Infektiologie

10.1. Allgemeine Infektiologie

10.1.1. Diagnostik von Infektionskrankheiten

Infektionen spielen in der Pädiatrie eine herausragende Rolle. Wesentliches Standbein der infektiologischen Diagnostik sind Blickdiagnosen in Kombination mit typischen Befundkonstellationen.

Blickdiagnosen

InfektionenBlickdiagnoseBeispiele sind das pharyngokonjunktivale FieberPharyngokonjunktivales Fieber Fieberpharyngokonjunktivales (PKF) (➤ Abb. 10.1 ) mit der Symptomtrias Fieber, Konjunktivitis und Pharyngitis. Hinzu kommen vergrößerte zervikale Lymphknoten und ggf. ein Exanthem. Das PKF wird hauptsächlich durch Adenoviren hervorgerufen. Es ist somit eine Erregerdiagnose quasi ohne Labor möglich.

Abb. 10.1.

Konjunktivitis bei pharyngokonjunktivalem Fieber durch Adenoviren [E539]Pharyngokonjunktivales FieberFieberpharyngokonjunktivales

Ein weiteres Beispiel sind die Masern, die nach einer Inkubationszeit von 8–10 Tagen mit der Symptomtrias Konjunktivitis, Husten (Bronchitis / Pneumonie) und Fieber unmittelbar vor Ausbruch des typischen makulopapulösen Exanthems (➤ Abb. 10.2 ) ein typisches klinisches Bild präsentieren.

Abb. 10.2.

Masern: makulopapulöses Exanthem [P516]ExanthememakulopapulöseMasern

Das makulopapulöse konfluierende Exanthem bei Masern ist pathognomonisch wegweisend und führt in der Zusammenschau mit Husten (Bronchitis / Pneumonie), Konjunktivitis, Fieber und einem Enanthem mit Koplik-Flecken (➤ Abb. 10.3 ) zur Diagnose.

Abb. 10.3.

Masern: Koplik -Flecken [E499-002]Koplik-Flecken

Als drittes Beispiel sei die Hand-Fuß-Mund-Krankheit erwähnt (➤ Abb. 10.4 ).

Abb. 10.4.

Hand-Fuß-Mund-Krankheit Hand-Fuß-Mund-Krankheit mit typischen Vesikeln am Fuß [O530]

Hier sind die Symptome Fieber, Enanthem der Mundschleimhaut mit Bläschen, vor allem im Bereich der Zunge, des harten Gaumens, der Gingiva und der Wangenschleimhaut sowie ein Exanthem mit Bläschenbildung an den Handinnenflächen, Fußsohlen und am Gesäß zu nennen. Die Hand-Fuß-Mund-Krankheit wird durch Enteroviren der Gruppe A verursacht. Hierzu gehören Coxsackie-A-Viren, das humane Enterovirus 71 und andere Serotypen.

Zu den primär durch eine Blickdiagnose zu diagnostizierenden Infektionskrankheiten gehören auch die WindpockenVarizellen-Infektionen (Varizellen) (➤ Abb. 10.5 ) mit kurz vor Exanthemausbruch bestehendem Fieber sowie Kopf- und Gliederschmerzen. Die Inkubationszeit reicht von 10–21 (meistens 14–17) Tagen.

Abb. 10.5.

Typisches VarizellenVarizellen-Infektionen-Exanthem mit gleichzeitigem Auftreten von Pusteln, Papeln, und Krusten („Heubnersche SternenkarteHeubnersche Sternenkarte“) [P516]

Es bilden sich dann im Bereich des Rumpfes und Gesichts, typischerweise aber auch des behaarten Kopfes juckende rote Flecken, aus denen dann Knötchen und Blasen entstehen. Das Nebeneinander von Papeln, Krusten und Pusteln ist typisch (sog. Heubnersche Sternenkarte) für das Windpocken-Exanthem. Auch die Schleimhäute im Bereich des Mundes (hier v. a. der Gaumen), der Nase und der Augen können betroffen sein. Bei den Windpocken ist zu beachten, dass schwerwiegende Komplikationen wie eine Optikusneuritis, Zerebellitis oder Enzephalitis letztendlich auch bei mildem Exanthem zur Vorstellung in der Praxis oder Klinik führen können.

Als „Folgeerkrankung“ der Windpocken und weitere Blickdiagnose ist Herpes zosterHerpes zoster (GürtelroseGürtelrose, KopfroseKopfrosesiehe Herpes zoster) zu nennen. Nach einer Latenzphase kommt es zu einer Reaktivierung der Varizella-zoster-Viren (VZV), die nach Erstinfektion in den Spinalganglien verblieben sind. Bei etwa 90 % der Patienten bestehen Prodromalsymptome mit Schmerzen, Dysästhesien, Parästhesien, intermittierenden oder brennenden Missempfindungen. Die Symptome treten typischerweise 2–5 Tage vor Auftreten der Hauterscheinungen auf. Dann kommt es zu einem (meist) unilateralen Erythem, das typischerweise ein bis drei Dermatome umfasst, mit makulopapulösen Effloreszenzen sowie gruppierten Bläschen (oft erst 1 Tag später), aus denen VZV nachweisbar sind. Nach 2–4 Wochen ist das Krankheitsbild hinsichtlich der Hauterscheinungen ausgeheilt. Langfristig können jedoch Schmerzen und Dysästhesien persistieren. Sonderformen sind Zoster ophthalmicusZoster ophthalmicus (7–17 %, steigende Inzidenz im Alter, 50 % mit Komplikationen) (➤ Abb. 10.6 ), Zoster oticusZosteroticus (Ramsay-Hunt-SyndromRamsay-Hunt-Syndrom) sowie Zoster generalisatusZostergeneralisatus.

Abb. 10.6.

Zoster ophthalmicus Zosterophthalmicus bei einem Schulkind (der rechte Stirnast des N. trigeminus ist nicht betroffen) [P516]

Weitere typische Blickdiagnosen sind das Erythema infectiosumErythema infectiosum (Ringelröteln), ➤ Abb. 10.7 gibt das typische Exanthem mit girlandenartigen Veränderungen wieder. Der Erreger der RingelrötelnRingelröteln ist das Parvovirus B19Parvovirus-B19-Infektionen.

Abb. 10.7.

Erythema infectiosumErythema infectiosum (RingelrötelnRingelröteln) [T1008]

Bei ScharlachScharlach bestehen ein feinfleckiges Exanthem mit Aussparung der Mundpartie („periorale Blässe“) sowie eine Tonsillopharyngitis, ein Enanthem und eine Himbeerzunge (➤ Abb. 10.8 ).

Abb. 10.8.

Typische HimbeerzungeHimbeerzunge bei Scharlach [T1008]Scharlach

In der Rekonvaleszenz kommt es zu einer Schuppung, besonders an den Händen. Herz, Nieren und Nervensystem können beteiligt sein. Scharlach ist von der unkomplizierten Tonsillopharyngitis abzugrenzen (➤ Abb. 10.9 ). Beide Krankheitsbilder werden durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS) hervorgerufen.

Abb. 10.9.

PharyngitisPharyngitis mit deutlicher Hyperämisierung und GAS-Nachweis [T1008]

Im Vordergrund stehen bei Infektionskrankheiten im Kindes- und Jugendalter Fieber und Atemwegsinfektionen.

Fieber

➤ Tab. 10.1 gibt einen ÜberblickInfektionenFieber über häufige und seltene Ursachen für Fieber bei Kindern (und Jugendlichen).

Tab. 10.1.

Häufige und seltene Ursachen von FieberFieberUrsachen bei Kindern (und Jugendlichen)

Häufig	Selten
Virusinfektionen mit polytopen Symptomen (Atemwege, Konjunktivitis, Exanthem u. a.)	Bakterielle Darminfektionen
Atemwegserkrankungen durch Viren	Kawasaki-Syndrom
Prodromalstadien von Virusinfektionen (z. B. Exanthema subitum, Varizellen, EBV u. a.)	Rheuma, inkl. rheumatisches Fieber, systemischer Lupus erythematodes (SLE) u. a.
Otitis media (häufig viral, seltener bakteriell)	„Drug Fever“
Gastroenteritis	Hämato-onkologische Erkrankungen (ALL, AML, Neuroblastom)
Tonsillopharyngitis	Intoxikationen
Harnwegsinfektionen	Endokrinologische Ursachen (z. B. Diabetes insipidus centralis)
Neugeboreneninfektionen, -sepsis (inkl. Frühgeborene), Bakteriämie	Periodische Fiebersyndrome
Bakterielle Atemwegsinfektionen	Endokarditis
Durstfieber bei Dehydratation	Malaria, andere reiseassoziierte Erkrankungen
Anstrengung / Bewegung	Sonnenbrand, Hitzschlag
	selbst verursachtes / vorgetäuschtes Fieber
	Fieber unklarer Genese

Atemwegsinfektionen

InfektionenAtemwegeÜberwiegend sind Viren für Atemwegsinfektionen im Kindesalter verantwortlich. Die Unterscheidung kann gut klinisch vorgenommen werden. ➤ Tab. 10.2 gibt typische Kriterien für die Unterscheidung viraler von bakteriellen Atemwegsinfektionen wieder.

Tab. 10.2.

Kriterien zur Unterscheidung viraler von bakteriellen AtemwegsinfektionenAtemwegsinfektionenbakterielle vs. virale

Kriterium	viral	bakteriell
Beginn	langsam bis schleichend	plötzlich
Weitere Atemwegssymptome	fast immer	nicht immer
Muskelschmerzen	+++	+
(Hohes) Fieber	++	+++
Pulmonale Obstruktion	+(+)	−
Schweres Krankheitsgefühl	+	++
Auskultationsbefund „Pneumonie“	+	+++
Röntgenbefund	perihilär, interstitiell, diffus	lobär / segmental; interstitiell
Leukozyten	Leukopenie, Leukozytose (Lymphozytose, Monozytose)	Leukozytose, „Linksverschiebung“
CRP	mäßig erhöht	deutlich erhöht
BSG	leicht bis mäßig beschleunigt	deutlich beschleunigt

Ein weiteres typisches klinisches Symptom sind Petechien (und Sugillationen) (➤ Abb. 10.10 ).

Abb. 10.10.

Disseminierte Gerinnungsstörung bei invasiver Meningokokken-Erkrankung (IME) mit PetechienPetechien und Sugillationen [T1008]Sugillationen

Petechien können praktisch bei allen Viruserkrankungen passager und in milder Form auftreten. Daneben sind Bluterkrankungen oder Malignome (ITP, Leukämien) in Betracht zu ziehen. Unmittelbares Handeln ist bei Verdacht auf eine invasive Meningokokken-Erkrankung (IME) geboten. ➤ Abb. 10.11 gibt den typischen Verlauf einer IME wieder.

Abb. 10.11.

Typischer Verlauf einer invasiven Meningokokken-ErkrankungInvasive Meningokokken-Erkrankung (IME) (IME) [P516/V786]

Lymphknotenschwellung

InfektionenLymphknotenschwellungAuch Lymphknotenschwellungen gehören zu den sehr wichtigen Symptomen bei Infektionskrankheiten im Kindesalter. ➤ Box 10.1 fasst die wesentlichen Ursachen zusammen.

Box 10.1.

Ursachen für Lymphknotenschwellungen im Kindes- und Jugendalter (mod. nach S1-Leitlinie „Lymphknotenvergrößerung“, AWMF-Register-Nr. 025 / 020)

1. Infektionen

• •
  Bakterien:

  • –
    Häufige bakterielle Infektionen: Strepto-, StaphylokokkenLymphadenitis
  • –
    Nichttuberkulöse Mykobakteriosen (NTM / MOTT)
  • –
    Tuberkulose (v. a. Lymphknotentuberkulose)
  • –
    Bartonellose (Katzenkratzkrankheit)
  • –
    Lues
  • –
    Brucellose
  • –
    Yersinien (Lymphadenitis mesenterialis)
  • –
    Tularämie (Hasenpest; in Deutschland selten)
  • –
    Zervikale Aktinomykose
• •
  Viren:

  • –
    EBV, CMV oder HSV
  • –
    HIV, Masern-, Rötelnvirus (auch nach Impfungen)
  • –
    reaktiv bei anderen Virusinfektionen (z. B. der oberen Luftwege)
• • Pilze: Histoplasmose, Blastomykose, Kokzidioidomykose
• • Parasiten: Toxoplasmose, Leishmaniose, Trypanosomen, Mikrofilarien

2. Maligne Erkrankungen

Leukämie, Non-Hodgkin-Lymphome, Hodgkin-Lymphom, Metastasen solider Tumoren

3. Lymphoproliferative Erkrankungen

„Posttransplant lymphoproliferative diseases” (PTLD), Morbus Castleman

Neben viralen und bakteriellen Infektionen sind bei Lymphknotenvergrößerungen immer auch Malignome oder lymphoproliferative Erkrankungen differenzialdiagnostisch anzusprechen.

Die meisten Viruserkrankungen gehen mit einem „unspezifischen“ Exanthem einher. Zu den Differenzialdiagnosen bei viralen Infektionskrankheiten mit einem Exanthem gehören u. a. Krankheitsbilder wie Erythema exsudativum multiforme, Purpura Schönlein-Henoch, Erythema nodosum. Die genannten Krankheitsbilder sind aufgrund der typischen Anamnese und des klinischen Befunds häufig gut von Infektionskrankheiten abzugrenzen.

• •Vor der Initiierung einer antiinfektiven Therapie (z. B. Antibiotika, antivirale Medikamente, Antimykotika) sollte möglichst immer eine spezifische Infektionskrankheit diagnostiziert werden!
• •Die Diagnose einer Infektionskrankheit kann klinisch und / oder mittels einer infektiologischen (Mikrobiologie / Virologie) Labordiagnostik erfolgen!
• •Der Einsatz von Antiinfektiva wird nicht ausschließlich durch Laborwerte indiziert!
• •Antiinfektiva sind keine Antipyretika!
• •In der Pädiatrie wird die Mehrzahl der Infektionskrankheiten durch Viren hervorgerufen!

Klinische Diagnose

Infektionenklinische DiagnoseDie klinische Diagnose einer Infektionskrankheit besteht aus drei Elementen:

• 1.Erreger
• 2.Erfolgsorgan
• 3.Expositionsanamnese / Grundkrankheit (Disposition)

Bei Kenntnis von zwei der drei genannten Faktoren kann auf den dritten geschlossen und eine kalkulierte antiinfektive Therapie begonnen werden.

Beispiele:

• •Pneumonie (Erfolgsorgan) bei einem Jugendlichen (Expositionsanamnese) – wahrscheinlicher Erreger: Mykoplasmen.
• •Nachweis von Pneumocystis jiroveci (früher: carinii)(Erreger) bei einer Pneumonie (Erfolgsorgan). Hier ist nach einem sekundärem Immundefekt zu fahnden (Disposition / Grundkrankheit): z. B. HIV-Infektion / AIDS.

Labordiagnostik

InfektionenLabordiagnostikDie infektiologische Labordiagnostik besteht aus vier Elementen:

• 1.Direkter mikrobiologischer Erregernachweis (Abstrich, Kultur)
• 2.Molekularbiologischer Erregernachweis
• 3.Serologische Verfahren – erregerspezifische T-Zellen-Schnellteste
• 4.Hilfsparameter: Blutbild, Differenzialblutbild, Akute-Phase-Proteine (z. B. CRP), Interleukine (z. B. IL-6, -8 u. a.), Procalcitonin [PCT] etc.)

Direkter mikrobiologischer Erregernachweis

Zur Detektion von Mikroorganismen und Viren können folgende Untersuchungsmaterialien benutzt werden:

• •Abstriche (Infektionsverdacht, Screening, Abstrichort und lokalen Befund beachten)
• •Punktate und Aspirate (u. a. Liquor, Aszites, Gelenkflüssigkeit, Pleurapunktate, Abszessmaterial, Knochenmark, ggf. Direktpräparat)
• •Liquor (auch Nachweis intrathekal gebildeter Antikörper: Neurolues, Neuroborreliose)
• •Sekrete des Respirationstrakts (tiefe Atemwege)
• •Drainage- und Spülflüssigkeiten
• •Urin (Art der Probengewinnung vermerken, Kühlung!)
• •Stuhl
• •Biopsien und Gewebe
• •Blutkulturen (vor antiinfektiver Therapie, ggf. mehrere Blutkulturen, periphere Vene, nicht aus zentralem Gefäßkatheter; allenfalls peripher – zentral zusammen: Katheterinfektion – „time to positivity“, Lagerung und Transport beachten)
• •EDTA-Blut (Blutparasiten: Malaria, Leishmanien, Trypanosomen, Mikrofilarien; Viruslast, Antigenämie)
• •Serum (Serologien)
• •Katheter- und Drainagespitzen (Kontaminationsrisiko, daher keine Routineuntersuchung)
• •Proben mit hoher Dringlichkeit (Liquor bei V. a. Meningitis, Punktate bei V. a. Gelenkinfektionen, Endophthalmitis, bronchoalveoläre Lavage [BAL] bei schwerer Pneumonie, EDTA-Blut bei V. a. Malaria u. a.).

Für die mikrobiologische Diagnostik gelten folgende Grundsätze:

• •Probengewinnung: Einsendungen von Abstrichen (Entnahmeort sollte möglichst am Ort des Infektionsgeschehens liegen), natives Material (Gewebe, Biopsien) geeigneter als Abstriche.
• •Natives Material in einem sterilen Röhrchen in einer geringen Menge physiologischer Kochsalzlösung einsenden.
• •Material nicht formalinfixieren oder einfrieren.
• •Material aus der Pathologie ist häufig bakteriell kontaminiert (keine strenge Sterilität bei Verarbeitung).
• •Punktate nicht in Blutkulturflaschen einsenden.
• •Nativurin in Urinmonovette, keine sog. „Uricults“.

Begleitinformation für das Labor:

• •Art des Untersuchungsmaterials und möglichst genaue Lokalisation
• •Klinische Symptome
• •Verdachtsdiagnose
• •Fragestellung
• •Ggf. Reiseanamnese, Immunstatus
• •Wichtig: Therapie mit Antiinfektiva, ggf. welche

Eine mikrobiologische Diagnostik gelingt dann besonders gut, wenn vor Einsatz eines Antiinfektivums eine Blutkultur oder Materialprobe gewonnen wird und diese mit kurzer Transportzeit im Labor ankommt.

Bezüglich des direkten mikrobiologischen Erregernachweises ist immer der zu erwartende Erreger bei der Auswahl des Entnahme- und Kulturmediums zu berücksichtigen. Im Zweifelsfall ist mit dem mikrobiologischen Labor Rücksprache zu halten, welches Entnahmemedium (z. B. bei V. a. Pertussis: Abstrich mit flexiblem Kalziumalginat- oder Dacron-Tupfer vom hinteren Nasopharynx, nicht Rachen!) geeignet ist, den Erreger auch tatsächlich zu identifizieren.

Es stehen verschiedene Nährmedien zur Verfügung. Man unterscheidet Selektivnährmedien (chemische Zusätze, Antibiotika, Balance zwischen Selektivität und zu starker Unterdrückung des Wachstums der Zielkeime) von Differenzialnährmedien / Chromogenagar (orientierende Identifizierung der Bakterien), Universalnährmedien (keine Wachstumshemmer), Optimalnährmedien (für sehr anspruchsvolle Bakterien) von Spezialnährmedien (Zusätze für spezielle Spezies-Identifizierung) und selektive Differenzialnährmedien (Kombination von Selektion und Differenzierung).

Zu berücksichtigen ist, dass Chlamydien, Mykoplasmen, Borrelien oder Treponema pallidum (Syphilis) nicht kultivierbare Bakterien sind. Hierfür sind alternative diagnostische Verfahren (PCR, Serologie) zu wählen.

Molekularbiologischer Erregernachweis

Hier sind die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) und die Multiplex-PCR fest etablierte Verfahren. Die Vorteile einer PCR sind meist eine höhere Sensitivität sowie der Nachweis von schwer anzüchtbaren Bakterien. Nachteilig ist, dass sich keine Informationen über Resistenzen (Ausnahme multiresistente Tbc, MRSA, VRE, manche Carbapenemasen) gewinnen lassen. Eine begleitende Kultur ist daher trotzdem notwendig. Weitere molekularbiologische Verfahren sind: Pulsfeld-Gelelektrophorese (PFGE; genetische Verwandtschaft von Isolaten), Sequenzierung (Typisierungsmethode in der Virologie: z. B. Enteroviren), Genomsequenzierung.

Schnellteste – serologische Verfahren

Serologische Methoden weisen einen Erreger indirekt nach: Es wird nicht der Krankheitserreger an sich nachgewiesen, sondern die gegen den Krankheitserreger (Vorsicht: Kreuzreaktionen!) gerichteten Antikörper. Es wird also indirekt eine Infektion diagnostiziert.

Wichtig bei der Interpretation von serologischen Ergebnissen sind die Infektionsanamnese und der klinische Kontext!

Viele Infektionen weisen eine lang anhaltende Immunantwort und damit im Serum nachweisbare Antikörper auf. Es ist essenziell, eine frische von einer abgelaufenen Infektion zu unterscheiden. Folgende Methoden stehen zur Verfügung:

• •Nachweis eines IgG-Titeranstiegs (2- bis) 4-facher Anstieg nach 2–4 Wochen, Serumpaare sollten immer angestrebt werden (keine IgG-Einzelbestimmungen!)
• •Nachweis von Immunglobulin M (IgM)
• •Aviditätsbestimmung der Antikörper (Spezialuntersuchung)

Eine frische Infektion kann durch eine IgM-Einzelbestimmung diagnostiziert werden. IgM-Nachweise gelingen etwa 1 Woche nach Beginn der Inkubationszeit. Da in der Pädiatrie bei einigen sog. „Kinderkrankheiten“ (z. B. Varizellen) lange Inkubationszeiten bestehen, gelingt der IgM-Nachweis oft schon zu Krankheitsbeginn. In der Regel persistieren IgM-Antikörper 4–8 Wochen.

Bei immunsupprimierten Patienten können sie aber monate- bis jahrelang persistieren. Ferner kann es durch oligoklonale Stimulation zu einer Langzeitpersistenz kommen (Borrelien, EBV, VZV u. a.), die damit eine akute Infektion vortäuscht. Daneben sind Kreuzreaktionen zwischen einzelnen Erregern bekannt (Viren der Herpesgruppe, zwischen Mumps- und Parainfluenzavirus)

Folgende serologische Verfahren stehen zur Verfügung:

• •Neutralisationstest (hohe Spezifität)
• •Hämagglutinations-HemmtestHämagglutinations-Hemmtest (Titer: höchste Verdünnungsstufe des Patientenserums, bei dem keine Agglutination von Erythrozyten bei Zugabe einer definierten Virussuspension erfolgt)
• •Enzymgekoppelter Immunosorbent-Assay (ELISA)
• •Immunoblot / Western Blot (z. B. Bestätigungstest zum Nachweis von Antikörpern. z. B. Borreliose, Yersiniose, HIV)
• •Komplementbindungsreaktion (Verfolgung der Aktivität einer Infektion, weitgehend verlassen)
• •Immundiffusion / Elek-Test (z. B. Nachweis toxinbildender Stämme von C. diphtheriae)

Der Nachweis erregerspezifischer T-Zellen ist nur wenigen Fragestellungen vorbehalten. Beispiele sind die Tuberkulosediagnostik (IGRA, Tuberkulin-Intrakutantest) oder spezielle Fragestellungen bei CMV- und Adenovirus-Infektionen (KMT).

Schnellteste sind Antigennachweise gegen oft virale Erreger und beruhen auf immunchromatografischen, meist auf Enzym-Immunoassays (EIA). Beispiele: RSV-, Influenza-Schnelltest. Grundsätzlich sind bei der infektiologischen Diagnostik und insbesondere bei der Verwendung von Schnelltestverfahren testtheoretische Grundlagen zu berücksichtigen. ➤ Abb. 10.12 gibt eine Vierfeldertafel mit Angabe der Sensitivität und Spezifität wieder.

Abb. 10.12.

Sensitivität und Spezifität [P516 / V786]

Wichtig für den klinischen Alltag sind nicht so sehr die Sensitivität und Spezifität eines Testverfahrens (Qualitätsmerkmale des Testverfahrens), sondern vor allem der positive bzw. negative Vorhersagewert. Ein positiver oder negativer Vorsagewert hängt vom gewählten Test, vor allem aber von der Erkrankungshäufigkeit ab.

Es ist daher besonders wichtig, eine geeignete „Klientel“ für die Anwendung des Testverfahrens auszuwählen. Als Beispiel sei die Simulation eines RSV-Schnelltests genannt. RSV-Schnellteste weisen eine Sensitivität von 93–98 % sowie eine Spezifität von 92–97 % auf. Auf Basis der Sensitivität (➤ Abb. 10.13 ) lässt sich der positive Vorhersagewert ermitteln, wenn die Häufigkeit der Erkrankung bekannt ist. Bei einer Auswahl aus mit hoher Wahrscheinlichkeit an RSV-erkrankten Säuglingen (90 %) unter Annahme einer Sensitivität von 95 % und einer Spezifität von 95 % liegt der positive Vorhersagewert bei 99,4 %, der negative Vorhersagewert allerdings nur bei 67,9 %. Hieraus folgt, dass ein negatives Testergebnis nicht zweifelsohne als „negativ“ im klinischen Kontext gewertet werden kann. In umgekehrter Weise ist die Anwendung eines simulierten RSV-Schnelltests in einer Population mit wenigen RSV-Infektionen nicht geeignet, einen hohen positiven Vorhersagewert zu ermitteln.

Abb. 10.13.

Positiver und negativer VorhersagewertVorhersagewert, positiver/negativer bei Simulation eines RSV-Schnelltests [P516 / V786]

Problematisch sind Influenza-Schnellteste, da diese häufig über eine schlechte Sensitivität verfügen. In einer Metaanalyse lag die Sensitivität bei 73 %, die Spezifität bei 99 %. Ferner ist der Test (Test-Kit) an sich („das Produkt“) zu berücksichtigen. ➤ Abb. 10.14 ergibt Ergebnisse einer Ringversuch-Analyse wieder.

Abb. 10.14.

Ringversuch Virusimmunologie Röteln (341) [W1054]

Mit zwei verschiedenen Proben (1 : 10 und 1 : 20 verdünnt) wurden in Abhängigkeit vom verwendeten Test höchst unterschiedliche Ergebnisse ermittelt. Dies ist bei der Interpretation von inkongruenten Befundlagen zu berücksichtigen.

Neben typischen klinischen Zeichen („Blickdiagnosen“) führen Fieber und Zeichen einer systemischen Inflammation (SIRS, Entzündungszeichen – Biomarker) zur Diagnose. Beispielhaft hierfür ist das Toxic-Shock-SyndromToxic-Shock-Syndrom (TSS) (➤ Abb. 10.15 ).

Abb. 10.15.

Grob-lamelläre Hautschuppung an Handinnenflächen 1 Woche nach septischem Schock bei TSS [P516]

Hier stehen hohes Fieber und dann nach kurzem Verlauf Zeichen eines septischen Schocks im Vordergrund.

Röntgendiagnostik bei Atemwegsinfektionen

AtemwegsinfektionenRöntgendiagnostikNeben Laborparametern wie Blutbild und Differenzialblutbild, CRP u. a. werden zur Diagnose einer PneumoniePneumonienDiagnostik radiologische Verfahren eingesetzt. Zweifelsohne kann eine Röntgenuntersuchung des Thorax (a.-p.) hilfreich sein. Vorsichtig ist geboten, da eine Erregerdiagnose mit der radiologischen Diagnostik trotz „typischer Befunde“ nicht zuverlässig zu führen ist. Für den klinischen Alltag (pädiatrische „community-acquired pneumonia“ [pCAPPneumoniepediatric community-acquired]) ist die Definition einer Pneumonie, bestehend aus der Trias „Fieber – Husten – Dyspnoe“, sehr hilfreich. Eine Röntgenaufnahme des Thorax ist sinnvoll bei Patienten mit chronischen Erkrankungen (neuromuskuläre Erkrankungen, zystische Fibrose u. a.), soll aber nicht regelhaft bei Atemwegsinfektionen im Kindesalter eingesetzt werden.

Bezüglich der Biomarker („Entzündungszeichen“) ist zu sagen, dass diese eine unterschiedliche Kinetik aufweisen (➤ Abb. 10.16 ) und zum Zeitpunkt einer etwaigen Diagnostik bereits wieder herunterreguliert worden sind. Hier bietet sich eine Verlaufskontrolle nach 24–48 h (CRP) an.

Abb. 10.16.

Kinetik verschiedener Biomarker bei bakteriellen Infektionen (modifiziert nach Niehues T. Monatsschr Kinderheilkd 2017; 165: 560–571) [F705-011] AtemwegsinfektionenBiomarker

Gemeinhin werden die Biomarker zur Differenzierung zwischen viralen und bakteriellen Infektionen benutzt. Hierfür liegt eine Reihe von Untersuchungen vor. Der Sensitivitätsbereich ist höchst variabel und reicht von 17 bis 100 %. Hieraus folgt, dass auch bei Virusinfektionen (Adenoviren!) erhöhte Konzentrationen von Biomarkern im Blut gemessen werden können. Es konnte bislang kein Biomarker ermittelt werden, der klar zwischen bakterieller und viraler Infektion differenziert (und damit Auskunft über die Notwendigkeit einer antibiotischen Therapie gibt). Aktuell wird die Kombination verschiedener Biomarker (z. B. „tumour necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand“ [TRAIL], Interferon-γ induzierendes Protein 10 [IP10], CRP) zur besseren Differenzierung zwischen viraler und bakterieller Infektion wissenschaftlich evaluiert.

Für die Diagnose einer Infektionskrankheit sind immer die Anamnese, das klinische Bild, die mikrobiologische Befundlage sowie hilfsweise der Einsatz von Biomarkern geeignet. Daneben gilt es die Epidemiologie von Erregern zu berücksichtigen (z. B. „Influenzawelle“).

Im Herbst und Winter ist die Kenntnis über den RSV- bzw. Influenzastatus sehr hilfreich, um eine Diagnose zu stellen. Entsprechende Netzwerke publizieren Daten hierzu. Ein Beispiel für eine veränderte EpidemiologieKeuchhustenImpfung ist der Keuchhusten. In der Vergangenheit waren vor allen Dingen Kleinkinder mit „typischem Keuchhusten“ betroffen. Nach der flächendeckenden Einführung der Pertussis-Impfung hat sich das Hauptmanifestationsalter verschoben; nunmehr sind vermehrt Jugendliche und Erwachsene betroffen, die jedoch nicht charakteristisch an Pertussis erkranken („atypischer Keuchhusten“ – chronische Bronchitis). Aus diesem Grund wird die Diagnose häufig nicht gestellt, sodass Jugendliche bzw. Erwachsene dann noch nicht immunisierte Neugeborene und junge Säuglinge infizieren. Daher ist insbesondere bei jungen Säuglingen mit anfallsartigem Husten und Erbrechen, aber auch mit Atempausen, grau-blassem Hautkolorit und reduziertem Trinkverhalten immer auch an Pertussis zu denken. Pertussis stellt insbesondere bei Säuglingen eine lebensbedrohliche Erkrankung dar. Hier kann es zu einer Hyperleukozytose mit Leukozytenzahlen > 100 / nl kommen. Die Hyperleukozytose wird vermutlich durch Pertussistoxin (PT) ausgelöst. Der Diagnostik von Keuchhusten kommt daher eine besondere Bedeutung zu. Die Pertussisdiagnostik besteht aus kulturellen Verfahren, PCR und Serologie. Zu Beginn der Erkrankung (Husten) sollte die Diagnose kulturell oder mittels PCR gesichert werden. Nach 2–4 Wochen kann eine Serologie (keine allgemeine Pertussisserologie! Antipertussis-IgM bzw. -IgG) angewendet werden. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist eine Serologie gegen anti-PT nicht hilfreich und sollte daher nicht zum Einsatz kommen.

• •Bei Säuglingen und Kleinkindern wird die Diagnose „Pertussis“ kulturell oder mittels PCR gesichert. Eine Serologie ist nicht sinnvoll.
• •Eine allgemeine „Pertussisserologie“ existiert nicht. Es erfolgt der Antikörpernachweis gegen PT.

10.1.2. Ausbrüche von Infektionen und Pandemievorsorge

InfektionenAusbruchsmanagementInfektionskrankheiten können als EpidemieEpidemie, Endemie und Pandemie auftreten. Eine Epidemie ist definiert als das Auftreten von mehr Krankheitsfällen, spezifischen gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen oder anderen gesundheitsbezogenen Ereignissen in einer Bevölkerung oder einer bestimmten Bevölkerungsgruppe, als üblicherweise zu erwarten wäre. Die sog. Hintergrundaktivität ist also für die Falldefinition „Epidemie“ von großer Bedeutung. Die Hintergrundaktivität lässt sich nur bestimmen, wenn eine kontinuierliche Erfassung von Krankheitsfällen erfolgt. Epidemien und Ausbrüche sind in der Regel örtlich und zeitlich eingrenzbar. Im Infektionsschutzgesetz (IfSG) ist „Ausbruch“ definiert als „Auftreten von zwei oder mehr gleichartigen Erkrankungen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird“ (§ 6 [2b] und [6b] IfSG).

Eine Endemie bezeichnetEndemie das konstante Auftreten einer bestimmten Erkrankung oder eines Erregers innerhalb eines geografisch definierten Gebiets oder einer definierten Bevölkerungsgruppe. Zuweilen gibt die Endemie die Prävalenz einer Erkrankung in einem bestimmten Gebiet oder einer definierten Bevölkerungsgruppe wieder.

Im Gegensatz zu einer Epidemie ist eine Pandemie ein gehäuftesPandemie(vorsorge) Auftreten von Infektionskrankheiten, das weltweit oder über ein weites Gebiet mit Überschreiten internationaler Grenzen vorkommt.

InfektionenSurveillanceEin wesentliches Instrument im Ausbruchsmanagement von Infektionen mit Pandemievorsorge ist die Krankheitsüberwachung (Surveillance). Eine systematische und kontinuierliche Datenerfassung, die Analyse und Interpretation der Daten sowie die Zugänglichkeit für Akteure im Gesundheitswesen ist dabei essenziell. Basis für die Erfassung von InfektionskrankheitenInfektionsschutzgesetz (IfSG) in Deutschland ist das Infektionsschutzgesetz (IfSG). Ausbrüche lassen sich mithilfe von Interventions-, Querschnitt-, Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien analysieren. Bei randomisierten, kontrollierten Interventionsstudien („randomized controlled trials“, RCTs) werden Probanden aus einer Population nach einem Zufallsverfahren einer Interventionsgruppe oder einer Kontrollgruppe zugeteilt. RCTs stellen in der Epidemiologie den höchsten Standard dar. Querschnittstudien („cross-sectional studies“) untersuchen einen möglichen Zusammenhang zwischen einer Infektionskrankheit und bestimmten Variablen in einer Bevölkerungsgruppe zu einem definierten Zeitpunkt. Hiermit lässt sich die Prävalenz einer bestimmten Variable bestimmen. Kohortenstudien („cohort studies“) sind Untersuchungen, die eine definierte Gruppe von Personen über eine bestimmte Zeitspanne beobachten. Fall-Kontroll-Studien („case control studies“) vergleichen Probanden, die an einer bestimmten Infektionskrankheit leiden, mit einer geeigneten Kontrollgruppe, in der die Infektionskrankheit nicht vorkommt. Mittels statistischer Methoden lässt sich das relative Risiko (RR) (Verhältnis der Erkrankungsrate unter exponierten Studienteilnehmern im Vergleich zur Inzidenz dieser Rate unter nicht exponierten Studienteilnehmern) und das Chancenverhältnis („Odds Ratio“ – OR; Quotient der „Odds“ einer Exposition bei Fällen geteilt durch die „Odds“ der Exposition bei Kontrollen) ermitteln.

Voraussetzungen für eine Infektionskrankheit sind:

• •Erreger
• •Übertragungsvorgang
• •Empfänglicher Wirtsorganismus

Die Infektiosität eines Erregers ist maßgeblich für die „Chance“, einen potenziellen Wirt zu infizieren. Als Kontagiosität beschreibt man die Häufigkeit der Infektion. Die Pathogenität ist ein Maß für das „krankmachende Potenzial“ des Erregers. Als Virulenz wird das Ausmaß der Pathogenität beschrieben. Die Infektionsdosis bezeichnet die Zahl der notwendigen Erreger, die zu einer Infektion führen. Ein weiterer wichtiger Faktor in diesem Zusammenhang ist das Reservoir (Wirt). Als Infektionsquelle gilt jener Teil des Reservoirs, der zum Ausgangspunkt einer neuen Infektion wird.

InfektionenÜbertragung(swege)Bei der Beschreibung der Übertragungsvorgänge gilt es die direkte von einer diaplazentaren (vertikalen) Übertragung sowie von einer indirekten Übertragung über Vehikel (Lebensmittel, Wasser, ärztliche Instrumente, Fremdkörper u. Ä.) oder einen Vektor (z. B. Insekten, Nagetiere) zu unterscheiden. Daneben ist auch eine Infektion indirekt durch die Luft (z. B. Varizellen, Tuberkulose u. a.) denkbar. Die Empfänglichkeit eines Wirtsorganismus hängt von der Konstitution des Immunsystems (primärer oder sekundärer Immundefekt?) sowie der angeborenen bzw. spezifischen Immunität ab. Die vergleichsweise hohe Inzidenz von Infektionen durch bekapselte Erreger (S. pneumoniae, N. meningitidis, früher: Haemophilus influenzae Typ b) bei Säuglingen und Kleinkindern wird u. a. durch spezifische Defekte (Mutationen) in der Signaltransduktionskaskade der angeborenen Immunität (Immunitätangeborenez. B. IRAK-4, MyD88 u. v. m.) erklärt. Im weiteren Verlauf des Lebens können diese dann durch redundante Mechanismen der adaptiven Immunität kompensiert werden.

Eine spezifische Immunität kannImmunitätspezifische durch frühere durchgemachte Infektionen mit demselben Erreger oder aktiv durch Impfung bzw. passiv durch spezifische Immunglobuline erreicht werden.

Zur Bekämpfung von Pandemien werdenPandemie(vorsorge) nationale erregerspezifische Pandemiepläne veröffentlicht. Pandemiepläne sind umfangreiche wissenschaftliche Ausarbeitungen, die der Vorbereitung auf eine mögliche Pandemie einer bestimmten Infektionskrankheit (z. B. Influenza) dienen. Pandemieplanungsaktivitäten finden sowohl auf internationaler Ebene (World Health Organization, WHO) oder im europäischen Zentrum für Krankheitsüberwachung und Prävention (European Center for Disease Prevention and Control, ECDC) als auch auf nationaler (Robert Koch-Institut, RKI) und regionaler (Landesbehörden) Ebene statt. Beispielhaft sei die Influenzapandemieplanung genannt, die bereits 2005 in einen nationalen Pandemieplan mündete und weiter aktualisiert wird. Der Influenzapandemieplan besteht aus einem Teil 1 (Strukturen und Maßnahmen) und einem Teil 2 (wissenschaftliche Grundlagen). So werden wesentliche Daten zur Epidemiologie der Influenza, zu den virologischen Grundlagen und zum diagnostischen Nachweis, Surveillance-Konzepte und Studien, eine Risikoeinschätzung während einer Pandemie und das klinische Bild der Influenza dargestellt. Daneben sind Ausführungen zu nichtpharmakologischen Maßnahmen, Impfstoffkonzepten und pandemierelevanten Arzneimitteln und fachliche Grundlagen der Kommunikation Teil der Pandemieplanung. Unter www.rki.de ist die jeweils aktuelle Pandemieplanung einsehbar.

10.1.3. Nosokomiale Infektionen

InfektionennosokomialeEine nosokomiale Infektion ist nach § 8 Abs. 8 IfSG „eine Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand“.

Wesentlich für die Definition einer nosokomialen Infektion ist der zeitliche Zusammenhang, weniger ein kausaler Zusammenhang in Bezug auf eine medizinische Maßnahme. Bestimmte Maßnahmen können dazu führen (Intensivtherapie, immunsuppressive Behandlung u. a.), dass bei Patienten das Risiko für Infektionen durch Erreger steigt, mit denen sie bereits zuvor besiedelt waren.

Hierbei handelt es sich um sog. endogene Infektionen. Die Inkubationszeit ist geeignet zur Abgrenzung einer nosokomialen von einer ambulant erworbenen InfektionInfektionenambulant erworbene. Beispielhaft sei die RSV-Infektion genannt. Wenn ein Patient ab dem 5. Tag seines stationären Aufenthalts symptomatisch wird, so ist von einer nosokomialen Infektion auszugehen. Nosokomiale Infektionen können sich auch nach der Entlassung manifestieren.

Prävention nosokomialer Infektionen

InfektionennosokomialePräventionsmaßnahmenDie Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim RKI hat Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen sowie zu betrieblich-organisatorischen und baulich-funktionalen Maßnahmen der Hygiene in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen (§ 23 Abs. 1 IfSG) formuliert. Zu den Maßnahmen gehören:

• •Identifikation patientenbezogener Risikofaktoren für nosokomiale Infektionen: Risikofaktoren, die vom Patienten ausgehen, sind z. B. angeborene oder erworbene Immundefekte, eine immunsuppressive Therapie, eine gestörte Barrierefunktion von Haut und Schleimhäuten (z. B. nach Operationen), bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1.500 g, nach Verbrennungen und Verbrühungen. Der Einsatz von Fremdkörpern (Katheter, Gastrostomien, Shunts, invasive Beatmung u. a.) erhöht das Risiko für eine nosokomiale Infektion ebenso wie der langfristige Einsatz von Antiinfektiva.
• • Personelle Voraussetzungen: Hygienefachpersonal soll in ausreichender Zahl in einer Klinik zur Verfügung stehen und regelmäßig auf den Stationen präsent sein. Das Hygienefachpersonal arbeitet eng mit dem Krankenhaushygieniker, der Mikrobiologie sowie der Virologie zusammen. Eine zeitnahe Kommunikation von mikrobiologischen bzw. virologischen Befunden, ggf. ein gezieltes Kolonisationsscreening zur Erkennung einer Besiedelung mit bestimmten multiresistenten Erregern, sowie die enge Zusammenarbeit mit „Antibiotic Stewardship Teams“ (ABS) und ABS-beauftragten Ärzten stellen wesentliche Elemente zur Verhinderung nosokomialer Infektionen dar.
• • Strukturell-organisatorische Voraussetzungen: Hierzu gehören ein abteilungsspezifischer Hygieneplan, Hygienedatenblätter, Standardarbeitsanweisungen (SOPs) zu hygienerelevanten Arbeitsabläufen, festgelegte Konzepte für die Einarbeitung, Schulung und das praktische Training neuer Mitarbeiter in Bezug auf die Standards der Infektionsprävention, die Verfügbarkeit von Spendern zur Händedesinfektion, die Bereitstellung erforderlicher Schutzkleidung und viele weitere Maßnahmen.
• • Baulich-funktionelle Voraussetzungen zur Isolierung etwaiger kontagiöser Patienten müssen in ausreichender Zahl vorhanden und entsprechend ausgestattet sein.
• •Für Patienten mit einem besonderem Risiko (Onkologie, zystische Fibrose u. a.) muss sichergestellt sein, dass es nicht zu einer Erregerexposition aus dem Trinkwasser kommt (z. B. Legionellen, Pseudomonas aeruginosa, atypische Mykobakterien u. a.).
• • Maßnahmen in der Basishygiene: Maßnahmen der Basishygiene (früher: Standardhygiene) werden bei jedem Kontakt zum Patienten und seiner Umgebung durchgeführt, damit eine Übertragung von Infektionserregern auf Patienten oder Personal verhindert wird. Zu den Basismaßnahmen gehören insbesondere Händedesinfektion, der gezielte Einsatz von viruziden Händedesinfektionsmitteln sowie der Gebrauch der persönlichen Schutzausrüstung beim Umgang mit Blut, Körperflüssigkeiten, Exkreten und Sekreten; Maßnahmen der Kontaktisolierung, aseptisches Vorgehen bei allen invasiven Maßnahmen und bei der Erhaltungspflege von Kathetern, Drainagen usw., aseptisches Vorgehen bei der Rekonstitution von Arzneimitteln und der Zubereitung von Mischinfusionen sowie die sichere Injektions- und Infusionspraxis. Die Maßnahmen der Basishygiene sollten mit den Hygienefachkräften für die jeweiligen Bereiche detailliert ausgearbeitet und besprochen werden.
• • Persönliche Schutzausrichtung: Hierzu gehört ein Mund-Nasen-Schutz (MNS), die ggf. erregerabhängig als partikelfiltrierende Halbmasken (FFB) angewendet werden sollten. Weitere Ausrüstungsgegenstände sind medizinische Einmalhandschuhe sowie Einmalkittel. Es muss betont werden, dass alle Maßnahmen der individuellen sorgfältigen Händedesinfektion nachzuordnen sind und diese nicht durch eine Scheinsicherheit konterkarieren dürfen.

Surveillance nosokomialer Infektionen (NI)

InfektionennosokomialeSurveillanceDie Überwachung von nosokomialen Infektionen beinhaltet die Erfassung von Ereignissen nach einheitlichen Definitionen mit standardisierten Methoden sowie die Analyse der Ergebnisse mittels Größeninzidenzdichte (NI pro 1.000 Patiententage) oder Inzidenzrate (NI pro 1.000 Anwendungstage, z. B. von zentralen Gefäßkathetern). Die Ergebnisse müssen dem Behandlungsteam rückgemeldet werden.

Kliniken für Kinder und Jugendliche sollen über eine Besucherregelung verfügen, die einerseits die medizinischen und psychosozialen Gründe für die Anwesenheit von Vertrauenspersonen im Krankenhaus gewährleistet, andererseits aber Patienten, Angehörige und Mitarbeiter schützt bzw. dafür sorgt, dass bestimmte Infektionen wie z. B. Varizellen, Masern, RSV oder Influenza nicht in die Klinik eingetragen werden.

Wichtige Informationen finden sich unter:

• • rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/kommission_node.html

  

  https://else4.de/vli81

• • rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Neo_Monographie.pdf?__blob=publicationFile

  

  https://else4.de/xje5e

10.1.4. Prävention von Infektionskrankheiten inkl. Impfungen

Hygiene- und Barrieremaßnahmen

InfektionenHygiene- und BarrieremaßnahmenKrankheitserreger wie Bakterien oder Viren können durch direkten oder indirekten Kontakt, parenteral sowie durch Tröpfchen (< 2 m) oder Aerosole (> 2 m) übertragen werden. ➤ Tab. 10.3 gibt Beispiele für Übertragungswege relevanter Krankheitserreger. Ferner ist die Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen nach Infektionskrankheiten im Sinne des IfSG mit Bedacht vorzunehmen.

Tab. 10.3.

Beispiele für Übertragungswege relevanter KrankheitserregerInfektionenÜbertragung(swege)

Übertragungsweg	Anmerkung	Beispiele
Kontakt	Hände, aber auch indirekt über kontaminierte Oberflächen, Gegenstände, Medizinprodukte Sonderform: gemeinsames Reservoir in der Patientenumgebung, z. B. Pseudomonas aeruginosa aus kontaminierten Wasserleitungen	S. aureus, virale Atemwegserreger
Fäkal-oral	Hände, kontaminierte Oberflächen / Gegenstände, kontaminiertes Wasser	Norovirus, Rotavirus, enterohämorrhagische E. coli, Campylobacter spp., Salmonellen, C. difficile, Hepatitis-A-Virus
Tröpfchen	Partikel / Sekrete mit einem Durchmesser zwischen 10 und 100 μm über eine Distanz von max. 2 m (Husten, Niesen, Schreien)	RS-Virus, Pneumokokken, M. pneumoniae, B. pertussis, N. meningitidis
Aerogen	Partikel / Sporen < 5 μm Durchmesser über eine Distanz von > 2 m	Aspergillus-Sporen, VZV, Masernvirus, M. tuberculosis
Parenteral	Nadelstichverletzung, „Needlesharing“ bei Drogenabhängigen, kontaminierte Parenteralia (Arzneimittel, Infusionslösungen), unzureichende Antisepsis und Asepsis bei Injektionen und Punktionen	Hepatitis-B-Virus, Hepatitis-C-Virus, HIV

Wesentlich für die Prävention von Infektionskrankheiten ist die Vermittlung von Kenntnissen über Inkubationszeiten, Ansteckungswege bzw. Dauer der Kontagiösität. Im Mittelpunkt steht die Händehygiene bzw. die Schaffung einer Barriere (Isolierung). Hygienisches Verhalten gilt für alle Akteure in der Ambulanz bzw. in der Klinik: Ärzte, Pflegende, medizinisches Fachpersonal, Angehörige und Patienten, Reinigungspersonal und Stationsassistenten.➤ Tab. 10.4 gibt erregerspezifische Isolierungsmaßnahmen wieder.

Tab. 10.4.

Erregerspezifische IsolierungsmaßnahmenInfektionenIsolierungsmaßnahmen

Erreger	Inkubationszeit	Ansteckungsweg	Isolierung
Pneumokokken	3–5 Tage	Tröpfcheninfektion	Basishygiene
B. pertussis	7–20 Tage (meist < 10 Tage)	Tröpfcheninfektion	Kontaktisolierung, Kohortenisolierung, MNS bei engem Kontakt (< 1,5 m). Vorsicht: Übertragung durch asymptomatische immune Kontaktpersonen, ggf. Riegelungsimpfung, ggf. Postexpositionsprophylaxe (PEP)
EBV	2–7 Wochen	Tröpfcheninfektion	Basishygiene
Influenzavirus	1–3 Tage	Tröpfcheninfektion, aerogen	Einzelzimmer, ggf. Kohortenisolierung, persönliche Schutzausrüstung, bei Bronchoskopie: FFP2-filtrierende Schutzmaske
Masernvirus	8–12 Tage bis zu Prodromi, 14 Tage bis zu Exanthem	aerogen, Tröpfcheninfektion	Einzelzimmer
Mumpsvirus	12–25 Tage	Tröpfcheninfektion	Einzelzimmer, ggf. Kohortenisolierung
N. meningitidis	1–4 ( – 10) Tage	Tröpfcheninfektion	Einzelzimmer (24 h), Schutzausrüstung, Umgebungsprophylaxe
Norovirus	6–48 h	fäkal-oral, Aerosole bei Erbrechen	Einzelzimmer, Kohortenisolierung, Schutzausrüstung
Parvovirus B19	4–14 Tage, max. 21 Tage	Tröpfcheninfektion, Blut(produkte), hohe Tenazität!	Einzelzimmer (bei Immunsuppression), kein Kontakt zu Patienten mit Hämoglobinopathie, Schutzausrüstung, Vorsicht: Schwangere!
RSV, hMPV	3–6 Tage	Tröpfcheninfektion, Gegenstände, Konjunktiven	Einzelzimmer, Kohortenisolierung, Schutzausrüstung
Rotavirus	1–3 Tage	fäkal-oral	Einzelzimmer, Kohortenisolierung, Schutzausrüstung
Sepsis / Wundinfektionserreger	wenige Tage bis viele Monate	Kontakt	Basishygiene, Kontaktisolierung
M. tuberculosis	4 Wochen	aerogen, wenn offene Tbc	Isolierzimmer (Unterdruck), FFP2-Schutzmaske / Schutzausrüstung
VZV	14–21 Tage	aerogen, Tröpfcheninfektion, Kontakt zu Bläschen	Isolierzimmer (Unterdruck)

Zur Kontrolle von Infektionskrankheiten gehört auch die Meldung nach § 6 IfSG von meldepflichtigen Krankheiten bzw. meldepflichtigen Krankheitserregern (§ 7 IfSG).

Impfungen

ImpfungenInfektionskrankheitenInfektionenImmunisierung können durch eine aktive oder passive Immunisierung verhindert werden. Weitere Effekte sind die Abschwächung bzw. Verhinderung von Komplikationen bei Infektionskrankheiten (z. B. Varizellen-Impfung), die Verhinderung von Folgekrankheiten wie hepatozelluläres Karzinom oder Gebärmutterhalskrebs (Hepatitis-B-, HPV-Impfung), Einsatz als Riegelungsimpfung (z. B. Meningokokken-Impfungen) oder die Induktion einer Herdenimmunität (Impfung gegen bekapselte Erreger, Rotavirus-Impfung). SchutzimpfungenSchutzimpfungensiehe Impfungen werden von der Ständigen Impfkommission (STIKO) (www.stiko.de) am RKI beraten und jährlich publiziert (Epidemiologisches Bulletin Nr. 34 des jeweiligen Jahres).

ImpfungenEmpfehlungenDie öffentliche Empfehlung von Schutzimpfungen erfolgt auf der Grundlage von § 20 IfSG. Neben den empfohlenen Standardimpfungen sind auch individuelle Impfindikationen denkbar.

ImpfstoffeZur Verfügung stehen Lebendimpfstoffe (enthalten vermehrungsfähige, attenuierte Erreger) und sog. Totimpfstoffe (inaktivierte Impfstoffe, die komplette, abgetötete Mikroorganismen, gereinigte oder rekombinant hergestellte antigene Strukturen oder abgewandelte Virulenzfaktoren wie z. B. Toxoide beinhalten). Neben den eigentlichen Impfantigenen enthalten die Impfstoffe meist weitere Substanzen wie Lösungsmittel, Adjuvanzien, Stabilisatoren, Konservierungsmittel und u. U. auch Spuren von Antibiotika. Die genaue Zusammensetzung der Impfstoffe ist den Fachinformationen zu entnehmen. Quecksilberverbindungen (Thiomersal), die früher als Stabilisatoren von inaktivierten Impfstoffen dienten, werden heute für allgemein empfohlene Impfungen nicht mehr verwendet. Man unterscheidet grundsätzlich oral, nasal oder parenteral anwendbare Impfstoffe.

Zur Injektionstechnik hat die STIKO Empfehlungen veröffentlicht (Schmerzreduktion). Die Impfstelle sollte vor der Injektion mit einer alkoholischen Lösung (70 %) desinfiziert werden und wieder trocknen. Vor der Injektion des Impfstoffs sollte nicht aspiriert werden. Im Säuglingsalter ist der M. vastus lateralis (anterolateraler Oberschenkel) die Impfstelle, die mit dem geringsten Risiko einer Verletzung von Nerven und Gefäßen assoziiert ist. Alternativ bietet sich der M. deltoideus an. Aktive Immunisierungen in den Glutealbereich werden wegen der Gefahr einer Verletzung des N. ischiadicus und der geringen Antikörperantwort (z. B. nach Hepatitis-B-Impfung) nicht mehr empfohlen. Um möglichst wenige Injektionen zu verabreichen, sollten Kombinationsimpfstoffe verwendet werden.

➤ Tab. 10.5 gibt den aktuellen Impfkalender der STIKO (Impfkalender2018 / 2019) wieder.

Tab. 10.5.

Standardimpfungen für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene (2018 / 2019) (mod. nach Epidemiologisches Bulletin Nr. 34 und Nr. 50) [X221-017]ImpfkalenderTetanusDiphtherieKeuchhustenPoliomyelitisHaemophilus-influenzae-InfektionenPneumokokken-InfektionenRotaviren-InfektionenMeningokokken-InfektionenMasernMumpsRötelnVarizellen-InfektionenInfluenzaHumane Papillomaviren (HPV)StandardimpfungGrundimmunisierungNachholimpfungAuffrischimpfungHerpes zoster

Impfung	Alter
	in Wochen	in Monaten					in Jahren
	6	2	3	4	11–14	15–23	2–4	5–6	9–14	15–16	17	ab 18	ab 60
Tetanus		G1	G2	G3	G4	N	N	A1	A2		N	A (ggf. N)5
Diphtherie		G1	G2	G3	G4	N	N	A1	A2		N	A (ggf. N)5
Pertussis		G1	G2	G3	G4	N	N	A1	A2		N	A (ggf. N)5
Hib		G1	G23	G3	G4	N	N
Poliomyelitis		G1	G23	G3	G4	N	N		A1		N	ggf. N
Hepatitis B		G1	G23	G3	G4	N	N	N
Pneumokokken1		G1		G2	G3	N							S7
Rotaviren	G12	G2	(G3)
Meningokokken C					G1 (ab 12 Monaten)		N
Masern					G1	G2	N					S6
Mumps, Röteln					G1	G2	N
Varizellen					G1	G2	N
Herpes zoster													S8
Influenza													S (jährlich)
HPV									G14, G24	N4

G = Grundimmunisierung (mit bis zu 4 Teilimpfungen)

A = Auffrischimpfung

S = Standardimpfung

N = Nachholimpfung (Grund- bzw. Erstimmunisierung aller noch nicht Geimpften bzw. Komplettierung einer unvollständigen Impfserie)

¹Frühgeborene erhalten eine zusätzliche Impfdosis im Alter von 3 Monaten, d. h. insgesamt 4 Impfstoffdosen.

²1. Impfung erfolgt im Alter ab 6 Wochen; je nach Impfstoff 2 oder 3 Dosen (Fachinformation beachten).

³Entfällt bei Anwendung eines monovalenten Impfstoffs.

⁴Standardimpfung für Mädchen und Jungen im Alter von 9–14 Jahren mit 2 Impfstoffdosen im Abstand von mindestens 5 Monaten; beginnend > 14 Jahren oder bei Impfabstand von < 5 Monaten zwischen 1. und 2. Dosis ist eine 3. Dosis erforderlich (Fachinformation beachten).

⁵Td-Auffrischimpfung alle 10 Jahre. Nächste fällige Td-Impfung einmalig als Tdap- bzw. als Tdap-IPV-Impfung.

⁶Einmalige MMR-Impfung für alle nach 1970 geborenen Personen ≥ 18 Jahre mit unklarem Impfstatus, ohne Impfung oder mit nur 1 Impfung in der Kindheit.

⁷Impfung mit dem 23-valenten Polysaccharid-Impfstoff.

⁸Standardimpfung für alle Personen ab 60 Jahren mit einem adjuvantierten Herpes-zoster-Subunit-(HZ / su-)Totimpfstoff zur Verhinderung von Herpes zoster und postherpetischer Neuralgie, 2 Impfstoffdosen im Abstand von mindestens 2 und maximal 6 Monaten.

In bestimmten Situationen können Simultanimpfungen (aktiv-passiv) sinnvoll sein. Hierzu gehört die postnatale Hepatitis-B-Impfung bei Neugeborenen von HbsAg-positiven Müttern sowie die simultane Tetanusimpfung nach Verletzung bei unzureichendem Impfschutz. Passive Immunisierungen spielen, abgesehen von der RSV-Immunisierung bei extremen Frühgeborenen, kaum noch eine Rolle.

Jede Impfung sollte exakt dokumentiert werden. Bei Personen ohne Immundefizienz wird nach der Durchführung einer empfohlenen Standardimpfung keine Antikörperbestimmung empfohlen.

Impflücken sollten bei jeder sich bietenden Gelegenheit durch Nachimpfungen geschlossen werden. Es gilt die Regel: „Jede Impfung zählt.“ Auch bei längeren Intervallen zwischen einzelnen Impfungen muss eine Grundimmunisierung nicht neu begonnen werden. Die STIKO hat hierzu instruktive Empfehlungen publiziert.

Bei den Impfnebenwirkungen werden lokale von systemischen Reaktionen unterschieden. Zu den häufigsten systemischen Reaktionen gehören subfebrile Temperaturen oder Fieber.

Impfnebenwirkungen

ImpfnebenwirkungenImpfungenNebenwirkungen lassen sich kategorisieren:

• • Lokale und allgemeine Reaktionen: Diese Ereignisse (Schmerz an der Einstichstelle, Rötung und Schwellung im Bereich der Einstichstelle, Fieber u. a.) werden generell als Ausdruck der normalen Auseinandersetzung des Organismus mit dem Impfstoff verstanden. Kenntnisse über Art und Häufigkeit der Reaktion resultieren aus klinischen Studien im Zusammenhang mit der Zulassung eines neuen Impfstoffs oder aus klinischen Beobachtungen nach der Markteinführung.
• • Komplikationen: Der Übergang von „üblichen“ Reaktionen zu Komplikationen ist fließend. Komplikationen sind klar der Impfung bzw. den Impfungen zuzuordnen. Es besteht ein gesicherter ursächlicher oder ein überwiegend als wahrscheinlich anzusehender Zusammenhang nach Impfungen in Bezug auf eine Impfkomplikation. Beispiele sind eine postvakzinale Anaphylaxie oder eine Neuritis nach Tetanus-Impfung. Das Risiko „Komplikation“ haftet der Impfung in solchen Fällen spezifisch an. Insbesondere die Masern-Impfung wird in der Öffentlichkeit häufig als komplikationsträchtig diskutiert.
• • Krankheiten, Krankheitserscheinungen in (noch) ungeklärtem oder nicht vollständig geklärtem („Assoziation“) ursächlichem Zusammenhang mit der Impfung: Hierbei handelt es sich um Ereignisse nach Impfungen mit begrenzten Studienergebnissen. Es werden Krankheiten oder Krankheitserscheinungen im zeitlichen Zusammenhang mit einer Impfung dargestellt, bei denen jedoch weder klare Evidenz für noch gegen einen ursächlichen Zusammenhang vorliegt. Hierzu gehört z. B. das Auftreten des Kawasaki-Syndroms nach Impfung. Die Auswertung von klinischen Studien legt einen (statistisch nichtsignifikanten) Zusammenhang zwischen der Impfung mit einer pentavalenten Rotavirus-Impfung (RV5) und einem erhöhten Risiko für eine Kawasaki-Erkrankung nahe.
• • Hypothesen und unbewiesene Behauptungen: Hierbei handelt es sich um Ereignisse, die einen ursächlichen Zusammenhang zwischen einer bestimmten Impfung und einer bestimmten Krankheit annehmen. Neben einzelnen Veröffentlichungen, die einen Zusammenhang beobachten, liegen zur Thematik qualifizierte Studien vor, die keine Evidenz für einen ursächlichen Zusammenhang der postulierten Krankheit mit der Impfung finden konnten. Besonderes Beispiel ist der vielfach vorgetragene etwaige Zusammenhang zwischen der MMR-Impfung und Autismus und Morbus Crohn oder zwischen Hib-Impfung und Diabetes mellitus Typ 1 sowie Hepatitis B und multipler Sklerose bzw. Optikusneuritis. Alle Postulate konnten in mehreren wissenschaftlich hochwertigen Studien widerlegt werden und sollten nicht mehr zur Diskussion stehen.

Impfnebenwirkungen und Komplikationen kommen vor. Dennoch können alle heute zugelassenen Impfstoffe als „sicher“ angesehen werden. Bei suszeptiblen Individuen (genetische Disposition) oder einer bislang unerkannten Erkrankung des Immunsystems kann es zu einer Triggerung einer bislang nicht bekannten Krankheit (z. B. Dravet-Syndrom nach MMR[V]-Impfung) oder zu schwerwiegenden Komplikationen kommen.

Wichtig ist, dass unerwünschte Ereignisse in zeitlichem Zusammenhang mit einer Impfung möglichst dezidiert und lückenlos dokumentiert werden, um einen etwaigen Kausalzusammenhang zu sichern oder das Auftreten eines zufälligen postvakzinalen unerwünschten Ereignisses (Koinzidenz) zu dokumentieren.

Die DAKJ hat eine Stellungnahme zum Vorgehen beim Auftreten ungewöhnlicher neurologischer Symptome in zeitlichem Zusammenhang mit Impfungen im Kindes- und Jugendalter abgegeben (➤ Abb. 10.17 ).

Abb. 10.17.

Abklärung von möglichen neurologischen Nebenwirkungen von ImpfungenImpfungenNebenwirkungen im Kindes- und Jugendalter (mod. nach Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin e. V., www.dakj.de) [W1068/L141]

Jede über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehende Impfreaktion muss nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 IfSG an das Gesundheitsamt gemeldet werden.

In der Diskussion sind sog. unspezifische Impfeffekte, die auf populationsbezogene Studien zurückgehen und Impfungen einen (positiven wie negativen) Einfluss auf die „allgemeine“ Morbidität bzw. Mortalität von Bevölkerungsgruppen zuschreiben.

Immunisierung von immunsupprimierten Kindern und Jugendlichen

Impfungenimmunsupprimierte PatientenImmundefekte können angeboren oder erworben sein. Angeborene Immundefekte sind deutlich seltener als erworbene. Patienten mit einer Immundefizienz können abhängig von der vorliegenden Funktionsstörung oft auf Impfungen nicht adäquat reagieren und werden durch Lebendimpfstoffe u. U. sogar gefährdet. Solche Verläufe sind beschrieben. Impfungen mit Lebendimpfstoffen sind deshalb bei den meisten Patienten mit angeborener Immundefizienz (Agammaglobulinämie, T-Zell-Defekte, kombinierte Immundefekte) kontraindiziert. Ein selektiver IgA-Mangel, IgG-Subklassen-Mangel sowie Phagozytosedefekte, Komplementdefekte und Asplenie stellen dagegen keine Kontraindikation für Impfungen dar, sondern sind sogar indiziert.

Totimpfstoffe können im Prinzip bei allen Formen der Immundefizienz angewendet werden. Offen ist häufig die Frage der Impfeffektivität. Bei Patienten mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten ist eine Überprüfung des Impferfolgs mittels Antikörperbestimmung angezeigt. Zu beachten ist, dass es oftmals keine definierten „Schutztiter“ gibt, sondern lediglich die Auseinandersetzung des Immunsystems mit der Impfung dadurch dokumentiert wird.

Ist eine Immunsuppression absehbar (Einleitung einer Therapie), so sollte möglichst vor der Immunsuppression der Impfstatus komplettiert werden. Dies gilt auch für eine geplante Splenektomie.

Bezüglich der Anwendung von Kortikosteroiden gelten folgende Grenzdosen:

• •Zuvor gesunde Kinder, die mit hohen Dosen (> 2 mg / kg KG / Tag bei einem KG von ≤ 10 kg bzw. > 20 mg / Tag Prednison-Äquivalent bei einem KG von > 10 kg) systemisch wirkender Kortikosteroide über längere Zeit (> 2 Wochen) behandelt werden, dürfen nicht mit Lebendimpfstoffen geimpft werden. Dies ist frühestens 1 Monat nach Beendigung der Therapie möglich.
• •Inaktivierte Impfstoffe können hingegen verabreicht werden. Sie sind möglicherweise von eingeschränkter Wirksamkeit.
• •Dieses gilt auch für die Impfung nach Infektionskrankheiten mit einer Suppression des Immunsystems (z. B. EBV, Adenoviren, Masern).
• •Zuvor gesunde Patienten, die eine Kurzzeittherapie (< 2 Wochen) oder eine Therapie mit niedrigen bis mittleren Dosen (< 20 mg bzw. < 2 mg / kg KG Prednison) erhalten, oder solche mit topischer (z. B. intraartikulärer oder Inhalations-) Therapie gelten nicht als immunsupprimiert und können alle Impfungen regulär erhalten.

Die Anwendung von anderen immunsuppressiv wirkenden Medikamenten (z. B. Methotrexat, Azathioprin) sowie die Verabreichung von Biologika sollte in Bezug auf Impfungen immer mit dem behandelnden Zentrum besprochen werden.

Patienten mit asymptomatischer HIV-Infektion sollten alle Standardimpfungen, inkl. Lebendimpfungen, erhalten. Bezüglich der Lebendimpfung liegt bei einer schweren Immundefizienz (CD4-Zahl < 200 / μl bei Alter ≥ 5 Jahre bzw. < 15 % bei Alter < 5 Jahre) eine Kontraindikation für die Masern-, Mumps-, Röteln-, Varizellenimpfung vor.

Immunisierung und Operationen

Impfungenund OperationenEin operativer Eingriff bzw. die damit verbundene Narkose können das Immunsystem u. U. beeinflussen. Die Art der verwendeten Narkosetechnik sowie die chirurgische Intervention (z. B. mit kardiopulmonalem Bypass) an sich und deren Dauer bestimmen das Ausmaß von möglichen immunologischen Veränderungen. Theoretisch ist auch denkbar, dass Narkose und Operation Einfluss auf die unerwünschten Wirkungen einer Impfung haben oder den Impferfolg schmälern. Qualitativ hochwertige Studien zur Beantwortung der o. g. theoretischen Risiken fehlen weitgehend. Die STIKO empfiehlt im Zusammenhang mit Operationen und Impfungen folgendes Vorgehen:

• •Bei kleineren Operationen (bis zu 1 h Dauer): Weder Impftermin noch Operation müssen verschoben werden.
• •Impfreaktionen nach Totimpfung treten typischerweise in den ersten 48 h nach einer Impfung auf. Daher sollte ein planbarer größerer Eingriff (> 1 h), wenn möglich, frühestens 3 Tage nach Gabe eines Totimpfstoffs und frühestens 2–3 Wochen nach Gabe eines Lebendimpfstoffs (z. B. MMRV) erfolgen. Systemische und lokale Impfreaktionen sollten nach Möglichkeit abgeklungen sein.
• •Im Säuglingsalter (Grundimmunisierung) sollte, wenn möglich, ein größerer Eingriff und nicht die Impfung verschoben werden. Notfalleingriffe können immer erfolgen und sollen unter Berücksichtigung der aktuellen zu erwartenden Impfreaktionen mit entsprechend angepassten Anästhesieverfahren und postoperativer Überwachung durchgeführt werden.
• •Nach operativen Eingriffen sind keine bestimmten Zeitabstände einzuhalten. Impfungen können erfolgen, sobald der Patient in einem stabilen Allgemeinzustand ist.
• •Impfungen aus vitaler Indikation (z. B. Tetanus, Tollwut, Hepatitis-B-Impfung) können jederzeit verabreicht werden. Nach größeren Operationen oder schwersten Verletzungen (u. a. Immunsuppression nach Transplantation, kardiopulmonaler Bypass, Polytrauma) ist ein individualisiertes Vorgehen anzustreben und ggf. der Impferfolg zu überprüfen.

Flüchtlinge und international adoptierte Kinder

ImpfungenFlüchtlinge, international adoptierte Kinder Infektionenregionenspezifische infektiologische/tropenmedizinischeBezüglich der infektiologischen Versorgung von Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter in Deutschland liegt eine Stellungnahme u. a. der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (DGPI) und der Gesellschaft für Tropenpädiatrie und internationale Kindergesundheit (GTP) sowie des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ) vor. Die Empfehlungen haben drei wesentliche Ziele:

• 1.Ein unvollständiger Impfschutz soll frühzeitig erkannt und rasch vervollständigt werden. Hierbei geht es vor allem um den individuellen Schutz und die Verhinderung der Ausbreitung von Infektionskrankheiten.
• 2.Es sollen „übliche Infektionskrankheiten“ im Kindes- und Jugendalter, auch vor dem Hintergrund von Sammelunterkünften, Sprachbarrieren und unterschiedlichen kulturellen Auffassungen diagnostiziert und behandelt werden.
• 3.In Deutschland seltene Infektionskrankheiten wie z. B. Tbc, Malaria, Denguefieber, kutane Leishmaniose u. a. sollen frühzeitig erkannt und therapiert werden.

➤ Tab. 10.6 gibt die symptom- und befundorientierten regionenspezifischen infektiologischen bzw. tropenmedizinischen Differenzialdiagnosen bei Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter wieder.

Tab. 10.6.

Symptom- und befundorientierte regionenspezifische infektiologische bzw. tropenmedizinische DifferenzialdiagnosenInfektionenregionenspezifische infektiologische/tropenmedizinische bei Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter (mod. nach „Empfehlungen zur infektiologischen Versorgung von Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter in Deutschland“ [F705-012]

Leitsymptom / Leitbefund	Infektiologische / tropenmedizinische Erst- bzw. Differenzialdiagnostik
Akute Dysenterie (blutiger Stuhl, Fieber, Bauchschmerzen)	Stuhluntersuchung auf pathogene Bakterien (Kultur) auf enteroinvasive bakterielle Infektionen(A – E) Stuhluntersuchung auf Amöben (Entamoeba histolytica) und Amöbenserologie bei V. a. Amöben-Colitis(A – E)
Chronische Diarrhö (> 14 Tage)	Stuhluntersuchung auf Giardia lamblia (PCR / Antigen / Mikroskopie) (D – E) Serologie auf HIV, insbesondere D, E Häufige DD: Laktoseintoleranz (insb. B, C, E)
Periodisches Fieber und Bauchschmerzen mit Erhöhung von Leukozyten, CRP und BSG	Überweisung an Zentrum mit Fragestellung familiäres Mittelmeerfieber (insb. Mittelmeeranrainerstaaten)
Fieber und Raumforderung Leber	Blutkultur Amöbenserologie (DD Amöbenleberabszess; A – E). Vorsicht: Bei Patienten aus Endemiegebieten kann eine positive Amöbenserologie auch eine serologische Narbe einer früheren Infektion darstellen!
Zystische Raumforderung insb. der Leber und / oder Lunge	Überweisung an Zentrum mit Fragestellung zystische Echinokokkose(A – E) (Online-Anfrage über www.tropenmedizin-heidelberg.de – „Konsiliaranfrage Echinokokkose“
Gedeihstörung, pulmonale Symptomatik, pathologische Lymphknoten, Aszites, Pleura- / Perikarderguss und weitere Organmanifestationen extrapulmonaler Tbc	THT und / oder IGRA, Bildgebung und mykobakterielle Diagnostik: pulmonale und extrapulmonale Tbc(A – E) Serologie auf HIV (insb. D, E)
Fieber ohne klinischen Fokus	Dicker Tropfen und dünner Blutausstrich; ggf. ergänzend Schnelltest bis 1 Jahr nach Ankunft in Deutschland bei Malaria (Verdacht bereits medizinischer NOTFALL) (C, E) Blutkultur (u. a. Salmonella typhi) bei u. a. Typhus abdominalis(A – E) Leishmanien-AK (insb. bei Hepatosplenomegalie und Panzytopenie) bei viszeraler Leishmaniasis(A – E)
Zerebraler Krampfanfall	Bildgebung (DD Neurozystizerkose; A – E)
Eosinophilie (> 500 / nl)	Stuhl auf Wurmeier (3 Stuhlproben von verschiedenen Tagen) auf intestinale Helminthen (Wurmeier im Stuhl sind oft erst verzögert nachweisbar, da Eosinophilie erst während der Gewebspassage ausgeprägt ist) Strongyloides-Serologie bzw. Strongyloides-PCR im Stuhl Falls negativ: umfangreiches Gewebshelminthen-Screening in Absprache mit pädiatrisch-infektiologischem / tropenmedizinischem Zentrum
Transaminasenerhöhung	Serologie auf Hepatitis A, B, C und E, EBV, CMV(A – E)
Splenomegalie, sonografische Zeichen einer Leberfibrose, Zeichen der portalen Hypertension	Überweisung an pädiatrisch-infektiologisches / tropenmedizinisches Zentrum (DD gastrointestinale Schistosomiasis, insb. E)
Rezidivierende Harnwegsinfekte, sonografische Zeichen von Blasenwandveränderungen, Harnabflussstörungen	Überweisung an pädiatrisch-infektiologisches / tropenmedizinisches Zentrum (DD urogenitale Schistosomiasis, insb. E)
Unklare Hautläsion – mit Juckreiz	Frage nach nächtlichem Juckreiz, Hautinspektion auf Kratzspuren und Skabies-typische Prädilektionsstellen (intertriginös, Genitalbereich) zur DD Skabies
Unklare (chronische) Hautulzera	Überweisung an pädiatrisch-infektiologisches / tropenmedizinisches Zentrum (DD kutane Leishmaniose, insb. B, C)

Die Tabelle gibt nur eine Orientierung über wichtige regionenspezifische Differenzialdiagnosen häufiger Leitsymptome und -befunde. Die Auswahl der Regionen orientiert sich an der derzeitigen Häufigkeitsverteilung der Flüchtlingspopulationen in Deutschland: A = westlicher Balkan; B = Syrien, Irak; C = Pakistan, Afghanistan; D = Russische Föderation, Georgien; E = Afrika südlich der Sahara.

Wird eine regionenspezifische infektiologische / tropenspezifische Verdachtsdiagnose gestellt, sollte sofort mit einem pädiatrisch-infektiologischen / tropenmedizinischen Zentrum Kontakt aufgenommen werden – je nach Akutheit und insb. bei V. a. Malaria am gleichen Tag. Wird keine Verdachtsdiagnose gestellt und persistieren die Symptome und Befunde, die zur Abklärung geführt haben, ist ebenfalls eine Kontaktaufnahme mit einem pädiatrisch-infektiologischen / tropenmedizinischen Zentrum empfohlen.

In Erstaufnahmestellen soll eine Basisuntersuchung („Gesundheits-Check“) erfolgen mit dem Ziel, potenziell übertragbare Erkrankungen und akut behandlungsbedürftige, auch nichtinfektiologische Grunderkrankungen zu identifizieren.

Das Kurzscreening bzw. die Basisuntersuchung in der Erstaufnahmestelle umfasst:

• •Fokussierte Anamnese: aktuelle Beschwerden, Familienanamnese, Begleitpersonen, evtl. Tbc-Screening
• •Überprüfung Impfstatus
• •Fokussierte Untersuchung: Gewicht, Länge, Haut, Lymphknoten, Herz, Lunge und Abdomen
• •Empfohlene Impfungen: Masern, Mumps, Röteln, Varizellen (1. Priorität), Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis, Pertussis, saisonale Influenza (2. Priorität), Rotaviren, Meningokokken C – ACWY (3. Priorität), Pneumokokken, HPV (4. Priorität)
• •Tbc-Screening THT (< 5 Jahre 1. Wahl; 5–15 Jahre), IGRA (5–15 Jahre [Röntgen Thorax] > 15 Jahre)

In der ambulanten Versorgung (Kommune) gehört zur infektiologischen Versorgung von Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter in Deutschland:

• •Vollständige Anamnese
• •Überprüfung Impfstatus
• •Vollständige körperliche Untersuchung
• •Blutentnahme (Differenzialblutbild, Serologien für HIV, Hepatitis B [wenn Herkunft aus Hochprävalenzgebieten])
• •
  Empfohlene Impfungen:

  • –
    Masern, Mumps, Röteln, Varizellen (1. Priorität)
  • –
    Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis, Pertussis, saisonale Influenza (2. Priorität)
  • –
    Rotaviren, Meningokokken C – ACWY, Hepatitis A (3. Priorität)
  • –
    Hepatitis B, Haemophilus influenzae Typ b (Hib), Pneumokokken, HPV (4. Priorität)
• •Ggf. Tbc-Screening nachholen

Zur stationären Versorgung gehören:

• •Vollständige Anamnese
• •Überprüfung Impfstatus
• •Vollständige körperliche Untersuchung
• •Blutentnahme mit (Differenzialblutbild, Serologien für HIV, Hepatitis B [wenn Herkunft aus Hochprävalenzländern, symptomorientiert])
• •MRE-Screening bei Krankenhausaufenthalt, bekannter Kolonisierung, chronische Wunden / Hautläsionen, < 3 Monate nach Flucht, Unterbringung in Gemeinschaftseinrichtungen
• •Ggf. Tbc-Screening nachholen
• •Ggf. Nachholimpfungen

Wichtige Fragen zur Vorgeschichte sind in ➤ Box 10.2 zusammengefasst.

Box 10.2.

Anamnese bei Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter

(mod. nach „Empfehlungen zur infektiologischen Versorgung von Flüchtlingen im kindes- und Jugendalter in Deutschland“, Monatsschr Kinderheilkd 2015, 163:1269–1286AnamneseFlüchtlinge im Kindes- und Jugendalter)

• •
  Unterlagen zu Schwangerschaft und Geburt (falls zugänglich, vor allem bei Kindern < 6 Jahre)

  • –
    Mütterliche Risikofaktoren vor / während der Schwangerschaft (z. B. Hepatitis-B-, Hepatitis-C-, HIV-, Lues-Status, mütterliche Medikamente, Drogen, Alkohol, Nikotin)
  • –
    Schwangerschaftswoche, Geburtsmodus, Geburtsgewicht, Geburtslänge, Kopfumfang bei Geburt, Apgar-Werte
  • –
    Geburts- oder postnatale Komplikationen
  • –
    Ergebnisse des Neugeborenen-Stoffwechselscreenings, -Hörscreenings
• •Perzentilenkurven inkl. Kopfumfang (internationale WHO-Kurvena verwenden)
• •Vernachlässigung, Missbrauch, Gewaltanwendungb
• •Ernährung (vor allem Eisen, Kalzium, Vitamin D, Jod)
• •Meilensteine der Entwicklung
• •Verhaltensauffälligkeiten
• •Labor- oder bildgebende Vorbefunde
• •Impfstatusc
• •Tuberkulin-Hauttest oder IGRA-Ergebnisse
• •Vorerkrankungen^c (vor allem Hinweise auf chronische Erkrankungen)
• •Allergien
• •Medikamenteneinnahme
• •Arztberichte
• •Familienanamnese
• •Umweltrisiken (z. B. Blei-, Nikotinexposition)
• •Institutionalisierung
• •Aktuelle Beschwerden^c (insb. Fragen nach Husten, Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Hauterscheinungen, Juckreiz, Durchfall, Erbrechen, akute Schmerzen)

Klinische UntersuchungFlüchtlinge im Kindes- und JugendalterZur klinischen Untersuchung bei Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter gehören die Bestimmung der Vitalzeichen (Körpertemperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz, ggf. Blutdruck), das Gewicht, die Länge, der Kopfumfang (Anlegen einer Perzentilenkurve) sowie der Body-Mass-Index (BMI).

Bei der kompletten körperlichen Untersuchung sollte speziell auf folgende Befunde geachtet werden:

• •Haut: Hinweise auf Infektionen (u. a. Erkennen von Skabies, Läusebefall, Pyodermie, Masern, Varizellen u. a.)
• •Angeborene Hauterkrankungen, Verletzungen
• •Lymphknoten
• •Herz, Lunge und Abdomen
• •Genitalien: Hinweise auf Infektionen, sexuellen Missbrauch, Mutilationen
• •Neurologie: Entwicklungsstand
• •HNO- und Zahnstatus

➤ Tab. 10.7 fasst Empfehlungen zu Impfungen bei Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter zusammen.

Tab. 10.7.

Empfehlungen zu Impfungen bei Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter (mod. nach „Empfehlungen zur infektiologischen Versorgung von Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter in Deutschland“, [F705-012]) ImpfungenFlüchtlinge, international adoptierte Kinder

Impfung	Empfohlene Altersgruppe	Anzahl Impfstoffdosen bzw. Impfsequenz
MMR	1–17 Jahre nach 1.1.1970 Geborene	0–1 Monat Einmalig MMR
Varizellen	1–17 Jahre	0–1 Monat
Diphtherie	immer	0–1–6 Monate
Tetanus	immer	0–1–6 Monate
Poliomyelitis	immer	0–1–6 Monate
Pertussis	immer	altersabhängig 1–4 Dosen (siehe STIKO-Empfehlungen)
H. influenzae Typ b	< 5 Jahre	altersabhängig 1–4 Dosen (siehe STIKO-Empfehlungen)
Hepatitis Ba	0–17 Jahre	0–1–6 Monate; bei Impfungen von Säuglingen mit 6-fachem Kombinationsimpfstoff sind 4 Impfdosen notwendig
Pneumokokken	< 2 Jahre	alters- und gestationsaltersabhängig 1–4 Dosen (siehe STIKO-Empfehlungen)
Rotavirus	6–12 Wochenb (Beginn der Impfserie)	2 oder 3 Impfdosen (im 4-Wochen-Abstand; siehe STIKO-Empfehlungen)
Meningokokken ACWY bzw. Cc	1–17 Jahre	einmalige Impfung
Influenza (saisonal)d	immer (ab einem Alter von 6 Monaten möglich)	1 oder 2 Impfdosen (2 Impfdosen im 4-Wochen-Abstand bei erster Influenzaimpfung im Leben des Impflings, sonst reicht 1 ED)
HPV	9–17 Jahre	2 oder 3 Impfdosen (0–1–6 Monate)e (siehe STIKO-Empfehlungen)

^aIn Gemeinschaftseinrichtungen bevorzugt mit Hepatitis A kombinieren.

^bDas Mindestalter der ersten Dosis ist 6 Lebenswochen. Das Höchstalter der ersten Dosis Rotateq® ist 12 Lebenswochen. Keine Altersangabe für Rotarix®. Das Höchstalter bei letzter Dosis ist 24 Lebenswochen (bei Rotarix®) bzw. 32 Lebenswochen (bei Rotateq®).

^cVorzugsweise als MenACWY-Impfung.

^dDer lebend attenuierte Influenza-Impfstoff (LAIV; intranasale Applikation) ist der bevorzugte Impfstoff im Kindesalter und kann bei Kindern im Alter von 2–17 Jahren verwendet werden. Nach den STIKO-Empfehlungen ist er bevorzugt im Alter von 2–6 Jahren einzusetzen. Für Säuglinge und Kinder < 2 Jahren können nur parenterale inaktivierte Influenza-Totimpfstoffe (TIV) verwendet werden.

^eBei Immunisierungsbeginn bis zum Alter von 13 Jahren (mit Gardasil®) bzw. bis zum Alter von 14 Jahren (d. h. bis 1 Tag vor dem 15. Geburtstag) (mit Cervarix®) muss nur 2-malig im Abstand von 6 Monaten geimpft werden (dann Mindestabstand für Cervarix® 5 Monate).

Für international adoptierte Kinder gilt ein ähnliches Vorgehen. Hierbei gilt es die verfügbaren Informationen zu den leiblichen Eltern bzw. zum Herkunftsland mit Blick auf Infektionskrankheiten besonders sorgfältig zu prüfen.

Reisen mit Kindern ins Ausland

InfektionenAuslandsreisenBei Reisen mit Kindern ins Ausland spielt das Alter des Kindes eine Rolle. Kinder und Jugendliche sollten nach den Empfehlungen der STIKO geimpft sein und keine Infektionskrankheiten ins Ausland exportieren (z. B. Masern). Wesentliche Voraussetzungen für den Infektionsschutz sind Kenntnisse über relevante Infektionserreger im Zielreiseland. Hierzu ist ggf. eine reisemedizinische Beratung unerlässlich. Daneben spielen Reisezeit (Dauer eines Infektionsrisikos, verbleibende Zeit bis zur Abreise, Jahreszeit am Reiseort), Reiseort (regional definierte Reiserisiken), Reiseart (Reiserisiko durch besonderes Verhalten: Art des Transportmittels, Reiseaktivität, Versorgungsqualität) und Zweck der Reise (Urlaubsreise, Geschäftsreise, „visiting friends and relatives“ [VFR]) oder Migration eine Rolle. Bezüglich der Reiseaktivitäten (Ausflüge, Fahrten in die Umgebung, Baden im Meer oder in Seen, Sonnenbaden, Wandern, Radfahren, Besuch von Freizeit- und Vergnügungsparks, Skifahren, Tauchen, Höhenaufenthalte, Trekking, Wüstenaufenthalte, Katastrophenhilfe, Massenveranstaltungen) sind detaillierte Kenntnisse zu den Verhältnissen im jeweiligen Reiseland erforderlich. Zu den Erkrankungen mit reisemedizinischer Bedeutung gehören:

• •Durch Nahrungsmittel übertragene Infektionskrankheiten
• •Durch Vektoren übertragene Infektionskrankheiten (insb. Malaria)
• •Sexuell übertragene Erkrankungen (z. B. HIV, Lues)
• •Durch Hautkontakt übertragene Erkrankungen
• •Atemwegsinfektionen auf Reise
• •Ektoparasiten
• •Umweltrisiken

In der reisemedizinischen BeratungReisemedizinische Beratung, Impfempfehlungen auch für Kinder und Jugendliche spielen folgende Impfstoffe eine Rolle:

• •Cholera / ETEC (Totimpfstoff aus Ganzkeimen und B-Untereinheit des Toxins, oral), Mindestalter 2 Jahre.
• •Diphterie (Toxoid-Totimpfstoff zur Injektion).
• •FSME (Totimpfstoff zur Injektion).
• •Gelbfieber (Lebendimpfstoff zur Injektion), Mindestalter: 9 Monate (bei Epidemien Mindestalter 6 Monate).
• •Hepatitis A (Totimpfstoff zur Injektion), Mindestalter: 1 Jahr.
• •Hepatitis B (Totimpfstoff zur Injektion), Mindestalter: Neugeborene.
• •Hepatitis A und B (Totimpfstoff), Mindestalter: 1 Jahr.
• •Hepatitis A und Typhus (Totimpfstoff), Mindestalter: 15 Jahre.
• •HPV-Impfstoff (virusähnliche Partikel [Capsid ohne DNA]), Mindestalter: 9 Jahre.
• •Influenza (Totimpfstoff zur Injektion), Mindestalter: 3 Monate.
• •Influenza (attenuierter quadrivalenter Lebendimpfstoff, intranasale Gabe), Mindestalter: 2 Jahre.
• •Japanische Enzephalitis (Totimpfstoff), Mindestalter: 2 Monate.
• •Meningokokken (es stehen Konjugatimpfstoffe gegen die Serogruppe C zur Verfügung), Mindestalter: 2 Monate; weiterhin quadrivalente Konjugattotimpfstoffe (ACWY).
• •Gegen Meningokokken der Serogruppe B stehen zwei proteinbasierte Impfstoffe zur Verfügung mit einem Mindestalter von 2 Monaten bzw. 10 Jahren.
• •Masern / Mumps / Röteln bzw. Masern / Mumps / Röteln / Windpocken (Lebendimpfstoff) Mindestalter: 1 Jahr.
• •Pneumokokken: polyvalenter Polysaccharidimpfstoff (Totimpfstoff) Mindestalter: 2 Jahre; 13-valenter Konjugatimpfstoff (Totimpfstoff), Mindestalter: 6 Wochen; 10-valenter Konjugatimpfstoff (Totimpfstoff), Mindestalter: 6 Wochen.
• •Poliomyelitis (Totimpfstoff), Mindestalter: 2 Monate.
• •Rotaviren (mono- bzw. pentavalenter Lebendimpfstoff), Mindestalter: 6 Wochen.
• •Diphtherie / Tetanus / Pertussis-Kombinationsimpfstoffe sowie Einzelimpfstoffe (Totimpfstoffe): Es steht eine Vielzahl von verschiedenen Impfstoffen zur Verfügung. Die Charakteristika sind den jeweiligen Fachinformationen zu entnehmen.
• •Tollwut (Totimpfstoff), Mindestalter: keine Angaben.
• •Typhus (Totimpfstoff), Mindestalter: 2 Jahre.
• •Zoster (hoch dosierte Lebendimpfung), Mindestalter: 50 Jahre.

Die Notwendigkeit zu einer aktiven Immunisierung hängt von den o. g. Reisegewohnheiten und dem Reiseziel ab. Daneben ist das Alter des Kindes zu berücksichtigen. Es gilt, eine fundierte Risikoabschätzung vorzunehmen. Zu den allgemeinen reisemedizinischen Notwendigkeiten gehört eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (sauberes Trinkwasser) sowie ein besonderes Augenmerk auf nichtkontaminierte Nahrung. Daneben sind das Risiko einer Dehydratation sowie ein ausreichender Schutz gegen UV-Strahlung (4-H-Regel: Hut, Hemd, Hose, hoher Lichtschutz) zu beachten. Sonnenschutzmittel sollten mit einem hohen Lichtschutzfaktor (LSF > 50) gewählt werden; ggf. kommen für Nase, Ohren, Schultern und Rücken auch Sunblocker zur Anwendung.

Einer Unfallprävention bzw. dem Umgang mit fremden oder wilden Tieren kommt eine besondere Bedeutung zu.

Zur Behandlung einer Reisediarrhö können Elektrolytlösungen sinnvoll sein.

Zur Prophylaxe der Malaria stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung. Grundsätzlich ist zwischen einer Malariaprophylaxe und der Mitnahme von „Standby“-Medikamenten zu unterscheiden. Die Prophylaxe ist nur in Regionen mit hohem Übertragungsrisiko erforderlich (Reiseziel!). Folgende Medikamente können ab einem Körpergewicht von 5 kg zur Malariaprophylaxe gegeben werden: Atovaquon / Proguanil, Mefloquin, Chloroquin, Arthemether / Lumefantrin. Gestillte Kleinkinder benötigen eine eigene Prophylaxe, da Muttermilch keinen Schutz bietet. Die genannten Medikamente können nach reisemedizinischer Beratung altersadaptiert eingenommen werden. Wichtige Präventionsinstrumente sind daneben die Kleidung oder die konsequente Benutzung von Moskitonetzen im Schlafzimmer. Oberstes Gebot ist die Vermeidung von Moskitostichen. Kinder sollten daher nur unter einem Moskitonetz schlafen. Auf unbedeckten Hautstellen sollten kindgerechte Repellents angewendet werden.

Als Insektenabwehrmittel zum Auftragen auf die Haut haben sich Mittel auf der Basis von Diethyltoluamid (DEET) und Icaridin am besten bewährt. Sie sind die beiden einzigen wissenschaftlich getesteten Substanzen, die eine ausreichende Wirkung gegen Moskitos und andere Überträger gewährleisten.

Spezifische Empfehlungen zu Reisen mit Kindern ins Ausland sollten Gegenstand einer umfangreichen reisemedizinischen Beratung sein.

10.2. Klinische infektiöse Krankheitsbilder

10.2.1. Exantheme

Vor allem Infektionen Infektionenviralemit Viren gehen mit Exanthemen einher. Seltener treten Exantheme im Zusammenhang mit bakteriellen Infektionen oder als Ausdruck einer immunologischen bzw. toxischen Reaktion auf.

Drei „ExanthemtypenExantheme“ lassen sich voneinander unterscheiden:

• •Morbilliforme Exantheme zeichnen sich durch konfluierende Makulae aus.
• •Bei rubelliformen Exanthemen sind einzeln stehende Makulae und Makulopapeln zu beobachten.
• •Bei den scarlatiniformen Exanthemen finden sich einzeln stehende Makulae sowie eine Desquamation.

➤ Tab. 10.8 fasst typische klinische Verläufe mit den entsprechenden Erregern, Infektionskrankheiten und Erkrankungen zusammen.

Tab. 10.8.

Exantheme, Symptome und zugehörige Infektion / Erkrankung (mod. nach Höger, Kinderdermatologie 2011) Exanthemevirusbedingt

Morbilliform	zweigipfliger Fieberverlauf, schwer krank, Koplik-Flecken, Konjunktivitis, Bronchitis / Pneumonie
	Erythrodermie, hämorrhagische Krusten, Nikolski positiv
	guter AZ, Juckreiz, Arzneimitteltherapie
	Erythrodermie, Arzneimitteltherapie
	Z. n. KMT, Diarrhö, Transaminasen ↑
	Tonsillitis, Lymphadenopathie, HSM
	girlandenförmiges Exanthem, Wangenröte
	Masern
	Stevens-Johnson-Syndrom / toxische epidermale Nekrolyse
	Arzneimittelexanthem
	Hypersensitivitätsreaktion
	GvH-Reaktion
	EBV-Infektion
	Parvo-B19-Infektion
Rubelliform	Enteritis, Meningitis
	Mikrolymphadenopathie
	Konjunktivitis, Pharyngitis, ARI
	Enteritis
	nach 3–4 tägigem Fieber
	unilateral, kleieförmig, schuppend, lange Persistenz
	erythematosquamöse Plaques
	Enteroviren
	Röteln
	Adenoviren
	Rotaviren
	Exanthema subitum
	unilaterales, laterothorakales Exanthem
	Psoriasis guttata
Scarlatiniform	periorale Blässe, Himbeerzunge, Angina tonsillaris
	Erythrodermie, keine Himbeerzunge, periorale Blässe, Angina tonsillaris
	krank, Schock, keine Himbeerzunge, periorale Blässe, Angina tonsillaris
	krank, zervikale Lymphadenopathie, Fieber > 5 Tage, Konjunktivitis, Himbeerzunge
	Scharlach
	Staphylokokken-Scharlach
	TSS
	Kawasaki-Syndrom

AZ: Allgemeinzustand, KMT: Knochenmarktransplantation, HSM: Hepatosplenomegalie, GvH: Graft-versus-Host, ARI: akute respiratorische Infektion, TSS: Toxic-Shock-Syndrom

10.2.2. Fieber unbekannter Ursache

Fieber unbekannter UrsacheFieberunbekannter Ursache (FUO = „fever of unknown origin“) ist keine einheitliche Krankheit. Meistens ist die Symptomatik Folge einer Krankheit mit atypischem Verlauf.

Es wird eine variable Fieberdauer von 7–21 Tagen angenommen. In der Pädiatrie wird das FUO meist durch eine rektal gemessene Temperatur von ≥ 38,5 °C mit einer Dauer von ≥ 8 Tagen definiert. Ferner lässt sich eine definierte Fieberursache mittels Anamnese, klinischen sowie laborchemischen und physikalisch-technischen Untersuchungen oftmals (zunächst) nicht finden.

FUO ist ein Begriff, der in der Hämato-Onkologie speziell für neutropenische Patienten verwendet wird. Ebenso ist ein nosokomiales FUO (auf neonatologischen und Intensivstationen) oder ein HIV-assoziiertes FUO bekannt. Rezidivierendes FUO, bei dem es über mindestens 6 Monate zu rezidivierenden Fieberschüben kommt, die u. U. auch kürzer als 8 Tage dauern können, stellt eine weitere Form dar. Mit zunehmender Dauer des Fiebers werden nichtinfektiöse Ursachen wahrscheinlicher.

Prinzipiell kann FUO in vier Diagnosegruppen eingeteilt werden:

• 1.Infektionen (ca. 50 %)
• 2.Autoinflammatorische und autoimmunologische Erkrankungen (> ca. 10 %)
• 3.Maligne Erkrankungen (> ca. 5 %)
• 4.Seltene Ursachen (ca. 10 %)

Klinisches Bild

Fieberunbekannter Ursache

• •Infektionen: Diese lassen sich nach Lokalisation (Atemwegserkrankungen, Harnwegserkrankungen, Abszesse, Septikämien, Osteomyelitis, Endokarditis und ZNS-Infektionen) sowie nach Erregern (Brucellen, Leishmanien, Mykobakterien, Salmonellen, EBV, Bartonellen, Rickettsien, Plasmodien, CMV, Mykoplasmen, Enteroviren, HIV-3, HSV-3, Hepatitisviren, Pilze u. a.) unterteilen.
• •Bei den autoimmunologischen oder autoinflammatorischen Erkrankungen ist vor allem an folgende Krankheitsbilder zu denken: juvenile idiopathische Arthritis (insb. Morbus Still), Lupus erythematodes, Vaskulitiden, rheumatisches Fieber, Morbus Kawasaki.
• •Als ursächliche Malignome kommen Leukämien oder Lymphome (extrazerebral, zerebral) infrage. Zu den seltenen Ursachen gehören chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED), artifizielles Fieber, Immundefizienz, das hämophagozytotische Syndrom sowie Medikamentenfieber.

Diagnostik, Differenzialdiagnose

Die Diagnose eines FUO wird durch eine sehr sorgfältige Anamnese und ergänzende Diagnostik gestellt. Zu den anamnestischen Fragen gehören:

• •Grunderkrankung, vorausgegangene Operationen, Vorerkrankungen, Fiebertyp, Fieberkalender, Gewichtsverlust, Stuhlunregelmäßigkeiten, Nachtschweiß
• •Haarausfall, trockene Augen, Schluckbeschwerden
• •Flüchtige Hauteffloreszenzen
• •Anzahl, Schwere und Art von Infektionen
• •Familienanamnese, Ethnizität
• •Entwicklung
• •Tierkontakt, Zeckenexposition, Insektenstiche
• •Medikamente, Drogenkonsum
• •Ernährungsgewohnheiten, Genuss von roher Milch bzw. rohem Fleisch
• •Verhaltensauffälligkeiten
• •Erkrankungen bzw. Keimausscheider in der Umgebung
• •Reisen in Endemiegebiete bzw. Kontakt zu Personen von dort

Die Basisdiagnostik bei FUO umfasst wiederholte Differenzialblutbilder und Blutausstriche. Weitere Untersuchungen sind Serumuntersuchungen (CRP, PCT, BSG, Elektrolyte, Gesamteiweiß, IgG, IgM, IgA und IgE, Eiweißelektrophorese, antinukleäre Antikörper [ANA], Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Ferritin, Eisen, LDH, GOT, GPT, GGT, Bilirubin, alkalische Phosphatase, Kreatinkinase [CK], Triglyzeride, Gerinnungsparameter, BGA). Ebenso zur Diagnostik gehören eine Urinanalyse sowie Stuhluntersuchungen auf okkultes Blut. Mikrobiologisch sollten Blut-, Liquor-, Urin-, Stuhl-, Sputum-, Haut- und Schleimhautabstriche bzw. -kulturen veranlasst werden.

Ergänzende Diagnostik: Tuberkulose-Hauttest, Interferon-Release-Assay, Röntgen-Thorax, Sonografie des Abdomens, evtl. von Pleura, Gelenken und Lymphknoten, Echokardiografie und EKG.

Folgende weiterführende infektiologische Diagnostik ist ggf. notwendig:

• •Virale Erreger: CMV, EBV, Hepatitisviren, HIV, Parvovirus B19
• •Bakterien: Bartonella henselae, Borrelien, Brucella spp., Campylobacter, Chlamydien, Coxsiellen, Ehrlichia spp., Francisella spp., Legionellen, Leptospiren, typische und atypische Mykobakterien, Rickettsien, Salmonellen, Spirillum minus, Yersinien u. a.
• •Protozoen: Leishmanien, Plasmodien, Toxoplasma gondii, Blastomyzeten
• •Pilze: Aspergillen, Candida spp., Histoplasmen, Kryptokokken

Als Nachweismethoden bieten sich an: Kulturen aus Blut, Urin, Liquor, Stuhl, Wundabstriche, Rachenabstrich, Magensekret, Bronchiallavage, Knochenmarkbiopsie. Weiterhin können ein mikroskopischer Erregernachweis, die Messung von spezifischen Antikörperspiegeln, ggf. ein Antigen- und Genomnachweis sowie die Fokussuche mittels Bildgebung (z. B. MRT der Nasennebenhöhlen, HNO-Konsil, zahnärztliche Diagnostik) zur Diagnostik gehören.

Vom FUO ist das „rezidivierende Fieber unklarer UrsacheFieberunbekannter Ursacherezidivierendes“ abzugrenzen. Am weitaus häufigsten wird das rezidivierende Fieber des Kindesalters durch eine physiologische Infektanfälligkeit hervorgerufen. Differenzialdiagnostisch kommen autoinflammatorische Fiebersyndrome (familiäres Mittelmeerfieber, Hyperimmunglobulin-D-Syndrom, Cryopyrin-assoziiertes periodisches Syndrom [CAPS] sowie das TNF-Rezeptor-assoziierte periodische Syndrom [TRAPS]) in Betracht. Insbesondere bei Kleinkindern tritt das nichthereditäre PFAPA-Syndrom (periodisches Fieber, Adenopathien, Pharyngitis, aphtöse Stomatitis) als Ausschlussdiagnose auf.

Bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern stellt das FUO oder besser das Fieber ohne Fokus (FOFFieberohne Fokus) eine besondere Entität dar. Bei rund 10 % der vorgestellten Säuglinge im Alter < 3 Monate mit Fieber liegt eine schwere bakterielle Infektion wie Pyelonephritis, Meningitis oder Bakteriämie vor. Neugeborene sind stärker gefährdet für schwere bakterielle Infektionen als Kinder im Alter von 28 Tagen bis 3 Monaten.

Therapie

➤ Tab. 10.9 gibtFieberunbekannter Ursache das alters- und risikoangepasste diagnostische und therapeutische Vorgehen bei Kindern mit FOF wieder. Die Therapie richtet sich nach der Grundkrankheit. Bei Säuglingen ≤ 3 Monaten sollte das Wirkspektrum der empirischen Antibiotikabehandlung Gruppe-B-Streptokokken, Ampicillin-resistente E. coli und Listerien beinhalten. Zur Diagnostik gehören immer auch der Ausschluss einer Meningitis und die Begutachtung der Harnwege (angeborene Harntransportstörung?).

Tab. 10.9.

Diagnostische und therapeutisches Vorgehen bei Kindern mit FieberFieberohne Fokus ohne Fokus (FOF)

Alter	Maßnahmen
1 Woche bis < 1 Monat	•Stationäre Aufnahme •Ausschluss Sepsis (Blutbild, Urin, Kulturen von Blut und Urin, ggf. LP, Liquoranalyse und -kultur •„Entzündungszeichen“, Biomarker (z. B. CRP, IL-6, PCT) •Empirische antiinfektive Therapie (i. v.), bis bakterielle Infektion ausgeschlossen oder gezielte Behandlung nach Erregerdetektion, Antibiogramm
1–3 Monate	•Je nach Befinden •± stationäre Aufnahme •Urinanalyse / -kultur •Sepsisabklärung •± empirische antiinfektive Therapie, bis bakterielle Infektion ausgeschlossen oder gezielte Behandlung nach Erregerdetektion, Antibiogramm
> 3 Monate bis 3 Jahre	•Je nach Befinden, Impfstatus •± stationäre Aufnahme •Urinanalyse / -kultur •Sepsisabklärung •± empirische antiinfektive Therapie, bis bakterielle Infektion ausgeschlossen oder gezielte Behandlung nach Erregerdetektion, Antibiogramm

10.2.3. Gastroenteritis

Gastroenteritis Clostridien-InfektionenGastroenteritiden gehören zu den häufigsten Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Die wichtigsten Erreger für eine Gastroenteritis sind Viren, gefolgt von Bakterien (infektiöse Enteritis).

Erreger, Diagnostik

➤ Tab. 10.10 stellt wichtige Erreger sowie die Inkubationszeit und das zur Diagnosestellung wichtige Verfahren zusammen.

Tab. 10.10.

Erreger von infektiösen GastroenteritidenGastroenteritis

Erreger	Infektionsquelle	Inkubationszeit	Diagnostik
Rotaviren	Erkrankte, v. a. in Kinder- und Jugendgemeinschaftseinrichtungen, Praxen und Kliniken	1–3 Tage	Antigennachweis, ggf. PCR im Stuhl
Noroviren	Erkrankte, v. a. in Kinder- und Jugendgemeinschaftseinrichtungen, Praxen und Kliniken	6–48 h	Antigennachweis, ggf. PCR im Stuhl
Adenoviren	Erkrankte	5–8 Tage	Antigennachweis, ggf. PCR im Stuhl
Enteropathogene E. coli (EPEC)	Erkrankte, kontaminierte Nahrung, Trinkwasser, Rohmilch	2 h bis 6 Tage	Stuhlkultur, Pathogenitätsfaktoren mittels PCR
Enterotoxische E. coli (ETEC)	Kontaminierte Nahrung, Reisediarrhö	Stunden, wenige Tage	Stuhlkultur, Pathogenitätsfaktoren mittels PCR
Enterohämorrhagische E. coli	Erkrankte, Rohmilch, schlecht gegartes Fleisch	3–9 Tage	Verotoxinnachweis (PCR) aus Stuhlkultur
Salmonella enterica	Geflügel, kontaminierte Nahrung, Erkrankte	5–72 h	Stuhlkultur, ggf. Blutkultur, ggf. PCR
Salmonella typhi	Erkrankte, kontaminierte Nahrung / Wasser	1–3 Wochen	Blutkultur (1. Krankheitswoche), Stuhl, Urin
Campylobacter jejuni	Tiere (Geflügel), Rohmilch	2–7 Tage	Stuhlkultur (Antigennachweis, PCR)
Yersinia enterocolitica	Erkrankte, kontaminierte Nahrung / Trinkwasser	4 Tage bis 2 Wochen	Stuhlkultur
Shigellen	Erkrankte, kontaminierte Nahrung / Trinkwasser	2–4 Tage	Stuhlkultur (PCR, Verotoxinnachweis)
Clostridium difficile	Antibiotika	variabel	Stuhlkultur, Antigen- / Toxinnachweis (PCR)
Clostridium perfringens	Kontaminierte Nahrung	6–24 h	Stuhlkultur, PCR
Staphylococcus aureus	Kontaminierte Nahrung	2–6 h	Stuhlkultur, Kultur aus Erbrochenem, Enterotoxinnachweis (PCR)
Bacillus cereus	Kontaminierte Nahrung	1–6–16 h	Stuhlkultur, Kultur aus Erbrochenem / Nahrung
Vibrio cholerae	Erkrankte, Trinkwasser, Nahrung	18 h bis 6 Tage	Stuhlkultur, PCR
Lamblien	Erkrankte, Trinkwasser, Tiere	Tage	Mikroskopie, Stuhl (Antigennachweis, PCR)
Entamoeba histolytica	Erkrankte, Trinkwasser, Nahrung	2–4 Wochen	Mikroskopie, Stuhl (Antigennachweis, PCR)
Kryptosporidien	Erkrankte, Trinkwasser, Tiere	2–14 Tage	Mikroskopie, Stuhl (Antigennachweis, PCR)

Klinisches Bild

Das klinische Bild der GastroenteritisGastroenteritis wird bestimmt durch Erbrechen, Durchfall und als dessen Folge den Dehydratationsgrad. Durchfallerkrankungen sind in den ersten 3 Lebensjahren sehr häufig. Durchschnittlich werden bis zu drei Episoden pro Jahr beobachtet. In Mitteleuropa werden 50–80 % aller Gastroenteritiden des Säuglings- und Kleinkindesalters durch Viren (Rota-, Adeno-, Noroviren u. a.) verursacht. Der Häufigkeitsgipfel liegt in den Winter- und Frühjahrsmonaten. Die Erregerdiagnose wird bei viralen Gastroenteritiden meistens durch einen Antigennachweis gestellt, bei bakteriellen Enteritiden durch den Nachweis der entsprechenden Bakterien im Stuhl.

Eine akute Gastroenteritis wird durch Übelkeit, Erbrechen und Durchfall (Steigerung der Stuhlfrequenz > 3 × / Tag oder mindestens zwei Stühle mehr als die für das Kind übliche Anzahl der Stühle) bestimmt. Der Durchfall kann wässrig, schleimig, blutig und ggf. spritzend sein. Zusätzliche Symptome sind Appetitlosigkeit, ein blass-graues Hautkolorit, Bauchschmerzen (Tenesmen), Meteorismus und ein schlechter Allgemeinzustand. Fieber ist häufig.

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch muss bei einer akuten Durchfallerkrankung auch an eine schwere Grundkrankheit (bakterielle Meningitis, Pyelonephritis, Invagination, hämolytisch-urämisches Syndrom, Malaria) gedacht werden, bei der eine Gastroenteritis als Begleitsymptom auftreten kann. Bei rezidivierenden oder chronischen Durchfällen besteht ein breites differenzialdiagnostisches Spektrum (z. B. Malabsorptionssyndrome unterschiedlicher Genese, anatomische Fehlbildungen, Endokrinopathien, Immundefekte, Stoffwechselstörung, Neoplasien). Vorbestehende Grunderkrankungen (Immundefekt, immunsuppressive Behandlung, Zöliakie, Mukoviszidose, CED, PPI-Therapie) gehen mit einem erhöhten Risiko für eine Gastroenteritis einher. Zudem lassen sich oftmals auch „atypische“ Erreger identifizieren (Bacillus cereus, CMV, Kryptosporidien, Mikrosporidien u. a.).

Therapie

DieGastroenteritis Therapie ist in der Regel symptomatisch und besteht vor allem aus der Rehydratation mittels Flüssigkeitszufuhr. Eine vollständige Rehydratation kann 24–48 h in Anspruch nehmen. Gestillte Säuglinge sollen während der Rehydratationsphase weiter gestillt werden. Kleinkinder und ältere Kinder erhalten nach der Rehydratation eine altersgemäße Normalkost. Eine spezifische „Durchfalldiät“ wird nicht mehr empfohlen. Eine Fettreduktion kann für wenige Tage jenseits des Säuglingsalters sinnvoll sein.

Bezüglich des Einsatzes von Probiotika ist die Studienlage sehr heterogen, sodass es weiterer Untersuchungen zu verschiedenen Patientengruppen bedarf, um eine eindeutige Empfehlung abzugeben. Eine antimikrobielle Therapie ist seltenen Ausnahmefällen vorbehalten. Eine Therapie ist indiziert bei Nachweis von Shigellen, Vibrio cholerae, Salmonella typhi / paratyphi, Lamblien und septischen Formen einer bakteriellen Gastroenteritis. Letztere können auch zu Absiedelungen in andere Organe führen, z. B. zu einer Osteomyelitis.

Antiemetika sollen im Kindesalter wegen potenzieller Nebenwirkungen nicht angewendet werden. Auch Medikamente zur Hemmung der Darmmotilität (Loperamid, Anticholinergika) sind nicht indiziert. Absorbierende Präparate zur Toxinbindung (Pektin, Carbo medicinalis, Kaolin), Präparate zum Aufbau einer physiologischen Darmflora und Sekretionshemmer sind bei den meisten Enteritisformen hinsichtlich der Wirksamkeit nicht geprüft und daher nicht indiziert.

Racecadotril vermindert die intestinale Hypersekretion, nicht aber die Darmmotilität. Das Medikament kann in Ergänzung zur oralen Rehydratation bei wässriger Diarrhö bei Säuglingen ab 3 Monaten eingesetzt werden und verkürzt die Dauer des Durchfalls um ca. 24 h (4,5 mg / kg KG p. o. in 3 Einzeldosen [ED]).

Patienten, Eltern und medizinisches Personal müssen über Hygienemaßnahmen informiert werden und sollten diese zwingend einhalten. Hierzu können die Isolierung von Erkrankten und die Nutzung von Barrieremaßnahmen (z. B. Handschuhe) gehören. Zur Prophylaxe der Gastroenteritis durch Rotaviren stehen zwei verschiedene Rotavirus-Impfstoffe in Deutschland zur Verfügung.

10.2.4. Harnwegsinfektionen

HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektionen (HWIs) lassen sich nach Symptomen oder nach ihrer Lokalisation bzw. nach dem Vorliegen oder Fehlen komplizierender Faktoren einteilen:

• •
  Lokalisation:

  • –
    Zystitis (Entzündungsreaktion auf die ableitenden Harnwege beschränkt)
  • –
    Pyelonephritis (Nierenparenchym in die Entzündungsreaktion eingeschlossen)
• •
  Nach Symptomatik:

  • –
    Asymptomatische HWIs (Bakteriurie, Leukozyturie ohne klinische Symptomatik)
  • –
    Symptomatische HWIs
• •
  Nach komplizierenden Faktoren:

  • –
    Unkomplizierte HWIs bei normalem Harntrakt, normaler Blasenfunktion, normaler Nierenfunktion, Immunkompetenz
  • –
    Komplizierte HWIs (Nierenfehlbildung, Fehlbildung der ableitenden Harnwege, vesikorenaler Reflux, Abflussbehinderung, Harnwegskonkremente, neurogene Blasenfunktionsstörung u. a.).

Von rezidivierenden HWIs wird gesprochen, wenn sich zwei oder mehr Episoden innerhalb von 6 Monaten bzw. drei oder mehr Episoden im zurückliegenden Jahr ereignet haben. Als Durchbruchsinfektion wird eine HWI bezeichnet, die unter antibakterieller Infektionsprophylaxe bei regelrechter Einnahme der verordneten Medikation auftritt. Eine asymptomatische Bakteriurie ohne Inflammationsreaktion (Leukozyturie) ist definitionsgemäß keine HWI.

Häufigkeit und Epidemiologie

Bakterielle HWIs zählen zu den häufigsten bakteriellen Infektionen im Kindesalter. 3–8 % aller Mädchen und 1–2 % aller Jungen erleiden in ihrer Kindheit mindestens eine HWI. Im 1. Lebensjahr werden überwiegend Jungen von HWIs betroffen, während in der weiteren Kindheit Mädchen 10- bis 20-fach häufiger als Jungen erkranken. Bei FUO lässt sich in 4–7 % der Fälle eine HWI identifizieren. Etwa ein Drittel der Kinder weist Rezidive auf.

Erreger

HarnwegsinfektionenHWIs werden in der Regel durch Bakterien verursacht. Pilz- und Virusinfektionen sind extrem selten. Uropathogene Bakterien besitzen die Fähigkeit zur Besiedelung des Perineums und Präputiums, weisen ein rasches Wachstum im Urin und eine besondere Fähigkeit zur Adhäsion an Uroepithelzellen sowie zur Aszension im Harntrakt auf. Gramnegative Bakterien aus dem Darmtrakt sind die häufigsten Erreger von HWIs (in 80 % der Fälle Escherichia coli).

Bei komplizierten oder bei nosokomial erworbenen HWIs finden sich folgende Bakterien: Pseudomonas spp., Proteus spp., Klebsiella spp. Im Säuglingsalter muss häufiger mit anderen Bakterien als E. coli, z. B. mit Enterokokken, gerechnet werden.

Klinisches Bild

Neugeborene fallen mit Trinkschwäche und grau-blassem Hautkolorit sowie Berührungsempfindlichkeit als Symptome einer Pyelonephritis oder einer Urosepsis auf. Fieber kann fehlen. Säuglinge weisen häufig ausschließlich hohes Fieber auf. Kleinkinder präsentieren oftmals eine Zystitis mit Pollakisurie und neu einsetzendem Einnässen nach erreichter Harnkontinenz. Bei einer Pyelonephritis fehlen diese Symptome häufig. Fieber ist bei Kleinkindern das Leitsymptom. Ältere Kinder mit einer Zystitis weisen imperativen Harndrang, Pollakisurie bzw. Dranginkontinenz auf. Oft wird über Abdominal- und Flankenschmerzen geklagt.

Diagnose

Die HarnwegsinfektionenDiagnose einer HWI wird anhand dreier Kriterien gestellt:

• •Klinische Symptome einer HWI, die altersabhängig uncharakteristisch sein können
• •Hinweise für eine Entzündungsreaktion im Urin (Leukozyturie)
• •Bakteriennachweis in der Urinkultur in signifikanter Keimzahl

Der Urin sollte bei kontinenten Kindern als „Mittelstrahl“ gewonnen werden. Bei Säuglingen und Kindern mit fehlender Blasenkontrolle bietet sich die „Clean-Catch“-Uringewinnung an. Nach Reinigung des Genitalbereichs mit Wasser (und ggf. Seife) wird das Kind mit entblößtem Genital von einer Betreuungsperson auf dem Schoß gehalten, bis die spontane Miktion einsetzt und der Urin mit einem sterilen Gefäß aufgefangen werden kann.

Beutelurin: Fehlt eine Leukozyturie und / oder Nitriturie, kann eine HWI weitgehend ausgeschlossen werden. Für mikrobiologishe Untersuchungen ist Beutelurin nur wenig geeignet.

Weitere Methoden der Uringewinnung: transurethraler Katheterismus (nicht bei Säuglingen < 6 Monate), Blasenpunktion. Hierbei handelt es sich um die „sauberste“ Methode im Säuglingsalter, sie setzt aber eine gewisse Übung voraus.

Die Art der Uringewinnung ist für die Interpretation der mikrobiologischen Befunde von besonderer Bedeutung. Idealerweise erfolgt im Säuglings- und Kleinkindesalter die Uringewinnung bei V. a. Pyelonephritis mittels suprapubischer Blasenpunktion. In weniger dringlichen Fällen kann eine Uringewinnung mittels Beutelurin zunächst ausreichen. Neben Teststreifen- und mikroskopischer Untersuchung ist die bakteriologische Untersuchung für Diagnostik und Therapie einer HWI essenziell.

➤ Tab. 10.11 fasst signifikante Keimzahlen in Abhängigkeit von der verwendeten Uringewinnungsmethode nach verschiedenen Leitlinien zusammen.

Tab. 10.11.

Signifikante Keimzahlen in Abhängigkeit von der verwendeten Methode nach verschiedenen LeitlinienHarnwegsinfektionen

Leitlinie	Suprapubische Blasenpunktion	Katheterurin	Clean-Catch-Methode
	CFU / ml	CFU / ml	CFU / ml
ESPU 2015	jedes Wachstum	≥ 103 bis 5 × 104	≥ 104 bis 105
Kanada 2014	jedes Wachstum	≥ 5 × 104	> 105
AAP 2011	≥ 5 × 104	≥ 5 × 104	nicht definiert
Italien 2011	nicht definiert	> 104	> 105
NICE 2007	nicht definiert	nicht definiert	nicht definiert
Frankreich 2007	≥ 103	≥ 103	≥ 105
Deutschland 2007	jedes Wachstum	103 bis > 104	104 bis > 105

Vor allem im Säuglings- und frühen Kindesalter ist eine Differenzierung zwischen Pyelonephritis und Zystitis wichtig, jedoch zuweilen schwierig. ➤ Tab. 10.12 gibt Befunde zur diagnostischen Einordnung einer Pyelonephritis bei signifikanter Bakteriurie wieder.

Tab. 10.12.

Befunde zur diagnostischen Einordnung einer PyelonephritisPyelonephritis bei signifikanter Bakteriurie

Befund	Pyelonephritis +	Pyelonephritis –	Kommentar
Fieber	> 38,5 °C	< 38,5 °C	vorsichtige Interpretation bei Neugeborenen und jungen Säuglingen
CRP	> 20 mg / l	< 20 mg / l
PCT	< 0,5 ng / l	< 0,5 ng / l
Leukozytose / Linksverschiebung	ja	nein
Leukozytenzylinder	+++
Pathologische DMSA-Szintigrafie	+	–	keine Routinediagnostik
Pathologische Farbdoppler-Sonografie	+	–

Zur weiterführenden Diagnostik einer HWI gehört die Sonografie der Harnwege und eine Labordiagnostik (Blutbild und Differenzialblutbild, CRP und ggf. PCT).

Refluxprüfung: Nahezu ein Drittel der Kinder mit einer symptomatischen HWI weist einen vesikoureteralen RefluxVesikoureteraler RefluxPyelonephritis (VUR) auf. Eine Miktionszysturethrografie (MCU) oder eine Miktionsurosonografie (MSU) sind zum Refluxnachweis geeignet. Folgende Indikationen werden in der Literatur vorgeschlagen:

• •Nach der ersten Pyelonephritis beim Säugling oder Kleinkind, insbesondere dann, wenn die Ultraschalluntersuchung eine Nierenbeckenkelchsystemdilatation, wabige Parenchymveränderungen oder andere Befunde (z. B. retrovesikal deutlich dilatierte Ureter o. a.) zeigt, woraus sich der Verdacht auf einen hochgradigen vesikorenalen Reflux ergibt.
• •Nach der ersten Pyelonephritis im Kindesalter, falls sonografische Hinweise auf einen VUR bestehen.
• •Rezidivierende Pyelonephritiden im Kindesalter.

Besteht der V. a. eine Nierenparenchymläsion, so ist eine DMSA-Szintigrafie angezeigt. Von einigen Fachgesellschaften wird diese Technik bei einer Pyelonephritis primär vorgeschlagen. So lassen sich unabhängig vom Vorliegen eines VUR bereits vorliegende etwaige Nierennarben oder akute pyelonephritische Parenchymschäden erkennen. Eine MCU ist dann die nachfolgend indizierte Untersuchung.

Blasenfunktionsstörungen sind ein prädisponierender Faktor für HWIs, insbesondere bei Mädchen im Kleinkindes- oder Schulalter. Anamnestische Hinweise hierfür sind:

• •Imperativer Harndrang
• •Pollakisurie
• •Miktionsmeidung und Miktionsaufschub
• •Auffällige Haltemanöver
• •Miktionsstörungen („Stottermiktion“)
• •Harninkontinenz
• •Obstipationsneigung und / oder Enkopresis

Therapie

MeistensHarnwegsinfektionen erfolgt eine kalkulierte antiinfektive Therapie. Geeignete Antiinfektiva zur Therapie von HWIs bei Säuglingen und Kindern sind:

• •Parenterale Cephalosporine (Gruppe 3A, z. B. Cefotaxim; Gruppe 3B, z. B. Ceftazidim), orale Cephalosporine (Gruppe 3, z. B. Ceftibuten, Cefixim, Cefpodoximproxetil; Cefuroximaxetil [Gruppe 2] ist wegen der schlechten enteralen Resorption nicht geeignet. Cefaclor [Gruppe 1]: hier die lokale Resistenzlage berücksichtigen).
• •Trimethoprim oder Trimethoprim / Sulfamethoxazol: Für beide Medikamente liegt eine hohe Resistenzrate vor, deshalb sollten zur kalkulierten Therapie einer Pyelonephritis weder Trimethoprim noch Trimethoprim / Sulfamethoxazol eingesetzt werden.
• •Aminopenicilline (Ampicillin parenteral, Amoxicillin oral). Beide Wirkstoffe sind als Monotherapie bei hoher Resistenzquote gegen z. B. E. coli nicht geeignet, jedoch bei V. a. Enterokokken-Infektion gut einsetzbar. Ampicillin bzw. Amoxicillin sollte daher nur in der Kombination mit einem Aminoglykosid oder Cephalosporin der Gruppe 3 angewendet werden.
• •Amoxicillin / Clavulansäure (parenteral) kann indiziert sein.
• •Aminoglykoside: Therapie möglichst nicht länger als 5 Tage, therapeutisches Drug Monitoring.
• •Chinolone, Ciprofloxacin: Beschränkung auf Einsatz bei Pseudomonas aeruginosa oder bei multiresistenten gramnegativen Keimen.
• •Nitrofurantoin: („Reserveantibiotikum“) bei Niereninsuffizienz ungeeignet. Ungeeignet zur Behandlung einer Pyelonephritis
• •
  Weitere Antiinfektiva:

  • –
    Fosfomycin (parenteral): „Reserveantibiotikum“ bei ESBL-bildenden Erregern. Fosfomycin oral, (zugelassen ab 12 Jahren): Einmaltherapie bei Zystitis. Geeignet gegen ESBL-bildende Erreger
  • –
    Nitroxolin: wegen niedriger Gewebespiegel nicht effektiv bei Pyelonephritis

Orale oder parenterale Therapie?

Die Frage, ob oral oder parenteral therapiert werden muss, hängt u. a. vom Lebensalter und von der Schwere der Erkrankung ab. Eine parenterale antiinfektive Therapie ist indiziert bei:

• •Säuglingen in den ersten 3 Lebensmonaten
• •V. a. Urosepsis
• •Nahrungs- bzw. Flüssigkeitsverweigerung
• •Erbrechen, Durchfall
• •Noncompliance
• •Pyelonephritis bei hochgradiger Harntransportstörung
• •Pyelonephrose
• •Nierenabszess, Nierenkarbunkel
• •Xanologranulomatöse Nephritis

➤ Tab. 10.13 enthält Vorschläge für die kalkulierte antiinfektive Therapie bei Pyelonephritis in Abhängigkeit vom Alter und Schweregrad.

Tab. 10.13.

Kalkulierte antiinfektive Therapie einer PyelonephritisPyelonephritis in Abhängigkeit von Alter und SchweregradHarnwegsinfektionen

Alter / Schweregrad	Antiinfektive Therapie	i. v. / p. o.	Therapiedauer (Tage)
Pyelonephritis in den ersten 3 Lebensmonaten	Aminoglykosid + Ampicillin oder Ceftazidim + Ampicillin	parenteral bis mindestens 2 Tage nach Entfieberung, dann orale Therapie nach Antibiogramm	10( – 14)
Unkomplizierte Pyelonephritis bei Säuglingen > 3 Lebensmonate	Cephalosporin Gruppe 3 oder Amoxicillin / Clavulansäure oder Ampicillin +Aminoglykosid	p. o., ggf. initial parenteral p. o., ggf. initial parenteral parenteral, anschließend p. o. nach Antibiogramm	7–10
Komplizierte Pyelonephritis	Aminoglykosid + Ampicillin oder Piperacillin / Tazobactam oder Ceftazidim + Ampicillin	parenteral bis mindestens 2 Tage nach Entfieberung, dann p. o. nach Antibiogramm	10( – 14)

Chemoprophylaxe

Bei hohemHarnwegsinfektionen Rezidiv- und Schädigungsrisiko kann eine antibakterielle Langzeitinfektionsprophylaxe sinnvoll sein. Zu den Risikokindern gehören Säuglinge und Kleinkinder mit einem höhergradigen (≥ Grad 3) Reflux und rezidivierenden Pyelonephritiden. Geeignete Antiinfektiva zur antibakteriellen Infektionsprophylaxe sind:

• •Nitrofurantoin (nicht zugelassen < 3. Lebensmonat, Beschränkung auf 6 Monate)
• •Trimethoprim (nicht zugelassen < 6 Lebenswochen, regional hohe Resistenzrate gegen E. coli!)
• •Nitroxolin (nicht zugelassen < 3 Jahre)
• •Cefaclor
• •Cefixim (nicht bei Früh- und Neugeborenen)
• •Ceftibuten (nicht zugelassen < 3 Lebensmonate)

Die Dauer der Chemoprophylaxe wird kontrovers diskutiert. Überwiegende Lehrmeinung ist, die Chemoprophylaxe nach einem 6-monatigen infektfreien Intervall versuchsweise zu beenden. Sollte es unter Chemoprophylaxe zu Durchbruchsinfektionen kommen, so ist bei Reinfektionsprophylaxe mit Trimethoprim an hiergegen resistente E. coli zu denken (Therapievorschlag: Cephalosporin der Gruppe 3). Bei der Verwendung von Nitrofurantoin kommen besonders häufig Infektionen durch Pseudomonas, Proteus und Klebsiellen vor (Therapievorschlag: Ceftazidim oder Ciprofloxacin). Unter einer Cephalosporinprophylaxe ist mit Enterokokken bzw. Pseudomonas spp. zu rechnen (Therapievorschlag: Ampicillin / Amoxicillin, Ceftazidim oder Ciprofloxacin).

Zum Management von HWIs gehört auch die Behandlung von Blasenfunktionsstörungen und chronischer Obstipation. Es sollte nicht unerwähnt bleiben, dass Cranberry-Beeren die Adhärenzfähigkeit uropathogener E. coli am Uroepithel verringern. In der Erwachsenenmedizin konnten protektive Effekte nachgewiesen werden. Auch die Zirkumzision erniedrigt das Risiko für HWIs. Metaanalytisch konnte errechnet werden, dass 111 Zirkumzisionen notwendig wären, um 1 HWI zu verhindern.

Die Urotherapie stellt die wichtigste Form der Behandlung eines Kindes mit Miktionsstörungen dar. Der diagnostische und therapeutische Prozess in der Urotherapie ist als psychosomatische Herangehensweise zu betrachten (siehe hierzu Konsensusgruppe Kontinenzschulung (KgKS)).

10.2.5. Haut- und Weichteilinfektionen

Hierbei handelt es sich um eine Gruppe von verschiedenen Haut- und WeichteilinfektionenWeichteilinfektionen Hautinfektionen, die durch fünf typische Symptome auffallen:

• •Rötung (Rubor)
• •Schmerzen (Dolor)
• •Überwärmung (Calor)
• •Schwellung (Tumor)
• •evtl. Funktionseinschränkung (Functio laesa)

Erreger

Haut- und Weichteilinfektionen werden vor allem durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A und Staphylococcus aureus hervorgerufen.

Klinisches Bild

Das klinische Bild kann sehr variantenreich sein und umfasst folgende Entitäten:

• • Impetigo contagiosa: Impetigo contagiosaHierbei handelt es sich um die häufigste bakterielle Hautinfektion des Kindesalters mit Blasen und Bläschen, die leicht rupturieren, dann eintrocknen und nachfolgend mit einer honiggelben Kruste bedeckt sind. Meistens handelt es sich um eine leicht übertragbare Schmierinfektion im Mund- und Handbereich.
• • Impetiginisation: Diese FormImpetiginisation ist von einer primären Impetigo contagiosa abzugrenzen. Häufig findet sich die Impetiginisation bei Patienten mit einem atopischen Ekzem oder nach kutanen HSV-Infektionen oder infolge von superinfizierten Insektenstichen. Differenzialdiagnostisch sollte man einen Befall mit Skabies oder Kopfläusen in Erwägung ziehen.
• • Ekthymata: Bei EkthymataEkthymata imponieren scharfrandige, ausgestanzte Ulzerationen. Die Symptome sind insbesondere in tropischen Klimazonen und unter ungünstigen hygienischen Bedingungen anzutreffen.
• • Angulus infectiosus: Hierbei Angulus infectiosushandelt es sich um eine Infektion der Mundwinkel, die insbesondere bei Mangelernährung (z. B. Vitamin B₂, Eisenmangel), Mundwinkelrhagaden, schweren Allgemeinerkrankungen oder Hypersalivation anzutreffen sind.
• • Nagelbettentzündungen: NagelbettentzündungenNagelbettentzündung (PanaritienPanaritien) sind oft Folge von Mikroläsionen oder Manipulationen der Haut im Nagelbettbereich. Differenzialdiagnostisch ist auch an eine Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV) zu denken.
• • Follikulitis, Furunkel, Karbunkel, Abszess, Empyem: Schmilzt das Umgebungsgewebe bei einer FollikulitisFollikulitis ein, so spricht man von Perifollikulitis und im weiteren Verlauf dann auch von FurunkelnFurunkel. Diese können konfluieren und dann in einen AbszessAbszess übergehen. EmpyemeEmpyem können hämatogen, durch Fistelung oder auch per continuitatem entstehen.
• • Omphalitis (NabelinfektionOmphalitis Nabelinfektion): Hierbei handelt es sich um eine Infektion des Nabelstumpfs und der umgebenden Bauchwand. Die Infektion tritt typischerweise in den ersten 2 Lebenswochen bei Früh- und Neugeborenen auf. Staphylococcus aureus ist der häufigste Erreger. Ein persistierender Ductus omphaloentericus oder eine Urachusfistel prädisponieren für die Erkrankung.
• • Perianale Dermatitis / Vulvovaginitis: Die perianale DermatitisDermatitisperianale wird durch Streptokokken der Gruppe B verursacht (Fehldiagnose Mykose!) und tritt insbesondere im Kleinkindesalter auf. Eine VulvovaginitisVulvovaginitis äußert sich mit Juckreiz, übelriechendem Ausfluss und gelegentlicher Dysurie (sekundär) sowie Missempfindungen im Genitalbereich beim Gehen.
• • Erysipel (WundroseWundrose): Das ErysipelErysipel ist eine Weichteilinfektion der papillären Dermis mit Beteiligung der oberflächlichen Lymphgefäße. Klinisch imponiert ein überwärmtes Erythem mit flammenförmigen Ausläufern. Einblutungen oder Blasenbildungen können vorkommen. Das Erysipel kann spontan oder rezidivierend auftreten, bevorzugt im Bereich der unteren Extremität nach Traumata. Typische Erreger sind Streptokokken der Gruppe A.
• • Phlegmone (Zellulitis): Im Unterschied zum Erysipel handelt es sich bei der PhlegmonePhlegmone (ZellulitisZellulitis) um eine Entzündung der tiefen Dermis und der Subkutis. Mischinfektionen mit Staphylokokken sind möglich, auch am Übergang in die nekrotisierende Fasziitis durch Anaerobier. Im Gegensatz zum Erysipel liegt bei der Phlegmone eine diffuse, unscharf begrenzte erythematöse, teigige Schwellung vor. Die Patienten sind krank und weisen Fieber auf.
• • Nekrotisierende Fasziitis: Hierbei Nekrotisierende Fasziitissind das subkutane Gewebe sowie der Bereich der Faszien bis hin zur Muskulatur betroffen. Initial besteht eine diffuse, sehr schmerzhafte Rötung, die Haut kann sich bläulich-rot bis bläulich-grau verfärben. Es bilden sich Blasen mit gelblich, später rötlich-hämorrhagischer Flüssigkeit. Das Krankheitsbild ist sehr schwerwiegend. Bei der kalkulierten antiinfektiven Therapie sollte an Mischinfektionen von Staphylococcus pyogenes (auch Staphylococcus aureus) mit Anaerobiern oder fakultativ anaeroben Bakterien gedacht werden.
• • Pyomyositis: Die PyomyositisPyomyositis ist eine bakterielle Infektion der quergestreiften Muskulatur und muss von autoimmunologisch verursachten Myositiden abgegrenzt werden. Meist ist Staphylococcus aureus der verursachende Erreger. Im Vordergrund stehen Fieber und Muskelschmerzen. Am häufigsten sind die Muskelgruppen der Oberschenkel, nicht selten aber auch der M. iliopsoas betroffen. Immer ist bei Haut- und Weichteilgewebeinfektionen auch an gramnegative Erreger zu denken. Neben β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A und Staphylococcus aureus sind eine Vielzahl weiterer Bakterien und Viren Erreger von Haut- und Weichteilinfektionen.

Diagnose und Differenzialdiagnose

Die Diagnosesicherung erfolgt meist durch den Erregernachweis aus Vesikeln, Pusteln oder Blaseninhalt mittels Kultur oder PCR. Differenzialdiagnostisch ist an eine klassische virusvermittelte Exanthemerkrankung sowie ein Arzneimittelexanthem zu denken.

Therapie

Bei bakteriellen Hautinfektionen kommt eine Kombination aus antiseptischer Lokalbehandlung und systemischer antiinfektiver Therapie zur Anwendung. Mitunter kann eine chirurgische Intervention notwendig sein, z. B. bei tiefen Weichteilinfektionen (nekrotisierende Fasziitis, Abszesse u. a.).

10.2.6. Epididymitis / Orchitis

Die EpididymitisEpididymitis und die OrchitisOrchitis sind akute oder chronische Entzündungen der Nebenhoden bzw. des Hodens. Bei jüngeren, sexuell aktiven Männern unter 35 Jahren ist sie in der Regel eine durch Geschlechtsverkehr übertragene aszendierende Infektion. Eine Epididymitis kann Folge eines Unfalls oder einer hämatogenen Streuung sein. Zuverlässige Angaben zur Inzidenz liegen nicht vor. Aus klinischen Erwägungen ist es sinnvoll, von einer EpididymoorchitisEpididymoorchitis zu sprechen. Es handelt sich um eine akute Entzündung von Hoden und Nebenhoden, die pathogenetisch mit Blick auf den Lokalbefund nicht immer sicher voneinander abzugrenzen sind. Im Kindesalter überwiegen Einzelerkrankungen ohne Neigung zu Rezidiven. Meist wird eine reaktive oder postentzündliche Genese wegen einer nicht identifizierbaren Infektionskette angenommen. In anderen Fällen wird von einer aszendierenden Infektion oder chemisch irritativen Reaktion durch (mit Bakterien kontaminiertem Urin) ausgegangen.

Erreger

Orchitiden sind häufiger hämatogenen Ursprungs. Sie treten typischerweise in Korrelation mit viralen Erkrankungen (Mumps, Röteln, Erkrankungen durch Coxsackie- und Echoviren, infektiöse Mononukleose [EBV], Windpocken) auf. Nur selten lassen sich Bakterien (Brucellen, koliforme Bakterien, Mykoplasmen) als Auslöser identifizieren. Die Krankheit beginnt schleichend mit einer einseitigen, zunehmenden und schmerzhaften Schwellung von Nebenhoden und / oder Hoden. Fieber, Dysurie oder Pollakisurie sind eher seltene Begleitsymptome. Der Hoden ist mobil und der Palpation zugänglich. Mit fortschreitender Entzündung kommt es zur Ausbildung eines Erythems der Skrotalhaut. Aufgrund der Variabilität sind Jungen aller Altersklassen betroffen.

Diagnostik, Therapie

Die Diagnose wird klinisch und sonografisch gestellt. Die Therapie richtet sich nach der Schwere der Erkrankung. In der symptomatischen Behandlung (u. a. Ruhigstellung, Hochlagerung, Kühlung) wird die Therapie mit nichtsteroidalen Analgetika / Antiphlogistika favorisiert. Bei begründetem Verdacht auf eine bakterielle Infektion ist eine antiinfektive Therapie angezeigt. Vor allem E. coli sollte im Wirkspektrum eingeschlossen sein. Daneben ist an Gonokokken und Enterokokken zu denken.

10.2.7. Infektionen bei immunsupprimierten Kindern und Jugendlichen

Infektionenimmunsupprimierte PatientenNeben Defekten des angeborenen oder adaptiven Immunsystems sind erworbene Immundefekte (HIV) sowie eine immunsuppressive Therapie (z. B. in der Hämato-Onkologie und der Rheumatologie) prädisponierend für Infektionen. Infektionen bei Defekten des angeborenen Immunsystems sind defektspezifisch („typisch“). Rezidivierende respiratorische Infektionen, Schleimhautulzerationen, eine protrahiert verlaufende Omphalitis, Granulome und Organabszesse, Infektionen durch nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) sowie Virusinfektionen, invasive pyogene Infektionen, Osteomyelitiden oder Lymphadenitiden, chronische mukokutane und invasive Candidosen, eine Enzephalitis sowie Meningitis müssen an das Vorliegen eines Defekts der angeborenen Immunität denken lassen.

Erreger

Als typische Erreger gelten:

• •Staphylokokken
• •Streptokokken
• •Pseudomonaden
• •Pilze
• • Burkholderia cepacia, Serratia marcescens, Nocardia spp., Aspergillus spp. (bei Granulomen und Organabszessen)
• •Viren (HSV, CMV, Adenoviren)

Bei Defekten der adaptiven Immunität kommen Infektionen durch bekapselte Erreger (Hib, Meningokokken, Pneumokokken) und opportunistische Infektionen vor. Als Erreger sind hier Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii, CMV, HSV, VCV, Candida spp. in Erwägung zu ziehen.

Eine große Gruppe immunsupprimierter Kinder und Jugendlicher stellen pädiatrisch-onkologische Patienten dar. Typische Infektionserreger bei diesen Kindern und Jugendlichen sind ➤ Tab. 10.14 zu entnehmen.

Tab. 10.14.

Häufige Infektionserreger bei hämatologisch-onkologischen Patienten in der PädiatrieInfektionenimmunsupprimierte Patienten

Klassifizierung	Erreger
Grampositiv	Staphylokokken
	Streptokokken
	Enterokokken
	Corynebacterium spp.
	Clostridium difficile
Gramnegativ	Enterobacteriaceae
	Pseudomonas spp.
	Anaerobier (Bacteroides spp.)
Pilze	Candida spp.
	Aspergillus spp.
	Mucorales
	Cryptococcus spp.
	Pneumocystis jiroveci (früher P. carinii)
Viren	Herpesviren (HSV, VZV, CMV, EBV, HHV 6, 7)
	RS-Viren, Influenza, Parainfluenza, Rhinoviren, hMPV
	Adenoviren
	Rotavirus, Norovirus
Protozoen	Toxoplasma gondii, Cryptosporidium spp.

Klinisches Bild

Das typische klinische Bild besteht aus Fieber bei Granulozytopenie. Fieber von einmalig ≥ 38,5 °C oder > 38 °C für > 1 h ist bei granulozytopenen Patienten (Granulozyten < 0,5 × 10⁹ / l oder < 1 × 10⁹ / l Leukozyten bei Fehlen eines Differenzialblutbilds) immer als schwerwiegendes Zeichen einer möglichen Infektion zu werten.

Diagnostik

Neben der körperlichen Untersuchung und Bestimmung klinisch-chemischer Infektionsparameter (CRP, evtl. PCT und / oder IL-6) sowie des Blutbildes nebst Differenzialblutbild sind zwingend Kulturen (aerobe und anaerobe Blutkulturen, Urin und bei klinischem Verdacht aus Abstrichen) erforderlich. Zu einem hohen Prozentsatz haben diese Patienten implantierte zentrale Zugänge (z. B. Port). In einem solchen Fall müssen Blutkulturen sowohl peripher als auch aus dem zentralen Zugang entnommen werden, um eine eventuelle Besiedelung des Letzteren zu erfassen. Bei Patienten auf Intensivstationen, bei denen häufig eine invasive Blutdruckmessung mit einem arteriellen Zugang erfolgt, sollten auch hier Kulturen entnommen werden; dies gilt selbstverständlich auch für Drainagen etc.

Therapie

Die Therapie ist initial empirisch. Häufig verwendete Substanzen sind in der Monotherapie Pseudomonas-wirksame Penicilline (Piperacillin / Tazobactam) oder Cephalosporine der Gruppe 3 und 4 (Ceftazidim, Cefepim) oder Carbapeneme (Imipenem / Cilastin bzw. Meropenem). Zur Kombinationstherapie eigenen sich alle genannten Antiinfektiva in Kombination mit einem Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin).

Je nach zusätzlichen klinischen Befunden (Gingivitis / Mukositis, ösophageale Symptome, Sinusitis / intranasale Läsionen, pulmonale Infiltrate, [interstitielle] Pneumonie, Diarrhö und Nachweis toxinbildender C. difficile, abdominale, perirektale und perianale Schmerzen sowie fokale und diffuse ZNS-Symptome) kann eine additive Diagnostik oder ggf. eine Therapiemodifikation notwendig sein (Makrolide, antimykotische Therapie, Aciclovir).

Zur Prophylaxe von Infektionen bei immunsupprimierten Kindern und Jugendlichen stehen neben Schutzimpfungen verschiedene Aspekte wie Händedesinfektion (jeweils aktuelle KRINKO-Empfehlung beachten!), Einsatz geeigneter Räumlichkeiten, inkl. des Sanitärbereichs, Desinfektion und Flächendesinfektion sowie endständige Bakterienfilter auch am Duschkopf bzw. für das Trinkwasser bei Hochrisikopatienten zur Verfügung. Topfpflanzen und Schnittblumen bergen das Risiko einer Infektion mit Clostridien und Candida bzw. Pseudomonaden und sind deshalb aus dem Patientenzimmer zu verbannen. Nahrungsmittel, die ein Infektionsrisiko beinhalten (rohe Fleisch-, Rohei-, Räucherfisch-, Rohmilchprodukte), müssen ebenfalls gemieden werden.

Patienten mit intensivzytostatisch behandelten Neoplasien (AML-Induktionstherapie, Therapie eines Leukämierezidivs), nach allogener Stammzelltransplantation bis zur Erholung der Granulozytenzahl und Patienten mit einer schweren GvHD und augmentierter Immunsuppression erhalten eine Chemoprophylaxe im Hinblick auf Pilzinfektionen. Im Mittelpunkt stehen hier Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol, Micafungin oder liposomales Amphotericin B.

Zur VZV-Prophylaxe gehört die Expositionsprophylaxe (Isolierung, aktive Varizellenimpfung, wenn möglich) sowie die Postexpositionsprophylaxe mit passiver Immunprophylaxe und Chemoprophylaxe (Aciclovir).

Bei Patienten mit allogener Stammzelltransplantation ist eine etwaige CMV-Reaktivierung zu bedenken. Zur CMV-Prophylaxe gehört die Auswahl von leukozytendepletierten (und bestrahlten?) Blutprodukten zur Transfusion. Als präventive Therapie ist Ganciclovir empfohlen.

10.2.8. Infektionen durch grampositive und gramnegative Bakterien und multiresistente Erreger

Infektionengrampositive/-negative BakterienDie „Gram-Färbung“ ist eine von dem dänischen Arzt Hans Christian Gram (1853–1938) in Berlin entwickelte Methode zur Differenzierung von Bakterien. BakterienBakteriengrampositive/-negative Erreger unterscheiden sich hinsichtlich der Zellhülle, die eine Unterscheidung mittels der unten beschriebenen Färbung zulässt. Grampositive Bakterien besitzen eine dicke Hülle aus Peptidoglykan, gramnegative Bakterien verfügen über eine dünne Mureinschicht, der sich außen eine weitere Schicht die äußere Membran, anschließt.

Bei der Gram-Färbung werden Bakterien mit einem basischen Farbstoff (Kristallviolett) angefärbt. Es folgt eine Nachbehandlung mit Jodkalium-Jodid-Komplex. Der dabei entstehende Farbkomplex ist wasserunlöslich, in Ethanol jedoch löslich und kann aus gramnegativen Bakterien mit Ethanol extrahiert werden. Wegen der dickeren Mureinschicht bei grampositiven Bakterien verbleibt der Farbstoff im Bakterium.

• •Zu den grampositiven Bakterien gehören Actinomyces, Streptomyces sowie Streptokokken, Enterokokken, Staphylokokken, Listerien, Bacillus, Clostridium und Lactobacillus.
• •Beispiele für gramnegative Bakterien sind Enterobakterien (Escherichia coli u. a.), Salmonella, Shigella, Klebsiella, Proteus, Enterobacter sowie die Gattungen Pseudomonas, Legionella, Neisseria, Rickettsia und die Art Pasteurella multocida.

Multiresistente Erreger

Infektionenmultiresistente Erreger BakterienmultiresistenteMultiresistente ErregerMultiresistente Erreger (MRE) (MRE) können sowohl grampositiv als auch gramnegativ sein. Ein Bakterium gilt als multiresistent, wenn es gegen zwei oder mehr Antibiotikaklassen resistent ist, die in der empirischen Standardtherapie gegen diese Erregerspezies eingesetzt werden. In der klinischen Praxis lassen sich folgende MRE unterscheiden:

• •
  Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA):

  • –
    HA-MRSA („healthcare-associated”)
  • –
    CA-MRSA („community-acquired”)
  • –
    LA-MRSA („livestock-associated”)
• •
  Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN)

  • –
    aus der Familie der Enterobacteriaceae (z. B. E. coli, Klebsiella spp.)
  • –
    sog. Non-Fermenter (z. B. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter-baumannii-Komplex).
• •Vancomycin- bzw. Glykopeptid-resistente Enterokokken (VRE)

Daneben können natürlich auch andere Bakterienspezies (z. B. Burkholderia oder Mykobakterien) Multiresistenzen aufweisen.

MRE können direkt oder indirekt von Patient zu Patient übertragen werden. Sie führen insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren zu Infektionen. Daher kommt der frühzeitigen Erkennung einer Kolonisation durch ein gezieltes risikoadaptiertes MRE-Screening (z. B. intensivmedizinisch behandelte Frühgeborene) eine besondere Bedeutung zu. Wichtig ist, eine Kolonisation von einer Infektion zu unterscheiden. In § 23 Abs. 4 IfSG sind Dokumentationspflichten und Maßnahmen, die über die Basishygiene hinausgehen, geregelt.

Screening auf MRE

Multiresistente Erreger (MRE)ScreeningDas gezielte Screening auf MRE dient der Erkennung einer asymptomatischen Besiedelung bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine MRE-Kolonisation. Der Nachweis von MRE im Screening geht keinesfalls automatisch mit einer Indikation zur Antibiotikabehandlung einher. Allerdings können die Ergebnisse des Screenings bei der Wahl der antiinfektiven Therapie wichtig sein. Indikationen für ein MRE-Screening auf Basis der aktuellen KRINKO-Empfehlungen sind:

• •Patienten mit positivem MRSA-, MRGN-, VRE-Nachweis in der Anamnese.
• •Patienten die während eines stationären Aufenthalts > 24 h direkten Kontakt zu einem MRSA-, MRGN-, VRE-Träger hatten.
• •Patienten aus Einrichtungen mit bekannt hoher MRE-Prävalenz (z. B. Pflegeheime für Kinder mit Langzeitbehandlungspflege, neurologische Rehabilitationskliniken).
• •Übernahme aus einer anderen Klinik nach operativen Interventionen und anschließender Intensivtherapie (z. B. Chirurgie, Orthopädie, Neurochirurgie).
• •Patienten, die in den letzten 3 Monaten wiederholt mit Reserveantibiotika therapiert wurden und wiederholt stationär behandelt werden mussten.
• •Patienten mit Langzeitkatheterversorgung, Tracheostoma, Ernährungssonde, PEG, chronischen schlecht heilenden Wunden, CED, urogenitalen Fehlbildungen und wiederholten HWIs.
• •Patienten, die aus dem Ausland verlegt werden (insb. aus Kliniken in Ost- und Südeuropa und aus anderen Ländern mit hoher Prävalenz von MRGN / MRSA).
• •Kinder und Jugendliche, die als Flüchtlinge aus einem Krisengebiet nach Deutschland gelangen.
• •Patienten, die einer Gesundheitseinrichtung der US Army behandelt wurden.
• •Patienten mit häuslichem Kontakt zu einem Tiermastbetrieb, insbesondere Schweinemast.
• •Ggf. kann bei engen Kontaktpersonen ebenfalls ein MRE-Screening durchgeführt werden, wenn z. B. eine Dekolonisationsbehandlung in Erwägung gezogen wird („Ping-pong Effekt“).

MRSA

HA-MRSA

MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) Multiresistente Erreger (MRE)Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA)Hierbei handelt es sich um im Krankenhaus erworbene („hospital-acquired“) MRSA, die grundsätzlich gegen Makrolide und Clindamycin sowie Fluorchinolone und Aminoglykoside resistent sind. Selten weisen HA-MRSAHA-MRSA eine Resistenz gegen Rifampicin, Cotrimoxazol, Doxycyclin und Mupirocin auf.

Besonders gefährdet für systemische MRSA-Infektionen sind MRSA-kolonisierte intensivmedizinisch behandelte Frühgeborene. MRSA-kolonisierte Patienten haben ein deutlich erhöhtes Risiko für postoperative Wundinfektionen, z. B. nach herz- oder neurochirurgischen Eingriffen. Eine HA-MRSA-Kolonisation kann über Monate bis Jahre persistieren.

CA-MRSA

Ambulant erworbene MRSA („community-acquired“) bieten ein Resistenzprofil, das sich von HA-MRSA deutlich unterscheidet. Außerhalb der Betalaktam-Antibiotika weisen CA-MRSACA-MRSA weniger Resistenzen auf. Bei der Ausbreitung von CA-MRSA spielen Pflegeartikel und auch die Umgebungskontamination eine wichtige Rolle.

CA-MRSA verursachen vor allem Haut- und Weichteilinfektionen, die durch direkten und indirekten Kontakt übertragen werden. In komplizierten Fällen kann es zu Myositis, Osteomyelitis oder auch nekrotisierender Fasziitis kommen. Durch PVL-positive CA-MRSA verursachte Osteomyelitiden und septische Arthritiden verlaufen komplizierter als solche durch Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) und HA-MRSA und gehen mit einem aggressiveren (chirurgische Intervention) und längeren Verlauf (6 Wochen Therapie) einher.

Die Mehrzahl der CA-MRSA-Isolate exprimiert den Virulenzfaktor Panton-Valentin-Leukocidin (PVL), das zu besonders aggressiv und kompliziert verlaufenden Infektionen führen kann.

Bei einem Teil der MRSA-kolonisierten Patienten ist es möglich, eine Dekolonisationsbehandlung durchzuführen. Medikamente und Anwendungen zur Dekolonisation mit MRSA sind ➤ Tab. 10.15 zu entnehmen. Eine Kontrolle des Dekolonisationserfolgs ist angezeigt.

Tab. 10.15.

Vorschläge zur Dekolonisationsbehandlung bei MRSA-BesiedelungMRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus)Dekolonisationstherapie

Medikament (Wirkstoff)	Anwendung
z. B. Turixin®-Nasensalbe (Mupirocin)	5 Tage, 3 × tgl. jeweils 0,5–1 cm in jeden Nasenvorhof, Nase von außen etwas zusammendrücken, um die Salbe zu verteilen
z. B. Octenisan® (Octenidin)	2 × tgl. Waschen der gesamten Haut und der Haare mit Octenisan®-Waschlotion
z. B. Octenidol® (Octenidin)	Mundspülung 4 × tgl.; falls möglich (Schulalter)
z. B. Octenisept® (Octenidinhydrochlorid / Phenoxyethanol)	Wundpflege MRSA-besiedelter Wunden, Katheter- und PEG-Eintrittsstellen

Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)

Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken) Multiresistente Erreger (MRE)Vancmycin-resistente (VRE) Enterokokken, Vancomycin-resistenteDie Glykopeptidresistenz bei Enterokokken wird durch unterschiedliche Mutationen hervorgerufen. Zwei verschiedene Resistotypen (VanA und VanB) sind klinisch bedeutsam. VanB ist in vitro gegen Teicoplanin sensibel. Meistens handelt es sich bei den VRE um Enterococcus faecium. VRE werden bei Mängeln in der Basishygiene leicht von Patient zu Patient übertragen; bei einem positiven Nachweis in einem Risikobereich ist daher ein generelles Screening angezeigt. Zur Therapie von VRE-Infektionen stehen vor allem Linezolid und Daptomycin, ggf. auch Fosfomycin zur Verfügung.

Multiresistente gramnegative Infektionserreger (MRGN)

MRGN (multiresistente gramnegative Erreger) Multiresistente Erreger (MRE)gramnegative (MRGN)Bei gramnegativen Bakterien gibt es eine Vielzahl von Resistenzmechanismen. Bedeutsam ist die chromosomal codierte AmpC-Betalaktamase von Enterobacter cloacae. Bei antibiotischer Behandlung können Mutanten, bei denen es zu einer Explosion dieser Betalaktamase kommt, selektioniert werden und zu einem Therapieversagen führen. In den letzten Jahren kam es zu einer Zunahme von MRGN, die Betalaktamasen mit erweitertem Spektrum (ESBLBakterienESBL-bildende) bilden. Diese Betalaktamasen vermitteln auch Resistenzen gegen Cephalosporine der Gruppe 3 und 4.

➤ Tab. 10.16 gibt die Klassifizierung multiresistenter gramnegativer Stäbchen (MRGN) auf Basis der phänotypischen Resistenzeigenschaften nach RKI-Empfehlung wieder.

Tab. 10.16.

Klassifizierung multiresistenter gramnegativer Stäbchen (MRGN) auf Basis der ResistenzeigenschaftenMRGN (multiresistente gramnegative Erreger)Klassifizierung nach ResistenzeigenschaftenAcinetobacter baumanii, ResistenzeigenschaftenPseudomonas aeruginosa, ResistenzeigenschaftenEnterobakterien, Resistenzeigenschaften

Antiinfektive Gruppe (Leitsubstanz)	Enterobakterien*		Pseudomonas aeruginosa		Acinetobacter baumanii
	3MRGN	4MRGN	3MRGN	4MRGN	3MRGN	4MRGN
Acylureidopenicilline (Piperacillin)	R	R	nur eine von 4 Antibiotikaklassen in vitro sensibel	R	R	R
Cephalosporine Gruppe 3 oder 4 (Cefotaxim, Ceftazidim, Cefepim)	R	R		R	R	R
Carbapeneme (Imipenem / Cilastin, Meropenem)	S	R		R	S	R
Fluorchinolone (Ciprofloxacin)	R	R		R	R	R

R = resistent, S = sensibel

^*z. B. E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Serratia spp.

In der Pädiatrie werden Fluorchinolone wie Ciprofloxacin oder Levofloxacin praktisch nicht oder nur sehr zurückhaltend eingesetzt. Es ist daher sinnvoll, für gramnegative Isolate von neonatologischen und pädiatrischen Patienten die zusätzliche Kategorie 2MRGN Neopäd einzuführen. Unter 2MRGN NeopädBakterien2MRGN Neopäd sind gramnegative Erreger zu verstehen, die in vitro gegen Piperacillin und Cephalosporine der Gruppen 3 und 4 resistent, gegen Fluorchinolone und Carbapeneme jedoch sensibel sind.

Eine Dekolonisation ist bei MRGN-Besiedelung nicht ausreichend untersucht und wird nicht regelhaft empfohlen. Die Therapieoptionen bei MRGN sind Carbapeneme, Fluorchinolone, Colistin und Tigecyclin (> 8 Jahre, nicht wirksam gegen Pseudomonas aeruginosa). Als Kombinationspartner kommen ggf. Aminoglykoside (v. a. Amikacin), Fosfomycin, Sulbactam oder Azithromycin in Betracht. Cefepim ist eine Alternative zu Carbapenemen bei Enterobacteriaceae, die chromosomal codierte AmpC-Betalaktamasen bilden.

Im Umgang mit MRE kann eine über die Basishygiene hinausgehende Isolierung notwendig sein. Es gilt, diesbezüglich die jeweiligen Hygienepläne der Kliniken anzuwenden.

10.2.9. ZNS-Infektionen: Enzephalitis, Meningitis Meningoenzephalitis

ZNS-InfektionenInfektionenZentralnervensystem können sowohl durch Viren als auch durch Bakterien hervorgerufen werden:

• •Bei der Meningitis („Hirnhautentzündung“) unterscheidet man die seröse (virale) von der bakteriellen Meningitis. Eine Sonderform ist die tuberkulöse Meningitis.
• •Die Enzephalitis kann anhand klinischer Befunde (Bewusstseinsverlust, epileptische Anfälle) von einer Meningitis abgegrenzt werden, häufiger sind jedoch auch Übergangsformen, die als Meningoenzephalitis bezeichnet werden.

Enzephalitis

ZNS-InfektionenEnzephalitisDie EnzephalitisEnzephalitis ist eine entzündliche Erkrankung des Hirnparenchyms, häufig infektiöser Genese.

Erreger

Zu den typischen Erregern, die eine Enzephalitis hervorrufen können, gehören:

• •Viren (Adenoviren, BK-Viren, Enteroviren [Echo-, Coxsackie-, Poliovirus], Flaviviren [FSME-Virus, West-Nil-Virus, Japan-Enzephalitis-Virus, Denguevirus], Herpesviren [HSV 1 / 2, VZV, CMV, EBV, HHV6 / 7], HIV, Influenzaviren, Masernvirus, Parvovirus B19, Parechovirus, Parainfluenzaviren, Polyoma-virus JC, Rabiesvirus, Reoviren, Rötelnvirus)
• •Bakterien (Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi, Brucellen, Leptospiren, Listerien, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae)
• •Parasiten (Amöben, Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondii, Trypanosomen)
• •Pilze (Aspergillus spp., Candida spp., Kryptokokken)

Klinisches Bild, Diagnose und Differenzialdiagnose

Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch Fieber, Kopfschmerzen sowie neurologische und psychiatrische Symptome. Da die klinischen Symptome häufig von prominenten psychiatrischen Symptomen und epileptischen Anfällen dominiert werden, die eine inflammatorische Genese verschleiern können, wurde eine operationalisierte Diagnosefindung für autoimmunologische und infektiöse Enzephalitiden erarbeitet. Hierzu gehören folgende KriterienEnzephalitis:

• 1.Major-Kriterium (unabdingbar für die Diagnose): Bewusstseinsveränderung von mehr als 24 h Dauer, definiert als Vigilanzminderung / -änderung, Lethargie oder Persönlichkeitsveränderung, für die keine alternative Erklärung existiert
• 2.
  Minor-Kriterien (mindestens 2 für mögliche Enzephalitis, ≥ 3 für wahrscheinliche oder gesicherte Enzephalitis):

  • a.
    Fieber ≥ 38 °C in 72 h vor oder nach klinischer Vorstellung
  • b.
    Epileptische Anfälle, die nicht auf eine vorher bestehende Epilepsie zurückgeführt werden können
  • c.
    Neu aufgetretenes fokales neurologisches Defizit
  • d.
    Auffälligkeiten des Hirnparenchyms in der zerebralen Bildgebung, die auf eine Enzephalitis hindeuten und entweder neu aufgetreten sind (so Voraufnahmen vorhanden) oder akut aufgetreten erscheinen (ohne Voraufnahmen)
  • e.
    Pleozytose > 5 / ml
  • f.
    EEG-Veränderungen, die mit einer Enzephalitis vereinbar sind (in praxi meist unspezifisch) und für die keine alternativen Erklärungen vorliegen

Enzephalitiden können akut, chronisch oder als „slow-virus encephalitis“ verlaufen:

• •Akute Enzephalitis: HSV, Enteroviren, FSME-Viren
• •Akute para- / postinfektiöse Enzephalitis: Masern, Mumps, Mykoplasmen
• •Chronisch degenerativ verlaufende Enzephalitiden: z. B. durch HIV, Polyomavirus JC
• •Slow-virus-EnzephalitidenSlow-virus-Enzephalitis: z. B. durch subsklerosierende Panenzephalitis (SSPE), progressive Rubella-Panenzephalitis, Creutzfeld-Jakob-Krankheit

Eine Sonderform der Enzephalitis ist die Hirnstamm-Enzephalitis. Die typischen Symptome sind Ataxie, Blickparesen mit Nystagmus, multiple Hirnnervenparesen, Pyramidenbahnsymptome und Bewusstseinstrübung.

Die Hirnstamm-Enzephalitis Bickerstaff wird mittels MRT und ergänzenden infektiologischen Untersuchungen diagnostiziert.

EnzephalitisBickerstaffZur Diagnose einer Enzephalitis gehört die Anamnese mit Ermittlung von Art und Dauer der Symptomatik sowie Begleiterkrankungen (z. B. das Vorhandensein eines Insektenstichs, Tierkontakt, Schwimmen [Leptospirose], Reisen in Endemiegebiete [Malaria, Japan-Enzephalitis, Arbovirus-Infektionen] sowie Erkrankungen im Umfeld [Influenza, Masern, Mumps] oder aufgetretene Hauteffloreszenzen [Masern, Varizellen]).

Differenzialdiagnostisch sind immer auch nichtinfektiöse Ursachen einer Enzephalopathie abzugrenzen, z. B. Intoxikationen, Reye-Syndrom, ZNS-Tumoren, Blutungen, Vaskulitiden, metabolische Erkrankungen oder auch das weite Feld der Autoimmunenzephalitiden (z. B. NMDA-Rezeptor-AK-vermittelte Enzephalitis). Interessanterweise scheint die Häufigkeit immunologisch vermittelter Enzephalitiden die der erregerbedingten offenbar zu übersteigen.

Weitere wichtige diagnostische Maßnahmen sind Laboruntersuchungen (Serologie) sowie Liquoranalysen (Schrankenstörung, Zellzahl, Proteingehalt, PCR-Untersuchungen auf neurotrope Viren). Auch das EEG sowie ein MRT gehören zum diagnostischen Spektrum. Eine Hirnbiopsie ist selten erforderlich, kann aber mitunter zur Klärung einer nichtinfektiösen Enzephalitis (Rasmussen-EnzephalitisRasmussen-Enzephalitis) beitragen.

Klinisch relevante Enzephalitiden sind: Herpes-simplex-Enzephalitis, Masern-Enzephalitis, Enzephalitis durch Flaviviren sowie Japan-Enzephalitis und West-Nil-Virus-Fieber bzw. Enzephalitis.

Herpes-Enzephalitis bei Neugeborenen

ZNS-InfektionenHerpes-EnzephalitisInsbesondere die Herpes-Enzephalitis kommt bei Neugeborenen vor. Im Gegensatz zur Herpes-Enzephalitis des älteren Kindes wird diese meist durch HSV 2 verursacht.

Klinisches Bild

Klinisch können drei Formen unterschieden werden: Herpes-Enzephalitisdes Neugeborenen EnzephalitisHerpes-Viren

• •Herpetiforme Vesikel an Haut, Augen und Mundschleimhaut (40 %)
• •Isolierte Enzephalitis (40 %)
• •Disseminierte Infektion (Pneumonie), Hepatitis u. a. (20 %), wobei Hauterscheinungen auch bei einer zentralnervösen oder disseminierten Infektion auftreten können

Jenseits des Neugeborenenalters verläuft eine Herpes-simplex-Enzephalitis meist als fokal nekrotisierende Temporallappenenzephalitis (Folge der Invasion von HSV entlang der olfaktorischen Fasern oder retrograd vom Ganglion Gasseri aus in das ZNS). Bei Neugeborenen imponiert eine Herpes-Enzephalitis meist als diffuse Entzündung des Hirngewebes.

Therapie

Aciclovir ist Mittel der Wahl bei Herpes-Enzephalitis: Aciclovir 45 mg / kg / KG / Tag i. v. in 3 ED über 21 Tage (bei neonataler Infektion 60 mg / kg / KG in 3 ED).

Neugeborene von Müttern mit Primärinfektion eines Herpes genitalis am Ende der Schwangerschaft sollen aufgrund der hohen Manifestationsrate per Sectio caesarea entbunden und prophylaktisch für 10 Tage mit Aciclovir in einer Dosis von 60 mg / kg / KG in 3 ED behandelt werden.

Prognose

Die Prognose einer Enzephalitis hängt von der Grundkrankheit sowie dem Erreger ab. Oftmals wird keine Restitutio ad integrum erreicht, und es sind rehabilitative Maßnahmen notwendig.

Meningitis und Hirnabszess

Aus pragmatischen Gründen empfiehlt es sich, bei der bakteriellen MeningitisMeningitisbakterielle drei Altersgruppen zu unterscheidenZNS-Infektionenbakterielle Meningitis:

• •Neugeborene
• •Säuglinge nach der 5. bis 6. Lebenswoche
• •Kinder jenseits des 1. Lebensjahrs

Epidemiologie

In Europa wird die Jahresinzidenz der Meningitis auf 0,5–4 Erkrankungen je 100.000 Einwohner angegeben. Der Häufigkeitsgipfel befindet sich in den ersten beiden Lebensjahren.

Bei Neugeborenen stellen Frühgeburtlichkeit und niedriges Geburtsgewicht die Hauptrisikofaktoren dar. Eine bakterielle Meningitis im Neugeborenenalter kann im Rahmen einer Early-onset-Sepsis oder als Late-onset-Sepsis entstehen.

Klinisches Bild

Die Symptome sind insbesondere im Säuglingsalter häufig unspezifisch: grau-blasses Hautkolorit, Krampfanfälle und Erbrechen sowie Berührungsempfindlichkeit und Trinkschwäche.

Bei fortgeschrittener bakterieller Meningitis kommen eine gespannte Fontanelle, Hyperexzitabilität sowie ein Opisthotonus hinzu. Bei V. a. bakterielle Meningitis bei Neugeborenen sollte eine Lumbalpunktion vorgenommen werden.

Im Gegensatz zu Neugeborenen ist bei Säuglingen Fieber das häufigste Symptom, gefolgt von Erbrechen. Bewusstseinsstörungen und Krampfanfälle, Lichtempfindlichkeit, plötzliches Schielen, Hautblutungen sowie Bewegungsarmut und Berührungsempfindlichkeit sind weitere wichtige Symptome.

Jenseits des 1. Lebensjahrs erkranken Kinder zumeist akut mit der Trias:

• •Kopfschmerzen
• •Nackensteifigkeit
• •Fieber

Aber auch Erbrechen, Bewusstseinsstörung, Hyperästhesie, Paresen und Krampfanfälle können weitere Krankheitszeichen sein. Wichtig ist, dass beim V. a. bakterielle Meningitis diese Verdachtsdiagnose konsequent verfolgt wird.

Bei Neugeborenen und sehr jungen Säuglingen dominieren Streptokokken der Gruppe B (GBS), E. coli sowie selten Listerien, Staphylokokken, Klebsiellen, Pseudomonas spp., Salmonellen u. a., überwiegend gramnegative Erreger. Im Säuglingsalter findet dann ein Erregerwechsel hin zu Neisseria (N.) meningitidis und vor allem Streptococcus pneumoniae statt.

Neben primären Meningitiden sind auch sekundäre bakterielle Meningitiden, insbesondere durch Staphylokokken, zu bedenken.

Zu den Dispositionsfaktoren gehören Sinusitis, Mastoiditis, Liquor-Shunt-System, Schädel-Hirn-Trauma / Liquorfistel, fistelnde Dermoidzyste, Dermalsinus, Meningomyelozele, zyanotisches Herzvitium (Hirnabszess).

Diagnose

MeningitisbakterielleDreh- und Angelpunkt der Diagnostik einer bakteriellen Meningitis ist die Liquoruntersuchung (möglichst vor antiinfektiver Therapie). Typische Laborbefunde einer bakteriellen Meningitis sind: Zellzahl > 1.000 je mm³, Granulozytenanteil von > 70 %, Proteinnachweis von > 40 mg / dl (bei Neugeborenen > 90 mg / dl) sowie Laktat > 3,5 mmol / l und Glukose < 30 mg / dl.

Therapie

Die Initiierung einer sofortigen kalkulierten parenteralen Antibiotikatherapie ist essenziell. Die bakterielle Meningitis jenseits des Neugeborenenalters wird initial mit Cefotaxim oder Ceftriaxon (Monotherapie) behandelt. Es erfolgt eine Anpassung nach Resistenzlage. Bei Neugeborenen und jungen Säuglingen (0–6 Wochen) ist bei GBS und Listerien Ampicillin + Gentamicin die Therapie der Wahl. Bei einem Nachweis von E. coli sollte Cefotaxim + Gentamicin verabreicht werden. Staphylokokken sind mit Vancomycin („Reserveantibiotikum“) oder Flucloxacillin (+ Gentamicin) zu behandeln. Bei Pseudomonaden kommen Ceftazidim + Tobramycin, bei Klebsiellen Cefotaxim + Gentamicin zur Anwendung.

Die Mindestdauer der Antibiotikatherapie beträgt bei der Neugeborenenmeningitis 14 Tage (bei E.-coli-Meningitis und Meningitis durch andere Enterobacteriaceae 21 Tage). Bei der Meningokokkenmeningitis 4–7 Tage, bei Hib- und Pneumokokkenmeningitis und bei unbekannter Ätiologie jenseits der 6. – 8. Lebenswoche 7–10 Tage.

Zur Prophylaxe stehen Impfungen gegen Hib, Meningokokken und Pneumokokken zur Verfügung.

Eine Chemoprophylaxe ist für Personen zu empfehlen, die intensiven Kontakt zu Patienten mit Hib- oder Meningokokkenmeningitis haben. Am häufigsten wird hierzu Rifampicin empfohlen.

Bei einem HirnabszessHirnabszess ist eine neurochirurgische Intervention angezeigt. Neuere Studien sprechen gegen den Nutzen von Dexamethason als supportiver Therapiemaßnahme bei einer nicht durch Hib verursachten bakteriellen Meningitis im Kindesalter. Nach einer Meningitis sollten Kinder und Jugendliche im Verlauf einer Hörprüfung und einer neurologischen Untersuchung zugeführt werden.

Virusmeningitis

Erreger

ZNS-InfektionenVirusmeningitis VirusmeningitisDie Virusmeningitiden werden häufig durch Enteroviren hervorgerufen. Wiederholt wurden Meningitis-Kleinraumepidemien durch Echoviren 11, 13 und 30 mit Krankheitshäufung im Sommer und Herbst beschrieben. Nach den Enteroviren folgen in der Häufigkeit VZV und HSV. Das FSME-Virus ist auf endemische Gebiete begrenzt. Andere Viren, die eine virale MeningitisMeningitisviralesiehe Virusmeningitis hervorrufen können, sind Arbo-, Adeno- und Parainfluenzaviren. Seltene Erreger sind Sandfliegenfieber-Virus / Phleboviren (nach Aufenthalt in Italien) und das lymphozytäre Choriomeningitis-Virus (LCM nach Kontakt mit Nagern). ZNS-Infektionen durch Röteln, Masern, HSV, VZV, EBV, CMV, HIV, Influenzaviren und das zu den Enteroviren gehörende EA-A71 sind eher durch ein enzephalitisches Krankheitsbild gekennzeichnet.

Bei Neugeborenen und jungen Säuglingen ist bei einem meningoenzephalitischenMeningoenzephalitis Krankheitsbild auch an humane Parechoviren vom Typ 3 zu denken. Klinisch imponiert ein septisches Krankheitsbild. Die früher sehr häufige Mumps-Meningitis wird nur noch selten beobachtet.

Klinisches Bild, Diagnose, Differenzialdiagnose

Das klinische Bild einer Virusmeningitis kann der einer bakteriellen Meningitis ähneln. Häufig gehen einer Virusmeningitis respiratorische Infektionen oder eine Enteritis sowie unspezifische Exantheme voraus. Schwere Krankheitsformen wie epileptische Anfälle, Paresen oder Bewusstseinsstörungen sind meist Zeichen einer Enzephalitis.

Die Diagnose wird per Liquoruntersuchung gesichert. Ein Erregernachweis sollte angestrebt werden. Die durch Borrelien und Mykobakterien hervorgerufenen Sonderformen einer bakteriellen Meningitis sind differenzialdiagnostisch immer mit ins Kalkül zu ziehen.

Therapie

Die Therapie ist symptomatisch.

10.2.10. Atemwegsinfektionen

Im Rahmen dieses AbschnittsInfektionenrespiratorischesiehe Atemwegsinfektionen Atemwegsinfektionen werden die Otitis media und externa, Mastoiditis, die infektiöse Rhinitis, akute Sinusitis, Tonsillopharyngitis, odontogene Infektionen (im weitesten Sinn) sowie Infektionen von Kehlkopf, Trachea, Bronchien und Bronchiolen sowie Lunge (Pneumonie) besprochen.

Otitis media

Die akute Otitis media (AOM) Otitismediaakuteist gekennzeichnet durch akute Infektionszeichen, eine Flüssigkeitsansammlung und Entzündung im Mittelohr. Die chronische Otitis media tritt als chronisch suppurative Otitis media mit Trommelfellperforation oder als Cholesteatom auf. Hiervon abzugrenzen ist die Otitis externa.

Erreger

Die AOM kann sowohl durch Bakterien als auch Viren hervorgerufen werden. Meist geht der akuten Otitis media eine Virusinfektion der oberen Atemwege voraus. Sekundär kann es dann zu einer bakteriellen akuten Otitis media kommen. Hierfür sind neben Streptococcus pneumoniae vor allem Haemophilus influenzae (95 % nicht bekapselte Stämme), Moraxella catarrhalis und zunehmend auch Streptococcus pyogenes verantwortlich. Seltene Erreger sind Staphylococcus aureus und Chlamydia pneumoniae. Die Rolle anaerober Bakterien in der Ätiologie der AOM ist nicht geklärt.

Epidemiologie

Akute Mittelohrentzündungen treten saisonal gehäuft von Dezember bis März auf. Risikofaktoren sind fehlendes Stillen und Schnullergebrauch bei Säuglingen, niedriger sozioökonomischer Status, Krippen- und Kindergartenbesuch, Tabakrauchexposition, adenoide Hyperplasie, anatomische Fehlbildungen, eine allergische Diathese sowie Abwehrschwäche (Immundefekte, Down-Syndrom u. a.). Am häufigsten treten akute Mittelohrentzündungen im Alter zwischen 6 Monaten und 6 Jahren auf. Die kumulative Prävalenz der AOM bis zur Einschulung liegt bei etwa 60 %.

Klinisches Bild

Nach einer oft viralen Atemwegsinfektion mit typischen Symptomen wie Husten, Rhinitis, Fieber und Ohrenschmerzen äußern sich beim Säugling und Kind Schmerzen am Ohr mit einer erhöhten Reizbarkeit und Unruhe sowie Greifen nach dem Ohr, Reiben am Ohr sowie Schmerzen beim Berühren des äußeren Ohres (Tragusdruckschmerz) und des Warzenfortsatzes. Als weitere Symptome können Abgeschlagenheit, Nahrungsverweigerung, Erbrechen und Durchfall hinzukommen. Das Hörvermögen kann durch die Persistenz eines Mittelohrergusses vorübergehend beeinträchtigt sein, der sich jedoch nur bei 5–10 % der Kinder 3 Monate nach Beginn der Erkrankung nachweisen lässt.

Komplikationen (Mastoiditis, Perforation des Trommelfells) sind insgesamt selten.

Diagnose

Für eine sichere Diagnose der AOM sind folgende drei Kriterien zu fordern:

• •Akuter Beginn der Krankheit, Fieber, Krankheitsgefühl, Irritabilität
• •Zeichen und Symptome einer Mittelohrentzündung mit Rötung des Trommelfells und Otalgie
• •Otoskopisch nachgewiesener Mittelohrerguss: Vorwölbung des Trommelfells mit manchmal durchschimmerndem eitrigem Erguss. Flüssigkeitsspiegel oder Luftblasen hinter dem Trommelfell, Auftreten einer Otorrhö innerhalb der letzten 24 h

Bei Erfüllung aller drei Kriterien kann die Diagnose als sicher gelten; sind nur zwei der genannten Kriterien erfüllt, ist die Diagnose fraglich.

Therapie

OtitismediaakuteEine analgetische und fiebersenkende Therapie, z. B. Ibuprofen (bis 30 mg / kg KG / Tag in 3 ED) oder Paracetamol (bis zu 40–60 mg / kg KG / Tag in 4 ED), ist bei Patienten mit einer AOM indiziert. Bei verlegter Nasenatmung können 0,9-prozentige NaCl-Lösungen intranasal oder α-adrenerge abschwellende Nasentropfen (bis maximal 7 Tage) appliziert werden. Schmerzstillende Ohrentropfen, die Lokalanästhetika enthalten, haben nur einen kurzfristigen Effekt. Zuvor muss eine Trommelfellperforation ausgeschlossen werden.

Die spontane Heilungsrate der AOM ist hoch und beträgt 70–90 % innerhalb von 2–7 Tagen. Die Wirksamkeit einer antiinfektiven Therapie in Bezug auf eine Verkürzung der Symptome Fieber und Schmerzen ist relativ gering. Da der übermäßige Antibiotikaverbrauch zur Resistenzentwicklung beiträgt und Antibiotika Nebenwirkungen verursachen, ist eine möglichst zielgerechte Therapie für Patienten mit AOM, die wirklich davon profitieren, anzustreben. Kinder unter 2 Jahren mit klinisch eindeutiger, vor allem bilateraler AOM und / oder Otorrhö profitieren von einer antibiotischen Therapie. Ab einem Alter von 2 Jahren kann bei nicht schwer kranken Patienten mit einer AOM zunächst eine symptomatische Therapie erfolgen, sofern eine klinische Kontrolle innerhalb von 48 h gewährleistet ist. ➤ Tab. 10.17 gibt Kriterien zur antiinfektiven Therapie bzw. Beobachtung der AOM bei Kindern ohne Risikofaktoren wieder.

Tab. 10.17.

Antiinfektive Therapie vs. Beobachtung bei Kindern mit akuter Otitis media (AOM; ohne Risikofaktoren) Otitismediaakute

Alter (Monate)	Sichere Diagnose1	Fragliche Diagnose
< 6	antiinfektive Therapie	antiinfektive Therapie
6–23	antiinfektive Therapie	Beobachtung bei nicht schwerer AOM
≥ 24	antiinfektive Therapie bei schwerer AOM2 Beobachtung bei nicht schwerer AOM3	Beobachtung3

¹Eine sichere Diagnose beinhaltet drei Kriterien: akuter Beginn, Nachweis eines Mittelohrergusses / Otorrhö, Zeichen einer Mittelohrentzündung.

²Schwere AOM: ausgeprägte Ohrenschmerzen und Fieber ≥ 39,0 °C in den vorangehenden 24 h.

³Eine Beobachtung setzt die Möglichkeit einer Kontrolluntersuchung und / oder den Beginn einer antiinfektiven Therapie bei ausbleibender Besserung nach 48–72 h voraus.

Eine sofortige antiinfektive Therapie sollte unabhängig vom Alter bei Kindern mit Risikofaktoren wie Cochleaimplantat, Immundefizienz, kraniofazialen Fehlbildungen sowie schweren Grundkrankheiten erfolgen. Die Behandlungsdauer beträgt abhängig vom Alter zwischen 5 und 10 Tagen.

Eine chronische Otitis mediaOtitismediachronische fordert immer eine HNO-ärztliche Diagnostik. Sie ist vom persistierenden Paukenerguss bei Otitis media mit Erguss abzugrenzen.

Kommt es zu einer Dysfunktion der Tuba Eustachii, z. B. wegen hyperplastischer Adenoide, so kann eine Otitis mediaOtitismediamit Erguss mit Erguss die Folge sein. Hierbei handelt es sich um eine häufige Erkrankung. Etwas 80–90 % aller Kinder erkranken bis zum 8. Lebensjahr mindestens einmal daran. Die Diagnose wird mittels Otoskopie, Tympanometrie oder Tonaudiometrie gestellt. Es besteht eine hohe Spontanheilungsrate innerhalb von Wochen bis Monaten. Wichtigste Maßnahme ist, für eine gute Drainage des Mittelohrs durch regelmäßiges Aufblasen eines Luftballons zu sorgen. Die Einlage eines Paukenröhrchens oder einer Adenotomie kann notwendig sein.

Otitis externa

Eine Otitis externaOtitisexterna ist eine Entzündung des äußeren Gehörgangs aufgrund infektiöser, allergischer und dermatologischer Ursachen. Häufig ist eine bakterielle Infektion nachweisbar. Die wichtigsten Bakterien sind Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus und KNS sowie Streptokokken der Gruppe A, Enterobacteriaceae und Pilze.

Die schwere Otitis externa ist oft nicht leicht zu behandeln. Es empfiehlt sich die Zusammenarbeit mit einem HNO-Arzt.

Mastoiditis

Bei der MastoiditisMastoiditis liegt eine akute Entzündung der Schleimhaut der lufthaltigen Zellen im Proc. mastoideus des Schläfenbeins vor.

Epidemiologie

Die Inzidenz der akuten Mastoiditis beträgt 1–4 je 100.000 Einwohner. Die Patienten sind meist zwischen 7 Monaten und 3 Jahren alt. Kinder im Alter unter 2 Jahren weisen die höchste Inzidenz auf.

Klinisches Bild, Diagnose

Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch Ohrenschmerzen, Fieber und reduzierten Allgemeinzustand. Zusätzlich finden sich retroaurikulär eine Rötung, Schmerzhaftigkeit, eine teilweise fluktuierende Schwellung sowie eine abstehende Ohrmuschel. Bei mehr als 75 % der Patienten besteht gleichzeitig eine akute Otitis media. Bei bis zu 30 % kommt es zu extra- oder intrakraniellen Komplikationen wie Abszessbildung oder Hirnnervenlähmungen. Die Diagnose wird primär klinisch und in enger Zusammenarbeit mit einem HNO-Arzt gestellt.

Therapie

Therapeutisch ist eine chirurgische Intervention erforderlich. Bei einer Mastoiditis besteht immer eine Indikation zur i. v. antiinfektiven Therapie. Bei Patienten ohne Risikofaktoren ist Ampicillin / Sulbactam (150–200 mg / kg KG / Tag in 3 ED) die Therapie der Wahl. Alternativ kann mit einer Kombination aus einem Cephalosporin der Gruppe 3 (Cefotaxim oder Ceftriaxon) und Clindamycin (40 mg / kg KG / Tag) behandelt werden.

Infektiöse Rhinitis des Säuglings und Kleinkindes

Die RhinitisRhinitisinfektiöse wird ausschließlich durch Viren, meist durch RS-, Parainfluenza-, Influenza-, Rhino-, Corona-, Boca- und Adenoviren hervorgerufen. Sehr selten liegt primär eine bakterielle Infektion vor (z. B. konnatale Syphilis). Etwa 5 % der Kinder entwickeln sekundär eine bakterielle Infektion.

Die Behandlung ist symptomatisch; es können schleimhautabschwellende Sprays eingesetzt werden.

Akute Sinusitis

Bei der akuten SinusitisSinusitis, akute handelt es sich um eine NasennebenhöhlenentzündungNasennebenhöhlenentzündung (RhinosinusitisRhinosinusitis), die durch die Entzündung mit Schwellung und starker Sekretion der Nasenschleimhaut hervorgerufen wird. Neben Verlegung, Sekretstau und Ausfluss in die vorderen und hinteren Nasenwege treten Fieber und je nach Alter Abgeschlagenheit und lokale Schmerzen oder Kopfschmerzen auf. Die im Kindesalter häufigen viralen Rhinosinusitiden führen nach Schätzungen in weniger als 10 % der Fälle als Komplikation zu einer bakteriellen Sinusitis. Die akute Sinusitis ist beim Kind im Unterschied zur akuten Otitis nicht sehr häufig und eher eine Krankheit des Erwachsenenalters. Neben viralen Atemwegsinfektionen sind Allergien die wichtigsten prädisponierenden Faktoren.

Sekretabfluss über die hinteren Nasenwege und die Rachenhinterwand kann zu anhaltendem Husten führen. Die lokale Entzündung und der Sekretstau gehen je nach betroffener Nebenhöhle mit Zahn-, Gesichts- und Augenschmerzen einher. Weitere Symptome sind Mundgeruch und Bauchschmerzen. Komplikationen der akuten Sinusitis sind selten. Wegen der anatomischen Nähe ist immer auch an eine ophthalmologische Komplikation zu denken. Die Diagnose basiert vorwiegend auf Anamnese und klinischer Untersuchung. In der Bildgebung hat sich das MRT durchgesetzt. Das CT bleibt Ausnahmefällen vorbehalten.

Eine akute Sinusitis sollte antiinfektiv behandelt werden, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

• •Persistierende Zeichen der Rhinosinusitis über 10 Tage ohne Besserung
• •Auftreten schwerer Symptome wie hohes Fieber, eitriges Nasensekret oder Gesichtsschmerzen
• •Zunahme der Symptome oder biphasischer Verlauf mit neu auftretendem Fieber oder Kopfschmerzen

Mittel der Wahl ist Amoxicillin (50 mg / kg KG / Tag in 2–3 ED) für 10 Tage p. o. Bei Nichtansprechen stehen Amoxicillin plus Clavulansäure oder Ceftriaxon zur Verfügung. Bei Penicillinunverträglichkeit kann Clarithromycin eine Alternative darstellen.

Tonsillopharyngitis

Bei einer TonsillopharyngitisTonsillopharyngitis handelt es sich um eine Entzündung des Waldeyerschen Rachenrings. Als Symptom treten vorzugsweise Halsschmerzen auf. Bei Säuglingen und Kleinkindern können unspezifische Allgemeinsymptome wie Nahrungsverweigerung oder Fieber darauf hindeuten. Aufgrund der weißen bis gelblichen Tonsillenbeläge lassen sich morphologisch die Angina follicularisAngina follicularis/lacunaris (stippchenförmige Beläge) und die Angina lacunaris (konfluierende Beläge) unterscheiden.

Erreger und Epidemiologie

Als Erreger kommen Viren und Bakterien infrage. ➤ Tab. 10.18 gibt das mögliche Erregerspektrum, Symptome und Differenzialdiagnosen der Tonsillopharyngitis wieder. Zu 70–95 % handelt es sich bei der akuten Tonsillopharyngitis um eine Virusinfektion. Der häufigste bakterielle Erreger sind bei immunkompetenten Kindern (zu 20–30 %) und Erwachsenen (5–15 %) Gruppe-A-Streptokokken (GAS). Die Übertragung der Erreger der infektiösen Tonsillopharyngitis erfolgt insbesondere durch engen Kontakt in Sozialgemeinschaften wie Familien, Kindergärten, Heimen und Kasernen. Typischerweise tritt die GAS-Tonsillopharyngitis von November bis Mai auf, während die Tonsillopharyngitis durch Enteroviren eher im Sommer und im Herbst vorkommt. Eine GAS-Tonsillopharyngitis bei Kindern vor dem 3. Lebensjahr ist äußerst selten, jedoch können diese Kinder GAS-Träger sein. Problematisch ist, dass eine Vielzahl von Erregern den Pharynx kolonisiert. Hierzu gehören GAS, Streptococcus pneumomiae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Corynebacterium spp. und Actinomyces spp. Weiterhin finden sich regelmäßig Neisserien, Moraxella catarrhalis u. a.

Tab. 10.18.

Erreger, klinische Symptome und Differenzialdiagnose der TonsillopharyngitisTonsillopharyngitis

Erreger	Klinische Symptome
Viren
Adenoviren (1, 7, 7a, 9, 14, 16)	Pharyngokonjunktivales Fieber, PKF (häufig)
Herpes-simplex-Virus (1 und 2)	Gingivostomatitis (häufig)
Coxsackie- und andere Enteroviren	Herpangina (häufig)
Coronaviren	Obere Atemwegsinfektion (häufig)
Influenzaviren (A und B)	Influenza (häufig)
Parainfluenzaviren (1-4)	Schnupfen, Infektkrupp / Laryngotracheitis (häufig)
Epstein-Barr-Virus (EBV)	Pfeiffersches Drüsenfieber / infektiöse Mononukleose (seltener)
Zytomegalievirus (CMV)	CMV-Mononukleose (selten)
Humanes Immundefizienzvirus (HIV)	Akute HIV-Infektion / HIV-Mononukleose (sehr selten)
Bakterien
Gruppe-A-Streptokokken	Tonsillopharyngitis, Scharlach (häufig)
Gruppe-C- und -G-Streptokokken	Tonsillopharyngitis (selten)
Arcanobacterium haemolyticum	Scharlachähnlich: Exanthem, Pharyngitis (sehr selten)
Neisseria gonorhoeae	Tonsillopharyngitis (sehr selten)
Corynebacterium diphtheriae	Diphtherie (sehr selten)
Mischinfektion durch Anaerobier	Angina Plaut-Vincent (selten)
Fusobacterium necrophorum	Lemièrre-Syndrom (selten)
Francisella tularensis	Tularämie (oropharyngeal) (sehr selten)
Yersinia pestis	Plaque (oropharyngeal) (sehr selten)
Yersinia enterocolitica	Enterokolitis, Pharyngitis (sehr selten)
Mycoplasma pneumoniae	Bronchitis, atypische Pneumonie, Pharyngitis (selten)
Chlamydia pneumoniae	Bronchitis, Pneumonie, Pharyngitis (selten)
Chlamydia psittaci	Psittakose, Pharyngitis (sehr selten)

Diagnose und Differenzialdiagnose

TonsillopharyngitisFür die Diagnose einer GAS-Tonsillopharyngitis wird neben typischen klinischen Symptomen der McIsaac-Score verwendet. ➤ Abb. 10.18 gibt das Vorgehen bei V. a. akute Tonsillopharyngitis / Tonsillitis wieder.

Abb. 10.18.

Vorgehen bei V. a. akute Tonsillopharyngitis / Tonsillitis (mod. nach „Tonsillopharyngitis, DGPI-Handbuch, 7. A., im Druck) [L141]Tonsillopharyngitis

Zu den Differenzialdiagnosen der akuten Tonsillopharyngitis gehören prinzipiell Erkrankungen durch Corynebacterium diphtheriae und Hib, wenngleich beide historisch und nach Einführung der Impfung in Deutschland praktisch nicht mehr vorkommen. Differenzialdiagnostisch ist an einen Peritonsillarabszess (unilaterale Tonsillenschwellung, starke Schmerzen, Schluckstörung, kloßige Sprache), eine Epiglottitis (Speichelfluss / Schluckstörung, hohes Fieber, inspiratorischer Stridor, kloßige Sprache) sowie eine EBV-Infektion (weiß-graue Tonsillenbeläge, Hepatosplenomegalie) zu denken.

Therapie

TonsillopharyngitisDa eine bakterielle Tonsillopharyngitis durch andere Erreger außer GAS hundertfach seltener ist als eine virale Ätiologie, ist der Nachweis von GAS für die Initiierung einer antiinfektiven Therapie sinnvoll. Die Behandlung kann zunächst nur aus einer Schmerztherapie bestehen. Mittel der Wahl zur Behandlung der GAS-Tonsillopharyngitis ist nach wie vor Penicillin G. Bei Nachweis β-hämolysierender Streptokokken ist grundsätzlich die Indikation zu einer antiinfektiven Behandlung gegeben, die sich im Wesentlichen aus verkürzter Infektiosität sowie einer gering verkürzten Symptomdauer begründet.

Für die HNO-chirurgische Therapie liegt eine interdisziplinär verfasste AWMF-S2k-Leitline vor.

„Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln-Tonsillitis“: awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-024l_S2k_Tonsillitis_Gaumenmandeln_2015-08_01.pdf

https://else4.de/m6o7g

➤ Tab. 10.19 gibt die Indikation für die Empfehlung zur Tonsillektomie bzw. Tonsillotomie in Anlehnung an die AWMF-Leitlinie wieder.

Tab. 10.19.

Indikationsempfehlung zur TonsillektomieTonsillektomie und TonsillotomieTonsillotomie in Anlehnung an die AWMF-Leitlinie „Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandel-Tonsillitis“

Parameter	Tonsillektomie	Tonsillotomie
Entscheidungsgrundlage	Zahl der Episoden in den letzten 12 Monaten	Einengung des Oropharynxdurchmessers um ≥ 25 % und Zahl der Episoden in den letzten 12 Monaten
Definition der Episode	Ärztlich diagnostizierte und bei (V. a.) bakterielle(r) Infektion mit Antibiotika therapierte akute Tonsillitis oder Tonsillopharyngitis
< 3 Episoden	Tonsillotomie ist keine therapeutische Option
3–5 Episoden	Tonsillotomie ist eine mögliche therapeutische Option, wenn sich innerhalb der nächsten 6 Monate weitere Episoden ereignen und mit diesen insgesamt die Zahl von 6 Episoden erreicht wird
≥ 6 Episoden	Tonsillotomie ist eine therapeutische Option

Odontogene Infektionen

Infektionenodontogene Odontogene InfektionenIn der Mundhöhle können verschiedene anatomische Strukturen bzw. Gewebe von Infektionen betroffen sein. Am häufigsten sind odontogene Infektionen, die oftmals von einem geschädigten Zahn ausgehen. Da die normale Mundflora aus vielen verschiedenen Bakterienspezies besteht, wobei sowohl grampositive Erreger (grüne Streptokokken, β-hämolysierende Streptokokken) als auch Anaerobier und Actinomyzeten besonders häufig vorkommen, kann sich bei Prädisposition leicht eine Infektion entwickeln.

Ursachen

Häufigste Ursache ist die sog. frühkindliche KariesKaries. Mit der Zerstörung der die Pulpa schützenden Zahnhartsubstanz (Schmelz und Dentin) kommt es zur Infektion der Pulpa mit oralen Mikroorganismen. Eine Pulpanekrose ist die Folge.

Komplikationen

Komplikationen sind odontogen bedingte Logenabszesse und eine Osteomyelitis, eine Gingivitis sowie eine nekrotisierende ulzerierende Gingivitis und Parodontitis. Ferner können eine aggressive Parodontitis sowie letztendlich eine Verschleppung der Erreger in die Blutstrombahn die Folge sein. Bei V. a. eine odontogene Infektion ist die Zusammenarbeit mit einem Kinderzahnarzt unerlässlich.

Therapie

Die Therapie erfolgt kalkuliert mit Penicillin G bzw. Penicillin V, Clindamycin, Metronidazol, Ampicillin / Sulbactam oder Amoxicillin / Clavulansäure.

Epiglottitis

Definition

Die EpiglottitisEpiglottitis ist eine Entzündung des Kehldeckels.

Erreger

In der Vergangenheit wurde die Epiglottitis typischerweise durch Hib hervorgerufen, aber auch Infektionen durch β-hämolysierende Streptokokken, Staphylococcus aureus, Pneumokokken u. a. Bakterien kommen vor. Insgesamt ist die Epiglottitis nach Einführung der Hib-Impfung selten geworden.

Klinisches Bild und Diagnose

Klinisch äußert sich die Epiglottitis bei 2- bis 6-Jährigen mit kloßiger Sprache, Speichelfluss, Atemnot und Schluckstörungen sowie Schmerzen und Fieber, verbunden mit einem inspiratorischen Stridor. Im Unterschied zur subglottischen Laryngotracheitis fehlt der bellende Husten. Die Kinder sind schwer krank, blass bis zyanotisch. Die Diagnose wird klinisch gestellt.

Therapie

Eine sofortige stationäre Versorgung ist bei V. a. Epiglottitis angezeigt. Als antiinfektive Therapie stehen Cephalosporine der Gruppe 3 (Cefotaxim, Ceftriaxon oder Amoxicillin / Clavulansäure oder Ampicillin / Sulbactam) zur Verfügung.

Akute stenosierende Laryngotracheitis – Krupp

Der Begriff Krupp wurde in der Vergangenheit für die Diphtherie verwendet. Bei der akuten stenosierenden LaryngotracheitisLaryngotracheitisakute stenosierende handelt es sich nicht um einen „Pseudo-KruppPseudo-Krupp“ (Ursache unbekannt), sondern um eine Infektionskrankheit, also einen „Infekt-Krupp“.

Erreger

Ätiologisch sind vorwiegend Viren, vor allem Parainfluenza-, Influenza-, RS-, Rhino-, Adeno- und Metapneumoviren sowie gelegentlich Masern-, Windpocken, Herpes-simplex- und Epstein-Barr-Viren für die Symptomatik verantwortlich. Eine sekundäre bakterielle Infektion ist möglich. Eine Laryngotracheitis weist eine jahreszeitliche Häufung in den Monaten Oktober bis März auf.

Diagnose und Therapie

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Eine stationäre Versorgung kann angezeigt sein (Dyspnoe, Stridor). Die entscheidenden therapeutischen Maßnahmen sind Beruhigung, Zufuhr von kühler, feuchter Luft und Fiebersenkung. Die Wirkung von Dexamethason und anderen Steroiden in äquivalenten Dosen ist bewiesen. ➤ Tab. 10.20 fasst die medikamentöse Behandlung, insbesondere von schweren Verläufen eines Infektkrupp zusammen.

Tab. 10.20.

Medikamentöse Behandlung der stenosierenden LaryngitisLaryngitisakute stenosierende („InfektkruppInfektkrupp“)

Medikation	Dosierung
Prednisolon	1 mg / kg KG p. o. (ggf. 100 mg rektal)
Dexamethason	0,15–0,60 mg / kg KG in 1 ED p. o. (oder Budenosid-Inhalationen) bzw. Saft (2 mg / 5 ml), ab 1. LM 0,15 mg / kg KG bzw. 0,4 ml / kg KG in 1 ED
Betamethason	0,5 mg in 1 ED p. o. (< 10 kg 3 Tbl.; 10–15 kg: 5 Tbl., > 15 kg 8 Tbl.)
Epinephrin zur Inhalation (4 mg / ml) oder als Gabe von Adrenalin 1 : 1.000 (1 mg / ml) Gleichzeitige Steroidgabe!	0,5–1,0 ml der Inhalationslösung (4 mg / ml) mit 2 ml 0,9-prozentiger NaCl-Lösung, Adrenalin / Suprarenin 1–4 ml unverdünnt über Düsenvernebler Ggf. kann Adrenalin, 0,1–0,3 ml, auch s. c. verabreicht werden

Tracheitis

Bei der TracheitisTracheitis liegt eine Entzündung der Trachea vor.

Erreger und klinisches Bild

Ätiologisch kommen Streptokokken, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pneumokokken und andere Bakterien infrage. Die Kinder sind schwer krank und dyspnoisch; sie husten und klagen über Schmerzen und Fieber bei inspiratorischem oder biphasischem Stridor. Im Unterschied zur Epiglottitis fehlen die Schluckstörung und die fixierte Haltung, dafür stehen Stridor und Husten im Vordergrund.

Diagnose und Therapie

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Therapeutisch kommen Amoxicillin / Clavulansäure oder ein Cephalosporin der Gruppe 3 (Cefotaxim, Ceftriaxon) zur Anwendung.

Akute Bronchitis und Bronchiolitis

Hierbei handelt sich um eine Entzündung der Bronchien bzw. Bronchiolen, die fast ausschließlich durch Viren verursacht werden. Die akute banale Bronchitis wird von einer komplizierten Bronchitis sowie einer Bronchiolitis und obstruktiven Bronchitis unterschieden.

Erreger

BronchitiskomplizierteAm häufigsten kommen RS-, Rhino-, Parainfluenza-, Influenza-, Adeno- und Metapneumoviren vor. Etwa 10 % der Bronchitiden sind primär, weitere 15 % sekundär bakteriell bedingt. Erreger sind dann Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus u. a. Bei chronischen Bronchitiden ist zusätzlich an Klebsiellen und andere Erreger zu denken. Ein Teil der chronischen Bronchitiden mit schwer zu behandelnder „Asthmasymptomatik“ scheint mit einer bakteriellen Besiedelung der tiefen Atemwege (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis) vergesellschaftet zu sein. Die komplizierte Bronchitis verläuft protrahiert (> 7 Tage). Meist liegt eine sekundäre bakterielle Infektion vor.

Klinisches Bild

Klinisch ist die akute Bronchitis von einer komplizierten BronchitisBronchitiskomplizierte bzw. Bronchiolitis zu unterscheiden. Kernsymptome sind Husten und Fieber. Der Husten ist trocken und nicht produktiv. Begleitend tritt eine Rhinopharyngitis auf. Bronchiolitis und obstruktive Bronchitis verlaufen ebenfalls akut.

Die Bronchiolitis kommt im Säuglingsalter vorBronchiolitis. Der Allgemeinzustand ist beeinträchtigt. Husten, in- und exspiratorische Dyspnoe / Tachypnoe sind prominente klinische Zeichen. Auskultatorisch fällt ein leises Atemgeräusch mit inspiratorischem Knistern („Brauseflaschengeräusch“) auf. Insbesondere Frühgeborene mit bronchopulmonaler Dysplasie und Säuglinge mit anderen chronischen Lungenerkrankungen bzw. angeborenen Herzfehlern sind betroffen. Das Krankheitsbild kann sehr schwer verlaufen (thorakale Einziehungen, Zyanose, Überblähung der Lungen, Dystelektasen, Hepatosplenomegalie). Intensivmedizinische Behandlungen und Todesfälle kommen vor.

Die obstruktive Bronchitis kommtBronchitisobstruktive ebenfalls bei Säuglingen und Kleinkindern vor. Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch exspiratorischen Stridor, Giemen, Brummen, grob- und mittelblasige Rasselgeräusche und ein verlängertes Exspirium. Die Pathophysiologie ist von einem Nebeneinander von überblähten, dystelektatischen und atelektatischen Lungenbezirken geprägt.

Rezidivierende (d. h. eine Kette von) Bronchitiden kommen im Kleinkindesalter häufig vor. Ein frühkindliches AsthmaAsthmafrühkindliches wird diagnostiziert, wenn mehr als drei obstruktive Bronchitiden in 6 Monaten und der Nachweis einer allergischen Diathese vorliegen.

Diagnose

Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Ein Virusnachweis mittels PCR kann zur diagnostischen Einordnung und Kohortierung sinnvoll sein. Die weitere Diagnostik (Röntgen) wird durch den Schweregrad der Erkrankung bestimmt.

Therapie

Das Krankheitsbild kann mit antiobstruktiven Medikamenten behandelt werden. Bei Versagen der antiobstruktiven Therapie ist auf eine Fremdkörperaspiration hin zu untersuchen. Der Nutzen der Sauerstofftherapie ist umstritten. Die systemische Steroidtherapie ist bei der schweren Form als Therapieversuch generell angezeigt.

Die Gabe von Sauerstoff bei Hypoxämie ist umstritten. Die Wirksamkeit von Sekretolytika und Atemluftbefeuchtung ist nicht erwiesen.

Bei obstruktiver Bronchitis und Bronchiolitis kann die inhalative Gabe eines kurz wirkenden β₂-Mimetikums, bei Säuglingen zusammen mit Ipratropiumbromid, versucht werden. Auf die Behandlung von RSV-Infektionen wird in ➤ Kap. 10.3.56 eingegangen.

Pneumonie

Die häufigste Form der LungenentzündungLungenentzündungsiehe Pneumonie im Kindesalter ist die ambulant erworbene PneumoniePneumonienambulant erworbene („pediatric community-acquired pneumonia“ = pCAP), die in erster Linie klinisch diagnostiziert wird. Hierzu gehören respiratorische Symptome wie Husten und Atemnot, thorakale Symptome sowie Fieber, Tachykardie, Nahrungsverweigerung, Dehydratation, Bauchschmerzen, Inaktivität und Vigilanzveränderungen. Die Pneumonie ist eine häufige Erkrankung im Kindesalter. Bei unter 5- bzw. 1-jährigen Kindern ist die Inzidenz mit 28–150 Pneumonien pro 10.000 Kindern pro Jahr hoch.

Klinisches Bild

Klinisch wird die nicht schwere pCAP von der schweren pCAP mit Dehydratation, stark reduziertem Allgemeinzustand, Nahrungsverweigerung, Somnolenz und Bewusstlosigkeit unterschieden. Hinweise für eine bakterielle Pneumonie sind hohes Fieber, stark reduzierter Allgemeinzustand, Hypoxämie und initial fehlender Husten. Die wichtigsten Erreger der Pneumonie im Kindesalter sind nach Alter und Risikofaktoren gegliedert. ➤ Tab. 10.21 nennt die häufigsten Erreger verschiedener Pneumonieformen im Kindesalter. Pneumokokken verursachen Lobärpneumonien.

Tab. 10.21.

Erreger von verschiedenen PneumonieformenPneumonien im KindesalterAspirationspneumonieNeugeborenenpneumoniePneumonienbei Immundefizienz

Pneumonie	Bakterien	Viren	Pilze
Neugeborenenpneumonie	GBS, E. coli, K. pneumoniae, L. monocytogenes, P. aeruginosa, Ureaplasma urealyticum	CMV	Pneumocystis jiroveci Candida spp.
pCAP: 3 Wochen bis 3 Monate	S. pneumoniae, S. aureus, B. pertussis, C. trachomatis	RSV, Parainfluenzaviren
pCAP: 4 Monate bis 5 Jahre	S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, B. pertussis	RSV, Parainfluenzaviren, Influenzaviren, Adenoviren, Rhinoviren, Metapneumovirus
pCAP: > 5 Jahre	S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenza	RSV, Parainfluenza-, Influenza- und Adenoviren, Metapneumovirus, Masernvirus, VZV
Nosokomiale Pneumonie	E. coli, K. pneumoniae, E. cloacae, S. aureus, ggf. MRSA, S. pneumoniae, P. aeruginosa, L. pneumophila, Acinetobacter spp., S. maltophilia	RSV, Influenza-, Parainfluenza-, Adenoviren, Metapneumovirus CMV, HSV, VZV	Aspergillus spp.
Aspirationspneumonie	Anaerobier: Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptokokken, Fusobakterien, S. pneumoniae, S. aureus und gramnegative Bakterien
Pneumonie bei Immundefizienz	S. aureus, P. aeruginosa	CMV, VZV, HSV, HHV-6, EBV, Masernvirus, RSV, Adeno-, Metapneumo-, Influenza-, Parainfluenzavirus	Pneumocystis jiroveci, Aspergillus spp.

Komplikationen einer Pneumonie können parapneumonische Pleuraergüsse oder Pleuraempyeme sein. Eine basale Pneumonie kann mit ausgeprägten Bauchschmerzen einhergehen, die eine Appendizitis oder ein anderes intraabdominales Geschehen vortäuschen können. Hier ist die Beobachtung der Atmung in Phasen, in denen das Kind nicht schmerzgeplagt ist (auch nach Gabe eines Analgetikums), für die Diagnosestellung hilfreich.

Kinder mit einer MykoplasmenpneumonieMykoplasmen-InfektionenPneumonie zeigen oft einen trockenen Reizhusten und Dyspnoe sowie häufig einen unauffälligen Auskultationsbefund. Bei 1–4 Monate alten Säuglingen mit Tachypnoe und einem pertussiformen Husten ohne Fieber ist an eine Chlamydia-trachomatis-PneumonieChlamydien-InfektionenC trachomatis PneumonienChlamydien zu denken, insbesondere, wenn gleichzeitig eine meist eitrige einseitige KonjunktivitisChlamydia-trachomatis-Infektionen vorliegt. Feinblasige, inspiratorische Rasselgeräusche weisen eine hohe Spezifität für die Prädiktion einer Pneumonie auf.

Diagnose

PneumonienDiagnostikDie pCAP wird primär klinisch diagnostiziert. Röntgenaufnahmen des Thorax sind routinemäßig nicht erforderlich und sollten nur bei schwerer Erkrankung, bei V. a. Pleuraerguss, Atelektase, Tbc, Tumor und Lungenödem sowie bei ausbleibender Besserung / Entfieberung durchgeführt werden. Anhand radiologischer Veränderungen allein kann nicht zuverlässig zwischen viraler und bakterieller Pneumonie unterschieden werden. Bei Patienten mit einer nicht schweren pCAP sollte keine routinemäßige Blutentnahme erfolgen, da anhand der Parameter auch nicht zuverlässig zwischen viraler und bakterieller Pneumonie unterschieden werden kann. Ein Erregernachweis sollte bei Patienten mit schwerer pCAP, Therapieresistenz oder Komplikationen mittels Nachweis bakterieller Erreger aus Blutkultur, induziertem Sputum (Schulalter, Patienten mit CF) oder Pleuraerguss angestrebt werden. Bei ausgeprägten Pleuraergüssen ist eine diagnostische (Identifikation des Erregers und Resistenzbestimmung), notfalls auch eine therapeutische Punktion des Pleuraraums sinnvoll. Eine Erregergewinnung mittels Bronchoskopie und bronchoalveolärer Lavage (BAL) ist nur bei Patienten mit schwer verlaufender, therapierefraktärer Pneumonie bzw. Immundefizienz angezeigt. In der jüngeren Vergangenheit wird vermehrt die PCR-(Multiplex-PCR-)Diagnostik eingesetzt, um eine Vielzahl von bakteriellen und viralen Pneumonieerregern zu erfassen. Akut sind die Ergebnisse allerdings oft nicht verfügbar. Die serologische Diagnostik aus Einzelproben kann bei Mycoplasma pneumoniae bzw. Chlamydia pneumoniae versucht werden. Serologische Verlaufsuntersuchungen mit Bestimmung von Antikörpern in Serenpaaren (initiale und in der Rekonvaleszenz) spielen in der Praxis kaum eine Rolle.

Therapie

PneumonienTherapiePatienten mit einer leichten pCAP werden ambulant behandelt. Eine schwere pCAP wird stationär behandelt, wenn folgende Faktoren vorliegen:

• •Alter < 6 Monate, Dyspnoe-Zeichen (Nasenflügeln), Hypoxämie (Sauerstoffsättigung < 92 %), Zyanose, Apnoen, Nahrungsverweigerung, Erbrechen, Dehydratation
• •Rekapillarisierungszeit > 2 Sekunden, Grunderkrankung (angeborene Herzfehler, BPD, CF, Immundefizienz)
• •Unsicherheit der Eltern (ein nicht zu unterschätzender Grund)
• •Unsicherheit über die Diagnose (hier steht die Sicherheit des Kindes an oberster Stelle)

Eine intensivstationäre Betreuung ist zu erwägen bei:

• •Abfall der Sauerstoffsättigung auf ≤ 92 % trotz Sauerstoffgabe, drohender respiratorischer Erschöpfung mit zunehmender Dyspnoe, Tachypnoe, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und Tachykardie
• •Hyperkapnie und Azidose
• •Hypotension und / oder Zentralisation (Letztere ist das zuerst einsetzende Symptom)
• •Wiederholte Apnoen und / oder Bradypnoen
• •Somnolenz, Vigilanzminderung

Letztendlich gilt hier, wie bei allen anderen Notfallsituationen: „safety first“.

➤ Tab. 10.22 gibt die kalkulierte antibiotische Therapie für Kinder und Jugendliche mit pCAP wieder. Die Indikationsstellung zur antiinfektiven Therapie ist kritisch zu stellen.

Tab. 10.22.

Kalkulierte antiinfektive Behandlung von Kindern mit pCAP („pediatric community-acquired pneumonia“) PneumonienTherapie

	Medikation	Dosierung
Primäre Wahl	Amoxicillin p. o.	50( – 90) mg / kg KG / d in 2–3 ED
Parenterale Alternative	Ampicillin i. v.	100( – 200) mg / kg KG / d in 3 ED
Penicillinunverträglichkeit	Cefuroximaxetil p. o.	30 mg / kg KG / d in 2 ED
	Cefuroxim i. v.	100( – 150) mg / kg KG / d in 3 ED
	Clarithromycin p. o.	15 mg / kg KG / d in 2 ED
	Doxycyclin p. o. (ab 9 Jahren)	am 1. Tag 4 mg / kg KG / d in 1 ED, ab dem 2. Tag 2 mg / kg KG / d in 1 ED
Therapieversagen Komplikationen Bakterielle Koinfektion (z. B. Masern / Influenza)	Ampicillin-Sulbactam i. v.	100( – 150) mg / kg KG / d (Ampicillin-Anteil) in 3 ED
	Cefuroxim i. v.	100( – 150) mg / kg KG / d in 3 ED
Komplizierter Verlauf, V. a atypische Pneumonie	Amoxicillin-Clavulansäure i. v. / p. o.	45( – 60) mg / kg KG / d (Amoxicillin-Anteil) in 3 EDO
	Clarithromycin, Doxycyclin (Alter!)	siehe oben
	Azithromycin	10 mg / kg KG in 1 ED an Tag 1; 5 mg / kg KG / 1 ED / Tag 2–5

Aspirationspneumonie Neugeborenenpneumonie Pneumonienbei ImmundefizienzBei anderen Formen der Pneumonie (Neugeborenenpneumonie, nosokomial, Aspirationspneumonie, Pneumonie bei Immundefizienz, Komplikationen) wird intravenös behandelt. Aminopenicilline, Piperacillin (+ Sulbactam / Clavulansäure, Tazobactam), Cephalosporine, Aminoglykoside und Carbapeneme bzw. Cotrimoxazol können bei Pneumocystis jiroveci zum Einsatz kommen. Bei Aspirationspneumonien haben Clindamycin und Metronidazol einen Stellenwert. Bei spezifischen Indikationen sind Vancomycin (MRSA), Ciprofloxacin, Makrolide und Antimykotika (Immundefekt) angezeigt.

Die Übertragung von Pneumonieerregern kann als Kontakt-, Tröpfchen- und Aerosolinfektion erfolgen. Sie lässt sich durch hygienische Standardmaßnahmen deutlich reduzieren. Eine Vielzahl von Pneumonien wird durch die im Säuglings- und Kleinkindesalter empfohlenen Standardimpfungen verhindert. Hierzu gehören die Immunisierung gegen Pneumokokken, Hib, Pertussis, Masern und Varizellen. Frühgeborene können z. T. durch eine Passivimmunisierung mit Palivizumab gegen RSV-Infektionen geschützt werden.

10.2.11. Invasive Pilzinfektionen

Mykoseninvasive Pilzinfektionensiehe MykosenPilze lassen sich unter mikrobiologischen und klinischen Aspekten in Hefen, filamentös wachsende Pilze (Fadenpilze), Dermatophyten und dimorphe Pilze einteilen. Zu den Hefen gehören Candida (insb. C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis u. a. m.), Geotrichom magnus, Magnusiomyces, Cryptococcus, Malassezia, Rhodotorula, Sporobolomyces, Trichosporon. Wichtige Vertreter der Fadenpilze sind Zygomyzeten (z. B. Mucorales) und Hyphomyzeten. Zu den häufigsten humanpathogenen Hyphomyzeten gehören Eurotiomyzeten (wichtige Vertreter sind die Gattungen Aspergillus, Microsporum, Trichophyton, Blastomyces, Histoplasma u. a.), Dothideomyzeten und Sodariomyzeten (Fusarium).

Klinisch bedeutsame invasive Mykosen sind die invasive Candidiasis, die invasive Aspergillose, die invasive Fusariose, die Pneumocystis-Pneumonie und Mucormykosen.

Unter invasiven Mykosen versteht man durch Pilze verursachte Infektionen der inneren Organe und Blutstrominfektionen bis hin zur Sepsis. In Europa sind nahezu ausschließlich Menschen mit einer stark eingeschränkten Immunfunktion von invasiven Mykosen betroffen. Die Erreger gelangen meist in Form von Sporen über die Atemluft in den menschlichen Körper oder dringen über die Schleimhäute, z. B. der Nasenhöhlen oder des Verdauungssystems, in den menschlichen Organismus ein. Eine weitere Eintrittspforte für Pilze sind Wunden, z. B. nach Verbrennungen und Verbrühungen, Unfällen und anderen Traumata.

Candida-Infektionen

Die CandidiasisCandida-Infektionen der Haut (SoordermatitisSoordermatitis) ist ein häufiges Krankheitsbild bei Kindern, die eine Windel tragen. Candida-Infektionen der Schleimhäute und inneren Organe sind opportunistische Infektionen bei immunsupprimierten Patienten oder Patienten mit anderen Risikofaktoren.

Übertragung

Candida spp. können direkt mit einer Kontakt- oder Schmierinfektion übertragen werden. Sie verfügen über eine äußerst geringe Kontagiosität. Hygienische Basismaßnahmen sind daher in der Regel ausreichend. Infektionen von der Mutter auf das Neugeborene unter der Geburt oder postnatal sind denkbar. Weitere Übertragungsmöglichkeiten sind Geschlechtsverkehr, von Patient zu Patient oder von Pflegepersonal / Ärzten zu Patient. Indirekte Übertragungen sind als Schmierinfektion über Händekontakt, stuhlhaltige Windeln, Pflegeutensilien und Einrichtungsgegenstände möglich. Nahrungsmittel können eine orale Infektion auslösen.

Nosokomiale Candida-InfektionenCandida-Infektionennosokomiale werden über Katheter, Infusionslösungen oder medizinische Geräte vermittelt. Grundsätzlich ist immer auch eine endogene Infektion, ausgehend von der Besiedelung der Schleimhäute, möglich.

Therapie

Eine Schleimhaut-Candidiasis kann mit Miconazol (Säuglinge: 100 mg in 4 ED, Mundgel), Nystatin (Säuglinge: < 1.500 g 300.000 E in 3 ED, > 1.500 g 450.000 E in 3 ED als Suspension), Amphotericin B (Säuglinge: < 1.500 g 0,8 ml [80 mg] in 4 ED, > 1.500 g 1,6 ml [160 mg] in 4 ED als Suspension) sowie Fluconazol (Säuglinge: 6 mg / kg KG in 1 ED p. o.) behandelt werden.

Jenseits der Neugeborenenperiode kommen bei oberflächlichen Candida-Infektionen (z. B. der oropharyngealen Candidiasis [Mundsoor]) topisches Nystatin, Clotrimazol oder Fluconazol zum Einsatz. Die ösophageale Candidiasis wird mit Fluconazol behandelt. Die Therapie der vulvovaginalen Candidose besteht aus topisch antimykotisch wirksamen Azolen bzw. Miconazol / Clotrimazol oder Fluconazol / Itraconazol.

Invasive Candida-Infektionen

Risikofaktoren

Risikofaktoren für invasive Candida-Infektionen sind: Candida-Infektioneninvasive

• •Immunsuppressive Therapie, langfristige Anwendung von Breitspektrum-Antibiotika (> 2 Wochen)
• •Verwendung von zentral liegenden Kathetern
• •Parenterale Ernährung
• •Intubation und Beatmung über 10 Tage
• •Hämodialyse
• •Akutes Nierenversagen
• •Granulozytopenie
• •GvHD
• •Zustand nach allogener Stammzelltransplantation
• •Frühgeborene < 1.000 g

Diagnostik

Für invasive Candida-Infektion existieren keine pathognomonischen, von anderen Ursachen diskriminierende klinische oder radiologische Befunde. Entscheidend ist der kulturelle Nachweis aus Blutkulturen oder in Proben infektionsverdächtiger Körperflüssigkeiten und Gewebe. Bei invasiven Candida-Infektionen empfiehlt sich, eine Erregerdifferenzierung bis auf Speziesniveau anzustreben. Bei Hochrisikopatienten ist auch vor Abschluss eines mikrobiologischen Erregernachweises eine empirische bzw. „präventive“ Therapie gerechtfertigt.

Therapie

Die Wahl des Antimykotikums hängt von der Lokalisation der Infektion, vom klinischen Zustand des Patienten sowie der Arzneimittelverträglichkeit und -interaktion, Leber- und Nierenfunktion des Patienten und einer etwaigen antimykotischen Vorbehandlung sowie Erregeridentität und -resistenz ab. Bezüglich der Auswahl und Dosierung einiger Antimykotika wird auf ➤ Kap. 10.4.3 verwiesen.

Zur antimykotischen Behandlung granulozytopenischer pädiatrischer Patienten wird der Einsatz fungizider Substanzen (Caspofungin, liposomales Amphotericin B, Micafungin) empfohlen. Bei Früh- und Neugeborenen basieren die Empfehlungen auf kleineren Phase-II-Studien und beinhalten Amphotericin B, liposomales Amphotericin B, Caspofungin, Fluconazol sowie Micafungin.

Prophylaxe

Zur Prophylaxe invasiver Candida-Infektionen gehören ein sorgfältiges Hygieneregime, die Behandlung des vaginalen Hefebefalls am Ende der Schwangerschaft, die klinische Überwachung mykosegefährdeter Patienten mit dem Ziel der Frühdiagnostik und -therapie invasiver Candida-Mykosen. Hier sind insbesondere extrem frühgeborene Kinder zu nennen und solche, die mit einer immunsuppressiven Therapie, Breitband-Antibiotika und intensivmedizinischen Maßnahmen behandelt werden.

Invasive Aspergillose

AspergilloseinvasiveFadenpilze der Gattung Aspergillus können verschiedene Krankheitszustände auslösen. Hierzu gehören die allergische bronchopulmonale AspergilloseAllergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) sowie die chronische pulmonale Aspergillose. Unter den verschiedenen Formen der invasiven Aspergillose ist die invasive pulmonale Aspergillose am häufigsten. Absiedelungen, insbesondere in das ZNS, kommen nicht selten vor.

Epidemiologie

Die wichtigsten klinischen Risikofaktoren für invasive Aspergillus-Infektionen sind eine prolongierte und profunde Granulozytopenie (< 500 Neutrophile Granulozyten / μl über ≥ 10 Tage) sowie funktionelle Defekte von Granulozyten und Makrophagen (septische bzw. chronische Granulomatose, Glukokortikoidtherapie, GvHD). Patienten mit AML bzw. Leukämierezidiven weisen ein hohes Risiko für invasive Aspergillosen auf.

Klinisches Bild

Das klinische Bild der invasiven Aspergillose besteht aus Fieber, respiratorischen und infarktartigen Symptomen, bei Beteiligung des ZNS sind fokale oder diffuse neurologische Ausfälle zu registrieren. Die radiologischen Befunde sind oftmals unspezifisch und nicht immer wegweisend.

Diagnose

Die wichtigste diagnostische Maßnahme ist, bei Risikopatienten an eine Aspergillus-Infektion zu denken. Pulmonale bzw. zentralnervöse Befunde können mittels MRT identifiziert werden. Herdförmige Läsionen erscheinen charakteristisch mit umgebender milchglasartiger Verdichtung („halo sign“). Einschmelzungen sind charakteristisch.

Aspergillus-Arten sind in Blutkulturen schwer nachweisbar. Der Nachweis von Galactomannan (einem membranassoziierten Glykosid) im Serum, in der BAL bzw. im Liquor sowie Verfahren der Nukleinsäureapplikation von Aspergillus spp. an Punktions- und Biopsiematerial kann die Diagnose erleichtern. Galactomannan-Bestimmungen weisen eine hohe Variabilität hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität sowie der Vorhersagewerte auf, weswegen die Befunde nur im klinischen Kontext interpretiert werden können (Vortestwahrscheinlichkeit).

Therapie

AspergilloseinvasiveInitialtherapie der 1. Wahl: Voriconazol (16 mg / kg KG / Tag in 2 ED, Tag 1: 18 mg / kg KG in 2 ED für die Altersgruppe 2–14 Jahre; 8 mg / kg KG in 2 ED, Tag 1: 12 mg / kg KG in 3 ED ab 15 Jahre und für 12- bis 14-Jährige mit einem KG von > 50 kg) oder die i. v. Gabe von liposomalem Amphotericin B (3 mg / kg KG / Tag in 1 ED).

Zur Zweitlinientherapie stehen je nach Vorbehandlung liposomales Amphotericin B, Amphotericin-B-Lipidkomplex, Voriconazol, Caspofungin, Posaconazol und Itraconazol zur Verfügung.

Bei einer ZNS-AspergilloseZNS-Aspergillose gilt wegen der guten Gewebegängigkeit Voriconazol als Mittel der Wahl.

Frühgeborene, Neugeborene und Kinder in den ersten beiden Lebensjahren werden aufgrund der weitgehend fehlenden Daten zur Therapie mit liposomalem Amphotericin B (3 mg / kg KG / Tag in 1 ED) oder Amphotericin-B-Lipidkomplex (5 mg / kg KG / Tag in 1 ED) behandelt. Bei dringender Indikation kann die Therapie mit Caspofungin auch bei Früh- und Neugeborenen erwogen werden (25 mg / m² KOF / Tag in 1 ED). Nach klinischer Stabilisierung kann eine orale Weiterbehandlung mit Voriconazol erfolgen.

Prophylaxe

Die tragende Säule der Prophylaxe invasiver Aspergillosen ist die Expositionsprophylaxe gegenüber aerogenen Konidien. Aus diesem Grund sind spezielle raumlufttechnische Vorkehrungen zu treffen. Bei Hochrisikopatienten in der Hämato-Onkologie kann eine präventive Therapie mit Itraconazol, Voriconazol oder Micafungin erwogen werden. Invasive Infektionswege für Fusarium spp. sind die Lunge, der Verdauungstrakt oder Hautläsionen. Invasive Infektionen durch Fusarium spp. manifestieren sich häufig in der Haut, den Nebenhöhlen und der Lunge. Auch hier gilt ein geschwächtes Immunsystem als Hauptrisikofaktor.

Pneumocystis-Pneumonie

➤ Kap. 10.3.51.

Mukormykosen

MukormykosenPilzinfektionen durch Mukorales haben in den letzten Jahrzehnten zugenommen, sind aber dennoch vergleichsweise selten. Hauptübertragungswege sind Sporen, die eingeatmet oder direkt in die Wunden (Unfall oder Wundversorgung) eingebracht werden. Mukormykosen finden sich vorzugsweise bei Risikopatienten mit einem gestörten Immunsystem (Malignome, Mangelernährung, Diabetes, Frühgeborene). Meerschweine spielen bei der Übertragung eine Rolle.

10.2.12. Infektionen nach Trauma, Stichverletzungen, Verbrennungen und Verbrühungen

Trauma

Infektionennach TraumaDie infrage kommenden Infektionserreger hängen in hohem Maße von der Art, vom Umfang und vom Ort der traumatischen Einwirkung ab.

Die Haut ist das am häufigsten infizierte Organ. Die Haut kann als Manifestationsorgan systemischer Infektionen (virale Infektionen wie Masern, Varizellen, Röteln u. a. sowie bakterielle Infektionen wie Scharlach, Staphylococcus-aureus-Toxin-vermittelte Infektionen u. a.) dienen. Selbst über kleine Verletzungen können Pilze in die Blutbahn gelangen. Auch bakterielle Infektionen können durch ein Trauma begünstigt werden. Das ErysipelErysipel wird z. B. durch β-hämolysierende GAS hervorgerufen. Eine Komplikation ist die Erysipelphlegmone (Streptococcus pyogenes) bzw. der Furunkel (Staphylococcus aureus). Knochen- und Weichteilinfektionen sind zwar primär Orte einer hämatogenen Infektion (hämatogene Osteomyelitis bei Kindern, Spondylodiszitis, Psoasabszess, hämatogene Arthritis), können aber auch nach einem Trauma oder einer Operation auftreten. Eine Besonderheit stellen die Infektion bei Implantaten (Gelenkprothesen, oft hämatogen) sowie sekundäre Infektionen bei Durchblutungsstörungen (z. B. bei Diabetes mellitus, Patienten mit Querschnittlähmung) dar.

Die mikrobiologische Diagnostik einer traumatischen Weichteil- oder Knocheninfektion kann problematisch sein, da eine reichhaltige Umgebungsflora existiert oder auch Mischinfektionen vorkommen können. Zu den häufigen auslösenden Pathogenen bei traumatischen Weichteil- oder Knocheninfektionen gehören grampositive Bakterien (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp., Enterococcus spp.) sowie gramnegative Bakterien (Pseudomonas spp., Enterobacter spp., E. coli, Proteus, Citrobacter, Serratia, Klebsiella). Bei einem Trauma des zentralen Nervensystems (offene Schädelfraktur) sowie im Bereich des Gesichts ist an ein breites Spektrum von möglichen Infektionserregern zu denken: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (nicht bekapselt), Moraxella catarrhalis, Streptokokken, Staphylokokken, Anaerobier u. v. m.

Bei Lungen- und Brustkorbverletzungen kommen vor allem die Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) infrage (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae [unbekapselt], Mycoplasma pneumoniae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., Staphylococcus aureus, Chlamydophila pneumoniae).

Bei Risikopatienten mit Grundkrankheiten wie Diabetes mellitus, Gefäßkrankheiten, häufigen Krankenhausaufenthalten, neurologischen Krankheitsbildern u. Ä. ist immer auch an Erreger nosokomialer Pneumonien (Enterobacteriaceae [E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.], Haemophilus influenzae [unbekapselt], Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae und insbesondere auch an multiresistente Erreger wie MRSA, ESBL-bildende Enterobacteriaceae [MRGN], Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii und Stenotrophomonas maltophilia) zu denken.

Verletzungen der Harnwege weisen ein Infektionsrisiko durch hier häufig anzutreffende Keime auf. Zu nennen sind E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus u. a.

Infektionen nach Stich- und Schussverletzungen

Infektionennach Stich- und SchussverletzungenZu den Stichverletzungen gehören sicher auch Nadelstichverletzungen (berufliches Umfeld). Das Infektionsrisiko nach einer Kanülenverletzung für Hepatitis B (HBV) liegt bei 10–40 %, für Hepatitis C (HCV) bei 3–6 % sowie für HIV bei 0,1–0,3 %. Zu den Maßnahmen im Verletzungsfall gehören: bluten lassen (ausdrücken, aber nicht die Wunde quetschen), 5–10 min Desinfektion. Danach sollte eine unmittelbare Vorstellung beim Betriebsarzt erfolgen und Kontakt zur infektiologischen bzw. mikrobiologischen Abteilung aufgenommen werden. Entscheidung zur Postexpositionsprophylaxe (PEP) und Einleitung eines D-Arzt-Verfahrens.

Bei Messerstichverletzungen ist meistens von einer Infektion mit S. aureus, seltener mit GAS auszugehen. Das Infektionsrisiko ist abhängig vom Ort der Verletzung (Umgebungsflora) sowie vom verwendeten Messer. Neben den hautständigen Erregern (Staphylokokken, Streptokokken) kommt somit eine Vielzahl von Pathogenen infrage. Es bedarf einer individuellen Evaluation des Infektionsrisikos.

Verbrennungen und Verbrühungen

Infektionennach thermischen VerletzungenVerbrennungenVerbrennungenInfektionen werden, abgesehen von chirurgischen Maßnahmen wie Escharotomie oder Fasziotomie, internistisch oder intensivmedizinisch (nach Ausmaß) versorgt. Es gilt nekrotische Hautreste sowie Verschmutzungen abzutragen. Bei verschmutzten Verbrennungswunden werden die initial sterilen (sind nicht immer kolonisiert) Wunden mit antiseptischen Wundspüllösungen (z. B. Polyhexanid) gereinigt. Das Ziel der konservativen Wundversorgung ist es, das Wachstum von endogenen Bakterien zu verzögern und die Kolonisierung der Wunden durch externe, nosokomiale Keime zu vermeiden. Das Wundklima soll die Wundheilung unterstützen, ein Austrocknen vermeiden sowie Schmerzen und Unbehagen bzw. in weiterer Folge Juckreiz möglichst minimieren. Zur Behandlung stehen unterschiedliche Wundauflagen zur Verfügung. Die Gefahr einer komplizierenden Wundinfektion hängt von Art und Ausmaß der Verbrennung ab. Echte Wundinfektionen sind bei Anwendung antiseptischer Wundauflagen nach durchschnittlichen Verbrühungen und Verbrennungen bei Kindern zum Glück selten. Vorsicht ist geboten, weil Kinder nicht nur bei echten Wundinfektionen, sondern auch bei gemischten Verletzungen der Grade IIa und b dazu neigen, eine erhöhte Körperkerntemperatur bzw. Fieber zu entwickeln. Im Zweifelsfall sind eine Wunddesinfektion und Neuanlage des antiseptischen Wundverbands notwendig.

VerbrühungenToxic-Shock-SyndromDas Toxic-Shock-Syndrom“ (TSSToxic-Shock-Syndrom) ist bei thermischen Verletzungen ein vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern vorkommendes Krankheitsbild. Klinisch manifestiert es sich durch eine Schocksymptomatik infolge der Toxine, die meistens von Staphylococcus aureus gebildet werden. Mit okklusiven Wundverbänden versorgte Brandwunden könnten zur Ausbildung eines TSS prädisponieren. Das Wundmilieu stellt ein ideales Medium für die Keime und deren Toxinproduktion dar. Patienten mit mehr als 20 % verbrannter KOF entwickeln zu etwa einem Drittel eine Multiorgandysfunktion und zu etwa 15 % eine schwere Sepsis oder einen septischen Schock. Bei großflächigen Verbrennungen oder Verbrühungen können mikrobiologische Screeninguntersuchungen zur frühzeitigen Detektion einer Kolonisation sinnvoll sein. Insbesondere bei Verbrennungen und Verbrühungen im Bereich der Körperöffnungen ist an die dort vorkommende Kommensalflora zu denken (Nasen-Rachen-Raum: Streptokokken, Haemophilus, Moraxella; Anus: gramnegative Bakterien). Feuchte Verbrühungs- und Verbrennungswunden prädisponieren für hydrophile Erreger wie Stenotrophomonas- und Pseudomonas-Spezies. Im Rahmen der Krankenhausaufnahme von Patienten mit Verbrennungen und Verbrühungen sollte ein Nasen-Rachen-Abstrich zur bakteriologischen Screeninguntersuchung angefertigt werden. Dieser dient zur Dokumentation des Ausgangsbefunds, nicht aber zur Ableitung einer spezifischen antiinfektiven Therapie.

Eine prophylaktische Antibiotikabehandlung brandverletzter Kinder wird generell nicht empfohlen. Die im Verlauf meist unvermeidbare Kolonisation der Wunden ist keine Indikation zur systemischen Antibiotikatherapie, meist reichen lokale antiseptische Maßnahmen aus. Nur bei einer klinisch relevanten Superinfektion der Wunden oder Zeichen einer systemischen Infektion oder Sepsis sollte eine kalkulierte, dem Antibiogramm angepasste Antibiotikatherapie erfolgen. In erster Linie ist hier an Staphylococcus aureus (auch TSS) sowie an Streptococcus pyogenes (Toxic-Shock-like-Syndrom [TSLS]) oder Streptococcus-TSS zu denken.

10.2.13. Kardiale Infektionen

Zu den kardialen InfektionenInfektionenkardiale gehören die infektiöse Endokarditis, die Endokarditis nach Herzoperationen und Klappenersatz, die Myokarditis sowie die bakterielle Perikarditis.

Endokarditis nach Herzoperationen / Klappenersatz

Endokarditisnach Herz-OPDie wichtigsten Endokarditis-Erreger nach Herzoperationen und Klappenersatz sind Streptococcus epidermidis, Staphylococcus aureus und andere Streptokokken. Aber auch Corynebacterium, Enterobakterien, Pseudomonas spp. und Keime der HACEK-Gruppe und Pilze können ursächlich sein.

Infektiöse Endokarditis

Hierbei handelt es sich um eine schwere, nicht selten tödlich verlaufende Infektion des Endokards. Besonders Risikopatienten wie Kinder mit angeborenen Herzfehlern oder Patienten mit vaskulären Implantaten, aber auch Drogenabhängige sind von einer Endokarditis betroffen.

Erreger

Die akute EndokarditisEndokarditisinfektiöse wird vor allem durch S. aureus (20–30 %), gefolgt von Enterobakterien (3–5 %) und Pneumokokken (1–3 %) sowie hämolysierenden Streptokokken (meist Gruppe B) verursacht. Bei der subakuten Endokarditis ist vor allem an Viridansstreptokokken sowie nichthämolysierende Streptokokken und Enterokokken zu denken. Die Endokarditis bei Früh- und Neugeborenen wird überwiegend von S. aureus und Koagulase-negativen Staphylokokken (KNS) hervorgerufen, aber auch durch Enterobakterien sowie Candida spp. Bei i. v. konsumierenden Drogenabhängigen kommen neben S. aureus auch MRSA, Streptokokken und Enterokokken sowie P. aeruginosa, Enterobakterien und Pilze in Betracht.

Epidemiologie

Man geht von etwa 15–30 Endokarditisfällen pro 1 Mio. Einwohner aus. Die Inzidenz bei Kindern nimmt offensichtlich zu (Zunahme von Kindern mit erhöhtem Endokarditisrisiko). Insgesamt zeigt sich ein deutliches Überwiegen der Linksherz-Endokarditiden (80–90 %) im Vergleich zu denen des rechten Herzens. Das führende klinische Symptom bei einer Endokarditis ist „Fieber unklarer Genese“. Daneben können Embolien und metastatische Infektionen (Organabszesse) dazu führen, dass nahezu jedes Organ des Körpers beteiligt sein kann. Bei der subakuten Endokarditis kommen ein beeinträchtigter Allgemeinzustand mit Müdigkeit („Leistungsknick“) sowie Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme und nächtliches Schwitzen hinzu.

Bei der neonatalen Endokarditis ist das klinische Bild unspezifisch. Bei unklaren Infektionen und Blutbildveränderungen (Thrombopenie, Neutropenie oder Neutrophilie) sollte immer an eine Endokarditis gedacht werden.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

EndokarditisDas wichtigste diagnostische Kriterium sind verdächtige klinische Symptome, ein Erregernachweis in der Blutkultur (mehrere positive Blutkulturen mit identischem Erreger) sowie ein verdächtiger Echokardiografiebefund. Zur Diagnose der Endokarditis werden die Duke-KriterienDuke-Kriterien, Endokarditis verwendet:

• •Major-Kriterien: positive Blutkulturen mit Endokarditis-vereinbaren Mikroorganismen aus anhaltend positiven Blutkulturen (aus zwei separaten Entnahmen), Nachweis einer endokardialen Beteiligung (positives Echokardiogramm, neue Klappenregurgitation)
• •Minor-Kriterien: Vorliegen von Risikofaktoren (vorbestehende Herzerkrankung, i. v. Drogenabhängigkeit), Fieber, Temperatur > 38 °C
• •Vaskuläre Zeichen (arterielle Embolie, septische Lungeninfarkte, mykotische Aneurysmen, Hirnblutung, konjunktivale Einblutung, Janeway-Läsion [ = kleine erythematöse oder hämorrhagische Flecken oder Knoten der Handinnenflächen oder Fußsohlen], immunologische Phänomene (Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Roth-Flecken, positive Rheumafaktoren)
• •Mikrobiologische Nachweise (positive Blutkulturen, serologische Nachweise einer aktiven Infektion)

Hieraus ergibt sich die Definition die Diagnose einer infektiösen Endokarditis (modifizierte Duke-Kriterien):

• •Eine sichere infektiöse Endokarditis liegt bei mikrobiologischem Nachweis von Erregern aus einer Vegetation oder einer embolisierten Vegetation sowie pathologischen Veränderungen mit Vegetation oder intrakardialem Abszess vor. Zusätzlich werden zwei Major-Kriterien oder ein Major-Kriterium und drei Minor-Kriterien oder fünf Minor-Kriterien gefordert.
• •Eine mögliche infektiöse Endokarditis liegt vor bei einem Major-Kriterium und einem Minor-Kriterium oder drei Minor-Kriterien.

Die Diagnose einer Endokarditis kann nicht gestellt werden, wenn eine eindeutige, die Befunde erklärende alternative Diagnose vorliegt oder Symptome innerhalb von 4 Tagen Antibiotikatherapie verschwinden.

Therapie

Die Antibiotikatherapie erfolgt kalkuliert:

• •Bei V. a. eine akute Endokarditis sollte zusätzlich ein staphylokokkenwirksames Antibiotikum (z. B. Flucloxacillin 200 mg / kg KG / Tag in 3 ED) gegeben werden.
• •Bei Drogenabhängigkeit kann zusätzlich Ciprofloxacin (30 mg / kg KG / Tag in 3 ED) gegeben werden.

Gelingt kein Erregernachweis, erfolgt die o. g. Therapie über 4–6 Wochen (bei gutem klinischem Ansprechen Gentamicin nur für 2 Wochen). Insgesamt sollten die Bemühungen jedoch dazu führen, eine gezielte Therapie durchzuführen. Bei penicillinempfindlichen Streptokokken wird bei Erwachsenen Penicillin G (plus Aminoglykosid für 2 Wochen) empfohlen. Alternativen sind Ceftriaxon oder Vancomycin für 4 Wochen (plus evtl. Aminoglykosid für 2 Wochen). Bei Enterokokken sowie penicillinresistenten Streptokokken und Abiotrophia erfolgt eine Therapie mit Ampicillin (300 mg / kg KG / Tag in 4 ED) plus Gentamicin (3 mg / kg KG / Tag in 3 ED) über 4–6 Wochen. Bei Penicillinunverträglichkeit bietet sich Vancomycin in Kombination mit Gentamicin an. Mittel der Wahl bei Staphylokokken-Nachweis ist Flucloxacillin (200 mg / kg KG / Tag in 3 ED) für 4–6 Wochen, kombiniert mit einer 3- bis 5-tägigen Gentamicin-Therapie.

• •Bei einer Nativklappen-EndokarditisNativklappen-Endokarditis sollte Ampicillin mit Betalaktamase-InhiEndokarditisbitor (z. B. Ampicillin / Sulbactam 300 mg / kg KG / Tag in 4–6 ED) sowie Gentamicin (3 mg / kg KG / Tag in 1 ED) verabreicht werden.
• •Die initiale Therapie einer Kunstklappen-EndokarditisKunstklappen-Endokarditis besteht aus Vancomycin (45 mg / kg / Tag in 3 ED plus Gentamicin) sowie im Abstand von 3–5 Tagen nach Therapiebeginn ggf. zusätzlich Rifampicin (20 mg / kg KG / Tag in 3 ED). Bei Vancomycin-Therapie müssen Talspiegel bestimmt werden, die zwischen 10 und 15 mg / l liegen sollten.

Eine chirurgische Therapie kann notwendig werden. Patienten mit einem hohen Risiko (Klappenersatz, mechanische und biologische Prothesen), rekonstruierten Klappen, überstandener Endokarditis und angeborenen Herzfehlern (zyanotische Herzfehler, operierte Herzfehler mit Implantation von Conduits), alle Patienten mit Herzfehlern, die operativ oder interventionell unter Verwendung von prothetischem Material behandelt wurden, herztransplantierte Patienten sowie Patienten mit Z. n. akutem rheumatischem Fieber unter Penicillin-Dauerprophylaxe sollten bei zahnärztlichen Eingriffen sowie Eingriffen am Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eine Prophylaxe erhalten. ➤ Tab. 10.23 gibt die empfohlene Prophylaxe für Risikopatienten vor zahnärztlichen Eingriffen wieder.

Tab. 10.23.

Antiinfektive Prophylaxe bei Risikopatienten vor zahnärztlichen EingriffenEndokarditisprophylaxe

		ED 30–60 min vor dem Eingriff
	Antibiotikum	Erwachsene	Kinder
Orale Einnahme	Amoxicillin	2 g p. o.	50 mg / kg KG p. o.
Orale Einnahme nicht möglich	Ampicillin	2 g i. v.	50 mg / kg KG i. v.
Bei Penicillin- oder Ampicillinallergie
Orale Einnahme	Clindamycin	600 mg p. o.	20 mg / kg KG p. o.
Orale Einnahme nicht möglich	Clindamycin	600 mg i. v.	20 mg / kg KG i. v.

Myokarditis

Die MyokarditisMyokarditis ist eine seltene Entzündung des Herzmuskels.

Erreger

Viren sind die häufigsten Verursacher von Myokarditiden. Vor allem Enterovirus-Infektionen (z. B. Coxsackievirus B3) kommen in Anbetracht. Daneben gehören Adeno-, Influenza-, Masern-, Mumpsviren, Parvovirus B19, HSV sowie HHV6, HHV7, EBV, CMV, VZV, HIV und HCV zu den Erregern, die eine Myokarditis verursachen können. Die Myokarditis kann während und auch einige Wochen nach der akuten Virusinfektion auftreten. Es kann zu einem Übergang der infektionsbedingten Immunantwort in einen Autoimmunprozess und damit zu einer Chronifizierung der Myokarditis (sog. autoreaktive MyokarditisMyokarditisautoreaktive) kommen. Als Endstadium kommt eine dilatative Kardiomyopathie vor.

Bakterien wie Streptokokken, Staphylokokken, Meningokokken, Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Bartonellen, Chlamydia pneumoniae, Rickettsien sowie einige Protozoen (z. B. Chagas-Krankheit) und Pilze haben das Potenzial, eine Myokarditis hervorzurufen. Neben den infektiösen Myokarditiden kommen Entzündungen des Herzmuskels auch bei systemischen Erkrankungen (Sarkoidose, Panarteriitis nodosa) oder toxisch bedingt vor. Einige Myokarditiden werden als idiopathisch eingeordnet. Sektionsstatistiken zeigen, dass die Prävalenz der in vivo nicht diagnostizierten asymptomatischen Myokarditis bei 1–4 % liegt.

Symptome, Diagnostik und Therapie

➤ Kap. 15.4.5.

Bakterielle Perikarditis

Perikarditis, bakterielleHierbei handelt es sich um eine durch Bakterien ausgelöste Entzündung des Perikards. Die wichtigsten Erreger sind Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A und Meningokokken. Diagnostik und Therapie ➤ Kap. 15.4.4.

10.2.14. Infektionen durch zentralvenöse Katheter und Fremdkörper

KatheterinfektionenDie beste Prävention von InfektionenInfektionendurch Gefäßkatheter durch zentralvenöse Katheter (ZVK) ist eine kritische Indikationsstellung bei der Anlage. Daneben soll die Zahl von Manipulationen am ZVK und an Komponenten des Infusionssystems auf das unbedingt nötige Maß reduziert werden. Auch die Notwendigkeit einer Blutentnahme über einen ZVK ist kritisch zu hinterfragen.

Zentralvenöse KatheterInfektionsprophylaxeDie Minimierung einer bakteriellen Kolonisation von ZVK geht mit „kritischen Kontrollpunkten“ einher. Hierzu gehören aseptische Rekonstitution, Zubereitung und Herstellung von Parenteralia, aseptische intravenöse Applikation von Parenteralia über hierfür vorgesehene 3-Wege-Hähne und andere Zuspritzstellen nach vorheriger Desinfektion. Weitere Maßnahmen sind:

• •Desinfektion von und sachgerechter Umgang mit nadelfreien Konnektionsventilen
• •Spülung des Katheters
• •Blocken des Katheters nach Gebrauch
• •Einsatz antimikrobieller Blocklösung
• •Wechsel von Infusionssystemen oder Komponenten
• •Schutz des Katheterhubs vor Kontamination
• •Einsatz von speziellen Infusionsfiltern
• •Antisepsis der Kathetereintrittsstelle bei Katheteranlage und beim Verbandwechsel
• •Einsatz mikrobiell beschichteter Katheter
• •Diagnostik und empirische Therapie bei Infektionsverdacht

Für die Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen, liegen aktuelle Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention vor. Für intensivmedizinisch behandelte Früh- und Neugeborene gibt es eine separate Empfehlung. Im Vordergrund stehen eine konsequente hygienische Händedesinfektion bei Manipulationen an einem ZVK oder Wechsel von temporären ZVK auf einen ZVK mit längerer Verweildauer („Typ Hickman, Typ Broviac“).

Ein routinemäßiger Wechsel eines ZVK in Seldinger-Technik wird nicht empfohlen. Bei Anlage eines konventionellen ZVK ist eine maximale Barrierevorkehrung obligat (sterile Handschuhe, langärmeliger steriler Kittel, MNS, Kopfhaube, ausreichend steriles Lochtuch). Ausreichend lange Einwirkzeit des Hautantiseptikums. Die antiseptische Pflege der Eintrittsstelle eines ZVK und/oder Broviac-Katheters erfolgt mit Octenidin 0,1 % / Phenoxyethanol 3 % (Octenisept).

KatheterassoziierteKatheterinfektionen Bakteriämien und Septitiden werden meist durch KNS, Staphylococcus aureus und seltener durch Streptokokken und Enterokokken hervorgerufen. Insbesondere bei femoral liegenden Kathetern ist auch an gramnegative Bakterien wie E. coli und andere Enterobacteriaceae zu denken. Besondere Vorsicht ist bei langzeitbeatmeten Patienten in Heimen geboten, da hier häufig eine Besiedelung mit MRE vorliegt.

Das klinische Bild einer katheterassoziierten SepsisSepsiskatheterassoziierte besteht aus Fieber, Schüttelfrost und Blutdruckabfall.

Eine Katheterinfektion kann durch Tunnelinfektion, Sepsis mit Schocksymptomatik oder Organdysfunktion, Thrombosen, eine Endokarditis oder eine assoziierte Osteomyelitis kompliziert werden.

Zur Diagnostik sind Blutkulturen (aerob und anaerob) aus dem ZVK zu entnehmen. Zeitnah soll eine periphervenöse Blutkultur (gleiches Volumen, gleiches Kulturmedium) abgenommen werden. Ist die aus dem ZVK abgenommene Blutkultur mindestens vor der periphervenösen Kultur positiv, kann davon ausgegangen werden, dass der ZVK die Infektionsquelle darstellt.

Die Behandlung richtet sich nach dem zu erwartenden Erregerspektrum (s. o.).

Liquorshuntinfektionen

LiquorshuntinfektionPatienten mit ventrikuloperitonealen Ableitungen, ventrikuloartrialem Shuntsystem sowie Reservoirsystemen können eine ShuntinfektionShuntinfektion erleiden. Die meisten Infektionen entstehen innerhalb der ersten 2–3 Wochen nach Anlage der Ableitung. Das klinische Bild ist unspezifisch und meist nicht von einer Shuntdysfunktion zu unterscheiden.

Als Risikofaktoren für die Entwicklung von Shuntinfektionen wurden Frühgeburtlichkeit, frühe Shuntanlage im Neugeborenen- oder Säuglingsalter, vorangegangene Shuntinfektionen sowie neuroendoskopische Anlage des Katheters und ein postoperatives Liquorleck dokumentiert.

Erreger

Koagulase-negative Staphylokokken (KNS) sind mit bis zu 80 % die häufigsten Erreger von Hautinfektionen. Danach folgen in der Häufigkeit S. aureus, Enterobakterien und gramnegative Erreger.

Diagnostik

Die wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Gewinnung einer Liquorprobe mit anschließender bakteriologischer Untersuchung. Entzündungszeichen wie CRP, IL-6 oder PCT können erhöht sein, das Blutbild kann mit einer Leukozytose und Linksverschiebung einhergehen. Im Liquor ist oft eine Zellzahlerhöhung über 100 / μl mit Liquorneutrophilie auszumachen.

Therapie

Die Therapie sollte kalkuliert Staphylokokken und gramnegative Erreger einbeziehen (z. B. (Vancomycin + Ceftazidim) und erstreckt sich in der Regel auf 10–14 Tage. Das Shuntsystem sollte entfernt und durch eine vorübergehende offene Ableitung ersetzt werden. Bei einer Ventrikulitis kann auch eine intrathekale Antibiotikagabe indiziert sein.

10.2.15. Knochen- und Gelenkinfektionen

Zu den Knochen- und GelenkinfektionenInfektionenKnochen und Gelenke Gelenkinfektionen Knocheninfektionen gehören die OsteomyelitisOsteomyelitis, (meistens) eine Infektion des Knochens, die von Bakterien und seltener von Pilzen oder anderen Mikroorganismen hervorgerufen wird, sowie die septische Arthritis.

Die Inzidenz der hämatogenen Osteomyelitis und septischen Arthritis wird in Europa mit etwa 5–10 Fällen je 100.000 Kinder pro Jahr angegeben. Zuletzt war eine abnehmende Tendenz zu erkennen.

Erreger

Grampositive Erreger, vor allem Staphylococcus (S.) aureus (75–80 %, alle Altersstufen) stehen als Ursache der akuten hämatogenen Osteomyelitis unverändert an erster Stelle. In ➤ Tab. 10.24 sind die Erreger der OsteomyelitisOsteomyelitisakute hämatogene (akut-hämatogen) nach Altersgruppe und in ➤ Tab. 10.25 nach klinischer Erscheinung bzw. Grundkrankheit aufgeführt. Bei Säuglingen und Kleinkindern kommt häufig als Erreger auch Kingella kingae (regionales Auftreten in Clustern) in Betracht. Bei Frühgeborenen muss darüber hinaus an E. coli, Pseudomonas spp. und Candida spp. gedacht werden, während im Neugeborenenalter GBS, E. coli sowie seltener Pseudomonas spp. und Candida spp. nachgewiesen werden. Bei einer Osteomyelitis im Gesichtsbereich, bei Zahninfektionen sowie im Beckenbereich ist an Anaerobier oder Mischinfektionen zu denken. Neben den genannten Erregern kommt eine Vielzahl weiterer Mikroorganismen infrage.

Tab. 10.24.

Erreger der Osteomyelitis (akut-hämatogen) nach AltersgruppeOsteomyelitisakute hämatogene

Altersgruppe	Typische Erreger	Therapievorschlag
Alle	S. aureus (häufig: MSSA; selten: MRSA, PVL-positive MSSA oder MRSA), GAS, Pneumokokken	MSSA: Cephalosporin (1. oder 2. Generation), Flucloxacillin, Amoxicillin / Clavulansäure MRSA: Vancomycin, Clindamycin, Linezolid
Frühgeborene	E. coli, Pseudomonas spp.	Cephalosporin (2. oder 3. Generation), Amoxicillin / Clavulansäure, Ceftazidim
	Candida spp.	Amphotericin B, Fluconazol
Neugeborene	S. aureus GBS GAS E. coli, Pseudomonas spp. Neisseria gonorrhoeae	Betalaktam-Antibiotika und Aminoglykosid, Piperacillin, Ceftazidim
	Candida spp.	Amphotericin B
Kinder bis 2 Jahre	S. aureus S. pneumoniae Hib Salmonella spp. Kingella kingae (Bacillus Calmette-Guérin nach BCG-Impfung)	Cephalosporin (2. oder ggf. 3. Generation), Amoxicillin / Clavulansäure

Tab. 10.25.

Erreger einer Osteomyelitis nach klinischer Erscheinung oder GrundkrankheitOsteomyelitisvertebrale

Klinische Angaben	Erreger
Vertebrale Osteomyelitis	S. aureus, Mycobacterium tuberculosis, gramnegative Erreger, Brucellen, Bartonella henselae, Candida spp.
i. v. Drogenabhängige	Pseudomonas (P.) aeruginosa, S. aureus
Diabetes mellitus	GAS, Enterokokken, Anaerobier
Turnschuh-Osteomyelitis	P. aeruginosa
Patienten mit Hämodialyse	S. aureus, S. epidermidis
Nach Tbc-Primärinfektion	Mycobacterium (M.) tuberculosis
Kontakt zu infizierten Schafen / Milch	Brucella
Sichelzellenanämie	Salmonella spp. (ca. 40 %!), S. aureus, Proteus mirabilis
Neutropenie, T-Zell-Defekt	Rhodococcus equi, Serratia marcescens, Aspergillus
HIV	M. tuberculosis, nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM)
Chronische Granulomatose und andere primäre / sekundäre Immundefekte	Gramnegative Erreger, Serratia spp., Nocardia spp., M. bovis, Bacille Calmette-Guérin nach BCG-Impfung, M. tuberculosis, NTM, Aspergillus spp., Candida spp.
Osteomyelitis luica	Treponema pallidum
Fersenblutentnahme bei Säuglingen	S. aureus, S. epidermidis
Kopfschwarten-Elektrode bei Geburt	S. aureus
	S. epidermidis, GBS
Tierbisse (Katzen, Hunde)	Bartonella henselae, Eikenella corrodens, Pasteurella multocida, S. viridans
Kinder aus dem Mittleren Osten, Mittelmeeranrainerstaaten	Brucellen, M. tuberculosis
Offene Frakturen	P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis

Lokalisation

Am häufigsten betroffen sind die langen Röhrenknochen. Zu je 25 % sind Femur und Tibia, in 13 % der Humerus und jeweils in 6 % sind die Fibula, die Phalangen und der Radius betroffen. Nur 2 % der hämatogenen Osteomyelitiden sind an den Wirbelkörpern lokalisiert, davon 45 % lumbal, 35 % im thorakal und 20 % in der Zervikalregion.

Im Neugeborenenalter treten nahezu 50 % der Osteomyelitiden multifokal auf. Die akute hämatogene Osteomyelitis ist bei Kindern bis zum 5. Lebensjahr häufiger. Traumatisch bedingte Osteomyelitiden bzw. Osteomyelitiden durch Ausbreitung einer benachbarten Infektion sind im Kindesalter vergleichsweise selten.

Klinisches Bild

Gelenkinfektionen Knocheninfektionen OsteomyelitisIn der Frühphase einer Osteomyelitis ist das Leitsymptom FUO (➤ Kap. 10.2.2). Im weiteren Verlauf sind Entzündungszeichen erkennbar. Bei der akuten hämatogenen Osteomyelitis und septischen ArthritisArthritisseptische ist die Symptomdauer meist kurz (wenige Tage). Ältere Kinder weisen eher typische Befunde auf: Fieber > 38,5 °C, Schwellung oder Rötung, Schmerzen oder eingeschränkte Beweglichkeit, Steh- und / oder Gehverweigerung. Das Fieber kann nur kurzfristig auftreten oder (selten) auch fehlen. Die Höhe des Fiebers lässt keine Rückschlüsse auf das Ausmaß oder die Prognose der Osteomyelitis zu.

Insbesondere bei Neugeborenen und Säuglingen ist die Erkrankung nicht immer einfach zu diagnostizieren. Die Symptome können unspezifisch sein: Unruhe, Trinkunlust und Berührungsempfindlichkeit der betroffenen Extremität. Eine Pseudoparalyse ist immer verdächtig auf eine Osteomyelitis.

Diagnose und Differenzialdiagnose

OsteomyelitisDie klinische Verdachtsdiagnose wird durch bildgebende Verfahren (MRT, Röntgen) und kulturellen Erregernachweis gesichert. Sonografisch lassen sich bereits 24 h nach Beginn der Symptome unspezifische Veränderungen wie ein Ödem des Weichteilgewebes und ggf. eine Periostabhebung ausmachen. Das MRT ist die Methode der Wahl (Sensitivität etwa 90 %, Spezifität etwa 100 %).

Laborchemische und mikrobiologische Befunde: Bei akut hämatogener, unbehandelter Osteomyelitis ist in 40–60 % der Fälle ein Erregernachweis aus der Blutkultur zu erwarten. Eine Biopsie ist bei atypischer Lokalisation oder Malignomverdacht (Differenzialdiagnose!) indiziert. Zu den Laborparametern gehören Blutbild und Differenzialblutbild, CRP und ggf. BSG.

Differenzialdiagnostisch sind Traumata (z. B. Fraktur), nichtinfektiöse Arthritiden, akute transiente Arthritis des Hüftgelenks, Knochentumoren, reaktive Arthritiden, Malignome (Leukämie!), Knocheninfarkte und Weichteilentzündungen ohne Knochenbeteiligung sowie inflammatorische Systemerkrankungen (CID, FMF u. a.) sowie die Purpura Schönlein-Henoch abzugrenzen.

Neben der bakteriellen Osteomyelitis muss differenzialdiagnostisch die nichtbakterielle Osteomyelitis / Osteitis abgegrenzt werden. Die schwerste Form der nichtbakteriellen Osteomyelitis ist die chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis. Eine Sonderform stellt das sog. SAPHO-SyndromSAPHO-Syndrom dar (Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperosthose, Osteitis) dar.

Therapie

➤ Tab. 10.26 macht Vorschläge für eine altersadaptierte, empirische i. v. Therapie bei immunkompetenten Patienten. Osteomyelitis Gelenkinfektionen Knocheninfektionen

Tab. 10.26.

Altersadaptierte empirische i. v. Therapie der Osteomyelitis bei immunkompetenten Patienten

Alter	≤ 10 % MRSA-Prävalenz	> 10-15 % MRSA-Prävalenz
0–2 Monate	Betalaktam-Antibiotika und Aminoglykosid	Vancomycin und Aminoglykosid
> 2 Monate bis 4 Jahre	Amoxicillin / Clavulansäure oder Cefuroxim	Amoxicillin / Clavulansäure oder Cefuroxim plus Vancomycin (kritisch krank) oder Clindamycin (nicht kritisch krank)**
Ab 5 Jahre	Cefazolin, Cefuroxim, Flucloxacillin* oder Clindamycin*	Vancomycin (kritisch krank) oder Clindamycin (nicht kritisch krank)**

^*Clindamycin und Flucloxacillin sind gegen K. kingae nicht ausreichend wirksam.

^**Einsatz von Clindamycin bei < 10–15 % Clindamycin-resistenten S. aureus sonst Linezolid empfohlen.

10.2.16. Fetale und konnatale Infektionen: „TORCH“

Unter dem Akronym „TORCHTORCH“ verbirgt sich eine Gruppe von Erregern, die seit Langem bei intrauterinen bzw. perinatalen InfektionenInfektionenkonnatale nachgewiesen werden. Dass Akronym leitet sich ab von Toxoplasmose, Röteln, (C) Zytomegalie (CMV) und Herpes. Die zentrale klinische Symptomatik der konnatalen Infektionen besteht aus Mikrozephalie, zerebralen Verkalkungen, subepidermalen Zysten, einer lentikulostriatalen Vaskulopathie, Parenchymläsionen, Chorioretinitis sowie Fehlbildungen und einem Hydrozephalus. Abgesehen von TORCH gehören zu den fetalen und konnatalen Infektionen auch Hepatitis-B-, Influenza-, Masern-, VZV-, AIDS / HIV-, Enterovirus-, Parechovirus-Infektionen, Hepatitis C, lymphozytäre Choriomeningitis und Parvovirus-B19-Infektionen.

➤ Tab. 10.27 gibt eine Übersicht über die Zeiträume der Schwangerschaft, in denen die jeweilige akute oder persistierende Virusinfektion mit Komplikationen sowohl für die Gesundheit der Schwangeren als auch des Feten bzw. Kindes einhergehen kann.

Tab. 10.27.

Viruserkrankungen und zeitliche Zuordnung während der Schwangerschaft mit klinischen Symptomen bei Schwangerer und Fetus / KindInfektionenkonnatale

Erkrankung (Virus)	1. Trimenon	2. Trimenon	3. Trimenon	Peri- / postnatal
Hepatitis B (HBV)			+	++
Influenza (Influenzavirus)		+ +	+	+
Masern (Masernvirus)	+
Mumps (Mumpsvirus)
Röteln (Rubellavirus)	+++	+
Windpocken (VZV)	+		++	++
AIDS (HIV)			+	++
Enterovirus-Infektionen				++
Parechovirus-infektionen				++
Hepatitis C (HCV)			?	?
Herpes labialis / genitalis (HSV1)			++	++
Lymphozytäre Choriomeningitis (LCV)	+	+
Ringelröteln (Parvovirus B19)	++	++
Zytomegalie (CMV)	+++	++	+	+

Meist führen unspezifische Symptome zu einer TORCH-Diagnostik. Hierzu gehören eine konnatale Dystrophie beim Neugeborenen, unklare Marklagerläsion, intrazerebrale Verkalkungen, retinale Narben oder Schwerhörigkeit. Neben infektiösen Ursachen kommt eine Fülle von weiteren Differenzialdiagnosen infrage, die intrazerebrale Verkalkungen aufweisen. Hierzu gehört eine Reihe von genetisch determinierten Syndromen: z. B. Aicardi-Goutières-Syndrom, Adams-Oliver-Syndrom, Cockayne-Syndrom Typ A, Sturge-Weber-Syndrom, Kearns-Sayre-Syndrom, GLUT1-Transporterdefekt u. v. m.

Die Diagnostik kann kompliziert sein. Beispielsweise kann bei früher intrauteriner oder intrauterin behandelter Toxoplasmose-Infektion die PCR-Diagnostik negativ ausfallen. Die Bestimmung von Gesamt-IgM ist weder sensitiv noch spezifisch. Seit einiger Zeit liegt eine S2k-Leitlinie vor.

„Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virus-Infektionen“: awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/093-001l_S2k_Labordiagnostik_schwangerschaftsrelevanter_Virusinfektionen_2014-05.pdf

https://else4.de/e3mc9

10.2.17. Lymphadenitis (Lymphknotenvergrößerung)

LymphknotenSchwellung/Vergrößerungsiehe LymphadenitisDie Vergrößerung von Lymphknoten ist ein häufiges und typisches Symptom im Kindes- und Jugendalter. Die Abklärung von Lymphknotenschwellungen beinhaltet die Differenzialdiagnosen häufiger und sehr seltenen Erkrankungen, zu denen bakterielle, virale und Pilzerkrankungen sowie parasitäre Infektionen gehören. Seltener, aber dringend klärungsbedürftig sind maligne Erkrankungen (Leukämie, Non-Hodgkin Lymphome, Metastasen, lymphoproliferative Erkrankungen, immunologische Erkrankungen wie hämophagozytische Lymphohistiozytosen [HLA], Langerhans-Zell-Histiozytosen [LCH] u. v. m.). Daneben sind Lymphadenitiden bei Stoffwechselerkrankungen (z. B. Speicherkrankheiten) oder nach Medikamenteneinnahme zu beobachten.

Zur Lymphknotenvergrößerung liegt eine S1-Leitlinie der Gesellschaft für pädiatrische Onkologie und Hämatologie vor, auf die hier verwiesen wird:

„Lymphknotenvergrößerung“: awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/025-020l_S1_Lymphknotenvergr%C3%B6%C3%9Ferung_2012-05-abgelaufen.pdf

https://else4.de/0tyzc

Ursachen / Erreger

Ursachen für LymphknotenschwellungenLymphadenitis im Kindes- und Jugendalter sind:

• •
  Infektionen:

  • –
    Bakterien:

    • –
      Häufige bakterielle Infektionen: Strepto-, Staphylokokken
    • –
      Nichttuberkulöse Mykobakteriosen (NTM / MOTT)
    • –
      Tuberkulose (v. a. Lymphknotentuberkulose)
    • –
      Bartonellose (Katzenkratzkrankheit)
    • –
      Lues
    • –
      Brucellose
    • –
      Yersinien (Lymphadenitis mesenterialis)
    • –
      Tularämie (Hasenpest; in Deutschland selten)
    • –
      Zervikale Aktinomykose
    • –
      Chlamydien
  • –
    Viren:

    • –
      EBV, CMV oder HSV
    • –
      HIV, Masern-, Rötelnvirus (auch nach Impfungen)
    • –
      HIV, Masern-, Rötelnvirus (auch nach Impfungen)
    • –
      reaktiv bei anderen Virusinfektionen (z. B. der oberen Luftwege)
  • –
    Pilze:

    • –
      Histoplasmose, Blastomykose, Kokzidioidomykose
  • –
    Parasiten:

    • –
      Toxoplasmose, Leishmaniose, Trypanosomen, Mikrofilarien
• • Maligne Erkrankungen: Leukämie, Non-Hodgkin-Lymphome, Hodgkin-Lymphom, Metastasen solider Tumoren
• • Lymphoproliferative Erkrankungen: „posttransplant lymphoproliferative diseases” (PTLD), Morbus Castleman
• • Immunologische Erkrankungen: hämophagozytische Lymphohistiozytosen (HLH), Langerhans-Zell-Histiozytosen (LCH), Rosai-Dorfman-Syndrom (Sinushistiozytose mit massiver Lymphadenopathie, SHML), Kawasaki-Syndrom, Autoimmunerkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes [SLE], juvenile idiopathische Arthritis [JIA], periodisches Fieber, Aphthen, Pharyngitis, Adenitis [PFAPA], Sarkoidose, autoimmunes lymphoproliferatives Syndrom [ALPS] als Folge eines FAS-Defekts), Immundefekte
• •
  Stoffwechselerkrankungen (Auswahl):

  • –
    Speicherkrankheiten (z. B. Morbus Gaucher, Morbus Niemann-Pick)
  • –
    Morbus Tangier
• • Medikamenteneinnahme (Auswahl): z. B. Phenytoin, Hydralazin, Procainamid, Isoniazid, Allopurinol, Dapson

Differenzialdiagnose

Kardinalfragen zur differenzialdiagnostischen Abklärung von Lymphknotenschwellungen sind: Lymphadenitis

• 1.Handelt es sich um eine eindeutig pathologische Lymphknotenschwellung?
• 2.Ist die Lymphknotenschwellung im Zeitverlauf progredient?
• 3.Gibt es Anhaltspunkte für eine infektiöse Ursache?
• 4.Können wegweisende klinische Zusatzbefunde erhoben werden?
• 5.Besteht der Verdacht auf eine maligne Ursache?
• 6.Wo liegen die vergrößerten Lymphknoten? (supraklavikulär = „verdächtig“)
• 7.Handelt es sich um eine isolierte oder um eine generalisierte Lymphknotenvergrößerung?

➤ Abb. 10.19 gibt einen Algorithmus zur differenzialdiagnostischen Abklärung von Lymphknotenschwellungen wieder. Wichtig ist, dass eine Unterscheidung alterstypischer, postinfektiöser tastbarer Lymphknoten von pathologischen Lymphadenopathien aufgrund äußerlicher Kennzeichen nur schwer möglich ist.

Abb. 10.19.

Algorithmus zur differenzialdiagnostischen Abklärung von Lymphknotenschwellungen (mod. nach S1-Leitlinie „Lymphknotenvergrößerung“) [X368/L141]Lymphadenitis

Kennzeichen für „alterstypische“ LymphknotenLymphknotenalterstypische sind:

• •Durchmesser < 1 cm (Kieferwinkel < 1,5–2 cm, gelegentlich auch darüber).
• •Meist weiche, elastische, verschiebliche Lymphknoten.
• •Meist keine Schmerzen.
• •Keine Entzündungsreaktion.
• •Typische Lokalisation (zervikal und oder inguinal).
• •Kleinkindes- und frühes Schulkindalter.
• •Infektiöse Ursachen für eine Lymphknotenschwellung sind immer dann anzunehmen, wenn lokale Eintrittspforten wie Zahnstatus, Tonsillen, Kratzspuren bei allergischem Exanthem und andere offene Hautstellen sowie Hinweise auf eine sog. Kinderkrankheit (z. B. Röteln), Schmerzen oder ein lokales Erythem vorliegen.

Lymphknotenpathologische VergrößerungBei pathologischen Lymphknotenvergrößerungen, die nicht gut durch meist virale Infektionen oder für das Kindesalter typische Infektionskrankheiten erklärt werden können, sollte eine erweiterte Diagnostik erfolgen. Hierzu gehören:

• •Blutbild, Differenzialblutbild und Retikulozytenzahl
• •CRP, BSG, LDH, Harnsäure, Kreatinin
• •Serologie für CMV, EBV oder Bartonella-henselae-Infektion
• •Gezielte Serologie für HIV, Tuberkulin-Hauttest oder IGRA
• •Röntgenuntersuchung des Thorax (ggf. in 2 Ebenen)
• •Ultraschalluntersuchung des Lymphknotens mit Dopplersonografie (vermehrte zentrale Durchblutung bzw. Einschmelzung: Hinweis für infektiöse Ursache)
• •Bei aufgehobener Lymphknotenstruktur (runde statt ovaläre Lymphknotenstruktur, peripheres Durchblutungsmuster: eher hinweisend auf eine maligne Erkrankung)

An eine infektiöse Ursache ist zu denken, wenn eine infizierte lokale Eintrittsstelle (Zähne, Tonsillen, Kratzspuren), eine Virusinfektion mit Lymphadenopathie (z. B. Röteln), Schmerzen oder ein lokales Erythem vorliegen.

➤ Tab. 10.28 fasst Unterscheidungskriterien benigner und maligner Lymphknotenschwellungen zusammen.

Tab. 10.28.

Unterscheidungskriterien zwischen benignen und malignen LymphknotenvergrößerungenLymphknotenbenigne vs. maligne Vergrößerung, Unterscheidungskriterien

Eher benigne		Eher maligne
inguinal, zervikal ventral des M. sternocleidomastoideus	Lokalisation	supraklavikulär, axillär, zervikal dorsal des M. sternocleidomastoideus
meist < 1 cm (1,5–2 cm Kieferwinkel)	Größe	> 2 cm (2,5 cm Kieferwinkel)
weich	Konsistenz	unterschiedlich, oft derb
ja, unverbindlich	Schmerz	nein
ja	Verschiebbarkeit	unterschiedlich, meist schlecht
unterschiedlich	Allgemeinsymptome	unterschiedlich
langsam	Verlauf	unterschiedlich, meist progredient
ovale Form (S / L-Achse < 0,5) hiläre Vaskularisation	Ultraschall	runde Form (S / L-Achse > 0,5) periphere oder gemischte Vaskularisation

Therapie

Eine antiinfektive Therapie sollte eine Dauer von 14 Tagen nicht überschreiten, bei fehlender Besserung ist immer eine Dignitätsklärung (➤ Abb. 10.19) anzustreben.

10.2.18. Neonatale Infektionen

InfektionenneonataleNeonatale Infektionen können durch Bakterien und seltener auch von Viren hervorgerufen werden. Der Wechsel aus dem intrauterinen in das extrauterine Milieu stellt für Früh- und Neugeborene eine besondere Herausforderung im Umgang mit Bakterien dar. Das (angeborene) Immunsystem des Neugeborenen und besonders auch von Frühgeborenen ist nicht voll ausgebildet. Speziell die adaptive Immunität liegt noch nicht vor. Intensivmedizinische Maßnahmen prädisponieren für eine bakterielle Invasion.

Erreger

Das Erregerspektrum der Früh- und Neugeboreneninfektion bzw. -sepsis wird durch Streptokokken der Gruppe B (GBS, auch S. agalactiae) dominiert, die für ca. 35–40 % der Fälle verantwortlich gemacht werden. Es folgen Kolibakterien (ca. 25 %) und selten Listerien. Bei Frühgeborenen nehmen Kolibakterien die erste Position ein (FG mit einem Geburtsgewicht < 1.500 g ca. 50 %). GBS stehen an zweiter Stelle (ca. 25 %).

Andere Erreger einer Neugeboreneninfektion sind Streptokokken, Haemophilus influenzae (unbekapselt), Enterokokken, Klebsiellen und Streptococcus pneumoniae.

Bei den häufigen Nachweisen von Koagulase-negativen Staphylokokken kann es sich auch um Kontaminationen handeln. Etwa 2 % der Neugeboreneninfektionen sind durch Anaerobier, besonders Bacteroides fragilis bedingt.

Häufigkeit und Epidemiologie

Man unterscheidet die frühe („early onset“, EOS) Neugeboreneninfektion (Inzidenz bei Reifgeborenen ca. 0,8 je 1.000 für kulturgesicherte Infektionen, Frühgeborene: Inzidenz ca. 10 je 1.000 für kulturgesicherte Sepsis bei VLBW-Frühgeborenen).

Die Inzidenz für eine klinische, nicht kulturgesicherte NeugeborenensepsisNeugeborenensepsis liegt je nach Definition um den Faktor 10–30 höher.

Früh- und Neugeboreneninfektionen durch GBS beginnen in der Regel schon intrauterin oder unmittelbar nach der Geburt. Von einer „Late-onset“-Infektion (LOS) spricht man, wenn diese später als im Alter von 72 h bzw. 7 Tagen (bei GBS) auftritt.

Klinisches Bild

Eine (invasive) bakterielle Infektionskrankheit bzw. eine Sepsis des Neugeborenen ist ein schwerwiegendes, lebensbedrohliches Krankheitsbild. Es liegt eine systemisch vermittelte Entzündungsreaktion (InfektionenSIRSSIRS: systemisches inflammatorisches Response Syndrom)SIRS (systemic inflammatory response syndrome)Neugeborene durch Vermittlung von Entzündungsfaktoren vor (TNF-αAlpha, IL-1, IL-6 u. a.).

Von einem SIRS bei Früh- und Neugeborenen spricht man bei:

• •Körpertemperatur < 36,5 °C oder > 38 °C oder Temperaturinstabilität
• •Herzfrequenz > 200 / min oder neu aufgetretene oder vermehrte Bradykardien < 80 / min
• •Rekapillarisierungszeit > 2 Sekunden
• •Atemfrequenz > 60 / min oder neue Beatmungspflichtigkeit, erhöhter Sauerstoffbedarf
• •Unerklärte metabolische Azidose, BE < − 10 mmol / l
• •Neu aufgetretene Hyperglykämie > 140 mg / dl

Wichtig für die Einschätzung einer bakteriellen neonatalen Infektion ist die Anamnese, vor allem vorzeitiger Blasensprung (> 18 h vor Geburt), vorzeitige Wehen, Fieber der Mutter und erhöhtes CRP bei der Mutter. Typische Symptome der bakteriellen Infektion beim Reifgeborenen sind Störungen der Atmung (Tachypnoe, Apnoen, Sättigungsabfälle oder Bradykardie) bzw. des Kreislaufs (Zentralisierung mit verlängerter Rekapillarisierungszeit > 2 Sekunden, arterielle Hypotonie, Tachykardie). Solange eine Atemstörung bei einem Neugeborenen vorliegt, sollte immer auch an eine Infektion gedacht werden. Ein SIRS infolge einer Infektion erfüllt die Diagnosekriterien einer Sepsis. Eine kulturgesicherte Sepsis oder Blutstrominfektion erfordert den bakteriellen Nachweis in der Blutkultur.

Weitere Symptome sind neurologischer Natur, z. B. Lethargie, Hypotonie, Hyperexzitabilität oder allgemeine Symptome wie Trinkschwäche, Nahrungsunverträglichkeit. Bei Frühgeborenen mit bakteriellen Infektionen können ähnliche Symptome auftreten, sie sind jedoch oftmals weniger ausgeprägt als bei Reifgeborenen.

10.2.19. Nosokomiale Sepsis

Eine nosokomiale SepsisSepsisnosokomiale ist definiert als Sepsis, die sich später als 72 h nach Klinikaufnahme entwickelt.

An einer Early-onset-Sepsis (EOS) erkranken in den USA 0,5–1,2 / 1.000 Lebendgeborene (Kinder ≥ 34 SSW), an einer Late-onset-Sepsis (LOS) ca. 6,2 je 1.000 Lebendgeborene (Frankreich).

Bei einer EOS entstammen die Infektionserreger meist der mütterlichen Vaginalflora. Bei LOS sind Gefäßkatheter, Beatmungstuben oder andere medizinische Maßnahmen entscheidende Eintrittspforten, sodass insbesondere bei Frühgeborenen bevorzugt KNS, S. aureus oder Enterobakterien auftreten.

Diagnostik

Zu bakteriellen Infektionen bei Neugeborenen wurde kürzlich eine S2k-Leitlinie erarbeitet, auf die an dieser Stelle verwiesen wird:

„Bakterielle Infektionen bei Neugeborenen“: awmf.org/leitlinien/detail/ll/024-008.html

https://else4.de/l9p8v

SepsisnosokomialeDiagnostik NeugeborenensepsisZur InfektionsdiagnostikInfektionenDiagnostik bei V. a. Neugeboreneninfektion / -sepsis werden neben der Blutkulturdiagnostik folgende Parameter empfohlen: Blutbild und Differenzialblutbild (I / T-Quotient), CRP, IL-6 (ggf. IL-8). Interleukine (IL-6 und IL-8) werden früh im Verlauf einer bakteriellen Infektion im Plasma messbar und haben eine hohe Sensitivität zu Beginn einer Infektion, die bereits 24 h später wieder abnimmt. Das CRP zeigt einen verzögerten Anstieg (12–24 h nach Beginn einer Infektion) im Plasma an. Daher weist der Parameter nur eine niedrige Sensitivität bei hoher Spezifität auf. Hieraus folgt, dass ein erhöhtes CRP bei der ersten Untersuchung eines Neugeborenen mit klinischen Zeichen einer Infektion einen hohen prädiktiven Wert hat, während ein negatives CRP bei der ersten Untersuchung eine Infektion nicht ausschließt. Aus praktischen Gründen ist daher eine Wiederholung nach 24 h angezeigt. Procalcitonin (PCT) unterliegt innerhalb der ersten 72 Lebensstunden starken Schwankungen und ist daher kein besonders geeigneter Parameter zur Detektion von bakteriellen neonatalen Infektionen.

➤ Tab. 10.29 gibt die Sensitivität bzw. Spezifität sowie den jeweils positiven und negativen prädiktiven Wert für EntzündungsparameterEntzündungsparameter, Sensitivität und Spezifität nach 0 und 24 h wieder.

Tab. 10.29.

Testwertigkeit von verschiedenen Parametern zur Diagnosesicherung eine Neugeboreneninfektion (mod. nach AWMF-Leitlinie „Bakterielle Infektionen bei Neugeborenen“)

	IL-6 oder IL-8, 0 h*	CRP, 0 h*	IL-6 / -8 + CRP, 0 h*	CRP, 24 h*
Sensitivität (%)	73 (44–91)	46 (22–88)	90 (80–100)	97 (47–97)
Spezifität (%)	76 (66–93)	86 (41–100)	73 (66–100)	94
Positiver prädiktiver Wert (%)	56 (30–85)	63 (35–100)	51 (26–72)	≈ 99
Negativer prädiktiver Wert (%)	85 (80–97)	88 (77–94)	94 (90–100)	100

^*Stunden nach erstem klinischem Verdacht

➤ Tab. 10.30 fasst die prospektiv gemessene Sensitivität und Spezifität klinischer / laborchemischer Symptome bei Frühgeborenen < 31 SSW zur Diagnose einer blutkulturpositiven Sepsis bei Frühgeborenen zusammen.

• • Bakteriologische Untersuchung: Hierzu gehören Untersuchungen bei der Mutter (Ergebnisse von Abstrichen) sowie beim Kind. Vor Beginn einer antiinfektiven Therapie sowie vor jeder Umstellung der Antibiotikatherapie sollte beim Neugeborenen eine aerobe Blutkultur abgenommen werden. Eine Urinuntersuchung kann bei einer LOS notwendig sein.
• • Lumbalpunktion: Bei asymptomatischen Kindern ohne Hinweis für eine EOS ist eine Lumbalpunktion nicht indiziert. Sie sollte jedoch bei jedem klinischen Meningitisverdacht erfolgen.

Tab. 10.30.

Sensitivität und Spezifität verschiedener Parameter bei kulturbestätigter Sepsis bei Frühgeborenen (< 31. SSW) (mod. nach AWMF-Leitlinie „Bakterielle Infektionen bei Neugeborenen“)Entzündungsparameter, Sensitivität und Spezifität

	Sensitivität (%)	Spezifität (%)
Zentral-periphere Temperaturdifferenz > 2,0 °C	84	86
Jeder CRP-Anstieg innerhalb von 24 h	50	85
Zunahme von O2-Zufuhr oder Beatmung	44	91
Zunahme von Apnoen / Bradykardien	35	92
Arterielle Hypotension	19	94
Glukoseintoleranz	39	89
Gestörte Mikrozirkulation	35	94
Lethargie	33	94
Temperaturinstabilität	27	91
Ileus / Nahrungsunverträglichkeit	34	89
Basendefizit unter – 10 mmol / l	24	96

Da bei ca. 50 % der Fälle bei einer Meningitis Erreger in der Blutkultur zu finden sind, ist vor jeder antiinfektiven Therapie eine Blutkultur abzunehmen.

Praktisches Vorgehen zur Diagnostik bei V. a. Sepsis bei NeugeborenenNeugeborenensepsis:

• •
  Bakteriologische Untersuchungen:

  • –
    Ohrabstrich (fakultativ, bei Infektionsverdacht und unmittelbar nach Geburt).
  • –
    Magensaft (fakultativ, bei Infektionsverdacht, unmittelbar nach Geburt).
  • –
    Trachealsekret bei Beatmung.
  • –
    Blutkultur aerob und ggf. anaerob, wenn möglich je 1 ml pro Flasche.
  • –
    Liquor: eine Lumbalpunktion darf u. U. zur Stabilisierung des Kindes aufgeschoben werden.
  • –
    Urin: Nur Erregernachweis im Blasenpunktat bzw. Katheterurin beweist Infektion.
• •
  Hämatologische klinisch-chemische Untersuchungen zum Zeitpunkt des ersten klinischen Verdachts:

  • –
    Blutbild plus Differenzialblutbild, CRP, evtl. IL-6 oder IL-8, BGA, Blutzucker, Liquor mit Zellzahl, Differenzierung Glukose, Blutzucker, Eiweiß und Laktat
  • –
    Urin: Zellen, Eiweiß, evtl. Nitrit
  • –
    Nach 24 h Blutbild und CRP (keine Interleukine mehr) zum Ausschluss bei zuvor unauffällig marginal erhöhten Werten bzw. zur Abschätzung des Therapieerfolgs

Therapie

SepsisnosokomialeTherapie NeugeborenensepsisEntscheidend für eine erfolgreiche Therapie ist der Beginn beim ersten klinischen Verdacht. Die kalkulierte Antibiotikatherapie muss also die wichtigsten Erreger der vermuteten Infektion erfassen. Wichtig ist zu berücksichtigen, dass Listerien und Enterokokken von Cephalosporinen nicht erfasst werden. Sowohl die Kombination Aminopenicillin und Aminoglykosid als auch Cephalosporin / Aminopenicillin erfassen keine Anaerobier (Bacteroides fragilis) und oft nicht Methicillin-resistente KNS, Enterobacter spp. und Pseudomonas spp. E.-coli-Stämme sind in bis zu 80 % der Fälle resistent gegenüber Ampicillin. Bei Meningitis muss die Dosis der Betalaktam-Antibiotika erhöht werden.

Als initiale Standardtherapie für EOS haben sich Ampicillin (Piperacillin) + Aminoglykoside bewährt. Bei Meningitis oder Meningitisverdacht besteht die Therapie aus Ampicillin (Piperacillin) in Meningitisdosis plus Cefotaxim (Meningitisdosis) + evtl. Aminoglykosid. Sollte diese initiale Therapie versagen, so ist an eine Anaerobierinfektion oder eine nekrotisierende Enterokolitis zu denken (Meropenem, ggf. Metronidazol).

Differenzialdiagnostisch ist die Möglichkeit einer HSV-Sepsis oder einer anderen konnatalen Virusinfektion (z. B. CMV, Adenovirus, Enteroviren) zu erwägen. Ebenfalls sollte bei Versagen einer gegen Erreger gerichteten Therapie immer die Möglichkeit einer Stoffwechselerkrankung in Betracht gezogen werden, die zum einen wie eine fulminante Sepsis verlaufen können, zum anderen auch für eine solche prädisponieren (z. B. klassische Galaktosämie). Bei sehr unreifen Frühgeborenen gehören zur Differenzialdiagnose auch immer Candida-Infektionen.

Vorschlag zur Therapie von nosokomialen Infektionen nach dem 3. bis 5. Lebenstag und / oder nach der ersten antibiotischen Woche:

Erreger unbekannt:

• •
  V. a. bakterielle Infektion: Ceftazidim + Aminoglykosid

  • –
    Präferenz Ceftazidim + Vancomycin
  • –
    Präferenz bei schwerer Sepsis: Meropenem + / − Vancomycin
• •
  V. a. Pilzinfektion: Fluconazol (Resistenz von Candida spp.!)

  • –
    Amphotericin B in liposomaler Formulierung
  • –
    Alternativen: Micafundin, Caspofungin, Amphotericin B

Zur Behandlung von neonatalen Infektionen oder einer neonatalen Sepsis gehört selbstverständlich eine adäquate intensivmedizinische Therapie (Kreislaufmanagement, Volumentherapie u. a.).

10.2.20. Ophthalmologische Infektionen

InfektionenophthalmologischeAugeninfektionenAugeninfektionen können sich als Konjunktivitis (viral und bakteriell) als Keratitis, Blepharitis sowie Infektionen des Tränensystems und als orbitale oder intraokuläre Infektionen manifestieren.

Konjunktivitis / Neugeborenenkonjunktivitis

Die NeugeborenenkonjunktivitisNeugeborenenkonjunktivitis ist definiert als eine KonjunktivitisKonjunktivitis, die im 1. Monat auftritt.

Erreger

Als Erreger kommen N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mischinfektionen sowie S. aureus, E. coli, Pneumokokken, GBS, H. influenzae u. a. infrage. In Industrienationen wird bei 0,5–1 % der Geburten mit einer Neugeborenenkonjunktivitis gerechnet. Klinisch liegt meist eine perakute beidseitige Konjunktivitis mit reichlich purulentem Sekret und massivem Lidödem vor.

Diagnose

Die Diagnose wird klinisch und mittels Abstrich gestellt.

Therapie

Therapeutisch werden Gonokokken mit Ceftriaxon (25–50 mg / kg KG / Tag i. v. in 1 ED) oder mit Cefotaxim (50–100 mg / kg KG / Tag i. v. in 2–3 ED für 1 Tag), Chlamydien mit Erythromycin (30–50 mg / kg KG / Tag p. o. in 2–3 ED) für 2 Wochen behandelt. Die Credé-Prophylaxe (1 % Silbernitrat oder Silberacetatlösung, einmalig nach Geburt) wird nicht mehr empfohlen. Eine einmalige direkt postnatale Gabe einer antibiotischen Augensalbe (Erythromycin 0,5 % oder Tetrazyklin 1 %) stellt eine gute Prophylaxe gegen Gonokokken, nicht aber gegen Chlamydien dar. Alternativ kann 2,5 % Jodlösung verwendet werden.

Bakterielle Konjunktivitis

KonjunktivitisbakterielleHierbei handelt es sich um eine ein- oder beidseitige Bindehautentzündung durch Bakterien.

Erreger

Akut sind Haemophilus influenzae (nicht bekapselt), Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis und andere Bakterien verantwortlich. Eine perakute Konjunktivitis findet sich vor allem bei Vorliegen von Neisserien.

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch muss bei V. a. eine bakterielle Konjunktivitis an folgende Krankheitsbilder gedacht werden:

• •Virale Konjunktivitis (Pharyngitis, Hauteffloreszenzen)
• •Allergische Konjunktivitis (Jucken, beidseitig, Papillen, Ödem > Rötung)
• •Toxische Konjunktivitis (z. B. durch Augentropfen bei übertherapierter chronischer Konjunktivitis)
• •Blepharokonjunktivitis (von Lidentzündung ausgehender Bindehautreiz)
• •Keratitis
• •Kongenitale Tränenwegsstenose

Therapie

Der Verlauf ist häufig selbstlimitierend. Es können Augentropfen in den Bindehautsack gegeben werden. Zur Verfügung stehen Azithromycin, Gentamicin, Moxifloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin.

Chlamydien-Konjunktivitis

Chlamydien-Konjunktivitis KonjunktivitisChlamydienHierbei handelt sich um eine chronische, anfangs einseitige, im späteren Verlauf beidseitige Konjunktivitis mit follikulärer Reaktion der tarsalen Bindehaut. Es lässt sich eine präaurikuläre Lymphknotenschwellung ausmachen. Es ist häufigste Form einer einseitigen infektiösen Konjunktivitis.

Diagnose

Die Diagnose wird klinisch und durch Bindehautabstrich gestellt.

Therapie

Erythromycin, Azithromycin.

Trachom

Das TrachomTrachom ist eine häufige Erblindungsursache in den Tropen oder Subtropen, wobei die Infektion meist im Kindesalter erfolgt. Das Trachom wird durch Chlamydia trachomatis verursacht. Die Behandlung erfolgt lokal mit Augentropfen (Azithromycin).

Virale Konjunktivitis (Conjunctivitis epidemica)

Konjunktivitisvirale Conjunctivitis epidemicaHierbei handelt es sich um eine hochansteckende Viruskrankheit, die über eine Schmierinfektion übertragen wird. Die Inkubationszeit beträgt 2 Tage bis 2 Wochen. Als Erreger kommen Adenoviren Typ 8, 19 und 37 sowie andere infrage. Das klinische Bild ist eine akute follikuläre Bindehautreizung mit deutlicher Chimosis (Bindehautödem). Meist ist zuerst ein Auge und wenige Tage später auch das zweite Auge betroffen. Es besteht ein Fremdkörpergefühl und auch eine Photophobie.

Die Diagnose wird durch Anamnese und das klinische Bild gestellt. Eine kausale Therapie besteht nicht.

Durch Adenoviren wird ebenfalls das pharyngokonjunktivale FieberFieberpharyngokonjunktivales Pharyngokonjunktivales Fieber (PKF) hervorgerufen. Auch andere Viren wie Enteroviren oder Herpes-simplex-Viren können eine Konjunktivitis hervorrufen.

Keratitis

KeratitisEine HornhautinfektionHornhautinfektion ist eine eher seltene, aber schwerwiegende Erkrankung der Augen. Sie bedarf einer augenärztlichen Untersuchung. Entzündungen der Lider sind häufig infektiöser Genese, wobei Viren und Bakterien als Erreger infrage kommen. Klinisch lassen sich das Hordeolum („Gerstenkorn“), das Chalazion, die Blepharitis marginalis, die Lidphlegmone und das Molluscum contagiosum / verruca / pediculosis voneinander unterscheiden.

Die Therapie ist erregerspezifisch. Bei einer Lidphlegmone geht oft ein Trauma voraus. Als Erreger lassen sich Staphylococcus aureus, Streptokokken oder Haemophilus influenzae nachweisen. Wegen der Möglichkeit einer orbitalen Ausbreitung sind eine sorgfältige Diagnostik und ggf. i. v. antibiotische Therapie mit Cefotaxim für mindestens 5 Tage angezeigt.

Infektionen des Tränensystems

Die kongenitale TränenwegsstenoseTränenwegsstenose, kongenitale wird sehr häufig mit einer „Augenentzündung“ oder bakteriellen Konjunktivitis verwechselt. Beide Krankheitsbilder gehen mit verklebten Augen einher. Eine Tränenwegsstenose lässt sich von der Konjunktivitis durch folgende klinische Faktoren unterscheiden: reizfreie Bindehaut, chronischer Verlauf, leichte Rötung der Lidhaut bei Reizung durch Sekret, durch Druck auf Tränensack ist Sekret aus dem Tränenpünktchen exprimierbar, Tränen träufeln über die Lidkante.

Eine Sonderform der kongenitalen Tränenwegsstenose stellt die Dakryozele dar.

Dakryoadenitis, Kanalikulitis

DakryoadenitisDie ein- oder beidseitigen Infektionen der Tränendrüse bzw. eine Infektion in den ableitenden TränenwegenKanalikulitis wird meist durch Staphylokokken, Streptokokken oder Gonokokken oder EBV, Mumps oder VZV hervorgerufen. Orbitale Infektionen können Folge einer Lidphlegmone oder einer Sinusitis sein. Es handelt sich um eine gefährliche Komplikation. Eine sofortige Therapie mit Ceftazidim oder Cefotaxim nach CT- / MRT-Diagnostik ist indiziert.

Intraokuläre Infektionen sind selten und gehen meist von einer Infektion durch Viren (HSV, CMV, HIV u. a.) aus. Häufig handelt es sich um Patienten mit einer geschwächten Immunabwehr. Daneben können Parasiten (Toxoplasma gondii, Toxocara spp.) sowie selten Bakterien und Pilze eine intraokuläre Infektion hervorrufen.

Röteln, Toxoplasmose, CMV-Infektionen, HSV, Windpocken und Lues können mit einer Augenbeteiligung einhergehen. Bei CMV, HSV, HIV, Varizellen, Masern, Mumps, Lyme-Borreliose, Toxocara canis sowie Toxoplasma gondii kann es zu einer Augenbeteiligung bei systemischen Infektionen oder zu einer okulären Manifestation im Rahmen einer Reaktivierung kommen.

10.2.21. Sepsis (jenseits der neonatalen Sepsis)

Die SepsisSepsis ist definiert als eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine dysregulierte Antwort auf eine Infektion hervorgerufen wird. Das Fehlen eines Goldstandards für die Definition der Sepsis in der Pädiatrie macht einen einfachen Übertrag der Erwachsenendefinition auf Kinder schwierig. Auch bei Kindern mit Sepsis hat das Vorhandensein einer Organdysfunktion einen relevanten Einfluss auf die Mortalität. Die Sepsis wird von einem SIRS abgegrenzt.

SIRS (systemic inflammatory response syndrome)KinderDie Diagnose SIRS darf gestellt werden, wenn mindestens zwei der folgenden vier Kriterien, mindestens aber abnorme Körpertemperatur oder abnorme Leukozytenzahlen vorliegen:

• •Körperkerntemperatur > 38,5 °C oder < 36 °C
• •Herzfrequenz mehr als zwei Standardabweichungen über Normalwert > 0,4–4 h bzw. Säuglinge Bradykardie < 10. Perzentile ohne andere Erklärung und > 0,5 h Atemfrequenz > 2. Standardabweichung über normal bzw. Beatmungspflichtigkeit ohne andere Erklärung
• •Leukozytose oder Leukopenie (nicht bei chemotherapiebedingter Leukopenie) oder > 10 % stabkernige Granulozyten

Ein septischer Schock liegt vorSeptischer Schock Schockseptischer, wenn eine kardiovaskuläre Insuffizienz trotz Gabe eines Volumenbolus (isotonische Lösung, > 40 ml / kg KG binnen 1 h), ein systemischer Blutdruck unterhalb der 5. Perzentile oder Katecholaminbedarf besteht, um den systolischen Blutdruck normal zu halten, oder zwei der folgenden Bedingungen gegeben sind:

• •Unerklärte metabolische Azidose: Base Excess < − 5,0 mmol / l
• •Arteriell gemessenes Laktat > 2-fach über Norm
• •Urinproduktion < 0,5 ml / kg KG / h
• •Rekapillarisierungszeit > 5 Sekunden
• •Körperkerntemperatur / Peripherietemperatur: Differenz > 3 °C

Jenseits der Neonatalperiode sind für eine Sepsis vor allem Pneumokokken, Staphylokokken, Meningokokken, GAS oder E. coli sowie Hib bei ungeimpften Kindern verantwortlich. Liegt eine nosokomiale Infektion vor, so ist neben Koagulase-negativen Staphylokokken auch an Enterobacteriaceae zu denken. Das klinische Bild und die Symptome einer Sepsis im Kindesalter sind sehr variabel und, isoliert betrachtet, weder spezifisch noch beweisend. Neben Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie bzw. Tachypnoe können Hautveränderungen (verlängerte Rekapillarisierungszeit, Petechien) zu finden sein.

Epidemiologie

Etwa die Hälfte der Sepsisfälle im Kindesalter tritt bei Kindern und Jugendlichen mit Grundkrankheiten bzw. bei Frühgeborenen auf. Die Sepsisverteilung zeigt im Kindesalter zwei Altersgipfel: der erste in der Neugeborenenperiode bzw. im Säuglingsalter und der zweite im frühen Kleinkindesalter.

Diagnose, Therapie und Prognose

SepsisTherapieDie Diagnose wird klinisch und laborchemisch gestellt. Neben intensivmedizinischen Maßnahmen (Kreislaufstabilisierung, Volumentherapie) kommt der antiinfektiven Therapie eine besondere Bedeutung zu. Die Behandlung richtet sich nach dem Alter und einer etwaigen Grundkrankheit. Die Letalität der Sepsis wird durch Erreger (Art, Virulenz), Status des Patienten sowie Zeitpunkt von Diagnosestellung und Therapiebeginn bestimmt. Sie beträgt bis zu 50 %. Gegen Hib, Meningokokken (Serogruppen A, C, W, Y und B) sowie Pneumokokken stehen wirksame Impfstoffe zur Verfügung.

10.2.22. Sexuell übertragbare Erkrankungen

Sexuell übertragbare Infektionen (STI)Sexuell übertragbare Infektionen Infektionensexuell übertragbare werden von einer Vielzahl von Bakterien, Viren oder Parasiten verursacht. Ein wesentliches Merkmal ist, dass sie durch vaginalen, analen oder oralen Geschlechtsverkehr von Mensch zu Mensch übertragen werden. Der Nachweis von Erregern, die auf eine STI hinweisen, kann im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter auch auf einen Missbrauch hinweisen.

Wichtige Erreger, die sexuell übertragen werden können, sind N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, M. genitalium, Trichomonas (T.) vaginalis, das Herpes-simplex-Virus (Typ 1, Typ 2) sowie Treponema pallidum. Bei Männern kann eine Infektion mit T. vaginalis Symptome einer Urethritis, Epididymitis oder Prostatitis verursachen und bei Frauen vaginalen Ausfluss, der diffus, übelriechend oder gelb-grün sein kann. Weitere wichtige STI sind HIV-Infektion/AIDS, mit HPV assoziierte Erkrankungen sowie Hepatitis C.

Häufigkeit und Epidemiologie

Sexuell übertragbare Infektionen (STI) werden in Deutschland zunehmend häufiger diagnostiziert. Im Jahr 2015 wurde die Zahl der HIV-Neudiagnosen auf etwa 3.900 geschätzt. Nahezu 60 % der Neudiagnosen entfielen auf Männer, die Sex mit Männern hatten (MSM). 2015 wurden zudem 6.834 Syphilisfälle gemeldet. Die Zahl der gemeldeten Fälle war zuletzt deutlich gestiegen (zwischen 2009 und 2015 Erhöhung um 149 %). Die Inzidenz lag bei Männern 16-fach höher als bei Frauen. 85 % der Syphilisdiagnosen wurden bei MSM festgestellt.

Klinisches Bild

Die klinisch führenden Symptome sind:

• •Genitale, anale, perianale oder orale Ulzera
• •Urethraler bzw. vaginaler Ausfluss
• •Genitale Warzen
• •HIV- oder Hepatitis-C-Virus-Erkrankung

Genitale, anale, perianale oder orale Ulzera werden durch Herpes-simplex-Viren und Treponema pallidum (Syphilis, Ulcus durum) hervorgerufen.

Herpes-simplex-Virus

Herpes-Virus-InfektionenHSV1 und HSV2Läsionen durch HSV im Genitoanalbereich entfallen zu 80 % auf HSV2 und zu 20 % auf HSV1. Die HSV-Infektion kann durch sexuellen Kontakt und unter der Geburt auf das Neugeborene übertragen werden.

Bei genitalen HSV-Infektionen sollte immer eine systemische Therapie erfolgen (Aciclovir).

Syphilis

Die SyphilisSyphilis wird durch Treponema pallidum hervorgerufenTreponema pallidum.

Klinisches Bild

Bei etwa 50 % der Infizierten bildet sich nach durchschnittlich 3 Wochen ein schmerzloses Ulkus mit derbem Randwall (Ulcus durum), das auch unbehandelt nach 4–6 Wochen abheilt. Regional entwickelt sich eine schmerzlose Lymphadenopathie. Durch hämatogene Streuung (2. Stadium, sekundäre Syphilis) treten etwa 6 Wochen bis 6 Monate danach allgemeine Krankheitssymptome (Fieber, Muskel-, Knochen- und Gelenkschmerzen sowie Transaminasenerhöhungen) und typischerweise ein makulopapulöses Exanthem (Roseolen) auf. Daneben entwickeln sich verschiedenartige Exantheme unter Beteiligung der Schleimhäute (Plaques muqueuses), oft der Handflächen und Fußsohlen (palmoplantares Syphilid) sowie intertriginös Condylomata lata, deren Abgrenzung zu Condylomata acuminata Erfahrung benötigt. In den Hautveränderungen sind Treponemen vorhanden, sodass Kontaktinfektionen möglich sind. 75 % der unbehandelten Patienten sind nach dem Stadium II symptomlos. Bei etwa 25 % kommt es nach 12 Monaten bis 10 Jahren zur Tertiärsyphilis (Stadium III). Die Diagnose kann durch eine Vielzahl an internistischen, neurologischen und psychiatrischen, zuweilen auch lebensbedrohlichen Symptomen schwierig sein.

Stadium I, II und III werden ab dem Infektionszeitpunkt für die Dauer von 1 Jahr als Frühsyphilis, die Krankheitsphasen danach als Spätsyphilis bezeichnet.

Diagnose und Therapie

Im Stadium I wird ein erregerspezifischer Suchtest durchgeführt (Treponema-pallidum-Partikelagglutinationstest, TPPA). Ist der Suchtest positiv, erfolgt in der zweiten Stufe ein spezifischer Bestätigungstest mit einem alternativen Antigennachweis (ELISA). Bei positivem Bestätigungstest wird in der dritten Stufe über die Bestimmung der Aktivitätsparameter (Cardiolipin-AK oder treponemenspezifisches IgM) die Diagnose einer behandlungsbedürftigen Syphilis gestellt und von einer „Seronarbe“ abgegrenzt. Mittel der 1. Wahl zur Behandlung der Syphilis ist Penicillin.

Erkrankungen, die mit urethralem bzw. vaginalem Ausfluss einhergehen

Urethritis

Erreger

UrethritisDie wichtigsten infektiösen Erreger sind Neisseria (N.) gonorrhoeae, Chlamydia (C.) trachomatis und Mycoplasma (M.) genitalium. Weiterhin ist auch an Trichomonas (T.) vaginalis, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, HSV und Adenoviren zu denken.

Diagnose

Eine Urethritis liegt vor bei schleimigem oder eitrigem urethralem Ausfluss, ≥ 2 Leukozyten bei 1.000-facher Vergrößerung im Ausstrichpräparat des Urethralsekrets, ≥ 10 Leukozyten bei 400-facher Vergrößerung im Sediment von 3 ml des Anfangsurins.

Therapie

Die Patienten werden empirisch mit Antibiotika behandelt, die sowohl gegen N. gonorrhoeae als auch C. trachomatis wirksam sind. In Deutschland finden sich hohe Raten von Penicillin-unempfindlichen (etwa 80 %) und Fluorchinolon-resistenten (> 70 %) N. gonorrhoeae. Bei unbekanntem Erreger oder N. gonorrhoeae erfolgt eine kalkulierte Therapie mit Ceftriaxon mit Azithromycin (Einmaldosis). Bei gesichertem Erregernachweis (Resistenzlage!) wird wie folgt therapiert:

• • N. gonorrhoeae: Cefixim, Gyrasehemmer oder Azithromycin
• • C. trachomatis: Doxycyclin oder Azithromycin
• • M. genitalium: Azithromycin oder Moxifloxacin
• • T. vaginalis: Metronidazol oder Tinidazol

Zervizitis

Erreger

Die wichtigsten ErregerZervizitis sind C. trachomatis und N. gonorrhoeae sowie seltener T. vaginalis oder auch HSV-2.

Diagnose

Zu den diagnostischen Zeichen einer Zervizitis gehören:

• •Eitriger oder schleimig-eitriger Ausfluss, sichtbar im endozervikalen Kanal oder an einem Abstrich aus der Endozervix
• •Anhaltende endozervikale Blutung, die leicht induziert werden kann

Eine Zervizitis verläuft häufig asymptomatisch, manche Frauen klagen jedoch auch über einen abnormen Vaginalausfluss oder intermenstruelle vaginale Blutungen.

Therapie

Die antiinfektive Behandlung erfolgt erregerspezifisch.

Erkrankungen durch Trichomonaden

Trichomonas-vaginalis-InfektionBei Männern kann eine Infektion mit Trichomonas vaginalis Symptome einer Urethritis, Epididymitis oder Prostatitis verursachen, bei Frauen vaginalen Ausfluss, der diffus, übelriechend oder gelb-grün sein kann. Viele Patienten (70–85 %) haben minimale oder gar keine Symptome, und unbehandelte asymptomatische Infektionen können sogar Jahre persistieren.

Erkrankungen durch genitale Warzen

Humane Papillomavirus-Erkrankung

GenitalwarzenHumane Papillomaviren (HPV)Humane Papillomaviren (HPV) werden entsprechend ihrem onkogenen Potenzial in die HPV-Typen „low risk“ (HPV6 und HPV11), ursächlich für die Bildung von Condylomata acuminata (Feigwarzen), sowie „high risk“ (HPV16 und HPV18 u. v. m.) eingeteilt. Persistierende HPV-InfektionenHPV-Infektionen (Immundefekt!) führen zu einem erhöhten Risiko für Dysplasien und Tumoren. Mehr als 99 % aller Zervixkarzinome und mehr als 90 % aller Analkarzinome sind HPV-positiv. Bei 70 % aller Karzinome des Penis, der Vulva und der Vagina kann HPV nachgewiesen werden. Bis zu 30 % der Karzinome im Halsbereich (Tonsillenkarzinome) werden durch HPV ausgelöst. Analkarzinome weisen eine deutliche Häufung bei HIV-positiven MSM (70–100 pro 100.000) auf. Weitere Angaben: (➤ Kap. 10.3).

Erkrankungen durch HIV oder Hepatitis-C-Virus

HIV-Erkrankung

HIV-InfektionIn Deutschland leben mehr als 80.000 HIV-Infizierte, wobei knapp 90 % die Infektion durch sexuelle Kontakte erworben worden. Zwei Drittel der Infizierten sind MSM. Die Chance, HIV zu erkennen, ergibt sich bei der akuten Infektion oder AIDS-definierenden Symptomen / Erkrankungen. Bei der Akutinfektion kommt es in 50–90 % im Zeitraum von 3–4 Wochen nach Infektion zu einer Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) oder zu einem grippeähnlichen Krankheitsbild von meist kurzer Dauer. Hinweisend sind die Anamnese mit Risikoexposition, Fieber, Exanthem und einem drastischen Helferzellverlust (CD4+ Lymphozyten).

Eine Risikoreduktion der HIV-Übertragung kann erzielt werden durch:

• •Konsequente Therapie sexuell übertragbarer Infektionen (42 %)
• •Kondome (85 %)
• •Antiretrovirale Therapie (ART) (96 %)
• •ART und Kondome (99,2 %)
• •Präexpositionsprophylaxe bei nicht HIV-Infizierten (86 %)

Hepatitis-C-Infektion (HCV)

HepatitisCDie HCV-Infektion ist keine typische Geschlechtskrankheit. Jedoch besteht insbesondere bei HIV-infizierten Männern, die Sex mit Männern und häufig wechselnde Geschlechtspartner haben, sexuell stimulierenden Drogenkonsum pflegen und traumatisierende sexuelle Praktiken ausüben, ein erhöhtes Risiko einer HCV-Transmission von etwa 18 % im Vergleich zu < 0,5 % bei HIV-Negativen. Bei jeder neu diagnostizierten HCV-Infektion bei MSM sollten daher weitere STI abgeklärt werden.

10.2.23. Toxic-Shock-Syndrom

Das Toxic-Shock-SyndromToxic-Shock-Syndrom (TSS) wird durch Toxine von Staphylococcus aureus hervorgerufen.

Ätiologie

Das TSS wird durch TSS-Toxin-1 (TSST-1) ausgelöst, das als Superantigen eine fehlerhafte Hyperaktivierung von T-Lymphozyten verursacht und so die unkontrollierte Produktion von Zytokinen und anderen Entzündungsmediatoren stimuliert. S.-aureus-Stämme mit Fähigkeit zur Bildung von TSST-1 sind als natürliche Besiedler weit verbreitet. An TSS erkranken fast immer jüngere Personen. Nahezu die Hälfte der beschriebenen Fälle tritt bei menstruierenden Frauen in Zusammenhang mit dem Gebrauch von Tampons auf. Im späteren Erwachsenenalter besitzen mehr als 90 % aller Menschen Antikörper gegen TSST-1.

Klinisches Bild

Das lebensbedrohliche TSS beginnt mit akutem Fieber, einer generalisierten Erythrodermie, rasch auftretender Hypotension sowie einer Symptomatik mit wässrigen Durchfällen, Erbrechen, Konjunktivitis und schweren Myalgien.

Diagnose

Für die Diagnosestellung müssen drei oder mehr der folgenden Organsysteme beteiligt sein:

• •Gastrointestinaltrakt (Erbrechen, Übelkeit oder Diarrhö)
• •Muskulatur (ausgeprägte Myalgien mit Erhöhung der CK)
• •Schleimhäute (vaginale, oropharyngeale oder konjunktivale Hyperämie)
• •Nieren (Erhöhung von Harnstoff oder Kreatinin im Serum, Pyurie ohne Nachweis einer HWI)
• •Leber (Erhöhung von Transaminasen, Bilirubin oder AP)
• •ZNS (Desorientiertheit, Bewusstseinsstörung)

1–2 Wochen nach Krankheitsbeginn kann eine groblamelläre Hautschuppung, vor allem an den Handflächen und den Fußsohlen, auftreten (➤ Abb. 10.15).

Nahezu ein Drittel der Staphylococcus-aureus-Stämme ist in der Lage, Enterotoxine zu bilden. Diese können in kontaminierten Lebensmitteln gebildet werden und Lebensmittelvergiftungen auslösen, die mit perakuten krampfartigen Bauchschmerzen, rezidivierendem Erbrechen sowie profusen, wässrigen Durchfällen einhergehen. Fieber liegt meistens nicht vor. Die Inkubationszeit ist sehr kurz (2–6 h).

10.2.24. Wichtige Infektionskrankheiten nach Reisen in die Tropen

ReiseassoziierteInfektionenreiseassoziierte Krankheiten werden auch in Deutschland gemeldet. Nachfolgend werden einige wichtige „Tropenimporte“ genannt. Zugleich wird auf die jeweiligen Abschnitte in ➤ Kap.10.3 verwiesen.

Reiseassoziierte Erkrankungen fallen durch hohes Fieber oder ätiologisch unklares Fieber, Hauterscheinungen und insbesondere Durchfall auf. Enterotoxische E. coli sind insgesamt die häufigsten Erreger der ReisediarrhöReisediarrhö bei Kindern. Neben ETEC kommen in Südostasien vor allem enteroaggregative E. coli (EAEC), aber auch nichttyphoide Salmonellen, Campylobacter und Shigellen als Erreger vor. EnteroaggregativeEscherichia colienteroaggregative E. coli (Trinkwasser!) werden in den letzten Jahren zunehmend als Verursacher für wässrige, schleimige Durchfälle bei Säuglingen und Kleinkindern gefunden. Infektionen mit EAEC sind klinisch nicht von ETEC-Infektionen zu unterscheiden, aber sie führen in etwa 30 % der Fälle zu blutigen und persistierenden Durchfällen.

Das klinisch bedeutsamste Problem sind die Flüssigkeitsverluste, die bei Säuglingen und Kleinkindern innerhalb kurzer Zeit zu schwerer Dehydratation, Hypovolämie und Elektrolytentgleisungen führen können. Neben der konsequenten oralen Rehydrierungstherapie kann schwerer Durchfall mit blutigen Stühlen und hohem Fieber bei Kindern und Jugendlichen eine antiinfektive Therapie erforderlich machen. Zielführend zur Diagnosestellung ist die Anamnese unter Berücksichtigung des Reiselandes und der Reisegewohnheiten. Bei Zweifeln ist eine tropenmedizinische Beratung angezeigt.

Malaria

Im Jahr 2015 wurden in Deutschland insgesamt 1.068 MalariafälleMalaria (1,3 je 100.000 Einwohner gemeldet). Somit war im Vergleich zu den Vorjahren eine Fortsetzung des Anstiegs zu beobachten. Die 10 häufigsten Infektionsländer für Malaria sind: Nigeria, Eritrea, Ghana, Kamerun, Togo, Kenia, Tansania, Uganda, DR Kongo, Pakistan u. a. Malariameldungen in Deutschland gehen zu 92 % auf Reisen nach Afrika zurück.

Jugendliche im Alter zwischen 15 und 19 Jahren wiesen mit 5,1 Fällen je 100.000 Einwohner die höchste Inzidenz auf. Jungen waren deutlich stärker betroffen als Mädchen.

Plasmodium falciparum wurde am häufigsten diagnostiziert (58 %).

2015 betrug der Anteil von Malariafällen an Reiseinfektionen 20 %. Davon waren 68 % als Touristen oder zum Besuch von Freunden oder Verwandten in Endemieländer gereist, bei 27 % war der Grund eine Geschäftsreise oder ein Arbeitsaufenthalt.

Nur etwa 12 % der Malariafälle hatten eine Malariaprophylaxe eingenommen (➤ Kap. 10.3.42).

Shigellose

In Deutschland erworbene Shigellosen (➤ Kap. 10.3.62)Shigellose machten im Jahr 2015 einen Anteil von 43 % aus. Als weitere Infektionsländer wurden, wie auch schon in den Vorjahren, am häufigsten Ägypten (9 %), Indien (6 %) und Marokko genannt, des Weiteren auch (u. a.) Dominikanische Republik, Spanien, Türkei, Indonesien, Äthiopien und Mexiko.

Typhus

30 % der TyphusfälleTyphus wurden (➤ Kap. 10.3.72) in Indien erworben, gefolgt von Pakistan (11 %) und Bangladesch (5 %). 2015 wurden dem RKI 36 Erkrankungen an ParatyphusParatyphus (Indien 42 %, Peru 11 %) sowie 44 Brucellosen übermittelt (➤ Kap. 10.3.72).

Seltene Infektionskrankheiten nach Reisen in die Tropen

Dazu gehören die Trichinellose sowie die Cholera (3 Fälle: Indien 2, Philippinen 1). Fleckfieberfälle wurden zuletzt nicht gemeldet.

Läuserückfallfieber

Bei den 2015 gemeldeten 43 Erkrankungen an LäuserückfallfieberLäuserückfallfieber handelt es sich um Asylsuchende vom Horn von Afrika.

Chikungunya-Fieber

Im Winter 2013 / 2014 kam es zu einem anhaltenden Chikungunya-FieberausbruchChikungunya-Fieber auf verschiedenen Inseln der Karibik (Martinique, San Martin, Guadeloupe). Der Ausbruch breitete sich in ganz Mittel- und Südamerika aus. In Deutschland wurden 110 Fälle gemeldet.

Ebola-Fieber

Keine Meldungen in Deutschland.

Dengue-Fieber

2015 wurden 722 Dengue-FieberDengue-Fieber-Erkrankungen übermittelt. Dies ist die zweithöchste Fallzahl seit Einführung des IfSG. Die häufigsten Nennungen kommen nach Reisen aus Thailand (29 %), gefolgt von Indonesien (16 %) und Brasilien (7 %).

Zikavirus-Erkrankungen

Es wurden erstmalig einzelne Fälle berichtet. Zika-Virus-Infektion

Leishmaniose

Die 2015 gemeldeten 16 Fälle einer kutanen LeishmanioseLeishmaniosekutane traten nach Reisen in folgende Länder auf: Syrien 6, Tunesien 4, Mallorca 2, Israel 2, Brasilien 1, Peru 1.

10.2.25. Zoonosen

ZoonosenZoonosen sind Infektionskrankheiten, die von Bakterien, Parasiten, Pilzen, Prionen oder Viren verursacht und wechselseitig zwischen Tieren und Menschen übertragen werden können (Mensch → Tier = Anthropozoonose; Tier → Mensch = Zooanthropose). Etwa 60 % aller humanpathogenen Erreger können vom Tier zum Menschen weitergeben werden. Die Übertragung kann durch direkten Kontakt, über Lebensmittel (z. B. über Milch, Eier, Fleisch oder andere Lebensmittel), aber auch über Vektoren (z. B. Zecken, Mücken) erfolgen. Gegenwärtig sind etwa 200 Infektionskrankheiten bekannt, die sowohl bei einem Tier als auch beim Menschen vorkommen und wechselseitig übertragen werden können.

Erreger (wichtige Beispiele)

Zoonosen

• • Viren: Wichtige „virale Zoonosen“ bzw. deren Erreger sind z. B.: Chikungunya-, Ebola-, Gelbfieber-, Hepatitis-E-Virus, humane Rotaviren, japanisches Enzephalitisvirus, Krim-Kongo-hämorrhagisches Fiebervirus, Lassavirus, LCV, Marburgvirus, Noroviren, SARS-assoziiertes Coronavirus, Tick-Borne-Encephalitis-Virus, Tollwutvirus, Erreger der Schweine- / Vogelgrippe, West-Nil-Virus u. a.
• • Prionen: Zu den prioneninduzierten Zoonosen wird die transmissible spongiforme Enzephalopathie (TSE) inkl. BSE (Rinder) und Scrapie (Schafe) gerechnet.
• •
  Bakterien: Wichtige bakterielle Zoonosen sind:

  • –
    Campylobacter-Enteritis
  • –
    Bartonellose
  • –
    Borreliose
  • –
    Brucellose
  • –
    Leptospirose
  • –
    Listeriose
  • –
    Milzbrand
  • –
    Ornithose
  • –
    Pest
  • –
    Psittakose (Ornithose)
  • –
    Rotlauf-Salmonellose
  • –
    Tuberkulose (Mycobacterium bovis)
  • –
    Tularämie
  • –
    Q-Fieber

Zoonotische Mykosen

Trichophytien, Mikrosporidien. Mykosenzoonotische

Parasitäre Zoonosen

Bei den parasitären Zoonosen werden Einzeller, Würmer und Arthropoden differenziert. Die wichtigsten seien an dieser Stelle genannt. Zoonosenparasitäre

• •
  Einzeller:

  • –
    Chagas-Krankheit
  • –
    Kryptosporidiose
  • –
    Giardiasis
  • –
    Leishmaniose
  • –
    Malaria
  • –
    Toxoplasmose
• •
  Würmer:

  • –
    Askariasis (Spulwürmer): Ascaris lumbricoides, Ascaris suum (Schweinespulwurm)
  • –
    Echinokokkose (Bandwürmer): Echinococcus multilocularis (Fuchsbandwurm: führt zu alveolärer Echinokokkose), Echinococcus granulosus (Hundebandwurm: zystische Echinokokkose), Echinococcus vogeli und Echinococcus oligarthra (polyzystische Echinokokkosen)
  • –
    Schistosomiasis (Bilharziose, Saugwürmer): Schistosoma haematobium (Katayama-Fieber), Schistosoma mansoni
  • –
    Taeniasis (Bandwürmer der Gattung Taenia): Schweine- und Rinderbandwurm
  • –
    Toxikaria (Spulwürmer): Toxocara canis (Hundespulwurm), Toxocara mystax (Katzenspulwurm)
  • –
    Trichinellose (Fadenwürmer): Trichinen
  • –
    Zystizerkose (Bandwürmer): z. B. Einlagerung, Finne der Cysticercus cellulosae von Taenia solium (Schweinebandwurm)
• •
  Arthropoden:

  • –
    Milben
  • –
    Läuse

Epidemiologie

Zur Häufigkeit und Epidemiologie sind kaum Aussagen möglich, da für die meisten ZoonosenZoonosen keine Meldepflicht besteht und sie sicher nicht vollständig diagnostiziert werden. In Westeuropa werden die meisten Zoonosen von Haus- oder Nutztieren übertragen. Übertragungswege sind:

• •Direkter Hautkontakt inkl. Biss- und Kratzwunden
• •Ingestion von infiziertem Material, Essen und Wasser
• •Inhalation von kontaminierten Aerosolen, Transmission über einen Vektor (Insekten)

Diagnostik

Zur Einordnung einer ZoonoseZoonosen wichtige anamnestische Angaben sind: Haustiere, Kontakt zu einem Tier oder Tierumgebung in der fraglichen Inkubationszeit, Reiseanamnese, Ernährung bzw. Essensgewohnheiten, jahreszeitlich bedingte Infektionen (Insekten).

Klinisches Bild

Das klinische Bild ist sehr variabel und zuweilen erregerspezifisch. Die häufigsten Symptome sind lokale Haut- und Weichteilinfektionen sowie gastrointestinale Infektionen. Haut- und gastrointestinale Symptome kommen besonders häufig bei Kleinkindern vor. Weniger häufige Symptome sind Multisystemerkrankungen und Pneumonie.

Therapie

Für die Behandlung von Zoonosen ist wichtig, dass „daran gedacht“ wird.

Prävention

Die ZoonosenPräventionsmaßnahmen bestehen aus persönlicher Hygiene, bei Hunden und Katzen auf Entwurmungsstatus achten, Meiden von Tierkontakt zu verletzter Haut, „peel it, boil it or cook it“, Konsum von pasteurisierter Milch / Milchprodukten, sauberes Trinkwasser, Impfungen (ggf. Tollwut, FSME), antimikrobielle Prophylaxe (Malaria) sowie Gebrauch von Repellents (gegen insektenvermittelte Infektionen).

10.3. Spezifische Erreger und Infektionskrankheiten

10.3.1. Adenovirus-Infektionen

Adenovirus-InfektionenAdenovirenInfektionenAdenoviren sind ubiquitär vorkommende, umweltresistente Doppelstrang-DNA-Viren. Es lassen sich 51 Serotypen voneinander abgrenzen. Die Typen 51–80 sind als Genotypen in sieben Spezies (A – G) aufgeteilt. Eine typische Zuordnung des klinischen Krankheitsbildes zu einzelnen Adenovirustypen ist nicht möglich. Es existieren jedoch charakteristische Krankheitsbilder (➤ Tab. 10.31 ). Während Gastroenteritiden und ophthalmologische Manifestationen durch Adenoviren ganzjährig vorkommen können, ist bei respiratorischen Adenovirus-Infektionen in den Winter- und Frühjahrsmonaten eine Häufung zu beobachten. Eine gewisse Häufung von Adenovirus-Infektionen ist im späten Säuglingsalter (Abklingen des mütterlichen Nestschutzes) und Kleinkindesalter anzutreffen.

Tab. 10.31.

Charakteristische Adenovirus-assoziierte KrankheitsbilderAdenovirus-Infektionen

Adenovirus-Subtyp	Häufige Typen	Krankheitsbild
AdV-A	12, 18, 31, 61	Gastroenteritis
AdV-B	3, 7, 14, 16, 21, 55, 66, 68 11, 34, 35, 50	Atemwegsinfektionen Harnwegsinfektionen
AdV-C	1, 2, 5, 6, 57	Atemwegsinfektionen, Lymphadenitis
AdV-D	8, 37, 53, 54, 64	Epidemische Keratokonjunktivitis
AdV-E	4	Atemwegsinfektionen
AdV-F	40, 41	Gastroenteritis
AdV-G	52	Gastroenteritis

Übertragung und Inkubationszeit

Adenoviren werden fäkal-oral übertragen. Die Inkubationszeit beträgt 2–10 Tage. Meistens verlaufen Adenovirus-Infektionen ohne klinische Symptomatik. Akute Erkrankungen bei immunlogisch gesunden Menschen treten in der Regel selbstlimitierend auf. Eine Leukozytose und deutlich erhöhte Entzündungszeichen (CRP) können die Abgrenzung zu bakteriellen Infektionskrankheiten erschweren.

Schwere disseminierte Adenovirus-Infektionen werden selten bei Früh- und Neugeborenen beobachtet. Ein besonders hohes Risiko für schwere Verläufe weisen immunsupprimierte Patienten auf. Bei ihnen kann es zur Reaktivierung einer generalisierten Adenovirus-Infektion kommen.

Adenovirus-Infektionen werden daneben als Cofaktoren für verschiedene Autoimmunerkrankungen diskutiert (z. B. Zöliakie, Kawasaki-Syndrom, Morbus Crohn).

Klinische Symptome

Adenovirus-InfektionenAm häufigsten treten akute Infektionen der oberen Atemwege auf (akute Bronchitis, Rhinitis, Tonsillitis). Das pharyngokonjunktivale FieberFieberpharyngokonjunktivales Pharyngokonjunktivales Fieber (PKF) besteht aus einer ein- oder beidseitigen Konjunktivitis, ipsilateralen Lymphadenopathie und Fieber. Das PKF tritt gehäuft in den Sommermonaten auf. Eine Infektion der unteren Atemwege durch Adenoviren manifestiert sich als interstitielle Pneumonie. Weitere klinische Symptome sind die follikuläre Adenoviruskonjunktivitis („Schwimmbadkonjunktivitis“), die epidemische Keratokonjunktivitis (meldepflichtig nach § 7 IfSG), Gastroenteritiden, HWIs sowie eine disseminierte Adenovirus-Erkrankung mit Multiorganbefall (Hepatitis, Nephritis, Pneumonie, Gastroenteritis, Meningoenzephalitis) und Virämie bei Patienten mit ausgeprägter Immunsuppression (z. B. allogene Stammzelltransplantationen mit T-Zell-Depletion).

Komplikationen

Besonders komplikationsträchtig sind generalisierte Adenovirus-Infektionen bei Neugeborenen sowie Infektionen bei immunsupprimierten Patienten.

Diagnose

Die Diagnose wird mittels Adenovirus-PCR gestellt. Bei klinischer Notwendigkeit kann nach Erregernachweis mittels PCR auch eine Adenovirus-Genotypisierung durchgeführt werden. Speziell für den Adenovirus-Nachweis aus dem Stuhl sind Antigen-Nachweissysteme (Immunfluoreszenz, Enzym-Immunoassay, Latexagglutination) gut etabliert. Die Virusisolierung in Zellkultur ist der (aufwendige) „Goldstandard“ für ausgewählte Fragestellungen. Antikörper-Nachweise werden zur Diagnose der frischen Infektion aufgrund geringer Sensitivität und Spezifität nicht mehr eingesetzt.

Therapie

Adenovirus-InfektionenBei Immungesunden findet eine symptomatische Therapie (z. B. Rehydratationstherapie bei Gastroenteritis) statt. Eine spezifische antivirale Therapie von Adenovirus-Infektionen ist nicht zugelassen. Dennoch kann in verzweifelten Fällen bei Infektionen von Immunsupprimierten eine „Off-label“-Therapie mit Cidofovir i. v. (5 mg / kg KG als Kurzinfusion 1 × / Woche) in Kombination mit einer Spülinfusion (3.000 ml / m² / Tag) und medikamentöser Nephroprotektion (Probenecid) erwogen werden. Brincidofovir ist ein oral applizierbares Lipidkonjugat von Cidofovir und nicht zugelassen.

Prävention

Impfstoffe gegen Adenoviren sind nicht verfügbar. Der Adenovirus-Nachweis im Konjunktivalabstrich ist meldepflichtig. Bei epidemischen Erkrankungen sollten die Patienten 14 Tage zu Hause bleiben.

10.3.2. Amöbenruhr

AmöbenruhrAmöbenruhr (AmöbiasisEntamoeba histolytica) ist eine Infektion des Darms durch das Protozoon Entamoeba histolytica. Nach WHO-Schätzungen erkranken pro Jahr bis zu 50 Mio. Menschen an einer invasiven Amöbiasis.

Die Amöbiasis ist in den meisten tropischen und subtropischen Regionen der Erde endemisch. Sie ist nicht auf die Tropen beschränkt, sondern findet sich überall dort, wo aufgrund niedriger Hygienestandards eine fäkal-orale Übertragung möglich ist. In Deutschland ist die Amöbiasis vor allem eine Erkrankung von Reiserückkehrern. Der Mensch ist der einzig relevante Wirt für Entamoeba histolytica.

Klinische Symptome

Die meisten intestinalen Infektionen mit Entamoeba histolytica verlaufen asymptomatisch. In 10–20 % der Fälle kommt es zu einer Invasion des Parasiten in das Gewebe mit dem klinischen Bild einer Amöbenkolitis (Amöbenruhr). Die Inkubationszeit ist sehr variabel und kann bis zu mehrere Jahre betragen. Typische Symptome sind Bauchschmerzen und blutige Diarrhöen.

Komplikationen

Der Verlauf kann durch einen Amöbenleberabszess, Darmulzerationen bzw. -perforationen mit konsekutiver Peritonitis kompliziert sein. Ferner wurden Abszedierungen an Pleura und in der Lunge sowie im Herzbeutel beschrieben.

Diagnose

Die Diagnose der Amöbenruhr erfolgt durch den Erregernachweis, wobei die Mikroskopie in der Regel unzureichend ist. Nur der Nachweis von 20–60 μm großen Trophozoiten von Enteromoeba histolytica aus enteritischen Stühlen oder aus Kolonbiopsiematerial gilt als ausreichend. Die mikroskopische Diagnostik einer einzelnen Stuhlprobe besitzt eine Sensitivität von < 60 %. Daher sollten mindestens drei unabhängige Stuhlproben untersucht werden. Ferner spielen bildgebende Verfahren zur Detektion von Abszessen eine Rolle.

Therapie

Es stehen verschiedene Amöbizide zur Verfügung. Bei Amöbenruhr und Amöbenleberabszess erfolgt die Behandlung mit Metronidazol (35–50 mg / kg / KG / Tag in 3 ED p. o. oder i. v. über 10 Tage). Anschließend sollte eine Darmlumeninfektion durch Enteromoeba histolytica mit Paromomycin (25–30 mg / kg / KG / Tag in 3 ED über 7–10 Tage) erfolgen.

Prävention

Die wirksamste Prävention besteht aus „Anheben des Hygienestandards“.

10.3.3. Anaerobe Infektionen

Erreger

InfektionenanaerobeAnaerobe Bakterien von humanpathogener Relevanz stellen eine sehr heterogene Gruppe dar. Die meisten Anaerobier wachsen in Abwesenheit von Luft/Sauerstoff. Fakultativ anaerob können auch Streptokokken, Enterokokken und Staphylokokken wachsen.

AnaerobierBakterienanaerobe Anaerobierinfektionen kommen vor als:

• •Grampositive Stäbchen (Clostridium spp., Actinomyces spp., Propionibacterium spp.)
• •Gramnegative Stäbchen (Bacteroides spp., Fusobakterien, Porphyromonas spp., Prevotella spp.)
• •Grampositive Kokken (Finegoldia magna, Peptostreptococcus spp.)
• •Gramnegative Kokken (Veionella spp.).

Neben den genannten Bakterien sind die durch Toxine verursachten Krankheitsbilder Tetanus, Botulismus und Gasbrand zu nennen.

Häufigkeit

Zur Häufigkeit von Anaerobierinfektionen bei Kindern liegen nur limitierte Daten vor. Bei jüngeren Schulkindern werden etwa 4 % der Bakterien durch Anaerobier verursacht. Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter. Die größte Bedeutung hat Bacteroides fragilis (55 % der Anaerobierinfektionen) mit einer Letalität von bis zu 20 %. Anaerobe Bakterien gehören zur patienteneigenen Flora. Daher kommen vorzugsweise endogene Infektionen vor; daneben sind Wundinfektionen nach Bissverletzungen zu nennen.

Klinisches Bild

➤ Tab. 10.32 gibt umschriebene klinische Bilder und die hierfür verantwortlichen anaeroben Bakterien wieder.

Tab. 10.32.

Infektionskrankheiten durch AnaerobierAnaerobierinfektionen

Infektion	Anaerobe Bakterien
Abdominale Infektionen	Bacteroides-fragilis-Gruppe, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp.
Aspirationspneumonie	Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., mikroaerophile Streptokokken
Bissverletzungen	Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., mikroaerophile Streptokokken
Hirnabszess	Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., mikroaerophile Streptokokken, Fusobacterium spp.
Otitis media (chronisch)	Peptostreptococcus spp., Bacteroides-fragilis-Gruppe, mikroaerophile Streptokokken
Peritonsillarabszesse	Fusobacterium spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp.
Sepsis	Bacteroides-fragilis-Gruppe, Bacteroides spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp.
Shuntinfektionen	Propionibacterium spp.
Sinusitis (chronisch)	Peptostreptococcus spp., Bacteroides- fragilis-Gruppe, Fusobacterium spp., mikroaerophile Streptokokken
Spondylodiszitis, Diszitis	Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Veilonella spp.
Wundinfektionen	Bacteroides-fragilis-Gruppe, Bacteroides spp., Clostridium spp.
Zahninfektionen	Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp.

Diagnose

Entscheidend für die Anzucht von Anaerobiern ist der unverzügliche Transport ins Labor und die Anforderung einer anaeroben Diagnostik aus einem geeigneten Transportmedium. Wichtig ist, überhaupt an eine anaerobe Infektion zu denken.

Therapie

➤ Tab. 10.33 fasst Möglichkeiten zur antiinfektiven Behandlung anaerober Infektionen zusammen. Neben einer antiinfektiven Therapie kann die lokal-interventionelle Behandlung (Abszessspaltung, Drainage und Ausräumung) von großer Bedeutung sein. Anaerobier sind gegen Aminoglykoside, Monobactam-Antibiotika, Colistin, Cotrimoxazol und Fluorchinolone resistent. Für die kalkulierte antiinfektive Therapie eignen sich Metronidazol (Ausnahme Propionibakterien), Carbapeneme (z. B. Meropenem) und Aminopenicilline in Kombination mit Betalaktamase-Inhibitoren.

Tab. 10.33.

Antiinfektive Behandlung von Anaerobier-InfektionenAnaerobierinfektionen

	Bacteroides spp.	Prevotella spp.	Fusobacterium spp.	Clostridium spp.	Peptostreptokokken
Penicillin G / Ampicillin	–	++	++	+++ (außer C. difficile): Metronidazol, Vancomycin	+++
Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor	+++	+++	+++	+++	+++
Piperacillin-Tazobactam	++	++	++	++	++
Cefoxitin, Cefotetan	++	+++	+++	++	+
Imipenem, Meropenem	++ + , Resistenzen beachten	+++	+++	++	++
Clindamycin	+	+++	++	– / +	++, Resistenzen beachten
Erythromycin	+	+	–	+	+
Metronidazol	+++	+++	+++	+++	+, Resistenzen beachten

Prävention

Eine antiinfektive Prophylaxe gegen Anaerobier wird bei Kolonoperationen durchgeführt.

10.3.4. Arboviren

InfektionenArbovirenAls ArbovirenArbovirus-Infektionen (engl.: Arthropod-borne viruses) bezeichnet man Viren, die durch Gliederfüßler (Arthropoden) wie Moskitos, Sandfliegen und Zecken übertragen werden. Arboviren werden hinsichtlich des Übertragungsmodus zusammengefasst, ohne dass die Viren nähere Beziehungen innerhalb der Virustaxonomie aufweisen. Es sind wohl mehr als 350 verschieden Arboviren bekannt. Etwa 95 sind auf den Menschen übertragbar. Exakte epidemiologische Daten fehlen.

Zu den humanpathogenen Arboviren gehören:

• •
  Familie der Togaviridae (TogavirenTogaviren):

  • –
    Chikungunya-Virus
  • –
    Eastern-Equine-Encephalitis-Virus
  • –
    Mayaro-Virus
  • –
    Una-Virus
  • –
    Ross-River-Virus
  • –
    Semliki-Forest-Virus
  • –
    Venezuelan-Equine-Encephalitis-Virus
  • –
    Western-Equine-Enzephalitis-Virus u. a.
• •
  Familie der Flaviviridae (FlavivirenFlavivirus-Infektionen):

  • –
    Gelbfiebervirus
  • –
    Denguevirus
  • –
    FSME-Virus
  • –
    Japanisches-Enzephalitis-Virus
  • –
    Kunjin-Virus
  • –
    Louping-ill-Enzephalitis
  • –
    Omsk-hämorrhagisches Fieber
  • –
    West-Nil-Virus
  • –
    St. Louis-Encephalitis-Virus
  • –
    Zikavirus u. a.
• •
  Bunyaviridae (BunyavirenBunyaviren)

  • –
    Bunyamwera-Fieber
  • –
    California-Enzephalitis
  • –
    Hantaviren
  • –
    Jamestown-Canyon-Virus
  • –
    Krim-Kongo-hämorrhagisches-Fieber-Virus
  • –
    La Crosse-Virus
  • –
    Rift-Valley-Fieber-Virus
  • –
    Sandmückenfieber
  • –
    Toskana-Virus u. a.
• •
  Familie der Reoviridae (OrbivirenOrbiviren)

  • –
    Colorado-Zeckenfieber-Virus
  • –
    Lipovnik-Virus u. a.
• •Familie der Asfarviridae (AsfivirenAsfiviren)
• •
  Familie der Orthomyxoviridae:

  • –
    Thogotovirus
  • –
    Bourbon-Virus

Übertragung und Inkubationszeit

Arboviren können in Zecken und Stechmücken jahre- bzw. lebenslang überleben. Das typische Reservoir sind Haus- und Wildtiere. Der Mensch ist häufig nur Zufallswirt.

Die klinischen Symptome sind vielfältig. Fieber, neurologische Symptome (Meningitis, Enzephalitis und Übergangsformen) sowie hämorrhagische Verläufe kommen virusspezifisch vor.

➤ Tab. 10.34 fasst die wichtigsten Charakteristika häufiger Krankheitsbilder durch Arboviren zusammen.

Tab. 10.34.

Ausgewählte Krankheitsbilder durch ArbovirenArbovirus-Infektionen

Arbovirus	Krankheit	Inkubationszeit (Tage)	Symptome	Symptomdauer (Tage)	Komplikationen	Case Fatality Rate	Vektor	Primärer Wirt
Denguevirus	Dengue-Fieber	3–14	häufig keine Symptome, Fieber, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen	7–10	Hämorrhagien, Organversagen	< 1 % mit Behandlung, bis zu 25 % bei schweren Verläufen	Aedes-Moskitos (Aedes aegypti)	Mensch
Japanisches Enzephalitis-Virus	Japanische Enzephalitis	5–15	häufig asymptomatisch, Fieber, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit und Erbrechen		Enzephalitis, Krampfanfälle, Lähmungen, Koma, ZNS-Residuen	20–30 % bei Enzephalitis	Culex-Moskitos	Schweine, Vögel
Rift-Valley-Fieber-Virus	Rift-Valley-Fieber	2–6	Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Hepatopathie	4–7	hämorrhagisches Fieber, Meningoenzephalitis	1 % bei Menschen, 100 % für Feten bei Infektion Schwangerer	Culex tritaeniorhynchus, Aedes vexans	Micropteropus pusillus, Hipposideros abae
FSME-Virus (Tick-borne encephalitis virus, TBE)	FSME (TBE)	7–14	Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Übelkeit, Erbrechen, Meningitis, Enzephalitis		Lähmungen, ZNS-Residuen	1–2 %	Ixodes scapularis, Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus	Nagetiere
West-Nil-Virus	West-Nil-Fieber, -Enzephalitis	2–15	asymptomatisch in den meisten Fällen, Fieber, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit und Erbrechen	3–6	Lymphadenopathie, Meningitis, Enzephalitis, Lähmungen	3–15 %	Culex-Moskitos	Vögel
Gelbfieber-irus	Gelbfieber	3–6	Fieber, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen	3–4	Ikterus, Hepatopathie, GIT-Blutungen, rekurrierendes Fieber	3 % ( – 20 % bei schweren Komplikationen)	Aedes-Moskitos	Primaten

Prävention

Wesentliche Säule ist die Verhinderung einer Infektion durch Mücken oder Zecken (Verwendung von Netzen, Repellents u. a.). Gegen Gelbfieber, japanische Enzephalitis und FSME sind Impfstoffe verfügbar. Für andere Arbovirus-Infektionen befinden sich Impfstoffe in Vorbereitung.

10.3.5. Botulismus

InfektionenClostridienBotulismusBotulismus wird durch Clostridium (C.) botulinum hervorgerufen. Das hitze-, geruchs- und geschmacklose Botulinumtoxin (BT) ist der entscheidende Virulenzfaktor von C. botulinum. Durch C. botulinum hervorgerufene Erkrankungen sind seltene Ereignisse, wobei der SäuglingsbotulismusSäuglingsbotulismus weltweit die häufigste Form darstellt. Als kritisch für die Übertragung des Nahrungsmittelbotulismus gelten Konserven (unter 120 °C erhitztes Gemüse, Obst, Fleisch oder Fisch) und nicht fachgerecht hergestellte und gelagerte Räucherwaren. Die Infektionsquelle beim Säuglingsbotulismus bleibt in 85 % unklar, maximal 20 % gehen auf die Verabreichung von mit C.-botulinum-Sporen kontaminiertem Honig zurück.

Eine Sonderform stellt die Infektion bei Neugeborenen und Säuglingen dar, die im häuslichen Umfeld direkten Kontakt zu Terrarien von Gelbbauchschmuck-Schildkröten hatten.

Inkubationszeit

Beim NahrungsmittelbotulismusNahrungsmittelbotulismus treten die ersten Symptome in Abhängigkeit von der aufgenommenen Toxinmenge auf (ab 2 h bis zu 18–36 h). Auch späte Verläufe (nach 8 Tagen) wurden beschrieben.

Klinische Symptome

Die Intoxikation mit BT beginnt häufig wie eine Gastroenteritis mit Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Anschließend entwickelt sich eine hartnäckige Obstipation. Die Patienten entwickeln trockene Schleimhäute, bieten kein Fieber und zeigen im Verlauf neurologische Symptome (z. B. Lähmungen der Augenmuskulatur). Frühe neurologische Symptome sind Akkommodationsstörungen, Mydriasis, Lichtscheu, Doppelbilder, Ptosis und Mundtrockenheit. Im fortgeschrittenen Stadium lassen sich eine fortschreitende Muskelschwäche ohne Sensibilitätsausfälle, Bewusstseinsstörungen, Schluckstörungen und Atemlähmung beobachten.

Für den SäuglingsbotulismusSäuglingsbotulismus charakteristisch sind hartnäckige Obstipation, Trinkschwäche, Schluckstörung mit häufigem Verschlucken bei schwachem Husten und Würgereflex sowie heiseres Wimmern statt lautes Schreien, Ptosis, langsam bzw. nicht reagible Pupillen und Augenmuskellähmungen. Ferner stellen sich eine Adynamie und das Bild eines „Floppy Infant“ ein. Die Symptome eines Säuglingsbotulismus treten in der Regel bei Kindern mit unauffälliger Schwangerschafts- und Geburtsanamnese auf. Laborparameter fallen unauffällig aus. Die neurologischen Symptome werden durch die Schädigung motorischer und autonomer Nervenfasern verursacht. BT bindet an motorische und autonome Nervenenden und blockt irreversibel die Freisetzung des Neurotransmitters Acetylcholin. Die Rekonvaleszenz kann Monate in Anspruch nehmen.

Diagnose

Bei Verdacht sollte unverzüglich versucht werden, das BT in Nahrungsmittelresten, aus Stuhl, Mundsekret, Erbrochenem sowie Serum nachzuweisen (Spezialdiagnostik).

Therapie

Schon der begründete Verdacht auf Botulismus (Wund- oder Nahrungsmittelbotulismus) erfordert die sofortige Verabreichung von Botulismus-Antitoxin. Bei WundbotulismusWundbotulismus sind zusätzlich eine antiinfektive Therapie (Penicillin) sowie chirurgisches Débridement obligat. Die weitere Therapie ist symptomatisch und erfordert in der Regel intensivmedizinische Maßnahmen. Ein enges Monitoring ist angezeigt.

Prävention

Bei der Herstellung von Konserven müssen unbedingt ausreichend sporizide Temperaturen (> 120 °C) erreicht werden. Geräucherte Fleisch- und Wurstwaren müssen kühl (möglichst unter 3 °C) gelagert werden. Konserven mit Gasbildung („bombage“) dürfen nicht verzehrt werden. Neugeborenen und Säuglingen sollte kein Honig verabreicht werden. Nach IfSG besteht eine Meldepflicht bei Verdacht, Erkrankung und Tod.

10.3.6. Brucellose

BrucelloseBrucellenInfektionenBrucellen sind gramnegative, fakultativ intrazelluläre, pleomorphe und unbegeißelte, strikt aerobe kokkoide Bakterien. Man unterscheidet Brucella melitensis (Ziegen, Schafe), Brucella abortus (Rinder), Brucella suis sowie Brucella canis.

Häufigkeit

Die Brucellose ist eine Zoonose, wobei am häufigsten die Erreger von Ziegen und Schafen, weniger von Rindern, Schweinen, Hasen oder selten auch von Hunden übertragen werden. In Deutschland gelten die Nutzviehbestände als brucellosefrei. Etwa 25 % der Wildschweine sind in Deutschland mit Brucellen infiziert. Menschliche Erkrankungen werden aus Urlaubs- und Heimatländern importiert und gehen in der Regel auf den Verzehr kontaminierter Lebensmittel oder den direkten Kontakt mit infizierten Tieren zurück. Kinder infizieren sich meist über den Gastrointestinaltrakt durch den Genuss von nichtpasteurisierter erregerhaltiger Rohmilch oder Milchprodukten. Landwirte, Tierärzte, Melker und Schlachter nehmen die Brucellen bei Kontakt mit Milch oder Urin sowie erregerhaltigem Gewebe über Hautläsionen perkutan bzw. aerogen auf. Weltweit treten 500.000 Neuerkrankungen pro Jahr auf. In Deutschland ist die Brucellose mit 20–35 Fällen pro Jahr selten. Die Inkubationszeit ist variabel (1 Woche bis mehrere Monate).

Klinische Symptome

Eine akute Brucellose (Synonyme: Febris undulans, abhängig vom Erreger: Maltafieber, Mittelmeerfieber, Morbus Bang) gehen typischerweise mit Arthralgien, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Myalgien, Nachtschweiß, Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen einher. Unbehandelt besteht das Fieber undulierend bzw. remittierend und intermittierend über Wochen. Es kann zu Nasenbluten, petechialen Blutungen, trockenem Husten, Obstipation und Bauchschmerzen kommen. Daneben tritt eine Lymphadenitis bzw. Hepatosplenomegalie auf.

Neben akuten Verläufen kann die Brucellose auch subklinisch oder chronisch verlaufen. Komplizierend sind eitrige Arthritiden (Hüft- und Kniegelenk), einseitige Epididymitiden / Orchitiden, interstitielle Nephritiden oder Pyelonephritiden. Selten kann auch eine Neurobrucellose mit den Symptomen einer Meningoenzephalitis, Radikulitis oder eines chronischen Müdigkeitssyndroms auftreten.

Diagnose

Wegen der variablen Inkubationszeit und dem Fehlen pathognomonischer Zeichen kann die Diagnosestellung schwierig sein. Charakteristisch ist das undulierende länger bestehende Fieber. Die Diagnose wird über die Anzucht des Erregers und / oder PCR aus Blut und ggf. Gewebeproben (exstirpierte Lymphknoten, Leberbiopsien, Knochenmark) geführt. Ein Antikörpernachweis im Serum ist möglich.

Therapie

Eine antiinfektive Kombinationstherapie über mindestens 6 Wochen gilt als erforderlich. Die WHO empfiehlt bei Kindern unter 9 Jahren Trimethoprim (10 mg / kg KG / Tag) und Sulfamethoxazol (50 mg / kg KG / Tag) in 2 ED p. o. plus Rifampicin (20 mg / kg KG / Tag) in 1 ED p. o. für 6 Wochen. Ältere Kinder und Erwachsene erhalten Doxycyclin (2–4 mg / kg KG / Tag, max. 200 mg) in 2 ED p. o. über 6 Wochen plus Rifampicin (600–900 mg als 1 ED p. o. oder Doxycyclin [siehe oben]) plus Gentamicin für 10–20 Tage.

Bei Organbefall (Endokarditis, Arthritis) sollten Doxycyclin, Ciprofloxacin oder Cotrimoxazol mit Gentamicin und Rifampicillin kombiniert und die Therapiedauer auf 12 Wochen und ggf. auch bis zu 9 Monate verlängert werden. Bei einer Neurobrucellose kann Ceftriaxon mit Doxycyclin und Rifampicin kombiniert werden. Bei Rückfällen kann ein zweiter Therapiezyklus notwendig sein.

Prävention

Expositionsprophylaktische Maßnahmen wie Vermeiden des Kontakts mit potenziell infektiösen Tieren, Pasteurisieren von Milch und Milchprodukten sowie Sanierung der Nutztierbestände sind vorrangig. In der Schwangerschaft erhöht eine Brucellose das Risiko für eine Fehlgeburt (10–42 %) oder einen intrauterinen Fruchttod (etwa 2 %).

10.3.7. Campylobacter-Infektionen

Erreger

Campylobacter gehörenInfektionenCampylobacter Campylobacter-Infektionen zu einer RNA-Superfamilie von gramnegativen Bakterien, zu der auch Helicobacter und Arcobacter gehören. Charakteristisch für diese Bakterien ist, dass sie die Schleimhäute des Magen-Darm-Trakts oder die Reproduktionsorgane besiedeln. Durch ihre Spiralform und Begeißelung sind sie auch in Schleimhäuten mobil.

Es wurden 26 Spezies, 2 provisorische Spezies und 9 Subspezies identifiziert, von denen Campylobacter (C.) jejuni, C. coli und C. fetus die wichtigsten humanpathogenen Spezies sind. Einige Stämme produzieren Toxine. Schon eine sehr geringe Ingestionsdosis kann eine Infektion auslösen. Campylobacter, besonders C. jejuni, gehören weltweit zu den häufigsten Verursachern der akuten bakteriellen Enteritis. Es ist eine steigende Inzidenz zu beobachten. Die Häufigkeitsverteilung zeigt zwei Spitzen:

• 1.Kinder < 2–5 Jahre
• 2.Junge Erwachsene

Die Inzidenz kann sehr unterschiedlich ausfallen (14–1.500 je 100.000 Gesamtpopulation / Jahr). Eine Infektion mit Campylobacter ist für etwa jeden 5. Fall einer ReisediarrhöReisediarrhöCampylobacter verantwortlich.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung von C. jejuni erfolgt meist indirekt, seltener direkt vom Tier auf den Menschen oder von Mensch zu Mensch. Kontaminiertes Fleisch, nichtpasteurisierte Milch und kontaminiertes Wasser sind die Infektionsquellen. Eine Mutter-Kind-Übertragung mit C. fetus kommt intrauterin oder perinatal vor. Die Inkubationsdauer beträgt 2–5 Tage, die Exkretionsdauer im Stuhl bei unbehandelten Patienten 2–3 Wochen.

Klinische Symptome

Campylobacter spp. mit klinischer Relevanz für Erkrankungen beim Menschen sind (u. a.):

• • C. coli: Gastroenteritis, Meningitis, Cholezystitis, Bakteriämie / Sepsis
• • C. fetus: Bakteriämie, Endo- oder Perikarditis, Peritonitis, Gehirnabszesse, Abort
• • C. hominis: Bakteriämie / Sepsis
• • C. jejuni: Gastroenteritis, Meningitis, Cholezystitis, Bakteriämie / Sepsis, CED, Myokarditis, Harnwegsinfektionen, reaktive Arthritis, Guillain-Barré-Syndrom, Reizdarm-Syndrom
• • C. rectus: Peridontitis, Gastroenteritis, CED, nekrotisierende Weichteilinfektionen, Wirbelkörperabszesse, Bakteriämie / Sepsis
• • C. ureolyticus: Gastroenteritis, CED, orale und perianale Weichteilinfektionen, Knocheninfektionen, Ulzerationen, gangränöse Infektion der unteren Extremitäten

Komplikationen

Komplikationen sind selten und kommen in der Regel nur bei immunsupprimierten Patienten vor. Bei Gesunden können Cholezystitis, Peritonitis, Meningitis, Vaskulitis, Erythema nodosum, Perikarditis und Myokarditis sowie septische Arthritis und Weichteilinfektionen den Verlauf komplizieren. Selten kann ein Guillain-Barré-Syndrom auftreten. Die Induktion eines Aborts durch C. fetus muss als Komplikation bezeichnet werden. Die Diagnose wird durch den Nachweis in der Stuhlkultur geführt. Zur Erhöhung der Sensitivität können eine speziesspezifische PCR oder 16S-rRNA eingesetzt werden.

Therapie

Neben der symptomatischen Behandlung (Rehydratations-, Flüssigkeits- und Elektrolyterhalt) wird eine antiinfektive Therapie nur bei schwerem, lang anhaltendem Verlauf (> 1 Woche) durchgeführt. Eine Behandlungsindikation stellt die Erkrankung von jungen Säuglingen oder Kindern mit beeinträchtigter Immunabwehr dar. Makrolide sind die Antiinfektiva der 1. Wahl. Azithromycin wird meist über 3 Tage in einer Dosis von 10 mg / kg KG / Tag mit 1 ED verabreicht, wobei auch die Einzelgabe von 30 mg / kg KG / Tag als sehr effektiv gilt. Bei einer Sepsis werden Meropenem, Gentamicin, Clindamycin und Cephalosporine der Gruppe 3 eingesetzt.

Prävention

Eine Impfung steht nicht zur Verfügung. Die wichtigsten präventiven Maßnahmen sind konsequente Küchenhygiene und Sorgfalt bei der Speisenzubereitung. Erkrankte Personen werden isoliert. Es besteht Meldepflicht (IfSG).

10.3.8. Candidiasis und andere Pilzerkrankungen

InfektionenPilzePilze lassen sich systematisch einteilen in Dermatophyten, Hefepilze und Schimmelpilze. Hinsichtlich der klinischen Manifestation spricht man von lokalen und oberflächlichen Mykosen sowie systemischen Mykosen. Dermatophyten, Hefepilze und Schimmelpilze werden auch als „DHS-System“ zusammengefasst. Nahezu drei Viertel aller Pilzinfektionen werden durch Dermatophyten (Epidermophyton, Microsporum, Trichophyten) hervorgerufen. Etwa 20 % entfallen auf Hefepilze. Hier sind insbesondere Candida, Cryptococcus und Pityrosporum zu nennen. Bei den Schimmelpilzen (ca. 5 % der Infektionen) sind vor allem Aspergillus und Mucor wichtige Vertreter. Pilzinfektionen kommen in Deutschland durch folgende Spezies vor: Aspergillus spp., Candida spp., Kryptokokken, Mucor spp., Pseudallerischia bzw. Scedosporium.

Candidiasis

Am häufigsten kommen Candida-InfektionenCandida-Infektionen der Schleimhäute, überwiegend durch C. albicans verursacht, vor. Unter den Erregern invasiver Infektionen ist C. albicans mit 50–70 % der häufigste Erreger, gefolgt von C. parapsilosis, C. glabrata und C. tropicalis. Wesentlich für die Abwehr von Haut- und Schleimhautinfektionen sind Mechanismen der erworbenen zellulären Immunität. Candida-Infektionen werden vorzugsweise durch Phagozytose abgewehrt. Störungen der erworbenen zellulären Immunität sowie der Granulozytenfunktion und eine „Unreife“ prädisponieren für Candida-Infektionen im Allgemeinen. Eine spezifische Inkubationszeit kann nicht angegeben werden.

Man unterscheidet die Candidiasis der Haut von Candida-Infektionen der Schleimhäute und inneren Organe.

Klinische Symptome der Hautcandidiasis

Die CandidiasisCandida-Infektionender Haut der Haut ist eine typische Infektionskrankheit des Säuglingsalters. In späteren Lebensabschnitten deutet eine solche Infektion auf prädisponierende Faktoren, wie z. B. Diabetes mellitus oder Immundefekte, hin. Neben dem Windelsoor, der konnatalen kutanen Candidiasis sowie der Candidiasis des Genitale kann sehr selten eine chronische mukokutane Candidiasis (CMC) im Rahmen von Autoimmunerkrankungen vorkommen.

Diagnose

Die Diagnose der Haut-Candidiasis wird klinisch gestellt.

Therapie

Es haben sich Miconazol-Zinkoxid-Kombinationspasten bzw. Nystatin-Zinkpasten als effektiv erwiesen.

Candida-Infektionen der Schleimhäute und inneren Organe

Candida-Infektionender Schleimhäute und inneren OrganeBei den Candida-Infektionen der Schleimhäute und inneren Organe unterscheidet man die oropharyngeale Candidiasis sowie eine Candidiasis des Magens und des Darms von einer Candida-SepsisCandida-Sepsis, die überwiegend als nosokomiale Infektion bei Frühgeborenen < 1.000 g, bei Patienten mit hämatologischen Neoplasien und intensivmedizinischen Erkrankungen auftritt und eine hohe Letalität aufweist. Im Prinzip kann eine Candidiasis jedes Organ betreffen und als Endokarditis, Infektion von Larynx und Bronchien, Osteomyelitis sowie Infektionen der Nieren und ableitenden Harnwege, Endophthalmitis und ZNS-Infektionen auftreten. Candida-InfektioneninvasiveInvasive Candida-Infektionen mit hämatologischer Grunderkrankung sind mit folgenden Risikofaktoren assoziiert: protrahierte Granulozytopenie, ZVK, Therapie mit Kortikosteroiden und ggf. Biologika sowie Mukositis und Gabe von Breitspektrum-Antiinfektiva.

Diagnose

Die Diagnose bei Schleimhautinfektionen bzw. invasiver Candida-Infektion wird neben den typischen klinischen Symptomen durch eine Pilzkultur gestellt.

Therapie

➤ Kap. 10.4.

Prävention

Die Prophylaxe schließt Maßnahmen zur Verhütung der direkten oder indirekten Übertragung von Candida spp. auf besonders disponierte Patienten ein. Hierzu gehören die Behandlung des vaginalen Hefebefalls am Ende der Schwangerschaft zur Mykoseprophylaxe für das Neugeborene sowie die klinische Überwachung mykosegefährdeter Patienten (Immunsuppression) mit dem Ziel der Frühdiagnostik und Therapie invasiver Candidamykosen. Der Einsatz von systemischen Kortikoiden, Biologika sowie Breitspektrum-Antiinfektiva muss indiziert und begrenzt erfolgen. Interventionen wie ZVK, parenterale Ernährung u. a. bei Patienten mit schweren Grundleiden oder Immunsuppression stellen Risikofaktoren dar. Eine generelle Prophylaxe zur Verhinderung einer systemischen Candida-Infektion bei Frühgeborenen kann derzeit nicht empfohlen werden.

Aspergillose

Siehe auch ➤ Kap. 10.2.11. Aspergillose

Aspergillus spp. sind ubiquitär verbreitet. Sie wachsen bevorzugt im Erdreich, in Kompost und anderem organischem Abfall. In Wohnbereichen befinden sie sich häufig an feuchten Wänden, auf Topfpflanzen oder Hydrokulturen sowie im Biomüll. Im Krankenhaus sind vor allem Klimaanlagen, Baustellen, Wasserhähne und Duschköpfe mögliche Habitate von Aspergillus. Eine Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht bekannt. Die übliche Eintrittspforte der < 5 μm großen Konidien („Sporen“) ist der Respirationstrakt (inkl. der Nasennebenhöhlen).

Häufigkeit

Die wichtigsten klinischen Risikofaktoren für eine invasive Aspergillus-Infektion sind eine prolongierte Granulozytopenie (< 500 neutrophile Granulozyten / μl über ≥ 10 Tage) sowie funktionelle Defekte von Granulozyten und Makrophagen.

Neben der invasiven AspergilloseAspergilloseinvasive werden unter dem Begriff chronische pulmonale AspergilloseAspergillosechronische pulmonale verschiedene Erkrankungen zusammengefasst, die bei nicht abwehrgeschwächten Patienten auftreten können. Klinische Formen sind die chronische kavitäre pulmonale Aspergillose, herdförmige noduläre Manifestationen und singuläre Aspergillome.

Kryptokokkose (europäische Blastomykose)

In Europa erworbene KryptokokkosenKryptokokkosen Blastomykose, europäische werden meist durch die Hefe Cryptococcus (C.) neoformans verursacht, seltener durch C. gattii. Von C. neoformans liegen mehrere Serotypen vor. Die Hefe ist weltweit verbreitet und kommt hauptsächlich in Vogelfäkalien (Tauben, Papageienarten), in kontaminierter Erde oder Staub vor. Die Übertragung erfolgt durch Inhalation der hitze- und austrocknungsresistenten Erreger. Auch Verletzungsmykosen sind beschrieben worden. Die Inkubationsdauer nimmt bis zu mehrere Wochen ein.

Klinische Symptome

Das klinische Bild tritt überwiegend bei immunsupprimierten Patienten mit T-Zell-Defekten auf. Weniger häufig werden Kryptokokkosen bei Personen mit Organtransplantation oder malignen Tumoren unter Chemotherapie bzw. Langzeit-Steroidmedikation diagnostiziert. Im Primärstadium ist die Infektion häufig inapparent. Mit der hämatogenen Disseminierung (Sekundärstadium) können alle parenchymatösen Organe erreicht werden.

Komplikationen

Diese finden sich vor allem im ZNS-Bereich (Meningoenzephalitis, chronische Meningitis).

Diagnostik

Es stehen kulturelle (mikroskopischer Direktnachweis bekapselter Hefen im Tusche-Präparat aus Liquorsediment, Urin, Biopsat u. a.), serologische (Antigennachweis im Serum und Liquor) sowie histologische Nachweismethoden zur Verfügung.

Therapie

Bei einer disseminierten und zerebralen Kryptokokkose wird eine Kombinationstherapie mit Amphotericin B (ggf. als liposomale Formulierung) und 5-Flucytosin empfohlen. Die Therapie wird bis zur Sterilisierung des Liquors durchgeführt. Sodann erfolgt eine Konsolidierungstherapie mit Fluconazol für mindestens 8 Wochen. Kann Amphotericin B nicht verordnet werden, so bietet sich die Kombination von Fluconazol mit 5-Flucytosin an. Bei Personen mit Immunsuppression muss eine langfristige Rezidivprophylaxe diskutiert werden. Die Lungenkryptokokkose braucht bei intakter Immunabwehr und milder Klinik nicht zwingend behandelt zu werden.

Prävention

Eine spezifische Prävention ist nicht möglich. Immunsupprimierten Patienten wird empfohlen, Streuquellen zu meiden.

Aktinomykosen

AktinomykosenAktinomykosen werden durch Actinomyces-Arten (A. israelii, A. gerencseriae) hervorgerufen. Bislang wurden 25 verschiedene Actinomyces spp. identifiziert. Viele Actinomyces-Arten sind Bestandteil der Schleimhautflora. Eine Differenzierung zwischen Infektion und Kolonisation ist daher keineswegs einfach. Alle Aktinomykosen, mit Ausnahme der nach Menschenbiss oder Faustschlagverletzungen entstandenen kutanen Formen, sind endogene Infektionskrankheiten, die nicht ansteckend und sporadisch weltweit verbreitet sind. Risikofaktoren sind Immundefizienz, Diabetes mellitus, Immunsuppression und Alkoholismus.

Häufigkeit

Die Inzidenz wird auf 1 : 40.000 bis 1 : 80.000 bei deutlicher Männerwendigkeit geschätzt. Der Altersgipfel der Erkrankung liegt bei Männern zwischen dem 20. und 40., bei Frauen zwischen dem 10. und 30. Lebensjahr.

Klinische Symptome

Klinisch sind drei Formen hervorzuheben:

• • Zervikofaziale Form: Etwa 50–95 % der Aktinomykosen entfallen hierauf. Meist liegt ein odontogener Abszess oder eine Mundbodenphlegmone vor, aus der sich dann gangartig der Herd mit zentraler Eiteransammlung weiter ausbreitet, mit brettharten, schmerzarmen Infiltraten und multiplen Einschmelzungen in der Peripherie.
• • Thorakale Form: Hier findet sich typischerweise ein Mediastinaltumor oder ein bronchopneumonisches Infiltrat, das im Röntgenbild eine Tbc oder ein Bronchialkarzinom vortäuschen kann.
• • Abdominale Form: selten. Es manifestiert sich ein langsam wachsender Tumor vor allem in der Ileozökalregion, der kaum von malignen Prozessen unterschieden werden kann.

Alle Aktinomykoseformen können unbehandelt per continuitatem auf umgebende Strukturen übergreifen.

Diagnose

Die Diagnose wird durch den Nachweis und die Identifizierung der Erreger im bakteriologischen Labor gestellt (spezifische Anfrage).

Therapie

Aktinomykosen müssen sehr lange (4–12 Monate) mit Penicillin oder Kombinationen behandelt werden.

10.3.9. Chlamydien

InfektionenChlamydienChlamydienChlamydien-Infektionen sind obligat intrazelluläre Bakterien, die extrazellulär als infektiöse, aber metabolisch inaktive Elementarkörperchen vorkommen können. Intrazellulär spricht man von aktiven Retikularkörperchen. Aus Retikularkörperchen entstehen inaktive Elementarkörperchen, die unter Zerstörung der Wirtszelle freigesetzt werden. Die früher übliche Einteilung der Familie Chlamydiacae in die Gattungen Chlamydia und Chlamydophila wurde aufgegeben. Klinisch bedeutsam sind C. trachomatis, C. suis, C. psittaci, C. abortus sowie C. pneumoniae u. a. Im Folgenden werden Chlamydia-trachomatis-, Chlamydia-pneumoniae- sowie Chlamydia-abortus-Infektionen besprochen.

Chlamydia-trachomatis-Infektionen

Chlamydia-trachomatis-InfektionenChlamydien-InfektionenC. trachomatis führen zu einem Trachom, einer Konjunktivitis oder zu respiratorischen bzw. urogenitalen Infektionen sowie dem Lymphogranuloma venereum.

Trachom

Erreger

Erreger des TrachomsTrachom sind Chlamydia trachomatis der Serogruppen A, B, Ba und C. Hierbei handelt es sich um eine häufig aus Afrika, dem Mittleren Osten, Südamerika und Asien importierte Keratokonjunktivitis mit typischer follikulärer Hypertrophie an der Innenseite des Oberlids. Chronische oder rekurrierende Verläufe sind möglich. Kompliziert wird die Infektion durch Hornhautnarben. Die Inkubationszeit beträgt 7–14 Tage. Der Erregernachweis erfolgt mittels Konjunktivalabstrich.

Therapie

Azithromycin (20 mg / kg KG / Tag p. o. in 1 ED), alternativ Lokalbehandlung mit Tetrazyklinsalbe.

Prävention

Verbesserung der Hygiene. Für das Trachom besteht Meldepflicht (IfSG).

Chlamydien-Konjunktivitis

Erreger

Chlamydien-Konjunktivitis KonjunktivitisChlamydienErreger sind Chlamydia trachomatis der Serogruppen B, D bis K. Das Krankheitsbild tritt am häufigsten bei Neugeborenen auf, die sich im Geburtskanal infizieren. Bei älteren Kinder und Erwachsenen steht die sog. Schwimmbadkonjunktivitis im Vordergrund. Daneben besteht ein Zusammenhang mit sexuellen Aktivitäten. Die Inkubationszeit beträgt 5–14 Tage.

Diagnose

Die Diagnose erfolgt durch Konjunktivalabstrich.

Therapie

Bei Kindern ab 8 Jahren Doxycyclin, Erythromycin oder Erythromycinestolat; alternativ Azithromycin. Eine reine lokale Behandlung ist nicht ausreichend.

Prävention

Erythromycin-Augensalbe oder Polyvidon-Jodlösung reduzieren das Erkrankungsrisiko. Screening auf Chlamydia trachomatis im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge. Es besteht Meldepflicht (IfSG).

Respiratorische Infektionen

Erreger

Die InfektionChlamydien-InfektionenC. trachomatis wird durch C. trachomatis der Serogruppen D – K hervorgerufen. Die Inkubationszeit beträgt 3–19 Wochen. Klinisch gehen C.-trachomatis-Infektionen mit Symptomen einer Rhinopharyngitis oder Otitis media, begleitet von einer Lymphadenopathie, einher. Die durch C. trachomatis hervorgerufene Pneumonie tritt zwischen der 3. und 19. Lebenswoche auf. Klinisch kann ein stakkatoartiger, pertussiformer Husten imponieren. Es besteht eine deutliche Eosinophilie des Trachealsekrets sowie eine mäßige Eosinophilie im Blutbild.

Diagnose

Die Diagnose wird mittels Erregernachweis aus zellhaltigem Rachenabstrich und Sekreten aus den unteren Atemwegen gestellt.

Therapie

Mittel der Wahl ist Erythromycin p. o., alternativ Azithromycin. Die Therapiedauer beträgt 14 Tage, bei Azithromycin 3 Tage. Es besteht Meldepflicht (IfSG).

Urogenitale Infektionen

Erreger

ErregerChlamydien-InfektionenC. trachomatis sind C. trachomatis der Serogruppen B und D – K. Bei sexuell aktiven Jugendlichen wurden urogenitale Infektionen mit C. trachomatis bis zu 13 % im weiblichen Urogenitaltrakt nachgewiesen. Bei Personen > 30 Jahren sinkt die Prävalenz unter 2 %. Infektionen durch C. trachomatis gehören zu den häufigsten sexuell übertragbaren Infektionskrankheiten. Bei präpubertären Kindern können genitale Chlamydien-Infektionen auf sexuellen Missbrauch hinweisen. Das klinische Bild entspricht dem einer Urethritis mit Dysurie und Ausfluss.

Diagnose

Die Diagnose wird durch den Erregernachweis aus zellhaltigen Abstrichen vom Urogenitaltrakt, ggf. einschließlich laparoskopischer oder aus der Urethra gewonnenem Sekret gestellt. Serologischen Verfahren kommt keine Bedeutung zu.

Therapie

Bei Kindern ab 8 Jahren Doxycyclin für 7–10 Tage p. o., Azithromycin über 3 Tage bzw. alternativ Ofloxacin oder Levofloxacin.

Prävention

Verwendung von Kondomen. Urogenitale Infektionen durch C. trachomatis sind meldepflichtig (IfSG).

Lymphogranuloma venereum

Lymphogranuloma venereumHierbei handelt es sich um eine Infektion mit einer indolenten, vesikulären, papulösen oder ulzerösen Primärläsion im Genitalbereich, die nach einigen Tagen ohne Narbenbildung spontan abheilt. Nach einem symptomfreien Intervall von 1–8 Wochen kommt es zu einer schmerzhaften Schwellung, u. a. der Leistenlymphknoten, mit rötlich livider Verfärbung der darüber liegenden Haut und möglicher Abszedierung sowie allgemeinem Krankheitsgefühl und Fieber.

Erreger

Die Infektionskrankheit wird durch C. trachomatis der Serogruppen L1 – L3 (am häufigsten L2) hervorgerufen. Der Erreger wird sexuell übertragen. Endemische Regionen sind Asien, Afrika, Südamerika und Teile der Karibik. In Europa werden lokale Ausbrüche vor allem bei HIV-positiven Männern beobachtet. Die Inkubationszeit beträgt 2–12 Tage.

Diagnose

Die Diagnose wird durch den Erregernachweis aus zellhaltigem Abstrich vom Primärulkus aus der Urethra oder dem Rektum, Eiter oder Punktionsmaterial befallener Lymphknoten gestellt.

Therapie

Doxycyclin, Erythromycin.

Prävention

Verwendung von Kondomen. Es besteht Meldepflicht (IfSG).

Chlamydia-pneumoniae-Infektionen

Chlamydia pneumoniae ist weltweit verbreitetChlamydien-InfektionenC. pneumoniae. Um die Pubertät herum lässt sich ein steiler Anstieg spezifischer Antikörper mittels seroepidemiologischer Untersuchungen feststellen. Bei Erwachsenen werden mit zunehmendem Alter Seroprävalenzraten von > 80 % erreicht.

Klinische Symptome

Der Erreger verursacht im Kindesalter bis zu 11 % der ambulant erworbenen PneumonienPneumonienChlamydien. Reinfektionen können während des gesamten Lebens auftreten. Die Inkubationszeit beträgt 1–4 Wochen.

Klinisch lassen sich Infektionen der oberen Atemwege (Sinusitis, Pharyngitis, Otitis media) sowie der unteren Atemwege (Bronchitis, Pneumonie) beobachten. Seltene extrapulmonale Manifestationen umfassen Meningoenzephalitis, reaktive Arthritis, Myokarditis, Guillain-Barré-Syndrom.

Diagnose

Die Diagnose wird typischerweise durch den Erregernachweis aus den unteren Atemwegen (BAL) oder anderen Sekreten gestellt. Trotz Erregernachweis können Antikörper fehlen.

Therapie

Doxycyclin, Erythromycin, Roxithromycin. Meldepflichtig sind gehäuft auftretende Infektionen (IfSG).

Chlamydia-psittaci-Infektionen

Erreger

Chlamydia-psittaci-InfektionenChlamydien-InfektionenC. psittaci gehören zu den OrnithosenOrnithosen. Die Übertragung der Erreger erfolgt mittels getrocknetem Kot oder über Sekrete (Staub) oft asymptomatisch infizierter Vögel. Die Erkrankung ist in Deutschland selten. Die Inkubationszeit beträgt 5–14 Tage (bis zu 40 Tage).

Klinische Symptome

Klinisch imponiert ein grippeähnliches Krankheitsbild mit hohem Fieber, starken Muskel- und Kopfschmerzen sowie Meningismuszeichen nach kürzlichem Kontakt mit Vögeln. Bei vielen Patienten entwickelt sich dann eine interstitielle Pneumonie mit trockenem, anhaltendem, nicht produktivem Husten.

Diagnose

Antikörper sollten mittels Mikroimmunfluoreszenztest oder einem Immunoblot gesucht werden, der Antigene der drei humanpathogenen Chlamydien enthält. Der Erregernachweis wird mit molekularbiologischem Verfahren aus respiratorischen Proben geführt.

Therapie

Siehe Chlamydia pneumoniae. Es besteht eine Meldepflicht bei Erkrankungen oder Tod (IfSG).

Chlamydia-abortus-Infektionen

Erreger

Nach KontaktChlamydien-InfektionenC. abortus schwangerer Frauen mit infizierten lammenden Mutterschafen oder Kühen kann es zu einer schweren fieberhaften Erkrankung mit Plazentitis bis hin zum Abort kommen. Die seltene Zoonose ist potenziell letal und wird durch Chlamydia abortus hervorgerufen. Die Diagnose erfolgt mittels PCR.

Therapie

Erythromycin, Clarithromycin, Roxithromycin, Azithromycin. Keine Meldepflicht.

10.3.10. Cholera

Erreger

InfektionenVibrionenErreger der CholeraCholera ist Vibrio (V.) cholerae der Serogruppen O1 und O139. Stämme der Serogruppe O139 haben sich seit 1992 von Indien aus verbreitet. Daneben sind V. vulnificus, V. alginolyticus und V. parahaemolyticus humanpathogen. In Europa werden nur vereinzelte, importierte Cholerafälle beobachtet. Hauptinfektionsländer von Reiserückkehrern sind Indien, Pakistan und Thailand. Für normale Reisende ist das Cholerarisiko gering.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Aufnahme von V. cholerae O1 oder O139 erfolgt hauptsächlich über kontaminiertes Trinkwasser oder Nahrungsmittel. Seltener ist die direkte fäkal-orale Übertragung von Mensch zu Mensch zu beobachten. Die Inkubationszeit beträgt wenige Stunden bis 5 Tage, meist 2–3 Tage.

Klinische Symptome

Die Symptomatik wird durch die Wirkung eines Exotoxins verursacht, das eine Störung des Elektrolytaustauschs und damit eine sekretorische Diarrhö bewirkt. Die klassische Erkrankung beginnt plötzlich mit Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall. Die Durchfälle können massiv ausfallen und zu einer ausgeprägten Exsikkose führen. Unbehandelt weist die Cholera eine Letalität bis zu 60 % auf. Rasante Verläufe mit schwerer Dehydratation und Tod innerhalb einiger Stunden sind möglich.

Diagnostik

Anamnese und das typische klinische Bild führen zur Diagnose. Mikrobiologisch stehen der direkte Nachweis der beweglichen Erreger im Stuhl oder in Erbrochenem mittels Dunkelfeld- oder Phasenkontrastmikroskopie sowie der kulturelle Nachweis in einem geeigneten Selektivmedium im Vordergrund.

Therapie

Die Behandlung ist vorwiegend symptomatisch und hat die Rehydratation sowie den Elektrolytausgleich zum Ziel. Die Gabe von Antiinfektiva (Cotrimoxazol, Ciprofloxacin, Tetrazykline) kann zur Unterstützung erfolgen.

Prävention

Expositionsprophylaxe (abgekochtes Wasser, Mineralwasser zum Trinken, Zähneputzen und Geschirrspülen, Meiden von rohen Zubereitungen). Bei Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an Cholera besteht Meldepflicht (IfSG).

Impfprävention

Es stehen ein Totimpfstoff und ein attenuierter Lebendimpfstoff zur Verfügung, die einen partiellen Schutz für einige Monate bieten.

10.3.11. Clostridium difficile

Clostridien-InfektionenC. difficile InfektionenClostridienToxinbildende Clostridium (C.) difficile sind Auslöser von bis zu 90 % aller antibiotikaassoziierten pseudomembranösen KolitidenPseudomembranöse KolitisClostridium difficile Kolitispseudomembranöse (PMC) bzw. von bis zu 20 % aller Fälle von antibiotikaassoziierten DiarrhöenDiarrhöantibiotikaassoziierte (AAD). C. difficile kann auch bei Kindern über 2 Jahren und Jugendlichen ein Erreger der ambulant erworbenen Diarrhö sein. Entscheidend für die Pathogenität des Erregers ist die Produktion von Toxin B (Zytotoxin). Toxinnegative Isolate sind apathogen.

Häufigkeit, Übertragung und Inkubationszeit

Gesunde Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder bis zu 2 Jahren weisen im Stuhl häufig toxinbildende C. difficile auf. Neugeborene und Säuglinge erkranken äußerst selten. Die Infektion mit C. difficile erfolgt fäkal-oral durch Aufnahme umweltresistenter Sporen. Problematisch ist, dass Sporen von C. difficile in der Patientenumgebung (z. B. Hände, Handkontaktflächen, Toilettensitz, Medizinprodukte, Staub) überdauern können. Hauptreservoir im Krankenhaus ist der infizierte Patient mit Diarrhö. Insbesondere Patienten aus dem Bereich der pädiatrischen Hämato-Onkologie und Transplantationsmedizin sowie solche mit zystischer Fibrose weisen ein Risiko für eine C.-difficile-Infektion auf. Die Inkubationszeit ist nicht genau bekannt.

Klinische Symptome

Das klinische Spektrum der durch C. difficile ausgelösten Erkrankung („Clostridium difficile associated disorder“, CDAD) reicht von der selbstlimitierenden Diarrhö über die behandlungsdürftige Enterokolitis bis zum septischen Multiorganversagen infolge eines toxischen Megakolons oder einer Darmperforation bei PMC. Risikofaktoren für eine CDAD sind die Anwendung von Breitspektrum-Antiinfektiva (v. a. Clindamycin, Cephalosporine, Amoxicillin / Clavulansäure, Fluorchinolone), lange Krankenhausverweildauer, Kontakt mit Erkrankten oder mit kontaminierten Oberflächen, unzureichendes Hygienemanagement, zytostatische Therapie, Glukokortikoidtherapie, Fremdkörpergebrauch (Thermometer, Ernährungssonden), Hypogammaglobulinämie, zystische Fibrose, CED, Morbus Hirschsprung und PPI-Therapie.

Diagnose

Der Nachweis toxinbildender C. difficile sollte ausschließlich beim symptomatischen Patienten (keine Säuglinge) erfolgen. Die Diagnostik erfolgt mittels eines mehrstufigen Verfahrens. Auf einen Suchtest (GDAHEIA) folgt ein ELISA zum Nachweis von Toxin A und B. Gegebenenfalls ist ein Nukleinsäureamplifikationstest der Toxingene zum sicheren Ausschluss einer toxigenen C.-difficile-Infektion indiziert.

Therapie

Bei Kindern ohne schwerwiegende Grundkrankheit ist keine spezifische antiinfektive Therapie erforderlich (Selbstlimitation). Ein positiver Testnachweis per se ist keine Behandlungsindikation. Als auslösend angesehene Antiinfektiva, die aus anderen Gründen nicht zwingend indiziert sind, sollten abgesetzt werden. Mittel der Wahl zur Behandlung einer CDAD ist Metronidazol (30 mg / kg KG / Tag p. o. in 3 ED). Bei Patienten mit schwerer Grunderkrankung oder stark ausgeprägter klinischer Symptomatik ist Vancomycin p. o. indiziert. Die Therapiedauer beträgt 10 Tage. Bis zu 25 % der Patienten erleiden nach einer CDAD ein Rezidiv. Bei Kindern mit schwerer, chronisch rezidivierender CDAD sind experimentell Stuhltransplantationen durchgeführt worden.

Prävention

Identifizierung und Kohortierung betroffener Patienten, Verzicht auf rektale Temperaturmessung (Mehrwegthermometer), Einzelzimmer mit eigener Toilette, Verwendung von Einmalhandschuhen, sporozide Umgebungsdesinfektion. Es besteht eine namentliche Meldepflicht schwerer Fälle (IfSG).

10.3.12. Zytomegalievirus (CMV)

Übertragung und Inkubationszeit

InfektionenCMV Zytomegalievirussiehe CMV CMV-InfektionenDas CMV gehört zur Gruppe der Herpesviren und ist speziesspezifisch, sodass beim Menschen nur das humane CMV eine Rolle spielt. CMV wird pränatal, perinatal und postnatal über infektiöse Körperflüssigkeiten (Speichel, Urin, Genitalsekrete, Muttermilch), Blut und Blutprodukte oder transplantierte Organe übertragen. Die Durchseuchungsrate ist abhängig vom Alter und vom Lebensstandard. Man geht davon aus, dass in Deutschland bis zu 50 % der Erwachsenen seropositiv für CMV sind. Ausgehend von einer Seroprävalenz bei Schwangeren von 40–50 % rechnet man mit 101–278 / 100.000 Neugeborenen mit bleibenden Schäden infolge einer konnatalen CMV-Infektion (Hochrechnung 2015: 745–2.051 Kinder).

Man unterscheidet:

• •Latente CMV-Infektion (Persistenz im Gewebe, nicht im Blut)
• •Aktive CMV-Infektion (Symptome, „CMV-Erkrankung“)
• •Asymptomatische CMV-Infektion

CMV ist die häufigste Ursache einer konnatalen Infektion. 0,2–0,5 % der Neugeborenen werden pränatal infiziert. Eine CMV-Erstinfektion tritt bei ca. 0,5 % aller Schwangerschaften auf. In 30–50 % der Fälle kommt es dabei auch zur Infektion des Feten. Bei Schwangeren kann es zu einer Reaktivierung einer latenten CMV-Infektion oder zu einer „neuen“ (Re-)Infektion durch einen anderen CMV-Stamm kommen. Es ist somit möglich, dass es auch bei einer zu Beginn der Schwangerschaft CMV-IgG-„positiven“ Schwangeren zu einer erneuten Infektion kommen kann. Die hohe Inzidenz latenter Infektionen führt dazu, dass fetale Infektionen durch Reaktivierung ähnlich häufig sind wie durch Primärinfektionen.

Die Inkubationszeit einer CMV-Infektion über infektiöse Körpersekrete beträgt 4–8 Wochen. Nach einer Bluttransfusion liegt die Inkubationszeit bei 3–12 Wochen, nach Organtransplantationen kommt es nach 4–8 Wochen zur Infektion. Stillen kann nach ca. 48 Tagen Inkubationszeit zur Infektion führen.

Klinische Symptome

CMV-InfektionenDas klinische Bild ist abhängig vom Alter und von der Immunitätslage des betroffenen Patienten. Die meisten CMV-Infektionen verlaufen asymptomatisch. Bei Kindern und Erwachsenen kann sich ein Mononukleose-ähnliches Krankheitsbild mit Fieber, Pharyngitis, generalisierter Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie einstellen.

Bei eingeschränkter Immunität (nach Organtransplantation, T-Zell-Defekt, immunsuppressive Therapie) treten Organmanifestationen wie Retinitis, interstitielle Pneumonie, Enzephalitis, Nephritis, Zystitis, Myokarditis, Pankreatitis, Pharyngitis, Ösophagitis, Kolitis und Hepatitis auf.

Sehr unreife Frühgeborene, die durch Muttermilch, CMV-haltige Blutprodukte oder eine Schmierinfektion infiziert wurden, bieten ein sepsisähnliches Krankheitsbild. Hierbei stehen eine Hepatitis mit Organvergrößerung und erhöhten Transaminasen sowie schwere respiratorische Symptome und hämatologische Komplikationen im Vordergrund (Thrombopenie, Neutropenie).

Eine fetale CMV-InfektionCMV-Infektionenfetale kann zu einem Hydrops fetalis oder Abort führen. In Abhängigkeit vom Gestationsalter lassen sich charakteristische, bleibende Schäden ausmachen. Hierbei ist insbesondere das ZNS betroffen. Im ersten Trimenon kann es zu einer ZNS-Atrophie mit Lissenzephalie, im zweiten Trimenon mit Schizenzephalie, Balkenmangel, periventrikulären Verkalkungen und Polymikrogyrie, im dritten Trimenon mit okzipitoparietal betonter Leukenzephalopathie, subkortikalen Zysten, ventrikulären Adhäsionen und thalamustriatalen Vaskulopathien kommen. Andererseits bieten nur ca. 25 % aller Feten mit CMV-Infektion sonografische Veränderungen des ZNS. Postnatal weisen ca. 10 % aller Neugeborenen mit intrauteriner CMV-Infektion bei Geburt Symptome auf. Klinische Symptome sind Hepatosplenomegalie, Transaminasenerhöhung, Blutbildungsstörungen, Pneumonie, Kardiomyopathie, Chorioretinitis und Enzephalitis sowie intrauterine Wachstumsretardierung. Die Letalität der symptomatischen konnatalen CMV-Infektionen beträgt 10–15 %. Bis zu 50 % der Kinder weisen neurologische Defizite bzw. eine progrediente InnenohrschwerhörigkeitInnenohrschwerhörigkeitCMV-Infektion auf, die sich bei normalem Hörscreening in der Neonatalzeit auch erst im weiteren Verlauf entwickeln kann.

Auch bei Kindern mit einer bei Geburt asymptomatischen CMV-Infektion (ca. 90 %) kann sich in 5–15 % der Fälle eine Innenohrschwerhörigkeit ausbilden. Es wird vermutet, dass bis zu 20 % der behandlungsbedürftigen Hörstörungen auf CMV-Infektionen zurückgehen.

Diagnose

CMV-InfektionenEine aktive CMV-Infektion wird durch den direkten Virusnachweis aus Blut, Liquor, Urin, Speichel- und Rachensekret, Amnionflüssigkeit oder Muttermilch diagnostiziert.

Eine konnatale CMV-Infektion wird durch den Nachweis des Virus im Urin oder Speichel in der 1. bis 3. Lebenswoche diagnostiziert. Ein PCR-Nachweis im Blut ist möglich, aber nicht zuverlässig. Ab der 3. Woche nach der Geburt kann die Diagnose einer konnatalen CMV-Infektion nur noch retrospektiv durch den CMV-DNA-Nachweis in getrocknetem Blut aus der Stoffwechsel-Screeningkarte erfolgen.

Therapie

CMV-InfektionenIm Vordergrund der Behandlung einer konnatalen CMV-Infektion steht die Vermeidung einer Innenohrschwerhörigkeit. Die Behandlung mit Valganciclovir wird bei symptomatischer konnataler CMV-Infektion empfohlen (32 mg / kg KG / Tag p. o. in 2 ED). Aus klinischen Studien konnten leichte Vorteile für eine 6-monatige (gegen 6-wöchentliche) Behandlung zur Verhinderung von Langzeitkomplikationen (Hörstörung, neurologische Entwicklung) ermittelt werden. Alternativ kann initial für 1–2 Wochen Ganciclovir (12 mg / kg KG / Tag i. v. in 2 ED) verabreicht werden. Beide Substanzen sind für Neugeborene nicht zugelassen. Die Behandlung erfolgt off-label. Bei immunsupprimierten Patienten mit symptomatischer CMV-Infektion (Meningoenzephalitis, Pneumonie, Hepatitis, Ösophagitis, Kolitis) ist eine Therapie mit Ganciclovir oder Valganciclovir indiziert.

Prävention

CMV-InfektionenExpositionsprophylaxe: Das Risiko einer CMV-Konversion in der Schwangerschaft beträgt in Deutschland ca. 0,5 %. Wichtigste Ansteckungsquelle sind Urin und Speichel von asymptomatisch erkrankten Kindern. Während eine laktogene CMV-Infektion bei reifen und fast reifen Neugeborenen fast immer asymptomatisch verläuft, kann es bei sehr unreifen Frühgeborenen (< 32 SSW) zu einer symptomatischen Infektion kommen. Das Pasteurisieren einer etwaigen CMV-haltigen Muttermilch zur Verabreichung an sehr unreife Frühgeborene wird kontrovers beurteilt.

10.3.13. Dermatophytosen

Tinea capitis, Tinea corporis, Tinea pedis, Tinea unguium

Tinea InfektionenDermatophytenUnter DermatophytosenDermatophytosen (Tinea, Haut- und Ringflechte) werden Infektionen der Haut und der Hautanhangsgebilde zusammengefasst.

Erreger

Erreger sind Dermatophyten, obligat pathogene Fadenpilze (Hyphomyzeten), die direkt oder indirekt übertragen werden können. ➤ Tab. 10.35 gibt einen Überblick zu klinischen und epidemiologischen Charakteristika von wichtigen Dermatophyten.

Tab. 10.35.

Klinische und mikrobiologische Charakteristika von wichtigen DermatophytenDermatophyten (Auswahl)

Art	Bevorzugter Wirt	Geografische Verbreitung	Erkrankung
Microsporum audouinii	Mensch	weltweit, besonders Afrika	Tinea capitis (Ektothrix-Typ), selten bei Kindern
Microsporum canis	Katze, Hund	weltweit, besonders Südeuropa, Nordafrika	Tinea capitis (ektotrich), Tinea corporis bei Kindern
Nannizzia gypsea	Erdreich	weltweit	selten: Tinea capitis (ektotrich), Tinea corporis
Trichophyton tonsurans	Mensch	weltweit	häufiger: Tinea capitis (Endothrix-Typ), Tinea-corporis-Erreger (Ringkampf, „Mattenpilz“)
Trichophyton mentagrophytes	Mensch, Nagetiere, Katzen, selten Hunde	weltweit	häufiger Dermatophytose-Erreger, Tinea pedis, Tinea corporis, cruris, unguium und Tinea capitis (ektotrich)
Trichophyton interdigitale	Mensch	weltweit	Tinea unguium, Tinea pedis
Trichophyton benhamiae	Meerschweinchen, andere Nagetiere	weltweit	starke Entzündungen, Tinea capitis, Tinea facei, Tinea corporis
Trichophyton verrucosum	Kälber	weltweit	Tinea capitis (ektotrich), Tinea corporis
Trichophyton rubrum	Mensch	weltweit	Tinea pedis, unguium und corporis
Epidermophyton floccosum	Mensch	weltweit	Tinea pedis, cruris, nie Tinea capitis

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt am häufigsten vom symptomatisch oder asymptomatisch infizierten Felltier (Kaninchen, Meerschweinchen, Katzen) bzw. direkt von Kind zu Kind („Mensch zu Mensch“).

Dermatophytosen der freien Haut und Tinea capitis

Tineacapitis Dermatophytosender freien HautDiese Krankheitsbilder entstehen durch Ausbreitung der Dermatophyten entlang der Haarfollikel in die Subkutis. Man unterscheidet ein ektotriches Wachstum, bei dem die Pilze das Haar von außen durchdringen und den Haarkortex umklammern, von einem endotrichen Wachstum, bei dem die gesamte Haarmedulla durchsetzt ist. Die oberflächliche Dermatophytose ist durch einzelne oder mehrere rundliche Plaques mit einzelnen Vesikeln oder follikulären Papeln gekennzeichnet. Die Erscheinungen jucken stark. Es besteht ein reversibler Haarausfall.

Bei den tiefen Dermatophytosen (Tinea profunda) unterscheidet man entzündliche tiefe Dermatophytosen von nicht entzündlichen tiefen Dermatophytosen.

Bei der häufigen Tinea pedisTineapedis (Prävalenz > 10 %) kommt es zur interdigitalen Mazeration und / oder diffusen plantaren Schuppung, die nur selten mit Vesikeln einhergeht. Häufig ist bei der Tinea pedis der Nagel befallen (Tinea unguium oder Bronchomykose). Die Symptomatik reicht von gelblichen Verfärbungen bis hin zum Zerfall der Nagelplatte.

Diagnose

Einsatz der Wood-Lampe bei 365 nm: Innerhalb der befallenen Läsion zeigt sich eine hellgrüne bzw. schwachgrüne Fluoreszenz. Daneben kommen die Mikroskopie sowie der kulturelle Nachweis der Dermatophyten zum Einsatz.

Therapie

Man unterscheidet die topische von der systemischen Therapie. Topisch kommen Metronidazolderivate wie Clotrimazol, Econazol, Isoconazol, Bifonazol, Sertaconazol und Oxiconazol zum Einsatz. Systemisch ist Griseofulvin (20 mg / kg KG / Tag für 8–12 Wochen) Mittel der Wahl. Eine Meldepflicht besteht nicht.

10.3.14. Diphtherie

Erreger und Pathogenese

Die DiphtherieDiphtherie wird durch Corynebacterium (C.) diphtheriae InfektionenCorynebakterienhervorgerufenCorynebacterium. Es lassen sich vier Biotypen unterscheiden: gravis, mitis, belfanti und intermedius. Der pathogenetische Faktor ist die Bildung des Diphtherietoxins (Exotoxin), das nach Integrieren eines Bakteriophagen mit dem Diphtherietoxin-Gen DTX in der Bakterienzelle gebildet wird. Neben C. diphtheriae können C. ulcerans (Rachendiphtherie, Hautdiphtherie) und C. pseudotuberculosis (beide kommen bei Haus- und Nutztieren vor) Diphtherietoxin produzieren und diphtherieähnliche Symptome verursachen. C.-diphtheriae-Stämme ohne Toxinbildung sind apathogen.

Erregerreservoir für C. diphtheriae ist der Mensch. Diphtheriefälle werden weltweit beobachtet. In westlichen Industrieländern ist die Zahl der Erkrankungen erheblich zurückgegangen. Dies ist nicht allein durch die Impfung zu erklären. In Deutschland werden importierte Erkrankungsfälle beobachtet.

Übertragung und Inkubationszeit

Infektionsquelle sind Erkrankte und Keimträger. Die Übertragung erfolgt aerogen bei „Face-to-face“-Kontakt oder durch Tröpfcheninfektion. Das Übertragungsrisiko durch Erkrankte ist höher als durch gesunde Keimträger. Die Inkubationszeit beträgt 2–5 Tage, gelegentlich länger.

Klinische Symptome

Diphtherie Häufigste Manifestationsform der Diphtherie ist die Rachendiphtherie mit Entzündung in der Tonsillopharyngealregion. Auch der Kehlkopf, die Nase oder der Tracheobronchialbaum können betroffen sein. Es bestehen hohes Fieber, Halsschmerzen und Schluckbeschwerden. Später kommen Stridor sowie Gaumensegellähmung und Lymphknotenschwellungen hinzu. Die Letalität der Diphtherie liegt bei 5–10 %; unter ungünstigen Verhältnissen kann sie bei Säuglingen und Kleinkindern sowie Erwachsenen auf 25–40 % steigen. Todesursache ist meistens eine Atemwegsobstruktion oder Herzversagen infolge einer Myokarditis.

Diagnose

Wegweisend ist der klinische Befund. Der Erregernachweis (PCR) sollte aus Abstrichen der verdächtigen Läsion angestrebt werden. Erkrankte Personen erhalten sofort Antitoxin zur Toxinneutralisation kombiniert mit einer antiinfektiven Therapie (Penicillin, Erythromycin) über 14 Tage.

Prävention

Es steht eine Impfprävention zur Verfügung. Die DiphtherieDiphtherieImpfung-Impfung ist als Standardimpfung für alle Säuglinge, Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen in Deutschland von der STIKO empfohlen. Darüber hinaus bestehen Indikationen für zugereiste Personen. Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod sind meldepflichtig.

10.3.15. EBV-Infektionen

EBV-Infektionen InfektionenEBVDas Epstein-Barr-VirusEpstein-Barr-Virussiehe EBV (EBV) gehört zur Familie der Herpesviren. Es lassen sich zwei genetisch unterscheidbare Typen (EBV1 und EBV2) differenzieren. EBV infiziert primär lymphoepitheliales Gewebe im Rachenraum mit Freisetzung von infektiösen EBV-Partikeln („lytische Infektion“). Von hier aus gelangen infizierte B-Lymphozyten als Gedächtnis-B-Zellen in den Blutkreislauf.

Übertragung und Inkubationszeit

Das Erregerreservoir für EBV ist nur der Mensch. Die Übertragung erfolgt in der Regel als Schmierinfektion über Speichel („kissing disease“) sowie durch ungeschützten Geschlechtsverkehr. Weitere Infektionsquellen sind infizierte Zellen in der Organ- oder Stammzelltransplantation. Es besteht ein Erkrankungsgipfel im Adoleszentenalter (15–19 Jahre). Spätestens ab dem 30. Lebensjahr liegt die Durchseuchungsrate bei 90 %. Die Ausscheidung von infektiösem EBV im Speichel kann nach Verschwinden der Krankheitssymptome auch bei Immungesunden für Monate bis Jahre persistieren und periodisch wieder auftreten. Die Inkubationszeit schwankt zwischen 10 und 50 Tagen.

Klinische Symptome

EBV-InfektionenBei Kleinkindern verläuft die Primärinfektion mit EBV meist asymptomatisch oder unspezifisch. Ältere Kinder, Jugendliche und Erwachsene bieten das Bild der „akuten infektiösen MononukleoseMononukleose, akute infektiöse Akute infektiöse Mononukleose“ (AIM; synonym: „Pfeiffersches DrüsenfieberPfeiffersches Drüsenfieber“) mit hohem Fieber, exsudativer Angina tonsillaris, Pharyngitis, Lymphadenopathie, Abgeschlagenheit und Splenomegalie. Komplikationen können alle Organsysteme betreffen, insbesondere aber das Immunsystem sowie das hämatopoetische System.

Bei Kindern mit angeborenem oder erworbenem Immundefekt (z. B. HIV-Infektion, Therapie mit Immunsuppressiva) kann eine EBV-Primärinfektion oder EBV-Reaktivierung zu schweren, häufig letalen lymphoproliferativen Krankheitsbildern („lymphoproliferative disease“, LPD) bis hin zu malignen B-Zell-Lymphomen führen. Bei EBV-assoziierten Komplikationen nach Transplantation von soliden Organen oder hämatopoetischen Stammzellen spricht man von einer „posttransplant lymphoproliferative disorder“ (PTLD). Es sind verschiedene Malignome (Burkitt-, Hodgkin-, T- / NK-Zell-Lymphome, Nasopharynx-, Magenkarzinome sowie Leiomyosarkome) mit EBV assoziiert. Weltweit ist das EBV für ca. 2 % aller Krebserkrankungen verantwortlich.

Diagnose

Das klinische Bild der AIM ist typisch und lässt sich meistens ohne weitere Laboruntersuchungen diagnostizieren. Das Blutbild weist vermehrt atypische, reaktive Lymphozyten auf. ➤ Tab. 10.36 fasst typische Antikörpermuster für verschiedene Infektionsstadien zusammen.

Tab. 10.36.

EBV-Antikörpermuster bei verschiedenen InfektionssituationenEBV-Infektionen

	anti-VCA-IgM	anti-VCA-IgG	anti-EA-IgG	anti-EBNA1-IgG
Keine frühere EBV-Infektion	–	–	–	–
Frische EBV-Primärinfektion / AIM	+	+	+	–
Länger zurückliegende EBV-Primärinfektion	–	+	–	+
EBV-Reaktivierung	+ / –	++	++	– / +
Chronische aktive EBV-Infektion	+ / –	+++	+++	– / +

VCA: „virus capsid antigen“; EA: „early antigen“; EBNA1: “EBV nuclear antigen 1”; AIM = akute infektiöse Mononukleose

Therapie

Eine antivirale Therapie existiert nicht. Im Wesentlichen wird symptomatisch behandelt.

10.3.16. Enteroviren

InfektionenEnterovirenEnterovirenEnterovirus-Infektionen inkl. Coxsackie-, Echo- und Polioviren sind kleine, hüllenlose RNA-Viren innerhalb der Familie Picorna viridae. Zur Gruppe der Coxsackie-A-Viren zählen 22, zur Gruppe der Coxsackie-B-Viren 6 und zur Gruppe der Echoviren 28 Serotypen. Humane Enteroviren werden genotypisch in die Gruppen A, B, C und D eingeteilt.

Häufigkeit, Übertragung und Inkubationszeit

Enteroviren kommen weltweit vor. Typischerweise liegt der Häufigkeitsgipfel der Erkrankung in den Sommermonaten. Die Übertragung erfolgt fäkal-oral durch Kranke und Rekonvaleszente. Auch gesunde Virusausscheider oder kontaminierte Nahrung können eine Infektion verursachen. Enteroviren werden nach Infektion von immunkompetenten Personen etwa 4–6 Wochen im Stuhl ausgeschieden. Die Inkubationszeit ist variabel und beträgt 2–35 Tage.

Klinische Symptome

Das klinische Bild ist vielgestaltig. ➤ Tab. 10.37 fasst typische Krankheitsbilder und die assoziierten Enteroviren zusammen. Komplikationen sind schwere Krankheitsmanifestationen mit Pneumonie, Myokarditis, Hepatitis und Meningoenzephalitis sowie bei Neugeborenen das „Bild einer Sepsis“. Bei Patienten mit Immundefekten wurden chronisch persistierende Infektionen beschrieben.

Tab. 10.37.

Enterovirus-assoziierte ErkrankungenEnterovirus-Infektionen

Erkrankung	Erreger
Herpangina	CV-A2, A4, A5, A6, A8, A10
Hand-Fuß-Mund-Krankheit	CV-A6, A16, A10, EV-A71
Polymorphe Exantheme	E-4, E 9, E-16, CV-A16, A9, B5
Hämorrhagische Konjunktivitis	EV-D70, CV-A24
Bornholm-Erkrankung (Myositis epidemica)	CV-B1 – B6, E-6, E-9
Myokarditis, Perikarditis	CV-B1 – B5, CV-A4, A9, E-6, E-9
Meningitis / Enzephalitis	E-30, E-4, E-6, E-7, E-11, E-9, E-18, E-25, EV-A71, CV-A6, A7, A9, A10, CV-B1-B5
Muskellähmungen	CV-A2, A4, E6, E-11, E-30, EV-A71
Ataxie	CV-A4, A7, A9, E9
„Neugeborenensepsis“	CV-B1 – B5, E-9, E-11

CV = Coxsackieviren, E = Echoviren (Enteric Cytopathic Human Orphan), EV = Enteroviren

Diagnose und Therapie

Die Diagnosestellung erfolgt mittels Nukleinsäureamplifikation, Virusisolierung oder in Ausnahmefällen mittels Serologie. Eine spezifische Therapie steht nicht zur Verfügung.

Prävention

Impfstoffe gegen Enteroviren befinden sich in der Vorbereitung.

10.3.17. Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)

InfektionenFlavivirenDer Erreger der Frühsommer-MeningoenzephalitisMeningoenzephalitisFrühsommer- Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) ist ein RNA-Virus, das zur Gattung der FlavivirenFlavivirus-Infektionen (etwa 70 Viren) innerhalb der Familie der Flaviviridae gehört. Neben dem Virus der Japanischen Enzephalitis ist das FSME-Virus ein wichtiger und häufiger Erreger, der durch Arthropoden übertragen wird (➤ Kap. 10.3.4). Im angloamerikanischen Sprachraum wird von „tick-borne encephalitis“ (TBE) gesprochen. Bei der FSME werden ein europäischer, ein zentralsibirischer und ein fernöstlicher Subtyp unterschieden (Differenzierung nach Oberflächenprotein E). Das Virus zirkuliert in Naturherden zwischen Zecken und Kleinsäugern. Kleinsäugetiere erkranken selbst nicht, dienen aber der Virusvermehrung und als Virusreservoir. Infizierte Larven, Nymphen oder adulte Zecken können sich infizieren. Wichtigster Überträger für die Verbreitung des westlichen Subtyps der FSME ist Ixodes ricinus (Gemeiner Holzbock).

Häufigkeit, Übertragung und Inkubationszeit

Die FSME kommt vor allem in Russland, den baltischen Ländern, Osteuropa, dem Balkan sowie in Skandinavien vor. In Deutschland werden gegenwärtig 200–400 Erkrankungen jährlich gemeldet. Die FSME kommt in Süddeutschland vor. Das Robert Koch-Institut (RKI) veröffentlicht jährlich aktuelle Karten, die Landkreise als Risikogebiete ausweisen. Die Inkubationszeit beträgt 1–3 Wochen. Das Risiko für Nichtimmune, nach Zeckenstich in einem Hochrisikogebiet zu erkranken, wird mit 1 : 600 bis 1 : 2.000 angegeben.

Klinische Symptome

Nach erfolgter Infektion treten etwa 3–14 Tage später bei 10–30 % der Infizierten Krankheitserscheinungen auf. Der Krankheitsverlauf ist häufig biphasisch. Es kommt zunächst zu grippeähnlichen Symptomen mit mäßigem Fieber, Kopfschmerzen, Schwindel und nach etwa 1 Woche (bis zu 20 Tagen) dann bei 6–10 % (bis 30 %) zu zentralnervösen Symptomen. Diese sind neben hohem Fieber Kopfschmerzen, Schwächegefühl, Apathie bis Koma und tonisch-klonische Krampfanfälle. Bei Kleinkindern steht die Meningitisverlaufsform im Vordergrund, bei Erwachsenen die Meningoradikulitis. Im Kindesalter verläuft die FSME meistens unkompliziert, während bei Erwachsenen auch schwere Verläufe mit Todesfällen beschrieben wurden.

Diagnose

Spezifische FSME-Antikörper vom IgM- und IgG-Typ führen zur Diagnose. Ferner ist im Liquor die Befundkonstellation einer aseptischen Meningitis festzustellen.

Therapie

Eine spezifische Behandlung ist nicht möglich.

Prävention

• •Expositionsprophylaxe: ggf. Meidung von Risikogebieten, angepasstes Freizeitverhalten im Wald, schützende Kleidung und Repellents.
• •Impfung: Sowohl für Kinder als auch für Erwachsene stehen Impfstoffe zur Verfügung.

Für den direkten und indirekten Nachweis des FSME-Virus besteht eine Meldepflicht (IfSG).

10.3.18. Gelbfieber

GelbfieberGelbfieber wird durch das Gelbfiebervirus (Familie Flaviviridae) hervorgerufen.

Häufigkeit, Übertragung und Inkubationszeit

Gelbfieber kommt im tropischen Afrika (10 Grad südlicher bis 15 Grad nördlicher Breite), im tropischen Mittel- und Südamerika (40 Grad südlicher bis 20 Grad nördlicher Breite) vor. In Südamerika sind vor allem Bolivien, Brasilien, Ecuador, Kolumbien, Peru als auch Gebiete Argentiniens und Paraguays betroffen. In Afrika ist vor allem die Elfenbeinküste mit Gelbfieberfällen aufgefallen. Als Erregerreservoir fungieren Affen oder infizierte Menschen. Die Übertragung erfolgt über Stechmücken (siege Arboviren ➤ Kap. 10.3.4).

Es sind drei Übertragungszyklen zu unterscheiden:

• •Sylvatischer Zyklus (Busch- und Dschungelgelbfieber): Es sind vor allem Affen infiziert, Menschen seltener.
• •Urbaner Zyklus (Urbanes Gelbfieber): Infizierte Mücken und als Infektionsquelle dienende Menschen unterhalten den Zyklus.
• •Intermediärer Zyklus: Verbindung der beiden oben genannten Zyklen.

Die Inkubationszeit beträgt 3–6 Tage.

Klinische Symptome

Der klinische Verlauf ist heterogen. Es können asymptomatische Verläufe vorkommen. Typischerweise bestehen 2 Phasen. Nach akutem Beginn mit Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen kommt es nach 3–4 Tagen zu einem Rückgang der Symptome, die bei der Mehrzahl der Patienten in die Genesung münden. Bei etwa 15 % der Erkrankten schließt sich die sogenannte toxische Phase an mit erneutem Fieberanstieg und Blutungen in Organe und die Haut hinein. Charakteristisch sind Organschäden (Leber, Nieren), die zu einem Ikterus und Störungen der Nierenfunktion führen. Ferner können ZNS-Symptome u. a. mit Krampfanfällen, Tremor und Sprachstörungen auftreten. Die Letalität liegt bei 10–20 % insgesamt, bei Patienten in der toxischen Phase kann sie bis zu 50–70 % betragen.

Diagnose

Die RT-PCR ist heute die Methode der Wahl. Sie ist bereits am ersten Krankheitstag positiv.

Therapie

Eine spezifische Therapie steht nicht zur Verfügung. Im Vordergrund steht eine symptomatische bzw. intensivmedizinische Behandlung.

Prävention

Es steht ein Gelbfieberimpfstoff zur Verfügung, der für Reisende in Gelbfieberinfektionsgebiete vorgeschrieben ist. Bei Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod besteht eine Meldepflicht (IfSG).

10.3.19. Giardiasis

InfektionenGiardienGiardiasisGiardiasis ist eine durch Giardia intestinalis (Geißeltierchen, Genotyp A und B) hervorgerufene Erkrankung des Menschen. Im Gegensatz zu Entamoeba histolytica ist Giardia intestinalis nicht invasiv: Die Schleimhautzellen werden nicht zerstört. Asymptomatisch Infizierte können monatelang Zysten von Giardia intestinalis ausscheiden. Giardia ist ein möglicher Erreger der ReisediarrhöReisediarrhöGiardia intestinalis. In gemäßigten Zonen sind bis zu 25 % der Kinder und 10 % der Erwachsenen durchseucht.

Klinische Symptome

Die Symptome einer Giardiasis (LamblienruhrLamblienruhr) sind Durchfall, Blähungen und selten auch Fieber. Es wird diskutiert, ob eine Giardien-Infektion mit gastrointestinalen Funktionsstörungen (Reizdarmsyndrom, Nahrungsmittelunverträglichkeit) in Zusammenhang steht.

Diagnose

Die Diagnose wird durch den Nachweis von Trophozoiten oder Zysten im Stuhl gestellt oder erfolgt ggf. mittels Biopsien. Ferner ist ein Giardia-Antigennachweis im Stuhl mittels ELISA oder PCR möglich.

Therapie

Metronidazol, Albendazol, Mebendazol. In Deutschland besteht eine Meldepflicht für Infektionen durch Giardia intestinalis (IfSG).

10.3.20. Gonokokken-Infektion

Gonokokken-Infektion InfektionenGonokokkenGonokokken sind ausschließlich humanpathogen. Die Infektion erfolgt über direkten Kontakt von Schleimhäuten mit Exsudaten infizierter Schleimhäute, also bei ungeschütztem analem, oralem oder vaginalem Geschlechtsverkehr sowie peripartal / -natal von der Mutter auf das Neugeborene. Nach Schätzung der WHO treten jährlich zwischen 80.000.000 und 100.000.000 Neuerkrankungen auf. Nach den Chlamydien sind Gonokokken in Europa die zweihäufigste Ursache bakterieller STI. Die Inkubationszeit beträgt 2–7 Tage, bei perinataler Infektion 2 Tage bis 3 Wochen.

Klinische Symptome

• • Neugeborene: Initialsymptom ist Ophthalmia neonatorum (GonoblennorrhöGonoblennorrhö). Hierbei kommt es in den ersten Lebenstagen zu einer Lidschwellung (uni- oder bilateral) mit exsudativer Chemosis, woraus sich eine mukopurulente, blutige Konjunktivitis entwickeln kann. Komplikationen sind Ulzerationen der Hornhaut mit beidseitiger Erblindung. Weitere seltene Manifestationen bei Neugeborenen sind Bakteriämie, septische Arthritis (Pseudolähmung!), Endokarditis, Meningitis sowie Skalpabszesse.
• • Kinder, Adoleszente und Erwachsene: Gonokokken verursachen vor allem lokale Entzündungen der Schleimhäute, bevorzugt des Urogenitalsystems, oder der Darm-, Mund- und Rachen- sowie Augenschleimhäute. Bei Männern ist die häufigste Manifestation eine akute Urethritis mit eitrigem Ausfluss („Tripper“), Erythem der Urethraöffnung und Dysurie. Bei infizierten Frauen werden vermehrter oder veränderter, ggf. eitriger Fluor, Schmerzen im Unterbauch, Dysurie und Zwischenblutungen sowie Menorrhagien gefunden. Als Komplikationen werden bei Frauen entzündliche Beckenbodenerkrankungen und bei Männern Epididymitis und / oder Orchitis beobachtet.

Diagnose

Neisseria gonorrhoeae wirdNeisseria gonorrhoeae zunehmend mittels Nukleinsäureamplifikationsverfahren (z. B. PCR) und immer seltener (geringe Sensitivität) mittels Kultur identifiziert.

Therapie

Ceftriaxon.

Die Ophthalmia neonatorum wird über 1 Tag mit Ceftriaxon oder bei Hyperbilirubinämie oder Frühgeburtlichkeit mit Cefotaxim behandelt. Eine zusätzliche lokale antiinfektive Therapie ist nicht indiziert.

Prävention

Wegen der relativ selten auftretenden Gonoblennorrhö findet die sog. Credé-Prophylaxe mit Silbernitrat oder Silberacetatlösung keine Verwendung mehr; ggf. kann nach der Geburt eine Erythromycin- oder Tetrazyklinsalbe eingesetzt werden. Eine Meldepflicht ist nach IfSG nicht vorgesehen.

10.3.21. Hämolytisch-urämisches Syndrom

Hämolytisch-urämisches Syndrom InfektionenE. coliDas hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) wird durch besondere darmpathogene Escherichia-coli-Bakterien hervorgerufen, die sich anhand ihrer Oberflächenantigene (Lipopolysaccharide [O] und Geißelantigene [H]) identifizieren lassen. Bei den darmpathogenen E. coli werden fünf Pathogruppen unterschieden, die in ➤ Tab. 10.38 hinsichtlich ihrer Virulenzmerkmale und Pathomechanismen und den hieraus resultierenden Erkrankungen zusammengefasst sind.

Tab. 10.38.

Virulenzmerkmale und Pathomechanismen von E. coli

E.-coli-Typ	Virulenzmerkmale	Pathogenese	Erkrankungen
Enteropathogene E. coli (EPEC) Typische und atypische EPEC Diffus adhärierende E. coli (DAEC)	Lokalisierte Adhärenz	Luminale Infektion: Anheftung an die Enterozyten, Ablösung der Mikrovilli und Aktinpolymerisation in den Epithelzellen	Wässrige Durchfälle, v. a. bei Säuglingen und Kleinkindern
Enterotoxinbildende E. coli (ETEC)	Adhärenzfaktoren: Fimbrien, CFA = Kolonisations-Faktor-Antigen Hitzelabile (LT) und hitzestabile (ST) Enterotoxine	Kolonisierung des Dünndarmepithels, Flüssigkeits- und Elektrolytverlust durch Enterotoxinwirkung	Wässrige Durchfälle bei Menschen aller Altersgruppen
Enteroinvasive E. coli (EIEC)	Epithelzellinvasivität	Zerstörung von Epithelzellen des Kolons, Entzündungsreaktion mit Ulzerationen	Durchfall und Dysenterie bei Menschen aller Altersgruppen
Enteroaggregative E. coli (EAEC)	Adhärenzfaktoren: Fimbrien, aggregative Adhärenz Enterotoxine (EAST 1)	Schäden der Darmschleimhaut	Akute und chronische Durchfälle bei Kindern
Enterohämorrhagische E. coli (EHEC)	Adhärenzfaktoren: aggregative Fimbrien, Shigatoxine (Stx1, Stx2 und Varianten) EAST 1 (siehe EAEC), Enterohämolysin (EHEC-Hämolysin)	Mehrere Virulenzfaktoren: Hämorrhagien, Ödeme in der Lamina propria mucosae, Ischämie der Darmschleimhaut, lokale Entzündungsreaktionen, Endothelschädigung durch Shigatoxine (HUS)	Wässrige, teilweise blutige Durchfälle bei Menschen aller Altersgruppen, hämorrhagische Kolitis, HUS überwiegend bei Kindern

EAST 1 = „enteroaggregative heat-stabile enterotoxin 1“

EHEC-InfektionenEHEC-Infektionen können bei Patienten aller Altersgruppen vorkommen, es sind jedoch insbesondere Kleinkinder gefährdet. Etwa 5–15 % der Kinder mit EHEC-Infektionen entwickeln ein HUS, das sich etwa 1 Woche (3–12 Tage) nach Beginn des Durchfalls manifestiert. Das HUS zeichnet sich durch eine mikroangiopathische, intravasale Hämolyse mit Erythrozytenfragmentierung, Thrombozytopenie und Nierenfunktionseinschränkung mit Hämaturie und Proteinurie aus.

Bei etwa 60 % der Patienten kommt es zu einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz. 10–30 % der Erkrankungen enden mit terminaler Niereninsuffizienz. Die Letalität liegt bei 1–5 %.

Diagnose

Ein spezifischer Nachweis von EPEC kann nur in spezialisierten Laboren erfolgen. EAEC können mittels PCR und EHEC durch mikrobiologische, serologische, biochemische und molekulargenetische Verfahren identifiziert werden.

Therapie

Die Therapie ist im Wesentlichen symptomatisch und besteht aus Rehydratation und ggf. Elektrolytsubstitution. Eine antiinfektive Therapie ist nicht sinnvoll.

Prävention

Bei allen Formen von durch E. coli verursachten enteralen Krankheitsbildern und beim HUS sind strikte Hygienemaßnahmen zur Vermeidung von Kontaktinfektionen notwendig. Der Verzehr von rohem bzw. halbgarem Fleisch und Milchprodukten sowie von ungewaschenem rohem Gemüse stellt ein Risiko für eine Infektion mit EHEC dar. Dies trifft besonders auf prädisponierte Menschen zu (Kinder, Immunsupprimierte, Senioren). Für das EHEC-assoziierte HUS besteht Meldepflicht (IfSG).

10.3.22. Haemophilus-influenza-Infektion

Haemophilus-influenzae-InfektionenHaemophilus-influenzae-Infektionen InfektionenHaemophilus influenzae werden durch ein gramnegatives, oft kokkoides, unbewegliches und sporenloses Stäbchen aus der Familie der Pasteurellaceae hervorgerufen. Es sind bekapselte und unbekapselte Stämme bekannt. Man unterscheidet 6 Serotypen (a – f) und 8 Biotypen (I – VIII). Ein Großteil der invasiven Infektionen wurde vor Einführung der Impfung durch Hib hervorgerufen. Unbekapselte Stämme verursachen häufig Atemwegsinfektionen wie Otitis media, Sinusitis, Konjunktivitis, Bronchopneumonie sowie Exazerbation einer chronischen Bronchitis.

Häufigkeit, Übertragung, Inkubationszeit

Haemophilus (H.) influenzae kommt weltweit und ausschließlich beim Menschen vor. Unbekapselte Stämme gehören zur Normalflora des Nasen-Rachen-Raums. Invasive Infektionen kommen besonders bei Säuglingen und Kleinkindern vor. Die Inzidenz betrug vor Einführung der Impfung ca. 23 je 100.000 und Jahr bei Kindern unter 16 Jahren. Inzwischen ist sie auf unter 0,5 je 100.000 und Jahr gesunken. Für Hib beträgt die Inzidenz < 0,05 pro 100.000 und Jahr. Der Häufigkeitsgipfel der Hib-Meningitis liegt in den ersten beiden Lebensjahren, bei der Epiglottitis durch Hib dagegen im 3. bis 4. Lebensjahr. Nach Einführung der Hib-ImpfungHaemophilus-influenzae-Infektionen sind beide Krankheitsbilder nahezu verschwunden. Die Übertragung erfolgt mittels Tröpfcheninfektion oder durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch.

Diagnose

Ein kultureller Nachweis ist bei allen Kindern mit V. a. eine invasive Infektion anzustreben.

Therapie

Cefotaxim, Ceftriaxon, Cephalosporine der Gruppe 2, Amoxicillin plus Clavulansäure.

Prävention

Eine Chemoprophylaxe mit Rifampicin bei Indexpatienten mit einer invasiven Hib-Infektion ist sinnvoll, wenn nicht mit Ceftriaxon oder Cefotaxim behandelt wurde. Nach einem Kontakt zu einem Patienten mit invasiver Hib-Infektion wird von der STIKO für folgende Personengruppen eine Rifampicin-Prophylaxe empfohlenHaemophilus-influenzae-Infektionen:

• •< 1 Monat:           10 mg / kg KG / Tag in 1 ED, 4 Tage
• •1 Monat bis 12 Jahre:   20 mg / kg KG / Tag (max. 600 mg) in 1 ED, 4 Tage
• •> 12 Jahre:           600 mg / Tag in 1 ED, 4 Tage

Es steht eine Hib-Impfung für Säuglinge ab dem 3. Lebensmonat zur Verfügung. Als vollständig immunisiert gelten Kinder, die bis zum 15. Lebensmonat drei und mehr Impfdosen erhalten haben.

Nach dem IfSG sind Erkrankungsverdacht, die Erkrankung und der Tod an Haemophilus-assoziierter Meningitis und Sepsis sowie der direkte Erregernachweis meldepflichtig.

10.3.23. Virales hämorrhagisches Fieber

Virales hämorrhagisches Fieber Hämorrhagisches Fieber, viralesUnter der Bezeichnung „virales hämorrhagisches Fieber“ werden mehrere schwere, infektiöse Fiebererkrankungen zusammengefasst, die mit Blutungen einhergehen und durch Virusinfektionen verursacht werden. Die Erreger des hämorrhagischen Fiebers kommen auf allen Kontinenten (außer Antarktis) vor, meistens jedoch in Afrika, Südamerika und Südostasien. In Deutschland handelt es sich um Reiseinfektionen.

Erreger

Virale hämorrhagische Fieber können durch folgende Erreger hervorgerufen werden (u. a.):

• •Familie der Arenaviridae (Übertragung durch Kontakt mit Nagern): Lassafieber, argentinisches, bolivianisches, venezolanisches und brasilianisches hämorrhagisches Fieber
• •Familie der Bunjaviridae: Rift-Valley-Fieber (RVF), Krim-Kongo-Fieber (CCHF), Hantafieber (verschiedene Formen)
• •Familie der Filoviridae (Übertragung durch Kontakt mit infizierten Affen und Menschen): Ebolafieber, Marburgfieber, Fieber durch Cuevavirus
• •Familie der Flaviviridae (Flaviviren): Gelbfieber, Denguefieber, Omsker Fieber (OHF), West-Nil-Fieber
• •Familie der Togaviridae (Alphaviren): Chikungunya-Fieber

Da die Krankheitserreger ursprünglich vor allem von Nagetieren oder Primaten stammen, sind sie als ZoonosenZoonosen einzustufen und werden z. B. durch Stechmücken und Zecken oder den Verzehr infizierter Tiere auf den Menschen übertragen.

Lassafieber kann durch Kontakt mit infiziertem Tierkot oder -urin übertragen werden. Wie beim Ebolafieber kann die Infektionszeit sehr variabel (2–21 Tage) ausfallen. Einige „hämorrhagische Fieber“ sind auch von Mensch zu Mensch durch Tröpfcheninfektion, Blutkontakte, Stuhl, Urin, Erbrochenes und Schweiß übertragbar.

Klinische Symptome

Im Vordergrund stehen hohes Fieber sowie Leber- und Nierenfunktionsstörungen mit Ödemen infolge eines zuweilen ausgeprägten Kapillarlecks. Daneben können zerebrale Symptome auftreten. Hämorrhagien (Organblutungen) komplizieren das Krankheitsbild und sind oft für Schockzustände und den Tod des Patienten verantwortlich.

Therapie

Eine spezifische medikamentöse Therapie ist nicht verfügbar. Das IfSG sieht eine generelle Meldepflicht für virales hämorrhagisches Fieber bei Verdacht, diagnostizierten Erkrankungen oder Todesfällen vor.

10.3.24. Hand-Fuß-Mund-Krankheit

InfektionenEnterovirenDie Hand-Fuß-Mund-KrankheitHand-Fuß-Mund-Krankheit ist eine viral bedingte, weltweit vorkommende, hoch ansteckende Infektionskrankheit. Sie tritt ganzjährig auf. Die Hand-Fuß-Mund-Krankheit wird vorwiegend durch Enteroviren der Gruppe A (EV-A) verursacht. Hierzu gehören die Coxsackie-A-Viren und das humane Enterovirus 71.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt direkt von Mensch zu Mensch oder durch direkten Kontakt mit Körperflüssigkeiten wie Speichel, Tröpfchen, dem Sekret aus Bläschen oder fäkal-oral. Inkubationszeit: 3–7 Tage.

Klinische Symptome

Initial kommt es zu grippeähnlichen Symptomen wie Fieber, Appetitlosigkeit und Halsschmerzen. 1–2 Tage nach Fieberbeginn entwickeln sich dann schmerzhafte Enantheme in der Mundschleimhaut mit Bläschen von 4–8 mm Durchmesser, im Bereich der Zunge, des harten Gaumens, des Zahnfleischs und der Wangenschleimhaut. Tonsillen und Pharynx bleiben frei und sind selten betroffen. Es folgt dann ein symmetrisches Exanthem mit Bläschenbildung an Handinnenflächen, Fußsohlen und Gesäß. Komplikationen werden insbesondere nach Infektionen mit humanem Enterovirus 71 (Hirnstamm-Enzephalitis, schlaffe Lähmungen, aseptische Meningitis) beobachtet.

Diagnose

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Aus Stuhl und Hautbläschen lässt sich das Virus isolieren.

Therapie

Es ist keine spezifische Therapie verfügbar.

10.3.25. Helicobacter-pylori-Infektion

Helicobacter (H.) ist ein gramnegativesHelicobacter-pylori-Infektion, Urease produzierendes SpiralbakteriumInfektionenH. pylori. H. pylori besiedelt ausschließlich die Magenschleimhaut und besitzt die Fähigkeit zur lebenslangen Persistenz. Die genetische Variabilität ist groß. Primärinfektionen bei Menschen mit H. pylori finden ganz überwiegend im Kindesalter statt. H.-pylori-Infektionen kommen weit verbreitet und mit erheblichen geografischen Häufigkeitsunterschieden vor. Die höchsten Prävalenzraten finden sich in Osteuropa, Asien und Südamerika.

Die Infektion wird durch einen niedrigen sozioökonomischen Status, beengte Lebensverhältnisse sowie eine Unterbringung in Kinder- und Jugend-Gemeinschaftseinrichtungen (KJGE) begünstigt. In Deutschland liegt die Prävalenz bei Kindern zwischen 5 und 7 %, bei Kindern aus Migrantenfamilien zwischen 30 und 50 %.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt gastro-oral oder fäkal-oral hauptsächlich in den ersten 5 Lebensjahren. Das natürliche Reservoir ist der Mensch. Die Inkubationszeit ist nicht bekannt.

Klinische Symptome

Das klinische Bild einer H.-pylori-Infektion beginnt mit einer superfiziellen Gastritis. Hieraus kann sich eine chronische aktive Antrum- und Korpusgastritis mit peptischen Ulzerationen (im Kindesalter selten) entwickeln. Etwa ein Fünftel der Patienten entwickelt Symptome mit dyspeptischen Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, Nüchternerbrechen, Hämatemesis sowie Gewichtsstillstand und Abnahme. Eine Eisenmangelanämie kann auftreten. 10 % der Besiedelten haben lebenslang keine Symptome.

Diagnose

Helicobacter-pylori-InfektionEin diagnostischer Test auf eine H.-pylori-Infektion sollte durchgeführt werden, wenn die vorliegende Symptomatik auf eine Gastritis oder ein Ulkus (epigastrischer Schmerz mit Besserung nach Nahrungsaufnahme) vorliegt. Bewährt hat sich der ¹³C-Harnstoff-Atemtest, der eine Sensitivität und Spezifität von jeweils > 96 % aufweist. Prinzip ist der Nachweis von ¹³C-markiertem Harnstoff, der durch H. pylori bei sonst Gesunden die einzige Ureasequelle im Magen ist. Falsch positive Resultate sind, bedingt durch eine orogastrale Fehlbesiedelung oder Ernährung mit bestimmten Lebensmitteln (Mais), möglich. Ein Nachweis von H. pylori mittels ¹³C-Harnstoff-Atemtest bei fehlender klinischer Symptomatik sollte nicht zwingend zu einer Gastroskopie oder gar Therapie führen. Ein weiteres diagnostisches Verfahren ist der Antigennachweis im Stuhl (EIA). Die Transportbedingungen und verwendeten Antikörper bestimmen wesentlich die Validität dieses Verfahrens. Sensitivität und Spezifität können bis über 98 % betragen. Das Verfahren des Antigennachweises im Stuhl ist besonders für Kleinkinder und unkooperative Patienten (Atemtest nicht möglich) geeignet. Die Antikörperdiagnostik im Serum, Urin oder Speichel wird im Kindesalter nicht empfohlen. Als invasives Verfahren steht die Gastroduodenoskopie zur Verfügung.

Insbesondere bei Kindern sind H.-pylori-assoziierte Erytheme, Erosionen, Ulzerationen und die lymphofollikuläre Hyperplasie („Gänsehautmagen“) für eine H.-pylori-Infektion pathognomonisch. Sollten Biopsien gewonnen werden, können diese in Schnelltesten („Helicobacter-Urease-Schnelltest“) direkt diagnostisch angegangen werden. Das gewonnene Material sollte zur kulturellen Anzucht von H. pylori und der Resistenzbestimmung gegen Clarithromycin und Metronidazol verwendet werden. Therapeutische Alternativen leiten sich aus der Resistenzbestimmung ab.

Therapie

Helicobacter-pylori-InfektionZiel der Behandlung einer Infektion mit H. pylori (Gastritis, Ulkus) ist die Eradikation des Erregers. Eine Therapie sollte keineswegs unkritisch bei „funktionellen“ oder rezidivierenden Bauchschmerzen ohne eine vorhergehende klare Diagnose durchgeführt werden. Die Behandlung besteht aus einer Kombination von Antibiotika und effektiver Säureblockade mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI). Die PPI sollten mindestens 15 min vor einer Mahlzeit, die Antibiotika mit den Mahlzeiten eingenommen werden. Als antiinfektive Standardmedikationen haben sich die Kombinationen von Amoxicillin, Clarithromycin und PPI oder von Amoxicillin, Metronidazol und PPI erwiesen. Liegt eine symptomatische H.-pylori-Infektion vor und leidet ein Verwandter 1. Grades an einem MALT-Lymphom, einer erosiven Gastritis und Duodenitis, an Eisenmangelanämie, einem Ulkus oder Magenkarzinom, so besteht die Indikation zur Erregereradikation. Eine endoskopische Kontrolle sollte nur nach kompliziertem Verlauf angestrebt werden.

Etwa 20 % der H.-pylori-Erreger in Deutschland sind gegen Clarithromycin und ca. 25 % gegen Metronidazol resistent. Resistenzen gegen beide Antibiotika kommen bei etwa 5 % der Patienten vor.

Prävention

Reinfektionen sind selten. Ob lange Stillperioden oder der Einsatz probiotischer Bakterien hilfreich sind, ist Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion. Der überlange Einsatz von Flaschen und Saugern sollte vermieden werden (> 24 Monate).

10.3.26. Hepatitis A, B, C, D und E

InfektionenHepatitisvirenHepatitisviren können neben anderen hepatotropen Viren sowie Bakterien und Protozoen eine Hepatitis hervorrufen. Die Krankheitsbilder verlaufen virusspezifisch und werden im Folgenden dargestellt. ➤ Tab. 10.39 fasst spezifische Antikörper gegen Hepatitisviren und deren Antigene zusammen. Antigene und Antikörper sind für die Diagnosestellung bedeutsam.

Tab. 10.39.

Spezifische AntikörperHepatitisviren, Antikörper und Antigene gegen Hepatitisviren und deren Antigene

Hepatitis-A-Virus (Picornavirus), HAV
anti-HAV-IgG	IgG-Antikörper gegen HAV
anti-HAV-IgM	IgM-Antikörper gegen HAV
Hepatitis-B-Virus (Hepadnavirus), HBV
HBsAg	Hepatitis-B-Oberflächen-(surface-)Antigen
anti-HBs	Antikörper gegen HBsAg
HBcAg	Hepatitis-B-Kern-(core-)Antigen
anti-HBc-IgG	IgG-Antikörper gegen HBcAg
anti-HBc-IgM	IgM-Antikörper gegen HBcAg
HBeAg	sezerniertes Spaltprodukt des HBcAg
anti-HBe	Antikörper gegen HBeAg
DNA-Polymerase	Desoxyribonukleinsäure-Polymerase
HBV-DNA	Hepatitis-B-Virus-DNA
Hepatitis-C-Virus (Flavivirus), HCV
HCV-RNA	Hepatitis-C-Virus-Ribonukleinsäure
anti-HCV-IgG	IgG-Antikörper gegen HCV
anti-HCV-IgM	IgM-Antikörper gegen HCV
Hepatitis-D-Virus (Virusoid), HDV
HDV-RNA	Hepatitis-D-Virus-Ribonukleinsäure
anti-HDV-IgG	IgG-Antikörper gegen HDV
anti-HDV-IgM	IgM-Antikörper gegen HDV
Hepatitis-E-Virus (Calicivirus), HEV
anti-HEV	Antikörper gegen HEV
HEV-RNA	Hepatitis-E-Virus-Ribonukleinsäure

Hepatitis A

Erreger und Übertragung

Die Hepatitis AHepatitisA wird durch das Hepatitis-A-Virus hervorgerufen. Hierbei handelt es sich um ein RNA-Virus, das fäkal-oral übertragen werden kann. Schlechte hygienische Verhältnisse stellen die Hauptgefahrenquelle dar. Die Durchseuchungsrate der deutschen Bevölkerung ist seit vielen Jahren rückläufig. Kinder und Jugendliche sind daher in der Regel nicht immun.

Zu den besonderen Übertragungswegen und für die Reisemedizin von Bedeutung sind kontaminierte Meeresfrüchte oder kontaminiertes Wasser. Ein infizierter Patient ist etwa 2 Wochen vor bis ca. 1–2 Wochen nach Ausbruch der Erkrankung (bzw. des Ikterus) ansteckend. Eine Virämie kann aber mehrere Monate bestehen. Neugeborene scheiden das Virus mehrere Monate im Stuhl aus. Die Inkubationszeit beträgt durchschnittlich 25 (14–48) Tage.

Klinische Symptome

Das klinische Bild bei Kindern überwiegt mit asymptomatischen oder leichten anikterischen Formen. Oftmals steht Fieber mit respiratorischen Symptomen, Übelkeit, Erbrechen und Oberbauchschmerzen, Inappetenz sowie dunklem Urin und entfärbtem Stuhl im Vordergrund. Ein Ikterus, auch mit Juckreiz kann das Krankheitsbild komplettieren. In Europa tritt eine Hepatitis A bei weniger als 1 % der Patienten fulminant auf.

Diagnose

Die Diagnose wird mittels serologischer Bestimmung von anti-HAV-IgM gestellt. Die IgM-Antikörper sind ca. 3 Monate (bis zu > 1 Jahr) im Serum nachweisbar.

Therapie

Eine spezifische Therapie ist nicht möglich.

Prävention

Im Vordergrund stehen Hygienemaßnahmen. Es gilt vor allem Schmierinfektionen zu verhindern. Vorsicht ist bei Kontakt zu Nahrungsmitteln (Meeresfrüchte) gegeben. Ferner ist eine aktive und passive Immunisierung möglich. Hepatitis A ist meldepflichtig (IfSG).

Hepatitis B

Die Hepatitis BHepatitisB wird durch ein DNA-Virus, das zwei immunogene Strukturproteine enthält, hervorgerufen. Im Innern des Virus befindet sich das HBcAg, das die virale DNA umgibt. Das HBcAg wird von einer lipidhaltigen Hülle umschlossen, die das HBsAg (Hepatitis-B-Oberflächenantigen) enthält. Ein lösliches Antigen (HBeAg) wird von infizierten Leberzellen abgesondert. Mindestens neun serologische Subtypen des HBsAg können unterschieden werden.

Übertragung und Inkubationszeit

Mehr als ein Drittel der Weltbevölkerung ist potenziell mit Hepatitis B (HBV) infiziert. Bei etwa 0,4 % der Bevölkerung in Deutschland ist HBsAg im Serum nachweisbar. Die Gesamtzahl der HBV-Träger in Deutschland wird auf 500.000 geschätzt. Besonders ist, dass etwa 30 % der Träger die Infektion im Kindesalter erworben haben. HBV kommt in Blut und Blutprodukten, Speichel, Sperma und Vaginalsekret, aber auch in Muttermilch, Tränenflüssigkeit und anderen Körpersekreten sowie Gewebeproben vor. Die Übertragung von HBV erfolgt im Wesentlichen durch Intimkontakte. Daher treten 30–50 % der akuten Infektionen in Deutschland bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf. Eine weitaus seltenere, jedoch denkbare Infektionsquelle ist der mukokutane Kontakt mit infektiösem Material oder die perinatale Exposition gegenüber der infizierten Mutter. Bei hoher Konzentration von HBV im Blut reicht für eine Infektion eine minimale Blutmenge (0,1 μl) aus. Kleinste Haut- und Schleimhautverletzungen begünstigen daher die Übertragung.

Auch auf invasivem Weg (Endoskopie, Tätowierungen, Piercing) bzw. mittels Transfusionen und Gabe von kontaminierten Blutprodukten kann HBV übertragen werden. Besonders gefährdet sind Personen, die häufig mit infektiösem Material von infizierten Personen in Kontakt kommen (Personal im Gesundheitswesen). Bei der vertikalen Transmission erfolgt die Infektion des Kindes sub partu. 5 % der Neugeborenen von infizierten Müttern werden intrauterin infiziert. Die Sub-partu-Infektionsrate der Neugeborenen HBeAg-positiver Mütter beträgt 70–95 %. Die Infektionsrate ist niedriger, wenn die Mütter HBeAg-negativ bzw. anti-HBe-positiv (10 %) sind. Die Inkubationszeit beträgt 90 (40–180) Tage.

Klinische Symptome

Das klinische Bild der Hepatitis B kann der Hepatitis A ähneln. Extrahepatische Manifestationen wie Arthralgien, Exantheme (Gianotti-Crosti-Syndrom), Myalgien, Vaskulitis, Glomerulonephritis u. a. kommen vor. Patienten mit einer fulminanten Hepatitis B sind oftmals gleichzeitig durch das Hepatitis-D-Virus (HDV) infiziert. Eine akute oder chronische Hepatitis B stellt in der Schwangerschaft für Mutter und Kind kein erhöhtes Risiko dar, kann aber zu einer vertikalen Transmission der Viren führen.

Diagnose

Die akute Hepatitis B lässt sich durch den Nachweis von HBsAg im Serum beweisen. Etwa 2 Monate nach Ausbruch der Erkrankung wird HBsAg aus dem Serum eliminiert. Das anti-HBc-IgM persistiert in der Regel 2 Wochen bis 6 Monate. Wichtige Marker für eine Virusreplikation sind HBeAg und die quantitativ bestimmte HBV-DNA. HBV-DNA persistiert im Serum 4–6 Wochen. Die chronische Hepatitis B ist durch einen HBsAg-Nachweis im Serum von mehr als ½ Jahr gekennzeichnet.

Therapie und Prognose

Eine kausale Therapie der akuten und chronischen Hepatitis B gibt es nicht. Die Letalität der fulminanten Hepatitis ist hoch (bis 80 %). Die Chronifizierungsrate ist altersabhängig. Bei Neugeborenen beträgt sie bis zu 95 %, bei 1- bis 5-Jährigen etwa 25–40 %, bei Schulkindern und Erwachsenen bis zu 10 %. Bei 5 % der chronisch infizierten Kinder entwickelt sich bis zum Erwachsenenalter eine Leberzirrhose oder selten ein hepatozelluläres Karzinom. Das Risiko hierfür steigt nach dem 30. Lebensjahr deutlich an. Eine chronische Hepatitis B kann über viele Jahre unauffällig verlaufen. Die Prognose einer chronisch-aggressiven Hepatitis B wird vom Ausmaß der entzündlichen Aktivität bestimmt. Alkoholkonsum sowie hepatotoxische Substanzen verschlechtern die Prognose der akuten und chronischen Hepatitis B.

Prävention und Gesundheitsschutz

HepatitisBHygienische Maßnahmen können die perkutane oder mukokutane Übertragung verhindern. Eine Zimmerisolierung von HBsAg-positiven Patienten ist nicht notwendig. HBsAg-positive Kinder können KJGE besuchen. Empfohlen wird, Gruppenmitglieder zu impfen. Kinder in den ersten 3 Lebensjahren, über 3 Jahre alte Kinder mit mangelnder Hygiene, Kinder mit aggressivem Verhalten (Beißen, Kratzen), immunsupprimierte Kinder und solche mit vermehrter Blutungsneigung und entzündlichen Hautkrankheiten sollten nur dann aufgenommen werden, wenn alle empfänglichen Kinder geimpft sind oder eine Beaufsichtigung in kleinen Gruppen möglich ist. Das Personal und die Eltern sind über die Übertragungswege aufzuklären. Bei vermuteter Infektion (penetrierende Verletzung, Beißen) ist sofort zu impfen. HBsAg-positive Kinder können uneingeschränkt die Schule besuchen. Es steht eine passive sowie aktive Immunisierung zur Verfügung. Die Hepatitis-B-Impfung wird von der STIKO bereits zur Grundimmunisierung von Säuglingen und Kleinkindern empfohlen. Die Erkrankung ist meldepflichtig (IfSG).

Hepatitis C

Die Hepatitis CHepatitisC wird durch das Hepatitis-C-Virus (HCV), ein RNA-Virus aus der Flaviviren-Gruppe, hervorgerufen. Von diesem Virus existieren mindestens 18 Genotypen. In Deutschland wurden 2016 über 4.000 Hepatitis-C-Fälle beim RKI gemeldet. Etwa 0,4 % der Einwohner in Deutschland sind anti-HCV-positiv.

Übertragung und Inkubationszeit

Das HCV wird überwiegend durch i. v. Drogengebrauch und Sexualkontakte übertragen, seltener durch Dialyse und Hausarztkontakte. Eine vertikale Übertragung kommt bei etwa 1–6 % der Kinder HCV-RNA-positiver Mütter vor und ist bei Kindern inzwischen der häufigste Übertragungsweg. Die Inkubationszeigt beträgt 8 (2–26) Wochen.

Klinische Symptome

Das klinische Bild der Hepatitis C ist oftmals symptomarm und unspezifisch. Häufig lässt sich die Hepatitis C kaum von einer akuten Hepatitis A oder B unterscheiden.

Diagnose

Die Diagnose erfolgt über den Nachweis von Anti-HCV-Antikörpern.

Therapie

Die Hepatitis C kann erfolgreich behandelt werden. Zur Behandlung der Hepatitis C stehen Polymeraseinhibitoren (nukleotidisch, nichtnukleotidisch) sowie NS3 / 4A-Protease-Inhibitoren und NS5A-Inhibitoren zur Verfügung.

Prävention

Eine Impfung ist nicht verfügbar. Die Expositionsprophylaxe ist essenziell. Ferner ist eine strenge Indikationsstellung für Bluttransfusionen und die Gabe von Blutprodukten zu fordern. Bei anti-HCV-positiven Schwangeren sollte auf HCV-RNA untersucht werden. Die Entbindung kann vaginal erfolgen. Kinder von HCV-RNA-positiven Müttern sollten dann auf HCV-RNA untersucht werden. Bei jungen Säuglingen kommen positive HCV-RNA-Befunde vor, die passager auftreten können. Eine Kontrolle im Alter von 6 Lebensmonaten ist daher sinnvoll. Mütterliches anti-HCV kann 12–18 Monate beim Kind persistieren. Die Hepatitis C ist meldepflichtig (IfSG).

Hepatitis D

HepatitisDDas HDV ist ein defektes RNA-Virus, das von HBsAg umhüllt wird und zur Replikation auf das Hepatitis-B-Virus angewiesen ist. Es sind 8 Genotypen bekannt. In Deutschland sind maximal 2–3 % der HBsAg-positiven Personen von einer HDV-Infektion betroffen. Als Risikokollektive gelten Hämophiliepatienten, Drogenabhängige, Homosexuelle und Personen aus Endemiegebieten.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt analog zur Hepatitis B. Die Inkubationszeit beträgt bei einer Koinfektion mit HBV 4–8 Wochen, bei einer Sekundärinfektion 90 (50–180) Tage.

Klinische Symptome, Diagnose und Therapie

Das klinische Bild entspricht dem einer Hepatitis-B-Infektion. Die Diagnose wird durch den Nachweis von anti-HDV und HDV-IgM gestellt. Eine spezifische Therapie ist nicht bekannt.

Prävention

Es existiert keine spezifische Immunprophylaxe. Die akute Hepatitis-D-Infektion ist meldepflichtig (IfSG).

Hepatitis E

Die Hepatitis EHepatitisE wird durch ein RNA-Virus aus der Gruppe der Caliciviren hervorgerufen. Vier Genotypen sind bekannt.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt analog zur Hepatitis A fäkal-oral, vorwiegend über kontaminiertes Wasser. In Deutschland wird die Hepatitis E zumeist durch unzureichend gegartes, infiziertes Schweinefleisch übertragen und nur in Einzelfällen als Tropenkrankheit importiert. Das Virus wird bis zu 2 Wochen nach Erkrankungsbeginn im Stuhl ausgeschieden. Die Inkubationszeigt beträgt 40 (15–60) Tage.

Klinische Symptome

Das klinische Bild ähnelt dem der Hepatitis A. Eine Hepatitis-E-Infektion verläuft fast immer asymptomatisch und ist selbstlimitierend. In Endemieländern (Indien, Südostasien, Mittelamerika und Zentralafrika) ist die Hepatitis E in der Spätschwangerschaft mit einer hohen Letalität assoziiert (20 %).

Diagnose und Therapie

Die Diagnose wird durch den Nachweis von anti-HEV-IgG oder -IgM gestellt. Eine spezifische Therapie ist nicht bekannt.

Prävention

Eine spezifische Immunprophylaxe steht nicht zur Verfügung. Die Hepatitis E ist meldepflichtig (IfSG).

10.3.27. Herpes-simplex-Virus 1 und 2

InfektionenHerpesviren Herpes-Virus-InfektionenHSV1 und HSV2Herpes-simplex-1- und -2-Viren (HSV1, HSV2) gehören zur Gruppe der humanpathogenen Herpesviren. Infektionen mit HSV1 betreffen meist die Haut und Schleimhaut, HSV2-assoziierte Infektionen betreffen die Genitalregion. Eine strikte Trennung ist nicht möglich.

Übertragung und Inkubationszeit

HSV kommen ubiquitär vor. Die Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch, insbesondere durch engen Körperkontakt (Geburt, Geschlechtsverkehr) mit symptomatischen oder asymptomatischen Personen. Eine neonatale HSV-Transmission erfolgt selten pränatal (ca. 5 %), meist unter der Geburt (85 %). In seltenen Fällen (10 %) ist auch eine postnatale Ansteckung durch infektiöse Kontaktpersonen möglich. Das Erregerreservoir stellen infizierte Personen dar. Patienten mit primärer Infektion (Gingivostomatitis, Herpes genitalis) können das Virus mehrere Wochen ausscheiden. HSV2-Infektionen treten abhängig von der sexuellen Aktivität auf. Die Inkubationszeit schwankt zwischen 2 und 12 Tagen (Median 3–6 Tage). Bei Neugeborenen fällt die Inkubationszeit deutlich länger aus (3 Wochen). Die Inzidenz der neonatalen HSV-Infektionen wird auf 1 : 3.000 bis 1 : 20.000 aller Lebendgeborenen geschätzt. Das Risiko einer HSV-Infektion bei vaginaler Entbindung beträgt für das Neugeborene 30–60 % (Primärinfektion der Mutter) und sinkt auf unter 5 % bei rekurrierender HSV-Infektion der Mutter.

Klinische Symptome

Es gilt, neonatale Infektionen von solchen bei älteren Kindern zu unterscheiden. Das klinische Bild bei neonatalen HSV-Infektionen kann in drei Manifestationsarten untergliedert werden:

• •45 % der Neonaten weisen lokalisierte Infektionen (Haut, Augen, Schleimhäute) auf. Man spricht auch von „skin, eyes and mouth disease“ (SEM).
• •30 % der Neugeborenen fallen mit einer Infektion des ZNS (lymphozytäre Meningitis, Krampfanfälle, Lethargie und Trinkschwäche) auf.
• •Eine schwere systemische disseminierte Infektion mit und ohne ZNS-Beteiligung tritt bei 25 % der Neonaten auf. Initialsymptome können Hyperexitabilität, Erbrechen, Apnoen, Ateminsuffizienz oder eine Hepatitis sein.

Der Erkrankungsbeginn liegt meist in den ersten 2 Lebenswochen. Die Prognose von HSV-Infektionen bei Neugeborenen hängt entscheidend vom Zeitpunkt des Therapiebeginns und der Manifestationsart ab.

Bei Klein- und Schulkindern treten HSV-Infektionen vor allem mit Bläschen und schmerzhaften Aphten (Wangenschleimhaut, Zahnfleisch, Gaumen, Lippen und perioral) auf. Hinzu treten hohes Fieber und eine Dysphagie. Bei Kindern mit Neurodermitis kann eine primäre HSV-Infektion zu einem Eczema herpeticatum Kaposi führen. Auch für die Genese des Erythema exsudativum multiforme spielt das HSV offenbar eine Rolle. Eine Enzephalitis kann im Rahmen einer HSV-Primärinfektion oder auch nach einer HSV-Reaktivierung auftreten.

Diagnose

Die Diagnose einer HSV-Infektion wird klinisch gestellt: bläschenförmige Effloreszenzen (gruppiert) im Mund- und Genitalbereich. Das Virus lässt sich mittels PCR nachweisen. Für die retrospektive Diagnose stehen serologische Verfahren zur Verfügung.

Therapie

Herpes-Virus-InfektionenMedikation der Wahl zur Behandlung von HSV-Infektionen ist Aciclovir. Dosis und Behandlungsdauer hängen von der Organmanifestation und vom Patientenalter ab:

• 1.EnzephalitisHerpes-Enzephalitis EnzephalitisHerpes-Viren: 45 mg / kg KG, i. v., 3 ED, 21 Tage
• 2.
  Herpes neonatorum

  • a.
    Reife Neugeborene: 60 mg / kg KG, i. v., 3 ED, 14–21 Tage
  • b.
    Frühgeborene (> 32. SSW): (45 – )60 mg / kg KG, i. v., 3 ED, 21 Tage
• 3.Eczema herpeticatumEkzema herpeticatum: (15 – )30 mg / kg KG, i. v., 3 ED, 7 age
• 4.HSV-Infektion bei Immunsuppression: (15 – )30 mg / kg KG, i. v., 3 ED, 10–14 Tage

Die Empfehlung zur Behandlungsdauer mit Aciclovir bei neonatalen Infektionen variiert. Eine hoch dosierte Therapie mit 60 mg / kg KG / Tag in 3 ED über 21 Tage hat einen signifikanten Einfluss auf die Letalität. Zur Behandlung einer Herpes-Keratokonjunktivitis wird eine Aciclovir-Augensalbe empfohlen.

Prävention

Schwangere und gebärende Frauen sollten bzgl. einer etwaigen HSV-Infektion befragt werden. Schwangere mit einer genitalen HSV-Primärinfektion sollten mit Aciclovir über 10 Tage behandelt werden. Bei Frauen mit rezidivierendem Herpes genitalisHerpes-Virus-InfektionenH. genitalis in der Spätschwangerschaft senkt eine Aciclovir-Suppressionstherapie die Häufigkeit von HSV-Rezidiven zum Zeitpunkt der Geburt und wahrscheinlich die HSV-2-bedingte Sectiorate.

Bei einer floriden genitalen HSV-Infektion der Schwangeren nach der 36. SSW, vor allem bei einem primären Herpes genitalis, soll per Sectio entbunden werden. Mütter, die HSV ausscheiden und an einer aktiven kutanen (Herpes labialis), nicht aber genitalen HSV-Infektion erkrankt sind, sollten möglichst isoliert werden. Der Kontakt des Neugeborenen zu infektiösen Hauteffloreszenzen (Mutter, Vater, Personal) muss durch Abdeckung (Mundschutz), Basishygiene (Händedesinfektion) und geeignetes Verhalten (kein Küssen des Kindes) verhindert werden. Beim Stillen des Neugeborenen ist auf Effloreszenzen an der Brust zu achten. In Einzelfällen kann bei exponierten Kindern bis zum Erhalt der HSV-Diagnostik eine präsymptomatische Aciclovir-Therapie erwogen werden.

Eine Impfung gegen HSV steht nicht zur Verfügung.

10.3.28. Humanes Herpesvirus Typ 6 (HHV6) und Typ 7 (HHV7)

InfektionenHerpesviren Herpes-Virus-InfektionenHHV6 und HHV7HHV6 ist ein DNA-Virus, das eng mit CMV verwandt ist. Es existieren zwei Serotypen. HHV7 gehört zu den menschenpathogenen Herpesviren. Beide Viren persistieren nach der Primärinfektion lebenslang. Das Erregerreservoir für HHV6 ist nur der Mensch.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt durch Speichel, möglicherweise aerogen oder durch Organtransplantation, Transfusion und Blutprodukte sowie Geschlechtsverkehr und Muttermilch. Gesunde HHV6-positive Menschen können intermittierend HHV6 im Speichel ausscheiden. Die Durchseuchung bis zum Ende des 2. Lebensjahrs liegt bei fast 95 %. Die Inkubationszeit von HHV6 beträgt 5–15 Tage. Die Primärinfektion mit HHV7 erfolgt im Allgemeinen deutlich später als die mit HHV6. HHV6-Infektionen scheinen zu einem gewissen Schutz gegen HHV7 zu führen.

Klinische Symptome

Sowohl HHV6 als auch HHV7 sind die Erreger des Exanthema subitum (Exanthema subitumDreitagefieber, Roseola infantum). Das mittlere Alter bei HHV7-Infektionen liegt bei 26 Monaten, bei HHV6-Infektionen früher. Nach HHV7-Infektionen kommt es häufiger zu Fieberkrämpfen. Der typische Verlauf des Exanthema subitum ist durch hohes Fieber charakterisiert, das 3–5 Tage persistiert. Nach der Entfieberung tritt ein makulöses oder leicht papulöses Exanthem auf. Die Infektion kann durch eine Gastroenteritis, Lidödeme, Husten sowie eine zervikale Lymphadenopathie kompliziert sein. Die HHV6-Infektion kann bei älteren Kindern mononukleoseähnlich auftreten. Bei immunsupprimierten Patienten nach Stammzell- oder Organtransplantation werden z. T. schwerwiegende Krankheitsverläufe nach einer HHV-Infektion (interstitielle Pneumonie, Myokarditis, Hepatitis u. a.) beobachtet. Auch nach HHV7-Infektion kann es nach Primärinfektionen zu lebenslanger Viruspersistenz bzw. -reaktivierung kommen. Die Diagnose des Exanthema subitum wird aufgrund der typischen klinischen Symptomatik gestellt. Klinisch ist eine zuverlässige Differenzierung zwischen HHV6 und HHV7 nicht möglich. Diese kann mittels PCR erfolgen.

Therapie

Eine spezifische antivirale Therapie ist nicht verfügbar. Experimentell kann bei Enzephalitis und HHV7-DNA-Nachweis im Liquor ein Therapieversuch mit Foscarnet oder Valganciclovir, Ganciclovir oder Cidofovir erwogen werden.

10.3.29. HIV / AIDS

InfektionenHIV AIDSsiehe HIV-InfektionDie HIV-InfektionHIV-Infektion wird in Europa durch das humane Immundefizienzvirus Typ 1 (HIV1) hervorgerufen. HIV2-Infektionen sind selten. HIV1 lässt sich in die vier Gruppen M, N, O und P klassifizieren.

Die Gruppe M ist mehrheitlich für die globale HIV-Epidemie verantwortlich. Innerhalb dieser Gruppe wurden 9 genetisch unterschiedliche Subtypen identifiziert: A, B, C, D, F, G, H, J und K. Nach Angaben von UNAIDS (www.unaids.org) waren 2018 etwa 1,8 Mio. Kinder (< 15 Jahre) HIV-infiziert, davon 91 % in der Subsahara. Als Hauptübertragungsweg ist die vertikale Infektion durch die mit HIV infizierte Mutter (prä- und vor allem perinatal sowie durch Stillen) zu nennen.

In Deutschland leben ca. 400 HIV-infizierte Kinder. Pro Jahr werden in Deutschland etwa 250 HIV-exponierte Kinder geboren. Nach RKI-Angaben liegt die vertikale Transmissionsrate bei vollständiger Transmissionsprophylaxe unter 1 %.

Das HI-Virus induziert eine chronische Infektionskrankheit, die durch eine zunehmende Schwäche des Immunsystems auffällt. Die klinischen Symptome sind von der Beeinträchtigung des Immunsystems abhängig. Die fortgeschrittene Erkrankung bei ausgeprägtem Immundefekt geht mit opportunistischen Infektionen, Malignomen und weiteren HIV-bedingten Erkrankungen einher, die in das Krankheitsbild AIDS (erworbenes Immundefizienz-Syndrom, „Acquired Immuno Deficiency Syndrome“) übergehen.

Klinische Symptome

➤ Tab. 10.40 fasst Symptome der HIV-Infektion im Kindesalter zusammen.

Tab. 10.40.

Symptome der HIV-Infektion im Kindes- und JugendalterHIV-InfektionCDC-Klassifikation

Symptome, Kategorie A der CDC-Klassifikation

Mäßig schwere Symptome, Kategorie B der CDC-Klassifikation

•Lymphadenopathie (> 0,5 cm an mehr als 2 Lymphknotenstationen oder bilateral an einer Station) •Hepatosplenomegalie •Dermatitis •Parotisschwellungen, Parotitis •Rezidivierende oder persistierende Infektionen der oberen Atemwege

•Persistierendes Fieber (> 1 Monat) •Anämie < 8 g / l, Neutropenie < 1.000 / μl, Thrombozytopenie < 100.000 / μl für > 30 Tage •Kardiomyopathie oder Karditis •Interstitielle Pneumonie •Hepatitis, Nephropathie •Durchfälle (rezidivierend, chronisch) •CMV-Infektion, Beginn < 2. LM •HSV-Stomatitis (> 2 Episoden / Jahr) •HSV-Bronchitis, -Pneumonie, -Ösophagitis (Beginn < 2. LM) •Zoster (> 2 Episoden oder > 1 Dermatom) •Disseminierte, komplizierte Varizellen •Episode einer bakteriellen Meningitis, Pneumonie oder Sepsis •Nokardiose •Oropharyngeale Candidose (> 2 Monate Dauer bei Kindern > 6 Monate) •Toxoplasmose (Beginn < 2. LM) •Leiomyosarkom

➤ Tab. 10.41 gibt Erkrankungen bei Kindern < 13 Jahren (klinische Kategorie C der CDC-Klassifikation) wieder, die als AIDS-assoziiert (AIDS-definierend) betrachtet werden.

Tab. 10.41.

Infektionskrankheiten bei Kindern < 13 Jahre, die AIDS-assoziiert sind (Kategorie C der CDC-Klassifikation) HIV-InfektionAids-definierende ErkrankungenHIV-InfektionCDC-Klassifikation

Infektionskrankheit		Klinische Kriterien
Bakterielle Infektionen		•2 Septikämien, Pneumonien, Meningitiden, Knochen- oder Gelenkinfektionen oder Abszesse in einer Körperhöhle oder an einem Organ mit gewöhnlichen Bakterien innerhalb von 2 Jahren •Extrapulmonale oder disseminierte Tbc •Extrapulmonale oder disseminierte atypische Mykobakteriose
Pilzinfektionen		• Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie (früher: Pneumocystis carinii) •Candidiasis: Ösophagus, Atemwege, Lunge •Extrapulmonale oder disseminierte Histoplasmose •Extrapulmonale Kryptokokkose •Extrapulmonale Kokzidioidomykose
Virusinfektionen	HSV	•Bronchitis, Pneumonie oder Ösophagitis bei Kindern > 1 Monat oder •mukokutanes Ulkus (> 1 Monat)
	EBV	•Interstitielle Pneumonie
	CMV	•CMV-Infektion außerhalb von Leber, Milz und Lymphknoten •Beginn nach dem 1. LM (z. B. Retinitis, Ösophagitis, Kolitis)
	HIV	•Enzephalopathie •Wasting-Syndrom (Ausschluss anderer Ätiologie)
	JC-Viren	•Progressive multifokale Leukenzephalopathie
Parasitäre Infektionen		•ZNS-Toxoplasmose bei Kindern (> 1. LM) •Kryptosporidiose, Diarrhö (> 1 Monat Dauer) •Isosporidiose, Diarrhö (> 1 Monat Dauer)
Tumoren		•Maligne Lymphome, auch primäre ZNS-Lymphome •Kaposi-Sarkom

Diagnose

HIV-InfektionNeugeborene von HIV-infizierten Müttern besitzen diaplazentar übertragene HIV-spezifische Antikörper, die bis zu 2 Jahre persistieren können. Die Diagnose wird daher mittels Nachweis HIV-spezifischer DNA aus kindlichen Lymphozyten oder HIV-spezifischer RNA mittels PCR gestellt. Der Ausschluss einer kindlichen Infektion kann spätestens 4–6 Wochen nach Beendigung der neonatalen Prophylaxe mit hoher Sicherheit (über 90 %) gestellt werden. Es gilt die Regel, zwei Tests mit negativen Resultaten von zwei unabhängigen Proben im Alter von 1 und 4 Monaten durchzuführen, um eine HIV-Infektion sicher auszuschließen. Die HIV-Infektion bei Säuglingen mit V. a. horizontale Infektion und bei älteren (Klein-)Kindern ist über HIV-Antikörper im Serum nachweisbar.

Therapie und Postexpositionsprophylaxe (PEP)

HIV-InfektioncARTDie Behandlung von HIV-infizierten oder an AIDS erkrankten Kindern gehört in die Hand von spezialisierten Zentren. Voraussetzung für eine antiretrovirale Therapie ist die zweifelsfrei gesicherte Diagnose einer HIV-Infektion, die Ermittlung von klinischen Stadien (CDC-Kriterien) sowie immunologischen (CD4-Zahl) und virologischen Kriterien (Viruslast). ➤ Tab. 10.42 gibt die Indikation zur kombinierten antiretroviralen Therapie (cART) nach klinischen Stadien wieder. Grundsätzlich ist der Beginn der Therapie sorgfältig und in Ruhe zu wählen. Wenn indiziert, kommt regelhaft eine Kombinationstherapie mit mindestens drei wirksamen antiretroviralen Substanzen zum Einsatz.

Tab. 10.42.

Kombinierte antiretrovirale Therapie (cART) nach klinischen StadienHIV-InfektioncART

Alter (Jahre)	Klinische Stadien	Viruslast	CD4-Zahl
< 1	alle Stadien	unabhängig von der Viruslast	unabhängig von der CD4-Zahl
1 bis ≤ 3	B und C	> 100.000 Kopien / ml, alle erwägen	< 25 % oder < 1.000 / μl, alle erwägen
3 bis ≤ 5	B und C	> 100.000 Kopien / ml, alle erwägen	< 25 % oder < 750 / μl, alle erwägen
> 5	B und C	> 100.000 Kopien / ml, alle erwägen	< 500 / μl, alle erwägen

Folgende antiretrovirale Medikamente stehen zur Therapie der HIV-Infektion im Kindesalter zur Verfügung:

• •Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI): Zidovudin (ZDV), Lamivudin (3TC), Emtricitabin (FTC), Abacavir (ABC), Tenofovir (TDF), Tenofovir-Alafenamid (TAF)
• •NRTI-Kombinationspräparate: ZDV + 3TC, 3TC + ABC, FTC + TDF, FTC + TAF
• •Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI): Efavirenz (EFV), Nevirapin (NVP), Etravirin (ETR), Rilpivirin (RLP)
• •NRTI-NNRTI-Kombinationspräparate: FTC + TDF + EFV, FTC + TDF + RLP
• •Proteaseinhibitoren (PI) und Boostermedikamente: Ritonavir (RTV), Cobicistat (COBI), Lopinavir / Ritonavir (LPV / RTV), Atazanavir (ATV), Tipranavir (TPV), Darunavir (DRV)
• •Entry- und Fusionsinhibitoren: Enfuvirtide (T-20), Maraviroc (MVC)
• •Integraseinhibitoren: Raltegravir (RAL), Elvitegravir (EVG), Dolutegravir (DTG)

Bezüglich der empfohlenen Kombinationen und der zu wählenden Dosierungen wird auf die infektiologische Spezialliteratur verwiesen.

Alle 3 Monate sollten die Viruslast, die CD4-Zahl und weitere Laborparameter (Monitoring von UAW) kontrolliert werden. Da im Säuglingsalter ein hohes Risiko besteht, AIDS-definierende Symptome, besonders eine HIV-Enzephalopathie bzw. HIV-Hepatopathie zu entwickeln, ist es Konsens, alle Kinder im Säuglingsalter unabhängig von der Viruslast und unabhängig von der CD4-Zahl zu behandeln. Für ältere Kinder kann dann eine Indikation zur Behandlung nach Zellzahl und Viruslast gefunden werden.

Mutter-Kind-Transmission von HIV

HIV-InfektionPostexpositionsprophylaxe, NeugeboreneWichtig für die Prophylaxe der Mutter-Kind-Transmission von HIV ist die Kenntnis des HIV-Status der Schwangeren. Die Transmissionsrate kann durch die antiretrovirale Therapie, eine elektive Schnittentbindung vor Wehenbeginn sowie durch Stillverzicht und Postexpositionsprophylaxe (PEP) massiv gesenkt werden. ➤ Tab. 10.43 gibt die PEP des Neugeborenen je nach Risiko wieder.

Tab. 10.43.

Risikoadaptierte Postexpositionsprophylaxe (PEP) des NeugeborenenHIV-InfektionPostexpositionsprophylaxe, Neugeborene

Schwangerschaft	HIV-Transmissionsrisiko	PEP des Neugeborenen
Komplikationslose Schwangerschaft, auch Mehrlinge, präpartale Viruslast (VL) < 50 Kopien / ml	niedrig	ZDV für 2 Wochen
Frühgeburt plus VL < 50 Kopien / ml	niedrig	ZDV für 2 Wochen
Viruslast > 50 und < 1.000 Kopien / ml	leicht erhöht	ZDV für 4 Wochen, ggf. erweiterte Prophylaxe nach zusätzlichen Risikofaktoren
Keine mütterliche Therapie in der Schwangerschaft, Viruslast vor Geburt > 1.000 Kopien / ml	erhöht	Triple-Prophylaxe mit ZDV, 3TC, NVP: ZDV 6 Wochen plus 3TC 2 Wochen plus 3 Gaben NVP

Prophylaxe bei Stich- und Schnittverletzungen an möglicherweise HIV-haltigem Material: Zur Einschätzung des Risikos und der Frage, ob eine PEP indiziert ist, wird auf die Leitlinie der Deutschen AIDS-Gesellschaft (www.daignet.de) verwiesen.

Impfungen

HIV-InfektionImpfungHinsichtlich der Impfprävention bei HIV-Infektionen wird auf die Empfehlungen der STIKO verwiesen. Totimpfungen können unabhängig vom Immunstatus ohne Risiko eingesetzt werden. Die Verabreichung einer Lebendimpfung (Masern, Mumps, Röteln, Windpocken) wird für alle asymptomatischen HIV-positiven Kinder empfohlen, wenn keine schwere Immunsuppression vorliegt (Grenzwert an CD4+ Zellen je μl: Säuglinge 750, 1–5 Jahre: 500, > 5 Jahre: 200).

Die HIV-Infektion ist nicht meldepflichtig. Es existieren lediglich eine anonyme Labormeldepflicht und bei AIDS eine freiwillige Anmeldung beim AIDS-Fallregister des RKI.

10.3.30. Humane Papillomavirus-Infektionen

InfektionenPapillomaviren Papillomavirus-InfektionenPapillomaviren gehören zur Gruppe der Papovaviren und sind nicht umhüllte Viren mit einer zirkulären Doppelstrang-DNA unter einem Kapsid aus 72 Kapsomeren.

Übertragung und Inkubationszeit

Eine Kontaktinfektion führt zur Infektion von Epithelzellen mit einer monate- bis jahrelangen Persistenz ohne klinische Apparenz. Eine Virämie findet fast nie statt. Die humanpathogenen Papillomaviren (HPV) umfassen über 100 Genotypen. HPV-Infektionen bei Kindern sind häufig. 10–20 % der Schulkinder weisen kutane WarzenWarzenPapillomaviren auf. Die Inkubationszeit bei kutanen Warzen beträgt 6 Monate bis 2 Jahre. LarynxpapillomeLarynxpapillome sind selten (Inzidenz 0,1–2,8 auf 100.000) und treten vorzugsweise bei Säuglingen und Kleinkindern auf. Juvenile Larynxpapillome weisen eine starke Assoziation zu genitalen HPV-Infektionen der Mutter auf (HPV6 und HPV11). Genitale HPV-Infektionen gehören zu den häufigsten STI und betreffen vorwiegend Adoleszente und junge Erwachsene. Sie werden durch Schmierinfektionen übertragen. Verschiedene HPV-Typen führen zu anogenitalen WarzenWarzenanogenitale. Die Inkubationszeit beträgt 4 Wochen bis mehrere Monate.

Klinische Symptome

Gemeine plantare Warzen (Verrucae vulgaris, Verrucae plantaris) werden vorzugsweise durch die HPV-Typen 1, 2, 3, 4 und 7 hervorgerufen. Sie treten insbesondere im Bereich von bradytrophen Arealen auf. Filiforme Warzen finden sich an Augenlidern, Lippen und Nase. Plane juvenile Warzen (Verrucae planae juveniles) werden durch die HPV-Typen 3, 10, 28 und 41 hervorgerufen und finden sich als flache, hautfarbene oder hellbräunliche Papeln insbesondere von Gesicht und Handrücken. Die Spontanregressionsrate kutaner oder anogenitaler Warzen im Kindesalter liegt innerhalb von 2 Jahren bei über 60 %. Infektionen mit bestimmten HPV-Typen (16, 18, 31, 45 u. a.) sind von großer Bedeutung für die Entstehung von Zervix-, Vulva-, Penis- und Analkarzinomen.

Diagnose

Die Diagnose von Warzen wird klinisch gestellt. HPV lassen sich nicht anzüchten. Eine Analyse der viralen DNA aus der Läsion mittels PCR ist möglich. Bei Karzinomverdacht ist eine invasive Diagnose (Biopsie) angezeigt.

Therapie

Therapeutisch kann das von Warzen befallene Gewebe chirurgisch angegangen werden, oder es kommt eine antiproliferative, z. T. immunmodulatorische Therapie zum Einsatz. Larynxpapillome werden gelasert.

Prävention

Es stehen immunogene HPV-Vakzine (9-valent und 2-valent) zur Verfügung. Durch umfangreiche klinische Studien konnte gezeigt werden, dass beide Impfstoffe sehr gut gegen Malignomvorstufen wirken, die durch die im Impfstoff enthaltenen HPV-Typen hervorgerufen wurden. Hieraus wird abgeleitet, dass ein sehr guter Schutz gegen sich später entwickelnde Karzinome angenommen werden darf. Der 9-valente Impfstoff schützt darüber hinaus auch vor Genital- und Analwarzen. Es besteht keine Meldepflicht (IfSG).

10.3.31. Influenza und Parainfluenza

InfektionenInfluenzavirenInfluenzaGrippesiehe Influenzaviren gehören zur Familie der Orthomyxoviren. Sie lassen sich in drei Typen (A, B, C) unterteilen, Influenza-A- und -B-Viren sind für menschliche Infektionen von größerer Bedeutung als die Influenza-C-Viren; so rufen sie die interpandemische saisonale Influenza hervor. Die Viren bestehen aus einem segmentierten Genom mit 8 einsträngigen DNA-Molekülen, die für insgesamt 11 Proteine codieren. Influenza-A-Viren werden nach ihrem Oberflächenglykoprotein, Hämagglutinin und Neuraminidase-Subtypen unterteilt (z. B. A / H1N1; A / H3N2). Hämagglutinin bewirkt die zelluläre Adhäsion, wohingegen Neuraminidase für die zelluläre Ausschleusung neu gebildeter Viren von großer Bedeutung ist. ➤ Abb. 10.20 illustriert die Struktur des Influenza-A-Virus.

Abb. 10.20.

Struktur des Influenza-A-Virus [L141] InfluenzaVirusstruktur

Hämagglutinin und Neuraminidase der Influenza-A- und -B-Viren spielen bei der Virusreplikation und der Bildung protektiver Antikörper eine zentrale Rolle. Durch Fehler bei der viralen RNA-Replikation entstehen Virusvarianten (Antigen-Drift). Diese verursachen die jährlichen Influenzaausbrüche. Von Antigen-Shift spricht man, wenn es zu einer raschen, deutlichen Veränderung der Antigeneigenschaften des Virus mit Entstehung eines völlig neuen Subtyps des Influenza-A-Virus kommt. Ursache ist ein Austausch der Gensegmente für Hämagglutinin und / oder Neuraminidase. Antigen-Shifts sind Voraussetzungen für Influenza-Pandemien. Von Influenza-B-Viren gibt es keine Subtypen, es zirkulieren jedoch zwei genetisch unterschiedliche Linien (B / Victoria-Linie, B / Yamagata-Linie). Alle 16 unterschiedlichen Hämagglutinine und 9 Neuraminidasen finden sich nur bei wildlebenden Wasservögeln. Beim Menschen traten bisher nur die Subtypen A / H1N1, A / H2N2 und A / H3N2 auf. Influenza-B-Viren kommen nur beim Menschen vor.

Influenza-Infektionen sind weltweit verbreitet. Jährlich kommt es während der Herbst- und Wintermonate zu Grippeausbrüchen, die in ihrer Stärke erheblich variieren. Seit vielen Jahren zirkulieren weltweit zwei Influenza-A-Subtypen (A / H1N1 und A / H3N2) sowie die zwei Influenza-B-Viruslinien. Etwa 25–30 % der Grippeerkrankungen werden durch die Influenza-B-Viren verursacht. Die saisonale Grippe betrifft gewöhnlich 5–15 % der Bevölkerung, wobei die Inzidenz im Kindesalter zwischen 20 und 35 % liegt.

Übertragung, Inkubationszeit und klinische Symptome

InfluenzaKinder weisen häufig schwere respiratorische Symptome auf. Im frühen Kindesalter sind für die hohe Krankheitsbelastung neben RSV- und Rhinovirus-Infektionen vor allem die jährlichen Influenzaausbrüche verantwortlich. Seroprävalenzstudien in Deutschland und den Niederlanden ergaben, dass 75–99 % der Kinder bis zum 6. Lebensjahr bereits eine Influenza-A-Infektion durchgemacht haben. Die Morbiditätsraten bei Kindern unter 5 Jahren liegen zwischen 9 und 30 %. Die Übertragung der Influenzaviren erfolgt durch Tröpfchen (> 5 μm), insbesondere beim Husten oder Niesen. Eine aerogene Übertragung (Atmen, Sprechen) oder durch direkten Kontakt (Händeschütteln) ist ebenfalls möglich. Die Inkubationszeit ist kurz und beträgt durchschnittlich 2 (1–4) Tage. Die Dauer der Infektiosität beträgt 4–5 Tage ab dem Auftreten der ersten Symptome.

➤ Tab. 10.44 gibt die wichtigsten klinischen Symptome der Influenza im Vergleich zum banalen, sog. grippalen InfektGrippaler Infekt wieder. Zu den Komplikationen gehören u. a. Enzephalopathien, Fieberkrämpfe, Pneumonien sowie Tracheobronchitiden, Sinusitiden und Mittelohrentzündungen. Todesfälle sind auch im Kindesalter bekannt. Die Influenza-assoziierten Hospitalisationsraten sind insbesondere im Säuglings- und Kleinkindesalter erhöht.

Tab. 10.44.

Klinische Abgrenzung der Influenza von banalen AtemwegsinfektionenAtemwegsinfektionenSymptomeInfluenzaGrippaler Infekt

Symptome	Influenza	Grippaler Infekt
Beginn der Erkrankung	plötzlich, rasche Verschlechterung	langsam, allmähliche Verschlechterung
Fieber	bis 41 °C, Frösteln, Schweißausbruch	leicht erhöhte Temperatur
Gliederschmerzen	starke Muskel- und Gelenkschmerzen	gering ausgeprägt
Kopfschmerzen	stark	gelegentlich, leicht
Müdigkeit, Abgeschlagenheit	schwer, bis zu 3 Wochen dauernde Erschöpfung	gering
Husten	trocken, häufig schwer und schmerzhaft	mild bis mäßig
Schnupfen	manchmal	meist ausgeprägt, häufig Niesen, verstopfte und / oder laufende Nase

Diagnose

Die Diagnose kann klinisch oder durch direkten Nachweis viraler Antigene mittels Immunfluoreszenz, ELISA oder sog. Schnelltests aus klinischen Materialien des oberen und unteren Respirationstrakts gestellt werden. Die Nachweismethode der Wahl ist der typenspezifische Nachweis mittels PCR aus Nasen-Rachen-Sekret bzw. -Abstrich.

Therapie

InfluenzaDie Neuraminidasehemmer Oseltamivir und Zanamivir blockieren die Aktivität der viralen Neuraminidase und damit die Freisetzung neu gebildeter Viren. Sie wirken gegen Influenza-A- und -B-Viren. Oseltamivir und Zanamivir sind für Kinder ab 1 bzw. ab 5 Jahren zugelassen. Eindeutige Belege für eine Vermeidung oder Verkürzung schwerer Krankheitsverläufe sowie eine Reduktion der Letalität liegen bei Kindern nicht vor.

Prävention

InfluenzaImpfungEine jährlich anzuwendende Impfung gegen Influenza ist verfügbar. Als Besonderheit ist hervorzuheben, dass bei der Influenza altersspezifisch wirksame Influenza-Impfstoffe unterschiedlicher Konzeption und Komposition angewendet werden sollten. Aufgrund der schlechten Vorhersehbarkeit von zirkulierenden B-Stämmen werden aktuell quadrivalente Influenza-Impfstoffe empfohlen. Es wird auf die aktuellen Empfehlungen der STIKO verwiesen.

10.3.32. Parainfluenzavirus-Infektionen

ParainfluenzavirenParainfluenza gehören zur Familie der Paramyxoviridae. Hierbei handelt es sich um einzelsträngige RNA-Viren. Die Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch durch Tröpfcheninfektion. Die Ausscheidung von infektiösem Virus („viral challenge“) dauert bei einer akuten Infektion in der Regel 4–7 Tage. Mit 24 Monaten haben fast alle Kinder mindestens eine Infektion mit Parainfluenzaviren durchlebt. Reinfektionen mit hetero- oder homotypischen Stämmen sind häufig. Es lassen sich vier humanpathogene Virustypen unterscheiden. Die Inkubation beträgt 2–6 Tage. Parainfluenzavirus-Infektionen betreffen nahezu ausschließlich die Atemwege. Das Krankheitsbild tritt zuweilen uncharakteristisch mit Halsschmerzen, Husten, allgemeinem Krankheitsgefühl und Fieber auf. Bakterielle Superinfektionen sind nicht selten.

Die Diagnose kann mittels PCR gestellt werden. Eine spezifische Therapie liegt nicht vor. Eine Immunisierungsprophylaxe ist nicht verfügbar.

10.3.33. Katzenkratzkrankheit (Bartonellose)

InfektionenBartonellen BartonelloseBartonellen sind gramnegative Bakterien. Bartonella henselae ist der Erreger der häufigen KatzenkratzkrankheitKatzenkratzkrankheit, die weltweit auftritt.

Übertragung und Inkubationszeit

Bartonella henselae wird überwiegend bei Biss- und Kratzwunden durch symptomlose Katzen, seltener durch Hunde übertragen. Etwa 13 % der Hauskatzen in Deutschland weisen eine Bakteriämie für den Nachweis von Bartonella henselae auf. Die Katzenkratzkrankheit tritt überwiegend im Herbst und Winter auf. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nicht dokumentiert. Die Inkubationszeit ist unterschiedlich, wahrscheinlich 3–10 Tage.

Klinische Symptome

Nach Auftreten einer Hautläsion und weiteren 15–50 Tagen wird eine Lymphadenitis beobachtet. Das klinische Bild der Katzenkratzkrankheit ist eine überwiegend einseitige Lymphadenitis. Überwiegend sind die axillären bzw. supraklavikulären oder zervikalen Lymphknoten betroffen. Es besteht eine Selbstheilungsrate der Lymphadenitis innerhalb von 2–4 Monaten. Bei 60–90 % der betroffenen Patienten entwickelt sich an der Eintrittspforte des Erregers nach 3–10 Tagen ein kleines Bläschen oder eine Pustel, die rasch in eine Papel übergeht und verkrustet. Weitere Symptome der Katzenkratzkrankheit sind Fieber, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Appetitlosigkeit und Übelkeit. Bei weniger als 10 % der Patienten tritt ein sog. okuloglanduläres Syndrom (Parinaud-SyndromParinaud-Syndrom) auf. Es besteht eine nichteitrige Konjunktivitis mit prä- und supraaurikulärer Lymphadenitis. Eintrittspforte ist wahrscheinlich die Bindehaut. Auch neurologische Manifestationen wie Enzephalitis, Neuroretinitis oder Polyneuritis sind in sehr seltenen Fällen zu beobachten. Als Komplikationen sind Endokarditiden, Myokarditiden oder Osteomyelitiden zu nennen. Intermittierende Fieberschübe sowie rezidivierende, heftige Bauchschmerzen können auf den Befall von Bauchorganen hinweisen.

Diagnose

Die Diagnose der Katzenkratzkrankheit wird aufgrund der Anamnese und des klinischen Verlaufs vermutet. Serologisch steht ein Immunfluoreszenztest mit in Zellkulturen produziertem Antigen zur Verfügung. Bei einem IgG-Titer von > 1 : 200 im Immunfluoreszenztest (IFT) kann die Diagnose angenommen werden. Der Nachweis von IgM (≥ 1 : 20) kann zur Klärung beitragen, gelingt bei der Katzenkratzkrankheit aber nicht immer. ELISA-Verfahren sind nicht verfügbar. Auch eine Biopsie kann im Zweifelsfall zur Diagnose führen.

Therapie

In den meisten Fällen ist weder eine chirurgische Intervention noch eine antiinfektive Therapie angezeigt. Bei sehr schweren Fällen kann mit Azithromycin behandelt werden.

Prävention

Immunsupprimierte Patienten sollten den Kontakt zu Katzen und Hunden meiden.

10.3.34. Kingella-kingae-Infektionen

InfektionenKingella kingae Kingella kingae ist ein unbewegliches, plumpes, gramnegatives, in Paaren und kurzen Ketten angeordnetes Bakterium. Einer systemischen Infektion geht die Besiedelung des Oropharynx voraus. Kingella kingae lässt sich vor allem bei Kleinkindern mit einer Prävalenz von bis zu 10 % in der Oropharyngealflora nachweisen.

Übertragung

Die Übertragung des Keims erfolgt via Speichel von Kind zu Kind. Die Unterbringung in KJGE gilt daher als Risikofaktor für eine Besiedelung.

Klinische Symptome

Kingella kingae führt bei Kleinkindern und älteren Säuglingen zu einer septischen Arthritis, Spondylodiszitis, Osteomyelitis oder Bakteriämie ohne Fokus. Die Arthritis betrifft vorwiegend größere Gelenke und die Osteomyelitis die langen Röhrenknochen. Im Vergleich zu Infektionen durch Staphylococcus aureus sind Hand- und Fußgelenke sowie Clavicula und Sternum überproportional häufig betroffen. Typisch sind das Fehlen einer Leukozytose und eine nur geringgradige CRP-Erhöhung.

Seltene Manifestationen können eine Endokarditis und Meningitis sein.

Diagnose

Bildgebend wird eine Knochen- und Gelenkinfektion diagnostiziert. Der Erregernachweis lässt sich mittels Nadelpunktion (Biopsie, Gelenkflüssigkeit) sichern.

Therapie

Kingella kingae ist gut empfindlich gegen Penicillin, Betalaktam-Antibiotika (z. B. Penicilline und Cephalosporine). Die Therapiedauer beträgt 10–15 Tage bei Arthritis, 3–4 Wochen bei Osteomyelitis oder Spondylodiszitis.

Prävention

Prophylaxemaßnahmen zur Verhinderung sporadischer Kingella-kingae-Infektionen existieren nicht.

10.3.35. Keuchhusten (Pertussis)

Erreger

KeuchhustenKeuchhusten Pertussissiehe Keuchhusten wird durch Bordetella (B.) pertussis hervorgerufenInfektionenBordetellen, ein bekapseltes, aerobes, gramnegatives Stäbchenbakterium, das über eine Vielzahl von Virulenzfaktoren wie Toxine (Pertussistoxin) und Adhäsine (filamentöses Hämagglutinin, Pertactin) verfügt. Keuchhustenähnliche Symptome können auch durch B. parapertussis oder B. bronchiseptica sowie Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae und durch respiratorische Viren (vor allem RSV) hervorgerufen werden. Der Mensch ist das einzige Reservoir für B. pertussis, während B. parapertussis und B. bronchiseptica sowohl beim Menschen als auch bei Tieren detektiert werden. Die Inzidenz liegt mit starken Schwankungen zwischen 10 und 41 je 100.000 Einwohner. Deutlich höher ist die Inzidenz für Pertussis bei Säuglingen (10–95 je 100.000).

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion bei engem Kontakt mit Infizierten, die mit Beginn des Stadium catarrhale kontagiös sind. Die Infektiosität hält (unbehandelt) ca. 3 Wochen nach Beginn des Stadium convulsivum an. Pertussis ist sehr ansteckend. Der Kontagionsindex bei ungeimpften Kindern liegt bei 90 %, beim Erwachsenen ist er niedriger. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 7–10 (5–21) Tage.

Klinische Symptome

Klinisch tritt PertussisKeuchhusten in einer ungeimpften Population vor allem bei Kleinkindern auf. In Deutschland war zuletzt eine Verschiebung der Pertussisinzidenz in das frühe Säuglingsalter (ungeimpft) und hin zu Adoleszenten sowie Erwachsenen zu beobachten. Patienten mit Pertussis weisen kein oder leichtes Fieber auf. Das klinische Bild ist variabel. Unter typischem Keuchhusten versteht man drei Stadien:

• 1. Stadium catarrhale (leichte respiratorische Symptome wie Husten und Rhinitis) über 1–2 Wochen, gefolgt von dem charakteristischen
• 2. Stadium convulsivum (4–6 Wochen) mit den typischen, anfallsweise auftretenden Hustenstößen (Stakkatohusten), denen ein inspiratorisches Ziehen („Keuchen“) folgt. Oftmals treten die Hustenattacken nachts auf, und es kommt zum Hervorwürgen von zähem Schleim und anschließendem Erbrechen. Das 3. Stadium wird als
• 3. Stadium decrementi mit abklingendem Husten bezeichnet.

Der typische Keuchhusten dauert 6–12 Wochen. Komplikationen ergeben sich durch Sekundärinfektionen wie Pneumonie, Otitis (durch Pneumokokken oder nicht verkapselte Haemophilus- influenzae-Bakterien).

Neugeborene und junge Säuglinge erkranken schwer an Keuchhusten. Die klinische Symptomatik kann ausschließlich mit periodischer Atmung oder Atempausen auffallen. Auch unspezifischer Husten ist ein Symptom. Weitere Komplikationen sind Krampfanfälle, Pneumonien sowie eine Enzephalopathie. In seltenen Fällen kommt es bei Säuglingen zu Hyperleukozytose, Hypoxämie und pulmonaler Hypertension. Hierbei ist die Sterblichkeit deutlich erhöht.

Jugendliche und Erwachsene erkranken unter dem Bild „chronischer Husten“ und werden oftmals nicht diagnostiziert.

Diagnose

Diagnostisch kann Keuchhusten schwierig einzuordnen sein, weil das klinische Bild sehr variabel ist. Bei jungen Säuglingen, Jugendlichen und Erwachsenen gilt: An Keuchhusten denken!

Unspezifisch kommen Blutbildveränderungen (Leukozytose mit Lymphozytose) im Stadium convulsivum vor, insbesondere bei ungeimpften Säuglingen und Kleinkinder, nicht jedoch bei Jugendlichen und Erwachsenen. Die klinische Verdachtsdiagnose „Keuchhusten“ kann durch Erregeranzüchtung, PCR oder einen serologischen Antikörpernachweis bestätigt werden. Die mikrobiologische Diagnostik von Bordetella pertussis erfolgt durch Untersuchung von mittels Absaugung gewonnenem Nasopharyngealsekret oder einem tiefen nasalen Abstrich mit Dacron-Tupfern. Es muss ein spezieller Cefalexin-haltiger Kohle-Pferdeblut-Agar verwendet werden. Aufgrund der hohen Sensitivität und der einfachen und schnellen Durchführung hat sich die PCR zu einer Säule in der Diagnostik von Keuchhusten entwickelt. Spezifische Antikörper gegen Bordetella-pertussis-Antigen im Serum sind bei Erstinfektion frühestens am Übergang vom Stadium catarrhale in das Stadium convulsivum nachweisbar. Aus diesem Grund ist die Serologie in den ersten 2–3 Erkrankungswochen ungeeignet. Wegen der schlechten Abgrenzbarkeit bei geimpften Kindern verbietet sich bei Säuglingen und Kleinkindern eine serologische Diagnostik. Die Pertussis-Toxin-ELISA-Antikörperbestimmung bei Erwachsenen kann zur Diagnostik von Pertussis herangezogen werden. Insbesondere hohe IgG-Anti-PT-Werte (≥ 100 IU / ml) im Zeitraum von 3–4 Wochen nach Hustenbeginn können als Hinweis für eine Bordetella-pertussis-Infektion gesehen werden.

Therapie

KeuchhustenBei Säuglingen < 6 Monaten und Patienten mit schweren Grundkrankheiten ist eine stationäre Aufnahme zur Überwachung, insbesondere zum Monitoring von Apnoen, zu empfehlen. Eine frühzeitige antiinfektive Behandlung im Stadium catarrhale und zu Beginn des Stadium convulsivum kann den Krankheitsverlauf verkürzen. Im späteren Stadium des Keuchhustens haben Antiinfektiva keinen wesentlichen Einfluss auf den Krankheitsverlauf, verkürzen jedoch die Erregerausscheidung und damit die Infektiosität des Patienten binnen 5 Tagen. Mittel der Wahl sind Makrolide. Die längste Erfahrung besteht mit Erythromycin. Die übliche Therapiedauer beträgt 14 Tage. Als Nebenwirkung ist bei jungen Säuglingen < 4 Wochen die hypertrophe Pylorusstenose zu nennen.

➤ Tab. 10.45 fasst die antiinfektive Therapie und Postexpositionsprophylaxe bei Pertussis in verschiedenen Altersgruppen zusammen.

Tab. 10.45.

Antiinfektive Therapie und Postexpositionsprophylaxe (PEP) bei Keuchhusten im KindesalterKeuchhustenPEP

	Antiinfektive Therapie			Alternative
Alter	Azithromycin	Erythromycinestolat	Clarithromycin	TMP / SMX3
< 1 Monat	10 mg / kg KG / Tag in 1 ED für 5 Tage	nicht empfohlen	nicht empfohlen	kontraindiziert
1–6 Monate	10 mg / kg KG / Tag in 1 ED für 5 Tage	40 mg / kg KG / Tag in 2 ED für 14 Tage	15 mg / kg KG / Tag in 2 ED für 7 Tage	•kontraindiziert < 2 Monaten •für Kinder im Alter ab 2 Monate: TMP: 8 mg / kg KG / Tag, SMX 40 mg / kg KG / Tag in 2 ED für 14 Tage
> 6 Monate, Kleinkinder, Schulkinder	10 mg / kg KG in 1 ED an Tag 1; 5 mg / kg KG / Tag an Tag 2–5 (max. 500 mg)	40 mg / kg KG / Tag (max. 2 g / Tag) in 2 ED für 14 Tage	15 mg / kg KG / Tag in 2 ED für 7 Tage (max. 1 g / Tag)	TMP 8 mg / kg KG / Tag, SMX 40 mg / kg KG / Tag in 2 ED für 14 Tage
Erwachsene	500 mg in 1 ED an Tag 1; 250 mg an Tag 2–5	2 g / Tag in 2 ED für 14 Tage	1 g / Tag in 2 ED für 7 Tage	TMP 320 mg / Tag, SMX 1.600 mg / d in 2 ED für 14 Tage

Prävention

KeuchhustenImpfungDie Pertussis-Impfung gehört zu den Standardimpfungen für alle Altersgruppen. Diesbezüglich wird auf die Empfehlungen der STIKO verwiesen. Hervorzuheben ist, dass weder die Pertussis-Infektion noch eine Pertussis-Impfung zu einer lang anhaltenden Immunität führen.

10.3.36. Konjunktivitis

KonjunktivitisEine BindehautentzündungBindehautentzündung zeichnet sich durch eine meist leicht schmerzhafte, oft follikuläre Rötung der Bindehaut aus. Sie geht mit vermehrtem Tränenfluss und verklebten Lidern einher. Eine infektiöse Ursache muss ggf. von einer anderen Genese (allergisch, autoimmun, sekundär bei Blepharitis, Fremdkörper oder andere Traumen) unterschieden werden.

Infektiöse Erreger für eine Konjunktivitis sind Neisseria gonorrhoeae (NeugeborenenkonjunktivitisNeugeborenenkonjunktivitis), Chlamydia trachomatis der Serotypen D – K (Neugeborenenkonjunktivitis), Mischinfektionen mit Chlamydien und Gonokokken (Neugeborenenkonjunktivitis), andere Bakterien wie Staphylococcus aureus, E. coli, Pneumokokken, β-hämolysierende Streptokokken, Haemophilus influenzae, Neisserien und Moraxella catarrhalis.

Zur physiologischen Bindehautflora gehören KNS, Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp. und α-hämolysierende Streptokokken. Als virale Erreger sind vor allem HSV und Adenoviren zu nennen. Seltener lässt sich eine hämorrhagische Keratokonjunktivitis durch bestimmte Enteroviren beobachten.

Weitere Informationen: ➤ Kap. 10.2.20.

10.3.37. Kopfläuse (Pedikulose)

InfektionenParasitenDie Kopflaus (Kopfläuse PedikulosePediculosis capitis) ist 2–4 mm lang und befällt sowohl Kinder als auch Erwachsene. Besonders häufig sind Kinder im Grundschulalter sowie Mädchen betroffen. Getrennt von ihrem obligaten Wirt überleben Kopfläuse nur 24–36 h. Wesentliche Schädigungen oder Gesundheitsfolgen gehen von der Kopflaus in der Regel nicht aus. Die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung ist gering. In KJGE kommt es jedoch regelmäßig zu größeren Infestationen.

Übertragung, klinische Symptome und Diagnose

Die Übertragung erfolgt ausschließlich von Mensch zu Mensch bei Körperkontakt (KJGE, Sozialverhalten, „Selfies“ u. a.). Andere Übertragungswege (Spielzeug) stellen bei der Kopflaus eine sehr seltene Möglichkeit dar. Kopfläuse befallen vor allem das Capillitium mit Bevorzugung der retroaurikulären Region. Selten sind Läuse auch im Bereich der Bart- und Schamhaare anzutreffen.

Ein Kopflausbefall ist für Betroffene meistens symptomlos. Wenn Symptome auftreten, dann ist Juckreiz zu nennen. Gelegentlich sind urtikarielle, juckende, hochrote Papeln zu beobachten. Die Haare sind häufig verklebt und verfilzt. Differenzialdiagnostisch ist an ein Kopfekzem, Impetigo contagiosa und Tinea capitis zu denken. Das Leitsymptom der Pedikulose ist ein erheblicher Pruritus. Neben Kopfläusen sind auch Nissen, die knospenartig an den Haaren kleben und sich im Gegensatz zu Kopfschuppen nicht vom Haar abstreichen lassen, anzutreffen.

Die Diagnose wird klinisch gestellt.

Therapie

National und international variieren die Angaben zur Therapie. Die Vorschläge reichen vom alleinigen Auskämmen bis hin zur Anwendung von "Läusemitteln" und detaillierten Anweisungen für Reinigungs-, Putz- oder Waschmaßnahmen von Räumen, Polstermöbeln, Betten, Kleidung und Spielzeug. Auch Kombinationen der Maßnahmen werden empfohlen. RKI und DGPI empfehlen die Abtötung von Läusen und ihren Eiern. Auch Kontaktpersonen sollen behandelt werden. In Deutschland ist Permethrin Mittel der Wahl. Es wird auf das feuchte Haar aufgetragen und nach etwa 30- bis 45-minütiger Einwirkzeit mit Wasser ausgewaschen. Nach 8–10 Tagen sollte eine zweite Behandlung erfolgen (RKI-Empfehlung). Zur Desinfektion von Matratzen, Bettwäsche etc. eignet sich Allethrin. Pyrethrumextrakte sind schwächer wirksam als Permethrin. Malathion ist in Deutschland nicht im Handel. Eine orale Therapie mit Ivermectin hat sich in der Behandlung von Kopfläusen als wirksam erwiesen. Der Einsatz von Ivermectin bei Pediculosis capitis erfolgt „off-label“. Daneben wird Dimeticon eingesetzt. Es sind Präparate mit sehr unterschiedlicher Zusammensetzung auf dem Markt. Die Wirksamkeit hängt wesentlich von den physikalischen Eigenschaften der eingesetzten Dimeticone ab. Zusammenfassend ist festzustellen, dass der Evidenzlevel für die Therapie von Kopfläusen relativ gering ist.

Prävention

Nach IfSG schließt der festgestellte Kopflausbefall eine Betreuung oder eine Tätigkeit in einer Gemeinschaftseinrichtung bis zur erfolgten Behandlung aus. Vom RKI werden Waschen und Wechseln der Bettwäsche und Kleidung bei > 60 °C sowie das „Aushungern“ durch Lagerung kontaminierter Gegenstände in dicht verschlossenen Plastiksäcken für 1 Woche bei möglichst hoher Raumtemperatur oder Tiefkühlen ( – 20 °C über 2 Tage) empfohlen. Kämme und Bürsten sollten für 30 Sekunden in > 60 °C heißes Wasser gelegt werden. Diese Empfehlungen werden wegen des fehlenden Nutzens durchaus kontrovers diskutiert.

10.3.38. Kryptosporidiose

Erreger

Cryptosporidium spp. Kryptosporidiosesind einzellige, lebende KokzidienInfektionenKryptosporidien von denen 14 verschiedene Spezies bekannt sind. Kryptosporidien kommen weltweit vor. In Industrieländern liegt die Prävalenz beim Menschen bei 1–3 %, in ärmeren Ländern kann sie bis zu 60 % betragen (z. B. Kinder in Peru und Venezuela).

Übertragung und Inkubationszeit

Kryptosporidien werden fäkal-oral durch kontaminiertes Trink- oder Oberflächenwasser, Nahrungsmittel und durch Kontakt mit infizierten Menschen bzw. Tieren übertragen. Kryptosporidien sind auch über Bäche, Flüsse, Seen oder Schwimmbäder übertragbar. Infektiöse Oozysten werden in den Dünndarm aufgenommen. Dabei kommt es zur Freisetzung von Sporozoiten. Sporozoiten infizieren Enterozyten, indem sie eine intrazelluläre, extrazytoplasmatische Lage in einer partiellen parasitophoren Vakuole einnehmen. Durch Teilung entstehen mehrere Merozoiten, die nach Freisetzung wiederum umliegende Enterozyten befallen. Einige Merozoiten setzen die ungeschlechtliche Vermehrung fort, andere gehen aus Mikro- und Makrogameten hervor. 5–21 Tage nach der Infektion werden dickwandige Oozysten im Stuhl ausgeschieden. In einem feuchten Milieu sind sie über Monate infektiös. Dünnwandige Oozysten können bereits im Darm rupturieren, Sporozoiten freisetzen und den Entwicklungszyklus erneut beginnen (Autoinfektion). Oozysten können auch Wochen nach Abklingen der klinischen Symptome noch ausgeschieden werden. Die Inkubationszeit beträgt 7 (1–31) Tage.

Klinische Symptome

Die klinischen Symptome können von einer asymptomatischen Infektion bis hin zu ausgeprägten wässrigen Durchfällen mit massiver Dehydratation variieren. Andere Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, Tenesmen und Meteorismus sowie leichtes Fieber. Immunologisch Gesunde erkranken für 5–10 Tage. Die Ausscheidung infizierter Oozysten im Stuhl sistiert meist binnen 1 Woche nach Abklingen der Symptome. Einige Patienten entwickeln Symptome eines Colon irritabile. Menschen mit einem Immundefekt können an einer schweren Cholera-ähnlichen Diarrhö erkranken, die über Monate anhält und mit Gewichtsverlust einhergeht. Extraintestinale Manifestationen (sklerosierende Cholangitis, Cholezystitis, Pneumonie) treten komplizierend auf.

Diagnose

Kryptosporidien werden im Stuhl mikroskopisch nachgewiesen. Daneben sind Antigennachweisverfahren (EIA) etabliert (hohe Sensitivität). Molekularbiologische Verfahren sind sensitiv (97–100 %) und spezifisch (96–98 %); ggf. kann eine histologische Untersuchung aus Biopsiematerial sinnvoll sein.

Therapie

Die Behandlung ist symptomatisch (Rehydratation, Isotonie). Sollte eine kausale Therapie notwendig sein (Immunsuppression), so ist Nitazoxanid bei gesunden Kindern ab 12 Monaten bis ≤ 11 Jahren zugelassen. Therapieversuche ohne eindeutige Wirksamkeit wurden auch mit Paromomycin und Azithromycin unternommen.

Prävention

Neben der Aufrechterhaltung der Immunfunktion (Reduktion der iatrogenen Immunsuppression) stehen die Aufklärung über Ansteckungswege und eine gute Basishygiene (Händewaschen) im Vordergrund. Der Nachweis von Kryptosporidien ist meldepflichtig (IfSG).

10.3.39. Legionellen

Erreger

LegionellenLegionellose (Legionärskrankheit) InfektionenLegionellen sind gramnegative aerobe Stäbchen. Sie sind obligat intrazelluläre Erreger und vermehren sich in Alveolarmakrophagen, Fibroblasten und respiratorischen Epithelzellen. Es sind mehr als 60 Spezies mit mindestens 85 Serogruppen bekannt. 90 % der Legionellosefälle werden durch einen der 16 Serotypen von Legionella pneumophila hervorgerufen. Legionellen sind Bakterien, die in Warmwasser und Erde / Kompost vorkommen. Natürliches Reservoir und Ort der Replikation sind Protozoen (Amöben). Legionellen können in Biofilmen in wasserführenden Systemen langfristig persistieren. Sie vermehren sich vor allem bei Temperaturen zwischen 25 und 45 °C (Warmwasser und schlecht isolierte Kaltwassersysteme). Nosokomiale Legionellosen sind äußerst selten (Befeuchter für Beatmungsgeräte und Inkubatoren, Klimaanlagen u. a.).

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt durch Inhalation von infektiösen Aerosolen sowie durch Manipulation am Respirationstrakt, in Einzelfällen über Wunden. Die Manifestationsrate ist niedrig (1 %). Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nur unter speziellen Bedingungen beschrieben. Die Inzidenz in Deutschland wird mit 1,2 je 100.000 Einwohner angegeben. Die Inkubationszeit beträgt 2–10 Tage.

Klinische Symptome

Das klinische Bild kann als „Legionärskrankheit“ oder „Pontiac-FieberPontiac-Fieber“ beschrieben werden. Die Infektion kann auch symptomlos verlaufen. Unter der Legionärskrankheit versteht man eine Pneumonie, die plötzlich mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Arthralgien und Myalgien auftritt und sich nach einigen Tagen mit trockenem Husten und Thoraxschmerzen präsentiert. Der Patient ist dyspnoisch. Ein Pleuraerguss ist bei ca. 30 % der Patienten nachweisbar. Eine Legionellen-Pneumonie kann radiologisch nicht von einer Pneumonie durch andere Erreger unterschieden werden. Zusätzliche gastrointestinale sowie zentralnervöse Symptome sprechen für eine Legionellose.

Extrapulmonale Manifestationen werden vor allem bei immunsupprimierten Patienten beobachtet (Sinusitis, Pankreatitis, Peritonitis u. a.). Zu den besonderen Laborveränderungen gehören Hyponatriämie (inadäquate Arealsekretion), Hypophosphatämie sowie eine Erhöhung der Transaminasen.

Fetale und neonatale Infektionen können selten postnatal (meist nosokomial) auftreten. Die Infektion erfolgt nach der Geburt in einer kontaminierten Geburtswanne oder einem Inkubator. Die Letalität ist hoch (bis zu 60 %).

Das Pontiac-Fieber istPontiac-Fieber ein grippeähnliches Krankheitsbild mit Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Arthralgien, Übelkeit, Schwindel und Husten. Es sind vor allem Menschen ohne Grundkrankheit betroffen.

Diagnose

Die Diagnose der Legionellose wird durch den Direktnachweis des Erregers (PCR, Kultur) aus Rachenabstrichen, Sputum, Trachealsekret oder BAL gestellt. Daneben ist der Nachweis von Legionella pneumophila Serogruppe 1-Antigen im Urin am 1. bis 3. Erkrankungstag mittels ELISA oder Immunchromatografie (schlechte Sensitivität, gute Spezifität) möglich.

Therapie

Therapie der Wahl im Kindesalter ist Clarithromycin (15 mg / kg KG / Tag i. v. in 2 ED) oder Azithromycin (10 mg / kg KG / Tag in 1 ED i. v. für 5 Tage). Unkomplizierte Formen werden 5–10 Tage, schwere Verläufe 21 Tage lang behandelt. Kontrollierte prospektive Studien zur antiinfektiven Therapie einer Legionellose im Kindesalter fehlen allerdings.

Prävention

In Krankenhäusern werden Warmwassersysteme mit stagnierendem Wasser sowie entsprechende medizinische Geräte (Inkubatoren) mikrobiologisch untersucht. Um das Ansteckungsrisiko zu minimieren, soll bei immunsupprimierten Patienten in Risikobereichen zur Mund- und Gesichtspflege, zur Anfeuchtung der Atemluft, zur Verneblung oder Herstellung von Medikamenten kein Trinkwasser verwendet werden.

Es besteht eine Meldepflicht (IfSG).

10.3.40. Leishmaniose

InfektionenProtozoenDie LeishmanioseLeishmaniose wird von Geißeln (Flagellen) tragenden Protozoen der Gattung Leishmania hervorgerufen, die zur Familie der Trypanosomatidae gehören. Die viszerale Leishmaniose wird insbesondere von Erregern des sog. Leishmania-donovani-Komplexes (Leishmania donovani, Leishmania infantum) verursacht. Die kutane Leishmaniose in Europa, im arabischen Raum sowie in Afrika wird durch Leishmania major, Leishmania tropica und Leishmania aethiopica hervorgerufen. In Mittel- und Südamerika sind Leishmania-mexicana-Komplexe sowie die Subgattung Viannea als Erreger zu nennen. Leishmaniosen sind Zoonosen und Anthroponosen. Das Reservoir sind Säugetiere, vor allem Hunde und Nager, in einigen Regionen vorwiegend Menschen.

Übertragung

Der Mensch wird durch einen Stich der weiblichen Schmetterlingsmücke der Gattung Phlebotomus und Lutzomyia infiziert. Kontaminierte Blutkonserven und Infusionsnadeln sowie Organtransplantationen können in seltenen Fällen zur Übertragung führen. Die Leishmaniose kommt ist mehr als 80 tropischen und subtropischen Ländern vor. Exakte Prävalenzdaten liegen nicht vor.

Klinische Symptome und Inkubationszeit

Das klinische Bild einer Leishmaniose kann in drei Krankheitsbilder aufgeteilt werden:

• • Viszerale Leishmaniose (Kala Azar): HierbeiLeishmanioseviszerale handelt es sich um eine systemische Erkrankung auf der Grundlage einer mangelhaften T-Zell-vermittelten Immunantwort des Patienten gegenüber Leishmanien, die unbehandelt meist tödlich verläuft. Insbesondere Patienten mit HIV-Infektion sind betroffen. Symptome sind Fieber mit morgendlichem und abendlichem Gipfel. Hinzu kommen eine ausgeprägte Hepatosplenomegalie, Hyperpigmentierung, Myokard- und Nierensymptome sowie Blutbildveränderungen (Leuko-, Thrombo- und Panzytopenie). Die Inkubationszeit beträgt 3–6 Monate.
• • Kutane Leishmaniose (Orientbeule): Die Leishmaniosekutanekutane Form der Leishmaniose ist eine benigne, selbstlimitierende Erkrankung, die in weiten Teilen Südeuropas, Asien, Afrika sowie Mittel- und Südamerika bei Kindern und Erwachsenen vorkommt. Infolge eines infizierenden Stichs entwickelt sich über viele Wochen eine juckende papulöse Hauteffloreszenz, die auf einen Durchmesser bis 2 cm anwachsen kann. Zentral entwickelt sich ein Ulkus mit erhabenem Randwall, das nach 3–18 Monaten abheilt und eine hypo- oder hyperpigmentierte Narbe zurücklässt.
• • Mukokutane Leishmaniose (Espundia): Bei der mukokutanen FormLeishmaniosemukokutane, die überwiegend in Süd- und Mittelamerika vorkommt, disseminieren Leishmanien meist bei nicht oder unzureichend behandelten primären Hautläsionen in die Schleimhäute. Bis es zur Abheilung kommt, vergehen Monate bis Jahre. Eine häufige Folge sind Gewebsulzerationen im Bereich der Nasenschleimhaut, die zu einer Septumperforation führen können. Auch eine Verschleppung in Nasenpharynx, auf Larynx und Trachea kann vorkommen.

Diagnose

Die typischen Laborbefunde bei einer viszeralen LeishmanioseLeishmanioseviszerale sind eine beschleunigte Blutsenkungsgeschwindigkeit, eine Panzytopenie sowie eine markante Hypergammaglobulinämie als Folge einer polyklonalen B-Zell-Aktivierung.

Die Diagnose der Leishmaniose kann durch eine Kombination von verschiedenen Methoden (parasitologisch, molekularbiologisch und serologisch) gesichert werden. Parasiten können kultiviert oder alternativ mittels PCR nachgewiesen werden. Bei immunkompetenten Patienten kann eine ELISA-Technik oder Immunfloreszenz zum Einsatz kommen. Differenzialdiagnostisch sind bei der viszeralen Leishmaniosis mit Fieber und Hepatosplenomegalie und ggf. Lymphadenopathie vor allem Leukämien und Lymphome zu berücksichtigen. Bei der kutanen LeishmanioseLeishmaniosekutane muss eine Pyodermie anderer Ursache abgegrenzt werden.

Therapie

Zuletzt wurde zur Therapie der viszeralen LeishmanioseLeishmanioseviszerale als Mittel der 1. Wahl bei Kindern und Erwachsenen liposomales Amphotericin B (3 mg / kg KG an 4 aufeinanderfolgenden Tagen sowie am 10. Tag) angegeben. Erreger aus Mittel- und Südamerika erfordern eine Dosierung von 3–4 mg pro kg KG über 10 Tage. Eine neue Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der viszeralen Leishmaniose befindet sich in Vorbereitung.

Die kutane LeishmanioseLeishmaniosekutane kann bei immunsupprimierten Patienten oder bei ausgeprägten Läsionen in problematischen Regionen medikamentös therapiert werden. Zu den Maßnahmen gehören die lokale Applikation von Paromomycin mit Methylbenzethoniumchlorid sowie peri- und intraläsionale Injektionen von Antimon.

Prävention

Als vorbeugende Maßnahme beim Aufenthalt in Regionen, in denen die Leishmaniose vorkommt, gilt vor allem der Schutz vor Kontakt mit Phlebotomen. Dazu gehören das Auftragen von Repellenzien wie DEET oder Icaridin sowie das das Tragen langer Hosen und langärmeliger Oberbekleidung.

10.3.41. Listeriose

InfektionenListerien ListerioseListerien sind grampositive Stäbchenbakterien. Sie lassen sich im Erdboden, im Wasser und auf Pflanzen detektieren. Bei 1–3 % der Gesunden sind Listerien im Stuhl nachweisbar. Wichtigster Vertreter ist Listeria monocytogenes. Es sind mehrere Serovare bekannt. Listerien verursachen Infektionen bei verschiedenen Tierspezies. Sie verfügen über Virulenzfaktoren, die das Eindringen und Überleben innerhalb von Wirtszellen ermöglichen. Die Inzidenz der Listeriose beträgt in Mittel- und Westeuropa 1–4 bis 10 Fälle je 1 Mio. Einwohner. In Deutschland werden pro Jahr ca. 300 Fälle gemeldet.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Aufnahme von Listerien erfolgt über kontaminierte Nahrungsmittel (Wurst, Pastete, rohes Fleisch, geräucherte Lebensmittel, Salat, rohe Pilze, rohe Milch und daraus hergestellte Produkte, Weichkäse, Meeresfrüchte und gekühlte Fertigprodukte). Insbesondere Schwangere sind gefährdet, da die Infektionsdosis deutlich niedriger liegt als bei anderen Menschen. Häufig gelangen Listerien erst über den Staub in die Nahrungsmittel und können sich dann bei längerer Lagerung oder Reifezeit vermehren. Die Inkubationszeit beträgt 90 Tage (intrauterine Infektionen im Mittel 30 Tage).

Klinische Symptome

Hinsichtlich des klinischen Bildes sind drei Risikogruppen zu unterscheiden:

• 1.Schwangere haben ein 10- bis 15-fach erhöhtes Risiko, an einer Listeriose zu erkranken. Die Infektion verläuft „grippeähnlich“ mit leichtem Fieber, gelegentlich Zeichen einer HWI, Kopf- und Rücken- sowie Bauch- und Muskelschmerzen.
• 2.Neonatalperiode: Hier ist eine Frühinfektion (1. – 6. Lebenstag) von einer Spätinfektion (nach dem 6. Lebenstag) zu unterscheiden. Die Frühinfektion wird vor oder während der Geburt erworben. Bei den Infizierten handelt es sich meistens um Frühgeborene. Klinisch imponieren Zeichen einer Sepsis. Bei der Spätinfektion kommt es nach prä- oder perinataler Übertragung oder einer horizontalen Infektion vor allem zu ZNS-Symptomen wie Meningitis und Enzephalitis.
• 3.Jenseits der Neonatalperiode lässt sich eine Listeriose bei Menschen mit stabilem Immunsystem als selbstlimitierende akute Gastroenteritis beobachten. Systemische Infektionen sind selten und betreffen immunsupprimierte Patienten.

Diagnose

Die Diagnose erfolgt durch Erregernachweis in Blut- und Liquorkulturen.

Therapie

Schwangere werden mit Ampicillin behandelt, Neugeborene und Kinder erhalten Ampicillin (200 mg / kg KG i. v., 4 ED). Ein synergistischer Effekt von Ampicillin und Gentamicin bei der Behandlung der Listeriose ist im Tierversuch, nicht jedoch bei Untersuchungen am Menschen belegt worden. Cephalosporine sind gegenüber Listerien unwirksam. Die Therapie bei neonataler Sepsis beträgt 10–14 Tage. Bei ZNS-Infektionen sollte 14–21 Tage behandelt werden. Eine etwaige Aminoglykosid-Therapie wird nach 5–7 Tagen beendet.

Prävention

Risikopatienten (Schwangere und Immunsupprimierte) sollten Nahrungsmittel meiden, die mit Listerien kontaminiert sein können (s. o.). Es besteht Meldepflicht (IfSG).

10.3.42. Lyme-Borreliose

Erreger

Die Lyme-BorrelioseBorreliosesiehe Lyme-Borreliose Lyme-Borreliose InfektionenBorrelien wird durch Borrelia (B.) burgdorferi hervorgerufen. In Europa sind mindestens fünf humanpathogene Spezies bekannt:

• • Borrelia burgdorferi sensu stricto
• • Borrelia garinii
• • Borrelia afzelii
• • Borrelia bavariensis
• • Borrelia spielmanii

Insbesondere für die neurologischen Manifestationen sind B. garinii und B. bavariensis verantwortlich. Die Borreliose gehört zu den Zoonosen. Als Vektor fungieren Zecken (Ixodes ricinus). Die Entwicklung von Ixodes ricinus (Holzbock) vollzieht sich über 3–5 Jahre in drei Phasen (Larve, Nymphe, Adultform), die jeweils mit einer Blutmahlzeit verbunden ist. Die Zecken sind auf ausreichend hohe Luftfeuchtigkeit und relativ warme Temperaturen angewiesen. Die Durchseuchung von Nymphen mit Borrelien kann bis zu 30 % betragen.

Häufigkeit

Die Inzidenz der Lyme-Borreliose ist variabel. Bei Kindern ist von einer Jahresinzidenz von 150 je 100.000 Kinder auszugehen. Besonders im Frühsommer und Herbst sind Erkrankungsspitzen zu beobachten. Die Prävalenz von Antikörpern gegen B. burgdorferi bei Risikogruppen (Waldarbeiter, Jäger u. a.) liegt bei > 50 %. Ein deutlicher Anstieg der Prävalenz ist bei Kindern ab dem 6. Lebensjahr zu verzeichnen.

Übertragung

Die Borrelien werden durch den Stich der Zecke Ixodes ricinus übertragen. Die Infektionsrate nach dem Stich durch eine Zecke beträgt bis zu 10 %, die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Lyme-Borreliose (Manifestationsindex) jedoch nur 2–4 %.

Klinische Symptome und Inkubationszeit

Die klinische Manifestation der Lyme-Borreliose lässt sich in ein frühes und spätes Krankheitsstadium differenzieren. ➤ Tab. 10.46 fasst die klinische Symptomatik in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium der Lyme-Borreliose im Kindesalter zusammen.

Tab. 10.46.

Klinische Präsentation der Lyme-Borreliose im KindesalterLyme-Borreliose

Organ	Frühstadium		Spätstadium
	lokalisiert	disseminiert
Haut	Erythema migrans*	Lymphozytom* Viele Erythemata migrantia*	Acrodermatitis chronica atrophicans**
Nervensystem		Fazialisparese* Meningitis* Meningopolyradikulitis**	Chronische Enzephalomyelitis
Bewegungsapparat		Arthralgien Myalgien Sommergrippe	Episodische Arthritis* Chronische Arthritis
Herz		Karditis Myokarditis Perikarditis
Auge		Konjunktivitis	Uveitis Keratitis

^*besonders häufig im Kindesalter

^**im Kindesalter selten

Das Erythema migrans entwickelt sichErythema migrans nach einer Latenz von etwa 1–3 Wochen an der Stichstelle und breitet sich zentrifugal aus. Es zeigt im typischen Fall eine zentrale Abblassung und livide Verfärbung. Bei Kindern lässt sich das Erythema migrans häufig im Kopf- und Halsbereich beobachten.

Das Borrelien-Lymphozytom trittBorrelien-Lymphozytom wesentlich seltener als das Erythema migrans auf. Es handelt sich um eine Erkrankung der Haut mit Bevorzugung der Ohren (Ohrmuschel, Ohrläppchen) und der Mamillen. Es imponieren eine livide Rötung und derbe Infiltration.

Die Acrodermatitis chronica atrophicans zähltAcrodermatitis chronica atrophicans zu den späten Manifestationen der Lyme-Borreliose, die Monate bis Jahre nach der Infektion auftritt.

Die lymphozytäre Meningitis ohneMeningitislymphozytäre (Borrelien) oder mit Hirnnervenausfällen, am häufigsten mit akuter peripherer Fazialisparese, ist mit einem Anteil von > 80 % der Erkrankungsfälle die häufigste klinische Manifestation der NeuroborrelioseNeuroborreliose im Kindesalter.

Die Lyme-Borreliose ist die häufigste Ursache der akuten peripheren Fazialisparese im KindesalterFazialispareseLyme-Borreliose. Die bilaterale Fazialisparese geht praktisch immer mit einer Borrelien-Ätiologie einher. In den Sommer- und Herbstmonaten ist jeder 2. Erkrankungsfall einer akuten peripheren Fazialisparese im Kindesalter auf eine Infektion mit Borrelia burgdorferi zurückzuführen. Eine Beteiligung anderer Hirnnerven (N. oculomotorius, N. trochlearis, N. abducens, N. vestibularis) ist möglich. Im Unterschied zu anderen, viralen Meningitiden zeichnet sich die Borrelienmeningitis durch eine einige Tage längere Krankheitsgeschichte mit Allgemeinbeeinträchtigung, Kopfschmerzen und kaum ausgeprägten meningealen Reizzeichen aus. Bei Erwachsenen tritt besonders häufig die lymphozytäre Meningoradikuloneneuritis (Bannwarth-SyndromBannwarth-Syndrom) auf.

Die späte Neuroborreliose istNeuroborreliose bei Kindern selten und geht mit länger bestehenden Beschwerden wie Kopfschmerzen, Pseudotumor cerebri, fokaler Enzephalitis, zerebellärer Ataxie, Querschnittsmyelitis oder Guillain-Barré-Syndrom einher.

Frühe Gelenkmanifestationen der Lyme-Borreliose umfassen Arthralgien wechselnder Lokalisationen. Die klassische Lyme-Arthritis istLyme-Arthritis eine späte Manifestation, die nach einer Inkubationszeit von Monaten bis Jahren nach einem Zeckenstich auftritt. Sie imponiert als akute Mon- oder Oligoarthritis und manifestiert sich vor allem an den großen Gelenken. Die Arthritis sistiert nach 1–2 Wochen, tritt aber nach einem symptomfreien Intervall von Wochen und Monaten an gleicher Stelle wieder auf. Weitere klinische Manifestationen sind: Lyme-Karditis sowie Konjunktivitis, Chorioretinitis, Keratitis, Uveitis intermedia, Iridozyklitis und Optikusneuritis.

Diagnose

Die Diagnose der Lyme-BorrelioseLyme-Borreliose wird stadienabhängig gestellt (➤ Tab. 10.46). Das Erythema migrans ist pathognomonisch, und die Diagnose wird klinisch ermittelt. Frühe Manifestationen einer Borreliose werden durch anamnestische Daten, klinische Befunde sowie den spezifischen Nachweis von Antikörpern gegen Borrelia burgdorferi diagnostiziert.

Die serologische Routinediagnostik zur Lyme-Borreliose stützt sich auf den Nachweis spezifischer IgM- und / oder IgG-Antikörper gegen Borrelia burgdorferi im Blut und bei V. a. Neuroborreliose auch im Liquor. Standard ist ein Enzymimmunoassay (ELISA als Suchtest).

Bei Spätmanifestation lassen sich in nahezu 100 % der Fälle spezifische Antikörper nachweisen. Als Bestätigungstest, insbesondere zur Überprüfung der Spezifität, wird ein Immunoblot durchgeführt. Es sind Kreuzreaktionen mit anderen Spirochäten (Leptospirose, Syphilis, Rückfallfieber) sowie falsch positive IgM-Befunde bei Herpesvirus-Infektionen (EBV, VZV, CMV) und beim Vorliegen von Rheumafaktoren möglich. Da spezifische Antikörper lange persistieren, ist die Serologie zur Verlaufs- und Therapiekontrolle obsolet.

Da die Symptome einer NeuroborrelioseNeuroborreliose vielfältig und unspezifisch sind, erfordert die Diagnose „Neuroborreliose“ den Nachweis einer lymphozytären Liquorpleozytose oder einer spezifischen authochtonen Antikörpersynthese im ZNS. Im Kindesalter liegen einige Besonderheiten vor: Die lymphozytäre Liquorpleozytose findet sich bei > 90 % der frühen Neuroborreliosen. Die Diagnose „Neuroborreliose“ kann als gesichert gelten, wenn neben der Liquorpleozytose spezifische IgM-Antikörper gegen Borrelia burgdorferi und evtl. auch IgG-Antikörper nachweisbar sind. Der Erregernachweis (PCR oder Kultur) im Liquor ist durchschnittlich nur bei maximal 30 % der Fälle möglich. Der Nachweis des B-Zellen anziehenden Chemokins CXCL13 im Liquor ist neueren Untersuchungen zufolge für die Diagnose der frühen Neuroborreliose geeignet. Andere Verfahren, insbesondere der Lymphozytentransformationstest, werden nicht empfohlen.

Therapie

Die Therapie der Lyme-Borreliose erfolgt stadienabhängig. ➤ Tab. 10.47 gibt die empfohlene typische Therapie nach Manifestationsformen wieder. Im Einzelfall kann hiervon abgewichen werden (verzögerte Rückbildung des Erythema migrans, ggf. Clarithromycin bei Unverträglichkeit u. a.).

Tab. 10.47.

Typische Therapie der Lyme-Borreliose im KindesalterLyme-BorrelioseNeuroborreliose

Manifestation	Medikament	Dosis	Dauer
Frühe Manifestation	Amoxicillin p. o.	50 mg / kg KG / Tag, 3 ED	10–14( – 21) Tage
	Doxycyclin p. o.	4 mg / kg KG / Tag oder 200 mg / Tag, 1–2 ED	10–14( – 21) Tage
Neuroborreliose	Ceftriaxon i. v.	50 mg / kg KG / Tag, 1 ED	2–3 Wochen
Späte Manifestation	Amoxicillin p. o.	50 mg / kg KG / Tag, 3 ED	4 Wochen
	Doxycyclin p. o.	4 mg / kg KG / Tag oder 200 mg / Tag, 1–2 ED	4 Wochen
	Ceftriaxon i. v.	50 mg / kg KG / Tag, 1 ED	2–4 Wochen

Prävention

Zeckenstiche lassen sich durch Bedeckung der Haut (Kleidung) vermeiden. In Endemiegebieten sollte die Haut nach Zecken abgesucht werden. Eine prophylaktische antiinfektive Therapie ist nicht indiziert. Ein Impfstoff steht nicht zur Verfügung.

10.3.43. Malaria

InfektionenPlasmodien InfektionenParasitenMalariaMalaria wird durch Einzeller der Gattung Plasmodium hervorgerufen.

Erreger und Übertragung

Die Übertragung erfolgt durch den Stich der dämmerungs- und nachtaktiven weiblichen Anopheles-Mücke. Es sind über 100 PlasmodienartenPlasmodien bekannt, von denen fünf als humanpathogen gelten:

• • Plasmodium (P.) falciparum (Malaria tropica)
• • P. vivax und P. ovale (Malaria tertiana)
• • P. malariae (Malaria quartana)
• • P. knowlesi (in Südostasien bei Affen, auch Ursache von Malaria bei Menschen: Malaria knowlesi)

Bei P. falciparum, P. vivax und P. ovale ist der Mensch neben den Stechmücken das einzige Reservoir. Der Mensch fungiert als Zwischenwirt und ermöglicht die ungeschlechtliche Vermehrung der Parasiten; im Endwirt, der Anopheles-Mücke, erfolgt die geschlechtliche Vermehrung. Mücken benötigen Blut nur für die Eiproduktion (weibliche Mücke). Nach dem Stich erfolgt die Invasion der Hämoparasiten in Hepatozyten und eine ungeschlechtliche Vermehrung. Abhängig von der Plasmodienart kommt es nach frühestens 5 Tagen, ggf. auch nach Monaten zur Freisetzung von Merozoiten in den Blutkreislauf. Sodann befallen die Parasiten Erythrozyten und transformieren zu Trophozoiten, die sich teilen und mehrkernige Schizonten bilden, die in Merozoiten zerfallen. Die freigesetzten Merozoiten befallen neue Erythrozyten und setzen den Zyklus fort.

Symptome

Die klassischen Symptome der Malaria werden durch platzende Erythrozyten mit Freisetzung der Merozoiten verursacht. Malaria ist die häufigste parasitäre Erkrankung und kommt in 100 tropischen und subtropischen Ländern aller Kontinente mit Ausnahme Australiens vor. Die größte geografische Verbreitung weist P. vivax auf (Nordafrika, Vorderer Orient, Südasien, Mittelamerika). P. falciparum, P. malariae und P. ovale kommen im tropischen Afrika, Südostasien, der Pazifikregion und Südamerika vor. P. knowlesi findet sich in einigen Ländern Südostasiens. Weltweit sind über 200 Mio. Menschen an Malaria erkrankt. Die höchste Inzidenz findet sich bei Jugendlichen im Alter zwischen 15 und 19 Jahren.

Klinisches Bild

MalariaDas klinische Bild der Malaria beginnt frühestens 7 Tage nach Einreisen in ein Malaria-Endemiegebiet. Bei der Malaria tertiana tritt das Fieber rhythmisch alle 48 h, bei der Malaria quartana alle 72 h auf. Bei der Malaria tropica bzw. bei Malaria durch P. knowlesi tritt das Fieber unregelmäßig auf. Insbesondere bei jungen Patienten sind die Krankheitssymptome und der Fieberverlauf häufig uncharakteristisch.

Die Malaria tropica und die Knowlesi-Malaria können als tropenmedizinischer Notfall bezeichnet werden. Neben Fieber kommen Bewusstseinsstörungen (Somnolenz, Koma), zerebrale Krampfanfälle, pulmonale Störungen sowie Nierenversagen, Hypoglykämien u. a. Symptome vor. Malaria tertiana und Malaria quartana gehen selten mit schweren Verläufen einher. Eine Malaria tropica in der Schwangerschaft stellt eine lebensbedrohliche Situation für Mutter und Kind dar. Es ist eine diaplazentare Infektion durch maternal-fetale Transfusion während der Geburt möglich. Man spricht von einer konnatalen MalariaMalariakonnatale. Die Neugeborenen sind zunächst gesund und fallen 4–12 Wochen später durch uncharakteristische Symptome wie Trinkschwäche, Gedeihstörung und Anämie auf. Zusätzlich kann eine Hepatosplenomegalie bestehen und Fieber auftreten.

Die Malaria muss als kompliziert angesehen werden und sollte bei Vorliegen der folgenden Symptome als lebensbedrohliche Krankheit eingestuft werden: Bewusstseinstrübung, zerebraler Krampfanfall, respiratorische Insuffizienz, Hypoglykämie, Azidose, Hyperkaliämie, Schock, Spontanblutungen sowie Zeichen einer relevanten Dehydratation. Eine Malaria tropica kann durch eine schwere Anämie, Niereninsuffizienz, Hämoglobinurie, Transaminasenerhöhung, Ikterus und Hyperparasitämie kompliziert werden.

Diagnose

Die Diagnostik ist im Zusammenhang mit den anamnestischen Daten zu sehen. Ein Tropenaufenthalt und Vorstellung mit Fieber sollten immer Anlass sein, an eine Malaria zu denken. Entscheidend ist der mikroskopische Nachweis von Plasmodien im dünnen, panoptisch gefärbten Blutausstrich oder im parallel angefertigten dicken Blutausstrich („Dicker Tropfen“). Bei anhaltendem Verdacht ist eine Wiederholung nach 12–24 h angezeigt. Die Bestimmung von Antikörpern gegen Plasmodien ist zur Akutdiagnostik nicht geeignet. Neben der Erregerdiagnostik sollten ein Blutbild angefertigt sowie Leber- und Nierenparameter erhoben werden. Typische Laborzeichen einer Malaria sind eine Thrombozytopenie und Hyperbilirubinämie.

Therapie

MalariaDie Therapie der Malaria richtet sich nach der Erregerart und dem Schwergrad der Erkrankung. Malaria tertiana und quartana können ambulant behandelt werden, Malaria tropica und Knowlesi-Malaria sind stets stationär zu behandeln. Eine Malaria durch P. falciparum und eine unkomplizierte Knowlesi-Malaria sowie die Malaria tertiana werden mit einer oralen Artemisinin-Kombinationstherapie (ACT) behandelt. Alternativ kann Atovaquon / Proguanil eingesetzt werden. Chloroquin wird nur noch zur Behandlung der Malaria quartana eingesetzt. Bei der Malaria tertiana muss im Anschluss an die Elimination der erythrozytären Parasiten eine Nachbehandlung mit Primaquin angeschlossen werden, um Hypnozoiten in der Leber abzutöten und Rezidiven vorzubeugen. Die komplizierte Malaria durch P. falciparum und die Knowlesi-Malaria werden i. v. mit Artesunat oder einer Kombination aus Chinin und Doxycyclin bzw. Clindamycin i. v. behandelt.

Es gilt die aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) zu beachten: dtg.org/empfehlungen-und leitlinien/empfehlungen/malaria.html.

https://else4.de/g3etz

Prävention

MalariaprophylaxeDie Entscheidung zur Durchführung einer Malariaprophylaxe muss anhand von Reiseziel, Reisezeit, Reisedauer und Reisestil sowie unter Berücksichtigung individueller Gegenanzeigen getroffen werden. Die Prävention einer Malaria basiert auf dem Schutz vor Mückenstichen (Expositionsprophylaxe) und der Einnahme von Malaria-Medikamenten (Chemoprophylaxe). Beide Maßnahmen ergänzen sich, bieten jedoch keinen absolut sicheren Schutz vor einer Malaria. Da Anopheles-Mücken dämmerungs- und nachtaktiv sind, gilt es, unter imprägnierten Moskitonetzen zu schlafen und insbesondere am Abend lange Kleidung zu tragen und Repellents anzuwenden. Die Art und Form der Chemoprophylaxe sollte nach tropenmedizinischer Beratung erfolgen.

10.3.44. Masern

InfektionenMasern MasernDas Masernvirus ist ein Virus mit einsträngiger RNA. Es gibt nur einen Serotyp, aber mehr als 20 Genotypen. Das Masernvirus gehört zur Familie der Paramyxoviren. Masern sind hochkontagiös mit einem Manifestationsindex von nahezu 100 %! Einziges Reservoir ist der Mensch.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt als Tröpfcheninfektion, in sehr seltenen Fällen auch durch Luftzug über größere Entfernungen. Die Infizierten sind 3–5 Tage vor bis 4 Tage nach Exanthemausbruch infektiös, wobei die Infektiosität im Prodromalstadium am höchsten ist. Nach Erkrankung besteht eine lebenslange Immunität. In vielen Ländern konnten die Masern durch konsequente Umsetzung von Impfprogrammen eliminiert werden. In Deutschland treten jährlich viele hundert bis wenige tausend Fälle auf, da die Impfquote von weniger als 95 % nicht ausreicht, um die Masern zu eliminieren. Die Inkubationszeit beträgt 8–12 Tage.

Klinische Symptome

MasernMasern sind klinisch durch einen zweiphasigen Verlauf charakterisiert. Im Prodromalstadium treten Fieber und katarrhalische Erscheinungen wie Konjunktivitis, Schnupfen, Halsschmerzen, Heiserkeit und trockener Husten auf. Die Trias „Fieber, Bronchitis / Pneumonie und Konjunktivitis“ muss an Masern denken lassen. Pathognomonisch sind Koplik-FleckenKoplik-Flecken (kalkweiße Stippchen auf hochroter, etwas granulierter Schleimhaut, bevorzugt an der Wangenschleimhaut). Es entwickelt sich ein konfluierendes, makulopapulöses Exanthem, das 3–4 Tage nach dem Prodromalstadium mit hohem Fieberanstieg einhergeht. Es besteht eine generalisierte Lymphadenopathie.

Mitigierte Masern treten bei jungen Säuglingen auf, die noch maternale Antikörper besitzen. Bei immunsupprimierten Patienten können Masern vom klassischen Krankheitsverlauf abweichen. Insbesondere bei Patienten mit einem T-Zell-Defekt entwickelt sich eine RiesenzellpneumonieRiesenzellpneumonie, die in der Regel zum Tod führt. Bei diesen Patienten lässt sich auch eine spezifische Enzephalitisform, die „measles inclusion body encephalitis“ (MIBE) beobachten, die auf einer direkten Virusinvasion beruht. Hiervon abzugrenzen ist die subakute sklerosierende PanenzephalitisPanenzephalitis, subakute sklerosierende (SSPE), die sich bereits nach einer Latenz von 5 Wochen bis zu 6 Monaten klinisch manifestiert und insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern auftritt, die zuvor an Masern erkrankt waren.

Zu den Komplikationen der Masern gehören: Masernkrupp, Bronchiolitis, Masernpemphigoid und akute Masernenzephalitis, die bevorzugt am 3. und 9. Tag nach Exanthembeginn auftritt und in einer Häufigkeit von 1 : 500 bis 1 : 2.000 zu beobachten ist. Zu den weiteren neurologischen Symptomen gehörten zerebrale Krampfanfälle, neurologische Herdsymptome mit Hirnnervenparesen und Hemiplegie sowie gelegentlich auch myelitische Symptome. Die MasernenzephalitisEnzephalitisMasern hat eine Letalität von 10–20 % und eine Defektheilungsrate von 20–30 %. Die o. g. SSPEPanenzephalitis, subakute sklerosierende, eine persistierende Infektion des ZNS, die sich bei immunologisch Gesunden typischerweise erst nach einer Latenz von 5–10 Jahren manifestiert, verläuft in drei Stadien (Verhaltensauffälligkeiten und Nachlassen intellektueller Leistung, Myoklonien und zerebrale Anfälle, Dezerebrationsstatus). Die SSPE führt innerhalb von 3–5 Jahren nach Krankheitsbeginn zum Tod. Die Häufigkeit in den ersten 5 Lebensjahren wird mit 1 : 700 bis 1 : 1.300 Masernfälle angegeben.

Diagnose

Die Diagnose der Masern wird klinisch gestellt. Bei Masernverdacht und unspezifischen Symptomen sollte die Diagnose labordiagnostisch bestätigt werden. Die Labordiagnostik erfolgt mittels RT-PCR aus Rachenabstrich oder Urin oder über den Nachweis von masernvirusspezifischem IgM im Serum. Das IgM ist spätestens 3 Tage nach Exanthembeginn im ELISA nachweisbar. PCR-Ergebnisse sind zuverlässig, wenn Rachenabstrich oder Urin innerhalb von 7 Tagen nach Exanthembeginn abgenommen werden. Die Diagnose einer Masernenzephalitis beruht auf dem zeitlichen Zusammenhang der Enzephalitis mit einer akuten Maserninfektion. Typisch für die SSPE ist eine starke intrathekale IgG-Synthese gegen das Masernvirus sowie ein charakteristisches EEG mit spezifischen Graphoelementen, sog. Radermecker-Komplexen. Eine Pleozytose fehlt in der Liquoranalyse, das Liquoreiweiß ist nicht erhöht. Serum-IgG-Antikörper sind in der Regel massiv erhöht.

Therapie

Es existiert keine spezifische Therapie zur Behandlung der Masern.

Prävention

MasernImpfungWichtigste Maßnahme zur Bekämpfung der Masern ist die aktive Immunisierung (aktuelle STIKO-Empfehlung). Bei immungesunden Kindern kann der Ausbruch der Masern durch einen Lebendimpfstoff wirksam unterdrückt werden, wenn er innerhalb der ersten 3 Tage nach Exposition verabreicht wird (postexpositionelle Masernimpfung). Bei immundefizienten Patienten, Säuglingen < 6 Monaten und nichtimmunen Schwangeren empfiehlt die STIKO die Postexpositionsprophylaxe mit Human-Immunglobulin (400 mg / kg KG Standard-Immunglobulin) innerhalb von 6 Tagen nach Masernkontakt. Bei späterer Gabe bis zum 9. Tag ist noch eine Mitigierung der Erkrankung möglich. Spezifische Masern-Immunglobuline sind nicht verfügbar.

Inkubierte, immunologisch gesunde Patienten sind im Krankenhaus vom 7. Tag ab dem Erstkontakt zum Indexpatienten bis zum 5. Exanthemtag zu isolieren. Bei immungeschwächten Patienten ist die Isolierung zu verlängern. Kinder mit unkomplizierten Masern dürfen frühestens ab dem 5. Tag nach Exanthembeginn wieder Gemeinschaftseinrichtungen besuchen. Es besteht eine Meldepflicht (IfSG).

10.3.45. Meningokokken-Infektionen

InfektionenNeisserienDer Erreger von Meningokokken-InfektionenMeningokokken-Infektionen ist Neisseria (N.) meningitidis. Diese Neisserien sind unbewegliche, sporenlose, gramnegative Diplokokken. Sie wachsen aerob und sind kapnophil. Pathogene Varianten besitzen eine Polysaccharidkapsel der Serogruppen A, B, C, W, X oder Y. Das Erregerreservoir stellt der Mensch dar. In Europa sind etwa 10 % der Einwohner asymptomatische Träger von Meningokokken im Nasen-Rachen-Raum. Meningokokken-Infektionen treten besonders bei Säuglingen und Kleinkindern mit einem Erkrankungsgipfel um den 6. Lebensmonat auf. Ein zweiter Inzidenzgipfel tritt im Jugendalter auf. Insgesamt sind invasive Meningokokken-Infektionen jedoch sehr selten (0,5 je 100.000 Einwohner).

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt durch direkten Schleimhautkontakt oder Tröpfcheninfektion. Die Inkubationszeit beträgt 1–10 Tage, meist weniger als 4 Tage.

Klinische Symptome

Meningokokken-InfektioneninvasiveVon klinischer Bedeutung sind invasive Meningokokken-Infektionen. Das Spektrum reicht von einer transienten Bakteriämie mit spontaner Abheilung bis hin zu einer fulminanten Sepsis, die innerhalb weniger Stunden zum Tod führen kann. Zwei Drittel der invasiven Infektionen verlaufen als purulente Meningitis. Bei einem Drittel kommt es zu einem primär septischen Krankheitsbild ohne meningeale Beteiligung, das bei 10–15 % der Fälle in einem Multiorganversagen mit disseminierter Gerinnungsstörung (Waterhouse-Friderichsen-SyndromWaterhouse-Friderichsen-Syndrom) übergeht. Seltene Verlaufsformen sind singuläre Infektionen anderer Organsysteme. Meningokokken-InfektionenMeningitisDie Meningokokkenmeningitis beginnt meist nach einem kurzen Prodromalstadium von einem bis wenigen Tagen mit hohem Fieber und Nackensteifigkeit. Eine Besonderheit ist, dass nahezu die Hälfte der Patienten mit Meningokokkenmeningitis keine Meningismuszeichen aufweist.

Meningokokken-InfektionenSepsisZu den schweren Komplikationen einer Meningokokkensepsis gehören neben einem Multiorganversagen Nebennierenblutungen, Nierenversagen, intravasale Gerinnungsstörung, großflächige Sugillationen der Haut sowie Nekrosen der Haut, Akren und Gliedmaßen. Endophthalmitis, Arthritis, Perikarditis, Pneumonie und Lungenödem sowie subkortikale Infarkte und andere zentralnervöse Komplikationen vervollständigen das klinische Spektrum. Als immunologische Spätreaktion auch nach Elimination der Meningokokken wird eine Polyarthropathie am 5. bis 7. Behandlungstag mit erneutem Fieberanstieg und Perikarditis beobachtet. Mehr als 30 % der überlebenden Patienten mit einer invasiven Meningokokken-Infektion weisen Hörstörungen, zentralnervöse Symptome (Krampfanfälle, mentale Behinderung) oder Amputationen auf.

Diagnose

Die Diagnose wird aufgrund der klinischen Symptomatik gestellt. Idealerweise werden Meningokokken in Blut, Liquor oder Gelenkpunktat sowie aus Hautläsionen nachgewiesen. Eine Typisierung der Meningokokken sollte angestrebt werden.

Therapie

Die Therapie besteht aus zwei Säulen:

• •Einerseits wird mit Cephalosporinen der Gruppe 3 wie Cefotaxim oder Ceftriaxon (Meningitis) antiinfektiv behandelt (alternativ kann auch Penicillin G in einer Dosierung von 500.000 Einheiten je kg KG / Tag i. v., bei Jugendlichen und 20–30 Mio. Einheiten pro Tag, bei Erwachsenen 4–6 ED eingesetzt werden).
• •Die zweite Säule der Behandlung stellt die intensivmedizinische Behandlung der Schocksymptomatik und die Behandlung neurologischer Komplikationen und Folgezustände von Meningokokken-Infektionen dar.

Die Patienten sind bis 24 h nach Beginn einer adäquaten antibakteriellen Therapie als infektiös zu betrachten. Eine Therapie mit Penicillin führt nicht zu einer sicheren Eradikation im Nasopharynx.

Prävention

Meningokokken-InfektionenEnge Kontaktpersonen, d. h. Haushaltskontakte, Personen mit Kontakt zu oropharyngealen Sekreten eines Patienten, Kontaktpersonen in KJGE mit Kindern < 6 Jahre sowie Personen mit engen Kontakten in Gemeinschaftseinrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter, die in den letzten 7 Tagen vor Beginn der Erkrankung bei einem Indexpatienten engen Kontakt zu diesem hatten (> 4 h), sollten nach Diagnosestellung beim Indexpatienten eine Chemoprophylaxe erhalten, durch die sich das Risiko einer Sekundärerkrankung für Haushaltskontakte um ca. 90 % senken lässt. Die Art der Behandlung ist altersabhängig: Kinder < 1 Monat erhalten Rifampicin 10 mg / kg KG / Tag, 2 ED, 2 Tage; 4 Wochen bis 12 Jahre alte Kinder erhalten 20 mg / kg KG / Tag (max. 600 mg), 2 ED, 2 Tage und > 12-Jährige 1.200 mg / Tag, 2 ED, 2 Tage. Alternativ kann auch einmalig Ceftriaxon oder Ciprofloxacin gegeben werden. Orale Betalaktam-Antibiotika sind keine verlässlichen Antiinfektiva zur Eradikation des Keimträgertums. Indexpatienten mit einer invasiven Meningokokken-Infektion müssen in den ersten 24 h nach Beginn einer wirksamen antibiotischen Therapie isoliert werden.

Gegen Meningokokken der Serogruppen A, B, C, W und Y stehen Impfstoffe, auch Kombinationsimpfstoffe, zur Verfügung. Bezüglich des Einsatzes wird auf die aktuelle STIKO-Empfehlung verwiesen. Es besteht Meldepflicht (IfSG).

10.3.46. Mumps

InfektionenMumpsMumpsMumps wird durch das Mumpsvirus, ein umhülltes einsträngiges RNA-Virus aus der Familie der Paramyxoviridae hervorgerufen. Es ist ein Serotyp mit mehreren Genotypen bekannt. Mumps kommt in Ländern ohne Impfprogramm endemisch vor. Der Mensch ist das einzige Erregerreservoir. Vor der Impfära erkrankten vor allem Kinder und Jugendliche zwischen dem 2. und 15. Lebensjahr. Die Erkrankung ist bei Jungen häufiger als bei Mädchen.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt aerogen über Tröpfchen oder durch direkten Kontakt. Das Virus wird auch im Urin und in der Muttermilch ausgeschieden. Die Inkubationszeit beträgt 12–25 Tage (Mittel 16–18 Tage). Patienten sind 3–5( – 7) Tage vor Ausbruch der Erkrankung bis in die frühe Rekonvaleszenz (max. bis zum 9. Tag nach Ausbruch der Erkrankung) infektiös. Auch klinisch inapparent Infizierte sind ansteckend. Eine lebenslange Immunität ist regelhaft die Folge nach einer durchgemachten Mumps-Infektion.

Klinische Symptome

Das klinische Bild der Mumps (Parotitis epidemicaParotitis epidemica, „Ziegenpeter“) ist charakterisiert durch eine Speicheldrüsenschwellung. Daneben treten Fieber sowie respiratorische Symptome auf. Wichtige weitere Manifestationen betreffen das ZNS (aseptische Meningitis). Die Meningitis kann eine Woche vor Ausbruch bis zu 3 Wochen nach Beginn der Parotitis manifest werden. Eine Epididymitis oder Orchitis tritt im Kindesalter nur ausnahmsweise auf. Dagegen kommt es während oder nach der Pubertät bei 25–30 % der infizierten Männer zur Mumps-Orchitis. Weitere Komplikationen der Mumps sind Thyreoiditis, Uveitis, Myokarditis, Nephritis und andere. Selten kann eine Mumps-Enzephalitis auftreten. Nach der Mumps-Orchitis kann es zu einer einseitigen Hodenatrophie kommen.

Diagnose und Therapie

Die Diagnose wird aufgrund der typischen klinischen Symptomatik gestellt. Bei diagnostischer Unsicherheit können spezifische IgM-Antikörper (ELISA) bestimmt werden. Es gibt keine spezifische antivirale Therapie.

Prävention

Zur Prophylaxe steht eine Mumps-Impfung zur Verfügung. Bezüglich der Durchführung wird auf die aktuellen STIKO-Empfehlungen verwiesen. Eine Regelungsimpfung schützt nicht sicher vor Mumps. An Mumps erkrankte Menschen sollten isoliert werden. Es besteht Meldepflicht (IfSG).

10.3.47. Infektionen durch Mykoplasmen

InfektionenMykoplasmenMykoplasmenMykoplasmen-Infektionen sind kleine, zellwandlose pleomorphe Bakterien. Infektionen des Respirationstrakts werden durch Mycoplasma (M.) pneumoniae und solche des Urogenitaltrakts durch M. genitalium bzw. M. hominis verursacht. Daneben gibt es kolonisierende Mykoplasmen (M. orale, M. salivarium, M. buccale). Humanpathogene Mykoplasmen führen zu einer Epithelschädigung im Respirations- und Urogenitaltrakt. Mykoplasmen-Infektionen sind weltweit endemisch und epidemisch.

Übertragung, Inkubationszeit und Klinische Symptome

Die Übertragung von M. pneumoniae erfolgt von Mensch zu Mensch via Tröpfcheninfektion. Die Infektion hinterlässt keine zuverlässige Immunität. Personen jeden Alters können erkranken. Besonders typisch sind durch M. pneumoniae verursachte PneumonienPneumonienMykoplasmen bei Schulkindern und jungen Erwachsenen. Die Inkubationszeit beträgt 1–3 Tage. ➤ Box 10.3 gibt das Spektrum der mit M. pneumoniae assoziierten Krankheitsbilder wieder.

Box 10.3.

Klinisches Spektrum von Infektionen durch M. pneumoniae

• •
  Atemwege:

  • –
    Pharyngitis, Rhinitis, Otitis media
  • –
    Bronchitis
  • –
    Pneumonie
  • –
    Asthmaexazerbation
• •
  Haut:

  • –
    Makulopapulöses Exanthem
  • –
    Urtikaria
  • –
    M.-pneumoniae-assoziierte Mukositis
  • –
    Erythema multiforme
  • –
    Stevens-Johnson-Syndrom
• •
  Nervensystem:

  • –
    ZNS:

    • –
      Enzephalitis
    • –
      Zerebellitis
    • –
      akute bilaterale thalamische Nekrose
    • –
      aseptische Meningitis
    • –
      transverse Myelitis, akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM)
    • –
      Miller-Fisher-Syndrom, Bickerstaff-Hirnstamm-Enzephalitis
    • –
      Opsoklonus-Myoklonus-Syndrom
    • –
      Fazialis- und andere Hirnnervenparesen
    • –
      Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
  • –
    Peripheres Nervensystem:

    • –
      Guillain-Barré-Syndrom (GBS)
    • –
      periphere Fazialisparese
• •
  Blut- und Gefäßsystem:

  • –
    Infarkte (thrombotisch, vaskulär)
  • –
    hämolytische Anämie
  • –
    Kälteagglutinine
  • –
    Kawasaki-Syndrom
• •
  Herz:

  • –
    Perikarditis
  • –
    Myokarditis
• •
  Gastrointestinaltrakt:

  • –
    Hepatitis
  • –
    Pankreatitis
• •
  Muskuloskelettales System:

  • –
    Arthritis
  • –
    Rhabdomyolyse
  • –
    Myalgie
• •
  Urogenitaltrakt:

  • –
    Urethritis
  • –
    Glomerulonephritis
  • –
    IgA-Nephropathie

Diagnose

Klinisch ist die Diagnose einer Atemwegsinfektion durch M. pneumoniae nicht eindeutig zu stellen. Die Symptome beginnen typischerweise langsamer als bei einer Pneumokokken-Infektion und ohne wesentliche Erhöhung der Leukozyten. Die Diagnose wird im Wesentlichen mittels PCR oder serologisch (ELISA) gestellt. Die Erfassung verschiedener Antikörperklassen ist sinnvoll, da neben den zunächst isoliert nachweisbaren IgM-Antikörpern (v. a. bei Primärinfektion, meist Kinder) auch erhöhte IgG- und IgA-Antikörper ohne IgM-Nachweis (v. a. bei Jugendlichen und Erwachsenen) nachgewiesen werden können. Diagnostisch zielführend ist ein signifikanter Antikörperanstieg (≥ 4 Titerstufen) bzw. die Serokonversion (Serumpaar im Abstand von 2–3 Wochen). Der Partikelagglutinationstest (PAT) ist aufgrund seiner guten Sensitivität als Screeningverfahren bei Kindern gut geeignet. Kultur und Komplementbindungsreaktion (KBR) haben kaum noch eine Bedeutung.

Therapie

Mykoplasmen-Erkrankungen verlaufen häufig asymptomatisch und selbstlimitierend. In schweren Fällen ist eine Behandlung mit Tetrazyklinen angezeigt. Für Kinder ab 9 Jahren ist Doxycyclin das Medikament der 1. Wahl. Auch Makrolide sind in vitro wirksam und können zur Behandlung eingesetzt werden. Eine wirksame Impfung existiert nicht. Eine Isolierung ist im Allgemeinen nicht erforderlich. Es besteht keine Meldepflicht.

10.3.48. Infektionen durch nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM)

Infektionennichttuberkulöse MykobakterienDie nichttuberkulösen MykobakterienMykobakterien, nichttuberkulöse werden nach der mikrobiologischen Runyon-Klassifikation in vier Gruppen eingeteilt:

• •Gruppe 1: Mycobacterium (M.) kansasii, M. simae, M. marinum
• •Gruppe 2: M. scrofulaceum, M. szulgai, M. xenopi
• •Gruppe 3: M. avium intracellulare, M. haemophilum, M. malmonese, M. ulcerans
• •Gruppe 4: M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus

Zu den NTMNTM-Infektionen werden alle Mykobakterien-Spezies zusammengefasst, die keine Tuberkulose oder Lepra hervorrufen. Gebräuchliche Synonyme sind „atypische Mykobakterien“ und „mycobacteria other than tuberculosis“ (MOTT). Bei den NTM handelt es sich um grampositive säurefeste Stäbchen. Die Gruppeneinteilung erfolgt im Wesentlichen nach der Wachstumsgeschwindigkeit. Die kumulative Inzidenz von NTM-Infektionen bei Kindern wird auf 3,1 je 100.000 geschätzt. Die Inzidenz ist insbesondere bei Kleinkindern mit 11,3 je 100.000 hoch.

Übertragung

Im Gegensatz zu M. tuberculosis erfolgt eine Infektion durch NTM nicht von Mensch zu Mensch, sondern durch Aufnahme oder Inokulation des Erregers aus der Umwelt. Eine Ausnahme bilden Patienten mit CF, bei denen eine Übertragung von Mensch zu Mensch beschrieben ist. NTM lassen sich aufgrund der hohen Umweltresistenz fast überall nachweisen und kommen in hohen Konzentrationen im Erdboden sowie in natürlichen und künstlichen Gewässern vor.

Klinische Symptome

Die klinisch bedeutsamste Manifestation einer NTM-Infektion ist die LymphadenitisLymphadenitisMykobakterien, nichttuberkulöse (isoliert). Daneben sind pulmonale Infektionen bei Patienten mit CF, Osteomyelitiden, Hautinfektionen, aber auch mit Sepsitiden sowie disseminierte NTM-Infektionen bei Menschen mit Immundefizienz zu nennen.

Diagnose

Der diagnostische Beweis für eine Infektion durch NTM kann schwierig sein. Die am häufigsten vorkommende zervikale Lymphadenitis wird durch Anamnese und klinische Untersuchung sowie eine Sonografie beurteilt. Beweisend für eine NTM-Lymphadenitis ist letztendlich der direkte Erregernachweis aus dem Gewebe. Die Gewebsreaktion besteht aus einem verkäsenden oder nicht verkäsenden Granulom und Riesenzellen. Als gesichert kann die Osteomyelitis durch NTM bei Erregerisolierung aus primär sterilem Gewebe gelten, bei Fistelungen, z. B. aus Knochen oder abszessähnlichen, und bei NTM-typischen Gewebsreaktionen. Die isolierte NTM-Lymphadenitis beim Kleinkind und immunologisch gesunden Patienten ist in der Regel eine gutartige Erkrankung, die spontan ausheilt. Der lange Krankheitsverlauf von > 40 Wochen (median), oftmals mit Komplikationen wie Fistelungen und eine diagnostische Unsicherheit in Bezug auf die Abgrenzung zu einem Malignom sollte zu einer klaren Diagnosestellung führen.

Therapie

Pragmatisch hat es sich bewährt, bei > 3 Wochen persistierenden unilateralen Lymphknotenschwellungen ohne offensichtlich andere Erklärung eine Exstirpation des betroffenen Lymphknotens anzustreben. Eine radikale Lymphknotenentfernung im Sinne einer Neck-Dissection ist nicht angezeigt. Der Stellenwert der alleinigen antiinfektiven Therapie ist umstritten. Die Therapie mit einer Kombinationsbehandlung, von z. B. Clarithromycin und Rifabutin, ist langwierig. Bei Patienten mit primären und sekundären Immundefekten und insbesondere disseminierten NTM-Infektionen sollte über viele Monate behandelt werden (12 Monate über die Erregerelimination hinaus). Medikamente der Wahl sind Clarithromycin / Azithromycin plus Rifampicin / Rifabutin plus Ethambutol oder Ciprofloxacin.

Eine Impfung steht nicht zur Verfügung.

10.3.49. Noroviren

NorovirenNorovirus-Infektionen InfektionenNoroviren sind unbehüllte einsträngige RNA-Viren, die zur Familie der Calciviridae gehören. Es lassen sich 7 Genogruppen unterscheiden. Nur 3 Genogruppen sind humanpathogen, weisen aber mindestens 30 Genotypen auf. Der Mensch ist das einzige bekannte epidemiologisch relevante Erregerreservoir.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt hauptsächlich fäkal-oral von Mensch zu Mensch über virushaltige Aerosole, die nach schwallartigem Erbrechen entstehen. Die Viruskonzentration im Stuhl und Erbrochenen von Erkrankten ist sehr hoch. Der Erreger weist eine hohe Umweltstabilität auf. Reinfektionen sind möglich und häufig. Die Inkubationszeit beträgt 6–48 h. Die Infektiosität ist besonders während der Phase der akuten Erkrankung hoch. Nach Sistieren der Symptome werden die Viren noch 1–2 Wochen im Stuhl ausgeschieden.

Klinische Symptome

Das klinische Bild ist charakterisiert durch akut beginnende Übelkeit, plötzlich auftretendes Erbrechen und akut einsetzenden wässrigen Durchfall ohne Blut und Schleim. Bei Kindern steht das Erbrechen im Vordergrund, bei Erwachsenen der Durchfall. Norovirus-Infektionen gehen oft mit Bauch- und Kopfschmerzen sowie abdominalen Krämpfen, Myalgien und gelegentlich mit Fieber einher. Die Erkrankung dauert üblicherweise 1–2 Tage und ist selbstlimitierend.

Diagnose und Therapie

Die Diagnose kann mittels RT-PCR bzw. durch Nachweis des viralen Antigens gestellt werden. Eine kausale antivirale Therapie ist nicht verfügbar. Die Behandlung besteht aus einer ausreichenden Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution. Prophylaktisch besteht die frühzeitige Unterbrechung von Infektionsketten im Vordergrund.

Prävention

Erkrankte Personen sollten während der symptomatischen Phase unbedingt isoliert werden. Eine Kontaktisolierung mit Schutzkittel, ggf. Mund-Nasen-Schutz (bei Erbrechen und Handschuhen beim Umgang mit infektiösen Patientenmaterialien) ist erforderlich. Aus pragmatischen Gründen ist eine Wiederzulassung zu KJGE frühestens nach 48 h Symptomfreiheit möglich. Für Noroviren besteht eine Meldepflicht (IfSG).

10.3.50. Parvoviren

InfektionenParvoviren Parvovirus-B19-InfektionenDas Parvovirus B19 ist das kleinste humanpathogene Virus. Es handelt sich um ein nicht umhülltes DNA-Virus aus der Familie der Parvoviridae. Es existieren 3 Genotypen. In Mitteleuropa überwiegen Infektionen mit Genotyp 1 (B19). Einziges Erregerreservoir ist der Mensch. Die Durchseuchungsraten im Vorschulalter liegen bei 5–10 %, im Erwachsenenalter bei 40–60 %.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt per Tröpfcheninfektion oder über kontaminierte Hände und in seltenen Fällen durch kontaminierte Blutprodukte. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 4–14 Tage (max. 3 Wochen).

Klinische Symptome

Parvovirus-B19-Infektionen führen zu einer Exanthemkrankheit (RingelrötelnRingelröteln, Erythema infectiosumErythema infectiosum) und werden nur bei 15–20 % aller Infizierten in typischer Form beobachtet. Nach einem kurzen Prodromalstadium mit Fieber, Abgeschlagenheit, Muskel- und Kopfschmerzen und einem anschließenden beschwerdefreien Intervall von 1 Woche treten dann plötzlich an den Wangen große rote Flecken auf, die zu einer erysipelartigen Rötung verschmelzen. Häufig besteht dabei eine periorale Blässe wie beim Scharlach. Im Folgenden entwickelt sich ein makulopapulöses, zur Konfluenz neigendes Exanthem. Die Hauterscheinungen können variabel sein und verschwinden in einem Zeitraum von 1–7 Wochen.

Seltene Manifestationen einer Parvovirus-B19-Infektion sind Hepatitis, Myokarditis, aseptische Meningitis und Enzephalitis. Als Komplikation einer Parvovirus-B19-Infektion kann die Arthritis angesehen werden. Eine weitere Komplikation sind schwere, lebensbedrohliche aplastische Krisen bei Patienten mit chronischen hämolytischen Anämien oder Sphärozytose, Sichelzellenanämie und Thalassämie bzw. bei Patienten mit Eisenmangelanämie. Patienten mit angeborenen und erworbenen Immundefekten können das Virus nicht regelhaft eliminieren. Eine weitere Komplikation betrifft die Parvorius-B19-Infektion in der Schwangerschaft. In 30 % der Fälle wird das Virus diaplazentar übertragen. Der Fetus entwickelt eine hochgradige Anämie mit nachfolgendem Endothelschaden und daraus resultierender Hypoxie. Es kommt zu einem Kapillarleck und zur Entstehung eines Hydrops fetalis.

Therapie

Bei immunsupprimierten Patienten mit chronischer Anämie und Parvovirus-B19-Persistenz sollten Immunglobuline therapeutisch zur Neutralisation des Virus eingesetzt werden.

Prävention

Ein Impfstoff ist nicht verfügbar. Kinder mit hämatologischen Grundkrankheiten und aplastischen Krisen sind über längere Zeit hochinfektiös, sie sollten daher isoliert werden.

10.3.51. Pneumokokken-Infektionen

Streptococcus (S.) pneumoniae ist ein bekapseltes grampositives BakteriumPneumokokken-Infektionen InfektionenPneumokokken, von dem mindestens 94 verschiedene Serotypen identifiziert wurden. Pneumokokken können den menschlichen Nasopharynx passager oder permanent besiedeln und sind potenziell pathogen. Die Besiedelung ist altersabhängig und hängt von der Beeinträchtigung der Wirtsabwehr bzw. einer potenziellen Schleimhautschädigung infolge einer Virusinfektion oder durch Tabakrauchexposition ab. Vor Einführung der generellen Impfempfehlung waren invasive Pneumokokken-Infektionen am häufigsten innerhalb der ersten 2 Lebensjahre anzutreffen. Nach Einführung der konjugierten Impfung kam es zu einer deutlichen Absenkung von invasiven Pneumokokken-Erkrankungen. Ein sog. Replacement-Phänomen führt zu einer Zunahme der nicht im Impfstoff enthaltenden Serotypen. Die Epidemiologie der Pneumokokken-Infektion ist „im Fluss“.

Übertragung und Inkubationszeit

Virusinfektionen sowie Tabakrauch begünstigen die Übertragung oder die Invasion von kolonisierten Pneumokokken. Die Übertragung erfolgt als Tröpfchen- oder Schmierinfektion. Die Invasion kann per continuitatem oder hämatogen erfolgen. Die Inkubationszeit ist kurz (Tage).

Klinische Symptome

Pneumokokken sind weiterhin die häufigste Ursache der akuten Otitis media. Ferner gehören zum klinischen Spektrum Sinusitiden, Pneumonien (inkl. Komplikationen wie Pleuraergüsse und Empyeme), Bakteriämien, Sepsitiden und Meningitiden. Seltene Manifestationsformen sind Endokarditis, Osteomyelitis, Arthritis und Peritonitis. Pneumokokken sind die häufigsten Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch akuten Beginn mit reduziertem Allgemeinzustand sowie Fieber, produktivem Husten, Tachykardie und Tachydyspnoe. Meist findet sich radiologisch eine Lobärpneumonie. Uncharakteristische Bauchbeschwerden können zur Fehldiagnose „Appendizitis“ führen. Invasive Pneumokokken-Erkrankungen (Pneumokokken-InfektioneninvasiveSepsis, Meningitis) verfügen nach wie vor eine hohe Sterblichkeit. Bei ca. 15 % der Kinder werden nach einer invasiven Pneumokokken-Erkrankung bleibende Restschäden (Hörverlust, neurologische Schäden usw.) festgestellt. Bei den Laboruntersuchungen stehen eine ausgeprägte Leukozytose mit Linksverschiebung sowie eine Erhöhung anderer Entzündungsparameter im Vordergrund.

Diagnose

Idealerweise wird bei einer invasiven Pneumokokken-Infektion ein Erregernachweis im Blut oder Liquor angestrebt. Abstriche sind nicht sinnvoll, da nicht sicher zwischen Kolonisierung und Verursachung der Erkrankung unterschieden werden kann.

Therapie

Therapie der Wahl ist bei einer lokal begrenzten Pneumokokken-Infektion Amoxicillin. Bei gesicherter Pneumokokken-Empfindlichkeit kann auch Penicillin eingesetzt werden. Bei invasiven Infektionen werden neben Penicillin G und alternativ Ampicillin auch Cephalosporine eingesetzt. Seit den 1970er-Jahren sind vermehrt Penicillin-resistente Pneumokokken-Stämme nachgewiesen worden.

Prävention

Zur Prophylaxe der Pneumokokken-Infektion stehen Pneumokokken-Konjugat- und Kapselpolysaccharid-Impfstoffe zur Verfügung. Bezüglich des Einsatzes wird auf die aktuellen STIKO-Empfehlungen verwiesen. Isolationsmaßnahmen werden nicht empfohlen. Krankheit oder Tod durch Pneumokokken-Infektionen sind in Deutschland nicht meldepflichtig.

10.3.52. Pneumocystis-Pneumonie

Pneumocystis spp. InfektionenPneumocystis Pneumocystis-Pneumoniekolonisieren die Lunge von Säugetieren. Die für Menschen relevante Spezies ist Pneumocystis jiroveci (früher: Pneumocystis carinii spp.). Man nimmt an, dass Pneumocystis evolutionsbiologisch einen frühen Zweig der Ascomycota darstellt. Somit handelt es sich letztendlich um einen Pilz. Pneumocystis hat einen komplexen Vermehrungszyklus. Die Epidemiologie ist nicht ganz klar. Bei jungen Menschen mit Immunkompetenz kommt es wohl zu einer asymptomatischen Infektion oder milden Pneumonie. Bei Immunsuppression und schwerer Mangelernährung kann bei Persistenz von Pneumocystis in der Lunge bzw. durch eine Rekolonisation dann eine schwere Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie (PJP) resultieren. Menschen mit angeborenen primären oder erworbenen sekundären Immundefekten sind besonders gefährdet, an einer PJP zu erkranken. Die PJP ist eine opportunistische Infektionskrankheit bei immundefizienten Patienten.

Übertragung und Klinische Symptome

Pneumocystis jiroveci wird vermutlich aerogen übertragen. Dementsprechend hängt die Schwere der Lungenentzündung vom Ausmaß des Immundefekts sowie der beteiligten inflammatorischen Komponente ab. Typische Symptome sind trockener Husten, Dyspnoe, blass-livide Haut (bis Zyanose) und häufig Fieber.

Diagnose

Radiologisch lassen sich schmetterlingsförmige bilaterale interstitielle Veränderungen der Lunge detektieren. Bei ca. 10 % der Patienten ist der Röntgenbefund initial unauffällig. Differenzialdiagnostisch ist die PJP gegen andere interstitielle Pneumonien (Viruspneumonien, CMV, atypische Mykobakteriosen, Mykoplasmenpneumonie, Mykosen u. a.) abzugrenzen. Diagnostisch zielführend ist der Erregernachweis, meist aus respiratorischem Material, insbesondere in der BAL gewonnen. Es stehen PCR-Systeme zur Detektion zur Verfügung.

Therapie

Bei klinischem V. a. eine PJP sollte sofort mit der Behandlung begonnen werden. Therapie der Wahl ist die Gabe von Cotrimoxazol bzw. Pentamidin über 14–21 Tage. Alternativen sind Clindamycin und Primaquin sowie Atovaquon, Dapson plus Trimethoprim.

Prävention

Alle Patienten, die zu einer Risikogruppe für eine PJP gehören, sowie Patienten mit durchgemachter PJP und anhaltender Immunsuppression sollen eine Prophylaxe erhalten. Diese besteht bei Kindern von 1 Monat an aus Cotrimoxazol. Alternativ kann bei älteren Kindern auch Dapson oder Atovaquon eingesetzt werden. Da der Infektionsweg von Pneumocystis wahrscheinlich aerogen ist, erscheint es sinnvoll, Pneumocystis-Patienten von Risikopatienten zu trennen. Eine Meldepflicht besteht nicht.

10.3.53. Polioviren

InfektionenPolioviren PoliomyelitisDie KinderlähmungKinderlähmung wird durch Polioviren hervorgerufen, die zur Gattung der Enteroviren innerhalb der Familie der Picornaviridae gehören. Von dem RNA-Virus existieren drei Serotypen (Typ 1–3), zwischen denen es keine Kreuzimmunität gibt. Seit 1990 wurde in Deutschland keine intrinsische Kinderlähmung mehr beobachtet. Durch die seit 1988 durchgeführten Impfprogramme der WHO ist die Poliomyelitis heute in vielen Regionen verschwunden. Endemisch ist sie noch in Afghanistan, Pakistan und Nigeria. Virusreservoir für Neuinfektionen sind asymptomatische Ausscheider.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt fäkal-oral über Tröpfcheninfektion. Die Infektiosität beginnt wenige Stunden nach Infektion und kann im Rachen bis zu 1 Woche, im Stuhl 3–6 Wochen persistieren. Die Inkubationszeit beträgt 7–14 (3–35) Tage.

Klinische Symptome

Die Kinderlähmung verläuft in den meisten Fällen asymptomatisch (90–95 %) unter Ausbildung von neutralisierenden Antikörpern. Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch zunächst unspezifische Krankheitszeichen wie Fieber, Halsschmerzen, Abgeschlagenheit, Durchfall und Erbrechen, die innerhalb von 1–3 Tagen sistieren. Nach 3–7 Tagen Beschwerdefreiheit tritt dann erneut Fieber (zweigipfliger Fieberverlauf) in Verbindung mit neurologischen Krankheitszeichen auf. Dabei steht eine seröse, abakterielle Meningitis (nichtparalytische Poliomyelitis) im Vordergrund.

In 0,5–1 % der Fälle kommt es zur paralytischen Poliomyelitis, wobei die Infizierten 2–12 Tage nach den Prodromalerscheinungen eine klassische paralytische Poliomyelitis mit asymmetrischen, akuten schlaffen Lähmungen präsentieren, die bevorzugt die proximalen Muskelgruppen der unteren Extremitäten betreffen. Eine seltene Form ist die bulbopontine oder bulbäre Polio, bei der es zu Hirnnervenlähmungen mit Schluck- und Atmungsstörungen sowie Kreislaufsdysfunktion kommt.

Als Spätfolge der Polio ist das Post-Polio-Syndrom bekanntPost-Polio-Syndrom. Jahrzehnte nach relativer Beschwerdefreiheit und ohne erneute Virusreplikation kann es zu einer Krankheitsprogression mit Muskelschwund, Ermüdungserscheinungen und Schmerzen in betroffenen und vorher nicht betroffenen Muskelpartien kommen.

Diagnose und Therapie

Für die Diagnosestellung typisch ist der zweigipfelige Fieberverlauf. Der molekulargenetische Nachweis von Enterovirus-RNA ist die sichere Initialdiagnostik, die PCR sollte bei allen Verdachtsfällen aus Liquor und Stuhl durchgeführt werden. Diagnostischer Goldstandard ist die kulturelle Anzucht des Erregers aus Stuhl mit anschließender Serogenotypisierung. Eine kausale Therapie existiert nicht.

Prävention

Zur Verhinderung der Polio stehen inaktivierte und früher auch Lebendimpfstoffe („Schluckimpfung“) zur Verfügung. Zum Impfplan wird auf die aktuellen STIKO-Empfehlungen verwiesen (➤ Tab. 10.5). Patienten mit Poliomyelitis sind zu isolieren. Es besteht Meldepflicht (IfSG).

10.3.54. Molluscum-contagiosum-Viren (Dellwarzen)

InfektionenPockenvirenDas Molluscum-contagiosum-VirusMolluscum contagiosum ist ein quaderförmiges DNA-Virus aus der Familie der Pockenviren. Dellwarzen sind auf normaler Haut breitbasig aufsitzende, stilisiert und gruppiert stehende, perlenartige bis mittelderbe, zentral eingedellte („Dellwarzen“Dellwarzen) Knötchen von weißlicher bis gelber, zuweilen auch blassrosa Farbe.

Übertragung, Inkubationszeit und Klinische Symptome

Die Übertragung des Virus erfolgt von Mensch zu Mensch über kleine Epitheldefekte (Kratzdefekte). Auch Schmierinfektionen sind möglich. Risikofaktoren sind Schwimmbadbesuche, eine hohe sexuelle Aktivität (gehört zu den STI), Schamhaarrasur und erworbene Immundefekte (HIV). Die Inkubationszeit beträgt wenige Wochen bis zu 8 Monate. Kinder und Jugendliche sowie Patienten mit einem Immundefekt sind besonders betroffen. Prädiktionsstellen sind Gesicht, Hals, Stamm und hier besonders periaxillär, perigenital, perianal sowie die Extremitäten.

Diagnose und Therapie

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Therapeutisch kann in den meisten Fällen abgewartet werden. Nicht selten kommt es innerhalb von Wochen bis Monaten zur spontanen Abheilung. Auch Rezidive sind möglich. Mittel der 1. Wahl ist nach dem Zuwarten die Curettage der Dellwarzen. Alternativ kommt die Kühltherapie oder die keratolytische Behandlung infrage.

10.3.55. Pockenvirus-Infektionen

InfektionenPockenvirenPockenvirus-Infektionen werden durch das PockenvirusPocken (ein doppelsträngiges DNA-Virus aus der Gattung Orthopoxvirus) hervorgerufen. Pockenviren sind sehr umweltstabil. Der erkrankte Mensch ist das einzige Reservoir. Die höchste Infektiosität besteht vom 2. bis vor dem 12. Tag nach Krankheitsbeginn. Patienten sind nicht mehr infektiös, wenn sich alle Krusten abgelöst haben.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion oder engen Kontakt zum Patienten. Die Inkubationszeit der Pocken beträgt 7–19, durchschnittlich 12–14 Tage. Bei nicht immunen Menschen beträgt der Manifestationsindex nahezu 100 %.

Klinische Symptome

Die Pocken (Blattern, Variola, „Smallpox“) beginnen abrupt mit Fieber um 40–41 °C und starkem Krankheitsgefühl, Übelkeit, Erbrechen, Kopf-, Glieder- und Kreuzschmerzen nach einer Prodromalphase von etwa 2–3 Tagen. Nach einer vorübergehenden Besserung mit Temperaturabfall beginnt nach ca. 2 Tagen das Eruptionsstadium, in dem sich Effloreszenzen an den Oberarmen und im Gesicht in Form blassroter, leicht erhabener Flecken erkennen lassen. Es folgen der behaarte Kopf, Hände, Unterschenkel, Füße und Rumpf. Die Effloreszenzen durchlaufen eine Entwicklung: Zunächst vergrößern sie sich, werden erhaben mit konischer Spitze, die sich zu einem Bläschen umbildet. Die Pockenbläschen sind rund, erbsengroß, perlmuttfarbig, zuweilen mehrkammerig und im Zentrum eingedellt. Alle Pocken befinden sich im Gegensatz zu den Varizellen in demselben Entwicklungsstadium. Am 8. bis 9. Krankheitstag beginnt unter erneutem Fieberanstieg das Suppurationsstadium, der Bläscheninhalt trübt sich, die Pustel wird prall, und die Eindellung verliert sich. Die Abheilung beginnt zuerst im Gesicht, später folgen Extremitäten und Rumpf. Der Schorfabfall setzt in der Regel nach dem 20. Krankheitstag ein. Häufige Komplikationen sind Enzephalitiden (1 : 500) sowie bakterielle Sekundärinfektionen. Die Krankheit hinterlässt eine lebenslange Immunität.

Diagnose und Therapie

Die Diagnose erfolgt in der Regel aufgrund des typischen klinischen Bildes. Die Therapie ist symptomatisch. Eine etablierte antivirale Therapie besteht nicht.

Prävention

Pocken konnten durch eine schlecht verträgliche Schutzimpfung weitgehend verhindert werden. Eine allgemein verfügbare Impfung existiert nicht. Erkrankte sind immer in besonders dafür ausgestatteten Einrichtungen zu isolieren. Es besteht Meldepflicht (IfSG). 1980 verkündete die WHO, dass die Pocken weltweit ausgerottet sind. Pockenviren existieren seitdem nur noch in Hochsicherheitslaboratorien zu Forschungszwecken.

10.3.56. Prionen

InfektionenPrionenAls Prionen werden Proteine bezeichnet, die sowohl in physiologischen als auch pathogenen Strukturen vorliegen können. Die Bezeichnung „Prionen“ ist abgeleitet von „Protein“ und „Infektion“. Prionen besitzen die Fähigkeit, ihre Struktur auf andere Prionen zu übertragen. Körpereigene Prionen kommen vermehrt im Hirngewebe vor.

Man nimmt an, dass PrionenerkrankungenPrionenerkrankungen durch fehlerhafte Prozessierung eines Zelloberflächenproteins im Gehirn, das Prionenprotein, entstehen. Falsch prozessierte Prionenproteine sind pathogen und oft ansteckend. Sie können die Prionenerkrankung durch Replikation (strukturelle Umwandlung von Prionenprotein durch Erstellen falsch „gefalteter“ Prionenproteine, die in Kettenreaktionen weitere Prionenproteine in falsch gefaltete umwandeln) unter dem klinischen Bild einer ZNS-Degeneration auslösen. Solche Gehirnerkrankungen entstehen sporadisch, genetisch vererbt oder durch Infektionsübertragung. Sporadische Infektionserkrankungen sind am meisten verbreitet mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 1 : 1 Mio.

Zu den familiären Prionenerkrankungen, die durch Defekte im PrP-Gen (kurzer Arm des Chromosoms 20) bedingt sind, gehören Krankheiten wie die familiäre Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung sowie das Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Syndrom. Durch Infektion übertragene Prionenerkrankungen sind selten. Von Mensch zu Mensch kann dies über eine Organ- oder Gewebetransplantation erfolgen. Denkbar ist auch eine Bluttransfusion (CJK) oder von Tier zu Mensch über die Aufnahme von kontaminiertem Fleisch (VCJD). Unklar ist, ob ein Mensch-zu-Mensch-Kontakt auf nichtiatrogenem Weg vorkommt. Prionenerkrankungen kommen bei Rindern und anderen Säugetieren vor und können über die Nahrungskette übertragen werden. Gesichert ist die Übertragung von Tieren auf den Menschen nur bei VCJD, nachdem Menschen Rindfleisch von Rindern mit boviner spongioformer Enzephalopathie (BSE) zu sich genommen haben. Prionenerkrankungen sollten bei Patienten mit unklarer Demenz in Erwägung gezogen werden, insbesondere bei sehr schnellem Verlauf. Eine spezifische Behandlung ist nicht möglich, die Therapie ist symptomatisch.

10.3.57. Respiratory Syncytial Virus (RSV)

InfektionenRSV Respiratory-Syncytial-Virus-InfektionenDas RSV ist ein RNA-Virus mit Glykoproteinhülle aus der Familie der Paramyxoviren. Man unterscheidet serologisch zwei Gruppen (A und B). Für die Zellbindung verantwortlich ist das Glykoprotein G, das Glykoprotein F ermöglicht die Aufnahme des Virus in die Wirtszelle und deren Fusion mit benachbarten Zellen, daher auch die Namensbildung (respiratorisches Syncytial-Virus). RSV-Infektionen betreffen in jedem Alter die AtemwegeAtemwegsinfektionenRespiratory-Syncytial-Virus (RSV). Die höchste Morbidität ist im Kleinkindesalter zu beobachten. Bis zum Ende des 2. Lebensjahres haben nahezu alle Kinder mindestens eine RSV-Infektion durchgemacht. Menschen stellen das einzige Erregerreservoir dar.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt als Tröpfchen- oder Schmierinfektion. Die Infektionen treten in winterlichen Epidemien in enger Assoziation zu den Influenza-Infektionen auf. Die Inkubationszeit beträgt 3–6 Tage. Bis zu 8 Tage werden Viren ausgeschieden. Zu beachten ist, dass Frühgeborene und Menschen mit einer Immundefizienz das Virus ein bis mehrere Monate ausscheiden.

Klinische Symptome

Das klinische Bild imponiert als Atemwegsinfektion mit unterschiedlichen Manifestationsformen. Die typische RSV-Bronchiolitis wird vor allem bei Säuglingen beobachtet, bei älteren Kindern steht eine obstruktive Bronchitis im Vordergrund. Auch Pneumonien oder milde Verläufe („Erkältung“) sind denkbar. Insbesondere Patienten mit Risikofaktoren (pulmonale Erkrankungen, Herzfehler, ehemalige Frühgeborene mit chronischer Lungenerkrankung und Patienten mit Immundefizienz) können sehr schwer erkranken.

Diagnose

Die Diagnose wird häufig durch Antigennachweise mittels ELISA-Schnelltest ermittelt. Die Sensitivität ist relativ niedrig. PCR-Nachweismethoden, vor allem in Multiplex-Tests integriert, setzen sich mehr und mehr durch. Kulturelle und serologische Verfahren haben praktisch keine Bedeutung.

Therapie

Die Behandlung ist symptomatisch.

Prävention

RSV-positive Neugeborene und Säuglinge sowie Kleinkinder sollten im Krankenhaus kohortiert werden. Basishygienemaßnahmen sind von größter Bedeutung. Seit einigen Jahren kann Palivizumab zur Prophylaxe von RSV-Infektionen zur passiven Immunisierung eingesetzt werden. Empfohlen ist die passive Immunisierung für Risiko-Frühgeborene, Kinder mit einer hämodynamisch relevanten Herzerkrankung sowie solche mit syndromalen oder neurologischen Grundkrankheiten. Eine aktive Immunisierung steht nicht zur Verfügung. Impfstoffe zur aktiven Immunisierung und Medikamente (Nukleosidanaloga) zur Behandlung der RSV-Infektion sind in der Vorbereitung. Eine Meldepflicht besteht nicht.

10.3.58. Rhinovirus

InfektionenRhinovirenRhinovirenRhinovirus-Infektionen sind kleine und unbehüllte Viren aus der Familie der Picornaviridae. Man unterscheidet mindestens drei Untergruppen (A – C). Die Infektionsinzidenz beträgt in den ersten Lebensjahren 1–2 pro Jahr und nimmt auf 1–4 pro Jahr bei Senioren ab.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt in Form von Aerosolen oder durch direkten Kontakt (vor allen Hände!), seltener durch infizierte Sekrete. Die Inkubationszeit beträgt 2–5 Tage. Die Infektiosität entspricht etwa der klinischen Krankheitsdauer.

Klinische Symptome, Diagnose und Therapie

Das klinische Bild imponiert vorzugsweise als „Erkältungskrankheit“ mit vorwiegender Beteiligung der oberen Atemwege und eher geringem allgemeinem Krankheitsgefühl. Schwerwiegende Verläufe im Rahmen von Koinfektionen bzw. bei Menschen mit Risikofaktoren (schwer mehrfachbehinderte Patienten, Lungenerkrankungen u. a.), insbesondere durch die Untergruppe C, sind bekannt. Die Diagnose wird klinisch vermutet und kann im Rahmen von PCR- bzw. Multiplex-PCR-Untersuchungen verifiziert werden. Eine kausale Therapie ist nicht verfügbar.

Prävention

Strikte Einhaltung von Basishygiene.

10.3.59. Rotaviren

InfektionenRotavirenRotavirenRotaviren-Infektionen sind unbehüllte dreischichtige Partikel (äußeres und inneres Kapsid sowie Core-Schale) mit einem Genom aus 11 doppelsträngigen RNA-Segmenten. Der Name geht auf die Radspeichenstruktur des Kapsids im elektronenmikroskopischen Bild zurück. Bekannt sind die Gruppen A – F. Von den drei humanen Gruppen (A – C) hat insbesondere die Gruppe A eine Bedeutung. RotavirenDiarrhöRotaviren sind die häufigsten Erreger von ambulanten und im Krankenhaus erworbenen Durchfallerkrankungen im 2. Lebensjahr. Die Infektionen treten saisonal zwischen Januar und Juni gehäuft auf. Reinfektionen kommen regelmäßig vor. Nach einer Rotavirus-Infektion besteht eine Teilimmunität.

Übertragung und Inkubationszeit

Rotavirus-Infektionen erfolgen hauptsächlich von Mensch zu Mensch, selten auch durch kontaminierte Lebensmittel. Der Infektionsweg ist fäkal-oral. Die Inkubationszeit beträgt 1–3 Tage. Gesunde Patienten können das Virus 1–2 Wochen ausscheiden, immunsupprimierte Patienten bzw. Frühgeborene scheiden das Virus über mehrere Wochen bis Monate aus. Von besonderer Bedeutung ist, dass Rotaviren in biologischem Material mehrere Tage infektionstüchtig sind.

Klinische Symptome

Klinisch steht Durchfall mit vorausgehendem Erbrechen und meist niedrigem Fieber im Vordergrund. Gelegentlich werden unspezifische respiratorische Symptome beobachtet. Grund für die stationäre Behandlung ist die Dehydratation. Rotaviren sind neurotop, daher können auch neurologische Symptome wie Krampfanfälle oder das Bild einer Enzephalopathie auftreten.

Diagnose

Die Diagnose kann mit dem Enzymimmuntest (Schnelltest) aus dem Stuhl gestellt werden. Daneben sind RT-PCR-Verfahren verfügbar.

Therapie

Eine kausale Therapie existiert nicht. Im Vordergrund steht die Rehydratationsbehandlung. In verzweifelten Ausnahmefällen bei immunsupprimierten Patienten bzw. bei Früh- und Neugeborenen kann die Gabe eines humanen Immunglobulins diskutiert werden.

Prävention

Erkrankte Kinder sollten kohortiert werden. Der hygienischen Händedesinfektion (Basishygiene) kommt größte Bedeutung bei. Es sind viruzid wirksame Desinfektionsmittel anzuwenden. Händewaschen allein ist nicht ausreichend.

Zur aktiven Immunisierung stehen zwei oral zu applizierende Impfstoffe zur Verfügung. Diesbezüglich wird auf die aktuelle STIKO-Empfehlung verwiesen. Es besteht Meldepflicht (IfSG).

10.3.60. Röteln

InfektionenRötelnDas RötelnRötelnvirus ist ein RNA-Virus aus der Familie der Togaviren; es kommt nur beim Menschen vor.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt als Tröpfcheninfektion (nasopharyngeale Sekrete). Die betroffenen Patienten sind 7 Tage vor bis 7 Tage nach Beginn des Exanthems infektiös. Die Inkubationszeit für postnatal erworbene Röteln beträgt 14–21 Tage. Die konnatale Röteln-Infektion erfolgt diaplazentar durch die Virämie bei der Erstinfektion der Schwangeren. Neugeborene mit konnatalen Röteln sind infektiös. Die Kontagiosität nimmt während des ersten Lebensjahres ab, nach dem 8. Lebensmonat ist nur noch selten eine Virusausscheidung nachweisbar.

Klinische Symptome

RötelnSymptomeEs wird zwischen postnatal und konnatal erworbenen Röteln unterschieden. Die postnatalen Röteln verlaufen im Allgemeinen leicht. Dabei ist ein im Gesicht beginnender makulöser oder makulopapulöser Ausschlag für 1–3 Tage zu beobachten. Daneben tritt eine okzipital bzw. retroaurikulär dominante Lymphadenitis auf. Ferner kann die Röteln-Infektion mit Arthralgien bzw. Arthritiden und Blutbildveränderungen einhergehen. Als seltene Komplikation ist die Enzephalitis bzw. die schwere progressive Rubella-PanenzephalitisRubella-Panenzephalitis zu nennen.

Eine Infektion während der Schwangerschaft im 1. Trimenon führt häufig zu einem Abort. Eine gefürchtete Komplikation ist die Röteln-EmbryopathieRöteln-Embryopathie. Das Risiko für schwerwiegende Probleme beim Kind ist besonders hoch, wenn die Mutter zwischen der 11. und 12. SSW erkrankt. Auch später auftretende Röteln-Infektionen können das ungeborene Kind schädigen. Zu nennen sind insbesondere Schwerhörigkeit und Mikrozephalie. ➤ Tab. 10.48 fasst wichtige Symptome bei Neugeborenen mit konnatalen Röteln und die zu erwartende Häufigkeit zusammen.

Tab. 10.48.

Klinische Symptome konnataler RötelnRötelnkonnatale und deren Häufigkeit

Symptome	Häufigkeit (%)
Intrauterine Dystrophie	50–85
Gedeihstörung	10
Katarakt	35
Retinopathie	35
Mikrophthalmie	5
Schwerhörigkeit / Taubheit	80–90
Psychomotorische Retardierung	10–20
Meningoenzephalitis	10–20
Verhaltensauffälligkeiten	10–20
Offener Ductus arteriosus	30
Pulmonalstenose	25
Hepatitis	5–10
Hepatosplenomegalie	10–20
Thrombozytopenische Purpura	5–1

Diagnose

Da die klinischen Symptome der RötelnRötelnDiagnose oftmals wenig charakteristisch sind und leicht mit anderen exanthematischen Erkrankungen verwechselt werden können (HHV6, Parvovirus B19, Masern, Entero-, Adenoviren, EBV, Mykoplasmen, Scharlach), bietet sich eine Labordiagnostik an. Die akute Röteln-Infektion wird durch die Bestimmung von virusspezifischem IgM im ELISA bzw. durch den Virusnachweis in der PCR diagnostiziert.

Die Diagnose der konnatalen Röteln beim Neugeborenen beruht vor allem auf dem Nachweis des Erregers aus Nasen- und Rachensekret oder anderen Körperflüssigkeiten wie Urin mittels PCR. Bei V. a. konnatale Röteln wird auf die Leitlinie verwiesen:

„Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen“: awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/093-001l_S2k_Labordiagnostik_schwangerschaftsrelevanter_Virusinfektionen_2014-05.pdf

https://else4.de/ty084

Kinder mit konnatalen Röteln bedürfen einer umfassenden Diagnostik. Insbesondere sind die häufigen Folgen wie Schwerhörigkeit, Taubheit, Dystrophie, Katarakt, Retinopathie und Herzfehler zu diagnostizieren. Die weitere Betreuung erfolgt interdisziplinär.

Therapie

Die postnatal erworbenen Röteln werden meist nicht therapiert.

Prävention

Ein an Röteln erkrankter Patient sollte im Krankenhaus isoliert werden. Immer ist an die Gefahr einer Röteln-Infektion für ungeschützte Schwangere zu denken. Kommt eine Schwangere mit Röteln in Kontakt und besteht kein ausreichender Impfschutz, sollte sofort eine entsprechende Diagnostik durchgeführt werden. Es steht eine Röteln-Impfung als Regelimmunisierung zur Verfügung. Zweimalig geimpfte Frauen (Dokumentation!) gelten als geschützt. Bezüglich der Röteln-Impfung wird auf die aktuelle STIKO-Empfehlung verwiesen (➤ Tab. 10.5). Es besteht Meldepflicht (IfSG).

10.3.61. Salmonellen

InfektionenSalmonellenSalmonellenSalmonellose sind gramnegative begeißelte Stäbchen aus der Familie der Enterobacteriaceae. Zwei Spezies sind bekannt, aber nur Salmonella (S.) enterica ist für den Menschen bedeutsam. Es sind mehr als 2.500 Serovare beschrieben (O- und H-Antigene), die in sechs Subspezies unterteilt werden. Zur Serogruppe A gehört S. paratyphi A, zur Serogruppe B gehören S. typhimurium sowie S. paratyphi B u. a., für die Serogruppe C ist S. infantis bedeutsam. Epidemiologisch bedeutsam sind ferner die Serogruppen C2 und D1 (S. typhi). Das Hauptreservoir für Salmonellen der Subspezies 1 sind Säugetiere, Vögel und Nutztiere (u. a. Rinder, Schweine, Hühner).

Übertragung und Inkubationszeit

Die Salmonellen werden vor allem durch Salmonellen-belastete Lebensmittel übertragen, die von infizierten Tieren stammen. Denkbar ist auch eine unmittelbare Übertragung durch Tierkontakt, Kontakt mit Kot oder mit fäkal-kontaminierten Flächen. Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch kommt selten vor. Da Salmonellen relativ umweltstabil sind (Kühlschrank!), können sie längere Zeit persistieren. Längeres und ausreichendes Erhitzen (55 °C und höher) kann zur Abtötung von Salmonellen genutzt werden. Salmonellen finden sich vor allem in Rohwurst, rohem bzw. unzureichend erhitztem Fleisch, Eiern und Roheiprodukten. Es ist ein Sommer-Herbst-Gipfel zu beobachten. Die Inkubationszeit beträgt abhängig von der Infektionsdosis und vom Serovar 6–72 h (meistens 12–36 h).

Klinische Symptome

Die häufigste Erkrankungsform ist die akute EnteritisEnteritisSalmonellen und EnterokolitisEnterokolitisSalmonellen mit Bauchschmerzen, konsistenzverminderten bis fulminanten, gelegentlich blutigen Durchfällen sowie Erbrechen und Abdominalkrämpfen mit mäßigem Fieber (das selten länger als 2 Tage anhält). Neben der akuten Enteritis oder Enterokolitis kann gelegentlich auch eine Sepsis oder Bakteriämie auftreten. Ein chronischer Trägerstatus ist möglich. Risikofaktoren für eine invasive Infektion sind das Alter (Säuglinge, Kleinkinder, Senioren), eine lang anhaltende antiinfektive Therapie, vorausgehende Immunsuppression, Hämoglobinopathien, kongenitale und erworbene Immunmangelsyndrome, antazide Behandlung, Gastrektomie, Gastroenterotomie und andere Darmerkrankungen, Mangelernährung, Hämosiderose, Schistosomiasis und Malaria. Der Durchfall zieht sich bis zu 7 Tage hin. Intermittierende Bakteriämien sind möglich. Zu bedenken sind bei einer Salmonellose septische und fokale Infektionen sowie asymptomatische Infektionen. Septitiden betreffen insgesamt die o. g. Risikofaktoren. Insgesamt jedoch ist die klinische Symptomatik der Salmonellen-Enteritis uncharakteristisch. Darminfektionen durch andere Erreger (Campylobacter, Shigellen, Yersinien, Rotaviren) können ähnliche Symptome hervorrufen.

Diagnose und Therapie

Der Goldstandard der Diagnostik ist die Erregeranzüchtung aus Stuhl, bei invasiven Verläufen auch aus Blutkulturen. PCR-Verfahren haben in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Die Therapie der Salmonellose richtet sich nach Risikostatus und Krankheitsbild. Üblicherweise werden Enteritiden mit einer Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution behandelt. Die Gabe von Antiinfektiva oder motilitätshemmenden Mitteln ist bei akuten unkomplizierten Infektionen nicht indiziert. Die Ausscheidung von Salmonellen wird durch eine antiinfektive Therapie verlängert. Bei Sepsitiden bzw. schwer erkrankten Patienten mit einer fokalen bakteriämischen Salmonellose ist dann eine antiinfektive Therapie angezeigt. Optionen sind Amoxicillin, Cefotaxim, Ceftriaxon, Ciprofloxacin oder Azithromycin.

Prävention

Allgemeine hygienische Maßnahmen und das Meiden von möglicherweise kontaminierter Nahrung stehen im Vordergrund. Es stehen keine Impfstoffe zur Verfügung. Stationär aufgenommene Patienten sind zu isolieren. Die Salmonellose ist meldepflichtig (IfSG).

10.3.62. Schistosomiasis

InfektionenTrematodenDie SchistosomiasisSchistosomiasis wird durch humanpathogene Trematoden-Arten der Gattung Schistosoma (S.) verursacht. Als Wirt fungiert der Mensch. Zwischenwirt ist eine Süßwasserschnecke. Humanpathogen sind S. haematobium, S. mansoni, S. intercalatum, S. guinesis, S. japanicum und S. mekongi. Die Schistosomiasis gehört zu den bedeutenden Tropenkrankheiten und ist weit über tropische und subtropische Gebiete verbreitet.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Infektiosität wird durch die Kontamination von Gewässern mit Urin und Fäkalien sowie die Kontakthäufigkeit von Menschen mit diesem Wasser und die Anzahl der Schnecken (Zwischenwirt) bestimmt.

Klinische Symptome

Nach Exposition in kontaminiertem Süßwasser können Gabelschwanzlarven (Zerkarien) die Haut penetrieren. Es entsteht ein juckendes, flüchtiges makulopapulöses Exanthem. 2–10 Wochen nach der Infektion bietet ein Teil der Patienten das Bild einer akuten Bilharziose (Katayama-FieberKatayama-Fieber Bilharziose) mit Fieber, Schwäche, Schmerzen, urtikariellen Hautveränderungen, Gesichtsödem, Hepatosplenomegalie und einer ausgeprägten Eosinophilie. Im Anschluss an die häufig selbstlimitierende „akute Bilharziose“ beginnt nach etwa 10 Wochen die chronische Phase der Bilharziose.

Durch S. haematobium wird vor allem die urogenitale Schistosomiasis hervorgerufen. Betroffen sind die Harnblase, die Ureteren, die Nieren, aber auch die Geschlechtsorgane. Leitsymptome sind Erythrozyturie, Miktionsbeschwerden, Leuko- und Erythrozyturie. Weiterhin von Bedeutung ist die intestinale Schistosomiasis mit Koliken, Obstipation, Tenesmen und blutig-schleimigen Stühlen. Endoskopisch lassen sich im Darm submukös angehäufte verkalkte Wurmeier, Ulzerationen und Polypen detektieren. Wenige Kinder entwickeln eine hepatolienale Schistosomiasis mit portaler Leberfibrose. Neurologische Herdsymptome kommen vor.

Diagnose

Eine chronische Anämie bzw. ein durch die Krankheit hervorgerufener Eiweißverlust können von der Diagnose einer Schistosomiasis ablenken. Insbesondere anamnestische Angaben sind bei V. a. Schistosomiasis (Eosinophilie mit Hepatosplenomegalie, urtikarielle Hautveränderungen u. a.) zu berücksichtigen. Pathologische Urinbefunde sowie Stuhlbefunde sollten zu einer Suche nach „Eiern“ führen. Bei Kurzzeitexponierten (Touristen) wird der Nachweis über spezifische Antikörper gestellt.

Therapie

Das Katayama-Fieber wird symptomatisch mit Antihistaminika und ggf. Steroiden behandelt. Eine antiparasitäre Therapie ist zu diesem Zeitpunkt wegen der unvollständigen Wurmentwicklung unzureichend wirksam. Mittel der 1. Wahl für alle durch Schistosoma spp. verursachten Infektionen ist Praziquantel (40–60 mg / kg KG, 1 ED). Um eine 100-prozentige Ansprechrate zu erreichen, sollte die Behandlung insgesamt 3 × durchgeführt werden.

Prävention

Meidung von kontaminierten Gewässern.

10.3.63. Shigellen

InfektionenShigellen ShigelloseShigellen sind unbewegliche gramnegative Bakterien aus der Familie der Enterobacteriaceae. Es besteht eine nahe genetische Verwandtschaft zu E. coli. Vier Subgruppen mit etwa 40 Serovaren sind bekannt. In Deutschland bedeutsam sind Shigella sonnei und Shigella flexneri. Die Shigellose ist eine Anthroponose. Menschen und andere Primaten stellen das Reservoir dar.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Infektion erfolgt fäkal-oral, die Übertragung meist durch kontaminierte Lebensmittel bzw. Trinkwasser. Übertragungen von Mensch zu Mensch sind denkbar. In Deutschland erkranken jährlich etwa 500 Personen an einer Shigellose. Weltweit gehört die Shigellen-Infektion zu den häufigsten Darmerkrankungen. Im Gegensatz zu den Salmonellosen sind Infektionen durch Shigellen während der ersten 6 Lebensmonate selten. Shigellen sind hochkontagiös. Solange Patienten infizierten Stuhl ausscheiden, sind sie kontagiös. Eine chronische Ausscheidung ist selten. Die Inkubationszeit beträgt 1–7 Tage (typisch 12–96 h).

Klinische Symptome

Das Krankheitsbild wird klinisch auch als bakterielle RuhrRuhr, bakterielle bezeichnet. Die Shigellose betrifft vor allem das Kolon und ist durch akute, schleimige (muköse) und / oder blutige Durchfälle mit Fieber und extraintestinalen Symptomen charakterisiert. Ohne antiinfektive Therapie dauert die Krankheit 7–10 Tage. Milde Krankheitsverläufe mit wässrigen oder weichen Stühlen kommen vor. Zu den Komplikationen gehören Rektumprolaps, toxisches Megakolon mit Darmperforation sowie Infektion bei Neugeborenen und Säuglingen. Extraintestinale Manifestationen sind selten und können zu HUS, Bronchopneumonie, Myokarditis oder disseminierter intravasaler Gerinnungsstörung mit Multiorganversagen oder HWIs führen.

Diagnose und Therapie

Die Diagnose erfolgt über den Nachweis von Shigellen im Stuhl. Differenzialdiagnostisch sollte immer eine Infektion mit enteroinvasiven E. coli ausgeschlossen werden. Therapeutisch steht insbesondere die Rehydratationstherapie mit Korrektur von etwaigen Elektrolytverlusten im Vordergrund. Eine antiinfektive Therapie verkürzt Schwere und Dauer der Erkrankung und vor allem die Ansteckungsfähigkeit. Bei schwerer Manifestation wird Ceftriaxon empfohlen. Bei bekannter Resistenzlage kommen Azithromycin, Ciprofloxacin, Cotrimoxazol sowie Amoxicillin zum Einsatz.

Prävention

Basishygiene und das Meiden von evtl. kontaminierten Nahrungsmitteln stehen im Vordergrund. Eine Isolierung von erkrankten Patienten erfolgt bei klinischer Indikation. Es besteht Meldepflicht (IfSG).

10.3.64. Skabies

InfektionenParasitenDer Erreger der SkabiesSkabies ist die KrätzmilbeKrätze Sarcoptes scabiei variatio hominis. Der Parasit befällt Menschen. Milben sind Spinnentiere, die im Nymphen- und Adultstadium Vierbeinpaare, als Larven Dreibeinpaare aufweisen. Da die Sauerstoffaufnahme durch Diffusion erfolgt, dringt der Parasit nicht tiefer als in die Hornschicht ein. Weibliche Skabiesmilben sind mit dem menschlichen Auge gerade noch zu erfassen. Nach der Kopulation an der Hautoberfläche graben Weibchen Gänge in das Stratum corneum. Dort legen sie Eier und Kotballen ab. Aus den Eiern schlüpfen nach 2–3 Tagen Larven, die an die Hautoberfläche ausschwärmen und sich dort in Falten, Vertiefungen und Haarfollikeln aufhalten. Skabiesmilben können außerhalb des Wirtes nicht länger überleben.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung von Mensch zu Mensch erfolgt bei engem und länger anhaltendem Hautkontakt. Schlechte hygienische und sozioökonomische Verhältnisse begünstigen die hohe Kontagiosität von Skabies. Auch durch kontaminierte Bettwäsche, Wolldecken, Unterwäsche, Polster usw. ist die Übertragung von Skabies möglich. Die Inkubationszeit bis zum Auftreten der juckenden Hautreaktion beträgt 2–5 Wochen, bei Reinfektionen häufig nur 1–3 Tage.

Klinische Symptome

Klinisch lassen sich auf der Haut kommaförmige Gänge ausmachen, die gelegentlich schwierig zu erkennen sind. Im Vordergrund stehen ekzematöse Läsionen, vor allen in den Interdigitalfalten der Hände und Füße, in der Axillarregion, am Brustwarzenhof sowie im Anogenitalbereich, der Knöchelregion und der inneren Fußränder. Nach einer Sensibilisierungsphase von 2–5 Wochen zeigt sich die Dermatose bei Erstinfektion als Ekzemreaktion mit disseminierten, stark juckenden milbenfreien Bläschen und Papulovesikeln. Es besteht ein ausgeprägter Juckreiz. Durch Kratzeffekte entsteht dann ein polymorphes Bild.

Diagnose und Therapie

Die Diagnose wird gesichert durch den Nachweis von Milben, Eiern der Skybala. Der Milbengang wird hierzu mit einer feinen Kanüle / Lanzette oder einem feinen Skalpell eröffnet. Der Inhalt eines Milbengangs wird auf einen Objektträger transferiert und mikroskopisch betrachtet. Auch die Tesafilm-Abrissmethode ist praktikabel. Therapie der Wahl ist die lokale Behandlung mit 5-prozentigem Permethrin. Alternativ ist eine Behandlung mit Ivermectin (systemisch) möglich, wenn unter Permethrin kein Ansprechen erfolgt oder die erheblich ekzematöse Haut eine lokale Behandlung verbietet. Bezüglich weiterer Maßnahmen wird auf die Leitlinie verwiesen:

„Diagnostik und Therapie der Skabies“: awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-052l_S1_Skabies-Diagnostik-Therapie_2016-12.pdf

https://else4.de/0wxt0

Prävention

Meidung des Hautkontakts zu Personen mit Skabies. Das gehäufte Auftreten von Skabies ist meldepflichtig (IfSG)

10.3.65. Staphylokokken-Infektionen

InfektionenStaphylokokkenStaphylokokkenStaphylokokken-Infektionen (➤ Kap. 10.2) besiedeln die Haut sowie Schleimhäute des Oropharynx bei Menschen und bei Tieren und sind weit verbreitet. Als Infektionserreger sind sie fakultativ pathogen. Bedeutsam sind Staphylococcus (S.) aureus sowie Koagulase-negative Staphylokokken (KNS):

• • S.-aureus-Infektionen betreffen am häufigsten die Haut und die anliegenden Weichteile: Cellulitis, kutane Abszesse, Pustulosis, bullöse und nichtbullöse Impetigo, Pyodermie, Follikulitis, Furunkel, Karbunkel, Hidradenitis, Ecthyma simplex u. a. Oftmals kommt es zu einer gleichzeitigen Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken. Patienten mit Granulozytendysfunktion oder Granulozytopenie sind besonders gefährdet. Bestimmte Staphylokokkentoxin-produzierende Erreger (Exfoliatin A [Ether], Exfoliatin B [EDTP] und Exfoliatin D [EDT]) sowie S.-aureus-Isolate führen zum Krankheitsbild des „staphylococcal scalded skin syndrome“ (➤ Kap. 10.2). Ferner sind Blutstrominfektionen durch S. aureus häufig. S.-aureus-Stämme können MRSA-Besiedler von Nase, Rachen, Perineum, Axilla und Leistengegend sein.
• •KNS sind übliche Besiedler der Haut und Schleimhäute. Da sie ubiquitär auf der Haut und den Schleimhäuten vorkommen, werden sie häufig kulturell detektiert (Kontamination), ohne dass eine echte Pathogenität zu vermuten ist.

Das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen mit multiresistenten Staphylokokken ist meldepflichtig (IfSG).

10.3.66. Streptokokken-Infektionen

InfektionenStreptokokkenUnter Streptokokken-InfektionenStreptokokken-Infektionen werden gemeinhin Infektionen durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, C und G verstanden. β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe C und G können asymptomatisch kolonisieren oder Krankheitsbilder verursachen, die Streptokokken der Gruppe A (GAS) sehr ähnlich sind. In Deutschland bedeutsam sind vor allem GAS-Infektionen. Streptokokken werden sehr häufig (mehr als 25 % der Kinder im Nasen-Rachen-Raum) ohne Zeichen einer Entzündung detektiert (v. a.im Winter). β-hämolysierende Streptokokken sind grampositive, in kurzen Ketten angeordnete Kokken. Anhand des Lancefield-Antigens können Streptokokken der Gruppe A, C und G serologisch unterschieden werden. Als wichtiger Virulenzfaktor gilt das M-Protein. Nach einer Streptokokken-Infektion wird lediglich eine M-Typ-spezifische Immunität erlangt. Weitere wichtige Virulenzfaktoren von β-hämolysierenden Streptokokken sind Streptolysin S und O sowie die pyrogenen Exotoxine SPE-A, -B, -C und -D.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt per Tröpfcheninfektion. Auch eine Übertragung durch Gegenstände ist denkbar. Die Inkubationszeit beträgt 2–4 Tage, für Impetigo etwa 1 Woche.

Klinische Symptome

Klinisch bedeutsame Krankheitsentitäten, die durch β-hämolysierende Streptokokken hervorgerufen werden, sind Tonsillopharyngitis, Scharlach, invasive Streptokokken-Infektionen sowie immunvermittelte Streptokokken-Folgekrankheiten.

β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS)

Tonsillopharyngitis und Scharlach

• • Tonsillopharyngitis: EineStreptokokken-InfektionenGruppe A TonsillopharyngitisTonsillopharyngitis durch GAS kann isoliert oder als Symptom von Scharlach auftreten. Halsschmerzen, Fieber und vergrößerte zervikale Lymphknoten sind die wichtigsten Symptome.
• • Scharlach: Der „klassische ScharlachScharlach“ ist ein systemisches Krankheitsbild mit hohem Fieber, feinfleckigem Exanthem, Enanthem, Himbeerzunge und Tonsillopharyngitis. Es besteht eine periorale Blässe (➤ Abb. 10.21 ), in der 2. Woche beginnt die Desquamation, die später als groblamelläre Schuppung, besonders an Händen und Füßen auftritt. Eine Sonderform stellt der fieberhafte Wundscharlach dar.

Abb. 10.21.

Scharlach Scharlach bei einem Kleinkind mit perioraler Blässe [O1081]

Diagnose

Streptokokken-InfektioneninvasiveEine sichere Diagnose der GAS-Erkrankungen wird durch die mikrobiologische Kultur gestellt (Goldstandard). Mit einer Sensitivität von 80–90 % sind Schnelltests gegenüber der Kultur unterlegen. Die Spezifität ist mit ≥ 95 % gut. Die Bestimmung von Serum-Antikörpern (Antistreptolysin 0 oder S) kann bei der Diagnostik von Folgekrankheiten nützlich sein. Für akute Infektionen sind Titerbestimmungen obsolet! Mithilfe des McIsaac-Score (Prädiktor einer GAS-Tonsillopharyngitis für Patienten im Alter von 3–14 Jahren), in den Fieber, zervikale Lymphknotenschwellung, Hustenstatus und Tonsillenbefund eingehen, kann das Risiko für eine GAS-Tonsillopharyngitis und die sich daraus ergebende weitere Diagnostik abgeleitet werden. Dazu wird auf die Leitlinie verwiesen:

„Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandel-Tonsillitis“: awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-024l_S2k_Tonsillitis_Gaumenmandeln_2015-08_01.pdf

https://else4.de/m6o7g

Therapie

Es sollte zwischen GAS-Trägertum, viraler und GAS-Tonsillopharyngitis unterschieden werden. Die Indikation zur antiinfektiven Therapie der GAS-Tonsillopharyngitis kann nicht als absolut betrachtet werden.

Bei ScharlachScharlach bzw. gesicherter GAS-TonsillopharyngitisTonsillopharyngitis wird im Regelfall eine antiinfektive Therapie empfohlen. Therapie der Wahl ist Penicillin (Penicillin V: 50.000–100.000 IE / kg KG / Tag, 4 ED. Tagesmaximaldosis für Kinder: 2 Mio. IE, für Erwachsene: 3 Mio. IE in 2–3 ED). Neben Penicillin V kann auch Phenoxymethylpenicillin-Benzathin mit einer deutlich längeren Halbwertszeit angewendet werden (50.000 IE / kg KG / Tag, 2 ED). Auch Amoxicillin ist alternativ denkbar. Die Therapiedauer beträgt 7 Tage. Bei Penicillin-Allergie gelten Oralcephalosporine als Mittel der Wahl. Makrolide führen wegen der auch in Deutschland erkennbaren Resistenzrate nicht immer zu einer zuverlässigen Heilung.

Prävention

24 h nach Einleitung einer antiinfektiven Therapie sind Patienten mit Tonsillopharyngitis und Scharlach nicht mehr infektiös. Die Prophylaxe bei Patienten nach ARF kann mit einem oralen Penicillin (400.000 IE / Tag, 2 ED) oder mit Benzylpenicillin-Benzathin (1,2 Mio. IE i. m., alle 4 Wochen) erfolgen. Die Prophylaxe nach ARF ist besonders für Patienten nach rheumatischer Karditis bedeutsam, da sie eine hohe Resistenzrate aufweisen. Die Gesamtdauer der ARF-Prophylaxe sollte minimal 5 Jahre dauern, bei einem ARF-Rezidiv lebenslang. Es besteht keine Meldepflicht.

Invasive Streptokokken-Infektionen und akutes rheumatisches Fieber

Invasive Streptokokken-InfektionenStreptokokken-Infektioneninvasive können als nekrotisierende Fasziitis, Sepsis oder Streptokokkentoxin-Schocksyndrom (früher toxischer Scharlach) auftreten.

Streptokokken-InfektionenFolgekrankheitenDas akute rheumatische Fieber Akutes rheumatisches Fieber gehört zu den immunvermittelten Streptokokken-Folgekrankheiten und tritt 1–4 Wochen nach einer akuten GAS-Infektion auf.

Diagnosekriterien, Diagnostik und Therapie

➤ Kap. 15.4.2.

Post-Streptokokken-Glomerulonephritis

Die akute Post-Streptokokken-GlomerulonephritisGlomerulonephritisPost-Streptokokken- Post-Streptokokken-Glomerulonephritis tritt vorwiegend 1–4 Wochen nach einer GAS-Tonsillopharyngitis mit „nephrophilen“ GAS-Stämmen auf. Zur klinischen Symptomatik gehören Fieber, Makrohämaturie, Oligurie, periorbitale Ödeme, Hypertonie, Kopfschmerzen und Sehstörungen sowie Proteinurie, Erythrozyten- und Leukozytenzylinder im Urin und eine C3-Hypokomplementämie.

Weitere immunvermittelte Streptokokken-Folgekrankheiten sind Poststreptokokken-reaktive Arthritis, Chorea minor Sydenham und PANDAS. PANDASPANDAS ist ein Akronym für Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections. Hierbei handelt es sich um ein nicht scharf umrissenes Krankheitsbild mit Symptomen aus dem Bereich der Ticstörungen und des Tourette-Syndroms. Der kausale Zusammenhang zwischen vorausgegangener GAS-Tonsillopharyngitis und PANDAS wird (kontrovers) diskutiert.

β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe B (GBS)

Streptokokken-InfektionenGruppe Bβ-hämolysierende Streptokokken der Gruppe B (Streptococcus agalactiae) sind fakultativ anaerobe grampositive Kettenkokken. Es sind 10 Serotypen bekannt. GBS sind die häufigsten Erreger der neonatalen SepsisSepsisGBS-bedingt bei Reifgeborenen. Hierzu wird auf die entsprechende aktuelle Leitlinie verwiesen:

„Sepsis bei Neugeborenen – frühe Form – durch Streptokokken der Gruppe B, Prophylaxe“: awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/024-020l_S2k_Prophylaxe_Neugeborenensepsis_Streptokokken_2016-04.pdf

https://else4.de/hjsat

Die Häufigkeit wird in Deutschland mit etwa 0,34 je 1.000 Lebendgeborene angegeben. Klinisch werden eine Frühform (Early-onset-SepsisEarly-onset-Sepsis, EOS) und eine Spätform (Late-onset-SepsisLate-onset-Sepsis, LOS) definiert. Die EOS mit einem Erkrankungsbeginn innerhalb der ersten 6 Lebenstage) umfasst 75 % der Fälle. Die LOS ist definiert nach dem 6. Lebenstag bis zu 3( – 4) Monaten nach der Geburt.

Übertragung

Bei der EOS entstammen die GBS praktisch immer der mütterlichen Rektovaginalflora. Die mütterliche Besiedelung stellt einen wesentlichen Risikofaktor einer Sepsis dar. Bei der LOS sind die horizontale oder nosokomiale Infektion die wahrscheinlichsten Übertragungswege.

Klinische Symptome

Das klinische Spektrum der perinatalen GBS-Infektion reicht von Spätabort bis zu Sepsis, Meningitis und transitorischer asymptomatischer Bakteriämie. Die Diagnose wird durch den Erregernachweis im Blut, Liquor und anderen typischerweise sterilen Materialien gefällt. Daneben werden Entzündungszeichen (IL-6, CRP, Blutveränderungen) sowie der klinische Status des Kindes berücksichtigt.

Therapie und Prävention

GBS sind empfindlich gegen alle Betalaktam-Antibiotika. Typischerweise wird Ampicillin eingesetzt. Zur Prophylaxe wird eine intrapartale Antibiotikaprophylaxe bei besiedelten Müttern durchgeführt. Neugeborene von besiedelten Müttern sollten bei klinischem V. a. eine Infektion stationär aufgenommen und antimikrobiell behandelt werden. Asymptomatische Neugeborene von Müttern mit positivem GBS-Screening, einer GBS-Bakteriurie in der Schwangerschaft oder vorherigem Kind mit GBS-Infektion sollen nach der Geburt für 48 h engmaschig klinisch überwacht werden. Asymptomatische Neugeborene von Müttern mit vorzeitigem Blasensprung, Frühgeburtlichkeit oder mütterlichem Fieber sollen ebenfalls für 48 h überwacht werden. Asymptomatische Neugeborene von Müttern mit negativem GBS-Screeningergebnis bedürfen keiner über die normale Versorgung gesunder Neugeborener hinausgehende Überwachung. Eine Isolation ist nicht nötig. Es besteht keine Meldepflicht.

10.3.67. Syphilis

InfektionenTreponemenErreger der Syphilis ist Treponema pallidum.Treponema pallidum Man unterscheidet die erworbene von der konnatalen Syphilis. In Deutschland lag die Inzidenz für Syphilis zuletzt bei 8,5 je 100.000 Einwohner mit steigender Tendenz.

Erworbene Syphilis

SyphiliserworbeneDie Übertragung erfolgt durch sexuellen Kontakt mit einer Partnerin oder einem Partner mit syphilitischen Läsionen. Bei Kindern und Adoleszenten mit erworbener Syphilis muss an sexuellen Missbrauch gedacht werden, wobei nur wenige Daten zu einer erworbenen Syphilis bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland vorliegen. Die Inkubationszeit der erworbenen Syphilis beträgt 10–90 Tage. Das klinische Bild beginnt mit einer schmerzlosen Schleimhautulzeration („Schanker“) und regionalen Lymphknotenschwellungen (Primärstadium). Danach kommt es bei einem Teil der Infizierten zu einem chronischen Verlauf mit einer grippalen Symptomatik und Lymphadenopathie, Exanthem und ggf. Haarausfall (Sekundärstadium). Das Tertiärstadium mit multipler Organbeteiligung (Aorta, Haut, ZNS, Augen) ist selten. Die Diagnostik wird weiter unten besprochen. Antiinfektiv ist Penicillin G das Mittel der Wahl. Alternativ kommen Doxycyclin, Ceftriaxon und ggf. Azithromycin bei der Frühsyphilis in Betracht.

Konnatale Syphilis

SyphiliskonnataleDie Infektion der Schwangeren erfolgt ausschließlich über sexuelle Kontakte. Die transplazentare Infektion des Feten kann in jedem Syphilisstadium der Schwangeren erfolgen. Infiziert sich die Mutter während der Schwangerschaft, beträgt die Übertragungsrate ohne Behandlung 50 %. Neben der transplazentaren Infektion ist auch eine Infektion des Kindes bei Passage der Geburtswege möglich (perinatale Infektion); daneben kommt eine Übertragung durch Stillen in Betracht, wenn sich syphilitische Läsionen an der Brust befinden.

Klinische Symptome

Das klinische Bild der konnatalen Syphilis wird in ein Frühstadium (Auftreten der Symptome in den ersten 2 Lebensjahren) und ein Spätstadium (Auftreten der Symptome nach dem 2. Lebensjahr) eingeteilt. Etwa 30–50 % der intrauterin infizierten Kinder, meist Frühgeborene, sind bei Geburt symptomatisch.

Für das Frühstadium sind folgende Symptome typisch:

• •Rhinitis mit dickflüssigem Sekret
• •Kleine erythematöse makulopapulöse und vesikuläre Effloreszenzen
• •Hepatosplenomegalie
• •Therapierefraktäre Enteritis
• •Hydrops
• •Ikterus
• •Trinkschwäche und Gedeihstörung
• •Pseudoparalyse und pathologische Frakturen
• •Hydrozephalus, Hirnnervenausfälle und Krampfanfälle

Weitere Symptome und typische Befunde für das Spätstadium sind:

• •Uveitis, Keratitis
• •Tonnenzähne
• •Schwellung der Gelenke
• •Veränderungen an Tibia, Gaumen, Stirn sowie Nasenseptumperforation
• •Taubheit
• •Rhagaden
• •ZNS-Beteiligung

Diagnose

Die Diagnostik erfolgt in Form eines Stufenscreenings. Für jeden der Schritte (Screening, Bestätigungstest, Aktivitätstestung) stehen mehrere Verfahren zur Verfügung. Beim Screening werden polyvalente Antikörpertests eingesetzt. Zur Bestätigung folgt der Einsatz von Bestätigungs- und IgM-Tests. Bei positivem Bestätigungstest soll zur Unterscheidung einer Seronarbe von einer behandlungsbedürftigen Syphilis eine Bestimmung der Aktivitätsparameter durchgeführt werden. Da 60 % der Neugeborenen mit konnataler Syphilis eine ZNS-Beteiligung aufweisen, empfiehlt sich eine Liquordiagnostik. Da Treponema pallidum nicht kultivierbar ist, basiert der Direktnachweis auf der Visualisierung der beweglichen Spirochäten in der Dunkelfeldmikroskopie. Eine schnelle, sensitive Methode ist die PCR.

Therapie

Neugeborene mit konnataler Syphilis erhalten 200.000–250.000 IE / kg KG / Tag Penicillin G i. v., verteilt auf 2 (1. Lebenswoche) bzw. 3 (2. bis 4. Lebenswoche) ED und ab der 5. Lebenswoche in 4 ED. Die Therapiedauer beträgt 14 Tage.

Prävention

Die beste Prophylaxe der konnatalen Syphilis ist die rechtzeitige Diagnose und Therapie der Syphilis bei der Schwangeren. Negative serologische Befunde der Mutter im 3. bzw. 4. Schwangerschaftsmonat schließen eine konnatale Syphilis nicht aus. Kinder mit konnataler Syphilis sind infektiös, insbesondere bei Kontakt mit Blut sowie Wund- und Nasensekret.

10.3.68. Tetanus

InfektionenClostridienTetanusTetanus Clostridien-Infektionen wird durch Clostridium (C.) tetani, ein grampositives, sporenbildendes, aerob wachsendes Bakterium hervorgerufen. Die Sporen finden sich ubiquitär im Erdreich und im Stuhl von Tieren und Menschen. Sie sind weitgehend resistent gegen Hitze und gebräuchliche Antiseptika und überleben in Geweben für Monate. Die vegetative Form von C. tetani bildet unter anaeroben Bedingungen Tetanolysin und Tetanospasmin. Letzteres verursacht die charakteristischen klinischen Symptome durch eine irreversible Bindung an Motoneurone mit Verstärkung der muskulären Erregbarkeit bei inhibitorischer Hemmung der Synapsen. Tetanus ist weltweit verbreitet und führt zu einer erheblichen Morbidität und Letalität. Dank der guten Immunisierungsraten kommt Tetanus in Deutschland nur noch sehr selten vor.

Übertragung und Inkubationszeit

Eine direkte Ansteckung von Mensch zu Mensch erfolgt nicht. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 3 Tage bis 3 Wochen. Prinzipiell besteht bei jeder Verletzung das Risiko einer Infektion mit C. tetani, besonders dann, wenn Schmutz oder Erdreich sowie Spuren von Fäzes in die Wunde gelangen.

Klinische Symptome

Das häufigste klinische Bild des Tetanus (WundstarrkrampfWundstarrkrampf) ist mit 80 % die generalisierte Form mit tonischen Spasmen der Skelettmuskulatur sowie Spasmen der mimischen Gesichts- und Kaumuskulatur mit charakteristischem Gesichtsausdruck und hochgezogenen Augenbrauen. Es folgen eine Kieferklemme (Trismus) und Dysphagie. Kompliziert wird das Krankheitsbild durch einen Laryngospasmus. Das Bewusstsein bleibt erhalten. Fieber fehlt meistens. Es kommt zu einer Obstruktion der Atemwege, Sekretstau und sekundärer Pneumonie sowie Atelektasen mit konsekutiver Ateminsuffizienz.

Daneben ist der „zephale Tetanus“ zu nennen. Hierbei sind vor allem die Hirnnerven betroffen. Schluckstörungen, anhaltendes Schreien und eine tonische Starre sind möglich. Die Letalität des Tetanus ist selbst bei intensivmedizinischer Behandlung hoch und beträgt bis zu 25 %. Noch deutlich höher liegt die Letalität des neonatalen Tetanus.

Diagnose und Therapie

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Ein Toxinnachweis im Tierversuch mittels Neutralisationstest aus Wundmaterial oder Patientenserum ist möglich. Die Behandlung erfolgt durch Bindung des freien Tetanustoxins an Tetanusimmunglobulin. Eine frühzeitige antiinfektive Therapie mit Metronidazol oder Penicillin G kann die Toxinbildung verhindern.

Prävention

Zur Prophylaxe steht eine aktive Immunisierung zur Verfügung. Bei Verletzungen wird unter bestimmten Voraussetzungen eine passive Immunisierung durchgeführt. Diesbezüglich wird auf die STIKO-Empfehlungen verwiesen.

10.3.69. Tollwut

InfektionenTollwutIn Deutschland ist es vor allem durch die systematische orale Immunisierung der heimischen Fuchspopulation gelungen, die TollwutTollwut zurückzudrängen. Deutschland gilt als frei von klassischer Tollwut. Die Fledermaustollwut ist hiervon jedoch ausgenommen.

Inkubationszeit

Die Inkubationszeit der Tollwutinfektion ist sehr variabel: Sie schwankt von wenigen Tagen bis zu Jahren.

Klinik und Verlauf

Nach durchschnittlich 30–90 Tagen setzt eine Prodromalphase von 2–10 Tagen mit einem allgemeinen Krankheitsgefühl, Schlafstörung, Übelkeit und Fieber ein. Parästhesien im Bereich der Bissstelle bilden sich aus. Die neurologische Symptomatik beginnt mit Muskelhypertonie, paroxysmalen Muskelkrämpfen, Tremor bei gleichzeitiger Abschwächung der Muskeleigenreflexe und Koordinationsstörungen. Die Patienten sind bei Bewusstsein. Es stellen sich Depressionen sowie Halluzinationen und das Bild einer Pseudopsychose ein. Sodann kommt es zu Hypersalivation und zur Ausbildung einer Hydrophobie. Bei etwa 20 % der Patienten verläuft die Erkrankung paralytisch als „stille Wut“, die dem Bild eines Guillain-Barré-Syndroms ähnelt. Der Tod tritt innerhalb von 7–14 Tagen ein. Ursache sind periphere bzw. zentrale Ateminsuffizienz oder ein Herzversagen infolge der Rabiesmyokarditis.

Diagnostik und Therapie

Eine Tollwutdiagnostik sollte nur erfolgen, wenn ein begründeter Verdacht auf das Vorliegen der Erkrankung besteht. Dies gilt bei Patienten, die an einer Myelitis oder unklaren Meningoenzephalitis leiden und sich im zeitlich relevanten Zusammenhang mit Beginn der neurologischen Symptomatik in einem Tollwut-Endemiegebiet aufgehalten haben. Zur virologischen Diagnostik (Speichel, Liquor, ggf. Hautbiopsie, Tränenflüssigkeit, aber auch postmortal: Hirngewebe) stehen Verfahren zum Nachweis viraler Antigene (IFT), die Virusisolierung sowie eine PCR und der Nachweis neutralisierender und bindender Antikörper zur Verfügung. Eine spezifische Therapie existiert nicht.

Prävention

Es stehen Impfstoffe zur aktiven und passiven Immunisierung zur Verfügung. Diesbezüglich wird auf die STIKO-Empfehlungen verwiesen. Die Durchführung einer postexpositionellen Tollwutprophylaxe hängt vom Grad und von der Art der Exposition ab. Es besteht eine Meldepflicht (IfSG).

10.3.70. Toxocariasis

InfektionenWürmerDie ToxocariasisToxocariasis wird durch Larven des Hunde- und selten des Katzenspulwurms (Toxocara [T.] canis, T. cati) hervorgerufen. T. canis und auch T. cati sind bei Hunden und Katzen weltweit verbreitet. Beinahe alle Welpen sind infiziert.

Übertragung und Inkubationszeit

Von besonderer Bedeutung für die Übertragung sind Kinderspielplätze. Bis zu 7 % der Kinder in Deutschland haben Toxocara-Antikörper. Der Lebenszyklus von Toxocara in Hunden und Katzen entspricht dem des humanpathogenen Spulwurms (Ascaris lumbricoides). Die Mehrzahl der Larven verweilt in Organen der Muskulatur in einem hypobiotischen Zustand und wird erst bei Trächtigkeit der weiblichen Tiere wieder aktiv. Welpen werden vom befallenen Muttertier diaplazentar oder über die Milch infiziert. Im Darm der Welpen reifen die Würmer aus und werden mit dem Kot ausgeschieden. Menschen infizieren sich über die Hände beim Kontakt mit Hunden und Katzen oder über eierhaltige, mit Hunde- und Katzenkot kontaminierte Böden. Beim Menschen werden im Dünndarm aus den verschluckten embryonierten Eiern Larven freigesetzt, die dann die Darmwand emittieren, im Körper wandern und mehrere Jahre überleben können. Sie geraten nicht in die Blutbahn und die Alveolen, sodass sie nicht zu adulten Würmern heranreifen. Der Mensch fungiert als Fehlwirt (➤ Abb. 10.22 ). Eine Reaktivierung eingekapselter hypobiotischer Larven nach Jahren erscheint ebenfalls möglich. Die Inkubationszeit beträgt vermutlich Wochen bis Monate.

Abb. 10.22.

Toxocariasis Toxocariasis: Lebenszyklus des Spulwurms [J794-005/L141]

Klinische Symptome

Die Toxocariasis lässt sich in zwei Krankheitsbilder unterteilen:

• 1.Okuläre Toxocariasis (okuläre Larva migrans bei Augenbefall)
• 2.Larva migrans visceralis, in der angloamerikanischen Literatur als „covert“ (verdeckte) oder „common“ Toxocariasis bezeichnete Verlaufsformen.

Die vor allem im Kindesalter beobachtete Larva migrans visceralis ist durch Fieber, Hepatosplenomegalie, Abdominalschmerzen, Pneumonie und ausgeprägte Eosinophilie charakterisiert. Komplizierend wurden Myokarditis, eosinophile Meningoenzephalitis und andere Symptome beobachtet. Der Augenbefall mit Larven wird ebenfalls überwiegend bei Kindern beobachtet. Es entstehen ein oder mehrere periphere oder zentrale eosinophile Granulome, fokale Läsionen der hinteren Augenabschnitte, oder es besteht eine Endophthalmitis.

Der versteckten Toxocariasis werden Husten, abdominale Beschwerden, Kopfschmerzen, Schlaf- und Befindlichkeitsstörungen zugeordnet. Häufige Differenzialdiagnosen der okulären Larva migrans sind Toxoplasmose, Morbus Coats, Makuladegeneration, hämorrhagische Chorioretinitis und Retinoblastom.

Diagnose, Therapie und Prävention

Diagnostisch beweisend für die Infektion ist der Nachweis von Larven in histologischen Präparaten von Granulomen. Eine medikamentöse Therapie ist nicht zwingend notwendig, eine Toxocariasis kann spontan ausheilen. Bei schwerwiegenden Fällen ist eine Therapie mit Albendazol in einer Dosierung von 15 mg / kg KG / Tag für 2–4 Wochen empfohlen. Präventiv gilt es, Hunde und Katzen zu „entwurmen“ sowie Verunreinigungen von Kinderspielplätzen mit Hunde- und Katzenkot zu vermeiden.

10.3.71. Toxoplasmose

InfektionenToxoplasmenDie ToxoplasmoseToxoplasmosepostnatale wird durch Toxoplasma (T.) gondii, ein Protozoon der Klasse Sporozoa hervorgerufen. T. gondii lebt in der vegetativen Form intrazellulär. Im Trophozytenstadium befällt der Parasit Zellen des Monozyten-Makrophagen-Systems, Fibroblasten und Epithelzellen. Die erste Vermehrungsform wird als Tachyzoit bezeichnet, die intrazystische, sich langsam teilende Form als Brachyzoit. Das einzige extrazelluläre Stadium des Parasiten entsteht nach geschlechtlicher Reproduktion im Darm von Katzen und katzenähnlichen Tieren und wird als Oozyste mit dem Kot ausgeschieden. T. gondii kommt weltweit vor. Nur (Haus-)Katzen können als Endwirt fungieren und Oozysten ausscheiden, die mehr als 1 Jahr lang lebens- und infektionsfähig sind. Die Erstinfektion von jungen Katzen führt über etwa 2 Wochen zur Ausscheidung mehrerer Millionen Oozysten mit dem Kot.

Übertragung und Inkubationszeit

Die postnatale Toxoplasma-Infektion des Menschen entsteht durch den Genuss von zystenhaltigen, ungenügend gekochten Fleischprodukten, insbesondere von Schafen, Wild und Geflügel. Milch infizierter Tiere kann Tachyzoiten enthalten. Der über den Darm aufgenommene Parasit gelangt via Blutbahn in andere Organe. So kann er in die Wirtszelle eindringen und sie mit konsekutiver Freisetzung von Tachyzoiten zerstören. Nach Eliminierung der im Blut zirkulierenden Stadien (Parasitämie) und Übertritt der intrazellulären Tachyzoiten in das Bradyzoiten-Stadium verbleiben Zysten als Dauerform im Gewebe, vor allem in Muskulatur und Gehirn. Dieser Verbleib ist als latente Infektion anzusehen und kann bei Verlust der Immunkompetenz reaktivieren. Die Inkubationszeit der postnatalen Toxoplasmose wird mit 7–21 Tagen angenommen.

Klinische Symptome

Das klinische Krankheitsbild „Toxoplasmose“ entspricht der symptomatischen Infektion mit T. gondii. Es sind drei bedeutsame klinische Bilder voneinander abzugrenzen:

• 1.Toxoplasmose bei immunologisch Gesunden
• 2.Toxoplasmose bei immunkompromittierten Patienten
• 3.Fetale und neonatale Infektion

Die postnatale Toxoplasma-Infektion verläuft meist asymptomatisch und führt nur selten zu milden, meist unspezifischen Symptomen. Im Vordergrund steht eine Lymphadenopathie. Bei immundefizienten Patienten liegt meist eine Reaktivierung einer latenten Toxoplasmose vor, die zu schweren Krankheitsverläufen mit multiplen nekrotisierenden Herden in verschiedenen Organen führen kann. Eine diaplazentare Übertragung findet nur bei Primärinfektion der Schwangeren statt. Die Transmissionsrate ist abhängig vom Schwangerschaftsverlauf. Sie beträgt im letzten Trimenon bis zu 70 %. Der Schweregrad der fetalen Infektion nimmt mit steigendem Gestationsalter ab. Die meisten infizierten Neugeborenen sind asymptomatisch. Bei symptomatischen Neugeborenen stehen unspezifische Symptome wie Untergewicht, Hepatomegalie, prolongierter Ikterus u. a. im Vordergrund. Eine Thrombozytopenie, Eosinophilie oder Transaminasenerhöhung kann wegweisend sein. Schwere Verläufe gehen mit purpuraähnlichen Hautblutungen, interstitieller Pneumonie, Myokarditis, Enteritis und Enzephalitis einher. Die klassische Trias Hydrozephalus, Chorioretinitis und zerebrale Verkalkungen ist eher selten (max. 3 %).

Diagnose

Die Diagnose wird mittels PCR aus Körperflüssigkeiten und Gewebe gestellt. Da die PCR nicht zwischen akuter, latenter und reaktivierter Infektion differenzieren kann, ist eine serologische Begleitdiagnostik notwendig. Weil spezifische IgM-Antikörper erst 1–2 Wochen nach Erstinfektion auftreten und zuweilen schwach positiv sein können, wird zur besseren Eingrenzung des Infektionszeitpunkts daher die Antigenbindungsstärke von IgG-Antikörpern (IgG-Avidität) bestimmt, die mit der Dauer der Infektion ansteigt.

Bei Schwangeren lassen sich verschiedene diagnostische Befundkonstellationen erheben, die in ➤ Tab. 10.49 mit dem hieraus folgenden Vorgehen dargestellt sind. Die pränatale Diagnose der fetalen Infektion stützt sich neben der sonografischen Untersuchung des Feten im Wesentlichen auf die serologischen Befunde der Mutter.

Tab. 10.49.

Serologische Befundkonstellationen und Maßnahmen bei Toxoplasma-gondii-Diagnostik im 1. TrimenonToxoplasmose

IgG-AK	IgM-AK	IgG-Avidität	Infektionsstadium	Maßnahmen
negativ	negativ	–	keine Infektion	keine Immunität, Hygiene, Kontrolle alle 4–6 Wochen
positiv	negativ	–	latente Infektion	Immunität, keine Kontrolle
negativ	positiv	–	V. a. akute Infektion	Kontrolle nach 10–14 Tagen
positiv	positiv	gering	V. a. akute Infektion	Kontrolle nach 10–14 Tagen
positiv bei Kontrolle Anstieg	positiv	gering	akute Infektion	Therapie
positiv bei Kontrolle kein Anstieg	positiv bei Kontrolle kein Anstieg	gering oder intermediär	akute Infektion unwahrscheinlich	keine Therapie
positiv	positiv	hoch	latente Infektion	keine Kontrolle keine Therapie

Diagnostische Kriterien für eine konnatale Infektion sind: Toxoplasmose

• •Toxoplasma-IgM und / oder -IgA in den ersten 6 Lebensmonaten positiv
• •Titer-Anstieg Toxoplasma-IgG im 1. Lebensjahr
• •Persistenz von Toxoplasma-IgG > 1. Lebensjahr
• •Toxo-DNA-Nachweis in Fruchtwasser, Blut, Liquor und Gewebe
• •Nachweis einer Chorioretinitis in den ersten Lebensmonaten mit und ohne zerebrale Läsion

Therapie

ToxoplasmoseDie Therapie während der Schwangerschaft besteht wegen der potenziellen Teratogenität von Pyrimethamin aus Spiramycin. Nach der 16. SSW werden Pyrimethamin und Sulfadiazin sowie Folinsäure hinzugegeben und über mindestens 4 Wochen appliziert. Mit dieser Therapie lässt sich die Infektion des Feten nicht sicher verhindern.

Die Therapie des Neugeborenen ist hinsichtlich Art und Dauer umstritten. Für symptomatische Früh- und Neugeborene liegen Empfehlungen zur Standardtherapie für 12 Monate vor. Sie besteht aus Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure. Asymptomatische Neugeborene sollten 3–6 Monate behandelt werden. Hierfür wurde aufgrund der besseren Verträglichkeit alternativ auch die Kombination von Pyrimethamin und Sulfadoxin plus Folinsäure alle 10–14 Tage empfohlen.

Leichte Formen einer postnatalen Toxoplasmose bedürfen keiner Therapie. Schwere Formen, insbesondere bei Patienten mit Immundefekt, können mit einer Kombination aus Pyrimethamin und Clindamycin sowie Clarithromycin und Azithromycin behandelt werden.

Prävention

Wichtigste Maßnahme zur Verhütung der konnatalen Toxoplasmose ist die primäre Infektionsprophylaxe. Schwangeren ist zu empfehlen, kein rohes oder ungenügend behandeltes Fleisch zu essen. Vorsicht und eine entsprechende Händehygiene sind bei Gartenarbeit, beim Reinigen von Katzentoiletten oder im Umgang mit erdbehaftetem Gemüse geboten. Bei immunsupprimierten Patienten ist die Chemoprophylaxe der Pneumocystis-Pneumonie mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol in der Regel auch gegen eine Toxoplasma-Reaktivierung wirksam.

10.3.72. Tuberkulose

Erreger und Übertragung

InfektionenMykobakterienUnter dem Begriff TuberkuloseTuberkulose (Tbc) werden Erkrankungen zusammengefasst, die durch Erreger des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes verursacht werden: Dazu gehören Mycobacterium (M.) tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. caprae, M. microti und M. pinnipedii.

Nach jahrelangem Rückgang von Tbc-Fällen in Deutschland war zuletzt wieder eine steigende Inzidenz, vor allem bei Kindern und Jugendlichen < 15 Jahren zu beobachten. Am häufigsten ist die LungentuberkuloseLungentuberkulose als Organmanifestation anzutreffen. Seltener werden extrapulmonale Erkrankungen beobachtet. Genaue Angaben zu Inzidenz, Altersverteilung und Organmanifestation werden in aktualisierter Form regelmäßig vom RKI bereitgestellt.

Nach Übertragung der langsam wachsenden Bakterien des Myobacterium-tuberculosis-Komplexes, die aerogen durch < 5 μm große Aerosolpartikel von Mensch zu Mensch stattfindet, gelangt das Bakterium in die Alveolen, wo es phagozytiert wird. Es erfolgt nach Prozessierung der bakteriellen Antigene eine spezifische T-Zell-Aktivierung. Dieses klinische Stadium verläuft ohne Symptome und wird als latente tuberkulöse Infektion bezeichnet. Es handelt sich um eine tuberkulöse Primärinfektion ohne Nachweis eines Organbefunds. Bei den meisten infizierten Personen persistieren die Erreger in den Endosomen der Alveolarmakrophagen. Oft ist ein kleiner granulomatöser Herd, in dem eine Balance zwischen Replikation des Erregers und spezifischer T-Zell-Antwort besteht, radiologisch sichtbar. In den ersten 2–3 Jahren nach einer Primärinfektion ist das Risiko für eine Progression der Tbc am höchsten und altersabhängig. Für Säuglinge und Kleinkinder besteht im Vergleich zu älteren Kindern und Jugendlichen generell ein höheres Risiko des Fortschreitens einer latenten tuberkulösen Infektion zu einer aktiven Tbc. Bei unbehandelten Kindern im 1. Lebensjahr liegt das Krankheitsrisiko bei bis zu 50 %, im 3. Lebensjahr bei 25 %. Unbehandelte Kinder im 1. Lebensjahr weisen darüber hinaus ein erhöhtes Risiko (10–20 %) für eine tuberkulöse Meningitis (➤ Abb. 10.23 ) und / oder Miliartuberkulose auf.

Abb. 10.23.

Infektionszyklus der tuberkulösen Meningitis [H092-001/L141]Meningitistuberkulöse

Klinische Symptome

Die Tbc kann sich pulmonal und extrapulmonal manifestieren. Primärinfektion und Lymphadenopathie werden zusammen als Primärkomplex bezeichnet, der meist nur kurz (4–6 Wochen) nachweisbar ist. Die primäre pulmonale Tbc kann kompliziert verlaufen, wenn es zur Kompression der Trachea oder Bronchien mit Lymphknoteneinbruch und Kavernenbildung kommt.

Extrapulmonale Tbc-Formen entstehen durch hämatogene oder lymphogene Streuung eines pulmonalen Primärherdes. Bei jüngeren Kindern sind die MiliartuberkuloseMiliartuberkulose und die tuberkulöse Meningitis aufgrund der Schwere der Erkrankung von besonderer Bedeutung. Klinische Symptome, die auf eine Tbc hinweisen können, sind persistierender Husten über 2 Wochen, ungeklärter Gewichtsverlust / Gedeihstörung, unklares Fieber, unklare Hepatosplenomegalie, „Sepsis“, Meningitis und bei älteren Kindern ein Erythema nodosum.

Diagnose

TuberkuloseZur Diagnostik der Tbc gehört der mikrobiologische oder molekularbiologische Nachweis von Bakterien des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes und die Identifikation eines Indexfalls. Ferner wird ein positiver Tuberkulin-Hauttest (THT) bzw. ein positiver Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA) als Nachweis einer tuberkulösen Infektion gefordert. Klinische Symptomatik und / oder bildgebende Diagnostik vervollständigen die Diagnosestellung. Eine Röntgenaufnahme ist bei V. a. pulmonale Tbc oder für eine Umgebungsuntersuchung ausreichend. Ein unauffälliges Röntgenbild schließt eine Tbc nicht aus. Ein CT der Lunge soll in seltenen Fällen mit schwieriger Differenzialdiagnostik und V. a. Komplikationen vorbehalten bleiben.

Der THT wird seit vielen Jahren angewendet. Hierbei wird Tuberkulin intrakutan appliziert und nach 48–72 h ermittelt, ob es zu einer Hautrötung gekommen ist. Als positive Reaktion für den THT gilt generell eine Induration von > 5 mm. Die Sensitivität des THT für eine Tbc ist abhängig von der Induration und liegt bei 67–91 %. Die Spezifität wird (BCG-Impfung!, NTM-Infektion) mit 49–93 % angegeben. Bei Kindern < 5 Jahren ist der THT der bevorzugte immunologische Test. Bei Kindern ab 5 Jahren und Jugendlichen können THT und IGRA alternativ eingesetzt werden. Bei einem IGRA werden Blutlymphozyten 16–24 h mit Mykobakterien-Antigen inkubiert. Das resultierende γ-Interferon der Gedächtnis-T-Zellen wird mittels ELISA oder ELISpot gemessen. Die Sensitivität lag in pädiatrischen Studien bei 62–83 %, die Spezifität bei 90–100 %. Bei V. a. Tbc sollte immer ein Erregernachweis angestrebt werden. Untersuchungsmaterialien können sein: Magensaft, induziertes Sputum, BAL, Liquor, Pleurapunktat, Knochenmark, Abszessmaterial, Biopsie, Blut, Urin, Stuhl.

Therapie

Bezüglich der Therapie der Tbc ist die Erregerresistenz bedeutsam (unkompliziert, multiresistent). Erstrang-Antituberkulotika sind Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), ggf. Rifabutin, Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB). Ferner sind die Behandlungsart und -dauer abhängig von der Manifestationsform der Tbc. Die Behandlung einer komplizierten Primär- sowie Miliartuberkulose, einer tuberkulösen Meningitis und vor allen Dingen von medikamentenresistenten Tbc-Formen und Tbc bei HIV-infizierten Patienten ist spezialisierten Zentren vorbehalten.

„Diagnostik, Prävention und Therapie der Tuberkulose im Kindes- und Jugendalter“: awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/048-016l_S2k_Tuberkulose-Kindesr-Jugendliche-Diagnostik-Praevention-Therapie_2018-02.pdf

https://else4.de/4nopn

Prävention

TuberkuloseZur Prophylaxe nach Tbc-Exposition soll bei allen Kindern < 5 Jahren eine medikamentöse Prophylaxe mit INH für 3 Monate durchgeführt werden. Bei einer erneuten Testung mit positivem Testergebnis verlängert sich die INH-Prophylaxe um weitere 6 Monate. ➤ Tab. 10.50 gibt das prophylaktische Vorgehen bei einer latenten Tuberkulose wieder. Um eine Progression zu einer Tbc zu verhindern, sollten alle Kinder und Jugendlichen behandelt werden. Die BCG-Impfung ist in Deutschland nicht verfügbar und wird auch nicht empfohlen. Alle Kinder und Jugendlichen mit V. a. eine infektiöse Lungentuberkulose sind bis zum Ausschluss der Infektiosität zu isolieren. Es besteht Meldepflicht (IfSG).

Tab. 10.50.

Prophylaktisches Vorgehen bei latenter TuberkuloseTuberkuloseprophylaxe

	Dosis	Therapiedauer	Bemerkungen
INH + RMP (mit Pyridoxin 1–2 mg / kg KG)	INH 1 × 10 mg / kg KG / Tag + RMP 1 × 15 mg / kg KG / Tag	3 Monate	Alternative zu 9 Monaten INH-Monotherapie, bessere Adhärenz, keine vermehrten Nebenwirkungen
INH (mit Pyridoxin 1–2 mg / kg KG)	1 × 10 mg / kg KG / Tag	9 Monate	hohe Evidenz, < 0,1 % Nebenwirkungen
RMP	1 × 15 mg / kg KG / Tag	4 Monate	bei INH-Unverträglichkeit oder INH-Resistenz

INH = Isoniazid; RMP = Rifampicin

10.3.73. Typhus und Paratyphus

Erreger

InfektionenEnterobacteriacae InfektionenSalmonellenDie TyphusTyphus- und ParatyphusParatyphus-Erreger gehören zur Spezies Salmonella (S.) enterica (Serovar typhi bzw. paratyphi). In der Literatur werden die Erreger auch S. typhi und S. paratyphi genannt. Es handelt sich um gramnegative Bakterien aus der Familie der Enterobacteriaceae. Die Erreger besitzen die Fähigkeit, in die Mukosa des Dünndarms zu penetrieren, wo sie von Makrophagen aufgenommen werden oder in mesenteriale Lymphknoten diffundieren. Nach intrazellulärer Vermehrung kommt es zu einer sekundären, andauernden Bakteriämie, die mit der Typhuserkrankung einhergeht. Typhus-Salmonellen haben eine Prädilektion für die Gallenblase. Weltweit erkranken mehr als 25 Mio. Menschen an Typhus mit mehreren 100.000 Todesfällen. Typhus tritt etwa 10-mal häufiger auf als Paratyphus. Die Erkrankung findet sich bevorzugt bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Das einzige Reservoir von S. typhi ist der Mensch.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Übertragung erfolgt fäkal-oral oder über kontaminierte Lebensmittel und Trinkwasser. Auch eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung ist denkbar. Konnatale Infektionen können diaplazentar oder unter der Geburt erfolgen. Die Ansteckungsfähigkeit für Typhus beginnt 1 Woche nach Beginn des Fiebers. Nach Abklingen der Symptome kann sich die Ausscheidung noch Wochen fortsetzen. Auch eine lebenslange symptomlose Ausscheidung ist denkbar. Die Inkubationszeit beträgt bei Typhus 7–21 Tage (3–60) und bei Paratyphus 14 Tage.

Klinische Symptome

Typhus erscheint klinisch als systemische bakterielle Infektion mit vielfältigen Symptomen: Kopfschmerzen, Lethargie, Myalgie, Durst, weiß-gräulich belegte Zunge, trockener Husten, rezidivierende, z. T. hohe Fieberspitzen, Bauchschmerzen, Obstipation. Im späteren Verlauf stehen Darmsymptome im Vordergrund. In der klinischen Untersuchung können eine Hepatosplenomegalie oder stammbetonte Roseolen auffallen. Kleinkinder leiden eher an Durchfall und bieten eine Hepatomegalie, Anämie und Hepatitis. Ältere Kinder zeigen eher Bauchschmerzen, ZNS- und Atemwegssymptome sowie eine Leukopenie. Bei Jugendlichen und Erwachsenen stehen Splenomegalie, Thrombozytopenie und gastrointestinale Komplikationen im Vordergrund. Komplikationen sind gastrointestinale Blutungen oder Perforationen (bis 3 %), Enzephalopathie, Schock, Myokarditis und Septikämien. Unbehandelt ist von einer Rekonvaleszenzphase über mehrere Wochen auszugehen. Etwa 3 % der mit S. typhi infizierten Patienten werden Dauerausscheider. Paratyphus führt zu ähnlichen klinischen Symptomen wie Typhus, in der Regel aber mit milderen Verläufen.

Diagnose

Typhus ist eine diagnostische Herausforderung, da die Symptome oft unspezifisch sind. Ein zuverlässiger Schnelltest ist nicht verfügbar. Zur Erregeranzucht werden mehrere Kulturen und ggf. Kulturen aus Knochenmark, Abszessmaterial und Hautbiopsien angelegt. Die primäre Diagnostik wird daneben meist mithilfe molekulardiagnostischer Techniken durchgeführt.

Therapie

Eine antiinfektive Therapie verkürzt die Krankheitsdauer. Mit einer Entfieberung ist 3–5 Tage nach Therapiebeginn zu rechnen. Die frühe antiinfektive Behandlung verringert die Letalität und die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen. Amoxicillin und Cotrimoxazol können bei empfindlichen Erregern eingesetzt werden. Bei resistenten Erregern sind Ciprofloxacin, Ceftriaxon und Azithromycin einsetzbar. Patienten mit schweren Verläufen und ZNS-Beteiligung bzw. Schock können von Dexamethason profitieren.

Prävention

Wesentlich ist die Expositionsprophylaxe, da die Erreger in der Regel über verunreinigtes Trinkwasser übertragen werden. Zur aktiven Immunisierung stehen zwei Vakzinetypen zur Verfügung: ein attenuierter Lebendimpfstoff zur oralen Verabreichung und ein parenteral zu verabreichender Totimpfstoff. Daneben ist ein Kombinationsimpfstoff zusammen mit Hepatitis A verfügbar. Allen Impfstoffen ist gemein, dass sie nur eine reduzierte Schutzwirkung für einen kurzen Zeitraum besitzen. Einzelheiten sind den STIKO-Empfehlungen zu entnehmen. Patienten mit Ausscheidung des Erregers sind zu isolieren. Es besteht Meldepflicht (IfSG).

10.3.74. Varizellen (Windpocken)

Erreger

Der Erreger derWindpockensiehe Varizellen-Infektionen InfektionenVarizellenVarizellen ist das Varizella-zoster-VirusVarizellen-InfektionenWindpocken (VZV), ein doppelsträngiges DNA-Virus, das zu den Herpesviren gehört. Das VZV persistiert nach Abklingen der Windpocken in den dorsalen Spinal- und Hirnnervenganglien sowie in den enterischen und autonomen Ganglien. Eine Reaktivierung der latenten Infektion führt zu einem Herpes zosterHerpes zoster (Gürtelrose). Eine intrauterine VZV-Infektion kann zu einem „fetalen Varizellensyndrom“, neonatalen Varizellen und / oder Herpes zoster im 1. Lebensjahr führen. Varizellen sind weltweit verbreitet. In Regionen ohne Varizellenimpfung liegt der Häufigkeitsgipfel im Kleinkindesalter. In der Vorimpfära waren im Alter von 14–17 Jahren etwa 95 % der Kinder und Jugendlichen bereits an Varizellen erkrankt.

Varizellen-InfektionenHerpes zosterDer Herpes zoster tritt in den meisten Fällen erst nach dem 5. Lebensjahrzehnt auf. Die Inzidenz liegt bei den 75- bis 90-Jährigen bei 14 je 1.000. Auch Kinder < 10 Jahren können betroffen sein (1–2 je 1.000 Personen). Das Erregerreservoir für VZV ist der Mensch.

Übertragung und Inkubationszeit

Das Virus wird durch Speichel und Konjunktivalflüssigkeit übertragen. Die Infektion erfolgt durch infektiöse Tröpfchen und direkten Kontakt mit Varizelleneffloreszenzen, seltener durch Kontakt mit Zostereffloreszenzen. Im Gegensatz zum Herpes zoster scheiden Patienten mit Varizellen 1–2 Tage vor Ausbruch des Exanthems VZV aus. Die aerogene Übertragung („Windpocken“) von VZV ist möglich, aber eher selten. Begünstigend wirkt der relativ intensive Kontakt in Familien oder KJGE. Die Inkubationszeit beträgt 14–16 Tage, sie kann auf bis zu 8–10 Tage verkürzt bzw. zu 21 Tage verlängert sein. Nach Gabe von VZV-Immunglobulin verlängert sich die Inkubationszeit auf bis zu 28 Tage.

Klinische Symptome

Das klinische Bild der Windpocken beginnt mit einem Prodromalstadium mit unspezifischen Symptomen (Fieber), dem dann das typische Varizellenexanthem mit gleichzeitiger Expression von Papeln, Vesikeln und Krusten folgt. Varizellen sind hochkontagiös. Kompliziert wird das Krankheitsbild durch Zerebellitis (1 : 4.000), Enzephalitis (1 : 25.000), Meningitis, Krampfanfälle, Synkopen, Fazialisparesen, bakterielle Sekundärinfektionen, Impetigo, Abszesse, nekrotisierende Fasziitis und Toxic-Shock-Syndrom (hier vor allem durch Streptococcus pyogenes). Nicht selten kommt es im Zusammenhang mit einer Varizellen-Infektion zu kindlichen SchlaganfällenSchlaganfall, kindlicherVarizelleninfektion. Weitere Symptome sind Blutbildveränderungen (Thrombozytopenie), die Varizellenpneumonie, Bronchitis und Otitis media sowie gastrointestinale Symptome, Myokarditis und Glomerulonephritis. Die Komplikationsrate ist bei immunkompetenten Patienten im 1. Lebensjahr am höchsten, bei Kleinkindern weniger häufig und steigt ab dem 4. Lebensjahr mit zunehmendem Alter wieder an. Der Großteil der Komplikationen ist dem Nervensystem und der Haut zuzuordnen. Eine zerebelläre Vaskulitis (Kopfschmerzen, Erbrechen, Fieber und Krampfanfälle, zerebraler ischämischer Infarkt mit Hemiplegie, Aphasie und Visusausfällen) kann bis zu mehrere Monate nach Varizellen oder Herpes zoster auftreten. Problematisch sind Windpocken für abwehrgeschwächte Patienten, insbesondere solche mit T-Zell-Defekten. Hier kommt es zu schwersten, teils tödlichen Verläufen.

Bis zu 2 % der Kinder von Schwangeren mit Varizellen erleiden in den ersten 20 SSWVarizellensyndrom, fetales das sog. fetale Varizellensyndrom. Die häufigsten Fehlbildungen sind dabei Hautdefekte, ZNS-Anomalien, Augenanomalien sowie Skelett- und Muskelhypoplasien. Die Letalität beträgt etwa 30 %. Erkrankt eine Mutter im Zeitraum von 5 Tagen vor bis 2 Tage nach der Geburt an Varizellen (nicht Herpes zoster), werden diaplazentar ungenügende „Antikörpermengen“ auf das Neugeborene übertragen, sodass bis 30 % dieser Kinder zwischen dem 5. und 10. (bis 12.) Lebenstag an Varizellen erkranken. Das klinische Bild der neonatalen Varizellen ist variabel. Es reicht von einzelnen Effloreszenzen bis hin zu lebensbedrohlichen Organmanifestationen. Eine antivirale Therapie ist angezeigt. Exogen erworbene Varizellen in der Neonatalperiode kommen frühestens nach dem 10. Lebenstag vor.

Herpes zoster istHerpes zoster meist eine einseitige Neuritis mit einem oder mehreren Dermatomen, die bei Kindern mit bis zu 75 % im Thoraxbereich mit typischen, gruppiert angeordneten Effloreszenzen und selten bei älteren Kindern mit lokalen Schmerzen anzutreffen ist. Das Übertreten der Mittellinie (Zoster duplex) ist selten. Eine postzosterische Neuralgie kommt bei Kindern ebenfalls selten vor. Hirnnerven können betroffen sein (Zoster ophthalmicusZosterophthalmicus, Zoster oticusZosteroticus). Eine Fazialisparese kann wenige Tage vor und nach Beginn des Zoster oticus auftreten (Ramsay-Hunt-SyndromRamsay-Hunt-Syndrom). Chronische Formen bei abwehrgeschwächten Patienten und Rezidive sind auch im Kindesalter zu beobachten.

Diagnostik

Varizellen-InfektionenZum Nachweis einer akuten Infektion stehen PCR, Virusanzucht oder der Immunfluoreszenztest mit monoklonalen Antikörpern zur Verfügung. Die Differenzierung von Wild- und Impfvirusstämmen erfolgt mittels PCR, Restriktionsenzymanalyse und Sequenzierung. Der Nachweis von spezifischen Antikörpern (IgG, IgA, IgM) kann eine akute Infektion oder den Impfstatus anzeigen. Weitere diagnostische Methoden sind der Fluoreszenz-Antikörpermemban-Antigen-Test (FAMA) sowie ELISA und IFAT zur Prüfung der VZV-IgG-Avidität. Beide Verfahren gehören in den Bereich der Spezialdiagnostik.

Therapie

Neben der symptomatischen Therapie und Maßnahmen zur Reduktion des Juckreizes können VZV-Infektionen kausal durch Nukleosidanaloga behandelt werden, die wirksam sind, wenn sie innerhalb von 48–72 h nach Krankheitsbeginn zur Anwendung kommen. Die Indikation ist bei zu erwartender schlechter Prognose gegeben. In diesem Fall sollten sie sofort nach Auftreten der ersten Effloreszenzen eingesetzt werden. Behandlungsanzeigen sind neonatale Varizellen, Varizellen bei Frühgeborenen in den ersten 6 Lebenswochen, Varizellen oder Herpes zoster bei abwehrgeschwächten Patienten, immunkompetenten Patienten mit Risikofaktoren (chronische Hautkrankheiten, Langzeittherapie mit Kortikosteroiden oder Salicylaten) und Patienten, die älter als 16 Jahre sind.

Darüber hinaus sollten Komplikationen durch VZV wie Enzephalitis, Vaskulitis oder Pneumonie behandelt werden. Mittel der Wahl ist Aciclovir (30–45 mg / kg KG / Tag i. v.). In leichteren Fällen kann auch p. o. (60–80 mg / kg KG / Tag, 3 ED) behandelt werden. Alternativen sind ggf. Brivudin oder Famciclovir, die jedoch beide nicht für das Kindes- und Jugendalter zugelassen sind.

Prävention

Expositionsprophylaxe: Während eines stationären Aufenthalts ist ein immunkompetentes Kind mit Varizellen oder Herpes zoster in der Regel bis 5 Tage nach Beginn des Exanthems zu isolieren. Der Nutzeffekt des Lüftens ist wissenschaftlich nicht bewiesen. Exponierte empfängliche Patienten sollten vom 8. bis 21. Tag bzw. nach Erhalt von VZV-Immunglobulin bis zum 28. Tag nach Beginn der Exposition isoliert werden.

Neugeborene von Müttern mit Varizellen während der Perinatalperiode sind, sofern sie in der Klinik verbleiben müssen, bis 28 Tage post natum zu isolieren. Eine Prophylaxe mit VZV-Immunglobulin ist möglich. Die STIKO empfiehlt den Einsatz von VZV-Immunglobulin als postexpositionelle Prophylaxe für ungeimpfte Personen mit negativer Varizellenanamnese und Kontakt zu Risikopersonen, ungeimpfte Schwangere ohne Varizellenanamnese, immunkompromittierte Patienten mit unsicherer oder fehlender Varizellenimmunität, Neugeborene, deren Mütter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Entbindung an Varizellen erkrankt sind, Frühgeborene ab der 28. SSW, deren Mütter keine Immunität aufweisen (nach Exposition in der Neonatalperiode), Frühgeborene, die vor der 28. SSW geboren wurden (nach Exposition der Neonatalperiode), unabhängig vom Immunitätsstatus der Mutter. Eine Chemoprophylaxe mit Aciclovir ist ab dem Tag 7–9 nach Exposition möglich (60–80 mg / kg KG / Tag), p. o. über 5–7 Tage. Diese Prophylaxe ist bisher nur bei immungesunden Kindern erprobt.

Zur aktiven Immunisierung steht eine Impfung zur Verfügung. Auch nach Impfung sind Durchbruchsvarizellen möglich. Die Prävalenz wird nach einmaliger Impfung mit 4–9 % der jährlich geimpften Personen angegeben. Auch nach zweimaliger Impfung besteht kein 100-prozentiger Schutz. Die Varizellenimpfung ist eine Standardimpfung im STIKO-Impfkalender (➤ Tab. 10.5). Es besteht Meldepflicht (IfSG).

10.3.75. Wurmerkrankungen

InfektionenHelminthen Wurmerkrankungensiehe HelminthiasenAls Wurmerkrankungen oder HelminthiasenHelminthiasen werden durch parasitische Würmer ausgelöste Erkrankungen bezeichnet. Für Menschen bedeutsam sind Plattwürmer (Bandwürmer [Cestoda] und Saugwürmer [Trematoda]) sowie Fadenwürmer (Nematoda). Daneben sind Filarien sowie Kratzwürmer von Bedeutung. Die SchistosomiasisSchistosomiasis (BilharzioseBilharziose) wird in ➤ Kap. 10.3.62 besprochen. Durch fäkal-orale Übertragung mit infektionsfähigen Wurmstadien beginnt die sog. präpatente Infektion. Im Wirtsorganismus entwickeln sich die Würmer. Als patente Infektionsphase bezeichnet man jenen Teil des Zyklus, bei dem die Entwicklung der eierlegenden Würmer abgeschlossen ist und ihre Fortpflanzungsprodukte ausgeschieden werden. Die bedeutendsten Wurmerkrankungen sind: Ascariasis, Enterobiasis, Filariose, Taeniasis, Echinokokkose, Onchozerkose, Trichinose und Capillariasis. Detaillierter besprochen werden Taeniasis, Echinokokkose und Trichinose.

Taeniasis

HelminthiasenTaeniasisAls TaeniasisTaeniasis wird der intestinale Befall des Menschen mit Adultwürmern der Zestodengattung Taenia (T.) bezeichnet. Drei verschiedene humanpathogene Arten kommen vor: Rinderbandwurm (T. saginata), ostasiatischer Finnenbandwurm (T. asiatica) und Schweinebandwurm (T. solium). Als ZystizerkoseZystizerkose wird der Befall des Menschen als Zwischenwirt mit dem Finnen- bzw. Larvenstadium (Cysticercus cellulosae von T. solium) bezeichnet. Selten sind Infektionen des Menschen als Zwischenwirt durch andere Taenia-Arten beschrieben worden.

T. saginata besteht aus einem Kopf mit vier Saugnäpfen, einem kurzen Halsteil und der 6–10 m lang werdenden Gliederkette aus 1.000–2.000 Gliedern. T. solium wird selten viel länger als 3–4 m und ist ähnlich gebaut. Der Mensch dient als Endwirt der im Dünndarm lebenden adulten Bandwürmer; er scheidet dann mit dem Stuhl die reifen Proglottiden (Glieder) mit einer großen Anzahl infektionstüchtiger Larven aus, die ihre Eier enthalten. Die Taeniasis ist weit verbreitet. Bedingt durch Fleischbeschau und korrekte Fleischlagerung geht die Prävalenz von T. saginata in Europa zurück.

Übertragung und Inkubationszeit

Eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung ist nicht bekannt. Die Übertragung erfolgt durch fäkal kontaminierte Nahrungsmittel. Die Präpatenzzeit der Taeniasis bis zum Beginn der Ausscheidung von Bandwurmgliedern bzw. Eiern beträgt 8–12 Wochen. Inkubationszeit für die Zystizerkose ist extrem variabel.

Klinisches Bild

Das klinische Bild ist oligosymptomatisch. Zu erwähnen ist die Neurozystizerkose mit parenchymatösen Zysten im Gehirn. Bei multiplen Zysten mit entzündlicher Reaktion kann es zur schwerwiegenden Zystizerkose-Enzephalitis kommen. Wenn der Liquorraum durch die Zysten verlegt wird, kann eine Shunt-Versorgung notwendig sein.

Diagnostik und Therapie

Die Diagnose der Taeniasis basiert auf der Entdeckung der Bandwurmglieder im Stuhl und deren Untersuchung. Daneben spielen bildgebende Verfahren eine Rolle. Therapiert wird mit Praziquantel (1 ED 10 mg / kg KG). Alternativ steht Niclosamid oder Mebendazol zur Verfügung. Die Zystizerkose wird mit Albendazol behandelt.

Echinokokkose

HelminthiasenEchinokokkoseDie EchinokkokoseEchinokkokose besteht aus zwei unterschiedlichen Erkrankungen:

• •Die zystische Echinokokkose wird durchZystische Echinokokkose den Hundebandwurm (Echinococcus granulosus) hervorgerufen; der Mensch fungiert als Fehlwirt. Die zystische Echinokokkose ist weit verbreitet. Es kommt zur Zystenbildung in Leber, Lunge und anderen Organen. Alle Altersgruppen sind betroffen. Die Diagnose wird durch Detektion der Zysten gestellt. Die Serologie dient allenfalls der Bestätigung des bildgebenden Verdachts. Die zystische Echinokokkose wird zystenstadienspezifisch (nach einer sonografischen Einteilung) therapiert. Mittel der Wahl ist Albendazol. Stadienabhängig kommen chirurgische Verfahren hinzu.
• •Die alveoläre Echinokokkose wirdAlveoläre Echinokokkose durch den Fuchsbandwurm hervorgerufen. Der Mensch fungiert ebenfalls als Fehlwirt. Die alveoläre Echinokokkose kommt vor allem in Europa vor. Aufgrund der langen Inkubationszeit (5–15 Jahre) sind Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen selten. Auch hier steht die bildgebende Diagnostik im Vordergrund. Serologisch wird, wie bei der zystischen Echinokokkose, zunächst ein sensitiver Antikörpersuchtest durchgeführt und im Falle der Positivität durch einen Immunoblot oder ELISA verifiziert. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung sind viele Patienten nicht mehr kurativ operierbar. Die Resektion wird von einer 2-jährigen Albendazol-Therapie begleitet.

Trichinellose

Übertragung und Inkubationszeit

Trichinella spiralis und andere Trichinella spp. gehörenTrichinellose zum Stamm der NematodenHelminthiasenTrichinellose. Die Erkrankung wird durch die Aufnahme von Trichinenlarven mit rohem und ungekochtem Fleisch von Schweinen und Wildtieren ausgelöst. Die Larven werden freigesetzt und besiedeln anschließend den Dünndarm. Nach Penetration durch das Epithel einer Zottenbasis entwickeln sich geschlechtsreife Entwicklungsstadien. Die weiblichen Adultwürmer beginnen 5–7 Tage post infectionem mit der Larvenproduktion. Einige Larven verbleiben im Stuhl, die Mehrzahl jedoch migriert via Mukosa über Lymph- und Blutgefäße in die quergestreifte Skelettmuskulatur, wo sie von einer Kollagenkapsel umgeben persistieren. Man geht von etwa 10.000 Erkrankungen pro Jahr in der nördlichen Hemisphäre aus.

Diagnose und Therapie

Bei bestehendem Krankheitsverdacht ist die Anamnese hinsichtlich der Essgewohnheiten zu durchleuchten. Die Trias Lidödeme, Muskelschmerzen und Fieber ist typisch für die Trichinellose. Serologische Tests (ELISA, Immunoblot) werden 2–6 Wochen nach einer Infektion positiv. Klinisch können 1–7 Tage nach der Ingestion der Larven Durchfälle auftreten. Die Symptomatik ist mit Übelkeit und Erbrechen unspezifisch. Das Intervall zwischen Infektion und beginnender Symptomatik in der Migrationsphase beträgt meist 1–3 Wochen. Intermittierendes Fieber sowie eine „B-Symptomatik“ können auf eine Trichinellose hinweisen. Therapeutisch steht Albendazol zur Verfügung. Fleisch sollte stets gekocht oder durchgebraten gegessen werden. Es besteht Meldepflicht (IfSG).

10.3.76. Yersiniose

Yersiniose InfektionenYersinienYersinien gehören zur Familie der Enterobacteriaceae und sind gramnegative Stäbchen. Yersinia (Y.) enterocolitica ruft eine akute EnteritisEnteritisYersinien mit stärkstem Befall des terminalen Ileums hervor und Y. pseudotuberculosis die mesenteriale LymphadenitisLymphadenitismesenteriale. Die höchste Inzidenz findet sich im 2. Lebensjahr.

Übertragung und Inkubationszeit

Die Yersiniose wird typischerweise durch die Ingestion kontaminierter Nahrung hervorgerufen. Yersinien können wahrscheinlich auch über eine Vielzahl von Säugern übertragen werden. Der langfristige Einsatz von PPI begünstigt die Empfänglichkeit für eine Yersinien-Infektion. Eine fäkal-orale Übertragung von Mensch zu Mensch ist möglich. Auch Ausbrüche in Familien und KJGE wurden beobachtet. Die Ausscheidung der Yersinien mit dem Stuhl kann Wochen nach Ende des Durchfalls fortbestehen (6 Wochen). Eine Übertragung über kontaminierte Blutkonserven ist möglich. Die Inkubationszeit beträgt 1–14 Tage, bei Y. pseudotuberculosis bis zu 20 Tage.

Klinische Symptome

Klinisch kommt es zur akuten Enteritis und mesenterialen Lymphadenitis und komplizierend zu einer reaktiven Arthritis. Die mesenteriale Lymphadenitis ist zuweilen schwer von einer akuten Appendizitis zu unterscheiden. Die atypischen bzw. oligosymptomatischen Yersiniosen gehen mit Schmerzen im rechten Unterbauch, Invagination, Pharyngitis, Fieber unbekannter Ursache oder Kawasaki-Syndrom-ähnlichen Symptomen einher. Bei diffusen Bauchschmerzen, Lymphknotenschwellungen und V. a. eine CED sollte eben auch an eine Yersiniose gedacht werden. Sehr selten kommt es zu intestinalen Blutungen oder zur Perforation des Ileums. Abszedierungen sind möglich. Eine wichtige Komplikation ist die reaktive Arthritis, besonders bei HLA-B27-positiven Kindern ab dem 7. Lebensjahr.

Diagnose

Die Diagnose erfolgt bei der akuten Enteritis durch Anzucht des Erregers, meist Y. enterocolitica aus dem Stuhl. Aber auch andere Abstriche (Rachen) können zur Diagnose führen. Neben der Erregeranzucht kann der Antikörpernachweis die Diagnose sichern. Bei der reaktiven Arthritis finden sich in Gelenken und bakteriellen Produkten keine vermehrungsfähigen Erreger.

Therapie

Die meisten Infektionen verlaufen selbstlimitierend. Die Therapie ist in der Regel symptomatisch. Eine antiinfektive Behandlung ist bei septischen Krankheitsbildern und Infektionen jenseits des Gastrointestinaltrakts indiziert. Als Medikamente stehen Cotrimoxazol, Cephalosporine der Gruppe 3 und Aminoglykoside zur Verfügung.

Prävention

Die Prophylaxe erfolgt durch Vermeidung der Kontamination von Nahrungsmitteln. Isolierung und sorgfältige Händedesinfektion sind angezeigt. Es besteht Meldepflicht (IfSG).

10.4. Antiinfektive Therapeutika

10.4.1. Antibiotika

Betalaktam-Antibiotika

InfektionenTherapieAntibiotikaBetalaktam-AntibiotikaBetalaktam-Antibiotika hemmen die Zellwandsynthese und sind daher unwirksam gegenüber Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen.

Penicilline

PenicillinePenicilline sind wirksam gegenüber Streptokokken, vor allem β-hämolysierende der Gruppen A und B (sowie C und G), Pneumokokken, Penicillinase-negative Staphylokokken, Betalaktamase-negative Gonokokken, Meningokokken, Corynebakterien, Aktinomyzeten, Bacillus anthracis, Clostridien (außer C. difficile), anaerobe Streptokokken, Fusobakterien, Treponemen, Borrelien, Leptospiren, Rotlaufbakterien. Zur Verfügung stehen die i. v. zu verabreichenden Benzylpenicilline (Penicillin G) und die oral zu verabreichenden magensäurestabilen Phenoxypenicilline (Penicillin V). Die orale Bioverfügbarkeit von Penicillin V liegt bei 50 % und wird durch Nahrungsaufnahme reduziert; daher wird die Gabe getrennt von den Mahlzeiten empfohlen.

Aminopenicilline und Betalaktamase-Inhibitoren

Aminopenicilline

• • Ampicillin besitzt ein erweitertes Aktivitätsspektrum im Vergleich zu Penicillin G, vor allem im gramnegativen Bereich. Zusätzlich werden Enterococcus faecalis (nicht aber E. faecium), Haemophilus influenzae, Listerien, E. coli (bis 50 % resistente Stämme), Proteus mirabilis, Salmonellen und Shigellen (teilweise hohe Resistenzraten) erfasst.
• • Amoxicillin hat das Wirkspektrum von Ampicillin und ist dessen Hydroxyderivat. Die orale Bioverfügbarkeit liegt bei 60–70 %. Wird Ampicillin oder Amoxicillin bei der infektiösen Mononukleose verabreicht, liegt die Exanthemrate nahezu bei fast 100 %.
• • Amoxicillin / Clavulansäure steht für die orale und parenterale Gabe zur Verfügung und kann ab dem 1. Lebenstag verabreicht werden. Durch die Kombination der Clavulansäure mit Amoxicillin gelingt es, das Spektrum auf Keime zu erweitern, die aufgrund von Betalaktamasebildung gegen Aminopenicilline resistent sind (Staphylokokken, Bacteroides fragilis u. v. a.). Das Mischungsverhältnis 7 : 1 ist die oral besser verträgliche Formulierung und sollte die 4:1-Formulierung ersetzen. Die Applikation erfolgt 2 × / Tag.
• • Ampicillin / Sulbactam steht in parenteraler Form in einem Mischungsverhältnis von 2 : 1 zur Verfügung. Sulbactam ist ein Inhibitor der meisten Betalaktamasen und wird p. o. nicht resorbiert. Das Wirkspektrum entspricht dem von Amoxicillin / Clavulansäure.
• • Sultamicillin ist eine feste chemische Verbindung von Ampicillin mit Sulbactam, die p. o. eine Bioverfügbarkeit von 80–85 % hat.

Isoxazolylpenicilline

IsoxazolylpenicillineIsoxazolylpenicilline sind Penicillinase-feste Penicilline und haben gegenüber Penicillin-G-resistenten Staphylokokken eine über 20- bis 50-fach stärkere Wirkung. Allerdings ist die Wirkung gegenüber Penicillin-G-empfindlichen Bakterien um das 10- bis 100-Fache schwächer als die Wirkung von Penicillin.

• • Di- und Flucloxacillin stehen in oraler und parenteraler Form zur Verfügung.
• • Oxacillin wird aufgrund seiner geringen oralen Bioverfügbarkeit von nur 30 % parenteral angewendet. Bei längerer hoch dosierter Anwendung sind Kontrollen des Blutbildes (Granulozytopenie) und der Leberwerte erforderlich.

Acylaminopenicilline

Acylaminopenicilline

• • Mezlocillin eignet sich zur Behandlung von Infektionen durch indolpositive Proteus (Proteus vulgaris u. a.), Providencia, Serratia, Klebsiellen, Enterobacter. Resistent sind alle Penicillinase-bildenden Staphylokokken und Ampicillin-resistenten Haemophilus-influenzae-Stämme.
• • Piperacillin umfasst das Spektrum von Mezlocillin und ist zusätzlich gegen Pseudomonas (P.) aeruginosa wirksam. Es steht nur in parenteraler Form zur Verfügung.
• • Piperacillin / Tazobactam: Tazobactam erweitert das Spektrum des Piperacillins um Erreger, wie z. B. Staphylokokken, Klebsiellen und Anaerobier, die aufgrund der Bildung von Betalaktamasen resistent gegenüber Piperacillin sind.

Cephalosporine

Parenterale Cephalosporine

• • Gruppe 1 – Cefazolin-Gruppe: Cefazolin ist gutCephalosporineparenterale Cephalosporine gegen Staphylokokken und Streptokokken wirksam. Die Hauptindikation besteht in der perioperativen Antibiotikaprophylaxe für invasive Infektionen durch sensible S. aureus.
• • Gruppe 2 – Cefuroxim-Gruppe: Cefuroxim hat ein breites Wirkspektrum und eine gute Gewebegängigkeit mit hoher Stabilität gegen Betalaktamasen. Es steht in parenteraler und oraler Form zur Verfügung, wobei die orale Bioverfügbarkeit mit 30–50 % vergleichsweise schlecht ist. Es hat eine sehr gute Wirkaktivität bei Infektionen mit Staphylokokken, Streptokokken, Gonokokken und Meningokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli, Proteus mirabilis und Klebsiellen.
• •
  Gruppe 3a – Cefotaxim-Gruppe:

  • –
    Cefotaxim hat eine 10- bis 100-fach höhere Aktivität gegen einige gramnegative Spezies als die Cephalosporine der Gruppen 1 und 2. Die meisten Stämme von E. coli und Klebsiella pneumoniae werden bereits bei geringen Konzentrationen gehemmt. Cefotaxim ist gut liquorgängig und steht in parenteraler Form zur Verfügung.
  • –
    Ceftriaxon steht in parenteraler Form zur Verfügung und ist ab der 6. Lebenswoche zugelassen. Da es nur 1 × / Tag verabreicht wird, eignet es sich auch für die ambulante Therapie. Zu beachten sind die durch die hohe biliäre Ausscheidung (etwa 40 %) bedingten Nebenwirkungen wie die reversible Bildung von Gallengrieß und eine hohe Plasmaeiweißbindung von > 90 %, die zur Verdrängung von Bilirubin aus der Albuminbindung führen kann (bei Früh- und Neugeborenen mit Hyperbilirubinämie kontraindiziert).
• • Gruppe 3b: Ceftazidim ist wie Cefotaxim gegenüber gramnegativen Bakterien sowie zusätzlich gegen P. aeruginosa hoch wirksam. Gegenüber S. aureus und Pneumokokken besteht eine geringere Aktivität.
• • Gruppe 4: Cefepim ist ein Breitspektrum-Cephalosporin mit einer guten Aktivität gegen P. aeruginosa und Enterobacteriaceae. Für die Behandlung schwerer Infektionen durch ESBL-bildende gramnegative Erreger ist Cefepim nicht geeignet.
• • Gruppe 5: Ceftobiprol und Ceftarolin sind parenteral verfügbar und wirksam gegenüber gramnegativen Bakterien, ähnlich wie die Cephalosporine der Gruppe 3, jedoch zusätzlich aktiv gegenüber MRSA, penicillinresistenten Pneumokokken und E. faecalis.

Die Cephalosporine der Gruppen 1–5 haben eine unterschiedlich ausgeprägte gute Betalaktamasestabilität. Die Basis-Cephalosporine der Gruppe 1 und 2 haben eine gute Staphylokokkenaktivität. Gegen Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA) sind alle Cephalosporine, mit Ausnahme der bisher bei Kindern nicht zugelassenen Cephalosporine der Gruppe 5, unwirksam. Die Empfindlichkeit gegen gramnegative Erreger ist stark variabel und nimmt grundsätzlich von Gruppe 1 zu 4 zu. Cephalosporine sind, mit Ausnahme der Gruppe 5, inaktiv gegen Enterokokken, Listerien und Bordetellen. Gramnegative Anaerobier sind meist resistent.

Die Cephalosporine der Gruppe 2 sind weitgehend betalaktamasestabil. Sie wirken wesentlich stärker gegen gramnegative Stäbchen als die Cephalosporine der Gruppe 1.

Die Breitspektrum-Cephalosporine der Gruppe 3 und 4 haben im Vergleich zu den Cephalosporinen der Gruppe 1 und 2 ein breiteres Spektrum, eine stärkere antibakterielle Aktivität gegenüber gramnegativen Stäbchen und eine unterschiedliche Wirksamkeit gegen P. aeruginosa, Enterobacter spp. und Staphylokokken.

Bei einer Penicillinallergie vom Soforttyp sollten folgende Cephalosporine nicht verabreicht werden: Cefazolin, Cephalexin, Cefadroxil und Cefamandol. Patienten mit einer Penicillin-Spätreaktion können dagegen Cephalosporine erhalten.

Orale Cephalosporine

Die OralcephalosporineCephalosporineorale haben aufgrund ihrer guten Wirksamkeit, Verträglichkeit und einfachen Verabreichung einen hohen Stellenwert in der Behandlung von Infektionskrankheiten bei Kindern. Für viele Indikationen sollten aber wegen der Breite ihrer antimikrobiellen Aktivität primär schmäler aktive Substanzen (wie z. B. Amoxicillin) verwendet werden. Patienten mit einer Penicillin-Spätreaktion können Oralcephalosporine erhalten.

• •
  Die Gruppe 1 der Oralcephalosporine ist vor allem gegenüber S. aureus und Streptokokken aktiv.

  • –
    Cefalexin hat eine sehr gute orale Bioverfügbarkeit von 90 % und ist sehr gut wirksam gegen grampositive Kokken wie S. aureus und GAS; gegen H. influenzae ist es unwirksam.
  • –
    Cefadroxil entspricht der Wirksamkeit von Cefalexin bei einer etwas längeren Eliminationshalbwertszeit.
  • –
    Cefaclor hat eine Bioverfügbarkeit von 90–95 % und besitzt als einziges der älteren Oralcephalosporine, eine geringe Wirksamkeit gegen H. influenzae und Enterobakterien wie E. coli. Daher wird es auch zur Behandlung bzw. Prophylaxe von HWIs eingesetzt.
• •
  Die Gruppe 2 der Oralcephalosporine sind aktiv gegenüber S. aureus, Streptokokken und H. influenzae sowie enterischen gramnegativen Erregern.

  • –
    Loracarbef ist ein orales Carbacephem-Antibiotikum mit einem etwas breiteren Wirkspektrum als Cefaclor und einer Bioverfügbarkeit von 90 %. Es ist nicht für Kinder im 1. Lebenshalbjahr zugelassen.
  • –
    Cefuroximaxetil ist ein Ester des Cefuroxims und entspricht demzufolge dessen Wirkspektrum. Die Bioverfügbarkeit beträgt 35–40 % und wird durch gleichzeitige Nahrungsaufnahme auf 50–55 % erhöht.
  • –
    Cefpodoximproxetil ist ebenfalls ein Ester mit einem breiten antibakteriellen Wirkspektrum sowohl im grampositiven als auch im gramnegativen Bereich. Die Aktivität gegenüber S. aureus entspricht etwa derjenigen von Cefuroximaxetil. Die Bioverfügbarkeit wird durch Nahrungsaufnahme auf 40–50 % erhöht. Es wird teilweise auch der Gruppe 3 zugeordnet.
• •
  Die Gruppe 3 der Oralcephalosporine hat ein breites Spektrum, ist jedoch unzureichend aktiv gegenüber S. aureus und S. pneumoniae.

  • –
    Cefixim zeigt eine gute Wirksamkeit gegenüber Streptokokken und hohe Aktivität gegen H. influenzae, E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, P. vulgaris, Providencia spp., Salmonella spp., Shigella spp. und N. gonorrhoeae und wird deshalb häufig zur oralen Therapie von HWIs mit resistenten gramnegativen Erregern eingesetzt. Nicht wirksam ist Cefixim gegenüber S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas spp. und B. fragilis. Die Bioverfügbarkeit liegt bei 40–50 %, es besteht kein wesentlicher Resorptionsverlust nach Nahrungsaufnahme.
  • –
    Ceftibuten ist ein Carboxymethyl-Cephalosporin mit breitem Wirkspektrum gegenüber gramnegativen Bakterien. Es ist unwirksam gegen Staphylokokken und wenig aktiv gegen Pneumokokken. Es ist gegenüber plasmid- und chromosomal vermittelten Betalaktamasen sehr stabil. Die Bioverfügbarkeit liegt bei 75–90 % und wird durch Nahrungsaufnahme um 10–20 % reduziert.

Andere Betalaktam-Antibiotika

Carbapeneme

Betalaktam-AntibiotikaDie nur parenteral verfügbaren CarbapenemeCarbapeneme stellen eine Weiterentwicklung der Betalaktam-Antibiotika mit sehr breitem antibakteriellem Wirkspektrum dar. Von klinischer Bedeutung ist vor allem die Wirkung gegenüber ESBL-produzierenden Bakterien.

Imipenem erfasst im grampositiven Bereich sowohl Enterokokken (Ausnahme: E. faecium) und Staphylokokken als auch gramnegative Keime ähnlich den parenteralen Cephalosporinen der Gruppe 3 inkl. P. aeruginosa sowie Anaerobier. Imipenem wird zur Antagonisierung nephrotoxischer Metaboliten fest mit Cilastatin kombiniert. Es sollte nur zur Behandlung schwerer Infektionskrankheiten eingesetzt werden. Überdosierungen und rasche Applikation sind zu vermeiden (Krampfanfälle). Zur Therapie der Meningitis ist Imipenem nicht geeignet. Das Spektrum von Imipenem ist im Vergleich zu Penicillinen und Cephalosporinen deutlich erweitert.

Meropenem besitzt ein Wirkspektrum gegen grampositive Erreger (Ausnahme: Enterococcus faecium), mit etwas geringerer Aktivität gegen Enterobacteriaceae und einer guten Aktivität gegen P. aeruginosa. Es ist für die Therapie der Meningitis zugelassen und gut liquorgängig.

Ertapenem ist für die Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie sowie intraabdominaler und gynäkologischer Infektionen zugelassen. Es hat ein breites Wirkspektrum gegen grampositive und gramnegative, aerobe und anaerobe Bakterien inkl. S. aureus und Bacteroides fragilis. Enterokokken, P. aeruginosa und ein Teil der Acinetobacter-Stämme sind resistent. Es ist für Kinder ab 3 Monate zugelassen. Kinder < 12 Jahren benötigen zwei Einzelgaben pro Tag.

Aminoglykoside

AminoglykosideAminoglykoside werden vor allem für die empirische Kombinationstherapie schwerer Infektionskrankheiten eingesetzt. Bei schweren Atemwegsinfektionen (z. B. bei Patienten mit Mukoviszidose) kann Tobramycin bei Pseudomonas-Infektion zur Inhalation verordnet werden. Für die Therapie von ZNS-Infektionen sind Aminoglykoside aufgrund ihrer schlechten Liquorgängigkeit nicht geeignet. Im sauren Milieu (Abszess) sind sie inaktiv.

Aminoglykoside können bei eingeschränkter Nierenfunktion kumulieren, sodass eine Dosisanpassung und die Kontrolle der Serumkonzentration erforderlich sind. Auch bei normaler Nierenfunktion ist die Bestimmung des Talspiegels vor der 3. Gabe empfohlen.

• • Gentamicin wird vor allem in der empirischen Kombinationstherapie bei schweren Infektionskrankheiten mit gramnegativen Bakterien eingesetzt. In Kombination mit Penicillinen kann Gentamicin synergistisch auf Enterokokken, GBS und Listerien wirken, wobei die klinische Relevanz dieses Effekts nicht sicher ist. Die Nebenwirkungen im Kindesalter, insbesondere die Ototoxizität und die Nephrotoxizität, sind geringer als bei Erwachsenen.
• • Tobramycin entspricht weitgehend dem Anwendungs- und Wirkungsbereich von Gentamicin und ist zusätzlich zur inhalativen Pseudomonas-Therapie bei Mukoviszidose zugelassen.
• • Amikacin gilt als Reserve-Aminoglykosid und sollte möglichst nur gegen Gentamicin-resistente Stämme von Klebsiellen, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas aeruginosa etc. eingesetzt werden.

Tetrazykline

TetrazyklineTetrazykline sind wirksam gegen Mykoplasmen, Chlamydien, Brucellen, Rickettsien, Campylobacter, Vibrio cholerae, Yersinien, Borrelien (B. burgdorferi), Spirochäten, Leptospiren, Francisella tularensis, Burkholderia mallei und B. pseudomallei sowie einige Anaerobier, grampositive und gramnegative Erreger. Derzeit sind in Deutschland die meisten MRSA Doxycyclin-empfindlich. Tetrazykline werden vorwiegend in oraler Form, aber auch parenteral verabreicht. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt 90 %, wird aber, eingenommen in Kombination mit Milch und Milchprodukten, wesentlich reduziert. Tetrazykline sind gut liquorgängig und im Allgemeinen gut verträglich. Allergien sind selten, jedoch sollten die Patienten aufgrund der Phototoxizität starke Sonnenexposition meiden. Tetrazyklin-Kalzium-Komplexe können irreversibel im Knochen und in den Zähnen abgelagert werden, sodass eine Anwendung bei Kindern unter 9 Jahren und Schwangeren vermieden werden sollte. Am häufigsten eingesetzt wird heute Doxycyclin. Aufgrund ihrer Lipophilie werden Tetrazykline in Talgdrüsen akkumuliert und sind daher besonders gut für die Therapie der Acne papulopustulosa geeignet.

Makrolide und Azalide

MakrolideMakrolide sind gegenüber den wichtigsten Erregern von Atemwegsinfektionen inkl. Mycoplasma pneumoniae, Moraxella, Legionella spp. und Chlamydien wirksam. Darüber hinaus sind sie u. a. aktiv gegen Bordetellen, Borrelien, Helicobacter pylori, Corynebacterium diphtheriae, Erysipelothrix rhusiopathiae und Ureaplasma urealyticum. Weniger gut bis mäßig empfindlich sind Staphylokokken, H. influenzae, Campylobacter jejuni, Treponema pallidum und Rickettsien.

Clarithromycin wird auch zur Kombinationstherapie von Infektionen durch nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) eingesetzt.

Die Verträglichkeit der Makrolide bei Kindern ist grundsätzlich gut. An Nebenwirkungen sind jedoch eine Verlängerung des QT-Intervalls und vielfältige Interaktionen mit anderen Pharmaka (u. a. Theophyllin, Carbamazepin, Terfenadin, Triazolam, Midazolam, Astemizol, Ciclosporin A) zu beachten.

Aufgrund ihres Wirkspektrums sind Makrolide für die Behandlung von Weichteilinfektionen nicht geeignet.

Erythromycin stellt bei Penicillinunverträglichkeit eine gute Alternative dar. Erythromycinestolat ist aufgrund seiner besseren Bioverfügbarkeit den anderen Erythromycinderivaten vorzuziehen. Die intrazelluläre Konzentration von Erythromycin ist etwa 5-fach höher als die extrazelluläre, und die Ausscheidung erfolgt überwiegend hepatobiliär. Erythromycinlactobionat (Erythrocin) kann auch i. v. verabreicht werden. Kombinationen von Erythromycin bzw. Erythromycinethylsuccinat und Bromhexin sind nicht zu empfehlen.

Roxithromycin und Clarithromycin haben ein dem Erythromycin sehr ähnliches antibakterielles Wirkspektrum. Jedoch sind verbesserte pharmakokinetische Eigenschaften von Vorteil, sodass sie niedriger dosiert werden können. Indikationen sind Infektionen durch Bordetella pertussis, Helicobacter pylori, Borrelien, Mycobacterium avium und Bartonellen. Die orale Bioverfügbarkeit liegt bei 50–80 % und geht mit einer Reduktion durch Nahrungsaufnahme (Roxithromycin) bzw. 55 % ohne Reduktion durch Nahrungsaufnahme (Clarithromycin) einher. Clarithromycin ist auch für die Behandlung von Kindern im 1. Lebenshalbjahr zugelassen. Zur i. v. Gabe ist nur Clarithromycin ab dem 13. Lebensjahr zugelassen.

Azithromycin ist ein Azalid Azalideund hat im Vergleich zu Erythromycin in vitro eine verbesserte Wirkung gegenüber gramnegativen Erregern (H. influenzae) und eine schwächere Aktivität gegen grampositive Bakterien. Bei der Legionellose ist Azithromycin neben Fluorchinolonen das Mittel der Wahl. Nach Abklingen der akuten Symptome bei EHEC-Infektionen verkürzt es die Phase der asymptomatischen Ausscheidung. Aufgrund besonderer pharmakokinetischer Eigenschaften (Halbwertszeit: > 40 h) ist eine Kurzzeittherapie mit täglicher Einmalgabe (Atemwegsinfektionen) möglich. Nachteilig dagegen ist, dass die sehr lang anhaltenden subinhibitorischen Konzentrationen die Entwicklung resistenter Bakterien (z. B. Pneumokokken, GAS) fördern. Der Einsatz sollte sehr zurückhaltend und nur bei fehlenden Alternativen erfolgen. Die orale Bioverfügbarkeit liegt bei ca. 40 %.

Lincosamide

Clindamycin wirkt hauptsächlichLincosamide auf grampositive Bakterien (Streptokokken, Staphylokokken, Corynebakterien), Anaerobier, Toxoplasmen und Plasmodien. Es ist gut schleimhautwirksam, sodass es zur Eradikationsbehandlung bei rezidivierenden Streptokokken- und Staphylokokken-Infektionen verwendet werden kann. Die Resistenzraten von Streptokokken und Staphylokokken steigen jedoch an. Das Haupteinsatzgebiet von Clindamycin sind Haut- und Weichteilinfektionen, odontogene Infektionen, Knochen- und Gelenkinfektionen sowie Infektionskrankheiten durch anaerobe Bakterien (z. B. Aspirationspneumonie). Es ist nicht liquorgängig. Eine zunehmende Bedeutung und die Möglichkeit zur oralen Therapie hat Clindamycin bei caMRSA-Infektionen. Die orale Bioverfügbarkeit liegt bei 75–85 %, eine parenterale Applikation ist ebenfalls möglich. Bei schweren Haut- und Weichgewebsinfektionen durch Staphylokokken oder GAS, die toxinvermittelt sind, wird Clindamycin in Kombination mit Betalaktamen eingesetzt, um die Toxinproduktion rasch zu unterbinden. Bezüglich der Nebenwirkungen ist an ein erhöhtes Risiko für eine Clostridium-difficile-assoziierte Enterokolitis zu denken.

Glykopeptidantibiotika

Vancomycin ist einGlykopeptidantibiotika Reserveantibiotikum zur Behandlung von Infektionen durch Methicillin-resistente Staphylokokken-Stämme, Enterokokken inkl. E. faecium, Streptokokken, Pneumokokken inkl. Penicillin-resistenter Stämme, C. difficile, Corynebakterien (auch C. jeikeium), Listerien und grampositive Anaerobier. Die Applikation erfolgt parenteral als Infusion über mindestens 1 h (bei C.-difficile-assoziierter Enterkolitis ausschließlich oral). Ein Red-Man-SyndromRed-Man-Syndrom kann bei zu schneller i. v. Gabe auftreten, was fälschlicherweise oft als allergische Reaktion interpretiert wird. Bei Kumulation ist Vancomycin oto- und nephrotoxisch. Infektionen durch Methicillin-sensible Staphylokokken sollten nicht mit Vancomycin behandelt werden, da Betalaktam-Antibiotika besser wirksam und nebenwirkungsärmer sind. Bei der Behandlung von Shuntinfektionen durch grampositive Erreger wird Vancomycin eingesetzt. Der Talspiegel (vor der 3. Gabe) korreliert mit der systemischen Wirkung. Bei Kindern < 12 Jahre sollte der Talspiegel mindestens bei 5–10 mg / l, bei älteren Kindern und schweren Infektionen zwischen 15 und 20 mg / l liegen.

Talspiegelbestimmungen werden in der Regel 2 × / Woche sowie nach Dosisänderungen durchgeführt und sind obligat. Liegt die minimale Hemmkonzentration (MHK) des Erregers über 1 mg / l, ist die Effektivität einer Therapie mit Vancomycin oft eingeschränkt, weil auch mit sehr hohen Dosierungen keine ausreichende Bakterizidie erreicht werden kann.

Teicoplanin hat ein identisches Wirkspektrum wie Vancomycin, jedoch mit längerer Halbwertszeit und nahezu fehlender Nephrotoxizität. Einige KNS sind gegen Teicoplanin resistent. Bei Enterokokken, die eine VanB-Resistenz tragen, ist Teicoplanin wirksamer als Vancomycin. Teicoplanin kann, nach initial 2-mal täglicher Gabe an Tag 1, einmal täglich verabreicht werden, ebenso ist die i. m. Gabe möglich. Serumspiegelbestimmungen sind nur in besonderen klinischen Situationen notwendig. Bei Shuntinfektion mit Ventrikulitis kann es sinnvoll sein, den Medikamentenspiegel im Liquor zu bestimmen. Auch eine intraventrikuläre Gabe von Teicoplanin oder Vancomycin bei nosokomialer Meningitis oder Ventrikulitis ist möglich.

Fluorchinolone (Gyrasehemmer)

GyrasehemmerDas Wirkspektrum der Chinolone umfasst grampositive und gramnegative Mikroorganismen inkl. Pseudomonas aeruginosa. Die FluorchinoloneFluorchinolone der Gruppen 3 (Levofloxacin) und 4 (Moxifloxacin), die sog. Atemwegschinolone, zeigen eine verbesserte Wirksamkeit gegen Pneumokokken inkl. Penicillin-resistenter Stämme und andere grampositive Bakterien (z. B. S. aureus). Moxifloxacin ist zudem gegen Anaerobier wirksam (intraabdominale Infektionen) und wird zur Therapie bei multiresistenter Tbc eingesetzt.

In Deutschland ist nur Ciprofloxacin (Gruppe 2) für Kinder ab 5 Jahren mit einer Pseudomonas-Infektion bei zystischer Fibrose, bei Kindern ab 1 Jahr mit komplizierter HWI und Pyelonephritis als Zweittherapie und für alle Kinder zur Soforttherapie des Milzbrands mit systemischer Beteiligung und bei Inhalation von B. anthracis zugelassen. Irreversible Schädigungen der Gelenkknorpel wurden bei Kindern (inkl. Neugeborene > 1.000 g) und Jugendlichen bislang nicht nachgewiesen. Als Nebenwirkungen sind zwar Arthralgien beobachtet worden, diese waren aber fast immer nach Absetzen der Therapie reversibel, traten nicht häufiger auf als in der Kontrollgruppe und entsprachen nicht den in den Tierversuchen beschriebenen Knorpelschäden.

Fluorchinolone können daher bei Kindern und Jugendlichen angewendet werden, wenn es für die indizierte Therapie keine Alternative gibt und die Eltern ausreichend aufgeklärt wurden. Zu den Indikationen zählen Infektionskrankheiten durch P. aeruginosa oder multiresistente gramnegative Bakterien. Hierzu gehören die gegen P. aeruginosa gerichtete Eradikationstherapie oder die akute Exazerbation bei zystischer Fibrose, komplizierte HWI, Osteomyelitis, chronisch-eitrige Otitis media, schwere Otitis externa, Shuntinfektionen sowie Infektionen des Gastrointestinaltrakts durch Shigellen, Salmonellen, Vibrio cholerae und C. jejuni.

Unter der Behandlung mit FluorchinolonenFluorchinolone können neurotoxische und psychiatrische Nebenwirkungen auftreten. Auch ist die Vorbehandlung mit Fluorchinolonen im Kindes- und Jugendalter einer der wichtigsten Risikofaktoren für eine C.-difficile-assoziierte Enterkolitis.

Im Kindes- und Jugendalter sollte Ciprofloxacin bevorzugt werden, da es am besten untersucht ist und eine Saftzubereitung zur Verfügung steht. Kinder unter 5 Jahren sollten Levofloxacin 2 × / Tag erhalten. Bei Moxifloxacin ist die am besten geeignete Dosis bei Kindern noch nicht abschließend untersucht. Ciprofloxacin kann als Umgebungsprophylaxe mit einer Einmaldosis bei invasiver Meningokokken-Infektion verabreicht werden.

Sonstige antibakterielle Chemotherapeutika

Nitrofurantoin eignet sich zur BehandlungChemotherapeutika, antibakterielle der Zystitis und zur Infektionsprophylaxe von HWIs. Die Substanz erreicht keine nennenswerten Serumkonzentrationen und wird nur im Harn ausgeschieden. Sie sollte nicht verordnet werden bei Säuglingen in den ersten 3 Monaten und bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder schwerer Neuropathie. Nitrofurantoin darf laut Fachinfo nur verabreicht werden, wenn effektivere und risikoärmere Antibiotika oder Chemotherapeutika nicht einsetzbar sind.

Rifampicin ist gegen Mycobacterium tuberculosis, M. leprae, Staphylokokken und andere grampositive Kokken, Meningokokken, H. influenzae, Chlamydien und Legionellen wirksam. Es kann zu einer schnellen Resistenzentwicklung unter der Therapie mit Rifampicin kommen daher darf es nur in Kombination mit anderen antibakteriell wirksamen Medikamenten eingesetzt werden. Eine Ausnahme stellt die Meningokokkenprophylaxe dar. Zu beachten ist, dass sich Tränenflüssigkeit (cave: Kontaktlinsenträger), Urin, Sputum, Schweiß und andere Körperflüssigkeiten orange färben können. Zahlreiche Interaktionen mit anderen hepatisch metabolisierten Arzneimitteln sind bekannt.

Kombinationen von Sulfonamiden und Trimethoprim / Tetroxoprim

Sulfonamide habenSulfonamide ein Wirkspektrum, das grampositive Bakterien, Shigellen, Aktinomyzeten, Toxoplasma gondii, Pneumocystis jiroveci und Plasmodien erfasst. Aufgrund der Nebenwirkungen wie Appetitlosigkeit, Brechreiz, zentralnervösen Symptomen, schweren mukokutanen Unverträglichkeitsreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse) und möglicher Nieren- und Lebertoxizität sowie der hohen Resistenzraten werden die Sulfonamide kaum noch als Monosubstanz angewendet.

Trimethoprim / Tetroxoprim mit Sulfonamiden. Die synergistische Kombination von Trimethoprim oder Tetroxoprim als Folsäure-Antagonisten mit Sulfonamiden (im Verhältnis 1 : 5) wirkt gegen zahlreiche pathogene Erreger, insbesondere grampositive Kokken, Enterobacteriaceae inkl. Salmonellen und Shigellen, V. cholerae, H. influenzae, M. catarrhalis, B. pertussis, Brucellen und Nocardia spp. Gegen Enterokokken, Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen ist die Kombination unwirksam. Für die Behandlung von GAS-Infektionen ist Cotrimoxazol (Sulfamethoxazol + Trimethoprim) ungeeignet. Die Kombinationspräparate eignen sich heutzutage nur noch zur Infektionsbehandlung der Harnwege bei nachweislich empfindlichen Erregern. Auch bei Infektionen durch MRSA kann bei nachgewiesener Empfindlichkeit die Behandlung mit Cotrimoxazol indiziert sein.

Trimethoprim kann zur Therapie der Zystitis und zur Infektionsprophylaxe einer HWI eingesetzt werden. Durch den fehlenden Sulfonamid-Anteil sind weniger Nebenwirkungen zu beobachten.

Dosierungen

Die Dosierungen parenteral applizierter Antiinfektiva in der Neugeborenenzeit bis zum 3. Lebensmonat sowie bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen sind in ➤ Tab. 10.51 bzw. ➤ Tab. 10.52 angegeben.

Tab. 10.51.

Dosierungen wichtiger parenteral applizierter AntiinfektivaAntiinfektivaNeugeborene in der Neugeborenenzeit bis zum 3. Lebensmonat (Meningitisdosis in Klammern)AminoglykosideCephalosporinePenicilline

Substanz	Tagesdosis (mg [IE] / kg KG)	Anzahl ED	Bemerkungen
Amikacin	< 30. SSW: 7,5	1	Erwünschte Serumspiegel vor Dosis: < 4 mg / l
	30. – 37. SSW: •< 28 Tage: 10,0 •> 28 Tage: 15,0	1 2
	> 37. SSW: 15,0	2
Aminoglykoside wie Gentamicin, Netilmicin, Tobramycin	≤ 29. SSW: •≤ 7 Tage: 5 •8–28 Tage: 4 •> 28 Tage: 4	alle 48 h alle 36 h 1 1	Talspiegel vor 2. oder 3. Gabe Erwünschte Serumspiegel vor Dosis: < 2 mg / l Spitzenspiegel nach 1 h: 5–12 mg / l Infusion über 1 h
	30. – 34. SSW: •≤ 7 Tage: 4,5 •> 7 Tage: 4	1 1
	> 35. SSW: 4
Ampicillin	≤ 29. SSW: ≤ 28 Tage: 50–100 > 28 Tage:75–150	2 3	Bei Meningitis 200 mg / kg KG in 3 ED
	30. – 36. SSW: ≤ 14 Tage: 50–100 > 14 Tage: 75–150	2 3
	37. – 44. SSW: ≤ 7 Tage: 50–100 > 7 Tage: 75–150	2 3
	≥ 45. SSW: 100–200	4
Cephalosporine Gruppe 2 und 3	100( – 200)	2–3
Clindamycin	≤ 29. SSW: •≤ 28 Tage: 10–15 •>28 Tage: 15–22,5	3 2
	30. – 36. SSW: •≤ 14 Tage:10–15 •> 14 Tage: 15–22,5	3 2
	37. – 44. SSW: •≤ 7 Tage: 10–15 •> 7 Tage: 15–22,5	3 4
	≥ 45. SSW: 20–30
Erythromycin	40	3	Infusion über 1 h Cave: Arrhythmien; venenwandreizend
Flucloxacillin	100–150	3
Imipenem / Cilastin	40–50	2	Infusion über 30 min
Meropenem	40–90 – (120)	2–3 – (3)
Metronidazol	Start: 15 mg / kg / ED i. v. / p. o Erhaltungsdosis:7,5 mg / kg / ED i. v.	alle 48 h	Infusion über 1 h
	< 29. SSW: •< 28 Tage •> 28 Tage	1 1
	30. – 36. SSW: •< 14 Tage •> 14 Tage	2 1
	37. – 44. SSW: •< 7 Tage •> 7 Tage	2 3
Mezlocillin	150–200( – 300)	3
Penicillin G	Bakteriämie: 25–50.000 IE / kg KG / ED i. v. Meningitis:75–100.000 IE / kg KG / ED i. v.	2	Bei Meningitis: bis 500.000 IE / kg KG / Tag in 4 ED
	≤ 29. SSW: •≤28 Tage: •>28 Tage:	3 2
	30. – 36. SSW: •≤ 14 Tage: •> 14Tage:	3 2
	37. – 44. SSW: •≤ 7 Tage: •> 7 Tage:	3 4
Piperacillin	≤ 29. SSW: •≤ 28 Tage: 100–200 •> 28 Tage: 150–300	2 3
	30. – 36. SSW: •≤ 14 Tage: 100–200 •> 14 Tage: 150–300	2 3
	37. – 44. SSW: •≤ 7 Tage: 100–200 •> 7 Tage: 150–300	2 3
	≥ 45. SSW: 200–400	4
Piperacillin / Tazobactam	≤ 29. SSW: •≤ 28 Tage: 100–200 •> 28 Tage: 150–300	2 3
	30. – 36. SSW: •≤ 14 Tage: 100–200 •> 14 Tage: 150–300	2 3
	37. – 44. SSW: •≤ 7 Tage: 100–200 •> 7 Tage: 150–300	2 3
	≥ 45. SSW: 200–400	4
Teicoplanin	Initial: Reifgeborene: 20 Frühgeborene: •1.500 g: 10 •< 1.500 g: 8	2 1 1	Talspiegel vor der 3. oder 4. Gabe 10–20 mg / l
	Erhaltungsdosis: Reif- und Frühgeborene > 1.500 g: 10	1
	Frühgeborene: •1.000–1.500 g: 8 •< 1.000 g: 6	1 1
Vancomycin	Bakteriämie: 10 mg / kg / ED i. v. Meningitis: 15 mg / kg / ED i. v.	alle 18 h	Infusion über 1 h. Talspiegel Ziel: 5–10 mg / l Spitzenspiegel nach 1 h: 30–40 mg / l
	≤ 29. SSW: •≤ 14 Tage •> 14 Tage	2 2
	30. – 36. SSW: •≤ 14 Tage •> 14 Tage	3 2
	37. – 44. SSW: •≤ 7Tage •> 7Tage	3 4

Tab. 10.52.

Dosierung von AntiinfektivaAntiinfektivaKinder und Jugendliche bei Kindern, Jugendlichen und ErwachsenenPenicillineAminopenicillineIsoxazolylpenicillineCephalosporineLincosamideMakrolideTetrazyklineAminoglykosideCarbapenemeGlykopeptidantibiotikaGyrasehemmerFluorchinoloneBetalaktamase-InhibitorenAcylaminopenicillineBenzylpenicilline

Substanz	Appl.	Patient	Dosis in 24 h	ED	Max. Tagesdosis
Penicilline
Parenterale Penicilline (Benzylpenicilline)
Penicillin G	i. v.	Säuglinge	0,03–0,5 Mio. IE / kg KG	4–6
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	0,03–0,5 Mio. IE / kg KG	4–6
	i. v.	Jugendliche, Erwachsene	1–3 Mio. IE	4–6
		hohe Dosis	18–24 Mio. IE	4–6	24 Mio. IE
Orale Penicilline (Phenoxypenicilline)
Penicillin V, Propicillin	p. o.	Säuglinge	0,1 Mio. IE / kg KG	2–3
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	0,05–0,1 Mio. IE / kg KG	2–3
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	1,5–3 Mio. IE	2–3	6 Mio. IE
Benzathin-Penicillin V	p. o.	Säuglinge, Kinder	50000 IE / kg KG	2
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	1,5 Mio. IE	2
Azidocillin	p. o.	Kinder > 6 Jahre, Jugendliche, Erwachsene	1–1,5 g	2
Aminopenicilline
Ampicillin	i. v.	Säuglinge	100–200 ( – 400) mg / kg KG	3–4
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	100–200 ( – 400) mg / kg KG	3–4
	i. v., i. m.	Jugendliche, Erwachsene	3–6 g	3–4	15 g
Amoxicillin	p. o.	Säuglinge	50–90 mg / kg KG	2–3
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	50–90 mg / kg KG	2–3
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	1,5–6 g	2–3	6 g
Isoxazolylpenicilline
Oxacillin	i. v.	Säuglinge	80–150 ( – 200) mg / kg KG	3–4
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	80–150 mg / kg KG	3–4
	i. v.	Jugendliche, Erwachsene	2–8 g	3–4	12 g
Dicloxacillin	p. o.	Säuglinge	30–100 mg / kg KG	3–4
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	1–3 g	3–4
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	3–4 g	3–4	8 g
Flucloxacillin	p. o.	Säuglinge	100–150 mg / kg KG	3–4
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	1–3 g	3–4
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	3–4 g	3–4	8 g
	i. v.	Säuglinge	100–150 mg / kg KG	3–4
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	2–6 g	3–4
	i. v., i. m.	Jugendliche, Erwachsene	3–8 g	3–4	12 g
Acylaminopenicilline
Mezlocillin	i. v.	Säuglinge	150–200 mg / kg KG	2
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	200 mg / kg KG	3	8 g
	i. v.	Jugendliche, Erwachsene	6–12 g	3	15 g
Piperacillin	i. v.	Säuglinge	200 mg / kg KG	3
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	200( – 300) mg / kg KG	3	12 g
	i. v.	Jugendliche, Erwachsene	6–12( – 16) g	3	16( – 24) g
Penicillinkombinationen mit Betalaktamase-Inhibitoren
Amoxicillin / Clavulansäure	i. v.	Säuglinge	60–100 mg / kg KG bezogen auf Amoxicillin-Anteil	3
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	60–100 mg / kg KG bezogen auf Amoxicillin-Anteil	3
	i. v.	Jugendliche, Erwachsene	3,6–6,6 g bezogen auf Amoxicillin-Anteil	3	6,6 g
4:1-Formulierung	p. o.	Säuglinge	45–60 mg / kg KG bezogen auf Amoxicillin-Anteil	3
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	45–60 mg / kg KG	3
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	1.500 + 375 mg bezogen auf Amoxicillin-Anteil	3	3,75 g
7:1-Formulierung	p. o.	Kinder 2–12 Jahre (bis 40 kg KG)	45–80 mg / kg KG bezogen auf Amoxicillin-Anteil	2
		Kinder > 40 kg KG	2 g (1.750 + 250 mg) bezogen auf Amoxicillin-Anteil	2	3 g
Ampicillin / Sulbactam	i. v.	Säuglinge	100–150 mg / kg KG	3
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	150 mg / kg KG	3
	i. v.	Jugendliche, Erwachsene	2,25–6,75 g	3	12 g
Sultamicillin	p. o.	Säuglinge	50 mg / kg KG bezogen auf Ampicillin-Anteil	2
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	50 mg / kg KG bezogen auf Ampicillin-Anteil	2
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	0,75–1,5 g	2
Piperacillin / Tazobactam	i. v.	Kinder 1–12 Jahre: •< 40 kg KG •> 40 kg KG	225 mg / kg KG 13,5 g	3–4
		Jugendliche, Erwachsene	13,5–16 g	3–4	16 g
Sulbactam	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	50( – 80) mg / kg KG	2–4
	i. v.	Jugendliche, Erwachsene	1–4 g	2–4	4 g
Parenterale Cephalosporine
Gruppe 1
Cefazolin	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	50–100 mg / kg KG	2–3
	i. v., i. m.	Jugendliche, Erwachsene	2–6 g	2–3	8 g
Gruppe 2
Cefuroxim	i. v.	Säuglinge	75–150 mg / kg KG	3–4
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	75–150 mg / kg KG	3–4
	i. v., i. m.	Jugendliche, Erwachsene	2,25–4,5 g	3–4	6 g
Gruppe 3 und 4
Cefotaxim	i. v.	Säuglinge	100–200 mg / kg KG	2–4
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	100–200 mg / kg KG	2–4
	i. v., i. m.	Jugendliche, Erwachsene	3–6 g	2–4	12 g
Ceftriaxon	i. v.	Säuglinge	50–100 mg / kg KG1	1–2
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	50–100 mg / kg KG1	1–2
	i. v., i. m.	Jugendliche, Erwachsene	1–2 g	1–2	4 g
Ceftazidim	i. v.	Säuglinge	100–150 mg / kg KG	2–3
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	100–150 mg / kg KG	2–3
	i. v., i. m.	Jugendliche, Erwachsene	2–6 g	2–3	6 g
Cefepim	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	100–150 mg / kg KG	2–3
	i. v.	Jugendliche, Erwachsene	4 g	2	6 g
Oralcephalosporine
Gruppe 1
Cefalexin	p. o.	Säuglinge	50–100 mg / kg KG	3
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	50–100 mg / kg KG	3
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	1,5–3 g	3
Cefadroxil	p. o.	Säuglinge	50–100 mg / kg KG	2
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	50–100 mg / kg KG	2
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	2–4 g	2
Cefaclor	p. o.	Säuglinge	30–50( – 100) mg / kg KG	2–3
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	30–50( – 100) mg / kg KG	2–3
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	1,5–4 g	3
Gruppe 2
Cefuroximaxetil	p. o.	Säuglinge	20–30 ( – 50) mg / kg KG	2
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	20–30 ( – 50) mg / kg KG	2
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	0,5–1 g	2
Gruppe 3
Cefpodoximproxetil	p. o.	Säuglinge	8–10 mg / kg KG	2
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	8–10 mg / kg KG	2
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	0,4 g	2
Cefixim	p. o.	Säuglinge	8–12 mg / kg KG	1–2
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	8–12 mg / kg KG	1–2
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	0,4 g	1–2
Ceftibuten	p. o.	Säuglinge	9 mg / kg KG	1–2
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	9 mg / kg KG	1–2
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	0,4 g	1–2
Carbapeneme
Imipenem	i. v.	Säuglinge	60 mg / kg KG	(3) – 4
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	60 mg / kg KG	(3) – 4
	i. v.	Jugendliche, Erwachsene	2–4 g	(3) – 4	4 g
Meropenem	i. v.	Säuglinge, Kinder ab 3 Monate	60 mg / kg KG	3
	i. v.	Meningitis	80–120 mg / kg KG	3
	i. v.	Jugendliche, Erwachsene	1,5–3 g	3
	i. v.	Meningitis	6 g	3	6 g
Ertapenem	i. v.	Säuglinge, Kinder 3 Monate bis 12 Jahre	30 mg / kg KG	2	1 g
	i. v.	Jugendliche, Erwachsene	1 g	1	1 g
Aminoglykoside
Amikacin	i. v.	Säuglinge	15 mg / kg KG	1
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	15 mg / kg KG	1
	i. v., i. m.	Jugendliche, Erwachsene	15 mg / kg KG	1	1,5 g
Gentamicin	i. v.	Säuglinge	5–7,5 mg / kg KG	1
	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	7,5 mg / kg KG	1
	i. v., i. m.	Jugendliche, Erwachsene	7, 5 mg / kg KG	1
Tobramycin	i. v.	Säuglinge	5–7,5 mg / kg KG	1
	i. v. inhalativ	Kinder 1–12 Jahre Atemwegsinfektionen bei Mukoviszidose	5( – 10)2 mg / kg KG	1–3
	i. v., i. m.	Jugendliche, Erwachsene	3–5 mg / kg KG	1–3
Tetrazykline
Tetrazyklin	p. o.	Kinder 9–12 Jahre	20–30 mg / kg KG	2
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	1–2 g	2
	i. v.	Jugendliche, Erwachsene	10 – (20) mg / kg KG	1–3	2 g
Doxycyclin	p. o., i. v.2	Kinder 8–12 Jahre	initial 4, danach 2 mg / kg KG	1
	p. o., i. v.2	Jugendliche, Erwachsene	0,1–0,2 g	1–2
Makrolide
Erythromycinestolat	p. o.	Säuglinge	30 – (50) mg / kg KG	2
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	30 – (50) mg / kg KG	2–3
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	1,5 g	2–3	2–4 g
E.-ethylsuccinat	p. o.	Säuglinge	(30) – 50 mg / kg KG	3
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	(30) – 50 mg / kg KG	3
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	1,5 g	3	2 g
E.-lactobionat	i. v.	Kinder 1–12 Jahre	20–50 mg / kg KG	4
E.-stearat	p. o.	Säuglinge	50 mg / kg KG	3
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	25–50 mg / kg KG	3
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	1,5 g	3	2 g
Clarithromycin	p. o.	Säuglinge	10–15 mg / kg KG	2
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	15 mg / kg KG	2
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	0,5–1 g	2	1 g
	i. v.	Kinder ab 12 Jahre, Jugendliche, Erwachsene	1 g	2
Roxithromycin	p. o.	Säuglinge	5–7,5 mg / kg KG	1–2
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	5–7,5 mg / kg KG	1–2
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	0,3( – 0,6) g	1–2	0,3 g
Azithromycin3	p. o.	Säuglinge 3–11 Monate	10 mg / kg KG	1
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	10 mg / kg KG	1
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	0,5 g	1	1 g
Lincosamide
Clindamycin	i. v., p. o.	Säuglinge	20–40 mg / kg KG	3
	i. v., p. o.	Kinder 1–12 Jahre	20–40 mg / kg KG	3
	i. v.	Jugendliche, Erwachsene	1,8–2,7 g	3–4
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	0,6–1,8 g	3–4
Glykopeptidantibiotika
Teicoplanin	i. v.	Säuglinge, Kinder ab 1 Monat	initial 20, dann 10 mg / kg KG	Tag 1: 2 Dosen, dann 1 Dosis
		Endokarditis	20( – 30) mg / kg KG	1	0,8 g
	i. v., i. m.	Jugendliche, Erwachsene	0,4–0,8 g	1
Vancomycin	i. v.	Säuglinge, Kinder ab 1 Monat	40 mg / kg KG	3
	i. v.	Meningitis	60 mg / kg KG	3
	p. o.	C. difficile Kolitis	40 mg / kg KG	3–4
	i. v.	Jugendliche, Erwachsene	2 g (30 mg / kg KG)	2	3 g
	i. v.	Meningitis	3–4 g	2	4 g
	p. o.	Kolitis	0,5–2 g	4	2 g
Antibiotika unterschiedlicher chemischer Struktur
Nitrofurantoin4	p. o.	Säuglinge, Kinder ab 3 Monate	3–5 mg / kg KG	2
	p. o.	HWI-Prophylaxe ab 3 Monate	1–2 mg / kg KG	2
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	0,3–0,4 g	2–4	0,4 g
	p. o.	HWI-Prophylaxe	50–100 mg	1
Metronidazol	i. v.	Säuglinge, Kinder 1–12 Jahre:	15–30 mg / kg KG	2
	i. v.	Anaerobierinfektion	30 mg / kg KG	3
	p. o.	Trichomoniasis	15 mg / kg KG	1–2
	p. o.	Giardiasis	15 mg / kg KG	2
	i. v., p. o.	Amöbiasis	30 mg / kg KG	3
	i. v., p. o.	Jugendliche, Erwachsene	1–2 g	2	2 g
Rifampicin	p. o. (i. v.)	Säuglinge, Kinder ab 1 Monat	10–20 mg / kg KG	1–2
	p. o. (i. v.)	Jugendliche, Erwachsene	450–600 mg	1–2	0,9 g
Chinolone (Gyrasehemmer)
Ciprofloxacin	p. o.	Kinder und Jugendliche	30–40 mg / kg KG	2	1,5 g
	p. o	Milzbrand (Prophylaxe)	30 mg / kg KG	2	1,0 g
	p. o.	Erwachsene	1–2,25 g	2–3	1,5 g
	i. v.	Kinder und Jugendliche	20–30 mg / kg KG	2–3	1,2 g
	i. v.	Milzbrand (Therapie)	20 mg / kg KG	2	0,8 g
	i. v.	Erwachsene	0,4–1,2 g	2–3	1,2 g
Levofloxacin	p. o., i. v.	Kinder	20 mg / kg KG	2
	p. o., i. v.	Jugendliche, Erwachsene	0,5–1 g	1	1 g
Sulfonamide – Trimethoprim / Sulfamethoxazol (TMP / SMX, Cotrimoxazol)
TMP-Mono	p. o.	Säuglinge ab 6 Wochen	6 mg TMP / kg KG	2–3
TMP / SMX	p. o.	Säuglinge ab 6 Wochen	5 mg TMP / kg KG	2
	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	5 mg TMP / kg KG	2
	p. o.	Langzeitprophylaxe	1–2 mg / kg KG	1
	i. v.	Kinder	10–20 mgTMP / kg KG	2–3
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	320 mg TMP + 1.600 mg SMZ	2–3
Sulfadiazin5	p. o.	Kinder	50–100 mg / kg KG	2
	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	50 mg / kg KG	2	4 g

¹bei bakterieller Meningitis am 1. Tag 100 mg / kg KG, ab 2. Tag 75 mg / kg KG / Tag

²bei i. v. Gabe am 1. Tag 4 mg / kg KG bzw. bei Jugendlichen 200 mg / d

³Die Dosierungsangaben gelten für die bei Kindern übliche Kurzzeittherapie von 3 Tagen. Bei einer 5-Tage-Therapie wird die Dosis vom 2. – 5. Tag reduziert, z. B. Erwachsene: 1. Tag 500 mg, 2. – 5. Tag 250 mg / Tag.

⁴Nitrofurantoin darf laut Fachinfo nur verabreicht werden, wenn effektivere und risikoärmere Antibiotika oder Chemotherapeutika nicht einsetzbar sind

⁵zur Toxoplasmosetherapie

10.4.2. Antimykotika

Amphotericin B

InfektionenTherapieAntimykotika Antimykotika MykosenAmphotericin B hat ein breites Wirkspektrum und ist eine wichtige Substanz in der Behandlung invasiver Pilzinfektionen. Es schließt die meisten Hefen und Fadenpilze ein. Ausnahmen sind Dermatophyten und einige seltene Pilze wie Aspergillus terreus, Scedosporium prolificans, Candida lusitaniae, Trichosporon asahii und Malassezia spp., die eine reduzierte Empfindlichkeit gegenüber Amphotericin B besitzen. Amphotericin B wird oral verabreicht, kaum resorbiert und kann zur Dekontamination des Darms und zur topischen Therapie von Candida-Infektionen der Schleimhäute eingesetzt werden.

Amphotericin-B-Desoxycholat (AMBD)

Nach i. v. Gabe dissoziiert Amphotericin B von seinem Carrier Desoxycholat und verteilt sich vorwiegend in Leber, Milz und Knochenmark. Die Elimination aus dem Körper dauert Tage bis Wochen und erfolgt in unveränderter Form über den Urin und die Galle. Die wesentlichen Nebenwirkungen sind Nephrotoxizität und infusionsassoziierte Reaktionen wie Fieber, Schüttelfrost, Myalgien und Arthralgien. Hypokaliämien sind nicht selten substitutionsrefraktär und können zum Therapieabbruch zwingen. Therapieindikation sind die Candidämie Neu- und Frühgeborener und (in Kombination mit Flucytosin) die Induktionstherapie der Kryptokokkenmeningoenzephalitis.

Liposomales Amphotericin B (LAMB)

LAMB ist weniger nephrotoxisch als AMBD und mit weniger infusionsassoziierten Reaktionen verbunden. Es hat zugelassene Erstlinienindikationen für alle Altersstufen in der empirischen antimykotischen Therapie bei Fieber und Granulozytopenie (3 mg / kg KG / Tag in 1 ED) und in der Therapie invasiver Pilzinfektionen inkl. invasiver Aspergillus- und Candida-Infektionen (3 bis max. 5 mg / kg KG / Tag in 1 ED). Die Therapie sollte mit der vollen Zieldosis unter klinischem Monitoring begonnen werden und eine Infusionsdauer von 1–2 h nicht unterschreiten.

Amphotericin-B-Lipid-Komplex (ABLC)

ABLC hat eine im Vergleich zu AMBD verminderte Nephrotoxizität, die Häufigkeit der infusionsassoziierten Reaktionen bleibt jedoch gleich. ABLC ist ab dem 1. Lebensmonat zur Zweitlinienbehandlung invasiver Pilzinfektionen zugelassen und eine Option der Primärtherapie extrakranialer Mukormykosen. Die empfohlene Dosierung ist 5 mg / kg KG / Tag in 1 ED, infundiert über 2 h.

Flucytosin

Flucytosin (5-Fluorocytosin; 5-FC) ist ein pilzspezifisches synthetisches Basenanalogon, das ein RNA-Miscoding und eine Hemmung der DNA-Synthese bewirkt. Seine antimykotische Aktivität ist im Wesentlichen auf Hefepilze beschränkt. 5-FC ist in Deutschland als i. v. Lösung verfügbar. Es hat eine sehr niedrige Eiweißbindung mit gleichmäßiger Verteilung in alle Gewebe- und Körperflüssigkeiten inkl. Liquor. Die Elimination erfolgt überwiegend (> 90 %) in unveränderter Form durch glomeruläre Filtration über den Urin.

Aufgrund einer raschen Resistenzausbildung in vitro wird 5-FC generell nur in Kombination eingesetzt. Die Kombination mit Amphotericin B ist eine etablierte, evidenzbasierte Indikation zur Induktionstherapie bei der KryptokokkenmeningitisKryptokokkenmeningitis, Therapie und zur Behandlung komplizierter invasiver Candida-Infektionen. In Kombination mit Fluconazol ist 5-FC eine Alternative in der Behandlung der Kryptokokkenmeningitis, wenn eine Amphotericin-B-basierte Behandlung nicht eingesetzt werden kann bzw. eine orale Behandlung erforderlich ist.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen beinhalten gastrointestinale Beschwerden und Blutbildveränderungen (orale Gabe). Ein therapeutisches Monitoring wird empfohlen, insbesondere bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen. Die Anfangsdosierung für Erwachsene und pädiatrische Patienten aller Altersstufen beträgt 100 mg / kg KG / Tag in 3–4 ED; das Dosierungsziel sind Plasmaspiegel zwischen 40 und 60 mg / l vor Gabe.

Fluconazol

Das Wirkspektrum von Fluconazol umfasst verschiedene Candida-Arten, Cryptococcus neoformans, Trichosporon asaihi und die endemischen dimorphen Pilze. Candida krusei ist intrinsisch resistent, und Candida glabrata hat eine eingeschränkte Empfindlichkeit.

Fluconazol ist oral und parenteral verfügbar. Die orale Bioverfügbarkeit liegt bei > 90 %. Die Eiweißbindung ist gering und die Penetration in Liquor und Gewebe aufgrund der hohen Wasserlöslichkeit ausgezeichnet. Die Elimination erfolgt überwiegend unverändert durch glomeruläre Filtration in den Urin. Mit Ausnahme sehr unreifer Frühgeborener in den ersten Lebenstagen haben pädiatrische Patienten eine raschere Clearance als Erwachsene.

Bei pädiatrischen Patienten aller Altersstufen wird Fluconazol in Dosierungen bis 12 mg / kg KG / Tag gut toleriert. Die häufigsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen sind gastrointestinale Störungen (8 %) Transaminasenanstiege (5 %) und Hautreaktionen (1 %). Fluconazol inhibiert Cytochrom P450 3A4 und einige andere Isoformen und kann zu zahlreichen Arzneimittelinteraktion führen.

Zugelassene Indikationen sind die Prophylaxe und Behandlung oberflächlicher und invasiver Candida-Infektionen durch Fluconazol-empfindliche Erreger. Weitere potenzielle Indikationen sind die Konsolidierungstherapie der Kryptokokkenmeningitis und die Behandlung von Infektion durch Trichosporon asaihi. Der empfohlene therapeutische Dosierungsbereich für pädiatrische Patienten beträgt 6–12 mg / kg KG / Tag.

Terbinafin

Terbinafin ist ein systemisch anwendbares Antimykotikum zur Behandlung von DermatophytosenDermatophytosen, wenn eine topische Therapie nicht erfolgreich ist. Terbinafin hemmt die Ergosterol-Biosynthese auf der Stufe der Squalen-Epoxidase und hat einen hohen fungiziden Effekt. Es erreicht schnell die Nagelplatte und verbleibt dort für mehrere Monate. Terbinafin ist für das Kindesalter bisher nicht zugelassen. Seine Wirksamkeit und Verträglichkeit bei Tinea capitis im Kindesalter sind jedoch durch mehrere Studien belegt. Auf Basis von sorgfältigen Pharmakokinetikstudien werden Dosierungen von 250 mg / Tag für pädiatrische Patienten mit einem Gewicht von > 40 kg, 125 mg / Tag für Kinder von 20–40 kg, und 62,5 mg / Tag für Kinder mit einem Gewicht von < 20 kg vorgeschlagen.

Antimykotika zur topischen Anwendung

• • Polyene: Amphotericin BAntimykotika, Nystatin oder Natamycin werden vorwiegend zur Prophylaxe und Therapie von Candida-Infektionen der Haut und Schleimhäute eingesetzt.
• • Azole: Bifonazol, Clotrimazol, Econazol, Ketoconazol, Miconazol, Sertaconazol und Tioconazol u. a. (überwiegend generische Substanzen) haben ein breites Wirkspektrum gegenüber Candida-Arten, Malassezia spp. und Dermatophyten (Microsporon, Epidermophyton, Trichophyton) und sind als Mundgel, Salben, Cremes, Sprays und Shampoo zur Therapie von Infektionen von Schleimhäuten, Haut und Haaren verwendbar.
• • Allylamine: Terbinafin ist als Creme oder Spray erhältlich und zur Behandlung von Infektionen der Haut durch Dermatophyten geeignet.
• • Ciclopirox (generisch): ein Pyridonderivat mit komplexem Wirkmechanismus. Sein Wirkspektrum umfasst Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilze. Es ist in verschiedenen Zubereitungen zur Therapie von Pilzinfektionen der Haut und Schleimhäute erhältlich.
• • Amorolfin: ein Morpholinderivat, das über eine Hemmung der Ergosterol-Biosynthese wirkt. Es ist wirksam gegen Dermatophyten, Hefen sowie Fadenpilze und als Lack bzw. Creme zur Behandlung der Onychomykose erhältlich.

Dosierungen

Angaben zur Dosierung der beschriebenen Antimykotika sind ➤ Tab. 10.53 zu entnehmen.

Tab. 10.53.

Dosierung von AntimykotikaAntimykotika

Substanz	App.	Patient	Dosis in 24 h	ED in 24 h	max. Tagesdosis
Amphotericin B	i. v.	Kinder, Jugendliche, Erwachsene	Hefepilze: 0,7–1,0 mg / kg KG Fadenpilze: 1,0–1,5 mg / kg KG	1	1,5 mg / kg KG
Liposomales Amphotericin B	i. v.	Kinder, Jugendliche, Erwachsene	Empirische Therapie bei Fieber und Granulopenie: 3 mg / kg KG	1	10 mg / kg KG
			Therapie nachgewiesener Infektionen durch Hefe- und Fadenpilze (Mukormykose: 5 mg / kg KG)		3 mg / kg KG
Amphotericin-Lipid-Komplex	i. v.	Kinder, Jugendliche, Erwachsene	Therapie nachgewiesener Infektionen durch Hefe- und Fadenpilze: 5 mg / kg KG	1	7,5 mg / kg KG
Flucytosin	i. v., p. o.	Kinder, Jugendliche, Erwachsene	100–150 mg / kg KG plus TDM	3–4	n. b.
Fluconazol	i. v., p. o.	Säuglinge, Kinder, Erwachsene	Therapie invasiver Infektionen: 12 mg / kg KG	1	800 mg
Terbinafin1	p. o.	Kinder < 20 kg KG	62,5 mg	1	62,5 mg
		Kinder 20–40 kg KG	125 mg	1	125 mg
		Patienten > 40 kg KG und Erwachsene	250 mg	1	250 mg

¹nicht zugelassen für pädiatrische Patienten; TDM, therapeutisches Drugmonitoring

10.4.3. Antiparasitäre Medikamente

Antiparasitika werdenAntiparasitika InfektionenTherapieAntiparasitika bei Krankheiten eingesetzt, die durch Protozoen, Helminthen, verschiedene Insekten oder Larven hervorgerufen werden. Bei der Malaria stehen Medikamente zur Prophylaxe zur Verfügung. Ein Problem stellt die Resistenzentwicklung der Erreger bei der Anwendung von Antiparasitika dar. Dies ist z. B. beim Erreger der Malaria tropica, Plasmodium falciparum, von erheblicher Bedeutung.

AnthelminthikaAnthelminthika hemmen bzw. unterbrechen den Glukosestoffwechsel oder die neuromuskulären Funktionen des Parasiten. Die verabreichten Substanzen wirken außer auf den Stoffwechsel des Parasiten auch auf den Stoffwechsel des Menschen. Die Therapie kann je nach Parasit auf eine lokale Behandlung der intestinalen Entwicklungsstadien beschränkt bleiben oder systemisch erfolgen.

Mebendazol ist einMebendazol Benzimidazolderivat und wird zur oralen Therapie bei Askariasis, Ankylostomiasis, Oxyuriasis, Enterobiose, Trichuriasis, Strongyloidiasis, Echinokokkose und Trichinose eingesetzt. Die Einnahme sollte immer mit einer fetthaltigen Mahlzeit erfolgen, da Mebendazol schlecht resorbiert wird.

Pyrantel hemmt AcetylcholinesterasenPyrantel und blockiert neuromuskuläre Synapsen in den Muskelzellen der Helminthen. Es wird eingesetzt bei Enterobius vermicularis, Askaris lumbricoides, Ankylostoma duodenale, Necator americanus und wird ebenfalls oral nur schwach resorbiert.

Permethrin wird bei der lokalen Behandlung bei PedikulosePedikulose und SkabiesSkabies eingesetzt. Es ist als 0,5-prozentige alkoholische Lösung zur Verwendung in den Haaren und als 5-prozentige Creme zum Auftragen auf die Haut verfügbar. In der Regel genügt eine einmalige Anwendung. Das RKI empfiehlt bei der Pedikulose vorsorglich eine zweite Behandlung, um Ausbrüche in Gemeinschaftseinrichtungen erfolgreich zu therapieren. Die Lösung ist für Säuglinge ab 2 Monaten und die Creme ab einem Alter von 3 Monaten zugelassen.

Metronidazol ist ein Chemotherapeutikum mit Wirksamkeit gegen Protozoen (Amöben, Lamblien, Trichomonaden) des Intestinal- und Urogenitaltrakts sowie gegen anaerobe Bakterien inkl. C. difficile und B. fragilis. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt 90 % ohne wesentliche Reduktion durch Nahrungsaufnahme. An Nebenwirkungen sind Dunkelfärbungen des Urins, gastrointestinale Symptome, metallischer Geschmack, Exanthem mit Pruritus, Schwindel, Ataxien, Enzephalopathien und Krampfanfälle bekannt.

Für die Malaria-Therapie und Chemoprophylaxe im Kindesalter stehen Mefloquin, Atovaquon / Proguanil, Doxycyclin, Chloroquin und Proguanil zur Verfügung.

10.4.4. Virostatika

InfektionenTherapievirostatischesiehe Virostatika VirostatikaViren sind bei ihrer Vermehrung auf den Stoffwechsel der Wirtszelle angewiesen. Bei der Anwendung antiviraler Substanzen besteht daher die Gefahr der toxischen Schädigung der Wirtszelle. Idealerweise sollte ein Virostatikum nur virusspezifische Prozesse hemmen, ohne die Wirtszellen zu schädigen. Die höchste Effektivität von Virostatika wird erreicht, wenn die Therapie binnen 24( – 48) h nach Auftreten von Symptomen einsetzt. Eine später begonnene Therapie ist bei immunkompetenten Kindern oft wirkungslos. Bei einer länger anhaltenden Virusreplikation, z. B. bei immundefizienten Kindern oder bei virusbedingten Komplikationen, kann eine Therapie mit Virostatika auch noch später als 48 h nach Auftreten der Symptome begonnen werden.

Viele Virostatika wie Famciclovir, Valaciclovir, Valganciclovir und Ganciclovir sind für Kinder und Jugendliche nicht zugelassen. Da der Pädiater aber nicht auf die modernen Virostatika verzichten kann, sollte vor der Anwendung die Risiko-Nutzen-Abwägung sehr sorgfältig geprüft werden.

Nukleosidanaloga mit vorwiegender Wirkung gegen Herpesviren

• • Aciclovir ist dasNukleosidanaloga VirostatikaNukleosidanaloga erste hoch wirksame, selektive und gut verträgliche Virostatikum zur systemischen Therapie. Das Wirkspektrum umfasst HSV1 und HSV2 sowie VZV, dessen Empfindlichkeit aber 10-fach schwächer ist als die des HSV. Selten sind HSV- oder VZV-Virusstämme gegen Aciclovir resistent. Wegen der geringen oralen Bioverfügbarkeit von 20 % sollte Aciclovir therapeutisch möglichst parenteral appliziert werden. Ist dies nicht möglich, sollte es in einer hohen Dosierung verordnet werden. Die lokale Anwendung ist nur bei Herpeskeratitis von Bedeutung. Indikationen für Aciclovir sind die Behandlung von Herpes-Enzephalitis, Eczema herpeticatum, Herpes genitalis, Varizellen und Zoster bei immunsupprimierten Patienten und Patienten mit anderen Risikofaktoren sowie die Prophylaxe der HSV- und VZV-Infektion bei exponierten immundefizienten Patienten (onkologische Krankheiten, Organtransplantation).
• • Valaciclovir (z. B. Valtrex®) ist ein Ester von Aciclovir, das die Darmzellen nach der Resorption in Aciclovir und Valin spalten. Die Bioverfügbarkeit liegt bei 54 %. Valaciclovir ist für immunkompetente Jugendliche (≥ 12 Jahre) zugelassen.
• • Ganciclovir (Cymeven®) ist gegen CMV 8- bis 20-fach stärker wirksam als Aciclovir. Gegen HSV und VZV ist es jedoch deutlich schwächer aktiv. Die orale Bioverfügbarkeit ist mit 5–9 % gering. Ganciclovir ist viel weniger selektiv wirksam als Aciclovir und hat daher auch nicht unbeträchtliche Nebenwirkungen. Dazu gehören Knochenmarkdepression (Neutropenie) sowie Leber- und Nierenfunktionsstörungen. Indikationen für eine Therapie mit Ganciclovir sind vor allem lebens- und das Augenlicht bedrohende CMV-Infektionen bei immunsupprimierten Patienten. Ein Therapieversuch ist auch bei einer symptomatischen konnatalen CMV-Infektion (Enzephalitis, Hepatitis etc.) indiziert.

Neuraminidasehemmer

NeuraminidasehemmerVirostatikaNeuraminidasehemmer Neuraminidasehemmer hemmen selektiv das aktive Zentrum der Influenzavirus-Neuraminidase. Dadurch können keine neu gebildeten Influenzaviren von der Zelle freigesetzt werden. Diese Virostatika sind gegen alle bekannten viralen Neuraminidase-Subtypen (n = 9) inkl. des Subtyps vom Vogelgrippevirus wirksam. Bei Kindern können als unerwünschte Nebenwirkungen abnorme Verhaltensstörungen vorkommen. Mit resistenten Virusstämmen muss gerechnet werden.

Zanamivir (Relenza®) wird 2-mal täglich über 5 Tage inhaliert und ist zur Behandlung und Prophylaxe geeignet. In Deutschland ist es für Kinder ab 5 Jahre zugelassen.

Oseltamivir (Tamiflu®) hat eine orale Bioverfügbarkeit von 80 %. Es wird metabolisiert und ausschließlich renal ausgeschieden, sodass bei einer Nierenfunktionsstörung eine Dosisreduktion erforderlich ist. Die Halbwertszeit beträgt 6–10 h. Oseltamivir ist für Kinder ab 1 Jahr zur Therapie und Prophylaxe zugelassen.

Dosierungen

Angaben zur Dosierung der beschriebenen Substanzen sind ➤ Tab. 10.54 zu entnehmen.

Tab. 10.54.

Dosierungen von VirostatikaVirostatika

Substanz	Indikation	Appl.	Patient	Dosis in 24 h	ED in 24 h	max. Tagesdosis
Aciclovir	•Neonatale HSV-Infektionen •HSV-Enzephalitis •Varizellen •Herpes zoster	i. v.	Säuglinge	45–60 mg / kg KG	3
		i. v.	Kinder 1–12 Jahre	15–30( – 45) mg / kg KG	3	2,5 g
		i. v.	Jugendliche, Erwachsene	1,5–2,5 g	3
		p. o.	Kinder 1–12 Jahre	(60 – )80 mg / kg KG	4–5	4,0 g
		p. o.	Jugendliche, Erwachsene	2–4 g	(4–5)
Cidofovir1	CMV-Retinitis	i. v.	Erwachsene, bei Kindern nur Off-Label-Einsatz möglich	Induktion: 5 mg / kg KG	2
				Erhaltung: 3 mg / kg KG	1 alle 2 Wochen
Famciclovir1	HSV	p. o.	Kinder 1–12 Jahre	0,375–0,75 g	3
	Herpes Zoster	p. o.	Jugendliche, Erwachsene	0,75–1,5 g	3
Foscarnet1	CMV HSV VZV	i. v.	Kinder 1–12 Jahre, Jugendliche, Erwachsene	180 mg / kg KG Nach 14 Tagen: 80–120 mg / kg KG	3
Ganciclovir1	Symptomatische kongenitale CMV-Inf. CMV-Retinitis CMV-Inf. bei Hochrisikopatienten	i. v.	Kinder, Jugendliche, Erwachsene	10 mg / kg KG	2
				Erhaltungsdosis: 5 mg / kg KG	1
Oseltamivir2	Influenza A und B	p. o.	Säuglinge	2–3 mg / kg KG	2
			Kinder < 15 kg	60 mg	2
			Kinder 15–23 kg	90 mg	2
			Kinder 24–40 kg	120 mg	2
			Kinder > 40 kg, Jugendliche, Erwachsene	150 mg	2
Valaciclovir1		p. o.	Jugendliche, Erwachsene	3 g	3
Valganciclovir1		p. o.		16 mg / kg / KG	2	off-label
Zanamivir		inhalativ	Kinder ab 5 Jahre, Jugendliche, Erwachsene	20 mg	2

¹nicht zugelassen für Kinder; Dosierungsangaben gelten unter Vorbehalt

²zugelassen für Kinder ab 1 Jahr

10.4.5. Antibiotikaresistenzen

Resistenz ist definiert als eine minimale Hemmkonzentration eines Antibiotikums gegen ein Bakterium, die so hoch ist, dass auch bei der zugelassenen Höchstdosierung kein therapeutischer Erfolg erzielt wird. Es lassen sich zwei verschiedene Resistenzformen voneinander unterscheiden.

• • Natürliche, primäre Resistenz: Hierbei Antibiotikanatürliche (primäre)/erworbene (sekundäre) Resistenzhandelt es sich um eine stets vorhandene, genetisch bedingte Unempfindlichkeit einer Bakterienart gegen ein Antibiotikum. Beispiele sind die Unwirksamkeit von Cephalosporinen gegen Enterokokken oder von Penicillin gegen Pseudomonas aeruginosa.
• • Erworbene, sekundäre Resistenz: Erworbenen Resistenzentwicklungen liegen Mutationen zugrunde. Der eigentliche Mechanismus besteht in einer Selektion resistenter Stämme, die in jeder Bakterienpopulation in geringer Zahl vorkommen. Die Selektion findet unter Einwirkung eines Antibiotikums statt, das die empfindlichen Bakterien abtötet.

Darüber hinaus können resistente Bakterien durch Mutation oder Übertragung von Resistenzgenen unter Einwirkung eines Chemotherapeutikums herausselektioniert werden. Ein Beispiel hierfür ist die Induktion von Betalaktamasen unter der Therapie mit Betalaktam-Antibiotika.

Je häufiger eine antiinfektive Substanz verwendet wird, desto wahrscheinlicher entsteht eine Resistenz!

AntibiotikaResistenzmechanismenDie genetischen Mechanismen der Resistenzbildung sind Chromosomenmutationen, übertragbare Resistenz sowie Nutzung von Genkassetten. Bei der übertragbaren Resistenz nimmt der Mikroorganismus DNA aus der Umgebung auf (Transformation). Bei der Transduktion wird resistenzcodierende DNA durch einen Bakteriophagen übertragen. Bei der Konjugation werden über ein „Sex-pilus“ Plasmid-DNA oder Fragmente eines Chromosoms auf ein anderes Bakterium übertragen. Plasmide werden Resistenzfaktoren (RTF) genannt.

Das Phänomen der Konjugation findet vorwiegend zwischen gramnegativen Bakterien statt und kann auch speziesübergreifend beobachtet werden: z. B. innerhalb der Enterobacteriaceae.

Neben Plasmiden kommen auch sog. springende Gene als Träger von Resistenzen infrage. Die Weitergabe von Resistenzen gegen verschiedene Antibiotikagruppen in Kombination erfolgt mittels Genkassetten. Ein Beispiel hierfür stellen die nosokomialen MRSA-Stämme dar.

Zu den wichtigen Resistenzmechanismen gehören: AntibiotikaResistenzmechanismen

• • Inaktivierende Enzyme: Betalaktamasen, Aminoglykosid modifizierende Enzyme, Chloramphenicol-Acetyltransferasen, Erythromycin-Esterasen.
• •
  Veränderte Zielmoleküle:

  • –
    Unmöglichkeit zur Bindung eines Antibiotikums an ein Zielmolekül verhindert Permeabilität der Zellhülle.
  • –
    Unmöglichkeit der Aufnahme eines Antibiotikums in das Bakterium hinein.
  • –
    Verstärkte Ausschleusung aus der Zelle: rasche Elimination des Antibiotikums.
• • Überproduktion des Zielmoleküls / Umgehungswege: unzureichende Wirksamkeit des Antibiotikums.
• • Kreuzresistenz: EinKreuzresistenz Resistenzmechanismus kann nicht nur gegen ein Antibiotikum, sondern auch gegen mehrere Antibiotika, u. U. sogar gegen mehrere Antibiotikagruppen wirksam sein.

Resistenzen können verhindert werden durch: AntibiotikaResistenzprophylaxe

• •Strenge Indikationsstellung zur antiinfektiven Therapie: Hierbei kommt insbesondere der Erkennung und Einordnung von Virusinfektionen eine große Bedeutung zu. Insbesondere im Kindesalter stellen Atemwegsinfektionen die Mehrzahl der Infektionskrankheiten dar. Diese werden überwiegend durch Viren hervorgerufen und bedürfen keiner antiinfektiven Therapie.
• •Verwendung eines erregerspezifischen Antibiotikums bzw. einer erregerspezifischen antiinfektiven Substanz, d. h.: möglichst „schmal“ therapieren. Einsatz von sog. Breitspektrum-Antibiotika vermeiden.
• •Minimierung des Einsatzes antiinfektiver Substanzen im Rahmen einer „Prophylaxe“.
• •Elimination von Antiinfektiva aus der Umwelt, Nahrungskette etc. Insbesondere in der Tiermast spielt der weitverbreitete Einsatz von Antibiotika auch für die Resistenzentwicklung bei Menschen eine große Rolle.

10.4.6. Antibiotic Stewardship (ABS) in der Pädiatrie

AntibiotikaAntibiotic StewardshipIn den letzten Jahren ist eine deutliche Zunahme multiresistenter ErregerMultiresistente Erreger (MRE)Antibiotic Stewardship (MRE), im Wesentlichen als Folge einer ungezielten antiinfektiven Therapie, zu beobachten gewesen. Bei der Auswahl von Antiinfektiva, insbesondere Antibiotika, kommt es auf die korrekte Indikation, die Auswahl eines am besten geeigneten Antibiotikums sowie die angemessene Dosierung und Dauer der Therapie an. Wenn möglich, sollte die frühzeitige orale Sequenztherapie initiiert und eine nicht indizierte Behandlung selbstverständlich abgesetzt werden.

ABS in der Pädiatrie unterscheidet sich wesentlich von ABS in der Erwachsenenmedizin. Die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) hat unter Berücksichtigung der Besonderheiten bei Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen hinsichtlich der antiinfektiven Therapie (Pharmakokinetik, Pharmakodynamik u. a.) eine AWMF-Leitlinie erstellt.

„Antibiotic Stewardship – Konzeption und Umsetzung in der stationären Kinderheilkunde“: awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/048-015.html

https://else4.de/0cydi

Im Zentrum von ABS in der Pädiatrie steht das ABS-Team. Das ABS-Team sollte aus dem ärztlichen Leiter mit der Fachgebietsbezeichnung Pädiatrie und infektiologischer Zusatzbezeichnung, einem Apotheker mit klinisch-infektiologischer Erfahrung und / oder Weiterbildung sowie dem Krankenhaushygieniker und dem Mikrobiologen bestehen. Ein Zugriff auf eine EDV-Kompetenz ist wünschenswert. Idealerweise ist das ABS-Team durch die Klinikleitung mandatiert und kann entsprechende Vorgaben für eine Klinik erlassen.

Zu den ABS-Kernmaßnahmen gehört das Verfassen einer restriktiven Liste von Standard-Antiinfektiva für eine bestimmte Klinik. Reserveantibiotika oder antiinfektive Therapien mit ungewöhnlicher Indikation sollten immer nach Rücksprache mit dem ABS-Team eingesetzt werden.

Der Verbrauch der Antiinfektiva sollte erfasst werden. Diese Verbrauchsanalysen sollten mindestens jährlich für die gesamte Klinik sowie ggf. für Risikobereiche (Onkologie, Intensivstationen, Neonatologie u. a.) erstellt werden. Aus der Erwachsenenmedizin sind die „daily defined doses“ (DDD) bekannt. Hierbei wird der Gesamtverbrauch durch die von der WHO festgelegte typische Tagesdosis für einen Erwachsenen (KG 70 kg) auf 100 oder 1.000 Pflegetage bezogen. In der Kinder- und Jugendmedizin ist dieses Verfahren wegen des Gewichtsbezugs schwerlich möglich. Dennoch kann der Einsatz von DDDs oder absoluten Liefermengen je 1.000 Patiententagen orientierende Hinweise auf eine Zu- oder Abnahme des Verbrauchs von Einzelsubstanzen geben.

Eine geeignetere Kenngröße für die Pädiatrie sind die „Therapietage“ (Days of Therapy; DoT) und die „Therapiedauer“ (Length of Therapy; LoT), die den direkten Vergleich ermöglichen. Für Prävalenzstudien sollte die Anzahl von Antibiotikaverordnungen und / oder die Anzahl exponierter Kinder erfasst werden.

Weiterhin bedeutsam für ein ABS-Konzept ist die regelmäßige Erfassung von Erregern invasiver Infektionen sowie Angaben zum Resistenzprofil. Hierbei ist die intensive und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit dem mikrobiologischen Labor unerlässlich. Es muss betont werden, dass lokale Gegebenheiten und Arbeitsabläufe Eingang in interne Leitlinien zu Diagnostik und Therapie wichtiger und häufiger Infektionen haben sollten. Eine allgemeingültige ABS-Leitlinie kann es nicht geben. Zur Überprüfung eines ABS-Programms gibt es Qualitätsindikatoren (QI), die in strukturelle, organisatorische und personelle sowie prozedurale QI unterteilt werden. Wissenschaftlich werden diese QI mit Punktprävalenz-Studien überprüft.

Der therapeutische Erfolg des Einsatzes von Antiinfektiva hängt sehr wesentlich von der korrekten Dosierung des jeweiligen Medikaments ab. Dafür ist nicht nur ein Verständnis der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik erforderlich, sondern auch Kenntnisse bezüglich des Wirkmechanismus eines Antibiotikums oder Antimykotikums auf den entsprechenden Erreger sind vonnöten. Einige Antibiotika verfügen z. B. über einen „postantibiotischen Effekt“, manche erreichen ihre Wirksamkeit über hohe Spitzenspiegel oder Talspiegel, die über der minimalen Hemmkonzentration liegen. Bei anderen Substanzen wiederum ist es wichtig, die Konzentration im Serum zu definierten Zeitpunkten zu messen („therapeutisches Drugmonitoring“), um eine effektive Wirksamkeit zu erlangen. Beispiele hierfür sind Gentamicin-Spitzenspiegel und Vancomycin-Talspiegel. Bezüglich der Toxizität sind die Talspiegel bei Aminoglykosiden zu nennen.

Bei der Verordnung von Antiinfektiva in der Pädiatrie ist Vorsicht geboten. Stets ist eine Dosierung nach Körpergewicht (KG) oder Körperoberfläche (KOF) vorgesehen. Hierbei können sich Kalkulationsfehler ergeben. Aus praktischen Erfahrungen heraus hat sich gezeigt, dass bei Kindern und Jugendlichen > 40 kg KG die maximale Erwachsenendosis gegeben werden kann.

Eine Besonderheit in der Pädiatrie ist, dass bestimmte Infektionskrankheiten nur bei Kindern und Jugendlichen vorkommen (z. B. Neugeborenensepsis), andere Infektionskrankheiten (Atemwegsinfektionen, Meningitis, Keuchhusten) sind viel häufiger. Ferner werden Antibiotika im Off-Label-Bereich (Fluorchinolone) eingesetzt, die in der Erwachsenenmedizin eine weite Verbreitung erfahren.

Etwa 75 % der Antibiotika werden im ambulanten Bereich verordnet. Die ABS-Maßnahmen beziehen sich jedoch im Wesentlichen auf den stationären Bereich und hier insbesondere auf besonders kritische Bereiche wie die Neonatologie oder die pädiatrische Hämato-Onkologie.

Praxistipp.

Gerade weil Atemwegsinfektionen in der Pädiatrie besonders häufig sind und zunächst einmal ambulant behandelt werden, sind Kenntnisse bezüglich der Indikation und Therapiedauer sowie der Auswahl eines geeigneten Antibiotikums (möglichst kein Breitspektrum-Antibiotikum) sinnvoll. ABS-Maßnahmen und Schulungen sollten in Analogie zum stationären Bereich erfolgen.