Resumen
Introducción
Después de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a la enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemia, el número de pacientes con infección confirmada ha incrementado exponencialmente. Es muy probable que gastroenterólogos y otros especialistas se involucren en la atención de estos pacientes.
Objetivo
Evaluar el conocimiento de gastroenterólogos y endoscopistas (adscritos y residentes) en Latinoamérica sobre las características de COVID-19 y las medidas de prevención durante procedimientos endoscópicos.
Material y métodos
Realizamos un estudio transversal que incluyó a gastroenterólogos y endoscopistas de nueve países de Latinoamérica. Se aplicó un cuestionario electrónico diseñado para valorar conocimientos sobre síntomas, grupos de riesgo para enfermedad grave, medidas de prevención y reprocesamiento de endoscopios utilizados en pacientes con COVID-19.
Resultados
Se obtuvo información de 133 médicos, 95% de los encuestados identificó correctamente los síntomas más frecuentes y 60% identificó los tres grupos de riesgo para enfermedad grave. El 66% no consideró necesario usar precauciones estándar durante procedimientos endoscópicos y 30% no consideró necesarias las precauciones de contacto. El 48% desconoció el protocolo para reprocesamiento de los endoscopios en pacientes con COVID-19.
Conclusión
Los signos y síntomas de COVID-19 y las poblaciones de riesgo de complicaciones son conocidos por la mayoría de los gastroenterólogos y endoscopistas. El conocimiento sobre medidas de prevención (durante atención clínica y procedimientos endoscópicos), así como el reprocesamiento del equipo endoscópico son desconocidos por 70 y 48% de los encuestados respectivamente. Se deben realizar estrategias de difusión y enseñanza que incrementen el conocimiento sobre estos aspectos de bioseguridad.
Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, gastroenterología, endoscopia, conocimiento, gastroenterology, endoscopy, knowledge.
Abstract
Introduction
After the World Health Organization declared the COVID-19 outbreak a pandemic, the number of patients with confirmed SARS-CoV-2 infection (COVID-19) has increased exponentially, and gastroenterologists and other specialists most likely will be involved in the care of those patients.
Aim
To evaluate the knowledge Latin American gastroenterologists and endoscopists (staff physicians and residents) have about the characteristics of COVID-19, as well as the prevention measures to be taken during endoscopic procedures.
Materials and methods
We conducted a cross-sectional study that included gastroenterologists and endoscopists from 9 Latin American countries. An electronic questionnaire was applied that was designed to evaluate the knowledge of symptoms, risk groups for severe disease, prevention measures, and the reprocessing of endoscopes utilized in patients with COVID-19.
Results
Information was obtained from 133 physicians. Ninety-five percent of them correctly identified the most frequent symptoms of the virus, and 60% identified the 3 risk groups for severe disease. Sixty-six percent of those surveyed did not consider it necessary to use standard precautions during endoscopic procedures, and 30% did not consider contact precautions necessary. Forty-eight percent of the participants surveyed were not familiar with the protocol for reprocessing the endoscopes utilized in patients with COVID-19.
Conclusion
The majority of the gastroenterologists and endoscopists surveyed were familiar with the signs and symptoms of COVID-19 and the populations at risk for complications. There was a lack of knowledge about prevention measures (during clinical care and endoscopic procedures) and the reprocessing of endoscopic equipment by 70% and 48%, respectively, of those surveyed. Dissemination and teaching strategies that increase the knowledge of specific biosafety measures must be carried out.
Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, Gastroenterology, Endoscopy, Knowledge
INTRODUCCIÓN
Los coronavirus son un grupo de virus de RNA de cadena única envueltos, de los cuales se han descrito siete cepas capaces de infectar al ser humano, incluida la de insuficiencia respiratoria aguda grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés). Desde la identificación de los primeros casos de enfermedad respiratoria aguda causada por la cepa SARS-CoV-2 en diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, China, el número de casos reportados ha crecido de manera exponencial en el mundo1, 2.
En enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) como emergencia de salud pública y el 11 de marzo como un estado de pandemia.2 Hasta el 26 de marzo se habían registrado 462,684 casos confirmados y 20,834 muertes en el mundo. La región con mayor número de casos registrados es Europa con 250,287, seguida por la región Pacífico Occidental con 99,058 casos. En la región de Latinoamérica la cantidad de pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2 ha incrementado de 5 a 8,296 casos del 1 al 26 marzo3.
El conocimiento sobre la patogenia, historia natural, virulencia, transmisión, así como medias preventivas es limitado, pero en incremento constante en relación con publicaciones de los países y centros donde ocurrieron los primeros casos (ej China, Corea del Sur). Estos reportes han establecido las bases sobre las cuales distintos gobiernos y ministerios de salud de países asiáticos, europeos, americanos y organismos internacionales, han propuesto guías de vigilancia, diagnóstico y cuidados en la atención de estos pacientes. Particularmente en el área de gastroenterología, el conjunto de sociedades de gastroenterología, hepatología y endoscopia americanas (AASLD, ACG, AGA y ASGE) emitieron un comunicado el 15 de Marzo4, mientras que las europeas (ESGE y ESGENA) emitieron su reporte el 12 de Marzo5. Las recomendaciones principales se muestran en la Tabla 1 .
Tabla 1.
Recomendaciones para la realización de procedimientos endoscópicos, basados en las guías de la AGA y ASGE
| Programación de procedimientos | Todo procedimiento electivo / no urgente debe ser pospuesto hasta que la contingencia haya terminado. |
| Precauciones de prevención y control | El virus se transmite por contacto, gotas y vía aérea (en procedimientos que produzcan aerosolización), por lo que se deben toman precauciones estándar, de contacto y de vía aérea. |
| Uso de equipo de protección | Uso de guantes, gafas de protección, bata no estéril y mascarilla de alta eficiencia (Ej. N-95). |
| Lugar del procedimiento | Se recomienda realizar el procedimiento en el cuarto del paciente, en caso de no ser posible, utilizar un área predeterminada con puerta cerrada y adecuada ventilación. Tener la menor cantidad de personal. |
| Reprocesamiento de equipo de endoscopia | Se recomienda el reprocesamiento estándar, con uso de desinfectantes de alto nivel (Ej. glutaraldehído al 2% por 20-40 minutos u ortoftalaldehído al 0.55% por 12 minutos), posterior a un adecuado lavado del material. |
Debido a la elevada tasa de contagio y diversidad de síntomas extrapulmonares, no solo los especialistas en neumología, medicina crítica, urgencias e infectología estarán a cargo de estos pacientes. Se ha reportado que la infección provoca síntomas gastrointestinales hasta en el 50% de los casos, siendo los más frecuentes anorexia (78%), diarrea (34%) y alteración de enzimas hepáticas (22%)6, 7, por lo que, los gastroenterólogos seguramente participarán en la atención médica de algunos casos. Las vías de transmisión reportadas, basados en otros virus, son contacto y gotas8. SARS-CoV-2 es detectable en aerosoles hasta por 3 horas, en cobre por 4 horas, en plástico y acero inoxidable por 72 horas9. Por lo anterior, es importante conocer el reprocesamiento adecuado de equipos endoscópicos, el cual debe incluir el uso de desinfectantes de alto nivel10, 11.
El presente estudio tiene como objetivo evaluar el conocimiento sobre las características de la enfermedad y las medidas de prevención recomendadas durante la atención y realización de procedimientos endoscópicos incluyendo el reprocesamiento del equipo en pacientes infectados por SARS-CoV-2, entre profesionales en gastroenterología y endoscopía de Latinoamérica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio transversal en el que se invitó a través de correo electrónico o mensajería de telefonía inteligente a médicos gastroenterólogos y endoscopistas (en formación y egresados) de nueve países de América Latina (México, Costa Rica, Ecuador, Paraguay, Perú, Guatemala, Uruguay, Honduras y República Dominicana), que laboran en hospitales públicos y/o privados. El contacto con los encuestados se realizó a través de un médico gastroenterólogo en cada centro hospitalario con el cual se tiene relación académica vía telefónica, el médico de contacto a su vez distribuyó la encuesta entre los médicos gastroenterólogos y endoscopistas de su centro. La encuesta se realizó los días 16 y 17 de marzo del 2020.
Aquellos que aceptaron participar, se les envió un cuestionario de 16 preguntas (anexo 1) diseñado para valorar los conocimientos sobre síntomas, grupos de riesgo para enfermedad grave y medidas de prevención de infección por SARS-CoV-2. El cuestionario incluyó información demográfica y laboral de los participantes, y se aplicó en el transcurso de dos días por medio del sistema electrónico Google Forms. En todos los casos se mantuvo la confidencialidad y anonimato del participante. El tamaño de la muestra fue por conveniencia.
Las preguntas se diseñaron con base en la información publicada, la cual se obtuvo mediante una búsqueda de la literatura en Pubmed utilizando los términos de búsqueda “COVID-19”, “coronavirus”, o “SARS-CoV-2” asociados a los términos síntomas, complicaciones, factores de riesgo, prevención, endoscopia y reprocesamiento durante el periodo de 2008/01/01 a 2020/03/17.
Análisis estadístico
Se aplicó estadística descriptiva, se calcularon frecuencias de las respuestas obtenidas por cada pregunta. Las mediana (min.-max.) se usó para describir variables numéricas; se utilizaron frecuencias y porcentajes para describir variables categóricas. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 25 software para Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA).
Consideraciones Éticas.
En el presente estudio no participan ni se usan datos de pacientes, por lo que no fue necesario obtener consentimiento informado. De la misma manera, debido a que no existe intervención, maniobra o manejo de información el estudio se considera de bajo riesgo y no requirió revisión o aprobación por el comité de ética local. Aún así cumple con la normativa vigente de investigación y la confidencialidad de los datos de identificación y personales así como el anonimato de los participantes, (todos trabajadores de la salud que participaron voluntariamente) está garantizado. El presente artículo no contiene información personal que permita la identificación de los participantes.
RESULTADOS
Se enviaron 300 invitaciones electrónicas de las cuales se obtuvo respuesta de 133 médicos gastroenterólogos (n=102) y endoscopistas (n=31); de 9 países de Latinoamérica, 112 de México, 7 de Costa Rica, 7 de Ecuador, 2 de Guatemala, 1 de Honduras, 1 de Santo Domingo, 1 de Perú, 1 de Uruguay y 1 de Paraguay. En la Tabla 2 , se muestra la cantidad de pacientes con COVID-19 por cada país al momento de la encuesta. El 44% (n=58) se encuentran en proceso de formación y el 56% (n=75) son especialistas egresados. La mediana de edad fue de 33 años (27 - 64 años). La mediana de años de práctica en gastroenterología fue de 3 años (1 mes - 33 años). El 68% (n=91) de los médicos evaluados había realizado al menos un estudio endoscópico el mes previo.
Tabla 2.
Casos de COVID-19 por país encuestado al momento de la encuesta (17 de marzo) según la OMS
| País | n |
|---|---|
| Perú | 86 |
| Ecuador | 58 |
| México | 53 |
| Costa Rica | 41 |
| Santo Domingo | 21 |
| Paraguay | 9 |
| Honduras | 8 |
| Uruguay | 6 |
| Guatemala | 1 |
Los síntomas más frecuentes de la infección por SARS-CoV-2 identificados por los participantes se muestran en la Tabla 3 . Los factores de riesgo para enfermedad grave identificados con más frecuencia fueron, edad ≥ 65 años en el 95% (n = 127), diabetes mellitus en el 74% (n = 98), enfermedad pulmonar obstructiva crónica 67% (n = 89) e hipertensión arterial 66% (n= 88).
Tabla 3.
Síntomas más frecuentes de acuerdo con los médicos evaluados
| Síntomas | % (n) |
|---|---|
| Fiebre | 99% (132) |
| Tos | 95% (126) |
| Cefalea | 39% (52) |
| Dolor Faríngeo | 36% (48) |
| Expectoración | 16% (21) |
| Congestión nasal | 13% (17) |
| Diarrea | 9% (12) |
| Náusea o vómito | 2% (3) |
Las rutas de transmisión para SARS-CoV-2 identificadas por los evaluados se muestran en la Tabla 4 . El 68% (n = 90) de los médicos reconoció que se ha encontrado evidencia de SARS-CoV-2 en heces, sangre y secreción respiratoria, sin embargo, el 23% (n= 31) de los evaluados mencionó la presencia de SARS-CoV-2 en secreción respiratoria como el único sitio en el que se detecta el virus.
Tabla 4.
Rutas de transmisión conocidas por los médicos evaluados
| Transmisión | % (n) |
|---|---|
| Gotas | 92% (122) |
| Contacto | 72% (96) |
| Vía aérea | 62% (83) |
| Vector | 5% (7) |
| Parenteral | 3% (5) |
El 91% (n = 121) de los encuestados reconoció a los procedimientos endoscópicos como riesgo para transmisión del virus. El equipo necesario para realizar una endoscopia, según los médicos evaluados, en cualquier paciente durante la contingencia se muestra en la Tabla 5 . Se observó discrepancia en cuanto a que tipo de mascarilla se debe usar, el 41% (n=55) mencionó a la mascarilla convencional y el 54% (n=72) respondió que es necesario el uso de mascarilla de alta eficiencia (N-95).
Tabla 5.
Equipo necesario para procedimientos endoscópicos según los médicos evaluados
| Equipo | % (n) |
|---|---|
| Lentes protectores | 92% (122) |
| Guantes | 92% (122) |
| Bata no estéril | 59% (79) |
| Mascarilla N-95 | 54% (72) |
| Cubrebocas convencional | 41% (55) |
| Bata estéril | 32% (43) |
Las precauciones para la prevención de la transmisión de SARS-CoV-2 se muestran en la Figura 1 . El 66% (n = 88) y el 30% (n = 39) no consideró necesario el uso de precauciones estándar y de contacto respectivamente. Las medidas para el reprocesamiento de los endoscopios y sus accesorios de acuerdo con los médicos evaluados se muestran en la Figura 2 . Finalmente, el 85% (n = 113) de los médicos encuestados consideró que durante la contingencia se debería cancelar todos los estudios endoscópicos electivos.
Figura 1.
Respuestas a la pregunta ¿Qué precauciones de prevención y control se deben tomar en procedimientos endoscópicos durante la contingencia sanitaria?.
Figura 2.
Respuestas a la pregunta ¿Cuáles son los procedimientos de limpieza posterior a un procedimiento endoscópico en todo paciente con sospecha o enfermedad por Covid-19?.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La capacidad de contagio del SARS-CoV-2 (Ro) se ha reportado de 2.5 personas12, lo cual explica su fácil y rápida propagación, esto es potenciado por su capacidad de sobrevivir en superficies inertes hasta por 72 horas9. Se sabe que existen portadores asintomáticos que, al igual que aquellas personas infectadas durante el periodo de incubación, son capaces de transmitir el virus con facilidad. Se han reportado síntomas extrapulmonares como diarrea y alteraciones hepáticas además se ha identificado RNA viral en heces fecales13, por lo que los procedimientos endoscópicos pueden considerarse de alto riesgo de contagio debido a la exposición que se tiene a la cavidad oral, secreciones respiratorias e intestinales, con elevadas cargas virales.
El presente estudio describe el conocimiento actual de 133 médicos especialistas en gastroenterología y endoscopía de Latinoamérica sobre los síntomas, grupos de riesgo, transmisión y reprocesamiento de equipos de endoscopia en COVID-19. De acuerdo con la serie más grande (n=1099) reportada al momento, el 88.7% de los pacientes presentó fiebre durante su evolución y el 67.8% presentó tos y producción de esputo en el 33.7%7. Los síntomas gastrointestinales se observaron con menor frecuencia, encontrando náusea o vómito en 5%, diarrea en 3.8%7 y dolor abdominal en 2.2% de los afectados14. En nuestro estudio, observamos que la gran mayoría de los encuestados (95%) conoce estos síntomas.
Los tres grupos de riesgo para enfermedad grave mencionados con más frecuencia en la literatura incluyen pacientes mayores de 65 años, pacientes con diabetes o hipertensión, particularmente aquellos tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS)7, 14, 15 En la serie de Guan y cols, 15.7% de los pacientes presentó criterios de gravedad, 5% del total requirió ingreso a UCI, 2.3% requirió ventilación mecánica7. La mortalidad reportada varía de 1.4% a 4.1%7, 14, 16, 17. Estos fueron identificados correctamente por dos terceras partes de los participantes.
Como mencionamos previamente, la transmisión para SARS-CoV-2 es por contacto y gotas8. Un paciente es capaz de contagiar a cerca de tres personas, aunque este índice de contagio suele variar de acuerdo con las características de la población (edad, localización, sexo)12. La mayoría de los médicos evaluados identificó la transmisión de gotas y contacto, sin embargo, el 40% no identificó a la transmisión por vía aérea, lo cual es plausible en procedimientos que produzcan aerosolización del virus, pudiendo permanecer viable en aerosoles por al menos tres horas. Toda endoscopia superior se debe considerar como un procedimiento con riesgo de aerosolización9.
Es importante destacar la supervivencia de por lo menos 72 horas del virus en superficies plásticas y acero inoxidable, materiales presentes en equipos y accesorios utilizados para procedimientos endoscópicos9. Por otra parte, se ha descrito la excreción fecal de RNA de SARS-CoV-2 en el 53.4% de los pacientes infectados13, sin embargo, hasta el momento se desconoce la probabilidad de transmisión por dicha vía.
La mayor brecha del conocimiento es en relación con las medidas de prevención durante y posterior a los procedimientos endoscópicos. Dos tercios de los evaluados no consideró necesario aplicar las medidas de precaución estándar y un tercio no consideró la necesidad de realizar medidas de contacto, las cuales son fundamentales para la prevención de la transmisión de SARS-CoV-2. En su mayoría, únicamente consideraron necesario el uso de precauciones por gotas, sin embargo, en todo paciente que se realice un procedimiento endoscópico durante la contingencia se deben tomar precauciones estándar, contacto y gotas (lavado e higiene de manos, guantes, bata no estéril, mascarilla y lentes protectores)9, 13, 18, 19. En caso de que un paciente con infección por SARS-CoV-2 probable o confirmada requiera un procedimiento endoscópico, se recomiendan además precauciones de vía aérea, incluido uso de cubrebocas N-95 por el riesgo aerosolización.4, 9 Se recomienda realizar el procedimiento en el cuarto del paciente, en caso de no ser posible, utilizar un área predeterminada con puerta cerrada y adecuada ventilación. Posterior al procedimiento es necesario realizar limpieza con hipoclorito de sodio al 0.1% y se recomienda mantener el cuarto inhabilitado por al menos 3 horas9, 20, 21. Además, es importante tener la menor cantidad de personal al momento del procedimiento.
Cerca de la mitad de los evaluados desconoce el procedimiento adecuado para el reprocesamiento de los endoscopios y accesorios relacionados. Para la limpieza del equipo, se recomienda el proceso habitual de desinfección, el cual se considera seguro y eficiente para prevenir la transmisión viral. Se deben usar desinfectantes de alto nivel como glutaraldehído al 2% por 20-40 minutos u ortoftalaldehído al 0.55% por 12 minutos posterior a un adecuado lavado del material10, 11.
La recomendación actual es diferir los procedimientos electivos cuando sea posible, de lo contrario se recomienda llamar al paciente el día previo al procedimiento, realizarle un cuestionario y estadificar su riesgo de infección de acuerdo a los síntomas que manifieste, la posibilidad de haberse encontrado en una zona de riesgo o haber estado en contacto con un paciente infectado. También se recomienda tomar la temperatura del paciente previo a ingresar al procedimiento22.
Es importante mencionar que las recomendaciones de las sociedades europeas y americanas se publicaron el 12 y 15 de marzo respectivamente4, 5, lo cual fue poco tiempo previo a la realización de la encuesta que se realizó el 16 y 17 de marzo y puede explicar la falta de conocimiento en cuanto a la medidas preventivas y de manejo de procedimientos endoscópicos en estos pacientes. Lo anterior sólo refuerza la idea de que la información sobre COVID-19 se actualiza día con día y es importante que todos los médicos que puedan estar a cargo de estos pacientes estén en actualización continua.
En conclusión, los médicos gastroenterólogos y endoscopistas evaluados tienen un nivel de conocimiento adecuado en relación con los síntomas y grupos de riesgo de enfermedad grave. Existe desinformación sobre las medidas de prevención y manejo de reprocesamiento del equipo de endoscopia. Se debe considerar implementar medidas de capacitación con especial énfasis en medidas de prevención y reprocesamiento de los endoscopios.
Financiación
No se recibió financiamiento para la elaboración de este trabajo.
Conflicto de intereses
No existen conflictos de interés.
Footnotes
Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.rgmx.2020.04.003.
Anexo A. Material adicional
Bibliografía
- 1.Situation Report-58 SITUATION IN NUMBERS total (new) cases in last 24 hours.
- 2.Critical preparedness, readiness and response actions for COVID-19 [Internet]. [cited 2020 Mar 19]. Available from: https://www.who.int/publications-detail/critical-preparedness-readiness-and-response-actions-for-covid-19.
- 3.Situation Report-66 HIGHLIGHTS. [cited 2020 Mar 26]; Available from: https://www.who.int/docs/default-.
- 4.Joint GI Society Message on COVID-19 - American College of Gastroenterology [Internet]. [cited 2020 Mar 25]. Available from: https://gi.org/2020/03/15/joint-gi-society-message-on-covid-19/.
- 5.ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemic [Internet]. [cited 2020 Mar 25]. Available from: www.esge.com. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
- 6.Pan L, Mu M, Gang Ren H, et al. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
- 7.Guan W.-J., Ni Z.-Y., Hu Y. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med [Internet]. 2020 Feb 28 doi: 10.1056/NEJMoa2002032. [cited 2020 Mar 17]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.Otter J.A., Donskey C., Yezli S. Transmission of SARS and MERS coronaviruses and influenza virus in healthcare settings: The possible role of dry surface contamination. Journal of Hospital Infection. 2016;92:235–250. doi: 10.1016/j.jhin.2015.08.027. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 9.van Doremalen N., Bushmaker T., Morris D.H. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med [Internet]. 2020 Mar 17 doi: 10.1056/NEJMc2004973. [cited 2020 Mar 19];NEJMc2004973. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32182409. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Rutala W.A., Weber D.J. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. 2008 [Google Scholar]
- 11.Beilenhoff U., Biering H., Blum R. Reprocessing of flexible endoscopes and endoscopic accessories used in gastrointestinal endoscopy: Position Statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology Nurses and Associates (ESGENA) - Update 2018. Endoscopy. 2018;50:1205–1234. doi: 10.1055/a-0759-1629. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.Callaway E., Cyranoski D., Mallapaty S. The coronavirus pandemic in five powerful charts. Nature [Internet]. 2020 Mar 18 doi: 10.1038/d41586-020-00758-2. [cited 2020 Mar 23]; Available from: http://www.nature.com/articles/d41586-020-00758-2. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 13.Xiao F., Tang M., Zheng X. Journal Pre-proof Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology [Internet]. 2020 doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.055. [cited 2020 Mar 17]; Available from: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.055. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 14.Wang D., Hu B., Hu C. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan. China. JAMA - J Am Med Assoc. 2020;323:1061–1069. doi: 10.1001/jama.2020.1585. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 15.Fang L., Karakiulakis G., Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?. 2020 doi: 10.1016/S2213-2600(20)30116-8. [cited 2020 Mar 17]; Available from: https://doi.org/10.1016/S2213-2600. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 16.Sun P., Lu X., Xu C. John Wiley and Sons Inc; 2020. Understanding of COVID-19 based on current evidence. Journal of Medical Virology. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 17.Song Y., Liu P., Shi X.L. SARS-CoV-2 induced diarrhoea as onset symptom in patient with COVID-19. Gut [Internet]. 2020 Mar 16 doi: 10.1136/gutjnl-2020-320891. [cited 2020 Mar 17];gutjnl-2020-320891. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32139552. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 18.Lu C.wei, Liu X.fen, Jia Z.fang. Vol. 395. The Lancet. Lancet Publishing Group; 2020. p. e39. (2019-nCoV transmission through the ocular surface must not be ignored). [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 19.K-w K.T., T-y O.T., C-y C.Y., Kai-Wang To K., Tak-Yin Tsang O., Chik-Yan Yip C. Clinical Infectious Diseases BRIEF REPORT • cid 2020:XX (XX XXXX) • 1 Clinical Infectious Diseases ® 2020;XX(XX):1-3 Consistent Detection of 2019 Novel Coronavirus in Saliva. 2020 doi: 10.1093/cid/ciaa149. [cited 2020 Mar 16]; Available from: https://academic.oup.com/cid/advance-article-abstract/doi/10.1093/cid/ciaa149/5734265. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 20.Kampf G., Todt D., Pfaender S., Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and its inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020;104:246–251. doi: 10.1016/j.jhin.2020.01.022. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 21.Doremalen N., van Bushmaker T., Morris D. Aerosol and surface stability of HCoV-19 (SARS-CoV-2) compared to SARS-CoV-1. medRxiv. 2020 Mar 13 2020.03.09.20033217. [Google Scholar]
- 22.Razai M.S., Doerholt K., Ladhani S. Coronavirus disease 2019 (covid-19): a guide for UK GPs. BMJ [Internet]. 2020 Mar 6 doi: 10.1136/bmj.m800. [cited 2020 Mar 19];368:m800. Available from: http://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.m800. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Associated Data
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