华西Sommerlad-Furlow腭裂修复术后腭瘘率的研究

Abstract

目的

探索华西Sommerlad-Furlow（SF）腭裂修复术后的腭瘘发生率及影响因素。

方法

随访四川大学华西口腔医院唇腭裂外科2017年4—12月的385例一期腭裂病例，观察华西SF腭裂修复术后的腭瘘率，并分析可能影响伤口愈合的因素，包括性别、体重、手术年龄、裂隙类型、手术医生资历、术前白细胞计数、术前是否预防性使用抗生素、术后体温。

结果

采用华西SF腭裂修复术的总瘘孔率为3.9%（15/385）；在15例腭瘘患者中，1例瘘孔位于牙槽近硬腭，12例位于硬腭，2例位于硬软腭交界。腭瘘的发生与性别、体重、手术年龄、术前是否预防性使用抗生素、术前白细胞计数、术后体温均无关（P>0.05）。在手术医生资历这一影响因素中，正高级职称（3.03%）与副高级职称（2.23%）的瘘孔率之间的差异无统计学意义（P>0.05），但中级职称的瘘孔率为14.29%，明显高于正高级职称和副高级职称（P<0.05）。双侧完全性腭裂的瘘孔率（20.6%）大于单侧完全性腭裂（3.6%）及硬软腭裂（2.6%）（P<0.05）。

结论

华西SF腭裂修复术不做松弛切口，可避免上颌骨的生长抑制，同时并未增加腭裂术后的瘘孔率，其瘘孔发生率与患儿性别、体重、手术年龄、术前是否预防性使用抗生素、术前感染、术后体温等因素关联不大，与术者的年资和腭裂的不同类型有一定相关性。

腭瘘是腭裂术后最常见的并发症，可导致患者鼻漏气、构音障碍及食物返流。目前国内外不同学者[1]–[12]报道的瘘孔发生率差异较大，为0~76%，腭瘘治疗后的复发率甚至可高达100%[13]。因此，在初期腭裂修复时，应尽量减少腭瘘的发生，避免再次手术带给患者创伤。关于腭瘘风险因素的既往研究主要集中于手术年龄、外科医师经验、裂隙的类型和严重程度等，然而，这些因素与腭瘘的发生并无确切的一一对应关系[14]。

目前唇腭裂学术界为了关闭裂隙，减少术后腭瘘，普遍采用松弛切口技术，但据文献[15]–[16]报道，腭裂整复术中做了松弛切口患者的腭瘘率为0~11.8%，因此松弛切口并不能完全避免腭裂术后发生腭瘘。

华西Sommerlad-Furlow（SF）腭裂修复结合了Sommerlad腭帆提肌重建术和Furlow反向双Z软腭成形术的优点，充分利用患者有限的软组织，在不做松弛切口的前提下尽量延长其软腭长度及软腭功能长度，最终达到既保障患者腭裂整复术后的上颌骨生长发育，又提高其语音效果的目的[17]。由于该法不做松弛切口，且Z字整形术会引起横向组织量更少，有学者担心其术后可能出现腭瘘增多的问题，因此本研究旨在研究华西SF腭裂修复术后腭瘘的发生率及其影响因素，为该手术方法的推广应用及技术优化提供数据支持。

1. 材料和方法

1.1. 研究对象

连续收集2017年4—12月在四川大学华西口腔医院唇腭裂外科的非综合征一期腭裂患者385例，所有患儿均接受华西SF腭裂整复术[18]。

1.2. 研究方法

逐份查阅住院病历，记录以下内容。1）患儿基本情况：性别、年龄、体重、裂隙类型。2）术前白细胞计数：检测结果对比正常人血常规参考值，正常血常规参考值来自于四川大学华西口腔医院检验科给出的参考值。3）手术医生资历：正高级职称（教授、主任医师）、副高级职称（副教授、副主任医师）、中级职称（主治医师）。4）术前是否预防性使用抗生素。5）术后体温：取术后3 d每日最高体温值（腋测法）的平均值，以37.5 °C为届记录。

记录伤口愈合情况：分别于术后3 d、2周、1个月、2个月、3个月、6个月拍摄腭部照片，观察并记录伤口愈合情况及腭瘘发生的部位。

1.3. 观测和分析腭瘘情况

观测瘘孔发生的不同部位，记录腭瘘患儿的性别、年龄、体重、裂隙类型、术前白细胞计数、手术医生资历、术前是否预防性使用抗生素、术后体温的具体数值。

1.4. 统计方法

采用SPSS 19.0软件对数据统计分析，用卡方检验分析性别、体重、年龄、裂隙类型、手术医生资历、术前白细胞计数、术前是否预防性使用抗生素和术后体温等因素在是否发生瘘孔患者之间的差异；再经过卡方检验，筛选出5个要素（性别、腭裂类型、手术医生资历、术前是否预防性使用抗生素情况、术后体温）进行多元Logistic回归分析，分析各因素对腭瘘的影响。P<0.05记为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 腭裂手术患儿的一般情况

在385例研究对象中，男172例，女213例；<1岁的205例，1~5岁的130例，>5岁的50例；≥10 kg的158例，<10 kg的227例；硬软腭裂233例，单侧完全性腭裂82例，双侧完全性腭裂29例，软腭裂或腭隐裂41例；正高级职称术者66例，副高级职称术者269例，中级职称术者50例；术前预防性使用抗生素患者169例、未预防性使用抗生素患者216例；术后体温≥37.5 °C的163例，<37.5 °C的222例；发生腭瘘的患者有15例，占患者总数的3.9%。

2.2. 瘘孔患者的观测结果

在15例腭瘘中，12例发生在硬腭区域（80%），1例发生在牙槽近硬腭（7%），2例发生在硬软腭交界处（13%）（P<0.05）（图1）。

图 1. 腭瘘发生部位分布图.

Fig 1 Distribution of palatal fistula

在15例瘘孔患者中：男10例，女5例；体重≥10 kg者5例，<10 kg者10例；年龄<1岁的10例，1~5岁的5例，>5岁的0例；硬软腭裂6例，单侧完全性腭裂3例，双侧完全性腭裂6例，软腭裂或腭隐裂0例；正高级职称术者2例，副高级职称术者6例，中级职称术者7例；术前预防性使用抗生素患者9例、未预防性使用抗生素患者6例。术前白细胞计数≤11.00×10⁹ L⁻¹的11例，>11.00×10⁹ L⁻¹的4例。

2.3. 单因素分析结果

不同性别、体重、年龄的患者之间，瘘孔率的差异无统计学意义（P>0.05）。双侧完全性腭裂的瘘孔率（20.6%）明显高于其余腭裂类型患者的瘘孔率（P<0.05），软腭裂和隐性腭裂瘘孔率为0。正高级职称和副高级职称术者之间瘘孔率的差异无统计学意义（P>0.05），但是中级职称术者的瘘孔率明显高于前两者（P<0.05）。未发生腭瘘患者和腭瘘患者在术前白细胞计数、是否预防性使用抗生素的情况、术后体温等方面的差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.4. 多元Logistics分析结果

患者性别、体温、术前预防性使用抗生素情况未能通过进入回归模型的拟合（P>0.05），腭裂类型、手术医生资历通过进入回归模型的拟合。副高级职称术者的腭瘘率仅是中级职称的0.176倍，硬软腭裂的腭瘘率是双侧完全性腭裂的0.167倍，单侧完全性腭裂的腭瘘率是双侧完全性腭裂的0.122倍，且差异均具有统计学意义（P<0.05）。

3. 讨论

3.1. 瘘孔的发生率

本研究中所有研究对象均采用华西SF腭裂修复术，术后瘘孔率仅为3.9%，与文献报道数据相比，腭瘘发生率较低。

大量研究[19]–[21]表明，腭裂修复术后硬腭骨面创口的裸露所造成的瘢痕和纤维化是导致腭裂患者术后上颌生长抑制的主要原因之一。华西SF腭裂修复术因其不使用松弛切口，减少了术后上颌骨的生长抑制，由本研究结果可见，也并未明显增加术后腭瘘的发生率。

在本研究中，腭瘘多发生于硬腭前份，原因可能是华西SF腭裂修复术不做松弛切口，硬腭组织延展性较差，以及术中分离不彻底，导致了术后伤口的裂开。

3.2. 影响腭瘘发生率的因素

根据文献[22]–[25]报道，影响术后腭瘘的影响因素可能有：手术年龄、性别、腭裂类型、裂隙程度、手术方法及手术操作者的技术水平。有学者[26]认为，在12个月龄前进行修复的腭裂者，其腭瘘率（7.8%）要明显低于在12~25个月龄修复的（19.4%）。本研究中不同手术年龄的患者，其术后腭瘘的发生率并无明显差异，性别也并非影响腭瘘的因素之一，这与Emory等[25]和Vityadewi等[26]的研究结果相符。

其他可能性的相关影响因素，如术前白细胞计数在术前进行筛选后，均在正常范围值内，差异无统计学意义（P>0.05）。患者体重也不是影响腭瘘的因素，与石冰等[20]研究结果一致。术后体温都稍有升高，无明显差异。在发生腭瘘的患者中，术前预防性使用抗生素的腭瘘率反而更高（5.3%）（P>0.05），这可能是由于医生会根据患者术前的解剖条件来选择是否预防性使用抗生素，因此条件更差的患者，如裂隙更宽者，其使用抗生素的比例更高。

双侧完全性腭裂的瘘孔率高于硬软腭裂及单侧完全性腭裂的，差异均有统计学意义，这提示瘘孔的发生与腭裂的类型有关。

此外，术者的年资也是影响腭裂术后发生腭瘘的原因之一。本研究中，正高级职称的腭瘘率和副高级职称的腭瘘率无明显差异，而主治医师的腭瘘率则明显高于前两者，这可能是由于华西SF术式须熟练掌握Sommerlad和Furlow两种术式的操作技巧，但经过训练的手术医生都能达到较满意的术后效果，降低术后腭瘘的发生。

综上可见，华西SF腭裂整复术后发生腭瘘与术者的操作水平有关，经过训练的手术医师运用SF术式时可以避免松弛切口对上颌骨生长的影响，而并不增加术后腭瘘率的风险，值得临床推广。

Funding Statement

[基金项目] 国家自然科学基金青年基金项目（30900391）

Supported by: Youth Fund Project of National Natural Science Foundation of China (30900391).