上颌后牙游离端应用倾斜种植的研究进展

Abstract

上颌后牙区垂直骨量不足是临床上常见的一种情况，目前针对上颌后牙区骨量不足，临床上主要通过上颌窦底提升进行植骨的方法解决。近年来出现的倾斜种植，相对于传统轴向种植，可以避免植骨，减少并发症，缩短治疗周期，降低患者的治疗成本，在临床逐渐得到推广。本文就上颌后牙游离端倾斜种植的概念、生物力学和临床评价及数字化趋势等作一综述。

目前上颌窦底提升技术是临床上解决上颌后牙区骨量不足比较成熟可靠的方法。上颌窦底提升技术是将上颌窦黏膜从窦底分离后提升，并在窦底黏膜与窦底骨之间植入骨移植材料，从而增加骨高度的一种方法。临床上主要有两种上颌窦底提升方式：穿牙槽嵴上颌窦底提升和侧壁开窗技术。然而上颌窦底提升技术的应用也延长了治疗周期，增加了手术风险，加重了患者的痛苦和经济负担，术中和术后并发症所带来的严重不良反应也屡见不鲜[1]，主要包括上颌窦黏膜穿孔、出血、感染等。近年来出现的倾斜种植技术，逐渐展现了其巨大优势。本文将对该技术在上颌后牙游离端的应用进展作一综述。

1. 倾斜种植技术的概念及优势

广义上来讲，倾斜种植是相对于轴向种植的一种带有倾斜角度（与咬合面间通常大于15°）的种植方式[2]。通过倾斜植入可以避开重要解剖结构，如上颌窦、下牙槽神经等，进而简化手术方式，降低风险。早在1999年，倾斜种植就被证明是在颌骨严重萎缩条件下替代植骨的一种方案。而Maló于2003年提出的All-on-Four种植即刻修复概念[3]，作为骨量不足无牙颌患者种植修复的一种可选方案，也包含了倾斜种植的形式[4]。此外，倾斜种植还应包括穿上颌窦倾斜种植体（trans-sinus tilted implants）以及颧种植体，但是颧种植体需要在全麻下进行，增加了手术的风险和难度，故患者的接受度相对较低[5]。针对上颌后牙区游离端应用倾斜种植的方式，主要是采用向上颌窦近、远中及前壁倾斜，向上颌窦远中倾斜时通常植入上颌结节，有时也联合使用颊颚向倾斜种植，以解决上颌后牙缺失后可利用骨高度不足的难题[2],[6]。其临床主要优势如下。

1.1. 避免植骨，缩短治疗周期

在经上颌窦底提升种植方案中，可分为同期种植和分期种植两种。同期种植是指上颌窦底提升与种植体完成于同一期的手术中，分期种植则是上颌窦底提升与种植分阶段进行。在国际口腔种植学会（ITI）第四届共识研讨会纪要中建议上颌窦底同期植入的一般原则是种植位点的余留骨高度≥5 mm，且要求考虑余留骨的密度等因素。而在上颌后牙缺失的条件下，由于废用性萎缩、上颌窦气化等原因造成了余留骨高度不足很难满足同期植入的条件，选择分阶段种植时，基于扩增的骨量、上颌窦解剖结构及骨移植方案，经3~12个月愈合期后才能植入植体[7]，大大延长了治疗周期。在一项同期和分期植入的对比研究[8]中，也认为同期植入的失败风险更高。相比之下，倾斜种植的方法充分利用了余留骨，避免了植骨手术，缩短了治疗周期。而Pozzi等[9]在上颌后牙区引导手术下倾斜种植后采用即刻修复的方式，更是为患者极大节约了治疗时间，3年种植体成活率达到了96.3%，并且所有修复体均稳定，功能良好，具有传统上颌窦提升方式无法比拟的优势。

1.2. 低风险，高接受度

上颌窦提升术目前被认为是上颌后牙区可靠有效的骨增量技术，但术中和术后有出现并发症的风险，术中并发症包括黏膜出血、穿孔以及种植体进入上颌窦，术后并发症包括植骨的感染、上颌窦炎、移植物的暴露或植骨材料不足等[10]。另有学者[11]报道了上颌窦提升术后发生黏膜穿孔及囊肿。这些并发症的出现，可能导致一部分患者对术式产生恐惧心理，同时一些高龄患者或有全身系统性疾病的患者也不适合接受上颌窦底提升术。在上颌后牙游离端，采用倾斜种植可以避开上颌窦区域，有效降低了以上并发症的风险，充分利用现有的骨条件从而避免了植骨，扩大了上颌后牙种植的适应证，给患者节省时间的同时也减轻了经济负担，所以临床的接受度高。Pommer等[12]研究表明，临床上患者更倾向于选择创伤小、不植骨的方案，且接受倾斜种植后患者的满意度高达94%。

2. 倾斜种植的临床方法及评价研究

2.1. 倾斜种植的生物力学评价及植入角度

生物力学的稳定性对于种植体及修复体的长期成功至关重要[13]。由于倾斜种植的方式和天然牙的轴向角度不同，故其生物力学的安全性格外引人关注。很多学者在这方面做了研究。Bellini等[14]通过三维有限元分析方法研究倾斜种植体骨界面应力分布，发现倾斜种植体周围的压应力数值较低。倾斜种植通过增加种植体间距离来减小悬臂长度，这可能会产生更好的载荷分布，结果表明，倾斜种植更具有生物力学优势。另有学者[15]通过计算机生成三维模型，模拟倾斜植入方式的受力情况，发现倾斜植体模型在垂直向的受力时表现出较低的应力值，但受到侧向力时却表现出高应力值。

植体的生物力学表现也可能与植入角度相关。Sannino[16]发现，当倾斜角度在 0°~30°时，对种植体应力分布的影响不大。植体倾斜角度不超过45°时，应力主要集中于根尖，使种植体颈部应力分布减少，从而减少了植体颈部周围骨组织的吸收，这种情况对远中悬臂倾斜种植体极为有利；而当种植体倾斜角度超过45°时，其在种植体-骨结合界面的应力分布会较为明显地增加。Ho等[17]的研究也支持了这一论证，他们认为倾斜种植体的倾斜角度在保证不损伤上颌窦解剖结构的情况下尽量控制在45°以内，以利于二期修复后延缓种植体周围骨组织的吸收。但董树君等[18]认为在上颌后牙区可利用骨高度不足时，应采用长度较长、直径较粗的种植体，尽量以小的角度倾斜植入，可使应力分布更合理。而黄建生[2]认为，出于安全考虑，建议把这类种植体的倾斜角度控制在20°以内。故目前对于倾斜种植安全角度，尚无统一说法。

2.2. 倾斜种植的修复设计方式

后牙区多牙倾斜种植时由于各种植体轴向不一致，不易取得共同的就位道，使得后期的修复变得困难。单冠修复时，就位道易得，但固位差，易出现种植体旋转，基台折断，故一般后牙区倾斜种植往往需要多颗种植体联合修复，而常规基台并不能满足倾斜种植修复角度的要求。张卉卉等[19]应用个别定制基台矫正非平行角度，完成联冠修复并取得了良好的效果，他们认为，在倾斜种植联冠或固定桥的修复中使用的个别定制基台角度应控制在40°以内，且制作个别定制基台时应相互调节以尽量使角度合理化，使应力能均匀分布到每颗种植体。此外，还可通过减径、优化齿面设计等方式避免单个植体负荷过大。朱保民[20]研究表明牙尖斜度在25°以内Von Mises应力最小，且不会引起骨结合界面的破坏。而联冠修复得益于两个种植体间的刚性连接，可抵消部分侧向力，也可降低种植体周围骨应力，更有利于种植体稳定[2]。铁朝荣等[21]通过两年的随访，发现连冠修复可分散应力，且可避免较长的悬臂梁。Agliardi等[22]研究进一步指出，悬臂梁不应超过15 mm，延伸过长会相应增加机械和生物并发症的风险。

而对于修复时机，从时间成本上讲即刻或早期修复无疑是最佳选择。Calandriello等[23]在上颌后牙区倾斜植入植体后，对患者进行即刻或早期修复，并对患者进行了随访，研究结果表明针对上颌后牙余留骨高度不足的患者，进行倾斜种植后进行即刻或者早期负重是可行的。目前在All-on-four中行倾斜种植的即刻修复技术已比较成熟[3]，而在上颌后牙区游离端行单纯倾斜种植的即刻修复仍需更多临床证据。

2.3. 存留率和骨吸收

Casar-Espinosa等[24]在一篇两年的回顾性研究中对比了倾斜和轴向植入的植体，研究认为两者的存留率及周围骨吸收并无差别，倾斜植入物周围的边缘骨吸收取决于它们的位置，种植体的存活率和种植体边缘骨丢失均不受种植体倾斜角度的影响。Chrcanovic等[25]对2014年7月以前的文献做meta分析，共5 029颗倾斜种植体（98.37%留存率）和5 732颗垂直种植体（98.19%留存率）纳入分析，随访时间3~12个月，最后得出结论：倾斜种植不会增加种植体失败率和骨吸收程度，短期来看倾斜种植临床效果很好。Barnea等[26]追踪了29例患者1、3、5年后，发现种植体角度与骨吸收量无显著相关性。

3. 倾斜种植的数字化趋势

倾斜种植的关键是精准植入，由于术区通常视野条件不佳，故具有较高技术敏感性[27]，但随着近年来数字化种植的普及和推广，使倾斜种植难度降低，避免了损伤重要解剖结构，手术程序也得到了简化。Geng等[28]的研究认为计算机外科导板可以有助于简化种植体植入的手术操作，提高手术的精准性。郭磊等[29]评价了采用数字化手术导板进行上颌后牙倾斜种植的准确性，术前采用锥形束CT扫描颌骨标本，通过上颌石膏模型扫描获得上颌数字化模型，然后完成导板的设计和制作。术后再次收集锥形束CT数据，并与以前收集的数据进行比较，分析设计的植体位置与实际种植体位置的差异，结果发现在上颌后牙区倾斜种植应用外科导板可降低手术风险和难度，减少手术创伤，同时节省手术时间。但即使在外科导板下，实际种植体位置和计划植入位置也存在明显的偏差，所以今后在数字化倾斜种植方面仍有很长一段路要走。

4. 展望

近年来倾斜种植技术在临床工作中逐渐得到认可，在上颌后牙游离端应用倾斜种植的方式相对于上颌窦提升来说，展现出诸多优势。但目前在上颌后牙区应用倾斜种植是否能完全替代上颌窦提升仍有争议[26]。笔者相信随着数字化技术的发展和人们认识水平的不断提高，未来倾斜种植技术将在口腔种植领域发挥更大作用。