Sr. Director:
La actual pandemia por coronavirus-2 de síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) sigue siendo una preocupación mundial que requiere un enfoque integral para reducir la transmisión rápida, comenzando por la detección de casos, la atención hospitalaria y el tratamiento post-hospitalario. Como criterio de alta hospitalaria, las guías recomiendan la obtención de dos resultados consecutivos negativos, en un intervalo de 24 h, del test de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Sin embargo, la preocupación ha aumentado como consecuencia de las últimas publicaciones que señalan un aumento en el número de test ARN para SARS-CoV-2 positivos re-detectables (PR) en pacientes recuperados y dados de alta1, 2.
Estos informes plantean las preguntas de si los pacientes recuperados tienen riesgo de recaer/reinfectarse, y de si estos a su vez son capaces de infectar a otros. Sin embargo, actualmente no disponemos de evidencias claras al respecto. Con el objeto de resumir la evidencia actual, se realizó un metaanálisis para valorar la prevalencia de test ARN para SARS-CoV-2 PR entre pacientes recuperados, junto con los días transcurridos desde el último resultado negativo/alta hospitalaria hasta su conversión a ARN positivo.
Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en la literatura médica con fecha de mayo de 2020 con términos de búsqueda tales como «pacientes recuperados/dados de alta», «coronavirus 2019/COVID-19», «SARS-CoV-2», «PCR positiva» usados en combinación y sin restricción de idioma. Los criterios de inclusión fueron:
-
1.
Estudios observacionales o informes de caso que describían un número de test ARN para SARS-CoV-2 PR entre pacientes recuperados/dados de alta.
-
2.
Estudios que registraban un tiempo de conversión a ARN positivo desde el último resultado negativo/alta hospitalaria.
En este metaanálisis se incluyeron 14 estudios (tabla 1 )1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10. La prevalencia agrupada de los ARN para SARS-CoV-2 PR entre los pacientes recuperados fue del 32,9% (93/450 sujetos, IC 95%: 20,7-45,1%; fig. 1 )1, 4, 5, 9, 10, y resultó ser mayor que la publicada anteriormente. El período de tiempo más corto hasta la conversión a ARN-positivo desde el último valor negativo/alta hospitalaria fue de 1 día, y el más largo, de 24 días (tabla 1).
Tabla 1.
Características de los estudios incluidos
| Estudio, año | País | Tipo de estudio | n | N.o de PR | Muestra | Días de conversión a ARN-positivo desde el último negativo | Días de conversión a ARN-positivo desde el alta hospitalaria | Síntomas |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| An et al., 2020 | China | Observacional | 262 | 38 | Hisopo nasofaríngeo/heces | − | ∼14 | Asintomático |
| Chen et al., 2020 | China | Informe de caso | 1 | 1 | Hisopo orofaríngeo | 3 | − | Asintomático |
| Lan et al., 2020 | China | Informe de caso | 5 | 5 | Hisopo de garganta | − | 5-13 | Asintomático |
| Ling et al., 2020 | China | Observacional | 66 | 11 | Hisopo orofaríngeo | ∼ 10-15 | − | Asintomático |
| Li et al., 2020 | China | Observacional | 7 | 3 | Hisopo respiratorio | − | 5-7 | ? |
| Lo et al., 2020 | Macao | Observacional | 10 | 5 | Hisopo de garganta/heces | 1-5 | − | ? |
| Luo et al., 2020 | China | Informe de caso | 1 | 1 | Hisopo de garganta | 24 | 22 | Asintomático |
| Qu et al., 2020 | China | Informe de caso | 1 | 1 | Esputo | 3 | 3 | Asintomático |
| Xiao et al., 2020 | China | Observacional | 70 | 15 | Hisopo de garganta/cavidad nasal profunda | − | − | ? |
| Xing et al., 2020a | China | Informe de caso (pediátrico) | 3 | 3 | Hisopo de garganta/heces | 6-18 | ? | Asintomático |
| Xing et al., 2020b | China | Informe de caso | 2 | 2 | Hisopo de garganta | 2-6 | 1-5 | Asintomático |
| Xu et al., 2020 | China | Observacional (pediátrico) | 10 | 7 | Hisopo de garganta/heces | 1-15 | 6-13 | Síntomas inespecíficos y moderados |
| Yuan et al., 2020 | China | Observacional | 25 | 14 | Hisopo cloacal/nasal/orofaríngeo | 7,32 ± 3,859 [media ± DE] |
5,32 ± 4,13 [media ± DE] |
Asintomático |
| Zhang et al., 2020 | China | Informe de caso (pediátrico) | 3 | 3 | Heces | − | 10-13 | ? |
DE: desviación estándar; PR: positivo re-detectable.
Figura 1.
[ll1]Diagrama de bosque de los siete estudios que calculan la prevalencia agrupada de los test ARN para SARS-CoV-2 positivos entre los pacientes recuperados.
Una explicación plausible para los casos PR es la eliminación prolongada del ARN viral, demostrada al ser detectada en muestras de hisopos nasofaríngeos y heces hasta un mes tras la aparición de los síntomas. Además, como demostraron Hu et al., los fragmentos virales se detectan principalmente en las heces de los pacientes recuperados, enfatizando que es poco probable que estos fragmentos sean una fuente de infección. No obstante, es importante señalar que la evidencia actual ha demostrado la conversión a ARN-positivo en pacientes que presentaron previamente dos test PCR consecutivos negativos. Esto implica una fuerte posibilidad de recaída o reinfección. Y aunque en un estudio en animales (modelo de primates) ha demostrado el fracaso de la reinfección tras una nueva exposición al SARS-CoV-2, se necesitan más estudios que confirmen este resultado.
En ausencia de reinfección, otra explicación plausible para el hecho de los PR es la elevada tasa de falsos negativos de la RT-PCR-SARS-CoV-2. La falsa negatividad puede deberse a una baja carga viral, por debajo de los límites de detección, a una mala calidad de la muestra, a unas técnicas de muestreo y transporte inadecuadas, y a otros problemas técnicos. Además de una evaluación cuidadosa de dichos problemas, se deben considerar otras opciones, tales como las técnicas de detección molecular alternativas y de muestreo del tracto respiratorio superior e inferior, a fin de optimizar la sensibilidad de la prueba.
Por lo tanto, estos resultados recalcan la importancia del diagnóstico preciso y del manejo adecuado post-hospitalización durante la pandemia, ya que se sigue sin conocer la capacidad infecciosa de los casos PR. Basándose en las pruebas sobre el tiempo de conversión, se sugiere encarecidamente completar cuarentenas de 2-3 semanas en el hogar tras el alta hospitalaria, acompañadas de medidas de protección personal (estricta higiene de manos, etiqueta de tos y mascarillas) a fin de reducir el riesgo de transmisión del virus. La monitorización y la vigilancia estrecha deben prolongarse tras el alta hospitalaria mediante consultas telefónicas o visitas a domicilio.
Conflicto de intereses
Nada que declarar.
Footnotes
Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.rce.2020.06.012.
Anexo A. Material suplementario
Bibliografía
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Associated Data
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