O Anestesiologista e a COVID‐19

No mês de dezembro de 2019, a China reportou alguns clusters de pneumonia na cidade de Wuhan que estavam epidemiologicamente relacionados com transmissão animal. Ainda no dia 31 de dezembro de 2019, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças da China descreveu um novo coronavírus e anunciaram um primeiro estágio de um surto.¹ Além dos coronavírus SARS‐CoV e MERS‐CoV, o mundo estaria lidando com um novo vírus, que foi chamado de SARS‐CoV‐2, o qual pode levar a uma síndrome respiratória aguda grave que foi denominada pela Organização Mundial de Saúde como COVID‐19 (Coronavirus Disease 2019).²

O cenário atual não foi previsto no início, mas a China apresentou números crescentes em escala exponencial, o que levou ao isolamento da província onde está a cidade de Wuhan. Apesar de a situação parecer isolada na China, com poucos casos fora da região original, no dia 31 de janeiro de 2020, dois casos foram diagnosticados em Roma, na Itália.³ O surto na Lombardia, norte da Itália, iniciou com um italiano de 38 anos que procurou um hospital com sintomas gripais. Depois disso, dois idosos morreram após serem atendidos no mesmo hospital.⁴ No final de fevereiro já havia mais de 400 casos confirmados na Lombardia.⁵ No dia oito de março de 2020, a Itália já registrava mais de 5.800 casos com 233 mortos.⁶ A quarentena decretada para o norte da Itália logo foi expandida para todo o país, com a previsão de os cidadãos ficarem retidos até o início de abril de 2020.⁷

Mesmo com as medidas de contenção na China e na Itália, ocorreu expansão mundial do contágio e, em meados de março de 2020, o site especializado da Johns Hopkins University divulgou a confirmação de mais de 200 mil casos em mais de 160 países e territórios, com mais de nove mil mortes e 82 mil recuperados.⁸ No dia 11 de março de 2020, a Organização Mundial da Saúde declarou pandemia da COVID-19.⁹ A Itália é o país mais acometido, com número superior a 30 mil casos e mais de 3000 mortes. A OMS declarou que a Europa é o novo epicentro da Pandemia.⁸

O vírus chegou oficialmente ao Brasil em 25 de fevereiro de 2020, com o diagnóstico de um homem de 61 anos, vindo da Lombardia, que testou positivo para o SARS‐CoV‐2 na cidade de São Paulo.¹⁰ No dia 19 de março de 2020, o Brasil já tinha confirmados mais de 600 casos e ao menos seis mortes.⁸ Apesar de todos estarem sujeitos a contrair a doença, já há evidências suficientes apontando os pacientes idosos, principalmente aqueles com doenças crônicas – como cardiopatias e pneumopatias –, como o grupo mais vulnerável às formas graves da doença, computando a grande maioria dos óbitos.¹¹

O período de incubação do SARS‐CoV‐2 parece ser de quatro a sete dias.¹² Há quadros clínicos variados relacionados à COVID‐19, desde infecção assintomática até insuficiência respiratória grave. Os principais sintomas relatados são febre, mialgia, fadiga, tosse seca e dispneia.¹³ Sintomas incomuns, mas que também foram relatados, incluem escarro purulento, cefaleia, hemoptise e diarreia. As apresentações clínicas podem ser classificadas em leves, moderadas ou graves, de acordo com a presença e gravidade dos sintomas, conforme a tabela 1 .

Tabela 1.

Sintomas clínicos associados à COVID‐19

Apresentação clínica	Sintomas
Tipo leve	Sem pneumonia ou pneumonia leve
Tipo moderado	Dispneia, frequência respiratória ≥ 30/min Saturação de oxigênio ≤ 93% Pressão parcial do oxigênio arterial para fração da proporção inspirada de oxigênio < 300 e/ou infiltrado pulmonar > 50% dentro de 24 a 48 horas
Tipo grave	Insuficiência respiratória, choque séptico e/ou disfunção ou falência de múltiplos órgãos

O tempo médio de progressão da doença, entre o início dos sintomas e o surgimento de dispneia, foi de oito dias, e para a necessidade de ventilação mecânica, foi de 10,5 dias. Achados laboratoriais comuns incluem leucopenia e linfopenia. Outros achados podem incluir aumento da desidrogenase láctica e creatinofosfoquinase, além de aumento das enzimas hepáticas. As alterações hematológicas podem estar relacionadas a supressão da medula óssea, sequestro de linfócitos ou apoptose.¹⁴

A maior parte dos pacientes apresenta sintomas leves, no entanto, 15% deles pode evoluir para síndrome do desconforto respiratório, insuficiência renal ou cardíaca ou insuficiência de múltiplos órgãos entre sete e 10 dias após a internação.

Outra apresentação que pode ocorrer cursa com sintomas abdominais, provavelmente relacionados à expressão do receptor da angiotensina II no intestino delgado. Esses pacientes podem desempenhar papel importante na disseminação da doença, pois não apresentam os sintomas mais comumente relacionados à COVID‐19 e acabam não sendo considerados de risco e não sendo testados, podendo, assim, infectar amplamente as equipes de cuidados à saúde.¹⁵

Alterações pulmonares são encontradas em praticamente todos os pacientes internados. O padrão radiológico frequentemente observado é a opacidade em vidro fosco, bilateral e periférica. Com a progressão da doença, o padrão radiológico assume a característica de “halo reverso”.

Ainda não existem recomendações específicas para ventilação mecânica em pacientes com COVID‐19. Recomendam‐se as mesmas medidas de proteção pulmonar de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), como um volume corrente ≤ 6 mL/kg de peso predito, frequência respiratória ≤ 35 por minuto, pressão de platô ≤ 30 cmH2O e PEEP ≥ 5 cmH2O.¹⁶ Os alvos fisiológicos incluem PaO2 entre 55 e 80 mmHg, com SpO2 entre 88 e 95% e hipercapnia permissiva. Não existe recomendação para um modo ventilatório específico, sendo que colocar o paciente na posição prona é recomendado, mas a instalação de ECMO ainda apresenta dados conflitantes.17, 18, 19 O uso sistemático de corticoides demonstrou aumentar a mortalidade, e o uso rotineiro de β2‐agonistas não é recomendado.²⁰ Ainda seguindo as recomendações de ventilação protetora, um manejo mais conservador da reposição volêmica e manobras de recrutamento são indicados.¹⁹

Ainda não se conhecem todos os mecanismos de transmissão da COVID‐19, o que torna as medidas de prevenção social e entre os profissionais da saúde difíceis de serem implementadas. Os profissionais da saúde não podem se isolar em casa ou praticar distanciamento interpessoal rigoroso e estão na linha de frente no tratamento e orientação da população exposta ou infectada. Neste contexto, anestesiologistas são peças fundamentais na cadeia de cuidados desses pacientes.

É reconhecido que o vírus se propaga por aerossóis de secreções respiratórias, principalmente de pacientes sintomáticos, nos quais a carga viral tende a ser maior. Profissionais que trabalham em setores com a presença de pacientes críticos ou na manipulação de vias aéreas de portadores do vírus certamente são os mais expostos dentro do hospital, sendo os anestesiologistas considerados desse grupo.21, 22 Já se sabe – da experiência prévia de outras epidemias de coronavírus e da pandemia de influenza A de 2009 – que procedimentos que envolvam as vias aéreas, como a intubação traqueal, a extubação traqueal, a aspiração traqueal, a broncoscopia e a desconexão do ventilador mecânico apresentam alto risco de transmissão por aerossóis respiratórios.²³

Os profissionais de saúde, principalmente aqueles que lidam com pacientes críticos ou aqueles que irão manipular as vias aéreas de pacientes suspeitos ou infectados, devem ser rigorosamente protegidos. Unidades de atendimento aos pacientes críticos devem estar preparadas para atender os pacientes que desenvolverão sinais de gravidade, sendo que essas medidas já foram implementadas e aprendidas durante as epidemias de SARS‐CoV e MERS‐CoV.24, 25

Wong et al. recentemente publicaram no Canadian Journal of Anesthesia a experiência de um grande hospital em Singapura sobre as respostas da equipe de Anestesiologia em relação a essa nova epidemia de coronavírus.²⁶ Essas recomendações incluem a diminuição das cirurgias eletivas como forma de aumentar a capacidade do hospital, além de preservar a força de trabalho dos médicos. Foram implementadas medidas para diminuição de pessoal não necessário circulando no hospital e triagem adequada de funcionários e pacientes com sinais e sintomas da COVID‐19. Foram implementadas também medidas para aumentar a comunicação entre os médicos e outros profissionais de saúde, além de material e canal direto para atendimento de profissionais que relatam ansiedade ou apresentam sinais de burnout relacionados à epidemia de COVID‐19.26, 27

O maior desafio para o anestesiologista é a assistência ao paciente com suspeita ou diagnóstico de COVID‐19. Todos os serviços de anestesiologia devem ter os fluxos e processos bem definidos para o atendimento desses pacientes e para a proteção dos profissionais envolvidos. Embora, em época de pandemia, todos os pacientes possam apresentar o risco de serem portadores do vírus, recomenda‐se que uma sala cirúrgica seja designada para o atendimento dos pacientes críticos, principalmente na impossibilidade de salas com pressão negativa, ideais para essas situações. Como toda a rotina do centro cirúrgico será alterada, caso haja pacientes com suspeita ou infectados, treinamento adequado, checagem sistemática, checklist acessível e áreas dedicadas para paramentação e desparamentação deverão ser implantados.28, 29

Como vários estados do Brasil já confirmaram a transmissão comunitária do SARS‐CoV‐2, recomenda‐se a adoção de medidas para prevenção de contato com aerossóis. A Sociedade Brasileira de Anestesiologia publicou recomendações para uso de equipamentos de proteção individual (EPIs) que estão de acordo com as recomendações internacionais.³⁰ Durante a manipulação das vias aéreas, que pode gerar aerossóis, recomenda‐se o uso de máscaras adequadas ao risco do paciente, óculos de proteção, avental descartável e luvas. Os EPIs básicos para atender pacientes com suspeita ou pacientes com infecção confirmada incluem as máscaras N95, óculos de proteção (ou capacete completo), gorro, avental e luvas, sendo que o uso de duas luvas pode ser considerado.26, 29, 31 Recomenda‐se que toda a equipe passe por retreinamentos para paramentação e desparamentação.

Na preparação de uma sala cirúrgica para receber um paciente infectado ou com suspeita, deve‐se separar somente o que for necessário ficar dentro da sala, assim, poucos materiais necessitarão ser desinfectados, reprocessados ou descartados ao término do procedimento.³² Materiais descartáveis devem ser usados sempre que possível e todos os equipamentos que são tocados por muitas pessoas devem ser cobertos com plástico – incluindo monitores, aparelhos de anestesia, aparelhos de ultrassom e computadores – com desinfecção terminal após finalizado o procedimento.26, 27

Para evitar movimentação desnecessária de pacientes com suspeita ou infectados e dos profissionais envolvidos na assistência anestésico‐cirúrgica, o paciente deverá ser avaliado e recuperado dentro da sala cirúrgica que foi designada para tal.31, 33 Várias publicações recomendam que o circuito respiratório e a cal sodada sejam descartados após o procedimento.34, 35, 36 Todos os profissionais que estiveram em contato com o paciente deverão tomar banho e as roupas privativas deverão ser trocadas.

Somente cirurgias de urgência e emergência deverão ser realizadas durante o período crítico da pandemia. Cirurgias de urgência cardíacas e oncológicas em pacientes com suspeita de infecção poderão ser adiadas por algumas horas para esperar a confirmação do exame de PCR para o SARS‐CoV‐2.³² No Brasil, o Conselho Federal de Medicina, a Agência Nacional de Saúde Suplementar e a Sociedade Brasileira de Anestesiologia, em concordância com o Colégio Brasileiro de Cirurgiões e a Associação Médica Brasileira, recomendam que cirurgias, procedimentos diagnósticos e atendimento ambulatorial eletivos sejam temporariamente suspensos.30, 37, 38

Durante a anestesia, todas as medidas para manter a segurança do paciente e impedir a propagação da infecção devem ser tomadas. Sabendo‐se que a manipulação das vias aéreas de pacientes infectados e com suspeita de infecção podem gerar aerossóis, deve‐se evitar qualquer manipulação desnecessária, ventilação com pressão positiva sob máscara facial, aspiração com circuito aberto e tosse do paciente durante a intubação ou extubação traqueal. Se for possível realizar anestesia regional, deve‐se manter o paciente com máscara cirúrgica durante o procedimento. Como a intubação com o paciente acordado e a atomização das vias aéreas podem gerar muitos aerossóis,³⁹ tais procedimentos devem ser evitados. Se for indicada oxigenação suplementar nos pacientes que não estão intubados, deve‐se usar cateter nasal simples sob a máscara cirúrgica, sendo contraindicados cateteres de alto fluxo ou ventilação não‐invasiva.32, 34, 39

É recomendado o uso de filtros tipo HEPA (high efficiency particulate arrestance) entre a máscara facial e o Y do circuito respiratório, além de outro filtro entre o ramo expiratório e o aparelho de anestesia.²⁶ A intubação traqueal, de preferência com videolaringoscópio, é a técnica de escolha para controle das vias aéreas, sendo que o anestesiologista mais experiente deverá realizar a intubação. Todos os extensores de circuito devem ser colocados antes da intubação para evitar desconexões desnecessárias. A pré‐oxigenação deve ser realizada com selo adequado entre a face do paciente e a máscara, e a intubação deve ser feita em sequência rápida para evitar ventilação com pressão positiva sob a máscara facial. O paciente deve ser intubado em plano profundo e com bloqueio neuromuscular adequado para evitar tosse.26, 34 Durante a extubação, os cuidados para evitar tosse e propagação de aerossóis também devem ser tomados. Recomenda‐se o uso de antieméticos para minimizar o risco de vômitos e consequente tosse durante a recuperação anestésica. O uso de lidocaína venosa imediatamente antes da extubação também pode contribuir para minimizar a ocorrência de tosse.⁴⁰ A aspiração da orofaringe deve ser feita com aspirador rígido para evitar a contaminação da parte da face pelo aspirador flexível. A recuperação pós‐anestésica deverá ocorrer na própria sala cirúrgica e, sendo necessário o transporte do paciente intubado para a unidade de terapia intensiva, deve‐se utilizar ventilação em circuito fechado e evitar desconexões desnecessárias.²⁶

Os médicos anestesiologistas são especialistas em acesso às vias aéreas e estarão na linha de frente do tratamento de muitos pacientes com COVID‐19; por isso, deverão estar preparados para se proteger durante a manipulação das vias aéreas. Uma análise de mais de 70 mil casos na China mostrou que 3,8% dos infectados eram profissionais de saúde, 14,8% destes foram considerados graves e cinco mortes foram reportadas.⁴¹ Muitas lições foram aprendidas com epidemias anteriores de coronavírus e com as experiências recentes da pandemia de SARS‐CoV‐2 na China e Itália. Uma vez que são os mais bem treinados para a abordagem das vias aéreas, os anestesiologistas também devem se proteger adequadamente durante a manipulação de pacientes com COVID‐19.

Desde a primeira epidemia de coronavírus, a ciência nunca esteve tão globalmente conectada. Durante o primeiro surto de coronavírus, o SARS‐CoV, já havia ocorrido cinco mortes quando a China avisou o mundo. Na pandemia atual, nenhum paciente havia morrido quando a China notificou a Organização Mundial de Saúde. Com uma semana de notificação do novo surto, o vírus SARS‐CoV‐2 foi identificado.⁴¹ No Brasil, apenas 48 horas depois da primeira infecção ter sido notificada, na cidade de São Paulo, a equipe da professora Ester Sabino, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sequenciou o genoma do SARS‐CoV‐2, ajudando a entender a proliferação do vírus e suas mutações, além de auxiliar a ciência global a combater essa nova doença.⁴²

Profissionais de saúde serão muito atingidos por essa pandemia, e isso já foi observado em situações anteriores. Já existem relatos de mais de 100 profissionais de saúde infectados de uma única instituição em quarentena devido à COVID‐19. A telemedicina pode contribuir para minimizar esse risco, e a atual crise sanitária pode contribuir para acelerar a adoção de teleconsultas em nosso meio. Muitos hospitais nos Estados Unidos já possuem sistemas de triagem por telemedicina nos pronto atendimentos, o que pode ser realizado por médicos e outros profissionais em quarentena, deixando outros profissionais no cuidado aos pacientes críticos.⁴³

Não é simples coordenar e se preparar para uma pandemia. As recomendações devem vir de órgãos superiores e hierarquicamente coordenadas. O Ministério da Saúde está desempenhando papel importante nessa coordenação, mas todos os hospitais e serviços de Anestesiologia devem implementar seus protocolos próprios seguindo as recomendações superiores. As equipes dos centros cirúrgicos são consideradas complexas e de alto desempenho, sendo que o conhecimento de medidas para prevenção da contaminação, a vigilância constante, o uso adequado de EPIs e o treinamento e retreinamento para paramentação e desparamentação adequadas devem ser implementadas e são de extrema importância.

É necessário que o investimento em saúde pública e na ciência continuem, da ciência básica, translacional, à pesquisa clínica. Diversos grupos de pesquisa estão na busca da vacina capaz de conter a expansão contínua da doença e diminuir rapidamente a mortalidade relacionada. Investimentos adequados poderão contribuir para a coordenação, cooperação e criação de redes internacionais de pesquisa para uma resposta adequada aos surtos e pandemias. Ainda há inúmeras perguntas sem resposta, visto que as pesquisas e resultados de tratamentos estão sendo desenvolvidos ao mesmo tempo em que a pandemia se alastra. Apesar de ainda estarmos frente ao desconhecido, algumas recomendações gerais, além das recomendações técnicas, já estão bem estabelecidas: isolamento social e proteção dos indivíduos mais vulneráveis são mandatórios, e a saúde do médico anestesiologista é o bem mais precioso neste momento de crise, devido ao seu papel na linha de frente ao enfrentamento da COVID‐19.

Comunicação adequada e informação de qualidade são fundamentais ao longo do processo pandêmico. Informações erradas e falsas são frequentemente divulgadas, e a desinformação é perigosa e pode piorar a colaboração correta da sociedade e o desfecho global da crise. Como contribuição para a melhor informação em tempos de pandemia, citamos abaixo os principais links de revistas científicas e organizações mundiais e nacionais que estão disponibilizando informações corretas, em fluxo contínuo, atualizadas e de livre acesso relacionadas à COVID‐19.

Links de interesse

JAMA – https://jamanetwork.com/journals/jama/pages/coronavirus‐alert

NEJM – https://www.nejm.org/coronavirus

WHO – https://www.who.int/emergencies/diseases/novel‐coronavirus‐2019

The Lancet – https://www.thelancet.com/coronavirus

CDC – https://www.cdc.gov/coronavirus/2019‐ncov/index.html

SBA – https://www.sbahq.org/ebook/

ANESTHESIOLOGY – https://anesthesiology.pubs.asahq.org/ss/coronavirus.aspx

University of Toronto – https://www.anesthesia.utoronto.ca/news/coronavirus‐and‐safety‐precautions

WFSA – https://www.wfsahq.org/resources/coronavirus

UpToDate – https://www.uptodate.com/contents/coronavirus‐disease‐2019‐covid‐19