Résumé
Ce cas clinique s’intéresse à la prise en charge d’une patiente Covid+ après son orientation dans un centre de soins de suite et de réadaptation respiratoire. Le tableau clinique est essentiellement marqué par une dyspnée, mais aussi par le traumatisme psychologique provoqué par l’affaiblissement et l’hospitalisation en réanimation. La qualité de vie antérieure de la patiente, l’absence de comorbidités et une prise en charge pluridisciplinaire adaptée seront déterminantes dans l’évolution favorable de sa réhabilitation.
Indice de factualité (i-FACT)
3.3.
Mots clés: Accompagnement individualisé, Aggravation brutale, AsthénieAutonomie, Bilan, Décision, Diagnostic, Dossier, Écriture, Objectif, Pratique factuelle, Projet, Qualité de vie, Réhabilitation respiratoire
Summary
This clinical study covers the care of a Covid-positive patient after she was admitted in a pulmonary rehabilitation centre. The clinical pattern is mainly marked by dyspnea, but also by the psychological trauma caused by impairment and hospitalization in intensive care. The patient's previous quality of life, the lack of comorbidity and a tailored multidisciplinary care will be decisive in her positive rehabilitation progress.
Evidence index (EVID-i)
3.3.
Keywords: Individualised support, Sudden worsening, Asthenia, Autonomy, Assessment, Decision, Diagnosis, Record, Writing, Goal, Evidence-based practice, Project, Quality of life, Pulmonary rehabilitation
Note de la rédaction.
Cette collection présente depuis 2014 des processus décisionnels en kinésithérapie à partir de cas cliniques réels.
Après une première phase d’illustrations de la Fiche de Décision Kinésithérapique (FDK) par son concepteur (2014–2015), puis une deuxième phase d’appropriation par les spécialistes de la profession (2016–2017), cette troisième phase partage quelques FDK rédigées par des professionnels de terrain. Il s’agit d’exemples instantanés–publiés sans bibliographie ni autre développement–à l’instar des fiches que produit le praticien de terrain pour alimenter le dossier du patient.
Pour plus d’informations, se référer à l’article introductif (en accès gratuit pour tous) : Gedda M, et al. Atelier de décision kinésithérapique : un espace de progression collective (https://doi.org/10.1016/j.kine.2013.11.001) [1], ainsi qu’à l’annexe à la fin de cet article.
Présentation de la patiente
Michelle T., 73 ans, est une ancienne professeure d’Éducation Physique et Sportive (EPS). Elle est active non sédentaire (randonnée loisir, gymnastique douce et aquagym hebdomadaire) et s’occupe de ses trois petits-enfants régulièrement. Veuve, elle vit seule dans une maison de plain-pied avec jardin.
Michelle T. n’a pas d’antécédents médicaux ni chirurgicaux majeurs. Une dilatation des bronches localisée (séquelles de rougeole pendant l’enfance, sans répercussion clinique ni limitation) et une hypothyroïdie sont mentionnées dans le dossier médical.
Histoire de la maladie
Le 26/03/20, Michelle T. est hospitalisée au CH de Béziers pour une toux grasse fébrile et des diarrhées (j+8 des premiers symptômes).
Son état se dégrade rapidement. La RT-PCR (reverse transcription-polymerase chain reaction) visant à dépister la présence de coronavirus confirme le diagnostic de la contamination au Covid-19. L’état présente un phénotype d’atteinte infectieuse de gravité critique [1] (hypoxie sévère, pression artérielle en oxygène à 38 mmHg) qui nécessite une ventilation mécanique (pendant 8 jours) et une mise sous oxygène.
À noter un échec d’extubation et des thromboses veineuses distales au cours du séjour. Ce dernier est poursuivi en unité de soins continus pneumologie secteur Covid, où a été réalisé le sevrage de l’oxygénothérapie.
Michelle T. entre à la clinique du Souffle La Vallonie pour réhabilitation respiratoire, le 20/04/20 soit à j+33 des premiers symptômes.
Fiche de décision kinésithérapique à son entrée en soins de suite et de réadaptation (SSR) respiratoire
La première séance a permis d’élaborer une Fiche de Décision Kinésithérapique (FDK) selon le modèle « Tpro » [2] (Fig. 1 ).
Figure 1.
Fiche de Décision Kinésithérapique (FDK) rédigée le 21/04/20 à l’entrée de Michelle T. en SSR.
Bilans spécifiques et pluridisciplinaires
Au niveau structurel
Sur le plan respiratoire, la patiente présente des paramètres rassurants : saturation pulsée en oxygène à 95 %, fréquence respiratoire de 17 cycles par minute, respiration normale au repos (naso-nasale et abdomino-thoracique). L’auscultation révèle des craquements aux deux bases pulmonaires postérieures en phase inspiratoire. Les expectorations sont encore fréquentes ; la toux est efficace ; les crachats sont propres parfois hémoptoïques. Les gaz du sang affichent une pression artérielle en oxygène à 63 mmHg et une pression artérielle en gaz carbonique à 34 mmHg.
Sur le plan musculaire, Michelle T. ne présente aucun déficit structurel majeur. Sa capacité à l’exercice est limitée au vu des résultats au test de lever de chaise d’une minute [3] (Tableau I ).
Tableau I.
Résultats du 1 min sit to stand test (STS) de Michelle T. à l’entrée.
| Repos | Effort (fin du test) | |
|---|---|---|
| Saturation pulsée en O2 (%) | 95 | 95 |
| Fréquence cardiaque (bpm) | 90 | 122 |
| Dyspnée (Borg) | 4 | 6 |
| Fatigue musculaire (EVNa) | 0 | 0 |
| Nombre de levers (N) | 0 | 16 Facteur limitant : dyspnée (souffle court) |
EVN : échelle verbale numérique de 0 (absence) à 10 (perception maximale).
Au niveau fonctionnel
Sur le plan fonctionnel, Michelle T. est gênée pour la toilette et les déplacements en chambre. Le risque de chute est minime. Il est objectivé par le test d’équilibre unipodal (> 5 s) et le Time Up and GoTest [4] réalisé en 10 s.
L’impédancemétrie ne révèle pas d’amyotrophie [5]. L’indice de masse corporelle est de 25. Michelle T. ne présente pas de troubles de la déglutition ni de la mastication. Un suivi nutritionnel est indiqué face à l’agueusie persistante et au risque de dénutrition post-infectieuse. Deux compléments alimentaires ont été prescrits pour éviter la perte de poids.
Au niveau situationnel
Michelle T. est hospitalisée depuis 26 jours, dont 15 jours en réanimation.
Sur le plan psychologique, Michelle T. a été choquée par l’aggravation brutale des troubles respiratoires et le passage en réanimation et soins intensifs. À son arrivée, elle présente une hyperémotivité lorsqu’elle évoque son expérience, les moments difficiles (intubation, confusion au réveil, perte d’autonomie, etc.), mais aussi les démonstrations d’affection de ses proches et le soutien des soignants.
La qualité de vie est explorée à l’aide du VQ-11 [6]. Michelle T. obtient un score total de 35 ; ce qui montre une altération importante pas nécessaire car redondant (seuil > 23), notamment pour les composantes psychologique et relationnelle. À noter que certaines réponses au questionnaire sont influencées par le contexte de confinement.
Objectifs thérapeutiques
Les objectifs initiaux se sont focalisés sur la dyspnée dans ses dimensions fonctionnelles (capacité ventilatoire) et psychologiques (apaisement) (Fig. 1).
Programme de réhabilitation
Les trois premiers jours, Michelle T. a bénéficié de kinési-thérapie individuelle en chambre comprenant :
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l’apprentissage de l’autodrainage bronchique ;
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des exercices ventilatoires visant une ouverture thoracique avec inspiration nasale dans le but d’optimiser le recrutement pulmonaire (Fig. 2) ;
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des conseils de mise au fauteuil ;
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des exercices légers de renforcement musculaire des quatre membres ;
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•
de la marche en chambre puis dans le couloir.
Figure 2.
Travail ventilatoire avec bâton.
La récupération rapide, en partie favorisée par son état physique antérieur et à l’absence de comorbidités, a permis de débuter la réhabilitation hors chambre.
Michelle T. a réalisé un test de marche de 6 min le 23/04/20 (distance de marche de 317 m, soit 59 % de la valeur théorique, dyspnée au repos avant le test à 3 et en fin de test à 4 sur l’échelle de Borg). Le lendemain, l’épreuve d’effort cardiaque n’indiquait aucune contre-indication à l’exercice.
Le programme est adapté pour une reprise progressive d’une activité physique de faible intensité [7]. Il inclut des exercices de renforcement musculaire sur machine et un travail en endurance lors des séances de marche et d’ergocycle sans résistance (Fig. 3 ).
Figure 3.
Travail en aérobie sur ergocycle.
Michelle T. doit réaliser les activités avec un masque chirurgical et appliquer les gestes barrières [8]. Le respect de la fatigabilité et de la dyspnée, la surveillance de la saturation et de la fréquence cardiaque sont primordiaux.
À j+40 des premiers symptômes, l’auscultation oriente vers un trouble ventilatoire distal persistant aux bases pulmonaires postérieures, pour lequel un exercice à débit inspiratoire contrôlé (EDIC) [9] est proposé (Fig. 4 ).
Figure 4.
Exercice à débit inspiratoire contrôlé (EDIC) postérieur.
Conclusion
À j+47 des premiers symptômes, Michelle T. poursuit très favorablement son séjour. Elle a récupéré une autonomie suffisante pour envisager un retour serein à domicile d’ici quelques jours.
Le Covid-19 peut altérer considérablement l’autonomie de personnes jugées en bonne santé. Cette confrontation au monde des soins et à la perte d’autonomie brutale au travers des séjours en réanimation peut traumatiser durablement les personnes ou remobiliser leurs ressources psychologiques. C’est pourquoi un accompagnement individualisé et pluridisciplinaire semble essentiel pour optimiser la reprise de confiance et la réhabilitation.
Points à retenir.
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L’atteinte infectieuse d’aggravation rapide à coronavirus peut brutalement causer une perte d’autonomie et de repères chez des personnes en bonne santé.
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L’évaluation pluridisciplinaire est indispensable pour une réadaptation optimale associant une reprise de confiance et une reprise d’activité physique progressive.
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•
La prise en charge post-Covid doit respecter le ressenti du patient (dyspnée, fatigabilité).
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Annexe A. Flash code / QR code
Un formulaire de Fiche de Décision Kinésithérapique (FDK) vierge est mis en ligne pour permettre à chacun de s’habituer à structurer en ce sens sa démarche thérapeutique. Il est librement téléchargeable en consultant, sur le site de la revue, l’article introductif mentionné dans l’encadré en début d’article, ou en cliquant sur ce lien http://fdk.kinedoc.org ou en flashant le QR code ci-contre avec un téléphone mobile ou une tablette.
N’hésitez pas à nous soumettre vos propres fiches de décision, quel que soit le support utilisé, pour valoriser vos investigations, partager vos expériences ou même solliciter un avis: nous publierons celles les plus susceptibles d’intéresser la communauté.
Vous pouvez accéder au formulaire en flashant le QR code ci-dessous.
Références
- 1.Chinese Association of Rehabilitation Medicine, Chinese Society of Physical Medicine and Rehabilitation. Recommendations for respiratory rehabilitation of COVID-19 in adult. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020;43(0):E029. doi: 10.3760/cma.j.cn112147-20200228-00206. [DOI] [Google Scholar]
- 2.Gedda M. Atelier de décision kinésithérapique : un espace de progression collective. Kinesither Rev. 2014;14(145):26–30. doi: 10.1016/j.kine.2013.11.001. [DOI] [Google Scholar]
- 3.Morita A.A., Bisca G.W., Machado F.V.C., Hernandes N.A., Pitta F., Probst V.S. Best Protocol for the Sit-to-Stand Test in Subjects With COPD. Respir Care. 2018;63(8):1040–1049. doi: 10.4187/respcare.05100. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Podsiadlo D., Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142–148. doi: 10.1111/j.1532-5415.1991.tb01616.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
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- 6.Ninot G., Soyez F., Fiocco S., Nassih K., Morin A.J.S., Prefaut C. Le VQ-11, un questionnaire de qualité de vie spécifique à la BPCO utilisable en clinique. Rev Mal Respir. 2010;27(5):472–481. doi: 10.1016/j.rmr.2010.03.020. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
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