Abstract
Introducción
La pandemia de COVID-19 va a conllevar cambios en la asistencia neurológica, que no se pueden prever fácilmente a largo plazo.
Material y métodos
A través de un modelo de informadores clave se busca el consenso de cómo va a ser la especialidad en un plazo de 5 años, siendo los encuestados jefes de servicio de neurología con conocimiento amplio de la situación al haber actuado durante la pandemia.
Resultados
Aunque se obtiene un grado de acuerdo bajo entre los encuestados, sí se describen acuerdos por consenso a nivel mayor (85%) y menor (70%). Los principales acuerdos se refieren al incremento de precauciones, al uso de la telemedicina, al mantenimiento de las consultas telefónicas, a la reducción de asistencia a las consultas evitando que hayan salas de espera con un número alto de personas, al desarrollo de técnicas docentes no presenciales y a la adaptación en el desarrollo de ensayos clínicos en relación con la visita de los monitores. Sin embargo, no se acuerda que haya cambios en la indicación de exploraciones complementarias, ni en la propia exploración neurológica.
Conclusión
El método de informadores clave ha permitido conocer qué cambios se pueden prever tras la pandemia.
Palabras clave: COVID-19, Asistencia neurológica, Gestión sanitaria, Departamento de neurología, Informadores clave, Consenso
Abstract
Introduction
The COVID-19 pandemic will give rise to long-term changes in neurological care, which are not easily predictable.
Material and methods
A key informant survey was used to enquire about the changes expected in the specialty over the next 5 years. The survey was completed by heads of neurology departments with broad knowledge of the situation, having been active during the pandemic.
Results
Despite a low level of consensus between participants, there was strong (85%) and moderate consensus (70%) about certain subjects, mainly the increase in precautions to be taken, the use of telemedicine and teleconsultations, the reduction of care provided in in-person consultations to avoid the presence of large numbers of people in waiting rooms, the development of remote training solutions, and the changes in monitoring visits during clinical trials. There was consensus that there would be no changes to the indication of complementary testing or neurological examination.
Conclusion
The key informant survey identified the foreseeable changes in neurological care after the pandemic.
Keywords: COVID-19, Neurological care, Healthcare management, Neurology department, Key informants, Consensus
Introducción
La epidemia de COVID-19 ha modificado en pocas semanas de manera muy significativa la capacidad de atención sanitaria. El confinamiento1 y la situación muchas veces de colapso en los hospitales de nuestro país están provocando un nuevo escenario de atención médica, al que también se ven expuestos los servicios de neurología2. Aunque la presencia de clínica neurológica en los primeros pacientes afectados por COVID-19 fue aparentemente baja según lo que se muestra en las primera series publicadas3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, la descripción de casos neurológicos empieza a ser más frecuente10, 11, 12, así como las consecuencias en el sistema nervioso central a medio y largo plazo de la pandemia13, 14, 15, 16, 17 o el impacto sobre las enfermedades neurológicas18. Una de las amenazas que presenta la pandemia de COVID-19 es lo que grupos de oncología han denominado como el «efecto de distracción»19, el cual supone que al desviar la atención preferente a los pacientes infectados por COVID-19 se disminuye o se deja al descubierto la atención al resto de las enfermedades, especialmente como consecuencia de la asignación de recursos a un problema urgente y que se percibe como decisivo; ello podría ocurrir también en el enfermo neurológico. Aunque es difícil conocer lo que va a suceder, el presente estudio pretende aproximarse al futuro tras la finalización de la pandemia a través de encuestas a informadores clave20.
Material y métodos
El grupo de informadores clave ha estado constituido por 14 jefes de servicio de neurología de distintas comunidades autónomas de España, con una antigüedad de al menos 3 años en el cargo, y que han realizado la gestión de sus departamentos durante la pandemia. La encuesta incluye 10 bloques destinados a la opinión del especialista de neurología y las consecuencias sobre ella por la pandemia; la actividad asistencial y práctica clínica, la realización de pruebas complementarias, las precauciones a tomar, la organización de los servicios de neurología y los nuevos recursos que deberían disponer tras la pandemia; la enfermería neurológica y el papel de la enfermería de enlace con los pacientes, sobre la atención al ictus, la docencia y la investigación neurológica, con un total de 132 enunciados. Estos enunciados mostraban 5 opciones de respuesta, de 1 a 5 según la opinión del encuestado, siendo 1 que este no estaba «nada de acuerdo» y 5 que estaba «totalmente de acuerdo». Además cada bloque tenía una parte abierta, para que el encuestado pudiera realizar observaciones al margen de los enunciados. Asimismo, existían 4 enunciados redundantes como control de calidad. El cuestionario puede hallarse en el material suplementario 1. La encuesta fue remitida el 10 de abril del 2020, y cumplimentada antes del 12 de abril del 2020. Aunque con una incidencia heterogénea en las distintas comunidades autónomas de España, el día 9 de abril había en el país, según fuentes oficiales, 152.446 casos confirmados. Los datos procedentes de las encuestas han sido tratados con el programa SPSS versión 20, y se presenta la puntuación del enunciado (1 a 5) como media y desviación típica. Asimismo, se ha realizado una valoración cualitativa, en la que se establecen los siguientes criterios: 1) enunciado con consenso mayor, para aquel en el que la respuesta en dos puntuaciones seguidas ha sido establecido por al menos el 85% (12 respuestas) de los encuestados; 2) enunciado con consenso menor, para aquel en el que la respuesta en dos puntuaciones seguidas ha sido establecido por al menos el 71% (10 respuestas). Para aquellos enunciados en que había la falta de respuesta por parte de alguno de los encuestados, se ha considerado que se conseguía el consenso mayor con el 84,6% (11 respuestas) y en el caso del consenso menor, con el 69% (9 respuestas). En las encuestas había la posibilidad de incluir comentarios abiertos. Asimismo, se ha realizado un análisis del grado de acuerdo entre los informadores clave de forma global y por bloques a través del programa rel en RStudio 1.2.5033.
Resultados
Los datos de las medias y desviaciones típicas respecto a los enunciados aparecen en el material suplementario 2. Los enunciados analizados por el grado de consenso se presentan en el material suplementario 3 y los acuerdos consensuados se muestran en las Tabla 1, Tabla 2, Tabla 3, Tabla 4 , dependiendo de si se ha producido un consenso mayor o menor o si se iba a favor o en contra del enunciado. El grado de acuerdo interevaluador, a pesar de los consensos, es bajo. Los comentarios abiertos de la encuesta han matizado en general lo establecido por el consenso.
Tabla 1.
Conclusiones de consenso menor negativo a los enunciados (C71%−)
| No va a ocurrir que para el ciudadano las enfermedades neurológicas van a aparecer como menos relevantes ante el impacto de la infección |
| No va a ocurrir que disminuirá la indicación de PET |
| No va a ocurrir que disminuya la indicación de ultrasonografía de circulación cerebral |
| No va a ocurrir que disminuya la indicación de estudios neurooftalmológicos |
| No va a ocurrir que disminuya la indicación de estudios vestibulares |
| No va a ocurrir que disminuya la indicación de potenciales evocados |
| No va a ocurrir que disminuya la indicación de resonancia magnética con contraste |
| No va a ocurrir que disminuya la indicación de angiorresonancia magnética |
| No va a ocurrir que se vayan a disponer de equipos de EMG que reduzcan el tiempo de exposición a los pacientes |
| No va a ocurrir que se vayan a disponer de equipos de ultrasonografía de vasos cerebrales que no precisen la movilización de la sonda |
| No va a ocurrir que la pandemia vaya a conllevar la contratación de más especialistas de neurología |
Tabla 2.
Conclusiones de consenso menor positivo a los enunciados (C71%+)
| La pandemia va a aumentar la fuerza ante la administración de los especialidades más implicados en la pandemia |
| El hecho de que muchos especialistas de neurología y MIR de neurología han estado en áreas COVID representa una demostración práctica de que el plan formativo de neurología es suficiente para poder realizar actividades generales como ha ocurrido, en contra de aquellos que consideraban que se precisaba una formación general más larga durante el periodo MIR de formación de especialistas |
| La pandemia tendrá consecuencias neurológicas a largo plazo que deben tomarse en consideración |
| La constatación de contagio a través de serología deberá incorporarse como una determinación de rutina, como en su día lo fue la serología luética, a partir de ahora |
| Se potenciarán las consultas telefónicas o a través de métodos electrónicos |
| Se eliminará el apretón de manos en el saludo en las consultas |
| Se eliminarán los pases de visitas clínicas numerosos en la hospitalización |
| Aumentarán los tiempos entre consultas para evitar el acúmulo de pacientes |
| Se establecerán procedimientos sistemáticos de protección a facultativos y pacientes en la realización de exploraciones complementarias |
| Se utilizará mascarilla en pacientes con fiebre de origen conocido |
| Se reducirá el papel como forma de documentación intrahospitalaria |
| Se dispondrán de equipos de telemedicina mejores y de mejor acceso |
| Se potenciará la figura de enfermería de enlace con los pacientes |
| La supervisión de enfermería debe monitorizar la actuación de los servicios de limpieza en las salas de hospitalización |
| En los pacientes COVID+ se modificarán las vías clínicas de atención diagnóstica |
| La pandemia supondrá un incremento en la mortalidad del ictus |
| La pandemia modificará hábitos docentes en los servicios de neurología |
| La estructura de sesiones clínicas presenciales se modificará |
| Aumentarán los talleres electrónicos de los estudiantes |
| Los congresos de neurología cambiarán tras la pandemia |
| Se implantará un protocolo de actuación de los monitores de ensayos clínicos en cuanto al manejo de las historias |
| Se implantará un protocolo de actuación de los monitores en cuanto al acceso al hospital y a las salas donde se realiza la monitorización |
Tabla 3.
Conclusiones de consenso mayor negativo a los enunciados (C85%−)
| No va a ocurrir que se reduzca la realización de las punciones lumbares |
| No va a ocurrir que disminuya la indicación de tomografía computarizada |
| No va a ocurrir que disminuya la indicación de electromiografía y registro de nervios periféricos |
| No va a ocurrir que disminuya la indicación de EEG |
| No va a ocurrir que disminuya la indicación de resonancia magnética |
| No va a ocurrir que los antecedentes de contagio a COVID sean anónimos en la investigación |
| No va a ocurrir que la pandemia conlleve mayor número de recursos a la investigación en neurología |
Tabla 4.
Conclusiones de consenso mayor positivo a los enunciados (C85%+)
| Se modificarán las salas de espera de las consultas evitando el acúmulo de pacientes |
| Cambiará la forma de trabajar por parte del especialista de neurología |
| Se utilizará mascarilla en pacientes con fiebre de origen desconocido |
| Se obligará al lavado de manos tras cada consulta |
| Se eliminará el apretón de manos en el saludo de contacto con los pacientes |
| En las guardias de neurología se reducirán las reevaluaciones repetidas |
| Desaparecerán las sobrecitaciones como método de disminuir la demora |
| Se dispondrá de mayor difusión de líneas telefónicas y de acceso a Internet |
| Debido al riesgo de infección, los códigos ictus modificarán el criterio de edad |
| La estructura de cursos docentes presenciales se modificará |
| Aumentarán las sesiones virtuales |
| Aumentarán los cursos virtuales |
| Los tutores de neurología asegurarán que los residentes en formación adquieran las habilidades precisas para su protección en la práctica clínica |
| Los servicios de neurología implantarán líneas de investigación sobre la repercusión de COVID en el sistema nervioso |
| Teniendo en cuenta el alto número de pacientes contagiados, se establecerán bases de datos específicas de las alteraciones neurológicas |
| Ha sido correcto que Neurología, como otra revistas científicas, ha establecido un método de publicación rápida de los artículos sobre COVID-19 |
Discusión
Este estudio ha analizado la opinión de responsables de servicios de neurología sobre cómo consideran que puede cambiar la asistencia, docencia e investigación neurológica en los próximos años como consecuencia de la pandemia, así como la imagen de la especialidad. Aunque algunos especialistas en neurología de otros países han expresado su opinión en blogs o en medios de comunicación de asociaciones21, 22, es la primera vez que se utiliza un modelo de consenso de expertos clave para ello. Los propios participantes han expresado en las encuestas que sus opiniones pueden estar modificadas por aspectos que no se conocen, como la duración de la pandemia, si aparecerá un síndrome neurológico COVID-19, si la enfermedad quedará residual en la sociedad, etc. Por otra parte, el modelo utilizado tiene el sesgo de que no se llega al consenso por acercamiento de posturas como ocurre en el modelo Delphi, sino que se analiza las opiniones expresadas y se busca los puntos de confluencia. El grado de acuerdo obtenido es bajo, probablemente porque la opinión puede depender del grado de impacto que está teniendo la pandemia, que es diferente en los distintos lugares de trabajo, pero a pesar de ello se llega a la confluencia en los enunciados que aparecen en las tablas.
En general, el estudio muestra que la opinión de los encuestados prevé pocos cambios en el futuro a medio plazo; estos serán más en los hábitos de prevención y en la circulación de personas, reduciéndose la presencia numerosa en salas de espera, sesiones docentes o pases de visita. Existe un convencimiento mayoritario que la pandemia conllevará un mayor uso de los recursos de telemedicina1, 23, 24, 25, 26 y la virtualización de la docencia. También existe consenso en que deberá haber una reorganización de los tiempos de asistencia y búsqueda de métodos alternativos para evitar la presencia excesiva de enfermos y en particular los neurológicos, ya que son especialmente vulnerables. Los encuestados prevén la potenciación de las consultas telefónicas que se han desarrollado ampliamente durante la pandemia27, 28. Sin embargo, no parece que se generen cambios ni en la exploración clínica ni en las indicaciones de exploraciones complementarias, al menos por el especialista de neurología. Tampoco los informadores clave consideran que haya cambios en el desarrollo de las unidades de ictus, aunque puedan haber circuitos específicos para pacientes que resulten COVID+29, 30. Los encuestados también señalan que la pandemia conllevará nuevas formas de funcionamiento de los congresos, así como la asistencia de monitores de los ensayos clínicos y la utilización progresiva de medios electrónicos en sustitución del papel.
Una de las razones del bajo acuerdo podría ser que es difícil planificar lo que va a ocurrir en neurología a medio plazo en el escenario de una vuelta escalonada a una estabilidad. El consenso es más alto en aquellos puntos que ya han pasado o están pasando en el momento actual. Es probable que aquellos cambios que se han producido, algunos persistirán y otros irán desapareciendo progresivamente, lo que dependerá a su vez del tiempo que se tarde en controlar definitivamente la pandemia o aparición de rebrotes. En todo caso, a pesar del aspecto negativo de la pandemia, supone la «expectativa de cambio» y la oportunidad de introducir cambios o mejoras en el sistema sanitario y en la neurología en particular, como la generalización de la historia electrónica y el fomento de los sistemas de asistencia no presencial, que pueden ser la base en el futuro para la atención a los pacientes con enfermedades crónicas. En el mismo sentido, esta pandemia está haciendo reflexionar sobre la necesidad de priorizar aspectos relevantes en la asistencia neurológica.
Es evidente que el tiempo irá definiendo cómo se establecerán los cambios que los servicios asistenciales deberán implementar, especialmente ante el riesgo de que la pandemia potencie las enfermedades neurodegenerativas a largo plazo31, pero lo cierto es que la pandemia va a conducir a la sociedad a la imagen del enorme valor que representa el sistema sanitario en un Estado moderno y la responsabilidad de los gobernantes de cuidarlo y garantizar su servicio a la sociedad.
Autoría
Investigadores principales: JMG, EDT. Diseño del estudio: JMG, JAMG, EDT. Diseño del cuestionario: JMG, JAMG, EDT. Cumplimentación de los cuestionarios: JMG, JAS, JRA, JA, IC, MC, MDJH, JMLA, EM, AM, ARA, TS, PS, EDT. Base de recogida de datos: JAMG. Análisis de los datos: JAMG. Análisis de los resultados: JMG, JAMG, EDT. Discusión crítica de los resultados: JMG, EDT. Redacción del manuscrito: JMG, JAMG, EDT. Revisión del manuscrito: JMG, JAMG, JAS, JRA, JA, IC, MC, MDJH, JMLA, EM, AM, ARA, TS, PS, EDT.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar en el desarrollo de este estudio y este artículo.
Footnotes
Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.nrl.2020.04.006.
Anexo A. Material adicional
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Associated Data
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