出血是初治急性早幼粒细胞白血病(APL)患者首要死亡原因。白细胞升高、血小板减少及弥散性血管内凝血(DIC)使APL患者出血风险增高。初治APL患者合并DIC的比例高达77.6%[1]。重组人凝血因子Ⅶa(rFⅦa)已被批准用于治疗凝血因子Ⅷ(FⅧ)或FⅨ抑制物阳性的血友病、获得性血友病、先天性凝血因子Ⅶ缺乏症及血小板无力症等[2]。2012年10月至2014年4月，我们应用rFⅦa治疗8例合并重度出血且常规止血措施无效的APL患者，报告如下。
病例资料
1．病例：2012年10月至2014年4月于苏州大学附属第一医院住院治疗的8例合并重度出血的APL患者纳入研究。全部8例患者均为常规止血方法（血小板及新鲜冰冻血浆输注、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、止血敏、止血芳酸、卡络磺钠、蛇毒凝血酶等）治疗无效。男性4例，女性4例，中位年龄35 (24~52)岁。出血部位：脑出血5例，肺出血2例，消化道合并泌尿道出血1例。参照文献[3]标准，8例患者出血评分均为4分。以国际血栓和止血学会(ISTH)DIC评分[4]≥ 5分作为DIC诊断标准，8例患者中位DIC评分为5(5~6）分。所有患者均接受全反式维甲酸(ATRA）为基础的诱导化疗。发生出血时中位PLT为17(5~37）×109/L。
全部8例合并重度出血APL患者的一般资料见表1。本研究获得苏州大学附属第一医院伦理委员会审核批准，所有患者或法定监护人均知情同意。
表1. 8例急性早幼粒细胞白血病合并重度出血患者一般资料.
| 例号 | 性别 | 年龄（岁） | 原发病治疗 | 出血部位 | 出血评分 | 出血时PLT（×109/L） | DIC评分 |
| 1 | 男 | 27 | IDA+ATRA+ATO | 消化道、泌尿道、巩膜 | 4 | 7 | 5 |
| 2 | 男 | 24 | ATRA+ATO | 脑 | 4 | 20 | 5 |
| 3 | 男 | 52 | ATRA | 肺 | 4 | 5 | 6 |
| 4 | 男 | 37 | ATRA | 脑 | 4 | 37 | 5 |
| 5 | 女 | 25 | ATRA+ATO | 肺 | 4 | 15 | 6 |
| 6 | 女 | 33 | IDA+ATRA+ATO | 脑、消化道、皮肤 | 4 | 13 | 5 |
| 7 | 女 | 51 | ATRA+ATO | 脑 | 4 | 19 | 5 |
| 8 | 女 | 37 | ATRA+ATO | 脑、泌尿道、皮肤 | 4 | 27 | 6 |
注：IDA：去甲氧柔红霉素；ATRA：全反式维甲酸；ATO：三氧化二砷
2．治疗方案及疗效评价：rFⅦa（丹麦诺和诺德公司产品）中位剂量为50(40~60）µg/kg，中位给药次数为2(1~9)次（表2）。均采用静脉推注给药，使用前后给予新鲜冰冻血浆及血小板输注。rFⅦa应用2 h后进行疗效评估。显著疗效：出血停止；部分疗效：出血量减少50%以上；无效：出血症状无减轻。患者在rFⅦa治疗前后监测血常规、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原、D-二聚体、纤维蛋白原裂解产物(FDP)等实验室指标。
表2. 8例急性早幼粒细胞白血病合并重度出血患者重组人凝血因子Ⅶa(rFⅦa)治疗方案及治疗结果.
| 例号 | 性别 | 年龄（岁） | rFⅦa治疗方案 |
疗效 | 转归（1个月） | |
| 剂量（µg/kg） | 给药次数 | |||||
| 1 | 男 | 27 | 50 | 1 | 显著 | 生存 |
| 2 | 男 | 24 | 50 | 1 | 无效 | 死亡 |
| 3 | 男 | 52 | 50 | 1 | 部分 | 生存 |
| 4 | 男 | 37 | 40 | 1 | 显著 | 生存 |
| 5 | 女 | 25 | 40 | 3 | 部分 | 死亡 |
| 6 | 女 | 33 | 60 | 9 | 显著 | 生存 |
| 7 | 女 | 51 | 50 | 3 | 显著 | 生存 |
| 8 | 女 | 37 | 50 | 5 | 部分 | 死亡 |
注：显著疗效：出血停止；部分疗效：出血量减少50%以上；无效：出血症状无减轻
3．治疗结果：8例患者中，1例无效，4例获得显著疗效，3例获得部分疗效。7例治疗有效患者的中位起效时间为2.5 (1~5)h。随访1个月，5例患者未再发生出血，疾病缓解状态下生存；2例患者在应用rFⅦa后出血明显减少，病情稳定数天后出血再次加重而死亡；1例患者脑出血治疗无效死亡（表2）。
rFⅦa使用前后主要凝血功能检查结果见表3。rFⅦa使用后72 h，血小板及新鲜冰冻血浆输注量较使用前减少；浓缩红细胞输注量在使用前后无明显改变。
表3. 重组人凝血因子Ⅶa治疗前后患者凝血功能检测结果［M（范围）］.
| 组别 | 例数 | APTT（s） | PT（s） | 纤维蛋白原（g/L） | D-二聚体（mg/L） |
| 治疗前 | 8 | 28.2（18.4～38.1） | 22.3（14.6～28.3） | 1.0（0.7～1.8） | 30.50（17.40～39.10） |
| 治疗后 | 8 | 25.3（19.7～35.4） | 13.5（11.1～17.4） | 1.9（1.4～2.7） | 10.90（8.40～15.20） |
| 正常参考值 | 23.0～37.0 | 10.8～13.5 | 14.0～21.0 | 0.01～0.50 | |
4．不良反应：8例患者均未出现血栓性并发症。
讨论及文献复习
APL患者早期病死率高达17.0%~40.8%[5]–[8]，是影响患者生存的重要因素。出血则是APL患者早期死亡的首要原因。APL并发的凝血异常机制较为复杂，包括内皮细胞损伤及凝血系统的激活，合并纤溶系统亢进、血小板及凝血因子大量消耗，引起微循环血栓形成及出血[9]。初治APL患者还通常合并纤溶亢进，表现为D-二聚体、纤维蛋白原裂解产物水平增高，凝血酶原时间延长和低纤维蛋白血症。由于白血病细胞的骨髓浸润及DIC的消耗，APL患者血小板计数通常较低，进一步增加出血风险。
FⅦ是一种肝脏合成的丝氨酸蛋白酶，半衰期为2.5 h。FⅦa与组织因子形成复合物，促进凝血酶形成，活化F Ⅴ、FⅧ及血小板，并在血管损伤部位集聚。活化的血小板暴露膜表面的磷脂酰丝氨酸，进一步促进凝血酶合成。随后，FⅨa、FⅧa及F Ⅴ a与活化血小板结合，活化FⅩ成为FⅩa，并与FⅤa形成复合物，形成大量的凝血酶，使纤维蛋白原转换成纤维蛋白，形成稳定的血栓。同时，FⅦa还可在不依赖组织因子的情况下，促进凝血酶产生，形成血栓。此外，Kjalke等[10]在体外实验中证实血小板减少条件下，rFⅦa也可促进产生足量凝血酶进而形成血栓。
1999年Kenet等[11]首次采用rFⅦa成功治疗1例合并大出血的枪伤患者。近年来，rFⅦa超说明书用药越来越广泛，Franchini等[12]回顾性分析了27篇文献共99例应用rFⅦa治疗的DIC患者资料，90%以上患者治疗有效。Zver等[13]报道1例APL患者深静脉置管引起股动脉出血，血红蛋白水平及血压在4 h内急剧下降，患者接受2次rFⅦa(90 µg/kg，间隔3 h)后，出血停止，生命体征逐渐平稳。Nosari等[14]报道1例APL合并脑出血患者，rFⅦa（90 µg/kg）应用6次后成功止血；Alimoghaddam等[15]分析了7例APL合并肺出血病例，rFⅦa均能有效止血。
我们以rFⅦa治疗8例合并严重出血的APL患者，7例有效。考虑到国内患者的经济承受能力，rFⅦa的用量及使用次数均低于文献报道。此外，rFⅦa的使用大多在致命性出血发生且常规止血措施无效的情况下，治疗时机的延误常导致不可逆甚至致命性器官损伤。合并脑出血的例2患者在应用rFⅦa时，已出现深昏迷，rFⅦa的使用难以逆转既发脑出血。此外，我们的病例中未出现相关血栓并发症，可能与rFⅦa剂量较小有关。
目前尚无rFⅦa应用于APL合并重度出血的最佳推荐剂量，使用频率及次数也存在争议。rFⅦa的实际应用应依据临床实际出血情况而定，在使用前补充血小板并纠正凝血异常，一次使用无效或部分有效后，应继续重复使用。同时，考虑到rFⅦa的半衰期，使用间期不宜过长。
本组病例结果初步表明，rFⅦa对于治疗APL合并重度出血有较好疗效。为达到更好止血效果，建议早期、足量、多次使用。为进一步探究rFⅦa治疗APL相关出血的有效性及安全性，需进行前瞻性、多中心临床试验。
Funding Statement
基金项目：国家自然科学基金（81270591）；江苏省医学重点人才项目（RC2011105）；江苏省自然科学基金（BK20131167）；江苏省科教兴卫工程-临床医学中心（ZX201102）
References
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