Sr. Editor:
El foco principal de la pandemia producida por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2) se ha desplazado de Asia a Europa y Estados Unidos. España, donde el primer caso se notificó el 31 de enero de 2020, es actualmente el segundo país en número de casos. Madrid es el área más afectada de España y nuestro hospital es el que ha atendido a un mayor número de pacientes con la enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19) en esa región.
Aunque la insuficiencia respiratoria continúa siendo la característica distintiva y la principal causa de muerte en los casos de COVID-19 de gravedad moderada o alta, se han descrito varias complicaciones cardiovasculares y numerosos casos de enfermedad tromboembólica1, 2, 3. A pesar de que se ha propuesto la existencia de un estado protrombótico subyacente, los datos relativos al riesgo de eventos trombóticos arteriales agudos son escasos. El objetivo de este estudio es describir las características y los resultados observados en todos los pacientes atendidos a causa de una trombosis arterial aguda en la circulación coronaria, cerebral o periférica durante un periodo de 1 mes en el pico de la actual pandemia de COVID-19.
Las variables cualitativas se presentan en forma de número y porcentajes, y sus comparaciones se realizaron con la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher. Las variables continuas se presentan en forma de media ± desviación estándar (o mediana [intervalo intercuartílico] según proceda) y se compararon con la prueba de la t de Student o la prueba de Wilcoxon. Todos los datos se analizaron con el programa estadístico Stata versión 14.2 (StataCorp, Estados Unidos). En todos los análisis se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Durante el mes de marzo de 2020, en el Hospital Universitario La Paz se diagnosticó a 87 pacientes una trombosis arterial aguda: 17 pacientes con síndrome coronario agudo, 18 con trombosis arterial periférica aguda y 52 con ictus isquémico. De ellos, 38 (43,7%) presentaron resultados positivos para el SARS-CoV-2. Esto representa un 1,8% del total de 2.021 casos de COVID-19 atendidos en nuestro centro durante el mismo periodo de tiempo. En la tabla 1 se resumen sus características basales. La media de edad fue 69,6 ± 14,0 años y hubo un predominio de varones (66,7%). Tiene interés señalar que 13 pacientes sufrieron simultáneamente trombosis de diferentes vasos dentro del mismo territorio arterial. Un total de 19 pacientes (21,8%) fallecieron durante el ingreso índice que motivó su inclusión en el estudio.
Tabla 1.
Características basales de los pacientes
| Variable | Todos los pacientes (n = 87) | Con COVID-19 (n = 38) | Sin COVID-19 (n = 49) | p |
|---|---|---|---|---|
| Características basales | ||||
| Edad (años) | 69,6 14,0 | 72,1 14,3 | 67,6 13,5 | 0,14 |
| Varones | 58 (66,7) | 23 (60,5) | 35 (71,4) | 0,29 |
| Hipertensión | 54 (62,1) | 25 (65,8) | 29 (50,2) | 0,53 |
| Diabetes | 32 (36,8) | 12 (31,6) | 20 (40,8) | 0,38 |
| Dislipemia | 46 (52,9) | 19 (50,0) | 27 (55,1) | 0,64 |
| Tabaquismo | 16 (18,4) | 5 (13,2) | 11 (22,5) | 0,50 |
| Número de factores de riesgo CV mayores | 0,28 | |||
| 0 | 15 (17,2) | 9 (23,7) | 6 (12,2) | |
| 1-2 | 51 (58,6) | 22 (57,9) | 29 (59,2) | |
| 3-4 | 21 (24,2) | 7 (18,4) | 14 (28,6) | |
| Enfermedad arterial periférica | 15 (17,2) | 6 (15,8) | 9 (18,4) | 0,75 |
| Ictus isquémico | 7 (8,1) | 2 (5,3) | 5 (10,2) | 0,46 |
| Enfermedad coronaria | 14 (16,1) | 4 (10,5) | 10 (20,4) | 0,25 |
| Fibrilación/flutter auricular | 10 (11,5) | 6 (15,8) | 4 (8,2) | 0,32 |
| Anticoagulación terapéutica previa al ingreso | 11 (12,6) | 6 (15,8) | 5 (10,2) | 0,52 |
| EPOC | 14 (16,1) | 10 (26,0) | 4 (8,2) | 0,04 |
| Enfermedad renal crónicaa | 6 (6,9) | 2 (5,3) | 4 (8,2) | 0,69 |
| Datos de ingreso, datos analíticos y tratamiento en el hospital | ||||
| Signos/síntomas de COVID-19 antes del evento trombótico | ND | 32 (84,2) | ND | ND |
| Fibrilación/flutter auricular durante el ingreso | 18 (20,7) | 12 (31,6) | 6 (12,2) | 0,04 |
| Anticoagulación terapéutica durante el ingreso | 18 (20,7) | 12 (31,6) | 6 (12,2) | 0,04 |
| Territorio arterial afectado | 0,14 | |||
| Coronario | 17 (19,5) | 4 (10,5) | 13 (26,5) | |
| Cerebral | 52 (59,8) | 24 (63,2) | 28 (57,1) | |
| Periférico | 18 (20,7) | 10 (26,3) | 8 (16,3) | |
| Trombosis simultáneas en diferentes localizaciones | 13 (14,9) | 11 (28,9) | 2 (4,1) | 0,01 |
| Neumonía | 31 (35,6) | 31 (81,6) | 0 | < 0,01 |
| Hemoglobina (g/dl) | 12,3 2,3 | 12,1 2,0 | 12,5 2,5 | 0,55 |
| Linfocitos (×106/l) | 992,0 491,3 | 791,8 440,7 | 1.147,2 475,8 | < 0,01 |
| Plaquetas (109/l) | 306 157 | 328 159 | 290 156 | 0,27 |
| Ferritina (ng/dl) | 1.078,3 1.045,4 | 1.334,4 1.084,4 | 423,8 575,4 | 0,02 |
| Dímero D (ng/ml) | 7.929 12.133 | 9.032 11.867 | 6.206 12.729 | 0,47 |
| TTPA (s) | 26,8 4,3 | 26,8 4,6 | 26,8 4,1 | 0,99 |
| Fibrinógeno (mg/dl) | 671 309 | 780 304 | 589 289 | < 0,01 |
| Proteína C reactiva (mg/l) | 80,2 100,1 | 124,7 99,5 | 44,7 86,6 | < 0,01 |
| LDH (UI/l) | 467,5 337,6 | 524,8 357,6 | 403,4 308,3 | 0,19 |
| IL-6 (pg/ml) | n. p. | 359,5 434,5 | ND | n. p. |
| FEVI (%) | 55,2 12,1 | 54,5 15,8 | 55,5 10,8 | 0,71 |
| Puntuación de CID de la ISTH | 1 (1-3) | 3 (1-4) | 1 (1-1) | < 0,01 |
| Coronariografía | 16 (94,1) | 4 (100) | 12 (92,3) | 1,00 |
| Intervención coronaria percutáneab | 14 (82,4%) | 4 (100) | 10 (76,9) | 1,00 |
| Cirugía vascularc | 13 (72,2) | 5 (50,0) | 8 (100) | 0,04 |
| Tratamiento de reperfusión del ictusd | 21 (40,4) | 9 (37,5) | 12 (42,9) | 0,70 |
| Resultados clínicos | ||||
| TVP/EP | 5 (5,8) | 4 (10,5) | 1 (2,0) | 0,16 |
| Ingreso en cuidados críticos | 5 (5,8) | 5 (13,2) | 0 | 0,01 |
| Hemorragiae | 9 (10,3) | 9 (23,7) | 0 | < 0,01 |
| Muerte | 19 (21,8) | 17 (44,7) | 2 (4,1) | < 0,01 |
CID: coagulación intravascular diseminada; COVID-19: enfermedad coronavírica de 2019; CV: cardiovascular; EP: embolia pulmonar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ISTH: International Society on Thrombosis and Haemostasis; ND: no disponible; TVP: trombosis venosa profunda.
Los valores expresan n (%) para las variables cualitativas o media ± desviación estándar para las variables continuas.
La enfermedad renal crónica se definió como un daño renal o una tasa de filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 durante 3 meses o más, con independencia de su causa.
Indica la proporción de pacientes a los que se practicaron intervenciones coronarias percutáneas de entre aquellos con eventos trombóticos en el territorio coronario (n = 17).
Indica la proporción de pacientes a los que se practicaron intervenciones quirúrgicas de bypass, embolectomía o amputación de entre los que presentaron eventos trombóticos en el territorio arterial periférico (n = 18).
Indica la proporción de pacientes tratados con fibrinolisis o con una intervención percutánea de entre los pacientes que presentaron eventos trombóticos en el territorio cerebral (n = 52).
Indica la hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante según la clasificación de la ISTH.
Al comparar a los pacientes con COVID-19 con aquellos sin COVID-19, se observaron diferencias significativas solo en la proporción de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. No obstante, aquellos con COVID-19 tendieron a tener un perfil de riesgo cardiovascular más bajo. En cambio, este grupo presentó unos valores de marcadores inflamatorios significativamente superiores que la cohorte de pacientes sin COVID-19, así como una mayor mortalidad durante la hospitalización.
Es de destacar que la trombosis simultánea en arterias diferentes fue significativamente más común en los pacientes con COVID-19. De los 38 pacientes con COVID-19, 11 sufrieron trombosis simultánea en localizaciones diferentes (7 tenían un ictus isquémico multiterritorio; 3, una isquemia arterial aguda de extremidades inferiores a causa de una oclusión de la aorta terminal y 1, un infarto con un trombo en 2 arterias coronarias diferentes). Es interesante que solo 1 de ellos tenía antecedentes de ateroesclerosis (enfermedad coronaria) y que 3 de estos pacientes también tenían una enfermedad tromboembólica venosa (2, una embolia pulmonar y 1, una trombosis venosa profunda).
La media de tiempo transcurrido hasta la muerte fue 10,3 ± 6,5 días. La principal causa de muerte de los pacientes con COVID-19 fue la insuficiencia respiratoria debida a un síndrome de dificultad respiratoria aguda (8 pacientes, 47,1%) seguida de las causas neurológicas (7 pacientes, 41,1%) y cardiacas (2 pacientes, 11,8%). Las 2 muertes que se produjeron en el grupo sin COVID-19 fueron de causa neurológica.
Se observó una proporción significativa de pacientes con COVID-19 hospitalizados que sufrieron complicaciones clínicamente relevantes de trombosis arterial. No se incluyó a los pacientes con una elevación de los biomarcadores cardiacos4 que no requirieron un cambio del abordaje clínico ni realización de coronariografía. Además, es posible que la angina y los síntomas neurológicos se encuentren infrarrepresentados en los pacientes con insuficiencia respiratoria grave (que pueden tener un mayor riesgo de eventos trombóticos5). Así pues, es posible que el porcentaje real de pacientes con trombosis arterial sea incluso superior.
Por lo que respecta a la trombosis en territorios múltiples, no se realizó un estudio diagnóstico específico para descartar un estado protrombótico preexistente. No obstante, la infección de COVID-19 puede haber desencadenado esos episodios, dado que esta situación es significativamente más frecuente en los pacientes con COVID-192, 6.
Que la cohorte con COVID-19 no presentara un perfil de riesgo cardiovascular significativamente elevado en comparación con la cohorte sin COVID-19, junto con la llamativa observación de una frecuencia significativamente superior de trombosis simultáneas, respaldan la hipótesis de un estado protrombótico sistémico asociado con el SARS-CoV-26. Anteriormente se ha descrito un mayor riesgo de trombosis arterial asociada con la bacteriemia y con otros virus respiratorios4, pero la fisiopatología específica de la COVID-19 continúa siendo un campo abierto a la investigación tanto básica como clínica.
En conclusión, los pacientes hospitalizados por COVID-19 tienen un riesgo significativo de trombosis arterial aguda. Se observó en esos pacientes una mortalidad significativamente superior y una mayor frecuencia de trombosis simultánea en diferentes arterias en comparación con los pacientes sin COVID-19. Los clínicos que tratan a estos pacientes deben mantener un alto grado de sospecha y aplicar un umbral bajo para indicar las pruebas adecuadas cuando estén indicadas clínicamente.
Bibliografía
- 1.Wang D., Hu B., Hu C. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 doi: 10.1001/jama.2020.1585. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Tang N., Bai H., Chen X. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020 doi: 10.1111/jth.14817. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Sánchez-Recalde Á., Solano-López J., Miguelena-Hycka J. COVID-19 and cardiogenic shock. Different cardiovascular presentations with high mortality. Rev Esp Cardiol. 2020;73:669–672. doi: 10.1016/j.rec.2020.04.012. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Shi S., Qin M., Shen B. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020 doi: 10.1001/jamacardio.2020.0950. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Kwong J.C., Schwartz K.L., Campitelli M.A. Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection. N Engl J Med. 2018;378:345–353. doi: 10.1056/NEJMoa1702090. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Zhang Y., Xiao M., Zhang S. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020 doi: 10.1056/NEJMc2007575. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]