地中海贫血（地贫）是一类血红蛋白编码基因突变或缺失导致珠蛋白α或β肽链合成不足或缺如的慢性溶血性贫血，多伴阳性家族史。获得性骨髓衰竭（aBMF）是一组以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征且不伴有异常细胞浸润和网状纤维增多的骨髓造血功能衰竭性疾病。两者在发病机制、临床表现、实验室检查、诊疗方式上各有特点，多数情况下单独发病，临床易于辨识，诊断难度小。本文12例患者为地贫合并aBMF，兼具地贫、aBMF临床特点，但又非两者的简单叠加，极易被忽视。因此我们回顾性分析此类患者诊疗特色，凝练诊治要点，为今后的临床诊治工作提供思路。
病例与方法
1．病例：2009年8月至2016年9月间中国医学科学院血液病医院就诊的地贫合并aBMF患者共12例，收集患者就诊期间血常规、生化检测、贫血四项、血清铁蛋白、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆、自身免疫性疾病相关抗体、大颗粒淋巴细胞检测、溶血相关检查、骨髓穿刺细胞形态学检测、骨髓活检、染色体核型分析等临床资料。
2．诊断标准及相关定义：地贫诊断分型依据地贫相关基因检测分析报告。aBMF诊断符合我国现行再生障碍性贫血（AA）诊断标准、Camitta分型、WHO 2016版骨髓增生异常综合征（MDS）诊断分型标准。相关定义：轻度贫血：90 g/L<HGB<120 g/L（男），90 g/L<HGB<110 g/L（女）；中度贫血：60 g/L<HGB≤90 g/L；重度贫血：30 g/L<HGB≤60 g/L，极重度贫血：HGB≤30 g/L。
3．治疗方案：12例患者均给予雄激素[达那唑400（300~600）mg/d或司坦唑醇9（4~10）mg/d]±环孢素A[100（75~200）mg，隔日1次]联合左旋咪唑[125（75~150）mg，隔日1次]的免疫抑制、促造血治疗，辅以叶酸、维生素B12补充造血原料，酌情予以小剂量激素或中成药物。
4．疗效判定标准：AA患者疗效参考国内疗效标准，①基本治愈：贫血和出血症状消失，HGB≥120 g/L（男）或≥110 g/L（女）、WBC≥4×109/L、PLT≥100×109/L，随访1年以上未复发。②缓解：贫血和出血症状消失，HGB≥120 g/L（男）或≥110 g/L（女），WBC≥ 3.5×109/L，血小板计数也有一定程度的增加，随访3个月病情稳定或继续进步。③明显进步：贫血、出血症状明显好转，HGB较治疗前1个月内常见值增长30 g/L以上，并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。④无效：充分治疗后，症状、血常规指标未达上述明显进步标准。
MDS患者疗效参照IWG疗效标准（2006修正版）[1]。
结果
1．一般临床特征：12例患者中男7例，女5例，初诊中位年龄26.5（9~77）岁。其中，8例患者祖籍长江以南，4例祖籍北方（山东、陕西、辽宁、吉林），所有患者均无血液系统疾病家族史或自幼贫血病史。就诊时7例患者有贫血相关症状，以头晕、乏力、心悸、面色苍白等最常见；3例有皮肤黏膜紫癜或月经量增多等出血症状；3例伴发热、上呼吸道感染相关症状；2例患者因当地aBMF治疗效果不佳就诊。12例患者中，仅有2例腹部B超提示轻度脾大。
2．外周血检查：初诊血常规提示，12例患者均有不同程度的贫血、血小板减少，其中9例为全血细胞减少。12例患者HGB中位数为74（33~110）g/L，其中轻度贫血3例，中度贫血8例，重度贫血1例；PLT中位数为25.5（13~64）×109/L（表1）。进一步观察红细胞参数发现，3例患者红细胞呈典型小细胞低色素，2例呈单纯小细胞，3例呈单纯低色素，另外4例呈正细胞正色素（表1）。然而，随诊疗后临床症状好转，4例正细胞正色素性贫血患者中有3例逐渐显现小细胞和（或）低色素特点。6例患者网织红细胞比例（Ret）增高，5例正常（正常参考范围：0.5%~1.5%），1例Ret减低。尽管如此，10例患者网织红细胞血红蛋白（Ret-Hb）含量明显减低，中位数为22.8（15.8~30.4）pg/L，另2例Ret-Hb接近正常参考范围下限，分别为28.4及30.4 pg/L（正常参考范围：28~36 pg/L）。
表1. 12例地中海贫血（地贫）合并获得性骨髓衰竭患者初诊血常规.
| 例号 | 性别 | 年龄（岁） | 诊断 | 地贫基因型 | WBC (×109/L) | HGB (g/L) | MCV (fl) | MCH (pg) | MCHC (g/L) | Ret (%) | Ret-Hb (pg/L) | PLT (×109/L) |
| 1 | 男 | 10 | NSAA+α地贫 | --SEA | 5.18 | 73 | 74.7 | 20.5 | 274 | 3.39 | 37 | |
| 2 | 女 | 23 | NSAA+α地贫 | --SEA | 3.08 | 89 | 86.5 | 27.3 | 316 | 1.90 | 26.1 | 33 |
| 3 | 男 | 14 | NSAA+α地贫 | --SEA | 3.77 | 110 | 81.8 | 26.1 | 319 | 1.26 | 19.4 | 46 |
| 4a | 男 | 9 | NSAA+α地贫 | --SEA | 2.53 | 98 | 85.9 | 27.5 | 320 | 2.84 | 21.4 | 57 |
| 5a | 男 | 50 | SAA+β地贫 | CD17 | 2.45 | 33 | 82.8 | 28.4 | 344 | 1.14 | 22.3 | 18 |
| 6 | 女 | 29 | SAA+β地贫 | CD41/42 | 0.74 | 62 | 62.8 | 20.4 | 325 | 0.43 | 20.2 | 13 |
| 7 | 女 | 29 | NSAA+β地贫 | IVSII-654 | 5.13 | 74 | 86.3 | 29.8 | 346 | 1.19 | 30.4 | 16 |
| 8 | 女 | 24 | NSAA+β地贫 | IVSII-654 | 3.26 | 63 | 83.9 | 26.0 | 310 | 1.62 | 23.4 | 21 |
| 9 | 男 | 34 | NSAA+β地贫 | IVSII-654 | 4.98 | 83 | 76.8 | 24.3 | 317 | 2.56 | 28.4 | 22 |
| 10 | 女 | 50 | NSAA+αβ地贫 | HbQS、CD41/42 | 3.36 | 102 | 75.9 | 25.1 | 330 | 0.79 | 24.7 | 26 |
| 11 | 男 | 20 | MDS-MLD+α地贫 | --SEA | 1.65 | 74 | 82.1 | 26.8 | 326 | 1.34 | 24.9 | 25 |
| 12 | 男 | 77 | MDS-MLD+β地贫 | IVSII-654 | 2.37 | 69 | 69.5 | 21.0 | 303 | 1.63 | 17.4 | 64 |
注：a同时合并有阵发性睡眠性血红蛋白尿克隆。NSAA：非重型再生障碍性贫血；SAA：重型再生障碍性贫血；MDS-MLD：MDS伴多系病态造血；MCV：平均红细胞体积；MCH：平均红细胞血红蛋白含量；MCHC：平均红细胞血红蛋白浓度；Ret：网织红细胞比例；Ret-Hb：网织红细胞血红蛋白
明确地贫诊断时，对全部12例患者体内铁负荷状态进行评估：7例血清铁蛋白（SF）水平增高，中位SF为477.5（75~3 174）µg/L，2例SF>1 000 µg/L；5例血清转铁蛋白饱和度增高，中位数为42.5%（11%~100%）。
对全部12例患者行血红蛋白分析，10例胎儿血红蛋白（Hb F）增高，中位水平为0.053（0.017~0.340），但所有行Hb A2检测的患者均未见明显Hb A2增高。利用红细胞盐水渗透脆性试验评估红细胞膜渗透脆性，5例被检患者红细胞均呈不同程度的红细胞膜脆性抵抗。
3．骨髓检查：所有入院患者均进行至少一个部位的骨髓穿刺涂片细胞学检查。结合患者年龄及骨髓小粒造血细胞面积，12例患者中有10例存在髂骨和（或）胸骨骨髓增生活跃（包括活跃−、活跃、活跃+、明显活跃）。此外，10例患者髂骨骨髓红系比例增加，中位数为47.0%（30.5%~61.5%），仅2例患者红系比例极度减低，分别为1%、3%（表2）。
表2. 12例地中海贫血合并获得性骨髓衰竭患者骨髓穿刺相关检查.
| 例号 | 穿刺部位 | 增生程度 | 粒系(%) | 红系(%) | 造血祖细胞培养(×105 BMMNC) |
铁粒幼红细胞(%) | 染色体核型 | |||
| CFU-E | BFU-E | CFU-GM | CFU-Mix | |||||||
| 1 | 髂骨 | 活跃＋ | 33 | 54 | NA | NA | NA | NA | 85 | 46, XY[20] |
| 胸骨 | 活跃− | 29 | 43 | NA | NA | NA | NA | NA | NA | |
| 2 | 髂骨 | 活跃 | 27 | 52 | 68 | 25 | 14 | 0 | 74 | 46, XX[20] |
| 3 | 髂骨 | 重度减低 | 19 | 1 | 8 | 2 | 1 | 0 | NA | 46, XY[20] |
| 胸骨 | 明显活跃 | 52 | 34 | NA | NA | NA | NA | 82 | NA | |
| 4 | 髂骨 | 减低 | 25 | 36 | 24 | 10 | 25 | 0 | 100 | 46, XY[20] |
| 5 | 髂骨 | 活跃 | 36 | 30 | NA | NA | NA | NA | 84 | 46, XY[20] |
| 6 | 髂骨 | 重度减低 | 28 | 52 | 28 | 6 | 2 | 0 | 96 | 46, XX[15] |
| 胸骨 | 重度减低 | 30 | 52 | NA | NA | NA | NA | NA | NA | |
| 7 | 髂骨 | 明显活跃 | 27 | 62 | 89 | 28 | 31 | 0 | 98 | 46, XX[20] |
| 胸骨 | 明显活跃 | 18 | 72 | NA | NA | NA | NA | NA | NA | |
| 8 | 髂骨 | 活跃＋ | 22 | 59 | 10 | 2 | 1 | 0 | 98 | 46, XX[20] |
| 胸骨 | 活跃＋ | 30 | 47 | NA | NA | NA | NA | NA | NA | |
| 9 | 髂骨 | 明显活跃 | 26 | 58 | 37 | 1 | 11 | 0 | 98 | 46, XY[1] |
| 胸骨 | 明显活跃 | 21 | 68 | NA | NA | NA | NA | NA | NA | |
| 10 | 髂骨 | 重度减低 | 31 | 3 | 10 | 0 | 4 | 0 | 90 | 46, XX[20] |
| 胸骨 | 明显活跃 | 64 | 20 | NA | NA | NA | NA | NA | NA | |
| 11 | 髂骨 | 活跃＋ | 24 | 31 | NA | NA | NA | NA | NA | 46, XY[16] |
| 胸骨 | 明显活跃 | 22 | 62 | 35 | 17 | 16 | 0 | NA | NA | |
| 12 | 髂骨 | 明显活跃 | 43 | 42 | 45 | 10 | 18 | 0 | 98 | 46, XY[20] |
| 正常参考范围 | 68～93 | 25～37 | 14～29 | 0～1 | ||||||
注：BMMNC：骨髓单个核细胞；CFU-E：红细胞集落形成单位；BFU-E：红细胞爆裂型集落形成单位；CFU-Mix：混合集落形成单位。NA：未检测
对其中10例患者行造血祖细胞培养，8例患者各阶段造血祖细胞集落形成能力受损，另有1例患者位于正常值下限，仅1例患者祖细胞培养各系集落形成能力大致正常（表2）。造血祖细胞培养正常参考范围：红细胞集落形成单位（CFU-E）：（68~93）×105骨髓单个核细胞（BMMNC）；红细胞爆裂型集落形成单位（BFU-E）：（25~37）×105 BMMNC；CFU-GM：（14~29）×105 BMMNC；混合集落形成单位（CFU-Mix）：（0~1）×105 BMMNC。
分裂中期染色体核型分析显示，12例患者均无克隆性染色体异常。
4．诊断：12例患者地贫诊断：5例α地贫基因型检测均提示--SEA杂合突变，6例β地贫基因型（1例CD41/42杂合、4例IVS II-654杂合），1例CD17杂合；1例α/β地贫基因型（HbQS点突变合并41/42杂合）。12例患者aBMF诊断：8例非重型AA（NSAA），2例重型AA（SAA），2例MDS伴多系病态造血（MDS-MLD）。综合地贫及aBMF诊断结果：4例患者明确诊断为NSAA合并α地贫（轻型），2例NSAA合并β地贫（轻型），1例NSAA合并β地贫（静止型），2例SAA合并β地贫（轻型），1例NSAA合并α/β地贫[α地贫（静止型），β地贫（轻型）]，1例MDS-MLD合并α地贫（轻型），1例MDS-MLD合并β地贫（轻型）。
5．随访及疗效评估：就诊前，全部12例患者中有6例存在输血史，其中3例存在不同程度的输血依赖。明确诊断后，予药物干预治疗，定期复查血常规及骨髓穿刺等相关检查，随访截至2016年10月。10例患者有完整随访资料，2例患者治疗过程中即失访。10例患者中位随访时间36.5（2~65）个月，其中7例患者治疗有效：3例输血依赖患者治疗后基本治愈，3例达缓解，1例达明显进步。另有2例治疗无效；1例至随访结束仅治疗2个月，未达疗效评估时间。
讨论
地贫是编码珠蛋白基因缺陷导致的先天性溶血性贫血，其分布具有显著的地域性，以地中海区域、部分印度地区、南亚、中国南方地区高发[2]–[3]且多有明确的阳性家族史。aBMF是一组骨髓衰竭性疾病，属后天因素所致获得性骨髓造血功能衰竭。临床以单纯性地贫或单纯性aBMF多见，两者鲜少合并出现。
国外曾有学者报道先天性BMF合并地贫的先例[4]–[5]，患者有自幼贫血的病史，在病程初期或缓解期出现平均红细胞体积（MCV）减低，最终得以确诊合并地贫。本组12例患者均以2系或3系血细胞减少所致相应症状就诊，入院完善骨髓穿刺相关检查后明确为aBMF，动态观察红细胞参数发现，12例患者中11例在初诊和（或）诊治过程中呈现小细胞和（或）低色素性贫血，甚至伴随临床症状显著改善，小细胞和（或）低色素特性愈发突出，不能以单纯性aBMF的正细胞正色素性（如AA）或大细胞性（如MDS）贫血解释。另有1例患者虽无明显小细胞低色素表现，但红细胞渗透脆性试验结果显示，其红细胞膜脆性减低，而后者多见于小细胞低色素性红细胞。换言之，患者必然存在导致红细胞特性改变的未知因素，而这种改变与aBMF无关。值得特别指出的是，本文12例地贫合并aBMF患者初诊血常规中，10例患者出现Ret-Hb含量显著减低。众所周知，与正常人相比，Ret-Hb含量在小细胞低色素性贫血患者中明显减低，且具有诊断参考价值。考虑患者入院检查已排除缺铁、慢性病性贫血等常见小细胞低色素性贫血可能，我们断定，本文12例患者必然存在其他导致小细胞低色素性贫血的疾病，如铁粒幼细胞性贫血、地贫、血红蛋白C、血红蛋白E、肺含铁血黄素沉着病、先天性小细胞低色素性贫血等。
进一步对12例患者行地贫相关基因检测分析，5例α地贫杂合子（均为--SEA），6例β地贫杂合子（4例IVSII-654，1例CD41-42，1例CD17），1例α/β地贫（HbQS合并CD41-42），鉴此揭开12例患者存在小细胞和（或）低色素性贫血的神秘面纱。不难看出，地贫合并aBMF患者外周血红细胞参数兼顾地贫及aBMF特点，既可能表现为地贫的单纯小细胞和（或）低色素性特点，也可能表现为aBMF正细胞正色素性贫血特点，两者合并存在时，红细胞参数取决于综合效应，且个体差异较大，但与aBMF严重程度无关。总结12例地贫合并aBMF患者诊疗过程可知：①MCV、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）是断定小细胞和（或）低色素性贫血最直观的参数；②相较于Ret，Ret-Hb水平在小细胞和（或）低色素的诊断上灵敏度更高；③红细胞盐水渗透脆性试验抵抗对于aBMF患者合并地贫的诊断具有提示意义；④对于此类患者，关注红细胞参数的动态变化是避免漏诊的关键所在。
与文献[6]报道吻合，--SEA杂合突变是我国α地贫中最为常见的基因突变类型，本文5例诊断α地贫患者基因型均为--SEA杂合突变。但我们并未发现α地贫与β地贫在红细胞参数方面存在显著差异，猜测可能是aBMF的存在干扰了两类地贫间红细胞差异。本文尚有1例患者诊断α/β地贫，相较于单纯α或β地贫，患者外周血红细胞小细胞低色素性并无明显加重，可能与α、β链缺失性改变在一定程度上相互制衡有关[7]。因此，与单纯性地贫不同，地贫合并aBMF时，后者会不同程度地改变地贫固有属性。
Origa等[8]发现，轻型地贫患者红细胞代偿性生成可促使患者肠道铁吸收，抑制铁代谢核心调控者hepcidin表达，引起SF水平减低；而重型地贫患者，由于贫血较重，输血依赖可直接导致患者体内铁过载，SF含量明显增高。本文12患者进行铁代谢相关检查，2例患者存在铁过载（SF>1 000 µg/L），与文献[8]报道不一致，猜测血制品输注部分抵消无效造血对hepcidin的抑制作用，进而影响SF水平。
我们对12例患者予以环孢素A联合左旋咪唑、达那唑/司坦唑醇等促造血、调节免疫治疗为主，辅以造血原料补充、中药调理，对10例患者进行随访观察，6例有效。疗效值得肯定，为今后地贫合并aBMF治疗提供了参考。
本文12例地贫合并aBMF患者，单纯就发病机制而言，地贫属基因突变或缺失所导致的先天性疾病，而aBMF属多因素综合作用所致后天获得性疾病，当两种疾病合并存在时，地贫的存在是否奠定了aBMF发生的基础？地贫相关基因改变是否增加了aBMF对不良理化因素易感性？我们无从考证。与单一疾病不同，地贫合并aBMF患者可相继或交错呈现两类疾病的某些临床特点，两类疾病在临床诊治过程中相互影响，增加辨识难度。重视aBMF患者初诊及复诊红细胞参数、Ret-Hb含量等有助于地贫的检出，减少漏诊。
Funding Statement
基金项目：国家自然科学基金（81370606）；天津市临床医学研究中心科技重大专项（15ZXLCSY00010）
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