牙龈基底细胞样鳞状细胞癌1例

Abstract

As an aggressive subtype of squamous cell carcinoma, basaloid squamous cell carcinoma (BSCC) rarely occurs in the oral and maxillofacial region. The gingiva is an unusual site of BSCC. This study reported a 78-year-old male who presented with left maxillary pain. Clinical examination revealed a gingival mass in the left maxilla. Under microscope, the lesion showed typical comedo necrosis and peripheral palisading. Areas of glandular-like structures were also observed. Immunohistochemistry results revealed that the Ki-67 score of BSCC in this case was 28%, and S-100 was positive in some areas. However, P16 and CK7 were negative. Finally, a diagnosis of BSCC was made based on the pathological and immunohistochemical characteristics. The patient underwent subtotal maxillectomy. After 12 months later, the patient was alive with no evidence of disease. Combined with relevant literature, this article analyzed the clinicopathological features, differential diagnosis, diagnosis, treatment, and prognosis of BSCC. Although surgery remains the main treatment in the head and neck region, radiation-chemotherapy should be considered in some human papilloma virus-positive cases.

基底细胞样鳞状细胞癌（basaloid squamous cell carcinoma，BSCC）是一种少见的鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）亚型，与传统的鳞状细胞癌（conventional squamous cell carcimoma，cSCC）相比，其生长更具有侵袭性，镜下分化程度较高。BSCC可以发生于任何年龄和性别，但60~80岁男性更常见，烟草和酒精滥用是BSCC发生的高风险因素。BSCC常发生于上呼吸道和消化道，口腔颌面部发生较少，且常见于口咽、上颌窦和舌根，发生于牙龈者罕见。

本文报道1例牙龈基底细胞样鳞状细胞癌，并结合相关文献，对BSCC的临床病理特征、鉴别诊断、诊断、治疗及预后进行分析，以提高对其的认识和治疗效果，指导临床。

1. 病例报告

患者，男，78岁，2018年4月因左上颌骨疼痛4个月就诊于四川大学华西口腔医院。现病史：患者因左上颌骨疼痛3个月并且放射至同侧颞部和额部就诊于当地医院，初步检查发现左上颌骨一牙龈肿块，活检结果示鳞状细胞癌，随后转诊至本院进一步治疗。

该患者既往有20年的烟酒史。专科查体：左上颌后牙牙龈见一暗红色菜花样新生物凸起于黏膜表面，边界不清，质韧，触压痛明显，触之易出血，颏下、双侧颌下及颈部未扪及明显肿块。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）显示：左上颌骨的磨牙以及上颌结节区有不规则的低密度骨质吸收影，边界不清（图1）。

图 1. CBCT.

Fig 1 CBCT

A：左上颌骨低密度区（箭头示）；B：病变边缘不规则（箭头示）。

治疗：在全麻下切除肿瘤及左侧上颌骨，扩大切除左侧鼻腔、翼突根部、左侧上颌窦肿瘤样组织、左侧鼻腔内软组织及鼻骨。

术后病理：1）大体观见灰白灰褐色带黏膜的肿块，黏膜表面可见发白粗糙区域，大小约3 cm×3 cm×2 cm，切面灰白，似有坏死，质韧。2）显微镜下观，与传统的鳞状细胞癌癌巢不同，基底细胞样的细胞排列成巢或腺样结构（图2A、B），组成了肿瘤的主要组分，癌巢内可观察到粉刺样坏死（图2A），癌巢周围的基底细胞样小细胞呈栅栏状紧密排列（图2C）；高倍镜下，偶见突兀的角化形成（图2D），病理性核分裂易见（图2E）。进行免疫组织化学染色，包括细胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）、Ki-67、S-100、平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）和P16，结果示，Ki-67（图3A）阳性率28%，S-100（图3B）在某些区域阳性，SMA（图3C）、CK7（图3D）和P16（图3E）阴性。综合病理特征以及免疫组织化学染色结果，该患者被诊断为基底细胞样鳞状细胞癌。术后12个月随访，患者未见复发。

图 2. 术后病理 苏木精-伊红.

Fig 2 Postoperative pathology hematoxylin-eosin

A：由基底细胞样细胞形成的癌巢和癌巢内的大量粉刺样坏死（箭头示）× 40；B：由基底细胞样细胞形成的腺样结构 × 100；C：癌巢周围细胞呈栅栏状排列（箭头示）× 100；D：病灶内可见极少的角化形成（＃）和大量粉刺样坏死（＊）× 400；E：癌巢中的病理性核分裂（箭头示）× 400。

图 3. 术后病理 免疫组织化学 × 400.

Fig 3 Postoperative pathology immunohistochemical × 400

A：Ki-67；B：S-100；C：SMA；D：CK7；E：P16。

2. 讨论

2.1. 临床病理特征

BSCC于1986年首次被Wain命名为一个独立的组织病理学实体[1]，并于1991年被世界卫生组织归类为头颈癌。BSCC常发生于上呼吸道和消化道，此外还有发生于皮肤、结膜和生殖器官的情况。口腔BSCC的发病率相对较低，仅占颌面部SCC的1%。与cSCC相似，烟酒的滥用已被证明是BSCC的高危因素。在本例中，患者既往有长期的烟酒史。同时，BSCC与人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染相关，HPV阳性的口腔鳞状细胞癌也好发于口咽部，与BSCC的好发部位比较一致，Chernock等[2]研究表明，口咽部约75%的BSCC与HPV感染有关。临床上，BSCC与cSCC不同，其生长迅速，且通常表现为浸润广泛的外生性肿块或溃疡。笔者回顾了以前的文献，发现目前仅报道了13例发生于牙龈的BSCC[3]–[12]。13例患者中，男性11例，女性2例，平均年龄61.2岁；与上颌（4例）相比，下颌（9例）牙龈的发生率更高；4例患者既往有吸烟或饮酒史；多数患者接受手术治疗及补充放疗；随访2.5~79个月，2例患者死亡，然而有些患者只追踪了几个月，对预后的评估意义不大。在本病例中，患者的临床表现与cSCC相似，然而进展快速，在4个月的时间便发展成直径3 cm×3 cm×2 cm的巨大肿物。本病例随访了12个月，患者未复发，但是，更长期的随访是必要的。

在组织学上，与cSCC不同，BSCC最显著的特征是由大量基底细胞样细胞形成大小不一的癌巢。这些癌巢的中心一般不形成角化，而表现出特征性的粉刺样坏死。基底样细胞有时会呈双层排列，从而形成管状结构。在肿瘤小叶间经常可以观察到PAS阳性物质沉积，因此，BSCC易与腺样囊性癌相混淆。尽管BSCC的角化比cSCC少得多，但仍可以在BSCC中识别出鳞状细胞。鳞状细胞区域与基底样细胞区域紧密相邻或互相混杂，在后一种情况中，两种细胞巢的转变可以是渐进的或突然的。在少数情况下，也可存在梭形细胞区域。Subramanian等[3]发现了一些肉瘤样分化的区域，这在BSCC中很少见。在本病例中，病变在镜下表现为典型的基底样细胞排列成不同大小的癌巢，癌巢周围细胞呈栅状排列，中央可见大量的粉刺样坏死和明显的病理性核分裂，偶尔可观察到鳞状细胞灶以及腺样结构。

2.2. 诊断及鉴别诊断

由于BSCC与cSCC临床病理特征和预后的不同，cSCC的诊断标准不适用于BSCC。BSCC的诊断标准如下：好发于60~70岁男性的头颈部；溃疡性或外生性肿块伴黏膜下软组织浸润；实性的癌巢伴粉刺样坏死和假腺样结构形成；突兀的鳞状细胞灶，伴或不伴角化珠形成；黏膜上皮可有异常增生。本病例基本符合以上标准。

大多数BSCC可以通过苏木精-伊红染色诊断，但也可能被误诊为腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）、基底细胞腺癌（basal cell adenocarcinoma，BCAC）、神经内分泌癌或腺鳞状细胞癌。因此，BSCC的鉴别诊断对于正确治疗策略的指导具有重要意义。此外，免疫组织化学染色可应用于鉴别一些不典型的病例。

实体型ACC与BSCC非常相似。总的来说，ACC有其特有的侵袭性生长模式，极易浸润神经、血管及骨髓腔，并发生远处转移。ACC细胞核比BSCC更小，染色更深。癌巢中导管样结构明显，管腔中可见网状黏液样物质。类似于cSCC，BSCC中通常可观察到肿瘤浸润血管，神经侵袭很少见，而神经侵袭是ACC的一个重要特征。免疫组织化学特征表明，BSCC中，基底膜层黏连蛋白和Ⅳ型胶原均高表达。SMA和S-100在ACC中是阳性的，而波形蛋白和SMA在BSCC中是阴性的。鉴别BSCC与BCAC比较困难，BCAC也可能出现鳞状细胞分化伴角化形成，体积较大的肿瘤在临床上可能突破浅表黏膜并形成溃疡，与BSCC非常相似。免疫组织化学染色CK7在BCAC中是阳性表达，而在BSCC中是阴性表达，为鉴别诊断提供了重要信息。如果细胞较小且均匀一致，则还需要排除神经内分泌癌，在这种情况下，各种肽和神经元特异性烯醇化酶等神经源性特异性抗体的免疫组织化学染色在鉴别诊断中便能发挥巨大的作用。此外，在存在明显的腺样结构的情况下，也需考虑腺鳞状细胞癌。在观察到大量梭形细胞的情况下，还需鉴别梭形细胞癌，但梭形细胞癌很少表现出基底细胞样分化和粉刺样坏死。在本病例中，Ki-67阳性率在BSCC中28%，远高于ACC（8%）、BCAC（6%），表明BSCC的增殖能力较高，与其较差的生物学行为一致。CK7在BSCC中呈阴性，而在ACC和BCAC中发现CK7高表达。此外，S-100和SMA在ACC中均呈阳性。

2.3. 治疗及预后

手术是BSCC的主要治疗方法。BSCC的淋巴结转移率很高，因此常规需要进行颈部淋巴结清扫。同时，由于HPV阳性的SCC对放化疗的敏感性优于HPV阴性的SCC，HPV阳性的患者在术后常规进行辅助放化疗，以减少复发。因此口腔BSCC患者需要检测P16的表达，以制定更好的治疗策略。本例患者P16为阴性，因此主要考虑手术治疗。

与cSCC相比，BSCC的预后仍存在争议。基于其更具侵袭性的生物学行为，BSCC的预后比cSCC更差。Hirai等[8]结果显示BSCC的增殖活性高于cSCC病例，证实其预后不良。然而，Fritsch等[13]研究认为，BSCC的预后与疾病的发生部位、发展阶段及治疗方式无关，并且认为BSCC与cSCC的预后相似。

Funding Statement

[基金项目] 四川省科技厅面上项目（2017JY0024）

Supported by: General Program of Science and Technology Department of Sichuan Province (2017JY0024).