychiatriques

Autisme, dépression ou manie, environnement social perturbé, comportement oppositionnel.

Traitement

Approche familiale

Informations et soutien adaptés aux familles : guidance interactive.

Abord psychothérapique

Il vise à diminuer l'agitation motrice, améliorer le contrôle des impulsions et de la coordination motrice, améliorer les interactions sociales. Il associe prise en charge de groupe et thérapie individuelle.

Traitement médicamenteux

Controversé, c'est un appoint à l'abord psychothérapique, surtout en cas d'hyperactivité invalidante.

En traitement de fond, on peut dans certains cas utiliser après l'âge de 6 ans un psychostimulant, méthylphénidate (RITALINE) : 0,3 mg/kg/j en 2 prises à distance des repas ; puis augmenter progressivement en plusieurs semaines jusqu'à 0,5 à 1 mg/kg/j (maximum 2 mg/kg/j). Prescription réservée aux neurologues, psychiatres, pédiatres (prescription hospitalière initiale). Ce traitement est efficace dans 75 % des cas dans les 15 j ; l'amélioration des résultats scolaires semblerait toutefois de courte durée dans beaucoup de cas. Ce traitement peut être prolongé plusieurs mois ou années ; le suivi peut être optimisé avec des échelles de comportement.

Évolution

Risque important

• •Persistance des symptômes à l'adolescence, voire à l'âge adulte.
• •Échec scolaire.
• •Comportement antisocial.
• •Abus des substances toxiques.

Facteurs de bon pronostic

• •Statut économique et social élevé.
• •Bon niveau intellectuel.
• •Bonne acceptation de la part de l'entourage.
• •Absence d'agressivité.

Plus les symptômes sont importants et durent longtemps, moins le pronostic est bon, d'où l'importance d'un traitement efficace.

PSYCHOSTIMULANT

■ Méthylphénidate

RITALINE
Syndrome hyperkinétique : 0,3 à 0,5 mg/kg/j (max. 1 mg/kg/j) en 2 prises à distance des repas : posologie à atteindre progressivement	30 cp. 10 mg 28 gél. LP 20 mg 28 gél. LP 30 mg 28 gél. LP 40 mg	6,92 26,49 33,41 41,48	S S S S	65 % 65 % 65 % 65 %	0,23 0,95 1,19 1,48

CONCERTA LP
Syndrome hyperkinétique : 1 prise/j le matin Dose initiale de 18 mg puis augmentation par paliers toutes les sem. Poso. max. : 54 mg/j	28 cp. 18 mg 28 cp. 36 mg	42,82 56,39	S S	65 % 65 %	1,53 2,01

PROPRIÉTÉS

Stimulant du système nerveux central ; augmente la concentration des monoamines dans les fentes synaptiques. Absorption rapide, à peu près complète ; biodisponibilité de 30 % (1^er passage hépatique) ; demi-vie d'élimination 2 h; excrétion à 90 % dans les urines sous forme de métabolites.

INDICATIONS

Syndrome hyperkinétique non amélioré par l'abord psychothérapique.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité au méthylphénidate.

Manifestations d'angoisse ou psychotiques.

Hyperthyroïdie.

Affections cardiovasculaires sévères.

Glaucome.

Antécédents personnels ou familiaux de tics moteurs, maladie de Gilles de la Tourette.

Âge < 6 ans.

Fille en âge de procréer.

Traitement par IMAO non sélectifs.

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Prescription réservée aux neurologues, psychiatres, pédiatres ; règle des 28 j ; renouvellement non restreint ; prescription hospitalière initiale et annuelle.

Prudence en cas d'épilepsie.

Surveiller la tension artérielle.

Respecter des périodes d'arrêt du traitement (pendant les vacances).

Risque de dépendance psychique.

Positivation des contrôles antidopage.

Éviter l'absorption d'alcool.

EFFETS SECONDAIRES

Nervosité, insomnies (diminuer les doses, donner le matin).

Diminution passagère de l'appétit.

Plus rarement : céphalées, somnolence, vertiges, dyskinésies, troubles de l'accommodation, exacerbation de tics.

Douleurs abdominales, nausées, vomissements, sécheresse buccale.

Possibilité de ralentissement de la croissance sans retentissement sur la taille finale.

Augmentation des transaminases, rarement hépatite sévère.

Occasionnellement : palpitations, tachycardie, HTA.

Hypersensibilité (éruption, prurit, arthralgies, etc.).

Risque carcinogène chez l'animal, non constaté chez l'homme.

Potentiel tératogène non exclu.

Surdosage : vomissements, tremblements, hyperréflexie, convulsions, agitation, confusion, hallucinations, céphalées, HTA, tachycardie, réactions vasomotrices, mydriase. Traitement symptomatique.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

IMAOnon sélectifs contre-indiqués.

Déconseillés : vasopresseurs, alcool, guanéthidine.

Diminuer la posologie d'anticonvulsivants, de phénylbutazone, de tricycliques.

Arrêter le traitement avant une anesthésie par halogénés.

SOMMEIL DE L'ENFANT (TROUBLES DU)

Insomnies

Étiologie

Rechercher une cause exogène

• •Pathologie intercurrente (asthme, allergie alimentaire,pousséedentaire,coliques,etc.).
• •Cause environnementale (bruit, etc.).
• •Erreurs de régime chez le nourrisson.

Rechercher une cause psychologique

• •Peurs du coucher (obscurité, fantômes, etc.).
• •Angoisse de séparation.
• •Relation opposante avec les parents.
• •S'assurer de l'absence de maladie psychiatrique sous-jacente.

Traitement

Le plus souvent, des mesures éducatives simples et un soutien psychologique permettent de bien améliorer la situation (veilleuse la nuit, porte entrouverte, comportement adapté des parents, respect des rites d'endormissement, etc.).

En cas d'échec, si l'insomnie est mal vécue par l'enfant, il est possible d'utiliser un traitement médicamenteux sur une courte durée, parexempleanti-histaminique H ₁,niaprazine (NOPRON) : 0,7 à 1 mg/kg/j en 1 prise le soir (réserver à l'enfant de plus de 3 ans). Ne pas utiliser d'hypnotiques puissants, dont les effets secondaires sont trop importants.

Parasomnies

Cauchemars

Très fréquents entre 3 et 5 ans, ils ne nécessitent un traitement qu'en cas de troubles sous-jacents relevant d'une psychothérapie.

Terreurs nocturnes

Elles touchent les enfants de 3 à 6 ans : éveil brutal avec peur intense, hallucinations, impossibilité de contact, amnésie de l'épisode.

Les épisodes peu fréquents ne nécessitent pas de traitement, mais leur répétition peut faire envisager une prise en charge comportementale (relaxation, etc.), voire un traitement médicamenteux, par exemple antidépresseur tricyclique, imipramine (TOFRANIL) : 10 à 30 mg le soir au coucher.

Somnambulisme

Fréquent, il débute souvent entre 4 et 8 ans. Le somnambulisme ne nécessite pas de traitement sauf dans les formes sévères avec épisodes répétés, déambulation prolongée, prise de risques faisant craindre la survenue d'un accident.

On propose alors une prise en charge comportementale (relaxation, etc.), voire un traitement médicamenteux par antidépresseur.

Somniloquie, bruxisme

Fréquents, ils ne nécessitent habituellement pas de traitement. Chez le grand enfant (2^e dentition), le bruxisme peut nécessiter une gouttière plastique la nuit pour éviter des anomalies de positionnement dentaire.

Rythmies d'endormissement

Elles sont fréquentes. Se poser la question d'un terrain psychiatrique si elles persistent au-delà de 3 ans.

NOTES

CARDIOPATHIES CONGÉNITALES INSUFFISANCE CARDIAQUE (1)

Cardiopathies

Cardiopathies cyanogènes

• •Transposition des gros vaisseaux.
• •Sténose ou atrésie pulmonaire avec ou sans communication interventriculaire.
• •Atrésie tricuspide.
• •Retour veineux pulmonaire anormal total (s'il est bloqué : association à OAP).
• •Maladie d'Ebstein.
• •Ventricule unique, tronc artériel commun.
• •À part : hypertension artérielle pulmonaire chez un enfant qui a toujours un canal artériel ou un foramen ovale perméable.

Cardiopathies avec insuffisance cardiaque prédominante

• •Obstacles à l'éjection : rétrécissement aortique, coarctation de l'aorte.
• •Augmentation globale de débit : fistules artério-veineuses périphériques.
• •Myocardiopathies (métaboliques, infectieuses ou idiopathiques).
• •Hyperdébit pulmonaire : communication interventriculaire, persistance du canal artériel, canal atrioventriculaire, tronc artériel commun.

Traitement

La plupart des cardiopathies congénitales imposent un traitement chirurgical plus ou moinsurgent.Cetraitement,curatifoupalliatif, est à envisager en centre spécialisé.

Le traitement d'attente de la chirurgie comprend :

• –le traitement de l'insuffisance cardiaque (cf. Insuffisance cardiaque) ;
• –des transfusions globulaires, pouvant être utilisées dans les shunts gauchedroite pour maintenir une hémoglobine > 15 g/dL, donc augmenter la viscosité sanguine et diminuer le shunt ;
• –dans les tétralogies de Fallot, en cas de malaise, l'injection d'un bêtabloquant, propranolol (AVLOCARDYL) : 0,05 à 0,1 mg/kg (titrer en injectant progressivement sous surveillance stricte de la fréquence cardiaque) ; puis un relais par AVLOCARDYL per os 25 à 50 mg/m²/j en 3 prises ;
• –
  dans les cardiopathies ducto-dépendantes, l'utilisation de prostaglandines, alprostadil (PROSTINE VR) : 0,05 à 0,2 μg/kg/min en IV continue pour maintenir le canal artériel ouvert et éviter une décompensation brutale. LaPROSTINE maintient également l'aorte ouverte dans les coarctations de l'aorte.

  • •
    Débuter ce traitement en urgence devant une transposition des gros vaisseaux en attente d'une atrioseptotomie de Rashkind (urgente +++), une cardiopathie cyanogène mal tolérée, un choc cardiogénique avec pouls fémoraux abolis chez le nouveau-né.
  • •
    Prévoir matériel pour intuber et ventiler l'enfant en raison du risque d'apnées sous PROSTINE.

Insuffisance cardiaque du nourrisson

Étiologies

• •
  Cardiopathies congénitales :

  • –
    obstacles à l'éjection (palper les pouls fémoraux +++) ;
  • –
    augmentation de débit, notamment persistance du canal artériel, CIV ;
  • –
    insuffisance valvulaire mitrale ou aortique.
• •Myocardiopathies métaboliques, infectieuses, toxiques, etc.
• •Ischémie myocardique post-anoxique ou secondaire à une anomalie coronaire.
• •Poussée d'HTA.
• •
  Troubles du rythme ou de conduction cardiaque :

  • –
    tachycardie supraventriculaire ;
  • –
    TV, FV, torsades de pointes ;
  • –
    BAV complet.

Bilan

• –Radiographie de thorax.
• –ECG.
• –Échographie cardiaque + Doppler : permet de faire le diagnostic et d'évaluer le retentissement.
• –Gaz du sang, lactates.
• –Groupe Rh RAI, NFS plaquettes, ionogramme sanguin, calcémie, hémostase, transaminases.

CARDIOPATHIES CONGÉNITALES INSUFFISANCE CARDIAQUE (2)

Traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë

Mesures générales

• •Hospitalisation en unité de soins intensifs, mise en proclive.
• •Oxygénothérapie nasale voire intubation + ventilation ± sédation pour diminuer la consommation en oxygène.
• •Arrêt alimentaire, sonde gastrique, perfusion : glucosé 5 % + électrolytes : 60 mL/kg/j (restriction hydrique et restriction sodée initiale). En l'absence de signes de choc, reprendre rapidement une alimentation par gavage gastrique pour permettre un apport calorique satisfaisant.

Lutte contre l'œdème pulmonaire

• •Diurétiques, furosémide (LASILIX) : 1 mg/kg en IVL 15 min renouvelable.
• •Médicaments tonicardiaques : en contexte aigu, utilisation de dobutamine : 5 à 20 μg/kg/min en perfusion continue voire tonicardiaque, milrinone (COROTROPE) 50 μg/kg en IV sur 10 min puis 25 à 45 μg/kg/h.

Mesures spécifiques

• •Ponction d'un épanchement péricardique en cas de tamponnade.
• • Prostaglandines, alprostadil (PROSTINE VR) : en cas de suspicion de cardiopathie ducto-dépendante (cf. Traitement des cardiopathies) ; elle a en plus une action vasodilatatrice.
• •Traitement d'une HTA.
• •Discuter anti-inflammatoires, prednisone (CORTANCYL) 1 à 2 mg/kg/j en cas de myocardiopathie supposée virale.

En cas de gros canal artériel persistant

• •Attendre la fermeture spontanée, si bien toléré.
• •Cure d'AINS, indométacine (INDOCID) : 0,2 mg/kg à H0, 0,1 mg/kg à H12 et H24 (fermeture du canal par inhibition de la synthèse de prostaglandines) ; contreindiquée en cas d'entérocolite, d'insuffisance rénale, de troubles de la coagulation, d'ictère intense.

  Arrêter l'alimentation, restreindre les apports hydriques et surveiller la diurèse pendant l'administration.

• •Ligature chirurgicale en cas d'échec de l'INDOCID et insuffisance cardiaque importante.

En cas de trouble du rythme ou de conduction

Réduire le trouble en urgence si mal toléré puis demander un avis spécialisé ; faire un ionogramme sanguin (kaliémie, calcémie +++).

• •Bradycardie extrême, bloc auriculo-ventriculaire : anticholinergique, atropine (ATROPINE) : 20 μg/kg IVD renouvelable, voire pose d'un pacemaker.
• •Tachycardie supraventriculaire : antiarythmique, adénosine triphosphate (STRIADYNE) : 1 à 2 mg/kg IVD (20 mg maximum), voire cardioversion si très mauvaise tolérance.
• •Tachycardie ventriculaire : selon l'urgence cardioversion ou antiarythmique, lidocaïne (XYLOCAÏNE) : 1 mg/kg IVDL.

Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique

Restriction hydrosodée.

Médicaments utilisables :

• • LASILIX : 1 à 3 mg/kg/j en 3 prises per os.
• • Tonicardiaques, digoxine (DIGOXINE) per os :

Posologie de la digoxine chez l'enfant.

• •< 3 kg : 15 μg/kg puis 15 μg/kg/j en 3 prises.
• •3 à 6 kg : 20 μg/kg puis 20 μg/kg/j en 3 prises.
• •6à12kg:15μg/kgpuis15μg/kg/jen 3 prises.
• •12 à 24 kg : 10 μg/kg puis 10 μg/kg/j en 3 prises.
• •> 24 kg : 7 μg/kg puis 7 μg/kg/j en 3 prises.

En cas d'utilisation intraveineuse (insuffisance cardiaque aiguë, en l'absence de choc), multiplier par 0,7 les doses orales. En cas d'inefficacité ou de suspicion de surdosage, effectuer un tauxsérique à H8 d'une prise (taux thérapeutique 0,5 à 2,5 μg/L).

• • Inhibiteurs de l'enzyme de conversion, énalapril (RENITEC) : 0,5 à 1 mg/kg/j en 1 ou 2 prises per os ; posologie à atteindre progressivement, surveiller fonction rénale et kaliémie.

MALADIE DE KAWASAKI

Généralités

Il s'agit d'une vascularite aiguë, systémique d'origine inconnue, décrite au Japon en 1967, touchant surtout les nourrissons et lesjeunesenfants<5ans,ubiquitaire,mais beaucoup plus fréquente en Asie qu'en Europe. Le pronostic de la maladie est dominé par le risque d'atteinte cardiaque (anévrysme coronaire ++).

Diagnostic

À évoquer devant toute fièvre > 5 j chez l'enfant surtout en cas d'altération de l'état général.

Critères diagnostiques.

• –Fièvre > 5 j
• –Éruption cutanée non spécifique
• –Conjonctivite bilatérale aseptique
• –Atteinte muqueuse : chéilite, pharyngite, glossite
• –Modification des extrémités : érythème palmo-plantaire, œdème du dos, des mains ou des pieds
• –Adénopathies cervicales de diamètre > 15 mm

Le diagnostic est retenu en présence d'au moins 4 des 5 autres critères que la fièvre.

Il existe de nombreuses formes incomplètes ou atypiques. En l'absence d'autre pathologie pouvant expliquer les symptômes, la résolution de la fièvre et l'amélioration spectaculaire de l'état général après traitement d'épreuve peuvent être considérées comme un bon critère diagnostique. Dans ce cas, la desquamation péri-inguéale des doigts et des orteils survenant vers J10–J15 est aussi un critère diagnostique rétrospectif.

Bilan biologique et radiologique

Aucun examen n'est spécifique de la maladie de Kawasaki.

Il existe toujours un syndrome inflammatoire important avec polynucléose neutrophile et CRP élevée.

On recherchera également une cytolyse hépatique et une augmentation des γGT, une hypoalbuminémie (péjoratif), une leucocyturie aseptique, une méningite aseptique. Une thrombocytose importante est constante mais retardée vers J10-J15. L'échographie abdominale peut mettre en évidence un hydrocholécyste.

L'ECG recherche des troubles du rythme. L'échocardiographie recherche une péricardite, une myocardite ou une endocardite à la phase initiale ; des anévrysmes des coronaires à la phase secondaire.

Traitement

Il permet la résolution rapide de la fièvre et des signes cliniques mais surtout prévient l'apparition des lésions cardiaques s'il est administré dans les 10 j après le début de la fièvre :

• – immunoglobulines polyvalentes(TÉGÉLINE) : 2 g/kg en IVL sur au moins 6 h (risque de choc immuno-allergique) ;
• –associées à acétylsalicylate de lysine (ASPÉGIC) à dose anti-inflammatoire (80 à 100 mg/kg/j en 4 prises) jusqu'à normalisation de la CRP puis à dose antiagrégante (5 à 10 mg/kg/j en 1 prise) pendant au moins 3 mois et plus si lésion coronaire.

En cas de persistance des symptômes après une première cure d'immunoglobulines polyvalentes, une deuxième dose doit être administrée, puis on peut essayer des bolus de corticoïdes en IV.

Évolution

En l'absence de traitement, des lésions coronaires surviennent dans 20 % des cas avec risque de décès par trouble du rythme, thrombose ou rupture et risque de séquelles définitives (1 fois sur 2) constituant la première cause de cardiopathie acquise en France.

Après traitement, le risque d'atteinte coronaire diminue à moins de 5 %. Un suivi échocardiographique est indispensable pendant au moins un an ou plus si atteinte coronaire.

NOTES

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) DE L'ENFANT (1)

Mesure au repos, en position allongée, avec brassard recouvrant les 2/3 du bras. Nécessité de plusieurs mesures dans ces conditions. Se méfier des HTA transitoires (syndrome douloureux, hypercapnie, HTIC, etc.). Définition de l'HTA (selon les percentiles) :

• • HTA limite : entre le 90^e et le 95^e p.
• • HTA confirmée : > 95^e p.
• •
  HTA menaçante : > 95^e p. + 30 mmHg En pratique, points de repère pour HTA menaçante nécessitant un traitement immédiat :

  • –
    nouveau-né : TAs > 120 mmHg, TAd > 85 mmHg ;
  • –
    6 sem.-4 ans : TAs > 140 mmHg, TAd > 95 mmHg ;
  • –
    4-18 ans : normes selon la taille :

    • 120 cm : TAs > 150 mmHg, Tad > 105 mmHg
    • 160 cm : TAs > 170 mmHg, Tad > 110 mmHg

Étiologies principales

Causes

Causes rénales (60 %)

• •Glomérulonéphrites aiguës et glomérulopathies chroniques.
• •Syndrome hémolytique et urémique.
• •Polykystose rénale, tumeur rénale ou périrénale.
• •Insuffisance rénale aiguë ou chronique.
• •Hypoplasies segmentaires, reins cicatriciels de pyélonéphrites.
• •Sténose de l'artère rénale (15 % environ des HTA), qu'elle soit idiopathique ou intégrée dans une maladie générale (Recklinghausen, dysplasie fibromusculaire, etc.).

En rapprocher les compressions extrinsèques et les thromboses de l'artère rénale du nouveau-né.

Coarctation de l'aorte (15 %)

Phéochromocytome (1 %)

Causes endocriniennes et métaboliques

Syndrome de Cushing, hyperaldostéronisme, hyperthyroïdie, déficit 11-hydroxylase, hypercalcémie, hypercapnie.

Causes toxiques et médicamenteuses

Plomb, mercure, gouttes nasales vasoconstrictrices, corticothérapie, AINS, érythropoïétine, réglisse, etc.

Idiopathique (15 à 20 %)

Il s'agit le plus souvent dans ce cas d'un adolescent asymptomatique en surpoids avec une HTA modérée.

Bilan étiologique

HTA limite (intérêt du Holter tensionnel)

• –Ionogramme sanguin, urée, créatinine, calcémie, glycémie.
• –Uricémie, profil lipidique.
• –Recherche de protéinurie, hématurie, glycosurie.
• –Échographie rénale.

HTA confirmée

Poursuivre la recherche étiologique, selon l'orientation du bilan initial.

• –Catécholamines urinaires et dérivés métoxylés, voire scanner abdominal.
• –Écho-Doppler rénal, et au moindre doute angio-scanner ou angio-IRM voire artériographie.
• –Échographie cardiaque (crosse de l'aorte ++).
• –Aldostérone, ARP.
• –Cortisol libre urinaire.
• –Ponction biopsie rénale en cas de doute sur une néphropathie.

Complications

Chroniques

• •Retard de croissance staturo-pondérale.
• •Rétinopathie hypertensive.
• •Néphropathie hypertensive.
• •Hypertrophie ventriculaire gauche.

Aiguës

• •Manifestations hémorragiques (épistaxis ++).
• •Cérébrales : céphalées, vertiges, bourdonnements,paresthésie,ouplusgrave:convulsions, hémiplégie, paralysie faciale, amaurose, coma (encéphalopathie hypertensive).
• •Insuffisance cardiaque aiguë.

Bilan de surveillance du retentissement

• –Fond d'œil.
• –Échographie cardiaque, ECG, radiographie de thorax.
• –Recherche protéinurie, glycosurie.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) DE L'ENFANT (2)

Traitement de la crise d'HTA

Moyens

• • Inhibiteurs calciques, nifédipine (ADALATE) : par voie orale : 0,25 mg/kg ; doubler si besoin après 20 min. Maximum : 10 mg par prise, jusqu'à 4 à 6 prises/j (contre-indication +++ avant 6 mois).
• • Inhibiteurs calciques, nicardipine (LOXEN) : en IV continue 0,5 à 3 μg/kg/min (si urgence vitale, bolus initial de 10 à 20 μg/kg en 10 min).
• • bêtabloquants, labétalol (TRANDATE) : 0,3 mg/kg en IV 1 min, si besoin renouveler voire doubler la dose après 10 min (maximum 20 mg) puis 2 à 25 mg/kg/j en IVC.

Indications

HTA peu symptomatique

ADALATE per os.

Insuffisance cardiaque

LOXEN IV + diurétiques, furosémide (LASILIX) : 1 à 2 mg/kg IVL 30 min renouvelable.

Encéphalopathie hypertensive

TRANDATE + LOXEN en IV.

Sténose de l'artère rénale

LOXEN IV qui permet une baisse de TA plus contrôlée qu'ADALATE. En effet il existe un risque de thrombose sur chute tensionnelle rapide.

Phéochromocytome

Préférer un bêtabloquant (TRANDATE) en IV.

HTA par surcharge hydrosodée

En cas de non-réponse à une restriction hydrosodée majeure et de fortes doses de LASILIX (jusqu'à 10 mg/kg/j), proposer une épuration extra-rénale.

Nouveau-né

LOXEN IV pour éviter les chutes de TA brutales.

Contre-indication de l'ADALATE à action immédiate avant 6 mois.

Objectif

Obtenir une TA non menaçante en 1 h, normale en 24 à 48 h.

Traitement de fond

Traitement étiologique

Chirurgical en cas de phéochromocytome, de coarctation de l'aorte. Chirurgie ou angioplastie endoluminale percutanée en cas de sténose de l'artère rénale.

Règles hygiénodiététiques

Activité physique, correction de l'obésité, régime sans supplément de sel (2 à 3 mEq/kg/j).

Médicaments

• • bêtabloquants, acébutolol (SECTRAL) : 1^re prise 2 mg/kg puis augmenter sur 3 j : 5à15mg/kg/jen2prises.
• • Inhibiteurs de l'enzyme de conversion, énalapril (RENITEC) : 1^re prise : 0,05 mg/kg (nourrisson) ; 2,5 mg (grand enfant) puis 0,2 à 0,75 mg/kg/j en 1 prise. Prudence en cas de sténose de l'artère rénale ou d'insuffisance rénale ; surveillance créatininémie.
• • ADALATE LP : 1^re prise 0,25 mg/kg puis 0,5 à 3 mg/kg/j en 2 ou 3 prises.

Traitement initial par monothérapie. Les traitements par IEC ou par bêtabloquants sont les plus efficaces (70-80 % de normalisation de la TA). Associer 2 médicaments en cas d'échec d'une monothérapie à pleine dose avec bonne compliance.

ASTHME DE L'ENFANT (1)

Dans tous les cas, antitussifs et sédatifs sont contre-indiqués.

Évaluation de la sévérité

Reconnaître une crise sévère ou à haut risque :

Interrogatoire

• •Antécédents de crises sévères (séjour en USI ++).
• •Fortement symptomatique dans le mois précédent.
• •Corticodépendance, crise survenant sous corticoïdes systémiques.
• •Arrêt récent ou mauvaise observance du traitement de fond.

Examen clinique

• •Difficultés pour parler.
• •Polypnée intense (> 50/min avant 5 ans, > 40/min après 5 ans), tirage important.
• •Tachycardie (> 140/min avant 5 ans, > 120/min après 5 ans), sueurs, HTA.
• •DEP < 50 % des valeurs théoriques.
• •Mauvaise réponse aux bronchodilatateurs.

Gaz du sang : normo- ou hypercapnie ++ Signes de gravité extrême imposant une hospitalisation en USI (transfert par Samu)

• •Murmure vésiculaire aboli, absence de sibilants.
• •Irrégularités respiratoires, épuisement.
• •Cyanose, saturation < 90 %.
• •Emphysème sous-cutané, pneumomédiastin, pneumothorax.
• •Troubles de conscience.
• •Bradycardie, hypotension.

Traitement de la crise

Traitement de la crise usuelle

• • Bronchodilatateurs β₂-adrénergiques, salbutamol (VENTOLINE) : 2 bouffées avec chambre d'inhalation, renouvelable 3 fois en 60 min.
• •Si insuffisant, adjoindre des corticoïdes de synthèse, prednisone (CORTANCYL) : 2 mg/kg en 1 prise (80 mg maximum).
• •
  Apprécier l'efficacité :

  • –
    échec : transfert en milieu hospitalier, tout en répétant les bouffées de VENTOLINE ;
  • –
    succès (DEP > 80 % des valeurs usuelles) : poursuivre à domicile VENTOLINE spray : 2 bouffées x 4/j, pendant 3-4 j puis décroissance sur 1 sem., CORTANCYL (si institué pour traiter la crise) : 1 à 2 mg/kg/j (maximum 80 mg) en 1 prise le matin pendant 3 à 5 j. Kinésithérapie respiratoire.

Traitement de la crise sévère

L'asthme tue.

Les effets secondaires graves des traitements de la crise d'asthme sont exceptionnels.

= NE PAS « SOUS-TRAITER »

Aux urgences, bilan ne devant pas retarder le traitement :

• –Saturation GDS selon clinique.
• –DEP (peak flow) avant et après β₂-adrénergiques (après 5 ans si paramètre habituellement surveillé).
• –Radio de thorax si fièvre élevée, asymétrie auscultatoire, doute diagnostique, crainte d'une complication.

• • Bronchodilatateurs, salbutamol (VENTOLINE) : solution pour nébulisations : 1 unidose de 2,5 mL = 1,25 mg (enfant < 15 kg), 2,5 mL = 2,5 mg (enfant de 15 à 30 kg), 2,5 mL = 5 mg (enfant > 30 kg), mélangée avec ipratropium bromure (ATROVENT) unidose de 2 mL = 250 μg un aérosol sur 2 (remplacer par 2 mL de sérum physiologique en alternance). Nébuliser avec O₂ 6 L/min. Nébuliser en continu jusqu'à disparition des signes de gravité.
• • Corticoïdes de synthèse, prednisone (CORTANCYL) : 2 mg/kg en 1 prise per os. Réévaluation +++ (FC, FR, TA, saturation, DEP, signes de lutte, auscultation).

Amélioration franche dès le premier aérosol, persistant après espacement des aérosols et 3 h de surveillance

Retour à domicile si le contexte le permet (pas d'antécédent d'hospitalisation en USI, pas d'asthme instable sur le dernier mois, contexte social favorable) avec :

• – VENTOLINE spray : 2 bouffées x 4/j pendant 3-4 j puis décroissance sur 7 j ;
• – CORTANCYL 1 à 2 mg/kg/j en 1 prise matinale pendant 5 j.
• –Kinésithérapie respiratoire.
• –Revoir le traitement de fond.

ASTHME DE L'ENFANT (2)

Stabilisation

• •Hospitalisation.
• •Oxygénothérapie pour saturation > 94 %.
• •Bonne hydratation : 2,2 L/m²/j.
• • CORTANCYL 1 à 2 mg/kg/j en 1 prise par jour.
• •Poursuivre les nébulisations de VENTOLINE en continu jusqu'à disparition de tout signe de gravité puis toutes les 3 à 4 h, puis adapter la fréquence à la clinique (sevrage progressif avec relais par VENTO LINE spray).
• •Kinésithérapie respiratoire en phase sécrétante (après levée du spasme).
• •Antibiothérapie en cas d'infection pulmonaire associée.

Aggravation (ou d'emblée, si très sévère)

• •Hospitalisation en USI (la résistance au traitement définit l'état de mal asthmatique).

Bilan.

• –Radio de thorax.
• –Gaz du sang.
• –NFS, CRP.
• –Ionogramme sanguin.

• •Oxygénothérapie nasale.
• •Arrêt alimentaire. Perfusion 2 L/m²/j (glucosé 5 % + électrolytes).
• • Corticoïdes de synthèse, méthylprednisolone (SOLUMÉDROL) : 0,5 à 1 mg/kg IVD toutes les 6 h.
• •Nébuliser en continu en doublant voire triplant les doses de salbutamol, soit pour une préparation à nébuliser sur 2 h : 2 mg/kg de salbutamol + 750 μg d'ipratropium bromure dans du sérum physiologique qsp 30 mL.
• •Débuter salbutamol IV : dose de charge 5 μg/kg en 5 min puis 0,1 à 0,3 μg/kg/min, à diminuer dès amélioration (surveiller la kaliémie, la tachycardie obligatoire reflète avant tout la sévérité de la crise et ne doit pas faire diminuer le traitement).
• •Antibiothérapie si infection associée : aminopénicilline, amoxicilline (CLAMOXYL) : 100 mg/kg/j en 3 inj. IVDL et/ou josamycine (JOSACINE) : 50 mg/kg/j en 2 prises per os.
• •
  Surveillance

  • –
    Scope, FC, TA, T°C.
  • –
    FR, saturation, signes de lutte.
  • –
    GDS.
  • –
    Kaliémie.
  • –
    Radiographie thoracique.
• •En cas d'échec de ce traitement : intubation + ventilation assistée.

Complications de la crise

• •Risque d'arrêt cardiorespiratoire dans les crises très sévères. Les décès par asthme sont très souvent consécutifs à une maladie de fond mal contrôlée ou une crise insuffisamment traitée.
• •Emphysème sous-cutané, pneumothorax, pneumomédiastin.
• •Troubles de ventilation (atélectasies, emphysème obstructif).

Dans tous les cas, chercher un facteur déclenchant à la crise et réévaluer le traitement de fond.

Traitement de fond

Thérapeutique inhalée

• •< 2 ans : chambre d'inhalation avec masque facial ou nébuliseur.
• •2 à 5ans : chambre d'inhalation.
• •> 5 ans : inhalateur de poudre ou chambre d'inhalation.
• •À l'adolescence : aérosol doseur conventionnel.

Importance d'évaluation de la technique ++.

Contrôle de l'environnement

• •Lutte contre les acariens : suppression moquette, tapis, etc., diminution de l'humidité (aération), housse antiacariens, acaricides, etc.
• •Éloignement des animaux domestiques.
• •Lutte contre les blattes.
• •Diminution des contacts avec les pollens, les moisissures (environnement humide).
• •Suppression du tabagisme passif.

ASTHME DE L'ENFANT (3)

Asthme du grand enfant (> 2 ans)

Dans tous les cas, contrôle de l'environnement (acariens, animaux, tabagisme passif, etc.).

Asthme intermittent

• –Symptômes diurnes survenant moins d'une fois/sem.
• –Symptômes nocturnes survenant moins de 2 fois/mois.
• –Activité non restreinte.
• –DEP > 80% de la valeur théorique, variations circadiennes < 20 %.

Bronchodilatateurs β₂-stimulants, salbutamol (VENTOLINE) inhalé à la demande : 2 bouffées en cas de crise, renouvelable à 3-4 reprises sur 1 h ; consulter si la crise ne s'améliore pas.

Asthme persistant léger

• –Symptômes diurnes survenant plus d'une fois/sem. mais moins d'une fois/j (soit 2 à 6 symptômes/sem.).
• –Symptômes nocturnes survenant plus de 2 fois/mois mais moins d'une fois/sem. (soit 2 à 3 symptômes/mois).
• –Activité non restreinte.
• –DEP > 80% de la valeur théorique, variations circadiennes 20 à 30 %.

• • Corticoïdes inhalés, béclométasone dipropionate (BÉCOTIDE 250) : 1 bouffée x 2/j. + Bronchodilatateurs β₂-stimulants, salbutamol (VENTOLINE) inhalé à la demande.
• •En cas de monosensibilisation aux pollens ou aux acariens ou aux moisissures suivantes (Alternaria, Cladosporium), possibilité d'entreprendre une désensibilisation si les symptômes se maintiennent depuis plus de 2 ans. La désensibilisation est réévaluée après 6 mois et poursuivie uniquement si elle est efficace.

Asthme persistant modéré

• –Symptômes diurnes survenant plus d'une fois/j.
• –Symptômes nocturnes survenant plus d'une fois/sem.
• –Activité gênée.
• –DEP entre 60 et 80 % de la valeur théorique, variations circadiennes > 30 %.

• • Corticoïdes inhalés, fluticasone dipropionate (FLIXOTIDE 50), 1 bouffée x 2/j.
• • + Bronchodilatateurs β₂-stimulants de longue durée d'action (AMM > 4 ans), formotérol (FORADIL) inhalés, poudre pour inhalation : 1 dose x 2/j ; ou inhibiteur des récepteurs des leucotriènes (après 6 ans), montélukast (SINGULAIR) : 1 cp. à 5 mg/j le soir à distance du repas.
• • + Bronchodilatateurs β₂-stimulants à la demande.

Asthme persistant sévère

• –Symptômes diurnes survenant plus d'une fois/j.
• –Symptômes nocturnes fréquents.
• –Activité limitée.
• –DEP < 60 % de la valeur théorique, variations circadiennes > 30 %.

• • Corticoïdes inhalés, BÉCOTIDE 250 ou FLIXOTIDE 50 : 2 bouffées x 2/j.
• • + Bronchodilatateurs β₂-stimulants de longue durée d'action (AMM > 4 ans), salmétérol (SEREVENT) inhalés, spray : 2 bouffées x 2/j (ou DISKUS 1 dose x 2/j).
• • ± Inhibiteur des récepteurs des leuco-triènes (après 6 ans), montélukast(SINGULAIR): 1 cp. à 5 mg/j le soir à distance du repas.
• • + Bronchodilatateurs β₂-stimulants, salbutamol (VENTOLINE) inhalé à la demande.
• •En résumé, si les corticoïdes ne réduisent pas suffisamment les symptômes, plutôt que d'augmenter trop leur dose, il vaut mieux associer un bronchodilatateur β₂-stimulant de longuedurée d'action et/ou un inhibiteur des récepteurs des leucotriènes.
• •Ilexistedesassociationsfixesde corticoïde et de bronchodilatateur β₂-stimulant de longue duréed'action :budésonide+formotérol (SYMBICORTTURBUHALER) ; ou fluticasone+ salmétérol (SERETIDESPRAY ou DISKUS).
• •
  Associer des β2-stimulants de courte durée d'action aux corticoïdes inhalés :

  • –
    systématiquement les premières semaines ou mois de traitement puis seulement à la demande ;
  • –
    au long cours dans les asthmes très sévères ; utiliser alors les dérivés à longue durée d'action.
• •La corticothérapie orale n'est quasiment plus utilisée au long cours, mais juste en traitement d'appoint lors des crises. La théophylline, abandonnée dans le traitement de la crise, n'est également presque plus utilisée en traitement de fond.

ASTHME DE L'ENFANT (4)

Éducation des parents et des patients [1]

Il faut essayer de dépister les décompensations sur de petits signes avant la crise, afin de prévenir sa survenue. Un DEP < 80 % des valeurs habituelles ou variant de plus de 20 % dans la journée conduit à renforcer le traitement de fond.

Asthme du nourrisson

Traitement de fond : mesures générales

• •Lutte contre le tabagisme passif.
• •Retrait éventuel de la crèche collective.
• •Éviction des allergènes.
• •Traitement d'une carence martiale, d'un reflux gastro-œsophagien, etc.

Asthme bénin : < 3 à 4 crises par an, pas de symptôme intercritique

• •Traitement au coup par coup par VENTO-LINE (spray + chambre d'inhalation).
• •Éventuellement après 6 mois, prescrire un traitement de fond par antiallergique, kétotifène (ZADITEN) : 1/2 mes. de sol. buv. x 2/j per os.

Asthme modéré : 1 crise par mois plus épisodes de toux nocturne

• • Béclométasone dipropionate (BÉCOTIDE 250), 1 bouffée x 2/j (avec chambre d'inhalation).
• •Association à VENTOLINE dans les périodes de bronchospasme important.

Asthme sévère : crises > 1 fois par mois et/ou manifestations intercrises plusieurs fois par semaine

• • BÉCOTIDE : 500 à 1 000 μg/j avec chambre d'inhalation.
• •SiBÉCOTIDE insuffisamment efficace : nébulisation de corticoïdes inhalés, budésonide (PULMICORT) : 0,5 à 1 mg x 2/j, administré avec un générateur d'aérosol à air comprimé.
• • VENTOLINE à la demande, en chambre d'inhalation ou en nébulisation également.

Après 3 mois de stabilisation, essai de diminution avec recherche de la posologie minimale efficace (on peut souvent réduire le traitement pendant la période estivale).

Asthme d'effort

Inhalation 10 à 15 min avant l'effort : 2 bouffées de VENTOLINE.

On peut aussi utiliser, après 6 ans, montélukast (SINGULAIR) : 5 mg/j.

Consensus.

[1] Éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique, Anaes, 2002, www.has-sante.fr

OTITES DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT (1)

(Cf. chapitre ORL)

Principaux germes :

• – Haemophilus influenzae.
• – Streptococcus pneumoniae.
• – Moraxella catarrhalis.
• – Pseudomonas aeruginosa (< 3 mois ++).
• –Streptocoque A, staphylocoque, etc.

Distinction de 3 stades

• •Otite congestive.
• •Otite suppurée collectée.
• •Otite suppurée avec otorrhée spontanée.

Particularités cliniques selon le germe

• • Haemophilus : fièvre modérée, conjonctivite, âge < 18 mois.
• •Pneumocoque : fièvre élevée, otalgie intense, âge < 18 mois.

Principaux diagnostics différentiels

• •Otite séreuse (tympan mat, épanchement souvent translucide rétrotympanique).
• •Myringite aiguë (virale ++, phlyctène translucide ou hémorragique sur le tympan).
• •Otite externe (otalgie ++, CAE inflammatoire, tympan normal).

Complications

• •Mastoïdite.
• •Paralysie faciale.
• •Labyrinthite.
• •Méningite.
• •Abcès cérébral.
• •Thrombophlébite du sinus latéral.
• •Otite séromuqueuse.

Facteurs favorisants des otites à répétition

• •Vie en collectivité (crèche).
• •Hypertrophie des végétations.
• •Reflux gastro-œsophagien.
• •Immunodépression.
• •Tabagisme passif.
• •Carence martiale.

Facteurs de risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à pénicilline (PSDP)

• •Vie en collectivité.
• •Otite récente.
• •Traitement antibiotique récent.
• •Âge < 18 mois.

OTITES DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT (2)

Traitement [1]

• • Antalgiques, antipyrétiques (paracétamol, codéine).
• •Gouttes auriculaires antalgiques (OTIPAX) : 3 instillations/j.
• •Désinfection rhinopharyngée (sérum physiologique) si besoin.
• • Antibiotiques (durée 8 à 10 j).

Otite de découverte récente non traitée

Si risque de pneumocoque de sensibilité diminuée

Amoxicilline + acide clavulanique (AUGMENTIN) : 80 mg/kg/j en 3 prises (dose poids x 3/j) per os.

Cefpodoxime proxétil (ORELOX) : 8 mg/kg/j en 2 prises (dose poids x 2/j) per os.

Céfuroxime axétil (ZINNAT) : 30 mg/kg/j en 2 prises per os.

Âge > 24 mois

Idem (cf. ci-dessus) ou si absence de facteur de risque de PSDP : érythromycine sulfafurazole (PÉDIAZOLE) 50 mg/kg/j en 3 prises.

En cas d'intolérance alimentaire associée

Possibilité de traitement par une injection unique (IM ou IV) de ceftriaxone (ROCÉPHINE) 50 mg/kg.

Contrôle otoscopique souhaitable en fin de traitement.

En l'absence d'amélioration clinique (fièvre, aspect local du tympan) à 48-72 h de traitement

• •Prélèvement bactériologique ++ (paracentèse).
• •
  Amoxicilline (CLAMOXYL) 150 mg/kg/j en 3 prisesper os puis adaptation (selon germe, sensibilité et CMI) :

  • –
    si PSDP : poursuite de amoxicilline (CLAMOXYL) : 150 mg/kg/j en 3 prises per os ou si CMI ≥ 1, traiter par ceftriaxone (ROCÉPHINE) 50 mg/kg/j en 1 inj./j (IM ou IV) pendant 3 j ;
  • –
    si Haemophilus : amoxicilline + acide clavulanique (AUGMENTIN) : 80 mg/kg/j en 3 prises (dose poids x 3/j) per os ou cefpodoxime proxétil (ORELOX) : 8 mg/kg/j en 2 prises (dose poids x 2/j) per os.
• •Réévaluation après 72 h du changement de traitement.

Indication de paracentèse

• –Otite hyperalgique malgré traitement.
• –Échec de l'antibiothérapie probabiliste.
• –Âge < 3 mois (pyocyanique ++).
• –Immunodépression.
• –Complications (méningite, mastoïdite, etc.).

Consensus.

[1] Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant, Afssaps, 2005, www.agmed.sante.gouv.fr

BRONCHO-ALVÉOLITE DU NOURRISSON (1)

Virus responsables.

• –VRS dans 75 % des cas.
• –Adénovirus, métapneumovirus, Myxovirus parainfluenzae I-III et influenzae, rhinovirus, etc.

Concerne l'enfant de 0 à 2 ans ; trois formes cliniques sont possibles : forme bronchiolaire avec frein expiratoire et sibilants, forme alvéolaire avec crépitants (pure ou associée à des symptômes bronchiolaires) et forme neurologique apnéisante. Ces deux dernières formes sont rencontrées principalement dans les deux premiers mois de vie.

Devantuntableauatypiqueoutraînant,penser aux diagnostics différentiels : insuffisance cardiaque, corps étranger, coqueluche, etc.

Évaluation de la gravité [1]

Signes de gravité extrême

• •Polypnée inefficace, abolition du murmure vésiculaire, disparition des sibilants.
• •Irrégularités respiratoires.
• •Signes d'hypercapnie (sueurs, HTA, tachycardie, troubles de conscience).

De tels signes imposent un traitement urgent avec transfert par Samu en unité de réanimation.

Critères d'hospitalisation

• •Âge < 6 sem.
• •Polypnée > 60 min, signes de lutte importants, toux inefficace, signes d'épuisement.
• •Troubles hémodynamiques associés.
• •Difficultés alimentaires, intolérance digestive.
• •Pathologie sous-jacente (cardiopathie, etc.).
• •Hypoxie, cyanose, pâleur.
• •Anxiété, agitation, troubles de conscience.
• •Impossibilité de surveillance correcte à domicile.

Traitement [1]

Traitement hospitalier

Bilan à effectuer dans les formes sévères.

Ilestinutiledanslesformestypiques,desévérité modérée, en période épidémique :

• –radiographie de thorax ;
• –gaz du sang ;
• –CRP si suspicion de surinfection ;
• –recherche de VRS dans les sécrétions nasales si doute diagnostique.

Le traitement est symptomatique, destiné à passer le cap de la dyspnée aiguë.

• •Installation en proclive.
• •Oxygénothérapie nasale pour obtenir une saturation en O₂ > 94 %.
• •Dans les formes peu sévères, alimentation épaissie et fractionnée au biberon. Si l'intensité de la dyspnée gêne l'alimentation, gavage gastrique ou duodénal, voire perfusion (glucosé à 5 % + électrolytes) 80 à 120 mL/kg/j selon l'âge. En cas d'alimentation orale, associer systématiquement un traitement antireflux pendant quelques jours (aggravation réciproque du reflux gastro-œsophagien et de la bronchiolite).
• •Kinésithérapie respiratoire (1 ou 2 séances/j).
• •Désobstructions rhinopharyngées au sérum physiologique.
• •
  La prescription d'aérosols de bronchodilatateurs n'est pas systématique ; elle ne ralentitpasl'évolutiondelabronchiolitemaispeut permettre de passer un cap difficile. Plus l'enfant est jeune, moins le salbutamol a de chancesd'êtreefficace. Desbronchospasmes paradoxaux sont possibles avant 3 mois. Utiliser bronchodilatateurs, salbutamol (VENTOLINE) : solution pour aérosol ; unidose de 2,5 mL = 1,25 mg (50 à 150 μg/kg soit 0,1 à 0,3 mL/kg) diluée dans du sérum physiologique qsp 3 mL, à nébuliser avec 6 L d'O₂ :

  • –
    effectuer 3 aérosols sur 1 h ;
  • –
    si efficace, poursuivre par 1 aérosol toutes les 3-4 h ;
  • –
    en cas d'inefficacité : arrêt des bronchodilatateurs.
• •Antibiothérapie : indiquée en cas de surinfection bactérienne probable : otite moyenne aiguë, fièvre > 39 °C persistante avec syndrome inflammatoire biologique : aminopénicilline, amoxicilline + acide clavulanique (AUGMENTIN) : (80 mg/kg/j) suspension buvable nourrissons : dose-poids 3 fois/j per os pendant 8 j.

Une atélectasie pulmonaire radiologique, très fréquente notamment au niveau du lobe supérieur droit, n'est pas une indication à l'antibiothérapie.

BRONCHO-ALVÉOLITE DU NOURRISSON (2)

• •Traitement antipyrétique.
• •La corticothérapie n'est indiquée qu'en cas de suspicion d'asthme du nourrisson (au-delà de 3 bronchiolites, terrain atopique familial et personnel) : corticoïde de synthèse, bétaméthasone (CÉLESTÈNE) 10 à 15 gttes/kg/j en 1 à 2 prises.

  Le traitement étiologique n'est indiqué qu'exceptionnellement dans des formes très sévères sur terrain fragile (immunodépression, etc.) : aérosols de ribavirine en milieu spécialisé.

• • Surveillance : scope, saturation O₂, FC, TA, FR, signes de lutte, auscultation pulmonaire, etc.

Traitement ambulatoire

Dans les formes moins sévères :

• –kinésithérapie respiratoire ;
• –désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique ;
• –traitement antireflux ;
• –traitement antipyrétique ;
• –traitement antibiotique si surinfection bactérienne probable ;
• –éventuellement traitement bronchodilatateur, salbutamol (VENTOLINE) :

Spray avec chambre d'inhalation : 2 bouffées x 3 à 4/j pendant 3-4 j puis décroissance sur 7 j.

Ce traitement est principalement indiqué dans les formes récidivantes évoquant un asthme du nourrisson.

Évolution

Spontanément favorable le plus souvent en quelques jours. Les différents traitements proposés permettent un meilleur confort mais ne ralentissent pas l'évo lution.

Complications aiguës

• •Apnées chez le nourrisson avant 6 sem. (scope cardiorespiratoire systématique).
• •Atélectasies (fréquentes).
• •Pneumothorax (rare).

Complications chroniques

• •Récidives et évolution vers une maladie asthmatique (éventuel rôle propre du VRS + rôle du terrain atopique).
• •Troubles de ventilation, bronchectasies, syndrome de Mac-Leod.
• •Bronchiolite oblitérante (rare) : reprise évolutive sévère après une rémission de quelques semaines.
• •VRS persistant avec atteinte chronique sur terrain de déficit immunitaire.

Devant des bronchiolites récidivantes, penser à :

• –l'asthme du nourrisson (bilan allergique) ;
• –un reflux gastro-œsophagien (clinique, pHmétrie) ;
• –un corps étranger (fibroscopie) ;
• –une compression trachéale (arc vasculaire, etc.) (TOGD, fibroscopie) ;
• –une mucoviscidose (test de la sueur) ;
• –un déficit immunitaire (IgG, A, M, etc.).

Consensus.

[1] Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson, Anaes, 2000, www.has-sante.fr

PNEUMOPATHIES DE L'ENFANT (1)

Germes responsables.

• • Mycoplasma pneumoniae.
• • Streptococcus pneumoniae (pneumocoque).
• •Virus (VRS, adénovirus, influenza, parainfluenza, etc.).
• • Chlamydia pneumoniae (après 5 ans).
• • Haemophilus influenzae (avant 5 ans).
• •Staphylocoque (nourrisson 3 à 12 mois ++).
• • Moraxella.
• •Streptocoques A (surtout après la varicelle).

Évaluation de la gravité

Indications de l'hospitalisation :

• –terrain à risque (immunodéprimé, etc.) ;
• –altération de l'état général ;
• –signes septiques (troubles hémodynamiques, frissons, etc.) ;
• –détresse respiratoire, saturation diminuée (< 95 %) ;
• –association à une pleurésie ;
• –âge < 6 sem. ;
• –troubles digestifs importants ;
• –échec d'un traitement ambulatoire bien conduit.

Traitement [1]

Traitement ambulatoire

Antibiothérapie

• •Probabiliste, dirigée avant tout contre le pneumocoque, moins fréquent mais plus sévère que le mycoplasme : aminopénicilline, amoxicilline (CLAMOXYL) : 100 mg/kg/j en 3 prises (1 g x 3 maximum).
• •Ou aminopénicilline, amoxicilline + acide clavulanique (AUGMENTIN) : 80 mg/kg/j en 3 prises (avant 3 ans car possibilité d'Haemophilus).
• •Durée de l'antibiothérapie : 10 j.

Évaluation à 48 h de traitement

Si l'enfant est toujours fébrile, on suspecte avant tout une infection à mycoplasme (garder néanmoins en mémoire l'hypothèse d'un pneumocoque résistant). Remplacer la β-lactamine par un macrolide, josamycine (JOSACINE) : 50 mg/kg/j en 2 prises per os pendant 21 j.

Il n'y a pas d'indication à une bithérapie d'emblée en ambulatoire, le meilleur critère d'efficacité étant l'apyrexie, obtenue en 24 h pour le pneumocoque, en 2 à 4 j pour les autres germes.

Mesures adjuvantes

Traitement antipyrétique, kinésithérapie respiratoire en cas d'encombrement.

Traitement hospitalier

Mesures générales

• •Arrêt transitoire de l'alimentation si troubles digestifs, altération de l'état général ou dyspnée intense.
• •Perfusion glucosé 5 % + électrolytes ; restriction hydrique en cas d'alvéolite extensive.
• •Oxygénothérapie nasale, voire intubation et ventilation assistée si nécessaire.
• •Maintien d'une bonne hémodynamique.
• •Traitement antipyrétique.
• •Kinésithérapie respiratoire.

Bilan.

• –radio de thorax ;
• –NFS, CRP, fibrinogène, hémocultures ; éventuellement, sérologies mycoplasme, Chlamydia (à répéter à 15 j) ;
• –virologie des sécrétions nasopharyngées, recherche de mycoplasme et Chlamydia par PCR dans les expectorations ;
• –antigènes solubles pneumocoque (sang, urines) ;
• –en cas d'épanchement pleural : ponction pleurale systématique ;
• –prélèvements pulmonaires protégés (lavage broncho-alvéolaire) si tableau très sévère ou si immunodépression sous-jacente.

PNEUMOPATHIES DE L'ENFANT (2)

Antibiothérapie par voie veineuse

Lorsque l'enfant nécessite une hospitalisation, l'antibiothérapie est débutée par voie parentérale. Initialement probabiliste, elle est adaptée secondairement à l'évolution clinique et aux éventuels résultats bactériologiques (hémocultures, antigènes solubles, ponction pleurale, lavage broncho-alvéolaire). Elle est urgente en cas de déficit immunitaire, de drépanocytose.

• Grand enfant

Aminopénicilline, amoxicilline (CLAMOXYL) : 100 mg/kg/j en 3 ou 4 inj. IVD + aminoside, nétilmicine (NÉTROMICINE) : 6 mg/kg/j en 1 inj. IVL sur 30 min. Relais per os à l'apyrexie (durée totale 10 j).

Un macrolide peut être adjoint d'emblée ou en cas de fièvre persistante à 48 h, selon la sévérité du tableau et les éléments évocateurs de mycoplasme : josamycine (JOSACINE) : 50 mg/kg/j en 2 prises per os pendant 21 j.

En cas de pneumocoque résistant à la pénicilline, utilisation soit de céphalosporine de 3^e génération, céfotaxime (CLAFORAN) à 200 mg/kg/j en 4 inj. IVL, soit si le niveau de résistance est élevé d'un antibiotique glycopeptidique, vancomycine : 60 mg/kg/j en 4 inj. IVL sur 1 h.

• Avant 3 ans

Haemophilus plus fréquent : céphalosporine de 3 ^e génération, ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 50 mg/kg/j en 1 inj. IVD + aminosides, nétilmicine (NÉTROMICINE) : 6 mg/kg/j en 1 inj. IVL sur 30 min.

Durée du traitement : 10 j. Relais per os dès que possible.

• Suspicion de staphylococcie pulmonaire

Antibiotiqueglycopeptidique, vancomycine: 60 mg/kg/j en 4 inj. IVL 1 h + pénicilline M, oxacilline (BRISTOPEN) 100 mg/kg/j en 4 inj. IVD + aminoside, nétilmicine (NÉTROMICINE) : 6 mg/kg/j en 1 inj. IVL sur 30 min. La vancomycine ou l'oxacilline sont arrêtées dès réception de l'antibiogramme selon que le staphylocoque est sensible ou résistant à la méticilline.

Ce traitement sera relayé per os après apyrexie, pour une durée totale de 3 à 6 sem., par exemple par pénicilline M, cloxacilline (ORBÉNINE) : 50 à 100 mg/kg/j en 3 prises per os.

Surveiller l'apparition d'éventuelles complications fréquentes avec ce germe : abcès pulmonaire, bulles extensives, pyopneumothorax.

• Suspicion d'infection à Chlamydia

Macrolide, josamycine (JOSACINE) : 50 mg/kg/j en 2 prises per os.

• Pneumopathie + pleurésie purulente

La ponction pleurale permet la plupart du temps le diagnostic étiologique, dominé par deux germes : pneumocoque (à traiter par CLAMOXYL, CLAFORAN, ou VANCOMYCINE MERCK selon sa sensibilité) et staphylocoque doré (à traiter par oxacilline ou vancomycine selon sa sensibilité). Par ailleurs, une réduction de l'inoculum bactérien est recommandée, par drainage pleural, voire, si l'évolution est traînante, par pleuroscopie. L'apyrexie est longue à obtenir et l'antibiothérapie doit être prolongée plusieurs semaines.

• Enfant immunodéprimé

Traitement urgent. L'antibiothérapie probabiliste doit couvrir les germes opportunistes, variables selon le type d'immunodépression. Ce traitement s'envisage en milieu spécialisé.

Consensus.

[1] Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant, Afssaps, 2005, www.agmed.sante.gouv.fr

MUCOVISCIDOSE (1)

La mucoviscidose est la plus fréquente des maladies autosomiques récessives. Son incidence en France est de 1/2 500 naissances (avec fréquence des hétérozygotes dans la population de 1/50). Le gène de la mucoviscidose est situé sur le bras long du chromosome 7. Ce gène code pour une protéine transmembranaire CFTR, qui en cas de mutation (ΔF 508 dans 70 % des cas) entraîne un dysfonctionnement des canaux Na et Cl, conduisant à une hyperviscosité du mucus et à une hyperexcrétion de chlore.

Diagnostic positif

Après 2-3 mois

Test de la sueur > 60 mEq/L à 2 reprises (nécessite 100 mg de sueur minimum, poids > 4 kg, attention aux faux positifs).

Avant 2-3 mois

Trypsine immunoréactive (sur papier buvard) dès J5 de vie.

Quand les tests de dépistage sont positifs ou douteux, ou en cas de forte présomption clinique avec un test de la sueur normal, rechercher une mutation du gène de la mucovicidose par biologie moléculaire.

Diagnostic anténatal

Il consiste à rechercher une mutation du gène CFTR (ΔF 508 ou orientation par la mutation du cas index familial ++) (plus de 700 mutations décrites) par analyse en biologie moléculaire (biopsie de trophoblaste dès 10-11 SA, liquide amniotique à 17-18 SA).

Il est proposé en cas d'antécédents de mucoviscidose dans la fratrie, en cas d'anomalies digestives échographiques anténatales (ex. : hyperéchogénicité digestive).

Le traitement, purement symptomatique, nécessite une prise en charge multidisciplinaire : équipe hospitalière, médecin traitant, kinésithérapeute, assistante sociale, psychologue.

Dépistage néonatal

Il est réalisé systématiquement en France depuis 2002, en même temps que le Guthrie, par dosage de la trypsine immunoréactive plus ou moins génotypage si le dosage est élevé.

Surveillance systématique

• •Surveillance clinique mensuelle à trimestrielle (fonction de l'âge et de la sévérité de la maladie).
• •Radiographie de thorax au moins 1 fois/an ; scanner thoracique si besoin.
• •EFR à la demande.
• •Examen cytobactériologique des crachats (ECBC) régulièrement, pour recherche de colonisation à Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, etc.
• •Bilan biologique au moins 1 fois/an : bilan nutritionnel, bilan inflammatoire, sérologies aspergillaires, etc.
• •Échographie abdominale tous les 3 ou 4 ans.
• •Échographie cardiaque tous les 3 ou 4 ans.

MUCOVISCIDOSE (2)

Règles générales

• •Suivi dans un centre de référence.
• •Vaccinations habituelles + antigrippale.
• •Éviter le tabagisme actif ou passif.
• •Éviter les collectivités dans la petite enfance.
• •Hydratation suffisante.

Traitement de l'atteinte respiratoire

Kinésithérapie respiratoire

Elle doit être systématique, dès le diagnos tic. Quotidienne, voire pluriquotidienne en période d'exacerbation, elle permet le drainage des sécrétions bronchiques.

Traitement des surinfections pulmonaires [1]

À envisager souvent dès la survenue de signes d'exacerbation (modification de l'expectoration, de la toux, de la tolérance à l'effort).

• •Antibiothérapie guidée par les derniers ECBC.
• •Germes fréquents : Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.

Avant colonisation par pyocyanique

Cure de 2 à 4 sem. per os ou IV selon la gravité : utilisation selon le cas de pénicillines M, céphalosporines de 1 ^re ou 2 ^e génération, macrolides,BACTRIM, acide fusidique, rifampicine, vancomycine.

Après colonisation par pyocyanique

• •Cures intraveineuses de 2 à 3 sem. associant un aminoside et une β-lactamine (céphalosporines de 3 ^e génération, uréï- dopénicillines, carboxypénicillines, carbapénèmes). Pour éviter l'hospitalisation, on utilise dans certaines circonstances les fluoroquinolones per os.
• •Certains préconisent des cures systématiques 3 à 4 fois/an ou une cure au moment de la surinfection par pyocyanique.
• •Certains utilisent des aérosols d'antibiotiques biquotidiens pour espacer les cures intraveineuses (aminoside,COLIMYCINE, ceftazidime ou ticarcilline).

Traitement bronchodilatateur

Il est utilisé à la demande.

Reste à définir

• •La place du traitement anti-inflammatoire (corticoïdes ou AINS).
• •La place des aérosols de désoxyribonu cléase humaine recombinante (PULMOZYME).
• •La place des aérosols de mucolytiques.

Traitement des complications

• •Suppurations majeures localisées : dis-cuter la lobectomie.
• •Troubles de ventilation : corticothérapie, broncho-aspiration.
• •Pneumothorax : drainage si volumineux ou mal supporté.
• •Hémoptysies massives : artériographie, embolisation (les hémoptysies mineures sont fréquentes).
• •Insuffisance respiratoire : oxygénothérapie nasale à domicile, ventilation au masque lors des décompensations, en ultime recours transplantation pulmonaire ou cardiopulmonaire.

MUCOVISCIDOSE (3)

Traitement de l'atteinte digestive [2]

Apports nutritionnels

Régime hypercalorique normolipidique

130 % des apports recommandés pour l'âge, à équilibrer avec la diététicienne au cas par cas (utilité des suppléments nutritionnels type FORTIMEL).

Apports de sodium (en cas de forte chaleur)

4 à 5 mEq/kg/j (transpiration abondante).

Supplémentations vitaminiques liposolubles

Vitamine A : 5 000 à 10 000 U/j.

Vitamine D : 800 U/j.

Vitamine E : 10 à 20 mg/kg/j.

Vitamine K : 10 mg/trimestre (nourrisson).

Insuffisance pancréatique exocrine (85 %)

Extraits pancréatiques avant les repas, enzymes pancréatiques (CRÉON) : 2 000 à 10 000 U/kg/j de lipase (max. 250000 UI/j), réparties en 3 prises. Dose individuelle à trouver pour un bon confort digestif.

En cas de mauvais état nutritionnel

Utilisation ponctuelle ou au long cours :

• –de nutrition entérale (par sonde gastrique ou gastrostomie), souvent nocturne ;
• –de nutrition parentérale sur cathéter implantable.

Iléus méconial (10 %)

Lavement diagnostique et thérapeutique avec un produit de contraste triiodé hydrosoluble (GASTROGRAFINE) ; chirurgie en cas d'échec.

Diabète sucré (15 %)

Il est généralement maîtrisé par de faibles doses d'insuline.

Divers

• •Constipation à traiter par laxatifs, lactulose (DUPHALAC), voire lavements intestinaux.
• •Prolapsus rectal du nourrisson (20 %), généralement corrigé par simple régulation du transit.
• •Traitement d'un reflux gastro-œsophagien.
• •Chirurgie d'une lithiase si elle se complique de cholécystite, d'ictère.
• •Traitement symptomatique d'une cirrhose, d'une hypertension portale : prescription d'acide ursodésoxycholique en cas d'anomalie biologique hépatique.

Évolution

Le pronostic dépend de l'atteinte respiratoire qui est inéluctable. Avec la prise en charge actuelle, la médiane de survie est d'environ 30 ans.

Le pronostic des transplantations pulmonaires reste sombre : taux de survie : 60-80 % à 1 an, 50 % à 5 ans.

Consensus.

[1] Prise en charge du patient atteint de mucoviscidose - Pneumologie et infectiologie, SFP, 2002, www.sfpediatrie.com

[2] Prise en charge du patient atteint de mucoviscidose - Observance, nutrition, gastro-entérologie et métabolisme, SFP, 2002, www.sfpediatrie.com

NOTES

TUBERCULOSE DE L'ENFANT (1)

Suspicion de tuberculose : conduite à tenir [1]

Bilan minimal

• –Examen clinique complet.
• –IDR à tuberculine 5 UI (TUBERTEST) =0,1 mL(lecture à72h :mesuredudiamètre de l'induration et non de l'érythème).
• –Radio de thorax face et profil.
• –Recherche de bacilles (direct + culture) sur tubages gastriques le matin au réveil (3 j de suite).

Lecture de IDR tuberculine

IDRnégative si diamètre de l'induration <5mm:n'exclutpasunetuberculose(phase précoce, patient immunodéprimé, etc.).

IDR positive si diamètre de l'induration :

• –> 5 mm chez l'enfant immunodéprimé ou chez l'enfant < 2 ans non vacciné en population à risque ;
• –> 10 mm chez l'enfant non vacciné ou chez l'enfant vacciné mais en population à risque ;
• –> 15 mm chez l'enfant vacciné et en dehors d'une population à risque.

« Virage tuberculinique » : augmentation > 10 mm de l'IDR par rapport à IDR antérieure.

Différents tableaux

Primo-infection latente (75 % des cas)

IDR positive ou virage tuberculinique avec clinique, radiologie standard et bactériologie (BK tubages) normales.

Tuberculose maladie

En cas d'anomalie clinique, radiologique et/ou de bactériologie positive.

La positivité isolée de la PCR et/ou du scanner (adénopathies infracentrimétriques) ne conduit pas au diagnostic de PIT patente.

Un bilan complémentaire s'impose :

• –endoscopie bronchique (prélèvements bactériologiques, recherche d'une obstruction) ;
• –scanner thoracique pour préciser l'atteinte médiastinale et pulmonaire ;
• –ponction lombaire au moindre signe neurologique ;
• –en cas de doute diagnostique, recherche du BK par PCR, biopsie d'une lésion ;
• –recherche d'autres localisations orientée par la clinique (os, intestin, etc.).

Traitement de la tuberculose

Médicaments utilisés

Administrés en 1 prise per os le matin à jeun :

• –antituberculeux, isoniazide (RIMIFON) : 10 à 15 mg/kg/j avant 2 ans, 5 à 10 mg/kg/j après 2 ans ;
• – antituberculeux, rifampicine (RIFADINE) : 10 à 15 mg/kg/j avant 2 ans, 10 mg/kg/j après 2 ans ;
• – antituberculeux, éthambutol (MYAMBUTOL) : 20 mg/kg/j ;
• – antituberculeux, pyrazinamide (PIRILÈNE) : 20 à 30 mg/kg/j.

Traitement

Primo-infection latente

Isoniazide + rifampicine pendant 3 mois.

Tuberculose congénitale

• •Chez un nouveau-né de mère tuberculeuse, le traitement est instauré systématiquement, par une double ou une quadruple antibiothérapie (selon le risque de contamination estimé) : isoniazide + rifampicine ± éthambutol ± pyrazinamide pendant 2 mois puis si l'IDR se positive ou si des signes cliniques ou radiologiques sont apparus, isoniazide + rifampicine pendant 4 à 12 mois (selon les atteintes).
• •En cas de négativité de l'IDR à 3 mois : on peut arrêter le traitement et vacciner l'enfant.

Consensus.

[1] Prévention et prise en charge de la tuberculose en France, CHSPF, 2003 [2] Enquête au cours d'un cas de tuberculose, CHSPF, 2006

TUBERCULOSE DE L'ENFANT (2)

Contage chez le nouveau-né et le nourrisson < 2 ans

En raison de la fréquence des formes disséminées, mise en route d'une bithérapie préventive par isoniazide + rifampicine systématique d'emblée quels que soient les résultats dubilan(arrêterà2moisencasdenégativité persistante de l'IDR et de la radio) ; vacciner alors par le BCG si non fait.

Contage chez l'enfant > 2 ans

Rechercher PIT latente ou patente par IDR, radio de thorax ± BK tubages si doute radiologique. Pas de traitement si ce bilan est négatif, mais le contrôler après 2 mois.

Tuberculose ganglionnaire ou pulmonaire

• • Isoniazide + rifampicine + éthambutol + pyrazinamide pendant 2 mois, puis
• • isoniazide + rifampicine pendant 4 mois (durée totale 6 mois).
• •Corticothérapie en cas de trouble ventilatoire radiologique ou réduction du calibre bronchique > 50 %, ou en cas de miliaire avec détresse respiratoire : corticoïdes de synthèse, prednisone (CORTANCYL) : 1 à 2 mg/kg/j pendant 2 à 4 sem., puis dégression sur 2 à 4 sem.

Contre-indication : adénopathie latéro-trachéale compressive avec muqueuse fragile (risque d'asphyxie par fistulisation).

Pleurésie sérofibrineuse

Même schéma, mais durée totale 9 à 12 mois :

• –corticothérapie systématique ;
• –kinésithérapie respiratoire.

Méningite tuberculeuse

Bilan.

• –fond d'œil ;
• –scanner ou IRM cérébrale ;
• –±EEG.

Même schéma thérapeutique, mais durée totale 9 à 12 mois ; corticothérapie jusqu'à normalisation du LCR.

Tuberculose intestinale

Même schéma, mais durée totale 12 à 18 mois.

Surveillance du traitement

• •Clinique 1 fois par mois (compliance thérapeutique ++).
• •Radio de thorax au moins à 1, 3, 6, 9 mois.
• •Biologie : NFS, transaminases, fonction rénale, uricémie (J0, vers J15 et 1 mois).
• •Examen ophtalmologique (si éthambutol).

Évolution

Favorable si l'observance thérapeutique est bonne. Le taux de rechute d'une tuberculose pulmonaire traitée est < 2,5 %.

Prévention [2]

• •Déclaration obligatoire des tuberculoses patentes et latentes.
• •
  Critères de notification :

  • –
    tuberculose maladie. Cas confirmé : maladie due à une mycobactérie du complexe tuberculosis prouvée par la culture. Cas probable : 1) signes cliniques et/ou radiologiques compatibles avec une tuberculose, et 2) décision detraiterle patientavec untraitement antituberculeux standard ;
  • –
    infection tuberculeuse (primo-infection) chez un enfant de moins de 15 ans : IDR positive (TUBERTEST) sans signe clinique ni paraclinique, induration > 15 mm si vaccination antérieure par BCG, ou augmentation de 10 mm par rapport à une IDR datant de moins de 2 ans, ou IDR > 10 mm si pas de vaccination antérieure par le BCG ou IDR phlycténulaire.
• •Recherche du sujet contaminant et de sujets atteints dans l'entourage (radio du thorax, IDR à 5 Ul de tuberculine).
• •La levée de l'obligation vaccinale par le BCG a été annoncée le 11 juillet 2007 ; mais il reste fortement recommandé dès le premier mois de vie pour les enfants à risque, c'est-à-dire pour ceux provenant ou dont les parents sont originaires d'un pays de forte endémie et pour tous les enfants des régions à haut risque que sont l'Île-de-France et la Guyane.
• •Il est possible dès la naissance. Il est nécessaire de contrôler la négativité de la réaction tuberculinique avant vaccination à partir de 3 mois.
• •Modalités : intradermique strict : 0,05 mL < 1 an ou 0,1 mL > 1 an.
• •Pas de contrôle tuberculinique systématique après le BCG.
• •Contre-indications en cas de déficit de l'immunité cellulaire congénital ou acquis (sida).

ANÉMIE SIDÉROPÉNIQUE DU NOURRISSON

Anémie microcytaire arégénérative avec fer sérique bas, ferritine basse, coefficient de saturation bas, CTF augmentée.

Penser aux diagnostics différentiels fréquents :

• –α et β-thalassémies hétérozygotes;
• –anémie inflammatoire ;
• –intoxication au plomb.

Diagnostic étiologique

Cause anténatale

• •Carence maternelle importante.
• •Prématurité, hypotrophie.
• •Grossesse gémellaire.
• •Hémorragie fœto-maternelle.

Besoins accrus

• •Polyglobulie des cardiopathies cyanogènes.

Insuffisance d'apport

• •Régime lacté exclusif prolongé.
• •Pica, géophagie.
• •Diarrhée chronique, malabsorption.

Spoliation sanguine (rare chez l'enfant)

• •Œsophagite, diverticule de Meckel.
• •Ankylostomiase.
• •Prélèvements sanguins répétés (prématuré ++, hypotrophe).

Le diagnostic repose sur :

• –le dosage de l'hémoglobine ;
• –le volume globulaire moyen (VGM) ;
• –la ferritinémie, le fer sérique ;
• –le coefficient de saturation ;
• –la capacité totale fixation transferrine (CTF) ;
• –les récepteurs solubles de la transferrine.

Traitement

• •Apport de fer par l'intermédiaire de sels ferreux (sauf sulfates ferreux chez l'enfant). L'absorption est mauvaise (20 % de la dose) ; la vitamine C augmente l'absorption.

  Ex. : sel ferreux, férédétate de sodium (FERROSTRANE) : 5 à 10 mg/kg/j en 2 prises en dehors des repas (1 càc de sirop contient 34 mg de Fe²⁺).

  Prévenir les parents de la coloration noire des selles et de la possibilité de troubles digestifs. Traitement à poursuivre 2 mois minimum.

• •On l'associe souvent à des folates, acide folique (SPÉCIAFOLDINE) : 1/2 cp./j pendant 1 mois.

Surveillance

• •Crise réticulocytaire maximale vers J10.
• •Normalisation de l'hémoglobine à 1 mois environ.
• •Normalisation de la ferritine 2 mois après l'arrêt du traitement.

Prévention

• •Traitement martial de la mère pendant la grossesse (++ 3^e trimestre).
• •Laits 2e âge supplémentés en fer à poursuivre jusqu'à l'âge de 1 an puis laits de croissance après 1 an.
• •Diversification dès 5 mois.
• •Chez les prématurés, hypotrophes, jumeaux : supplémentation préventive, par ex. : sel ferreux, férédétate de sodium (FERROSTRANE) sirop : 5 à 10 mg/kg/j de Fe²⁺.
• • Folates, acide folique (SPÉCIAFOLDINE) : 1/2 cp./j pendant 1 mois.

SELS FERREUX (PÉDIATRIE)

■ Férédétate de sodium

FERROSTRANE
Anémie sidéropénique du nourrisson : 5 à 10 mg/kg/j en 2 à 3 prises en dehors des repas	25 càc à 34 mg (fl. 125 mL)	2,46	II	65 %	0,10

■ Fumarate ferreux

FUMAFER
Idem FERROSTRANE Poudre orale non remboursée	100 cp. à 66 mg 50 doses à 33 mg	2,62 4,39		65 % NR	0,03 0,09

■ Ascorbate ferreux

ASCOFER
+ acide ascorbique 30 mg	30 gél. 33 mg	3,18		65 %	0,11

PROPRIÉTÉS

Apport de fer, constituant essentiel de l'organisme (rôle dans la formation de l'hémoglobine et les processus oxydatifs).

Besoins quotidiens en fer : 7 à 15 mg chez l'enfant, 15 à 18 mg chez l'adolescent.

Résorption intestinale faible (10 à 20 %), principalement duodénale et jéjunale, concernant uniquement le fer ferreux, augmentée par l'acide ascorbique.

INDICATIONS

Traitement curatif des anémies par carence martiale, en association avec le traitement étiologique.

Prévention des carences martiales chez les sujets à risque : saignements chroniques non curables, malabsorptions chroniques, nourrissons au régime lacto-farineux exclusif, nourrisson jumeau, hypotrophe ou prématuré, ou né de mère carencée.

CONTRE-INDICATIONS

Hémochromatose, surcharge martiale.

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Poursuivre le traitement au minimum pendant 2 mois pour permettre la reconstitution des réserves en fer (normalisation de la ferritinémie).

Éviter d'administrer avant 2 mois de vie (sauf prématuré et hypotrophe) en raison des troubles digestifs induits.

EFFETS SECONDAIRES

Coloration noire des selles (prévenir l'entourage ++).

Constipation, plus rarement diarrhée.

Surdosage : possibilité de nécrose gastro-intestinale avec état de choc, diarrhée, nausées, vomissements. Traitement par lavage gastrique alcalinisant (bicarbonate de sodium à 1 %) ± déféroxamine si le fer sérique dépasse 5 μg/mL ; réanimation symptomatique.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Absorption diminuée par les pansements gastriques, à administrer à distance du fer.

Diminue l'absorption des tétracyclines.

Toxicité de la D-pénicillamine augmentée à l'arrêt du traitement martial.

CONSTIPATION DE L'ENFANT (1)

Émission difficile et/ou douloureuse de selles trop dures et/ou trop rares :

• –<1selle/jsiallaitementmaternel;
• –<3selles/sem.

Étiologies

Constipations secondaires

Obstacle mécanique

• •Sténose ou malposition anale.
• •Sténose post-chirurgicale, post-maladie inflammatoire, post-radique, etc.
• •Occlusion intestinale (arrêt des matières accompagné d'autres symptômes d'occlusion).
• •Iléus méconial (penser à la mucoviscidose, maladie de Hirschprung) ou simple bouchon méconial transitoire.

Prolapsus rectal, fissure anale

À la fois causes et conséquences de la constipation (installation d'un cercle vicieux). Proscrire l'utilisation du thermomètre rectal, source lui-même de fissure.

Atteinte neuromusculaire

• •Atteinte de l'innervation extrinsèque (traumatisme médullaire, malformation, tumeur, encéphalopathie, etc.).
• •Hypotonie musculaire (myopathie, Prune Belly, etc.).
• •Atteinte de l'innervation intrinsèque : maladie de Hirschprung, pseudo-obstruction intestinale.

Troubles métaboliques

Hypercalcémie, hypokaliémie, hypothyroïdie, etc.

Étiologie toxique ou médicamenteuse

• •Saturnisme.
• • Morphiniques, anticholinergiques, antidiarrhéiques, anticonvulsivants, neuroleptiques, etc.

Certaines formes de maladie cœliaque

Constipations essentielles

• •De loin les plus fréquentes.
• •
  Favorisées par :

  • –
    erreurs de régime (lait en poudre trop concentré, régime pauvre en fibres, apports hydriques insuffisants) ;
  • –
    causes psychologiques.
• •
  En rapprocher :

  • –
    la constipation au lait de mère, d'étiologie inconnue ;
  • –
    l'encoprésie, où le facteur psychologique est prépondérant, dans laquelle la constipation s'accompagne de souillures fécales.

Bilan étiologique

• Pas de bilan systématique, mais seulement orienté par la clinique, réservé aux constipations rebelles.

• Une constipation secondaire doit être recherchée en cas de météorisme important, de vomissements, de retentissement nutritionnel, de constipation sévère ou résistante au traitement.

Bilan usuel (orienté par la clinique ++).

• –ASP.
• –Ionogramme sanguin, calcémie.
• –Lavement opaque.
• –Manométrie anorectale, voire biopsie rectale (recherche de maladie de Hirschprung)
• –T3, T4, TSH.
• –Test de la sueur (ou trypsine immunoréactive chez le nouveau-né et le nourrisson < 2-3 mois).

CONSTIPATION DE L'ENFANT (2)

Traitement

Traitement étiologique (si cause retrouvée)

Maladie de Hirschprung

Traitement chirurgical : résection de la zone aganglionnaire + rétablissement de la continuité (anastomose côlon-canal anal).

La zone aganglionnaire est plus ou moins étendue, remontant parfois à l'ensemble du côlon, voire au grêle.

Ce traitement radical est effectué à quelques semaines ou mois de vie ; une colostomie est parfois nécessaire en attendant ce geste (chirurgie en deux temps).

Traitement symptomatique

Pour toutes les constipations d'étiologie non curable. Dans les constipations fonctionnelles, les règles hygiénodiététiques sont souvent suffisantes, des traitements médicamenteux pouvant parfois y être associés.

Règles hygiénodiététiques

• •Correction d'éventuelles erreurs diététiques.
• •S'efforcer d'aller à la selle chaque jour.
• •Régime riche en fruits et légumes en évitant les aliments constipants (riz, carottes, etc.) ; augmenter l'apport de fibres.
• •Augmenter les boissons ; pour les nourrissons : biberons à l'eau d'Hépar (1 fois sur 2).
• •Activité physique régulière.
• •Mettre des graisses non cuites dans les aliments.

Lubrifiants

Laxatifs, huile de paraffine (LANSOŸL) :

• –<2ans:1/2à1càc/j;
• –> 2 ans : 1 à 3 càc/j, réparties dans la journée.

Ramollissants du bol fécal

Laxatifs osmotiques, lactulose (DUPHALAC) :

• –<1an:1càc/j;
• –1à6ans:2càc/j;
• –>6ans:3càc/j.

Laxatifs osmotiques, polyéthylène glycol (FORLAX 4 g et 10 g) :

• –6moisà1an:1sachetà4g/j;
• –1à4ans:2sachetsà4g/j;
• –4à8ans:2à4sachetsà4g/j;
• –>8ans:1à2sachetsà10g/j.

Prokinétiques

• • Modificateurs du péristaltisme, trimébutine (DÉBRIDAT enfant et nourrisson) : 1 mL/kg/j ou dose poids de la suspension en 2 ou 3 prises per os, agit sur les douleurs intestinales.

Action locale

Utilisation ponctuelle, jamais comme traitement de fond : suppositoires de glycérine, voire MICROLAX enfant ou nourrisson. Éviter la répétition des petits moyens mécaniques (thermomètre, suppositoire, microlavement) qui favorisent l'irritation anale.

Traitement de la fissure anale

• •Complication de la constipation, et facteur aggravant de cette dernière.
• •Règles hygiénodiététiques + traitement médical efficace + topique anal antalgique et cicatrisant,TITANOREÏNE pommade : plusieurs applications/j.

Traitement de l'encoprésie

• •Traitement de la stase digestive par lavements évacuateurs (eau + sérum physiologique + NORMACOL) répétés.
• •Puis facilitation du transit par règles hygiénodiététiques + traitement médical de la constipation (proscrire les laxatifs irritants).
• •Parallèlement, rééducation de la défécation (régularisation du rythme, rééducation de la sensation de besoin, etc.) et prise en charge des facteurs psychologiques.

DIARRHÉE AIGUË - DÉSHYDRATATION (1)

Germes donnant des gastro-entérites

• •Rotavirus (+++).
• •Autres virus : calcivirus, adénovirus, astrovirus, coronavirus.
• • Escherichia coli.
• •Shigelles, salmonelles, Yersinia, Campylobacter.
• •Vibrion cholérique (formes importées).
• •Parasites (giardia, amibes, etc.).

Évaluation de la sévérité

Critères d'hospitalisation :

• –perte de poids > 10 % du poids du corps ;
• –polypnée, troubles hémodynamiques, oligurie ;
• –altération de l'état général, signes septiques ;
• –vomissements ou refus du biberon empêchant la réhydratation orale ;
• –mauvaise surveillance parentale sur une diarrhée sévère ;
• –âge < 3 mois et/ou poids < 5 kg ;
• –terrain particulier (mucoviscidose, déficit immunitaire, etc.).

Examens complémentaires

Non systématiques, ils sont indiqués dans les formes sévères. Le bilan effectué varie selon la clinique :

• –ionogramme sanguin, fonction rénale si déshydratation > 5 % ou si oligurie marquée ;
• –virologie des selles ;
• –coproculture (si selles glairo-sanglantes ou signes septiques) ;
• –NFS, CRP, hémoculture (formes septiques) ;
• –urines : ionogramme, glycosurie et osmolarité (doute sur une autre cause de déshydratation) ;
• –ASP (doute diagnostique lorsque vomissements importants) ;
• –ECG (si dyskaliémie).

Traitement

Traitement d'un état de choc

Macromolécules (VOLUVEN) 20 mL/kg en IVL sur 10 à 30 min. Si insuffisant, compléter par du sérum physiologique : 20 mL/kg sur 20 min, renouvelable jusqu'à disparition des signes de choc.

Traitement d'une acidose importante

La simple réhydratation suffit en général à corriger l'acidose. Si pH < 7 persistant : bicarbonates à 14 ou 42 ‰ ; quantité à passer (en mEq) = 1/3 x poids x Δ bicarbonatémie.

Ne pas chercher à normaliser la bicarbonatémie, mais se fixer environ 15 mmol/L comme objectif. Une hypokaliémie contreindique la perfusion de bicarbonates.

Réhydratation orale [1]

Une réhydratation orale doit toujours être essayée. Les risques de convulsion par variation brutale de la natrémie sont en effet bien moindres.

• •Par solutés de réhydratation orale (ADIARIL, GES 45, ALHYDRATE, VIATOL) : diluer 1 sachet dans 200 mL d'eau. Ces solutés doivent être préférés à toute autre forme d'apport hydrique car ils sont riches en sel.
• •Proposer au biberon des petites quantités fractionnées (environ 20-50 mL initialement) de manière répétée (environ toutes les 15 min), éventuellement après antiémétisant.

Si la tolérance digestive est bonne, augmenter peu à peu les quantités pour permettre à l'enfant de boire à volonté.

L'échec d'une réhydratation oralebien conduite impose l'hospitalisation. Il est toutefois rare de devoir imposer le repos digestif complet.

Après reprise de l'alimentation, le soluté de réhydratation est poursuivi entre les repas (meilleure absorption lorsqu'il est administré seul).

SOLUTÉS DE RÉHYDRATATION ORALE

■ Solutés de réhydratation orale

ADIARIL
Énergie 105 kcal/L, osmolarité 250 mOsm/L, glucose 13,3 g/L, saccharose 12,5 g/L, Na+ 60 mmol/L, K+ 20 mmol/L, citrate 10 mmol/L.	10 sach. 7 g	6,20		65 %	0,62

ALHYDRATE
Énergie 66 kcal/L, osmolarité 200-270 mOsm/L, dextrine-maltose 60g/L, saccharose 20 g/L, Na+ 60 mmol/L, K+20 mmol/L, citrates 55 mmol/L	12 sach.	6,20		65 %	0,52

GES 45
Énergie 160 kcal/L, osmolarité 298 mOsm/L, glucose 20 g/L, saccharose 20 g/L, Na+ 49 mmol/L, K+ 25 mmol/L, bicarbonates 17 mmol/L.	10 sach.	6,20		65 %	0,62

LYTREN
Énergie 205 kcal/L, osmolarité 240 mOsm/L, dextrine-maltose 42 g/L, glucose 9 g/L, Na+ 50 mmol/L, citrates 15 mmol/L, K+ 25 mmol/L	15 sach.

PRÉPARATION DE L'OMS
Énergie 80 kcal/L, osmolarité 311 mOsm/L, glucose 20 g/L, Na+ 90 mmol/L, K+ 20 mmol/L, citrates 10 mmol/L, bicarbonates 30 mmol/L	QSP. eau 1 L

VIATOL
Énergie 80 kcal/L, osmolarité < 270 mOsm/L, glucose 20 g/L, Na+ 50 mmol/L, K+ 25 mmol/L, citrates 12,5 mmol/L, bicarbonates 30 mmol/L	10 sach. de 5,25 g	6,20		65 %	0,62

PROPRIÉTÉS

Solutés de réhydratation orale ayant un apport équilibré en glucose et en électrolytes permettant de compenser les pertes digestives causées par une diarrhée aiguë.

INDICATIONS

Prévention et correction des déshydratations au cours des diarrhées aiguës de l'enfant.

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Conserver à l'abri de l'humidité et de la chaleur.

Une fois la solution reconstituée (1 sach. pour 200 mL d'eau), conservation possible au réfrigérateur pendant 24 h.

Pour une meilleure absorption, administrer entre les repas. Les quantités administrées sont régulées par la soif du nourrisson.

L'efficacité du traitement doit être surveillée rigoureusement (poids, état d'hydratation, etc.). Reprendre l'alimentation dès que possible. Administrer exclusivement ces solutés plus de 3jentraînerapidementunedénutritionimportante.

Les vomissements chez l'enfant diarrhéique ne sont pas une contre-indication à la réhydratation orale. Celle-ci doit être particulièrement fractionnée. L'apport de glucose fait rapidement cesser des vomissements entretenus par une cétose de jeûne.

DIARRHÉE AIGUË - DÉSHYDRATATION (2)

Réhydratation intraveineuse

• •Indication : réhydratation orale impossible (vomissements, refus du biberon). Elle doit être relayée dès que possible par une réhydratation orale.
• •Modalités : perfusion = B46 (G5 + 3 g/L de NaCl + 1,5 g/L de KCl) sur la base de 150 mL/kg/j. Les apports hydriques et les électrolytes sont à adapter au ionogramme sanguin et au volume des pertes.
• •Cas particulier de l'hyponatrémie menaçante (< 120 mEq/L avec symptômes neurologiques : coma, convulsions) : cette part symptomatique doit impérativement être corrigée rapidement ; quantité de Na à apporter :

nb de mEq = 2/3 x poids x (125 - natrémie).

À perfuser sous forme de NaCl 5,85 % (1 mL = 1 mEq) sur environ 30 min.

Par la suite, l'hyponatrémie (tout comme l'hypernatrémie) doit être corrigée lentement, au plus de 0,5 à 1 mmol/L par heure.

Antibiothérapie [2]

Indications d'emblée

• •Fièvre importante avec état septique ou syndrome inflammatoire important.
• •Diarrhée glairo-sanglante profuse.

Céphalosporine de 3 ^e génération, ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 50 mg/kg/j en 1 inj. IVD pendant 3 à 5 j (adaptation au résultat de la coproculture).

Indications (en fonction des résultats de la coproculture)

• •Diarrhée virale : pas d'antibiotiques.
• •Salmonelle : ROCÉPHINE si âge < 6 mois, hémoculture positive, si fièvre > 48 h, si S. typhi ou paratyphi A, B ou C.
• •Shigelle : antibiothérapie systématique, par exemple ROCÉPHINE 50 mg/kg/j en 1 inj. IVD pendant 5 j.
• • Campylobacter : antibiothérapie si forme prolongée ou âge < 6 mois, par macrolide, érythromycine ÉRYTHROCINE 50 mg/kg/j en 2 prises orales pendant 5 à7j.

Renutrition [1]

Âge < 3 mois

• •Continuer l'allaitement au sein.
• •En cas d'allaitement artificiel, après 12-24 h de solution de réhydratation, réalimenter avec une formule sans lactose hypoallergénique (DIARIGOZ) voire une formule à base d'hydrolysat de protéines (ALFARÉ), systématique avant 1 mois. Le lait habituel est réintroduit sur 3 ou 4 j après 1 sem. de selles normales.

Enfant > 3 mois

Le lait est remplacé par une formule sans lactose (DIARGAL, OLAC, AL 110) à poursuivre quelques jours après normalisation des selles. Éviter les aliments riches en fibres et les graisses cuites, les crudités, les fruits crus. Utiliser les aliments constipants : riz, carottes, compotes de pommes, coings, bananes.

Autres médicaments [2]

Les pansements digestifs ne raccourcissent pas l'évolution, les ralentisseurs du transit sont contre-indiqués ++ (risque d'iléus, voire perforation).

Antidiarrhéique antisécrétoire, racécadotril (TIORFAN), 1 à 2 sachets à 10 ou 30 mg x 3/j selon le poids.

Association éventuelle avec Lactobacillus acidophilus (LACTÉOL) ou argiles (SMECTA).

DIARRHÉE AIGUË - DÉSHYDRATATION (3)

Surveillance

FC, TA, température, diurèse (N > 1 mL/kg/h), poids toutes les 6 h, état d'hydratation, selles (fréquence, aspect), périmètre crânien, ionogramme sanguin, fonction rénale (si > 10 % de déshydratation, anomalie initiale biologique, collapsus, oligoanurie).

Complications

Neurologiques

À rechercher devant coma, convulsions :

• •Hématome sous-dural (très rare).
• •Thrombose veineuse cérébrale dans les déshydratations hypernatrémiques : il s'agit plus souvent de thromboses de petites veines intracérébrales que des sinus.
• •Œdème cérébral (réhydratation trop rapide).

Rénales

• •Insuffisance rénale organique par nécrose tubulaire aiguë.
• •Thrombose des veines rénales.
• •Syndrome hémolytique et urémique, dans les diarrhées à E. coli ou à shigelle : toute diurèse ne reprenant pas dans les premières heures de réhydratation impose l'hospitalisation en réanimation.

Digestives

• •Intolérance aux protéines du lait de vache secondaire (acquise) : si persistance de la diarrhée plus d'une semaine, ou récidive de la diarrhée ++ dès reprise du lait antérieur au régime, utiliser une formule à base d'hydrolysat de protéines (ALFARÉ, PEPTI-JUNIOR, PRÉGOMINE, PREGESTIMIL). Prévention en systématique avant 1 mois de vie.
• •Diarrhée grave rebelle : diarrhée se pérennisant, nécessitant une alimentation parentérale.

Consensus.

[1] Traitement nutritionnel des diarrhées aiguës du nourrisson et du jeune enfant, Comité nutritionnel de la SFP, 2002, www.sfpediatrie.com

[2] Traitement médicamenteux des diarrhées aiguës infectieuses du nourrisson et du jeune enfant, GFGHNP, 2002, www.med.univ-angers.fr/invite/gfhgnp

MALADIE CŒLIAQUE (1)

Clinique

À évoquer chez le nourrisson ou l'enfant devant un ou plusieurs des signes suivants : diarrhée chronique, cassure staturo-pondérale, pâleur, amyotrophie, ballonnement abdominal, cheveux fins cassants, apathie voire stagnation des acquisitions psychomotrices.

Bilan diagnostique

Bilan de malabsorption

• •Protidémie, albuminémie, cholestérolémie.
• •NFS, hémostase, fer sérique, folates.
• •Âge osseux.
• •Vitamines A, D, E, K.
• •Stéatorrhée.

Bilan immunologique

• •Recherche d'anticorps (IgG et IgA), anti-endomysium et anti-transglutaminase qui sont les plus spécifiques.

  Les Ac antigliadine sont non spécifiques (Crohn, parasitoses intestinales, sujet sain, etc.).

  Le niveau des Ac est proportionnel à l'in tensité d'exposition au gluten, permettant ainsi de surveiller par leur décroissance l'observance du régime sans gluten.

  Les IgA ont une bonne corrélation avec l'existence d'une entéropathie.

  Nécessité de réaliser un dosage pondéral des IgA pour éliminer un déficit en IgA avant d'interpréter les résultats.

• •TTL à la gliadine.

Biopsie du grêle

Elle doit montrer une atrophie villositaire totale ou subtotale (non spécifique).

L'évolution sous régime confirmera le diagnostic.

Traitement

Régime sans gluten.

Exclusion complète de tous les aliments contenant une des 3 céréales suivantes : blé, orge, seigle.

L'avoine, jadis incriminée, semble actuellement pour de nombreux auteurs être non pathogène, permettant ainsi son introduction dans l'alimentation

Sont ainsi interdits : pain, biscottes, pâtisseries, pâtes, charcuterie sauf jambon, chocolat, préparations culinaires du commerce (sauf celles spécifiées sans gluten), médicaments glutinisés, etc* . (cf. Maladie cœliaque de l'adulte et aliments sans gluten).

Un régime pauvre en lactose est en général associé les 15 premiers jours du traitement.

Supplémentations

• •Régime riche en protides.
• •Compensation des carences (vitamine A, vitamine D, vitamine E, vitamine K, vitamine B12, calcium, fer, acide folique).

MALADIE CŒLIAQUE (2)

Évolution

• • En quelques jours à quelques semaines, normalisation du comportement, de l'appétit, des selles, du test au xylose, de la stéatorrhée.
• •En quelques mois, rattrapage staturopondéral, négativation des anticorps (surveillance de l'observance thérapeutique +++).
• •La muqueuse intestinale se normalise en 1 à 2 ans, cette normalisation pouvant être contrôlée par biopsie, ce qui est de moins en moins réalisé.

Durée du régime et épreuve de rechute

La durée du traitement reste débattue. Initialement conseillé à vie, il est à poursuivre idéalement au moins jusqu'à la fin de la puberté, pour permettre une croissance optimale, mais les contraintes du régime font qu'il est difficile de le maintenir de manière stricte sur un très long terme.

La réintroduction du gluten n'est plus réalisée à visée diagnostique ; la régression des symptômes, la récupération pondérale et la normalisation des paramètres biologiques de malabsorption sous régime sans gluten confortent souvent le diagnostic histologique initial.

Cette réintroduction est de plus en plus souvent réalisée après au moins 5 ans de régime strict, à visée pronostique, car une certaine tolérance au gluten peut survenir. Elle peut, selon les cas, entraîner :

• –une rechute clinique (40 % des cas) : le régime sans gluten doit alors être repris ;
• –une rechute histologique (50 % des cas) : pas de rechute clinique ou biologique mais réapparition d'une atrophie villositaire plus ou moins importante à la biopsie du grêle réalisée systématiquement environ 1 an après réintroduction ; on conseille généralement de reprendre le régime, mais son caractère strict est moins important qu'initialement ;
• –pas de rechute clinique, biologique ou histologique (10 % des cas) ;
• –le risque d'apparition d'un cancer épithélial ou d'un lymphome est mal connu chez l'enfant mais semble exceptionnel.

Prévention

• •Encourager l'allaitement maternel.
• •Ne pas introduire le gluten avant l'âge de 5 ou 6 mois.

Complications malignes : exceptionnelles chez l'enfant

• •Lymphome du grêle.
• •Adénocarcinome du grêle.
• •Carcinome épidermoïde.

ALLERGIES ALIMENTAIRES (ENFANT) (1)

Les allergènes alimentaires peuvent être responsables de manifestations digestives, mais également respiratoires, cutanées, anaphylactiques.

Bilan diagnostique.

• –interrogatoire ;
• –tests cutanés (prick tests) ;
• –IgE spécifiques (orientés par clinique et tests cutanés) ;
• –test de provocation orale (TPO) : réalisé en milieu hospitalier après disparition des symptômes sous régime d'exclusion, guidé par la décroissance des IgE spécifiques ; contre-indiqué en cas de manifestations cliniques de type immédiat (choc anaphylactique, etc.).

Il ne faut pas confondre sensibilisation cutanée (prick test) et allergie réelle ; en effet, devant des prick tests positifs, il faudra rechercher une positivité des IgE spécifiques associés en l'absence de laquelle pourra se discuter une éventuelle réintroduction de l'allergène incriminé.

Traitement

Régime d'exclusion

Le seul traitement est l'éviction complète du ou des aliments incriminés. Pour certains aliments (œuf, arachide, etc.), détermination d'un seuil de tolérance après test de provocation orale en milieu hospitalier permettant, en cas de seuil élevé, une alimentation en collectivité scolaire.

Dans l'allergie aux protéines du lait de vache, remplacement du lait par une formule à base d'hydrolysat de protéines (ALFARÉ).

Causes d'échec du régime d'exclusion

Polyallergie

Rechercher d'autres aliments responsables des symptômes.

Éviction incomplète

• •Se méfier des formes cachées de l'aliment (beaucoup de préparations culinaires contiennent du lait, de l'arachide, de l'œuf par exemple).
• •Chez l'enfant allaité, penser que le lait de mère véhicule des traces de protéines alimentaires (œuf, lait de vache, etc.). Il faut alors imposer le régime d'exclusion à la mère pour permettre une éviction vraiment complète chez l'enfant.

Prescription d'une trousse d'urgence comprenant au minimum un anti-histaminique oral, un corticoïde oral et selon les cas de l'adrénaline injectable en souscutané sous forme de kitANAHELP (à conserver au réfrigérateur) ou stylo injecteurANAPEN.

Rédaction d'un projet d'accueil individualisé (PAI) avec prescription d'une trousse d'urgence + éventuels paniers repas, si enfant en collectivité.

ALLERGIES ALIMENTAIRES (ENFANT) (2)

Évolution

Acquisition avec le temps d'une tolérance à certains aliments, permettant leur réintroduction : l'épreuve de réintroduction doit être effectuée à l'hôpital sous surveillance stricte en raison du risque de manifestations allergiques aiguës.

Lait

À 1 an, 60 % des enfants ont acquis une tolérance, 87 % à 3 ans. La première réintroduction est tentée vers 1 an. En cas d'échec, réintroductions itératives jusqu'à acquisition de la tolérance.

Autres aliments

Œuf, poisson et arachide réintroduits souvent après l'âge de 3-4 ans, en fonction de l'âge au diagnostic et du type de symptomatologie.

D'autres allergies persistent toute la vie, imposant dans certains cas l'éviction définitive (arachide, crustacés).

Prévention

Allaitement maternel

Il diminue l'incidence des allergies alimen taires.

Hydrolysats

Rôle préventif avant 6 mois des hydrolysats poussés ou partiels (laits hypoallergéniques). Ces derniers sont souvent prescrits en complément de l'allaitement maternel ou en cas d'atopie familiale marquée.

Diversification

Ne doit pas être trop précoce (la débuter vers 5-6 mois de vie, ++ en cas d'atopie familiale). De même, retarder l'introduction d'œuf, poissons en cas d'atopie familiale ou personnelle suspectée vers 9-10 mois, mais pas après 1 an : notion récente de « fenêtre » d'introduction idéale (ni trop tôt, ni trop tard).

VOMISSEMENTS DU NOURRISSON (1)

C'est un symptôme très fréquent, aux étiologies multiples, la plupart du temps bénignes ; certaines causes sévères sont toutefois à écarter. Il est donc important de trouver l'étiologie des vomissements.

L'interrogatoire et l'examen clinique permettent souvent une orientation diagnostique et une évaluation du retentissement.

Tout vomissement vert (bilieux) du nouveau-né doit faire évoquer une occlusion.

Étiologies

Causes digestives

• •Occlusion : malformation digestive, volvulus, invagination intestinale aiguë, hernie étranglée, iléus méconial du nouveauné, maladie de Hirschprung, etc.
• •Sténose du pylore.
• •Appendicite aiguë, péritonite (iléus réflexe).
• •Gastro-entérite aiguë.
• •Allergie alimentaire.
• •Reflux gastro-œsophagien.
• •Pathologie hépato-biliaire ou pancréatique.
• •Erreur diététique, forcing alimentaire.

Causes extradigestives

• •Infectieuses : toute infection (méningée, ORL, pulmonaire, urinaire).
• •Neurologiques (HTIC) : infections, hématomes intracrâniens, hémorragies, tumeurs.
• •Troubles métaboliques : hyponatrémie, hypercalcémie, acidocétose diabétique, maladies innées du métabolisme, hyperplasie congénitale des surrénales.
• •Toxiques (vitamines D, A, etc.) ou médicamenteuses.
• •Vomissements psychologiques : diagnostic d'élimination.
• •Penser à la pérennisation de vomissements par l'acétonémie du jeûne (bandelette urinaire).

Bilan.

• –Bilan du retentissement : ionogramme sanguin (vomissements importants), bilan nutritionnel (vomissements chroniques).
• –Bilan étiologique (non systématique) : dépend de la ou des causes suspectées cliniquement.

Traitement

Traitement symptomatique

• • Antiémétisant, dompéridone (MOTILIUM) : suspension : 1 mL/kg/j en 3 prises (1 dose poids/prise) ou métoclopramide (PRIMPÉRAN) : 4 à 10 gttes/kg/j réparties en 3-4 prises per os (ou par voie rectale, suppositoire enfant dès > 20 kg : 0,5 mg/kg/j en 2 fois).
• •En cas de déshydratation, essayer des solutés de réhydratation en petites quantités, ou bien perfuser (cf. Déshydratation).

Traitement étiologique

Traitement d'une infection, d'une gastro-entérite, d'une hypertension intracrânienne, correction d'un trouble métabolique

Sténose du pylore

• • Clinique : après intervalle libre (8 j-8 sem.), vomissements per- ou post-pran-diaux précoces, appétit conservé, stagnation ou perte pondérale.

Bilan.

• –ASP à jeun (stase gastrique).
• –Échographie du pylore (hypertrophie).
• –TOGD si doute diagnostique.

• • Traitement :
• –chirurgical : pylorotomie extramuqueuse ;
• –reprise de l'alimentation possible dès J1 (pas d'ouverture du tube digestif).

Invagination intestinale aiguë

• • Clinique (++ 2 mois-2 ans) : vomissements, douleurs abdominales (accès de pleurs brefs répétés ± pâleur), selles sanglantes, refus de boire. Palpation du boudin d'invagination parfois. Rechercher au TR le boudin ou du sang.

Attention aux formes neurologiques trompeuses : hypotonie, troubles de conscience, voire convulsions.

ANTIÉMÉTIQUES

■ Dompéridone

MOTILIUM
Vomissements, reflux gastro-œsophagien : 0,25 mg/kg x 3/j	40 cp. 10 mg 1 susp. buv. 200 mL dose poids/prise 30 sach. 10 mg	3,57 2,83 5,06	II II II	35 % 35 % 35 %	0,09 2,83 0,17

PÉRIDYS
Idem MOTILIUM	40 cp. 10 mg 1 susp. buv. 200 mL dose poids/prise	3,57 3,24	II II	35 % 35 %	0,09 3,24

■ Métoclopramide

PRIMPÉRAN
Vomissements : 0,5 à 1 mg/kg/j conserver à l'abri de la lumière	40 cp. séc.10 mg 60 mL sol. buv. 2,6 mg/mL 10 sup. à 10 mg 3 amp. à 2 mL (10 mg) 12 amp. à 2 mL (10 mg)	3,81 1,87 1,93 1,68 2,67	I I I I I	35 % 35 % 35 % 65 % 65 %	0,10 0,03 0,19 0,56 0,22

PROPRIÉTÉS

Neuroleptiques antiémétiques, sans effet anticholinergique. La dompéridone passe très faiblement la barrière hémato-encéphalique alors que le métoclopramide peut être considéré comme un véritable neuroleptique. Ces molécules renforcent le péristaltisme du tube digestif supérieur :

• –augmentation du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage ;
• –inhibition de la relaxation du fundus gastrique et stimulation de l'activité motrice ;
• –élargissement du pylore au moment de son ouverture ;
• –augmentation de la fréquence, de l'amplitude et de la durée des contractions duodénales.

La dompéridone normalise les contractions anarchiques de la maladie des spasmes étagés de l'œsophage. Elle ne modifie pas les fonctions sécrétoires.

INDICATIONS

Nausées, vomissements.

Reflux gastro-œsophagien, œsophagite.

CONTRE-INDICATIONS

Dyskinésies tardives aux neuroleptiques.

Hémorragie, obstruction ou perforation gastrointestinale.

Prolactinome (dompéridone).

Phéochromocytome (métoclopramide).

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Réduire la posologie chez l'insuffisant rénal ou hépatique.

EFFETS SECONDAIRES

Troubles extrapyramidaux (rares).

Gynécomasties, galactorrhée, aménorrhée.

Methémoglobinémie (métoclopramide).

Somnolence (métoclopramide).

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Pour le métoclopramide : lévodopa (contreindiqué), alcool, autres dépresseurs du SNC, antihypertenseurs.

VOMISSEMENTS DU NOURRISSON (2)

Bilan.

• –ASP debout/couché.
• –Échographie abdominale.
• –Lavement opaque en cas de suspicion sur les examens précédents.

• Traitement

Le lavement opaque confirme le diagnostic et réduit l'invagination le plus souvent. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'échec de la réduction par le lavement, ou d'emblée en cas d'abdomen chirurgical aigu (invagination vue tardivement). Il peut être nécessaire dans un second temps en cas d'invagination récidivante ou d'invagination secondaire à une pathologie abdominale (notamment avant 3 mois et après 2 ans).

Allergie alimentaire

Le traitement consiste en l'éviction du ou des aliments concernés. Dans l'allergie aux protéines du lait de vache, le lait est remplacé par une formule à base d'hydrolysat de protéines, par ex. ALFARÉ. L'allergie aux protéinesdulaitdevacheesttransitoire,elle disparaît vers 1 à 2 ans le plus souvent. La réintroduction doit se faire en milieu hospitalier (risque de choc anaphylactique).

Reflux gastro-œsophagien

• Bilan

Diagnostic : clinique ± pHmétrie ± TOGD. Complications :

• –œsophagite (fibroscopie) ;
• –malaises (ROC-Holter, fibroscopie) ;
• –atteinte respiratoire (radio de thorax, pHmétrie ± TOGD ± manométrie).

• Traitement

• –Installation en position proclive (dorsale ou ventrale si RGO sévère).
• –Règles hygiénodiététiques : fractionner les repas, éviter le tabagisme passif, diminuer les apports en graisses et en chocolat, épaissir les biberons par GUMILK, habituellement à 2 % soit 1 mes. = 2 g pour 10 mL de lait chauffé à 60 °C (accélère le transit) ou GÉLOPECTOSE, habituellement à 3 %, soit 1 càc 1/2 pour 100 mL de lait chauffé à 60 °C (ralentit le transit).
• –Modificateur du tonus sphinctérien de l'œsophage : dompéridone (MOTILIUM) : suspension : 1 mL/kg/j en 3 prises (1 c-mes. = 2,5 mL/10 kg poids/prise).
• – Accélérateur de la vidange gastrique : métoclopramide (PRIMPÉRAN) : 5 à 10 gttes/kg/j réparties en 3-4 prises per os, minimum 15 min avant le repas. À utiliser seul voire associé au MOTILIUM.
• – Protecteur de la muqueuse œsophagienne, alginate et bicarbonate de sodium (GAVISCON) : 1 à 2 mL/kg/j de la suspension nourrissons, à répartir après chaque repas.

À ce traitement de 1^re intention, on ajoute en cas d'œsophagite un antisécrétoire, oméprazole (MOPRAL) : 1 mg/kg/j en 1 prise per os pendant 4 sem.

Le traitement est surveillé sur la clinique, la courbe de poids, la radio de thorax ± la pHmétrie sous traitement. L'amélioration spontanée de la majorité des reflux à l'acquisition de la station assise puis debout permet en général d'arrêter le traitement entre 6 et 18 mois.

L'échec du traitement de 1^re intention bien conduit (clinique, pHmétrie sous traitement) peut conduire à utiliser exceptionnellement, après manométrie œsophagienne : bétanéchol (URÉCHOLINE) : 8 à 10 mg/m²/j en 3 prises, disponible en pharmacie centrale des hôpitaux.

Le traitement chirurgical consiste à créer un manchonnement de l'œsophage par fundopexie circulaire (intervention de Nissen). Son efficacité est d'environ 95 % mais il peut lâcher secondairement. Il est indiqué en cas de reflux avec retentissement important, si le traitement médical est un échec ou si le reflux persiste à 2 ou 3 ans. Il est également indiqué en cas de volumineuses hernies hiatales et sur terrain à haut risque (encéphalopathies, etc.).

NOTES

CRYPTORCHIDIE (1)

Clinique

Examen en décubitus dorsal, en tailleur ou debout.

Rechercher hernie inguinale, hypospadias ou micropénis associés.

Définition

Anomalie deposition dutesticule situéspontanément et en permanence en dehors du scrotum, dont l'abaissement manuel est soit impossible, soit suivi d'une réascension immédiate à sa position antérieure. Elle correspond à une insuffisance de migration à un niveau variable sur son trajet.

La cryptorchidie est à différencier :

• –du testicule oscillant, complètement et facilement abaissable par traction, qui ne nécessite aucune thérapeutique ;
• –de l'ectopie testiculaire : testicule situé en dehors de son trajet de migration normal. (sillon inguino-crural, racine de la verge, etc.).

Distinction des cryptorchidies :

• –hautes (complètes) = intra-abdominales ;
• –basses (incomplètes) = inguinales.

Dans la cryptorchidie, le testicule n'est pas palpable dans 30 % des cas (intrapariétal ou abdominal) ; mais 10 % des testicules non palpables sont en fait une anorchidie (absence de testicule), à rechercher par imagerie et, en cas de bilatéralité, dosage de FSH, LH, hormone antimüllérienne, caryotype, dosage de testostérone et DHT avant et après test à l'hCG.

Évolution

Le plus souvent, la cryptorchidie simple disparaît spontanément ; sa fréquence est de :

• –20 % chez le prématuré ;
• –4% àterme;
• –1,5 % à 3 mois ;
• –0,8 % à 1 an.

La cryptorchidie persistante expose à un risque de :

• –stérilité ;
• –insuffisance endocrine leydigienne ;
• –dégénérescence maligne du testicule.

GONADOTROPHINES HUMAINES

■ Gonadotrophine hCG (activité LH)

GONADOTROPHINE CHORIONIQUE ENDO
Cryptorchidie : test à l'hCG : <1an500UIIM/48hx3 >1an1500UIIM/48hx6 Hypogonadisme hypogonadotrophique : 1 000 UI IM 2 à 3 fois/sem.	1 amp. 5 000 UI 6 amp. 1 500 UI	6,04 10,96	I I	65 % 65 %	6,04 1,83

PROPRIÉTÉS

Les effets de l'hCG d'origine placentaire sont ceux de la LH, à savoir :

• –déclenchement de l'ovulation (après stimulation suffisante par les gonadotrophines à action FSH) ;
• –différenciation des cellules de Leydig chez l'homme et stimulation de la sécrétion d'androgènes par ces cellules.

INDICATIONS

Cryptorchidie chez l'enfant.

Hypogonadisme hypogonadotrophique chez l'homme.

Certaines stérilités de la femme (associée avec HMG).

CONTRE-INDICATIONS

Tumeurs hypophysaires.

Tumeurs gonadiques.

Dystrophies ovariennes.

Jeunes filles avant 18 ans.

Grossesse en cours.

LH élevée.

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Surveillance de l'apparition de signes de maturation sexuelle, qui font arrêter le traitement dans l'indication cryptorchidie.

En association avec l'HMG, surveillance des signes d'hyperstimulation ovarienne (estradiol plasmatique, œstrogènes urinaires).

Positivation des tests de contrôle antidopage.

EFFETS SECONDAIRES

Manifestations allergiques.

Possibilité de rétention hydrosodée à doses suprathérapeutiques.

En association avec l'HMG, risque de grossesses multiples, d'hyperstimulation ovarienne avec kystes ovariens bilatéraux, voire rupture de kystes.

Parfois sensibilité testiculaire, érections, rarement augmentation du volume de la verge (disparition de ces symptômes à l'arrêt du traitement).

CRYPTORCHIDIE (2)

Conduite à tenir

Cryptorchidie simple

Elle est unilatérale dans 80 % des cas (souvent droite), bilatérale dans 20 %. Surveillance simple < 2-3 ans.

Traiter si elle persiste à l'âge de 2 ans.

En première intention pour certains

Traitement médical : gonadotrophines humaines, hCG (GONADOTROPHINE CHORIONIQUE « ENDO ») 1 500 UI par voie IM x 3/sem. jusqu'à un total de 10 injections, en cas de testicules inguinaux hauts (souvent inutile car inefficace en cas de testicules intra-abdominaux)

Efficacité :

• –40 % (cryptorchidies inguinales) ;
• –15 % (cryptorchidies abdominales).

En cas d'échec ou en 1^re intention en cas de testicule intra-abdominal

Traitement chirurgical (après bilan hormonal préalable) : à visée exploratrice + orchidopexie (abaissement chirurgical et fixation).

Évolution

• •Risque de stérilité, principalement en cas de chirurgie difficile, de position haute du testicule, de chirurgie tardive (effectuée à 8-10 ans : 45 % de stérilités).
• •Risque de cancer testiculaire x 4 à 5 (testicule ectopique), x 1,6 (testicule controlatéral), non diminué par l'orchidopexie si elle est tardive (orchidopexie permettant toutefois la surveillance clinique du testicule).

Testicule oscillant

Pas de traitement, résolution spontanée souvent en période pubertaire.

Ectopie testiculaire vraie

Chirurgie d'emblée.

Cryptorchidie unilatérale + hernie inguinale

Chirurgie d'emblée.

Cryptorchidie uni- ou bilatérale + hypospadias et/ou micropénis

Bilan étiologique précoce (avant toute chirurgie si possible, en service spécialisé)

Rechercher :

• –syndrome polymalformatif ;
• –dysgénésies gonadiques ;
• –insuffisance gonadotrope.

Examens à effectuer

Pour distinguer une cryptorchidie bilatérale hauted'uneanorchidiebilatérale:

• –Caryotype.
• –Test à l'hCG avec dosage sanguin (tes-tostérone, dihydrotestostérone et delta 4 androstènedione de base (J0) et 24 h après la dernière injection).
• –FSH, LH (voire test au LH-RH < 9 mois et > 12 ans).
• –Hormone antimüllérienne (AMH).
• –Échographie pelvienne.
• –Génitographie.

Chirurgie dans un second temps

NOTES

INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT (1)

Définition

Signes fonctionnels urinaires (parfois fièvre isolée chez le nourrisson) et ECBU : leucocyturie ≥ 10 000/mL et bactériurie ≥ 100 000/mL monomicrobien. Y penser devant ictère prolongé ou stagnation pondérale chez le nouveau-né.

Mode de contamination : voie ascendante +++, voie hématogène.

Germes incriminés (en ville)

• – Escherichia coli (75-80 %).
• – Proteus (10 %) (garçon ++, rechercher lithiase).
• – Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudo-monas (4 %).
• – Staphylococcus, Streptococcus Entero-coccus (5 %).

Bilan initial [1]

ECBU : obtenu par poche urinaire ou mieux sondage urétral chez le nourrisson.

NFS, CRP, hémoculture si fièvre et systématique < 3 mois + échographie rénale si pyélonéphrite.

Traitement [2]

Différencier cystite (pollakiurie, brûlures mictionnelles, douleur abdominale, dysurie, hématurie macroscopique) et pyélonéphrite (idem + fièvre, frissons, douleurs lombaires, syndrome inflammatoire).

Cas particuliers :

• –nourrisson < 1 mois : traitement antibiotique IV même en l'absence de fièvre ou de syndrome inflammatoire après confirmation après 2^e ECBU ;
• –bactériurie asymptomatique latente chez un enfant en bonne santé = colonisation simple ne nécessitant aucun traitement, ni examen invasif.

Pyélonéphrite aiguë

Mesures générales

• •Hospitalisation si âge < 3 mois, si signes cliniques d'infection sévère (frissons, marbrures), ou si CG+ au direct.
• •Bonne hydratation orale ou IV.

• Antipyrétiques.

Antibiothérapie IV

• •Direct ECBU positif à bacilles Gram- : céphalosporine de 3^e génération, ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 50 mg/kg/j en 1 inj. IVD ou IM et aminoside ± nétilmicine (NÉTROMICINE) : 6 mg/kg/j en 1 inj. IM ou IV sur 30 min.
• •Direct ECBU positif à cocci Gram+ (suspicion de streptocoque D) : aminopénicillines, amoxicilline (CLAMOXYL) : 100 mg/kg/j en 3 ou 4 inj. IVD et NÉTRO-MICINE : 6 mg/kg/j en 1 inj. IM ou IV sur 30 min.

L'antibiothérapie sera secondairement adaptée au germe et à son antibiogramme.

Durée du traitement : arrêt de l'aminoside après 2 j ; arrêt de ceftriaxone ou β-lactamine IV après 3 à 4 j avec relais per os adapté à l'antibiogramme pour une durée de 10 à 14 j au total.

Chez l'enfant de moins de 1 mois, associer une céphalosporine de 3^e génération, céfotaxime (CLAFORAN) : 100 mg/kg/j en 3 inj. IVD pendant 10 j IV et NÉTROMICINE : 6 mg/kg/j en 1 inj. IM ou IV sur 30 min pendant 5 j.

Le traitement peut être effectué à domicile dès l'apyrexie obtenue ; les injections de ROCÉPHINE sont effectuées en IVD (laisser un cathlon obturé) ou en IM après 1 mois de vie.

En fin de traitement, relais systématique par une antibioprophylaxie orale en 1 prise quotidienne (jusqu'au résultat de la cystographie rétrograde) par céfaclor (ALFATIL) 10 mg/kg/j avant 6 sem. de vie ou sulfaméthoxazole + triméthoprime (BACTRIM) 10 mg/kg/j (de sulfaméthoxazole) après 6 sem. de vie. Selon la pratique, un seul antibiotique ou deux en alternance/15 j.

Surveillance

Les ECBU à H48 et en fin de traitement ne sont pas nécessaires.

Prévoir échographie rénale et cystographie rétrograde (voir dans le bilan).

En cas d'infection sévère ou d'infections répétées, recherche de cicatrices à distance par scintigraphie rénale au DMSA.

INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT (2)

Cystite

• •Traitement ambulatoire.
• •Boissons fréquentes ; mictions fréquentes et complètes.
• •Antibiothérapie orale.

  Ex. : sulfamides, sulfaméthoxazole + triméthoprime (BACTRIM) suspension : 40 mg/kg/j de sulfaméthoxazole en 2 prisesper os ou céfixime (OROKEN) 8 mg/kg/j soit dose poids x 2/j per os ; à adapter aux résultats de l'ECBU ; durée du traitement : 5 à 7 j.

• •Rechercher et traiter un facteur favorisant local : mauvaise hygiène, corps étranger vaginal, oxyurose, vulvo-vaginite, phimosis, constipation.
• •Rechercher un facteur favorisant général : pathologie neurologique, dyssynergie vésico-sphinctérienne ou immaturité vésicale (impériosités mictionnelles, épisodes de culotte mouillée).

Recherche d'un facteur favorisant

Indications du bilan

• •Pyélonéphrite.
• •Infection urinaire basse du garçon.
• •Cystites récidivantes chez la fille.
• •Suspicion clinique d'anomalie rénale (HTA, etc.).

Interrogatoire

Rechercher une instabilité vésicale, une constipation, une mauvaise hygiène, etc.

Examen clinique

Rechercher des troubles neurologiques.

Bilan.

• –Échographie rénale.
• –Cystographie rétrograde.

L'échographie rénale doit être effectuée en urgence quand la pyélonéphrite s'accompagne d'anurie, d'insuffisance rénale aiguë, de douleurs de type colique néphrétique ou bien si persistance d'une fièvre sous traitement.

Le bilan peut être complété par :

• –UIV (si dilatation échographique des cavités pyélo-calvicielles, si suspicion d'un double système) ;
• –bilan urodynamique (vessie neurologique).

Principaux facteurs favorisants

Reflux vésico-urétéral (RVU) +++

Retrouvé dans 30 % des infections urinaires. Disparaît le plus souvent avec l'âge et la croissance : vers 4 ans disparition 60% RVU grade I-II et 40% RVU grade III-IV découvert durant 1^re année de vie. Lié le plus souvent à une immaturité transitoire de la jonction urétérovésicale ou parfois permanente d'origine malformative.

Instabilité vésicale

Uropathies obstructives

• •Syndrome de jonction pyélo-urétérale.
• •Méga-uretère obstructif (syndrome de la jonction urétéro-vésicale).
• •Valves de l'urètre postérieur.

Antibiothérapie prophylactique

• •En attendant le bilan morphologique (en relais de l'antibiothérapie initiale) ou l'intervention chirurgicale.
• •Uropathie ou reflux sans indication chirurgicale.
• •En cas d'infections urinaires basses répétées (plus de 4 par an) : cures de 6 mois. Avant 6 sem. de vie : céphalosporine de 1 ^re génération, céfaclor (ALFATIL) : 10 mg/kg/j en 1 prise le soir.

Après 6 sem. de vie : BACTRIM 10 mg/kg/j en 1 prise per os le soir ou antibactérien urinaire, nitrofurantoïne (FURADANTINE) : 1 mg/kg/j en 1 prise per os le soir, après 6 ans (comprimés).

Surveillance

• •ECBU en cas de fièvre inexpliquée.
• •Dans les reflux vésico-urétéraux non opérés. Contrôle de la cystographie rétrograde environ tous les ans (selon la tolérance familiale du traitement au long cours).

Le reflux disparaît le plus souvent spontanément dans les premières années de vie (fonction du grade du reflux), permettant d'arrêter le traitement prophylactique.

L'indication chirurgicale se discute secondairement en cas d'infections répétées malgré la prophylaxie ou si le reflux ne disparaît pas spontanément, voire se majore.

INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT (3)

Traitement chirurgical

• • Chirurgie d'un reflux de haut grade avec retentissement rénal : allongement du trajet sous-muqueux du (des) uretère(s) par intervention de Leadbetter-Politano (nouvel orifice urétéral) ou intervention de Cohen (allongement du trajet sous muqueux urétéral). Permet de corriger le reflux dans 95 % des cas.
• •Résection de valves de l'urètre posté-rieur.
• •Cure d'un syndrome de jonction en cas d'obstruction importante (évaluée par scintigraphie Mag 3 Lasilix).

Consensus.

[1] Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l'enfant, Afssaps, 2007, www.agmed.sante.gouv.fr

[2] Évaluation des systèmes d'alarme dans le traitement de l'énurésie nocturne primaire monosymptomatique, Anaes, 2003, www.has-sante.fr

ÉNURÉSIE

Elle est définie par l'absence de contrôle mictionnel nocturne après l'âge de 5 ans (acquisition normale de la propreté nocturne vers 3 ans). Il s'agit de mictions normales mais inconscientes et incontrôlées. L'évolution est souvent spontanément favorable, mais l'énurésie peut persister à l'adolescence. Distinction entre l'énurésie primaire et secondaire (perte de la propreté acquise antérieurement). Penser à éliminer devant énurésie secondaire récente la polyurie révélatrice d'un diabète, une infection urinaire (labstix ++).

Diagnostic différentiel

• •Anomalie neurologique : atteinte de la commande nerveuse vésicale (miction par regorgement), comitialité.
• •Malformation urologique (abouchement urétéral ectopique).
• •Infection urinaire, urétrite, oxyurose.
• •Polyurie (diabète insipide, diabète sucré, etc.).
• •Immaturité vésicale, dyssynergie vésicosphinctérienne.

Pas d'examen complémentaire systématique devant une énurésie simple isolée.

Traitement

Il associe mesures éducatives (systématiques) et traitement médicamenteux (éventuel).

Traitement éducatif

Information des parents

• •Bannir les mesures répressives, corriger laxisme excessif.
• •Expliquer caractère incontrôlé, inconscient de l'énurésie
• •Ne pas mettre de couches.

Information de l'enfant

• •Déculpabiliser l'enfant, bien lui expliquer sa pathologie et sa bénignité.
• •L'impliquer dans le traitement (tenue d'un carnet où l'enfant note les nuits « sè-ches » : soleil, et « mouillées » : nuage), valoriser tous les progrès obtenus.

Mesures physiques

• •Diminuer les boissons le soir.
• •Miction complète avant d'aller se coucher.
• •Parfois, réveil 2-3 h après le coucher pour uriner.
• •Gymnastique mictionnelle : apprendre à l'enfant à pousser et à se retenir.

Pipistop

Appareil à louer en pharmacie, il réveille l'enfant dès l'émission des premières gouttes d'urine. Utilisable après 7 ans (l'enfant doit pouvoir s'en servir seul), il permet de nets progrès en quelques semaines.

Psychothérapie

Seulement en cas de troubles du comportement associés.

Traitement médicamenteux

Utiliser un des trois médicaments suivants :

• – antispasmodique anticholinergique, oxybutynine (DITROPAN) : 1 cp. x 2 ou 3/j, uniquement dans les énurésies associées à une immaturité vésicale ; tenir par ailleurs un calendrier mictionnel diurne (mictions régulières et complètes) ;
• – analogue de l'ADH, desmopressine (MINIRIN) : 0,1 mg (comprimé) ou 60 μg (lyophilisat) le soir au coucher (puis adapter la posologie à l'effet obtenu : 1 à 4 cp. le soir) ou comprimé par cure de 3 mois renouvelable si récidive. Ne pas prendre de boisson dans les 8 h suivant la prise de MINIRIN ;
• – antidépresseur tricyclique, imipramine (TOFRANIL) : débuter à 1 cp. 10 mg/j avec 1à3cp.à10mglesoirentre6et12ans, 2à5cp.après12ans(augmentationprogressive). Utilisation temporaire (cure de 3 mois). En cas d'échec, arrêt au bout d'un mois.

Traitement préventif

Ne pas chercher à obtenir la propreté trop tôt (avant 16 mois).

NOTES

DIABÈTE DE L'ENFANT (1)

Insulinothérapie

Objectifs glycémiques : les plus proches de la normale (en évitant les hypoglycémies, HbA1c ≤ 7 %).

Doses d'insuline

• •Doses initiales sous-cutanées : 0,8 à 1,5 U/kg/j en fonction de l'intensité des signes révélateurs, à adapter en fonction des besoins initiaux.
• •Diminution des besoins d'insuline : autour de 0,4 à 0,8 U/kg/j, parfois moins les premières semaines, mois, voire années (« lune de miel »).
• •
  Puis les besoins augmentent avec la diminution de l'insulinosécrétion endogène, pour atteindre :

  • –
    avant la puberté : 0,7 à 1,2 U/kg/j ;
  • –
    pendant la puberté : 1 à 1,5 U/kg/j (parfois plus).

Schémas d'injections

Sous-cutané à la seringue ou au stylo (plus confortable). Il existe une contradiction entre laprécision du traitement qui demande de mieux répartir le nombre d'injections et le confort qui s'accommode à moins de 3 ou 4 inj./j. Un meilleur contrôle du diabète et la diminution du risque d'hypoglycémie nécessitent cependant des techniques de multi-injections. Selon le type d'insuline, injection 30 min avant le repas si insuline ordinaire ou immédiatement préprandiale si insuline ultrarapide (analogue type HUMALOG ou NOVORAPID).

Schéma à 2 injections (répartition indicative)

• •Injection avant le petit-déjeuner (70 % de la dose quotidienne répartis en 1/3 rapide ou ultrarapide et 2/3 intermédiaire).
• •Injection avant le dîner (30 % de la dose quotidienne répartis en 1/3 rapide ou ultrarapide et 2/3 intermédiaire).

Schéma à 3 injections (répartition indicative)

• •Injection avant le petit-déjeuner : insuline rapide ou ultrarapide (30 % de la dose totale quot.).
• •Injection avant le déjeuner : insuline rapide ou ultrarapide (15 % de la dose totale quot.).
• •Injection avant le dîner : mélange rapide ou ultrarapide (20 % de la dose quot.) + ultralente (35 % de la dose quot.) ou rapide + NPH.

L'insuline à la pompe est utilisée par les équipes spécialisées chez certains enfants (jeune nourrisson ++, parfois l'adolescent, devant des difficultés d'équilibration majeures).

Schéma à 4 ou 5 injections par jour

Un analogue ultrarapide de l'insuline (API-DRA, HUMALOG ou NOVORAPID) est injecté 10 min avant les repas (matin, midi et soir), qui n'ont pas besoin d'être pris à heure régulière.

Un analogue lent de l'insuline (LANTUS) est injecté à un moment quelconque de la jour-née, mais toujours le même.

On peut utiliser un autre analogue lent (LEVEMIR), mais ce dernier ayant une durée d'action inférieure à 2 h, on est souvent amené à faire 2 injections à 12 h d'intervalle (une le matin et une le soir) ; ce schéma à 5 injections est parfois nécessaire lorsque les besoins de base en insuline sont très différents le jour et la nuit.

Pompe à insuline

Elle permet de délivrer en continu 24 h sur 24 de l'insuline rapide ou un analogue ultrarapide, à des débits éventuellement variables pendant le jour et la nuit et des bolus préprandiaux juste avant les repas.

Lieu d'injection

Sous-cutanée stricte, dans les bras ou le ventre le matin et les cuisses ou les fesses le soir (sans alterner car vitesse de résorption différente). Déplacer le point d'injection pour éviter les lipodystrophies. Utiliser des aiguilles courtes ++ chez l'enfant (5 mm ou 8 mm surtout).

DIABÈTE DE L'ENFANT (2)

Régime alimentaire

Ration quotidienne

1 000 kcal + 100 kcal par année d'âge avec répartition des glucides 55 %, lipides 30-35%, protides10-15%delarationcalorique quotidienne, à répartir harmonieusement entre les 3 repas sans modifier au quotidien cetterépartition ;éviterlessucresàindexgly-cémique élevé (sucres rapides). Donner des sucres lents à chaque repas.

En cas de schéma à 2 injections

petit-déjeuner, collation vers 10 h (sucres lents), déjeuner vers 12 h, goûter sans sucres lents vers 16 h (laitage, fruit), dîner. Parfois, collation vers 22 h chez l'adolescent.

En cas de schéma à 3 injections

Trois repas d'horaires plus libres : petitdéjeuner (20 % des glucides quotidiens), déjeuner (35 % des glucides), dîner (45 % des glucides). Modulation possible des doses d'insuline en fonction de la richesse glucidique des repas.

Surveillance [1]

Surveillance de l'équilibre glycémique

Carnet d'autosurveillance des glycémies capillaires

• •7 h (petit-déjeuner), 12 h (déjeuner), 16 h, 19 h (dîner). En cas d'insuline ultrarapide faire de temps en temps glycémie capillaire vers 10 h ou 22 h.
• •
  Objectif :

  • –
    au réveil = 0,8 à 1,2 g/L ;
  • –
    post-prandial = 1,4 à 1,8 g/L.

Autosurveillance des urines

Hémoglobine glyquée

Elle reflète l'équilibre glycémique durant les 2 mois précédents, permet l'adaptation des doses globales, permet de dépister les injections sautées, les régimes non suivis, les carnets falsifiés, etc.

< 6 % : hypoglycémies trop fréquentes

6 à 7 % : bon équilibre

7 à 8 % : à surveiller

8 à 9 % : médiocre

> 9 % : mauvais

> 13 % : risque de décompensation aiguë.

Surveillance des complications chroniques du diabète

Rares à l'âge pédiatrique. Surveillance par un bilan annuel (microalbuminurie, bilan lipidique, phosphocalcique, bilan thyroïdien, autres marqueurs d'auto-immunité, âge osseux, etc.).

Microangiopathie rétinienne : angiographie rétinienne (à partir de 5 ans d'évolution, puis /2 à 5 ans, adapté à l'âge).

Microangiopathie rénale : dosage de microalbuminurie nocturne annuelle.

Clinique : étude ROT, sensibilité, etc.

Ordonnance de l'enfant diabétique (cf. Diabète sucré de l'adulte)

• •Stylo autopiqueur : par ex. ACCU-CHEK SOFTCLIX, BD OPTIMUS, etc.
• •Lecteur de glycémie : (cf. Diabète sucré adulte).
• •Lancettes pour stylo autopiqueur, par ex. ACCU-CHEK SOFTCLIX.
• •Bandelettes pour détermination de la glycémie.
• •Bandelettes pour recherche de glucose et corps cétoniques dans les urines : KÉTO-DIASTIX, KÉTO-DIABUR TEST 5000.
• • GLUCAGEN (2 flacons) + 2 seringues IM pédiatriques.
• •Si seringues à insuline (100 U/mL) : B-D MICROFINE, PLASTIPAK (30, 50 ou 100 unités selon les doses d'insuline).
• •Si stylo injecteur d'insuline : NOVOPEN 3, ERGOPEN, HUMAPEN, FLEXPEN, NOVOLET.
• •Pour stylo : aiguilles B-D MICROFINE.
• •Insuline (100 UI/mL) (flacon et cartouche) : (cf. Diabète sucré).
• •Coton, alcool à 70°.

Objectifs du traitement

• –Éviter les hypoglycémies sévères.
• –Réduire les hyperglycémies, les épisodes de décompensation acido-cétosiques.
• –Obtenir un bon équilibre glycémique (HbA1c).
• –Prévenir et retarder l'apparition des complications.
• –Assurer un développement saturo-pondéral et pubertaire normal.
• –Éviter les conséquences psychologiques (angoisses, rejet) du diabète chez le jeune diabétique et dans sa famille.

DIABÈTE DE L'ENFANT (3)

Acidocétose diabétique

Inaugurale, ou secondaire à une pathologie intercurrente(hyperglycémiesansadaptation des doses) voire à un arrêt de l'insuline.

Évaluation rapide

Perte de poids, déshydratation, état de conscience, acidose (pH < 7,35). Signes de gravité : acidose sévère (pH < 7), déshydratation sévère, troubles hémodynamiques, coma, âge < 5 ans.

Pose de 2 voies d'abord veineux + poche à urines

Bilan initial (en urgence ++)

Gaz du sang, glycémie, ionogramme sanguin, fonctionrénale,calcémie,phosphorémie,ECG.

Réhydratation initiale + insulinothérapie

• •En cas de collapsus : solutés de remplissage, par macromolécules (VOLUVEN) : 20 mL/kg en 30 min.

H0-H2

Débuter simultanément (arrêt alimentation et boissons) :

• –sérum salé à 0,9 % + KCl 1,5 g/L (après ECG, kaliémie et 1^re miction) : 8 mL/kg/h âge < 5 ans, si Na corrigée < 138 mmol/L et 10 mL/kg/h dans les autres cas (sans dépasser 500 mL/h) ;
• –insuline ordinaire (ACTRAPID) en IV continu (diluer 0,5 mL = 50 unités dans 49,5 mL sérum salé à 0,9 %) : 0,1 U/kg/h si pH < 7,25 et 0,05 U/kg/h si pH entre 7,25 et 7,35 ou si âge < 5 ans ou insulinothérapie dans les 8 h précédentes.

H2-H24

Dès la 3 ^e h ou plus tôt si glycémie < 10 mM

Perfusion IV 3 L/m²/j de soluté glucosé B27puisB45(dèsqueglycémie<12mmol/L) supplémenté en NaCl 2 g/L et KCl 1,5g/L.

(Surface cutanée (m²) = 4 × Poids + 7/Poids + 90)

Insuline ordinaire (ACTRAPID) en IV continu à poursuivre en adaptant le débit de 20 % de la dose en cours selon la glycémie capillaire horaire.

Surveillance

• •Scope, FC, TA, glycémie capillaire horaire (à débuter dès 30 min d'insulinothérapie), diurèse (poche urine), bandelette urinaire, conscience, recherche de céphalées, examen neurologique, ECG.
• •Ionogramme sanguin, GDS veineux, glycémie, fonction rénale, calcémie, phosphorémie à H0, H2, H6-8, H12, H24.
• •Glycosurie et cétonurie sur chaque miction avec iono. urinaire sur 1^re miction.
• •Natrémie corrigée = Na + (glycémie (mmol/L) - 5)/3.
• •Glycémie 5,5 mmol = 1 g/L.

Objectifs

Réhydratation progressive, correction progressive de l'acidose, de la natrémie, chute de la glycémie de 5 mmol/L maximum par heure avec maintien de la glycémie aux alentours de 1,8 à 2 g/L entre H12 et H24.

Adaptation de l'insulinothérapie (20 % du débit) en fonction des glycémies capillaires horaires.

Relais par insuline sous-cutanée

Dès que le malade peut s'alimenter sans problème.

Complications

• •Hypokaliémie.
• •Hypoglycémie.
• •Œdème cérébral.

Hypoglycémies

Mineures

Absorption immédiate de sucres rapides (1sucre/20kgou1/2jusfruits)puissucrelent (pain ou biscuits ou repas selon l'heure).

Avec coma ou convulsions

Injection IM de glucagon GLUCAGEN (1/2 amp. si < 5 ans, 1 amp. si > 5 ans) ; si absence d'amélioration, injection de 0,5 g/kg de glucose IVD, sous forme de glucosé 30 % ; puis recherche du facteur déclenchant et adaptation des doses d'insuline.

Consensus.

[1] Prise en charge du diabète de type 1 de l'enfant et de l'adolescent, HAS, 2006, www.has-sante.fr

HYPOTHYROIDIE DE L'ENFANT

À révélation néonatale = congénitale

Dépistage systématique néonatal (buvard vers J5 de vie) :

• –TSH > 50 mU/mL : convocation de l'en-fant en urgence.
• –TSH entre 30 et 50 : confirmation par contrôle 2^e buvard.
• –TSH < 30 : négatif (taux normal).

Étiologies

• •
  Anomalies du développement de la glande :

  • –
    athyréose : 20-25 % ;
  • –
    ectopie : 70 % ;
  • –
    glande dysplasique en position normale : 10 %.
• •Anomalies de l'hormonosynthèse.
• •
  Hypothyroïdie, acquise (souvent transitoire) par :

  • –
    surcharge iodée (maternelle ou néonatale) ;
  • –
    traitement maternel par antithyroïdien de synthèse ;
  • –
    thyroïdite maternelle (Hashimoto).
• •
  Exceptionnellement :

  • –
    résistance périphérique aux hormones thyroïdiennes ;
  • –
    déficit en TSH (non détecté par le dépistage).

Bilan nouveau-né (en milieu spécialisé)

• –T3 libre, T4 libre, TSH.
• –Iodémie, iodurie, thyroglobulinémie.
• –Ac antithyroïdiens (anti-TPO, anti-TG).
• –Échographie thyroïdienne.
• –Scintigraphie thyroïdienne (± test au perchlorate).
• –Radiographie osseuse (genou).

Bilan chez la mère

• –T3 libre, T4 libre, TSH, iodémie.
• –Ac antithyroïdiens (anti-TPO, anti-TG)

Traitement

Hormones thyroïdiennes, lévothyroxine sodique (L-THYROXINE) per os : 5 à 7 μg/kg/j en une prise, à adapter au taux de TSH (conservation au réfrigérateur).

Arrêt de la vitamine D pendant les 6 premiers mois (risque hypercalcémie).

Diminution progressive avec l'âge des posologies. Passage au cp. LÉVOTHYROX possible vers 3-4 ans.

Surveillance

T3 libre, T4 libre, TSH, à J15, J30 puis à 2, 4,6,9,12,16,18,24 mois, puis tous les 6 mois. Obtenir la normalisation de T4 avant la fin du 1^er mois et TSH dans les 3 mois puis maintenir une TSH normale, et T4 libre normale haute.

Évolution

• •Arrêt du traitement souvent possible après quelques mois en cas d'hypothyroïdie transitoire (surcharge iodée, Hashi-moto maternel), traitement à vie ++ dans les autres cas.
• •Développement somatique normal, surveiller la croissance et l'âge osseux régulièrement.
• •Développement psychomoteur le plus souvent normal si le traitement est débuté précocement. Parfois léger retard en cas d'hypothyroïdie initialement profonde.

À révélation tardive

Étiologies

• •Thyroïdite de Hashimoto.
• •Irradiation cervicale.
• •Carence en iode.
• •Insuffisance thyréotrope : lésion tumorale, chirurgicale ou radique de l'hypophyse et/ou de l'hypothalamus.
• •Forme congénitale de découverte tardive.

Bilan

• –T3 libre, T4 libre, TSH.
• –Anticorps antithyroïdiens (anti-TPO, anti-TG).
• –Échographie thyroïdienne.

± test au TRH.

± scintigraphie thyroïdienne.

Traitement

Hormones thyroïdiennes, lévothyroxine sodique (L-THYROXINE) : 3 à 5 μg/kg/j en 1 prise per os.

Si l'origine est hypophysaire, en cas d'insuffisance corticotrope associée, il faut toujours débuter les corticoïdes 48 h avant la L-THYROXINE.

HORMONES THYROIDIENNES (PÉDIATRIE)

■ Lévothyroxine sodique (L-T4)

L THYROXINE ROCHE
Hypothyroïdie de l'enfant : 5 à 6 μg/kg/j en une prise chez le nouveau né, 3 à 5 μg/kg/j chez le plus grand	450 gttes (1 gtte = 5 μg) soluté buvable 15 mL conserver à + 4°C	2,75	II	NR	0,01

LÉVOTHYROX
Hypothyroïdie de l'enfant > 6 ans : 100 μg/m2/j	28 cp. séc. 25 μg 28 cp. séc. 50 μg 28 cp. séc. 75 μg 28 cp. séc. 100 μg 28 cp. séc. 125 μg 28 cp. séc. 150 μg 28 cp. séc. 175 μg 28 cp. séc. 200 μg	1,07 1,57 2,08 2,58 3,10 3,61 4,11 4,62	II II II II II II II II	65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 %	0,04 0,06 0,07 0,09 0,11 0,13 0,15 0,17

PROPRIÉTÉS

Hormone thyroïdienne iodée : rôle nécessaire à la croissance, au développement du SNC, augmente le métabolisme de base et la consommation tissulaire d'oxygène, accélère le rythme cardiaque.

La lévothyroxine a une demi-vie longue (6 à 8 j). L'état d'équilibre est atteint après 4 à 6 sem. Elle est métabolisée en L-T3 active.

INDICATIONS

Hypothyroïdies d'origine haute ou basse, complètes ou incomplètes.

Circonstances dans lesquelles on désire freiner la TSH.

CONTRE-INDICATIONS

Absolues : cardiopathie décompensée, hyperthyroïdie.

Relatives : trouble du rythme cardiaque, insuffisance coronarienne.

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Associer un traitement substitutif préalable par hydrocortisone en cas d'insuffisance surrénale associée.

En cas d'antécédents cardiovasculaires, s'assurer du contrôle de la cardiopathie, instaurer éventuellement le traitement à doses progressives.

Utiliser avec prudence en cas d'hypertension artérielle, tuberculose, diabète, anorexie et dénutrition.

EFFETS SECONDAIRES

Aggravation possible des cardiopathies ischémiques et des troubles du rythme cardiaque.

Risque de décompensation d'une insuffisance surrénale non traitée (coexistence fréquente dans les hypothyroïdies centrales).

Possibilité d'hypercalcémie-hypercalciurie chez l'enfant (avant 6 mois : pas de vitamine D ou faible dose 400 U/j).

Surdosage : signes d'hyperthyroïdie pouvant aller jusqu'à la thyrotoxicose : insomnie, irritabilité, céphalées, fièvre, tachycardie, sueurs, amaigrissement, diarrhée : arrêt du traitement pendant quelques jours puis diminuer la posologie.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Potentialisation des antivitamines K.

Potentialisation mutuelle avec les antidépresseurs tricycliques.

Action réduite par la colestyramine et les inducteurs enzymatiques.

INSUFFISANCE SURRÉNALE DE L'ENFANT (1)

Diagnostic

• –Cortisolémie, ACTH (insuf. glucocorticoïde).
• –Aldostérone, rénine plasmatique (insuf. minéralocorticoïde).
• –17-hydroxyprogestérone, SDHA, Δ4 androstènedione.
• –Ionogramme sanguin et urinaire (natriurèse), pH sanguin, glycémie.

Les dosages hormonaux pourront être faits de base ou après test au SYNACTHÈNE. Dosage de base suffisant en période néonatale dans bloc en 21-hydroxylase.

Confirmation en biologie moléculaire ultérieurement en cas de bloc enzymatique.

Étiologies

Hyperplasie congénitale des surrénales

• •
  Par déficit enzymatique de la stéroïdogenèse, principalement bloc en 21-hydroxylase (rarement en 11-β ou 3-β-ol-déshydrogénase) :

  • –
    formes néonatales :

    • Filles : ambiguïté sexuelle, syndrome de perte de sel.
    • Garçons : syndrome de perte de sel (vers J7-J10 de vie).
    • Le « syndrome de perte de sel » associe un tableau de déshydratation avec perte de poids, une natriurèse inadaptée (> 20 mEq/L) alors que la natrémie est < 133 mEq/L et souvent une hyperkaliémie.
    • Le dépistage néonatal est devenu systématique vers J4-J5 lors du test de Guthrie (dosage de 17 OHP sur papier buvard).
  • –
    formes à révélation tardive : accélération de la croissance staturale, apparition d'une pilosité précoce (hyperandrogénie), plus ou moins perte de sel.
• •Diagnostic : élévation (de base et/ou sous test auSYNACTH ÈNE) de 17-hydroxyprogestérone (17 OHP). Δ4-androstènedione, sulfate de DHA, testostérone précisant le degré d'hyperandrogénie et le type de bloc.

Autres insuffisances surrénales congénitales génétiquement déterminées

Hypoplasie congénitale des surrénales, syndrome des 3A (Addison + alacrymie + achalasie), adrénoleucodystrophie, etc. (en rapprocher certaines insuffisances minéralocorticoïdes isolées).

Secondaires

Tuberculose, auto-immune, médicamenteuse (kétoconazole, mitotane(ouop'DDD), etc.).

De survenue aiguë

Chirurgie, thrombose, hémorragie surrénalienne bilatérale (sepsis, troubles de l'hémostase, etc.).

Insuffisance antéhypophysaire

Arrêt de corticothérapie prolongée

Idiopathique

Traitement de l'insuffisance surrénale aiguë

Urgence thérapeutique (pronostic vital immédiat lié à l'hyperkaliémie).

Pose de 2 voies d'abord veineuses ; hospitalisation.

Traitement d'urgence

• •Hypoglycémie sévère : 0,5 g/kg de glucose IVD sous forme de glucosé 30 % puis relais par G10 % + NaCl.
• •Collapsus : solutés de remplissage (VOLUVEN) : 10 à 20 mL/kg en 30 min.
• •
  Hyperkaliémie menaçante :

  • Calcium, chlorure de calcium à 10 % : 0,5 mL/kg IVD si trouble du rythme cardiaque (QRS élargis, etc.).
  • Solutés alcalinisants, bicarbonate de sodium à 4,2 % : 3 mL/kg IVD (si acidose pH < 7,10).
  • Résines hypokaliémiantes, polystyrène sulfonate de sodium (KAYEXALATE) : 1 g/kg per os ou en lavement.
  • β₂-mimétiques, salbutamol : aérosol 1 gtte/2 kg (min 6 gttes, max. 20 gttes) ou dose de charge IV 5 μg/kg IVL en 20 min.

Prélèvements à réaliser en urgence

17 OHP, cortisol, SDHA, Δ4-androstène-dione, testostérone, aldostérone, ACTH, rénine, ionogrammes sanguin et urinaire, glycémie, GDS veineux.

Ils doivent être faits si possible avant tout traitement si possible mais sans retarder la mise en route de celui-ci.

GLUCOCORTICOIDES (PÉDIATRIE)

■ Hydrocortisone

HYDROCORTISONE ROUSSEL
Insuf. surrénale : 10 à 20 mg/m2/j	25 cp. 10 mg	3,12	I	65 %	0,12

HYDROCORTISONE UPJOHN
Voie IV = hémisuccinate d'hydrocortisone 5 mg/kg puis 2 mg/kg/6 h Voie IM = acétate d'hydrocortisone 3à5mg/kg/12ou24h	1 fl. 100 mg = 2 mL	2,67	I	65 %	2,67

PROPRIÉTÉS

Hormones physiologiques ayant une action glucocorticoïde prédominante et une action minéralocorticoïde modérée (inférieure à celle de l'aldostérone).

Résorption digestive rapide (pic en 1 h), biotransformation hépatique et rénale, élimination urinaire sous forme de glycuronides conjugués principalement.

INDICATIONS

Insuffisance surrénale aiguë.

Insuffisance surrénale chronique (d'origine surrénalienne ou hypophysaire).

Hyperplasie congénitale des surrénales.

CONTRE-INDICATIONS

Aucune dans ces indications.

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Le régime doit être normosodé.

Ne jamais interrompre brutalement (risque d'insuffisance surrénale aiguë).

EFFETS SECONDAIRES

Aucun à dose physiologique substitutive.

Ralentissement de la croissance en cas de surdosage, puis autres signes d'hypercorticisme (obésité facio-tronculaire, amyotrophie, vergetures, HTA, hypokaliémie, hyperglycémie). Diminuer la posologie.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Se méfier de l'hypokaliémie liée à un surdo-sage en cas de coprescription avec macrolides, antiarythmiques donnant des torsades de pointes, digitaliques.

Prudence si autres médicaments hypokaliémiants (diurétiques, amphotéricine B).

Catabolisme augmenté par les inducteurs enzymatiques (barbiturique, primidone, rifampicine, phénytoïne).

INSUFFISANCE SURRÉNALE DE L'ENFANT (2)

Réhydratation

Sous forme de glucosé 5 % le plus souvent ou glucosé 10 % (si hypoglycémie persistant avec glucosé 5 %) avec NaCl sans KCl.

Volume :

• –nouveau-né avec déshydratation sévère : 180 mL/kg/j ;
• –nouveau-né avec déshydratation modérée ou nourrisson : 150 mL/kg/j ;
• –enfant plus grand : 2,5 à 3 L/m²/j.

Apport de NaCl : chlorure de sodium : 10 à 15 mEq/kg/j chez le nouveau-né (dont la moitié en 6 h) et sans dépasser 24 g/j de NaCl chez le grand enfant.

Pas de chlorure de potassium.

• •En cas d'acidose : bicarbonate de sodium : 1/3 × poids × base déficit sur 1 h.
• •En cas d'hyponatrémie menaçante, passer NaCl à 5,85 % (1 mL = 1 mEq) sur 30 min. à 1 h : quantité à passer (en mEq) pour augmenter la natrémie à 125 = 2/3 × poids × (125 - natrémie).

La natrémie ne doit pas remonter de plus de 1 mEq par heure (risque d'œdème cérébral).

Traitement hormonal substitutif

• • Hormones glucocorticoïdes, hémisuccinate d'hydrocortisone (HYDROCORTISONE UPJOHN) IV ou IM : 2 à 4 mg/kg/6 h (selon la gravité).
• • Hormones minéralocorticoïdes, désoxycortone (SYNCORTYL) IM : 1 à 2 mg pour le nouveau-né ; 2 à 4 mg pour le plus grand, toutes les 12 h.

Surveillance

• •Scope respiratoire, poids, pouls, TA, diurèse, glycémies capillaires, ECG.
• •Ionogramme sanguin, glycémie, calcémie.
• •Ionogramme urinaire.

Évolution

Dès que l'état digestif le permet, relais per os (possibilité d'effectuer une étape intermédiaire par voie IM avec acétate d'hydrocortisone). Puis diminution progressive des doses jusqu'aux doses d'entretien. Diminution simultanée de la réhydratation et des apports sodés.

Traitement de l'insuffisance surrénale lente

Traitement étiologique éventuel

Régime

Normosodé, voire supplémentation sodée avant 2 ans (régime désodé contre-indiqué).

Opothérapie substitutive à vie

• • Hormones glucocorticoïdes, hydrocorti-sone (HYDROCORTISONE ROUSSEL) : 15 à 20 mg/m²/j en 2 prises per os.
• • Hormones minéralocorticoïdes, 9-alpha-fluorohydrocortisone (FLORINEF) : en cas de déficit minéralocorticoïde, 25 à 100 μg/j en 2 prises.

En cas de stress, de maladie intercurrente

Doubler voire tripler les doses d'hydrocortisone.

En cas de difficultés alimentaires :

• – acétate d'hydrocortisone IM : 3 à 5 mg/kg, renouvelable toutes les 12 h ou hémisuccinate d'hydrocortisone 2 mg/kg/6 h IVD ;
• – SYNCORTYL IM : 2 à 4 mg en 1 injection IM/j.

Hospitalisation au moindre doute de décompensation

En cas de chirurgie

La veille, doubler les doses. Puis le jour de l'intervention :

• – SYNCORTYL : 2 à 5 mg IM avant l'intervention, 1 à 2 mg IM le lendemain puis relais per os ;
• – hémisuccinate d'hydrocortisone : avant, pendant l'intervention puis 2 mg/kg/6 h IVD jusqu'à relais per os (environ 24 h). Garder des doses doubles d'hydrocortisone pendant 1 sem.

Pendant l'intervention, perfuser avec glucosé 10 % + 8 mEq/kg/j de NaCl.

Port d'une carte d'insuffisant surrénalien

Le risque encouru par ces patients est en effet celui d'une décompensation aiguë dont le traitement est une urgence vitale.

MINÉRALOCORTICOIDES (PÉDIATRIE)

■ 9-alpha-fluorohydrocortisone

FLORINEF
Insuffisance surrénale chronique : 25 à 100 μg/j en 2 ou 3 prises orales Disponible uniquement à la pharmacie centrale des hôpitaux	10 cp. séc. 50 μg 100 cp. séc. 10 μg

■ Désoxycortone

SYNCORTYL
Insuffisance surrénale : 1 à 5 mg (voire 10 mg) IM toutes les 12 h	4 amp. 10 mg	8,65	I	65 %	2,16

PROPRIÉTÉS

Hormone ayant une action minéralocorticoïde identique à celle de l'aldostérone : rétention de sodium, élimination de potassium, par action au niveau du tube distal du néphron.

La désoxycortone n'est pas résorbable par voie orale.

INDICATIONS

Insuffisance surrénale chronique ayant une composante d'insuffisance minéralocorticoïde (associer un traitement par hormones glucocorticoïdes).

Insuffisance surrénale aiguë.

Hyperplasie congénitale des surrénales par déficit enzymatique lorsqu'il existe un bloc entravant la synthèse des minéralocorticoïdes.

CONTRE-INDICATIONS

Hypertension artérielle.

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Associer un régime normosodé.

EFFETS SECONDAIRES

Pas d'effet secondaire aux doses physiologiques.

Surdosage : hypokaliémie, rétention hydrosodée, hypertension artérielle.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Se méfier de l'hypokaliémie liée à un surdosage en cas de coprescription avec macrolides, antiarythmiques donnant des torsades de pointes, digitaliques.

Prudence si autres médicaments hypokaliémiants (diurétiques, amphotéricine B).

Catabolisme augmenté par les inducteurs enzymatiques (Barbiturique, primidone, rifampicine, phénytoïne).

RACHITISME CARENTIEL (1)

Vaccinations habituelles

Devenu rare grâce à la prévention, il est suspecté devant une hypocalcémie, devant des signes osseux, au cours d'un bilan de malabsorption.

Bilan diagnostique

• •Radiographies : poignet de face, thorax.
• •Calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines.
• •Calciurie, phosphaturie, créatininurie. PTH, 25 (OH) D3, 1,25 (OH)2 D3.

Trois stades du rachitisme

Stade précoce

Hypocalcémie, phosphorémie normale, lésions radiologiques discrètes.

Stade floride (plus avancé)

Présence de déformations métaphysaires Calcémie normale, phosphorémie basse, PTH augmentée, phosphatases alcalines augmentées, calciurie basse.

Stade sévère (carence prolongée)

Déminéralisation osseuse, déformation des membres, calcémie basse, phosphorémie basse, PTH augmentée, phosphatases alcalines augmentées, calciurie basse.

Traitement

Rachitisme sans hypocalcémie symptomatique

Calcium, gluconate de calcium (CALCIUM-SANDOZ) : 1 g/m²/j de calcium-élément per os en 2 ou 3 prises pendant 15 j à 2 mois selon l'intensité de la déminéralisation.

Vitamine D, cholécalciférol (VITAMINE D3 BON) : 1 amp. buv. à 200 000 UI per os en dose unique. Elle est administrée 48 h après le début du calcium pour éviter une aggravation de l'hypocalcémie car elle est initialement hypocalcémiante.

Rachitisme avec hypocalcémie symptomatique ou < 1,75 mmol/L

Traitement initial

• •Perfusion de calcium, gluconate de calcium (GLUCONATE DE CALCIUM LAVOISIER 10 %) : 1 g/m²/j de calcium-élément en IV continu ; diluer au 1/5^e (10 mL dans 40 mL de glucosé 5 %).
• •Associer 1,25 (OH)₂ D3, dérivé hydroxylé de la vitamine D, calcitriol (ROCALTROL) : 1 μg = 4 capsules 2 fois/j per os.

Dès que calcémie > 2 mmol/L

• • Vitamine D, cholécalciférol (VITAMINE D3 BON) : 1 amp. buv. à 200 000 UIper os.
• •Arrêt duROCALTROL 24 h après la vitamine D mère.

Après traitement reprendre une prophylaxie normale.

Surveillance

Elle permet de vérifier la vitaminosensibilité.

• •À 1 mois, normalisation de : phosphorémie, calciurie, phosphatases alcalines.
• •
  Normalisation radiologique sur plusieurs mois :

  • –
    densification de la ligne métaphyso-épiphysaire ;
  • –
    minéralisation épiphysaire puis épaississement cortical ;
  • –
    correction de la déformation après plusieurs années.

CALCIUM (1)

■ Carbonate de calcium

CACIT
Carences calciques : 1 g/m2/j + acide citrique	60 cp. efferv. 500 mg 30 cp. efferv. 1 g	7,62 7,62		65 % 65 %	0,13 0,25

CALCIDOSE
Idem CACIT	60 sach. poudre 500 mg	7,62		65 %	0,13

CALCIPRAT
Idem CACIT	60 cp. 750 mg 60 cp. 500 mg	11,42 6,29		65 % 65 %	0,19 0,10

CALPEROS
Idem CACIT	60 cp. séc. à sucer 500 mg	7,49		65 %	0,12

CALTRATE
Idem CACIT	60 cp. séc. 600 mg	7,62		65 %	0,13

DENSICAL
Idem CACIT	60 cp. à sucer 600 mg	7,62		65 %	0,13

OROCAL
Idem CACIT	60 cp. 500 mg	7,62		65 %	0,13

PÉRICAL
Idem CACIT	30 cp. 1 000 mg	7,62		65 %	0,25

■ Phosphate tricalcique

OSTRAM
Idem CACIT	30 sach. 1,2 g 30 sach. 0,6 g	4,08 7,62		65 % 65 %	0,14 0,25

■ Gluconate + lactate + glucoheptonate de calcium

CALCIFORTE
Idem CACIT	30 amp. buv. 500 mg 30 sach. poudre 500 mg	5,18 4,08		65 % 65 %	0,17 0,14

RACHITISME CARENTIEL (2)

En cas d'échec du traitement

Se méfier d'un rachitisme vitaminorésistant :

Malabsorption

• •Mucoviscidose, cholestase, maladie cœliaque, etc.
• •Administrer alors la vitamine D3 par voie intramusculaire.

Trouble du métabolisme de la vitamine D

• •Insuffisance rénale chronique (défaut de 1-hydroxylation).
• •Traitement par phénobarbital ou phénytoïne.
• •Rachitisme héréditaire pseudo-carentiel.

Trouble du métabolisme du phosphore

• •Traitement par hydroxyde d'alumine.
• •Hypophosphorémie d'origine génétique ou carentielle.

Tubulopathie

Prophylaxie

Par vitamine D2 ou D3 mère (jamais de dérivés hydroxylés).

Chez la femme enceinte

Vitamine D, ergocalciférol (UVESTÉROL D) : dose no 1 (= 1 000 UI)per os par jour, pendant le dernier trimestre de grossesse si ce dernier se déroule en hiver.

Chez tous les enfants de la naissance à 18 mois

Vitamine D, ergocalciférol (UVESTÉROL D) : dose n° 1 (= 1 000 UI) per os par jour ; chez les prématurés, les enfants noirs : dose no 2 (= 1 500 UI) par jour.

En cas de doute sur l'observance

Vitamine D, cholécalciférol (VITAMINE D3 BON) : 1 amp. buvable à 200 000 UI per os, tous les 6 mois, jusqu'à 18 mois (pour les enfants noirs poursuivre jusqu'à 5 ans pendant le semestre d'hiver).

À consigner impérativement dans le carnet de santé en rouge, pour éviter les surdosages par fortes doses répétées.

CALCIUM (2)

■ Gluconolactate + carbonate de calcium

CALCIUM SANDOZ 500 mg
Carences calciques : 1g/m2/j	20 cp. efferv. 500 mg 30 sach. 500 mg	2,90 4,08		65 % 65 %	0,15 0,14

■ Gluconate de calcium

GLUCONATE DE CALCIUM LAVOISIER
Injection IV très lente	10 amp. 10 mL	6,74		65 %	0,67

■ Chlorure de calcium

CALCIUM COOPER CHLORURE
Injection IV très lente	100 amp. 10 mL	HOP

PROPRIÉTÉS

Supplémentation en calcium ; absorption intestinale d'environ 30 à 40 % de la dose, vitamine D-dépendante.

1gdecalcium=25mmolou50mEqdeCa²⁺.

INDICATIONS

Voie parentérale : hypocalcémie aiguë, hyperkaliémie menaçante (chlorure de calcium injectable).

Voie orale : carence calcique, notamment dans le cadre du rachitisme (en complément de vitamine D) ; ostéoporose (sous corticoïdes, après immobilisation, etc.).

CONTRE-INDICATIONS

Hypercalcémie, hypercalciurie.

Lithiase calcique, calcifications tissulaires (néphrocalcinose).

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Surveillance de la calcémie et de la calciurie ; arrêter vitamine D et calcium si hypercalcémie ou hypercalciurie (> 5 mg/kg/24 h).

EFFETS SECONDAIRES

Troubles gastro-intestinaux (constipation, nausées).

Hypercalciurie, hypercalcémie.

Toxicité veineuse (formes injectables).

Surdosage (hypercalcémie) : polyuro-polydypsie, nausées, vomissements, constipation, HTA, déshydratation, troubles vasomoteurs, arrêt de croissance chez le jeune enfant. Traitement : arrêt de calcium et vitamine D, réhydratation et si besoin hypocalcémiants (diurétiques, corticoïdes, calcitonine, dialyse péritonéale).

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Associations contre-indiquées : digitaliques (calcium injectable).

Associations à surveiller : digitaliques (calcium par voie orale), diurétiques thiazidiques.

Intervalle : laisser 2 h entre les prises de calcium et de diphosphonates, fluorure de sodium, magnésium, tétracyclines.

RETARD DE CROISSANCE (1)

Étiologie

Retard de croissance idiopathique

Retard statural harmonieux, isolé, avec bilan hormonal normal. Souvent associé à un retard pubertaire, avec dans ce cas un pronostic final favorable.

Retard de croissance intra-utérin

Rattrapage le plus souvent durant les 2 premières années de vie mais 10-15 % gardent un retard de croissance, quelle que soit la cause du RCIU.

Petite taille familiale (constitutionnelle)

Retard statural modéré avec vitesse de croissance conservée. Notion de petite taille familiale fréquente dans les ATCD.

Maladies chroniques

• •Carence nutritionnelle (carence d'apport, maladie cœliaque, maladie de Crohn).
• •Respiratoire (mucoviscidose, asthme sévère sous corticoïdes, etc.).
• •Insuffisance rénale chronique.
• •Cardiopathie sévère.
• •Autres : certaines maladies hépatiques, maladies métaboliques, drépanocytose, thalassémie, sida.

Pathologies endocriniennes

• •Hypothyroïdie (centrale ou périphérique).
• •Hypercorticisme (endogène = maladie de Cushing ou corticothérapie).
• •
  Déficit en hormone de croissance (GH) :

  • –
    congénitaux (origine malformative, génétique, etc.) ;
  • –
    acquis (tumeur cérébrale, histiocytose, sarcoïdose, post-radiothérapie, post-infectieux, post-traumatique, etc.) ;
  • –
    idiopathiques (souvent partiels et transitoires).
• •Pseudohypoparathyroïdie.
• •Puberté précoce :

Après la phase précoce d'accélération de la croissance staturale, elle entraîne une soudure prématurée des cartilages de conjugaison aboutissant à une petite taille définitive.

Retard pubertaire

• •Retard pubertaire simple (garçon ++, rare fille).
• •Hypogonadisme périphérique (hypergo-nadotrope).
• •Hypogonadisme central (hypogonado-trope).

Anomalies chromosomiques

• •Syndrome de Turner.
• •Trisomies 21, 18, 15, etc.

Dysplasies osseuses constitutionnelles Syndromes dysmorphiques

Syndromes de Noonan, de Willi-Prader, de

Silver Russel, etc.

Nanisme psycho-social

Quand explorer un retard statural ?

• •Taille < - 2 DS.
• •Ralentissement vitesse de croissance < - 1 DS.
• •Discordance entre taille enfant et taille cible génétique.
• •Retard important de l'âge osseux.

Calcul de la taille cible génétique :

• –garçon : [T père + T mère (cm) + 13]/2 ;
• –fille : [T père + T mère (cm) - 13]/2.

RETARD DE CROISSANCE (2)

Bilan étiologique

• –Mensuration de naissance ; taille des parents.
• –Antécédents, analyse des courbes de croissance.
• –Examen clinique complet, stade pubertaire.
• –NFS, plaquettes, VS, ionogramme sanguin, urée, créatinine, calcémie, phosphorémie.
• –Anticorps anti-endomysium, anti-transglutaminase.
• –T3l, T4l, TSH.
• –IGF-1.
• –Cortisol libre urinaire.
• –Tests de stimulation de la sécrétion de GH (ornithine, arginine, insuline, glucagon β-olol, etc.).
• –RX poignet G (âge osseux).
• –Caryotype chez la fille.

± IRM cérébrale (++ si cassure croissance, si déficit GH).

Radio de squelette (orientation selon la clinique).

Devant une cassure de vitesse de croissance, faire imagerie cérébrale (IRM, voire scanner) sans attendre les explorations hormonales pour éliminer une tumeur.

Traitement

Traitement étiologique

Si étiologie curable : maladie chronique, hypothyroïdie, hypercorticisme, tumeur cérébrale, etc.

Traitement par GH

Indications

• •Déficit en GH : pic de GH < 10 ng/mL sur 2 tests de stimulation différents (déficit partiel entre 5 et 10, déficit complet <5ng/mL).
• •Syndrome de Turner.
• •Retard de croissance intra-utérin.
• •Insuffisance rénale chronique.
• •Syndrome de Willy Prader.
• •D'autres indications dans le cadre d'essais thérapeutiques.

Peu d'efficacité du traitement par GH dans les petites tailles familiales.

Modalités

• • Hormone somatotrope biosynthétique (GH) : posologie variable selon les indications, répartie en 6 à 7 injections hebdomadaires SC le soir.
• •Distribution en officine sur prescription hospitalière.
• •Surveillance/3 mois initialement puis /6 mois.
• •Arrêt du traitement quand vitesse de croissance < 3 cm/an, âge osseux de 15 ans chez le garçon, 13 ans chez la fille.

TROUBLES DE LA PUBERTÉ (1)

Retard pubertaire

Absence de caractères sexuels secondaires après 13 ans chez la fille (pas de développement mammaire), et 14 ans et demi chez le garçon (testicules ≤ 25 mm).

Bilan

• –Courbe de croissance.
• –Âge osseux.
• –Estradiol ou testostérone (selon le sexe), prolactine, T4, TSH.
• –FSH et LH de base et après stimulation par LH-RH.
• –Échographie pelvienne (fille).
• –Caryotype.
• –IRM cérébrale (si origine centrale).

Étiologies

Origine périphérique

• •
  Chez la fille :

  • –
    anomalies chromosomiques : syndrome de Turner, trisomie 21, etc. ;
  • –
    pseudo-hermaphrodisme masculin (caryotype masculin avec phénotype féminin) : déficit en 5-α-réductase, insensibilité aux androgènes ;
  • –
    résistance aux gonadotrophines ;
  • –
    lésion ovarienne (auto-immune, infectieuse, post-radiothérapie, etc.) ;
  • –
    dysgénésie gonadique.
• •
  Chez le garçon :

  • –
    anomalies chromosomiques : Klinefelter, 45 X/XY, anomalies de l'Y, etc. ;
  • –
    anorchidie bilatérale ;
  • –
    hypoplasie des cellules de Leydig ;
  • –
    atrophie testiculaire (infectieuse, autoimmune, traumatique, médicamenteuse).

Origine centrale

• •Déficit en gonadotrophines dans le cadre d'unhypopituitarisme, leplus souventtumoral mais parfois lié à une histiocytose, une sarcoïdose, une radiothérapie, etc.
• •Déficit en gonadotrophines isolé (syndrome de Kallmann-de Morsier, etc.).
• •
  Étiologie fonctionnelle :

  • –
    syndromes polymalformatifs (Prader-Willi, Laurence Moon-Biedel) ;
  • –
    maladies chroniques générales ;
  • –
    toxicomanie ;
  • –
    stress, sport de haut niveau.

Retard pubertaire simple

Reste un diagnostic d'élimination malgré sa grande fréquence.

Traitement

Associe traitement étiologique éventuel et traitement hormonal : œstrogène ou testostérone selon le sexe.

Puberté précoce

Apparition précoce des caractères sexuels secondaires :

• –avant 8 ans chez la fille (développement mammaire ± pilosité pubienne et/ou axillaire) ;
• –avant 10 ans chez le garçon (testicules > 30 mm ± pilosité pubienne et/ou axillaire).

Distinction entre :

• –puberté précoce centrale ;
• –puberté précoce périphérique ;
• –pseudo-puberté précoce (puberté dissociée).

Développement isolé d'un caractère pubertaire

• •Développement mammaire isolé (prématuré télarche) : fréquent avant 2 ans ; absence d'imprégnation des organes génitaux internes, absence d'avance de l'âge osseux et absence d'accélération staturale ; pas de traitement ; régresse le plus souvent ou reste stable parfois ;surveiller l'absence de survenue d'autres signes pubertaires et d'accélération de la vitesse de croissance.
• •Pilosité pubienne isolée (prémature pubarche) ; éliminer toujours un bloc surrénalien par un test au SYNACTHÈNE (forme non classique d'un bloc 21-hydroxylase ++) ; pas de traitement, surveiller l'absence d'apparition d'autres signes pubertaires.

Bilan

• –Âge osseux.
• –Échographie pelvienne (fille).
• –Testostérone ou estradiol (selon le sexe).
• –17 OHP
• –Test à la LH-RH.
• –IRM cérébrale (si puberté précoce centrale).

ANALOGUES DE LA LH-RH (PÉDIATRIE)

■ Leuproréline

ENANTONE LP
Puberté précoce : 1/2 fl. < 20 kg 1 fl. > 20 kg 1 inj. SC ou IM/mois	1 fl. de 3,75 mg à libération prolongée + disp.	137,32	I	65 % 137,32
1 inj. SC ou IM/3 mois	1 fl. de 11,25 mg à libération prolongée + disp.	368,01	I	65 % 368,01

■ Triptoréline

DÉCAPEPTYL
Puberté précoce : 1/2 fl. IM < 20 kg 1 fl. IM > 20 kg	1 fl. de 2 mL = 3 mg à libération prolongée	134,61	I	65 % 134,61

PROPRIÉTÉS

Peptidesdesynthèse,analoguesdelaLH-RHnaturelle. Action initiale de stimulation de la sécrétion des hormones gonadotropes (élévation des taux sanguins de FSH et LH). L'administration continue prolongée entraîne en 2 à 4 sem. une inhibition de cette sécrétion aboutissant à un hypogonadisme. Ce dernier persiste pendant toute la durée du traitement sans phénomène d'échappement, il est réversible en 4 sem. à l'arrêt du traitement.

AprèsinjectionIM:phasedelibérationrapidependant1ou2jàpartir desmicrosphères,puisstabilisation de la libération pendant environ 1 mois.

INDICATIONS

Puberté précoce.

CONTRE-INDICATIONS

Sensibilité particulière à l'alcool benzylique (leuproréline).

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Conservation à moins de 25 °C.

Possibilité de survenue de petites métrorragies dans 30 % des cas ; associer pendant le premier mois de traitement cyprotérone 100 mg/j.

EFFETS SECONDAIRES

Petites hémorragies vaginales (30 %).

Possibilité de réaction locale au point d'injection.

La tolérance du traitement dans cette indication est excellente.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Prudence en cas d'association avec des médicaments hyperprolactinémiants.

TROUBLES DE LA PUBERTÉ (2)

Puberté précoce centrale

Étiologies

• •Tumeur intracrânienne.
• •Kyste arachnoïdien, hydrocéphalie.
• •Secondaire à méningite, irradiation, traumatisme crânien.
• •Idiopathique (20 % chez le garçon, 80 % chez la fille).

Traitement

• •Traitement étiologique si possible.
• •
  Traitement freinateur selon certains critères à discuter au cas par cas (âge comprimé, etc.) ; <9ans,avanceAOdeplusde2ans,pro-nostic de taille finale mauvais, etc.) : analogue de la GnRH, leuproréline (ENANTONE LP 3,75 mg) : IM ou SC 1 fois/mois ou ENANTONE LP 11,25 mg SC tous les 3 mois :

  • –
    poids < 20 kg : 1/2 flacon/ injection ;
  • –
    poids > 20 kg : 1 flacon/injection pour ces 2 formes.

Surveillance

• •
  Dès le troisième mois :

  • –
    ralentissement de la vitesse de croissance ;
  • –
    arrêt d'évolution des signes pubertaires, arrêt des règles ;
  • –
    diminution de l'estradiol (fille) ou de la testostérone (garçon).
• •Test à la LH-RH (non systématique) après la quatrième injection ; freinage correct si pic de LH < 5.
• •Arrêt du traitement quand l'âge osseux est aux alentours de 13 ans chez le garçon et 11 ans chez la fille. La puberté reprend alors son évolution normale.

Puberté précoce périphérique (plus rare)

Étiologie

• •
  Chez la fille :

  • –
    tumeur ovarienne ou surrénale ; kyste ovarien ;
  • –
    prise d'œstrogènes (pommade,
  • –
    syndrome de Mac Cune Albright ;
  • –
    hyperplasie congénitale des surrénales (virilisation).
• •
  Chez le garçon :

  • –
    sécrétion tumorale de hCG ;
  • –
    tumeur testiculaire ou surrénale ;
  • –
    testotoxicose familiale ;
  • –
    hyperplasie congénitale des surrénales.

Traitement

• •Traitement étiologique principalement (étiologie souvent tumorale).
• •En cas de bloc surrénalien, traitement freinateur par : hormones surrénaliennes, hormones glucocorticoïdes (HYDROCORTISONE ROUSSEL) : 15 à 20 mg/m²/j en 2 prises.

Surveillance

• •Courbe de croissance, évolutivité puberté.

NOTES

SATURNISME

Intoxication par le plomb due à l'ingestion d'écailles de peinture (goût sucré) ou plâtre (pica) ou poussières de plomb dans logements anciens mal entretenus (< 1948). Enfants à risque ++ avant 6 ans, car absorption digestive du plomb et toxicité cérébrale plus importante que l'adulte.

Étiologie

Il ne faut pas oublier de penser à un saturnisme devant :

• –une anémie microcytaire (pâleur, asthénie) ;
• –des douleurs abdominales, chroniques, une constipation ;
• –des troubles du comportement, une encéphalopathie ;
• –une tubulopathie ;
• –une hypertension artérielle.

Bilan du retentissement.

• –hématologie : bilan martial, électrophorèse de l'hémoglobine, etc. ;
• –rénal : ionogramme sanguin, fonction rénale, ionogramme et osmolatité urinaires, recherche de glycosurie, protéinurie ;
• –neurologique : EEG, IRM cérébrale, etc. ;
• –digestif : ASP.

Distinction de 5 classes selon l'importance de la plombémie mesurée (CDC 1991) :

• –<100μg/L:classeI;
• –100-149 μg/L : classe IIA ;
• –150-249 μg/L : classe IIB ;
• –250-449 μg/L : classe III ;
• –450-700 μg/L : classe IV ;
• –>700μg/L:classeV.

Traitement [1]

Traitement symptomatique

• •Si encéphalopathie : restriction hydrique à 500 mL/m²/j, lutte contre œdème cérébral, traitement anticonvulsivant.
• •Si plomb dans la lumière digestive à l'ASP : lavements évacuateurs.
• •Traiterl'anémie:traitementmartial(doitêtre interrompupendant les cures dechélation).

Traitement préventif

• •Déclaration obligatoire.
• •Enquête visant à identifier et éliminer la source de contamination par le plomb.
• •Recherche systématique de saturnisme dans la fratrie.

Traitement étiologique

Il dépend de la plombémie dont le dosage devra être vérifié.

Classes I, II, III

Pasdetraitementétiologique,maissuividela plombémie tous les 3 mois. Si plombémie >250μg/L,envisager traitement(cf.classeIV) si elle reste élevée avec anémie persistante.

Classe IV

Traitement per os par DMSA 30 mg/kg/j (ou 1 000 mg/m²/j) en 3 prises pendant 5j:3curesà10-15jd'intervalle.

Classe V

Hospitalisation en urgence pour hyperhydratation IV 3 L/m²/j et traitement chélateur du plomb.

Si plombémie entre 700 et 1 000 μg/L : chélateur du plomb, calcium édétate de sodium (EDTA) (CALCIUM ÉDÉTATE DE SODIUM) : 1 500 mg/m²/j en IV continu, pendant 5 j + DMSA 30 mg/kg/j (ou 1 000 mg/m²/j) en 3 prises pendant 5 j : 5 cures.

Siplombémie>1000μg/Let/outroublesneurologiques : chélateur du plomb, dimercaprol (BAL):450mg/m²/jen4à6inj.IMjusqu'àl'obtention d'une plombémie < 700 μg/L, associé à calcium édétate de sodium (EDTA) (CALCIUMÉDÉTATEDESODIUM):1500mg/m²/jenIVcontinu, diluédans250mL/m² deglucosé5%:plusde 5cures sontnécessairesdans cecas.

Évolution

• •Évolution favorable des atteintes hématologique, digestive et rénale.
• •Séquelles possibles en cas d'encéphalopathie: épilepsie, cécité,retarddesacquisitions.

Consensus.

[1] Intoxication au plomb de l'enfant et de la femme enceinte - Prévention et prise en charge médico-sociale, SFP, 2003, www.sfpediatrie.com

CHÉLATEURS DU PLOMB

■ EDTA calcique (ou calcium édétate de sodium)

CALCIUM ÉDÉTATE DE SODIUM
Saturnisme classes IV et V : 1 000 mg/m2/j en IV pdt 5 j	10 amp. 500 mg	58,48	II	NR	5,85

PROPRIÉTÉS

Chélateur des métaux lourds (plomb, cuivre, fer, cobalt, métaux radioactifs) éliminé par filtration glomérulaire (72 % en 24 h) sous forme de composé stable avec ces métaux.

INDICATIONS

Intoxications saturnines.

Intoxications par les métaux lourds (chrome, fer, cobalt, cuivre, métaux radioactifs, etc.).

CONTRE-INDICATIONS

Insuffisance rénale.

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Grossesse : effet tératogène non exclu (utilisation chez la femme enceinte à discuter selon risque propre de l'intoxication).

Injection IV lente (irritation veineuse).

EFFETS SECONDAIRES

Perfusion trop rapide : céphalées, vomissements, fièvre.

Hypotension transitoire.

Congestion nasale.

Risque de majoration brutale d'une hypertension intracrânienne en cas d'encéphalopathie saturnine (associer le dimercaprol à l'EDTA).

Surdosage : insuffisance rénale aiguë par tubulopathie aiguë.

■ Dimercaprol

BAL
Saturnisme classe V : 300 mg/m2/j en 4 inj. IM pdt 5 j	12 amp. 200 mg	150,49	II	NR	12,54

PROPRIÉTÉS

Chélateur des métaux qui inhibent le système pyruvate oxydase (or, arsenic, mercure, etc.).

Excrétion urinaire complète en moins de 24 h sous forme de composé stable avec ces métaux.

INDICATIONS

Intoxications par l'arsenic, le mercure, les sels d'or.

Traitement adjuvant des saturnismes graves, en association à l'EDTA.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse : tératogène à fortes doses chez l'animal (utilisation chez la femme enceinte à discuter selon risque propre de l'intoxication).

Ne pas dépasser 50 mg lors de la 1^re injection (teste la sensibilité individuelle).

Associer une hyperhydratation.

Absence d'intérêt en cas d'anurie.

Toxicité augmentée en cas d'insuffisance rénale ou hépatique.

Injection IM stricte.

Risque d'hémolyse en cas de déficit en G6PD.

EFFETS SECONDAIRES

Tachycardie, HTA, céphalées, vomissements, sensations de brûlures du visage, hypersialorrhée, rhinorrhée, hypersudation.

Douleurs au point d'injection.

Surdosage : HTA, coma, convulsions.

DYSPNÉE LARYNGÉE AIGUË (1)

Évaluation de la gravité

• • Signes d'hypercapnie (sueurs, tachycardie, HTA, troubles de conscience, etc.) ou d'hypoxie (cyanose, saturation O₂).
• •Polypnée superficielle inefficace (épuisement).
• •Irrégularités respiratoires.

Ces signes d'alarme imposent un rétablissement urgent de la liberté des voies aériennes, si besoin par intubation, souvent difficile, à effectuer si possible en présence d'un ORL (trachéotomie en urgence si besoin).

Diagnostic étiologique

Endoscopie laryngée systématique si âge <6mois.

Chez le nouveau-né et le nourrisson avant 6 mois

• •Laryngomalacie (= stridor laryngé congénital).
• •Angiome sous-glottique.
• •Paralysie laryngée.
• •Malformation congénitale (sténose, diaphragme, etc.).
• •Kyste laryngé.
• •Sténose laryngée acquise (post-intubation).
• •Exceptionnellement laryngite aiguë (nourrisson).

Chez le nourrisson après 6 mois

En l'absence de contexte fébrile

• •Œdème laryngé allergique.
• •Corps étranger laryngé.
• •Brûlure caustique.
• •Traumatisme laryngé.

En cas de fièvre

• •Laryngite aiguë sous-glottique.
• •Laryngite striduleuse.
• •Amygdalite volumineuse.
• •Phlegmon péripharyngé.
• •Épiglottite, à évoquer devant une fièvre à 39-40 °C, début brutal avec dysphagie, hypersalivation, adénopathies cervicales, absence de vaccination par HIB.

Traitement

Il est fonction de l'étiologie.

Épiglottite (Haemophilus b) = urgence +++

Devant toute suspicion diagnostique :

• •Hospitalisation.
• •Ne pas coucher l'enfant : le laisser au calme dans les bras de ses parents, proscrire abaisse-langue (risque d'arrêt cardiorespiratoire en cas d'obstruction respiratoire par l'épiglotte).
• •Voie d'abord veineuse.
• •Intubation : quasiment systématique (l'enfant étant en général en grande détresse), si possible par un ORL.
• •Antibiothérapie par voie veineuse céphalosporines de 3 ^e génération, céfotaxime (CLAFORAN) : 100 mg/kg/j en 3 inj. IVDL.
• •Traitement antipyrétique : antipyrétiques, paracétamol (PERFALGAN) : 60 mg/kg/j en 4 inj. IVL de 15 min.
• •Les corticoïdes ne sont pas efficaces.

Une fois le malade intubé, l'évolution est toujours favorable en quelques jours (sauf complications de réanimation), permettant l'extubation.

L'antibiothérapie est poursuivie 10 j avec possibilité de relais oral par : aminopénicillines, amoxicilline + acide clavulanique (AUGMENTIN, CIBLOR) : 80 mg/kg/j per os en 3 prises.

DYSPNÉE LARYNGÉE AIGUË (2)

Laryngite aiguë sous-glottique

Dans tous les cas évoquer la possibilité d'un corps étranger, même en contexte fébrile, et le rechercher au moins à l'interrogatoire.

Traitement initial

• •Oxygénothérapie selon Sat. O₂.
• • Corticoïdes de synthèse, méthylprednisolone (SOLUMÉDROL) : 1 à 2 mg/kg IM ou IVD relayée par bétaméthasone (CÉLES-TÈNE) : 10 à 15 gttes/kg/j per os en 1 à 2 prises pendant 3 à 5 j.
• •Effectuer un aérosol d'adrénaline : de 1 à 3 mL = 1 à 3 mg + 3 mL sérum physiologique, à nébuliser avec 6 L min. d'oxygène, sous surveillance continue de la fréquence cardiaque (risque de tachycardie). Certains adjoignent des corticoïdes de synthèse dans l'aérosol : utiliser la forme nébulisable, budésonide (PULMICORT) : 1 mg par nébulisation.
• •Antibiothérapie inutile car l'étiologie est quasiment toujours virale. N'associer une antibiothérapie qu'en cas de surinfection avérée (otite, pneumopathie, etc.).

Si l'amélioration est franche, si la dyspnée ne récidive pas

Retour à domicile (après surveillance minimale 2 h).

Si l'amélioration est modérée ou si la dyspnée récidive

Hospitaliser et poursuivre les corticoïdes per os et les aérosols toutes les 2 à 3 h, à espacer dès que les symptômes diminuent, pour ne laisser que les corticoïdes per os.

Si ce traitement est insuffisamment efficace, la dyspnée menaçante

Transfert en réanimation pour éventuelle intubation.

Corps étranger des voies aériennes

En cas d'asphyxie

• •Manœuvre de Heimlich chez l'enfant ou de Mofenson chez le nourrisson (contre-indication formelle si corps étranger sous-glottique responsable d'une dyspnée aux 2 temps car risque d'enclavement sousglottique).
• •Sous laryngoscope : extraction d'un corps étranger supraglottique ou intubation repoussant le corps étranger dans la bronche souche droite, permettant de ventiler sur le poumon gauche en attendant l'extraction.
• •Trachéotomie ou ponction de trachée (1 ou 2 cathlons 12 ou 14), sur lesquels on peut adapter un cob de sonde d'intubation n° 3.

En l'absence d'asphyxie

Ne pas mobiliser l'enfant, le laisser demiassis +++.

Corticoïde de synthèse, méthylprednisolone (SOLUMÉDROL) : 1 à 2 mg/kg IM ou IVD et transport par SAMU dans un centre d'endoscopie. La trachéobronchoscopie rigide sous anesthésie générale permet la confirmation du diagnostic et l'extraction du corps étranger.

Cas particulier du corps étranger ancien bronchique (intérêt de la radio de thorax en inspiration et expiration)

L'extraction est précédée de 10 j de traitement par :

• – aminopénicilline, amoxicilline + acide clavulanique (AUGMENTIN) : 80 mg/kg/j per os en 3 prises ;
• – corticoïde de synthèse, bétaméthasone (CÉLESTÈNE) : 10 à 15 gttes/kg/j per os en 1 prise le matin.

Il faut surveiller l'absence de trouble de ventilation à distance.

VIH DE L'ENFANT (1)

Enfant né de mère VIH positive

Risque de contamination de l'enfant

• •Mère non traitée par AZT : risque = 20 %.
• •Mère traitée par AZT : risque = 2 %, majoré si antériorité de traitement à l'AZT.
• •Risque moindre pour le virus VIH 2.
• •Risque majoré par CD4 < 200/mm³, ARN viral > 4 log/mL, symptômes cliniques.

Prise en charge de l'enfant

Pas d'allaitement maternel

Majore le risque de transmission de 10 % environ.

Traitement préventif

Antirétroviral : zidovudine ou AZT (RÉTROVIR), débuté à H6 de vie : 2 mg/kg/6 h per os.

Surveillance

Bilan avant J5, à 1 mois, 3 mois puis tous les 3 mois jusqu'à 18 mois, comportant examen en centre spécialisé, NFS, CD4 et CD8, transaminases, lipase, et recherche du virus VIH.

• •Avant 15 mois, les examens permettant de dépister la contamination sont les suivants.

• –Ag p24 : sensibilité 20 % (nouveau-né), 40 % (après 3 mois), positivité péjorative.
• –Recherche du VIH par PCR : sensibilité 50 % (nouveau-né), > 90 % (après 3 mois).
• –Recherche de virus dans culture lymphocytaire : sensibilité 50 % (nouveau-né), > 90 % (après 3 mois).

Ces examens sont effectués vers J5 et à 1 mois, 3 mois, 6 mois.

En cas de négativité du bilan à 1 mois, il faut arrêter le traitement par AZT à 6 sem. de vie et continuer la surveillance. En cas de positivité, effectuer une mesure de la charge virale, discuter en centre spécialisé un traitement polymédicamenteux antiviral.

• •À partir de 15 mois, sérologie VIH (devient interprétable car les anticorps maternels transmis ont disparu).

Deux prélèvements positifs sont exigés pour affirmer l'infection par VIH.

VIH DE L'ENFANT (2)

Suivi de l'enfant VIH+ [1]

Surveillance systématique

Surveillance de l'état immunitaire, l'immunodépression pouvant apparaître avant 6 mois (forme à évolution rapide) ou après plusieurs années (forme à évolution lente) :

• •Taux de lymphocytes CD4, Ag P24, ARN VIH plasmatique (charge virale) tous les 3 mois jusqu'à 18-24 mois, puis 3 fois par an.
• •NFS, bilan hépatique, protéinurie.
• •Sérologies CMV et toxoplasmose, fond d'œil.
• •Radio de thorax 1 fois par an.

Vaccinations

• • Diphtérie, tétanos, polio injectable, coqueluche, Haemophilus, hépatite B, grippe, pneumocoque sont sans risque et doivent être effectués (efficacité dépendante de l'intensité du déficit immunitaire). Penser à l'hépatite B dès la naissance (souvent associée au VIH dans populations à risque).
• • ROR, fièvre jaune : jamais d'accident décrit mais problème théorique car virus vivant ; ne les effectuer qu'en l'absence de déficit immunitaire profond.
• • BCG, polio orale : contre-indication abso lue (vaccins à micro-organisme persistant). La vaccination par le BCG (dont les accidents post-vaccinaux liés au VIH sont rares) peut éventuellement être mise en balance dans des populations à haut risque de contage tuberculeux.

Traitement antiviral

Actuellement par trithérapie antirétrovirale. Doit être envisagé en milieu spécialisé.

Prévention primaire

La prévention primaire des infections opportunistes doit être débutée dès que l'immunodépression est sévère :

• –<1an:CD4<1500/mm³
• –1à2ans:CD4<750/mm³
• –2à6ans:CD4<500/mm³
• –>6ans:CD4<200/mm³

Pneumocystis carinii, toxoplasme

Sulfamides, triméthoprime + sulfamé-thoxazole (BACTRIM) : 25 mg/kg/j de sulfaméthoxazole per os en 1 prise. Pour certains, cette prophylaxie doit être systématique de l'âge de 1 mois à 1 an et d'indication large au-delà (immunodépression modérée ou sévère).

Candida

La prévention primaire n'est pas systématique en raison du risque de résistances, mais discutée au cas par cas : antifongique imidazolé, kétoconazole (NIZORAL) : 3 à 5 mg/kg/jper os en 1 prise.

Infections bactériennes

La prévention primaire est indiquée en cas d'antécédents d'infection ORL ou bronchiques répétées, en cas de pneumopathie interstitielle lymphoïde. LeBACTRIM(cf. ci-dessus) assure cette prévention. En cas d'échec, possibilité d'utiliser des immunoglobulines humaines polyvalentes : 400 mg/kg IVL toutes les 3 sem.

VIH DE L'ENFANT (3)

Traitement des infections opportunistes

Conduite à tenir devant une fièvre

• •Si CD4 récents normaux : même attitude que pour enfant non immunodéprimé mais antibiothérapie plus facile.
• •Si CD4 < seuil d'immunodépression sévère.

Bilan systématique.

• –NFS, CRP, fibrine, ionogramme sanguin, bilan hépatique, hémoculture standard et sur isolator antigénémie, virémie et virurie CMV.
• –ECBU, radio de thorax.
• –Fond d'œil.

Fièvre + troubles neurologiques

• •Penser aux bactéries, aux champignons, au CMV, à la toxoplasmose.

Bilan supplémentaire.

Scanner cérébral avec injection, fond d'œil PL (standard, Sabouraud, encre de Chine, PCR toxoplasme et virus du groupe herpès).

• •
  Traitement :

  • –
    β-lactamine, ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 100 mg/kg/j en 2 inj. IVDL ;
  • –
    aminoside, nétilmicine (NÉTROMICINE) : 6 mg/kg/j en 1 inj. IVL sur 30 min ;
  • –
    antifongique triazolé, fluconazole (TRI-FLUCAN) : 8 mg/kg/j en 1 inj. IV sur 30 min ;
  • –
    au moindre doute sur un CMV : antiviral, ganciclovir (CYMÉVAN) : 10 mg/kg/j en 2 inj. IVL sur 1 h. En cas de doute sur un HSV : antiviral, aciclovir (ZOVIRAX) : 1 500 mg/m²/j en 3 inj. IVL sur 1 h ;
  • –
    en cas d'abcès au scanner évoquant une toxoplasmose : antiparasitaire, pyriméthamine (MALOCIDE) : 0,5 à 1 mg/kg/j en 1 prise per os et sulfamide, sulfadiazine (ADIAZINE) : 0,1g/kg/jen4à6prisesperos(0,15kg/jchez lenourrisson).Traitement3à6moispuistraitement d'entretien à vie.

Fièvre + troubles respiratoires

• •Penser aux bactéries (staphylocoque, streptocoque, bacilles Gram-), à la pneumocystose, au CMV, à la tuberculose.

Bilan spécifique.

Lavage broncho-alvéolaire - brosse, d'emblée si sévère ou en cas d'échec du traitement.

• •
  Traitement initial :

  • –
    β-lactamine, ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 50 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 IVD ;
  • –
    aminoside, nétilmicine (NÉTROMICINE) : 6 mg/kg/j en 1 inj. IVL sur 30 min ;
  • –
    en cas de doute sur le suivi de la prophylaxie ou si pneumopathie sévère : sulfamides, triméthoprime + sulfaméthoxazole (BACTRIM) : 100 mg/kg/j de sulfamé-thoxazole en 2 inj. IVL d'1 h ;
  • –
    en cas de pneumopathie sévère : antifongique triazolé, fluconazole (TRIFLUCAN) : 8 mg/kg/j en 1 inj. IV sur 30 min ;
  • –
    en cas de pneumopathie sévère : antiviral, ganciclovir (CYMÉVAN) : 10 mg/kg/j en 2 inj. IVL sur 1 h en attendant l'adaptation aux résultats bactériologiques.

Fièvre + troubles digestifs

• •Penser à la candidose œsophagienne, aux cryptosporidies, et dans les atteintes hépatiques au CMV, aux mycobactéries atypiques.

Bilan spécifique.

• –Coproculture, parasitologie des selles avec recherche de cryptosporidies.
• –Amylasémie, lipasémie.
• –Échographie foie, rate, pancréas.
• –Endoscopie avec biopsies selon l'évolution et le bilan initial.

• •Traitement symptomatique de la diarrhée

Fièvre isolée

Après bilan usuel, traitement d'épreuve par ROCÉPHINE et NÉTROMICINE.

Consensus.

[1] Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH, Groupe d'experts (Rapport Yeni), 2006

NOTES

MÉNINGITE PURULENTE DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT (1)

Germes responsables

Chez le nourrisson après 2 mois, les germes en cause sont :

• – Neisseria meningitidis (méningocoque) ;
• – Streptococcus pneumoniae(pneumocoque) : augmentation régulière des souches de sensibilité diminuée aux β-lactamines (> 40 %) ;
• – Haemophilus influenzae b (quasi-disparition depuis la vaccination) ;
• –plus rarement : streptocoque D, staphylocoque, entérobactéries.

Clinique

• –Syndrome méningé fébrile.
• –Geignement, somnolence.
• –Hypotonie axiale, bombement de fontanelle (< 1 an).
• –Complication : convulsion, troubles de conscience, coma, signe de localisation.
• –Rechercher des signes de gravité : purpura ++, parfois très discret initialement, puis ecchymotique et extensif (méningocoque), troubles hémodynamiques, coma profond.

Bilan

• –Ponction lombaire.
• –Antigènes solubles sang/urines/LCR.
• –Hémoculture.
• –NFS plaquettes, CRP, procalcitonine, ionogramme sanguin.
• –Hémostase (purpura).

Réaliser un scanner cérébral avant la ponction lombaire uniquement en cas de signes d'HTIC majeure, de signes de localisation, de coma, d'HITC ancienne (clinique, courbe du périmètre crânien ++), sans retarder la mise en route du traitement (à débuter avant le scanner).

Traitement [1]

Mesures générales

• •Perfusion périphérique : 80 mL/kg/j (glucosé 5 % + électrolytes, au minimum 3 g/L de NaCl pour ne pas abaisser l'osmolalité plasmatique).
• •En cas de collapsus : macromolécules (VOLUVEN) : 10 à 20 mL/kg en 30 min, oxygé-nothérapie nasale, passage en réanimation ; traitement inotrope si pas d'amélioration.
• •Arrêt de l'alimentation, prévention de l'ulcère de stress par antiulcéreux, ranitidine (RANIPLEX) : 10 à 15 mg/kg/j dans la perfusion.

Antibiothérapie : en urgence ++

En cas de doute entre méningite virale et méningite bactérienne, traiter par antibiotiques 48 h en attendant le résultat des cultures et des bilans. Mettre en place un traitement par ZOVIRAX au moindre doute (cf. Convulsions).

• •
  Germe identifié au direct et/ou Ag solubles + et/ou éléments d'orientation :

  • –
    pneumocoque : céfotaxime (CLAFORAN) : 200 à 300 mg/kg/j en 4 IVDL ou ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 70 à 100 mg/kg/j en 1 ou 2 IVDL + vancomycine : 40 à 60 mg/kg/j en 4 IVL 1 h ou en IV continu après dose de charge de 15 mg/kg ;
  • –
    méningocoque : aminopénicilline, amoxicilline (CLAMOXYL) : 200 mg/kg/j en 4 à 6 IVDL ; ou céfotaxime (CLAFORAN) : 200 à 300 mg/kg/j en 4 IVDL ou ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 70 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 IVDL : l'amoxicilline est de moins en moins utilisée compte tenu du risque de résistance actuel ;
  • –
    Haemophilus : céfotaxime (CLAFORAN) : 200 à 300 mg/kg/j en 4 IVDL ou ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 70 à 100 mg/kg/j en 1 ou 2 IVDL.
• •Germe non identifié au direct et absence d'élément d'orientation ou de signe de gravité : céfotaxime (CLAFORAN) ou ceftriaxone (ROCÉPHINE) : aux mêmes doses + amoxicilline (CLAMOXYL) : 200 mg/kg/j en 4 à 6 IVDL.

Consensus.

[1] Les méningites purulentes communautaires, SPILF, 1996, www.infectiologie.com

MÉNINGITE PURULENTE DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT (2)

Adaptation aux résultats de l'antibiogramme ++

Haemophilus

ROCÉPHINE seule 7 j.

Méningocoque

ROCÉPHINE ou amoxicilline seule 5 à 7 j.

Pneumocoque

• •CMI de la céphalosporine < 0,5 : poursuivre ROCÉPHINE seule 10 j.
• •CMI de la céphalosporine > 0,5 et évolution clinique et microbiologique favorable : poursuivre ROCÉPHINE + vancomycine 10 à 14 j.
• •CMI de la céphalosporine > 0,5 et évolution clinique ou microbiologique défavorable : modifier antibiothérapie selon résultat de l'antibiogramme : imipénème (TIENAM) ± rifampicine (RIFADINE) ± fosfomycine (FOSFOCINE injectable).

Corticothérapie

À proposer systématiquement dans les méningites àHaemophilus (réduit les séquelles auditives), et pour certains dans celles à pneumocoque (réduirait la mortalité et les séquelles auditives).

Corticoïdes de synthèse, dexaméthasone (PHOSPHATE SODIQUE DE DEXAMÉTHASONE MYLAN) : 0,15 mg/kg/6 h en IVD pendant 4 j, à débuter juste avant la 1^re injection d'antibiotiques ou à défaut au décours, et à poursuivre 2 à 4 j.

Traitement anticonvulsivant

Antiépileptiques, diazépam (VALIUM) : 0,5 mg/kg intrarectal en cas de convulsion, renouvelable (voir gestion des crises convulsives en cas de convulsions prolongées ou répétées).

Traitement antipyrétique

En cas de fièvre : antipyrétique, paracétamol (PERFALGAN) : 15 mg/kg/6 h en IVL 15 min.

Surveillance

• •Scope.
• •FC, TA, T °C, saturation, diurèse, poids.
• •NFS, CRP, ionogramme sanguin (recherche SIADH).
• •Périmètre crânien quotidien.
• •PL de contrôlevers 36 h detraitement pour pneumocoque et Haemophilus (on attend un LCR stérile, une glycorachie normale).

Évolution

Complications aiguës

• •Convulsions.
• •Sécrétion inappropriée d'ADH.
• •Signes neurologiques focaux (recherche d'empyème, d'abcès cérébral, de thrombophlébite cérébrale).
• •Foyer bactérien persistant (LCR ou à distance). Adapter l'antibiothérapie à l'antibiogramme, à la 2^e PL, au dosage d'antibiotiques dans le LCR.
• •Hydrocéphalie aiguë, notamment en cas de ventriculite (diagnostic scannographique).
• •Décès.

Complications chroniques

• •Comitialité (10 % des cas).
• •Retard psychomoteur (5 à 10 % des cas).
• •
  Hypoacousie :

  • –
    Haemophilus : 5 % ;
  • –
    méningocoque : 10 % ;
  • –
    pneumocoque : 10 %.

Prophylaxie

Méningocoque

• •Déclaration à la DDASS.
• •Traitement des sujets contact des 10 j précédents (famille, même crèche, même maternelle, même classe dans le primaire) : cf. page suivante.

Rifampicine (RIFADINE) pendant 2 j : 5 mg/kg x 2/j avant 1 mois, 10 mg/kg x2/jentre1moiset12ans,600mgx2/j après 12 ans et adulte.

En cas de contre-indication à la rifampicine : spiramycine (ROVAMYCINE) pendant 5 j : enfant 75 000 U/kg x 2/j et adulte 3 MU x 2/j.Prophylaxie à donner au malade en fin de traitement curatif si traitement par amoxicilline.

Haemophilus

Traiter les enfants < 4 ans, enfants non vaccinés ou incomplètement vaccinés par rifampicine (RIFADINE) pendant 4 j : 10 mg/kg x 1/j avant 1 mois, 20 mg/kg x 1/j entre 1 mois et 12 ans. Ne pas traiter les adultes.

MÉNINGITE PURULENTE DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT (3)

VACCINS ANTIMÉNINGOCOCCIQUES

■ Vaccin antiméningococcique A C

VACCIN MÉNINGOCOCCIQUE POLYOSIDIQUE A + C
A et E. : 1 inj. unique SC ou IM	1 ser. de 0,5 mL solv. + 1 fl. de lyoph. (dose)	30,92		NR	30,92

■ Vaccin antiméningococcique C

MENINGITEC
A et E. : 1 inj. unique SC ou IM	1 ser. de 0,5 mL solv. + 1 fl. de lyoph. (dose)	38,00	I	NR	38,00

MENINVACT
A et E. : 1 inj. unique SC ou IM	1 susp. inj. 0,5 mL	42,94	I	NR	42,94

MENJUGATEKIT
A et E. : 1 inj. unique SC ou IM	1 pdre + ser.	42,95	I	NR	42,95

NEISVAC
A et E. : 1 inj. unique SC ou IM	1 susp. inj. 0,5 mL	41,23	I	NR	41,23

■ Vaccin antiméningococcique A C Y W-135

MENCEVAX
A et E. > 2 ans : 1 inj. unique SC	1 fl. pdre + fl. solv.		I

PROPRIÉTÉS

Vaccin antigénique préparé à partir de méningocoques des groupes A et C, efficace 10 j après l'injection et persistant pendant 4 ans en moyenne.

INDICATIONS

Prévention du risque de méningite à méningocoques A et C dans les zones d'hyperendémie ou en cas d'épidémie. Obligatoire pour le pèlerinage à La Mecque.

CONTRE-INDICATIONS

Aucune.

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Conservation entre + 2 et + 8 °C.

Ne pas vacciner avant 18 mois (6 mois en cas de contage avec un méningocoque du groupe A).

Inefficace contre les autres germes responsables de méningite en particulier contre le méningocoque B.

EFFETS SECONDAIRES

Rougeur au point d'injection, fébricule.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Compatible avec la vaccination contre le tétanos, la diphtérie, la rougeole, la poliomyélite (injectable), la typhoïde.

PALUDISME DE L'ENFANT (1)

Prophylaxie

Mesures générales

• – Vêtements amples (surtout le soir et en début de nuit).
• –Moustiquaire imprégnée d'insecticides (pyréthrinoïdes).
• –Climatisation, treillis antimoustiques aux fenêtres.
• –Insectifuges en bombes (adaptés à l'enfant car risque de passage transcutané), diffuseurs, etc.

Chimioprophylaxie

Voir le tableau ci-après : Chimioprophylaxie antipaludique chez l'enfant en 2009.

Cf. aussi Paludisme au chapitre Maladies infectieuses.

Pays du groupe I

Antipaludéen, chloroquine (NIVAQUINE) : 1,7 mg/kg (max. = 100 mg) x 1/j ou

5 mg/kg (max. 300 mg) x 2/sem., de la veille du départ à 4 sem. après le retour.

Pays du groupe II

Antipaludéen, chloroquine (NIVAQUINE) (idem) + proguanil (PALUDRINE) : 3 mg/kg (max. 200 mg) x 1/j de la veille du départ à 4 sem. après le retour.

Pays du groupe III

Chez le nourrisson : idem groupe II.

Chez les enfants > 1 an et > 11 kg : antipaludéen, atovaquone-proguanil (MALARONE) : 62,5 à 250 mg x 1/j (selon le poids) de la veille du départ à 7 j après le retour. Chez les enfants > 3 ans et > 15 kg : antipaludéens, méfloquine (LARIAM) : 5 mg/kg (max. 250 mg) x 1/sem., de 10 j avant le départ à 4 sem. après le retour ; incompatible avec antiépileptiques, valproate de sodium (DÉPAKINE) ; 10 à 15 % d'effets secondaires (principalement neurologiques). En zone de résistance à la méfloquine (Asie du Sud-Est), on peut proposer au-delà de 12 ans de la doxycycline, 2 mg/kg/j (maximum 100 mg/j) de la veille du départ à 4 sem. du retour.

Avoir sur soi un traitement présomptif (HALFAN, LARIAM ou QUINIMAX) en cas de suspicion de crise et impossibilité de consulter un médecin.

PALUDISME DE L'ENFANT (2)

Chimioprophylaxie antipaludique chez l'enfant en 2009

MÉDICAMENT	PRÉSENTATION	POSOLOGIE	COMMENTAIRES, DURÉE, INDICATIONS
NIVAQUINE (chloroquine)	Sirop à 25 mg = 5 mL Cp. séc. à 100 mg	1,5 mg/kg/j < 8,5 kg : 12,5 mg/j = 8,5à 16 kg : 25 mg/j = 16 à 33 kg : 50 mg/j = 33 à 45 kg : 75 mg/j	Attention aux intoxications accidentelles Séjour +4 sem. après Pays du groupe 1 (et 2 en association avec le proguanil)
PALUDRINE (proguanil)	Cp. séc. à 100 mg	3 mg/kg/j 9-16 kg : 50 mg/j = 16 à 33 kg :100 mg/j = 33 à 45 kg : 150 mg/j	Uniquement en association avec la chloroquine Séjour+ 4 sem. après Pays du groupe 2
LARIAM (méfloquine)	Cp. séc. à 250 mg	5 mg/kg/sem. 15-19 kg : 1/4 cp./sem. >19 à 30 kg : 1/2 cp./sem. > 30 à 45 kg : 3/4 cp./sem.	Contre-indications : convulsions, troubles neuropsychiatriques Déconseillé :pratique de la plongée 10 j avant + séjour + 3 sem. après Paysdu groupe 3
MALARONE ENFANTS (atovaquone-proguanil)	Cp. à 62,5/25 mg	5 à < 7 kg : 1/2 cp./j (hors AMM) 7 à < 11 kg :3/4 cp./j (hors AMM) 11 à < 21 kg : 1 cp./j 21 à < 31 kg : 2 cp./j 31à = 40 kg : 3 cp./j	Prendre avec un repas ou une boisson lactée Séjour+ 7 j après Durée : 3 mois consécutifs max. Pays du groupe 2 et3
MALARONE (atovaquone-proguanil)	Cp. à 250 mg/100 mg	1 cp./j Poids > 40 kg
DOXYPALU (doxycycline) GRANUDOXY-Gé (doxycycline)	Cp. à 50 mg Cp. à 100 mg Cp. séc. à 100 mg	< 40 kg : 50 mg/j = 40 kg : 100 mg/j	Contre-indication : âge < 8 ans Prendre au dîner Séjour+ 4 sem. après Pays du groupe 3

PALUDISME DE L'ENFANT (3)

Traitement de l'accès simple [1]

Bilan.

• –NFS plaquettes, hémostase, ionogramme sanguin, bilan hépatique.
• –Frottis sanguin, goutte épaisse.

Traitement

Accès palustre à Plasmodium falciparum en zone de chloroquinosensibilité (zone I) ou accès palustre à P. vivax, ovale ou malariae

Antipaludéen, chloroquine (NIVAQUINE) : 10 mg/kg à J1, J2 (maximum 500 mg) ; 5 mg/kg à J3, J4 et J5 en 1 prise/j per os.

Accès à P. falciparum en zone de chloroquinorésistance (zones II ou III)

Antipaludéen, halofantrine (HALFAN) : 8 mg/kg per os en 3 prises séparées de 6 h à renouveler à J7 chez le sujet non immun (faire un ECG avant et après traitement : risque d'allongement du QT avec troubles du rythme ; contre-indiqué si QT allongé, médicaments allongeant le QT ou hypokaliémiants).

Sont utilisables également :

• – antipaludéen, méfloquine (LARIAM) (contre-indiqué avant 2 ans et 15 kg) en 3 prises séparées de 6 h : 12 mg/kg (max. 750 mg) à H0 ; 8 mg/kg (max. 500 mg) à H6 ; 5 mg/kg (max. 250 mg) à H12 ;
• –ou antipaludéen, sels de quinine (QUINIMAX) : 24 mg/kg/j en 3 prises per os pendant 5 à 7 j (prévenir de la nécessité de poursuivre malgré les acouphènes systématiques) ;
• –ou antipaludéen, atovaquone-proguanil (MALARONE) (AMM après 12 ans et 40 kg) : 4 cp. à 250 mg x 1/j ; 3 j de suite.

En cas de vomissements profus empêchant le traitement oral ou en cas d'évolution inquiétante

Quinine IV (cf. Accès pernicieux).

Évolution

• •Guérison clinique en 3 ou 4 j.
• •Guérison parasitologique dans les 6 j (on parle de résistance si la goutte épaisse est positive à J7).
• •Quelques résistances avecHALFAN, moins avecLARIAM.
• •Après le traitement, poursuivre une prophylaxie pendant 4 sem. pour éviter les récidives.

PALUDISME DE L'ENFANT (4)

Traitement de l'accès pernicieux

On distingue trois tableaux pour lesquels un traitement par quinine IV s'impose :

• –l'accès sévère (1 ou plusieurs critères) : état de choc, hémorragies, OAP, ictère, anémie < 6 g/dL, insuffisance rénale, hypoglycémie, acidose métabolique, coma, convulsion, hémoglobinurie ;
• –le neuropaludisme s'il existe un coma avec absence de réaction adaptée à la douleur ou des convulsions itératives ;
• –un accès simple nécessitant un traitement par quinine IV en cas de vomissements majeurs empêchant l'absorption orale.

L'accès pernicieux pallustre est à évoquer devant tout enfant fébrile au retour d'une zone d'endémie, présentant des convulsions ou des troubles de conscience. Ne pas attendre la confirmation diagnostique pour débuter une perfusion de quinine IV.

Bilan.

• –Frottis sanguin, goutte épaisse, parasitémie.
• –Ionogramme sanguin, bilan hépatique, hémostase.
• –NFS plaquettes, GDS.
• –Groupe Rh RAI.
• –ECG.
• –PL.

Traitement

Mesures symptomatiques

• •Hospitalisation en unité de soins intensifs.
• •Monitoring cardiaque, tensionnel, saturation, surveillance glycémies capillaires.
• •Perfusion 80 mL/kg/j de glucosé 5 % ou 10 %, tête surélevée.
• •Transfusions selon résultats de la NFS (culots globulaires, plaquettes).
• •Maintenir une bonne hémodynamique (remplissage, inotropes).
• • Anticonvulsivants si besoin (penser aux convulsions par hypoglycémie).

Antipaludéen

QUINIMAX 8 mg/kg en IVL sur 4 h x 3/j diluée dans du sérum glucosé isotonique avec relais per os dès que possible (mêmes doses) pendant 7 j. Dose de charge non recommandée chez l'enfant. En cas d'insuffisance rénale, première dose de 8 mg/kg, doses suivantes réduites de 30 à 40 %.

Contenu en quinine base :

Les nouvelles formes galéniques de QUI NIMAX ont un contenu directement exprimé en quinine base totale pour éviter les erreurs de prescription.

Prescription détaillée, claire, avec vérification des doses ++ (risque mortel d'un surdosage).

Contrôler le taux d'Hb et de plaquettes, la glycémie et la parasitémie.

Traitement du paludisme viscéral évolutif

2 cures d'HALFAN à 10 j d'intervalle, associées à NIVAQUINE à fortes doses : 5 à 10 mg/kg/j pendant 2 mois.

Consensus.

[1] Prise en charge et prévention du paludisme d'importation à Plasmodium falciparum, SPILF, 1999, www.infectiologie.com

INFECTIONS MATERNO-FŒTALES

Principaux germes responsables

• •Streptocoques du groupe B : 40 %.
• • Escherichia coli K1 : 40 %.
• • Listeria monocytogenes : 1 à 2 %.
• •Streptocoques non B : 7 %.
• •Autres BG- ou CG+ : 10 %.

Éléments évocateurs d'infection materno-fœtale [1]

Éléments obstétricaux

• •Infection cervico-vaginale ou urinaire récente.
• •Syndrome pseudo-grippal récent (listé-riose).
• •Souffrance fœtale aiguë inexpliquée.
• •Prématurité inexpliquée.
• •Rupture de la poche des eaux > 12 h.
• •Fièvre, frissons pendant ou après l'accouchement.
• •Liquide amniotique louche.

Clinique

• •Détresse respiratoire, apnées.
• •Geignement, hypotonie.
• •Troubles hémodynamiques, teint gris.
• •Hypothermie/hyperthermie.
• •Ballonnement abdominal, vomissements.
• •Hyperglycémie.
• •Hépato-splénomégalie.
• •Ictère, éruption cutanée, purpura.

Bilan.

• –NFS plaquettes, CRP, fibrine, hémostase.
• –Hémocultures.
• –Prélèvements périphériques (oreilles, ombilic, anus, aisselles).
• –Prélèvement du liquide gastrique.
• –Première aspiration trachéale (si intubation).
• –Radio de thorax.
• –PL : systématique (avant antibiothérapie ou secondairement selon l'état clinique).
• –PL normale du nouveau-né : protéines <2g/Letéléments<30/mm³.
• –Antigènes solubles sang/LCR/urines pour strepto B/E. coli K1.

Traitement [1]

Antibiothérapie

Débutée en cas de présomption d'infection, en attendant le résultat des cultures bactériologiques, elle doit être systématique en cas de fièvre maternelle, de détresse respiratoire inexpliquée, de liquide gastrique positif à l'examen direct, et au moindre doute.

Elle associe :

• – céphalosporine de 3^e génération, céfotaxime (CLAFORAN) : 100 mg/kg/j en 2 ou 3 inj. ;
• – aminopénicilline, amoxicilline (CLAMOXYL) : 100 mg/kg/j en 2 ou 3 inj. ;
• – aminoside, nétilmicine (NÉTROMICINE) : 6 mg/kg/j en 1 à 2 inj.

En cas de méningite : doubler les doses de CLAFORAN et CLAMOXYL.

• •
  Après résultat des cultures, adaptation de l'antibiothérapie (ou arrêt si bilan négatif) :

  • –
    strepto B, Listeria, strepto D : CLAMOXYL seul ;
  • –
    E. coli K1 : CLAFORAN seul.
• •Durée de l'antibiothérapie = 10 j (15 à 21 j dans les méningites). Arrêt de l'aminoside à la négativation du syndrome inflammatoire.

Mesures associées

• •Oxygénothérapie, voire intubation-ventilation.
• •Maintien de l'hémodynamique, remplissage : sérum physiologique : 10 à 20 mL/kg en 30 min.
• •Pas d'alimentation en phase aiguë, perfusion.
• •Monitorage cardiorespiratoire, TA, saturation, température, diurèse.
• •Surveillance poids, périmètre crânien, NFS plaquettes, CRP.

Consensus.

[1] Diagnostic et traitement curatif de l'infection bactérienne précoce du nouveau-né, Anaes, 2002, www.has-sante.fr

ALIMENTATION DU NOURRISSON (1)

Alimentation lactée

Quel lait donner ?

Allaitement maternel

Le lait maternel est parfaitement adapté à la physiologie du nouveau-né (besoins nutritionnels et capacité de digestion) et présente des avantages, notamment immunitaires, que le lait artificiel n'a pas.

• –Déroulement de la tétée : nettoyage du mamelon avec de l'eau minérale, un seul sein (en alternant) ou les deux par tétée, durée 15-20 min au calme.
• –Il est contre-indiqué dans certaines pathologies maternelles : psychose grave, VIH, tuberculose évolutive, prise de médicaments toxiques pour l'enfant, abcès du sein.
• –Éviter pour la mère : les excitants (alcool, thé, café, drogues, etc.), les aliments acides trop fréquents (agrumes, tomates, etc.), les aliments donnant un goût au lait (chou, ail, etc.).

Si le lait maternel ne suffit pas à l'enfant, il peut être complété par un lait artificiel, habituellement un lait hypoallergénique (++ si terrain atopique familial).

Allaitement mixte

Compléter chaque tétée par du lait artificiel (suspicion d'insuffisance de lait maternel) ou alterner tétée et biberon (convenance maternelle).

Allaitement artificiel

Proposer un lait 1^er âge jusqu'à 4 mois (révolus), puis un lait 2^e âge à partir du 5^e mois. En cas de prématurité ou d'hypotrophie, proposer un aliment lacté de régime pour nouveau-nés de faible poids de naissance.

Tous les laits en poudre se reconstituent à raison d'une mesurette rase de lait pour 30 mL d'eau (minérale ou bouillie).

Respecter si possible un minimum de 2 h et maximum 5 h entre chaque repas (sein ou biberon), en laissant l'enfant s'adapter à son propre rythme.

Quelle quantité donner ?

• •
  Durant le premier mois :

  • –
    1^re sem. : J1 : 6 x 10-20 mL puis augmenter chaque jour de 10 mL chaque repas (6 x /j) jusqu'à J8 ;
  • –
    2^e sem. : 6 x 70-80 mL ;
  • –
    3^e sem. : 6 x 80-90 mL ;
  • –
    4^e sem. : 6 x 90-100 mL.

Répartition en général entre 6 ou 7 repas par jour.

• •Durant le deuxième mois : 6 x 120 mL.
• •Vers 3-4 mois : 5 x 150 mL.
• •Quand l'enfant grandit, les besoins en fonction du poids diminuent (120 mL/kg/j à6mois,100mL/kg/jà1an,80mL/kg/j à2ans).

Ne pas oublier que ces quantités sont indicatives et que l'enfant régule sa soif.

On peut chez le petit nourrisson s'aider de la méthode de calcul suivante : diviser le poids (en g) par 10 + 200 mL, à diviser par le nombre de repas quotidiens.

Quel nombre de repas ?

De manière indicative :

• –6 ou 7 repas chez le nouveau-néeutrophique à terme, 7 ou 8 repas chez le nouveau-né hypotrophe ou prématuré ;
• –5 repas à partir de 2 mois;
• –4 repas à partir de 4 mois.

Farines

Adjointes au biberon, elles peuvent être utilisées à partir de 2 mois, en utilisant des farines sans gluten avant 6 mois. Elles ne sont pas indispensables avec les laits artificiels actuels.

LAITS ARTIFICIELS (1)

LAITS*	BLÉDINA	GALLIA	GUIGOZ	MEAD JOHNSON
Laits pour nourrisson (0-4 mois)	Blédilait 1	Gallia 1 Gallia Calisma 1	Guigoz 1	Enfamil 1 Enfamil Nutribaby 1
Laits de suite (5-12 mois)	Blédilait 2	Gallia 2 Gallia Calisma 2	Guigoz 2	Enfamil 2 Enfamil Nutribaby 2
Laits HA (atopie familiale)	Blédilait HA	Gallia HA	Guigoz HA 1 et 2	Enfamil HA
Laits très épaissis (RGO)		Gallia AR 1 et 2	Guigoz confort	Enfamil AR 1 et 2
Laits enrichis en ferments lactiques (coliques, constip.)		Gallia Lactobifidus 1 et 2	Guigoz transit 1 et 2	Enfalac
Laits épaissis et riches en ferments lactiques	Blédilait Premium 1 et 2	Gallia Premium 1 et 2
Laits sans ou appauvris en lactose (intolérance lactose/diarrhée 3-12 mois)		Diargal	Diarigoz (HA + appauvri en lactose), utilisable entre 1 et 3 mois	O-lac
Laits sans PLV et sans lactose (IPLV/diarrhée <3mois/mucoviscidose)		Galliagène Progress		Pregestimil Nutramigen
Laits pour nv-né faible poids (jusqu'à 3 kg)	PréBlédilait	PréGallia	PréGuigoz AGPI-CL
Lait de soja (intolérance au lactose/coliques-douleurs)		Gallia Soja	Guigoz soja 1 et 2	Prosobee soja 1 et 2
Lait de croissance (1-3 ans)	Blédilait Croissance	Gallia Croissance	Guigoz Croissance
Solutés de réhydratation		Adiaril	Hydrigoz	Lytren

HA : hypoallergénique ; AR : antirégurgitation ; PLV : protéine de lait de vache.

^*Laits de régime disponibles à la Pharmacie Centrale des Hôpitaux (PCH) pour les enfants présentant des allergies aux hydrolysats de protéines de lait de vache et/ou polyallergies alimentaires (NEOCATE) et pour ceux présentant une maladie métabolique nécessitant l'éviction de certains acides aminés (laboratoire SHS International).

LAITS ARTIFICIELS (2)

LAITS*	MILUPA	NESTLÉ	NUTRICIA	SODILAC
Laits pour nourrisson (0-4 mois)	Aptamil 1 Milumel 1	Nidal 1 bifidus	Nutricia 1	Modilac 1 SMA Classic 1
Laits de suite (5-12 mois)	Aptamil 2 Milumel 2	Nidal 2 bifidus Nestlé Baby	Nutricia 2	Modilac 2 SMA Classic 2
Laits HA (atopie familiale)	Milumel HA	Nidal HA 1 et 2	Nutricia HA	Modilac HA
Laits épaissis (RGO)	Milumel AR 1 et 2	Nidal AR 1 et 2	Nutricia AR 1 et 2 Nutrilon AR 1 et 2	Modilac confort 1
Laits enrichis en ferments lactiques (coliques, constip.)		Pergalon 1 et 2		Modilac transit
Laits épaissis et riches en ferments lactiques		Nidal confort bifidus 1 et 2	Nutricia confort 1 et 2
Laits sans ou appauvris en lactose (intolérance lactose/diarrhée 3-10 mois)	HN 25 (appauvri) à HN RL (sans)	AL-110		Modilac sans lactose
Laits sans PLV et sans lactose (IPLV/diarrhée avant l'âge de 3 mois/mucoviscidose)	Prégomine LactoPrégomine	Alfaré	Peptijunior
Laits pour prématurés (jusqu'à 3 kg)	PréAptamil	PréNidal AGPI- CL		PréModilac PréModilac AGPI-CL
Laits de soja (intolérance lactose/coliques-douleurs)			Nutricia soja 1 et 2	Modilac soja 1 et 2
Laits de croissance (1-3 ans)	Milupa croissance	Nestlé croissance	Nutricia Croissance
Solutés de réhydratation	GES 45	Alhydrate

HA : hypoallergénique ; AR : antirégurgitation ; PLV : protéine de lait de vache.

^*Laits de régime disponibles à la Pharmacie centrahe des Hôpitaux (PCH) pour les enfants présentant des allergies aux hydrolysats de protéines de lait de vache et/ou polyallergies alimentaires (NEOCATE) et pour ceux présentant une maladie métabolique nécessitant l'éviction de certains acides aminés (laboratoire SHS International).

ALIMENTATION DU NOURRISSON (2)

Diversification

Débuter celle-ci au 5^e mois (soit 4 mois révolus). Introduire les nouveaux aliments un par un et par petites quantités au début pour familiariser l'enfant au goût du nouvel aliment.

L'alimentation à la cuillère peut débuter rapidement après le début de la diversification, en maintenant un apport de 500 mL minimum de lait par jour.

Le risque allergique d'une introduction précoce de protéines végétales ou animales chez des nourrissons à haut risque d'allergie (atopie familiale importante) est soulevé par de nombreux auteurs et justifie de repousser la diversification après 6 mois, et même après 9 mois pour le poisson et l'œuf, mais pas après un an car les dernières études montrent qu'une introduction trop tardive est aussi délétère qu'une introduction trop précoce (notion de « fenêtre » d'introduction idéale).

Fruits

Jus de fruits (ampoules buvables vers 4 mois).

Introduction de fruits cuits vers 5 mois (petits pots, compote), de fruits frais vers 9 mois.

Éviter les fruits allergisants avant 1 an (fraises, kiwis, fruits exotiques).

Légumes

Vers 5 mois, ils peuvent être au début mélangés au biberon, puis administrés à la cuillère sous forme de purée (légumes frais cuits ou surgelés en galets ou petits pots), en commençant par 2-3 càc.

Protéines animales

• –Initialement volailles puis bœuf puis jambon, elles sont introduites vers le 6^e mois, bien cuites et hachées, en commençant par 10 g puis rapidement 30 g (au déjeuner). Porc (sauf jambon) et mouton vers 1 an.
• –Puis sont introduits rapidement les poissons. Plus tard, introduction de l'œuf (le jaune vers 9 mois, puis le blanc vers 12 mois, max. x 2 /sem.).
• –Introduction des petits-suisses, fromages blancs vers 5-6 mois en diminuant la ration lactée du biberon du repas correspondant. Introduction du fromage vers 9 mois.
• –Introduction du gluten vers 6 mois sous forme de farines avec gluten ou biscuits pour nourrisson vers 8 mois.

À partir de 1 an, passage au lait de croissance (enrichi en fer) ou au lait de vache classique.

À partir de 1 an, l'alimentation est assez proche de celle de l'adulte.

ALIMENTATION DU NOURRISSON (3)

Supplémentations vitaminiques

Sont administrés systématiquement en 1 prise quotidienne :

• – vitamine D, ergocalciférol (UVESTÉROL : 1 dose/j, dose n°2 chez l'enfant noir ou ZYMAD : 4 gttes/j) ;
• – fluor, fluorure de sodium (ZYMAFLUOR : 4 gttes/j ou FLUOREX) : 1 dose/j ;
• –il existe aussi des formulations combinées (vitamine D + fluor) : FLUOSTÉROL 1 dose/j ou ZYMADUO 4 gttes/j ;
• – vitamine K (si allaitement maternel exclusif) : 1 amp. (2 mg) x 1/sem., à arrêter dès le passage au lait artificiel.

Exemples de régimes (propositions à adapter aux besoins de l'enfant)

Avant 2 mois

Lait 1^er âge ou lait de mère : 6 ou 7 x 100-120 mL.

Vitamine D, fluor.

De 2 à 4 mois

Lait 1^er âge ou lait de mère : 5 x 120-150 mL (4 x 180 mL vers 4 mois).

Vitamine D, fluor.

Matinée : jus de fruits (10 mL puis 20 mL à4mois):nonindispensable.

De 5 à 6 mois

4 repas quotidiens (3 repas lactés +1 repasdiversifié).

• •Matin : 210 mL lait 2^e âge.
• •Midi : quelques càc de légumes + 210 mL lait 2^e âge au début ; puis 60 g de légumes + 120 mL lait 2^e âge.
• •Goûter : quelques càc de fruits (petit pot) + 210 mL lait 2^e âge au début, puis 60 g de fruits (petit pot) + 120 mL lait 2^e âge.
• •Soir : 180 mL lait 2^e âge avec ou sans quelques cuillères de légumes.

Vitamine D, fluor, jus de fruits 10 mL puis 20 mL.

Matinée : jus de fruits (50 mL).

De 6 à 9 mois

4 repas (2 repas lactés + 2 repas diversifiés).

• •Matin : 240 mL lait 2^e âge (farines avec gluten) sous forme de biberon ou bouillie épaisse.
• •Midi : légumes (60 g puis 120 g) + 15 g de viande ou poisson + 60 g de fruits (petit pot).
• •Goûter : quelques càc de fruits + 210 mL lait 2^e âge ; puis 120 g de fruits + 150 mL lait 2^e âge ou laitage (petit-suisse, yaourt).
• •Soir : 200 mL de soupe de légumes + 60 g de fruit ou laitage (petit-suisse, yaourt).

Vitamine D, fluor.

Matinée : jus de fruits (50 mL).

Au goûter : petit gâteau vers 8 mois.

De 9 à 12 mois

4 repas (2 repas lactés + 2 repas diversifiés).

• •Matin : 240 mL lait 2^e âge (farines avec gluten) sous forme de biberon ou bouillie épaisse.
• •Midi : légumes + 30 g de viande, poisson ou œuf.
• •Goûter : 120 g de fruits + 200 mL lait 2^e âge (ou équivalent de laitage).
• •Soir : 200 mL de soupe ou purée de légumes + fromage râpé + 60 g de fruit (pot ou frais écrasé) ou laitage.

Vitamine D, fluor.

Matinée : jus de fruits (50-100 mL).

Entre 1 et 3 ans

500 mL de produits laitiers (250 mL de lait = 2 yaourts = 3 petits-suisses = 45 g fromage).

Privilégier les laits de croissance (riches en fer).

30 à 50 g/j de protéines non lactées (viande, poisson ou œuf).

ICTÈRE DU NOUVEAU-NÉ (1)

• •Visible cliniquement si bilirubine > 70 μmol/L.
• • Suspecter un ictère pathologique si l'ictère est précoce (< H24), prolongé plus de 10 j, associé à une anémie ou une hépatosplénomégalie, à des selles décolorées. L'ictère physiologique ne dépasse pas 280 μmol/L.

Étiologies

Ictères à bilirubine libre

Avec hémolyse

• •Iso-immunisation ABO ou Rh, plus rarement dans les autres groupes.
• •Accident transfusionnel.
• •Infections : bactéries, CMV, toxoplasmose, rubéole, herpès, etc.
• •Hémolyses constitutionnelles : déficit en G6PD, en pyruvate kinase, sphérocytose, etc.

Sans hémolyse

• •Ictère physiologique (= immaturité de la glycuro-conjugaison), augmenté par prématurité, diabète maternel, polyglobulie, résorption d'hématomes, jeûne, etc.
• •Ictère au lait de mère.
• •Hypothyroïdie.
• •Obstruction digestive (sténose du pylore, etc.).
• •Maladie de Gilbert.

Résorption d'un céphalhématome.

Ictères à bilirubine mixte ou conjuguée

• •Obstacles sur les voies biliaires : toujours évoquer et éliminer une atrésie des voies biliaires extra-hépatiques devant un ictère à bilirubine conjuguée car le pronostic dépend de l'âge de la prise en charge chirurgicale : bien meilleur avant 6 sem.
• •Maladies génétiques et métaboliques : syndrome d'Alagille, mucoviscidose, défiit en alpha-1-antitrypsine.
• •Hépatites infectieuses bactériennes ou virales (E. coli, CMV, toxoplasmose, etc.).
• •Nutrition parentérale prolongée.

Bilan initial

Chez la mère

Groupe sanguin, test de Coombs indirect.

Chez l'enfant

• –Bilirubine libre et conjuguée.
• –Groupe sanguin, test de Coombs direct.
• –NFS plaquettes, réticulocytes.
• –Albuminémie.

+ éventuellement bilan orienté par le contexte.

ICTÈRE DU NOUVEAU-NÉ (2)

Traitement des ictères à bilirubine libre

Il vise à éviter l'ictère nucléaire (destruction des noyaux gris centraux par toxicité de la bilirubine non liée). Le traitement symptomatique intéresse donc les ictères à bilirubine libre.

Ictères peu sévères

Ils sont traités par photothérapie seule.

Critères pour débuter un traitement

Poids	Chiffre max. de bilirubine en μmol/L
	à H24	à H48	après H72
1 500 g	120	145	145
1 500 g à 2 000 g	120	180	196
2 000 g à 2 500 g	120	188	240
>2 500 g	136	222	274

Schématiquement :

• –dès que la bilirubine en μmol/L > 10 % du poids du corps ou > 280 μmol/L ;
• –quasi systématique pour les ictères avant H24.

Modalités

• •Lampe UV 460 nm.
• •Enfant nu, retourné régulièrement, yeux protégés, apports hydriques augmentés de 10 à 20 %.
• •Initialement exposition continue puis discontinue lorsque l'ictère s'améliore.
• •Arrêter lorsqu'apparaît de la bilirubine conjuguée (risque de syndrome du bébé bronze avec coloration cutanée verdâtre).

Ictères plus sévères

Dosage bilirubine non liée (BNL), qui reflète directement la fraction toxique de la bilirubine.

Si BNL > 0,8 mg/L

Solutés de remplissage, albumine humaine à 20 % : 1 à 1,5 g/kg en 2 h (dilution courante : 1/2 albumine 20 % + 1/2 glucosé 5 %), à renouveler si besoin, surtout si albuminémie < 30 g/L.

Si BNL > 1,5 mg/L

• •Si bilirubine > 10 % du poids du corps (avant H24).
• •Ou si bilirubine > 15 % du poids du corps (après H24).
• •Ou si bilirubine > 350 mmol/L.

En plus du remplissage, discuter (avec un médecin spécialiste du centre de transfusion) une exsanguino-transfusion de 2 masses sanguines (160 mL/kg), sur cathéter veineux ombilical.

L'exsanguino-transfusion est le traitement de choix des hémolyses sévères. La photothérapie peut être associée aux mesures précédentes.

Traitement étiologique

En cas d'étiologie ou de facteur favorisant curable, toujours associer un traitement de celui-ci.

Dans l'ictère au lait de mère, le traitement envisageable est le chauffage du lait (organisation pratique difficile). En pratique, on choisit souvent de négliger cet ictère, qui n'est jamais sévère, et de poursuivre l'allaitement maternel.

Évolution

L'ictère régresse en général en quelques jours, permettant d'arrêter la photothérapie. La guérison se fait sans séquelles. La prise en charge précoce et énergique des ictères sévères a en effet quasiment fait disparaître l'ictère nucléaire.

PHÉNYLCÉTONURIE

Dépistage néonatal

Il est systématique (couverture > 99 %).

C'est le test de Guthrie : quelques gouttes de sang prélevées au talon sont mises sur papier buvard pour dosage de la phénylalanine (Phe). Le prélèvement est réalisé entre J4 et J10, avant la prise du biberon. Il doit être décalé en cas d'antibiothérapie détruisant le bacille Subtilis utilisé pour le test (faux négatifs).

Si Phe > 4 mg/dL : régime normoprotidique (500 mg/j de Phe) puis bilan de confirmation :

• –taux sanguins de Phe et tyrosine ;
• –activité de la phénylalanine-hydroxylase ;
• –dosages sanguin et urinaire des ptéridines (cofacteurs de la Phe-hydroxylase), leur déficit (< 1 % des phénylcétonuries) aboutit à une forme sévère résistante au régime de la maladie ;
• –épreuve de charge en Phe en cas de doute.

Noter qu'il existe des hyperphénylalaninémies transitoires néonatales par immaturité enzymatique ; fréquentes chez le prématuré, elles disparaissent spontanément.

Traitement en milieu spécialisé

Objectif

Diminuer le taux sanguin de Phe jusqu'à un seuil non toxique tout en évitant la carence. Le régime est adapté aux dosages sanguins de la Phe (initialement x 2/sem., progressivement espacés à x 1/15 j ou/mois).

Objectif : 3 < Phe < 8 mg/dL

Régime élaboré avec une diététicienne

Contient en moyenne 300 mg/j de Phe la 1^re année, avec de grosses variations au cours du temps et d'un individu à l'autre.

Initialement

• •Alimentation exclusive avec un hydrolysat pauvre en Phe (LOFENALAC MEAD JOHNSON) : 1 mes./60 mL d'eau (contient 12,5 mg de Phe/100 mL reconstitués).
• •Quand le taux souhaité est obtenu, associer LOFENALAC MEAD JOHNSON et lait 1^er âge standard (60 mg de Phe/100 mL) pour maintenir un taux équilibré.

Diversification

• •
  Aliments riches en Phe (interdits ou mesurés précisément) :

  • –
    lait (160 mg de Phe/100 mL) et tous ses dérivés ;
  • –
    viandes, œufs, poissons ;
  • –
    aliments à base de céréales, légumes secs, fruits secs ;
  • –
    chocolat, etc.
• •Aliments moyennement riches en Phe (à mesurer) : fruits, légumes, etc.
• •
  Aliments pauvres en Phe :

  • –
    huiles ;
  • –
    produits sucrés ;
  • –
    farines de maïs et de tapioca, etc.

Durée du régime

Débuté le plus tôt possible, il doit être poursuivi de manière très stricte pendant le développement neurologique (jusque vers 6 à 10 ans). Il sera repris chez la femme adulte avant et pendant les grossesses.

Évolution

Évaluation régulière des développements staturo-pondéral, neurologique, psychomoteur.

Le développement risque d'être imparfait si le régime est débuté après 4 mois ou s'il existe déjà des signes neurologiques avant traitement. Dans les autres cas, il est conditionné par le strict respect du régime. Penser qu'il existe un dépistage anténatal par biologie moléculaire pour les grossesses futures.

MORT SUBITE DU NOURRISSON

Définition

Le syndrome de la MSN est défini comme le décès soudain d'un enfant de moins de 1 an, inattendu de par son histoire ; il est dit inexpliqué en l'absence de cause retrouvée malgré les examens réalisés après la mort.

Recherche d'une étiologie

• •
  Dans 60 % des cas : étiologie du décès trouvée :

  • –
    Infection.
  • –
    Malformation cardiaque, ORL, cérébrale, etc.
  • –
    RGO avec inhalation.
  • –
    Trouble ionique.
  • –
    Maladie métabolique.
  • –
    Intoxication (monoxyde de carbone, etc.).
  • –
    Occlusion digestive (invagination intestinale aiguë).
  • –
    Saignement intracrânien.
• •Dans 20 % des cas : anomalies présentes mais insuffisantes pour expliquer le décès.
• •Dans 20 % des cas : absence d'anomalie ; mort subite inexpliquée du nourrisson.

Conduite à tenir

• •Amener l'enfant au centre hospitalier de référence pour prélèvements à visée diagnostique et autopsie.
• •Déculpabiliser les parents et/ou la per-sonne gardant l'enfant ; prendre en charge leur détresse.
• •Hospitaliser un éventuel jumeau survivant.
• •Savoir évoquer la possibilité d'un infanticide : rechercher un contexte de maltraitance. L'autopsie est rendue indispensable par cette éventualité. Le certificat de décès doit mentionner l'obstacle médico-légal en cas de forte présomption avec refus d'autopsie de la part de la famille, qu'il faut toujours chercher à convaincre pour éviter le traumatisme d'une enquête judiciaire inutile.

Bilan minimal.

• –Radio du thorax, radios du squelette.
• –NFS plaquettes, réticulocytes, hémoculture.
• –Bactériologie du pharynx, trachée, PL.
• –Ponction péricardique et pleurale.
• –Recueil de sang et d'urine pour étude métabolique.

Prévention

• •Coucher les nourrissons sur le dos +++ (sauf en cas de RGO massif ou de malformation faciale).
• •Ne pas trop les couvrir, ne pas trop chauffer la chambre, notamment lorsqu'ils sont fébriles.
• •Proscrire les couettes, oreillers, etc. dans lesquels les nourrissons peuvent s'enfouir.

MALAISES DU NOURRISSON (1)

Les malaises du nourrisson sont définis comme la survenue inopinée et brutale d'un accès de pâleur, d'un épisode de cyanose, d'une apnée, d'un accès d'hypotonie ou d'hypertonie, voire d'une perte de connaissance. Ces malaises posent souvent un problème diagnostique, étiologique et pronostique.

Le risque de récidives à plus ou moins long terme impose un certain nombre d'investigations complémentaires à la recherche d'une étiologie.

L'interrogatoire précisera les circonstances précises de survenue et décrira le malaise, les antécédents, les traitements en cours, etc. Il évaluera également la fiabilité du récit et le contexte psycho-social.

L'examen clinique devra être complet (T °C, périmètre crânien, recherche de sévices, etc.).

Critères de gravité

• •Âge < 3 mois.
• •Mesures de secourisme ou de réanimation nécessaires.
• •Troubles de conscience.
• •Détresse respiratoire.
• •Acidose métabolique à l'arrivée.

Étiologies

Digestives

• •Reflux gastro-œsophagien ++ (œsophagite).
• •Fausses-routes (RGO, parfois vomissement isolé). Des anomalies neurologiques touchant la déglutition favorisent ce genre de malaises.
• •Autres : invagination intestinale, volvulus, intolérance aux protéines du lait de vache.

Cardiovasculaires

• •Hyperréactivité vagale ++ (souvent liée à un RGO ++).
• •Trouble du rythme ou de conduction cardiaque.
• •Défaillance cardiaque aiguë (myocardite, myocardiopathie métabolique, cardiopathie malformative, etc.).
• •État de choc.
• •Poussée d'HTA.

Respiratoires

• •Apnée lors d'infections ORL et respiratoire (VRS ++, adénovirus, coqueluche, etc.).
• •Apnée obstructive : malformative (principalement dans les dysfonctionnements néonatals du tronc cérébral), inflammatoire, etc. Une compression trachéale congénitale ou acquise peut provoquer ce type de malaises.
• •Apnée centrale (intox. médicamenteuse, syndrome d'Ondine, etc.).
• •Corps étranger dans les voies aériennes.
• •Pneumothorax.

Infectieuses

• •Infections ORL, respiratoire (VRS ++, coqueluche).
• •Septicémie (état de choc).

Neurologiques

• •Convulsion hyperthermique.
• •Convulsion d'autre origine (métabolique, toxique, etc.).
• •Hématome sous-dural ou intraparenchymateux, hémorragie méningée.
• •Méningite, encéphalite.
• •Hypertension intracrânienne (tumeur, hydrocéphalie).

Accidentelles

• •Asphyxie, inhalation de corps étranger.
• •Intoxication (CO, médicaments).
• •Sévices.

Métaboliques

• •Déshydratation.
• •Hypoglycémie.
• •Hypocalcémie.
• •Maladie métabolique héréditaire.
• •Acidocétose diabétique.

Autres

Spasme du sanglot.

Étiologie non retrouvée dans certains cas

MALAISES DU NOURRISSON (2)

Bilan

Il n'existe pas de « bilan type » de malaise Les examens complémentaires seront guidés par l'interrogatoire et l'examen clinique, le bilan devant être large si l'étiologie ne semble pas évidente.

• –NFS plaquettes, CRP.
• –Ionogramme sanguin, glycémie, calcémie.
• –Transaminases, lactacidémie, ammoniémie.
• –Bilan métabolique (sang et urines).
• –Radio de thorax.
• –Recherche de RGO (pHmétrie, TOGD), d'œsophagite (fibroscopie).
• –Neurologique : PL, EEG, scanner.
• –Cardiaque : ECG, échographie, Holter.
• –Recherche de toxiques (CO, médicaments).

Il faut rassurer les parents et hospitaliser l'enfant pour bilan et surveillance scopique.

Traitement

Traitement symptomatique

• •Scope cardiorespiratoire.
• •Assurer une oxygénation correcte (oxygénation, ventilation si besoin).
• •Assurer une bonne hémodynamique (remplissage, inotropes si besoin).
• •Correction d'une acidose sévère par bicarbonates à 4,2 % : 2 mL/kg IVL en 15 min si cette acidose ne régresse pas après stabilisation de l'oxygénation et de l'hémodynamique.
• •Traitement des convulsions.

Traitement étiologique adapté

Malaise vagal

Il représente environ 1/4 des étiologies de malaises du nourrisson.

Bilan

• –Enregistrement Holter cardiaque.
• –Réflexe occulo-cardiaque.
• –Recherche d'un RGO (clinique, pHmétrie, TOGD, etc.).

Traitement

Traitement étiologique +++ (RGO, etc.)

Traitement vagolytique

Vagolytique, diphémanil méthylsulfate (PRANTAL) : 5 à 10 mg/kg/j en 3 prises per os, d'installation progressive sur quelques jours en surveillant l'espace QT à l'ECG. Indications (à discuter au cas par cas selon le type de malaise, ses circonstances de survenue et les résultats du Holter) :

• •Avant 1 an : traitement chez le nourrisson ayant eu au moins un malaise sévère d'étiologie vagale présumée et dont le ROC (réflexe oculocardiaque) Holter est positif ou chez le nourrisson avec antécédent de mort subite dans la fratrie et ROC Holter positif.

  Arrêt du traitement vers 10-12 mois avec contrôle du ROC Holter après arrêt.

• •Après 1 an : traitement si malaises récidivants avec ROC Holter positif. Efficace dans seulement 50 à 70 % des cas avec nécessité la plupart du temps de maintenir le traitement 2 à 3 ans.

DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT (1)

Le développement psychomoteur est lié à la maturation du système nerveuxet à la stimulationaffective.Ilimpliqueunparallélismedes progrès sur les plans neuromusculaire et psychologique. Un développement psychomoteur harmonieux nécessite une intelligence normale, des fonctions motrices et sensorielles efficaces, une stimulation et un niveau affectif suffisants.

Lors de tout examen pédiatrique (au calme, en dehors de période de faim ou sommeil), les éléments du développement psychomoteur à analyser sont :

• – Motricité : active et passive, fine et grossière, tonus, gesticulation spontanée.
• – Adaptativité : préhension, mobilité manuelle.
• – Langage : mimique, voix, compréhension des ordres simples.
• – Vision, audition, contrôle sphinctérien.
• – Adaptation sociale : réactions spontanées ou provoquées.

Il est variable selon les enfants. En cas de prématurité, il est classique d'évaluer les performances en fonction de l'âge corrigé de l'enfant (ex. : chez un prématuré né à 33 SA :6 mois d'âge reel = 4 mois d'âge corrigé ; calcul par rapport au terme de 41 SA).

Après l'âge de 1 an, il faut tenir compte des variations de la normale.

Il faut être très prudent et savoir réexaminer l'enfant à plusieurs semaines d'intervalle avant de parler de retard. Ce retard peut être global ou partiel selon les acquisitions et relèvealorsd'uneévaluationpluridisciplinaire.

Nouveau-né (à terme)

• •Tonus : hypertonie périphérique (quadriflexion) et hypotonie axiale.
• •Gesticulation spontanée globale et symétrique.
• •Réflexes archaïques présents (succion, grasping, marche automatique, Moro, points cardinaux, etc.).
• •Orientation vers la lumière.
• •Rythme sommeil 21 h/24 h.

Nourrisson (1 mois-2 ans) [1]

Tonus

Tenue de tête stable : 2-4 mois.

Redressement en ventral sur les avantbras : 3-4 mois.

Retournement en position ventrale/dorsale : 6-7 mois.

Station assise avec appui : 5-7 mois.

Station assise sans appui : 8-9 mois.

Rampe, marche à 4 pattes : 9-10 mois.

Station debout avec appui : 9-10 mois.

Station debout sans appui : 11-12 mois.

Marche : 12-18 mois.

Court, monte avec aide les escaliers : 18 mois.

Préhension et gesticulation spontanée

Début préhension : 3 mois.

Tenue du biberon : 6 mois.

Joue avec ses mains : 3-4 mois.

Porte les objets à la bouche : 7-8 mois.

Passage d'objet d'une main à l'autre : 6 mois.

Préhension pouce-index : 9 mois.

Pointe les objets avec l'index : 9-10 mois.

Lâche volontairement les objets : 12 mois.

Empile 3 cubes : 15-18 mois.

Langage

Gazouillis, vocalises : 2-3 mois.

Dit « papa, maman » : 9 mois.

Jargon 3-5 mots : 9-15 mois.

10 à 20 mots : 18 mois.

50 mots, 1^re phrases : 2 ans.

Vision/Oculomotricité

Poursuite oculaire brève possible dès la naissance.

Suit transitoirement des yeux : 1 mois.

Suivi oculaire 180° : 2-3 mois.

Rythme

• •Sommeil : 18 h vers 2 mois ; 16-18 h vers 4 mois ; 14-15 h vers 9 mois ; 13-15 h vers 1 an.
• •Repas : 6-7 repas à 1 mois ; 5 repas de 2-4 mois ; 4 repas après 4-5 mois.

Adaptation affective et sociale

1^ers mois : satisfaction des besoins digestifs et importance des contacts physiques.

Sourire réponse : 2 mois.

Réagit à son nom : 7-8 mois.

Angoisse de la séparation maternelle, peur de l'étranger : 8-9 mois.

« Au revoir », « bravo » : 10-11 mois.

Répond aux ordres, identifie les objets : 18 mois.

DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT (2)

Enfant de 2 à 6 ans [1]

Motricité

Monte et descend les escaliers, coup de pied dans un ballon : 24 mois.

Tricycle : 2-3 ans.

Saute sur un pied : 4 ans.

Saute à la corde : 5 ans.

Langage et compréhension

100 mots, phrases courtes, « non », opposition : 2 ans.

« je », 300 mots : 3 ans.

Graphisme

Traits vertical et horizontal : 24-30 mois.

Rond, croix, triangle : 24-30 mois.

Carré : 4 ans.

Propreté

Diurne : 18 mois-3 ans.

Nocturne : 2-5 ans.

Il faudra s'inquiéter et réévaluer l'enfant devant :

• –asymétrie de gesticulation,
• –absence de réaction au bruit précoce,
• –absence de suivi oculaire à 1 mois,
• –absence de tenue de la tête ou de redressement à 5 mois,
• –absence de station assise seule à 10 mois,
• –absence du réflexe de parachute à 10-12 mois,
• –absence de marche autonome à 18 mois,
• –enfant silencieux, stagnation du langage,
• –enfant qui se met debout sans se mettre assis (hypertonie).

Enfant après 6 ans [1]

 cet âge, il s'agit surtout de dépister les troubles pouvant gêner les apprentissages de la lecture ou de l'écriture (dyslexie, dyspraxie, déficit visuel ou auditif) et les troubles psychiatriques pouvant gêner l'insertion sociale (anxiété, hyperactivité, opposition, dépression).

Consensus.

[1] Dépistage individuel chez l'enfant de 28 jours à 6 ans, HAS, 2005, www.has-sante.fr

SÉVICES À ENFANTS

Différents types de sévices

Syndrome des enfants battus

Rechercher des ecchymoses, des fractures multiples d'âge différent, un hématome sous-dural, voire des plaies, des brûlures, etc.

Sévices sexuels

À évoquer notamment devant toute tentative de suicide.

Carences

Il peut s'agir d'une carence nutritionnelle (cassure staturo-pondérale), d'une carence affective, d'une carence de soins pouvant aboutir à des accidents (manque de surveillance).

Syndrome de Münchhausen par procuration

C'est le plus souvent la mère qui simule par des gestes iatrogènes volontaires une pathologie chez son enfant (saignement, injections d'insuline, etc.).

Conduite à tenir

En cas de danger immédiat

Hospitalisation impérative :

• –soit avec l'accord des parents ;
• –soit par l'intermédiaire du procureur de la République (dérogation légale au secret professionnel) qui peut faire une ordonnance de placement provisoire (OPP).

L'hospitalisation permet :

• –de faire le bilan et le traitement des lésions ;
• –de conforter le diagnostic par les entretiens avec les parents, par l'observation de l'enfant en l'absence et en présence de la famille ;
• –d'évaluer le danger encouru par l'enfant ;
• –la conjonction de ces divers éléments permet d'élaborer un projet thérapeutique, de décider d'un signalement adapté.

En l'absence de danger immédiat

L'hospitalisation est souvent utile pour préciser les divers éléments précités. Elle n'est toutefois pas toujours indispensable et le médecin de famille peut alerter les structures administratives en faisant un signalement à la PMI ou au médecin départemental de PMI.

Rôle des diverses structures

PMI

Elle effectue une enquête sociale, évalue le danger encouru par l'enfant, organise l'aide à la famille.

Médecin départemental de PMI et inspecteur de l'aide sociale à l'enfance

Ils décident des suites à donner au dossier : classement, assistance éducative en milieu ouvert (AEMO), saisie des structures judiciaires.

Procureur de la République

Il saisit la brigade des mineurs pour un complément d'enquête ; il décide de classer le dossier ou bien de saisir le juge des enfants, voire le juge d'instruction (mesures répressives en cas de délit grave).

Juge des enfants

Le jugement peut aboutir soit à une mesure éducative, soit au placement de l'enfant (souvent temporaire), au maximum à une déchéance de l'autorité parentale.

Évolution à long terme

• •Possibilité de séquelles physiques.
• •Grande fréquence des séquelles psycho-logiques (difficultés intellectuelles, troubles de la personnalité).
• •Récidives.

BOITERIE DE L'ENFANT

Toute boiterie chez l'enfant doit faire éliminer en urgence une infection ostéoarticulaire (ostéoarthrite aiguë ou ostéomyélite aiguë) ou une fracture.

Distinction de 2 situations en pratique : boiterie récente ou boiterie ancienne (souvent depuis l'âge de la marche).

Interrogatoire

• •Ancienneté et mode de révélation de la boiterie.
• •Notion de traumatisme récent.
• •Fièvre associée.
• •Évolutivité de la douleur, réponse aux antalgiques.

Examen clinique

Rechercher :

• –limitation de la mobilité articulaire, douleur provoquée ;
• –esquive de l'appui à la marche ou refus de poser le pied au sol ;
• –anomalie de la statique vertébrale, examen neurologique complet (dépistage maladie neurologique débutante) ;
• –ongle incarné, écharde, ampoule, etc.

Examens complémentaires

• •NFS, CRP, vitesse de sédimentation.
• •Hémoculture (si fièvre), prélèvement bactériologique si infection loco-régionale.
• •Radiographie (orientation par la clinique) : bassin face + hanche profil, membres inférieurs (comparatifs).

± échographie de hanche si absence de lésion osseuse.

± scintigraphie osseuse selon la clinique et l'évolution.

± ponction-lavage de la hanche si épanchement fébrile.

Étiologies

• •
  1^re situation : boiterie d'installation récente :

  • –
    ostéomyélite aiguë ;
  • –
    ostéoarthrite aiguë ;
  • –
    rhume de hanche (synovite aiguë transitoire) entre 3 et 10 ans ;
  • –
    abcès de la fesse ;
  • –
    arthrite inflammatoire (réactionnelle, AC juvénile) ;
  • –
    fracture, fissure ;
  • –
    entorse, tendinite ;
  • –
    verrue plantaire, ongle incarné, chaussures inadaptées ;
  • –
    injection IM fessière récente ;
  • –
    ostéochondrite ;
  • –
    épiphisiolyse ;
  • –
    ostéome ostéoïde ;
  • –
    tumeur maligne osseuse, métastase osseuse.
• •
  2^e situation : boiterie ancienne :

  • –
    dysplasie de hanche méconnue ;
  • –
    inégalité de longueur de membre ;
  • –
    maladie neuro-musculaire : encéphalopathie, pathologie médullaire (-), infirmité motrice cérébrale, myasthénie, myopathie (- -).

Traitement

• •Traitement médicamenteux antalgique.
• •Immobilisation et/ou mise en décharge (avis orthopédique).
• •Antibiothérapie probabiliste IV antista-phylococcique si suspicion d'infection.
• •Toujours penser au contrôle radiologique de la hanche 4 à 6 sem. plus tard en cas de suspicion de rhume de hanche pour éliminer une ostéochondrite de hanche.

CALENDRIER VACCINAL (1)

Calendrier vaccinal [1]

À la naissance ou à 1 mois : BCG si enfant à risque (voir plus bas).

2 ^e mois : 1^er DTCaP* + Haemophilus + hépatite B + pneumocoque.

3 ^e mois : 2^e DTCaP + Haemophilus + pneumocoque.

4 ^e mois : 3^e DTCaP + Haemophilus + hépatite B + pneumocoque.

Dès 9 mois : ROR si collectivité.

À partir de 12 mois : ROR + rappel pneu-mocoque.

Vers 16/18 mois : 1^er rappel DTCaP + Haemophilus + hépatite B.

À 24 mois : 2^e ROR.

À 6 ans : 2^e rappel DTP.

Avant 6 ans : BCG si non encore fait et enfant à risque.

Entre 11/13 ans : 3^e rappel DTCaP ± rattrapage ROR ou hépatite B.

À 14 ans : HPV.

Entre 16/18 ans : 4^e rappel dTP ± rattra-page rubéole (filles).

Puis dTP/10 ans à partir de 20 ans + 1 rap-pel Ca chez les futurs parents à l'occasion d'un rappel décennal + grippe tous les ans à partir de 65 ans.

L'augmentation du nombre de vaccins disponibles et l'introduction de nouveaux rappels pour des vaccins plus anciens a profondément modifié le calendrier vaccinal ces dernières années le rendant relativement complexe pour les parents mais aussi pour les professionnels de santé en l'absence de communication active sur le sujet.

Enpratiquelenombredevaccinsestsurtout important pendant les 2 premières années avec pas moins de 14 injections pour les seuls vaccins recommandés. En l'absence de vaccins hexavalents (disponibles mais non remboursés) incluant l'hépatite B avec la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyéliteetl'Haemophilus,lavaccination contre l'hépatite B ne peut être débutée dès le2^e mois ;lavaccinationcontrelepneumocoqueétantplusimportanteetlaréalisation de plus de 2 vaccins le même jour semblant peu réaliste. Ceci, associé aux doutes non fondés sur larelationvaccin hépatite B/sclérose en plaques, explique le faible taux de couverture vaccinale contre l'hépatite B en France. Afin d'améliorer la tolérance des vaccins, les vaccins coqueluche à germe entier ont été remplacés par des vaccins acellulaires (Ca) et il faut faire à partir de 16 ans les rappels DTP avec un vaccin contenant une plus faible dose d'anatoxine diphtérique (dTP). L'avancement de la deuxième dose de ROR à 2 ans et le rattra-pagedesenfantsetadolescentsn'ayantpas étévaccinésoun'ayantreçuqu'unedosede ROR devrait permettre l'éradication de la rougeole en France à l'horizon 2010 selon les prévisions de l'OMS.

En plus de ces recommandations pour toute la population, il existe des recommandations spécifiques pour certaines catégories de personnes, par exemple vaccination annuelle contre la grippe pour tous le personnel de santé [1].

Cas particuliers

• •Prématurité : vacciner normalement dès le 2^e mois de vie (sans tenir compte de l' âge corrigé) ; BCG à différer si absence de risque de contage majeur ; vaccin antigrippal > 6 mois si séquelles pulmonaires.
• •Si retard vaccinal : ne pas tout recommencer mais reprendre le schéma vaccinal là où il a été interrompu, en complétant par le nombre d'injections requises en fonction de l'âge.
• •Vaccins à différer en cas de : maladie en poussée, tuberculose, cardiopathie décompensée, poussée allergique.

Voie d'administration

Intramusculaire :

• –< 18 à 24 mois : face antérieure ou antérolatérale de la cuisse à 45° ;
• –>18à24mois:deltoïde.

Éviter le quadrant supéro-externe de la fesse car risque de lésion du sciatique.

Vaccins recommandés par voie IM = diphtérie, tétanos, coqueluche, Haemophilus, hépatite B.

ROR : SC ou IM.

BCG : intradermique.

VACCINATION (1)

■ Vaccin antipneumococcique polyvalent

PREVENAR
Prévention des infections à pneumocoques : Enf. 2-6 mois : 3 inj. à 1 mois d'intervalle et 4e dose entre 12 et 15 mois Enf. non vaccinés 7-11 mois : 2 inj. à 1 mois d'intervalle et 3e dose à 2 ans Enf. non vaccinés 12 mois - 5 ans : 2 inj. à 2 mois d'intervalle	1 susp. inj. 1 fl. de 0,5 mL + 1 ser. + 2 aig.	57,34	I	65 %	57,34

PROPRIÉTÉS

Vaccin préparé à partir d'antigènes purifiés de 7 sérotypes de pneumocoques.

INDICATIONS

Prévention des infections à Streptococcus pneumoniae (septicémie, méningite, pneumonie, bactériémie) causées par les sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19S, et 23F chez les nourrissons et les jeunes enfants de 2 mois à 2 ans et chez les enfants non vaccinés de 2 à 5 ans.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité au vaccin pneumococcique.

Hypersensibilité à l'anatoxine diphtérique. Maladie fébrile aiguë.

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Conserver entre + 2 °C et + 8 °C.

Risque de réaction anaphylactique après administration du vaccin.

Injection intramusculaire contre-indiquée si thrombopénie ou trouble de la coagulation.

L'utilisation duPREVENAR ne se substitue pas à celle des vaccins polysaccharidiques 23-valents chez les enfants de plus de 24 mois avec un risque élevé d'infections à Streptococcus pneumoniae (immunodépression, drépanocytose).

Traitement antipyrétique prophylactique recommandé.

EFFETS SECONDAIRES

Réactions locales fréquentes : rougeur, douleur, induration au point d'injection (disparaît en 24-48 h).

Fièvre, convulsions fébriles.

Rash, urticaire, érythème polymorphe.

Réaction d'hypersensibilité, œdème facial, œdème de Quincke, dyspnée, bronchospasme, choc anaphylactique.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Le vaccin peut être effectué (à des sites d'injection différents) en même temps que d'autres vaccins pédiatriques.

CALENDRIER VACCINAL (2)

Vaccination BCG

• • La levée de l'obligation vaccinale par le BCG a été annoncée le 11 juillet 2007 ; mais il reste fortement recommandé dès le premier mois de vie pour les enfants à risque, c'est-à-dire pour ceux provenant ou dont les parents sont originaires d'un pays de forte endémie et pour tous les enfants des régions à haut risque que sont l'Île-de-France et la Guyane.
• •Il est possible dès la naissance. Il est nécessaire de contrôler la négativité de la réaction tuberculinique avant vaccination à partir de 3 mois.
• •Modalités : intradermique strict : 0,05 mL < 1 an ou 0,1 mL > 1 an.
• •Pas de contrôle tuberculinique systématique après le BCG.
• •Contre-indications en cas de déficit de l'immunité cellulaire congénital ou acquis (sida).

Vaccination hépatite B

• •Réalisable à tout âge. Utilisation avant 15 ans du VACCIN GenHevac B PASTEUR ou ENGERIX B ENFANT ET NOURRISSON, injections à J0, puis 1 mois, puis 6 à 12 mois après. L'injection de rappel tous les 5 ans n'est plus nécessaire actuel-lement.
• •
  Indications :

  • –
    nouveau-né de mère HBs+ : injection d'immunoglobulines anti-HBs avant H24 et début concomitant de la vaccination (site d'injection séparé) ;
  • –
    risque de contamination par l'entourage proche : vaccination dès que possible sans contre-indication ;
  • –
    pas de risque particulier : la vaccination peut être proposée chez le nourrisson et l'adolescent. La contre-indiquer en cas d'antécédents familiaux de sclérose en plaques.

VACCINATION (2)

■ Vaccin antirotavirus

ROTARIX
Prévention des gastro-entérites aiguës à Rotavirus Schéma vaccinal en 2 doses orales :1re dose à partir de 6 sem., 2e dose 4 sem. plus tard Début vaccination avant 16 sem., fin du schéma avant 24 sem.	1 fl. pdre + solv.	68,90	I	NR	68,90

ROTATEQ
Prévention des gastro-entérites à Rotavirus Schéma en 3 doses orales :1re dose à partir de 6 sem., au plus tard à 12 sem. Intervalle entre les doses : 4 sem. Fin du schéma avant 26 sem.	1 tube unidose 2 mL (sol. buv.)	53,83	I	NR	53,83

PROPRIÉTÉS

Vaccin vivant atténué (Rotavirus humain souche RIX 4414 pour le ROTARIX et sérotypes Rotavirus G1, G2, G3, G4, P1 pour le ROTATEQ).

INDICATIONS

Prévention des gastro-entérites aiguës à Rotavirus chez les nourrissons à partir de 6 sem.

La vaccination systématique n'est pas recommandée en 2010. Cet avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France sera réévalué [1].

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité au vaccin antirotavirus.

Antécédent d'invagination intestinale aiguë ou maladie congénitale intestinale exposant à cette pathologie.

Immunodépression, infection asymptomatique par le VIH.

Maladie fébrile aiguë.

Vomissement, diarrhée.

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Injection intraveineuse contre-indiquée.

EFFETS SECONDAIRES

Infections respiratoires supérieures.

Fièvre, asthénie.

Irritabilité, somnolence.

Nausées, diarrhée, douleurs abdominales, régurgitations.

Dermatite, éruption cutanée.interactions médicamenteuses.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Le vaccin peut être administré en même temps que d'autres vaccins pédiatriques.

Consensus.

[1] Avis du CSHPF relatif à la vaccination antirotavirus chez les nourrissons de moins de 6 mois, CSHPF, 2006, www.sante.gouv.fr

CALENDRIER VACCINAL (3)

Vaccinations obligatoires en France

• • Diphtérie/tétanos/poliomyélite : seules les 3 premières doses et le premier rappel sont obligatoires.
• •BCG : obligatoire avant 6 ans ou antérieurement si l'enfant est gardé en collectivité.

Contre-indications et tolérance

Il faut éviter d'effectuer tout vaccin en période d'infection et le décaler quelques semaines après.

Une réaction anaphylactique à un vaccin contre-indique la poursuite de ce dernier.

• • Diphtérie : aucune contre-indication, réaction locale fréquente.
• • Tétanos : aucune contre-indication, tolérance excellente.
• • Poliomyélite : aucune contre-indication, tolérance excellente pour le vaccin polio injectable.

  Le vaccin buvable n'est plus utilisé en France (exceptionnel risque de paralysie liée au virus vaccinal).

• • Coqueluche : contre-indiqué en cas d'encéphalopathie évolutive, de convulsions, de réaction majeure lors d'une injection précédente (fièvre > 40 °C, choc, convulsion).

  Réactions locales fréquentes, parfois générales (fièvre 24 h après l'injection, choc, convulsion fébrile).

• • Haemophilus : aucune contre-indication, tolérance excellente.
• • BCG : contre-indiqué si déficit de l'immunité cellulaire congénital ou acquis. Tolérance : assez fréquentes BCGites localisées ou rarement adénites satellites.
• • Rougeole : contre-indications = déficit immunitaire du sujet ou de son entourage, grossesse, allergie à l'œuf, immunoglobulines 3 mois avant ou 15 j après l'injection, allergie à la néomycine.

Possibilité de réaction (fièvre, éruption) 5 à 12 j après l'injection.

• • Rubéole : contre-indications identiques à celles de la rougeole. Possibilité d'arthralgies 15 j après l'injection.
• • Oreillons : contre-indications identiques à celles de la rougeole + allergie à l'œuf.

  Possibilité de parotidite, rarement de méningite lymphocytaire 10 à 20 j après l'injection.

• • Hépatite B : contre-indications = rapport bénéfice/risque à évaluer en cas de sclérose en plaques.

Possibilité de réaction locale, rarement générale (fièvre, arthralgies, éruption, vomissements, augmentation des transaminases) ; exceptionnellement, poussée de neuropathie inflammatoire, sans qu'aucun lien certain de causalité n'ait pu être établi. Aucun cas de sclérose en plaques n'a été décrit avant l'âge de 5 ans.

• •
  Contre-indication :

  • –
    définitive : vaccins vivants et déficits immunitaires congénitaux ou acquis ;
  • –
    temporaire : vaccins vivants et chimiothérapie, pathologie maligne, grossesse, poussée d'atopie, vaccins tués ou anatoxines et corticothérapie.

CALENDRIER VACCINAL (4)

Nouveaux vaccins

Ces dernières années, plusieurs vaccins ont obtenu une AMM en France ; mais, en l'absence de recommandation du CSHPF, ils ne sont pas remboursés, et donc peu utilisés ; contrairement aux États-Unis et à d'autres pays européens où ils sont réalisés systématiquement :

• –vaccin contre le méningocoque C (cf. Méningite purulente du nourrisson et de l'enfant) ;
• –vaccin contre la varicelle : VARIVAX ou VARILRIX ;
• –vaccin contre le rotavirus : ROTATEQ ou ROTARIX ;
• –vaccin contre le HPV : GARDASIL ou CERVARIX.

Le vaccin contre le HPV prévenant le cancer du col de l'utérus et ayant bénéficié de recommandations favorables des autorités devrait bientôt être remboursé. Le vaccin contre la varicelle devrait être associé dans la même seringue avec le ROR dès 2008, ce qui permettra de généraliser la vaccination sans injection supplémentaire. Même si les sociétés pédiatriques françaises et européennes se sont prononcées en faveur de la vaccination généralisée contre le Rotavirus, les autorités françaises ont demandé un délai de 2 ans avant de se prononcer. Enfin pour l'instant, la vaccination généralisée des enfants contre le méningocoque C n'est proposée que ponctuellement quand l'incidence de la maladie dépasse un seuil critique dans une région donnée comme le Sud-Ouest en 2002.

Consensus.

[1] Calendrier vaccinal 2007, CSHPF, 2007, www.sante.gouv.fr