Pédiatrie

FIÈVRE CHEZ L'ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L'hyperthermie est définie par une température centrale supérieure ou égale à 38 °C. La fièvre est une hyperthermie liée au dérèglement du centre de contrôle de la température corporelle, par opposition aux hyperthermies où le système de contrôle fonctionne normalement mais est dépassé (coup de chaleur, par exemple).

CAUSES ET MÉCANISMES

Les causes de fièvre chez l'enfant sont très majoritairement infectieuses (virales, bactériennes). Plus rares, certaines pathologies non infectieuses peuvent donner de la fièvre : maladies inflammatoires, tumeurs, pathologies neurologiques.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de fièvre est effectué par mesure de la température corporelle (cf. Fiche technique p. 1134).

La démarche diagnostique devant une fièvre consiste à en trouver l'étiologie. Il s'agit le plus souvent d'une infection virale, mais cela doit rester un diagnostic d'élimination et il faut toujours de principe éliminer une infection bactérienne sévère, d'autant plus que l'enfant est plus jeune.

Fiche Technique.

MESURER LA TEMPÉRATURE CORPORELLE DE L'ENFANT

Différents types de thermomètre sont utilisables. Les thermomètres à mercure sont abandonnés, remplacés par les thermomètres électriques ; ils sont fiables, précis (0,1 °C), et leur temps de réponse est faible.

La température centrale peut être mesurée au niveau rectal, mais des mesures répétées peuvent provoquer des ulcérations de la paroi rectale. La température peut être mesurée sous la langue à bouche fermée (pour éviter le refroidissement par la circulation d'air), le résultat est toutefois moins fiable. La température peut être mesurée au niveau inguinal ou axillaire (à proximité d'une grosse artère), si on prend bien soin de positionner l'extrémité du thermomètre dans le pli, à l'abri de la circulation d'air ; en ajoutant 0,5 °C à la valeur obtenue, celle-ci reflète assez bien la température centrale. Enfin, la température centrale peut être mesurée au niveau tympanique par thermomètre à infrarouges. La mise en place du thermomètre dans le conduit auditif externe doit être soigneuse si on veut que la mesure soit fiable.

SIGNES CLINIQUES

Un examen clinique méticuleux recherche un foyer infectieux : angine, otite, pneumopathie, méningite, ostéoarthrite, infection abdominale. La bandelette urinaire est réalisée facilement chez le nourrisson en l'absence d'orientation clinique à la recherche d'une leucocyturie, d'une nitriturie.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Des examens complémentaires peuvent être réalisés en fonction de l'âge de l'enfant (systématiques avant 3 mois), de la tolérance de la fièvre (systématiques en cas de mauvaise tolérance), de l'existence d'un foyer clinique. Le bilan comporte, selon le contexte : NFS-plaquettes, hémoculture, CRP ± procalcitonine, ECBU, ponction lombaire, radiographie de thorax ; en retour de zone d'endémie palustre, frottis sanguin et goutte épaisse systématiques.

TRAITEMENT

TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE

Il s'agit d'une antibiothérapie ciblée sur le foyer suspecté en cas de fièvre présumée d'origine bactérienne. Si la fièvre est bien tolérée, sans foyer bactérien suspecté, chez l'enfant de plus de 3 mois, la fièvre est présumée virale et aucun traitement antibiotique n'est prescrit.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Il comporte des mesures physiques : découvrir l'enfant, ne pas surchauffer la pièce, augmenter les apports hydriques. Le refroidissement externe souvent préconisé ne se justifie qu'en cas d'hyperthermie majeure, notamment chez un nourrisson déshydraté et surcouvert donc ne pouvant assurer sa thermorégulation. Dans les autres cas, le refroidissement externe est inutile car il ne modifie pas le point de contrôle hypothalamique de la température corporelle.

On y associe un traitement médicamenteux qui abaisse le point de contrôle hypothalamique de la température corporelle et qui a pour seul objectif d'améliorer le confort de l'enfant. Il n'a en effet jamais été prouvé qu'il diminuait l'incidence des complications. En première intention, on utilise une monothérapie (plutôt le paracétamol, car il a moins d'effets secondaires). L'adjonction d'un autre médicament reste possible (ASPIRINE ou ibuprofène) en alternance si le paracétamol ne suffit pas, en respectant les contre-indications de ces substances. Une bithérapie d'emblée ne se justifie pas.

PRONOSTIC

Les complications de la fièvre sont :

• •les convulsions hyperthermiques ;
• •la déshydratation aiguë ;
• •rarement, un syndrome d'hyperthermie majeure avec collapsus, atteinte multiviscérale (notamment cérébrale) chez un enfant en général trop couvert.

En dehors de ces complications, le pronostic est uniquement celui de la maladie qui a causé la fièvre.

Fiche Infirmière.

EXAMENS

• •Mesurer la température corporelle de l'enfant : cf. Fiche technique p. 1134.
• •Réaliser de principe une bandelette urinaire chez le nourrisson.
• •Par ailleurs, réaliser les examens pour rechercher la cause de la fièvre.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS - TRAITEMENT

Découvrir tout enfant fébrile. Réaliser les mesures physiques de refroidissement lorsque celles-ci sont nécessaires et administrer les traitements antipyrétiques.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

Surveiller la température corporelle : la guérison de l'infection se jugera notamment sur l'apyrexie.

L'efficacité du traitement antipyrétique se juge quant à elle avant tout sur le confort de l'enfant.

EFFETS SECONDAIRES

Dépister toute modification clinique qui pourrait orienter vers une cause d'infection requérant un traitement spécifique (infection bactérienne). Les signes suivants doivent notamment être recherchés : troubles de conscience, comportement anormal, tachycardie, mauvais teint, baisse tensionnelle, oligurie, polypnée, geignement.

ÉDUCATION ET CONSEILS

EXPLIQUER LA FIÈVRE

La fièvre est un symptôme, elle n'est pas grave en soi. Elle témoigne en général d'une infection bactérienne, qui sera traitée par antibiotiques, ou d'une infection virale, qui guérira toute seule ; la fièvre mettra alors 2 ou 3 jours à disparaître. La cause de l'infection peut mettre quelques jours à se démasquer et il ne faut pas hésiter à consulter de nouveau si de nouveaux signes apparaissent ou si la fièvre persiste plus de 3 jours.

EXPLIQUER LE TRAITEMENT

Découvrir l'enfant pour lui permettre d'évacuer sa chaleur ; lui proposer régulièrement de l'eau à boire pour éviter une déshydratation. En dehors de ces mesures qui préviennent la survenue de complications, il s'agit d'un traitement de confort.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIPYRÉTIQUES

■ Paracétamol

DOLIPRANE
Fièvre, douleur : 60 mg/kg/24 h en 4 à 6 prises Suspension buvable (2,4 %) = dose poids/prise	12 sach. 100 mg 12 sach. 150 mg 12 sach. 200 mg 12 sach. 300 mg 1 fl. 100 mL 10 supp. 100 mg séc. 10 supp. 150 mg 10 supp. 200 mg 10 supp. 300 mg	1,93 1,93 1,93 1,93 1,87 1,8 1,8 1,8 1,8		65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 %	0,16 0,16 0,16 0,16 1,87 0,18 0,18 0,18 0,18

EFFERALGAN
Idem DOLIPRANE (PÉDIATRIE) Suspension buvable (3 %) = dose poids/prise	12 sach. 250 mg 12 sach. 150 mg 12 sach. 80 mg 1 fl. 90 mL 10 sup. 80 mg 10 sup. 150 mg 10 sup. 300 mg	1,78 1,68 1,6 1,87 1,65 1,76 1,82		65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 % 65 %	0,15 0,14 0,13 1,87 0,16 0,18 0,18

DOLKO
Idem DOLIPRANE (PÉDIATRIE)	12 sach. 500 mg 1 fl. 90 mL 10 supp. 80 mg 10 supp. 170 mg	1,65 1,87 1,65 1,76		65 % 65 % 65 % 65 %	0,14 1,87 0,16 0,18

FÉBRECTOL
Idem DOLIPRANE (PÉDIATRIE)	6 supp. 150 mg 6 supp. 300 mg	1,74 1,76		35 % 35 %	0,29 0,29

PARALYOC
Idem DOLIPRANE (PÉDIATRIE)	10 lyoph. 250 mg	1,93		65 %	0,19

Propriétés

Antalgique périphérique et antipyrétique. Résorption digestive rapide et complète (action per os en 30 min). Liaison faible aux protéines plasmatiques, métabolisme hépatique puis élimination essentiellement urinaire sous forme active (< 5 %) et sous forme de dérivés conjugués inactifs (1/2 vie = 2 h).

Indications

Traitement symptomatique de la fièvre et des douleurs d'intensité modérée.

Contre-indications

Insuffisance hépato-cellulaire.

Allergie au paracétamol (exceptionnelle).

Précautions d'emploi

Ne pas dépasser les doses maximales. Espacer les prises de 8 h minimum en cas d'insuffisance rénale sévère.

Effets secondaires

Réactions allergiques (exceptionnelles) : rash cutané, urticaire.

■ Acétylsalicylate de lysine

Thrombopénies (exceptionnelles).

Surdosage (dose > 150 mg/kg en 1 prise) : cytolyse hépatique apparaissant dans les 24 premières heures avec risque de nécrose irréversible massive et mort par encéphalopathie hépatique. Traitement : lavage gastrique précoce (2 premières heures ; inefficace si forme sirop), administration de N-acétylcystéine par voie orale ou en perfusion IV lente, traitement symptomatique. Surveillance de la paracétamolémie et des transaminases.

ASPÉGIC
Fièvre, douleurs : 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises Maximum 100 mg/kg/j (sans sodium)	20 sach. N. 100 mg 20 sach. E. 250 mg	2 2,08		65 % 65 %	0,1 0,1

CATALGINE
Fièvre, douleurs : 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises Maximum 100 mg/kg/j (avec sodium)	20 sach. N. 100 mg 20 sach. E. 250 mg	2 2,08		65 % 65 %	0,1 0,1

Propriétés

Dérivés salicylés ayant un effet antalgique périphérique, antipyrétique, antiagrégant plaquettaire à faibles doses, anti-inflammatoire à fortes doses. Résorption digestive rapide (taux sanguin max. en 2 à 4 h), liaison importante aux protéines plasmatiques. Élimination urinaire (demivie 3 à 9 h) accrue par alcalinisation.

Indications

Traitement symptomatique des états fébriles et douloureux.

Maladies inflammatoires (fortes doses : maximum 100 mg/kg/j).

Antiagrégant plaquettaire à faibles doses.

Contre-indications

Allergie aux salicylés ou aux autres AINS. Ulcère gastroduodénal évolutif, gastrite, autres lésions organiques susceptibles de saigner. Maladies hémorragiques constitutionnelles ou acquises.

Précautions d'emploi

Utiliser avec prudence en cas d'asthme, d'antécédents d'ulcère ou d'hémorragie digestive, en cas d'insuffisance rénale.

Ne pas administrer dans la semaine précédant une chirurgie, même mineure.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées : métho-trexate > 15 mg/sem. (potentialisé de façon majeure), anticoagulants oraux (si salicylés forte dose).

Associations déconseillées : antivitamines K, anti-inflammatoires non stéroïdiens, héparine, ticlopidine.

Associations à surveiller : corticoïdes, diurétiques, IEC.

Effets secondaires

Réactions allergiques : choc anaphylactique, œdème de Quincke, asthme, urticaire (réaction croisée possible avec AINS).

Troubles digestifs : gastralgies, ulcérations gastroduodénales, hémorragies digestives patentes ou occultes (hématémèse ou méléna).

Hémostase perturbée pendant 4 à 8 j après traitement ; possibilité de saignements. Surdosage (fréquent chez l'enfant) :

• •modéré : bourdonnements d'oreille, céphalées, vertiges, nausées ;
• • à sévère : fièvre, hyperventilation avec alcalose respiratoire, acidose métabolique, coma, collapsus, insuffisance respiratoire, hypoglycémie.

Traitement : lavage gastrique puis charbon activé, traitement symptomatique, hyperdiurèse alcaline, voire dialyse.

CONVULSIONS FÉBRILES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Une convulsion est dite fébrile lorsque l'enfant a une température corporelle supérieure à 38 °C au moment de la convulsion (ou bien juste avant ou juste après).

CAUSES ET MÉCANISMES

Il faut distinguer :

• •les convulsions fébriles liées à une infection intracérébrale (méningite bactérienne, encéphalite herpétique, neuropaludisme) ;
• •les convulsions fébriles idiopathiques, beaucoup plus fréquentes, survenant entre 6 mois et 5 ans, où la fièvre est la seule cause de la convulsion. Dans 90 % des cas, cette fièvre est d'origine virale ;
• •les convulsions favorisées par la fièvre chez des enfants ayant une épilepsie.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la convulsion est clinique tout comme celui de la fièvre.

En présence d'une convulsion fébrile, l'examen clinique doit rechercher la cause de la fièvre, aidé si besoin d'examens complémentaires. Il faut s'attacher à rechercher des signes d'infection intracérébrale, surtout si la convulsion est dite complexe, c'est-à-dire en présence d'un des éléments suivants :

• •Âge < 1 an ou antécédents neurologiques.
• •Crise focale.
• •Crise de durée > 15 min ou se répétant dans les 24 h.
• •Anomalie neurologique postcritique : raideur de nuque, troubles de conscience, signes de localisation.

En cas de crise complexe et au moindre doute en cas de crise simple, l'examen clinique doit s'aider d'examens complémentaires : ponction lombaire, goutte épaisse, voire scanner cérébral, électroencéphalogramme. À ces examens s'ajoutent ceux prescrits dans le bilan étiologique de la fièvre (cf. Fièvre chez l'enfant ).

Ce n'est qu'après avoir éliminé une cause intracérébrale qu'on peut conclure à une convulsion fébrile idiopathique (entre 6 mois et 5 ans).

TRAITEMENT

Le traitement d'urgence comporte 3 volets :

• •Traitement anticonvulsivant si l'enfant convulse encore : benzodiazépine, en général diazépam (VALIUM) par voie intrarectale en l'absence de voie d'abord veineuse.
• •Prise en charge optimale de la fièvre (cf. Fièvre chez l'enfant ).
• •Traitement étiologique le cas échéant : traitement antibiotique si la fièvre est présumée d'origine bactérienne, aciclovir (ZOVIRAX) en cas de suspicion d'encéphalite herpétique, quinine (QUINIMAX) en cas de suspicion de neuropaludisme (retour d'un pays d'endémie).

PRONOSTIC

Le pronostic des crises convulsives secondaires à une infection intracérébrale est le pronostic de l'infection en question.

Le pronostic des crises convulsives idiopathiques simples est bon, avec une guérison sans séquelle sur le développement psychomoteur. Le risque de récidive est important (30 % la première année) mais ne justifie pas de traitement anticonvulsivant au long cours. Ce risque s'amende après l'âge de 5 ans.

Le pronostic des crises convulsives complexes est moins bon, notamment avant 1 an, car il existe un risque d'évolution vers une épilepsie ultérieure, parfois sévère.

Fiche Infirmière.

EXAMENS

• •Mesurer la température corporelle de l'enfant et réaliser de principe une glycémie capillaire devant toute convulsion.
• •Réaliser de principe une bandelette urinaire chez le nourrisson, ainsi que les examens pour rechercher la cause de la fièvre et/ou une infection intracérébrale.
• •Préparer le matériel pour la réalisation de la ponction lombaire (cf. Fiche technique, chapitre Méningite, spécialité Neurologie, page 843).

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS - TRAITEMENT

Si l'enfant convulse toujours, s'assurer de la liberté des voies aériennes, installer l'enfant en position latérale de sécurité pour éviter une inhalation en cas de vomissement, administrer de principe de l'oxygène, contrôler ses constantes vitales, puis administrer en urgence le traitement anticonvulsivant prescrit par le médecin. La voie IV est préférée si une voie d'abord est disponible. Dans le cas contraire, administrer du diazépam (VALIUM) par voie intrarectale, en adaptant une canule intrarectale à l'extrémité de la seringue ; pour éviter au produit de ressortir, les fesses de l'enfant doivent être maintenues serrées pendant plusieurs minutes.

Découvrir l'enfant fébrile. Réaliser les mesures physiques de refroidissement lorsque celles-ci sont nécessaires, et administrer les traitements antipyrétiques.

Le cas échéant, injecter par voie IV les médicaments anti-infectieux prescrits.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

Surveiller l'heure pour pouvoir noter la durée de la convulsion. La fin de la convulsion clinique est définie par l'arrêt des mouvements anormaux. Il s'ensuit en général une période de coma postcritique avec respiration bruyante, stertoreuse, qui n'est pas la convulsion elle-même.

Dépister, pour prévenir le médecin, une récidive de convulsion : reprise de mouvements anormaux, parfois discrets (mouvements oculaires, mâchonnements). Surveiller le retour normal à la conscience en 20 à 30 min ; s'assurer qu'il n'apparaît pas de signes neurologiques focaux (réactivité motrice, pupilles).

Surveiller la température corporelle.

EFFETS SECONDAIRES

L'administration de benzodiazépines peut entraîner une dépression respiratoire ; surveiller la fréquence respiratoire, prévenir le médecin en cas de ralentissement de celle-ci.

L'administration de benzodiazépines peut également entraîner une hypotension ; surveiller tension artérielle et fréquence cardiaque.

ÉDUCATION ET CONSEILS

EXPLIQUER LA CONVULSION

La survenue d'une convulsion est très impressionnante pour les parents. Expliquer qu'il est normal que l'enfant soit assez long à reprendre conscience.

En cas de convulsions fébriles bénignes idiopathiques, rassurer les parents quant à la guérison sans séquelles. Expliquer le risque de récidives en précisant que celles-ci ne mettent pas en jeu la vie de l'enfant. Le traitement adéquat de la fièvre n'empêche pas toujours la récidive car la convulsion est souvent inaugurale de l'épisode fébrile.

EXPLIQUER LE TRAITEMENT

Traiter la fièvre de manière adéquate peut aider à éviter la récidive de convulsions :

• •Découvrir l'enfant pour lui permettre d'évacuer sa chaleur.
• •Lui proposer régulièrement de l'eau à boire pour éviter une déshydratation.
• •Expliquer l'administration des médicaments antipyrétiques.

En cas de convulsions récidivantes, il est parfois proposé aux parents d'avoir du VALIUM intrarectal à domicile en cas de récidive : montrer aux parents la manière de l'administrer.

ÉPILEPSIE DE L'ENFANT ET DU NOURRISSON

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L'épilepsie est une maladie chronique caractérisée par la répétition de crises convulsives.

CAUSES ET MÉCANISMES

Il existe de nombreuses formes d'épilepsie chez l'enfant (spasmes en flexion, absences, crises partielles ou généralisées…) ; la maladie pouvant se déclarer dès les premiers mois de vie et jusqu'à l'adolescence. L'épilepsie peut être isolée (essentielle) ou faire partie d'une maladie plus générale (anomalie chromosomique, maladie métabolique, séquelle d'une anoxie périnatale).

DIAGNOSTIC

Il est en général facile si l'on assiste à une crise généralisée : perte de connaissance brutale avec accès d'hypertonie des membres et du tronc, puis mouvements cloniques des membres, puis phase de récupération avec hypotonie et respiration bruyante. Sinon, dans les formes partielles ou les absences, l'électroencéphalogramme (EEG) permettra de confirmer l'origine épileptique d'une crise et de préciser le type d'épilepsie.

Après une première crise, il faut éliminer une cause neurologique (scanner ou mieux IRM) ou métabolique (hypoglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie, hyperammoniémie).

TRAITEMENT

Le traitement fera appel en première intention à une monothérapie qui sera le plus souvent le valproate de sodium (MICROPAKINE) en cas de crises généralisées ou la carbamazépine (TEGRETOL) en cas de crises partielles. Des traitements plus lourds seront prescrits par le neurologue en cas d'échappement aux traitements usuels.

PRONOSTIC

Le pronostic est très variable selon le type d'épilepsie et la réponse au traitement ; mais un certain nombre d'épilepsies de l'enfant peuvent guérir et l'on peut essayer d'arrêter le traitement antiépileptique au bout de deux ans sans crise si l'EEG est normal.

Fiche Infirmière.

EXAMENS

Bilan préthérapeutique (MICROPAKINE) :

NFS ; transaminases.

Surveillance des constantes : pouls, TA, température, glycémie capillaire.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS - TRAITEMENT

Mise en route du traitement antiépileptique à dose progressive.

Traitement d'une crise convulsive : cf. Fiche technique p. 1140

SURVEILLANCE

Efficacité du traitement : disparition des crises convulsives ; normalisation de l'EEG.

Effets secondaires : risque de somnolence ou d'excitation en début de traitement.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Rassurer les parents qui sont toujours très choqués par les convulsions de leur enfant. Ne pas occulter le risque de récidive mais les préparer à faire face : explication de l'ordonnance de VALIUM intrarectal remise aux parents, insister sur la nécessité d'une bonne observance du traitement.

L'enfant épileptique doit mener la même vie que ses camarades d'école en étant particulièrement attentif aux situations à risque : à la piscine par exemple. Mise en place d'un projet d'accueil individualisé pour qu'il y ait du VALIUM à l'école.

Chez l'adolescent, éviter les situations favorisant les crises : manque de sommeil, alcool, abus de jeux vidéo, discothèque (stroboscope).

Fiche Technique.

PRISE EN CHARGE D'UNE CRISE CONVULSIVE

• 1)Dès que possible :
  • •
    mise en position latérale de sécurité ;
  • •
    assurer la liberté des voies aériennes, oxygène au masque ;
  • •
    surveillance des fonctions vitales (scope) ;
  • •
    diazépam (VALIUM) intrarectal (0,5 mg/kg) ;
  • •
    renouveler le diazépam (VALIUM) 1 fois si les crises persistent à 10 min ;
  • •
    noter le type, la topographie et la durée de la crise ;
  • •
    interrogatoire de l'entourage et recherche d'une cause ;
  • •
    prendre la température et faire une glycmie capillaire.
• 2)Si la crise persiste à 20 min :
  • •
    mettre en place une voie veineuse ;
  • •
    prélèvements sanguins : pour ionogramme, glycémie, NFS, dosage des antiépileptiques si traitement au long cours ;
  • •
    assurer les fonctions vitales : liberté des voies aériennes, oxygène au masque, intubation si besoin ;
  • •
    corriger une hypoglycémie éventuelle ;
  • •
    traiter la cause (méningite, encéphalite) ;
  • •
    administrer une nouvelle dose de diazépam (VALIUM) 0,5 mg/kg IVL ;
  • •
    administrer parallèlement phénobarbital (GARDÉNAL) 15-20 mg/kg IVL ou phénytoïne (DILANTIN) 10-15 mg/kg IVL, surtout en cas d'épilepsie connue ou dans la crainte d'une dépression respiratoire.
• 3)Persistance des crises à 40-50 min : état de mal épileptique (EDME)
  • •
    réinjecter l'anticonvulsivant à action prolongée choisi initialement : phénobarbital (GARDÉNAL), sans dépasser la dose totale de 20 mg/kg ou phénytoïne (DILANTIN), sans dépasser la zone maximale de 30 mg/kg ;
  • •
    surveillance étroite cardio-respiratoire.
• 4)Persistance des crises : EDME réfractaire
  • •
    contacter une unité de réanimation ;
  • •
    intubation si non faite ;
  • •
    contrôle hémodynamique strict ;
  • •
    anesthésie barbiturique par thiopental (NESDONAL) ou utilisation de l'antiépileptique à action prolongée non utilisé précédemment.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIÉPILEPTIQUES-POSOLOGIES INFANTILES

■ Phénobarbital

GARDÉNAL
Crise convulsive : 10 à 20 mg/kg selon l'âge en IV sur 20 min	1 fl. de 40 mg 1 fl. de 200 mg	2,81 HOP	II II	65 % NR	2,81
Relais per os à H48 < 3 ans : 5 mg/kg/j en 2 prises >3ans: 3mg/kg/j en 1prise	20 cp. 100 mg 30 cp. 50 mg 80 cp. 10 mg	2,29 1,61 2,25	II II II	65 % 65 % 65 %	0,11 0,05 0,03

APAROXAL
Idem GARDÉNAL (PÉDIATRIE)	20 cp. séc. 100 mg	1,74	II	65 %	0,09

■ Phénytoïne

DILANTIN
Crises convulsives : 15 mg/kg en IVL 20 min puis 5 mg/kg/6 h ou /8 h selon la dilantinémie à H2	10 fl. 250 mg/5 mL	HOP	II	NR

DI-HYDAN
3 à 8 mg/kg/j en 2 prises	60 cp. 100 mg	3,32	II	65 %	0,06

■ Diazépam

VALIUM ROCHE
Crise convulsive : 0,1 mg/kg IVD renouvelable jusqu'à 0,5 mg/kg (risque d'apnée)	6 amp. (2 mL = 10 mg) 6 amp. (2 mL = 10 mg)	3,04 3,04	I I	65 % 65 %	0,51 0,51
Per os : 0,5 à 1 mg/kg/j	30 cp. séc. 10 mg 40 cp. séc. 2 mg 40 cp. séc. 5 mg 300 gttes - fl. 20 mL (3 gttes = 1 mg)	1,9 1,42 1,49 2,92	I I I I	65 % 65 % 65 % 65 %	0,06 0,04 0,04 0,01

■ Clonazépam

RIVOTRIL
Crise convulsive : charge 0,05 mg/kg IVD puis 0,2 à 0,5 mg/kg/j IV continu	12 amp. 1 mL = 1 mg	4,71	I	65 %	0,39
Per os (épilepsie, douleurs de désafférentation) : 0,1 mg/kg/j à atteindre progressivement	40 cp. quadriséc. 2 mg 500 gttes à 0,25 % (1 gtte = 0,1 mg)	2,57 2,06	I I	65 % 65 %	0,06 0,001

■ Valproate de sodium

DÉPAKINE
Relais temporaire de la voie orale : bolus 15 mg/kg en 5 min puis relais par perf. continue à un débit de 1 mg/kg/h à adapter pour atteindre un taux sérique autour de 75 mg/mL	4 fl. 400 mg	HOP	II	NR
Per os: épilepsie : 30 mg/kg/j 2 à 3 prises quotidiennes Éviter les cp. avant 6 ans, préférer le sirop ou la suspension buvable	40 cp. 200 mg 40 mL (200 mg/mL) 40 cp. 500 mg 40 c-mes. 200 mg (fl. de 150 mL)	3,86 8,85 6,22 8,58	II II II II	65 % 65 % 65 % 65 %	0,1 0,22 0,16 0,21
DÉPAKINE CHRONO 500 mg idem 2 prises (libération prolongée)	30 cp. séc. 500 mg	13,12	II	65 %	0,44

MICROPAKINE LP
Idem DÉPAKINE (PÉDIATRIE) 2 prises (libération prolongée)	30 sach. à 100 mg 30 sach. à 250 mg 30 sach. à 500 mg	3,94 9,04 17,53	II II II	65 % 65 % 65 %	0,13 0,3 0,58

La pharmacologie est développée dans le chapitre Neurologie.

Cf. Fiches pharmacologies, chapitre Neurologie, Antiépileptiques, p. 936 à 947.

Douleur de L'enfant

Fiche Maladie

DÉFINITION, CAUSES ET MÉCANISMES

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d'un tel dommage.

La douleur aiguë est un signal d'alarme utile car elle protège l'enfant (en lui permettant par exemple de retirer sa main d'un objet brûlant…).

Mais lorsque la douleur est chronique, elle devient une maladie en elle-même avec des mécanismes divers (neurophysiologiques, psychologiques…) et des phénomènes comportementaux spécifiques.

DIAGNOSTIC

Il repose sur des grilles d'hétéro-évaluation (EDIN) ou des échelles d'auto-évaluation (EVA) adaptées à l'âge de l'enfant qui permettent de chiffrer la douleur : faible, modérée ou forte.

TRAITEMENT

Le but du traitement est de soulager rapidement l'enfant douloureux en attendant l'efficacité du traitement étiologique. Il faut savoir rassurer l'enfant et prendre en charge son anxiété associée.

MODALITÉS

Il existe trois paliers thérapeutiques distincts. La réévaluation régulière de la douleur résiduelle permet, en cas d'efficacité insuffisante, d'augmenter la posologie ou de passer au palier supérieur (toujours après avoir éliminé une éventuelle complication passée inaperçue).

Fiche Infirmière.

EXAMENS

Examens nécessaires à l'exploration de la cause de la douleur.

SOINS - TRAITEMENT

Administration des antalgiques, par voie orale ou veineuse, en systématique ou selon la cotation de la douleur.

SURVEILLANCE

Évaluation régulière de la douleur avec l'échelle la mieux adaptée à l'âge de l'enfant. En cas de traitement par morphine, surveillance de la fonction respiratoire et préparation de l'antidote : NARCAN

HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L'ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La pression artérielle normale varie en fonction de l'âge de l'enfant, l'hypertension artérielle (HTA) est donc définie par rapport à des courbes de TA normale (établies en fonction de l'âge ou de la taille). On définit ainsi trois zones en fonction des percentiles (p.) :

• • HTA limite : entre le 90^e et le 95^e p.
• • HTA confirmée : > 95^e p.
• • HTA menaçante : > 95^e p. + 30 mmHg.

En pratique, points de repère pour HTA menaçante nécessitant un traitement immédiat :

• •nouveauné : TAs > 120 mmHg, TAd > 85 mmHg ;
• •6 semaines - 4 ans : TAs > 140 mmHg, TAd > 95 mmHg ;
• •
  4-18 ans : normes selon la taille :

  • –
    120 cm : TAs > 150 mmHg, TAd > 105 mmHg.
  • –
    160 cm : TAs > 170 mmHg, TAd > 110 mmHg.

CAUSES ET MÉCANISMES

Contrairement à l'adulte, chez qui l'HTA est le plus souvent idiopathique, une cause est retrouvée à l'HTA de l'enfant dans 80 à 85 % des cas.

• •Causes rénales (40 %) : glomérulonéphrites, syndrome hémolytique et urémique, polykystose rénale, tumeur rénale, insuffisance rénale aiguë ou chronique, hypoplasies segmentaires, reins cicatriciels de pyélonéphrites et, surtout, sténose de l'artère rénale (15 % environ des HTA).
• •Coarctation de l'aorte (30 %).
• •Phéochromocytome (1 %).
• •Causes endocriniennes et métaboliques (syndrome de Cushing, hyperaldostéronisme, hyperthyroïdie, déficit en 11-hydroxylase, hypercalcémie).
• •Causes toxiques et médicamenteuses (plomb, mercure, gouttes nasales vasoconstrictrices, corticothérapie, réglisse).
• •Idiopathique (15 à 20 %).

Penser aux HTA transitoires : douleur, hypercapnie, hypertension intracrânienne.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l'HTA est clinique, effectué sur des mesures de TA répétées, éventuellement confortées par un Holter tensionnel. Le bilan devant une HTA consiste à en trouver la cause :

• •HTA limite : ionogramme sanguin, urée, créatinine, calcémie ; recherche de protéinurie, hématurie, glycosurie ; échographie rénale.
• • HTA confirmée (examens orientés selon le bilan initial) : catécholamines urinaires, écho-Doppler rénal, angio-scanner abdominal, échographie cardiaque, aldostérone, rénine, voire ponction-biopsie rénale en cas de doute sur une néphropathie.

TRAITEMENT

TRAITEMENT DE LA CRISE D'HTA

• •Avant 6 mois ou en cas de mauvaise tolérance cardiaque ou neurologique : traitement par voie IV continue par inhibiteurs calciques (nicardipine, LOXEN) ± β-bloquants (labétalol, TRANDATE). La mise en route du traitement est urgente.
• •En cas de poussée bien tolérée après 6 mois : traitement oral par inhibiteurs calciques (NIFÉDIPINE, Adalate).

TRAITEMENT DE FOND DE L'HTA

Le traitement médicamenteux de l'HTA est prescrit si elle est permanente et non accessible à un traitement étiologique : monothérapie dans un premier temps (70 à 80 % d'efficacité), bi-voire trithérapie si nécessaire. Les médicaments utilisés sont des inhibiteurs de l'enzyme de conversion, des β-bloquants, des inhibiteurs calciques, d'autres vasodilatateurs, ou des antihypertenseurs centraux.

On y associe des règles hygiéno-diététiques : activité physique, correction de l'obésité, régime modérément sodé.

PRONOSTIC

En dehors du pronostic de l'affection causale, l'HTA en elle-même peut être responsable de complications :

• •Complications chroniques : rétinopathie hypertensive, néphropathie hypertensive, hypertrophie ventriculaire gauche.
• •Complications aiguës : manifestations hémorragiques (épistaxis), insuffisance cardiaque aiguë, complications cérébrales (céphalées, vertiges, bourdonnements, paresthésie ou, plus grave : convulsions, hémiplégie, paralysie faciale, amaurose, coma).

Fiche Infirmière.

EXAMENS

• •Prise de pression artérielle : elle doit être effectuée au repos, en position allongée. Le brassard doit être de taille adaptée, c'est-àdire recouvrant les deux tiers du bras ou, mieux, adapté à la mesure du périmètre brachial du patient. La mesure manuelle est avantageusement remplacée par la mesure automatisée. Trois mesures successives sont nécessaires pour affirmer l'HTA. Une HTA dans la zone menaçante nécessite l'appel immédiat du médecin.
• •Réaliser de principe une bandelette urinaire.
• •Réaliser le bilan sanguin.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS - TRAITEMENT

L'administration d'antihypertenseurs par voie veineuse est effectuée obligatoirement à l'aide d'un pousse-seringue électrique, après vérification de la posologie administrée.

La nifédipine (ADALATE) s'administre par voie orale, en utilisant la forme galénique adaptée à l'enfant (suspension). Éviter l'administration sublinguale qui entraîne des chutes tensionnelles brutales.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

Surveillance régulière de la tension artérielle, d'autant plus rapprochée que l'HTA est sévère. L'objectif est d'obtenir une tension artérielle hors de la zone menaçante en moins d'1 h et une tension artérielle normale en 24 h.

EFFETS SECONDAIRES

L'administration d'antihypertenseurs expose à un risque d'hypotension, d'autant plus mal tolérée qu'elle est brutale. Cette hypotension brutale se voit après une prise médicamenteuse orale, notamment de nifédipine (ADALATE). Il est donc indispensable de surveiller régulièrement la tension dans l'heure qui suit la prise.

L'utilisation de la voie IV continue permet d'être plus progressif. L'administration doit toujours être effectuée sous surveillance scopique, car il existe un risque de mort brutale en cas d'erreur de débit ou de bolus malencontreux.

ÉDUCATION ET CONSEILS

EXPLIQUER L'HTA

L'HTA est une augmentation de la pression du sang dans les artères. Elle est souvent, chez l'enfant, le signe d'une maladie rénale, cardiovasculaire ou endocrinienne. Il est nécessaire d'effectuer un bilan complet à la recherche de cette maladie.

EXPLIQUER LE TRAITEMENT

Des complications graves peuvent être secondaires à l'HTA. Un traitement régulièrement suivi permet de prévenir la survenue de ces complications. Le contrôle d'un surpoids, d'une activité physique régulière, et un régime modérément salé font partie intégrante du traitement. Une poussée d'HTA sévère peut nécessiter une hospitalisation et un traitement IV. En cas d'encéphalopathie hypertensive, il est normal que les symptômes mettent plusieurs jours à régresser après contrôle adéquat de la tension artérielle.

ASTHME DE L'ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui se caractérise par la répétition d'épisodes de dyspnée expiratoire (sifflante) survenant de façon spontanée, plus souvent en fin de nuit, ou déclenchée par l'effort, par un épisode infectieux banal (rhume), par un contact avec un allergène.

CAUSES ET MÉCANISMES

L'asthme survient sur un terrain génétique prédisposé et peut être déclenché ou aggravé par des facteurs environnementaux : allergie respiratoire, pollution dont le tabagisme passif, infections virales des voies aériennes. Les signes cliniques sont liés à l'inflammation chronique des bronches responsable d'une hyperréactivité bronchique : toux, dyspnée, sifflements.

DIAGNOSTIC

Il est le plus souvent facile quand on assiste à une crise. Classiquement, surtout chez le nourrisson, on ne retient le diagnostic qu'à partir du troisième épisode de dyspnée expiratoire. Il doit aussi être évoqué devant une toux sèche et persistante, surtout à prédominance nocturne, ou devant une gêne respiratoire à l'effort. Dans ce cas, le diagnostic pourra être confirmé, après 4 ans, par la réalisation d'explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) ; qui permettront aussi le suivi de la maladie sous traitement. Avant 4 ans, la disparition des symptômes après mise en route d'un traitement de fond est également un bon test diagnostic.

TRAITEMENT

Le traitement de la crise simple fait appel à domicile à des bronchodilatateurs β2-mimétiques en spray (salbutamol, terbutaline) administrés à l'aide d'une chambre d'inhalation adaptée à l'âge de l'enfant (BABYHALER, VOLUMATIC, ABLESPACER, VORTEX, etc.) : 2 bouffées à répéter toutes les 10 min si besoin dans la première heure.

Le traitement d'une crise d'asthme sévère, ayant résisté au traitement précédent, justifie un passage aux urgences pour administration répétée des mêmes β2-mimétiques sous forme d'aérosols, associé à une corticothérapie orale (CÉLESTÈNE ou SOLUPRED). En cas d'amélioration, l'enfant sera rendu à ses parents (éventuellement après une courte hospitalisation) avec poursuite des β2-mimétiques et des corticoïdes pendant quelques jours.

L'absence d'amélioration définit l'asthme aigu grave avec risque vital nécessitant une admission en réanimation pour oxygénothérapie, hydratation intraveineuse, aérosols de β2-mimétiques en continu associés à de l'ipratropium bromure (ATROVENT), voire β2-mimétiques en intraveineux, corticothérapie intraveineuse.

Le traitement de fond a pour but d'éviter les crises et les symptômes intercritiques (toux nocturne ou à l'effort). Il repose sur la corticothérapie inhalée éventuellement associée à des bronchodilatateurs β2-mimétiques de longue durée d'action. Il repose également sur l'éducation des patients et de leur famille (réalisée au mieux au sein d'« Écoles de l'Asthme ») afin de surveiller l'état de base par la mesure régulière du peak flow, de limiter les facteurs d'aggravation (tabac, allergènes connus), de traiter toute crise débutante de manière adaptée (remise d'un protocole de soins aux parents et à l'école).

PRONOSTIC

L'asthme reste une maladie mortelle (environ 2 000 décès par an en France), surtout chez l'adolescent qui néglige son traitement ; mais avec un traitement et un suivi adapté l'asthmatique peut mener une vie tout à fait normale et même faire du sport en compétition.

Chez le nourrisson, quand l'asthme est surtout lié aux infections ORL répétées, la maladie peut complètement disparaître en grandissant.

Fiche Infirmière.

EXAMENS

Débitmètre de pointe (peak flow), à réaliser après chaque nébulisation, si l'enfant est en âge de le faire (après 8 ans) et surtout si la famille connaît la valeur de base : cf. Fiche technique p. 1204.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS - TRAITEMENT

Réalisation des nébulisations de bronchodilatateurs qui doivent être administrées au masque avec un débit de 6 L/min d'oxygène, toutes les 20 min initialement.

Administration des corticoïdes.

SURVEILLANCE

Monitorage cardio-respiratoire avec surveillance continue de la saturation en oxygène (SpO₂).

Dépister les signes de gravité d'une crise d'asthme : cf. Fiche technique p. 1147.

ÉDUCATION ET CONSEILS

L'asthme est une des maladies chroniques de l'enfant pour laquelle l'observance du traitement est la moins bonne : crainte (non justifiée) des effets secondaires des corticoïdes ; longues périodes sans symptômes ; administration incorrecte des traitements.

L'apprentissage initial et la vérification régulière de la bonne prise des traitements inhalés sont donc primordiaux. Les systèmes de sprays nécessitent une bonne coordination de l'inspiration au déclenchement du spray, ce qui est rarement obtenu avant l'adolescence. En cas de difficulté, et systématiquement avant l'âge de 6 ans, l'utilisation d'une chambre d'inhalation est préférable.

Entre 6 et 12 ans, voire plus, les systèmes inhalateurs en poudre sont de plus en plus utilisés car ils ne nécessitent pas de coordination particulière et sont faciles à transporter.

L'adaptation du traitement de fond et la prise en charge des crises seront mieux gérées si l'enfant et ses parents disposent d'un plan d'action personnalisé écrit auquel se référer. La prise en charge des crises à l'école nécessite la mise en place d'un projet d'accueil individuel.

L'éducation comprend aussi la lutte contre tout ce qui peut favoriser ou aggraver une crise d'asthme : tabagisme passif, allergènes avérés ou potentiels.

Allergène	Mesure d'éviction
Animaux de compagnie	Éviction des animaux de compagnie et nettoyage de la maison, notamment les tapis et les surfaces rembourrées. Encourager les écoles à interdire les animaux de compagnie.
Acariens	Laver les vêtements et la literie à l'eau chaude (55-60 °C) toutes les 1 à 2 semaine(s). Passer au congélateur les jouets en peluche 1 fois par semaine. Envelopper le matelas, les oreillers et les couettes dans des housses imperméables aux acariens. Utiliser des dispositifs de déshumidification.
Cafards	Nettoyer la maison. Éradication professionnelle des cafards. Envelopper oreillers et matelas dans des housses imperméables aux cafards.
Moisissures	Décontamination des surfaces moisies à l'eau de Javel faiblement concentrée. Utiliser des dispositifs de déshumidification. Réparation des fuites favorisant les moisissures. Éviction des tapis. Utilisation de systèmes de filtration des particules.

Fiche Technique.

CRITÈRES DE GRAVITÉ D'UNE CRISE D'ASTHME

	ASTHME LÉGER	ASTHME MODÉRÉ	ASTHME SÉVÈRE	ARRÊT RESPIRATOIRE IMMINENT
Dyspnée	•À la marche •Peut s'allonger	•En parlant •Position assise •Nourrisson inhabituellement calme,cris plus brefs, difficultés d'alimentation	•Enfant restant aurepos •Alimentation impossible •Enfant penché en avant
Parole	Normale	Phrases isolées	Mots isolés
Vigilance	Agitation possible	Agitation habituelle	Agitation habituelle	Somnolence Confusion
Fréquence respiratoire	Augmentée	Augmentée	> 30/min	Pauses

FRÉQUENCE RESPIRATOIRE NORMALE EN FONCTION DE L'ÂGE
•< 2 mois •2-12 mois •1-5 ans •6-8 ans		•< 60/min •< 50/min •< 40/min •< 30/min
Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires	Inhabituelle	Habituelle	Habituelle	Asynergie thoracoabdominale
Sibilants	Modérés, uniquement expiratoires	Importants	Importants	Silence auscultatoire
Fréquence cardiaque	< 100/min	100-120/min	> 120/min	Bradycardie

FRÉQUENCE CARDIAQUE NORMALE EN FONCTION DE L'ÂGE
•2-12 mois •1-2 ans •2-8 ans		•< 160/min •< 120/min •< 110/min
Pouls paradoxa	Absent Ou < 10 mmHg	Peut être présent 10-25 Hg	Souvent présent 25-40 Hg	Son absence suggère l'épuisement respiratoire
DEP (% de la valeur théorique ou de la meilleure valeur obtenue)	> 80 %	60-80 %	< 60 %
PaO2 sous air	Normale	> 60 mmHg	< 60 mmHg Cyanose possible
PaCO2	< 45 mmHg	< 45 mmHg	> 45 mmHg
SaO2	> 95 %	90-95 %	< 90 %

FICHE PHARMACOLOGIE

Cf. Fiches pharmacologies chapitre Pneumologie, p. 1206 à 1215.

OTITES DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT

FICHE MALADIE

Principaux germes :

• – Haemophilus influenzae.
• – Streptococcus pneumoniae.
• – Moraxella catarrhalis.
• – Pseudomonas aeruginosa (< 3 mois ++).
• –Streptocoque A, staphylocoque, etc.

DISTINCTION DE 3 STADES

• •Otite congestive.
• •Otite suppurée collectée.
• •Otite suppurée avec otorrhée spontanée.

PARTICULARITÉS CLINIQUES SELON LE GERME

• • Haemophilus : fièvre modérée, conjonctivite.
• •Pneumocoque : fièvre élevée, otalgie intense.

PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• •Otite séreuse (tympan mat, épanchement souvent translucide rétrotympanique).
• •Myringite aiguë (virale ++, phlyctène translucide ou hémorragique sur le tympan).
• •Otite externe (otalgie ++, CAE inflammatoire, tympan normal).

COMPLICATIONS

• •Mastoïdite.
• •Paralysie faciale.
• •Labyrinthite.
• •Méningite.
• •Abcès cérébral.
• •Thrombophlébite du sinus latéral.
• •Otite séromuqueuse.

FACTEURS FAVORISANTS DES OTITES À RÉPÉTITION

• •Vie en collectivité (crèche).
• •Hypertrophie des végétations.
• •Reflux gastro-œsophagien.
• •Immunodépression.
• •Tabagisme passif.
• •Carence martiale.

FACTEURS DE RISQUE DE PNEUMOCOQUE DE SENSIBILITÉ DIMINUÉE À PÉNICILLINE (PSDP)

• •Vie en collectivité.
• •Otite récente.
• •Traitement antibiotique récent.
• •Âge < 18 mois.

TRAITEMENT

• • Antalgiques, antipyrétiques (paracétamol, aspirine).
• •Gouttes auriculaires antalgiques (OTIPAX) : 3 instillations/j.
• •Désinfection rhinopharyngée (sérum physiologique) si besoin.
• • Antibiotiques (durée 8 à 10 jours).

OTITE DE DÉCOUVERTE RÉCENTE NON TRAITÉE

► Si risque de pneumocoque de sensibilité diminuée

Amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN) : en 3 prises per os.

Cefpodoxime proxétil (ORELOX) : en 2 prises per os.

Céfuroxime axétil (ZINNAT) : 30 mg/kg/j en 2 prises per os.

► Âge > 18 mois

Idem (cf. ci-dessus) ou si absence de facteur de risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline : érythromycine sulfafurazole (PÉDIAZOLE) en 3 prises.

► En cas d'intolérance alimentaire associée

Possibilité de traitement par une injection unique (IM ou IV) de ceftriaxone (ROCÉPHINE). Contrôle otoscopique souhaitable en fin de traitement.

EN L'ABSENCE D'AMÉLIORATION CLINIQUE (FIÈVRE, ASPECT LOCAL DU TYMPAN) À 48-72 H DE TRAITEMENT

• • Prélèvement bactériologique ++ (paracentèse).
• •
  Amoxicilline (CLAMOXYL) en 3 prises per os puis adaptation (selon germe, sensibilité et CMI) :

  • –
    si pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline : poursuite de amoxicilline (CLAMOXYL) : à plus forte dose per os ou traiter par ceftriaxone (ROCÉPHINE) ;
  • –
    si Haemophilus : amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN) : per os ou cefpodoxime proxétil (ORELOX) : per os.
• •Réévaluation après 72 h du changement de traitement.

INDICATION DE PARACENTÈSE

• –Otite hyperalgique malgré traitement.
• –Échec de l'antibiothérapie probabiliste.
• –Âge < 3 mois (pyocyanique ++).
• –Immunodépression.
• –Complications (méningite, mastoïdite, etc.).

BRONCHIOLITE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Dyspnée expiratoire survenant chez un nourrisson de moins de 2 ans en période automnohivernale (octobre à mars).

CAUSES ET MÉCANISMES

Affection virale (VRS dans 75 % des cas) qui cause une inflammation et un encombrement des bronches, responsable d'une symptomatologie proche d'une crise d'asthme : polypnée, dyspnée et sifflements ; dans un contexte de rhinopharyngite modérément fébrile.

DIAGNOSTIC

Il est essentiellement clinique.

Une radiographie de thorax ne sera demandée qu'en cas de forme sévère ou très fébrile pour éliminer une atélectasie ou un foyer pulmonaire.

TRAITEMENT

Le traitement est symptomatique, destiné à passer le cap de la dyspnée aiguë. Il est réalisé le plus souvent à domicile mais une hospitalisation est nécessaire en cas de signes de luttes marqués (polypnée > 60/min), de difficultés alimentaires (quantités < 2/3 des quantités habituelles) ou d'hypoxie (SpO2 < 95 %).

PRONOSTIC

Il est excellent avec guérison sans séquelle dans la majorité des cas. Mais il existe un risque de récidives et d'évolution vers une maladie asthmatique (éventuel rôle propre du VRS + rôle du terrain atopique personnel ou familial).

Fiche Infirmière.

EXAMENS

Afin d'affirmer l'origine virale de l'infection, notamment chez les nourrissons fébriles de moins de 3 mois, on peut effectuer une recherche de VRS par immunofluorescence sur les sécrétions naso-pharyngées prélevées lors d'une aspiration

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS - TRAITEMENT

• • Installation en proclive.
• •Oxygénothérapie nasale pour obtenir une SpO₂ > 94 %. Dans les formes les plus sévères, surtout chez les nourrissons de moins de 6 semaines et les anciens prématurés, une ventilation assistée transitoire en réanimation pourra être nécessaire.
• •Dans les formes peu sévères, alimentation épaissie et fractionnée au biberon. Si l'intensité de la dyspnée gêne l'alimentation, gavage gastrique ou duodénal, voire perfusion (glucosé à 5 % + électrolytes) 90 à 120 mL/kg/j selon l'âge.
• •Kinésithérapie respiratoire (1 à 3 séance(s)/j).
• •Désobstructions rhinopharyngées au sérum physiologique et aspirations à la demande.
• •La prescription d'aérosols de bronchodilatateurs n'est pas systématique ; elle ne ralentit pas l'évolution de la bronchiolite mais peut permettre de passer un cap difficile. Plus l'enfant est jeune, moins le salbutamol (VENTOLINE) a de chances d'être efficace.
• •Antibiothérapie : indiquée uniquement en cas de surinfection bactérienne.
• •Traitement antipyrétique.

SURVEILLANCE

Surveillance continue de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire et de la saturation en oxygène par scope. Surveillance des signes de lutte ; de la tolérance de l'alimentation.

Prévenir le médecin en cas de modification de ces paramètres pouvant faire craindre une aggravation nécessitant un passage en réanimation pour ventilation assistée.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Insister en maternité auprès des parents des bébés qui naissent pendant la période à risque (septembre à janvier) sur les conseils simples afin de prévenir la maladie : lavage des mains ; éviter le contact avec des enfants enrhumés plus grands (et donc décaler l'entrée en crèche au printemps si possible) ; port de masque pour les adultes malades.

MUCOVISCIDOSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION, CAUSE ET MÉCANISMES

La mucoviscidose est la plus fréquente des maladies autosomiques récessives. Son incidence en France est de 1/2 500 naissances (avec fréquence des hétérozygotes dans la population de 1/50). Le gène de la mucoviscidose est situé sur le bras long du chromosome 7. Ce gène code pour une protéine transmembranaire CFTR, qui en cas de mutation (ΔF 508 dans 70 % des cas) entraîne un dysfonctionnement des canaux Na et Cl, conduisant à une hyperviscosité du mucus et à une hyperexcrétion de chlore.

DIAGNOSTIC

DÉPISTAGE NÉONATAL

Il est réalisé systématiquement en France depuis 2002, en même temps que le test de Guthrie, par dosage de la trypsine immunoréactive plus ou moins recherche de mutation du gène de la mucovicidose par biologie moléculaire si le dosage est élevé.

APRÈS LA NAISSANCE

Test de la sueur > 60 mEq/L à 2 reprises (nécessite 100 mg de sueur minimum, poids> 4 kg, attention aux faux positifs) ; à confirmer par une recherche de mutation du gène de la mucoviscidose.

TRAITEMENT

La prise en charge est multidisciplinaire (médicale, infimière, kinésithérapique, diététique, psychologique) et organisée dans des centres de ressources et de compétences pour la mucoviscidose (CRCM) en collaboration avec le médecin traitant ou l'hôpital de proximité.

TRAITEMENT DE L'ATTEINTE RESPIRATOIRE

► Kinésithérapie respiratoire

Elle doit être systématique, dès le diagnostic. Quotidienne, voire pluriquotidienne en période d'exacerbation, elle permet le drainage des sécrétions bronchiques.

► Traitement des surinfections pulmonaires

À envisager souvent dès la survenue de signes d'exacerbation (modification de l'expectoration, de la toux, de la tolérance à l'effort).

• •Antibiothérapie guidée par les derniers ECBC.
• •Germes fréquents : Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.

TRAITEMENT DE L'ATTEINTE DIGESTIVE

► Régime hypercalorique normolipidique

130 % des apports recommandés pour l'âge, à équilibrer avec la diététicienne au cas par cas (utilité des suppléments nutritionnels type FORTIMEL).

► Apports de sodium (en cas de forte chaleur)

4 à 5 mEq/kg/j (transpiration abondante).

► Supplémentations vitaminiques liposolubles : A, D, E et K (pour le nourrisson)

• •Vitamine A : 5 000 à 10 000 U/j.
• •Vitamine D : 800 U/j.
• •Vitamine E : 10 à 20 mg/kg/j.
• •Vitamine K : 10 mg/trimestre (nourrisson).

► Insuffisance pancréatique exocrine (85 %)

Extraits pancréatiques avant les repas, CRÉON : 2 000 à 10 000 U/kg/j de lipase (max. 250 000 Ul/j), réparties en 3 prises. Dose individuelle à trouver pour un bon confort digestif.

► En cas de mauvais état nutritionnel

Utilisation ponctuelle ou au long cours :

• •de nutrition entérale (par sonde gastrique ou gastrostomie), souvent nocturne ;
• •de nutrition parentérale sur cathéter implantable.

PRONOSTIC

Le pronostic dépend de l'importance de l'atteinte respiratoire qui est inéluctable. Avec la prise en charge actuelle, la médiane de survie est d'environ 30 à 40 ans.

Le pronostic des transplantations pulmonaires reste sombre : taux de survie : 60-80 % à 1 an, 50 % à 5 ans.

Fiche Infirmière.

EXAMENS

• •Radiographie de thorax au moins 1 fois/an ; scanner thoracique si besoin.
• •EFR à la demande.
• •Examen cytobactériologique des crachats (ECBC) régulièrement, pour recherche de colonisation à Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.
• •Bilan biologique au moins 1 fois/an : bilan nutritionnel, bilan inflammatoire, sérologies aspergillaires.
• •Échographie abdominale et échographie cardiaque tous les 3 ou 4 ans.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

TRAITEMENT - SOINS

Administration des antibiotiques par voie IV ou par aérosols si besoin.

SURVEILLANCE

Visite dans le CRCM référent au moins une fois par mois jusqu'à l'âge de 6 mois, tous les 2 mois jusqu'à l'âge d'un an, puis tous les trimestres.

Surveillance de la fonction respiratoire : FR, SpO₂, Peak-Flow et/ou spirométrie, ECBC

Surveillance de la fonction digestive : poids et indice de masse corporelle, alimentation, transit.

ÉDUCATION ET CONSEILS

La mucoviscidose, comme toutes les maladies chroniques de l'enfance, expose au risque de mauvaise observance des traitements notamment à l'adolescence. Il faut donc profiter de chaque consultation ou hospitalisation pour insister sur l'importance des traitements et sur l'hygiène de vie : pas de tabac, ni d'alcool :

• •consulter rapidement un médecin en cas de douleurs abdominales, vomissements, perte de poids, grande fatigue avec perte de la soif, modification de l'état respiratoire ;
• •ne pas oublier la kinésithérapie respiratoire quotidienne ;
• •adapter les doses d'extraits pancréatiques à la richesse en graisse de chaque repas et à l'aspect des selles selon les prescriptions médicales ;
• •augmenter la supplémentation en sel et s'hydrater davantage en cas d'effort prolongé ou de forte chaleur selon les prescriptions médicales ;
• •respecter une hygiène de vie rigoureuse afin de diminuer le risque d'infection : se laver, et faire laver à l'entourage, régulièrement les mains, particulièrement avant et après les aérosols et la kiné, mais aussi dans tous les actes de la vie quotidienne (repas, …) ; porter un masque lors des consultations hospitalières, faire porter un masque à l'entourage s'il présente une infection ORL ou bronchique ; ne pas fumer et ne pas s'exposer à la fumée de cigarette ;
• •vérifier les vaccinations : vaccinations classiques + pneumocoque tous les 3 ans + grippe tous les ans ;
• •ne jamais interrompre un traitement sans avis médical même si tout semble bien aller ;
• •pratiquer une activité physique ou sportive régulière adaptée aux capacités respiratoires ;
• •refaire tous les ans le projet d'accueil individualisé (PAI) pour favoriser l'intégration scolaire ; privilégier un mode de garde indiiduel plutôt que collectif pour le nourrisson ;
• •toujours emporter avec soi la « carte de soins et d'information mucoviscidose » qui vous a été remise afin de pouvoir la présenter à tout médecin prenant en charge votre enfant en urgence.

Fiche Technique.

TEST DE GUTHRIE

Le test de Guthrie (du nom du médecin américain qui l'a mis au point en 1962) ne dépistait initialement que la phénylcétonurie.

Il permet actuellement de dépister 5 maladies asymptomatiques à la naissance et dont la prise en charge précoce permet d'éviter une évolution défavorable :

• •phénylcétonurie ;
• •hypothyroïdie congénitale ;
• •hyperplasie congénitale des surrénales ;
• •mucoviscidose ;
• •drépanocytose.

Les quatre premières maladies sont dépistées chez tous les enfants ; la drépanocytose n'est recherchée que dans les populations à risques : enfant dont au moins un des parents est originaire d'un des pays suivants : pays d'Afrique noire, Cap-Vert, Antilles, Guyane, Amérique du Sud (Brésil), Noirs d'Amérique du Nord, Inde, Océan Indien (Madagascar, Réunion, Maurice, Seychelles, Comores), pourtour du Bassin Méditerranéen : Afrique du Nord (Algérie, Tunisie, Maroc), Italie du Sud et Sicile, Grèce, Turquie, Moyen-Orient (Liban, Syrie, Yémen, Arabie Saoudite, Oman, Emirats Arabes Unis, Bahreïn) et Corse.

Ce test nécessite le recueil de quelques gouttes de sang qui sont ensuite déposées sur du papier buvard lui-même envoyé dans des centres de référence pour analyse.

Le recueil de sang se faisait initialement par prélèvement capillaire au niveau du talon. De plus en plus, compte tenu du nombre plus important de maladies dépistées et de la douleur engendrée par le prélèvement capillaire (avec également des risques d'infection), ce prélèvement est effectué par voie veineuse sur le dos de la main.

Pour être fiable vis-à-vis du dépistage de la phénylcétonurie, le recueil ne peut être effectué qu'après 3 jours d'alimentation soit au mieux à 72 h de vie chez le nourrisson bien portant.

Les valeurs seuils des différents dosages ont été choisies pour ne pas méconnaître un seul malade ; de ce fait un certain nombre d'enfants dépistés ne sont en fait pas malade (faux positifs). Tout test positif à la naissance nécessite donc une confirmation avant mise en route d'un traitement ou d'un suivi particulier.

TUBERCULOSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Maladie infectieuse à transmission interhumaine due à une mycobactérie : Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch).

CAUSES ET MÉCANISMES

Les enfants sont le plus souvent contaminés par un adulte de leur entourage. Après contamination aéroportée au niveau bronchique, la maladie peut rester latente pendant plusieurs mois ou années avant de se déclarer : les formes pulmonaires sont les plus fréquentes mais il existe aussi des atteintes méningées, ganglionnaires, ou osseuses (mal de Pott).

DIAGNOSTIC

En l'absence de signe clinique (tuberculose latente), le diagnostic repose sur la mise en évidence d'un virage tuberculinique : intradermoréaction à la tuberculine (TUBERTEST) > 5 mm en l'absence de vaccination ou > 15 mm après vaccination.

En présence de signes cliniques (tuberculose maladie : fièvre, toux, altération de l'état général avec amaigrissement), le diagnostic repose en plus du TUBERTEST sur la radio du thorax complétée par un scanner thoracique et sur la mise en évidence de la mycobactérie sur les tubages gastriques.

TRAITEMENT

TRAITEMENT PRÉVENTIF

Il repose sur la vaccination par le BCG (Bacille de Calmette et Guérin), vaccination obligatoire jusqu'en 2007 et actuellement toujours fortement conseillée en Île-de-France.

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE LATENTE

Il repose sur l'association de deux antituberculeux (isoniazide et rifampicine) pendant 3 mois.

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE MALADIE

Il repose sur l'association de 3 ou 4 antituberculeux (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol) pendant 2 mois puis bithérapie pendant 4 mois.

PRONOSTIC

Le plus souvent favorable si le traitement est bien suivi.

Fiche Infirmière.

(cf. Tuberculose adulte, p. 1221.)

FICHE PHARMACOLOGIE

Cf. Fiches pharmacologies, chapitre Pneumologie, p. 1222 à 1227.

ANÉMIE SIDÉROPÉNIQUE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Anémie microcytaire arégénérative avec fer sérique bas, ferritine basse, coefficient de saturation bas, CTF augmentée ; secondaire à un manque de fer par défaut d'apport, malabsorption ou pertes excessives.

Également appelle anémie par carence martiale.

CAUSES ET MÉCANISMES

CAUSE ANTÉNATALE

• •Carence maternelle importante.
• •Prématurité, hypotrophie.
• •Grossesse gémellaire.
• •Hémorragie fœto-maternelle.

BESOINS ACCRUS

Polyglobulie des cardiopathies cyanogènes.

INSUFFISANCE D'APPORT

• •Régime lacté exclusif prolongé.
• •Pica, géophagie.
• •Diarrhée chronique avec malabsorption (maladie cœliaque).

SPOLIATION SANGUINE (RARE CHEZ L'ENFANT)

• •Pertes digestives (œsophagite, diverticule de Meckel, polypes, maladie de Crohn, ankylostomiase).
• •Prélèvements sanguins répétés (prématuré ++, hypotrophe).

DIAGNOSTIC

Le diagnostic est biologique car l'anémie s'installant progressivement, elle est en général bien tolérée sur le plan clinique, avec le plus souvent juste une pâleur cutanéo-muqueuse et un souffle systolique à l'auscultation cardiaque.

Il repose sur :

• •le dosage de l'hémoglobine ;
• •le volume globulaire moyen (VGM) ;
• •la ferritinémie, le fer sérique ;
• •le coefficient de saturation ;
• •la capacité totale fixation transferrine (CTF).

TRAITEMENT

• •Apport de fer par l'intermédiaire de sels ferreux, en plusieurs prises par jour car l'absorption est mauvaise (20 % de la dose). Ex. : sel ferreux (FERROSTRANE) : en 2 prises en dehors des repas.
• •On l'associe souvent à des folates (SPÉCIAFOLDINE).
• •Exceptionnellement, en cas d'anémie sévère (< 5 g d'Hb) et mal tolérée (tachycardie, dyspnée, hypotension), une transfusion de concentrés globulaires pourra être nécessaire initialement.

PRONOSTIC

L'anémie se corrige le plus souvent sous traitement mais risque de récidiver à l'arrêt si la cause n'a pas été objectivée et traitée.

Fiche Infirmière.

EXAMENS

NFS et bilan martial initial ; à contrôler après 2 à 3 mois de traitement.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

Mise en route de la supplémentation en fer. Constantes (pouls, TA, SpO₂) si anémie sévère.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Prévenir les parents de la coloration noire des selles et de la possibilité de troubles digestifs ; de l'importance de poursuivre le traitement 2 mois minimum.

FICHE PHARMACOLOGIE

SELS FERREUX - FER SEUL ORAL (SEL FERREUX)

■ Ascorbate ferreux

ASCOFER
A. : 100 à 200 mg/j en 1 à 2 prises, jusqu'à reconstitution du stock en fer (3 mois) E. et N. : 6 à 10 mg/kg/j	30 gél. 33 mg	3,18		65 %	0,11

■ Ferédétate de sodium

FERROSTRANE
Idem ASCOFER	25 càc à 34 mg (fl. 125 mL)	2,46	II	65 %	0,1

■ Fumarate ferreux

FUMAFER
Idem ASCOFER	100 cp. à 66 mg 50 cp. à 66 mg 50 doses à 33 mg	2,62 HOP 4,39		65 % NR NR	0,03 0,09

■ Succinate ferreux + acide succinique

INOFER
Idem ASCOFER	25 cp. séc. à 100 mg 100 cp. séc. à 100 mg	5,28 11,31		NR NR	0,21 0,11

■ Sulfate ferreux

TARDYFERON
Idem ASCOFER	30 cp. à 80 mg	3,47		65 %	0,12

FER ET VITAMINE C ORAL (SULFATE)

■ Sulfate ferreux + acide ascorbique

FERO-GRAD VITAMINÉ C 500
Idem ASCOFER	30 cp. 105 mg + ac. ascorbique 500 mg	3,04		65 %	0,1

FER INJECTABLE

■ Fer

VENOFER
Quantité de fer (mg) = poids (kg) x 2,4 x [Hbcible-Hbactuelle] (g/100 mL) Ne pas dépasser 300 mg/inj. en IV lente (90 min)	5 amp. de 5 mL (100 mg)	HOP		NR

Propriétés

Le fer administré sous forme de sels ferreux par voie orale est absorbé dans le duodénum et le jéjunum, le fer ferreux entre dans la formation de l'hémoglobine. 10 à 20 % du fer ingéré est absorbé. Cette absorption intéresse l'ion ferreux.

Indications

Carence martiale.

Contre-indications

Surcharge martiale normale ou hypersodérémique : thalassémie, anémie réfractaire, anémie par insuffisance médullaire.

Effets secondaires

Les sels ferreux sont à l'origine d'une irritation du tube digestif à l'initiation du traitement. Les doses utiles peuvent être atteintes par paliers.

Nausées, épigastralgies, diarrhée ou au contraire constipation. Ces effets sont rares. Selles noires (avertir le patient).

La voie IV peut entraîner exceptionnellement une réaction anaphylactique.

Interactions

Absorption diminuée par l'alimentation. Absorption augmentée par la prise concomitante d'acide ascorbique.

DIARRHÉE AIGUË-DÉSHYDRATATION

FICHE MALADIE

GERMES DONNANT DES GASTRO-ENTÉRITES

Rotavirus (+++).

Autres virus : calcivirus, adénovirus, astrovirus, coronavirus.

Escherichia coli.

Shigelles, salmonelles, Yersinia, Campylobacter.

Vibrion cholérique (formes importées).

Parasites (giardia, amibes, etc.).

ÉVALUATION DE LA SÉVÉRITÉ

Critères d'hospitalisation :

• –perte de poids > 10 % du poids du corps ;
• –polypnée, troubles hémodynamiques, oligurie ;
• –altération de l'état général, signes septiques ;
• –vomissements ou refus du biberon empêchant la réhydratation orale ;
• –mauvaise surveillance parentale sur une diarrhée sévère ;
• – âge < 3 mois et/ou poids < 5 kg ;
• –terrain particulier (mucoviscidose, déficit immunitaire, etc.).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Non systématiques, ils sont indiqués dans les formes sévères. Le bilan effectué varie selon la clinique :

• –ionogramme sanguin, fonction rénale si déshydratation > 5 % ou si oligurie marquée ;
• –virologie des selles ;
• –coproculture (si selles glairo-sanglantes ou signes septiques) ;
• –NFS, CRP, hémoculture (formes septiques) ;
• –urines : ionogramme, glycosurie et osmola-rité (doute sur une autre cause de déshydratation) ;
• –ASP +/- échographie (doute diagnostique lorsque les vomissements sont importants no-tamment pour éliminer une invagination intestinale aiguë) ;
• –ECG (si dyskaliémie).

TRAITEMENT

RÉHYDRATATION ORALE

Une réhydratation orale doit toujours être es-sayée. Les risques de convulsion par variation brutale de la natrémie sont en effet bien moindres.

Par solutés de réhydratation orale (ADIA-RIL, GES 45, ALHYDRATE, HYDRIGOZ).

Si la tolérance digestive est bonne, augmenter peu à peu les quantités pour permettre à l'enfant de boire à volonté.

L'échec d'une réhydratation orale bien conduite impose l'hospitalisation. Il est toutefois rare de devoir imposer le repos digestif complet.

Après reprise de l'alimentation, le soluté de réhydratation est poursuivi entre les repas (meilleure absorption lorsqu'il est administré seul).

RÉHYDRATATION INTRAVEINEUSE

Indication : réhydratation orale impossible (vomissements, refus du biberon). Elle doit être relayée dès que possible par une réhydratation orale.

Modalités : perfusion glucosée 5 % : additionner la perte de poids + les besoins de base + les éventuelles pertes persistantes. Cette quantité totale est à perfuser sur 24 h soit en général 100 à 200 mL/kg/j. Impérativement ajouter des électrolytes : NaCl, KCl et Ca²⁺ : 30 mg/kg/j. Les apports hydriques et les électrolytes sont à adapter au ionogramme sanguin et au volume des pertes.

Cas particulier de l'hyponatrémie menaçante (< 120 mEq/L avec symptômes neurologiques : coma, convulsions) : cette part symp-tomatique doit impérativement être corrigée rapidement ; quantité de Na à apporter : nb de mEq = 2/3 x poids x (125 - natrémie). À perfuser sous forme de NaCl 5,85 % (1 mL = 1 mEq) sur environ 30 min.

Par la suite, l'hyponatrémie (tout comme l'hypernatrémie) doit être corrigée lentement, au plus de 0,5 à 1 mmol/L par heure.

ANTIBIOTHÉRAPIE

► Indications d'emblée

Fièvre importante avec état septique ou syndrome inflammatoire important.

Diarrhée glairo-sanglante profuse.

Céphalosporine de 3^e génération, ceftria-xone (ROCÉPHINE).

► Indications (en fonction des résultats de la coproculture)

Diarrhée virale : pas d'antibiotiques.

Salmonelle : ROCÉPHINE si âge < 6 mois, hémoculture positive, si fièvre > 48 h, si S. typhi ou paratyphi A, B ou C.

Shigelle : antibiothérapie systématique, par exemple ROCÉPHINE.

Campylobacter : antibiothérapie non systématique. Seulement si forme très fébrile ou prolongée ou âge < 6 mois par macrolide, érythromycine ÉRYTHROCINE 50 mg/kg/j en 2 prises orales.

RENUTRITION

► Âge < 3 mois

Continuer l'allaitement au sein.

En cas d'allaitement artificiel, après 12-24 h de solution de réhydratation, réalimenter avec une formule sans lactose hypoallergénique (DIARIGOZ) voire une formule à base d'hydrolysat de protéines (ALFARÉ), systématique avant 1 mois. Le lait habituel est réintroduit sur 3 ou 4 j après 1 semaine de selles normales.

► Enfant > 3 mois

Le lait est remplacé par une formule sans lactose (DIARGAL, OLAC, AL 110) à poursuivre quelques jours après normalisation des selles. Éviter les aliments riches en fibres et les grais-ses cuites, les crudités, les fruits crus. Utiliser les aliments constipants : riz, carottes, compotes de pommes, coings, bananes.

AUTRES MÉDICAMENTS

Le racécadodril (TIORFAN) est le seul médicament ayant prouvé son efficacité pour diminuer le débit des selles.

Les pansements digestifs ne raccourcissent pas l'évolution, les ralentisseurs du transit sont contre-indiqués ++ (risque d'iléus, voire perforation).

Association éventuelle avec Lactobacillus acidophilus (LACTÉOL FORT) ou argiles (SMECTA).

SURVEILLANCE : PRONOSTIC

L'évolution est le plus souvent rapidement favorable après réhydratation orale ou intra-vei-neuse, mais on estime à environ 20 par an le nombre de décès de nourrissons par déshy-dratation sur simple gastro-entérite virale en France.

COMPLICATIONS

► Neurologiques

À rechercher devant coma, convulsions :

Hématome sous-dural (très rare).

Thrombose veineuse cérébrale dans les dés-hydratations hypernatrémiques : il s'agit plus souvent de thromboses de petites veines in-tracérébrales que des sinus.

Œdème cérébral (réhydratation trop rapide).

► Rénales

Insuffisance rénale organique par nécrose tubulaire aiguë.

Thrombose des veines rénales.

Syndrome hémolytique et urémique, dans les diarrhées à E. coli ou à shigelle : toute diurèse ne reprenant pas dans les premières heures de réhydratation impose l'hospitalisation en réanimation.

► Digestives

Intolérance aux protéines du lait de vache se-condaire (acquise) : si persistance de la diarrhée plus d'une semaine, ou récidive de la diarrhée ++ dès reprise du lait antérieur au régime, utiliser une formule à base d'hydrolysat de protéines (ALFARÉ, PEPTI-JUNIOR, PRÉGOMINE, PREGESTIMIL). Prévention en systématique avant 1 mois de vie.

Diarrhée grave rebelle : diarrhée se pérennisant, nécessitant une alimentation parentérale.

Fiche Infirmière.

EXAMENS

Réaliser le bilan sanguin : NFS, CRP, iono-gramme sanguin.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS - TRAITEMENT

Préparation et administration du soluté de ré-hydratation orale : « diluer 1 sachet dans 200 mL d'eau. Ces solutés doivent être préfé-rés à toute autre forme d'apport hydrique car ils sont riches en sel. Proposer au biberon des petites quantités fractionnées (environ 20-50 mL initialement) de manière répétée (environ toutes les 15 min), éventuellement après antiémétisant ».

Mise en place de la perfusion en cas d'échec de la réhydratation orale ou d'emblée si signes de gravité (cf. Fiche technique p. 1160).

Mise en place d'une poche à urine pour surveillance de la diurèse.

SURVEILLANCE

Surveillance clinique : mesure de la PA, de FC et de la température toutes les 3 à 6 h ; contrôle du poids 2 fois par jour ; vérifier la reprise de la diurèse avant la 6^e h de réhydratation ; surveiller la fréquence et la consistance des selles.

Surveillance de la voie d'abord : risque de diffusion si débit important.

Surveillance biologique : contrôle du iono-gramme sanguin toutes les 6 h tant qu'il reste perturbé (hypo ou hypernatrémie, insuffisance rénale fonctionnelle).

ÉDUCATION ET CONSEILS

Bien expliquer aux parents le mode de transmission oro-fécal des gastroentérites et leur prévention surtout en cas de voyage à l'étranger :

• •bien se laver les mains avant et après les changes des nourrissons, avant et après la préparation et l'administration des repas ;
• •utiliser uniquement de l'eau minérale en bouteille ;
• •laver et peler les fruits et les légumes ;
• •bien faire cuire les viandes, surtout le steak haché ;
• •préférer les produits laitiers pasteurisés et éviter ceux à base de lait cru, surtout avant l'âge de 3 ans.

Les règles d'hygiène doivent aussi être parfaitement bien appliquées par le personnel médical et paramédical travaillant dans les crèches et dans les services hospitaliers car la gastroentérite à rotavirus est la première cause d'infection nosocomiale en pédiatrie.

Le virus est très résistant à l'air libre et peut être transmis non seulement directement à partir des mains en cas de non respect des durées de lavage (préférer les solutions hydro-alcoolique), mais aussi à partir des surfaces (plan de travail, table à langer, etc…) qui ont pu être souillées et doivent donc être égale-ment régulièrement désinfectées.

Fiche Technique.

PRISE EN CHARGE D'UNE DÉSHYDRATATION SÉVÈRE

En cas de déshydratation avec perte de poids > 10 %, et surtout si signes de choc (tachycardie, allongement du temps de recoloration cutanée, extrémités froides et marbrées, hypotension), la priorité est à la mise en place d'une voie d'abord veineuse, si possible en moins de 5 à 10 min. En cas d'échec en périphérie, le médecin, ou l'infirmière si elle a été formée, pourra être amené(e) à poser une voie intra-osseuse au niveau du tibia.

Sur cette voie on passera initialement : 20 mL/kg de sérum physiologique, en moins de 15 min, à répéter 1 ou 2 fois si besoin jusqu'à disparition des signes de choc ; puis relais par la perfusion prescrite par le médecin.

FICHE PHARMACOLOGIE

SOLUTÉS DE RÉHYDRATATION ORALE

■ Solutés de réhydratation orale

ADIARIL
Glucose 20 g/L, saccharose 20 g/L, Na+ 49 mmol/L, bicarbonates 39 mmol/L, K+ 25 mmol/L	10 sach. 7 g	6,2		65 %	0,62

ALHYDRATE
Dextrine-maltose 60 g/L, saccharose 20 g/L, Na+ 60 mmol/L, citrates 55 mmol/L, K+ 20 mmol/L	12 sach.			NR

GES 45
Glucose 20 g/L, saccharose 20 g/L, Na+ 49 mmol/L, bicarbonates 23 mmol/L, K+ 25 mmol/L	10 sach.			NR

LYTREN
Dextrine-maltose 42 g/L, glucose 9 g/L, Na+ 50 mmol/L, citrates 15 mmol/L, K+ 25 mmol/L	15 sach.			NR

Propriétés

Solutés de réhydratation orale ayant un apport équilibré en glucose et en électrolytes permettant de compenser les pertes digestives causées par une diarrhée aiguë.

Indications

Prévention et correction des déshydratations au cours des diarrhées aiguës de l'enfant.

Précautions d'emploi

Conserver à l'abri de l'humidité et de la cha-leur.

Une fois la solution reconstituée (1 sach. pour 200 mL d'eau), conservation possible au réfrigérateur pendant 24 h.

Pour une meilleure absorption, administrer entre les repas. Les quantités administrées sont régulées par la soif du nourrisson.

L'efficacité du traitement doit être surveillée rigoureusement (poids, état d'hydratation, etc.).

Reprendre l'alimentation dès que possible. Administrer exclusivement ces solutés plus de 3 j entraîne rapidement une dénutrition importante.

Les vomissements chez l'enfant diarrhéique ne sont pas une contre-indication à la réhydratation orale. Celle-ci doit être particulièrement fractionnée. L'apport de glucose fait rapidement cesser des vomissements entretenus par une cétose de jeûne.

MALADIE CŒLIAQUE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Intolérance à une protéine, le gluten, contenue dans les céréales (blé, orge, seigle).

CAUSES ET MÉCANISMES

Cette intolérance conduit à une atrophie des villosités de la muqueuse de l'intestin grêle responsable d'une diarrhée chronique par malabsorption, entraînant une cassure de la courbe de poids, puis de la taille.

DIAGNOSTIC

BILAN DE MALABSORPTION

• •Protidémie, albuminémie, cholestérolémie.
• •NFS, hémostase, fer sérique, folates.
• •Vitamines A, D, E, K.

BILAN IMMUNOLOGIQUE

Recherche d'anticorps (IgG et IgA) antigliadine, anti-endomysium et surtout antitrans-glutaminase.

Leur taux est proportionnel à l'intensité d'exposition au gluten, permettant ainsi de surveiller par leur décroissance l'observance du régime sans gluten.

BIOPSIE DU GRÊLE

Elle reste indispensable pour confirmer définitivement le diagnostic et doit montrer une atrophie villositaire totale ou subtotale (non spécifique).

TRAITEMENT

Régime sans gluten.

Exclusion complète de tous les aliments contenant une des 3 céréales suivantes : blé, orge, seigle.

L'avoine, jadis incriminée, semble actuellement pour de nombreux auteurs être non pathogène, permettant ainsi son introduction dans l'alimentation.

Le régime sans gluten strict est très difficile car l'étiquetage des produits de grande consommation n'est pas toujours complet : orienter les patients vers le site de l'association française des intolérants au gluten (www.afdiag.org) qui recense les produits permis et interdits.

PRONOSTIC

Après un minimum de 5 ans de régime, et au mieux après la fin de la puberté, ont peut tenter une réintroduction du gluten car un certain nombre d'enfants peuvent devenir tolérants. En cas de récidive des symptômes cliniques (diarrhée) ou biologiques (malabsorption), il faut reprendre le régime à vie.

ALLERGIES ALIMENTAIRES DE L'ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITION, CAUSES ET MÉCANISMES

Manifestations cutanées (eczéma, urticaire), digestives (diarrhées, vomissements) ou respiratoires (crise d'asthme, œdème de Quincke) liées à l'ingestion d'un aliment.

Les principaux allergènes chez l'enfant sont le lait, l'œuf, l'arachide, le poisson et la moutarde.

DIAGNOSTIC

Bilan diagnostique :

• •interrogatoire ;
• •tests cutanés (prick tests) ;
• •IgE spécifiques (orientés par clinique et tests cutanés) ;
• •test de provocation orale (TPO) : réalisé en milieu hospitalier après disparition des symptômes sous régime d'exclusion, guidé par la décroissance des IgE spécifiques ; contre-indiqué en cas de manifestations cliniques de type immédiat (choc anaphylactique).

Il ne faut pas confondre sensibilisation cutanée (prick test positif) et allergie réelle ; en effet, devant des prick tests positifs, il faudra rechercher une positivité des IgE spécifiques associés en l'absence de laquelle pourra se discuter une éventuelle réintroduction de l'allergène incriminé.

TRAITEMENTR

RÉGIME D'EXCLUSION

Le seul traitement est l'éviction complète du ou des aliment(s) incriminé(s). Pour certains aliments (œuf, arachide, etc.), détermination d'un seuil de tolérance après test de provocation orale en milieu hospitalier permettant, en cas de seuil élevé, une alimentation en collectivité scolaire.

Dans l'allergie aux protéines du lait de vache, remplacement du lait par une formule à base d'hydrolysat de protéines (ALFARE, PEPTIJUNIOR).

TRAITEMENT D'URGENCE

Prescription d'une trousse d'urgence comprenant au minimum un antihistaminique H1 oral, un corticoïde oral et selon les cas de l'ADRÉNALINE injectable en sous-cutané sous forme de stylo injecteur (ANAPEN).

Rédaction d'un projet d'accueil individualisé (PAI) avec prescription d'une trousse d'urgence + éventuels paniers repas, si enfant fréquente une collectivité.

PRONOSTIC

Dans un certain nombre de cas, notamment en cas d'allergie aux protéines de lait, l'allergie peut disparaître en grandissant. Parfois, au contraire, l'allergie s'aggrave à chaque nouveau contact avec risque vital.

Fiche Infirmière.

EXAMENS

Réalisation possible des tests cutanés après formation par le médecin allergologue.

SURVEILLANCE

Risque de choc anaphylactique lors des tests de provocation par voie orale ou lors des tests de réintroduction après éviction : mise en place d'une voie d'abord ; surveillance de la pression artérielle, du pouls, de l'apparition de signes cutanés ou muqueux ou respiratoires d'allergie ; préparation d'une seringue d'ADRÉNALINE (ampoules d'1 mL = 1 mg) : injecter 0,01 mL / kg sans dépasser 0,5 mL, par voie intramusculaire ; en cas de réaction allergique sévère.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Un régime d'exclusion stricte d'un aliment est d'autant plus difficile à réaliser que l'enfant est jeune et fréquente une collectivité.

La prévention d'une réaction allergique sévère passe donc par l'éducation des parents : remise d'une liste écrite des aliments interdits ; formation des parents à la lecture des étiquettes des produits alimentaires du commerce, au dépistage des premiers signes d'allergie, à l'administration de l'ADRÉNALINE IM (ANAPEN).

VOMISSEMENTS DU NOURRISSON

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Rejet actif et involontaire par la bouche du contenu gastrique.

CAUSES ET MÉCANISMES

C'est un symptôme très fréquent, aux étiologies multiples, la plupart du temps bénignes ; certaines causes sévères sont toutefois à écarter. Il est donc important de trouver l'étiologie des vomissements.

DIAGNOSTIC

CAUSES DIGESTIVES

• •Occlusion : malformation digestive, volvulus, invagination intestinale aiguë, hernie étranglée, iléus méconial du nouveau-né, maladie de Hirschprung, etc.
• •Sténose du pylore.
• •Appendicite aiguë, péritonite (iléus réflexe).
• •Gastroentérite aiguë.
• •Allergie alimentaire.
• •Reflux gastro-œsophagien.
• •Pathologie hépato-biliaire ou pancréatique.
• •Erreur diététique, forcing alimentaire.

CAUSES EXTRA-DIGESTIVES

• •Infectieuses : toute infection (méningée, ORL, pulmonaire, urinaire).
• •Neurologiques (HTIC) : infections, hématomes intracrâniens, hémorragies, tumeurs.
• • Troubles métaboliques : hyponatrémie, hypercalcémie, acidocétose diabétique, maladies innées du métabolisme, hyperplasie congénitale des surrénales.
• •Toxiques (vitamines D, A, etc.) ou médicamenteuses.
• •Vomissements psychologiques : diagnostic d'élimination.
• •Penser à la pérennisation de vomissements par l'acétonémie du jeûne (bandelette urinaire).

TRAITEMENT

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

• • Antiémétisant, dompéridone (MOTILIUM) : en 3 prises (1 dose poids/prise) ou métoclopramide (PRIMPÉRAN) : 4 gttes/kg/j réparties en 4 prises per os.
• •En cas de déshydratation, essayer des solutés de réhydratation en petites quantités, ou bien perfuser.

Fiche Infirmière.

EXAMENS

Bilan biologique à visée étiologique (NFS, CRP) et pour apprécier le retentissement (ionogramme sanguin).

Bilan radiologique à visée étiologique (ASP, échographie).

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

Administration des antiémétisants.

Perfusion pour réhydratation intraveineuse si vomissements persistants malgré les antiémétisants.

SURVEILLANCE

Noter la fréquence, l'abondance et l'aspect des vomissements : tout vomissement bilieux (« vert ») doit faire évoquer une origine chirurgicale.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIÉMÉTIQUES

■ Dompéridone

MOTILIUM
Vomissements, reflux gastro-œsophagien : 0,25 mg/kg x 3/j	40 cp. 10 mg 1 susp. buv. 200 mL dose poids/prise 30 sach. 10 mg	3,9 2,83 5,06	II II II	35 % 35 % 35 %	0,1 2,83 0,17

PÉRIDYS
Idem MOTILIUM	40 cp. 10 mg 1 susp. buv. 200 mL dose poids/prise	3,57 3,24	II II	35 % 35 %	0,09 3,24

■ Métoclopramide

PRIMPÉRAN
Vomissements : 0,5 à 1 mg/kg/j conserver à l'abri de la lumière	40 cp. séc.10 mg 60 mL sol. buv. 2,6 mg/mL 10 sup. à 10 mg 3 amp. à 2 mL (10 mg) 12 amp. à 2 mL (10 mg)	3,81 1,87 1,93 1,68 2,67	I I I I I	35 % 35 % 35 % 65 % 65 %	0,1 0,03 0,19 0,56 0,22

Propriétés

Neuroleptiques antiémétiques, sans effet anticholinergique. La dompéridone passe très faiblement la barrière hémato-encéphalique alors que le métoclopramide peut être considéré comme un véritable neuroleptique. Ces molécules renforcent le péristaltisme du tube digestif supérieur :

• •augmentation du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage ;
• •inhibition de la relaxation du fundus gastrique et stimulation de l'activité motrice ;
• •élargissement du pylore au moment de son ouverture ;
• •augmentation de la fréquence, de l'amplitude et de la durée des contractions duodénales.

La dompéridone normalise les contractions anarchiques de la maladie des spasmes étagés de l'œsophage. Elle ne modifie pas les fonctions sécrétoires.

Indications

Nausées, vomissements.

Reflux gastro-œsophagien, œsophagite.

Contre-indications

Dyskinésies tardives aux neuroleptiques.

Hémorragie, obstruction ou perforation gastro-intestinale.

Prolactinome (dompéridone).

Phéochromocytome (métoclopramide).

Précautions d'emploi

Réduire la posologie chez l'insuffisant rénal ou hépatique.

Effets secondaires

Troubles extrapyramidaux (rares). Gynécomasties, galactorrhée, aménorrhée. Methémoglobinémie (métoclopramide). Somnolence (métoclopramide).

Interactions médicamenteuses

Pour le métoclopramide : lévodopa (contreindiqué), alcool, autres dépresseurs du SNC, antihypertenseurs.

Cf. Fiches pharmacologies, chapitre Gastroentérologies p. 468 à 470.

INFECTIONS URINAIRES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Infection bactérienne des voies urinaires basses (la cystite) ou hautes (la pyélonéphrite).

CAUSES ET MÉCANISMES

L'enfant se contamine par voie ascendante à partir de la flore digestive présente au niveau du périnée et qui remonte l'urètre. La clinique et la biologie permettent de différencier cystite (pollakiurie, brûlures mictionnelles, douleurs abdominales, dysurie, hématurie macroscopique) et pyélonéphrite (idem + fièvre, frissons, douleurs lombaires, syndrome inflammatoire). Les germes en cause sont le plus souvent des bacilles gram négatif (Escherichia Coli, Klebsielle) et plus rarement des cocci gram positifs (entérocoque, staphylocoque).

DIAGNOSTIC

Il repose sur l'interprétation de l'ECBU qui doit montrer une leucocyturie ≥ 10 000/mL et une bactériurie monomicrobienne ≥ 100 000/mL. La difficulté avant l'acquisition de la propreté est de recueillir les urines stérilement soit par pose de poche urinaire, soit par sondage. Après l'âge de 3 mois, une bandelette urinaire négative permet d'éliminer une infection urinaire. En cas de fièvre, on recherche des signes biologiques d'inflammation.

TRAITEMENT

Antibiothérapie probabiliste initiale puis adaptée à l'antibiogramme :

• •soit d'emblée par voie orale en cas de cystite : sulfaméthoxazole + triméthoprime (BACTRIM) ou céfixime (OROKEN) ;
• •soit initialement par voie veineuse pendant 3 à 4 jours avant relais oral en cas de pyélonéphrite : ceftriaxone (ROCÉPHINE) si bacilles gram négatif ou amoxicilline (CLAMOXYL) si cocci gram positif.

PRONOSTIC

Le pronostic d'un premier épisode infectieux urinaire est excellent, mais il existe un risque de récidive qui peut conduire à des cicatrices rénales responsables d'HTA en cas de pyélonéphrites répétées. C'est pourquoi on réalise systématiquement une échographie devant tout premier épisode infectieux urinaire et une cystographie rétrograde à la recherche d'un reflux vésico-urétéral si l'échographie est anormale ou en cas de récidive de pyélonéphrite.

Fiche Infirmière.

EXAMENS

NFS, CRP.

Examen cytobactériologique des urines (ECBU).

Échographie rénale.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS - TRAITEMENT

Administration des antipyrétiques et des antibiotiques IV : ROCÉPHINE en IVDL ou CLAMOXYL en IVDL.

SURVEILLANCE

Surveillance de la température en cas de pyélonéphrite.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Conseils pour limiter le risque de récidive : lutte contre la constipation, boissons suffisantes et mictions régulières, bonne hygiène aux toilettes. Former les parents à la lecture de la bandelette urinaire (leucocytes, nitrites), à réaliser à domicile en cas de fièvre inexpliquée pour dépister une récidive.

ÉNURÉSIE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Absence de contrôle mictionnel nocturne après l'âge de 5 ans.

CAUSES ET MÉCANISMES

Il s'agit le plus souvent d'une énurésie primaire isolée avec antécédents familiaux identiques fréquents ; mais il faut savoir éliminer une :

• •anomalie neurologique : atteinte de la commande nerveuse vésicale (miction par regorgement), comitialité ;
• •malformation urologique (abouchement urétéral ectopique) ;
• •infection urinaire, urétrite, oxyurose ;
• •polyurie (diabète insipide, diabète sucré) ;
• •immaturité vésicale, dyssynergie vésicosphinctérienne.

DIAGNOSTIC

Aucun examen n'est nécessaire si l'interrogatoire est typique et si l'examen clinique de la région périnéale est normal.

TRAITEMENT

Il associe mesures éducatives (systématiques) et traitement médicamenteux (éventuel).

TRAITEMENT ÉDUCATIF

► Information des parents

Bannir les mesures répressives, corriger un laxisme excessif.

Expliquer le caractère incontrôlé et inconscient de l'énurésie.

Ne pas mettre de couches.

► Information de l'enfant

Déculpabiliser l'enfant, bien lui expliquer sa pathologie et sa bénignité.

L'impliquer dans le traitement (tenue d'un carnet où l'enfant note les nuits « sèches » : soleil, et « mouillées » : nuage), valoriser tous les progrès obtenus.

► Mesures physiques

Diminuer les boissons le soir.

Miction complète avant d'aller se coucher. Parfois, réveil 2-3 h après le coucher pour uriner. Gymnastique mictionnelle : apprendre à l'enfant à pousser et à se retenir.

► Pipistop

Appareil à louer en pharmacie, il réveille l'enfant dès l'émission des premières gouttes d'urine. Utilisable après 7 ans (l'enfant doit pouvoir s'en servir seul), il permet de nets progrès en quelques semaines.

► Psychothérapie

Seulement en cas de troubles du comportement associés.

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Utiliser un des deux médicaments suivants :

• •antispasmodique anticholinergique, oxybutynine (DITROPAN) : uniquement dans les énurésies associées à une immaturité vésicale ; tenir par ailleurs un calendrier mictionnel diurne (mictions régulières et complètes) ;
• •analogue de l'ADH, desmopressine (MINIRIN) : le soir au coucher par cure de 3 mois renouvelable si récidive. Ne pas prendre de boisson dans les 8 h après la prise de MINIRIN.

TRAITEMENT PRÉVENTIF

Ne pas chercher à obtenir la propreté trop tôt (avant 16 mois).

PRONOSTIC

Le pronostic est globalement bon, avec ou sans traitement, mais l'énurésie peut parfois persister jusqu'à l'adolescence.

DIABÈTE

FICHE MALADIE

DÉFINITION, CAUSES ET MÉCANISMES

Hyperglycémie chronique par défaut d'action de l'insuline. Chez l'enfant, il s'agit presque toujours d'une maladie auto-immune, le diabète de type 1 ou insulinodépendant, qui détruit les cellules sécrétrices d'insuline dans le pancréas.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic est en théorie facile devant l'association d'un syndrome polyuro-polydipsique avec amaigrissement : la bandelette urinaire retrouve la présence d'une glycosurie et la glycémie capillaire est > 2 g/L.

Malheureusement, par défaut d'information des parents et des médecins, la maladie se révèle encore une fois sur deux par une acidocétose : l'enfant est alors déshydraté, parfois dans le coma, avec présence d'acétone en plus du sucre dans les urines, présence d'une acidose sur les gaz du sang.

La recherche d'anticorps anti-insuline et antiîlots permet de confirmer la nature auto-immune du diabète.

TRAITEMENT

Le traitement vise à maintenir la glycémie des patients aussi proche que possible de la normale (5,5 mmol/L, 1 g/L) : il associe des mesures médicamenteuses (insuline) et diététiques.

INSULINOTHÉRAPIE

► Doses d'insuline

0,8 à 1,5 U/kg/j, variables selon l'âge de l'enfant (plus élevées à la puberté), selon son activité, à adapter en fonction des résultats des glycémies capillaires réalisées plusieurs fois par jour, afin de maintenir un taux d'hémoglobine glycquée < 7 %.

► Schémas d'injections

Après la phase initiale qui peut nécessiter (indispensable en cas d'acidocétose) une perfusion intraveineuse continue d'insuline à la seringue, l'insuline est administrée par voie sous-cutanée à la seringue ou au stylo (plus confortable). Il existe une contradiction entre la précision du traitement qui demande de mieux répartir le nombre d'injections et le confort qui s'accommode à moins de 3 ou 4 inj/j. L'injection doit être immédiatement préprandiale avec l'insuline ultrarapide (analogue type HUMALOG ou NOVORAPID).

Schéma à 2 injections (répartition indicative)

• –1 injection avant le petit déjeuner : 70 % de la dose quotidienne répartis en 1/3 ultrarapide et 2/3 intermédiaire.
• –1 injection avant le dîner : 30 % de la dose quotidienne répartis en 1/3 ultrarapide et 2/3 intermédiaire.

Schéma à 3 injections (répartition indicative)

• –1 injection avant le petit déjeuner : insuline ultrarapide (20 % de la dose totale quotidienne).
• –1 injection avant le déjeuner : insuline ultrarapide (20 % de la dose totale quotidienne).
• –1 injection avant le dîner : insuline ultrarapide (20 % de la dose quotidienne) + ultralente (40 % de la dose quotidienne).

L'insuline à la pompe est utilisée par les équipes spécialisées chez certains enfants (jeune nourrisson, parfois l'adolescent, devant des difficultés d'équilibration majeures).

► Lieu d'injection

Sous-cutanée stricte, dans les bras ou le ventre le matin et les cuisses ou les fesses le soir (sans alterner car vitesse de résorption différente). Déplacer le point d'injection pour éviter les lipodystrophies. Utiliser des aiguilles courtes ++ chez l'enfant (5 mm ou 8 mm surtout).

MESURES DIÉTÉTIQUES

► Ration quotidienne

1 000 kcal + 100 kcal par année d'âge avec répartition des glucides 55 %, lipides 30-35 %, protides 10-15 % de la ration calorique quotidienne, à répartir harmonieusement entre les 3 repas sans modifier au quotidien cette répartition ; éviter les sucres à index glycémique élevé (sucres rapides). Donner des sucres lents à chaque repas.

► En cas de schéma à 2 injections

Petit déjeuner, collation vers 10 h (sucres lents), déjeuner vers 12 h, goûter sans sucres lents vers 16 h (laitage, fruit), dîner. Parfois, collation vers 22 h chez l'adolescent.

En cas de schéma à 3 injections

Trois repas d'horaires plus libres : petit déjeuner (20 % des glucides quotidiens), déjeuner (35 % des glucides), dîner (45 % des glucides). Modulation possible des doses d'insuline en fonction de la richesse glucidique des repas.

PRONOSTIC

Les progrès des traitements insuliniques ont permis d'améliorer la qualité de vie des diabétiques au quotidien, mais il persiste un risque de complications à long terme si l'équilibre n'est pas optimal : lésions oculaires, rénales ou nerveuses. Le traitement peut lui-même être source de complications : les hypoglycémies.

Fiche Infirmière.

(cf. Diabète adulte, p. 285)

FICHE PHARMACOLOGIE

Cf. Fiches pharmacologies chapitre Endocrinologie, p. 291 à 296.

RACHITISME CARENTIEL

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Il s'agit des signes cliniques et radiologiques liés à un défaut d'apport de vitamine D. Maladie devenue exceptionnelle en France du fait de la supplémentation systématique des nourrissons.

CAUSES ET MÉCANISMES

La vitamine D est rare dans l'alimentation et sa principale source provient de l'exposition solaire trop rare en Europe, surtout l'hiver. La vitamine D sert à l'absorption du calcium au niveau digestif et à sa fixation sur les os. En son absence, on observe des déformations progressives des os bien visibles aux membres inférieurs (genu valgum) et sur le thorax (chapelet costal). L'hypocalcémie entraîne une fatigue musculaire et peut provoquer des convulsions.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic évoqué sur la clinique et les radiographies des membres et du thorax est confirmé par le dosage de la calcémie, basse, et de la vitamine D, effondrée.

TRAITEMENT

TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE : VITAMINE D2 OU D3

► Chez la femme enceinte

Vitamine D, ergocalciférol (UVESTÉROL D) : dose n 1 (= 1 000 UI) per os par jour, pendant le dernier trimestre de grossesse si ce dernier se déroule en hiver.

► Chez tous les enfants de la naissance à 18 mois

Vitamine D, ergocalciférol (UVESTÉROL D) : dose n 1 (= 1 000 UI) per os par jour ; chez les prématurés, les enfants noirs : dose n 2 (= 1 500 UI) par jour.

► En cas de doute sur l'observance

Vitamine D, cholécalciférol (VITAMINE D3 BON) : 1 amp. buvable à 200 000 UI per os, tous les 6 mois, jusqu'à 18 mois (pour les enfants noirs poursuivre jusqu'à 5 ans pendant le semestre d'hiver).

TRAITEMENT CURATIF

► Traitement initial si calcémie < 1,75 mmol/l

• •Perfusion de calcium, gluconate de calcium (CALCIUM LAVOISIER GLUCONATE 10 %) : 1 g/m²/j de calcium-élément en IV continu ; diluer au 1/5^e (10 mL dans 40 mL de glucosé 5 %).
• •Associer 1,25 (OH)2 D3, dérivé hydroxylé de la vitamine D, calcitriol (ROCALTROL) : 1 μg = 4 capsules 2 fois/j per os.

► Dès que calcémie > 2 mmol/L

Vitamine D, cholécalciférol (VITAMINE D3 BON) : 1 amp. buvable à 200 000 UI per os. Arrêt du ROCALTROL 24 h après la vitamine D mère.

Calcium, gluconate de calcium (CALCIUMSANDOZ) : 1 g/m²/j de calcium-élément per os en 2 ou 3 prises pendant 15 jours à 2 mois selon l'intensité de la déminéralisation.

Après le traitement, reprendre une prophylaxie normale.

PRONOSTIC

Le pronostic est excellent.

FICHE PHARMACOLOGIE

CALCIUM

■ Calcium

CACIT
Calcithérapie à forte dose : 500 à 1 200 mg/j (calcium-élément)	60 cp. efferv. 500 mg 30 cp. efferv. 1 g	7,62 7,62		65 % 65 %	0,13 0,25

CALCIUM SANDOZ
Idem CACIT	20 cp. efferv. 500 mg 30 sach. sol. buv. 500 mg	2,9 4,08		65 % 65 %	0,15 0,14

CALCIFORTE
Idem CACIT	30 amp. buv. 500 mg 30 sach. pdre. 500 mg	5,18 4,08		65 % 65 %	0,17 0,14

CALCIDOSE
Idem CACIT	60 sach. pdre. 500 mg	9,37		65 %	0,16

CALCIPRAT
Idem CACIT	60 cp. 500 mg 60 cp. 750 mg 30 cp. 1 000 mg	6,29 11,42 7,57		65 % 65 % 65 %	0,1 0,19 0,25

CALPEROS
Idem CACIT	60 cp. séc. à sucer 500 mg	7,49		65 %	0,12

CALTRATE
Idem CACIT	60 cp. à sucer 500 mg 60 cp. séc. 600 mg	7,67 7,62		65 % 65 %	0,13 0,13

DENSICAL
Idem CACIT	60 cp. efferv. 600 mg 60 cp. à sucer 600 mg	7,69 7,62		65 % 65 %	0,13 0,13

OSTRAM
Idem CACIT	30 sach. 0,6 g 30 sach. 1,2 g	7,62 4,08		65 % 65 %	0,25 0,14

Propriétés

Apport calcique.

Indications

Carences calciques en période de croissance, de grossesse et d'allaitement.

Traitement d'appoint des ostéoporoses.

Contre-indications

Hypersensibilité à l'un des constituants.

Hypercalcémie, hypercalciuries avec lithiase calcique, calcifications tissulaires (néphrocalcinoses).

Immobilisations prolongées s'accompagnant d'hypercalcémie et/ou d'hypercalciurie : le traitement calcique ne doit être utilisé qu'à la reprise de la mobilisation.

Précautions d'emploi

En cas d'insuffisance rénale contrôler régulièrement la calcémie et la calciurie et éviter l'administration de fortes doses.

En cas de traitement de longue durée et/ou d'insuffisance rénale, il est nécessaire de contrôler la calciurie et de réduire ou d'interrompre momentanément le traitement si celle-ci dépasse 7,5 mmol/24 h (300 mg/24 h), chez l'adulte. En cas de traitement associé à base de digitaliques, tétracyclines, vitamine D, fluorure de sodium (cf. Interactions).

En raison de la présence d'aspartam dans certains produits, l'administration devra alors être évitée en cas de phénylcétonurie.

Effets secondaires

Constipation, flatulence, éructations, nausées ; une sensation de bouche sèche a été signalée au moment de la prise des comprimés.

Hypercalciurie, hypercalcémie en cas de traitement prolongé à fortes doses, ou d'association à la vitamine D.

Risque d'hypophosphatémie.

Interactions médicamenteuses

Digitaliques : l'administration orale de calcium, surtout si elle est associée à la vitamine D, risquant d'augmenter la toxicité des digitaliques, nécessite une stricte surveillance clinique et électrocardiographique.

Tétracyclines par voie orale : il est recommandé de décaler d'au moins 3 h la prise de calcium (interférence possible de l'absorption des tétracyclines).

Vitamine D à fortes doses : un contrôle hebdomadaire de la calciurie et de la calcémie est indispensable en raison du risque d'hypercalcémie.

En cas de traitement à base de fluorure de sodium ou par biphosphonates, il est conseillé de prendre le calcium à distance de ces produits (respecter un délai minimal de 2 h avant de prendre du calcium).

Diurétiques thiazidiques : risque d'hypercalcémie par suite de la réduction de l'élimination urinaire du calcium.

RETARD PUBERTAIRE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Absence de caractères sexuels secondaires après 13 ans chez la fille (pas de développement mammaire), et 14 ans et demi chez le garçon (testicules ≥ 25 mm).

CAUSES ET MÉCANISMES

ORIGINE PÉRIPHÉRIQUE

►Chez la fille :

• •anomalies chromosomiques : syndrome de Turner, trisomie 21 ;
• •pseudo-hermaphrodisme masculin (caryotype masculin avec phénotype féminin) : déficit en 5-α-réductase, insensibilité aux androgènes ;
• •résistance aux gonadotrophines ;
• •lésion ovarienne (auto-immune, infectieuse, post-radiothérapie) ;
• •dysgénésie gonadique.

►Chez le garçon :

• •anomalies chromosomiques : Klinefelter, 45 X/XY, anomalies de l'Y ;
• • anorchidie bilatérale ;
• •hypoplasie des cellules de Leydig ;
• •atrophie testiculaire (infectieuse, auto-immune, traumatique, médicamenteuse).

ORIGINE CENTRALE

Déficit en gonadotrophines dans le cadre d'un hypopituitarisme, le plus souvent tumoral mais parfois lié à une histiocytose, une sarcoïdose, une radiothérapie.

Déficit en gonadotrophines isolé (syndrome de Kallmann-de Morsier).

Étiologie fonctionnelle :

• •syndromes polymalformatifs (Prader-Willi, Laurence Moon-Biedel) ;
• •maladies chroniques générales ;
• •toxicomanie ;
• •stress, sport de haut niveau.

RETARD PUBERTAIRE SIMPLE

Reste un diagnostic d'élimination malgré sa grande fréquence.

DIAGNOSTIC

Courbe de croissance.

Age osseux.

Estradiol ou testostérone (selon le sexe), prolactine, T4, TSH.

FSH et LH de base et après stimulation par LH-RH.

Échographie pelvienne (fille).

Caryotype.

IRM cérébrale (si origine centrale).

TRAITEMENT

Il associe un traitement étiologique si possible et un traitement hormonal : œstrogène ou testostérone selon le sexe.

PRONOSTIC

Il dépend de la cause : il est excellent en cas de retard pubertaire simple ; dans les autres cas le traitement de la cause ou le traitement hormonal permettent l'apparition des caractères sexuels secondaires ; mais il peut persister un certain degré d'hypofertilité.

PUBERTÉ PRÉCOCE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Apparition précoce des caractères sexuels secondaires :

• •avant 8 ans chez la fille (développement mammaire ± pilosité pubienne et/ou axillaire) ;
• •avant 10 ans chez le garçon (testicules > 30 m ± pilosité pubienne et/ou axillaire).

CAUSES ET MÉCANISMES

DÉVELOPPEMENT ISOLÉ D'UN CARACTÈRE PUBERTAIRE

Développement mammaire isolé (prémature télarche) : fréquent avant 2 ans ; absence d'imprégnation des organes génitaux internes, absence d'avance de l'âge osseux (radio du poignet) et absence d'accélération staturale ; pas de traitement ; régresse le plus souvent ou reste stable parfois ; surveiller l'absence de survenue d'autres signes pubertaires et d'accélération de la vitesse de croissance.

Pilosité pubienne isolée (prémature pubarche) ; éliminer un bloc surrénalien par un test au SYNACTHÈNE (forme non classique d'un bloc en 21-hydroxylase ++) ; pas de traitement, surveiller l'absence d'apparition d'autres signes pubertaires.

PUBERTÉ PRÉCOCE CENTRALE

Tumeur intracrânienne.

Kyste arachnoïdien, hydrocéphalie.

Secondaire à méningite, irradiation, traumatisme crânien.

Idiopathique (20 % chez le garçon, 80 % chez la fille).

PUBERTÉ PRÉCOCE PÉRIPHÉRIQUE (PLUS RARE)

►Chez la fille :

• • tumeur ovarienne ou surrénale ; kyste ovarien ;
• •prise d'œstrogènes (pommade, comprimé, etc.) ;
• •syndrome de Mac Cune Albright ;
• •hyperplasie congénitale des surrénales (virilisation).

►Chez le garçon :

• •sécrétion tumorale de hCG ;
• •tumeur testiculaire ou surrénale ;
• •testotoxicose familiale ;
• •hyperplasie congénitale des surrénales.

DIAGNOSTIC

• •Age osseux (voir ci-dessus).
• •Échographie pelvienne (fille).
• •Testostérone ou estradiol (selon le sexe).
• •17 OHP.
• •Test à la LH-RH.
• •IRM cérébrale (si puberté précoce centrale).

TRAITEMENT

PUBERTÉ PRÉCOCE CENTRALE

Traitement étiologique si possible.

Traitement freinateur selon certains critères à discuter au cas par cas (âge < 9 ans, avance d'AO de plus de 2 ans, pronostic de taille finale mauvais, etc.) : analogue de la GnRH, leuproréline (ENANTONE LP 3,75 mg) en IM ou SC 1 fois/mois.

PUBERTÉ PRÉCOCE PÉRIPHÉRIQUE

Traitement étiologique principalement (étiologie souvent tumorale).

En cas de bloc surrénalien, traitement freinateur par hormones glucocorticoïdes (Hydrocortisone).

PRONOSTIC

Il dépend de la cause et de la précocité de la prise en charge ; avec risque de petite taille définitive.

SATURNISME

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le saturnisme est un état d'intoxication chronique de l'enfant par le plomb.

CAUSES ET MÉCANISMES

L'intoxication touche le plus souvent les populations défavorisées qui vivent dans des immeubles anciens (< 1948) contenant des peintures au plomb qui s'écaillent et que les enfants mangent, ou dont l'eau est apportée par des conduites en plomb. Le plomb s'accumule dans l'organisme et est responsable des différentes manifestations cliniques.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La maladie peut être totalement asymptomatique et il faut penser à la rechercher chez tous les patients qui vivent dans un habitat à risque et en cas d'anémie inexpliquée.

Douleurs abdominales et constipation.

Fatigue et pâleur dues à l'anémie.

Troubles du comportement en cas d'atteinte neurologique, surtout chez l'enfant avant 6 ans.

Hypertension artérielle.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

NFS : anémie microcytaire.

ASP : visualise le plomb au niveau du tube digestif.

Dosage du plomb qui permet de distinguer 5 classes d'intoxication de gravité croissante :

• •< 100 μg/L : classe I ;
• •100-149 μg/L : classe IIA ;
• •150-249 μg/L : classe IIB ;
• • 250-449 μg/L : classe III ;
• •450-700 μg/L : classe IV ;
• •> 700 μg/L : classe V.

TRAITEMENT

TRAITEMENT PRÉVENTIF

Déclaration obligatoire.

Enquête visant à identifier et éliminer la source de contamination par le plomb. Recherche systématique de saturnisme dans la fratrie.

TRAITEMENT CURATIF

Il dépend de la plombémie dont le dosage devra être vérifié.

►Classes I, II, III

Pas de traitement étiologique, mais suivi de la plombémie tous les 3 mois. Si plombémie > 250 μg/L, envisager un traitement (cf. classe IV) si plombémie reste élevée avec anémie persistante.

►Classe IV

Traitement per os par DMSA pendant 5 jours : 3 cures à 10-15 jours d'intervalle.

►Classe V

Hospitalisation en urgence pour hyperhydratation IV 3 L/m2/j et traitement chélateur du plomb.

Si plombémie entre 700 et 1 000 μg/L : chélateur du plomb, calcium édétate de sodium (EDTA) (CALCITÉTRACÉMATE DISODIQUE) : 1 500 mg/m²/j en IVC, pendant 5 jours + DMSA 30 mg/kg/j (ou 1 000 mg/m²/j) en 3 prises pendant 5 jours : 5 cures.

Si plombémie > 1 000 μg/L et/ou troubles neurologiques : chélateur du plomb, dimercaprol (BAL) : 450 mg/m²/j en 4 à 6 inj. IM jusqu'à l'obtention d'une plombémie < 700 μg/l, associé à calcium édétate de sodium (EDTA) (CALCITÉTRACÉMATE DISOD-QUE) : 1 500 mg/m²/j en IV continu, dilué dans 250 mL/m2 de glucosé 5 % : plus de 5 cures sont nécessaires dans ce cas.

PRONOSTIC

Évolution favorable des atteintes hématologique, digestive et rénale.

Séquelles possibles en cas d'atteinte neurologique : épilepsie, cécité, retard des acquisitions.

FICHE PHARMACOLOGIE

CHÉLATEURS DU PLOMB

■ EDTA calcique (ou calcium édétate de sodium)

CALCIUM ÉDÉTATE DE SODIUM
Saturnisme classes IV et V : 1 000 mg/m2/j en IV pendant 5 j	10 amp. 500 mg	58,48	II	NR	5,85

Propriétés

Chélateur des métaux lourds (plomb, cuivre, fer, cobalt, métaux radioactifs) éliminé par filtration glomérulaire (72 % en 24 h) sous forme de composé stable avec ces métaux.

Indications

Intoxications saturnines.

Intoxications par les métaux lourds (chrome, fer, cobalt, cuivre, métaux radioactifs, etc.).

Contre-indications

Insuffisance rénale.

Précautions d'emploi

Grossesse : effet tératogène non exclu (utilisation chez la femme enceinte à discuter selon risque propre de l'intoxication).

Injection IV lente (irritation veineuse).

Effets secondaires

Perfusion trop rapide : céphalées, vomissements, fièvre.

Hypotension transitoire.

Congestion nasale.

Risque de majoration brutale d'une hypertension intracrânienne en cas d'encéphalopathie saturnine (associer le dimercaprol à l'EDTA).

Surdosage : insuffisance rénale aiguë par tubulopathie aiguë.

■ Dimercaprol

BAL
Saturnisme classe V : 300 mg/m2/j en 4 inj. IM pendant 5 j	12 amp. 200 mg	150,49	II	NR	12,54

Propriétés

Chélateur des métaux qui inhibent le système pyruvate oxydase (or, arsenic, mercure, etc.). Excrétion urinaire complète en moins de 24 h sous forme de composé stable avec ces métaux.

Indications

Intoxications par l'arsenic, le mercure, les sels d'or.

Traitement adjuvant des saturnismes graves, en association à l'EDTA.

Contre-indications

Grossesse : tératogène à fortes doses chez l'animal (utilisation chez la femme enceinte à discuter selon risque propre de l'intoxication).

Ne pas dépasser 50 mg lors de la 1^re injection (teste la sensibilité individuelle).

Associer une hyperhydratation.

Absence d'intérêt en cas d'anurie.

Toxicité augmentée en cas d'insuffisance rénale ou hépatique.

Injection IM stricte.

Risque d'hémolyse en cas de déficit en G6PD.

Effets secondaires

Tachycardie, HTA, céphalées, vomissements, sensations de brûlures du visage, hypersialorrhée, rhinorrhée, hypersudation.

Douleurs au point d'injection.

Surdosage : HTA, coma, convulsions.

PALUDISME DE L'ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le paludisme est une infection à parasite du genre Plasmodium, transmise par la piqûre de moustiques de type anophèle dans les pays tropicaux et subtropicaux.

CAUSES ET MÉCANISMES

Une fois transmis par la piqûre du moustique, le parasite migre vers le foie où il se multiplie activement. Puis il est libéré dans le sang et infecte les globules rouges, provoquant leur lyse et l'apparition des symptômes de la maladie, 8 jours à plusieurs semaines après la piqûre infectante (voire plusieurs mois pour certaines espèces).

DIAGNOSTIC

Les signes cliniques et biologiques évocateurs d'accès palustre chez un enfant ayant voyagé ou vivant en zone d'endémie sont : une fièvre, un « syndrome grippal » (céphalées, sueurs, douleurs diffuses), des signes digestifs (diarrhée, vomissements), une hépatomégalie ou une splénomégalie, une anémie, une thrombopénie, une cytolyse hépatique, un ictère.

Il faut rechercher des signes d'accès sévère (état de choc, hémorragies, insuffisance respiratoire, rénale ou hépatique, anémie intense, ictère, acidose, hypoglycémie) ou de neuropaludisme (coma, convulsions).

Le diagnostic est confirmé par la recherche de parasites dans les globules rouges, sur un frottis sanguin et sur une goutte épaisse (la goutte épaisse est plus sensible car elle cocentre les parasites mais ne permet pas le diagnostic d'espèce). Il existe maintenant des tests diagnostic au lit du malade, sous forme de bandelettes réactives qui recherchent la présence d'antigènes de Plasmodium dans le sang.

La recherche de Plasmodium doit être effectuée chez tout enfant fébrile ayant été récemment en zone d'endémie, même en l'absence d'autres signes évocateurs.

TRAITEMENT

Le traitement est médicamenteux. L'enfant est particulièrement exposé aux formes sévères du paludisme à Plasmodium falciparum. Le traitement de toute suspicion d'accès palustre est donc urgent. Il doit être entrepris sur la simple suspicion clinique si la confirmation ne peut être obtenue rapidement, y compris en cas de prophylaxie bien conduite. Il diffère selon la sévérité de l'accès palustre :

• •Traitement oral en cas d'accès simple. Les médicaments les plus couramment utilisés sont la chloroquine (NIVAQUINE), l'halofantrine (HALFAN), la méfloquine (LARIAM), l'atovoquone (MALARONE), la quinine (QUINIMAX). La NIVAQUINE n'est pas utilisable en cas d'accès à Plasmodium falciparum en zone de chloroquino-résistance.
• •Traitement IV par quinine en cas d'accès sévère, de neuropaludisme ou de vomissements empêchant l'absorption orale.

Un enfant voyageant en zone d'endémie palustre doit bénéficier d'un traitement prophylactique. Ce traitement diminue le risque d'infection sans le supprimer complètement. Il comporte deux volets aussi importants l'un que l'autre :

• •Prophylaxie du moustique le soir et la nuit (moustique nocturne) : vêtements amples et imprégnés de répulsifs, moustiquaire imprégnée d'insecticides, climatisation, treillis anti-moustiques aux fenêtres, diffuseur d'insectifuges.
• •Chimioprophylaxie : par chloroquine (NIVAQUINE) en zone de chloroquino-sensibilité (pays de zone 1) ; ou par chloroquine (NIVAQUINE) + proguanil (PALUDRINE) en zone de chloroquino-résistance modérée (pays de zone 2) ; ou soit par méfloquine (LARIAM), soit par atovaquone (MALARONE) en zone de chloroquino-résistance élevée (pays de zone 3) ; à prendre tous les jours (une fois par semaine pour la méfloquine) depuis la veille du départ (1 semaine avant pour la méfloquine) et jusqu'à 4 semaines après le retour (1 semaine pour l'atovaquone).

PRONOSTIC

Il diffère selon l'espèce de Plasmodium. Le Plasmodium falciparum peut provoquer un accès sévère et/ou un neuropaludisme et peut donc entraîner le décès en l'absence de traitement ou en cas de traitement tardif. Le pronostic d'un accès simple bien traité est excellent. Le paludisme à Plasmodium falciparum ne récidive pas après guérison ; une nouvelle infection est toutefois possible car il ne s'agit pas d'une maladie immunisante. Les Plasmodium vivax, P. ovale et P. malariae ne donnent pas d'accès sévère ni de neuropaludisme, mais peuvent récidiver à distance de l'épisode initial même en l'absence de réinfection.

Sous traitement efficace, la guérison clinique survient en 3 ou 4 jours, la guérison parasitologique en 6 jours (une goutte épaisse positive à J7 définit la résistance au traitement).

Fiche Infirmière.

EXAMENS

Réaliser les examens prescrits par le médecin ; en général : frottis sanguin, goutte épaisse, NFS-plaquettes, ionogramme sanguin, fonction rénale, transaminases, bilirubine. Ces examens sont en général répétés dans les premiers jours, à une fréquence variable selon la sévérité.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS - TRAITEMENT

Administrer le traitement antipaludéen, par voie orale ou par voie IV. Surveiller que le traitement oral n'est pas vomi.

La quinine IV doit être administrée par perfusion lente (en général sur 4 h). Il existe un risque mortel en cas de surdosage ou de perfusion trop rapide.

La prescription doit être claire, la posologie et la dilution doivent être vérifiées et l'administration effectuée par un dispositif contrôlant la vitesse d'administration (pousseseringue ou pompe à perfusion).

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

Surveillance de la température (qui met plusieurs jours à décroître).

Surveillance clinique et glycémies capillaires à la recherche de signes faisant craindre l'évolution vers un accès sévère (tachycardie, baisse tensionnelle, tachypnée, hémorragie, pâleur intense, ictère intense, oligurie, hypoglycémie) ou vers un neuropaludisme (troubles de conscience, convulsions, déficit neurologique).

EFFETS SECONDAIRES

L'halofantrine peut donner des troubles du rythme cardiaque et nécessite la réalisation d'un électrocardiogramme avant et après administration. La méfloquine peut donner des effets secondaires neurologiques.

L'administration de quinine IV doit se faire sous scope ; toute modification du rythme cardiaque ou de l'aspect des complexes peut témoigner d'un surdosage et doit être signalée d'urgence au médecin.

ÉDUCATION ET CONSEILS

EXPLIQUER LA MALADIE

Le paludisme est une maladie liée à un parasite transmis par le moustique. L'évolution est en règle générale favorable si le traitement a été débuté précocement. Il est normal que les symptômes mettent plusieurs jours à disparaître. Il n'est pas nécessaire d'isoler l'enfant, il n'y a pas de transmission interhumaine directe.

EXPLIQUER LE TRAITEMENT

Le traitement doit être administré sur toute la durée prescrite. La quinine provoque de manière systématique des acouphènes qui ne doivent pas faire interrompre le traitement. S'assurer de l'absence de vomissements lorsque le traitement est administré par voie orale.

EXPLIQUER LA PROPHYLAXIE

Insister sur la prophylaxie du moustique, au moins aussi importante que la chimioprophylaxie. Insister sur la durée de la chimioprophylaxie, qui n'a d'intérêt que si elle est poursuivie, comme prescrit, plusieurs semaines après le retour de zone d'endémie.

MÉNINGITE PURULENTE DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Infection localisée au niveau des méninges, liée à une bactérie pyogène (provoquant l'apparition de pus).

CAUSES ET MÉCANISMES

Chez le nourrisson après 2 mois, les germes les plus fréquemment en cause sont le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) et le méningocoque (Neisseria meningitidis), le premier étant le plus fréquent chez le nourrisson, le deuxième le plus fréquent chez le grand enfant. L'Haemophilus influenzae est devenu exceptionnel depuis la vaccination. La porte d'entrée est en général une infection ORL. Le germe colonise les méninges par voie sanguine et s'y multiplie. La réaction inflammatoire provoquée par cette multiplication peut entraîner une hypertension intracrânienne, une atteinte de la vascularisation cérébrale, des convulsions.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Une méningite doit être suspectée lorsqu'un enfant fébrile présente un ou plusieurs des signes suivants :

• •syndrome méningé (douleur et raideur de la nuque et du dos), quasiment constant chez le grand enfant mais absent chez le nourrisson ;
• •convulsions ;
• •troubles de conscience, coma ;
• •altération marquée de l'état général, cris plaintifs, geignements (parfois seuls signes d'alerte chez le nourrisson).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

La ponction lombaire (cf. Fiche technique, spécialité Neurologie, chapitre Méningite p. 931), effectuée au moindre doute clinique, confirme le diagnostic en montrant des polynucléaires, une hypoglycorachie ou des germes à l'examen direct. Le diagnostic différentiel est une méningite virale où la ponction lombaire montre un liquide lymphocytaire, sans hypoglycorachie ni germe à l'examen direct.

Les marqueurs inflammatoires (procalcitonine, CRP, leucocytose) ont une valeur d'orientation vers une infection bactérienne.

TRAITEMENT

TRAITEMENT CURATIF

Le traitement antibiotique est une urgence vitale. Il doit être entrepris au moindre doute clinique sans attendre les résultats de la ponction lombaire (elle peut être normale en phase précoce d'une méningite), voire sans attendre la ponction lombaire elle-même si elle ne peut être réalisée immédiatement.

L'antibiothérapie comporte en général une céphalosporine de 3e génération : céfotaxime (CLAFORAN) ou ceftriaxone (ROCÉPHINE). De la vancomycine (VANCOCINE) est associée en cas de suspicion de méningite à pneumocoque en raison du risque de résistance de ce germe aux céphalosporines.

Les autres mesures comportent : une expansion volémique en cas de troubles hémodynamiques, un traitement anticonvulsivant en cas de convulsion, une corticothérapie précoce en cas de méningite à pneumocoque, un traitement symptomatique de la fièvre.

PROPHYLAXIE DE L'ENTOURAGE

Uniquement indiquée pour les méningites à méningocoque, elle concerne l'enfant atteint de méningite lui-même, tous les sujets exposés à ses sécrétions rhinopharyngées, notamment tous les sujets vivant au même domicile, tous les camarades de jeux et voisins de classe (ensemble de l'établissement pour les crèches et écoles maternelles). Cette prophylaxie est effectuée par rifampicine (RIFADINE) pendant 48 h.

TRAITEMENT PRÉVENTIF

Une vaccination existe pour l'Haemophilus, pour le pneumocoque (le vaccin couvre environ 85 % des pneumocoques rencontrés en France) et pour les méningocoques A et C (le méningocoque C est responsable d'environ un tiers des méningites à méningocoque en France).

PRONOSTIC

Le pronostic est d'autant moins bon qu'il y a eu un retard au traitement. La méningite peut se compliquer de convulsions, de poussée d'hypertension intracrânienne, d'hydrocéphalie, de thrombophlébite cérébrale, d'hyponatrémie. Il existe un risque vital, le décès étant le plus souvent liée à une poussée d'hypertension intracrânienne avec ischémie cérébrale dans les méningites à pneumocoque, à des troubles hémodynamiques par septicémie associée dans les méningites à méningocoque.

Il existe également un risque de séquelles, se manifestant par une comitialité (10 % des méningites), un retard psychomoteur ou une hypoacousie (10 % pour le méningocoque, 30 % pour le pneumocoque).

Fiche Infirmière.

EXAMENS

• •Réaliser le bilan sanguin prescrit ; en général : NFS-plaquettes, hémoculture, procalcitonine et/ou CRP, ionogramme sanguin.
• •Préparer le matériel pour la réalisation de la ponction lombaire (cf. Fiche technique, chapitre Méningite, spécialité Neurologie).

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS - TRAITEMENT

Injecter les médicaments prescrits. L'administration des antibiotiques est réalisée par voie veineuse et représente une priorité.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

La fièvre peut persister plusieurs jours. Il faut dépister cliniquement la survenue de complications par une évaluation neurologique répétée, notamment dans les 24 premières heures où la dégradation peut être très rapide : état de conscience, convulsions, signes déficitaires, symétrie et réactivité pupillaire. L'hypertension intracrânienne peut se manifester par des variations brutales de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle. Chez le nourrisson, la surveillance du périmètre crânien est quotidienne.

EFFETS SECONDAIRES

En dehors d'éventuelles allergies médicamenteuses, la tolérance au traitement ne pose pas de problème. Si des médicaments anticonvulsivants ont été administrés, il faut toutefois surveiller l'absence de signes de dépression respiratoire.

ÉDUCATION ET CONSEILS

EXPLIQUER LA MALADIE

La méningite est provoquée par la prolifération de bactéries dans les méninges. Si le tableau initial est peu sévère et que le traitement est précoce, l'évolution est souvent favorable. Il est normal que la fièvre dure plusieurs jours. Il y a un risque de séquelles ultérieures, notamment des convulsions ou une hypoacousie qui sera dépistée par un audiogramme réalisé à distance.

EXPLIQUER LE TRAITEMENT

Le traitement doit être administré par voie veineuse à l'hôpital. Une ponction lombaire de contrôle sera effectuée vers le deuxième jour de traitement pour vérifier l'efficacité de celui-ci (sauf en cas de méningite à méningocoque).

EXPLIQUER LA PROPHYLAXIE DE L'ENTOURAGE DANS LA MÉNINGITE À MÉNINGOCOQUE

Des gens bien portants peuvent héberger le méningocoque dans leur gorge : la prophylaxie de l'entourage est indispensable pour supprimer ce portage et éviter la dissémination du germe.

EXPLIQUER LA VACCINATION

La vaccination contre l'Haemophilus b et contre le pneumocoque n'est pas obligatoire mais doit être conseillée de manière systématique.

FICHE PHARMACOLOGIE

VACCINS ANTIMÉNINGOCOCCIQUES

■ Vaccin antiméningococcique A C

VACCIN MÉNINGOCOCCIQUE POLYOSIDIQUE A + C
A et E. : 1 inj. unique SC ou IM	1 ser. de 0,5 mL solv. + 1 fl. de lyoph. (dose)	30,92		NR	30,92

■ Vaccin antiméningococcique C

MENINGITEC
A et E. : 1 inj. unique SC ou IM	1 ser. de 0,5 mL solv. + 1 fl. de lyoph. (dose)	38	I	NR	38

MENINVACT
A et E. : 1 inj. unique SC ou IM	1 susp. inj. 0,5 mL	42,94	I	NR	42,94

MENJUGATE
A et E. : 1 inj. unique SC ou IM	1 ser. de 0,5 mL solv. + 1 fl. de lyoph. (dose)	42,95	I	NR	42,95

NEISVAC
A et E. : 1 inj. unique SC ou IM	1 susp. inj. 0,5 mL	41,23	I	NR	41,23

■ Vaccin antiméningococcique A C Y W-135

MENOMUNE
A et E. : 1 inj. unique SC ou IM	1 ser. de 0,5 mL solv. + 1 fl. de lyoph. (dose)		I	NR

Propriétés

Vaccin antigénique préparé à partir de méningocoques des groupes A et C, efficace 10 j après l'injection et persistant pendant 4 ans en moyenne.

Indications

Prévention du risque de méningite à méningocoques A et C dans les zones d'hyperendémie ou en cas d'épidémie. Obligatoire pour le pèlerinage à La Mecque.

Contre-indications

Aucune.

Précautions d'emploi

Conservation entre + 2 et + 8 °C.

Ne pas vacciner avant 18 mois (6 mois en cas de contage avec un méningocoque du groupe A).Inefficace contre les autres germes responsables de méningite en particulier contre le méningocoque B.

Effets secondaires

Rougeur au point d'injection, fébricule.

Interactions médicamenteuses

Compatible avec la vaccination contre le tétanos, la diphtérie, la rougeole, la poliomyélite (injectable), la typhoïde.

INFECTIONS MATERNO-FŒTALES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Infections transmises de la mère à son bébé avant, pendant ou après la naissance.

CAUSES ET MÉCANISMES

Le nouveau-né est en général contaminé par voie ascendante par les germes qui colonisent le périnée de sa mère juste avant, juste après, ou pendant l'accouchement.

PRINCIPAUX GERMES RESPONSABLES

Streptocoques du groupe B : 40 %.

Escherichia coli K1 : 40 %.

Listeria monocytogenes : 1 à 2 %.

Streptocoques non B : 7 %.

Autres bacilles gram négatif ou cocci gram positif : 10 %

DIAGNOSTIC

Éléments évocateurs d'infection materno-fœtale devant faire pratiquer un bilan infectieux chez le nouveau-né.

ÉLÉMENTS OBSTÉTRICAUX

Infection cervico-vaginale ou urinaire récente.

Syndrome pseudogrippal récent (listériose).

Souffrance fœtale aiguë inexpliquée.

Prématurité inexpliquée.

Rupture de la poche des eaux > 12 h.

Fièvre, frissons pendant ou après l'accouchement.

Liquide amniotique louche.

CLINIQUE

Détresse respiratoire, apnées.

Geignement, hypotonie.

Troubles hémodynamiques, teint gris.

Hypothermie/hyperthermie.

Ballonnement abdominal, vomissements.

Hyperglycémie.

Hépato-splénomégalie.

Ictère, éruption cutanée, purpura.

TRAITEMENT

ANTIBIOTHÉRAPIE

Débutée en cas de présomption d'infection, en attendant le résultat des cultures bactériologiques, elle doit être systématique en cas de fièvre maternelle, de détresse respiratoire inexpliquée, de liquide gastrique positif à l'examen direct, et au moindre doute.

Elle associe :

• • céphalosporine de 3^e génération, céfotaxime (CLAFORAN) : 100 mg/kg/j en 2 ou 3 inj. ;
• • aminopénicilline, amoxicilline (CLAMOXYL) : 100 mg/kg/j en 2 ou 3 inj. ;
• • aminoside, nétilmicine (NÉTROMICINE) : 6 mg/kg/j en 1 à 2 inj.

En cas de méningite : doubler les doses de CLAFORAN et CLAMOXYL.

Après résultat des cultures, adaptation de l'antibiothérapie (ou arrêt si bilan négatif) :

• •streptocoque B, Listeria, strepto D : CLAMOXYL seul ;
• • E. coli K1 : CLAFORAN seul.

Durée de l'antibiothérapie = 10 jours (15 à 21 jours dans les méningites). Arrêt de l'aminoside à la négativation du syndrome inflammatoire.

MESURES ASSOCIÉES

• •Oxygénothérapie, voire intubation-ventilation.
• •Maintien de l'hémodynamique.
• •Pas d'alimentation en phase aiguë, perfusion.
• •Monitorage cardiorespiratoire, TA, saturation, température, diurèse.
• •Surveillance poids, périmètre crânien, NFS plaquettes, CRP.

PRONOSTIC

Le pronostic dépend du germe en cause (streptocoque plus sévère), de l'extension de l'infection (méningite plus grave), de la précocité du diagnostic et du traitement.

Fiche Infirmière.

EXAMENS

Bilan infectieux :

• •NFS plaquettes, CRP, fibrine, hémostase.
• •Hémocultures.
• •Prélèvements périphériques (oreilles, ombilic, anus, aisselles).
• •Prélèvement du liquide gastrique.
• •Première aspiration trachéale (si intubation).
• •Radio de thorax.
• •PL : systématique (avant antibiothérapie ou secondairement selon l'état clinique).
• •Antigènes solubles sang/LCR/urines pour streptocoque B/E. coli K1.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

Administration des antibiotiques.

Soins habituels de tout nouveau-né.

SURVEILLANCE

Monitorage cardio-respiratoire.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Dépistage du portage du streptocoque B par réalisation systématique en fin de grossesse d'un prélèvement vaginal qui permet, si positif, d'administrer préventivement des antibiotiques à la mère pendant l'accouchement ; mesure qui a permis une nette diminution des infections materno-fœtales à streptocoque B.

ICTÈRE DU NOUVEAU-NÉ

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L'ictère est la coloration jaune de la peau et des muqueuses (cornée) secondaire à l'accumulation dans le sang de bilirubine.

CAUSES ET MÉCANISMES

ICTÈRES À BILIRUBINE LIBRE

►Avec hémolyse

• •Iso-immunisation ABO ou Rh, plus rarement dans les autres groupes.
• •Accident transfusionnel.
• •Infections : bactéries, CMV, toxoplasmose, rubéole, herpès.
• •Hémolyses constitutionnelles : déficit en G6PD, en pyruvate kinase, sphérocytose, etc.

►Sans hémolyse

• •Ictère physiologique (= immaturité de la glycuro-conjugaison), augmenté par prématurité, diabète maternel, polyglobulie, résorption d'hématomes, jeûne, etc.
• •Ictère au lait de mère.
• •Hypothyroïdie.
• •Obstruction digestive (sténose du pylore).
• •Syndrome de Gilbert.
• •Résorption d'un céphalhématome.

ICTÈRES À BILIRUBINE MIXTE OU CONJUGUÉE

• •Obstacles sur les voies biliaires : toujours évoquer et éliminer une atrésie des voies biliaires extra-hépatiques devant un ictère à bilirubine conjuguée car le pronostic dépend de l'âge de la prise en charge chirurgicale : bien meilleur avant 6 semaines.
• •Maladies génétiques et métaboliques : syndrome d'Alagille, mucoviscidose, déficit en alpha-1-antitrypsine, etc.
• •Hépatites infectieuses bactériennes ou virales (E. Coli, CMV, toxoplasmose).
• •Nutrition parentérale prolongée.

DIAGNOSTIC

Il repose sur la mesure sanguine de la bilirubine totale et de sa fraction conjuguée.

TRAITEMENT

• • Ictère à bilirubine mixte ou conjuguée : traitement de la cause.
• •Ictère à bilirubine libre : traitement de la cause et photothérapie : l'éclairement de la peau par une lumière bleue spécifique permet une photodécomposition de la bilirubine libre en métabolites hydrosolubles ensuite éliminés par voie urinaire.

PRONOSTIC

L'ictère régresse en général en quelques jours, permettant d'arrêter la photothérapie. La guérison se fait sans séquelles. La prise en charge précoce et énergique des ictères sévères a en effet quasiment fait disparaître l'ictère nucléaire (la bilirubine libre est toxique pour le cerveau).

Fiche Infirmière.

EXAMENS

Mesure des taux de bilirubine.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

Photothérapie classique : le nouveau-né doit être installé en simple couche dans sa couveuse, alternativement sur le dos et sur le ventre, les rampes de photothérapie étant placées à 35–40 cm au-dessus du bébé. Photothérapie continue ou discontinue (3 h sur 6) selon l'importance de l'ictère.

Photothérapie intensive pour les ictères les plus sévères : le nouveau-né est installé dans un hamac avec des rampes de photothérapie placées au-dessus et en dessous de lui. Séances de 4 h à répéter selon l'évolution du taux de bilirubine.

SURVEILLANCE

La photothérapie est toxique pour les yeux, il est donc indispensable de veiller à ce que les yeux des nouveau-nés sous lampe soient protégés par des lunettes opaques qui ne doivent pas obstruer les narines.

Monitorage cardio-respiratoire.

Surveillance régulière de la température corporelle et de l'état d'hydratation (si photothérapie ≥ 12 h/24 majorer l'apport hydrique de 10 à 20 %).

EXAMENS

Bilicheck : appareil permettant la surveillance d'un nourrisson ictérique par mesure transcutanée de la bilirubine. Les mesures doivent être effectuées à distance d'une séance de photothérapie.

Le dosage sanguin de la bilirubine est plus précis et doit être préféré dans le situation à risque : ictère sévère, prématurité.

ALIMENTATION DU NOURRISSON

FICHE MALADIE

ALIMENTATION LACTÉE

QUEL LAIT DONNER ?

► Allaitement maternel

Le lait maternel est parfaitement adapté à la physiologie du nouveau-né (besoins nutritionnels et capacité de digestion) et présente des avantages, notamment immunitaires, que le lait artificiel n'a pas.

Il est contre-indiqué dans certaines pathologies maternelles : psychose grave, VIH, tuber-culose évolutive, prise de médicaments toxiques pour l'enfant, abcès du sein.

► Allaitement mixte

Compléter chaque tétée par du lait artificiel (suspicion d'insuffisance de lait maternel) ou alterner tétée et biberon (convenance mater-nelle).

► Allaitement artificiel

Proposer un lait 1^er âge jusqu'à 4 mois (révo-lus), puis un lait 2^e âge à partir du 5^e mois. En cas de prématurité ou d'hypotrophie, proposer un aliment lacté de régime pour nouveaunés de faible poids de naissance.

QUELLE QUANTITÉ DONNER ?

• •
  Durant le premier mois :

  • –
    1^re semaine : J1 : 6 × 10-20 mL puis aug-menter chaque jour de 10 mL chaque repas (6 × /j) jusqu'à J8 ;
  • –
    2^e semaine : 6 × 70-80 mL ;
  • –
    3^e semaine : 6 × 80-90 mL ;
  • –
    4^e semaine : 6 × 90-100 mL.
  • –
    Répartition en général entre 6 ou 7 repas par jour.
• •Durant le deuxième mois : 6 × 120 mL.
• •Vers 3-4 mois : 5 × 150 mL.
• •Quand l'enfant grandit, les besoins en fonction du poids diminuent (120 mL/kg/j à 6 mois, 100 mL/kg/j à 1 an, 80 mL/kg/j à 2 ans).

Ne pas oublier que ces quantités sont indicatives et que l'enfant régule sa soif.

On peut chez le petit nourrisson s'aider de la méthode de calcul suivante : diviser le poids (en g) par 10 + 200 mL, à diviser par le nombre de repas quotidiens.

QUEL NOMBRE DE REPAS ?

De manière indicative :

• •6 ou 7 repas chez le nouveau-né eutrophique à terme, 7 ou 8 repas chez le nouveauné hypotrophe ou prématuré ;
• •5 repas à partir de 2 mois ;
• •4 repas à partir de 4 mois.

► Farines

Adjointes au biberon, elles peuvent être utilisées à partir de 2 mois, en utilisant des farines sans gluten avant 6 mois. Elles ne sont pas in-dispensables avec les laits artificiels actuels.

DIVERSIFICATION

Débuter celle-ci au 5^e mois (soit 4 mois révolus). Introduire les nouveaux aliments un par À partir de 1 an, passage au lait de croissance un et par petites quantités au début pour familiariser l'enfant au goût du nouvel aliment. L'alimentation à la cuillère peut débuter rapidement après le début de la diversification, en maintenant un apport de 500 ml minimum de lait par jour.

Le risque allergique d'une introduction pré-coce de protéines végétales ou animales chez des nourrissons à haut risque d'allergie (atopie familiale importante) est soulevé par de nombreux auteurs et justifie de repousser la diversification après 6 mois, et même après 9 mois pour le poisson et l'œuf, mais pas après un an car les dernières études montrent qu'une introduction trop tardive est aussi délétère qu'une introduction trop précoce (notion de « fenêtre » d'introduction idéale).

► Fruits

Jus de fruits (ampoules buvables vers 4 mois). Introduction de fruits cuits vers 5 mois (petits pots, compote), de fruits frais vers 9 mois. Eviter les fruits allergisants avant 1 an (fraises, kiwi, fruits exotiques)

► Légumes

Vers 5 mois, ils peuvent être au début mélan-gés au biberon, puis administrés à la cuillère sous forme de purée (légumes frais cuits ou surgelés en galets ou petits pots), en commençant par 2-3 càc.

► Protéines animales

• •Initialement volailles puis bœuf puis jambon, elles sont introduites vers le 6^e mois, bien cuites et hachées, en commençant par 10 g puis rapidement 30 g (au déjeuner). Porc (sauf jambon) et mouton vers 1 an.
• •Puis sont introduits rapidement les pois-sons. Plus tard, introduction de l'œuf (le jaune vers 9 mois, puis le blanc vers 12 mois, max. × 2 /sem.).
• •Introduction des petits-suisses, fromages blancs vers 5-6 mois en diminuant la ration lactée du biberon du repas correspondant. Introduction du fromage vers 9 mois.
• •Introduction du gluten vers 6 mois sous forme de farines avec gluten ou biscuits pour nourrisson vers 8 mois.

(enrichi en fer) ou au lait de vache classique.

À partir de 1 an, l'alimentation est assez proche de celle de l'adulte.

Fiche Infirmière.

ÉDUCATION ET CONSEILS

ALLAITEMENT MATERNEL

• • Déroulement de la tétée : nettoyage du mamelon avec de l'eau minérale, un seul sein (en alternant) ou les deux par tétée, durée 15-20 minutes au calme.
• •Éviter pour la mère : les excitants (alcool, thé, café, drogues, etc.), les aliments acides trop fréquents (agrumes, tomates, etc.), les aliments donnant un goût au lait (chou, ail, etc.).
• •Si le lait maternel ne suffit pas à l'enfant, il peut être complété par un lait artificiel, habituellement un lait hypoallergénique (surtout siterrain atopique familial).

ALLAITEMENT ARTIFICIEL

• •Tous les laits en poudre se reconstituent à raison d'une mesurette rase de lait pour 30 mL d'eau (minérale ou bouillie) ; la stérili-sation des biberons n'est pas indispensable mais le biberon doit être donné juste après sa préparation.
• •Respecter si possible un minimum de 2 h et maximum 5 h entre chaque repas (sein ou bi-beron), en laissant l'enfant s'adapter à son propre rythme.

FICHE PHARMACOLOGIE

LAITS ARTIFICIELS

LAITS	BLÉDINA	GALLIA	GUIGOZ	MEAD JOHNSON
Laits pour nourrisson (0-4 mois)	Blédilait 1	Gallia 1 Gallia Calisma 1	Guigoz 1	Enfamil 1 Enfamil Nutribaby 1
Laits de suite (5-12 mois)	Blédilait 2	Gallia 2 Gallia Calisma 2	Guigoz 2	Enfamil 2 Enfamil Nutribaby 2
Laits HA (atopie familiale)	Blédilait HA	Gallia HA	Guigoz HA 1 et 2	Enfamil HA
Laits très épaissis (RGO)		Gallia AR 1 et 2	Guigoz confort	Enfamil AR 1 et 2
Laits enrichis en ferments lactiques (coliques, constip.)		Gallia Lactobifidus 1 et 2	Guigoz transit 1 et 2	Enfalac
Laits épaissis et riches en ferments lactiques	Blédilait Premium 1 et 2	Gallia Premium 1 et 2
Laits sans ou appauvris en lactose (intolérance lactose/diarrhée 3-12 mois)		Diargal	Diarigoz (HA + appauvri en lactose), utilisable entre 1 et 3 mois	O-lac
Laits sans PLV et sans lactose (IPLV/diarrhée < 3 mois/muco viscidose)		Galliagène Progress		Pregestimil Nutramigen
Laits pour nv-né faible poids (jusqu'à 3 kg)	PréBlédilait	PréGallia	PréGuigoz AGPI-CL
Lait de soja (intolérance au lactose/coliques-douleurs)		Gallia Soja	Guigoz soja 1 et 2	Prosobee soja 1 et 2
Lait de croissance (1-3 ans)	Blédilait Croissance	Gallia Croissance	Guigoz Croissance
Solutés de réhydratation		Adiaril	Hydrigoz	Lytren

LAITS	MILUPA	NESTLÉ	NUTRICIA	SODILAC
Laits pour nourrisson (0-4 mois)	Aptamil 1 Milumel 1	Nidal 1 bifidus	Nutricia 1	Modilac 1 SMA Classic 1
Laits de suite (5-12 mois)	Aptamil 2 Milumel 2	Nidal 2 bifidus Nestlé Baby	Nutricia 2	Modilac 2 SMA Classic 2
Laits HA (atopie familiale)	Milumel HA	Nidal HA 1 et 2	Nutricia HA	Modilac HA
Laits épaissis (RGO)	Milumel AR 1 et 2	Nidal AR 1 et 2	Nutricia AR 1 et 2 Nutrilon AR 1 et 2	Modilac confort 1
Laits enrichis en ferments lactiques (coliques, constip.)		Pergalon 1 et 2		Modilac transit
Laits épaissis et riches en ferments lactiques		Nidal confort bifidus 1 et 2	Nutricia confort 1 et 2
Laits sans ou appauvris en lactose (intolérance lactose/diarrhée 3-10 mois)	HN 25 (appauvri) à HN RL (sans)	AL-110		Modilac sans lactose
Laits sans PLV et sans lactose (IPLV/diarrhée avant l'âge de 3 mois/muco-viscidose)	Prégomine LactoPrégo mine	Alfaré	Peptijunior
Laits pour prématurés (jusqu'à 3 kg)	PréAptamil	PréNidal AGPI-CL		PréModilac PréModilac AGPI-CL
Laits de soja (intolérance lactose/coliques -douleurs)			Nutricia soja 1 et 2	Modilac soja 1 et 2
Laits de croissance (1-3 ans)	Milupa croissance	Nestlé croissance	Nutricia Croissance
Solutés de réhydratation	GES 45	Alhydrate

Laits de régime disponibles à la Pharmacie centrahe des Hôpitaux (PCH) pour les enfants présentant des allergies aux hydrolysats de protéines de lait de vache et/ou polyallergies alimentaires (NEOCATE) et pour ceux présentant une maladie métabolique nécessitant l'éviction de certains acides aminés (laboratoire SHS International).

HA : hypoallergénique ; AR : antirégurgitation ; PLV : protéine de lait de vache.

DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le développement psychomoteur est lié à la maturation du système nerveux et à la stimulation affective.

MÉCANISMES

Un développement psychomoteur normal nécessite une intelligence normale, des fonctions motrices et sensorielles efficaces, une stimulation et un niveau affectif suffisants.

DIAGNOSTIC

Les éléments du développement psychomoteur à analyser sont la motricité, l'adaptivité (préhension manuelle), le langage, la vision, l'audition, le contrôle sphinctérien, l'adaptation sociale.

En cas de retard confirmé, un bilan étiologique pluridisciplinaire doit être réalisé.

Étapes normales du développement

Nouveau-né	Tonus	Hypertonie périphérique (quadriflexion) et hypotonie axiale. Gesticulation spontanée globale et symétrique. Réflexes archaïques présents (succion, grasping, marche automatique, Moro, points cardinaux). Orientation vers la lumière. Rythme du sommeil : 21 h/24 h.
Nourrisson (1 mois- 2 ans)	Tonus	Tenue de tête stable : 2-4 mois. Redressement en ventral sur les avant-bras : 3-4 mois. Retournement en position ventrale/dorsale : 6-7 mois. Station assise avec appui : 5-7 mois. Station assise sans appui : 8-9 mois. Rampe, marche à 4 pattes : 9-10 mois. Station debout avec appui : 9-10 mois. Station debout sans appui : 11-12 mois. Marche : 12-18 mois. Court, monte avec aide les escaliers : 18 mois.
	Préhension et gesticulation spontanée	Début de la préhension : 3 mois. Tenue du biberon : 6 mois. Joue avec ses mains : 3-4 mois. Porte les objets à la bouche : 7-8 mois. Passage d'objet d'une main à l'autre : 6 mois. Préhension pouce-index : 9 mois. Pointe les objets avec l'index : 9-10 mois. Lâche volontairement les objets : 12 mois. Empile 3 cubes : 15-18 mois.
	Langage	Gazouillis, vocalises : 2-3 mois. Dit « papa », « maman » : 9 mois. Jargon 3-5 mots : 9-15 mois. 10 à 20 mots : 18 mois. 50 mots, 1re phrase : 2 ans.
	Vision, oculomotricité	Poursuite oculaire brève possible dès la naissance. Suit transitoirement des yeux : 1 mois. Suivi oculaire sur 180° : 2-3 mois.
	Rythme	Sommeil : 18 h vers 2 mois ; 16-18 h vers 4 mois ; 14-15 h vers 9 mois ; 13-15 h vers 1 an. Repas : 6-7 repas à 1 mois ; 5 repas de 2 à 4 mois ; 4 repas après 4-5 mois.
	Adaptation affective et sociale	Premiers mois : satisfaction des besoins digestifs et importance des contacts physiques. Sourire-réponse : 2 mois. Réagit à son nom : 7-8 mois. Angoisse de la séparation maternelle, peur de l'étranger : 8-9 mois. « Au revoir », « Bravo » : 10-11 mois. Répond aux ordres, identifie les objets : 18 mois.
Enfant de 2 à 6 ans	Motricité	Monte et descend les escaliers, coup de pied dans un ballon : 24 mois. Tricycle : 2-3 ans. Saute sur un pied : 4 ans. Saute à la corde : 5 ans.
	Langage et compréhension	100 mots, phrases courtes, « non », opposition : 2 ans. « Je », 300 mots : 3 ans.
	Graphisme	Traits vertical et horizontal : 24-30 mois. Rond, croix, triangle : 24-30 mois. Carré : 4 ans.
	Propreté	Diurne : 18 mois-3 ans. Nocturne : 2-5 ans.

Fiche Infirmière.

RÔLE D'ALERTE

L'infirmière a un rôle d'alerte lorsqu'elle constate un comportement de l'enfant différent du comportement attendu à cet âge.

Les éléments suivants doivent tout particulièrement éveiller l'attention :

• •Asymétrie de gesticulation.
• •Absence de réaction au bruit précoce.
• •Absence de suivi oculaire à 1 mois.
• •Absence de tenue tête ou de redressement à 5 mois.
• •Absence de la station assise seul à 10 mois.
• •Absence du réflexe de parachute à 10-12 mois.
• •Absence de marche autonome à 18 mois.
• •Enfant silencieux, stagnation du langage.
• •Enfant qui se met debout sans se mettre assis (hypertonie).

Ils doivent aboutir à une consultation médicale. L'examen doit être effectué au calme, hors des périodes de faim et de sommeil, et répété à plusieurs semaines d'intervalle avant de pouvoir parler de retard psychomoteur. En cas de prématurité, il est classique d'évaluer les performances en fonction de l'âge corrigé de l'enfant.

ÉDUCATION ET CONSEILS

La notion de retard psychomoteur, lourde de conséquences psychologiques, ne doit pas être évoquée devant les parents tant que le diagnostic n'a pas été confirmé par des examens cliniques répétés dans le temps, effectués par un pédiatre.

Fiche Technique.

SCORE D'APGAR

Le score d'Apgar (du nom de la pédiatre américaine qui l'a mis au point en 1952) est une des méthodes qui permet d'évaluer rapidement la bonne adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine juste après sa naissance : il est calculé à une, trois, cinq et dix minute de vie par la sage-femme ou le pédiatre.

Il repose sur l'appréciation de cinq paramètres : la fréquence cardiaque prise au cordon, la respiration, le tonus, la réactivité et la coloration (Cf. tableau ci dessous).

Chaque paramètre est côté 0, 1 ou 2 : le score total peut donc varier de 0 à 10.

Si le score est supérieur ou égal à 8, le nouveau-né présente une bonne adaptation à la vie extrautérine, la prise en charge sera peu agressive et consistera en une simple désobstruction des voies aériennes supérieures associée à un séchage ; un apport d'oxygène transitoire peut être nécessaire.Si le score est compris entre 4 à 7, le nouveau-né est en détresse modérée et des soins sérieux sont nécessaires : en plus de la désobstruction des voies aériennes supérieures et du séchage, l'administration d'oxygène est indispensable, le plus souvent au masque et au ballon.

Si le score est inférieur ou égal à 3 à une minute, le bébé est dit né en état de mort apparente et des manœuvres lourdes de réanimation (ventilation au masque et au ballon et massage cardiaque externe) doivent être entreprises et l'enfant sera transféré dans un service de réanimation en l'absence d'amélioration spectaculaire.

Score d'APGAR

	0	1	2	TOTAL
Fréquence cardiaque	< 80 /min	De 80 à 100 /min	> 100 /min
Respiration	Absente	Lente ou irrégulière	Rapide et régulière
Tonus musculaire	Flasque	Léger tonus	Bon tonus
Réactivité	Pas de réponse	Faible réponse	Bon cri
Coloration	Cyanose complète ou pâleur	Cyanose des extrémités	Tout rose

TROUBLE DÉFICITAIRE DE L'ATTENTION AVEC HYPERACTIVITÉ (TDAH)

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Ce syndrome regroupe une hyperactivité, un déficit attentionnel, une impulsivité ; chez un enfant dont les troubles durent depuis plus de 6 mois et qui ont commencé avant l'âge de 7 ans.

CAUSES ET MÉCANISMES

L'origine précise du trouble est inconnue ; mais il existe en fait un défaut de la vigilance qui entraîne une hyperactivité paradoxale ; c'est pourquoi le traitement fait appel à des psychostimulants, les amphétamines.

DIAGNOSTIC

Il repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique afin d'éliminer certaines pathologies qui peuvent présenter un tableau d'hyperactivité en plus de leurs caractéristiques propres.

PATHOLOGIES ORGANIQUES

Hyperthyroïdie, hypoglycémie, intoxication au plomb, divers troubles neurologiques avec ou sans retard mental.

PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES

Autisme, dépression ou manie, environnement social perturbé, comportement oppositionnel.

TRAITEMENT

APPROCHE FAMILIALE

Information et soutien adapté aux familles : guidance interactive.

ABORD PSYCHOTHÉRAPIQUE

Il vise à diminuer l'agitation motrice, améliorer le contrôle des impulsions et de la coordination motrice, améliorer les interactions sociales. Il associe prise en charge de groupe et thérapie individuelle.

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Controversé, c'est un appoint à l'abord psychothérapique, surtout en cas d'hyperactivité invalidante.

En traitement de fond, on peut dans certains cas utiliser après l'âge de 6 ans un psychostimulant, méthylphénidate (RITALINE) : 0,3 mg/kg/j en 2 prises à distance des repas ; puis augmenter progressivement en plusieurs semaines jusqu'à 0,5 à 1 mg/kg/j (maximum 2 mg/kg/j). Prescription réservée aux neurologues, psychiatres, pédiatres (prescription hospitalière initiale). Ce traitement est efficace dans 75 % des cas dans les 15 j ; l'amélioration des résultats scolaires semblerait toutefois de courte durée dans beaucoup de cas. Ce traitement peut être prolongé plusieurs mois ou années ; le suivi peut être optimisé avec des échelles de comportement.

PRONOSTIC

RISQUES IMPORTANTS

• •Persistance des symptômes à l'adolescence, voire à l'âge adulte.
• •Échec scolaire.
• •Comportement antisocial.
• •Abus des substances toxiques.

FACTEURS DE BON PRONOSTIC

• •Statut économique et social élevé.
• •Bon niveau intellectuel.
• •Bonne acceptation de la part de l'entourage.
• •Absence d'agressivité.
• •Plus les symptômes sont importants et durent longtemps, moins le pronostic est bon, d'où l'importance d'un traitement efficace.

FICHE PHARMACOLOGIE

PSYCHOSTIMULANT

■ Méthylphénidate

RITALINE
Syndrome hyperkinétique : 0,3 à 0,5 mg/kg/j (max. 1 mg/kg/j) en 2 prises à distance des repas : posologie à atteindre progressivement	30 cp. 10 mg 28 gél. LP 20 mg 28 gél. LP 30 mg 28 gél. LP 40 mg	6,92 26,49 33,41 41,48		65 % 65 % 65 % 65 %	0,23 0,95 1,19 1,48

CONCERTA LP
Syndrome hyperkinétique : 1 prise/j le matin Dose initiale de 18 mg puis augmentation par paliers toutes les sem. Poso. max. : 54 mg/j	28 cp. 18 mg 28 cp. 36 mg	42,82 56,39		65 % 65 %	1,53 2,01

Propriétés

Stimulant du système nerveux central ; augmente la concentration des monoamines dans les fentes synaptiques. Absorption rapide, à peu près complète ; biodisponibilité de 30 % (1^er passage hépatique) ; demi-vie d'élimination 2 h ; excrétion à 90 % dans les urines sous forme de métabolites.

Indications

Syndrome hyperkinétique non amélioré par l'abord psychothérapique.

Contre-indications

Hypersensibilité au méthylphénidate.

Manifestations d'angoisse ou psychotiques.

Hyperthyroïdie.

Affections cardiovasculaires sévères.

Glaucome.

Antécédents personnels ou familiaux de tics moteurs, maladie de Gilles de la Tourette.

Âge < 6 ans.

Fille en âge de procréer.

Traitement par IMAO non sélectifs.

Précautions d'emploi

Prescription réservée aux neurologues, psychiatres, pédiatres ; règle des 28 j ; renouvellement non restreint ; prescription hospitalière initiale et annuelle.

Prudence en cas d'épilepsie.

Surveiller la tension artérielle.

Respecter des périodes d'arrêt du traitement (pendant les vacances).

Risque de dépendance psychique.

Positivation des contrôles antidopage.

Éviter l'absorption d'alcool.

Effets secondaires

Nervosité, insomnies (diminuer les doses, donner le matin).

Diminution passagère de l'appétit.

Plus rarement : céphalées, somnolence, vertiges, dyskinésies, troubles de l'accommodation, exacerbation de tics.

Douleurs abdominales, nausées, vomissements, sécheresse buccale.

Possibilité de ralentissement de la croissance sans retentissement sur la taille finale.

Augmentation des transaminases, rarement hépatite sévère.

Occasionnellement : palpitations, tachycardie, HTA.

Hypersensibilité (éruption, prurit, arthralgies, etc.).

Risque carcinogène chez l'animal, non constaté chez l'homme.

Potentiel tératogène non exclu.

Surdosage : vomissements, tremblements, hyperréflexie, convulsions, agitation, confusion, hallucinations, céphalées, HTA, tachycardie, réactions vasomotrices, mydriase. Traitement symptomatique.

Interactions médicamenteuses

IMAO non sélectifs contre-indiqués.

Déconseillés : vasopresseurs, alcool, guanéthidine.

Diminuer la posologie d'anticonvulsivants, de phénylbutazone, de tricycliques.

Arrêter le traitement avant une anesthésie par halogénés.

TROUBLES DU SOMMEIL DE L'ENFANT

FICHE MALADIE

INSOMNIES

ÉTIOLOGIE

► Rechercher une cause exogène

• •Pathologie intercurrente (asthme, allergie alimentaire, poussée dentaire, coliques, etc.).
• •Cause environnementale (bruit).
• •Erreurs de régime chez le nourrisson.

► Rechercher une cause psychologique

• •Peurs du coucher (obscurité, fantômes).
• •Angoisse de séparation.
• •Relation opposante avec les parents.
• •S'assurer de l'absence de maladie psychiatrique sous-jacente.

TRAITEMENT

Le plus souvent, des mesures éducatives simples et un soutien psychologique permettent de bien améliorer la situation (veilleuse la nuit, porte entrouverte, comportement adapté des parents, respect des rites d'endormissement).

En cas d'échec, si l'insomnie est mal vécue par l'enfant, il est possible d'utiliser un traitement médicamenteux sur une courte durée, par exemple antihistaminique H1, niaprazine (NOPRON) : 0,7 à 1 mg/kg/j en 1 prise le soir (réservé à l'enfant de plus de 3 ans). Ne pas utiliser d'hypnotiques puissants, dont les effets secondaires sont trop importants.

PARASOMNIES

CAUCHEMARS

Très fréquents entre 3 et 5 ans, ils ne nécessitent un traitement qu'en cas de troubles sous-jacents relevant d'une psychothérapie.

TERREURS NOCTURNES

Elles touchent les enfants de 3 à 6 ans : éveil brutal avec peur intense, hallucinations, impossibilité de contact, amnésie de l'épisode.

Les épisodes peu fréquents ne nécessitent pas de traitement, mais leur répétition peut faire envisager une prise en charge comportementale (relaxation, etc.), voire un traitement médicamenteux, par exemple antidépresseur tricyclique, imipramine (TOFRANIL) le soir au coucher.

SOMNAMBULISME

Fréquent, il débute souvent entre 4 et 8 ans.Le somnambulisme ne nécessite pas de traitement sauf dans les formes sévères avec épisodes répétés, déambulation prolongée, prise de risques faisant craindre un accident.

On propose alors une prise en charge comportementale (relaxation, etc.), voire un traitement médicamenteux par antidépresseur.

SOMNILOQUIE, BRUXISME

Fréquents, ils ne nécessitent habituellement pas de traitement. Chez le grand enfant (2^e dentition), le bruxisme peut nécessiter une gouttière plastique la nuit pour éviter des anomalies de positionnement dentaire.

RYTHMIES D'ENDORMISSEMENT

Elles sont fréquentes. Se poser la question d'un terrain psychiatrique si elles persistent au-delà de 3 ans.

SÉVICES À ENFANTS

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Les sévices regroupent les violences physiques ou psychologiques, et les négligences affectant gravement la santé physique ou psychologique de l'enfant.

CAUSES ET MÉCANISMES

Différents types de sévices sont rencontrés :

• •Syndrome des enfants battus : ecchymoses, fractures multiples d'âges différents, hématomes sous-duraux, voire plaies, brûlures.
• •Syndrome des enfants secoués : hématomes sous-duraux, contusions parenchymateuses cérébrales, hémorragies rétiniennes provoqués par des secousses violentes.
• •Sévices sexuels.
• •Carences : il peut s'agir d'une carence nutritionnelle (cassure staturo-pondérale), d'une carence affective, d'une carence de soins pouvant aboutir à des accidents (manque de surveillance).
• •Syndrome de Münchhausen par procuration : c'est le plus souvent la mère qui simule par des gestes iatrogènes volontaires une pathologie chez son enfant (saignement, injections d'insuline).

DIAGNOSTIC

L'hospitalisation est impérative en cas de danger immédiat, soit avec l'accord des parents, soit par l'intermédiaire du procureur de la République (dérogation légale au secret professionnel) qui peut faire une ordonnance de placement provisoire (OPP). L'hospitalisation permet de faire le bilan et le traitement des lésions, de conforter le diagnostic par les entretiens avec les parents et l'observation de l'enfant en l'absence et en présence de la famille, d'évaluer le danger encouru par l'enfant.En l'absence de danger immédiat, l'hospitalisation ne s'impose pas. Il est possible de faire un signalement auprès du médecin de la Protection maternelle et infantile (PMI).

TRAITEMENT

La conjonction des divers éléments recueillis au cours de l'hospitalisation permet d'élaborer un projet thérapeutique, de décider d'un signalement adapté : procureur de la République, médecin de l'aide sociale à l'enfance (ASE), médecin de la PMI.

Ce signalement peut aboutir à un suivi social (PMI), à des aides matérielles ou éducatives (ASE), à un signalement au procureur de la République qui peut saisir le juge pour enfants. Ce dernier pourra décider si nécessaire de mesures d'assistance éducative, d'un placement, voire d'une déchéance de l'autorité parentale.

PRONOSTIC

À court terme, il existe un risque de récidive.

À long terme, les séquelles psychologiques sont très fréquentes, parfois invalidantes. Il s'y associe parfois des séquelles physiques des sévices.

Fiche Infirmière.

RÔLE D'ALERTE

L'infirmière a un rôle d'alerte médicale en cas de constatation de sévices à un enfant.

Le signalement est obligatoire sous peine de non-assistance à personne en danger ; il n'y a pas de secret médical opposable à ce devoir de signalement. Il n'est pas nécessaire d'apporter la preuve des faits pour effectuer un signalement. Signalement ne veut pas dire sanction ; un signalement à la PMI n'aboutit pas forcément à un signalement judiciaire et l'affaire sera classée sans suite si la maltraitance suspectée ne se confirme pas.

Le signalement permet d'aider l'enfant mais aussi d'aider la famille de l'enfant lorsque celle-ci est dépassée par la gestion de la prise en charge d'un enfant.

CALENDRIER VACCINAL

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Il s'agit des recommandations nationales éditées tous les ans par le Haut Conseil de la santé publique en matière de vaccination. Seules les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite restent obligatoires en France.

Tableau synoptique des vaccinations (BEH 16-17/22 avril 2008)

ÂGE	VACCIN
	BCG	DIPHTÉRIE TÉTANOS	POLIO	COQUELUCHE	HAEMOPHILUS INFLUENZAE DE TYPE B (HIB)	HEP B	PNEUMO	ROUGEOLE OREILLONS RUBÉOLE	PAPILLOMA VIRUS HUMAIN	GRIPPE
Nouveau-né	BCG					Hep B
2 mois		dT	Polio	Ca	Hib	Hep B	Pn7
3 mois		dT	Polio	Ca	Hib	Hep B	Pn7
4 mois		dT	Polio	Ca	Hib		Pn7
9 mois								ROR		Grippe
12 mois							Pn7	ROR
16-18 mois		dT	Polio	Ca	Hib	Hep B		ROR
24 mois							Pn7
< 6 ans								(ROR)
6 ans		dT	Polio				Pn23
11-13 ans		dT	Polio	Ca		Hep B
14 ans						Hep B			HPV
15 ans									(HPV)
16-18 ans		dT	Polio	(Ca)				(ROR)
23 ans
26-28 ans		dT	Polio	Ca
> 28 ans		dT	Polio					Rub
> 65 ans										Grippe

Légende :

• –
  cases grisées = vaccins combinés dans la même seringue.
• –
  vaccins entre parenthèses = vaccination de rattrapage si besoin.

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS VACCINALES

• •BCG intradermique : recommandé dès la naissance pour les nourrissons à risque : tous ceux vivant en Île-de-France et dans les autres régions, ceux dont l'un des parents est originaire d'un pays ou sévit la tuberculose.
• •Diphtérie, tétanos, polio (dTP) : vaccination obligatoire à 2, 3, 4 mois et rappel à 18 mois. Les rappels ultérieurs à 6, 11, 16 ans puis tous les 10 ans sont fortement recommandés et s'effectuent avec un vaccin pauvre en anticorps antidiphtérie (dTP) après 15 ans pour limiter les effets secondaires.
• •Coqueluche (Ca) : vaccination universelle conseillée à 2, 3 et 4 mois avec rappel à 18 mois et 11 ans (ou 16 ans si oubli à 11). Un rappel est conseillé à l'âge adulte pour les futurs parents et pour les personnels de santé s'occupant de nourrissons de moins de 6 mois.
• • Haemophilus influenzae b (Hib) : vaccination universelle conseillée à 2, 3 et 4 mois avec rappel à 18 mois uniquement.
• •Hépatite B (Hep B) : le schéma vaccinal comprend 2 doses à 1 mois d'intervalle puis 1 rappel à 5-12 mois. Il doit être débuté dès la naissance pour les nouveau-nés de mère HBs +, sinon à partir de 2 mois. Un rattrapage est souhaitable à l'adolescence si oubli. Le vaccin est obligatoire à l'âge adulte pour tous les personnels de santé : rattrapage si non fait avant.
• •Pneumocoque : vaccination universelle conseillée à 2, 3 et 4 mois avec rappel à 12 mois avec le vaccin contenant 7 valences (Pn7 = PRÉVENAR). Des rappels ultérieurs tous les 5 ans avec le vaccin contenant 23 valences (Pn23 = PNEUMO-23) sont conseillés pour les patients à risque d'infection sévère à pneumocoque (drépanocytaires, immuno-déprimés, etc.).
• •Rougeole, oreillons, rubéole : vaccination universelle conseillée à 12 mois avec 2^e dose avant 2 ans. En cas de garde en collectivité (crèche), la première dose est conseillée dès 9 mois. Un rattrapage est conseillé afin que tous les enfants entre 2 et 16 ans aient reçu 2 doses et que tous les adolescents entre 17 et 28 ans aient reçu 1 dose. Ensuite, seule la vaccination contre la rubéole est conseillée pour toutes les femmes en âge d'avoir des enfants et non protégées.
• •Papillomavirus humain (HPV) : vaccination recommandée pour toutes les adolescentes à 14 ans (2 doses à 2 mois d'intervalle et un rappel à 4 mois) avec un rattrapage possible jusqu'à 23 ans au plus tard dans l'année qui suit les premiers rapports sexuels.
• •Grippe : vaccination universelle tous les ans pour toutes les personnes âgées de plus de 65 ans. Vaccination annuelle recommandées à partir de 6 mois chez l'enfant à risque de forme sévère (asthme, cardiopathie, diabète, maladie rénale). Vaccination également fortement recommandée pour tous les professionnels de la santé.