PD-1通路抑制剂在淋巴瘤临床治疗中的研究进展

据2012年全球调查数据显示，淋巴瘤新发病例超过45万例，全球淋巴瘤世界人口标准化发病率为7.5/10万。利妥昔单抗联合化疗已明显改善了B细胞淋巴瘤患者的预后，其中弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma, DLBCL）患者的两年无进展生存（progression-free survival, PFS）率从51％提高到69%，两年的总生存（overall survival, OS）率也从52％提高到78%。但是临床上仍然存在原发及继发耐药的问题，约有三分之一的晚期B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-cell non-Hodgkin lymphoma, B-NHL）患者由于多种原因导致初次治疗无效或短期有效继而复发进展。因此，开发新的治疗策略已成为改善淋巴瘤治疗现状的首要任务。

免疫检定点作为肿瘤免疫治疗的新靶点逐渐引起广泛关注。免疫检定点是指免疫系统中存在的一些抑制性信号通路，主要通过调节免疫强度维持机体正常免疫功能。生理情况下当肿瘤特异性抗原、肿瘤相关抗原等外源性抗原入侵机体时，首先与抗原提呈细胞（antigen-presenting cell, APC）表面的主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex, MHC）分子形成抗原肽-MHC复合体，继而被T细胞表面受体分子（T cell receptor, TCR）识别，产生T细胞活化第一信号。APC表面的B7分子与T细胞表面CD28结合形成第二信号[1]，在“双重信号”刺激下T细胞充分活化形成效应T细胞。与此同时，T细胞表面的免疫检定点分子PD-1与其配体结合，产生抑制性信号，防止T细胞过度免疫[2]。PD-1主要表达在活化T细胞（CD4⁺、CD8⁺）以及其他免疫细胞（B细胞、NK细胞、单核细胞和树突细胞等）的细胞膜上，是研究较多的免疫检定点分子。PD-L1和PD-L2是目前发现的PD-1的两个配体，其中PD-L1在多种肿瘤中处于高表达状态，如黑色素瘤、乳腺癌、肺癌和肾小细胞癌等[3]。肿瘤细胞中高表达的PD-L1与PD-1相互作用产生抑制性信号，抑制T细胞活化和增殖进而使肿瘤细胞发生免疫逃逸。

免疫检定点在免疫逃逸中扮演了重要角色，因此使用免疫检定点抑制剂阻断PD-1和PD-L1的特异性结合，可下调抑制性信号对T细胞的免疫抑制，从而使T细胞重新获得免疫杀伤功能。目前应用于淋巴系统恶性肿瘤的PD-1抑制剂分别为Nivolumab、Pidilizumab和Pembrolizumab，在淋巴瘤中均表现出良好的有效性和安全性。本文我们就PD-1抑制剂在淋巴瘤临床治疗中研究现状进行综述。

一、霍奇金淋巴瘤（HL）

HL是一种相对少见的恶性淋巴瘤，最主要的特征是受累组织中存在特征性的Reed-Sternberg多核巨细胞（R-S细胞）。目前研究认为R-S细胞表面高表达PD-L1和PD-L2，主要发生机制总结如下：①9p24.1基因扩增使PD-L1和PD-L2基因拷贝数增加从而过表达PD-L1和PD-L2[4]；②EBV+经典HL通过EBV编码基因的异常激活而上调PD-L1[5]；③AP-1是PD-L1基因中的增强子，AP-1在HL R-S细胞中持续激活，因此可以通过上调PD-L1的启动子活性过表达PD-L1[6]；④CIITA基因重排导致PD-L1表达增加[7]。HL中R-S细胞高表达PD-L1和PD-L2分子，由此推测HL患者可能在使用PD-1抑制剂治疗后临床获益。

1．Nivolumab：Nivolumab是PD-1的人源化单克隆抗体，2015年新英格兰杂志报道了Nivolumab治疗HL患者的Ⅰ期临床试验（NCT01592370）结果。该项多中心临床试验共入组23例复发难治HL患者，其中65％接受过4线以上全身化疗，78％患者既往进行过自体造血干细胞移植（ASCT），78%患者曾用过针对CD30的新型靶向抗体-药物偶联物Brentuximab vedotin。所有入组患者口服Nivolumab治疗（3 mg/kg第1周1次，第4周1次，之后每两周1次）。研究结果显示23例患者对药物耐受性良好，且未观察到药物相关4~5级不良反应。完全缓解（complete response，CR）率为17%，部分缓解（partial response，PR）率为70%，总缓解率（overall response rate，ORR）为87%，6个月PFS率为86%[8]。鉴于该研究在治疗复发难治HL的突破性进展，2016年4月17日美国食品药品管理局（FDA）加速批准了Nivolumab用于复发难治经典型HL患者的治疗。

2016年美国临床肿瘤大会（ASCO）汇报了Nivolumab治疗HL患者的Ⅱ期临床试验结果（NCT02181738）。该项多中心临床试验共入组80例复发难治HL患者，中位年龄37岁。截至2015年10月，评估客观缓解率（objective response rate）为66%，CR和PR率分别为8.8％和57.5%。其中43例既往未曾接受Brentuximab vedotin治疗的患者ORR高达72%。6个月PFS率为77%，OS率为99%[9]。同期日本开展的Nivolumab治疗Brentuximab vedotin耐药的HL有效率与该Ⅱ期临床试验结果相似[10]。

既往关于Nivolumab的临床研究均局限在复发难治HL患者，但有研究者提出初治患者基础免疫功能明显强于复发难治患者，使用免疫检定点抑制剂可进一步增强抗肿瘤作用。故Armand等[11]开展了一项基于前文所述Nivolumab Ⅱ期临床试验（NCT02181738）的队列研究，探讨Nivolumab联合化疗在初治HL患者中的疗效。该队列入组患者均为初治HL，年龄在18岁以上，分期均为Ⅲ、Ⅳ期，ECOG评分小于2分。每2周静脉注射1次Nivolumab 240 mg，之后2周给予AVD（阿霉素、长春花碱、氮烯唑胺）6个周期。该队列计划入组50例初治患者，其安全性及有效性均在评估中。

2．Pembrolizumab:Pembrolizumab是PD-1人源化IgG4单克隆抗体，已完成Ⅰ期临床试验（NCT01953692）。该研究共入组29例既往接受Brentuximab vedotin治疗后复发的HL患者，所有患者均接受每2周1次的Pembrolizumab治疗（10 mg/kg）。入组患者临床疗效分析显示：CR率达21%，PR率达45%，ORR为66%[12]。

鉴于Pembrolizumab在Ⅰ期临床试验中取得的疗效，Chen等[13]开展了针对晚期HL患者的Ⅱ期临床试验（NCT02453594）。2016年ASCO会议上汇报了中期研究结果，该研究将复发难治HL患者分为3个队列：Brentuximab vedotin和ASCT治疗后复发难治HL（第一组），Brentuximab vedotin治疗失败而未行ASCT（第二组），ASCT后复发而未行Brentuximab vedotin治疗（第三组）。所有患者每3周静脉注射200 mg Pembrolizumab。截至2016年2月1日，仅第一组和第二组完成实验，对其结果分析发现：两组ORR分别为70％和80%，CR率分别为20％和27%，PR率分别为50%和53%，病情稳定（stable disease, SD）率分别为20％和13%。最常见的药物不良反应为发热和腹泻。

3．Pidilizumab:Pidilizumab是抗PD-1的人源化IgG1单克隆抗体，第一个应用于B细胞恶性肿瘤的免疫检定点抑制剂。一项小样本Ⅰ期临床试验[14]共入组17例接受挽救治疗的血液系统恶性肿瘤患者，其中4例为NHL，1例为HL。5例患者均耐受治疗并且未观察到剂量相关不良反应。1例滤泡性淋巴瘤（FL）患者获得CR, 1例HL患者SD。

二、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）

DLBCL占成人NHL的30%~40%，是其最常见的亚型。

Kiyasu等[15]利用PD-L1和PAX-5双免疫标记技术检测了1 253份DLBCL活检样本中PD-L1表达水平。该研究显示DLBCL肿瘤细胞[PD-L1（+）]和肿瘤微环境细胞[mPD-L1（+）]中均有PD-L1的表达。1 253份DLBCL标本中PD-L1在肿瘤细胞和肿瘤微环境细胞中表达率分别为11％和15.3%。对其中273例临床资料完整的患者进行统计学分析发现，PD-L1（−）DLBCL患者OS明显优于PD-L1（+）患者，由此可知PD-L1表达也是影响预后因素之一。PD-L1也存在于血浆中，称为血浆可溶性PD-L1（soluble PD-L1,sPD-L1），是PD-L1的细胞膜胞外部分被基质金属蛋白酶裂解后脱落入血产生的。sPD-L1可以结合T细胞表面的PD-1受体，产生抑制性信号，从而抑制T细胞的活化和增殖。

另外，法国Rossille等[16]开展的一项针对初治DLBCL患者的多中心Ⅲ期临床试验研究了sPD-L1与临床预后之间的关系。该研究共有288例患者入组，中位随访期41.4个月。研究发现，与健康人群相比DLBCL患者sPD-L1的表达量明显偏高；临床治疗达到CR后sPD-L1水平逐渐降低，直至恢复正常水平；sPD-L1>1.52 µg/L的患者3年OS率为76%，sPD-L1<1.52 µg/L为89%；多元方差分析显示sPD-L1是除外骨髓浸润和异常淋巴细胞-单核细胞评分之外与预后相关的独立危险因素，是潜在预测DLBCL预后的肿瘤标志物。

PD-L1和sPD-L1表达水平影响DLBCL患者预后，因此研究者开展了相关的临床试验来评估PD-1抑制剂治疗DLBCL患者有效性和安全性。2013年Armand等[17]开展了PidilizumabⅡ期临床试验，观察PD-1抑制剂在接受ASCT后的DLBCL患者中的疗效及安全性。该研究共入组66例DLBCL患者，前期治疗全部达到SD或CR。所有患者接受Pidilizumab治疗（1.5 mg/kg）3个周期。其中ASCT后达SD的患者为35例，经治疗约51％的患者治疗有效，34％达CR，16个月PFS率达72%。

三、FL

FL是最常见的惰性淋巴瘤，5年OS率超过70%，但30%~50％的患者可转化为侵袭性的DLBCL。FL在生物学和临床上都具有多样性，患者可表现为惰性、无症状或侵袭性、有症状。

肿瘤微环境在FL的生物学研究中至关重要，目前研究发现恶性FL细胞不表达PD-1和PD-L1，而肿瘤微环境中的肿瘤浸润细胞（Tumor infiltrating lymphocyte，TIL）表达PD-1[18]。其中CD4⁺TIL、CD8⁺TIL，循环T细胞表达PD-1的研究均有报道[19]。PD-1表达水平对FL预后的影响尚无定论，为进一步探讨PD-1⁺TIL与临床预后的关系，Carreras等[20]开展的一项临床研究中共入组132例FL患者，其中100例初治患者，32例初次复发患者。流式细胞术检测所有患者PD-1⁺ TIL细胞平均数为14%。临床研究过程中观察到Ⅲ期FL患者临床预后差、LDH高，PD-1⁺ TIL细胞数少。中位随访6.2年后，根据PD-1⁺ TIL细胞的比例分为3组：≤5%（25例）、6%~33%（50例）、>33%（25例）。5年PFS率分别为20%、46％和48%（P=0.038），OS率分别为50%、77％和95%（P=0.004）。据研究结果分析可知，PD-1⁺细胞比例≤5％患者更易转化为侵袭性高的DLBCL。

2014年美国血液学年会（ASH会议）上汇报了Nivolumab在复发难治淋巴系统恶性肿瘤患者Ⅰ期临床试验的结果。入组患者包括B-NHL、T-NHL、多发性骨髓瘤和经典HL。所有患者均接受剂量递增的Nivolumab治疗（1~3 mg/kg），每2周1次，持续2年。其中共入组FL患者10例，1例CR, 3例PR, 6例SD, 6个月PFS率为68%。另外，Pidilizumab联合其他药物治疗复发FL的Ⅱ期临床试验[21]也在开展。

四、T细胞淋巴瘤

T细胞淋巴瘤的肿瘤细胞和肿瘤微环境中肿瘤浸润细胞表现出不同程度的PD-L1阳性[22]–[24]。肿瘤细胞表面PD-1的表达却各不相同，有报道发现外周T细胞淋巴瘤非特指型肿瘤细胞和血管免疫母T细胞淋巴瘤存在PD-1高表达[18],[23]。2016年Wang等[25]进行了sPD-L1与结外NK/T细胞淋巴瘤临床预后的相关性研究。该研究共入组97例早期结外NK/T细胞淋巴瘤患者，所有患者常规放疗后行以门冬酰胺酶为基础的全身化疗。对比治疗前和治疗后患者血浆sPD-L1水平并进行临床资料分析发现：治疗前sPD-L1水平与PFS和OS率呈负相关。治疗后血浆sPD-L1水平较高则是结外NK/T细胞淋巴瘤早期复发和预后不良因素。

目前尚无单独针对T细胞淋巴瘤使用PD-1抑制剂的临床试验，但2014年ASH会议汇报的Nivolumab在复发难治淋巴系统恶性肿瘤Ⅰ期临床试验涉及到T细胞淋巴瘤。该Ⅰ期临床试验入组的患者中包含10例T-NHL患者，5例外周T细胞淋巴瘤，5例为其他T细胞淋巴瘤。所有患者均接受剂量递增的Nivolumab治疗（1~3 mg/kg），每2周1次，持续2年。在10例患者中未观察到CR，PR率为20%，6个月PFS率为30%。药物相关的不良反应主要有肺炎、皮疹、脓毒血症等[21]。

五、PD-1抑制剂与其他靶向药物联合研究进展

利妥昔单抗是一种靶向B淋巴细胞表面CD20抗原的单克隆抗体，通过诱导抗体依赖性细胞毒作用（ADCC）、补体介导的细胞毒作用（CDC）以及直接诱导凋亡作用杀伤瘤细胞。利妥昔单抗单药应用疗效高、不良反应少，与化疗联合治疗则进一步提高了临床疗效，延长缓解时间。Westin等[26]研究发现联合PD-1抑制剂和利妥昔单抗或许可为提高免疫功能起协同作用，提高临床疗效的同时而不增加不良反应。2014年柳叶刀肿瘤学公布了抗PD-1抗体Pidilizumab联合利妥昔单抗治疗复发FL患者的Ⅱ期临床研究报告。该临床试验共入组32例利妥昔单抗治疗有效、既往接受过1~4个疗程的全身化疗后复发的FL患者。Pidilizumab治疗方案为：按照3 mg/kg的剂量分4次静脉给药，每4周为1个疗程，对于病情稳定或改善的患者则再增加8个疗程的治疗（每4周1个疗程）。在首次输注Pidilizumab后第17天开始利妥昔单抗治疗（375 mg/m²每周1次，共4次）。结果表明受试者耐受性良好，没有出现自身免疫性或与治疗相关的3至4级不良事件。29例可评估疗效，ORR为66%，CR率为52%，PR率为14%。

目前PD-1抑制剂联合其他靶向药物的临床试验也在陆续开展，如联合CTLA-4抑制剂Ipilimumab或Lirilumab（NCT01592370）、BTK抑制剂Ibrutinib（NCT02329847）、Lenalidomide（NCT02077959）、CD20单克隆抗体Obinutuzumab（NCT02220842）和CD30靶向药物Brentuximab vedotin (NCT02581631）。

六、小结

针对免疫检定点PD-1所研发肿瘤免疫治疗策略在多种类型淋巴瘤中均展示出疗效显著且耐受性良好的特点。其未来与其他药物的联合应用将使得淋巴瘤的治疗方式更加丰富，并为进一步提高患者疗效及生存提供新方向。

Funding Statement

基金项目：国家自然科学基金（81470368）