COVID-19 et greffe de cellules souches hématopoïétiques : recommandations et situation au Maroc

La période actuelle est marquée par le développement d’une pathologie virale, le COVID-19, dont on connaît très mal tous les risques chez les patients devant recevoir une greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH). Il est probable que le risque suivra le cours délétère précédemment signalé par d’autres virus respiratoires [1], [2]. Ces patients ne sont, a priori, pas plus à risque de contracter le virus mais une grande partie d’entre eux est plus susceptible de développer des formes graves de l’infection au COVID-19 du fait de leur fragilité secondaire à la malignité et aux traitements par chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie [3], [4], [5].

L’OMS a déclaré la pandémie mondiale du coronavirus-19 (COVID-19) le 11 mars 2020 [6]. Actuellement, selon l’OMS, 2,8 millions de cas sont confirmés dans le monde avec plus de 330 000 décès [7]. Au Maroc, le ministère de la Santé a rapporté, le 23 mai, plus de 7000 cas d’infections confirmés et plus de 190 décès par le coronavirus. Malgré la stabilisation de l’épidémie et le nombre de nouveaux cas à moins de 200 cas par jour, des mesures de précautions drastiques sont toujours prises par notre ministère de Santé pour limiter la propagation du virus avec la création d’unités dédiées au COVID-19 [8].

La greffe de CSH, allogénique et autologue, est une thérapeutique incontournable de traitement des maladies graves, congénitales ou acquises de l’hématopoïèse, ainsi que des principaux cancers [9], [10] mais pourvoyeuse d’une importante morbi-mortalité secondaire à la toxicité du conditionnement administré, à la réaction du greffon contre l’hôte et au déficit immunitaire post-greffe [11], [12]. De ce fait, ces patients sont à très haut risque pendant cette période d’épidémie virale.

En raison de la propagation rapide du SRAS-CoV-2 dans le monde, et en l’absence de vaccination et de traitement curatif pour cette infection virale, des recommandations générales ont été établies, visant à ralentir l’expansion du virus entre les individus. L’OMS, en collaboration avec les sociétés savantes nationales [8], [13] et internationales, a tracé des lignes directrices spécifiques pour la prise en charge des receveurs de greffes de CSH, de leurs donneurs et des patients qui suivent un traitement avec les CAR-T cells [14].

Recommandations générales

Les recommandations de l’OMS [15] sur la façon de se protéger et de protéger les autres contre le COVID-19 sont les suivantes :

• •le lavage fréquent des mains avec un gel hydro-alcoolique ou avec du savon et de l’eau ;
• •le maintien d’une distance sociale d’au moins 1 mètre avec toute personne qui tousse ou éternue ;
• •éviter de toucher les yeux, le nez et la bouche ;
• •pratiquer l’hygiène respiratoire (en couvrant votre bouche et votre nez avec votre coude ou votre tissu plié lorsque vous toussez ou éternuez, puis jeter immédiatement le tissu utilisé) ;
• •en cas de fièvre, de toux et de difficultés respiratoires, le patient doit consulter un médecin tôt, en appelant à l’avance ;
• •rester informé et suivre les conseils donnés par les professionnels et le ministère de la Santé et les autorités locales, car ils peuvent fournir des informations fiables sur la propagation du COVID-19 dans la région ;
• •dans le cas de séjour ou de visite récente (14 derniers jours) de zones où la propagation du COVID-19 est importante, rester à la maison, en cas de symptômes, même légers, jusqu’à rétablissement, mais en cas de fièvre, de toux et de difficultés respiratoires, consulter rapidement un médecin en appelant pour une orientation rapide vers le bon établissement.

Il n’y a actuellement aucun rapport précis, cependant, les premiers comptes rendus révèlent que les patients, atteints de cancer, infectés par le COVID-19, seraient 3,5 fois plus à risque d’être hospitalisés en unité de soins intensifs, de recourir à la ventilation mécanique avec possible dégradation et mise en jeu du pronostic vital [16]. Aucune recommandation ne peut être faite sur des thérapies spécifiques en raison de données limitées et d’un rapport bénéfice/risque inconnu.

Recommandations spécifiques

Ces recommandations de bonnes pratiques émises par l’OMS, l’European Society for Blood and Marrow Transplant (EBMT) et l’American Society for Transplantation and Cellular Therapy (ASTCT) intéressent les patients devant bénéficier d’une greffe de CSH et leurs donneurs, mais également les patients en post-greffe de CSH et de thérapie CAR-T cells [14], [15], [17].

Ces lignes directrices visent à minimiser la propagation du virus (mesures « barrières », visites limitées, téléconsultations) [16], à protéger les donneurs et les receveurs de CSH, tout en offrant les soins nécessaires aux patients selon la balance bénéfice/risque [18], [19]. Celles-ci seront modifiées à mesure que de nouvelles informations deviendront disponibles, notamment davantage de données sur l’épidémiologie et les résultats cliniques, et l’efficacité des thérapies médicamenteuses [20], [21].

Recommandations pour les donneurs

En raison de l’évolution rapide de la pandémie, l’accès à un donneur de CSH peut être restreint. Il est fortement recommandé de sécuriser le greffon de CSH en congelant le produit avant le début du conditionnement et dans les situations où cela n’est pas possible, d’avoir un donneur compatible alternatif. Chez le donneur de CSH, il est recommandé d’effectuer une recherche de COVID-19 avant l’administration de facteurs de croissance et avant le don. Dans l’attente des résultats de ces tests, le greffon sera congelé. L’administration sera programmée au moment de la confirmation que ces tests sont négatifs chez le receveur et chez le donneur. Cependant, dans l’état actuel des connaissances, la recherche du COVID-19 par PCR sur un écouvillon nasal ne garantit pas complètement l’absence de contamination. Dans ce contexte, la réalisation ou le report de la greffe seront discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) par visioconférence selon une balance bénéfice/risque pour le patient [14], [17].

Les principales recommandations concernant les donneurs de CSH émises par la WMDA [22] et validées par l’EBMT sont les suivantes :

• •si un donneur contracte une maladie liée au COVID-19, il doit être exclu du don de cellules souches. Un report du don de trois mois doit être envisagé sauf dans les cas urgents ;
• •si un donneur entre en contact étroit avec un cas confirmé de COVID-19, le donneur est exclu de don pour au moins 28 jours. Le donneur doit être étroitement surveillé pour la présence de COVID-19 ;
• •si le besoin de greffe est urgent et que le donneur est asymptomatique et le test de COVID-19 est négatif, avec une indisponibilité d’un autre donneur approprié alternatif, une collecte plus précoce peut être envisagée avec évaluation minutieuse des risques et mises en place des exigences de quarantaine ;
• •si un donneur s’est rendu dans une des zones à haut risque pour le COVID-19 ou s’est mis en contact avec une personne voyageant depuis une zone à risque, le donneur doit être exclu du don pendant au moins 28 jours ;
• •le donneur doit suivre toutes les règles d’hygiène et prendre toutes les précautions, selon les recommandations de l’OMS [23], telles qu’éviter les endroits surpeuplés et les rassemblements de groupe dans les 28 jours précèdent la date du don.

Le groupe de travail COVID-19 de l’American Association of Blood Banks (AABB) veille à fournir les moyens nécessaires pour la continuité de la disponibilité du sang pendant cette pandémie, tout en respectant la sécurité des donneurs et du personnel médical et paramédical [24].

Recommandations pour les receveurs

Les patients, devant recevoir une greffe de CSH, sont à considérer comme à risque de développer une forme grave d’infection par le COVID-19. Ces derniers doivent être informés des symptômes du coronavirus (principalement de la fièvre, de la dyspnée et de la toux) et éduqués au lavage des mains et à toutes les autres mesures pour limiter la transmission virale [25]. Chez le receveur de CSH, la recherche de COVID-19 est réalisée immédiatement avant de débuter la chimio et/ou radiothérapie du conditionnement de la greffe [26].

Des recommandations émises par l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) [27] et l’OMS [15] approuvées par l’European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) concernant les patients receveurs de CSH sont les suivantes :

• •les patients greffés avec des CSH devraient limiter autant que possible le risque d’exposition à des personnes infectées et être très prudents concernant les mesures d’hygiène, y compris le lavage régulier des mains par le savon ou par une solution hydro-alcoolique ;
• •les patients ayant subi une greffe de cellules souches doivent s’abstenir de tout déplacement non nécessaire conformément aux directives nationales ;
• •en cas de diagnostic de COVID-19 chez un patient asymptomatique ou faiblement symptomatique, aucun traitement n’est recommandé. Chez les patients présentant des symptômes des voies respiratoires inférieures, les possibilités thérapeutiques doivent être discutées au cas par cas ;
• •selon les recommandations de l’ECDC, les procédures doivent être reportées d’au moins trois mois. Cependant, ce n’est pas toujours possible en raison du risque d’évolutivité de la maladie sous-jacente. Par conséquent, en cas de maladie à haut risque, la greffe doit être différée jusqu’à ce que le patient soit asymptomatique avec trois PCR négatives à au moins une semaine d’intervalle (report de 14 jours minimum). Chez les patients atteints d’une maladie à faible risque, un report des procédures de la greffe d’au moins trois mois est recommandé ;
• •les patients résidents dans des zones à haut risque et candidat pour une greffe, doivent respecter un isolement à domicile pendant 14 jours pour minimiser le risque de contamination avant le début du conditionnement. Tous les patients doivent être systématiquement testés avant le début du conditionnement ;
• •en cas de contact étroit avec une personne COVID-19 positive, toutes les étapes de la procédure de la greffe (mobilisation, récolte de cellules souches, conditionnement) doivent être reportées de préférence 21 jours après le dernier contact. Le patient doit être étroitement surveillé pour les symptômes du COVID-19, en plus d’une PCR ;
• •en cas de séjour dans une zone à haut risque ou de contact avec une personne voyageant en zone à haut risque, l’ECDC et l’OMS recommandent de reporter les procédures de la greffe (mobilisation PBSC, récolte BM et conditionnement) d’au moins 21 jours après le dernier contact.

Recommandations pour les patients en post-greffe de CSH et après la thérapie par CAR-T

Ces recommandations émises par l’EBMT se résument en ce qui suit [14], [17] :

• •poursuivre les mêmes précautions, telles que le lavage des mains et la distanciation physique, afin de limiter l’exposition au COVID-19 ;
• •éviter les déplacements inutiles et, en cas de besoin, privilégier le déplacement par voiture personnelle ;
• •tester le COVID-19 selon les directives nationales, surtout dans les zones à haut risque de transmission du virus, ou en cas de contact étroit avec une personne suspecte. Le test de COVID-19 peut être répété s’il y a forte suspicion clinique de COVID-19 en raison du risque de résultats faussement négatifs. La PCR multiplex est recommandée, permettant de tester également les infections virales non associées au SRAS-CoV2 ;
• •si le test de COVID-19 est positif, le patient devra être évalué par un scanner thoracique ;
• •le lavage broncho-alvéolaire n’est pas systématiquement recommandé, en raison du risque de transmission aérienne du personnel, sauf en cas de suspicion de co-infections, ou en situation de recours à la ventilation mécanique. Les échantillons doivent être testés pour le COVID-19 et d’autres co-pathogènes. Si l’imagerie thoracique est anormale et chez les patients pour lesquels elle est cliniquement indiquée, une aspiration des voies respiratoires inférieures ou un échantillon LBA (non disponible partout) doit être prélevé et testé pour le SRAS-CoV-2.

Les patients confirmés COVID-19 doivent être systématiquement hospitalisés. Le traitement des co-pathogènes viraux, bactériens et fongiques doit être optimisé.

La situation au Maroc:

Au Maroc, la situation est moins critique qu’en Europe, avec un record de 7323 cas confirmés avec 197 décès. Le gouvernement a adopté très tôt des mesures de confinement, mais la contagion continue de gagner du terrain [28], [29].

Pour assurer la sécurité des patients transplantés, les centres de greffe de CSH ont adopté des actions nationales basées sur les recommandations européennes et internationales [30] :

• •les patients urgents à haut grade de malignité ou à fort risque de progression seront greffés en priorité. La greffe sera différée, si possible, pour les patients à faible risque de progression, les patients de mauvais pronostic ou les patients à risque élevé d’immunosuppression. Les décisions seront discutées en RCP en tenant compte de la balance bénéfice/risque pour chaque patient ;
• •concernant les procédures d’hygiène, elles seront strictes pour les patients, les donneurs, le personnel médical et les visiteurs. Les patients suspects ou infectés de COVID-19 seront isolés. L’accès aux secteurs de greffe sera strictement limité ;
• •pour les receveurs : le test de dépistage du COVID-19 sera réalisé chez tous les candidats avant toute étape de la greffe de CSH. La greffe sera différée chez les patients positifs, et ceux ayant eu un contact avec toute personne suspecte de COVID-19. Tout patient présentant des symptômes de COVID-19 sera exploré et bénéficiera du test de dépistage du COVID-19 ;
• •pour les donneurs : sera exclue du don toute personne diagnostiquée ou suspecte d’être positive au COVID-19. Réaliser un test de dépistage du COVID-19 pour tous les donneurs avant de récolter les CSH. Procéder à la mobilisation de CSH avec des facteurs de croissance sans chimiothérapie. Prévoir le recueil d’un greffon riche puis sa congélation si possible ;
• •en ce qui concerne le traitement de l’infection par COVID-19, il n’existe pas de directives précises, cependant, certains patients ont bénéficié de thérapeutiques à base d’hydroxychloroquine, d’azithromycine, de lopinavir/ritonavir et de tocilizumab.

Durant cette période, les équipes soignantes marocaines connaissent des contraintes supplémentaires auxquelles elles doivent face faire. Les ressources hospitalières sont actuellement toutes mobilisées autour de la prise en charge des patients du COVID-19, avec non seulement une diminution des capacités d’accueil en réanimation des patients au décours de traitements intensifs, mais également une diminution de disponibilité des produits sanguins labiles (PSL). Les frontières internationales sont fermées et posent le problème de l’approvisionnement de certains médicaments de chimiothérapie protocolaires provenant de l’étranger, ainsi que l’acheminement de greffons internationaux.

Approbation éthique

cet article ne contient aucune étude avec des participants humains réalisée par aucun des auteurs.

tous les auteurs ont contribué à la conception, à la rédaction et à la révision critique de ce manuscrit. Tous les auteurs ont donné l’approbation finale de la publication de cette version et tous les auteurs acceptent la responsabilité de son contenu.

Financement

n’est pas applicable.

Déclaration de liens d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.