免疫相关性血细胞减少症（immune related hematocytopenia, IRH）是由T淋巴细胞调控失衡导致B淋巴细胞数量、亚群、功能异常，进而产生抗骨髓造血细胞自身抗体并破坏或抑制，最后导致外周血细胞减少，贫血、感染和出血是常见的临床表现[1]–[2]。大剂量静脉丙种球蛋白、糖皮质激素和环孢素A（CsA）是治疗该病的主要药物，治疗后大部分IRH患者能恢复自身造血[3]。既往研究表明，再生障碍性贫血（AA）患者恢复自身造血之前多血小板严重降低，出血风险高，严重者可颅内出血致死，加之多次输注血小板易导致无效输注，增加输血相关风险[4]。IRH患者亦血小板降低，因此，尽快恢复自身骨髓造血，提高血小板水平尤为重要。
血小板生成素（TPO）是肝脏分泌的特异性调节血小板生成的造血生长因子，通过与TPO受体（MPL）结合，诱导造血干细胞向巨核细胞分化，刺激巨核细胞增殖分化，促进血小板生成和释放[5]。TPO治疗AA及原发免疫性血小板减少症有效性及安全性已得到证实[4],[6]–[9]。目前，尚未见TPO在IRH患者中应用的报道。本文我们回顾性分析激素及CsA联合重组人TPO（rhTPO）治疗20例IRH患者，并与同期单用激素及CsA治疗患者进行比较，旨在评价rhTPO能否提高IRH患者近期疗效并促进血小板的恢复，并评价其安全性。
病例与方法
一、病例
回顾性分析2012年1月至12月在南通大学附属医院住院治疗的初治IRH患者，其中20例接受激素及CsA联合rhTPO方案治疗（观察组）；14例接受激素及CsA方案治疗（对照组）。IRH诊断参照文献[1]–[2]诊断标准。40岁以下患者常规进行彗星试验和丝裂霉素试验以排除范可尼贫血，所有患者均行染色体检查，外周血流式细胞术CD55、CD59检查排除低增生性骨髓增生异常综合征（MDS）及阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。
二、治疗方法
1．激素+CsA：泼尼松1 mg·kg−1·d−1，连续使用2周，2周后逐渐减量；CsA初始用量为3 mg·kg−1·d−1，2周后检测血药浓度，调整CsA用量维持谷浓度150~200 µg/L，当达到最佳血液学反应并维持血液学参数稳定（ANC>1.5×109/L、HGB>100 g/L、PLT>30×109/L）至少3个月后开始缓慢减量，每3个月约减量1 mg·kg−1·d−1。
2．支持治疗：外周血ANC<0.5×109/L时予G-CSF 300 µg/d皮下注射，至ANC ≥ 1×109/L；HGB<70 g/L时给予红细胞输注；PLT<10×109/L，或者PLT<20×109/L且有出血症状时，给予血小板输注支持治疗。
3．rhTPO：观察组患者PLT<20×109/L时，开始予rhTPO15 000 U，皮下注射，每日1次，注射2周停药，观察记录不良反应。
三、疗效及不良反应评价标准
自激素+CsA+rhTPO治疗开始至PLT>20×109/L并持续4 d以上为脱离血小板输注时间，疗效标准：①显效：贫血和出血症状消失；脱离成分血输注3个月以上；HGB ≥ 120 g/L（男）或≥ 110 g/L（女）、WBC ≥ 4×109/L且PLT ≥ 50×109/L。②起效：贫血和出血症状明显好转；脱离成分血输注；HGB增长>30 g/L，并能维持3个月以上。③无效：经至少6个月的观察，血常规未明显好转。药物不良反应参照文献[10]标准进行判定。
四、随访
采用入院复查及电话进行随访，定期复查外周血和骨髓形态学及组织活检，观察患者的血常规指标、是否依赖血制品输注及生存状况，评估血液学反应。随访截至2013年12月31日，总生存（OS）时间定义为从治疗开始到随访截止日期或死亡时间。
五、统计学处理
所有数据使用R 3.4.1软件进行分析。各组患者临床特征比较采用Wilcoxon秩和检验。根据不同时点PLT、HGB水平使用nlme包（3.1–131）建立线性随机效应混合模型，以时点和治疗方案作为固定效应变量，以个体作为随机效应变量，通过约束的最大似然法（REML）来估计；早期疗效数据进行Wilcoxon秩和检验；两组患者性别构成比与治疗后脱离血制品输注情况采用Fisher确切概率法进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1．患者基本特征：20例观察组患者中，男9例，女11例，中位年龄54.5（17~80）岁，14例对照组患者中，男6例，女8例，中位年龄46（19~75）岁。患者治疗前临床和血液学特征差异均无统计学意义（表1）。
表1. 不同治疗方案免疫相关性血细胞减少患者的临床特征比较.
| 组别 | 例数 | 年龄［岁，M（范围）］ | 例数（男/女） | 治疗前血常规［M（范围）］ |
|||
| ANC(×109/L) | HGB(g/L) | PLT(×109/L) | Ret(×109/L) | ||||
| 观察组 | 20 | 54.5(17～80) | 9/11 | 0.8(0.1～5.5) | 81.5(51～111) | 13(8～41) | 1.4(0.2～3.0) |
| 对照组 | 14 | 46(19～75) | 6/8 | 1.1(0～4.4) | 74(30～144) | 17.5(10～28) | 1.7(0.7～8.1) |
| z值 | 0.945 | −0.997 | 0.875 | −1.089 | −1.662 | ||
| P值 | 0.345 | 1.000 | 0.319 | 0.381 | 0.276 | 0.096 | |
注：观察组：激素+环孢素A+重组人血小板生成素治疗；对照组：激素+环孢素A方案
2．自身造血恢复情况：以患者PLT为反应变量，以时点（治疗前，治疗后2、4、6、8周）和治疗方案为固定效应变量，以个体为随机效应变量，建立线性随机效应混合模型。结果见图1，治疗方案主效应具有统计学意义（F=7.40，P=0.011），时点主效应有统计学意义（F=14.98，P<0.001），时间与治疗方案的交互作用也具有统计学意义（F=6.80，P<0.001）。可以认为两种治疗方案对PLT的改善有差异，并且各个时点的总体均数不全相同。
图1. 对照组与重组人血小板生成素（rhTPO）观察组治疗免疫相关性血细胞减少症患者不同时点血小板计数水平比较.
对照组：激素+环孢素A方案；观察组：激素+环孢素A+rhTPO方案。横轴零点示治疗前基线水平
以患者HGB为反应变量，以时点（治疗前，治疗后2、4、6、8周）和治疗方案为固定效应变量，以个体为随机效应变量，建立线性随机效应混合模型。结果见图2，治疗方案主效应无统计学意义（F=2.40，P=0.131），时点主效应有统计学意义（F=16.24，P<0.001），时间与治疗方案的交互作用也具有统计学意义（F=3.69，P=0.008）。可以认为两种治疗方案对HGB的改善存在差异。
图2. 对照组与重组人血小板生成素（rhTPO）观察组免疫相关性血细胞减少症患者不同时点血红蛋白水平比较.
对照组：激素+环孢素A方案治疗；观察组：激素+环孢素A+rhTPO方案治疗。横轴零点示治疗前基线水平
早期疗效：rhTPO治疗后3个月及6个月分析疗效，结果见表2，rhTPO组3个月及6个月时血液学反应情况与对照组比较差异均无统计学意义。
表2. 不同治疗方案免疫相关性血细胞减少患者早期疗效比较.
| 组别 | 例数 | 3个月疗效 |
6个月疗效 |
||||
| 显效 | 起效 | 无效 | 显效 | 起效 | 无效 | ||
| 观察组 | 20 | 3 | 3 | 14 | 6 | 5 | 9 |
| 对照组 | 14 | 0 | 2 | 12 | 1 | 3 | 10 |
| z值 | 0.920 | 1.517 | |||||
| P值 | 0.357 | 0.129 | |||||
注：观察组：激素+环孢素A+重组人血小板生成素治疗；对照组：激素+环孢素A方案。Ret：网织红细胞绝对计数
3．血制品输注情况：治疗后2周起分析血制品输注量，rhTPO组不同时点中位血小板输注量均低于对照组，两组患者治疗后2、6、8周中位红细胞输注量相同，但rhTPO组红细胞输注总量低于对照组（表3）。相比较于对照组，rhTPO组绝大部分患者在治疗后8周可脱离血制品输注（表4）。
表3. 不同治疗方案治疗免疫相关性血细胞减少患者治疗后不同时间血制品输注情况[M（范围）].
| 组别 | 例数 | 血小板输注量(U) |
红细胞输注量(U) |
||||||
| 治疗后2周 | 治疗后4周 | 治疗后6周 | 治疗后8周 | 治疗后2周 | 治疗后4周 | 治疗后6周 | 治疗后8周 | ||
| 观察组 | 20 | 2(0～4) | 1(0～3) | 0(0～1) | 0(0～1) | 3(0～6) | 0(0～6) | 0(0～3) | 0(0～2) |
| 对照组 | 14 | 2.5(0～5) | 2(0～4) | 2(0～3) | 1(0～3) | 3(0～18) | 3(0～8) | 0(0～3) | 0(0～3) |
注：观察组：激素+环孢素A+重组人血小板生成素治疗；对照组：激素+环孢素A方案。Ret：网织红细胞绝对计数
表4. 不同治疗方案免疫相关性血细胞减少患者治疗后脱离血制品输注情况.
| 组别 | 例数 | 脱离红细胞输注（是/否） |
脱离血小板输注（是/否） |
||
| 治疗后4周 | 治疗后8周 | 治疗后4周 | 治疗后8周 | ||
| 观察组 | 20 | 16/4 | 18/2 | 7/13 | 17/3 |
| 对照组 | 14 | 5/9 | 8/6 | 3/11 | 4/10 |
注：观察组：激素+环孢素A+重组人血小板生成素治疗；对照组：激素+环孢素A方案。Ret：网织红细胞绝对计数
4．安全性分析：本研究中，无一例患者因rhTPO相关不良反应而终止治疗。治疗期间共发生15例次不良反应，其中发热2例次、皮疹3例次、腹泻1例次、肝酶升高3例次、肺部感染2例次、注射部位反应1例次、流感样症状2例次、膝关节疼痛1例次，可自行缓解或对症处理后缓解。随访期间，无血栓及出血并发症，未发现骨髓纤维化及克隆性血液学异常演变。
讨论
TPO是调控巨核细胞增殖、分化和血小板生成的特异性生长因子，同时对早期造血也具有重要的调节作用。TPO通过与其受体c-MPL结合并激活多种信号通路从而发挥其生物学作用，是调节巨核细胞增殖、分化、成熟和介导血小板生成最主要的生长因子[11]，并且参与调节早期造血和造血干细胞发育以及数量的维持。同时TPO还能促进红系和粒单系祖细胞的增殖[12]–[13]。
本研究结果显示，治疗后2周，观察组患者血小板升高较对照组明显，治疗后6周，观察组患者血红蛋白较对照组升高明显；并且观察组患者脱离血小板输注时间较对照组短。治疗后3个月及6个月，观察组患者与对照组血液学反应差异无统计学意义。因此，本研究结果与理论研究符合，rhTPO能够提高IRH患者的近期疗效，减少血小板、红细胞输注量。
Wang等[14]2015年提出TPO应用于AA的辅助治疗，促进了血小板及其他两系的疗效，邵宗鸿教授团队认为IRH是由于某种未知原因引起T淋巴细胞调控失衡，辅助性T细胞2（Th2细胞）比例增多导致B淋巴细胞数量、亚群、功能异常，进而产生抗骨髓未成熟造血细胞自身抗体并破坏或抑制骨髓造血，最后引起血细胞减少的综合征[3],[15]–[17]。IRH患者在激素及CsA治疗期间在获得血液学反应之前发生感染和出血的并发症风险仍很高，TPO不但特异性刺激巨核系成熟分化，还能作用于更早期的CD34+细胞，从而促进红系和髓系干/祖细胞增殖[18]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组红细胞及血小板的输注量减少，可减少输血相关疾病的发生。
研究者认为与rhTPO用药“可能有关”和“肯定有关”的不良事件为rhTPO相关性不良事件[19]，本研究中分别为发热（2例次）、皮疹（2例次）、肝酶升高（3例次），rhTPO用于IRH患者即刻不良反应和近期不良反应轻微，包括发热、皮疹、腹泻、肝酶升高、肺部感染等，患者能耐受，无一例患者由于药物不良反应而退出rhTPO治疗，且经对症处理后症状能缓解。
鉴于本研究为回顾性分析，且随访时间较短，样本量相对较小，应进一步开展随机对照临床试验以验证激素及CsA联合rhTPO治疗IRH的疗效及安全性。
Funding Statement
基金项目：国家自然科学基金（81070400）；南通市科技项目（HS2015004）；南通市卫计委2016年青年医学人才科研基金（WQ2016067）
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