SARS-CoV-2/COVID-19: Systematischer Review zu Anforderungen an die persönliche Schutzausrüstung bei primärem Patientenkontakt und Strukturierung des Operationsbereiches

Abstract

Hintergrund

Die SARS-CoV-2/COVID-19-Pandemie erfordert eine schnelle Umstrukturierung der Abläufe in den Krankenhäusern. Die Einrichtung von COVID-Schwerpunktversorgungszentren erfordert auch für die chirurgische Fachrichtung eine Vorbereitung auf die anfallenden Notfalleingriffe bei infizierten Patienten oder Patienten mit unklarem Infektionsstatus. Hier erfolgt eine Zusammenfassung der Evidenz zu Standards bei der persönlichen Schutzausrüstung (PSA) für die Mitarbeitenden in den zentralen Notaufnahmen und im Operationsbereich sowie Umstrukturierungsmaßnahmen für die Abläufe im Operationsbereich in einem COVID-plus-Bereich.

Methoden

Systematische Literaturrecherche.

Ergebnisse

Die Dunkelziffer an unerkannten Infizierten und potenziellen Überträgern von SARS-CoV-2/COVID-19 ist hoch. Patienten mit unklarem Infektionsstatus oder dringendem Verdacht auf eine Infektion sollten bis zum Beweis des Gegenteils als infektiös eingestuft werden. Dem Infektionsschutz von Mitarbeitenden in den Gesundheitsberufen kommt eine besondere Bedeutung zu. Die Ausstattung mit adäquater PSA in einer risikostratifizierten Form kann den Erfolg zur Bekämpfung der Pandemie wesentlich beeinflussen. Die meisten Operationen sind als aerosolbildende Prozeduren einzuschätzen und erfordern einen maximalen Schutz der direkt am Patienten arbeitenden Mitarbeitenden. Auf zwingend einzuhaltende hygienische Vorgaben zum Kontaminationsschutz ist bei den Umstrukturierungen im Operationsbereich und auf den Transportwegen zwischen den Stationen besonderes Augenmerk zu legen.

Schlussfolgerung

Die richtige PSA unter Berücksichtigung des Arbeitsschutzes hilft, Mitarbeitende nachhaltig vor Infektionen zu schützen. Umstrukturierungsmaßnahmen im OP sind bei potenziell aerosolbildenden Prozeduren bei Infizierten oder Patienten mit unklarem Infektionsstatus dringend indiziert. Die aktuelle dynamische Situation erfordert ein hohes Maß an Flexibilität, Neubewertung und Anpassung der Maßnahmen in kurzen Intervallen.

SARS-CoV‑2 (COVID-19) hat sich innerhalb kürzester Zeit zu einer Pandemie im Sinne eines realen VUCA-Szenarios entwickelt, das von allen medizinischen Fächern ein komplettes Umdenken in der Versorgung von Patienten erfordert. VUCA steht für Vulnerabilität, Ungewissheit, Complexity (Komplexität) und Ambiguity (Mehrdeutigkeit). Dieses Akronym aus dem Businessbereich drückt in 4 Begriffen aus, dass das, was gerade passiert, über das individuelle Vorstellungsvermögen der meisten Menschen hinausgeht. Die derzeitige Pandemie ist ein solches VUCA-Szenario, das rasend schnell zu immer neuen Erkenntnissen führt, welche erfordern, dass man die richtigen Informationen aus der Flut aller filtert und daraus durch schnelles Handeln eine fokussierte Optimierung der täglichen Arbeit (Restrukturierung) erwirkt. Derzeit müssen Ressourcen zur Versorgung der COVID-19-positiven und erkrankten Patienten neu definiert und zugeteilt werden. Das Testen dieser Maßnahmen und Erfahrungen anderer, sich in der gleichen Situation Befindender hilft dabei, schnell die richtigen Entscheidungen zu treffen und möglichst breit skalierbar für alle anzuwenden [1].

Die ersten Berichte aus der Provinz Wuhan, China, zeigten einen enormen Anfall von Patienten, die in hoher Zahl an einem sich rapide verschlechternden ARDS („acute respiratory distress syndrome“) litten und häufig verstarben, wenn sie eine schwere COVID-19-Infektion erlitten und dabei bestimmte Begleiterkrankungen aufwiesen [2]. Der wichtigste und primäre Fokus liegt also auf der schnellen und zielgerichteten Intensivtherapie. Hierzu bedarf es einer radikalen Umorganisation in den Strukturen von Krankenhäusern [3–5]. Nichtsdestotrotz gibt es Bereiche außerhalb der Intensiveinheiten, die handlungsfähig bleiben müssen, um eine sichere Notfallversorgung auch chirurgischer Patienten zu gewährleisten. Der potenzielle Anfall von chirurgischen Notfallpatienten, die SARS-CoV-2/COVID-19 positiv sind oder einen unklaren Infektionsstatus haben, ist dabei derzeit unklar, sodass es dringend Entscheidungshilfen auf der Basis der besten verfügbaren Evidenz benötigt, die problemlos in Krankenhäusern unabhängig von der Organisationsstruktur umgesetzt werden können.

In diesem Ad-hoc-Review der existierenden Literatur und der Erfahrungsberichte der letzten 3 Monate ergeben sich Best-Evidenz-Entscheidungshilfen und Organisationsvorschläge für das Verhalten im Erstkontakt von Patienten und der Versorgung von Patienten im OP mit unklarem COVID-19-Status oder einer Infektion mit SARS-CoV‑2, die essenziell für den Arbeitsschutz und die Gesundheit der Mitarbeitenden im Gesundheitssystem sind und der Aufrechterhaltung der medizinischen Versorgung sowie dem Schutz der Infrastruktur dienen können.

Methoden

Es erfolgte eine Suche in PubMed und im World Wide Web nach (inter)nationalen chirurgischen COVID-19-Leitlinien, Empfehlungen und Stellungnahmen ab dem 01.01.2020 bis zum 30.03.2020. Als Suchwörter wurden „covid-19“, „SARS-CoV-2“, „surgery“, „operation“ und „surgical“ verwendet. Zusätzlich wurde nach den Stichwörtern „personal protective equipment“, „PPE“ und „operating room“ gesucht. Aufgrund der rapiden Informationsflut wurden regionale und globale Webinars durchsucht sowie Diskussionen in den sozialen Medien und persönliche Netzwerkkommunikation mit Chirurgen und anderen Berufsgruppen in „Hot Zones“ der Pandemie zur Literaturrecherche herangezogen. In den Review gehen ausschließlich deutsche und englische Literaturempfehlungen ein. Primärer Endpunkt war die Erarbeitung zu Standards zur persönlichen Schutzausrüstung (PSA) für Mitarbeiter in Kliniken bei Erstkontakt mit Patienten mit einem positiven oder unklaren COVID-19-Status. Weiterhin wurde nach Standards für das Vorgehen im OP bei Patienten mit einem positiven oder unklaren COVID-19-Status, falls eine Operation notwendig werden würde, sowie für die perioperativen erforderlichen Maßnahmen zur Weiterversorgung dieser Patienten gesucht. Die Ergebnisse werden in Statements wiedergegeben, die auf einer Zusammenfassung von publizierten Fakten und Beobachtungen aus den frühen Ausbruchsgebieten und den Stellungnahmen und Empfehlungen von Fachgesellschaften beruhen. Dieser Review hat keinen Delphi-Prozess durchlaufen und soll auch keine Leitlinie darstellen. Er soll vielmehr auf Grundlage des derzeitigen Wissenstandes eine Entscheidungshilfe und Zusammenfassung der Informationsflut darstellen, damit man schnell und zügig seine Infrastruktur und den Schutz seiner Mitarbeitenden anpassen kann.

Ergebnisse

Literatursuche

Die Literatursuche ergab 271 Dokumente. Insgesamt wurden 209 Stellen verworfen, die doppelt, nicht in englischer oder deutscher Sprache verfasst oder in der Zusammenfassung ohne jeglichen Hinweis auf die primären Endpunkte waren.

So standen insgesamt 22 Literaturstellen, 13 aus der systematischen Literaturrecherche und zusätzliche 9 aus den oben beschriebenen Ressourcen, zur Auswertung zur Verfügung. Eines dieser Dokumente besteht aus 14 Stellungnahmen, nationale Leitlinien und Korrespondenzen von chirurgischen Fachgesellschaften oder übergeordneten Institutionen zum Thema zusammen.

Grundsätzliche Feststellungen zur Übertragung des Virus auf Mitarbeitende im Gesundheitswesen

SARS-CoV-2/COVID-19

• hat zahlreiche atypische klinische Manifestationsformen [6],

• kann in einer angenommenen unbekannten hohen Zahl an asymptomatischen gesunden Trägern vorhanden sein (cave: mögliche Superspreader) [6–12],

• unerkannte Fälle können zu schweren Kontaminationen führen [7, 10, 13],

• ist bis zu 72 h auf Oberflächen stabil [14],

• ist im Stuhl und anderen Körperflüssigkeiten nachweisbar und möglicherweise auch dort infektiös [15, 16],

• 41 % aller Übertragungen von Mensch zu Mensch in Wuhan erfolgten innerhalb der Einrichtungen im Gesundheitswesen [13],

• in Italien und Spanien sind bis zu 20 % der Infizierten Mitarbeiter im Gesundheitswesen [17],

• in Deutschland gab es mehrere Ausbrüche an Kliniken, die aufgrund von gehäuften Erkrankungsfällen in der Belegschaft nicht mehr fähig waren Patienten aufzunehmen (Quellen: Süddeutsche Zeitung vom 30.03.2020, Potsdamer Neueste Nachrichten vom 01.04.2020 etc.).

Aus oben stehenden Statements schlussfolgernd, sollte jeder Patient, der in einem Krankenhaus gesehen wird, bis zum Beweis des Gegenteils als SARS-CoV-2/COVID-19 verdächtig behandelt werden. Daraus ergeben sich folgende Schlussfolgerungen für die persönliche Schutzausrüstung von Mitarbeitenden im Erstkontakt mit Patienten (z. B. in der Notaufnahme und an den Triagepunkten [Frontlinestaff]) und allen weiteren Mitarbeitenden, die unmittelbar am SARS-CoV-2/COVID-19-positiven Patienten arbeiten müssen (OP, Station, ICU, Funktionseinheiten, Transportdienst, Reinigungs- und Entsorgungsdienst etc.):

• Eine persönliche Schutzausrüstung (PSA) ist zwingend zum Eigenschutz erforderlich (Tab. 1, Empfehlungen der Fachgesellschaften) [3, 6, 13, 17–24].

• Zur Reduktion des Expositionsrisikos sollten Mitarbeiter zielgerichtet, aber in geringer Zahl an infektiösen oder potenziell infektiösen Patienten eingesetzt werden [21].

• Mitarbeiter, die symptomatisch sind und positiv getestet werden, müssen in Quarantäne [10].

• Die PSA besteht aus FFP2- oder FFP3-Masken bei aerosolbildenden Tätigkeiten, doppelten wasserdichten Handschuhen, wasserdichtem Ganzkörperschutz (das können z. B. Kittel, Anzüge oder andere adäquate Kombinationslösungen sein, Kopfschutz, Schutzbrille, wasserdichtes Schuhwerk [Abb. 1; 20]).

• Das An- und Ausziehen der PSA erfordert Trainieren und Lernen im Buddy-System zur Vermeidung von Kontamination durch falsche Anwendung der PSA (s. CDC-Empfehlungen) [9, 20–22]!

Organisation	Stellungnahme, Empfehlung	Relevante Empfehlungen
Gesundheitssysteme
United States Department of Defense (US-Verteidigungsministerium)	DoD COVID-19 Practice Management Guide [41] (DoD-COVID-19-Praxis-Management-Handbuch)	Kontextabhängiges Bewusstsein bezüglich der chirurgischen und nichtchirurgischen Erfordernisse aufrechterhalten und ggf. den Ansatz eines „Massenanfalls von Verletzten“ bei chirurgischer Triage verfolgen. Zeitkritische Versorgung weiterhin nach Bedarf gewährleisten. Geeignete Vorkehrungen für Intubation und chirurgische Behandlung, falls eine Operation erforderlich sein sollte
Anästhesie Leitlinie
American Society of Anesthesiologists (amerikanische Gesellschaft für Anästhesisten)	COVID-19: Information for health care professionals [42] (COVID-19: Informationen für Angehörige der Heilberufe)	Geeignete persönliche Schutzausrüstung, Aufschiebung nichtdringlicher Maßnahmen, sicherer Transport von Patienten mit bekannter oder mit Verdacht auf COVID-19-Infektion, sichere Durchführung der Anästhesie
South African Society of Anesthesiologists (südafrikanische Gesellschaft für Anästhesisten)	COVID-19 Information Updates: Call to Action [43] (Aktualisierte COVID-19-Informationen: Aufruf zum Handeln)	Dichtsitzprüfung von N95-Atemschutzmasken, sofern vorhanden; Verwendung von persönlicher Schutzausrüstung üben, Intubation üben, Isolierungsmaßnahmen im Krankenhaus planen, Teamsimulationen durchführen
World Federation of Societies of Anaesthesiologists (Weltverband der Gesellschaften für Anästhesisten)	Coronavirus – guidance for anaesthesia and perioperative care providers: [44] (Coronavirus – Anleitung für in Anästhesie und perioperativer Versorgung Tätige)	1. Vorsichtsmaßnahmen gegen Tröpfchenübertragung und Kontaktbeschränkungen beachten, alle Mitarbeiter sollten im An- und Ablegen von persönlicher Schutzausrüstung ausgebildet werden, Patientenzimmer mit Verdacht auf oder bestätigtem COVID-19 sollten gekennzeichnet werden
	Routine Care (Routineversorgung)	2. Verbesserte persönliche Schutzausrüstung für aerosolerzeugende medizinische Maßnahmen erforderlich, Personal im Patientenzimmer auf ein Minimum beschränken, der erfahrenste Anästhesist sollte intubieren, Verwendung von nasaler High-Flow-Sauerstofftherapie und von CPAP oder BiPAP über Maske vermeiden
	High Risk Procedures (Hochrisikoverfahren)
Nationale und regionale chirurgische Empfehlungen
American College of Surgeons (amerikanisches Kollegium der Chirurgen)	1. Maintaining trauma center access and care during the COVID-19 pandemic [45] (Aufrechterhalten des Zugangs zu Traumazentren und -versorgung während der COVID-19-Pandemie)	1. Vorbereitung auf System‑, Krankenhaus- und Teamebene zur Versorgung von Traumapatienten
	2. Guidance for triage of non-emergent surgical procedures [46] (Anleitung zur Triage von nichtdringlichen chirurgischen Eingriffen)	2. Abgestufter, differenzierter Ansatz zur sicheren Verschiebung von elektiven chirurgischen Fällen
	3. Disease- and specialty- specific guidelines [47] (Krankheits- und fachgebietsspezifische Leitlinien)	3. Ausführung der subspezialitätsbezogenen Chirurgie mit Empfehlungen für operative und nichtoperative Behandlung
	4. Considerations for Optimum Surgeon Protection Before, During & After Operation [48] (Erwägungen für den optimalen Schutz von Chirurgen vor, während und nach der Operation)	4. Persönliche Schutzausrüstung, Minimierung des Risikos einer Erkrankung des Chirurgen und seiner Familie
	5. Ethical Considerations [49] (Ethische Gesichtspunkte)	5. Zuteilung persönlicher Schutzausrüstung, Gewissensnot bei Ärzten, finanzielle Betrachtungen und berufliche Pflichten
French Surgical Association (französischer Chirurgenverband)	Nouvelle procedure de prise en charge d’un patient attaint du COVID-19 au bloc opératoire [50] (Neue Vorgehensweise für die Behandlung eines Patienten mit COVID-19 im OP)	Geeignete persönliche Schutzausrüstung, sicherer Transport von Patienten mit bekannter oder mit Verdacht auf COVID-19-Infektion, sichere Durchführung der Anästhesie
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie	Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie zur Verschiebung planbarer Operationen in der COVID-19-Pandemie-Krise [51]	Schaffung von COVID und Non-COVID-Behandlungseinheiten, Verschiebung planbarer Operationen, Aufrechterhaltung von Notfall- und dringlicher chirurgischer Therapie. Das Mortalitätsrisiko der Verschiebung eines Eingriffs sollte das Mortalitätsrisiko einer COVID-19-Infektion nicht übersteigen
Philippine College of Surgeons (philippinisches Kollegium der Chirurgen)	1. Recommendations for the Management of Urgent Surgeries [52] (Empfehlungen für das Management dringlicher Operationen)	1. Absagen aller elektiven und Beschränkung dringlicher Operationen auf ein Minimum
	2. Cancer Commission Recommendatiton on Cancer Surgeries [53] (Empfehlung der Krebskommission zu Krebsoperationen)	2. Aufschieben elektiver Operationen bei stabilem Zustand einer Krebserkrankung
	3. Surgeries in „Covid-19 Free Hospitals“ [54] (Operationen in „COVID-19-freien Krankenhäusern“)	3. Rotation von chirurgischen Teams und Prävention versehentlicher Kontamination
	4. Healthcare system planning [55] (Planung des Gesundheitssystems)	4. Senkung der akuten Belastung des Gesundheitswesens, Einrichtung spezieller COVID-Krankenhäuser, getrennte Abteilungen für leichte Fälle
	5. Guideline on PPE [56] (Leitlinie zu persönlicher Schutzausrüstung)	5. Persönliche Schutzausrüstung
Royal College of Surgeons (königliches Kollegium der Chirurgen)	Guidance for surgeons working during the COVID-19 pandemic [57] (Anleitung für Chirurgen bei der Arbeit während der COVID-19-Pandemie)	Aufrechterhaltung der Ressourcen für die chirurgische Notfallversorgung, Schutz und Erhaltung des chirurgischen Fachpersonals, abwechselnde Erfüllung chirurgischer und nichtchirurgischer Aufgaben nach Bedarf
Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (königliches Kollegium der Ärzte und Chirurgen von Kanada)	1. Interim Guidance and Control for COVID-19 [58] (Vorläufige Anleitung und Steuerung bei COVID-19)	1. Infektionsprävention und -kontrolle für die akute Gesundheitsversorgung
	2. Routine practices and additional precautions [59] (Routinemaßnahmen und zusätzliche Vorkehrungen)	2. Leitlinien zur Übertragungsprävention in der Gesundheitsversorgung
Royal College of Surgeons of Ireland (königliches Kollegium der Chirurgen von Irland)	RCSI: COVID-19 Guidelines [60] (RCSI: COVID-19-Leitlinien)	Elektive Operationen sollten auf unbestimmte Zeit verschoben werden; Eingriffe sollten durch leitende und erfahrene Mitarbeiter erfolgen, um die Eingriffsdauer zu minimieren; alle Mitarbeiter sollten im An- und Ablegen von persönlicher Schutzausrüstung ausgebildet werden; ein bestimmter OP sollte für die Behandlung von COVID-19-Patienten reserviert sein
Swedish Surgical Society (schwedische chirurgische Gesellschaft)	Guidance for surgeons working during the COVID-19 pandemic [61] (Anleitung für Chirurgen bei der Arbeit während der COVID-19-Pandemie)	Geeignete persönliche Schutzausrüstung für alle, bis der Patient einen negativen Test aufweist; Laparoskopie vermeiden
The Association of Surgeons of South Africa (Verband der Chirurgen von Südafrika)	ASSA Statement on COVID-19 [62] (ASSA-Stellungnahme zu COVID-19)	Aufschieben aller elektiven und nicht unbedingt notwendigen Operationen, mögliche Verwendung von Operationssälen als „Intensivstation im Katastrophenfall“, Notwendigkeit geeigneter persönlicher Schutzausrüstung für sämtliches an Operationen beteiligtes Fachpersonal
The Pan African Association of Surgeons (panafrikanischer Verband der Chirurgen)	Covid-19 News: Call To Limit Non-Essential Surgery [63] (COVID-19-Nachrichten: Aufruf zur Begrenzung nicht unbedingt erforderlicher Operationen)	Aufschieben aller elektiven und nicht unbedingt notwendigen Operationen
Unterfachgebietspezifische Leitlinien
American Urological Association (amerikanische urologische Gesellschaft)	AUA Information Center [64] (AUA-Informationszentrale)	Absagen elektiver Eingriffe, Verwendung von Strategien zur Optimierung der Versorgung mit persönlicher Schutzausrüstung, Ressourcen zur telemedizinischen Patientenverfolgung
European Society of Surgical Oncology (Europäische Gesellschaft für Chirurgische Onkologie)	ESSO Statement on COVID-19 [65] (ESSO-Stellungnahme zu COVID-19)	Präkonsultationsscreening bei respiratorischen Symptomen empfehlen, Telekonsultation einrichten, ggf. Termine von Patienten >70 mit persönlicher Anwesenheit aufschieben
		Aufrechterhaltung der wöchentlichen multidisziplinären Tumorkonferenz via Telekonferenz, zentrale Koordination der OP-Nutzung
		Geeignete persönliche Schutzausrüstung für dringliche Eingriffe bei COVID-19-positiven oder COVID-19-verdächtigen Patienten
		Hilfe bei der Ausweitung von Intensivpflegekapazitäten bei Bedarf, Planung redundanter chirurgischer Versorgung, Sicherstellung angemessener Selbstfürsorge
Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie	Rundschreiben zu Operationsindikationen während der COVID-19-Pandemie [66, 67]	Folgendes können Operationsindikationen während der Pandemie sein: Jede kurative Krebsoperation, nicht konservativ zu behandelnde endokrine Erkrankungen, inkarzerierte Hernien, Hohlorganperforationen, nicht konservativ zu behandelnde Gastrointestinalblutungen, Ileus, Komplikationen der Pankreatitis, akute Appendizitis, toxische Komplikationen von Colitis ulcerosa und Morbus Crohn, Organtransplantation, Organexplantation. Außerdem gibt es eine Empfehlung, die chirurgische Versorgung in der chronischen COVID-19-Phase ab Juni 2020 wieder aufzunehmen

Besondere Maßnahmen und diagnostische Überlegungen zur Vorhaltung eines Operationssaals zur chirurgischen Versorgung von Notfällen mit positivem oder unklarem SARS-CoV-2/COVID-19-Infektionsstatus

• Eine Operation ist in der Regel eine aerosolbildende Tätigkeit [14, 21–23, 23, 25].

• Direkt am Patienten arbeitende Mitarbeitende im OP sollen bei aerosolträchtiger Tätigkeit die PSA mit FFP3-Maske tragen. Der Arbeitsschutz ist zu beachten, da bei längeren Tragezeiten von FFP-Masken das Risiko der Kontamination durch Konzentrationsmangel und körperliche Symptome (z. B. Unwohlsein) zu einer unsachgemäßen Handhabung führen können (Nutzen-Risiko-Abwägung) [20–22, 24, 26].

• Das Risiko der Übertragung durch Aerosolbildung kann durch niedrigere Einstellung von elektrischen Geräten (z. B. monopolare und bipolare hochfrequenzchirurgische Kauter), Absaugen von CO₂ über die Trokare im Rahmen von laparoskopischen Eingriffen und negative Druckverhältnisse im OP reduziert werden [25].

• Ein CT des Thorax zur Erhärtung des Verdachts einer SARS-CoV-2/COVID-19-Infektion und Ergänzung der Diagnosesicherung hat eine Sensitivität von 98 % und kann ggf. bei Patienten, die ein CT des Abdomens benötigen, unter Berücksichtigung des Strahlenschutzes derzeit eher großzügig indiziert werden [7].

• Die Trennung der (operativen) Versorgung von SARS-CoV-2/COVID-19-positiven und -negativen Patienten erscheint sinnvoll (COVID-19-Operationseinheit, Pufferzonen, getrennte Spangen, getrennte Krankenhäuser etc.) [4, 7, 9, 18–23, 25].

• Soweit eine Operation noch aufschiebbar ist, sollte das Ergebnis der SARS-CoV-2/COVID-19-Testung abgewartet werden.

• Weitere mikroorganisatorische wichtige Maßnahmen für die Strukturierung des Operationsbereiches sind in der Abb. 2 dargestellt

Diskussion

Die Ausstattung der Mitarbeitenden im Gesundheitswesen mit adäquater PSA ist eine Conditio sine qua non, um die derzeitige Pandemie möglichst lange erfolgreich und gesund bewältigen zu können. Erfolgt das nicht, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass Mitarbeitende sich infizieren können oder, wie es Christian Rose in seiner Perspektive im NEJM formulierte „eher ein Teil des Problems, als zu einem Teil der Lösung werden können“ [13]. Durch die unklare Dunkelziffer an Infizierten und ansteckenden Gesunden ist es empfehlenswert, dass die Patienten bei Erstkontakt als potenzielle COVID-19-positive Patienten behandelt werden und die Mitarbeitenden eine adäquate PSA tragen. Der Erhalt der Mitarbeitergesundheit durch adäquate PSA wird von zahlreichen chirurgischen Gesellschaften auf der ganzen Welt (Tab. 1) neben den Empfehlungen zur Verschiebung von elektiven und wenig dringlichen Eingriffen und der Reorganisation der Versorgungsstrukturen, angepasst an die derzeitige Situation, dringend empfohlen. Gesunde Mitarbeiter können nicht nur SARS-CoV-2/COVID-19-positive Patienten besser und länger ausdauernd versorgen, sondern auch alle anderen nicht infizierten Patienten, die beispielsweise chronische Erkrankungen oder akute Krebsleiden haben, in sinnvoller Art und Weise weiter behandeln [6]. Zudem kann ein Mensch, der krank oder in Quarantäne ist, in aller Regel kurzfristig nicht adäquat ersetzt werden. Maschinen können neu angeschafft oder produziert werden. Mitarbeitende im Gesundheitssystem nicht ganz so einfach [17]. Allerdings kann es, in die Zukunft blickend, durchaus eine Möglichkeit darstellen, dass Mitarbeitende, die eine Infektion durchgemacht haben und einen entsprechenden Schutz gegen SARS-CoV-2/COVID-19 erworben haben, bevorzugt und mit niedrigem Risiko an erkrankten Patienten eingesetzt werden können. Ob dies vertretbar möglich ist, muss erst noch gezeigt werden.

Die generellen Schutzmaßnahmen für ärztliches Personal, sollten sich aber in jeder Klinik eng an den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) orientieren: demnach ist medizinisches Personal in der Risikokategorie III einzugruppieren und dann gemäß dieser Empfehlung zu testen, zu isolieren und zu schützen. Wichtig ist dabei, dass bei einem Kontakt und Exposition ohne adäquate Schutzausrüstung die Betriebsärzte, die Krankenhaushygiene sowie das Gesundheitsamt zu informieren sind. Eine Isolation sollte nach entsprechender Risikoabschätzung erfolgen. Das RKI empfiehlt weiterhin eine möglichst frühe Testung asymptomatischer Kontaktpersonen zur frühzeitigen Erkennung von prä- oder asymptomatischen Infektionen [27, 28].

Damit die Maßnahmen des Mitarbeiterschutzes greifen, sind Training und Übung und die zentrumsspezifische Definition von Standard Operating Procedures (SOPs) notwendig [19–21, 23, 25, 29]. Die PSA kann ansonsten bei unsachgemäßer Handhabung schnell zu einem Infektionsrisiko für die Mitarbeitenden werden und stellt eine potenzielle Kontaminationsquelle für Mensch und Infrastruktur dar [13]. Gute Anleitungen zur optimalen Handhabung bieten die Internetseiten des Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Von besonderer Wichtigkeit ist die Reihenfolge des Ausziehens der PSA [24].

Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Stabilität des Virus, sein mögliches Auftreten in anderen Körperflüssigkeiten wie Blut, Stuhl, Urin oder Sperma und seine Übertragung durch Tröpfchen [30, 30–33]. Das RKI äußert sich hierbei dahingehend, dass es eine Warnung für eine erhöhte Infektiosität gemäß Kategorie I ausspricht, wenn man direkten Kontakt zu Sekreten oder Körperflüssigkeiten hatte, ohne diese komplett auf Sekrete des Respirationstrakts zu begrenzen. Hierzu gibt es derzeit noch definitiv zu wenig Evidenz, um eine Körperflüssigkeit komplett als Transmissionsweg auszuschließen.

Allerdings ist die PSA auf dem freien Markt derzeit ein umkämpftes Gut, und es gibt einen deutlichen über das normale Maß hinausgehenden Bedarf in deutschen Kliniken sowie auch global [34]. Neben den erschwerten Versorgungsketten mit einer Vielzahl an potenziellen betrügerischen Wucherangeboten (s. Tagespresse), gibt es auch eine wissenschaftliche Auseinandersetzung darüber, inwiefern man PSA (v. a. Mund-Nasen-Schutz, FFP2-, FFP3-Masken) wiederaufbereiten, in 3‑D-Druckern herstellen oder alltägliche Freizeitgegenstände wie Taucherbrillen in funktionsfähige und sichere Medizinprodukte umfunktionieren kann [35].

Für die chirurgischen Fächer ergeben sich tief greifende Änderungen, die in der Bekämpfung der Pandemie Erfolg versprechen sollen. Die radikale Reduktion von verschiebbaren und gut planbaren Operationen und eine Umstrukturierung hin zu einer Chirurgie des Dringlichen und von Notfällen zur Schaffung von freien Beatmungsplätzen zeigten sich neben anderen Maßnahmen beispielsweise in China, Taiwan und Süd-Korea als Erfolg bringend. Die gesunden wurden von den kranken Patienten getrennt und die verdächtigen in Quarantäne isoliert; es wurden Pufferbereiche in den Krankenhäusern geschaffen, um unterschiedliche Risikogruppen voneinander zu separieren. Andere trennten ganze Krankenhäuser und Versorgungseinheiten in COVID-plus- und COVID-minus-Einheiten [4, 5, 18, 21, 22, 25]. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie hat dieses Vorgehen neben vielen anderen Fachgesellschaften in einer Stellungnahme befürwortet und folgt hier den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts [5], ebenso die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, die am 24.04.2020 darüber hinaus Empfehlungen zur Wiederaufnahme des Routinebetriebs beschreibt und somit die Phase des „Chronic-COVID“-Stadiums der Pandemie aktiv mitgestaltet. Über eine Tatsache muss man sich letztlich im Klaren sein: Die COVID-19-Pandemie hat zu einer Absage von Millionen von Operationen in Deutschland und weltweit geführt, und es wird eine unbekannte Zeit andauern, bis diese Lücke für die Patienten wieder geschlossen werden kann [36, 37]. Darüber hinaus zeigt sich bei elektiv chirurgischen Patienten mit unerkannter Infektion, bei Notfallpatienten (bei denen die Frage nach der Infektion aufgrund des Notfallcharakters zweitranging ist) und bei operativen Krebsfällen sowie Patienten unter Chemotherapie mit COVID-19-Infektion eine massiv erhöhte 30-Tages-Mortalität zwischen 13 und 40 %, die bei auftretenden pulmonalen Komplikationen schnell über 50 % gehen kann und die Letalität des Virus widerspiegelt [38–40]. Eine Übertragung von COVID-19 positiven Patienten auf COVID-19 negative, dringlich zu behandelnde Patienten oder aber das Wissen über einen negativen Infektionsstatus ist daher derzeit aus chirurgischer Sicht als alternativlos für die sichere Behandlung unserer Patientinnen und Patienten zu betrachten.

Schlussfolgernd und zusammenfassend benötigt es gesunde Mitarbeitende, die geschützt ihrer Arbeit im Kampf gegen SARS-CoV-2/COVID-19 nachgehen können, damit es zu keinem Zusammenbruch der medizinischen Versorgungsfähigkeit für die Bevölkerung kommt. Viele Fachgesellschaften geben dabei klare Empfehlungen bezüglich des Einsatzes und der Ausstattung mit der PSA ab, und der Mut, das klar zu formulieren, ist begrüßenswert und kann Menschenleben retten! Die proaktive optimale Organisation primär nicht vorranging beanspruchter medizinischer Einheiten wie des Operationssaals ist zur Gewährleistung einer hohen Versorgungsqualität notwendig und fördert die Sicherheit von Patienten- und Mitarbeitenden gleichermaßen. Allen an diesen Umstrukturierungsprozessen Beteiligten wird eine maximale Flexibilität und rapide Anpassungsfähigkeit an die hochvolatile Situation auch in Zukunft abverlangt werden. Weiterhin gilt die Maxime: Wenn gute Vorbereitung das einzig Vorwerfbare nach der Pandemie bleibt, dann haben wir alles richtig gemacht.

Kernaussagen

Diese systematische Übersichtsarbeit gibt bei Patienten mit unklarem oder positiven SARS-CoV-2/COVID-19-Status eine unverbindliche Anleitung:

• über den Umgang mit Patienten in der ZNA und im OP,

• wie man sein Personal optimal schützen kann,

• zur persönlichen Schutzausrüstung (PSA) von Mitarbeitern im OP und in der zentralen Notaufnahme,

• zur Umstrukturierung von Operationseinheiten.

Schlussfolgerungen:

• Schützen Sie sich mit adäquater persönlicher Schutzausrüstung (PSA).

• Behandeln Sie jeden Patienten bis zum Beweis des Gegenteils als potenziellen SARS-CoV-2/COVID-19-positiven Patienten.

• Soweit eine Operation noch aufschiebbar ist, sollte das Ergebnis der SARS-CoV-2/COVID-19-Testung abgewartet werden.

• Bei Nachweis einer Infektion: Trennen Sie COVID-19-positive von COVID-19-negativen Patienten (Bereiche, unterschiedliche Krankenhäuser etc.).

• Operationen sind in der Regel aerosolgenerierende Tätigkeiten.

• Tragen Sie PSA, bestehend aus Kopfschutz, FFP2 (bei nicht aerosolgenerierenden Tätigkeiten)/FFP3 (aerosolgenerierenden Tätigkeiten), wasserabweisender Schutzkleidung (z. B. Kittel, Anzug, andere Kombinationslösungen), doppeltem Paar Handschuhe, wasserdichtem Schuhwerk, Schutzbrille/Maske, unter Einhaltung arbeitsschutzrechtlicher Vorgaben.

• Ziehen Sie die PSA im Buddy-System an und aus („donning“ und „doffing“) gemäß den Empfehlungen der Centers for Disease Control and Prevention.

• Operieren Sie, wenn es technisch möglich ist, in einem Unterdruckoperationssaal.

• Vermeiden Sie Aerosolbildung (Laparoskopie, übermäßiger Einsatz an elektronischen Instrumenten wie monopolarem Strom).

• Vermeiden Sie häufiges Umlagern des Patienten (beispielsweise Umlagern auf ICU).

• Nehmen Sie nur benötigtes Material mit in den Operationssaal und halten Sie einen Außenspringer vor.

• Kennzeichnen Sie Laborproben als COVID-19-Proben entsprechend der vorgehaltenen Infrastruktur (elektronisch, papierbasiert).

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

A.A. Schnitzbauer, V.A.J. Kempf, D. Hack, S. Ciesek, S. Meier, M.J.G.T. Vehreschild, S. Wicker, U. Kippke, J. Graf und I. Marzi geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.