Cas d’une patiente de grand âge en hospitalisation aiguë pour une atteinte sévère de COVID-19 : aspects moteurs

Summary

The SARS-CoV-2 virus at the origin of the current COVID-19 pandemic is causing acute respi-ratory disorders that may lead to hospitalization, mainly in the elderly. The case presented is that of an old age patient with severe lung disease. Daily motor assessments over 1 week included Timed up and go test, the Five sit-to-stand test, the grip test and the collection of cardiorespiratory constants (heart rate, respiratory rate and 02 saturation). A cognitive and quality of life assessments were performed. Between the initial and final evaluation, the time taken to complete the Timed Up and Go decreased by 4,9 s, the performance at the five sit-to-stand remained relatively stable, in a context of oxygen withdrawal, maintenance of saturation and an increase in respiratory rate. Despite a poor prognosis, the patient's respiratory improvement was accompanied by functional motor improvements. The relationship between motor and cardiorespiratory regulation is discussed.

Introduction

Depuis mars 2020, les services hospitaliers rencontrent une recrudescence de patients qui présentent des troubles respiratoires et physiques liés au COVID-19. Les personnes âgées sont fortement touchées par cette pandémie et sont plus à risque de développer une forme grave.

D’après les dernières données épidémiologiques (23 avril 2020), les personnes âgées de 65 ans et plus représentent 72 % des patients hospitalisés et plus de 93 % des décès [1]. Depuis le 1^er mars 2020, l’âge médian au décès est de 84 ans. Les conséquences liées à la symptomatologie de l’atteinte virale et à l’hospitalisation sont nombreuses. Parmi celles-ci, on observe une dégradation des capacités motrices, a fortiori chez les personnes de grand âge.

Cette étude de cas retrace l’évolution des capacités motrices et des constantes cardio-respiratoires d’une patiente de grand âge atteinte d’une forme sévère du COVID-19 en hospitalisation aiguë. Ce cas apparaît atypique par son évolution, d’un pronostic initial très grave à une récupération respiratoire et motrice. L’approche des capacités motrices observées parallèlement aux capacités respiratoires apparaît également singulière. Ce projet relate les données du dossier de la patiente, dans le cadre d’une prise en soins courante. Le consentement libre et éclairé de la patiente a été recueilli.

Antécédents et histoire des problèmes de santé

Madame P. est une patiente de 86 ans, mesurant 1,50 m pour 47 kg (IMC 20,9, à la limite de la minceur et du poids normal). Elle a été hospitalisée le 23/03/2020, suite à une asthénie qui durait depuis une semaine. Elle a, par ailleurs, comme antécédents médicaux, de l’asthme, de l’hypertension artérielle et une dégénérescence maculaire liée à l’âge. La patiente est arrivée aux urgences avec une tension à 157/110 mmHg, une fréquence cardiaque (FC) de 87 battements par minutes (Bpm), une température de 38 °C, une fréquence respiratoire (FR) de 29 cycles par minutes (Cpm) et une saturation en oxygène (Sa0₂) de 98 %. Elle a été hospitalisée en service de médecine interne, avec un scanner thoracique typique du COVID-19 qui présentait de probables foyers surinfectieux aux deux bases. Devant la dégradation de l’état de la patiente au cours de la nuit, une oxygénothérapie à 4 L/min a été mise en place. En présence d’une aggravation des symptômes, une augmentation de cet apport en 0₂ (6 L/min) et un traitement par hydroxychloroquine ont été instaurés le 25/03/2020. Ce traitement a été suspendu deux jours après pour cause de dégradation cardiaque (allongement de l’intervalle QT). Devant l’augmentation des besoins en 0₂ (9 L au masque le 30/03/2020), des corticoïdes ont été introduits le 31/03/2020 dans l’objectif de réduire la supplémentation en 0₂. Ce contexte de dégradation a mené à aborder une exclusion d’une réanimation intensive et d’une intubation, en accord avec la famille.

Le 08/04/2020, dans les suites d’une oxygénodépendance réduite à 2 L/min d’0₂, la patiente a été transférée en gériatrie aiguë. Dans ce contexte de stabilisation, une rééducation a été initiée avec mise au fauteuil et sollicitation motrice douce.

La Fig. 1 illustre l’évolution des constantes respiratoires pendant la phase qui a précédé la rééducation. La Fig. 2 présente la frise chronologique des événements marquants de l’hospitalisation de la patiente.

Figure 1.

Constantes respiratoires de la patiente au cours de son hospitalisation. *Introduction de l’hydroxychloroquine ***Arrêt de l’hydro-xychloroquine, *** introduction des corticoïdes.

Figure 2.

Frise chronologique des évènements marquants de l’hospitalisation de Madame P.

Autonomie avant l’hospitalisation

Âgée de 86 ans, Mme P. était autonome avant son hospitalisation pour les gestes du quotidien comme la toilette et l’habillage, mais avait besoin d’une aide-ménagère pour les courses, le ménage et la préparation des repas qu’elle réchauffait. D’autre part, elle marchait seule quotidiennement, avec une canne à l’extérieur. Son niveau d’activités physiques antérieur a été évalué par le questionnaire de Ricci et Gagnon. Avec 1 h de gymnastique et 2 séances de 30 min de sollicitation musculaire par semaine avec un masseur-kinésithérapeute, Mme P. obtenait un score de 27/45. Elle était donc considérée comme une personne active.

Évaluations du suivi rééducatif

Le suivi des capacités motrices de cette patiente de grand âge qui avait présenté une forme sévère du COVID-19 a démarré le 15/04, en phase stabilisée, après 23 jours d’hospitalisation.

Au niveau cognitif, la Mini Mental State Examination (MMSE) a été réalisée. C’est un test de grande fiabilité et recommandé chez la personne âgée [2].

Le volume d’oxygène et les constantes cardio-respiratoires au repos (SaO₂, FC et FR) étaient recueillis quotidiennement.

L’évaluation des capacités motrices comprenait un test de force de serrage maximal (test de préhension ou grip test), le test du Timed Up and Go (TUG) et le test du Five sit-to-stand (5STS). Ces évaluations correspondent aux outils de référence recommandés chez la personne âgée et en pratique conventionnelle d’après « Réponse rapide dans le cadre COVID-19 » publiée par la Haute Autorité de Santé [3].

L’évaluation de la force de serrage maximal est réalisée au moyen du dynamomètre numérique (EH101, Deyard), dans une position standardisée, coude fléchi à 90°, avant-bras posé, poignet en position neutre et dynamomètre en position verticale. Trois essais sont réalisés de chaque côté, avec une pause d’une minute entre chaque essai ; le meilleur score est retenu. Ce test présente une excellente fiabilité chez les personnes âgées [4]. La latéralité a été notée.

Le TUG consiste à se lever d’une chaise standard, de marcher 3 m pour contourner un plot et revenir s’asseoir, à vitesse confortable [5], [6]. Ce test est recommandé chez les personnes âgées ; sa fiabilité est excellente pour cette population [7]. Trois essais sans canne sont réalisés et la moyenne des 3 essais est retenue.

Le 5STS consiste à se lever et s’asseoir sur une chaise standard cinq fois de suite en un temps minimal [8]. Ce test permet une évaluation des capacités motrices fonctionnelles des membres inférieurs et du système cardio-respiratoire. Il présente une excellente fiabilité chez les personnes âgées [9].

Dans ce contexte d’atteinte essentiellement respiratoire, un recueil des constantes a été fait après le 5STS et la durée de retour à la SaO₂ initiale (au repos) a été relevée. D’autre part, la patiente devait évaluer son ressenti d’essoufflement après le test grâce à l’échelle verbale de Borg modifiée (score entre 0, pas d’essoufflement et 10, essoufflement extrême) ; cette variante de l’échelle de Borg est validée et plus simple pour les patients gériatriques [9], [10].

Il n’a pas été possible d’effectuer un test de marche (un test de marche de 6 min aurait été pertinent), pour respecter les consignes de service ainsi que par manque de matériel d’oxygénation portable permettant la déambulation dans le service.

Une évaluation de la qualité de vie a également été effectuée au moyen du questionnaire EQ-5D [11], [12] ; il évalue 5 dimensions : la mobilité, les activités quotidiennes, les activités courantes (loisir, travail), les douleurs ou l’inconfort et l’anxiété ou la dépression, ainsi que la perception de l’état de santé sur une échelle visuelle analogique de 0 à 100 (100 étant le meilleur état de santé imaginable).

La patiente a été évaluée quotidiennement pendant 7 jours, avec deux jours de repos (j4–j5) correspondant au week-end. Au cours de cette période, la rééducation a été essentiellement motrice et fonctionnelle à raison de 30 min/jour.

Résultats

Évaluations initiales

D’un point de vue cognitif, la patiente avait un score de 22/30 au MMSE, avec une bonne orientation temporospatiale, de bonnes capacités d’apprentissage et praxiques, mais des difficultés pour le calcul et la mémoire de travail. Les normes établies pour les plus de 79 ans se situent entre 20 et 26 selon le niveau de scolarité [13].

Le premier jour de traitement, la patiente était sous deux litres d’0₂. Elle avait une FC au repos de 84 Bpm, une FR à 20 Cpm et une SaO₂ à 92 %. La moyenne du TUG était de 27,6 ± 2,2 s. Le temps moyen au 5STS était de 25,6 ± 3,4 s. Après le test, la SaO₂ était à 92 % et la FC à 83 Bpm. La perception de l’essoufflement était cotée à 6/10.

Suivi longitudinal

Les évaluations se sont déroulées de j1 à j3, puis de j6 à j7, à la suite du week-end. Les valeurs des constantes au repos et les performances aux tests sont reportées dans le Tableau I , avec les normes pour la catégorie d’âge de la patiente [6], [14], [15]. Selon l’avis médical, les valeurs des constantes au repos ne contre-indiquaient pas la rééducation motrice.

Tableau I.

Constantes et moyenne (±écart-type) pour les tests chronométriques ou maximum pour test de la force maximale.

		Jour 1	Jour 2	Jour 3	Jour 6	Jour 7	Normes (> 80 ans)
Fréquence cardiaque au repos (Bpm)		84	78	81	85	94	80
Fréquence respiratoire au repos (Cpm)		20	24	15	25	30	12–20
Saturation au repos (%)		92	93	92	92	92	95–100
O2 (L)		2	2	2	0	0	0
Timed up and go (s)		27,6	26,7	25	22,7	–	11 ± 3
Force maximale de serrage main droite (kg)		–	14,2	8,2	7,2	6,6	20 ± 5,8
Force maximale de serrage main gauche (kg)		–	11,3	9,9	9,5	9,4	19 ± 5,5
5STS	Temps (s)	25,6	19,2	23	27,9	26,1	10,6 ± 3,4
	Saturation en fin de test (%)	93	93	92	90	92	95–100
	Fréquence cardiaque fin de test (Bpm)	83	75	79	71	92	–
	Borg modifiée fin de test	6	6	6	5	8	–
	Temps de retour à la saturation de repos (s)	–	35	75	81	30	–

Sur le plan ventilatoire, l’amélioration de la patiente a permis un sevrage en 0₂ le 19 avril, à j6.

La Fig. 3 montre l’évolution des paramètres respiratoires mesurés au repos (FC, FR, SaO₂) et du temps au Timed up and go au cours de la rééducation.

Figure 3.

Évolution des paramètres respiratoires mesurés au repos (FC, FR, saturation en O₂) et du temps au time-up-and-go au cours de la rééducation.

La Fig. 4 montre l’évolution du temps de réalisation au 5STS, du temps de récupération après le test ainsi que de l’apport en O₂ au cours du traitement.

Figure 4.

Évolution des paramètres mesurés au 5STS et de la délivrance en O₂ au cours de la fin d’hospitalisation.

Évaluations finales

Le dernier jour de traitement correspond à la sortie de la patiente vers un service de soins de suite (le sevrage en oxygène étant un des principaux critères de sortie). Ce jour-là, elle était sevrée d’O₂. Au repos, la FC était de 94 Bpm, la FR de 34 Cpm et la SaO₂ de 92 %. Le temps moyen du 5STS était de 26,1 ± 2 s. En fin de test, la SaO₂ était de 92 %, la FC de 92 Bpm et la patiente estimait son essoufflement à 8/10. Le meilleur score de la force de serrage maximal était de 6,6 kg à la main droite et 9,4 kg à la main gauche. Le TUG n’a pas été réalisé car la patiente se sentait « trop fatiguée ». Concernant la qualité de vie, la patiente a évoqué des problèmes à la marche, pour se laver et s’habiller, accomplir ses activités courantes (loisirs) ; elle présentait des gênes ou des douleurs modérées et se disait modérément anxieuse ou déprimée. Enfin elle évaluait son état de santé actuel à 70/100. Elle estimait sa peur de chuter à 8/10 (avec une dernière chute 2 jours avant son hospitalisation, dans sa salle de bain).

Discussion

L’objectif de cette étude de cas était d’observer l’évolution motrice d’une patiente de grand âge (86 ans) à la suite d’une atteinte sévère de COVID-19. Les constantes au repos apparaissent relativement stables malgré un sevrage en oxygène, à l’exception de la fréquence respiratoire qui augmente dès le jour du sevrage. Les capacités locomotrices montrent une amélioration (diminution de presque 5 s au TUG). Cette amélioration est supérieure à la valeur minimale détectable de changement qui est de 4,09 s dans une population gériatrique [16]. Cette amélioration locomotrice s’accompagne d’une stabilisation de la SaO₂ malgré un sevrage en oxygène. Ces résultats suggèrent que les améliorations respiratoires de la patiente s’accompagnent d’une récupération notable de la performance locomotrice, avec une augmentation des fréquences respiratoire et cardiaque.

Les données du 5STS montrent une variation des performances : une amélioration entre j1 et j3, une diminution entre j3 et j6, puis une amélioration entre j6 et j7, pour obtenir une performance en fin de traitement proche de celle de la valeur initiale. À noter que cette relative stabilité de la performance chronométrique entre j1 et j7 est accompagnée d’un sevrage en oxygène. Après une journée d’adaptation à ce nouveau contexte en air ambiant, on note une faible amélioration de la performance, mais surtout un gain notable en temps de récupération de la SaO₂. Ces résultats suggèrent que les aspects respiratoire et moteur sont étroitement liés. Ce lien entre capa-cités fonctionnelles et capacités respiratoires et musculaires a déjà été établi dans d’autres pathologies respiratoires comme la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [17]. Cet objectif d’homéostasie au cours d’un exercice passe par un ajustement de la performance physique à l’effort, régulé par le système nerveux autonome qui produit un ajustement cardio-respiratoire selon les informations perçues pendant l’exercice (hypoxie, hypercapnie). La performance à l’exercice oscille donc comme résultat d’interactions entre les organes [18], [19]. L’observation d’une relative stabilité de la performance aux passages assis-debout dans un contexte de sevrage en oxygène et de gain de temps de récupération après l’effort apparaît comme un résultat plutôt positif d’évolution chez cette patiente. Ce test du 5STS rapide sollicite davantage le système cardio-respiratoire que la locomotion à vitesse spontanée (TUG), moins coûteuse énergétiquement, ce qui peut expliquer l’écart de résultats entre ces deux aspects de la fonction motrice (gain notable pour le TUG, relative stabilité pour le 5STS).

Les résultats de la force maximale de serrage des mains montrent une diminution bilatérale. Celle-ci peut s’expliquer par les jours d’alitement et d’arrêt des activités manuelles de la patiente, ce qui n’est pas favorable au maintien de la force musculaire [20]. Ces résultats peuvent aussi s’expliquer par la rééducation qui ne ciblait pas spécifiquement un travail de renforcement musculaire, mais plutôt une approche fonctionnelle. Par ailleurs, cette diminution ne peut pas s’expliquer par le sevrage en oxygène : l’effort réalisé (de 5 s environ) utilise l’ATP stocké dans les muscles comme substrat énergétique et non l’énergie issue de l’oxygène (filière aérobie).

Au final, bien que les performances de Mme P. aux tests chronométriques soient diminuées par rapport à la norme chez des sujets du même âge, la patiente a progressé sur le plan locomoteur et est restée relativement stable au test assis-debout, dans un contexte de sevrage en oxygène.

Ce suivi présente certaines limites, dont la constance dans les horaires des évaluations. Les fluctuations de la fatigue de la patiente ont parfois nécessité des interventions fractionnées dans la journée. L’absence de sollicitation des fonctions motrices par les rééducateurs le week-end (j4 et j5), avec éducation de la patiente à la réalisation d’exercices en autonomie, est aussi à signaler ; cela peut avoir impacté les données.

Conclusion

Mme P. fait partie d’une minorité de patients très âgés qui présentent une atteinte sévère de Covid-19 à avoir récupéré d’un point de vu respiratoire et fonctionnel. En effet, au 23 avril 2020, les personnes âgées représentaient 93 % des décès [1]. Le suivi quotidien des performances motrices de la patiente nous a permis d’observer l’interaction entre les aspects respiratoire et moteur d’une patiente gériatrique atteinte du COVID-19.

Source de financement

Aucune.

Contribution des auteurs

L.B. a écrit l’article, E.B. a récolté les données et contribué à sa rédaction, B.J. a contribué à l’interprétation des résultats, J.R. a récolté les données et contribué à la rédaction, M.B. a contribué à l’interprétation des résultats, C.B. a initié le projet, rédigé le protocole et écrit l’article.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.