Sr. Director:
La hemodiálisis extendida (HDx), con membranas de medio cut-off, podría favorecer la eliminación efectiva de moléculas de tamaño medio como la IL-6 y otros mediadores inflamatorios1. En la literatura actual existen escasas comunicaciones sobre el empleo de estas membranas en pacientes en hemodiálisis con infección por SARS-CoV-2 pero no describen su potencial efecto terapéutico2.
Presentamos el caso de un hombre de 68 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome apneas-hipopneas del sueño, cardiopatía isquémica y enfermedad renal crónica G3a A3 según KDIGO 2012 de probable etiología diabética con cifras de creatinina sérica basal de 1,3-1,5 mg/dl.
Refiere un viaje reciente a zona de riesgo de SARS-CoV-2 y acude al Servicio de Urgencias del Hospital por un cuadro de 24 h de evolución caracterizado por fiebre y tos seca asociada. Se le realiza exudado nasofaríngeo que resulta positivo para SARS-CoV-2. El día del ingreso al Servicio de Urgencias del hospital (día 1) se añade al cuadro disnea a moderados esfuerzos por lo que se decide su hospitalización con posterior traslado, casi inmediato, a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por evolución tórpida. Su cuadro respiratorio resulta compatible con una neumonía bilateral complicada con un síndrome de distrés respiratorio agudo y fallo multiorgánico: hipotensión (presión arterial media 60 mmHg) taquipnea, uso de musculatura accesoria y saturación de O2 de 89% a pesar de mascarilla reservorio (Fi O2 99%). Requiere ventilación mecánica y fármacos inotrópicos (noradrenalina y dopamina). Además, presenta situación de oliguria (10 ml/hora) que responde inicialmente a diuréticos intravenosos presentando, paralelamente, deterioro de la función renal hasta creatinina sérica de 3,4 mg/dl por lo que el día 4 se decide inicio de hemodiafiltración venovenosa continua que se mantiene hasta el día 26. Recibe tratamiento con hidroxicloroquina, azitromicina, lopinavir/ritonavir, interferón beta, ceftriaxona, levofloxacino, metilpredinisolona y anticoagulación con heparina, de forma intermitente, por tendencia a hemorragia. Desde el día 21 al día 36 recibe tratamiento con cloxacilina y cefepime, sucesivamente, por presencia de Staphylococcus aureus sensible a meticilina en el broncoaspirado y empeoramiento de los parámetros de inflamación.
Dado que presenta anasarca y persistencia de niveles de creatinina sérica de 2 mg/dl y urea 162 mg/dl se inicia hemodiálisis intermitente con filtro Theranova 400 ® 1,7m2 (Baxter International Inc., Deerfield, IL, EE. UU.) con un QB de 270-300 ml/min y un QD 500 ml/min, precisando solo dos sesiones (día 36 y 38). Dada la mejoría clínica, se decide su alta de la UCI el día 47 con unos niveles de creatinina sérica de 1,3 mg/dl. La evolución analítica se describe en la tabla 1 .
Tabla 1.
Evolución de parámetros inflamatorios del paciente
| Día 1 | Día 5 | Día 9 | Día 12 | Día 16 | Día 19 | Día 22 | Día 26 | Día 30 | Día 33 | Día 36 (HD1) | Día 38 (HD2) | Día 40 | Día 47 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Procalcitonina (ng/mL) | 0,41 | 1,18 | 1,33 | 0,33 | 0,33 | 0,22 | 0,32 | 0,26 | 0,16 | |||||
| PCR (mg/L) | 22,63 | 11,45 | 7,97 | 29,16 | 23,32 | 134,62 | 165,25 | 145 | 14,05 | |||||
| Ferritina (ng/mL) | 2704,8 | 1505,2 | 1798 | |||||||||||
| LDH (U/L) | 304 | 373 | 305 | 374 | 473 | 450 | 421 | |||||||
| AST (U/L) | 281 | 79 | 42 | 36 | 16 | 22 | 21 | |||||||
| ALT (U/L) | 17 | 26 | 35 | 81 | 46 | 29 | 23 | 27 | ||||||
| GGT (U/L) | 279 | 312 | 188 | 85 | 46 | 57 | 66 | |||||||
| Leucocitos (uL) | 8590 | 4020 | 6980 | 14700 | 12200 | 18390 | 18800 | 15000 | 17700 | 20700 | 9630 | 6640 | 6990 | 7780 |
| Neutrófilos (uL) | 6900 | 2770 | 5070 | 11900 | 10200 | 16620 | 16110 | 12600 | 15000 | 18400 | 7860 | 4880 | 4630 | 4950 |
| Linfocitos (uL) | 980 | 800 | 1050 | 1400 | 1050 | 680 | 670 | 1180 | 1540 | 1130 | 970 | 910 | 1530 | 1900 |
| Monocitos (uL) | 690 | 410 | 710 | 1210 | 850 | 1070 | 1970 | 1030 | 970 | 970 | 520 | 430 | 490 | 650 |
| Hemoglobina (g/dl) | 10,9 | 10,6 | 9,7 | 8,8 | 8,89 | 7,8 | 7,9 | 7,35 | 9,73 | 8,36 | 8,44 | 7,7 | 7,78 | 9,5 |
| Plaquetas (uL) | 154000 | 96700 | 93000 | 121000 | 310000 | 424000 | 332000 | 228000 | 130000 | 126000 | 157000 | 187000 | 244000 | 374000 |
| Fibrinógeno (mg/dL) | 116 | 571 | 355 | |||||||||||
| Dímero D (μg/mL) | 1,69 | 5,56 | 5,59 | 4,47 | 5,37 | 5,51 | ||||||||
| INL | 7,04 | 3,46 | 4,83 | 8,50 | 9,71 | 24,44 | 24,04 | 10,68 | 9,74 | 16,28 | 8,10 | 5,36 | 3,03 | 2,61 |
| IPL | 157,14 | 120,88 | 88,57 | 86,43 | 295,24 | 623,53 | 495,52 | 193,22 | 84,42 | 111,50 | 161,86 | 205,49 | 159,48 | 196,84 |
| IML | 0,70 | 0,51 | 0,68 | 0,86 | 0,81 | 1,57 | 2,94 | 0,87 | 0,63 | 0,86 | 0,54 | 0,47 | 0,32 | 0,34 |
HD1: primera sesión de hemodiálisis; HD2: segunda sesión de hemodiálisis; IML: índice monocito linfocito; INL: índice neutrófilo linfocito; IPL: índice plaquetas linfocito.
Si se toman en cuenta los análisis antes y después de la terapia, se evidencia una tendencia a la disminución de la procalcitonina, proteína C reactiva (PCR), el índice neutrófilo-linfocito (INL) y el índice monocito-linfocito (IML). Por otro lado, existe un aumento en los niveles de plaquetas, linfocitos y del índice plaquetas-linfocito (IPL). Los anticuerpos antifosfolípidos y el anticoagulante lúpico fueron negativos. No se midieron los niveles de IL-6 ni de IL-1 porque no se inició tratamiento específico a este nivel.
Actualmente, se desconocen muchos aspectos de la patogénesis de la infección por SARS-CoV-2. La tormenta de citoquinas ha sido propuesta como uno de los aspectos clave en el curso tórpido que toman algunos pacientes3. Por lo tanto, se ha planteado el uso de antagonistas de la IL-6 como el tocilizumab y de la IL-1 como el anakinra, entre otros3. De forma análoga, en la sepsis, se ha reconocido el efecto que podría tener el uso de membranas de alta permeabilidad en la eliminación de citoquinas4.
La HDx es una modalidad de tratamiento renal sustitutivo reconocido por su alta capacidad de convección y eliminación de moléculas de tamaño medio (por ejemplo, citoquinas) sin una mayor eliminación de albúmina; pero que, a diferencia de la hemodiafiltración online, mantiene su eficacia a pesar de no contar con QB altos, como suele suceder en los pacientes de UCI portadores de catéteres temporales1. Por ello, de cara a un posible brote de SARS-CoV-2 en nuestro hospital, establecimos un protocolo en el que, en casos como el descrito, emplearíamos HDx mediante membranas de medio cut-off (Theranova®).
La PCR, los índices neutrófilo-linfocito, plaquetas-linfocito y monocito-linfocito son parámetros que han demostrado su utilidad como marcadores de inflamación y pronóstico en distintas entidades, inclusive en infecciones por SARS-CoV-25, 6, 7. En nuestro paciente se puede ver una tendencia a la mejoría de estos parámetros de forma paralela a la instauración de la terapia, especialmente el INL y el IML (tabla 1). Sin embargo, dado que se trata de un solo caso y existe concomitancia de otros factores, tales como la propia evolución infecciosa, no podemos afirmar que los efectos obtenidos sean atribuibles al uso del filtro mencionado.
Como conclusión, consideramos que estos hallazgos deberían ser tomados en cuenta para el diseño de estudios más amplios y, según su disponibilidad, se podría considerar el uso de estas membranas, por su potencial efecto inmunomodulador, en pacientes con criterios de hemodiálisis y afectos de infección por SARS-CoV-2; sobre todo en el inicio de la etapa III propuesta por Siddiqi et al.8 donde el componente inflamatorio es predominante.
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