Richtlinien und Empfehlungen schnell in die Praxis bringen

Im Dezember 2019 wurde in Wuhan (Provinz Hubei/VR China) der erste Fall einer SARS-CoV-2 induzierten Pneumonie diagnostiziert (1). Das Virus breitete sich weltweit aus, am 12. März erklärte die WHO den COVID-19 Ausbruch als Pandemie, mit — zu diesem Zeitpunkt — 20.000 bestätigten Fällen in der Europäischen Region (2). Ende Februar traten in Österreich die ersten bestätigten Fälle auf (3).

Korrektes Ablegen der Schutzkleidung trainieren

Personal in Gesundheitseinrichtungen ist, insbesondere im Umgang mit infizierten Patientinnen und Patienten, einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt und kann das Virus auch weitertragen, ohne selbst Symptomatik zu zeigen (4, 5). Daher ist es erforderlich, dass das Personal eine persönliche Schutzausrüstung (PSA) trägt. Im Zusammenhang mit anderen Infektionskrankheiten ist bekannt, dass besonders das korrekte Ablegen der Schutzkleidung trainiert werden muss, denn dieses Prozedere birgt die größte Gefahr einer Selbstkontamination (6, 7).

Das Wissen über Schutzkleidung und das korrekte Prozedere zum An- und Ablegen der Schutzkleidung wird meistens in Richtlinien und Empfehlungen von Fachgesellschaften zur Verfügung gestellt. Für den deutschsprachigen Raum ist an dieser Stelle insbesondere das Robert Koch Institut (RKI) zu nennen. So lag Anfang März bereits eine Empfehlung des RKI zu Hygienemaßnahmen inklusive der notwendigen PSA bei SARS-CoV-2 Fällen vor. Eine Anleitung zum An- und Ablegen der Schutzkleidung in deutscher Sprache war nicht vorhanden (8). Abgesehen vom Fehlen einer deutschsprachigen Anleitung ist bekannt, dass der Transfer von Wissen aus Richtlinien und Empfehlungen in die Praxis ein geleiteter Prozess sein sollte (9). Das bloße Vorhandensein einer Leitlinie ist nicht ausreichend, um das Wissen aus Leitlinien und Empfehlungen umsetzen zu können (10). Neben sprachlichen Barrieren gibt es noch viele weitere Hürden beim Wissenstransfer in die Praxis, wie zum Beispiel Unwissenheit über das Vorhandensein der Leitlinie oder fehlende Zustimmung zu den Inhalten der Leitlinie (11).

Dieser Praxisbericht soll zeigen, wie Wissen aus deutsch- und englischsprachigen Richtlinien und Empfehlungen bezüglich der erforderlichen Schutzkleidung bei SARS-CoV-2 Verdachtsfällen und bestätigten Fällen, sowie dem korrekten Anund Ablegen, schnell zu unterschiedlichsten Berufsgruppen im Gesundheitswesen transferiert werden kann.

Europas erstes Simulationskrankenhaus

Die Maßnahmen zum Wissenstransfer zu den jeweiligen Zielgruppen fanden vorwiegend am Simulationskrankenhaus des SIM CAMPUS in Eisenerz statt. Die SIM CAMPUS GmbH entwickelt und betreibt als Tochtergesellschaft des Landes Steiermark seit Herbst 2019 verschiedene Ausbildungs- und Trainingsschauplätze, darunter auch Europas erstes Simulationskrankenhaus — eine Hybrideinrichtung der besonderen Art. Grundsätzlich dient sie als innovative Ausbildungs- und Trainingsstätte für die Bereiche Katastrophenschutz, Katastrophendiplomatie, Katastrophenrisikoreduktion, Sicherheit und Gesundheit. Im Fall regionaler oder überregionaler Notfall,- Krisen oder Katastrophensituationen kann die Einrichtung jedoch innerhalb weniger Stunden zur medizinischen Notversorgungseinrichtung aktiviert werden (https://www.simcampus.eu/de/mission/).

Das Simulationskrankenhaus am SIM CAMPUS war bereits im Februar 2020 Schauplatz einer interdisziplinären, vollständig simulationsbasierten Lehrveranstaltung der Medizinischen Universität Graz. Im Rahmen des Wahlfaches „Die Grazer SIMLine: Notaufnahme“, an dem sowohl Studierende der Pflegewissenschaft als auch der Medizin teilnahmen, wurde am Simulationskrankenhaus des SIM CAMPUS eine sogenannte Vollprozesssimulation durchgeführt. An zwei Tagen wurde ein Krankenhausbetrieb inklusive Tag- und Nachtschichten vollständig simuliert. Der Fokus lag auf der Behandlung in der Notaufnahme sowie dem Transfer und der Weiterbehandlung auf Intensiv- und Normalstationen. Simuliert wurde dabei auch die Isolation und Behandlung eines Patienten mit COVID-19. Die Studierenden erlernten die Vorbereitung zur Isolierung einer Patientin/eines Patienten inklusive Schleusenbetrieb, sowie das An- und Ablegen der Schutzkleidung. Die Lehrveranstaltung war ein großer Erfolg. Niemand konnte zum Zeitpunkt des Lehrveranstaltungsabschlusses vorhersehen, welche Herausforderungen die nächsten Wochen für das Lehrveranstaltungsteam der Med Uni Graz bereithalten würden. Schon wenige Tage nach Abschluss der Lehrveranstaltung wurden die Medizinische Universität Graz und die SIM CAMPUS GmbH durch die zuständige Koordinationsstelle des Landes Steiermark ersucht, Sanitäterinnen und Sanitäter des Österreichischen Roten Kreuzes auf eine für diese bisher völlig unbekannte Tätigkeit vorzubereiten — der Durchführung von Rachenabstrichen bei COVID-19 Verdachtsfällen.

In enger Abstimmung zwischen dem Rektorat der Medizinischen Universität Graz, den Verantwortlichen des Landes Steiermark sowie dem Management der SIM CAMPUS GmbH wurde ein interdisziplinäres Ausbildungsteam bestehend aus erfahrenen (Fach-)Ärzten, Rettungsdienstmitarbeitern und diplomierten Pflegekräften zusammengestellt. Dieses Team entwickelte innerhalb kurzer Zeit ein lernzielorientiertes, simulationsbasiertes und vor allem an die Zielgruppe angepasstes Ausbildungskonzept. Der Schulungsteil des korrekten An- und Ablegens der erforderlichen persönlichen Schutzausrüstung oblag den Diplomierten Pflegekräften innerhalb des Teams.

Evidenzbasiert

Im ersten Schritt fand eine Recherche hinsichtlich Artikeln, Leitlinien, Richtlinien und Empfehlungen zu speziellen Hygienemaßnahmen bei Verdachtsfällen bzw. bestätigten Fällen einer SARS-CoV-2 Infektion bzw. COVID-19 Erkrankung, statt. Gesucht wurde am 29.02.2020 und 01.03.2020 in den Datenbanken Pubmed, Cinahl und IsI Web of Knowledge. Die Suche in den Datenbanken brachte zum damaligen Zeitpunkt keine Ergebnisse. Zusätzlich wurde auf den Webseiten der renommiertesten Fachgesellschaften gesucht. Dies waren die Webseiten des Robert- Koch-Institutes (RKI), des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), des US- amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) und der WHO. Zu diesem Zeitpunkt gab es eine Empfehlung des RKI sowie eine Richtlinie des ECDS hinsichtlich der Mindestanforderung an persönliche Schutzausrüstung (PSA). Beide Fachgesellschaften empfahlen dieselbe Mindestanforderung an PSA. Eine Richtlinie zum korrekten An- und Ablegen der Schutzausrüstung lag zu diesem Zeitpunkt vom ECDC in englischer Sprache vor. Die ersten Schulungsinhalte wurden auf Basis dieser Empfehlung beziehungsweise der Richtlinien — „Empfehlungen des RKI zu Hygienemaßnahmen im Rahmen der Behandlung und Pflege von Patienten mit einer Infektion durch SARS- CoV-2“(8) und ”Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed COVID-19“(12) erstellt.

Aus den vorhandenen Quellen wurden die Mindestanforderungen an die PSA abgeleitet (Tab. 1), sowie ein speziell für das mobile Detektionsteam angepasstes Prozedere entwickelt (Tab. 2 und Tab. 3).

▪ Schutzkittel: Geeignet sind langärmelige mindestens flüssigkeitsabweisende Kittel mit Rückenschluss und Abschlussbündchen an den Armen, die entweder desinfizierbar sind oder als Einmalkittel entsorgt werden.

▪ Einweghandschuhe

▪ Dicht anliegende Atemschutzmaske (mind. Schutzstufe FFP2)

▪ Schutzbrille bzw. Face Shield

▪ Kopfhaube

▪ Händesdesinfektion nach Hygienestandard

▪ Erstes Paar Handschuhe anziehen

▪ Schutzkittel anziehen: Dabei darauf achten, dass Schutzkittel vollständig geschlossen ist

▪ Schutzmaske anziehen — diese muss dicht anliegen: Metallklip muss an die Nase gedrückt werden; Schutzmaske nur an desinfizierbaren Stellen angreifen bzw. keinesfalls an der Innenseite berühren

▪ Schutzbrille aufsetzen

▪ Paar Handschuhe anziehen

▪ Desinfektion der behandschuhten Hände (Entnahme des Desinfektionsmittels durch Ellenbogen) nach Hygienestandard

▪ Ausziehen des ersten Paars Handschuhe. ACHTUNG: Rekontamination vermeiden

▪ Desinfektion der behandschuhten Hände

▪ Ausziehen des Schutzkittels: Herausziehen der Arme — Falten des Schutzkittels der Länge nach mit der kontaminierten Seite nach innen — Zusammenrollen des Schutzkittels unter ausschließlichem Kontakt zur nicht kontaminierten Seite — Abwurf des Schutzkittels

▪ Desinfektion der behandschuhten Hände

▪ Anlegen der Schutzbrille

▪ Ausziehen des Mundschutzes

▪ Ausziehen der Kopfhaube

▪ Handschuhe ausziehen

▪ Desinfektion der Hände nach Hygienestandard

Zusätzlich zu diesen speziellen Maßnahmen wurden auch Basishygienemaßnahmen vermittelt, wie das korrekte Händewaschen, die korrekte Händedesinfektion, notwendige Maßnahmen zur persönlichen Hygiene sowie der Umgang mit erforderlichen Desinfektionsmitteln. Diese Inhalte wurden aus den RKI Empfehlungen abgeleitet (13).

Die gesamte achtstündige Schulungsmaßnahme beinhaltete folgende Punkte:

• ▪ Vortrag 1: Allgemeine Informationen zu SARS-CoV-2/COVID-19, Übertragungswege, Infektiosität (45 min)

• ▪ Vortrag 2: Allgemeine und spezielle Hygienemaßnahmen, An- und Ablegen der persönlichen Schutzausrüstung (PSA), Arbeiten nach Richtlinien

• ▪ Praktische Übungen der einzelnen Prozeduren: Durchführen eines Rachenabstrichs, Händewaschen, Händedesinfektion, Anlegen der PSA, Ablegen der PSA,

• ▪ Prozesssimulation mit der Simulationspuppe

• ▪ OSCE — Objective structured clinical examination: mündlich-praktisches Prüfungsverfahren

Die Schulungsmaßnahmen fanden im März und April 2020 statt. Vor jeder Schulung wurden sämtliche Richtlinien und Empfehlungen, auf denen Schulungsinhalte basierten, auf Neuerungen und Änderungen überprüft. Im April publizierten die Centers for Disease Control and Prevention eine Richtlinie zum korrekten An- und Ablegen der PSA: „Use Personal Protective Equipment (PPE) When Caring for Patients with Confirmed or Suspected COVID 19” (14). Diese Richtlinie unterschied sich nur in einem Schritt (Händedesinfektion nach dem Ablegen des Schutzmantels) von der bisherigen Vorgehensweise; dieser Schritt wurde hinzugefügt. Ebenso wurde die Problematik der Ressourcenknappheit betreffend Schutzbekleidung in die Schulung mitaufgenommen. Sofern es zu dieser Problematik Empfehlungen und Richtlinien gab, wurden auch diese in die Vorträge beziehungsweise in die einzelnen Prozeduren inkludiert. Ein Beispiel hierfür ist die Mehrfachverwendung von FFP2 (filtering face piece) Masken oder die zusätzliche Verwendung von face shields (Gesichtsschirm) (15).

Weiters wurde mit dem erweiterten Schulungsteam ein Video gedreht, in dem das korrekte An- und Ablegen der PSA dargestellt wird. Das Video ist sowohl auf der Homepage der Medizinischen Universität Graz (https://oeffentlichkeitsarbeit.medunigraz. at/expertinnen-zu-covid-19/) als auch auf youtube (https://www.youtube.com/watch?v=16bAdCONDM8) aufrufbar

Auf Basis dieses Schulungskonzeptes wurden auch Schulungen für andere Zielgruppen angepasst und durchgeführt. So wurden an der Medizinischen Universität Ärzteteams, nach Anfrage am SIM CAMPUS, punktuell im An- und Ablegen der Schutzausrüstung geschult, ebenso wie Lehrer und Lehrerinnen sowie Schüler und Schülerinnen der Krankenpflegeschule Leoben. Die Schulungsmaßnahme wurde auch bei den wiedereinberufenen Zivildienern angewandt.

Schlussfolgerung und Ausblick

Das primäre Ziel der Schulungsmaßnahme war der bestmögliche Schutz der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Gesundheitswesen vor einer Infektion. Ein weiterer Faktor war die Zeit, da schnell eine effektive Maßnahme gefunden werden musste, um das Wissen in die Praxis bringen zu können. Die face-to-face Schulungsmaßnahme erschien als effektivste Lösung, was sich letztlich auch bestätigt hat. Es gibt keinen Goldstandard hinsichtlich Implementierungsstrategien, um Wissen in die Praxis zu bringen. Edukative Implementierungsansätze und auch Einzelmaßnahmen werden in der Literatur häufig als effektive Maßnahmen beschrieben (16). In einem Cochrane Review von Veerbeek et. al (2020) bezüglich des korrekten An- beziehungsweise Ablegens der PSA und den damit verbundenen An- und Ablegetrainings konnte gezeigt werden, dass persönliche Instruktionen das Nichtbeachten einzelner Schritte besser reduzieren als nur Flyer oder Videos. Weiters zeigte dieser Review, dass zusätzliche Computeranimationen Fehler beim Anlegen verringern. Videos hinsichtlich des Anlegens der PSA führen zu besseren Kenntnissen des Anlegens (17). Da sich die Richtlinien und Empfehlungen nahezu täglich ändern können bzw. neue Richtlinien und Empfehlungen laufend hinzukommen, ist eine fortlaufende Recherche erforderlich, um auf dem aktuellen Stand zu bleiben. Ähnlich stellt die Ressourcenknappheit der Schutzausrüstung eine Herausforderung dar, die entsprechend berücksichtigt werden muss, und insbesondere bei den Schulungen des ärztlichen Personals auch intensiv diskutiert wurde.

Für die Zukunft gilt es primär, weitere Strategien zu entwickeln, wie das Wissen um die korrekte Verwendung von Schutzkleidung effektiv zu den Personen transferiert werden kann, die dieses Wissen brauchen. Wir würden empfehlen, dass dieses Wissen schon vor dem Auftreten einer (zukünftigen weiteren) Pandemie insbesondere bei Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern im Gesundheitswesen parat ist, denn das Fehlen von Richtlinien oder Empfehlungen zur korrekten Vorgehensweise zeigte sich als ein wesentliches Problem.

Dazu sollten laufend Implementierungsmaßnahmen, sowie die Evaluierung dieser, stattfinden, damit dieses Wissen im Ernstfall schnell zur Verfügung steht und entsprechend geschultes Personal abrufbar ist.