Sr. Director:
La hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico más prevalente en la práctica clínica, y está vinculada a mayor morbimortalidad. La asociación de hiponatremia e infección por COVID-19 (emergente enfermedad respiratoria ocasionada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2) está descrita en recientes estudios, pero sin conocer los posibles mecanismos fisiopatológicos subyacentes1, 2. Se presenta el caso de un paciente con hiponatremia grave e infección por COVID-19.
Varón de 59 años, con historia de hipertensión arterial controlada con la combinación de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina e hidroclorotiazida, que había suspendido 4 días antes del ingreso. Consultó por cuadro de 10 días caracterizado por tos seca, leve dificultad respiratoria y fiebre. Tres días antes se añadió dolor abdominal, náuseas y vómitos; y 24 h antes cefalea y somnolencia. En la exploración presentaba confusión, bradipsiquia y signos clínicos de leve deshidratación de piel y mucosas. En la analítica destacaba hiponatremia grave (102 mEq/l) en ausencia de azoemia; el resto de la analítica se presenta en la tabla 1 . Además, proteína C reactiva 5,05 mg/dl (0,02-0,05 mg/dl), ferritina 252 ng/ml (30-400 ng/ml), dímero D 174 ng/ml (0-500 ng/ml) y linfocitos 1,35 × 103/μl. Radiografía de tórax con patrón alvéolo-intersticial bilateral. Se realizó PCR para SARS-CoV-2 con resultado positivo.
Tabla 1.
Evolución de los valores analíticos durante el ingreso y estudio hormonal hipofisario
| Al ingreso | Al quinto día | Al octavo día | Valores normales | |
|---|---|---|---|---|
| Sodio (mEql/l) | 102 | 125 | 139 | 135-145 |
| Potasio (mEq/l) | 4,3 | 4,1 | 4,1 | 3,5-4,5 |
| Cloro (mEq/l) | 71 | 91 | 99 | 98-110 |
| Bicarbonato (mEq/l) | 20,6 | 22,7 | 28 | 22-28 |
| Creatinina (mg/dl) | 0,6 | 0,8 | 0,9 | 0,6-1,2 |
| Osmolalidad sérica calculada (mOsm/kg) | 215 | 267 | 290 | 270-298 |
| Urea (mg/dl) | 21 | 18 | 31 | 17-60 |
| Ácido úrico (mg/dl) | 2,4 | 2,8 | 2,9 | 3,4-7 |
| Diuresis (ml/h) | 100 ml/h | 80 ml/h | 140 ml/h | - |
| Osmolalidad urinaria calculada (mOsm/kg) | 990 | 660 | 330 | 80-1.200 |
| Sodio urinario (mEq/l) | 157 | 82 | 52 | 20-200 |
| Cloro urinario (mEq/l) | 123 | 74 | 63 | - |
| Potasio urinario (mEq/l) | 19 | 60 | 65 | 25-125 |
| Cortisol (μg/dl) | NA | 3,1 | NA | 4,8-19,5 |
| Hormona adrenocorticotropina (ACTH) (pg/ml) | NA | 4,6 | NA | 7-60 |
| Prolactina (ng/ml) | NA | 8,7 | NA | 4-15,2 |
| Hormona foliculoestimulante (FSH) (mU/ml) | NA | 2,5 | NA | 1,5 a 12,4 |
| Hormona luteinizante (LH) (mU/ml) | NA | 0,2 | NA | 1,7-8,6 |
| Hormona de crecimiento (ng/ml) | NA | 0,06 | NA | 0,05-3 |
| Somatomedina-C (IGF-1) (ng/ml) | NA | 36,6 | NA | 36-200 |
| Testosterona (ng/ml) | NA | 0,03 | NA | 1,93-7,4 |
| Hormona estimulante de la tiroides (TSH) (μU/ml) | NA | 1,6 | NA | 0,35-4 |
| Tiroxina (T4) (ng/dl) | NA | 0,75-1,8 | NA | 0,75-1,8 |
NA: no aplica.
Se inició suero hipertónico al 3% corrigiendo la natremia hasta 125 mEq/l y azitromicina con hidroxicloroquina para la infección por COVID-19. Se planteó inicialmente un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). A pesar del tratamiento con restricción hídrica, sal y urea, el paciente al quinto día continuaba sin conseguir valores de natremia > 125 mEq/l. La evaluación hormonal mostró bajos niveles de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y cortisol (tabla 1). La resonancia magnética (RM) mostró un macroadenoma hipofisario, con signos de hemorragia intralesional (fig. 1 ). Al sexto día se prescribió actocortina 100 mg c/12 h, y posteriormente 100 mg/24 h intravenoso de mantenimiento. Los tres días siguientes, la natremia fue de 139 mEq/l. El estudio campimétrico reveló la presencia de hemianopsia bitemporal. El diagnóstico final fue hiponatremia grave por insuficiencia suprarrenal (IS) secundaria a hipopituitarismo (HPT) por macroadenoma hipofisario con signos radiológicos de apoplejía hipofisaria subaguda en paciente con infección por COVID-19. Con este diagnóstico se procedió a la descompresión quirúrgica de la lesión vía transesfenoidal.
Figura 1.
RMN sagital (T1). Macroadenoma hipofisario con signos de hemorragia intralesional subaguda y apoplejía hipofisaria (flecha roja).
Nuestro paciente presentó un cuadro de hiponatremia grave, difícilmente explicado solo por el cuadro emético y/o tratamiento diurético, con una llamativa discordancia clínica analítica de deshidratación sin azoemia. Sabemos que la hiponatremia es una forma de presentación de un HPT, lo cual ha sido comunicado en diversas situaciones clínicas, pero infrecuentemente como primera manifestación de un tumor hipofisario en el contexto de una infección respiratoria por COVID-193, que probablemente haya exacerbado su presentación. Lippi et al.4, tras una búsqueda electrónica en Medline (PubMed), Scopus y Web of Science, con las palabras clave sodio, potasio, cloro y calcio en pacientes con enfermedad por COVID-19, identificaron 5 estudios con un total de 1.415 pacientes. El sodio fue significativamente menor en pacientes con enfermedad grave en comparación con aquellos con enfermedad leve por COVID-19 (diferencia de medias ponderadas: −0,91 mmol/l, IC 95%: −1,33 a 0,5 mmol/l). Sin embargo, aún no se conoce si existe un mayor riesgo de hiponatremia y otras alteraciones electrolíticas en pacientes con COVID-19, ni el mecanismo que lo generaría.
Nuestro paciente cumplía casi todos los criterios de SIADH, salvo la presencia de alteraciones hormonales de la función tiroidea, adrenal e hipofisaria5. Dentro del diagnóstico diferencial descartamos la presencia de un síndrome pierde sal cerebral (SPC), debido a la ausencia de poliuria y de corrección de la natremia tras reposición de volumen y sodio, factores fundamentales en el SPC. Por el contrario, la IS secundaria es producida por una insuficiente estimulación hipotálamo-hipofisaria, con un déficit de ACTH y glucocorticoides, pero con una correcta función mineralocorticoide y con el eje renina-angiotensina-aldosterona intacto6. Esto explica por qué nuestro paciente no presentó sintomatología clásica de IS, debido a que la deficiencia mineralocorticoide solo está presente en las causas primarias7. La hiponatremia grave de nuestro paciente se presentó después de un cuadro digestivo e infección respiratoria. Desconocemos si la descompensación glucocorticoide originada por el estrés haya sido desencadenada por este cuadro infeccioso.
El cortisol endógeno ejerce un efecto inhibidor tónico sobre la secreción de ADH. En la deficiencia de glucocorticoides hay una liberación de ADH no supresible a pesar de la hiposmolalidad existente8. Los glucocorticoides producen retroalimentación negativa tanto en la liberación de corticotropina como de ADH9. Esto corrige la alteración hidroelectrolítica, cosa que no ocurriría en el SPC, normaliza los niveles de ADH y la expresión renal de mARN de aquaporina 210.
Concluimos que en los pacientes diagnosticados de hiponatremia grave debemos considerar, dentro de las posibilidades diagnósticas, otras causas además de las habituales. En nuestro caso, consideramos que la infección por COVID-19 podría haber representado un papel en la gravedad del cuadro de la hiponatremia.
Bibliografía
- 1.Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y., Liang W.H., Ou C.Q., He J.X. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382:1708–1720. doi: 10.1056/NEJMoa2002032. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Huang C., Wang Y., Li X., Ren L., Zhao J., Hu Y. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497–506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Lin S.H., Hung Y.H., Lin Y.F. Severe hyponatremia as the presenting feature of clinically non-functional pituitary adenoma with hypopituitarism. Clin Nephrol. 2002;57:85–88. doi: 10.5414/cnp57085. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Lippi G., South A.M., Henry B.M. Electrolyte imbalances in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) Ann Clin Biochem. 2020 doi: 10.1177/0004563220922255. [en prensa] [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Spasovski G., Vanholder R., Allolio B., Annane D., Ball S., Bichet D. Hyponatraemia guideline development group: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant. 2014;29(Suppl. 2):i1–i39. doi: 10.1093/ndt/gfu040. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Reynolds R.M., Seckl J.R. Hyponatraemia for the clinical endocrinologist. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63:366–374. doi: 10.1111/j.1365-2265.2005.02318.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.Arlt W., Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet. 2003;361:1881–1893. doi: 10.1016/S0140-6736(03)13492-7. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.Yatagai T., Kusaka I., Nakamura T., Nagasaka S., Honda K., Ishibashi S. Close association of severe hyponatremia with exaggerated release of arginine vasopressin in elderly subjects with secondary adrenal insufficiency. Eur J Endocrinol. 2003;148:221–226. doi: 10.1530/eje.0.1480221. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 9.Ishikawa S.E., Scrier R.W. Effect of arginine vasopressin antagonist on water excretion in glucocorticoid and mineralocorticoid –deficient rats. Kidney Int. 1982;22:587–593. doi: 10.1038/ki.1982.216. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Saito T., Ishikawa S.E., Ando F., Okada N., Nakamura T., Kusaka I. Exaggerated urinary excretion of aquaporin-2 in the pathological state of impaired water excretion dependent upon arginine vasopressin. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:4034–4040. doi: 10.1210/jcem.83.11.5218. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]