Epidémie au nouveau coronavirus (SARS-CoV-2) et prescription de la clozapine: quelles mesures? Pourquoi?

La clozapine est un antipsychotique atypique indiqué dans le traitement de la schizophrénie pharmaco-résistante ou en cas d’intolérance neurologique sévère aux autres antipsychotiques et dans le traitement des troubles psychotiques survenant au cours de l’évolution de la maladie de Parkinson [1]. La prescription de cette molécule est entourée de nombreuses mesures de précaution en raison des nombreux effets secondaires qu’elle engendre, notamment hématologiques.

En France, la prescription de la clozapine concerne environ huit personnes sur 10 000 avec une augmentation marquée dans les tranches d’âges les plus élevées [2].

Dans les dernières années, plusieurs travaux ont pointé l’incidence plus importante d’infections pulmonaires chez les patients sous clozapine par rapport à la population générale mais aussi par rapport à des patients souffrant de pathologies psychiatriques sévères traitées par d’autres antipsychotiques [3], [4].

L’inhalation de l’excès de salive induit par la clozapine est responsable de pneumonies, dites d’aspiration [5] qui représentent une part importante de ces infections pulmonaires. D’autres pneumonies communautaires, iatrogènes ou non spécifiques, également plus fréquentes chez les patients sous clozapine [3], soulèvent la question d’une action immunosuppressive de cette molécule.

Cette action passe en partie par une réduction des taux circulants des immunoglobulines (Ig) des trois classes [6]. L’hypogammaglobulinémie observée concerne également les Ig G spécifiques anti-haemophilus influenza et pneumocoques, pathogènes communs du tractus respiratoire. L’ampleur de l’action immunosuppressive de la clozapine est comparable à celle de l’association rituximab-methotrexate [7]. Elle est d’autant plus marquée que la durée de traitement par la clozapine est longue et ne semble pas être dose dépendante [6], [7]. Il est toutefois important de souligner les nombreux rapports de cas, associant dose élevée de clozapine et infection sévère [8]. La survenue de ces infections se complique en retour d’une élévation des concentrations plasmatiques de la clozapine par inhibition des cytochromes 1A2 et 3A4 par les médiateurs de l’inflammation (TNFα, IL-6 et CRP) entraînant hypersédation et confusion mentale [9].

Dans le contexte pandémique actuel au nouveau coronavirus (SARS-CoV-2), les données de la littérature ne permettent pas de se prononcer sur une plus grande vulnérabilité des patients traités par la clozapine à l’infection. En revanche, les risques de surinfection pulmonaire par d’autres pathogènes sont réels.

Dans notre service hospitalier de psychiatrie de secteur, nous avons pris la décision de ne pas initier de traitements par clozapine en période épidémique. En ambulatoire, le suivi de nos patients traités par clozapine est renforcé par des rappels téléphoniques d’information, et de vérification de l’observance des mesures préventives (confinement, distanciation sociale, mesures d’hygiène).

En cas d’apparition de symptômes infectieux (fièvre, myalgies, asthénie) et de signes de souffrance respiratoire, il est recommandé de réaliser une surveillance de la concentration plasmatique de la clozapine [10]. À défaut, une diminution de la dose de clozapine de moitié est préconisée [10], [11]. La dose antérieure peut être reprise trois jours après la résolution des symptômes (ou la normalisation de la CRP), des paliers sont recommandés avant d’atteindre la dose initiale si l’interruption a été prolongée [11].

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.