舌癌术前化疗及术后全程个体化规范序贯营养治疗1例

Abstract

Surgery, radiotherapy, and chemotherapy are the main treatments for tongue cancer, but the nutritional status of patients is not considered. Nutritional treatment is often not standard or by experience. This article reports a patient with tongue cancer who underwent preoperative chemotherapy and postoperative nutrition treatment. The entire process of individualized and sequential nutrition therapy was adopted, and the nutritional status of the patient was significantly improved. This paper describes the methods of nutrition therapy and evaluation and discusses the treatment process and key points in combination with relevant literature.

舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，手术和放化疗是其主要的治疗手段[1]–[2]。口腔肿瘤治疗具有长时间影响进食、手术创面大、化疗消化道不良反应大等特点，往往导致舌癌患者治疗过程中营养状况较差，而游离植皮等修复术式和术后相关功能恢复对患者的营养状况要求较高。在抗肿瘤治疗过程中，舌癌患者的营养状况不受重视，营养治疗往往不规范或凭经验施治，进而影响预后。目前包括舌癌在内的头颈部肿瘤营养状况日益受到重视，肿瘤营养治疗相关的指南已经出台，但国内相关疾病营养治疗尚不规范，且大多处于经验治疗的阶段，营养治疗如何具体实施，涉及的营养不良筛查与诊断、膳食营养评价与指导、营养治疗的疗效评价等内容如何整合尚处于摸索阶段。现报道1例舌癌术前化疗及术后全程营养治疗经过，对营养治疗的具体方法及效果评估进行了详细阐述，并结合相关文献进行讨论。

1. 病例报告

患者男性，56岁，2017年10月因“舌溃疡伴疼痛4个月”入院。临床检查左侧舌缘可见白斑覆盖，伴局部溃疡，病理检查示舌角化型鳞状细胞癌，诊断为舌癌。既往史无特殊。入院即行营养评估，患者身高175 cm，体重70 kg，身体质量指数（body mass index，BMI）22.85 kg·m⁻²，肌肉及皮下脂肪正常，经膳食调查，入院前1个月患者仅进食流质，体重下降3 kg。入院时营养风险筛查表2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）评分为4分。辅助生化检查：血糖5.16 mmol·L⁻¹，白蛋白37.6 g·L⁻¹，前白蛋白291.0 g·L⁻¹，总蛋白61.0 g·L⁻¹，电解质正常，营养诊断为轻度营养不良。治疗方案为：先行紫杉醇+顺铂+氟尿嘧啶方案诱导化疗，再行手术，抗肿瘤治疗期间进行个体化营养治疗。化疗期间患者进食量减少，体重持续下降。NRS2002评分为4分，患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）为7分，膳食调查按照72 h回顾法，能量摄入不足1 500 kcal，蛋白质摄入量不足60 g。按五阶梯治疗原则，治疗方案为营养强化教育。确定每日目标能量2 100 kcal，蛋白质至少84 g。与营养医师合作制定高能量高蛋白食谱，患者按食谱就餐，能量摄入逐渐达标。遂按计划全麻下行舌癌切除、游离带蒂皮瓣移植修复、游离皮片移植术，手术顺利。术后前2 d，以补充性肠外营养为主，术后第3天，因张口受限，无法经口进食，遂置鼻胃管。此时营养诊断为患者存在营养不良、能量摄入不足（总蛋白48.4 g·L⁻¹，血钾4.81 mmol·L⁻¹，NRS2002评分3分，PG-SGA 9分），综合考虑病情及人工肠内营养输注方式后制定肠外营养—肠外营养+肠内营养—全肠内营养—经口膳食的贯序营养治疗方案，按指南推荐意见制定每日目标能量2 160 kcal，蛋白质108~144 g，选用营养师个体化调配的肠内营养制剂（具体配方：整蛋白型肠内营养制剂“安素”每日450~500 g，膳食纤维组件每日20 g，乳清蛋白粉组件每日50 g，按照比例混合后一起冲调，能量密度保持1 kcal·mL⁻¹，总能量约为2 200 kcal，蛋白质110~130 g）以肠内营养泵泵入，速度从80 mL·h⁻¹开始逐渐增至150 mL·h⁻¹。定期对该患者的营养摄入情况进行评价，并及时调整具体用量，具体评价指标用能量及蛋白质的达标率。经营养支持，患者术后每日能量及蛋白质摄入量逐渐达到设定的目标需要量（图1），各微量营养素摄入均达到推荐摄入量。术后经2周综合治疗，患者口腔清洁，手术部位愈合佳，皮瓣存活良好，拔管后可经口进食。出院前体重较入院前增加2 kg，再次行营养评估，NRS2002评分1分，PG-SGA 3分，前白蛋白332.8 g·L⁻¹，总蛋白67.9 g·L⁻¹，营养状况恢复。

图 1. 不同治疗阶段能量、蛋白质摄入达标情况.

Fig 1 Energy and protein intake at different stages of treatment

2. 讨论

恶性肿瘤患者营养不良的发生比例高达40%~80%，研究[3]–[4]提示，口腔颌面部恶性肿瘤相较于其他恶性肿瘤营养不良风险更高，32%的口腔颌面部肿瘤患者在治疗前存在进展到恶病质的风险。口腔颌面部恶性肿瘤患者容易发生营养不良的原因是多方面的：首先，患病前长期不健康的饮食与生活方式影响营养状况，确诊时往往存在高营养风险；其次，口腔颌面部肿瘤占位性生长导致的进食困难、新辅助放化疗对于食欲的影响、术后伤口愈合期短期禁食、术后化疗带来的消化道不良反应以及放疗引起的黏膜炎症等又进一步恶化了营养状况；最后，机体分解代谢亢进、乳酸循环增加等肿瘤引起的代谢改变，也是头颈部肿瘤发生营养不良的重要原因[5]。但入院前患者体重丢失、治疗中及术后康复期营养素摄入不足和潜在营养不良等病情往往被医护人员忽视。本例中，全程的营养管理是患者治疗期间体重未下降、能量与蛋白质达标的重要因素，营养医师与口腔医生的紧密合作是营养管理的重要机制保障。

在口腔颌面部肿瘤的整个治疗过程中，合理、个体化的营养治疗应贯穿治疗全过程。营养治疗可以增强抗肿瘤的治疗效果、提高生活质量、延长生存时间，相反忽视肿瘤患者的营养状况往往带来不利临床结局。患者入院应该定期进行营养评估，结合膳食调查，综合评价营养状况。目前主要的营养评估方法有NRS2002、PG-SGA等[6]。膳食调查在营养治疗中也不能忽视，作为营养素的基础和主要来源，设计各类人工营养供给量时应该考虑膳食的摄入情况。结合实际操作，建议采用回顾法调查，通过食物成分表进行各类营养素摄入的估算。对于有风险和存在营养不良的患者应积极纠正营养不良状态[7]，营养治疗方案应个体化：肿瘤患者总体能量消耗虽然仅有少量临床研究评估过，但是考虑到肿瘤患者的生物学特性，充分供给能量的益处明显，所以最新欧洲肠外与肠内营养学会[8]、中华医学会肠外肠内营养学分会[9]都推荐无法直接测定患者静息能量消耗值时，按照每日每公斤体重25~30 kcal计算供给能量，这样的能量摄入能满足大多数患者的能量需求。对于头颈部肿瘤而言，英国多学科指南则推荐头颈部肿瘤术后患者应至少摄入每日30 kcal·kg⁻¹能量[10]，根据临床经验，能量的摄入往往还要考虑患者本身的体重、活动和应激情况等。肿瘤患者的蛋白质需要量尚无定论，欧洲肠外与肠内营养学会指南推荐每日每千克体重蛋白质摄入量应高于1 g，如有可能应增加到1.5 g[8]。本文中按照每日每千克体重蛋白质摄入量2 g制定了蛋白质的目标需要量，主要考虑是在能量摄入充足的情况下，补充蛋白质可增加肿瘤患者肌肉蛋白质的合成代谢，尤其是手术创伤面大，蛋白质摄入达标可有效纠正负氮平衡和帮助修复组织。因肠内营养有维持肠道黏膜细胞结构与功能、防止菌群移位、刺激消化液分泌、并发症少、经济等优势，应合理优先使用肠内营养，所以若部分患者术后/治疗期间短期无法经口进食或存在吞咽困难时，应及早行管饲营养。术后管饲营养对比非管饲营养，患者营养状况及预后均有所改善，输注方式可采用泵入以减少肠内营养并发症发生率[11]。另外，术后患者除选择高能量、高蛋白营养配方，也可添加免疫营养素如鱼油、精氨酸等，以满足肿瘤患者高代谢高蛋白质的需求、改善免疫功能、调节胃肠道功能。最后应密切关注营养治疗过程中的不良反应，采取合理的措施保证营养治疗的实施。