Atemwegsinfekte

10.1. Epidemiologie, Symptome und exogene Einflüsse

D. Jobst

Wann treten akute Atemwegsinfekte in gemäßigten Breiten verstärkt auf?

Akute respiratorische Erkrankungen (ARE)Atemwegsinfekte, akute treten überwiegend in der kalten Jahreszeit, in Wellen von meist wenigen Wochen Dauer auf, besonders im Herbst und im Frühjahr.

Wodurch werden akute Atemwegsinfekte verursacht?

Grippale Infekte werden von Rhinoviren (ca. 40 % der Fälle), Synzytialviren (10–15 %) und Coronaviren (10–20 %), seltener von Parainfluenza- und Adenoviren ausgelöst; bei Klein- und Schulkindern häufig durch das Metapneumovirus und im Vergleich zu Erwachsenen vermehrt durch Bakterien. Metapneumoviren sind eng verwandt mit Synzytialviren.

Wie reagieren Nasenschleimhäute bei Unterkühlung der Akren?

Reflektorisch wird die Durchblutung der Nasenschleimhäute vorübergehend vermindert, danach normalisiert sie sich wieder.

Bei welchen Temperaturen lassen sich Rhinoviren, die häufigsten Verursacher von ARE mit ca. 100 Subtypen, am besten kultivieren?

Bei 33–35 °C.

Mehrere Studien zeigten, dass experimentelle Unterkühlung allein keineswegs zu einem häufigeren Auftreten von ARE führt!

Welcher Hauptübertragungsweg von akuten Atemwegsinfekten ist belegt?

Erkältungsviren werden mit den Händen, über Aerosole oder kontaminierte Gegenständen übertragen. Ihre Kontagiosität wird als gering bis mäßig eingeschätzt, sodass erst starke Expositionen, z. B. innerhalb der Familie, ein gemeinsame Büro oder der Aufenthalt in einem stark besuchten Wartezimmer, die Erkrankung auslösen.

Welches sind die häufigsten Symptome? Wie lange halten sie an?

Schnupfen, Halsschmerzen und Krankheitsgefühl treten regelhaft auf, häufiger begleitet von erhöhter Temperatur oder Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, später auch Husten. Die Symptome verschwinden im Mittel nach acht Tagen. Husten kann bis zu drei Wochen anhalten. Nach drei Wochen wird er als postviraler oder subakuter Husten bezeichnet. Eine Ursachenklärung wird spätestens dann von Patienten gewünscht und ist angezeigt.

Was wissen Sie über die Häufigkeit von akuten Atemwegsinfekten in Deutschland?

Über das Jahr besteht ein Niveau von ca. 100 akuten Atemwegsinfekten je 100.000 Patientenvorstellungen in Beobachtungspraxen – entsprechend einer durchschnittlichen Inzidenz von 1 ‰, die als normale „Hintergrundaktivität“ bezeichnet wird. Dieser Wert steigt bei Infektionswellen auf das 15- bis 50-Fache.

Zwischen Mitte Dezember 2008 und Anfang Februar 2009 erkrankten während einer ungewöhnlich lang andauernden, heftigen Erkältungs- und Grippeaktivität 4,25 Mio. Menschen in Deutschland mit geschätzten 1,7 Mio. Arbeitsunfähigkeiten und ca. 18.700 Krankenhauseinweisungen wegen influenzaähnlicher Symptome. In 67 % der entnommenen Abstriche fanden sich Influenza-Viren (http://influenza.rki.de/Saisonberichte/2008.pdf).

Ein ähnlich starker Ausbruch von Atemwegsinfekten erreichte seinen Höhepunkt im Februar 2013. In 45 % der Proben fanden sich Influenzaviren A oder B (http://influenza.rki.de/Wochenberichte/2012_2013/2013-08.pdf).

Welche Personengruppen erkranken am häufigsten, welche selten?

Kinder im Vorschulalter erkranken häufig. ARE bis zu achtmal jährlich werden als normal angesehen (➤ Kap. 10.4). Erwachsene erleiden im Jahresschnitt zwei bis drei akute Atemwegsinfekte. Die Erkrankungshäufigkeit nimmt mit dem Lebensalter ab.

Woher stammen unsere Kenntnisse über das Auftreten von akuten Atemwegsinfekten in Deutschland?

Durch die Tätigkeit der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) werden seit 1992 mithilfe von über 700 ehrenamtlich tätigen, hausärztlichen und pädiatrischen Überwachungspraxen (sog. Sentinelpraxen) die Erkältungsperioden zwischen Oktober und April repräsentativ überwacht. Über 100 Praxen entnehmen Virusabstriche. Ergänzt wird die Überwachung durch eine elektronische Erfassung (SEED^ARE) und das GrippeWeb, eine nicht praxis-, sondern bevölkerungsgestützte wöchentliche Online-Befragung. Unter Federführung des Robert-Koch-Instituts werden die Ergebnisse statistisch aufbereitet und als wöchentliche, später als zusammenfassende (Saison-)Berichte herausgegeben (http://influenza.rki.de/Saisonbericht.aspx).

Wie lösen Sie die semantische Schwierigkeit, dass im Deutschen eine Erkältung synonym mit einer Grippe gebraucht wird?

Man kann versuchen, eine Influenza durch ihre Symptome von einem Atemwegsinfekt abzugrenzen. Häufig entspricht aber der definitorischen eine diagnostische Schwäche, weil mit hausärztlichen Mitteln die genannten Erkrankungen nicht sicher voneinander getrennt werden können, sondern eher beschreibend diagnostiziert werden, z. B. als virale, bakterielle, bronchiale, fieberhafte oder obere ARE.

ICD-10AtemwegsinfekteDie ICD-10 für Hausärzte zeigt sich hier äußerst flexibel und ebenfalls nicht sehr trennscharf: Eine Grippe, also eine Influenza im medizinischen Sinne, erhält den Code J10 oder J11, ein grippaler Infekt den Code J06.9, eine Vogelgrippe J09. Eine Atemwegsinfektion führt den Code J98.8, eine Erkältung J00, eine Erkältung mit Grippe wiederum J11.

Wie äußern sich die Symptome einer Influenza?

InfluenzaInfektion(en)InfluenzaInfluenza A und B verlaufen ähnlich wie eine ARE, jedoch mit intensiveren Beschwerden und bedrohlichem Verlauf bei chronisch Kranken und älteren Menschen. Eine Influenza kann man bei folgender Symptomatik annehmen: plötzlicher Krankheitsbeginn und Fieber über 38,5 °C (auch mit Schüttelfrost) und trockener Husten und Glieder- oder Kopfschmerzen.

Auf welchen epidemiologischen Grundlagen werden Influenza-Impfstoffe hergestellt?

Ähnliche Überwachungssysteme wie durch die AGI bestehen für ganz Europa und durch die WHO weltweit, wenn auch weniger dicht, sodass die Ausbreitung von Erregern akuter Atemwegsinfekte beobachtet und jährlich ein angepasster Influenza-Impfstoff neu hergestellt werden kann.

Warum gibt es keine Impfstoffe für Nicht-Influenza-ARE?

Die Anzahl der Erreger und ihrer Serotypen sowie deren lokales Auftreten lassen eine Impfprophylaxe nur selten zu. Ausnahmen sind länger anhaltende Epidemien durch bekannte Erreger bei großen Personengruppen in Lagern oder Militärcamps. Der bakterielle Erreger Haemophilus influenzae wird seit Langem durch eine für Kleinkinder empfohlene Impfung abgeschwächt.

Für welche der folgenden Luftschadstoffe ist ein Zusammenhang zu rezidivierenden ARE wissenschaftlich gesichert, für welche gibt es einen möglichen Zusammenhang?

• • a)
    SchadstoffeLuftTabakrauch
  • b)
    Schimmelpilze
  • c)
    VOCs (volatile organic compounds = flüchtige kohlenstoffhaltige Stoffe)
  • d)
    Formaldehyd
  • e)
    Toluendiisozyanat
  • f)
    NO₂
  • g)
    Endotoxin
  • h)
    Allergene
  • i)
    Verkehrsbelastung
  • j)
    Partikelbelastung
  • k)
    Ozon

Gesichert ist der Zusammenhang für alle Faktoren außer e) Toluendiisozyanat und h) Allergene – beide sind hingegen gesicherte Auslöser von Asthma bronchiale. Für d) Formaldehyd und j) Partikelbelastung gilt eine Kausalität zu ARE als möglich, während wiederum beide Asthma bronchiale begünstigen. Partikel, z. B. Feinstäube, können auch eine Bronchitis auslösen.

Welche offiziellen Empfehlungen gibt es bei begründetem Verdacht auf Innenraum-Luftschadstoffe?

• •SchadstoffeInnenraumKurzfristig: Meidung des betroffenen Raums durch die Patienten, gerade auch zum Schlafen
• •Evtl. Kontaktaufnahme mit dem örtlichen Gesundheitsamt, Abteilung Hygiene
• •Evtl. Ortsbegehung durch einen Sachverständigen (Gesundheitsamt, Umweltmediziner etc.)
• •Messung auf Schadstoffbelastungen bei Anhalt für gesundheitsrelevante Konzentrationen
• •Bei relevanter Belastung: Sanierung oder Umzug

Was wissen Sie über die Wirkungen von Ozon auf die Schleimhäute der Atemwege?

OzonOzon führt in Konzentrationen von mehr als 100 ppb (0,2 mg / m³) zu Reizungen der Schleimhäute der oberen Atemwege, zur Beeinträchtigung der Lungenfunktion, zu Entzündungen in den Atemwegen und der Lunge. Ca. 10–20 % der Bevölkerung reagieren besonders empfindlich auf Ozon. Nach wiederholt hohen Ozonexpositionen, z. B. während anhaltender sommerlicher Schönwetterperioden, können Ozonwirkungen noch einige Tage nach Beendigung der Belastung nachgewiesen werden.

Wie lauten Ihre ärztlichen Verhaltensempfehlungen für Tage mit hohen Ozonwerten?

Kinder, Menschen mit erhöhter Empfindlichkeit und Ausdauersportler sollten körperliche Anstrengungen vermeiden. Das Autofahren sollte eingeschränkt werden, um die Ursache der Emissionen zu vermindern.

Welche gesundheitlichen Auswirkungen sind Ihnen von einer hohen Partikelbelastung aus Dieselfahrzeugen bekannt?

Im Unterschied zur Ozonexposition wird die Belastung mit Feinstäuben als Auslöser anhaltender gesundheitlicher Beeinträchtigungen eingeschätzt. Dies bezieht sich sowohl auf akute und chronische Bronchialerkrankungen als auch auf kardiovaskuläre Schäden. Verordnungen der EU (z. B. kommunale „Umweltzonen“) zur Verminderung von Feinstaub zeigten bisher in Deutschland nur mäßigen Erfolg für eine verbesserte Atemluft in Ballungsräumen. Mehr Wirkung ist von sog. Luftreinhalte-Plänen in belasteten Städten durch kombinierte Maßnahmen zu erwarten. Hier steht die Verminderung von Verbrennungsabgasen aus fossilen Brennstoffen im Mittelpunkt.

Was verstehen Sie unter dem Akronym SARS?

SARSInfektion(en)SARSAtemnotsyndrom, schweres akutesSARS bezeichnet ein sehr seltenes, schweres akutes Atemnotsyndrom (Severe Acute Respiratory Syndrome). Es handelt sich um eine neue Infektionskrankheit der Atemwege, die 2002 erstmals in China auftrat. Als Erreger wird ein bis dahin unbekanntes Coronavirus bezeichnet. Durch die weltweite Reisetätigkeit konnte SARS von infizierten Menschen aus China exportiert und disseminiert werden.

Da eine kausale Behandlung bisher nicht bekannt ist, beträgt die Sterblichkeit im Mittel 20 %, wobei insbesondere Menschen über 60 Jahren die Infektion nicht überlebten. In Deutschland sind bisher nur neun Krankheitsfälle dokumentiert. Alle neun Patienten haben überlebt (WHO 2003). Seit 2003 sind nur noch wenige Fälle aufgetreten, die meisten im Zusammenhang mit Forschungslabors, die das Coronavirus erforschen.

Wie äußert sich die von Tieren auf den Menschen übertragene sog. Vogelgrippe?

InfluenzaaviäreInfektion(en)VogelgrippeVogelgrippeSie beginnt wie eine Influenza mit sehr hohem Fieber und Husten, mit Atemnot und Halsschmerzen. Bisweilen treten Durchfälle auf, im Verlauf kommen häufig Bauchschmerzen und Erbrechen hinzu. Alle Infizierten entwickeln eine schwere PneumonieInfluenza, aviärePneumonie. Blutchemisch typisch sind Anämie, Leuko- und Thrombopenie sowie erhöhte Leberwerte. Auslöser ist das Influenza-A / H5N1-Virus.

Im Frühstadium dieser seltenen, aber auch tödlich verlaufenden und meldepflichtigen Zoonose helfen Neuraminidase-Hemmer, d. h. orale Gaben von Oseltamivir und inhalativ Zanamivir, solange der Erreger nicht resistent dagegen ist.

In Verdachtsfällen sollte nach einem Kontakt des Patienten mit (Wild-)Geflügel oder anderen möglichen Überträgern gefragt werden. In Deutschland wurden im Jahr 2006 344 infizierte Wildvögel registriert, bisher hat keine Übertragung auf Menschen stattgefunden. Wichtig ist es, kranke oder tote Vögel nicht anzufassen und das zuständige Veterinäramt, die Gemeinde oder den Landkreis zu benachrichtigen (Robert-Koch-Institut 2007).

Welche Gefahren verbinden Sie mit der neuen Grippe (sog. Schweinegrippe)?

SchweinegrippeDie neue Grippe hat sich 2009 weltweit i. S. einer Pandemie verbreitet. Es handelt sich um eine neue Variante des Influenza-A-Typs (H1N1), deren Vorläuferviren zuerst bei Hausschweinen gefunden wurden. Die betroffenen Erwachsenen waren im Schnitt jünger als in Influenzazeiten sonst üblich; die Mortalität für geschwächte und chronisch Kranke war jedoch geringer als von der saisonalen Influenza bekannt. Unter anderem deshalb blieben 28,3 Mio. von 35 Mio. georderten Impfdosen ohne Empfänger und verfielen.

Wie erklärt man diese Umkehrsituation im Vergleich zur saisonalen Influenza?

Das Hybrid aus vogel-, schweine- und menschenpathogenem Virus enthält immunogene Anteile, gegen die die ältere Bevölkerung bereits in früheren Jahren Antikörper bilden konnte.

Was können wir unseren Patienten als Schutz vor der neuen Grippe empfehlen?

Der Impfstoff gegen die saisonale Grippe wird zukünftig auch Antigene der neuen Grippe enthalten. Eine Ausweitung der Impfpopulation / -indikation ist bislang nicht geplant.

Literatur.

• Diez U. Leitlinie Atemwegserkrankungen unter dem Einfluss von Schadstoffbelastungen. www.kindernetzwerk.de

• Hüttemann U. Feinstaub und die gesundheitlichen Folgen. Gesundheitswesen 2006; 68.

• Robert-Koch-Institut (RKI). Arbeitsgemeinschaft Influenza. https://influenza.rki.de

• Robert-Koch-Institut (RKI). Epidemologisches Bulletin. www.rki.de

• Robert-Koch-Institut (RKI). Krankheitsbeschreibung von SARS. www.rki.de/DE/Content/InfAZ/S/SARS/Klinik.html

• World Health Organization. Air pollution. www.who.int/airpollution/en/

10.2. Verhalten zur Vorbeugung und bei Erkrankungen mit akuten Atemwegsinfekten

D. Jobst

Welches Verhalten begünstigt einen Atemwegsinfekt?

• •PräventionAtemwegsinfekte(Passiv-)Rauchen
• •Enger Kontakt mit bereits erkrankten Personen
• •Übermüdung
• •Sportliches Übertraining
• •Gesundheitsgefährdendes Verhalten (chronischer Alkoholkonsum, eigenindizierte Antibiotikaeinnahme, Überforderung, Unterkühlung)

Welche aktiven Maßnahmen können für eine Atemwegsinfekt-Prophylaxe angeraten werden?

• •Angemessene Kleidung, um Unterkühlungen zu vermeiden, auch im Sommer
• •Raumklima: nicht zu warm, ausreichende Luftfeuchte, Schlafraum kühl und gelüftet
• •Gezielte Kalt-Warm-Reize wie Wechselduschen, regelmäßige Saunagänge in der kalten Jahreszeit
• •Allgemeine Gesunderhaltung durch angemessene Ernährung und Bewegung
• •Häufigeres Händewaschen, besonders aber nach Kontakt mit erkrankten Personen
• •Ausdauertraining unterhalb der aeroben Schwelle
• •Influenza- und Pneumokokkenvakzine bei chronischen Erkrankungen oder Alter über 65 Jahren
• •Für Kinder orale Vakzine mit Bakterienextrakten bzw. ribosomalen Antigenen aus inaktivierten Erregern (z. B. Broncho-Vaxom®, Biomunyl®)

Welche Maßnahmen werden bei bereits erfolgter Ansteckung mit einem Atemwegsinfekt empfohlen?

• •Körperliche Schonung, z. B. mittels Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, kein Sport!
• •Vermeiden von Kontakten mit Menschengruppen
• •Erhöhte Flüssigkeitszufuhr bei Fieber und Schleimproduktion

Welche rezeptfreien medikamentösen Maßnahmen erleichtern die Symptome bzw. verkürzen die Erkrankungsdauer?

• •Verwendung von abschwellenden Nasentropfen ohne Konservierungsmittel bei Bedarf mehrfach täglich für wenige Tage in niedriger Dosis, z. B. 0,05 % Xylometazolin.
• •Ibuprofen 2- bis 4-mal tgl. 200–400 mg bei Halsschmerzen, Fieber, Gliederschmerzen und Sinusitis.
• •Heiß-warme Dampfinhalationen.
• •Vitamin C in Dosen bis 1.000 mg tgl. (Wirksamkeit umstritten).
• •Intranasale Applikation von Zinklösungen (UAW: Geschmacksstörungen, Schwindel).
• •Einnahme von Echinacea-Zubereitungen (umstritten; UAW: allergische Reaktionen bei Blütenextrakten und gleichzeitig vorliegender Korbblütler-Atopie).
• •Einnahme von Extrakten aus Pelargonium sidoides (Umckaloabo®), Myrte (GeloMyrtol®) oder eines Holunder-Eisenkraut-Enzian-Ampher-Schlüsselblumen-Gemisches (Sinupret forte ®) wurden in einem Review aus (R)CTs als hilfreich eingeschätzt (Koch et al. 2016).

Welche Hausmittel scheinen harmlos bzw. unschädlich zu sein?

• •HausmittelAtemwegsinfektBenutzen einer Nasendusche
• •Mundspülungen bzw. Gurgeln mit Tees
• •Hauteinreibungen mit ätherischen Ölen bei Erwachsenen

Literatur.

• Del Mar C, Glasziou P. Upper respiratory tract infection. Clin Evid. 2002; 7: 1391–1399.

• Koch AK, Klose P, Lauche R et al. A systematic review of phytotherapy for acute rhinosinusitis. Forsch Komplementmed. 2016; 23(3): 165-169.

• Lange W, Vogel GE, Uphoff H. Influenza. Virologie, Epidemiologie, Klinik, Therapie und Prophylaxe. Berlin: Blackwell, 1999.

• Lorber B. The common cold. J Gen Intern Med. 1996; 11: 229–236.

• Robert-Koch-Institut (RKI). Arbeitsgemeinschaft Influenza – Saisonberichte. https://influenza.rki.de/saisonbericht.aspx

• Timmer A, Günther J, Rücker G et al. Pelargonium sidoides for acute respiratory tract infections. Chochrane Database Syst Rev. 2008 (3): CD006323.

10.3. Raucher

D. Jobst

Wie hat sich in den letzten Jahrzehnten der Zigarettenkonsum entwickelt?

NikotinabususRauchenStatistische Erhebungen (Tabakatlas 2015, DKFZ, Helmholtz-Ges.) zeigen folgende Raucherquoten in Deutschland: 30,0 % der Männer (8 Mio.) und 20,0 % (6 Mio.) aller Frauen rauchen. Im Durchschnitt werden 21 Zigaretten täglich konsumiert. Ein Drittel der jungen Erwachsenen zwischen 18 und 25 Jahren raucht noch (2004: 44 %). Die Tendenz zur Nikotinabstinenz hat sich jedoch abgeschwächt. 2014 wurden in Deutschland immer noch ca. 80 Mrd. Zigaretten konsumiert (2004 111 Mrd., 2008 88 Mrd.)

Wie hoch ist der Anteil von Jugendlichen an den Rauchern in Deutschland?

In den letzten Jahren sank die Zahl der jugendlichen Raucher deutlich. Lag die Raucherquote der 12- bis 17-Jährigen 2001 noch bei 27,5 %, betrug sie 2011 nur noch 11,7 %, 2014 noch 10 %, nun mit gleichen Anteilen von weiblichen und männlichen Jugendlichen. Rauchen liegt bei den meisten Jugendlichen also nicht im Trend und ist keine männliche Domäne mehr. Kampagnen und Regelungen zum Jugend- und Nichtraucherschutz, höhere Steuern und eine gesellschaftliche Abkehr vom Tabakkonsum haben in ihrer Gesamtheit deutliche Erfolge gezeigt. So gelten an allen deutschen Schulen Einschränkungen bis hin zum kompletten Rauchverbot auf dem Schulgelände. Korrelierend hierzu äußern 40–60 % der rauchenden Jugendlichen aus den verschiedensten Gründen den Wunsch, mit dem Rauchen aufzuhören. Die lobenswerte Skepsis bei jungen Menschen mischt sich mit Experimentierfreudigkeit: Ein Drittel der Jugendlichen hat Erfahrungen mit Wasserpfeifen, ein Viertel mit E-Zigaretten.

Wie gesundheitsschädlich ist das Rauchen und welche Folgen für die Gesellschaft hat es?

Die epidemiologischen Daten sprechen eine deutliche Sprache: Raucher leben durchschnittlich acht Jahre kürzer als Nichtraucher; in Deutschland sterben rund 110.000 Menschen jährlich an den Folgen des Rauchens.

Berechnungen der Weltgesundheitsorganisation belegen, dass an durch Tabak bedingten Krankheiten im Jahr 2002 weltweit vier Millionen Menschen starben.

Was ist Ihnen über das passive Mitrauchen von Tabakkondensaten bekannt?

PassivrauchenFolgen des Tabakabusus sind sowohl für das aktive als auch das passive Rauchen nachgewiesen. Etwa 75 % des Qualms einer Zigarette werden nicht vom Raucher inhaliert. Die im Nebenstrom des Glutkegels entstehenden Niedrigtemperatur-Kondensate zeichnen sich durch besondere Aggressivität aus. In Deutschland sterben jährlich ca. 400 Menschen an den Folgen des Passivrauchens durch Lungenkrebs. Einer Untersuchung des Deutschen Krebsforschungszentrums zufolge ist das Lungenkrebsrisiko, RauchenLungenkrebsrisiko bei Nichtrauchern aus der Umgebung von Rauchern um 30–40 % erhöht. Kinder leiden durch den Nikotinkonsum ihrer Eltern und ihrer Umgebung insbesondere an Atemwegserkrankungen.

Im Tabakrauch sind neben Nikotin fast 4.000 Inhaltsstoffe registriert worden, z. B. Benzole, Kohlenmonoxid und Schwermetalle, davon über 40 karzinogene Substanzen.

Welche Häufigkeit und Mortalität hat das Bronchialkarzinom in Deutschland?

Rauchen ist mit großem Abstand die Hauptursache für Lungenkarzinome: Über 90 % aller Lungenkrebspatienten sind oder waren Raucher. Weniger als 10 % aller Lungenkrebserkrankten werden geheilt, alle übrigen versterben innerhalb weniger Monate bis Jahre. Fast jeder sechste Bundesbürger stirbt an den Folgen des Tabakkonsums.KarzinomBronchial- Bronchialkarzinom Das Bronchialkarzinom war 2013 / 14 bei Männern mit einem Anteil von 24,4 % an allen Karzinomerkrankungen vor dem Prostata- und dem Kolonkarzinom die häufigste Krebs-Todesursache. Bei den Frauen betrug der Anteil 15,3 % nach dem Brust- und vor dem Kolonkarzinom. In Deutschland starben 2010 29.560 Männer und 15.524 Frauen an einem Lungenkarzinom (RKI 2017).

Welche anderen Tumore können durch das Rauchen entstehen, welche anderen Erkrankungen werden verursacht?

Mundhöhlen-, Zungen-, Rachen-, Speiseröhren-, Pankreas-, Magen-, Blasen- und Gebärmutterhalskrebs sowie Leukämie.

Außer Tumorerkrankungen treten bei Rauchern gehäuft Herzinfarkte, Schlaganfälle, pAVK und die COPD auf.

Welche Effekte zeigt die eingeschränkte Raucherlaubnis?

Das rauchende Publikum hat sich mit gemäßigtem Protest auf die Einschränkungen und Raucherzonen sowie auf rauchfreie Bars und Restaurants eingestellt. Untersuchungen belegen, dass es bereits nach einem halben Jahr zur verbesserten bronchialen und allgemeinen Gesundheit von Angestellten jetzt rauchfreier Diskotheken und Bars gekommen ist.

Abschreckende Mahnungen auf Zigarettenpackungen, die zahlenmäßige Zunahme von rauchfreien Bahnhöfen, Grundstücken, Gebäuden, Restaurationsbetrieben und Fahrzeugen belegen den umfassenden Feldzug gegen das Rauchen von Zigaretten in der westlichen Welt. Deutschland unterlag vor dem Europäischen Gerichtshof mit dem unzeitgemäßen Ansinnen, Tabakwerbung in Kinofilmen und auf Plakatwänden fortzusetzen. Mit dieser Gerichtsentscheidung wird der Haltung der Ärzte und der Gesundheitsberufe Rechnung getragen, die mehrheitlich das Rauchen ablehnen.

Präventionsprogramme zielen auf eine Senkung der Raucherquoten durch eine verbesserte Aufklärung nicht nur der Raucher, sondern auch der Nichtraucher ab. Krankenkassen richten Tabakentwöhnungskurs aus oder finanzieren ihren Versicherten die Teilnahme daran. In Schulgebäuden ist die „Rauchfreiheit“ seit 2006 gesetzlich durchgesetzt.

Macht Nikotin süchtig? Wie hoch ist der Anteil in der deutschen Bevölkerung an nikotinsüchtigen Menschen?

Die Tabakabhängigkeit umfasst sowohl psychische als auch körperliche Anteile. Im medizinischen Sinne gilt als tabakabhängig,

• •wer sich seinem starken Wunsch oder Zwang zu rauchen nicht widersetzen kann,
• •wer nicht abstinent leben kann und Entzugserscheinungen entwickelt, wenn das Rauchen eingeschränkt oder aufgegeben wird,
• •wer schon erfolglos versucht hat, das Rauchen aufzugeben oder weiter raucht, obwohl bereits schädliche Folgen aufgetreten sind.

Neben der Gewohnheit wird Nikotin als Ursache für diese hochgradige Abhängigkeit gesehen. Die Beimengung weiterer suchterzeugender Substanzen ist von der Zigarettenindustrie stets verneint worden. Der Anteil der nikotinabhängigen Raucher beträgt in Deutschland unter Zugrundelegung des Fagerström-Tests 70–80 % aller Raucher.

Der Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit (FTNA, ➤ Tab. 10.1 ) dient der Bestimmung der körperlichen Nikotinabhängigkeit von Rauchern. Er präzisiert nikotinrelevante Suchtkriterien in Frage- und Antwortform. Er besteht aus sechs Fragen, deren unterschiedliche Antworten eine Kategorisierung der Nikotinabhängigkeit zulassen. Demzufolge werden folgende Abhängigkeitsstufen unterschieden:

• •Geringe Abhängigkeit (0–2 Punkte)
• •Mittlere Abhängigkeit (3–5 Punkte)
• •Starke Abhängigkeit (6–7 Punkte)
• •Sehr starke Abhängigkeit (8–10 Punkte)

Tab. 10.1.

Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit (FTNA)NikotinabususFagerström-TestFagerström-Test

Frage	Antwort	Punkte
Wann nach dem Aufwachen rauchst Du Deine erste Zigarette?	Innerhalb von 5 Minuten	3
	Nach 6–30 Minuten	2
	Nach 31–60 Minuten	1
	Nach 60 Minuten	0
Fällt es Dir schwer, an Orten, an denen das Rauchen verboten ist, nicht zu rauchen?	Ja	1
	Nein	0
Auf welche Zigarette würdest Du nicht verzichten wollen?	Die erste am Morgen	1
	Andere	0
Wie viele Zigaretten rauchst Du etwa pro Tag?	1–10	0
	11–20	1
	21–30	2
	31 und mehr	3
Rauchst Du am Morgen mehr als am Rest des Tages?	Ja	1
	Nein	0
Kommt es vor, dass Du rauchst, wenn Du krank bist und tagsüber im Bett bleiben musst?	Ja	1

Warum fällt der Verzicht auf das Rauchen so schwer?

Das Rauchen wird als fester Bestandteil des individuellen Verhaltensrepertoires gelernt. Die psychische Abhängigkeit äußert sich in heftigem Rauchverlangen und dem Unvermögen, auf das Rauchen in bestimmten Situationen zu verzichten.

Körperliche Entzugssymptome umfassen Schlafstörungen, Müdigkeit, Konzentrationsmängel, Nervosität, Unruhe, aber auch Obstipation oder Hungergefühl.

Welche Komponenten führen zu einer erfolgreichen Raucherentwöhnung?

NikotinabususEntwöhnungEntwöhnungsbehandlungNikotinabususDa die Tabakabhängigkeit sowohl durch eine psychische als auch eine physische Komponente bestimmt ist, müssen in einer Raucherentwöhnung beide angegangen werden.

Versuchungssituationen sollten gemieden und Gewohnheiten, die mit Rauchen verbunden sind, geändert werden. Dabei kann ein Patient unterstützt werden z. B. durch Kurzinterventionen, Motivational Interviewing (= Technik des motivationsfördernden Gesprächs), Verhaltenstraining in Gruppen, Druckmaterialien („Ja, ich werde rauchfrei“ – Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) etc.

Eine wichtige Unterstützung für die Raucherentwöhnung ist die Dämpfung von Entzugserscheinungen durch Nikotinpflaster, Akupunktur und Medikamente.

Wann ist der Einsatz von Medikamenten bei der Rauchentwöhnung sinnvoll?

Vor allem Raucher mit einem Rauchkonsum von mehr als zehn Zigaretten pro Tag bauen einen kontinuierlichen Nikotinspiegel auf und profitieren von einer vorübergehenden Nikotinsubstitution oder einer Behandlung mit den Antidepressiva Bupropion oder Vareniclin. Die „Nikotin-Ersatztherapie“ ist in Deutschland mittels Nikotin-Pflaster oder -Kaugummi möglich. Nikotin-Nasenspray wirkt am besten, es reizt jedoch bei der Anwendung die Nasenschleimhäute. Alle genannten Mittel sind nicht zu Lasten der GKV verordnungsfähig.

Entscheidend für die Beurteilung der Effektivität einer Behandlungsmethode sind die langfristigen Abstinenzquoten ab zwölf Monaten. Der Spontanentschluss, das Rauchen aufzugeben, führt bei 1–5 % der Raucher zur Abstinenz, der ärztliche Ratschlag kann immerhin für 5 % der Raucher erfolgreich sein. Während die alleinige Gabe von Nikotinersatz zur Raucherentwöhnung Erfolgsraten zwischen 10 und 15 % vermittelt, der Einsatz verhaltenstherapeutischer Selbsthilfemanuale zwischen 15 und 20 % Abstinenz erzielt und die verhaltenstherapeutische Gruppenbehandlung bei bis zu 25 % der Raucher wirksam ist, kann die Kombinationsbehandlung aus Verhaltenstherapie und Nikotinsubstitution, Bupropion oder Vareniclin bis zu 35 % Abstinenz nach einem Jahr erreichen (Batra 2002, Jorenby et al. 2006).

Literatur.

• Batra A. Tabakabhängigkeit – evidenzbasierte Strategien der Behandlung. Z Ärztl Fortb Qualitätssich. 2002; 96: 281–286.

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Ja, ich werde rauchfrei! Patientenbroschüre. www.bzga.de/infomaterialien/foerderung-des-nichtrauchens/foerderung-des-nichtrauchens-informationsmaterialien-fuer-erwachsene/ja-ich-werde-rauchfrei/

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Rauchfrei-Ausstiegsprogramm. www.rauchfrei-info.de

• Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA et al. Efficacy of Varenicline, an α4β2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs. Placebo or Sustained-Release Bupropion for Smoking Cessation. JAMA 2006; 296(1): 56–63.

• Pötschke-Langer M et al. Tabakatlas Deutschland 2015, DKFZ (Hrsg.). 1. Auflage. Heidelberg, 2015. www.tabakkontrolle.de.

• Raw M, Anderson P, Batra A et al. WHO Europe evidence based recommendations on the treatment of tobacco dependence. Tob Control. 2002; 11: 44–46.

• Robert Koch-Institut, Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (Hrsg.). Krebs in Deutschland für 2013 / 2014. 11. Ausgabe. Berlin, 2017 (www.krebsdaten.de).

10.4. Infektbedingte Halsschmerzen

E. Wenzel und D. Jobst

Fallbericht.

HalsschmerzenEine 33-jährige Beamtin berichtet über seit zwei Tagen bestehende, starke Halsschmerzen mit zunehmenden Schluckbeschwerden. Sie habe Fieber von 38,8 °C und fühle sich schlecht. Die Lymphknoten seitlich am Hals seien dick und schmerzhaft, sagt sie. Schmerzen im Bauchraum gibt sie nicht an.

Auf welche möglichen klinischen Befunde achten Sie bei der Inspektion des Mund-Rachen-Raums?

Auf einseitige Tonsillenvorwölbung mit Gaumensegelverziehung, einseitige Tonsillenhyperplasie mit Ulzera, Eiteransammlung aus dem Rezessus, Farbe und Abstreifbarkeit der Beläge, Himbeerzunge.

Beschreiben Sie den Lokalbefund in ➤ Abb. 10.1.

Abb. 10.1.

Tonsillitis [T512]

Der Racheneingang wird auf der linken Seite von einer bis zur Uvula reichenden, vergrößerten Rachentonsille verlegt. Rechts findet sich eine in die Tiefe zur Rachenhinterwand zunehmende, polyzyklische Rötung und Schwellung. Auf beiden Seiten sieht man weiße, scharf begrenzte Beläge. Die Uvula ist gering, der weiche Gaumen nur im Bereich des ersten Schlundbogens gerötet. Die Molaren sind mit Amalgam gefüllt.

Welche Diagnosen kommen in erster Linie infrage?

Als Diagnosen kommt bei diesem Lokalbefund v. a. eine akute TonsillitisTonsillitis (Synonym: Angina tonsillaris) mit dem klinischen Verdacht auf einen retrotonsillären Abszess infrage.

Wie gehen Sie im Rahmen der Primärdiagnostik vor?

Neben den genannten sind seltenere Differenzialdiagnosen zum Erkennen eines gefährlichen Verlaufs zu erwägen, hier also der Verdacht auf einen Peritonsillarabszess und Ausschluss einer Scharlach-Angina, einer Leukämie bzw. Agranulozytose und Diphtherie.

Wichtig sind Fragen nach Dauer und Entwicklung der Beschwerden, Medikamenteneinnahmen, Vorerkrankungen, sexuellen Praktiken und Auslandsaufenthalten.

Der Untersuchungsbefund ergibt außer dem beschriebenen Lokalbefund mit zervikaler Lymphadenitis keine Lymphknotenschwellung nuchal und in Axillen und Leisten. Die Monozytenzahl ist normal. Die Sonografie des Abdomens ergab keinen Hinweis auf eine Hepatosplenomegalie. Die Halsschmerzen und die Lokalbefunde verschwinden unter Penicillin V dreimal 1 Mio. IE tgl. binnen drei Tagen – es handelte sich um eine eitrige Tonsillitis.

Nach einem halben Jahr sucht Ihre Patientin Sie erneut auf. Vor kurzem habe sie wieder akute Halsschmerzen gehabt. Eine Freundin habe ihr empfohlen, sich die Mandeln herausnehmen zu lassen. In den letzten fünf Jahren habe sie viermal eine heftige Mandelentzündung gehabt.

Wie beraten Sie die Patientin?

Die Indikationen zur TonsillektomieTonsillektomie für Erwachsene lauten derzeit:

• •Wiederholte, antibiotisch behandelte Tonsillitiden (> 6 × / Jahr) mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bzw. der normalen Aktivitäten
• •Komplikationen einer akuten Tonsillitis wie Peritonsillarabszess oder Septikämie
• •Malignomverdacht
• •Behinderung der Atmung durch vergrößerte Tonsillen (sog. "Kissing tonsils" bei einem Intertonsillarabstand unter 1 cm und Begleitsymptomen wie z. B. einer obstruktiven Schlafapnoe)

Gemäß der Tonsillitis-Leitlinie der HNO-Gesellschaft 2015 kommt zur Beschwerdelinderung auch häufiger eine Tonsillotomie als kleinerer und weniger komplikativer Eingriff in Frage.

Versuchen Sie eine Abgrenzung zwischen Pharyngitis und akuter Tonsillitis zu treffen.

Eine einfache Abgrenzung zwischen akuter Tonsillitis und akuter PharyngitisPharyngitis ist nur bei zutreffendem Lokalbefund möglich. Bei akuter Pharyngitis finden sich typischerweise leicht vergrößerte, nicht gerötete (blande) und nicht narbig veränderte Tonsillen und sog. Granulationen (Schwellung der lymphatischen Solitärfollikel der Mukosa) der Rachenhinterwand, nicht selten begleitet von einer glasig-rötlichen Schwellung weiter lateral.

Worum handelt es sich bei dieser Struktur?

Dies sind die sog. Seitenstränge des submukösen Lymphorgans (Waldeyer-Rachenring). Sie ziehen in kraniokaudaler Richtung an der lateralen Rachenhinterwand in die Tiefe (s. u.). Es finden sich dort Schwellung, Rötung und gelegentlich auch Stippchen („Seitenstrang-Angina“).Seitenstrang-Angina

Wie sieht der Lokalbefund bei einer Herpangina aus?

HerpanginaBei Kindern (vorwiegend bis zum 15. Lebensjahr) liegt bei akuten Halsschmerzen in seltenen Fällen eine Herpangina vor. Es finden sich als Lokalbefund typischerweise Vesikel (milchig-weißliche Bläschen) an Rachenhinterwand und Seitensträngen, manchmal auch an Gaumen und Wangenschleimhaut. Die Behandlung dieser Infektion durch Coxackievirus A ist symptomatisch.

Welchen Stellenwert messen Sie lokalen Maßnahmen bei Halsschmerzen zu, z. B. Gurgeln mit antiseptischen Lösungen?

Beim Gurgeln kommen die Wirkstoffe in direkten Kontakt nur mit der Mundhöhle, weniger mit den Gaumenbögen, Tonsillen und der Rachenhinterwand. Durch den Einsatz keimmindernder Lösungen kann es zu einer Keimselektion in Mund und Rachen kommen, die das komplizierte Gleichgewicht von physiologischen und fakultativ pathogenen bakteriellen Keimen stören kann. Letzteres gilt auch für Sprays oder Lutschtabletten mit antiseptischen Wirkstoffen. Auf das Vermeiden von übertriebener Mundhygiene durch desinfizierende Mundspüllösungen sollte hingewiesen werden.

Eine Patientin mit Halsschmerzen fragt Sie nach Ihrer Meinung zu heißer Milch mit Honig. Was können Sie ihr über die Anwendung von Hausmitteln bei Halsschmerzen sagen?

HausmittelHalsschmerzenVon der Anwendung heißer Milch mit Honig sollte abgeraten werden. Die applizierte Wärme führt leicht zu einer Durchblutungssteigerung der betroffenen Schleimhäute, was die Entzündung anfacht und schmerzverstärkend wirkt.

Am besten haben sich als Hausmittel kühle Tees (bevorzugt Salbeitee) und der Genuss von Speiseeis bewährt. Zur symptomatischen Linderung kommen lokal adstringierende, antiphlogistisch und analgetisch wirkende Substanzen zur Anwendung. Ebenso hat sich der Einsatz von Tonsipret®, einem Therapeutikum mit Chiliextrakt, zur Schmerzlinderung bewährt. Diese können auch unter Sicht auf die schmerzhaften Stellen aufgebracht werden („Pinseln“ durch den Arzt).

Welche Befunde sprechen für das Vorliegen einer infektiösen Mononukleose?

MononukleoseInfektion(en)Epstein-Barr-VirusFür eine Mononukleose spricht neben einem ausgeprägten Krankheitsgefühl v. a. eine LymphknotenschwellungMononukleoseLymphknotenschwellung an vielen Körperregionen (z. B. nuchal, axillär, inguinal), die in der überwiegenden Anzahl der Fälle auftritt. In der Hälfte aller Fälle findet sich auch eine Splenomegalie, in jeweils etwa 10 % ein Exanthem, ein periorbitales Ödem und eine Hepatomegalie. Relativ selten tritt ein Ikterus auf.

Welche laborchemischen Untersuchungen können Sie bei Verdacht auf Mononukleose durchführen?

Massenhaft lymphozytäre Reizformen im mikroskopierten Differenzialblutbild stützen die Verdachtsdiagnose Mononukleose in Ergänzung zum klinischen Befund. Immunsystemstörungen, Agranulozytose, Leukämie oder andere schwerwiegende Erkrankungen zeigen andere Blutausstrich-Ergebnisse.

Ergibt sich im Differenzialblutbild der Verdacht auf eine infektiöse Mononukleose, soll im weiteren Verlauf die Diagnose serologisch gesichert werden. Differenzialdiagnostisch kommt eine Zytomegalovirus-(CMV-)Infektion oder auch eine Toxoplasmose infrage. Bei einem IkterusIkterus ist die Bestimmung von Leberwerten angebracht, da die teilweise auf über 1.000 U / l erhöhten Werte z. T. Bettruhe oder sogar stationäre Behandlung erfordern. Fälle von Leberversagen kommen selten vor.

Welche Therapie ist bei besonders schweren und protrahierten Verläufen einer Mononukleose in Erwägung zu ziehen?

Eine Tonsillektomie.

Eine deutliche verbesserte Heilung bringt eine Tonsillektomie innerhalb der ersten zwölf Stunden bei einer laborchemisch gesicherten Mononukleose. Diese Vorgehensweise empfiehlt sich bei Megatonsillen mit Verlegung des Racheneingangs und ausgeprägten Krankheitszeichen.

Literatur.

• Leitlinie „Entzündliche Erkrankungen der Gaumenmandeln / Tonsillitis, Therapie”. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. AWMF-Registernummer 017-024, Stand 2015. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/017-024.html.

• Burton MJ, Towler B, Glasziou P. Tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic / recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2: CD001802.

• Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981 (1): 239–246.

• Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 4: CD000023.

• Strutz J, Mann W. Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie. Stuttgart: Thieme, 2001.

10.5. Husten mit Fieber

P. Velling

Welche akuten Erkrankungen führen zu Husten mit Fieber?

HustenFieberInfekte der oberen Luftwege (Pharyngitis, Laryngitis, Tracheitis, „Sinubronchitis“), Bronchitis, Pneumonie, Autoimmunerkrankungen, Bronchiolitis, inflammatorisches Bronchialkarzinom, Reizgasinhalation.

Welche Informationen sollten bei fieberhaftem Husten anamnestisch erfragt werden?

• •Höhe des Fiebers, Hustenfrequenz, Heiserkeit, Auswurf, Schwitzen, Kopfschmerzen, abdominale Beschwerden, Hinweise auf kardiale Insuffizienz, Dauer der Symptome
• •Komplizierende Begleitsymptome wie Hämoptyse, Gewichtverlust, Dyspnoe
• •Außerdem wird gefragt nach: Häufigkeit von Atemwegsinfekten, Vorerkrankungen der Atemwege, Infektanfälligkeit
• •Medikamentenanamnese, Raucherstatus, Infektionsquellen in der Umgebung wie Kontakt zu Vorschulkindern

Aufgrund welcher Symptome und Befunde führen fieberhafte Infekte mit Husten Sie zu welchen Diagnosen (➤ Tab. 10.2; decken Sie zunächst die rechte Spalte zu)?

Tab. 10.2.

Differenzialdiagnosen bei Husten mit HustenDifferenzialdiagnosenFieber

Symptomatik	Befund	Diagnose
Halsschmerzen, Schnupfen, nasale Sprache, Husten, Abgeschlagenheit	Rachen gerötet, ggf. Schleimstraßen, Pulmo auskultatorisch o. B.	ARE (engl. URTI: Upper Respiratory Tract Infection)
Husten erst trocken und schmerzhaft, später produktiv	Grob- / mittelblasige RG im Fall einer Schleimretention oder einer Bronchopneumonie	Akute Bronchitis, Bronchopneumonie
Rascher Beginn, Krankheitsgefühl, Muskelschmerzen, Husten, Halsschmerzen	Hohes Fieber über 38,5 °C, Arrhythmie, evtl. Zeichen der Herzschwäche bei Peri- / Myokarditis	Influenza
(Kindliche) Hautausschläge, Husten, Fieber, Abgeschlagenheit, Inappetenz, bisweilen Foetor ex ore	Rachenrötung, Pulmo frei, typische exanthematische Hautbefunde	Kinderkrankheiten, z. B. Masern
Kleinkindlicher, bellender Husten, Atemnot, Foetor ex ore	Inspiratorischer Stridor, Aphonie bei Atemnot, Tachykardie, thorakale Einziehungen	(Pseudo-)Krupp (= stenosierende subglottische Laryngotracheitis)
Rhinitis, Konjunktivitis, Heiserkeit; uncharakteristischer Husten, leichtes Fieber, anfallsartiger, bellender Husten bis zum Erbrechen, vor allem nachts	Rote Schleimhäute, Pulmo frei	Pertussis Stadium catarrhale (1–2 Wo.)
Inspiratorischer Stridor, subfebrile Temperaturen	Glasiger Schleim, petechiale Blutungen der Rachenschleimhaut	Pertussis Stadium convulsivum (bis 6 Wo. Dauer)
Rhinitis, Konjunktivitis, Nießattacken, anfallartiger, trockener Husten, Atemnot, subfebrile Temperaturen oder geringes Fieber nicht obligat	Giemen über allen Lungenfeldern, wenig glasiger Schleim	Allergisches Asthma bronchiale

Fallbericht.

Eine 37-jährige Damenschneiderin, Nichtraucherin, mit zwei älteren Kindern und einem jüngeren Schulkind, berichtet über seit mehreren Wochen bestehenden Husten mit wenig schleimigem Auswurf. Sie fühle sich krank, schlafe schlecht, müsse nachts immer husten und schwitze vermehrt, könne aber noch arbeiten. Gegen Abend betrage die axillär gemessene Temperatur 38–38,5 °C.

Welche Fragen zur Anamnese über die bereits oben erwähnten hinaus sind aufschlussreich?

• •Auswurf: Farbe und Beschaffenheit des Auswurfs
• •Allergieanamnese
• •Aerogene Noxen, z. B. Asbest, Staub, Tierepithelien, Schimmel, Taubenkot
• •Schmerzhafte Hautveränderung an den Beinen (Erythema nodosum)

Was denken Sie? Spricht der längere Verlauf gegen einen banalen Infekt?

Ja, der Verlauf mit fehlender Besserung und anhaltenden Temperaturen ist nicht typisch für einen unkomplizierten Atemwegsinfekt.

Welche Erkrankungen passen differenzialdiagnostisch zu diesem Fall?

• •Atypische Pneumonie
• •Beginnend chronische Bronchitis
• •Allergische Alveolitis
• •Tuberkulose
• •Morbus Boeck

Ihre Untersuchungen in der Praxis führen zu folgenden Resultaten:

• •Körperliche Untersuchung: Pharyngitis mit gerötetem Rachenring, Auskultation der Lunge o. B.
• •Blutuntersuchung: BSG 30 mm 1. Std., Leukozyten 9.600 / μl, CRP 7,8 mg / l (Norm 5 mg / l)

Was ist die wahrscheinliche Diagnose nach den vorliegenden Befunden und der Krankheitshäufigkeit?

Chronische Bronchitis, (atypische) PneumonieatypischePneumonie.

Welche Untersuchung nutzen Sie zur Diagnosesicherung?

Thorax-Röntgen.

Welchen Röntgenbefund erwarten Sie bei dieser Verdachtsdiagnose?

• •RöntgenPneumonieBronchopneumonieBronchopneumonie: peribronchitische Veränderungen
• •Atypische Pneumonie (Mykoplasmen, Legionellen und Chlamydien): diverse kleinfleckige, interstitielle Infiltrate, vergrößerte Hili

Wie sieht der Röntgenbefund hingegen bei einer Streptokokken-Pneumonie aus?

Streptokokken-PneumoniePneumonieStreptokokkenSegmentales oder lobäres Infiltrat / Verschattung.

Was ist bei einer Streptokokken-Pneumonie anders als in der o. g. Anamnese zu erwarten?

• •Keine Prodomi und keine Erkältungserkrankung
• •Fieber deutlich über 38 °C
• •Purulentes, reichliches Sputum
• •Pleuraschmerzen
• •Auskultation mit fein-mittelblasigen RGs, Klopfschalldämpfung
• •BSG über 50 mm, Leukozytose über 10.000/μl

Welche Antibiotika kommen zur Therapie einer (ambulant erworbenen) Pneumonie als erste Wahl infrage?

Doxycyclin wirkt sehr gut bei Erregern der atypischen Pneumonien, ebenfalls gegen Haemophilus und Moraxella.

Daneben kommen Erythromycin oder Clarithromycin infrage, die hierbei wirksam sind. Allerdings sind lokale Makrolidresistenzen von Pneumokokken und A-Streptokokken zu beachten (Malhotra-Kumar et al. 2007). Bei Doxycyclin bestehen keine vermehrten Resistenzen; auch PneumokokkenAntibiotikaPneumokokken sind sensibel.

PneumonieAntibiotikaPneumonieambulant erworbeneAntibiotikaPneumonie, ambulant erworbeneFirst-Line-Antibiotika sind Betalactam-Antibiotika wie Amoxicillin, ggf. mit Clavulansäure, die auch gegen Haemophilus influenzae wirksam sind. In der Leitlinie „Husten“ (DEGAM 2014) wird Amoxicillin als Mittel der ersten Wahl empfohlen.

Bei welcher Erkrankung mit Husten und Fieber kommt es vermehrt zum Erythema nodosum?

Bei der akuten SarkoidoseSarkoidose (Morbus Boeck, Löfgren-Syndrom), häufig in Verbindung mit (Sprunggelenk-)Arthritis. Zur Diagnosesicherung einer sarkoidosebedingten bihilären Adenopathie (Hilus-Lymphknoten) wird ein Thorax-Röntgenbild angefertigt.

Wann spricht man von einer sekundären Pneumonie?

PneumoniesekundäreBeim Vorliegen einer begünstigenden Grunderkrankung wie Herzinsuffizienz oder Bronchialkarzinom.

Sekundäre Pneumonien mit ihren zusätzlichen Erkrankungen bedürfen wegen ihrer Resistenzlagen meist differenzierter Antibiotikatherapien, am besten nach Antibiogramm.

Wann weisen Sie einen Patienten mit Pneumonie zur stationären Behandlung ein?

Mit zunehmendem Lebensalter und weiteren (systemischen), insbesondere chronisch-pulmonalen Erkrankungen, sollte rechtzeitig eine stationäre Behandlung eingeleitet werden. Der reduzierte Allgemeinzustand, hohes Fieber, Kreislaufkomplikationen, Exsikkose und der Verdacht auf eine beginnende respiratorische Insuffizienz sind Einweisungsgründe.

Bei Kindern wird es „ernst, wenn es ruhig wird“: Sprechunvermögen, Apathie, hohes Fieber und Exsikkose-Anzeichen geben deutliche Hinweise auf die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme (vgl. Aswege 2005).

Literatur.

• Leitlinie „Husten“ (S3). Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). AWMF-Registernummer 053-013, Stand 2014 (in Überarbeitung). www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-013.html

• Aswege von JE. Fieber – Kalkuliertes Vorgehen offenbart die Feuerquelle. Der Hausarzt 2005; 14: 43.

• Gesenhues S, Ziesché R. Praxisleitfaden Allgemeinmedizin. 5. Aufl. München: Elsevier Urban & Fischer, 2006.

• Malhotra-Kumar S, Lammens C, Coenen S et al. Effect of azithromycin and clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet. 2007; 369 (9560): 482–490.

• Schwabe U, Paffrath D. Arzneiverordnungsreport 2006. Heidelberg: Springer, 2007.

10.6. Fieber

D. Jobst

Fallbericht.

FieberKinderDie Mutter eines zweijährigen Mädchens ruft in Ihrer Hausarztpraxis an und teilt mit, dass ihre Tochter hohes Fieber habe. Die Arzthelferin (MFA) möchte die Schwere der möglichen Erkrankung herausfinden und stellt der Mutter einige Fragen.

Welche Fragen helfen der MFA, die Schwere der Symptomatik einordnen?

• •FieberWie hoch ist das Fieber?
• •Wie und an welcher Körperstelle wurde es festgestellt?
• •Wie lange besteht es schon?
• •Besteht eine (schon festgestellte oder behandelte) Infektion?
• •Wirkt das Kind sehr krank (z. B. Schreien, Wimmern, Abwehrbewegungen) oder apathisch?
• •Trinkt und isst das Mädchen weiterhin ausreichend?
• •Ist das Kind verschleimt oder atmet es schwer?
• •Wurden schon irgendwelche (hausmedizinischen) Maßnahmen ergriffen?
• •Welche Wirkungen hatten die Maßnahmen?

Woran erkennt die Arzthelferin eine Notfallsituation, in der baldige ärztliche Hilfe notwendig ist?

Neu aufgetretenes, hohes Fieber, das mit schwerem Krankheitsgefühl und / oder Apathie einhergeht, die Verweigerung der Getränke- (und Nahrungs-)Aufnahme, Krampf- oder Luftnotanfälle oder sonstige Komplikationen sind als Notfallsituation einzustufen.

Fieber unklarer Höhe, das seit zwei Tagen besteht, ist hingegen auch dann nicht als akuter Notfall einzustufen, wenn hausmedizinische Maßnahmen zur Fiebersenkung nicht greifen. Eine ärztliche Untersuchung soll jedoch erfolgen, damit behandelbare Ursachen oder eventuelle Komplikationen des Fiebers erkannt bzw. ausgeschlossen werden können.

Die Mutter kann die Höhe der Temperatur nicht angeben, da sie das Fieberthermometer verlegt hat. Sie habe lediglich durch Fühlen an der Stirn des Kindes das Fieber bemerkt. Sie schätzt die Temperatur auf 39 °C. Zu Beginn hatte das Kind auch Schüttelfrost.

Wie kann man die Entstehung von Schüttelfrost erklären?

SchüttelfrostFieberSchüttelfrostSchüttelfrost entsteht meist durch Virämie oder Bakteriämie. Die massenhafte Keimaussaat ins Blut führt durch immunologische Aktivierung zum Fieberanstieg, die Überwärmung wird durch verstärktes Muskelzittern produziert. Gleichzeitig schließen sich die peripheren Blutgefäße und der Kreislauf zentralisiert. Dadurch können die Extremitäten kalt sein.

Wo liegt der untere Grenzwert für das Vorhandensein von Fieber?

Bei 38 °C.

Was ist beim Fiebermessen zu berücksichtigen?

Messungen können falsch niedrige Werte zeigen, wenn zu früh gemessen wird, wenn die Körpertemperatur im Körperstamm noch ansteigen kann. Es sollte also erst nach dem Abklingen eines Kältegefühls bzw. eines Schüttelfrosts gemessen werden.

Was können Sie über die Fiebermessung im Ohr mittels Infrarotthermometern sagen?

Hier ist der genaue Einführwinkel des Thermometers in den Gehörgang zu beachten. Auch dann sind Abweichungen von durchschnittlich 0,3 °C von den rektal gemessenen Werten nach oben und nach unten möglich. Der Gehörgang darf kein obturierendes Zerumen enthalten, da der Messwert vom Trommelfell abgenommen wird.

Das Mädchen hat also seit zwei Tagen Fieber. Die Mutter berichtet, es wirke dabei nicht sehr krank, es liege im Bett, esse wenig, trinke aber gut. Die Mutter habe schon Wadenwickel gemacht und zur Nacht 125 mg Paracetamol als Zäpfchen gegeben. Das Fieber sei bisher nicht gesunken.

Die Arzthelferin kündigt nach Rücksprache mit Ihnen für die Mittagszeit einen Hausbesuch an.

Was untersuchen Sie bei dem Kind, und worauf achten Sie besonders?

Zunächst ist es wichtig, den Allgemeinzustand und die Haut des Kindes zu beurteilen, um die Genese des Fiebers abschätzen zu können (um z. B. sog. Kinderkrankheiten zu erkennen). Erscheint das Kind allgemein wenig beeinträchtigt, ist eine bakterielle Infektion als Ursache des Fiebers wenig wahrscheinlich. Wirkt das Kind aber schwer krank und dabei apathisch, ist eine gravierende Infektion möglich. Man untersucht das Kind auf Entzündungsherde in Rachen, Ohren, Lunge, Bauch, Harnwegen, zentralem Nervensystem (einschließlich Hirndruckzeichen wie Somnolenz, Erbrechen und Kopfschmerzen und Prüfung auf Meningismus).

In welchen Fällen muss eine stationäre Behandlung erfolgen?

Eine schwere bakterielle Infektion ist durch eine körperliche Untersuchung nicht immer zu erkennen. Wenn das Kind schwer krank wirkt, muss man – insbesondere dann, wenn die Bezugspersonen unsicher sind oder kein Risikobewusstsein erkennen lassen – eine stationäre Abklärung und Behandlung empfehlen (➤ Kap. 27.13).

Sie können bei dem zweijährigen Mädchen keinen auf ein Herdgeschehen deutenden pathologischen Befund erheben. Die Mutter ist beruhigt. Sie weiß, dass das Kind vermehrt trinken soll. Sie fragt Sie, ob sie weiter fiebersenkende Maßnahmen ergreifen soll.

Sind fiebersenkende Maßnahmen sinnvoll?

FieberMaßnahmen, physikalischeAufgrund immunologischer Erkenntnisse und klinischer Daten interpretiert man die Funktion des Fiebers bei Infektionen als positive Reaktion des Organismus zur Unterstützung der physiologischen Abwehrreaktion gegen eingedrungene Krankheitserreger. Deshalb ist eine Fiebersenkung nicht unbedingt empfehlenswert, sondern unterliegt der Betrachtung des Einzelfalls. Der Wunsch nach fiebersenkenden Maßnahmen geht oft von Eltern oder Bezugspersonen fiebernder Kinder aus, die fürchten, ihr Kind könnte einen Schaden nehmen. Viele können sich auch schlecht damit abfinden, abwarten zu müssen.

Welche physikalischen Maßnahmen zur Fiebersenkung sind möglich?

Infrage kommen verschiedene Formen der äußeren Kühlung, z. B. durch Wickel, Ventilation, kühlende Bäder.

Welche Medikamente zur Fiebersenkung werden verwendet?

FieberMedikamenteAntipyretikaParacetamol, Ibuprofen, Acetylsalicylsäure, Metamizol.

Gibt es Einschränkungen für einzelne dieser Substanzen? Wenn ja, welche?

• •Bei Paracetamol kann es in erhöhter Dosierung oder Interaktionen mit anderen Medikamenten zu Leber- und Nierenschäden kommen.
• •Hohe Dosen von Acetylsalicylsäure können – neben den allgemein bekannten, häufigen UAW wie Allergie oder gastrointestinale Blutungen – zur Azidose führen und damit die Krankheitssymptomatik einschließlich einer Tachypnoe verstärken. Bei Kindern und Jugendlichen (sehr selten auch bei älteren Menschen) kann es bei bestimmten VirusinfektReye-SyndromVirusinfekten zum Reye-Reye-SyndromSyndrom kommen, einer akuten Enzephalopathie zusammen mit fettiger Degeneration von inneren Organen. Die Einnahme von Acetylsalicylsäure wegen viraler Infekte triggert bei Kindern offenbar das Reye-Syndrom. Die durchschnittliche Mortalitätsrate beim Reye-Syndrom beträgt 20 %.
• •Über Ibuprofen sind bisher keine – über die allgemein bekannten hinausgehenden – speziellen Einschränkungen bekannt geworden.
• •Metamizol (Novaminsulfon) kann selten irreversible Leukopenien verursachen (➤ Kap. 21).

Haben fiebersenkende Maßnahmen, ob physikalisch oder medikamentös, überhaupt einen Einfluss auf den Krankheitsverlauf?

Für einige Personengruppen gibt es Studienergebnisse, die eine Bedeutung für den Krankheitsverlauf problematisch erscheinen lassen. So wurde bei Intensivpatienten mit Fieber in einer randomisierten kontrollierten Studie kein Unterschied im Verlauf bei denen gesehen, die mit externer Kühlung behandelt wurden gegenüber denen, die nicht fiebersenkend behandelt worden waren. Bei Sepsis erhöhte die Antipyrese die Mortalität.

Bei der Überprüfung von verschiedenen fiebersenkenden Maßnahmen bei Kindern (z. B. Paracetamol und physikalische externe Maßnahmen) gegen Placebo kam in mehreren Studien heraus, dass die Krankheitsverläufe mit und ohne Fiebersenkung gleich waren. Bei Varizellen verlängerte sich die Krankheitsdauer unter Paracetamol (gg. Placebo).

In randomisierten Studien hat sich gezeigt, dass „physikalische Maßnahmen“ in Form von äußerer Kühlung gegenüber „keinen Maßnahmen“ bei Kindern nur in den ersten beiden Stunden nach Anwendung eine Fiebersenkung bewirkten, den anschließenden Verlauf aber nicht beeinflussten. Während der Anwendung zeigten die so behandelten Kinder sogar mehr Unwillen und schrien mehr als die nicht behandelten, was als „adverse effect“ eingestuft wurde. Auch im Vergleich mit dem antipyretischen (und analgetischen) Paracetamol zeigten physikalische Maßnahmen (kalte Wickel) keine Überlegenheit.

Die Entscheidungen für oder gegen bestimmte fiebersenkende Maßnahmen sind also nicht mit der Effektivität begründbar. Allerdings können andere Aspekte, wie z. B. das gleichzeitige Auftreten von Glieder- oder Kopfschmerzen oder die Fürsorge und Zuwendung die Art der Maßnahme begründen.

Ist es nötig, zur Verhinderung von Fieberkrämpfen frühzeitig antipyretische Maßnahmen zu ergreifen?

FieberKrampfanfallFieberkrämpfe sind das häufigste Anfallsleiden in der Kindheit; ca. 2–5 % aller Kinder sind davon einmal in ihrem Leben betroffen. Ca. 30 % davon erleiden allerdings noch einen bis mehrere weitere Fieberkrämpfe. Eine familiäre Prädisposition gilt als größter Risikofaktor.

Bei Fieberkrämpfen, die länger als 5 Min. anhalten, wird eine nasale, bukkale oder rektale Gabe von Diazepam oder Midazolam empfohlen. Eine Prophylaxe wird unterschiedlich gesehen und scheint nur bei häufigen heftigen Krämpfen bzw. Übergang in eine primäre Epilepsie sinnvoll. Antipyretika können Fieberkrämpfe nicht unterbrechen und sind als Prophylaxe nur schwach belegt. Stationäre Abklärung erscheint erforderlich bei Kleinstkindern oder Schulkindern, Fieberkrämpfen mit fokalen Ausfällen oder solchen über 15 Min. Dauer und bei Wiederauftreten innerhalb von 24 Stunden. Insgesamt besteht in 95 % der Fälle eine sehr gute Prognose.

Die Mutter des Mädchens hat inzwischen das elektronische Fieberthermometer wiedergefunden. Unglücklicherweise ist jedoch die Batterie leer. Sie ruft in Ihrer Praxis an und fragt, wie sie die Temperatur nun bestimmen soll.

Wie genau ist das „Fühlen“ des Fiebers, und welche Fieber-Messmethode ist die beste?

Das Abschätzen der Körpertemperatur mit der Hand (auf Stirn oder Arm) hat sich als aussagekräftig erwiesen (Sensitivität von 84 %, Spezifität von 76 %). In der Regel möchte man aber auf einer genauen Messung der Temperatur bestehen. Dann gelten die rektalen und oralen Messungen als die genauesten.

Es empfiehlt sich der Kauf von Fieberthermometern mit giftfreier Ausdehnungsflüssigkeit, z. B. Alkohol, als anzeigendes Medium. Solche Thermometer sind nicht auf eine Batterie angewiesen.

Welche zusätzlichen Laboruntersuchungen sind bei der Abklärung von unklarem Fieber in jeder Altersgruppe vorzunehmen?

• •FieberLaborAls erstes sollte auf einen Harnwegsinfekt hin untersucht. Dieser liegt vor, wenn bei einer Untersuchung mittels Urin-Streifentest Nitrit und Leukozyten im Urin bei einer Untersuchung mittels Urin-Streifentest nachgewiesen werden.
• •Zur Identifizierung einer bakteriellen Infektion (gegenüber einer viralen) ist die Zählung und Differenzierung der Leukozyten im Blut und evtl. die Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP) oder des Procalcitonins (PCT) angezeigt.
• •Bei schwerer Symptomatik und besonders bei Kindern mit unklarem Fieber kann, insbesondere zur Entscheidungsfindung für eine antibiotische Behandlung, die Analyse einer Blutkultur sinnvoll sein.
• •Die klinischen Symptome einer Meningitis sind meistens so eindeutig, dass der Verdacht eher durch den Untersuchungsbefund gestützt wird als mit einer Lumbalpunktion, die dem Spezialisten vorbehalten bleibt.

Welche Begleitsymptome oder Befunde deuten (in allen Altersgruppen) auf welche fieberhaften infektiösen Krankheitsursachen hin?

➤ Tab. 10.3 kann für eine Differenzialdiagnostik im mitteleuropäischen Raum herangezogen werden. Erkrankungen, die durch Expositionen auf Reisen oder Auslandseinsätzen möglich sind, sind zusätzlich aufgeführt.

Tab. 10.3.

Übersicht zu Fieberursachen aller Altersgruppen

Ausgewählte Begleitsymptome /  -befunde bei Fieber	Mögliche entsprechende Krankheiten oder spezielle Erklärungen in Mitteleuropa (außer unspezifischen Virusinfekten)
Hauterscheinungen (Exanthem, Pusteln, Papeln, Petechien)	Masern, Röteln, Windpocken, Meningokokken-Meningitis, Scharlach, Zoster, Pocken, HIV-Infektion, Erysipel, sonstige bakterielle Hautinfektionen
Meningismus	Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess, FSME
Kopfschmerzen	Meningitis, Enzephalitis, Influenza, SARS, FSME
Halsschmerzen	Tonsillitis, infektiöse Mononukleose, Herpesinfektion, Scharlach, Diphterie
Ohrenschmerzen	Otitis media, Sinusitis, Pneumonie, Tubenkatarrh, Mumps
Lymphknotenvergrößerungen	Je nach Lokalisation: •Röteln (z. B. okzipital) •Infektiöse Mononukleose und Tonsillitis (z. B. nuchal) •Otitis media (retroaurikulär) •Mastitis (z. B. axillär) •Orchitis (z. B. inguinal)
Parotisschwellung	Mumps, infektiöse Mononukleose, unspezifische Parotitis
Husten	Bronchitis, Pertussis, Pneumonie, Otitis media, SARS, Influenza, HIV-Infektion
Bauchschmerzen, Unwohlsein	Malaria, akute Pankreatitis, Hepatitis, Adnexitis, HIV-Infektion, Appendizitis
Durchfall	Rotavirus-Enteritis, Salmonellose, Yersinien-Enteritis, Campylobacter-Enteritis, Staphylokokkentoxin-Enteritis, HIV-Infektion, Ruhr, Typhus, Cholera
Gelenkschmerzen	Unspezifische Begleitarthritis, Yersinien-Infektion, Lupus erythematodes, (Post-)Streptokokken-Infektion (z. B. rheumatisches Fieber), Malaria, Borreliose
Rücken- / Flankenschmerzen	Pyelonephritis, Nierenabszess, Adnexitis
Extrem hohes Fieber	Malaria, Poliomyelitis, Enzephalitis
Rezidivierende Fieberschübe	Malaria, Morbus Bang, Borreliose, Kollagenosen, HIV-Infektion
Lang andauernde subfebrile Temperaturen (u. U. in Kombination mit B-Symptomatik)	Tuberkulose, chronische Pyelonephritis, Endokarditis lenta, Cholangitis, HIV-Infektion, Tumoren

Wofür werden Temperaturbeobachtungen noch eingesetzt?

• •Zur Empfängniskontrolle (Messung der morgendlichen Körpertemperatur)
• •Als Diagnostikum bei unklarer Symptomatik und zehrenden Erkrankungen

Fallbericht.

Am Freitagvormittag stellt Frau M. ihre dreieinhalbjährige Tochter Sabrina in der Sprechstunde vor, da die Kleine seit der Nacht aus heiterem Himmel Fieber bis 40 °C habe. Über die erlebte Anamnese wissen Sie, dass Sabrina ein ansonsten gesundes Kind ist, keine Geschwister hat und seit drei Monaten in den Kindergarten geht. Alle Impfungen sind der Altersgruppe entsprechend durchgeführt.

Wie gehen Sie vor?

Gezielte Untersuchung: Je jünger das kranke Kind ist, umso weniger zielführend sind die anamnestischen Informationen, dementsprechend umfassend muss die Untersuchung sein. Bei Kindern mit Fieber und Leitsymptomen muss dem führenden Symptom diagnostisch nachgegangen werden, um Komplikationen zu erkennen (z. B. Peritonsillarabszess bei Tonsillitis oder Pyelonephritis beim Harnwegsinfekt). Je älter das Kind ist und je ausführlicher die Befragung erfolgen kann, desto gezielter kann ein Arzt diagnostisch vorgehen.

Sabrina kommt ohne Hilfe, frei gehend ins Sprechzimmer und klettert selbstständig auf die Untersuchungsliege. Sie ist gut ansprechbar, macht jedoch einen matten Eindruck. Sie habe heute kaum essen wollen, hätte aber normal getrunken; weitere Symptome seien nicht aufgefallen, sagt die Mutter. Bei der Untersuchung ist die Haut warm und rosig, Herz und Lungen sind auskultatorisch unauffällig, die Trommelfelle sind leicht gerötet, aber klar, spiegelnd, der Rachen ist frei, kleine zervikale Lymphknoten sind beidseits tastbar. Beim Abtasten des Bauchs sind die Bauchdecken weich, es bestehen keine Hepatosplenomegalie, kein Druckschmerz, keine Resistenzen. Die Peristaltik hört sich normal an. Der Harnschnelltest ist unauffällig. Es bestehen keine Exsikkosezeichen.

Welches sind die häufigen Ursachen für kindliches Fieber?

Virusinfektionen der Atemwege, des Gastrointestinaltrakts, also Pharyngitis, Bronchitis, Gastroenteritis, daneben Konjunktivitis, Stomatitis aphthosa, Herpangina und Mononukleose. Bakterielle Infektionen der oberen und unteren Atemwege mit Sinusitis, Otitis media, Tonsillitis (z. B. Scharlach), Bronchitis, Pneumonie, Harnwegsinfektionen, superinfizierte Wunden z. B. nach Traumata, infizierte Insektenstiche mit Lymphangitis, Impetigo contagiosa. Die typischen Kinderkrankheiten wie Masern und Röteln sind durch die Impfungprophylaxe relativ selten geworden. Beim häufigen „fieberhaften Infekt“ zeigt das Kind oft nur Fieber und Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit und Gliederschmerzen.

An welche gefährlichen Krankheitsverläufe müssen Sie denken?

Bei einem fiebernden Kleinkind ohne weitere Leitsymptome muss besonders auf eine mögliche Exsikkose geachtet werden. Schon eigentlich harmlose fieberhafte Infekte können eine Exsikkose auslösen. Zeichen einer Austrocknung sind schlechter Allgemeinzustand, Schwäche, Adynamie, eingefallene, halonierte Augen, eingesunkene Fontanellen bei Säuglingen, trockene Haut und Schleimhäute, „stehende“ Hautfalten, Tachykardie, Tachypnoe, azetonämischer Foetor ex ore.

Sicher muss eine Meningitis mit Meningismus ausgeschlossen werden. Eine MeningitisMeningitis kann bei Fieber und Nackensteife mit Kopfschmerzen vorliegen. Ein Kind, das eine gute Spontanmotorik zeigt, alleine geht und auf die Untersuchungsliege klettern kann, sich selbstständig hinlegen und aufrichten kann, wird höchstwahrscheinlich keine Meningitis haben. Ist das Kind aber verdächtig immobil, steif, muss getragen werden, kann den Kopf weder aktiv noch passiv bewegen, kann eine meningeale Reizung vorliegen. Kleinkinder, die jünger als ein Jahr sind, sollten bei unklarem Fieber über 39 °C stationär kontrolliert und behandelt werden.

Andere Fieberkrankheiten ohne weitere Leitsymptome sind selten, z. B. eine akute Leukämie oder andere maligne Erkrankungen, Intoxikationen (Anticholinergika, Atropin), Drug-Fieber, systemischer Lupus erythematodes, Anfangsstadium eines Kawasaki-Syndroms, Diabetes insipidus (nach Schädel-Hirn-Trauma, bei Thalamustumoren oder Mittelhirnschädigungen), hereditäres Mittelmeerfieber.

Oft bei Kleinkindern schwer zu erkennende Beschwerden sind Gelenkschmerzen bei rheumatischem Fieber oder Knochen- und Gelenkaffektionen bei Koxitis, Ostitis, Osteomyelitis, da kleine Kinder diese Schmerzen schlecht lokalisieren und angeben können. Hier hilft nur die gründliche, ggf. wiederholte Untersuchung des entkleideten Kindes mit Beobachtung der Spontanmotorik und Prüfung der Gelenke zur Diagnosestellung.

Wie schätzen Sie den Fall jetzt ein?

Im Fallbeispiel spricht wohl alles für einen fieberhaften Virusinfekt. Es ergibt sich zunächst kein Hinweis auf einen abwendbar gefährlichen Verlauf, da das Kind keine anderen Risiken hat, weder exsikkiert ist, auch gut trinkt, in gutem Zustand ist und keine Hinweise auf eine Meningitis zeigt.

Wie gehen Sie therapeutisch bei einem fieberhaften Virusinfekt vor? Erläutern Sie dabei die allgemeinmedizinische Arbeitsmethode des „abwartenden Offenhaltens“ anhand des vorliegenden Falles.

VirusinfektKinderOffenhalten, abwartendesFieberSie erklären der besorgten Mutter, dass sich zurzeit keine Hinweise auf eine gefährliche Erkrankung ergeben. Im Rahmen der Gesundheitsbildungsfunktion des Hausarztes ist dies eine Gelegenheit, der Mutter zu erklären, dass ca. 70 % der fieberhaften Infekte bei Kindern durch Viren ausgelöst werden, die oft nur Fieber (mit und ohne Erkältungserscheinungen) auslösen und unter einer lindernden, „symptomatischen“ Therapie abklingen. Abgesehen davon – auch das ist eine mögliche Botschaft für die Mutter – existieren nur für das Frühstadium spezieller Viruserkrankungen Medikamente. Die meisten Virusinfekte verlaufen selbstbegrenzend ohne spezielle Behandlung.

Folgende unterstützende Maßnahmen können empfohlen werden: Sabrina sollte sich körperlich schonen, also keinen Kindergarten besuchen, keine Ausflüge am Wochenende unternehmen, nicht kalt, nicht nass werden. Sie sollte ausreichend trinken (1 l; der Urin sollte nicht konzentriert, muss aber auch nicht wasserklar sein). Sie sollte z. B. Tees, Mineralwasser, aber auch Fruchtsäfte und leichte Kost zu sich nehmen. Eine Kontrolle auf Besserung in einem bestimmten Zeitrahmen ist stets zu verabreden.

Wie sollten Sie die Mutter beraten?

Der behandelnde Arzt erklärt, warum zum aktuellen Zeitpunkt kein Hinweis auf eine bakterielle Infektion vorliegt, sodass der Einsatz eines Antibiotikums für das Kind eine starke, aber unwirksame Therapie mit möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen bedeuten würde und dass Antibiotika keine fiebersenkenden Mittel darstellen, was in der Bevölkerung ein weit verbreitetes Missverständnis ist. Auch sollten Antibiotika nicht vorbeugend eingesetzt werden.

Wichtig ist jedoch, dass die Mutter den Zustand ihres Kindes über das Wochenende im Auge behält. Im Rahmen der Langzeitbetreuungsfunktion und der erlebten Anamnese kennt der betreuende Arzt das Gesundheitsverhalten seiner Patienten meist gut und kann abschätzen, ob die jeweilige Familie mit der Kontrolle des weiteren Verlaufs überfordert ist oder nicht. In diesem Fall erscheint die Ausgangssituation so unkompliziert, dass die Mutter mit der Betreuungsaufgabe nicht überfordert ist und bei einer deutlichen Verschlimmerung oder Veränderung des Krankheitsbilds den Bereitschaftsdienst aufsuchen wird, ansonsten am Montag zur Kontrolle in die Praxis kommen wird. Der Fall wird „abwartend offen gehalten“, bis das Kind wieder gesund ist. Der Mutter wird erklärt, was sie zuhause machen kann, wenn weitere Symptome auftreten, ihr werden Tipps zur sinnvollen Selbsthilfe zu geben, aber auch um mögliche Komplikationen zu erkennen und zu reagieren (Gesundheitsbildungsfunktion).

Am folgenden Montag stellt Frau M. Sabrina in der Sprechstunde vor und berichtet, dass die Tochter noch bis zum Vortag Fieber hatte, jetzt aber fieberfrei sei. Die kleine Patientin ist jetzt erkältet, schnupft und hustet leicht, ist dabei munter und bei gutem Befinden. Es hat sich also offensichtlich eine Besserung eingestellt.

Wie führen Sie den Fall weiter?

Sie empfehlen wegen der Erkältungserscheinungen weiterhin Schonung, Trinken, abschwellende Nasentropfen sowie evtl. schleimlösenden Hustensaft und bitten um eine Wiedervorstellung, falls die Beschwerden nicht im Laufe der nächsten Tage komplett abklingen oder falls sie sich verschlimmern. Eine Sekundärdiagnostik (Labor, Sonografie, Röntgendiagnostik, stationäre Einweisung usw.) ist hier nicht nötig.

Fallbericht.

Eine 23-jährige Sachbearbeiterin misst zur Beobachtung ihres Zyklus seit zwei Monaten jeden Morgen vor dem Aufstehen ihre Körpertemperatur (Basaltemperatur) und trägt den Wert in eine Kurve ein. Bei bestehendem Kinderwunsch möchte sie so ihre fruchtbaren Tage ermitteln. Seit mehreren Wochen beträgt ihre Basaltemperatur 37,3 °C. Außerdem ist ihre Periode ausgeblieben.

Wofür sprechen diese Befunde?

Für eine Schwangerschaft.

Wie verhält sich die Temperatur, wenn eine Frühschwangerschaft vorliegt?

Die Temperatur sinkt nicht wie üblich und physiologisch am 24. – 27. Zyklustag ab, sondern bleibt über mehrere Wochen auf dem Ausgangsniveau.