Abstract
Gesunde junge Leute mit FFP-Masken im Supermarkt, reaktivierte Nähmaschinen im Dienst der Pandemiebekämpfung, dubiose Händler, die Masken meistbietend verhökern: Das Thema Masken bewegt die Gemüter. Die Unsicherheit ist groß. Wen harte Evidenz interessiert, der bleibt am Ende etwas ratlos zurück. Trotzdem gibt es gut begründete Empfehlungen — vor allem für medizinisches Personal. In der Bevölkerung gilt: Wenn Maske, dann richtig.
Grundsätzlich unterschieden werden zum einen die Atemschutzmasken, auch FFP2-/FFP3-Masken genannt, zum zweiten der medizinische Mund-Nasen-Schutz (MNS), auch „OP-Maske“ genannt, und zum dritten der nicht-medizinische MNS durch Tücher und selbsthergestellte Masken aller Art. FFP steht für „filtering face pieces“. Diese filtrierenden Masken halten einen bestimmten Anteil infektiöser Aerosole in der eingeatmeten Luft zurück und schützen damit den Träger vor Infektionen. Bei FFP2-Masken beträgt der Leckage-Anteil maximal 8%, bei FFP3-Masken maximal 2%, wobei der reale Schutz wesentlich davon abhängt, wie gut die Maske sitzt (Bundesgesundheitsblatt 2015;58:1151—70). Ob bei einer FFP-Maske auch das Gegenüber geschützt wird, hängt davon ab, ob die Maske ein Ventil hat. Diese Ventile dienen dazu, dem Träger das Ausatmen zu erleichtern. Nur FFP-Masken ohne Ventil schützen auch das Gegenüber vor Aerosolen, denn nur dann muss der Träger — sofern die Maske ordentlich sitzt — durch die Maske ausatmen.
Der medizinische MNS wurde in erster Linie entwickelt, um in chirurgischen Settings die Patienten vor Tröpfcheninfektionen zu schützen. Viren und zumal kleine Viren außerhalb von Tröpfchen werden nicht abgehalten. Das ist zumindest die Theorie. In der Praxis gibt es Hinweise, dass sich die Schutzwirkung für den Träger zwischen filtrierenden Masken und medizinischem MNS zumindest im ambulanten Influenza-Setting gar nicht so sehr unterscheidet. In einer viel zitierten Studie aus dem vergangenen Jahr wurden knapp 3.000 Ärzte und Pflegekräfte während der Grippesaison clusterrandomisiert zu medizinischem MNS oder einer filtrierenden N95-Maske. Diese Masken liegen bei der Filtration in der Mitte zwischen FFP2- und FFP3-Maske. In der US-Studie gab es bei der Influenza-Inzidenz keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen (Radonovich LJ et al. JAMA 2019;322:824—33).
Masken dürfen nicht dazu führen, andere präventive Maßnahmen zu vernachlässigen.
Aerosol-Übertragung bei Corona-Viren sehr wahrscheinlich
Nun sind Influenza-Viren nicht Corona-Viren. Dass die Übertragung nicht nur über Tröpfchen, sondern auch über Aerosole bei COVID-19-Patienten relevant sein könnte, darauf deuten aktuelle Daten hin. So wurde die Ausatemluft bei Patienten mit oberen Atemwegsinfektionen auf Influenza-Viren und auf (saisonale) Corona-Viren hin untersucht. Dabei fanden sich für Corona-Viren, allerdings auch für Influenza-Viren, Hinweise auf eine Aerosol-Übertragung. Der medizinische MNS konnte dies nicht nennenswert reduzieren (Leung NH et al. Nature Medicine 2020; doi: 10.1038/s41591-020-0843-2). Die Frage, ob die Menge der in Ausatemaerosolen bei symptomarmen oder asymptomatischen Patienten enthaltenen Corona-Viren für eine Infektion ausreicht, ist noch nicht abschließend beantwortet.
Was heißt dies für den Einsatz von Masken im medizinischen Umfeld? Am LMU Klinikum in München seien die Empfehlungen bei den Atemschutzmasken, also den FFP2/3-Masken, im Wesentlichen so wie bei schweren saisonalen Grippeepidemien, betonte die Leiterin der Stabstelle Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Dr. Béatrice Grabein: „FFP2/3-Masken kommen zum einen in der Betreuung von COVID-19-Patienten zum Einsatz, zum anderen in Hochrisikosituationen.“ Letzteres seien z. B. notfallmäßige Operationen, bei denen noch kein Ergebnis eines PCR-Tests vorliegt. In solchen Situationen werde in München sowohl das OP-Team als auch die Anästhesie mit FFP2-Masken ausgestattet. FFP3-Masken gibt es in Konstellationen, in denen viel Aerosol entsteht, etwa wenn COVD-19-Patienten bronchoskopisch abgesaugt werden.
MNS im Krankenhaus
Ganz anders als bei Grippewellen ist in der aktuellen Pandemie der Umgang mit dem medizinischen MNS. Der wurde in München in mehreren Stufen systematisch eingeführt. Anfangs wurde das Personal angewiesen, durchgehend MNS zu tragen, bis hin zu Reinigungskräften, Servicekräften und Technikern, wenn diese in Patientenzimmern arbeiten. Im nächsten Schritt wurde auch ambulanten Patienten sowie den wenigen noch erlaubten Besuchern geraten, während ihres Klinikaufenthalts einen MNS anzulegen. Mittlerweile wird auch stationären Patienten empfohlen, einen MNS anzuziehen, sobald jemand das Zimmer betritt. „Das Gemeine am SARS-CoV-2-Virus ist, dass viele Infizierte davon nichts oder kaum etwas mitbekommen. Durch den beidseitigen MNS versuchen wir, die Übertragung durch Tröpfchen weitgehend auszuschalten“, so Grabein.
Medizinisches Personal: Risikosituationen verlangen nach einer FFP-Maske
Die Überlegungen, die das Klinikum München für den stationären Bereich anstellt, gelten im Wesentlichen auch für die ambulante Welt — mit dem Unterschied, dass es dort für viele Praxen schwieriger ist, an entsprechendes Maskenmaterial zu kommen. Generell sollte bei SARS-CoV-2-Abstrichen symptomatischer Patienten eine FFP2-Maske getragen werden, betonte Grabein. Auch im zahnärztlichen Umfeld plädiert sie bei Patienten ohne bekannte SARS-CoV-2-Infektion wegen der speziellen Risikokonstellation für die FFP2-Masken. Einen doppelten medizinischen MNS in Situationen, in denen keine FFP2-Masken erhältlich sind, hält sie nicht für zielführend: „Da würde ich dann eher den medizinischen MNS durch ein Visier als Spritzschutz ergänzen. Ein MNS filtert nicht gut, und zwei MNS übereinander filteren auch nicht gut.“
Bevölkerungsmasken: Die Evidenz ist mager
Bleibt die Frage der Masken für die breite Bevölkerung. Auch hier hilft die reine Lehre der evidenzbasierten Medizin nicht wirklich weiter. Es gibt mehrere aktuelle Reviews zu dem Thema, meist auf Preprint-Servern (Jefferson T et al. medRxiv 2020. doi 10.1101/2020.03.30.20047217). Auch die Cochrane-Gesellschaft arbeitet derzeit an einem Update ihres Reviews zum Infektionsschutzequipment.
In einer australischen Studie wurden während der Erkältungssaison 2006/2007 Haushalte mit Kindern, die an einer Atemwegsinfektion litten, in drei Gruppen randomisiert, nämlich medizinischer MNS für beide Eltern, N95-Maske für beide Eltern oder keine Maske (MacIntyre CR et al. Emerg Infect Dis 2009; 15:233-41). In der Intention-to-Treat-Analyse gab es bei den Infektionsraten der Eltern keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Allerdings waren die Raten in beiden Maskengruppen signifikant niedriger, wenn nur jene Familien berücksichtigt wurden, in denen die Maskenadhärenz hoch war. Die Autoren folgern, dass eine generelle Maskenpflicht im Kontext der saisonalen Influenza keinen Benefit bringt. Dies könne aber in einer Pandemiesituation, in der eine hohe Adhärenz denkbar ist, anders sein.
Nicht-medizinische Masken: Ein zweischneidiges Schwert
Aus Sicht der Hygienikerin Béatrice Grabein sind Bevölkerungsmasken, ob als medizinischer oder nicht-medizinischer MNS bzw. Tuchverhüllung, ein zweischneidiges Schwert. Es könne von einer gewissen Schutzwirkung auf andere ausgegangen werden, sofern keine starken Symptome bestünden. Bei Patienten mit Husten und Schnupfen dagegen feuchten die Masken schnell durch, und dann ist die Situation unter Umständen schlechter als ohne. „Es lässt sich auch beobachten, dass Personen, die nicht routinemäßig Masken tragen, sehr viel am Mund-Nasen-Schutz manipulieren. Das erhöht dann eher das Kontaminationsrisiko für die Hände und damit die Übertragung möglicher Erreger.“ Dass dieses Problem insbesondere bei Kindern diskutiert werden muss, ist offensichtlich, gerade auch angesichts der von einigen Experten ausgesprochenen Empfehlung, Kindergartenkinder mit Mundschutz auszustatten.
+ Stoffmasken muss man täglich reinigen. Eine 60-Grad-Wäsche mit Haushaltswaschmittel reiche für eine starke Erregerreduktion völlig aus, 90 Grad seien nicht nötig, so Béatrice Gabrein.
Wenn Stoff, dann täglich waschen
Letztlich dürfte die Effektivität von Bevölkerungsmasken dann am größten sein, wenn sie nicht dazu führen, dass andere infektionspräventive Maßnahmen vernachlässigt werden. Wer sich durch die Maske in falscher Sicherheit wiegt, mit starken Symptomen das Haus verlässt, Distanzregeln ignoriert, das Händewaschen vernachlässigt und die Husten- und Niesetikette nicht mehr einhält, der hätte die Makse lieber gar nicht erst aufgesetzt. Auch wer FFP2/3-Masken in Supermärkten spazieren trägt, statt sie dem medizinischen Personal zu überlassen, schadet der Pandemiebekämpfung mehr als er ihr nutzt.