Apnea neonatal como manifestación inicial de infección por SARS-CoV-2

Sr. Editor:

El nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) fue descrito por primera vez en Wuhan, China. Genera la denominada enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y actualmente es la causa de una pandemia global que se ha extendido a países europeos desde febrero. España se ha visto muy afectada por este virus, con un gran número de casos confirmados y de muertes1, 2.

Parece que la COVID-19 afecta menos a los niños. Nuestro conocimiento sobre las presentaciones clínicas de esta enfermedad en la edad pediátrica es menor3, 4. Describimos un caso clínico con presentación atípica de COVID-19 en un neonato que requirió ingreso en cuidados intensivos pediátricos.

Recién nacida de 16 días que fue llevada al servicio de urgencias por episodios de apnea de 10 s de duración. Los estudios prenatales fueron normales. Parto inducido a las 37 semanas por preeclampsia. No requirió reanimación al nacer. Se administró fototerapia durante 5 días para tratamiento de hiperbilirrubinemia. Recibía lactancia materna.

Los episodios de apnea tuvieron su inicio en las 24-48 h previas a la consulta en el servicio de urgencias. Durante estos episodios la paciente enrojecía y mostraba hipotonía. No tenía fiebre ni síntomas de catarro. A pesar de no haber antecedentes epidemiológicos familiares, la prueba para la detección de SARS-CoV-2 en aspirado nasal fue positiva. Inicialmente ingresó en planta, pero los episodios de apnea aumentaron. Debido a ello, fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).

Al ingreso en la UCIP se inició soporte ventilatorio mediante cánula nasal (2 l/min). Se realizó analítica de sangre: recuento leucocitario, 10,22 × 1.000/μl; neutrófilos, 1,39 × 1.000/μl; linfocitos, 6,31 × 1.000/μl; monocitos, 2,28 × 1.000/μl; eosinófilos, 0,16 × 1.000/μl; basófilos, 0,08 × 1.000/μl. La concentración de hemoglobina era de 19,3/dl, el recuento de plaquetas de 448 × 1.000/μl, el nivel plasmático de lactato deshidrogenasa de 718 U/l, el de proteína C reactiva de 0,11 mg/dl, el de ferritina de 333 ng/ml (rango normal: 100 ng/ml) y el de dímero D de 1,92 mg/l (rango normal: 0-0,5 mg/l). La prueba de orina fue normal.

Al principio la paciente se encontraba estable, con una presión arterial normal y una frecuencia cardíaca de 130-140 lpm. A las 4 h desarrolló dificultad respiratoria. Se administró un bolo de cafeína intravenosa a una dosis de 20 mg/kg (dosis de mantenimiento, 5 mg/kg/día). También se realizó radiografía de tórax, que no evidenció consolidación del parénquima pulmonar ni derrame pleural. Se inició tratamiento farmacológico con azitromicina (10 mg/kg/día) e hidroxicloroquina (6,5 mg/kg/día). A pesar de ello, la paciente exhibió deterioro respiratorio. Se observaron taquipnea e hipoventilación generalizada. Se administró oxigenoterapia de alto flujo a 5 l/min con una fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) del 30%. La dificultad respiratoria persistió, por lo que finalmente se cambió a presión continua positiva en la vía aérea por vía nasal (CPAPn) con un flujo de 5 cmH₂O y una FiO₂ del 30%.

A partir de este momento la saturación de oxígeno se mantuvo por encima del 95% sin aumentarse la FiO₂. El soporte con CPAPn se mantuvo 24 h. Dada la mejoría clínica, se redujo el nivel de soporte, reanudándose la oxigenoterapia de alto flujo (4 l/min, FiO₂ del 25%), que se retiró a las 24 h, pasándose al uso de gafas nasales (2 l/min). La cafeína se retiró al tercer día del ingreso. No se observó fiebre durante la estancia en la UCIP, con una temperatura máxima de 37,5 °C. El día previo al alta de la UCIP el test de orina fue normal, aunque más adelante el cultivo de orina resultó positivo para Klebsiella oxytoca, iniciándose cefoxitina. La paciente recibió el alta de la UCIP a planta al cabo de 5 días. A los 16 días del ingreso hospitalario el test de SARS-CoV-2 en muestra de aspirado nasal continuaba siendo positivo.

En este informe se describe el caso de un neonato con episodios de apnea como manifestación inicial de la COVID-19. Actualmente, nuestros conocimientos sobre la COVID-19 en niños son escasos2, 4. Su patogenia no está bien esclarecida⁴. En cualquier caso, parece que los niños desarrollan menos síntomas y cursos más leves de COVID-19. Por ello, la descripción de formas de enfermedad con presentaciones típicas o atípicas es de gran interés.

En el caso aquí presentado consideramos que los episodios de apnea estaban relacionados con los síntomas respiratorios causados por la infección por SARS-CoV-2. El examen neurológico fue normal. Este curso se ha observado en otras infecciones virales en neonatos. Al ingreso en la UCIP se descartó la coinfección bacteriana⁵. Tampoco se observaron alteraciones en la radiografía de tórax. De acuerdo con las series publicadas, la tomografía computarizada de tórax puede ser útil para detectar la neumonía³. Esta prueba tiene una sensibilidad mucho mayor para la detección de cambios en el parénquima pulmonar⁶. En este caso no se realizó porque la paciente exhibió una rápida mejoría clínica. Desde su traslado a la planta pediátrica, no tuvo más episodios de apnea ni síntomas respiratorios.

El tratamiento incluye soporte ventilatorio y el uso de fármacos. El uso de CPAPn permite reducir los episodios de apnea. Se utilizó cafeína como estimulante del sistema nervioso central3, 4.

En conclusión, el presente caso clínico sugiere que ha de considerarse la posibilidad de COVID-19 en neonatos que presentan episodios de apnea. La fiebre o los síntomas respiratorios pueden estar ausentes al inicio. Al ingreso, estos pacientes han de mantenerse bajo observación estricta para poder iniciar de manera precoz el soporte ventilatorio. También hay que descartar la posibilidad de coinfección.