Abstract
目的
评价应用游离小腿后外侧腓动脉双叶穿支皮瓣移植重建晚期口咽癌术后口咽部解剖结构和功能的临床效果。
方法
2016年7月~2018年7月，对26例口咽癌根治术患者术中采用小腿后外侧腓动脉双叶穿支游离皮瓣重建口咽部解剖结构，其中舌根部癌12例，咽侧壁癌5例，软腭癌9例。术中切取的双叶穿支皮瓣修复口咽部组织缺损的面积范围是72.5~40.5 cm2。重建方式：9例重建软腭—翼腭缺损，5例重建翼颌—舌外侧缘缺损，12例重建舌根-咽侧缺损。术后6月的门诊随访和12月、24月、36月的跟踪随访，评价患者开口度、吞咽功能、语音功能恢复和患者的生存状况，并通过鼻咽镜检查评价重建后的咽部结构和腭咽闭合功能，采用中文版FACT-H&N（4）量表计算患者术后生存质量。
结果
26例患者游离皮瓣均成活。术后6月，患者口咽功能基本恢复正常和解剖结构恢复良好；量表调查显示：患者在身体状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、核心量表总分、头颈模块和量表总分均获得较高的术后生存质量量值，与术前相比较，有明显的统计学意义（P < 0.05）。
结论
小腿后外侧游离腓动脉双叶穿支皮瓣穿支血管恒定，设计灵活，组织量丰富，修复方式和幅度多变，是晚期口咽癌术后重建口咽部解剖结构和功能较为理想的穿支皮瓣，且有效提高了患者的生存质量。
Keywords: 口咽癌, 腓动脉, 双叶穿支游离皮瓣, 重建
Abstract
Objective
To evaluate the effect of using free double- leaf perforator flap posterolateral calf peroneal artery in anatomical reconstruction of the oropharyngeal structure after ablation of advanced oropharyngeal carcinoma.
Methods
Twenty-six patients with oropharyngeal defects after ablation of oropharyngeal malignancies were recruited, including 12 with carcinoma in the tongue base, 5 in the latenral pharyngeal wall and 9 in the soft palate. Between July, 2016 and July, 2018, the patients underwent surgeries for reconstruction of the oropharyngeal defects using flaps. The areas of tissue defects repaired by double-leaf perforator flaps ranged from 40.5 to 72.5 cm2. Reconstruction was performed for oropharyngeal defects in the soft palate, pterygopalate, parapharyngeal, pterygo- mandibular, and tongue base tissues. The patients' outcomes including mouth opening, functions of deglutition, linguistic function, restoration of palatopharyngeal anatomical structure and postoperative survival were evaluated, and their quality of life was assessed using FACT-H&N scale (Chinese Edition).
Results
All the 26 patients with transplantation of the free flaps survived. Six months after the operation, the oropharyngeal function and anatomical structure of the patients were basically restored. The questionnaire survey showed that the patients' physical, social/family, emotional and functional conditions, the total score of the core scale, items scores for the head and neck, and the total score of the scale all improved significantly after the operation compared with those before the operation (P < 0.05).
Conclusion
The free peroneal artery bilobate perforator flap in the posterolateral crus, which seldom has anatomical variations of the blood vessels, allows flexible design and contains rich tissue volume to facilitate defect repair with different approaches and ranges. The application of this flap, which is an ideal perforator flap for reconstruction of the oropharyngeal structure and function, can improve the quality of life of patients following operations for advanced oropharyngeal cancer.
Keywords: oropharyngeal cancer, peroneal artery, double-leaf perforator free flap, reconstruction
口咽癌近些年发病率呈上升趋势且发病年龄向年轻化方向发展[1-6]。为此，2017年美国癌症联合会（AJCC）将口咽癌TNM分期近些大幅度调整（第8版）明确提出HPV相关性（P16+）和HPV非相关性（P16-）不同的TNM分期类型[7]，随后2018年美国国立综合癌症网（NCCN）按照新的TNM分期对口咽癌治疗提出了3种方案的治疗类型[8]。目前国内的发展现状，从综合因素分析提倡：术前诱导化疗、手术治疗、术后放疗、随访。生存率和生存质量是评价治疗效果的二个硬性指标，因此，怎样精确重建术后口咽结构达到口咽功能完美的恢复是头颈外科医师重点研究的内容之一[9-13]。口咽癌术后修复方式包括局部组织瓣、带蒂组织瓣和游离组织瓣，但近几年对穿支皮瓣深入研究为口咽癌术后缺损修复重建提供了良好的修复方法。
笔者近几年对腓动脉穿支皮瓣进行临床和解剖的研究和总结，分别制备了单叶、分叶、嵌合游离腓动脉穿支皮瓣修复口腔颌面部组织缺损[14-17]，特别近几年内采用游离小腿后外侧腓动脉分叶（主要为2叶）穿支皮瓣从解剖结构上重建口咽癌术后的缺损，取得了满意的临床效果，现报道如下：
1.
舌根癌术后重建
Reconstruction of the base of the tongue after surgery. A: Primiary lesion; B: Picture of tissue defect after vesection of the lesion; C: Intraoperative double-leaf perforator flap repairing wounds; D: Follow-up at 1 month postoperatively; E: Intraoral picture of anatomical recovery observed by nasopharyngeal microscopy at 3 months postoperatively; F: Intrapharyngeal view of anatomical recovery observed by nasopharyngeal microscopy at 3 months postoperatively; G: Bilobed flap design of the posterior lateral personeal artery; H: Intraoperative view of the double-leaf flap before the operation; I: The donor area after the operation.
2.
咽侧部肿瘤
Pharyngral side tumor. A: Primary lesion; B: Picture of tissue defect after resection of lesion; C: Intraoperative double-leaf perforator flap repairing wounds; D: Follow-up at one month postoperatively; E: Follow-up at three months postoperatively; F: The primary and secondary perforator vessels of arteria peronea. G: Intraoperative picture of double-leaf perforator flap before the operation; H: Donor area after the operation; I: Wound healing of the donor area at one month postoperatively.
3.
腭部肿瘤
Carcinoma of the palate. A: Primary lesion; B: Intraoperative tissue defect after tumor resection; C, D: Reconstruction of the damaged maxilla; E: Intraoperative picture of double-leaf perforator flap before the operation; F: Primary and secondary perforator vessels of the arteria peronea; G, H: Intraoperative picture of the double-leaf perforator flap with fibula.
1. 资料和方法
1.1. 一般资料
研究对象为从2016年7月~2018年7月蚌埠医学院第一附属医院口腔科收治26例口咽癌患者，其中男性16例，女性10例；年龄45~72岁，平均年龄为58.6岁；舌根癌12例，软腭癌9例，咽侧壁癌（扁桃体和翼颌区）5例；病理分类鳞状细胞癌13例，腺样囊性癌6例，黏表细胞癌7例；TNM临床分期根据美国癌症联合委员会（AJCC）2017年第八版临床分期[7]：26例患者均为P16阴性（P16-）IVA期T4aN0M0 8例；T4aN1M0 12例；T4aN2M0 4例；IVB期：T3N3M0 2例。所有的患者均接受术前诱导化疗、手术治疗（肿瘤病灶扩大切除+单侧或双侧颈部淋巴组织功能性清扫术+术中预防性的气管切开术）及术后预防性的放疗。术中均采用游离小腿后外侧腓动脉两叶穿支皮瓣重建口咽解剖结构。
1.2. 手术方式
1.2.1. 原发灶处理
手术切口均为下唇正中剖开，患侧唇颊瓣翻起，下颌升支前1/2方块切除（从乙状切迹到下颌升支外斜线后）充分暴露肿瘤，肿瘤切除方式为（A）舌根部肿瘤切除为一侧舌根、口底后部、咽侧、翼腭。（B）软腭部肿瘤切除行一侧软腭、硬腭后部、翼腭及翼内外板切除。（C）咽侧部肿瘤切除行一侧翼颌、翼腭、扁桃体、舌腭咽弓、舌根外侧缘及翼内肌的扩大切除。肿瘤切除按照恶性肿瘤扩大切除和无瘤操作原则，一般在肿瘤外2 cm正常组织内行切口；肿瘤切除后行创面四周切缘和底切缘冰冻病理检查；大量蒸馏水冲洗后，更换器械重新铺巾。切除后组织缺损的特点均为2个或以上不同解剖层面的组织缺损，可归纳为3种类型：Ⅰ型舌根—咽侧翼颌组织缺损（舌根癌术后）；Ⅱ型软硬腭—翼腭组织缺损（软腭癌术后）；Ⅲ型翼颌翼腭—舌根外侧缘组织缺损（咽侧癌术后）。
1.2.2. 游离腓动脉双叶穿支皮瓣的制备
（1）皮瓣的设计：术前均采用彩色多普勒超声仪（CDFT）或CTA检查，对患者双侧小腿腓动脉及发出的穿支进行检查，了解腓动静脉及穿支血管的解剖结构，选择腓动脉穿支血管较好的小腿（一般选择左腿），在小腿后外侧体表处标记出主、次穿支血管从肌间沟发出部位、行走轨迹及其浅穿出点。皮瓣设计按照点、线、面、弧的原则设计双叶穿支皮瓣[15]，首先标识外踝后缘与腓骨小头后缘的连线，该连线为比目鱼肌与腓骨长短肌的肌间隔，也是腓动脉穿支血管从肌间穿出的部位；其次根据肿瘤切除后组织缺损大小，分别以标识的主穿出点和次穿出点为中心，设计二叶穿支皮瓣，要求穿支皮瓣为椭圆形或圆形，长轴与外踝腓骨小头后缘连线平行，选择的两穿支点应相互比邻并能设计出一定大小范围的两叶穿支皮瓣。
（2）双叶穿支皮瓣的切取：将选择供区小腿臀部垫高、大腿内收、髋膝关节屈曲及小腿内旋位，手术切口首先沿设计双叶穿支皮瓣外侧缘前1/2行切口并沿外踝后缘和腓骨头后缘连接线向两侧行松弛切口，沿该口切开皮肤皮下组织直到肌深筋膜表面，再沿该表面将皮瓣从小腿的前向下翻起，在腓骨肌与比目鱼肌肌间隔前1.5 cm切开肌深筋膜，将该筋膜连同皮瓣向后翻起，充分暴露从肌间隔内发出的穿支血管；再沿比目鱼肌肌筋膜表面向后分离，暴露各穿支血管浅穿出点，并对各穿支血管解剖关系进行明确定位，并根据临床观察重新调整初步设计的双叶穿支皮瓣。再切开调整后的双叶穿支皮瓣周围余留的皮肤皮下组织，在肌筋膜表面由四周向浅穿出点游离，并在浅穿出点周围1.0 cm切开肌深筋膜，在肌深筋膜内侧将穿支皮瓣游离，直到浅穿出点。
（3）蒂的切取：采用逆行分离法。该穿支血管蒂可分为3段，由外向内分别为肌深筋膜段、肌间隔段、腓骨内后段。首先游离行走于比目鱼肌表面肌深筋膜内的两穿支血管，并使该穿支血管含有一定量的筋膜组织；其次打开比目鱼肌与腓骨长肌肌间隔，双叶穿支血管在此段内汇合为一主穿支血管，切断结扎主穿支血管在此段内发出的肌分穿支血管，将该段穿支血管游离。最后游离行走于腓骨内后侧拇长屈肌肉内的穿支血管，直到腓动静脉汇入处。术后可见穿支血管为一动脉伴行两静脉。
1.2.3. 游离腓动脉双叶穿支皮瓣修复口咽部结构
首先将制备好的双叶穿支皮瓣移植到缺损区域，根据组织缺损的类型，将双叶穿支皮瓣分别移植到不同的解剖部位，并理顺皮瓣与分穿支血管、分穿支与主穿支血管的关系，严禁皮瓣就位时，主穿支、分穿支血管有扭转现象。其次血管吻合均在显微镜下手工吻合，采用一动脉二静脉，选用的供血动脉主要为面动脉共18例，甲状腺上动脉6例，舌动脉2例；回流静脉：26例患者均选择汇入面总静脉两分支静脉；吻合方式动脉采用端—端吻合，静脉采用端—端或端—侧吻合；吻合顺序静脉—动脉—静脉。最后将分叶皮瓣重建咽部结构，其重建特征Ⅰ类缺损一叶修复舌根，另一叶修复咽侧、翼腭；Ⅱ类缺损一叶修复软硬腭，另一叶修复翼腭、翼颌；Ⅲ类缺损一叶修复咽侧舌根外侧缘，另一叶修复翼腭咽侧。
1.3. 术后处理
（1）术后护理：重症监护室观察24~48 h，术后头部制动24 h不间断地观察皮瓣血供7 d；预防性抗生素治疗和营养补液术前2 d、术后4~6 d；术后第2天鼻饲流质饮食并持续两周；术后7~10 d拔除气管套管。（2）门诊随访：行术后1、3、6月的门诊复诊随访，观察患者语言、吞咽、呼吸等功能的恢复状况，采用鼻咽纤维镜检查了解咽部结构重建恢复状况。（3）术后放疗：26例患者均在术后1.5~2月后接受预防性放射治疗。（4）定期随访：所有的患者从手术当天开始均接受术后12、24、36月定期跟踪随访。目的是为了观察患者的生存状况。
1.4. 术后生存质量评估
采用肿瘤治疗的功能性评估--头颈问卷FACTH&N（4.0）[18-19]量表对患者术后行术前、术后生存质量问卷调查，并采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析共发放23份，收回22份，均为合格问卷（表 1）。
1.
FACT-H&N的各领域及计分方法
Calculating principle for the domains lude scores of FACT-H&N
| Domain | Number of entries | Scoring range | Scoring method |
| Physical well-being (PWB) | 7 | 0~28 | GP1+GP2+GP3+GP4+GP5+GP6+GP7 |
| Soclial/Family well-being (SWB) | 7 | 0~28 | GS1+GS2+GS3+GS4+GS5+GS6+GS7 |
| Emotional well-being (EWB) | 6 | 0~24 | GE1+GE2+GE3+GE4+GE5+GE6 |
| Fuctional well-being (FWB) | 7 | 0~28 | GF1+GF2+GF3+GF4+GF5+GF6+GF7 |
| Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G) | 27 | 0~108 | PWB+SWB+EWB+FWB |
| Addittional concerns (FACT-HN) | 9+2 | 0~36 | hn1+hn2+hn3+hn4+hn5+hn6+hn7+hn10+hn11 |
| Total | 0~144 | PWB+SWB+EWB+FWB+HNS |
2. 结果
2.1. 手术修复情况
26例双叶穿支皮瓣修复口咽组织缺损面积范围为72.5~40.5 cm2，血管蒂的长度为6.5~8.0 cm之间，平均为7.5 cm，穿支血管蒂为一动脉伴有两个静脉。双叶穿支皮瓣修复缺损组织：Ⅰ类组织缺损的修复共12例；Ⅱ类组织缺损修复共9例；Ⅲ类组织缺损共5例。26例均按术前手术设计达到预期修复目标，移植皮瓣完全成活，未发生血管危象。
2.2. 门诊随访情况
术后门诊定期随访，术后1月患者体质较弱，生活不能自理，流质饮食，吞咽不能自如，讲话时流涎，张口度达到中度；术后3月患者已接受放射治疗后，体质仍较弱，但精神状况明显改善，张口度已达到正常，已行半流质饮食，生活自理，说话比较流畅，鼻咽纤维镜检查咽部结构恢复正常但皮瓣稍有肿胀，部分患者有线结反应，患者吞咽时异物感明显；术后6月患者全身症状已基本恢复，语言、吞咽、张口等功能基本恢复正常，鼻咽镜检查咽部结构已完全重建，周围线头已完全脱落，表面光滑，病人自述吞咽无明显异物感。所有的患者在门诊随访期间无肿瘤局部复发或全身转移。
2.3. 术后生存状况
定期随访截止日期为2019年12月，手术后时间3年以上的共6例，2~3年之间的共8例，1~2年共12例。死亡人数共3例，均为肿瘤局部复发，死亡时间分别为2例死于术后2~3年之间，1例死于术后3年以上。
2.4. 患者生存质量调查评估及对比结果
表 2为患者术后生存质量FACT-H&N（4）问卷得分统计表，结果显示，患者在身体状况（PWB）、社会/家庭状况（SWB）、情感状况（EWB）、功能状况（FWB）、核心量表（FACT-G）、头颈模块（FACT-HN）及量表总分方面，术后所得的平均分值均较高，但各模块领域的最高分与最低分相差较大，这主要与患者年龄、身体健康情况、家庭关注情况以及手术后时间、手术部位、手术后辅助治疗产生的并发症等因素有很大关系；同时我们以FACT-H&N问卷总得分（Total）中位数为界限，按调查问卷分值分为较差和较好两组，统计学分析两组间无明显差异（P>0.05），因此患者术后整体的生存质量较高。
2.
患者术后FACT-H&N（4）的测量得分统计表
Postoperative quality of life of the patients assessed by FACT-H&N
| Domain | Standard score | Minimum | Maximum | Average | Standard deviation |
| Physical well-being (PWB) | 26 | 10 | 25 | 20.11 | 3.72 |
| Soclial/Family well-being (SWB) | 28 | 11 | 27 | 22.30 | 3.62 |
| Emotional well-being (EWB) | 28 | 11 | 28 | 21.30 | 4.10 |
| Fuctional well-being (FWB) | 28 | 8 | 27 | 23.11 | 3.75 |
| Addittional concerns (FACT-HN) | 36 | 14 | 36 | 28.71 | 5.42 |
| Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G) | 108 | 60 | 108 | 90.51 | 12.11 |
| Total | 144 | 70 | 143 | 121.11 | 16.60 |
表 3为患者手术前、后生存质量量值数据统计分析表，患者在PWB、SWB、EWB、FWB、FACT-G、FACTHN及TOTAL均值方面术后与术前明显差异（P < 0.05），患者术后的生存质量明显高于术前。
3.
患者手术前后生存质量评估对比
Comparison of quality of life of the patients before and after the operation
| Domain | Standard score | Preoperatively | Postoperatively | t | P |
| Physical well-being (PWB) | 26 | 16.76±3.85 | 20.11±3.72 | 3.19 | < 0.01 |
| Soclial/Family well-being (SWB) | 28 | 20.11±4.01 | 22.30±3.62 | 2.05 | 0.04 |
| Emotional well-being (EWB) | 28 | 18.01±3.98 | 21.30±4.10 | 2.94 | < 0.01 |
| Fuctional well-being (FWB) | 28 | 19.15±3.92 | 23.11±3.75 | 3.72 | < 0.01 |
| Addittional concerns (FACT-HN) | 36 | 22.78±4.96 | 28.71±5.42 | 4.12 | < 0.01 |
| Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G) | 108 | 80.12±11.32 | 90.51±12.11 | 3.2 | < 0.01 |
| Total | 144 | 96.81±14.87 | 115.53±16.60 | 4.28 | < 0.01 |
3. 讨论
我科自2015年开展了腓动脉穿支血管基础解剖研究，随后制备成游离小腿后外侧穿支皮瓣进行临床应用，包括单叶、分叶、嵌合等穿支皮瓣分别应用于不同类型的口腔颌面部组织缺损。腓动脉从胫后动脉发出到外踝上方1 cm穿出发出了许多穿支血管包括骨支、肌支和皮支，我们探讨的主要是该动脉发出的皮穿支血管。通过基础解剖研究和临床应用发现每个小腿上均有2~5支有临床意义的皮穿支血管，这也与国内外研究报道相符合[20-26]。这些穿支血管发出点分别位于腓骨上、中、下三段，被解剖界由上而下分别命名为1~5穿支血管，分别营养小腿上、中、下后外侧皮肤皮下组织[27-31]。各穿支血管的行走方向和路线都较为一致，穿支血管从腓动脉发出点发出后均由前上向后下外侧方向呈弓背型行走。我们在临床应用时，将穿支血管行走路线分为三段：（1）腓骨内后段指发出点到出腓骨后缘段，该段穿支行走于踇长屈肌内或该肌与筋膜之间，一般不发出穿支血管。（2）肌间隔段指行走于比目鱼肌与腓骨长短肌之间，该段主要特点：主穿支血管发出多个分穿支血管。穿支血管从腓骨后缘发出后首先发出营养腓骨长短肌及表面皮肤分穿支，然后发出1~2个肌间分穿支（部分为血管交通支），在穿出肌间隔前又发出营养比目鱼肌的肌穿支，因此，该段穿支血管的结构是制备各种类型穿支皮瓣的基础。该段穿支血管的长度约4 cm左右。（3）肌深筋膜段穿支或分穿支血管行走于比目鱼肌或腓肠肌肌表面肌深筋膜内侧，并沿比目鱼肌或腓肠肌表面由前上向后下方呈弓背型行走，直到浅穿出点，该段血管无分支形成，其长度约3.5~5 cm。总结26例患者由一侧腓动脉发出有临床意义的穿支血管的数量为：3例患者为5支，12例患者为4支，11例患者为3支，且每一患者左小腿均有1~2支由主穿支血管发出1~2个分穿支血管，因此腓动脉发出的穿支血管完全符合制备游离双叶穿支皮瓣的标准。由腓动脉穿支营养的小腿后外侧组织较为丰富，我们在临床应用上将其平分为4等份，由上而下分别命名为Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区。Ⅰ区位于腘窝下部，其主要的营养血管为腓动脉发出的第一穿支，因为该穿支血管发出点位于胫后动脉与腓动脉交汇处，部位较深，制备穿支皮瓣破坏较大，有时会限制膝关节运动，因此Ⅰ区不作为腓动脉后外侧穿支皮瓣首先考虑的区域。Ⅱ区位于比目鱼肌体表面，组织量较为丰富，其供血穿支血管主要为第二穿支血管也叫比目鱼肌穿支血管，该穿支血管的特点是血管直径较粗（d≧1.2 mm），血管长径较长，其穿出点可位于腓肠肌表面，其缺点为肌内穿支血管且发出分穿支较少，因此该穿支制备的穿支皮瓣适合组织缺损较大的口腔颌面部组织修复；Ⅲ区组织量和皮下脂肪组织的厚度较为适中，且该部分皮肤无毛囊，主要由腓动脉的第三、四穿支发出营养支，该两支穿支血管特点是一是为肌间穿支血管，有利于皮瓣的制备，二是每个主穿支血管均发出1~2支，有利于分叶皮瓣的制备，部分病例两穿支血管有交通支，同时Ⅲ区组织的厚度、弹性均与口咽部结构相似，因此该区域是制备双叶穿支皮瓣、修复口咽部缺损较为理想的区域；Ⅳ区位于外踝上方，组织量较少，其血供应可来源为腓动脉第五穿支，制备皮瓣时常表现为组织量不足，限制了足的运动和淋巴的回流，因此，不作为单纯制备双叶穿支皮瓣的首选考虑部位。在26例患者中，有18例患者采取Ⅲ区组织制备双叶穿支皮瓣，有8例采用一叶穿支皮瓣在第Ⅲ区，另一叶穿支皮瓣在Ⅳ区，主要采用的穿支血管为第三穿支血管。
口咽癌是指发生在舌根、扁桃体、软腭和咽后壁恶性肿瘤的总称，经口或开放性手术切除原发灶会破坏口咽部的立体解剖结构。26例患者中，有12例舌根癌手术患者除舌根部组织缺损外，伴有一侧扁桃体舌腭弓、咽腭弓组织的缺损；5例咽侧部癌患者除咽侧部组织缺损外术后伴有一侧部分舌根外侧缘、翼腭翼颌区组织缺损；9例一侧软腭癌患者除软腭组织缺损伴有一侧翼腭区组织及硬腭组织缺损，可见，每一部位肿瘤切除后均含有2个或2个以上不同层面立体结构的破坏。因此，该手术方案的优点是：（1）作为游离分叶穿支皮瓣，可从不同的解剖层面修复缺损处的组织，达到结构的重建，特别适合口咽部立体结构缺损的修复。通过随访对部分患者行鼻咽纤维镜的检查发现可有效地实现口咽部各壁面的恢复，避免了单一游离组织瓣仅简单地对创面覆盖等缺点。患者满意度较高。（2）穿支皮瓣的特点就是可塑性较强，可制备薄厚皮瓣和超薄皮瓣。口咽部的器官修复要求较精细包括舌腭弓、悬雍垂，因此制备特殊穿支皮瓣非常适合口咽特殊器官重建。小腿后外侧部所含脂肪筋膜组织较少，切取的穿支皮瓣（特别是小腿中1/3部位）避免了股前外侧穿支皮瓣的臃肿，因此制备特殊皮瓣时大大减少了手术时间并减少皮瓣坏死的风险。（3）小腿后外侧腓动脉穿支血管解剖恒定，通过基础解剖和临床观察，每个主穿支血管均含有1~2分穿支血管，因此均能成功制备成分叶穿支皮瓣，即使分穿支血管较细，也可牺牲腓动脉制备成腓动脉双穿支皮瓣。通过解剖研究发现每个穿支血管穿过肌间隔段时均发出比目鱼肌肌支，因此可根据舌肌或咽侧部翼内肌缺损大小切取皮瓣时可携带一定量比目鱼肌以修复舌肌或翼内肌缺损，有效地填塞创腔和促进肌功能恢复。（4）26例患者小腿部供区创面处理均为直接缝合，采取方法为：一是分叶穿支皮瓣的设计沿小腿长轴方向呈串连连接，保证缝合时长轴不受影响；二是根据患者小腿长短、皮肤及皮下组织松紧度首先设计可切取皮瓣大小时要保证切取皮片后创面能直接缝合，如果修复创面过大，可切取的皮瓣过小可向小腿后外侧扩展皮下脂肪筋膜组织增加皮瓣面积，同时脂肪筋膜组织的扩展和比目鱼肌瓣的制备，又可增大切取皮瓣面积，一般作软、硬腭同时缺损时修复，临床观察脂肪组织黏膜化非常明显，一般术后10 d可发生，1月内完成。但皮下扩展不能太大，早期1例患者因去除的脂肪筋膜组织后皮肤过薄，范围较大，发生皮缘坏死，术后3个月伤口才完全愈合。该方法的缺点是小腿功能受到了一定的影响，主要表现为：（1）限制供区小腿的运动，正常情况下患者术后一周内供区小腿垫高，防止足背部水肿，2周内扶拐杖行走，1~2月后才能正常用力。（2）供区伤口皮缘坏死或裂开，26例患者中有1例切取皮瓣处皮缘皮肤坏死，2例伤口裂开，均在术后3个月和2个月后痊愈，但小腿外侧切取皮瓣处有疤痕。（3）下肢静脉回流受限，3例患者行走时间长时出现足背部水肿，休息后消失，一般发生于术后3个月内，因此术中要注意保护小腿后外侧部回流的浅静脉。（4）足背部麻木，发生在1例患者，半年后恢复，因此，术中注意腓肠神经保护。
生存质量和生存率是评价肿瘤治疗后疗效的两个金标准。术前诱导化疗、手术治疗和术后放疗符合2018年美国国立综合癌症网（NCCN）晚期口咽癌治疗指南[8]，有效提高了患者术后的生存率和生存质量。生存质量（QOL）又称为健康相关生活质量，近年来已被许多国家和地区作为肿瘤愈后的独立评价指标。口咽是吞咽、呼吸、发音等功能的关隘，因此在根治肿瘤的基础上怎样达到功能的恢复一直是我们治疗计划的重要部分。总结26例患者我们有如下体会：（1）由于口咽部器官较精细，组织结构较复杂，因此肿瘤切除首先考虑在无瘤操作原则下进行，尽量保留特殊器官组织包括悬雍垂，舌腭弓或腭咽弓甚至软腭部鼻腔侧黏膜组织，会厌是口咽与下咽的分界线，也是保持口咽功能的重要器官，对舌根癌患者虽部分切除会厌被膜但均保留会厌软骨。（2）虽采用开放性手术创口，但尽量减少颌面部损伤，早期我们采用下颌体离断再固定，继之改为下颌升支前缘切除，近期采用下颌正中切断再固定行舌根癌的切除，目的是防止不必要神经损伤，维持下颌骨连续性等。（3）采用分叶游离皮瓣修复口咽部组织缺损，避免了单叶游离组织瓣单纯的覆盖式修复和临近组织瓣组织量的不足。（4）积极对患者行定期门诊随访，目的是对患者术后心理、身体行康复治疗，通过鼻咽纤维镜检查了解结构恢复情况并对患者行功能性的恢复治疗。（5）积极参与高危相口咽癌患者术后放射治疗，防止放疗产生的并发症，同时放疗前为患者提供健康的口腔卫生环境，参与放疗医师制定的放疗计划；积极了解和处理放疗中产生的并发症，并保护好口腔黏膜和涎腺组织，放疗后积极与患者沟通注意口腔黏膜与牙齿的保护。FACT-H&N（4）是目前国内外应用较多的头颈部癌症治疗功能评估特异量表，其信度、效度、反应度及可行性均被广泛证实，其方法采用调查问卷，患者自我评测，其内容共分为5领域，其中核心量表包括情感、功能、生理、社会/家庭4个领域[32-35]。通过对治疗前后健康的患者通过邮寄发放调查试卷通过自评方式对患者术后生存质量进行量的评估，并通过统计学分析，患者在4个领域内均取得很好的效果。但对这次评估存在的不足之处：所有评估患者发放术后量表时时间较长、时间长短不一致，且总体数量较少，对统计学结果可能有一定的影响。但归纳所有调查分析：患者术后在各个领域均取得了较好的生存质量值，且治疗后时间越长，患者在各个领域所得的数值就越高，与术前对比有明显的统计学意义。该手术方式为晚期口咽癌患者提高了有效的治疗方法。
Funding Statement
安徽省教育厅高等学校自然科学研究项目（KJ2019A0374）
Contributor Information
李 建成 (Jiancheng LI), Email: ljc7426@163.com.
宋 培军 (Peiujun SONG), Email: ljc7426@163.com.
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