Abstract
髁突吸收是下颌骨髁突体积不可逆性缩小的一种临床现象，常继发牙颌面畸形。目前，正畸-正颌联合治疗是主要的治疗方案；同时，根据髁突吸收的严重程度，常结合关节手术或以药物、
板为主的保守治疗。本文从髁突吸收继发牙颌面畸形的病因、临床特点、影像学特点、治疗选择及其预防作一系统论述。
Keywords: 髁突吸收, 牙颌面畸形, 治疗
Abstract
Treating dentofacial deformities secondary to condylar resorption is a remarkable clinical challenge. Combined orthodontic treatment and orthognathic surgery is currently the main treatment scheme and is often integrated with temporomandibular joint surgery or conservative treatment according to the severity of condylar resorption. This paper discussed the etiology, clinical features, imaging features, treatment options, and prophylaxis of condylar resorption.
Keywords: condylar resorption, dentofacial deformities, treatment
髁突吸收是髁突进行性不可逆性体积减小及形态改变的一种病理现象，由于进展缓慢，早期不易发现，常导致颞下颌关节功能的紊乱，继发以下颌后缩或偏颌畸形为主的牙颌面畸形。
针对髁突吸收继发牙颌面畸形，常采用正畸-正颌联合治疗。正颌手术可矫治继发的牙颌面畸形，但存在手术时机的选择不明确以及术后复发率高等问题[1]。
因此，近年来髁突吸收继发牙颌面畸形的治疗，越来越受到口腔颌面外科医生、正畸医生、关节科医生的关注。本文将结合四川大学华西口腔医院的临床经验，从本病的病因、临床特点、影像学特点、治疗选择及其术后预防作一系统论述。
1. 病因
目前，髁突吸收的致病机制尚不明晰，针对髁突吸收的病因研究也为数不多。局部相关致病因素可能包括：感染、创伤、肿瘤、关节炎、缺血性坏死等，全身致病因素有风湿免疫疾病、结缔组织疾病、类固醇的使用等[2]。
但大部分髁突吸收的病例中，却不易发现确切的致病因素，此类髁突吸收又称为原发性髁突吸收，好发于年轻女性，目前多数学者认为其可能与雌激素有关[3]。
此外，在大多髁突吸收患者的磁共振成像上常显示有关节盘前移位，关节盘前移位可能是髁突吸收的重要致病因素[4]。髁突吸收病因并不明确，其确切因果关系有待进一步研究。
2. 临床特点
髁突吸收可发生于任何年龄，但以中青年女性多见，多为双侧受累[5]。早期常无自觉症状，多为随着病情发展，患者因牙颌面外形的改变而就诊。有时可伴颞下颌关节症状，如关节疼痛，但也有部分患者无不适症状。双侧髁突吸收继发的颌面形态的改变包括：1）下颌后缩，下颌平面角增大，下颌升支高度减小；2）前牙进行性开
，覆
减小，覆盖增加，形成安氏Ⅱ类错
；3）部分可出现口咽气道变窄（图1）。单侧髁突吸收继发的颌面形态的改变包括：1）颏部偏向患侧；2）患侧安氏Ⅱ类错
、后牙反
及早接触，前牙及对侧开
（图2）。
图 1. 双侧髁突吸收继发牙颌面畸形的特征.
Fig 1 Characteristics of patients with dentofacial deformities secondary to bilateral condylar resorption
A：患者正面相；B：患者侧面相；C：螺旋CT断层；D：螺旋CT三维重建正面相；E：螺旋CT三维重建右侧面相；F：螺旋CT三维重建左侧面相；箭头示髁突吸收。
图 2. 单侧髁突吸收继发牙颌面畸形特征.
Fig 2 Characteristics of patients with dentofacial deformities secondary to unilateral condylar resorption
A：患者正面相；B：患者侧面相；C：螺旋CT断层；D：螺旋CT三维重建正面相；E：螺旋CT三维重建右侧面相；F：螺旋CT三维重建左侧面相；箭头示髁突吸收。
3. 影像学特点
除了以上所述的临床特点，影像学资料也是判断牙颌面畸形是否继发于髁突吸收的重要手段。利用CT三维重建技术，髁突吸收继发的下颌后缩、偏颌、错
等典型牙颌面畸形均可直观地、多角度地被展示出来。同时，影像学还可以显示髁突吸收所导致的髁突体积减小，髁突上份形态变平坦、骨密质不连续甚至消失，以及是否有关节盘移位。1）螺旋CT或锥形束CT：可以观察髁突上份骨密质，若骨密质不连续或消失，则髁突吸收处于活跃期；2）磁共振成像：观察髁突表面纤维软骨是否完整以及是否伴有关节盘移位；3）99mTc亚甲基二磷酸盐骨扫描：如果髁突与第四腰椎的摄取值的比值大于标准值的2个标准差，则骨扫描呈阳性，提示髁突吸收处于活跃期[6]，还可通过对比患侧髁突与健侧髁突的情况来判断其是否处于活跃期。
4. 治疗方案的选择
髁突吸收继发牙颌面畸形的治疗目标应包括：改善关节功能、重建良好咬合、矫治颌骨畸形，达到功能与形态俱佳的效果。这就要求制定治疗方案时，除了关注牙颌面畸形的矫正，还需重视关节疾病本身的处理。正畸-正颌联合治疗是治疗髁突吸收继发牙颌面畸形的主要手段，但正颌术前若存在进行性髁突吸收易导致术后畸形复发，影响手术远期效果[7]–[8]。针对髁突吸收的患者，需仔细判断髁突吸收是否处于进展期及其严重程度，据此制定治疗方案以期达到一种形态与功能俱佳且远期效果稳定的结果。
1）对于髁突吸收处于活跃期的患者，应采用以关节腔注射、稳定性
板及正畸为主的保守治疗积极控制吸收的进展[9]，直至吸收稳定至少6个月以上[5],[10]，才可考虑开始实施手术治疗其继发的牙颌面畸形。2）对于髁突吸收处于非进展期的患者，若关节盘无穿孔移位且剩余髁突情况尚可，则可用正畸-正颌联合矫治其继发的牙颌面畸形；但在同期需用
板稳定其咬合，以防止术后髁突吸收引起牙颌面畸形复发。3）严重的髁突吸收，单纯正颌手术不会同期消除关节问题，且容易导致髁突吸收复发，影响治疗的远期效果；对于髁突吸收合并关节盘移位的患者，若关节盘可治且剩余髁突情况尚可，可在关节盘复位并使用锚钉固定的基础上同期行正颌手术，会取得良好效果。4）若关节盘破坏严重或髁突吸收严重，则可行髁突切除，并利用肋骨肋软骨游离移植、自体喙突移植或人工关节置换等方式行关节重建；在手术治疗髁突吸收的基础上，可同期行正颌手术以治疗牙颌面畸形。现将髁突吸收继发牙颌面畸形的治疗流程总结如下（图3）。
图 3. 髁突吸收继发牙颌面畸形的处理流程图.
Fig 3 The treatment strategy of dentofacial deformities secondary to condylar resorption
5. 防止术后髁突吸收加重
目前，对于髁突吸收的患者，如何防止正颌术后髁突吸收加重尚无统一意见，大多预防措施也是根据髁突吸收的风险因素而采取的。比起下颌或双颌手术，单独行上颌手术引起髁突吸收风险较低，但对于牙颌面畸形的矫治范围有限[11]。术前若有轻微髁突吸收，需积极控制髁突吸收进展，待髁突情况稳定至少6个月后才能开始相关正颌手术治疗。对于髁突吸收症状较严重患者，根据具体情况，采用关节盘复位固定或关节切除重建可取得稳定效果。对于症状轻微或术前不存在髁突吸收的患者，可针对表1总结的引起髁突吸收的危险因素采取相应措施防止术后髁突吸收加重[12]–[13]。
表 1. 髁突吸收风险因素.
Tab 1 Risk factors of condylar resorption
| 患者因素 | 手术因素 |
| 术前颞下颌关节问题 | 双颌手术或双侧下颌矢状骨劈开术 |
| 可引起髁突吸收的系统疾病（自身免疫病等） | 下颌骨前徙幅度>10 mm |
下颌后缩、安氏Ⅱ类错 合并前牙开
|
下颌骨逆时针旋转 |
| 高下颌平面角（>40°） | 术中髁突受力过大 |
| 髁突颈后倾 | 术后髁突错位 |
| 年轻女性 | 颌间结扎固定 |
6. 结论
综上所述，髁突吸收进展缓慢，好发于年轻女性，其典型症状包括颞下颌关节功能紊乱、咬合错乱及继发的颌面部畸形。髁突吸收的诊断主要通过临床表现结合影像学资料。正畸-正颌联合治疗是解决髁突吸收继发牙颌面畸形的有效方法，但需仔细判断髁突吸收是否处于活跃期以决定手术时机。同时，手术方案的选择取决于髁突吸收的严重程度，吸收严重的病例需同期行关节手术以达到稳定的远期效果。对于术后发生髁突吸收的高风险患者，需临床医生根据患者具体情况仔细判断，谨慎操作。未来髁突吸收病因及发病机制的阐明，对髁突吸收继发牙颌面畸形的处理及其预防起着非常重要的作用。
Funding Statement
[基金项目] 四川省重点研发项目（2018SZ0119）；成都市科技局项目（2018-YF05-00258-SN）
Supported by: Key Research and Development Program of Science and Technology Department of Sichuan Province (2018SZ0119); Program of Science and Technology Bureau of Chengdu (2018-YF05-00258-SN).
Footnotes
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
References
- 1.Papadaki ME, Tayebaty F, Kaban LB, et al. Condylar resorption[J] Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007;19(2):223–234, vii. doi: 10.1016/j.coms.2007.01.002. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.de Bont LG, Stegenga B. Pathology of temporomandibular joint internal derangement and osteoarthrosis[J] Int J Oral Maxillofac Surg. 1993;22(2):71–74. doi: 10.1016/s0901-5027(05)80805-7. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Nicolielo LFP, Jacobs R, Ali Albdour E, et al. Is oestrogen associated with mandibular condylar resorption? A systematic review[J] Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(11):1394–1402. doi: 10.1016/j.ijom.2017.06.012. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.陈 欣慰, 张 善勇, 杨 驰. 青少年颞下颌关节髁突特发性吸收[J] 中国实用口腔科杂志. 2017;10(6):326–329, 334. [Google Scholar]; Chen XW, Zhang SY, Yang C. Temporomandibular idiopathic condylar resorption in adolescents[J] Chin J Pract Stomatol. 2017;10(6):326–329, 334. [Google Scholar]
- 5.Wolford LM, Gonçalves JR. Condylar resorption of the temporomandibular joint: how do we treat it[J] Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2015;27(1):47–67. doi: 10.1016/j.coms.2014.09.005. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Troulis MJ, Tayebaty FT, Papadaki M, et al. Condylectomy and costochondral graft reconstruction for treatment of active idiopathic condylar resorption[J] J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(1):65–72. doi: 10.1016/j.joms.2007.08.030. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.戴 智, 侯 敏, 张 春香. 渐进性髁突吸收致下颌后缩正颌外科的治疗进展[J] 国际口腔医学杂志. 2017;44(3):359–362. [Google Scholar]; Dai Z, Hou M, Zhang CX. Progression of mandibular retrognathism caused by progressive condylar resorption in orthognathic surgery[J] Int J Stomatol. 2017;44(3):359–362. [Google Scholar]
- 8.Nadershah M, Mehra P. Orthognathic surgery in the presence of temporomandibular dysfunction: what happens next[J] Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2015;27(1):11–26. doi: 10.1016/j.coms.2014.09.002. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 9.张 丹, 刘 欢叶, 周 青. 青少年进展期髁突特发性吸收的多学科联合治疗[J] 中国实用口腔科杂志. 2017;10(6):330–334. [Google Scholar]; Zhang D, Liu HY, Zhou Q. Multidisciplinary approach to adolescent idiopathic condylar resorption at progressing stage[J] Chin J Pract Stomatol. 2017;10(6):330–334. [Google Scholar]
- 10.Teitelbaum J, Bouletreau P, Breton P, et al. Is condylar resorption a contra-indication for surgery[J] Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2007;108(3):193–200. doi: 10.1016/j.stomax.2007.01.004. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 11.Mitsimponas K, Mehmet S, Kennedy R, et al. Idiopathic condylar resorption[J] Br J Oral Maxillofac Surg. 2018;56(4):249–255. doi: 10.1016/j.bjoms.2018.02.016. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.Valladares-Neto J, Cevidanes LH, Rocha WC, et al. TMJ response to mandibular advancement surgery: an overview of risk factors[J] J Appl Oral Sci. 2014;22(1):2–14. doi: 10.1590/1678-775720130056. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 13.Mousoulea S, Kloukos D, Sampaziotis D, et al. Condylar resorption in orthognathic patients after mandibular bilateral sagittal split osteotomy: a systematic review[J] Eur J Orthod. 2017;39(3):194–309. doi: 10.1093/ejo/cjw045. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]