随着免疫学、细胞遗传学及分子生物学的发展以及化疗方案的改进，急性淋巴细胞白血病（ALL）已不再被认为是致死性疾病。儿童ALL的5年无事件生存（EFS）率已达80%以上[1]。我们对本中心以CCLG-2008方案治疗的424例初诊儿童ALL的临床资料进行回顾性分析。
病例与方法
1．病例：2009年1月至2014年3月期间在我中心接受规范化疗的ALL患儿424例，男258例，女166例，男女比例1.6∶1。标危组152例，中危组170例，高危组102例。中位发病年龄为5.3（1.0~16.3）岁，男、女性患儿中位发病年龄分别为5.2（1.1~16.3）、5.4（1.0~15.4）岁。
2．治疗方案：本组患儿均以CCLG-2008方案[2]进行化疗。2009年1至2011年6月期间入组230例患儿（标危组78例、中危组83例、高危组69例），按CCLG-2008方案设定的危险度分组进行划分及治疗；2011年7月至2014年3月入组194例患儿（标危组74例、中危组87例、高危组33例），除按CCLG-2008方案进行危险度分组及治疗外，在治疗过程中根据诱导治疗第33天和治疗第12周的微小残留病（MRD）检测结果调整危险度分组及治疗。治疗过程中复发者均采用BFM-2002复发ALL化疗方案进行治疗（化疗+造血干细胞移植）。
3．疗效判定标准：参考文献[3]标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、复发、持续完全缓解（CCR）、长期存活和临床治愈。
4．随访：对所有患儿进行电话或门诊随访，随访截至2015年6月30日。23例（5.4%）患儿失访，全组患儿中位随访时间为35.0（1.0~78.9）个月。总生存（OS）期：开始治疗至死亡或末次随访的时间。EFS时间：从诊断之日起至发生事件（复发、任何原因的死亡、放弃治疗、失访或发生二次肿瘤）的时间。失访（进入第2个疗程后放弃治疗者或完成化疗后1年内无任何形式随访记录）患者OS期计算至末次随访日。
5．统计学处理：用SPSS 19.0软件进行数据分析。样本平均数用中位数表示，计量样本比较用秩和检验，两样本率的比较用卡方检验或Fisher确切概率法，采用Kaplan-Meier方法分析3年累积生存率，并行Log-rank检验。多因素Logistic回归分析预后因素。检验水准为α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1．临床特征：标危组152例，男93例，女59例，中位发病年龄4.2（1.1~9.9）岁；中危组170例，男101例，女69例，中位发病年龄6.9（1.1~16.3）岁；高危组102例，男64例，女38例，中位发病年龄7.7（1.0~15.4）岁。患儿中位发病年龄、肝脾肿大程度、外周血白细胞计数和LDH水平随临床危险度的增加而升高，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。
表1. CCLG-2008方案治疗的不同危险度急性淋巴细胞白血病患儿临床特征.
| 因素 | 标危组(152例) | 中危组(170例) | 高危组(102例) | χ2值 | P值 |
| 年龄［岁，M（范围）］ | 4.2(1.1～9.9) | 6.9(1.1～16.3) | 7.7(1.0～15.4) | 51.870 | <0.001 |
| 性别（例，男/女） | 93/59 | 101/69 | 64/38 | 0.309 | 0.857 |
| 肝肿大［肋缘下cm，M（范围）］ | 2(0～10) | 2(0～11) | 3(0～11) | 7.822 | 0.020 |
| 脾肿大［肋缘下cm，M（范围）］ | 0(0～8) | 1.5(0～13) | 3(0～18) | 18.166 | <0.001 |
| WBC［×109/L，M（范围）］ | 6.0(0.4～46.8) | 10.8(0.9～500.1) | 45.9(1.2～614.0) | 85.156 | <0.001 |
| HGB［g/L,M（范围）］ | 75(32～139) | 75(29～147) | 81(33～151) | 5.331 | 0.070 |
| PLT［×109/L，M（范围）］ | 46(3～612) | 42(1～425) | 35(1～349) | 1.884 | 0.390 |
| LDH［U/L,M（范围）］ | 713(156～3 641) | 1 066(138～5 788) | 1 770(185～8 000) | 33.584 | <0.001 |
2．事件：①复发：62例患儿复发（标危组11例，中危组24例，高危组27例），其中中枢神经系统12例，骨髓44例，睾丸1例，骨髓及中枢神经系统2例，骨髓及睾丸3例。②失访：23例（5.4%）患儿放弃治疗并失访，其中12例患儿在化疗过程中放弃治疗，4例患儿完成化疗达CR后失访，6例复发后放弃治疗失访，1例2个疗程仍未达缓解放弃治疗。③死亡：随访期间死亡64例（复发33例，感染18例，放弃治疗8例，重症胰腺炎1例，病情未缓解1例，移植物抗宿主病2例，死因不详1例），治疗相关死亡率为4.5%（19/424）。
3．诱导治疗第33天缓解率：424例患儿经VDLD方案（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶/培门冬酶+地塞米松）诱导化疗，第15、33天骨髓CR率分别为70.0%（297/424）、96.2%（406/424）。至随访结束时308例（72.6%）患者为CCR。
4．生存分析：至末次随访时间时332例为无病生存，3例复发后带病存活，23例放弃治疗/失访。3年OS率为（85.2±1.9）%，EFS率为（72.9±2.3）%。预期5年OS率为（80.5±2.4）%（图1A），EFS率为（68.1±2.7）%（图1B）。剔除放弃治疗的病例（23例）后，预期5年OS率为（86.6±1.9）%，EFS率为（74.3±2.7）%。
图1. CCLG-2008方案治疗的急性淋巴细胞白血病患儿总生存曲线（A）和无事件生存曲线（B）.
5．不同临床危险度ALL患儿的生存比较：标危组（152例）、中危组（170例）、高危组（102例）的3年OS率分别为（96.2±1.7）%、（89.4±2.7）%、（59.7±5.3）%，3年EFS率分别为（85.9±3.0）%、（78.7±3.5）%、（43.5±5.1）%，预期5年OS率分别为（91.2±3.3）%、（85.1±3.5）%、（55.0±5.9）%，预期5年EFS率分别为（82.9±3.7）%、（74.5±4.0）%、（34.5±5.8）%。标危组和中危组的OS率和EFS率差异均无统计学意义（χ2=3.263，P=0.071；χ2=2.754，P=0.097），标危组、中危组的OS、EFS率均明显高于高危组（χ2=72.744，P<0.001；χ2=90.563，P<0.001）（图2A、B）。
图2. CCLG-2008方案治疗的不同危险度急性淋巴细胞白血病患儿总生存曲线（A）和无事件生存曲线（B）.
6．复发危险因素分析：全部424例ALL患儿中复发62例，中位复发时间为14.0（1.1~49.7）个月，累积复发率为（18.9±2.5）%（图3A）。低危组、中危组、高危组累积复发率分别为（10.4±3.2）%、（14.9±3.5）%、（45.6±7.9）%，高危组累积复发率高于标危组和中危组（χ2=38.596，P<0.001）（图3B）。复发组与非复发组比较：复发组中位发病年龄大于与非复发组，泼尼松敏感试验不敏感率高，第15天诱导缓解率低，外周血白细胞计数高（P值均<0.05）（表2）。将上述两组差异有统计学意义的临床因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示高危组是ALL患儿疾病复发/进展的危险因素[OR=2.350（95%CI 1.062~5.199），P=0.035]（表3）。
图3. CCLG-2008方案治疗的急性淋巴细胞白血病患儿累积复发曲线（A）及不同危险度组复发曲线（B）.
表2. CCLG-2008方案治疗的急性淋巴细胞白血病复发组与非复发组临床指标比较.
| 因素 | 复发组(62例) | 非复发组(362例) | χ2值 | P值 |
| 高危组［例(%)］ | 27(43.5) | 75(20.7) | 15.102 | <0.001 |
| 中位年龄［岁，M（范围）］ | 7.0(1.0～15.4) | 5.0(1.1～16.3) | 13 464.000 | 0.012 |
| 男女比例［例(%)］ | 38(61.3) | 220(60.8) | 0.006 | 0.939 |
| T细胞型［例(%)］ | 9(14.5) | 35(9.7) | 1.337 | 0.247 |
| 伴髓系抗原表达［例(%)］ | 8(12.9) | 59(16.3) | 0.459 | 0.498 |
| 泼尼松敏感试验不敏感［例(%)］ | 12(19.4) | 29(8.0) | 7.798 | 0.005 |
| 诱导治疗第15天未缓解a［例(%)］ | 22(36.1) | 85(23.7) | 4.042 | 0.041 |
| 初诊WBC［×109/L，M（范围）］ | 23.3(2.0～614.0) | 10.0(0.4～610.8) | 14 777.500 | <0.001 |
注：a复发组、非复发组总例数分别为61、359例
表3. CCLG-2008方案治疗的急性淋巴细胞白血病患儿复发危险因素的多因素分析.
| 因素 | OR（95%置信区间） | P值 |
| 高危组 | 2.350(1.062～5.199) | 0.035 |
| 年龄≥10岁 | 1.620(0.877～2.994) | 0.124 |
| 泼尼松敏感试验不敏感 | 1.256(0.497～3.169) | 0.630 |
| 诱导治疗第15天未缓解 | 1.024(0.510～2.056) | 0.947 |
| 初诊外周血白细胞计数 | 1.001(0.998～1.003) | 0.539 |
讨论
中国儿童白血病协作组制订的CCLG-2008方案吸取德国柏林-法兰克福-蒙斯特（BFM）协作组和美国儿童肿瘤协作组（COG）的经验，以形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学（MICM）分型、中枢神经系统分级及早期治疗反应评估为基础进行危险度分组，降低标危组化疗强度，而增加高危组化疗强度，减少蒽环类药物累积用量，强调地塞米松及门冬酰胺酶的使用，取消鬼臼类药物的使用和维持期间的加强治疗。目前国内各中心相继对CCLG-2008方案的治疗效果进行了总结，5年OS率为80.7%~84.2%，5年EFS率为79.0%~81.5%[4]–[6]。目前国际上以美国St Jude儿童医院XV方案的治疗效果最好，该方案仍以传统的VDLP方案诱导缓解化疗，根据早期治疗反应（第19天和第46天MRD）进行危险度划分，并以药物代谢遗传学指导个体化治疗，其报道的10年OS率为（91.9±1.9）%，EFS率为（85.1±3.7）%[7]。本组患儿5年OS率[（80.5± 2.4）%]及累积复发率[（18.9±2.5）%]与协作组其他中心结果相似，但5年EFS率[（68.1±2.7）%]低于其他中心，原因可能有以下几方面：①部分患儿缺乏MRD的监测结果。由于国内检测条件所限，CCLG-2008方案并没有将MRD监测作为分型和调整危险度的依据，只建议有条件的单位采用。由于MRD检测方法没有标准化和质控，故本研究没有纳入分析。以往研究显示早期治疗后MRD阴性的ALL患儿预后较好，诱导治疗结束后MRD水平是ALL患儿最重要的预后因素[7]，诱导缓解治疗后MRD清除速度较快的患儿复发风险较低[8]–[9]，而治疗3个月后MRD仍处于高水平者预后较差，因此，MRD可用于评估早期治疗反应，指导临床危险度调整及治疗，预测复发风险。由于条件所限，本研究早期入组患儿未能在治疗早期应用MRD指导危险度调整及治疗，从而影响了总体疗效。②本组患儿放弃治疗/失访率高，并将其作为事件纳入EFS计算。如去除放弃治疗的病例，本组患儿预期5年OS率为（86.6±1.9）%，EFS率为（74.3±2.7）%，与国内其他中心报道相似。本研究放弃治疗/失访的患儿中，高危患儿所占比例高达69.7%。如何加强高危组患儿的综合管理及随访是进一步提高ALL患儿长期生存率所面临的一个重要问题。
本组患儿累积复发率为（18.9±2.5）%，与国内报道[6],[10]相似。其中，高危组患儿累积复发率明显高于标危组和中危组，多因素回归分析发现高危组是ALL患儿疾病复发/进展的危险因素。尽管儿童ALL的疗效得到了显著提高，但仍有15%~20%患儿出现复发[11]–[12]，因此，复发成为ALL患儿获得长期生存的主要障碍和重要死亡原因。
近年来随着分子生物学的飞速发展，发现了新的与ALL患儿预后相关的遗传学因素。Den Boer等[13]在2009年发现15%~19%遗传学分型不明的ALL患儿基因表达谱及预后与BCR-ABL阳性ALL患儿相似，因而将其称为“Ph− like ALL”。这类患儿具有发病年龄大、初诊时白细胞计数高、早期治疗反应不佳、诱导治疗后MRD水平高的特点。基因组学研究发现Ph− like ALL与细胞因子受体基因、酪氨酸激酶以及RAS家族基因的突变相关，针对这些信号通路的激酶抑制剂治疗已经使部分患者获得了更好的疗效[14]–[15]。此外，研究显示某些遗传性的基因变异可能影响机体对化疗药物（长春新碱、门冬酰胺酶及泼尼松等）的敏感性[16]，提示遗传性基因变异在ALL复发中可能起着重要的作用。
Funding Statement
基金项目：“十一五”国家科技支撑计划项目（2007BAI04B03）；国家自然科学基金青年基金项目（81600122）；四川省科技厅应用基础项目（2015JY0044）
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